AdultoMayor2025/ClaseSincronica/10-11-25

Bueno, hola, buenas tardes. ¿Cómo les va? Esperamos que terminen de entrar, pero creo que ya estamos casi todos los que nos juntamos en los encuentros sincrónicos. La idea de este encuentro es compartir y juntos, eh, debatir y hablar sobre unos casos clínicos que subimos en el campus. Y por, y están invitados los docentes que compartieron tan generosamente la charla con todos nosotros, que quedó grabada en el campus. Así que, bueno, la idea es que entre todos podamos aprovechar y aprovecharlos fundamentalmente a los docentes que están acá con nosotros.

Eh, yo voy a compartir pantalla. Facu, para el primer caso clínico. Bueno, bienvenido, Luis, el doctor hematólogo Luis Sinara, eh, que nos desburró con algunas cuestiones, así que vamos a pasar a compartir el caso clínico.

Bueno, vamos a comenzar entonces con el primer caso. Es todo tuyo, Luis.

Bueno, ahí les, yo la situación que les compartí es la de un paciente varón de 70 años con antecedentes de fibrilación auricular no valvular, que tenía también insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección del 35%, hipertensión arterial, diabético tipo 2 y antecedentes de un trombo venoso hace 18 meses. Está en tratamiento con warfarina con un INR deseado entre 2,5 y 3,5. Y además, hace, eh, 9 meses había iniciado aspirina 100 mg/día por, eh, coronariopatía, que por una estenosis de la descendente anterior tratada con stent hace 4 años.

Eh, consulta por tener programada una cirugía electiva de recepción de adenocarcinoma de colon sigmoideo, que se hará por videolaparoscopía con potencial conversión a técnica tradicional. Y el equipo quirúrgico considera que la cirugía es de riesgo moderado-alto de sangrado por la posibilidad de manipulación vascular, necesidad de anastomosis y eventual necesidad de drenajes.

El paciente llega al plano anestésico con un INR de 2,8, una función renal calculada de 58 ml/minuto por superficie corporal. Eh, y, eh, no hay sangrados recientes ni antecedentes de complicaciones hemorrágicas en cirugías anteriores. Tiene una anemia leve ferropénica, ferropénica, perdón, sin plaquetopenia y no tiene hepatopatía.

Entonces, bueno, la idea era, en el caso de una consulta preanestésica, ¿qué uno se plantearía para evaluarlo, para ver cómo, eh, frente a qué paciente está, digamos, para conocer, hacer diagnóstico del paciente? Y bueno, y cuáles serían las estrategias para, eh, suspender adecuadamente la, la warfarina, si harían puente o no, qué harían con la aspirina. Y bueno, no sé si, si alguien lo preparó, lo quiere comentar, alguno se anima a compartir, a compartir.

Yo no, yo no estoy viendo, Lili, compartir la pantalla. Si vos estás leyendo, alguien. Sí, sí. Eh, todavía nadie en el chat puso comentarios. Ahora están poniendo los nombres y los saludos. Bien, lo que sí se te avanzó. Ahí está. Ahí está. Ahí estamos. Ahí está. Sí. Alguien que haya tomado nota o que tenga alguna pregunta mientras vamos desarrollando el caso. Anímense.

La suspendemos a la warfarina. No, suspendemos la warfarina. Eh, que eso, a diferencia de las, en este justo en este paciente, bueno, es tiene está con warfarina, pero podría estar con un DOAC, con un nuevo anticoagulante, que bueno, que ahí la suspensión sería a lo mejor más corta. Eh, en el caso de la, de la warfarina, uno suspende más o menos unos 5 días. A diferencia de la acenocumarol, que a veces con tres días es suficiente, que eso no sé si están todos de acuerdo, si alguno tiene alguna. Sí, tres días. Bien.

Y si estuvieran en un mundo ideal, ¿qué harían además de suspender 5 días la warfarina?

Ah, primer medida, perdón, Ariel Maidana. Primer medida sería contactarme con el hematólogo, ¿no? Como para que pueda, para que se haga cargo de la suspensión. Claro, la suspensión está. La warfarina no debería continuar. Tendríamos que hacer un puente. Eso tendríamos que coordinarlo también. Eh, obviamente, ¿le harían puente a este paciente? ¿Sí? Con heparina de bajo peso molecular, ¿eh?

¿Por qué le harías puente?

¿Cómo? ¿Por qué le harías un puente? Sí, porque tiene mucho el mayor riesgo de de trombosis por la que genera la fibrilación este paciente. Eh, no vamos a querer tener un evento trombo previo, eh, al procedimiento o intra, intraprocedimiento, ¿no? Por ende, vamos a tener que hacer un manejo, ¿no? Eh, vamos a tener que hacer un manejo previo y post de de esa anticoagulación en este paciente de riesgo. Eh, por eso, planificarlo con el hematólogo, que es el que hace el tratamiento de este paciente.

Bueno, como decían, tres días previo a la warfarina, los hematólogos ya, ya está consensuado que no se, no se hacen controles de la coagulación previa. ¿Me escuchan bien? Ahí está. Eh, no se hacen controles de la coagulación previa. La aspirina, por al ser un cardiópata de riesgo, la aspirina debería continuar, no se suspendería, no nos generaría un, un mayor aumento de tasa de sangrado. También tendría que hablar con hemoterapia por el riesgo de sangrado. Tendríamos que agruparlo este paciente previamente al procedimiento, por él, si hay riesgo moderado alto que dice de sangrado que tienen, eh, y es un paciente complejo, complejo para manejarlo. Tiene una función alterada, eh, renal al límite, por lo cual también vamos a tener que tener cuidado con las medicaciones y tener consideración en cómo manejamos este paciente.

A ver si alguno más ayuda. Eh, ahí ayuda. Pa pa pa. Bueno, ahí hago un par de comentarios. Ahí, este paciente yo medio lo puse a propósito porque está en la zona gris del puente de heparina. Él no tiene una, una indicación clara de si uno se rige por las guías porque no tiene una trombosis en los últimos tres meses, tampoco tiene un reemplazo, una prótesis valvular que sería indicación sí o sí de puente de heparina. Y si es un paciente que uno tiene una FE baja, tuvo un evento trombótico, o sea, es un paciente de de riesgo moderado de de trombosis. Y justamente, eh, un poco que lo que comentaba en la charla de de siempre hablar con el equipo, de no solo con el hematólogo, sino con el cardiólogo del paciente, a ver qué piensa también. Porque el puente de heparina, si bien uno lo indica fácil, a veces el acceso del paciente al puente de heparina no es sencillo por el costo del medicamento, eh, y demás, que para que ustedes se hagan una idea, más o menos una, si el paciente pesa 80 kg, eh, la una caja de enoxaparina de 80 está cerca del millón de pesos. Y entonces es una cosa a tener en cuenta si se, a veces uno lo siempre alguien lo paga, digamos, por más que lo pague la obra social o se haga en la institución, eh, uno por ahí tiene que que ver de cuidar los recursos, ¿no es cierto?

Y, y sí, cuando uno hace puente de heparina, el puente de heparina es a dosis plena de heparina, a dosis de anticoagulación, que acá también está puesto a propósito lo de la función renal, porque vieron que con la función renal limítrofe la heparina se puede acumular la de bajo peso. Manejar un puente de heparina con bomba, o sea, con heparina sódica, sería medio una locura y el paciente se tendría que internar. Entonces uno a veces en estos pacientes puede hacer dosis intermedia de de heparina, o sea, no hacer 1 mg/kg cada 12, sino hacer a lo mejor 1,5 en miligramos/kg/día dividido en dos dosis o en una sola. Y por eso, bueno, es un, el paciente por ahí lo que nos encontramos en la clínica, que no es lo que está en el libro que uno busca como más sencillo.

Y la pregunta que yo le hacía primero de porque ustedes van a ver que yo ahí, bueno, hay una pregunta, perdón, en el en el chat que dice, "Entonces, ¿puentes no?" Si uno tiene uno, esto lo puede como decía antes, hablar con los colegas, pero en sí, yo podría si no le indicara el puente, ¿estaría bien? Y por el riesgo trombótico también se lo podría indicar si el paciente pudiera cubrir el costo de la heparina. Si el cardiólogo dice, "Mirá, a mí me parece que tiene un riesgo trombogénico alto o tuvo algunos antecedentes", eh, se podría indicar. Si desde el punto de vista hematológico, rigiéndonos por las guías, no sería una, no tendría una indicación clara de hacer puente de heparina, no tendría que hacerlo sí o sí, digamos, se podría no indicar.

Y después, la lo que yo les preguntaba antes de que qué haría uno en un mundo ideal. En un mundo ideal podría ser el INR antes del ingreso a la cirugía, que eso sería porque yo es como una cuestión de fe de que yo suspendo la heparina, la, perdón, la warfarina 5 días. En teoría, yo debería al al tercer día ya llegar a INR por debajo de 1,5, pero en realidad no lo sé. Eh, ¿qué INR tengo? Si el paciente en este caso tiene buena función hepática, eh, si tiene alguna otra alteración, podría no tener el INR menor a 1,5. Entonces, lo ideal es hacerle, si uno puede, un INR antes de la cirugía, que en cirugías como, no sé, una cirugía cardiovascular o demás, eh, no estaría bueno poder contar con el INR antes de que el paciente entre a quirófano, pero bueno, muchas veces por los tiempos y por otras cuestiones no se puede.

Y si suspender para que no, no sembrar, no sacarle el sueño a todo el mundo. Si uno suspende 5 días la, la warfarina, es una, una suspensión segura. Un paciente con una función renal y hepática normal, en 5 días ya debería perder el efecto de la, de la warfarina. Y así como, como comentaba Ariel, lo que es la, uno tiene este paciente de cuidado pre y post, eh, cirugía. Entonces, cuando uno reinicia la warfarina, eh, hay que ver si el paciente queda con drenaje, si no tiene drenaje, si uno puede reiniciar en forma inmediata la warfarina. Habitualmente se suele esperar 24 o 48 horas para el reinicio de la warfarina y uno después tiene otros tres o cinco días en que la warfarina va a llegar a rango terapéutico, donde en ese tiempo uno debería ser continuar con el puente de heparina para, si quiere, si hace el, quiere hacer el puente de heparina por el riesgo trombótico, tendría que hacerlo antes y después de la, de la cirugía para hacer el, o sea, como se debe, el puente de heparina. Eso es lo que dice la, la teoría. Después en la práctica van a haber cosas varias.

Luis, te hago una consulta, porque ha ido cambiando la forma de manejarnos con la anticoagulación y la realidad es que los hematólogos te suspenden tres días y te dicen que no es necesario el control del INR directamente y por escrito te lo dejan.

Sí, en teoría no. Uno esperando 3 días o 4 días o 5 días, perdón, en el caso de la warfarina, debería estar en rango normal, en rango de por debajo de 1,5 de de INR. Sí, pero con tres días estamos en confianza ciega.

Con tres días estamos en confianza ciega y nunca lo tomamos. Sí, es más, uno en la práctica lo hace a eso. Yo lo que les decía que harían por eso, bueno, no vivimos en el mundo ideal y la uno en la, en la idealidad haría el el INR antes. Van a ver con lo, lo que es lo. Claro.

