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Sabemos que el periodonto son los tejidos que están alrededor de un diente. Puede ser un canino, puede ser un lateral, el diente del cual estemos hablando. Este periodonto generalmente va a estar compuesto por cuatro tejidos: ligamento periodontal, cemento, hueso y, en este caso, encía.
Hay algunos autores o alguna literatura que nos señala que este periodonto se puede clasificar con base en su función. Voy a encontrarme un periodonto de protección y, por el lado izquierdo, me voy a encontrar un periodonto de inserción. Este último, el de inserción, como su nombre lo relata, señala que es el responsable de que un diente esté dentro del alveolo. En cambio, el periodonto de protección es el que va a resguardar la integridad física de la raíz dental.
Entonces, este sería el componente del periodonto. Sin embargo, las alteraciones gingivales no van a estar afectando al cemento, no van a estar afectando al ligamento, no van a estar afectando tampoco al hueso, sino que van a estar afectando ¿a quién? A nuestra encía.
Y para ello, necesitamos recordar que la encía se clasifica o se subdivide en tres regiones anatómicas, cada una señalada con colores para que sea un poquito más didáctico, dinámico. La primera, en color amarillo, se le conoce con el nombre de encía marginal, encía no insertada o también en algunos libros como el borde libre de la encía. Posteriormente, y yéndonos en sentido apical, me voy a encontrar la encía insertada o bien adherida. Y si recorremos todavía más hacia la región apical, nos vamos a encontrar a la mucosa alveolar. Les repito esto con colores para que sea un poquito más didáctico.
Ahora bien, la encía marginal generalmente es aquella encía que no va a estar insertada como tal al hueso. Es decir, esta encía, si nosotros tenemos una cucharilla de dentina o inclusive con una sonda periodontal, que sería lo ideal, la podemos reflejar, la podemos mover, inclusive hasta con la triple. Y esta encía se puede desplazar fácilmente porque no está insertada, de ahí el nombre, en este caso, al hueso subyacente.
Entonces, aquí es donde generalmente radica el problema de la gingivitis y posteriormente de la periodontitis. Además, esta encía, la encía marginal, me va a estar formando la pared vestibular del surco gingival, que más adelante es lo que vamos a platicar.
Y si nosotros lo quisiéramos ver en nuestro paciente, pasando de la teoría a la práctica, vamos a observar que la encía quedaría clasificada de esta manera: la encía que se encuentra inmediatamente por arriba de mi diente sería la encía libre. Posterior, anteriormente, en la región apical, la encía se convierte en adherida. Y si yo sigo avanzando hacia la región apical, me encuentro la mucosa alveolar. Esto tanto en maxilar como en mandíbula.
Y hay otros libros que también señalan que existe la encía interproximal. Entonces, ya dependiendo de la literatura que estamos utilizando, puede ser que la encía se clasifique en tres regiones o bien en cuatro regiones. Sí, esa sería la configuración anatómica de nuestra encía.
Y justo lo que ya les adelantaba es que la encía marginal o el borde libre de la encía, yo lo puedo desplazar. Si nosotros tomáramos un instrumento delgado, una sonda periodontal, por ejemplo, vemos que la sonda entra entre el tejido blando y el tejido duro, y esta sería como tal nuestra encía marginal. Inclusive, si nos recargamos un poco hacia vestibular, observamos que hace una ligera isquemia. Esta sería nuestra encía marginal.
Entonces, básicamente, la configuración de la encía o la anatomía de la encía sería de la siguiente forma: inmediatamente por apical de mi diente, la encía libre. Sigo avanzando en sentido apical, ahora se convierte en adherida y finalmente termino en la mucosa alveolar. Como ya se los mencionaba, hay algunos libros que señalan que la encía interproximal también forma parte de esta configuración y entonces me señalan que hay cuatro zonas o cuatro partes topográficas. Sin embargo, otros libros también indican que a lo mejor pueden ser tres. Que realmente no hay ningún problema en este caso, o no tienen ninguna repercusión clínica si se quieren mencionar cuatro o bien si se consideran tres en este caso.
Ahora, del pasemos de la teoría a la práctica. Generalmente, nuestra encía marginal, si nosotros utilizamos un instrumento delgado y pequeño, como bien puede ser la sonda periodontal, podemos reflejar o podemos desplazar un poco la encía y vemos inclusive que hasta hace una ligera isquemia. Esta sería nuestra encía marginal, que les vuelvo a repetir, está rodeando todo el cuello de los órganos dentarios.