Perdón, Luis. Porque si en este caso si quisiéramos hacer un Taba block, por ejemplo, eh, para el manejo de la analgesia, estaríamos necesitando no estar a ciegas y para poder bloquearlo, por ejemplo, también. Y más que nada a veces en la, claro, en la, en las instrumentaciones de, de no sé, por ejemplo, cuando uno hace interviene en el, en lo que es, eh, sistema nervioso central, que en canal medular, que son sitios donde son sangrados de riesgo, el que uno no puede comprimir, distinto a lo que sería una, no sé, una extracción dentaria o una cirugía maxilofacial, que el es más en las extracciones dentarias en los pacientes ahora que están, eh, por ejemplo, que tienen una prótesis valvular, ¿no? Si es una sola pieza la que se extrae, las guías dicen que no hay que suspender la anticoagulación, pero ningún odontólogo va a sacar la pieza si uno no le suspende la anticoagulación. Entonces, bueno, se suspende, se hace puente, o sea, hay una cosa. Igual las guías, los consensos, eh, a veces, eh, son reuniones de expertos, digamos, que que bueno, ellos dan la conducta, lo que dice la cuestión académica y después el que está frente al paciente es cada médico, digamos. Entonces, bueno, ahí hay que por eso de trabajar en forma grupal, acordar en el, en el grupo la conducta de, si bien uno a veces delega por especialidad quién, eh, con quien tiene a lo mejor no sé si más conocimiento, pero más, más experiencia en el manejo del paciente, eh, es medio una cuestión conjunta la decisión en estos pacientes que son grises.

Si fuera un paciente con una sola fibrilación auricular, que no tuvo ningún evento trombótico y tiene, no sé, 50 años y va a hacerse una, no sé, una colecistectomía video laparoscópica, uno suspende 5 días la warfarina y ya está, ¿no? Eh, pero bueno, generalmente los pacientes que vemos suelen ser así de, de la zona gris. Sí.

A ver, lo que queda claro, la importancia de este circuito, ¿no?, de interconsulta con el cardiólogo y el hematólogo para que en estos pacientes complejos, las decisiones se tomen en equipo. Sí.

Después tiene, son el, en el material cuando hicimos en la, la, en la presentación hay unas tablas que dicen a quién puente sí, a quién puente no. Y bueno, hay una zona del medio que, que bueno, que es a según decidan los profesionales tratantes, que sería en el caso de este paciente. Y bueno, siempre por ahí, como les comentaba antes, de pensar en los recursos del paciente, si el paciente, eh, puede acceder al a la indicación. Y, y bueno, una vez hablando esto, bueno, una cuestión de, de uso, pero a veces uno dice, bueno, no puedo comprarme la caja de 80 de 10 y bueno, compro la de 40 de, de 10 y bueno, o dos cajitas de, de 40 de dos, eh, jeringas cada una. Y bueno, antes que nada es mejor, pero no es lo ideal, no es lo lo técnicamente correcto, digamos. Pero bueno, uno a veces se adapta también a esas necesidades.

Un poco una cosa, Luis, de lo que vos decís y que Vivi también decía esto de estar en el paciente, a veces el circuito consulta y eso. Hay veces que nosotros levantando el teléfono agilizamos un poco y nos da seguridad en la toma de decisiones nuestra. Eh, como que la referencia y la contrareferencia se agiliza un poco trabajando en equipo nosotros con con el hematólogo, con el cardiólogo, a ver qué opina.

Sí, sí, sí, sí. Que a veces uno manda, escribe notas o o demás, pero a veces no hay ni notas. Entonces, el es importante eso de la buena comunicación en el, en el equipo, aparte para que el paciente vaya, eh, seguro, digamos, a la, con confianza a la cirugía. Si bien que yo soy de la idea de que si las cosas pasan porque pasan, digamos, no porque uno crea que tiene confianza o no tiene confianza, pero siempre más en todo lo que es el la, la relación médico-paciente es mejor, ¿sí?

No, claro, importantísimo porque claro, la ansiedad que cargan estos pacientes sabiendo de su riesgo cardiovascular y no y que vengan a quirófano, no estando seguros del procedimiento, eh, seguramente es algo que va a ser contraproducente para para él, ¿no? Siempre, siempre llegamos a la conclusión que la comunicación es fundamental, lo más importante. Es lo más importante. Sí.

Después, bueno, como comentaba Ariel, lo que es la aspirina, uno lo, la puede dejar a la aspirina para la cirugía, eh, excepto el, la, ¿cómo se llama?, la cuestión de de como de si uno tuviera que intervenir el hacer una, una anestesia raquídea o, o que ahí por ahí sería conveniente que no esté usando ningún antiagregante, pero lo que es por solo por coronariopatía se, se la puede dejar. Y ahí, bueno, ahí comentan en el Andrea escribe que por qué solo hace 9 meses la está tomando y que bueno, eso en realidad es un recorte que le hice al caso porque quedaba muy largo y después quedó así. En realidad, estaba doble antiagregado con clopidogrel y aspirina y desde después de 9 meses porque, bueno, no había tenido tantos controles y seguía solo con, con aspirina. Pero bueno, cuando hice el recorte del caso, me quedó esa diferencia que la, el la aspirina se puede suspender y el, lo, pero en el, si uno se pone el porque bueno, la, lo que es la, la parte de la coronariopatía también hay que ver la gravedad con el, con el cardiólogo teniendo en cuenta la FE que tiene y que tuvo un evento isquémico que llevó a la colocación del stent, lo ideal sería que vaya con, con la aspirina a la cirugía. Si fuera clopidogrel, perdón, clopidogrel, no, porque ahí tendría que rotar, o sea, se puede rotar, suspender el clopidogrel y empezar la aspirina, ir con aspirina a la cirugía, pero no con el clopidogrel.

Bien. Bueno, ¿alguien más tiene alguna pregunta? No sé si en el chat, Lili, vos estás viendo.

Sí, pero la fue leyendo Luis a la mayoría de los comentarios. Sí, la, lo que comentaban. Bueno, ahí María Jimena, Simena, perdón, Domínguez comenta que las guías no indican no suspender la aspirina para los bloqueos. Eso siempre y cuando uno se asegure de tener más de 100,000 plaquetas y el, y bueno, en el caso de que esté anticoagulado, que tenga bien el INR. Si, si uno por ahí tiene igual si tiene menos de 100,000 plaquetas tampoco sería tan adecuado hacer la, la, lo que es el bloqueo neuroaxial. Pero el, sí, la las guías a veces hay que tener cuidado con las guías, eh, sobre todo las norteamericanas porque ellos usan aspirinas de 75 mg y nosotros tenemos de, de 100, que no, que es un poquito más. Un poquito más. Sí, sí. Son las guías europeas nuevas las de las de ahora, creo que salieron en abril del 25, y sí, no recomiendan. Son recomendaciones, siempre, no es que te, te recomiendo. Les va a pasar como a los odontólogos, no van a a querer punzar la la columna sin suspender la warfarina y la, en, bueno, en este caso sí, ya les digo, depende el, el paciente. A veces también uno tiene que ver cómo va a ser la práctica. Si bien el que tiene mucha experiencia también puede no, no ser efectivo en la práctica. Por ahí hay en lugares donde hay, por ejemplo, los hospitales escuela y demás, el donde la intervención puede ser más traumática, yo no me arriesgaría personalmente, una idea personal, ¿no es cierto?, hacerla con, con aspirina, pero después, eh, sí, la, las recomendaciones ahora, como dice María Simena, son de de hacer ir con, con aspirinas y uno tiene todo el resto del del laboratorio normal.

Y después a mí me preguntan con respecto al Dabigatrán. El, el Dabigatrán hay que suspenderlo, excepto que uno pueda hacer el antídoto. Si uno hace el antídoto del Dabigatrán, el idarucizumab, el después que uno hace la segunda dosis, el Dabigatrán queda completamente bloqueado, digamos, porque lo que hace el antídoto es capturar la, la molécula, unirse a la molécula de Dabigatrán y lo bloquea al 100%. O sea, que uno podría, si después de hacer una segunda dosis del antídoto, intervenir el neuroeje. Lo que pasa que la indicación de antídoto para intervención del neuroeje no es una, una indicación de utilizar el antídoto. El Y sí, ¿en cuántos días uno debería suspender? 48. Si tiene buena función renal y hepática, con 48 horas que suspenda el Dabigatrán, eh, está bien. Y uno con el Dabigatrán tiene una prueba que es el tiempo de trombina, que la puede utilizar, que en muchos laboratorios la hacen para ver la pérdida del efecto del Dabigatrán. Los anticoagulantes orales, el, el directo, no se pueden, el TP y el KPTT no nos sirven para decirnos el grado de anticoagulación o si está o no está anticoagulado. Pero en el caso del Dabigatrán, el tiempo de trombina, si el tiempo de trombina que es el TT nos da normal, significa que no hay actividad del Dabigatrán porque es un, un anticoagulante. Y entonces, la, ese, eso uno lo puede usar como para más seguridad. Si uno tiene dudas de de cómo está la coagulación y está anticoagulado con Dabigatrán, le hace tiempo de trombina. Si da normal, ya no está anticoagulado con Dabigatrán.

Bueno, bien. Muy bueno. ¿Alguien tiene alguna otra pregunta para aprovechar que tenemos a Luis acá?

Estaba mirando el chat. Esto del control del Dabigatrán no lo tenía. Es, es el, después los otros se pueden hacer el, el antídoto, pero es el antídoto es diferente al antídoto de la enoxaparina, que es el que hace la mayoría de los laboratorios, sino que es el antídoto, el antídoto del Rivaroxabán, o si no por cromatografía que hay en lugares en, en algunos lugares en Buenos Aires lo hacen la medición para ver la concentración de la droga en sangre, pero no es lo, uno no lo tiene, tiene fácil, eh, el más que nada para las urgencias, sobre todo. Y a veces el costo de los estudios también hace que uno no lo pueda pedir de rutina.

Sí, porque muchas veces lo usan también porque es más cómodo y más termina siendo, creo, más económico. Acá, por lo menos en Villa Constitución, todo lo que es prevención en pacientes así de traumatología vienen tomando, bueno, en realidad el Rivaroxabán, pero algunas veces Dabigatrán en vez de estar con, con la enoxaparina.

Sí, eso es una, los anticoagulantes orales directos permiten una anticoagulación más estable. Entonces son, eh, si bien hay discusiones sobre los pacientes con sobrepeso o alguna cosa puntual, la en la mayoría de los pacientes dan una anticoagulación estable, eso hace que tenga menos riesgo trombótico y menos riesgo de complicaciones hemorrágicas y, y si la, la suspensión es segura, entonces una forma más segura de anticoagular. Sí, tienen costos, eh, eh, son, tienen costo más elevado, digamos, que los antivitamina K, pero si uno piensa en la cantidad de controles que tiene que hacerse el paciente y a lo mejor el trasladarse para controlarse, eh, también a veces termina siendo o igual o más económico.

Claro. Yo acá particularmente donde tengo experiencia, acá en PAMI se utiliza, perdón, Gabriela. Ah, pensé, pensé que quería hablar. Gabriela decía Luis que al menos en el ámbito donde me muevo, en uno de los lugares que trabajo, que es el PAMI 1, la mayoría de los pacientes está anticoagulado con Acenocumarol.

Sí, tiene la, por ejemplo, la cartilla de, de bueno, la warfarina ahora está en algún a veces más económica, que es medio una cuestión media loca de que lo, los anticoagulantes orales directos, por ejemplo, el de marca, los originales, por ejemplo, la Apixaban está a 300,000 pesos la caja de 5 mg de 60. Y el Acenocumarol, la warfarina se ha venido quedando con el precio y ahora como que aumentaron porque se ve que si son más costosos son mejores y y entonces tienen precio más alto. Y en un momento la warfarina estuvo más barata que el Acenocumarol, que es el, eh, que antes tradicionalmente el Acenocumarol era el más económico. Y, y sí, PAMI tiene la particularidad de que la Apixaban no está en la cartilla desde hace, siendo que es una droga ya que tiene sus años, eh, sí cubre el 50% el Riva, el Rivaroxabán. Sí, que no, no lo cubren por vía de, como tratamiento especial, sino que te cubre ese porcentaje.

Y Jimena, perdón. Sí, no. Lo que yo quería consultar un poco si ustedes están viendo que la warfarina está más indicada. Yo la sinceramente hacía años que no veía pacientes con warfarina y ahora estoy viendo seguido. Si tenía que ver con el costo, si tenía que ver con otra cosa.

Yo creo que un poco sí. La warfarina en sí, que comparada, perdón, después con el Acenocumarol, es mejor la warfarina que el Acenocumarol. Es, es un, tiene un perfil de estabilidad mejor. Es más, nosotros cuando antes no estaban los anticoagulantes orales directos, uno rotaba de la Acenocumarol a la warfarina, que era cuando quería el paciente no llegaba a INR fácil o tenía INR inestable. Y, y sí, ahora en el último tiempo la, la warfarina tiene un costo, yo no sé cómo estará ahora, pero hubo una época que estaba hasta un poco más económica que el, que el Acenocumarol. Y el, y de warfarina hay una sola marca disponible en el mercado. En cambio de Acenocumarol hay varias que, si bien la, por en teoría la cantidad de droga de, de fármaco activo es es similar, les van a ver en la práctica como los antibióticos, como les pasará con, bueno, a mí me pasaba cuando estaba en la guardia con los midazolanes de distintas marcas, el efecto es distinto. Entonces, el hay algunos algunas marcas de Acenocumarol que precisas más, más cantidad, en cambio la warfarina como hay una sola marca es para todo el mundo, la es más fácil de de manejar. Y si es una droga más estable que el Acenocumarol. Y después la otra ventaja que tiene es que todo lo que está estudiado de, de lo que uno lee de trabajos es con warfarina, no se leen casi trabajos con, con Acenocumarol, es todo warfarina versus. Eh, ah, bueno, ahí aparece una pregunta de que cuál sería la droga, la dosis de puente de la en el paciente, en un paciente de 160 kg, por ejemplo.

Bueno, en esos pacientes cuando, más de un paciente de más de 120 kg, uno por lo que es la distribución del fármaco ya no debería ser 1 mg/kg, eh, cada 12 horas, sino que lo que puede hacer es hacer 1,5 de, depende el peso, pero si no aconsejan de no excederse de 120 mg cada 12 horas, como que ese sería, sería el, en un paciente con función renal normal, ¿no es cierto?, de la, la dosis máxima de heparina. Después hay algunos trabajos de la, de la sociedad argentina, por ejemplo, de hematología, que hablan de hacer hasta 100 mg día, 100 mg cada 12, perdón, de de enoxaparina y eso como dosis máxima de, porque sí tiene un tema la, la heparina con la distribución con el tejido adiposo.

Bueno, la verdad que es un paciente complejo y entendemos que, que fue para generar todo este debate, Luis. Así que bárbaro y muchísimas gracias nuevamente. Cualquier cualquier consulta que quieran, eh, subir al campus, después se la trasladamos a Luis y seguramente no va a tener dificultad en contestarla. Así damos paso al siguiente caso clínico. Muchísimas gracias, Luis, y estamos en contacto. Gracias.

Bueno, el próximo caso, eh, Luciano, ¿estás por ahí?

Acá estoy. Sí, yo. Ah, ¿cómo andás? No sabía si querías compartir pantalla vos, así manejabas el caso, Lucho.

No, no, son. ¿Cómo te va? O lo, o sigo compartiendo yo.

No, no, pasalo vos, ¿eh? A ver, ahora me, ahora perdí yo la visualización. A ver, me aparece como vos quieras. No tengo problema. A ver, ahí seguilo.

No, no, poné, poné una, total. Bárbaro. Ahí estás vos. No, este, esto es. Ah, dale, ponelo ahí. Ahora ya va. Vamos a ponerlo. Tengo la señal un poco complicada.

Yo también. Sí, me se me frisó varias veces. Quiero manejar la pantalla y no me estaría, no me estaría respondiendo.

Ahí va, ahí está Lucho. Yo te voy pasando las diapositivas según avanza. No, yo tengo como vemos las preguntas de. Ahí está, ahí está. Perfecto, tengo un delay, estoy con una señal bastante complicada.

Está bien. Eh, bueno, la idea fue cuando me propusieron se me ocurrió algo muy, eh, muy estándar, pero tampoco las imágenes pertenecen todo a un mismo caso. Fui buscando lo que uno esperaría ver en la conducta tomada. Eh, esto se trata de una mujer hipotética de 79 años que va a ser, va se va a someter a una hemicolectomía videolaparoscópica y un poco es una inducción estándar con bolo. Le hice con TCI porque la TCI te permite un poco jugar con algo que creo que todos deberíamos jugar, que es con la simulación. Eh, las aplicaciones que te permiten a vos simular las concentraciones plasmáticas te ayudan mucho. Y como yo siempre le digo a los residentes, la farmacocinética de las drogas, eh, cuando salen al mercado ya vienen estudiadas y un poco esos estándares de dosis, esos tiempos, esas distribuciones, eh, son, eh, no se discuten más y se usan. Entonces, la simulación, el conocer el efecto máximo de la droga o el efecto pico y, y tomar los tiempos, es decir, la simulación y el cronómetro son fundamentales para saber en qué situación estamos, nos ayudan mucho. Entonces, yo puse este caso hipotético y a su vez, eh, lo simulé después, por supuesto, no lo puse ahí para no exponer, pero un poco lo que serían pasar la primera imagen, poco esta es la paciente.

Entonces uno se pregunta si sugiere un cerebro frágil. La paciente muestra una vida independiente, lo que te hace parecer una persona, eh, que te hace pensar que es una persona con autonomía, que de hecho lo es, pero a su vez ya la edad uno debería considerarlo por todos los cambios que hemos visto en la exposición. Eh, fractura de muñeca. Ah, por todos los cambios que hemos que sabemos que se produce, ¿no? El paciente añoso es un paciente frágil porque su reserva funcional, eh, está reducida. Es decir, un paciente que ante el trauma le toma mucho más tiempo ponerse de pie por la pérdida de conectividad celular, por la pérdida de masa celular, por la retracción cerebral, por la disminución de los precursores, de los mediadores químicos. Entonces uno esperaría que que una carga de fármaco sea de un impacto importante.

Entonces yo acá hice una inducción, propuse una inducción de 60 mg/kg, más o menos, un poco menos de 1 mg por kilo de peso, una dosis de remifentanilo de 0,3 microg/kg/minuto, que es un poco alta por ahí. En el paciente añoso uno puede estar con un poco menos. Y me pregunto, ¿qué, eh, electroencefalograma esperaría encontrar después de esa, de ese bolo de inducción? Y me parece que no sé qué opinan, pero me parece que es bastante claro de esperar lo que lo que vemos en uno de los de las pantallas, ¿no? ¿Qué les parece que sería de encontrarse en una persona de esta edad, el electro A o el B?

El B, Luciano.

Exacto. El B. Tal cual. Y es más, uno tal vez podría esperar, si bien lo que ofrece la monitorización, me parece que es algo cardinal más en estos pacientes, que es la individualización pura. Y entonces uno no puede asegurar estas cosas, uno puede presumirlas, pero uno, eh, hasta que no ve en tiempo real lo que está pasando, uno no puede asegurar, pero uno esperaría encontrar eso, incluso podría esperar encontrar más. Ahí vemos que hay cuatro de supresión en el momento de ese registro, en ese momento de la foto. Y vemos que el paciente acumuló 18 segundos de silencios eléctricos o inducción. Esto es una inducción. Lo que se ve en el, el electro B es una inducción que tiene el espectro totalmente abierto y se comprime. Eso es una inducción en bolo típica. En un paciente añoso uno podría esperar que caiga más profundamente, pero uno esperaría, pero uno lo tiene que ver. Por eso cuando uno monitoriza e individualiza y cuando uno utiliza electroencefalograma, el electroencefalograma es una característicamente tiene una baja resolución espacial. Es decir, las áreas que está registrando no son tan precisas, pero tiene una alta, muy alta, tal vez la más alta resolución temporal. En cuestión de milisegundos, los cambios reflejados se aprecian, no en el índice, se van a apreciar en el trazado. Es decir, uno va a ver un trazado inicial y los cambios que vean en el trazado van a ser siguiendo segundo a segundo lo que va pasando en el cerebro del paciente. Es decir, bueno, eh, es decir, uno esperaría encontrar eso. En realidad uno tendría que ver, como decimos, lo que el paciente, eh, nos expresa, pero nos expresa, pero para eso tenemos que tener el monitoreo.

A ver, pasa la otra. Sí.

Después del bolo. Bueno, yo le hice un cálculo de simulación y para ese paciente, para esa edad daba una concentración plasmática de 2,5, 2,6, eh, microg/ml, lo que es una, es una dosis interesante para ese paciente. Por eso les digo, hay algo que uno se tiene que familiarizar y puede empezar a utilizar a diario, que son los simuladores para los fármacos, para todos los fármacos. Lo importante de un modelo, los modelos todos tienen margen de error. Los modelos para farmacocinética para las drogas como el propofol, todos tienen un margen de un 20 o un 30% de error, pero, eh, siempre te van mostrando el comportamiento del fármaco en el tiempo. Entonces, uno cuando se vale de los modelos, lo que más importa no es el modelo en sí, sino como uno, eh, se acostumbra a usar uno de ellos. Yo en lo personal el que más uso es el Marsh modificado. Uno trabaja con un modelo y uno cuando se acostumbra, después cuando empieza a tener su curva de aprendizaje con el uso habitual, uno empieza a saber en qué rangos los tipos de pacientes más o menos se manejan y con el Marsh modificado 2,5 para un paciente de casi 80 años es una carga interesante. Entonces yo sí con esas concentraciones esperaría encontrar silencios eléctricos, incluso más que esos. Pero bueno, eso un poco no deja de ser apreciación. Lo que uno va a ver en realidad es lo que va viendo cuando va haciendo el, cuando va haciendo la, su propia técnica.

Ahora bien, tras la inducción y fijación, tomé esto como para definir un periodo de tiempo para alargar la infusión de 4 a 5 minutos. En este periodo de tiempo puede llegar a caer a 1,5 más o menos la concentración plasmática del propofol por redistribución. Yo inicio una tasa de infusión que es baja, pero a su vez es alta para el paciente. Entonces, ese espectro que se ve ahí, eh, podríamos verlo en un paciente de esta edad, esa inducción fue más profunda, pero se podría llegar a ver ese espectro en un paciente de esa edad. ¿Qué opinan?

Y sí, pueden llegar a verlo. Sí, pueden llegar a verlo, pero lo más común es que el ritmo alfa, que es la línea roja alta, que está más o menos a ocho ciclos por segundo, sea más débil. Entonces, el espectro es adecuado. Podría hacerlo. Lo más probable es que no es que sea un, un electro con un patrón más débil.

¿Modificaría algo? ¿Dejarían esa infusión fija?

La bajaría más.

La bajaríamos al a la infusión del propofol.

Tal cual. Esa infusión con el tiempo va a ir aumentando y va a llegar a los 2, 2 y 5 microg/ml tranquilamente, lo que es una dosis alta. Uno tiene que pensar que para una persona de edad media, cuando uno usa remifentanilo baja más o menos a 1,6 nanog/ml en sangre, la dosis efectiva 95 del propofol. Es decir, si 1,6 para una persona de edad media y joven en para una paciente anciano, uno espera que esto sea mucha dosis. Vuelvo a lo mismo, salvo que uno lo vea en tiempo real, no puede, puede sacar presunciones y siempre las herramientas nos ayudan. La simulación nos va a ayudar a saber dónde estamos parados. Nosotros cuanto más experiencia tengamos con el, con la simulación del fármaco, más vamos a saber en qué rangos más o menos esperamos que se comporte el paciente. Pero siempre la personalización la ofrece el monitor.