Y entonces, esta encía marginal va a formar parte de una estructura vital en periodoncia que se le conoce con el nombre de surco gingival. Es decir, la encía marginal va a formar la parte de la pared de tejido blando y nuestro diente va a formar la parte de tejido duro. Y es aquí donde comienzan todas las condiciones generalmente gingivales. En este sitio, el paciente generalmente lo desconoce y entonces se comienza a acumular biopelícula y posteriormente esa biopelícula, junto con las alteraciones o con la respuesta del huésped, me va a comenzar a generar ese problema gingival.
Ese espacio como tal o este surco, en condiciones de salud, tiene que medir menos de 3 mm. Es decir, en un paciente puede llegar a medir uno y hay salud, puede medir dos, hay salud, puede medir tres y sigue persistiendo salud. Pero en cambio, cuando la sonda periodontal ingresa y llega a medir más de 3, 5, 7, 8, 10 mm, etcétera, el paciente no tiene como tal un surco gingival, sino que recibe el nombre de bolsa periodontal. Esa es la importancia de esta estructura.
Pero también nuestra encía libre o encía marginal va a formar parte de la papila o de la encía interdental, que si nosotros pudiéramos llegar a quitar un diente o bien colocar un implante, esta región que estamos observando como si fuera una especie de V sería la encía interdental o bien papila.
Ahora, nuestra encía en condiciones de salud generalmente tiene algunas características. Dichas características yo las puedo observar en el paciente, simplemente con una exploración puedo conocer si el paciente tiene salud o bien tiene algún problema gingival. Y hemos escuchado que la encía en condiciones de salud generalmente debe presentar un color rosa, rosa coral o rosa pálido. Ese sería el primer punto que nos indica que el paciente tiene salud gingival. Sin embargo, cuando vemos este tipo de imágenes, inmediatamente lo que nos llama la atención es que el color rosa se ha perdido y observamos que el margen gingival se ve de color rojo. Entonces, pasamos de la salud, en este caso, a la enfermedad.
Ahora bien, en muchas ocasiones, la encía de nuestros pacientes no se ve rosa, pero generalmente se puede llegar a observar de un color rojo o inclusive con ciertas tonalidades blancos. Esto, ¿a qué se debe? Esto obedece como tal al grado de queratinización. Si nosotros recordamos nuestras clases de histología, nos comentaba por ahí nuestro maestro que existen diferentes tipos de mucosa: una mucosa que contiene queratina y se llama mucosa queratinizada, una mucosa que no contiene queratina, mucosa no queratinizada. Y entonces, la encía está compuesta por la primera, es decir, nuestra encía va a tener un epitelio, epitelio plano estratificado, el cual puede contener queratina y entonces se le llamaría hiperqueratinización.
Puede ser variable, es decir, no forzosamente es una capa gruesa, una capa completamente evidente, sino que puede ser una capa delgada o bien incompleta. Y a este tipo se le conoce con el nombre de paraqueratinizada. Si yo tengo una encía que está queratinizada, la tendencia es que se observe de color blanco, como lo vemos del lado izquierdo. Sin embargo, cuando la encía es de tipo paraqueratinizada, generalmente nuestra encía comienza a observarse de un color rojo. Sin embargo, esto no indica que el paciente tiene algún problema, simplemente me está reflejando que el epitelio está en esa transición o bien es paraqueratinizado o por el contrario es ortoqueratinizado.
Siguiente punto a considerar: la textura. En muchos de nuestros pacientes hemos observado que, sobre todo que la encía inserta, llega a presentar ese puntilleo que en algunos textos se le conoce como cáscara o piel de naranja. Es una realidad, sí, pero no en todos los casos se observa. Generalmente, lo están viendo en pantalla, ese es el porcentaje que nos relata la literatura. En aproximadamente en el 50, en el 40, por de los casos es donde me voy a encontrar este tipo de textura, la cual puede estar presente o bien puede estar ausente.
Y también en esta área podemos encontrar cierto grado de pigmentación. Es decir, a veces la encía no es de color rosa coral, sino que puede tener esa pigmentación fisiológica y esto está generado por una célula que se llama melanocitos. En pacientes que generalmente tenemos la piel un poco más oscura, la encía también tiene ese color. Si, sin embargo, no me indica que el paciente tenga una enfermedad, esto refleja que hay una cantidad de excesiva de melanina, la cual está siendo producida a nivel de la encía. Entonces, también la encía puede observarse en esa tonalidad café o bien oscura.
Okay. Ahora, si nosotros pudiéramos observar esa encía o esa encía libre a nivel del microscopio, nos encontraríamos lo siguiente: voy a observar un epitelio, el cual es plano estratificado y, como ya se lo señalaba, puede ser queratinizado o bien paraqueratinizado. Sin embargo, a nivel del surco gingival, el epitelio es un poco más delgado e inclusive, cuando estamos acercándonos hacia la región del diente, observamos que prácticamente son unas tres o cuatro células de grosor. Y es aquí donde los problemas periodontales comienzan a aparecer.
Esto ya lo señalábamos previamente: puede ser de dos tipos, ortoqueratinizado, se va a visualizar completamente blanco, o paraqueratinizado, con esas tonalidades de color rosa. Histológicamente lo veríamos de la siguiente manera: un epitelio, el cual es estratificado, del lado izquierdo y en la parte superior, esa banda de color rosa ligeramente gruesa sería nuestra queratina. Sin embargo, del lado derecho, observamos el mismo epitelio estratificado, pero aquí las células están reteniendo núcleos. Entonces, microscópicamente, la encía puede ser tanto del lado izquierdo como bien del lado derecho. Esto viéndolo desde el punto de vista microscópico.
Pero en algunos casos, cuando la encía, ya se lo señalaba, se ve completamente blanca, esto obedece a que generalmente tiene una capa más gruesa de queratina, independientemente si es del lado izquierdo, del lado de la parte central o bien del lado derecho. Esto me está reflejando salud. La encía puede tener estos tres tipos de epitelio.
Y por debajo del epitelio, sabemos que se va a encontrar un tejido conjuntivo y ese tejido conjuntivo también la literatura señala que se le conoce con el nombre de corion. ¿Qué es esto del corion? Es tejido conjuntivo fibroso denso irregular, el cual sabemos que generalmente son fibras colágenas, pero en la población celular nos vamos a encontrar una población diversa, la cual comprende los fibroblastos, mastocitos, macrófagos, entre muchas otras células que se encuentran en el tejido conjuntivo.
Y posteriormente pasamos a la encía adherida. Esa encía adherida tiene la característica de presentar papilas o crestas epiteliales más largas, pero las cuales van a estar completamente unidas al periostio, recordando que el periostio es la más externa del hueso. Y entonces, debido a que este tipo de encía está adherido al periostio, pertenece al hueso, entonces por eso se le conoce con el nombre de encía insertada o encía adherida. El epitelio es muy, muy similar, pero la diferencia radica que el corion, el tejido conjuntivo, va a estar adherido al periostio. De ahí el nombre encía adherida o bien encía insertada.
Y entonces, si seguimos avanzando en esa microanatomía del periodonto, nos vamos a encontrar la siguiente imagen. Del lado izquierdo, el epitelio gingival. Ese epitelio gingival sube hasta la hasta gingival y finalmente desciende, observando un epitelio más delgado que sería el epitelio de unión. El cual, dicho epitelio de unión, en el fondo, en el lado derecho, hacemos un zoom, observamos que el epitelio de unión se une con quién, con nuestra dentina.
Y a partir de este momento, tengo una unión hermética entre el tejido blando y el tejido duro. Esta porción, nuestro epitelio de unión, aproximadamente es muy variable en cuestión de grosor. Se señala que en la parte coronal del epitelio es un poco más grueso, aproximadamente de entre unas 15 a unas 30 células de grosor, pero en la región donde se va a unir con nuestro diente es un poco más delgado. Tan delgado que esto se podría romper fácilmente con el hilo dental si lo utilizamos de manera incorrecta o bien con un cepillo traumático. Con ese sería el problema de este tipo de epitelio, que es sumamente delgado.
Y ya para finalizar este repaso a la microanatomía de la encía, recordemos que la encía también está vascularizada, tiene vasos sanguíneos, arterias, venas y capilares. Y debido a esto, la encía, por eso sangra. Esto sería un panorama completamente normal.