Cuando uno no tiene monitor, eh, y pretende hacer drogas, eh, endovenosas, eh, o si hace balanceada, pero la inducción lo ideal es escalonarlo. Uno puede inducir escalonando un paciente con una dosis fija o con el caso de TCI con dosis escalonadas o escalonando la dosis manualmente hasta que el paciente pierde la conciencia. Cuando uno carece de monitorización tiene que trabajar así. Si uno tiene monitoreo, que es el caso mío, yo siempre dispongo de monitoreo en todos los lugares donde trabajo y yo ya hace muchos años que lo uso, entonces yo, eh, para mí es mi guía, es esto, es mi, es mi guía, es la, la monitorización. Pero cuando uno carece de monitorización, lo ideal en un cerebro añoso, en un paciente frágil como el paciente añoso, uno debería o escalonar si hace con TCI, o poner una dosis fija ir evaluándolo clínicamente o ir escalonando en dosis manuales hasta que el paciente y, y mantener un contacto verbal con el paciente, del paciente pierde respuesta. Uno ya ahí llega al piso de la, de la respuesta del paciente, pero llega al techo de la ventana terapéutica, porque uno va a saber que cuando uno usa con remifentanilo, eh, la dosis efectiva 95 se reduce, entonces eso va a ser lo máximo que uno va a usar y uno después va a ir desescalando clínicamente. Pero cuando uno tiene monitoreo, de esta forma nos tenemos que manejar.

Pasa la que sigue, Vivi.

Luciano, ¿te puedo hacer una consulta? ¿Cómo te puedo hacer una consulta en ese caso de?

Sí, dale, dale.

Estás hablando de un manejo clínico de la infusión en el cual el paciente pierde la conciencia y ahí estableces el techo sin neuromonitorización.

Techo, porque es el piso. Es el piso.

Sí, decime.

Sin neuromonitorización.

Sí.

Dosis la forma bajando.

Claro, vos cuando, mira, normalmente la forma de escalonar cuando vos no tenés neuromonitorización es o ponés una dosis fija o vas escalonando en dosis crecientes o ponés TCI escalonado y, eh, vas hablando con el paciente. Cuando el paciente te deja de responder, vos ahí largas el cultivo. Esa es la forma de medir, porque vos estás midiendo la hipnosis pura. Vos estás midiendo el control de la hipnosis pura. Entonces, vos al controlar al, al tener ese punto, vos sabés que cuando le metés, le agregás el cultivo, vas a reducir la dosis efectiva 95. Entonces, a partir de ese punto vos lo considerás como un límite, como un techo. Ahí el paciente ya no respondió más a las órdenes. Entonces, vos ya lo tomás como un techo. ¿Por qué? Porque le vas a agregar el cultivo. Cuando vos haces TCI, arrancás con el cultivo. Lo podés arrancar en concentración plasmática, concentración efecto, pero lo importante es que vos evalúes la pérdida de la conciencia. Eh, uno lo puede evaluar también para después hacer si querés balanceada, pero uno debe titular a dosis fijas. Esa sería la forma de un cerebro frágil manejarse sin neuromonitoreo y no utilizar la potenciación del remifentanilo como opioide para potenciar la hipnosis del propofol. No comenzás con remifentanilo para después el propofol. Y yo, yo siempre lo uso con remifentanilo porque yo monitorizo, pero si vos no monitorizás, lo ideal sería evaluar la pérdida de respuesta a un paciente con el hipnótico puro. Entonces, vos desde ahí ya sabés que la necesidad de hipnosis va a ser reducida por la potenciación que te da que te da el opioide. Inexorablemente, siempre que usés con opioides, la tu anestesia intravenosa, eh, o el mismo gas, lo uses con opioide, te va a reducir el impacto de la droga, la necesidad del hipnótico. Pero bueno, yo no tomo esos manejos porque yo tengo neuromonitorización, pero si vos no la tenés y querés asegurarte una hipnosis adecuada para no deprimir tanto ese cerebro, porque cuando el paciente está consciente que tiene todo el espectro abierto sin rangos definidos y cuando vos lo dormís con un bolo, generalmente en.

El paciente añoso se desploma y pierde los ritmos alfa. Se va todo a ritmos deltas muy bajos y toda la actividad eléctrica cae mucho. Recordemos lo que decíamos al principio: son cerebros con menores masas celulares, con menor conectividad. La conectividad, la mielinización de las fibras blancas no son, eh, como la persona joven. Es decir, su conductividad está reducida, eh, los neurotransmisores están reducidos. Entonces, es un cerebro que lo volteas con mucha facilidad y que reponerse de eso por su falta de reserva fisiológica le va a tomar bastante más tiempo.

Incluso vos, después de desconstruir todo ese ritmo alfa, podés no querer o no poder recuperarlo. Y la verdad es que el ritmo alfa es un patrón deseable de mantener durante la cirugía. Es lo que uno un poco busca llegar. Por eso, el ir escalonando, vos evaluás clínicamente y vas a tener tu firma electroencefalográfica en ese punto. Y a partir de ahí, vos, cuando largás el opioide, considerando los tiempos efectos del opioide, que son rápidos, y vos ponés una dosis fija en el orden de 3 minutos, vos tenés que tener una dosis de opioide adecuada. Entonces, te tomas tus tiempos y vos evaluás tu hipnosis, ves tu firma electroencefalográfica en el momento y largas el opioide. Si tenés electroencefalografía, podés escalonar desde el vamos y manejarlo directamente con opioide. Es decir, la forma de trabajar un poco es lo que cada uno, eh, como prefiera hacerlo. Lo que uno debe ser cauto es en no impactar con la droga de lleno, porque la descomposición de esa actividad eléctrica cerebral va a ser profunda y su recuperación va a ser más lenta.

Bien, yo acá puse 40-45 minutos, pero ya si vos lo simulás a los 20, 25, 30 minutos de la infusión con propofol, vos, eh, ya vas a estar otra vez en 2 y 5 microgramos por mililitro. Entonces, acá empieza a pasar esto, empezás a descomponer tu espectro, ¿no? Yo marco con el cursor. Se distinguen cuál es el ritmo alfa y cuál es el delta. Esas dos rayas rojas que están en el electroencefalograma en el espectro del de 24, la alta es el alfa y la delta es la baja. Eso cuando se va empezando a despulir la alfa, eso es una forma de ver. Por supuesto, como vuelvo a decir, es hipotético porque este caso es ensamblado con distintas imágenes, porque no tenía un caso clínico puntual de esto. Se empieza a despulir y a perder el ritmo. Esto esperaríamos que pase si mantenemos una dosis alta. Y va a pasar esto que tenemos acá. ¿Qué es lo que está ahí en el electroencefalograma que dice 25 de índice? ¿Lo reconocen?

Supresiones.

Suprón. Exactamente, exactamente. Eso son supresiones y la actividad eléctrica llega a ser tan débil que si ven ahí se ve el electrocardiograma, se ven los ritmos. El electrocardiograma normalmente queda enmascarado porque es de una señal de un ciclo por segundo en un paciente con 60 de frecuencia cardíaca, o 1 y medio o dos ciclos por segundo. Y generalmente, como está distante, las señales quedan enmascaradas en el trazado electroencefalográfico. Pero acá, la actividad electroencefalográfica llegó a ser tan baja que ahí aparece el ritmo. No sé si lo pueden ver, se ven como espigas muy pequeñas y ahí hay como una línea. Lamentablemente, yo no puedo marcar con el cursor, pero ahí, si ven bien la línea, la línea de arriba del electroencefalograma. Eso, el de arriba, el de arriba. Ahí eso no. Ahí eso, eso es electrocardiograma. Eso es electrocardiograma. Esto es un artefacto. Exacto. Y ahí está la salva. Ahí hace la descarga y después el silencio. Eso en un paciente, si yo le hago un bolo a una persona de 40 años, puede que no llegue, pero con un bolo de 2 miligramos por kilo, lo podés silenciar. Puede pasar esto, pero en los 2 minutos, vos lo tenés recuperado de vuelta. Los pocos minutos. En un paciente añoso, vos podés tener esto durante varios minutos, eh, 10, 15, 20 minutos. Entonces, esto es lo que uno pretende disminuir. Esto es lo que nunca supimos que pasaba hasta que empezamos a usar esto. Y un poco, eh, yo siempre digo lo mismo: independientemente de que el daño neurológico, la recuperación, el delirio postoperatorio, independientemente de eso, el paciente no necesita esta cantidad de fármaco. Entonces, la monitorización te lleva a individualizar y cuando vos individualizas, podés lograr esto, es decir, evitar esto que, independientemente de que le afecte su recuperación, que cada vez hay más evidencia de que sí, uno está usando más de lo que necesita. Y me parece, a mí en lo personal, me parece que eso ya es motivo suficiente para ajustar el fármaco.

Entonces, este paciente está bien, ¿es adecuado ese espectro y ese encefalograma o no?

No, tal cual. Entonces, está muy profundo. ¿Qué implica? Que el paciente está protegido, que tiene una hipnosis. Seguro que estamos excediéndonos. Estamos innecesariamente altos con drogas y estamos podemos estar comprometiendo su recuperación. Entonces, eh, lo que uno, lo que yo hice ahí es desescalar la dosis a 3 microgramos por mililitro. Eso nos va a llevar a los minutos a llegar a reducir la concentración del fármaco. Sí, pásala, pásala. Ah, ya. Alrededor de los 15 minutos. Sí. Alrededor de los 15 minutos, más o menos, volvería a 1,6 microgramos por mililitro. Ya le vuelvo a decir, uno no sabe realmente hasta que no ve el paciente real, pero con 1,6 sigue siendo incluso alto para una persona de edad. Uno puede utilizar rangos bastante menores, depende el balanceo de droga o el tipo de analgesia que esté manejando.

Bueno, y al final del procedimiento, un poco puse un patrón de despertar. Hay múltiples trabajos que describen patrones de despertar con el electroencefalograma. Lo más característico que uno ve muy comúnmente en las personas jóvenes es lo que se llama el patrón de zíper, que es como que viene el ritmo alfa y el delta, que acá se ve el alfa bien débil y el delta viene en la base y se empiezan a separar hasta que se despiertan. Eso es un tipo de trayectoria que es un poco lo más deseable que uno podría, eh, por ahí, ir evaluándola como lo más fisiológico, porque estaría empezando a decirte que empieza a haber otra vez una comunicación del tronco encefálico con la corteza cerebral frontal y empieza a porque ese alfa implica una conexión cíclica a 8-10 ciclos por segundo. Tálamo-corteza. Tálamo-corteza, que eso bloquea el ingreso de estímulos del mundo exterior. El tálamo es la puerta de entrada a la corteza cerebral y todos los estímulos que vienen del mundo exterior, excepto la respiración, el olfato, que eso pasa directo a la corteza cerebral. Todos los estímulos pasan por el tálamo. Entonces, una forma de bloquear, aislar la corteza del mundo exterior es la hiperpolarización talámica y genera ese ritmo base que bloquea toda la entrada. Entonces, cuando empieza a abrirse ese ritmo, empieza a haber una comunicación y empieza como una progresión en su recuperación. Eso se ve mucho en las personas jóvenes. Este tipo de despertar que se ve muy al final, pero que podés marcar ahí bien al final.

El Bibi. Sí, cómo no. Acá el espectro. Ahí, eso ahí se vuelve a abrir el espectro. Esto es un despertar que es bastante, yo al menos en mi experiencia, es bastante. Si se fijan, ahí aparece más actividad en arriba. Subí. Eso, ahí hay más como actividad en ritmos altos. Esos ya son bandas de ritmos beta y gamma, son altos. Empieza a haber más actividad eléctrica. Eso quiere decir que ya se empezó a activar la corteza, empieza a haber respuesta a distintos ritmos y se abre ese espectro de golpe sobre el final y eso es un despertar medio brusco. Esto se ve mucho en el anciano y es un tipo de trayectoria que por ahí lo asocia más a la posibilidad de que haya una descompensación o un delirio, un despertar excitado. Pero bien, un poco era la idea es hacer un camino en todo el proceso de desde inducirlo hasta mantenerlo con drogas intravenosas, pero se puede hacer. Lo que tiene intravenosa de interesante es que uno puede ir trabajándola en paralelo desde la farmacocinética. Uno acá está viendo la farmacodinámica de la droga y cuando uno simula, puede ver la parte farmacocinética, ver cómo la droga se distribuye, ver el comportamiento en el tiempo. Entonces, es como tener dos factores. Los gases no te lo permiten, pero también el gas es un fármaco que se rige por distintas leyes. Es un fármaco que desde lo hemodinámico tiene menos impacto, es menos depresor, es menos, caen menos las resistencias vasculares y es una droga que se rige por otras leyes. Entonces, vos no tenés dependencia de la unión a proteínas, tenés muy baja dependencia de la metabolización hepática. Es un fármaco, si querés, hasta más amigable en el manejo. Un poco, eh, vos cuidando determinadas cuestiones como la saturación inicial y las temperaturas, podés predecir bien, bastante bien las recuperaciones y se puede monitorizar de la misma forma.

Bueno, no sé. Hm. Me al final terminé hablando todo. Eh, bueno, si alguien, la verdad que este, Luciano, si hay algo que queda claro es que la neuromonitorización es fundamental y no la tenemos en todos lados. No, no. Y cómo resulta ser que cuando podés verlo, como vos decís, te das cuenta qué importante que es y en este paciente, en el adulto mayor, sobre todo cuando no se tiene una curva de manejo del paciente, cómo todo es tanto, ¿no? Cómo se necesita tan poquito de todo y máximo multimodales, de todo. Eh, es la verdad que tal cual. Cuando vos empezás a sumar a reducir el impacto que llega al tronco encefálico de los estímulos periféricos, es cada vez menos lo que necesitás. Por eso es, tal vez, en el paciente donde más necesario es esto. Acá es el paciente donde es más necesario, porque recordemos eso, que no hay reserva fisiológica adecuada. Es decir, no es un pibe de 20 años que vos lo acostás con un bolo de fármaco y tenés esa homeostasis estabilizada en pocos minutos. Acá todo toma tiempo. Entonces, el anticiparse y el dar pasos cortos y el ir viendo, ese es el valor que tiene el electro, el electroencefalograma, el trazado en sí, porque los índices, si uno se agarra de los índices, tiene un margen de error más grande en el anciano que en la persona joven. Pero cuando uno aprende a mirar esos trazados, tienen una velocidad de respuesta más alta que cualquier otro método, que los métodos de imagen, que la misma resonancia magnética funcional. Las velocidades de respuestas son distintas. La resonancia depende mucho del acoplamiento vascular. Entonces, toma minutos de resolución. Esto tiene resoluciones temporales muy altas. Entonces, el cambio que vos estás viendo en ese trazado es un cambio que acaba de suceder. Entonces, el poder ver eso, el poner un monitor, el ver el trazado que tiene ese paciente que está hablando con vos, y después el empezar a manejarlo lentamente nos permite manejarnos con otra seguridad y las recuperaciones son otras, las evidencias son los despertares, el delirio son cada vez más francas y más sólidas.

Mariela nos quiere, te quiere preguntar algo, Mariela.

Buenas noches. A ver, no, yo más que todo a ustedes, doctoras del Alto. Si quisiéramos multimodar, por ejemplo, en este paciente, yo no tengo neuromonitorización, un lugar muy pequeño en el que estoy. ¿Se podría usar ketamina a dosis analgésica, por ejemplo, en estos pacientes con un cerebro frágil? ¿Qué opinan con respecto a eso?

Pero Luciano te puede contestar eso también. Sabe mucho de anestesia multimodal. Las dosis bajas. Hay que tener claro que la ketamina la hemos usado muy mal durante mucho tiempo. Hoy que se hablan dosis analgésicas, vuelvo a lo mismo, yo la uso mucho la ketamina y la simulo todo el tiempo. Yo tengo el programa de Domino, que es el que más experiencia tengo yo, y yo simulo con el Domino. Entonces, por un lado, uno se va agarrando su propia experiencia, pero lo que nosotros usábamos como dosis de ketamina son dosis muy altas. Hoy en día, vos las dosis sitio efecto para manejar un paciente con parte de que tenga el efecto analgésico, 0,06 microgramos por mililitro, muy bajos. Los efectos psicodélicos empiezan al doble y cuando vos haces un bolo de 20-30 mg, te vas como a 8 a 10 microgramos por mililitro, entonces es muy alto. Pero característicamente, la ketamina es una droga que hace una carga, un pico alto y se redistribuye y cae muy rápido. Entonces, o lo haces una infusión continua a bajas dosis y las dosis son muy bajas, es decir, no representan un problema en un paciente una dosis tan baja, porque las concentraciones plasmáticas son muy bajas. Así que si la podés usar en dosis analgésicas, no sé qué opinan las doctoras.

Igual, y lo que hablabas, Luciano, de la importancia de la, por eso neuromonitorizar, porque si en ese modelo que nos simulaste había solamente dos fármacos, imagínate ya agregar la queta, porque cada fármaco que sumamos sabemos que disminuye el requerimiento de los hipnóticos. O sea, cada antiperalgésico o analgésico que sumemos va a bajar todo. Así que sí, la verdad que es algo por lo que, bueno, es tan importante siempre que podamos traer este tema al debate para que podamos tenerlo claro de que tenemos que todos en los lugares de trabajo tratar de tener la neuromonitorización para una calidad en la prestación que lo amerita, ¿no? Es, digamos, no hay otra. Lamentablemente, cuando no hay otra. Cuando no la tenés, tenés que manejarte por la clínica, pero la clínica como es tan clara para hilar tan fino es muy burda, es muy grosera, porque no te ofrece que buscas reflejos del tronco encefálico y en un paciente en el que le ajustaste las drogas, podés encontrar los reflejos del tronco encefálico y no quiere decir que esté despierto ni que esté superficial. Eh, entonces, eh, es importante y lamentablemente si no tenés esos elementos, tenés que manejarte con dosis estándares. Yo siempre les cuando hay en la clase de la carrera le digo lo mismo a los residentes: hay tres formas de administrar las drogas. Una forma farmacocinética, una forma farmacodinámica y una forma farmacéutica. La farmacéutica, la que nos enseñaron a los que tenemos unos años: tantos miligramos por kilo, la tasa de infusión es tal, se mantiene en el caso, por ejemplo, propofol, el esquema de Robert te dicen 12, 9, 6, te lo vas bajando con el tiempo, pero eso es una forma farmacéutica. Vos conocés el principio de acción de la droga y lo en base a cómo fue estudiado administras un rango de dosis. Pero, ¿qué pasa con eso? Yo a todos los que pesan 70 kg le hago lo mismo, a todos los que pesan 40 le hago lo mismo. La forma farmacocinética es con los modelos cinéticos. Y vos empezás a trabajar ya contemplando otras cuestiones: distribución del fármaco, comportamiento del fármaco tricompartimental, bicompartimental, el clearance de eliminación. Entonces, ya tenés un montón de herramientas con las cuales personalizas más. Y cuando vos vas a la forma de monitorizar, ya vas a la forma farmacodinámica, es decir, vos vas a evaluar el impacto del fármaco en tiempo real. Entonces, vos lo ves al cuando vos monitorizas, no excepción, pasa lo mismo. No te pasa lo mismo por ahí porque no es un monitoreo continuo con la relajación, pero vos también cada vez que monitorizás, estás viendo el estado de ese paciente en ese momento. Entonces, son tres formas. Si vos tenés la farmacodinámica, usas la farmacodinámica. Si no tenés la farmacodinámica, lo ideal es manejarse con modelos farmacocinéticos o con simulación, que eso está al alcance de todos, porque la simulación cuando es droga endovenosa está al alcance de todos. Hay que tener las aplicaciones que el Elitiva o el TIVA Trainer son aplicaciones. Elitiva es gratis. El TIVA Trainer es una aplicación que se paga, que tiene un periodo de prueba de 3 meses y después se paga, y ahí tenés un montón de modelos de droga que cuando las usas, los podés simular. Y si no tenés ni monitoreo ni modelo farmacocinético, ni bombas inteligentes como las bombas de TCI, y tenés que trabajar con la clínica, pero la clínica para hilar fino es muy, es muy pobre en cierta manera, pero cuando es lo que tenés, lo que tenés. Después empieza tu propia experiencia.

Una pregunta, cuando usas la ketamina asociada, ¿te modifica el espectro lo suficiente como para que te cambie la manifestación?

Sí, sí, pero tenés que usar. Cuando vos le haces una carga. Yo muchas veces le hago una carga baja, le hago 10, 20 mg al principio de la cirugía, que por ahí no me interesa, antes de que empiecen los estímulos. Y eso generalmente si te abre un poco ese alfa que se ve arriba, que es el ritmo, que de ese riel que se ve, que en la persona joven se distingue bien, que es el delta abajo y el alfa arriba, te lo engrosa el alfa. Se ve bien, se ve bien en los chiquitos, te lo engrosa y te lleva ese ritmo, porque ese ritmo cuando uno ve el espectro del otro lado, vas a ver que está entre 8 y 10, te lo lleva a 15, a 20, te hace una banda gruesa que dura el tiempo de que la droga se redistribuye. Y después, cuando le haces las infusiones, las infusiones analgésicas que son bien bajas, no lo ves más. Cuando vos usas dosis analgésica, no tenés cambio electroencefalográfico, pero te lo aumenta un poco si le haces una carga. Yo hago carga.

Bien, bien. Vivi, hay una pregunta en el chat. Si el doctor tiene experiencia con el NIMOEX.

El NIMOEX es el uruguayo. No lo conozco bien. Lo conozco, no lo conozco bien. No lo he usado. A la larga, chicos, todo es lo mismo. Cada equipo lo que cambia es su forma de mostrarte los índices, cómo calculan los índices en la ponderación del índice. Son los algoritmos que utilizan todos estos equipos. Toman el electro, lo digitalizan, que es todo un proceso, y toman segmentos de cada que son pocos segundos y le aplican un algoritmo. Eso hace que el índice se demore en el orden de 30, 40 segundos, 50 segundos. Pero cuando uno aprende a mirar el espectro, que el NIMOEX tiene un muy lindo espectro, y cuando uno aprende a mirar el trazado, que no es más que mirar videos, hacer cursos y empezar a mirarlo y después vos en el curso de meses vas a tener, vas a empezar a reconocer patrones y son muy fáciles de reconocer en personas jóvenes y son fáciles de reconocer en niños y es más difícil en adultos, pero se reconoce. El índice es una cosa que es propio de cada equipo. Entonces, ahí vas a tener su variación. Yo no tengo experiencia con el NIMOEX, pero te puedo asegurar que el trazado electroencefalográfico es el mismo que el del BIS. En realidad, los trazados que uno ve en la pantalla son digitalizados y depende de la definición con la que se digitaliza la señal puede ser más o menos preciso, pero los patrones son similares y son reconocibles y el espectrograma son todos igual. Entonces, eh, lo que les digo yo: usen el equipo que tengan. Lo que les puede modificar son los índices. Después aprendan a leer el espectro y el electroencefalograma. Eso es cuestión de ver y de ver y de ver. Y uno se hace el ojo y uno empieza a reconocer cambios de patrón y uno empieza a reconocer estados.

Perfecto. Y no sé si Roberto tenía la mano levantada hace un rato. No sé si quiere hacer una pregunta o no. Y así ya pasamos al siguiente caso.

Gracias. Mira, en realidad la pregunta es un poco anacrónica porque creo que Luciano debe haber también estado en la época en que hacíamos noocaína y mi inquietud es la agarré al final. Al final. La agarraste al final. Al final. Yo cuando mis instructores jovencito Cortiñas, pero es joven, estoy haciendo la residencia ahora. Este, en realidad quiero saber si hay algún modo de evaluar o si han evaluado la noocaína a la luz de estos nuevos monitoreos, este, porque siempre la consideramos un buen anestésico intravenoso, pero con algunas complicaciones por falta de un monitoreo neurológico adecuado. Y siempre me quedó la espina de esto, ¿no? ¿Vos tenés alguna referencia respecto del tema?

No, no, no, no. Hasta donde sé, no está estudiado. Sí, los mexicanos habían, que ay, que me sale Fentanyl, no me acuerdo cuál era el Fentanyl, me sale ese, pero la no la propanida. Los mexicanos han hecho un estudio porque ellos lo tienen y empezaron a estudiar la propanida, pero la no la no hubo, no que yo sepa, no hay nada. No, no, no se ha estudiado.

Bien, bien. Hay un par de preguntas más en el chat antes de cambiar de caso. Vi. Ah, dale. Una consulta para ir superficializando al paciente. ¿Disminuís las dosis de propo solo o de ambas, o sea, propo, Remi? Primero propo, después Remi hasta lograr la onda alfa. ¿Cómo generas el despertar? Dice, "¿Cuál sería el límite a disminuir de Remi para no quitar analgesia?"

Mira, yo el objetivo de la onda alfa no es recuperarla al final. La onda alfa tiene que ser tu objetivo lograrla todo el procedimiento. Por eso es importante una inducción lenta, un impacto de drogas, más cuando hablamos de personas añosas, ¿no? Pero porque cuando uno trabaja en la persona joven tiene más capacidad de sobreponerse al impacto, pero en la persona mayor uno debe ir escalonando la droga para ir viendo, buscando la onda alfa. Tu objetivo de dormirlo tiene que ser encontrarla y mantenerla durante todo el procedimiento. Si cuando vos vas a cortar, vas a empezar a ver que el alfa se empieza a descomponer, se empieza a abrir, vas a ver que el alfa se empieza a subir y empieza a borrarse. Eso ya es un signo de recuperación que se da los 5 o 10 minutos de que vos le cortaste el propofol. Depende el rango de dosis que tengas. Yo lo cierto es que yo desescalo el propofol y el Remi más o menos lo dejo en base a los cambios hemodinámicos o salvo que tenga ANI, que yo en uno de los lugares donde trabajo tengo, que mide el que me permite ajustar el efecto, me permite la farmacodinámica del remifentanilo, que en base a eso también lo desescalo y abro los dos sobre hasta el final y al final corto todos juntos. Yo no corto uno u otro primero, son cuestiones personales. Algunos que despiertan con bajas dosis de opioide, ¿no? Yo generalmente los desescalo en base al monitoreo, a la farmacodinámica. Cuando tengo el BIS, lo escalo el Remi en base a la hemodinámica y el BIS en base al trazado y cuando ya considero que, generalmente yo espero que hagan los últimos puntos, corto todo. Y una cuestión, una costumbre que yo tengo tomada, yo los cronometreo a los despertares a todos y eso es una gran ayuda porque te permite empezar a ubicarte a vos tus propios tiempos. Entonces, vos empezás a saber cuándo el paciente pasó un tiempo prudencial. Y otro punto que me parece que sí que es importantísimo es que es esperar que el paciente se despierte solo o dar un tiempo prudencial al tiempo de fármacos y empezar a hablarle y no a estimularlo. Y una cosa que ya desde hace a mí algo que me desquicia es cuando las instrumentadoras empiezan a limpiarle la herida, que lo aprietan para sacarle la sangre seca y eso es un estímulo somático tremendo. Eso te hace rechazar un paciente, eso te lo hace toser y cuando el paciente tose no se despertó, se despertó el tronco encefálico. Entonces, empezás a tener respuestas reflejas. Entonces, un paciente que es como cuando a mí, yo siempre me acuerdo cuando los estábamos en la residencia que empezaban a toser, a toser, a toser y vos esperabas que deje de toser y lo extubabas y el paciente roncaba porque el paciente todavía tenía droga que no le permitía entrar con su conexión y volver a vincularse con el mundo exterior y no respondía órdenes. Entonces, yo en lo personal cronometrio todos los tiempos y después de los 10, 12 minutos le hablo al paciente sin tocarlo. No los toco, no los dejo tocar y les hablo y si no me responden lo espero 2, 3 minutos más y ahí lo tocas, le hablas o lo tocas. Ahí sí lo estimulas un poco porque también pasó un tiempo prudencial para que tu infusión, que ya la conocés y sabés tu forma de manejo, ya un poco la droga es poca, entonces se los espera hasta que se despierte. Eso te logra muchos mejores despertares, te logra despertares menos tortuosos y disminuyes la posibilidad de un paciente excitado.

Bien, ¿hay más preguntas en el chat? Eh, chicas, ustedes que lo están leyendo, si no ya pasamos a una pregunta, ¿qué tan válido es la neuromonitorización en las neurocirugías por todos los artefactos, por el bipolar, los movimientos y demás?

Y volvemos como cuando no tenés el equipo, es lo que tenés. Si te lo permiten poner, incluso en posiciones alternativas de los sensores. Lo cierto es que sí, el artefacto lo vas a tener, vas a tener un montón de interrupción de la señal. Tenés que empezar a aprender a convivir con eso y si lo podés posicionar, úsalo. Pero sí, vas a tener que convivir con eso. Y es lo que les digo, cuando uno empieza a usarlo, uno empieza a adquirir su propia experiencia, que es lo más importante. Entonces, vos empezás a ver y vas a reconocer cuándo tu señal vale, cuándo no. Los índices van a prácticamente dejar de valer en probablemente en casi todo el procedimiento, porque cada estímulo va a modificar la percepción del equipo del índice. Pero uno mirando el trazado, mirando el espectro, incluso los tiempos de silencio que es más tranquilo, podés verlo o los podés detener un minuto y vos tomarte los segundos para ver el trazado, pero cuando podés usarlo, se tiene que usar.

Y la última pregunta, ¿qué pasaría si hago mantenimiento basado más en analgesia que en hipnosis? O sea, usando Remi a mayor dosis y disminuyendo el propofol.

Y ahí volvés a ese fenómeno que hablábamos de que el opioide disminuye la necesidad de hipnótico. Entonces, sí, vas a lograr reducir mucho las dosis. El problema hoy es la hiperalgesia postoperatoria que te con la de la que todos hablamos con el uso de opioide en dosis alta. Ya la idea general es ir balanceando, ir buscando distintos targets para bloquear ese estímulo nosiceptivo y no basarse en el opioide. El opioide, cuando vos lo empezás a escalar, no te va a dar un patrón electroencefalográfico de paciente dormido, pero te lo va a enlentecer mucho. Entonces, te va a potenciar un montón, vos vas a reducir mucho la necesidad de propofol, pero me parece que desde el punto de vista analgésico no es lo más adecuado por el tema de la hiperalgesia postoperatoria, pero te va a reducir un montón.

Esa es la última, Lili. Sí, sí. A lo mejor es una buena pregunta esto de cuando empezamos a asociar Dexmedetomidine, último dar, ahí sí bajarlas. Pero un poco el objetivo, voz multimodal para reducir la necesidad de opioides y ahí también gana valor el monitoreo de la nocicepción, que a vos te permite también ir reduciendo el uso de opioide.

Gracias, Lucho. Bueno, gracias, Lucho. Fantástico. Gracias a ustedes, chicas. Muy bien. Y pasaríamos entonces al siguiente caso clínico. Joaquín.

Bueno, buenas tardes a todos. ¿Cómo andan? Qué lindas charlas que vimos. Eh, aproveché bastante, creo, bastante relacionado con el tema que nos va a tocar ahora. Me parece que vamos a poder sacarle provecho. Bueno, acá presentamos un caso, eh, que en realidad para los que hacemos adulto mayor, para los que hacemos en Argentina pacientes de PAMI o de cualquier otra obra social que hacemos adultos mayores, es un caso en realidad bastante frecuente, digamos, ¿no? Es una paciente muy años. El caso es real, tiene 99 años. Tiene como antecedente relevante, la paciente refiere síncopes en el último tiempo que se está estudiando, pero no tiene un diagnóstico definitivo. Y en una de esas situaciones, digamos, la paciente se cae de su propia altura y tiene una fractura de cadera, una fractura intertrocantérea del fémur izquierdo. Ingresa a la guardia de la institución en donde nosotros trabajamos y nos interconsultan a nosotros con los antecedentes de la paciente. La paciente ya evaluada por el servicio de ortopedia y traumatología y la idea es operarla al otro día a las 7 de la mañana porque de casualidad se le suspendió una cirugía y está todo preparado el material. La indicación de la cirugía, según los traumatólogos, es un tipo de cirugía que se llama clavogama, ¿sí? Que es un clavo céfalo-caudal. Es una cirugía que no es una artroplastía. Y la evaluación del paciente la realiza un médico clínico, pero no la vio un cardiólogo. La paciente tiene un cardiólogo que la sigue normalmente, ese especialista no la pudo ver en la guardia y no tenemos nosotros acceso a que la paciente la vea en este momento un cardiólogo. Y el dilema que se nos genera a nosotros es ver qué hacemos con esta paciente, qué herramientas tenemos nosotros para ver si podemos posponer la cirugía, hablar con los traumatólogos y decir: "Mira, nosotros necesitamos estudiar esta paciente en este contexto del síncope, del soplo que se oculta, de la hipertensión de la paciente". O decimos, ¿no? Nosotros tenemos herramientas como para disminuir el riesgo y operar la paciente incluso sin haberla estudiado en forma definitiva. No hay una respuesta correcta, como muchas veces en la medicina hay grises, pero la idea de la conversación que tiene que surgir ahora es que nosotros debemos hacer lo posible para que la paciente se opere, valga la redundancia, lo antes posible. Y hace poco leí, creo, no me acuerdo si lo puse en la charla, pero hay un artículo muy interesante que estudia cuál es la principal limitante de los pacientes a lo largo del mundo, separando el mundo en áreas y no países, acceso a la cirugía en los casos de fractura. Y en Latinoamérica la dificultad no está en acceso al hospital en donde se le va a solucionar el problema, sino está en una estancia hospitalaria prolongada hasta que se consigue el material para operar, que sería lo que en esta paciente de casualidad tenemos solucionado. Entonces, en este caso es donde yo digo: seamos nosotros parte de la solución y no parte del problema. Y veamos si manteniendo la seguridad del paciente, sobre todo, podemos ofrecerle alguna alternativa para operar esta paciente dentro de las próximas 12 horas, que es donde está la prótesis, y que la paciente se pueda externar lo antes posible. Entonces, a ver si alguno de ustedes pudo evaluar el caso, qué le parece, qué comentario tiene de los datos clínicos de la paciente, cuáles son los que más le llama la atención, qué estudios le gustaría pedir para evaluar, por más que no los tengamos disponibles. Y esos estudios, ¿cómo modificarían nuestra plan anestésico? Y en el caso de no poder realizarlos, ¿qué plan analgésico anestésico se les ocurre a ustedes para disminuir el impacto hemodinámico y poder hacer la cirugía? Bueno, ya en el chat hay dos propuestas. Uno: se pospone la cirugía, se estudia bien la paciente, se opera por lo menos teniendo en cuenta la valoración cardiológica, laboratorio completo, se inmoviliza y se trata el dolor. Y otro: ¿qué opina que se opera ahora? Perfecto. Entonces, vamos al primero que era: se estudia y se pospone la cirugía. La verdad que es una paciente. La placa. Así vemos. Paso la placa, Joaquín. Así ve el laboratorio. Y después hay otro si que pregunta si tiene ecocardiograma. Ya hay otro valiente que dice que de emergencia lo le hizo a la paciente, ¿no? Bueno, entonces fíjense que la paciente tiene 1988 de tensión arterial, 88 de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria de 20, satura 94 a temperatura ambiente. Tiene la clínica típica de una fractura de cadera, se encuentra muy dolorida, acortamiento, rotación externa, etcétera. Y la enfermera informa que requiere analgesia urgente porque es una paciente que se está quejando mucho de dolor, realmente está muy dolorida. El médico que la ingresó, que es el mismo que le pidió los laboratorios, dentro de las indicaciones indicó ketorolac, morfina y dipirona endovenosa. Todavía no se lo administraron porque por suerte la paciente todavía no le han colocado la vía periférica. Entonces, en el momento que nosotros vemos la paciente, las indicaciones todavía no se le hicieron. La paciente sí está con mucho dolor. Como estudios complementarios que la paciente ya tiene hechos, por supuesto, tiene hecha la radiografía que confirma la fractura, un electro que no está informado, pero que es evidente que es sinusal y tiene signos de hipertrofia del VI. Y un laboratorio que, más allá de una lo que parece ser una deshidratación o una insuficiencia prerrenal, no representa ninguna otra importancia. Probablemente la paciente sea diabética o resistencia a la insulina por estos 148. Fuera de eso, lo que nos llama la atención a nosotros es el relato de los familiares y estos episodios de síncope. Y al examen físico se oculta un soplo sistólico importante, sí, en el área. Entonces, si nosotros juntamos toda esta información, decimos: "Bueno, hagámosle un ecocardio y con esa información definimos qué vamos a hacer." No podemos hacer un ecocardio. No está el cardiólogo disponible. La paciente ya se lo habían indicado el ecocardio, el turno era dentro de 3 meses y la paciente no podía abonar el ecocardio. No tenemos un ecocardio y no lo vamos a tener en los próximos días. Esta es una situación que realmente es bastante frecuente, tanto en la práctica privada como en la práctica pública. Por ahí no podemos disponer en un horario, digamos, pongamos que esta paciente haya ingresado a las 18 horas de hoy. Sí. Entonces, hoy, por más que estemos en el ámbito privado, hay que conseguir alguien que le haga un ecocardio para operar mañana. Entonces, yo lo que digo: pensemos, lo ideal sería tener un ecocardio. Probablemente si tenemos un ecocardio con la sintomatología de la paciente, nos encontremos con una paciente con una estenosis aórtica, aparentemente severa, por lo menos porque el síncope lo asociaríamos a la estenosis aórtica. Eso con el ecocardio no lo tenemos. ¿Qué hacemos? ¿Cómo seguimos? En la charla vimos que lo más importante de los pacientes con fractura de cadera es operarlos, no a todo costa, siempre pensando en la seguridad del paciente, pero tenemos que buscar nosotros la posibilidad de pensar fuera de la caja y outside the box y decir: operemos esta paciente. ¿Qué puedo proponerle yo como anestesiólogo para que esta paciente se pueda operar? En cualquier otro escenario la hubiéramos suspendido. Bueno, pensemos en no suspender. ¿Qué hacemos? ¿Qué le podemos proponer? La fuimos a ver nosotros a la unidad de emergencia. La paciente está enfrente nuestra, no tiene una vía colocada. Por suerte nadie le hizo ni nadie le hizo ningún opioide. Disponemos nosotros de un ecógrafo, por supuesto, y agujas para hacer un bloqueo y tenemos la expertiz necesaria para realizar un bloqueo. ¿Qué opciones tenemos nosotros? ¿Qué opciones se les ocurren a ustedes?

Eh, podríamos hacer una fascia ilíaca, Joaquín, para el manejo ahí del del la analgesia preoperatoria.

Perfecto, muy interesante. Nosotros habíamos visto en la charla que teníamos básicamente dos tipos de bloqueos, algunos bloqueos analgésicos muy completos que tenían como contra que generaban una debilidad en la musculatura del cuádriceps porque incorporaban al femoral antes de dar sus ramas motoras, digamos. Sí. Entonces, involucraban al femoral tanto en la parte sensitiva como en la parte motora. Uno de esos bloqueos son los bloqueos de la fascia ilíaca, también el bloqueo femoral propiamente dicho. Ahora, en este caso, el tipo de cirugía, nuestra paciente se va a movilizar en el postoperatorio inmediato. Los clavogamas, las pacientes o los pacientes que se someten a este tipo de cirugía tienen que movilizarse en el postoperatorio inmediato tal cual como si fuera una artroplastía primaria en un paciente de 60 años. No, el clavo gama tiene que permanecer inmovilizado por lo menos 24 horas, después se sienta, llega a una evolución bastante más lenta que una artroplastía primaria. Entonces, en este caso nosotros podemos elegir tranquilamente un bloqueo que sea bien completo del femoral, que bañe toda la inervación sensitiva de la cápsula anterior de la cadera y que nos dé una muy buena calidad en analgesia. El bloqueo de la fascia ilíaca, sobre todo el bloqueo suprainguinal, es una muy buena alternativa. Hm. ¿Alguna otra? A ver en el chat. Ariel levantó la mano y no sé si en el chat están preguntando.

La armaste con Mauro Constantin a esta clase, Joaquín. Tranquilamente, tranquilamente la podríamos haber grabado con Mauro. Bueno, lo primero, antes que nada, obviamente el bloqueo lo sería lo indicado en este paciente para calmar ese dolor, evitando el uso de AINEs. Según lo que habías comentado con las guías, paciente mayor de 75, evitar la utilización de AINEs para analgesia. Fíjense que tenemos uno con 4 de creatinina y 78 de urea, que en este caso no hay mucho hincapié en eso que estás diciendo vos, Ariel. Bien. Con relación a lo que hablas de este paciente, no vamos a tener el ecocardio, no vamos a tener un informe, vamos a tener que capacitarnos y hacer un por lo menos tener un realizarle un focus a este paciente, evaluar cómo está cardiológicamente para poder orientar si requiere volumen. Esta paciente probablemente esté deshidratada, ya que no tiene una vía colocada. Y evaluar la posibilidad de una estenosis en la cual también nos va a condicionar en el manejo anestésico, ¿no? En el caso de realizar un bloqueo en este paciente, la fascia ilíaca, se podría realizar una anestesia raquídea a bajas dosis con un manejo de la tensión por medio de adrenalina, ya que seguramente tenga una estenosis. Y para poder darle un poquito más de manejo integral, ¿no? No sé qué opina el resto.

Me parece, me parece muy bien. Fíjate como con el mismo ecógrafo nosotros nos acercamos a darle una solución a la paciente y poder operarla, ¿no? Nosotros tenemos una dificultad en terminar de evaluar el cuadro clínico de la paciente y si bien nosotros no vamos a hacer un estudio cuantitativo, podemos hacer un estudio cualitativo y darnos una idea de cuál es el esquema general de la paciente. Entonces, esta paciente tiene o no tiene buena función. Algo muy importante, nosotros podemos tratar en la unidad de emergencia y este caso apunta básicamente a eso, el dolor con un bloqueo regional. Sí, eso puede ser y tiene que ser nuestra responsabilidad. Nosotros tenemos que tomarnos el trabajo de ir a la sala de emergencias donde el paciente acaba de ingresar, probablemente tiene unos 120 minutos de ingreso y hacer el bloqueo. Si la va a ver todo el resto de las especialidades de emergencia, ¿por qué no podemos ir nosotros a ver la emergencia y hacerle un bloqueo analgésico a la paciente, evitar que le hagan AINEs, darle una muy buena.

¿Calidad? Ser humanos con la paciente, ¿no? Muy importante. Y de paso, ayudarnos a nosotros a la cirugía del otro día.

Si nosotros hacemos un bloqueo de la fascia ilíaca a las 7 u 8 de la noche, a las 19:20 horas, al otro día a las 7 de la mañana, esta paciente la podemos sentar sin ningún problema. Sí. Y podemos, como decís vos, hacer, por más que sea una estenosis aórtica, una anestesia subaracnoidea utilizando, en este caso idealmente, lidocaína intratecal a bajas dosis con una muy corta duración de acción y sostener la hemodinamia con una dosis muy baja, pongamos 0.02, 0.04 de noradrenalina. ¿Sí? En ese caso sería la situación ideal.

Entonces, nosotros operamos una paciente que en cualquier otra situación la hubiéramos suspendido. Nos permitimos pensar un poquito más. Utilizamos el ecógrafo para hacer un diagnóstico inicial de la situación clínica del paciente. Utilizamos la misma herramienta para darle una muy buena analgesia en el período preoperatorio y que nos sirva inclusive para el intraoperatorio y para posicionar a la paciente para hacer una anestesia espinal. Hacemos una espinal con lidocaína, que estamos más que habilitados para hacer espinales con lidocaína, y la paciente se puede operar dentro de las 12 horas, cosa que ojalá fuera la norma en la Argentina o en Latinoamérica, pero no lo es.

Ahora, este caso apuntaba justamente a esta situación. Digamos, a muchas veces nos pasa a nosotros de que estamos en quirófano, dice, bueno, entró una paciente y da la casualidad que justo está el material y bueno, seamos nosotros los que digamos, sí, por favor, hagámoslo. Y pero la paciente no tiene informado el electro. Bueno, no importa. Nosotros podemos, digamos, evaluar o acercarnos a la situación clínica de la paciente y ser parte de la solución. Insisto, nosotros debemos ser parte de la solución del problema de la paciente.

Joaquín, qué importante. Perdón, eh, me parece justo lo que estás diciendo de cambiar este paradigma y poder abordar a la paciente antes con ese bloqueo, porque si es así como vos lo planteas, lo que uno ve, esa paciente que ingresa ahora a esta hora y va a ser operada en el mejor de los casos mañana, si tiene dolor, se va a excitar, se empiezan a desorientar y, ¿qué hacen? Alopidol a ese paciente al otro día. O sea, es todo va colaborando para que profundice su deterioro cognitivo, porque si bien, como pusiste, no tenía un diagnóstico de demencia, puede tal vez tener un deterioro cognitivo leve y la verdad que todo eso la va complicando mucho al paciente adulto mayor. Ninguna duda, ninguna duda. Este sería como en el caso anterior un cerebro frágil, como decía, un paciente muy, muy frágil.

Ahora, aprovechando los casos anteriores, ¿sí? Y antes que me olvide, fíjense qué interesante cuando hablamos de anticoagulantes. Nos estamos enfrentando los que hacemos ortopedia muchas veces a pacientes que están anticoagulados y tenemos que operarlos igual. La anticoagulación no es una contraindicación para hacer una fijación de una fractura de cadera, ni para hacer una artroplastía, ni para hacer una Thomson, una, ni para hacer un clavo gamma, mucho menos. Sí, si el paciente está anticoagulado, no tenemos que esperar el tiempo de anticoagulación, hay que operarlo. Es una cirugía en donde el sangrado se controla fácilmente. Lo que sí, en ese caso, está contraindicado, evidentemente, es la anestesia espinal.

Ahora, unamos a la charla anterior. ¿Qué buena anestesia podemos hacer nosotros para darle una muy buena analgesia? Tranquilamente una fractura de cadera se puede hacer con anestesia general sin ningún problema. La anestesia general que hacemos ahora, anestesia general moderna con neuromonitoreo, con TCI o balanceado, lo que ustedes hagan habitualmente, son anestesias muy seguras. Seguimos prefiriendo, o yo que soy regionalista, sigo prefiriendo toda la vida hacer una anestesia espinal, pero si el paciente está anticoagulado y todas las condiciones están dadas, logística, material, cirujano, ortopedista, todo para que se opere, yo no puedo esperar el tiempo del anticoagulante solamente porque le quiero hacer una espinal. No, no es causa suficiente, digamos.

Sí, tengo que hacer en este mismo caso. Si yo, que todavía, la verdad, no le termino de encontrar la vuelta a la parte, especialmente de la evaluación cardíaca o cardiovascular del POCUS, porque estamos, creo que muchos en el proceso de entrenarnos en eso. Yo pensaba eso. Bueno, le hacemos una general. Si tengo, no sé si en qué superficie del área de estenosis aórtica me limite una raqui o no, o la espinal hipobara. Perfectamente válido. Perfectamente válido.

Tradicionalmente siempre dijimos que las estenosis aórticas sintomáticas sí contraindicaban la anestesia espinal. Eso ya no es así en cuanto a que usamos, aprovechando por un lado el bloqueo regional que nos ayuda también en el intraoperatorio y utilizando dosis muy bajas de anestésicos locales por vía espinal y de duración muy corta. No se olviden que pasamos de no usar lidocaína a usar lidocaína espinal muchísimo en todo el mundo. Preguntaban la dosis. La dosis para esta paciente serían entre 20 y 30 mg para un equipo quirúrgico que este procedimiento dura más o menos 35, 40 minutos. Sí, estamos hablando de una paciente. Eh, yo creo que no puse el peso, pero una paciente de una estatura. Ah, toma. Ah, perdón. Ay, no se activó. Un perdonada porque no tengo costumbre de usar lidocaína. Esto me parece a la mayoría no nos pasa, ¿no? En la anestesia requerido. Eh, ¿a qué concentración? Yo uso bupi a dosis muy bajas. La concentración de la 4 mg en estos casos de buidocaína es completamente válido. En este caso, tendría ventaja usar lidocaína en cuanto a que el washout es mucho más rápido. Sí, la lidocaína tenemos 60, como mucho 90 minutos de lidocaína y se acabó. Sí.

Entonces, si vos tuviste algún problema hemodinámico con la paciente, lo sostuviste en el intraoperatorio con noradrenalina, cuando la paciente va a la habitación, no necesita ir a terapia a seguir el control hemodinámico, no necesita salir con nora, no tiene más bloqueo simpático, etcétera. Bueno, ese sería el objetivo de usar lidocaína. Hay mucha evidencia científica que estudió, digamos, la incidencia de TNS, de síntomas neurológicos transitorios, con el uso de la lidocaína intratecal en los últimos años y realmente es comparable, igual de baja que con la bupivacaína. ¿A qué se atribuye esto? Muchas veces se atribuye a o malos, eh, digamos, eh, malos reportes anteriores o a que todos estos esquemas multimodales que usamos nosotros enmascaran mucho de lo que antes se consideraban eh síntomas neurológicos transitorios con el uso de lidocaína. Entonces, la verdad que la literatura ahora apoya y soporta el uso de lidocaína intratecal. Yo la uso al 2% y tengo el recaudo de usar una que aclara que dice "sin conservante". No me acuerdo de la marca, creo que es Bupi, pero bueno, en el frasco dice "sin conservante". De esa forma uno está seguro que está usando lidocaína al 2%. Y la dosis estándar es entre 40 a 60 mg, no mucho más que eso. Algunas pacientes, y sobre todo para duración, procedimientos más cortos como es un clavo gamma, uno puede también usar 30 mg o 40 mg máximo y con eso tiene cubierto 60, máximo 90 minutos de una anestesia muy profunda de instalación muy rápida. Recuerden que el clavo gamma se hace en la camilla de tracción, ¿no? Se tracciona, es un abordaje muy pequeño, realmente es una cirugía muy poco invasiva.

Ahora, puede existir el caso en donde no se pueda solucionar eh de la forma habitual el clavo gamma y tengan que abrir o se rompa el fémur y tenga que pasar. Todo puede ocurrir, ninguna duda. Uno tiene que hablar primero con el traumatólogo, intentar aproximarse al resultado lo más posible, decirle cuáles son las chances de que esta paciente eh tengamos que abrir el foco, cuáles son las chances de que tengamos que pasar al clavo. Muchas veces los traumatólogos saben, ¿sí? O pueden estimar, ¿sí? Y muchas veces cuando uno arma un equipo simbiótico con el traumatólogo dice, "No, mira, voy a estar, está complicadísimo, me va a costar mucho reducirla." En ese caso no hacemos lidocaína. Si tenemos la suerte de que esta paciente, cuando la ponemos en la camilla de tracción, se reduce, son rápidos pasando el clavo. Es una cirugía que realmente no pasa de los 30 a 35 minutos. No tenemos ninguna necesidad de hacer bupivacaína. Podemos hacer tranquilamente lidocaína sumado al bloqueo. Cuando la paciente va a la habitación, no tiene más bloqueo simpático y no tiene más eh alteraciones hemodinámicas debido a nuestro accionar. Sí.

Yo lo que quiero que se lleven con esto es dos cosas. Uno, estamos completamente habilitados por la bibliografía a usar la lidocaína intratecal. Busquemos la que dice "sin conservante". Dos, todo lo que ocurra dentro del quirófano se tiene que terminar en el quirófano. Si no, la paciente tiene que ir a cuidados intensivos. Si yo estoy usando noradrenalina en los primeros 20 minutos de la cirugía, pero después la puedo detectar de la noradrenalina porque era una dosis muy baja, no hay ningún problema. Ahora, si finalizada la cirugía, la paciente sigue requiriendo noradrenalina, muy difícilmente yo la pueda mandar al piso. Sí. Entonces, ahí tenemos otra serie de complicaciones de mandar la sencilla para el caso más complejo. Entonces, utilicemos todas las herramientas que tenemos. Hagamos la analgesia regional o utilicemos la anestesia regional para esta paciente, para el preoperatorio. Hagámosla lo antes posible, si es posible, en la sala de emergencias, siempre de nuestra mano. Siempre seamos a esta paciente de una anestesia segura y logremos estabilizar a la paciente que se pueda ir de alta lo más temprano posible. Me parece que por ahí encasillarse en hacer solo espinal claramente no es el momento. De nuevo, tenemos un montón de pacientes anticoagulados que lo que estamos viendo es que lo tenemos que operar igual. Está el material, el paciente está fracturado y bueno, no hagamos una espinal, hagamos regional, hagamos general, pero operémosla. Sí.

Habemos puesto los porcentajes. Sí, hay muchas consultas acerca si la lidocaína la utiliza sola, si la utiliza con fentanilo, a qué altura no habría ningún problema. No habría ningún problema de usarla con fentanilo. La duración del fentanilo es 2, 3 horas. Sí, tampoco habría ningún problema porque esto es una cuestión más somática. Los opioides intratecales tienen más indicaciones en el dolor visceral, digamos. Sí, tranquilamente uno podría usar lidocaína sola. Sé que no es la costumbre de la mayoría. La mayoría de las personas utiliza fentanilo, pero la duración del fentanilo es muy eh corta, digamos. Si no son dos o tres horas de duración del fentanilo. No tiene ninguna indicación o casi estaría contraindicado usar morfina intratecal, digamos, ¿no? Y la altura del bloqueo es L3, L4 sin ningún problema. L2, L3, L3, L4, lo que nos ayude para cubrir los dermatomas necesarios de la cirugía, lo mismo que hacen ustedes habitualmente en una cirugía de cadera.

Esto podría haber sido una fractura que comprometa la vasculatura de la cabeza del fémur y tendría que haber sido una artroplastía. Sí, en este caso seguramente una artroplastía parcial, solo reemplazar la cabeza del fémur y no el acetábulo, digamos. Sí, lo que comúnmente conocemos como una Thomson. Sí. En ese caso, en ese caso vi, creo que vi que pusieron en el chat, aparte del bloqueo de la fascia ilíaca, también podríamos haber hecho un bloqueo PEN, que tiene, sobre todo, más indicación en las fracturas intracapsulares. Para las fracturas extracapsulares, la evidencia es más dudosa, pero es un bloqueo completamente válido y es un bloqueo que tiene una indicación muy fuerte en el caso de que uno quiera que el paciente se movilice en forma temprana en el postoperatorio. ¿Por qué? Porque no baña los ramos motores del femoral, utiliza, digamos, una situación anatómica por donde discurren ramos sensitivos puros del femoral, del obturador y el obturador accesorio y de esa forma, aprovechando esa situación anatómica, va fácilmente visible por zona anatomía, lo que logra es una analgesia sensitiva pura sin bloqueo motor.

Ahora volvemos al caso este que son muchos de los casos de fractura de cadera. Es una paciente que no se beneficiaría de la movilización tan temprana. También nos tocan pacientes institucionalizados, también nos tocan pacientes postrados en la cama, que hay que operarlos igual porque el paciente no puede convivir con una fractura de cadera, pero que tampoco va a caminar en el postoperatorio porque no caminaba antes. El único objetivo de la cirugía es estabilizar la fractura y nada más. Entonces, ahí el bloqueo cuanto más profundo, mejor, ¿no? No necesitamos exigir la movilización temprana.

Bien, Joaquín Marcelo, había un colega quería hacer una pregunta. Buenas tardes. Gracias. Muy interesante el caso y he tenido pacientes similares con mal desenlace por no operarse. Quisiera saber si esta paciente, independientemente que reciba un bloqueo tipo PEN o ajustar las dosis de una regional, porque también un colega por ahí mencionó peridural y yo creo que puede ser una opción también eh para el tratamiento del dolor en todo el perioperatorio y para una mayor estabilidad. Yo quisiera saber si es realmente factible que esta paciente pueda volver a caminar y pueda recuperar su independencia o principalmente si realizamos la indicación de la cirugía para el tratamiento del dolor y que sea más fácil el cuidado y la rehabilitación en el postoperatorio.

Eso depende mucho de las posibilidades de que el fémur haga un callo óseo, digamos, en los clavos gamma. Sí. Sí, pero sí la idea es que sí, esta paciente se movilizaba antes, era una paciente que con las limitantes que tenía, una paciente que que realizaba tareas domésticas mínimas, eh iba, cocinaba, etcétera. Sí. Y es una paciente que en el postoperatorio eh eh volvió, se volvió a movilizar con andador, etcétera. Sí. Muchas veces tiene más que ver con la capacidad del del organismo de generar el callo óseo, volver a la fractura estable y poder descargar el peso. Sí, eso en las artroplastías es un proceso más corto y en los eh fracturas extracapsulares es un proceso que muchas veces lleva más tiempo. Sí.

Creo que había una pregunta en cuanto a la anticoagulación de María Jimena de los eh reemplazos totales. Mira, con el grupo con el que trabajo yo, ellos no hacen reemplazos totales con el paciente anticoagulado porque el fresado del acetábulo sí tiene mucho riesgo de sangrado, digamos, ¿sí? O mucho más riesgo que el tallo femoral, pero esta es la práctica de ellos. No, a eso apuntaba la pregunta porque eh donde yo trabajo cuando la fractura es medial y la resolución con una prótesis total de cadera, la conducta no es la misma en relación a la anticoagulación. Lamentablemente hay que tratar de revertirla o esperar lo que haya que o esperar. Exactamente. Pero también tiene que ver con una cuestión de eh de la cirugía, digamos, ¿no? No solo nuestra. Nosotros aprovechamos y bueno, podemos hacer una espinal, que es lo que más nos gusta hacer, pero tiene que ver sobre todo con el acetábulo. El fresado del acetábulo es mucho más cruento, tiene un sangrado mucho más eh más profuso y de más difícil control. Este tipo de fracturas, eh, vos tenés un montón de experiencia, María Jimena, son eh de mucho menor sangrado. Realmente es una cirugía que el sangrado no no es importante. Al principio yo la verdad que me costó un poquito eh hacer las que me ha tocado hacer, como que uno estaba con la idea de que, bueno, prepárate, esto va a sangrar muchísimo, vamos. No, no, la verdad que no. Los cirujanos ortopedistas son cada vez menos invasivos. El clavo gamma es una cirugía repoco invasiva, es una mini incisión. Se pasa un clavo y unos tornillos. Es una cosa realmente. En esto es lo que yo a veces eh trato de hacer hincapié de que nosotros los anestesiólogos tenemos que acompañar la progresión de de de la cirugía, en este caso de la ortopedia, a que son procedimientos cada vez menos invasivos, no más invasivos. Entonces, en ese sentido, nosotros tenemos que acompañar a hacer bloqueos cada vez más selectivos.

Ahí estoy por ahí sería un. Pero hay algo que vos dijiste que fue muy interesante, que hay que tener conocimiento de cuál es el pensamiento que el cirujano tiene en relación a la resolución quirúrgica con ese clavo, porque hemos tenido una situación donde la cosa no fue tan fácil de resolver, se partió el fémur, se partió el fémur abajo y fue una catástrofe porque ahí realmente sangran y sangran y sangran y se complica todo. Eh, por eso que también ese diálogo es importante en relación a se va a resolver así de fácil o o por ahí es una fractura que está demasiado desplazada. Es importante. A mí me parece que es fundamental el diálogo. Hay una charla de Ki Chin que habla justamente que está colgada en YouTube, que habla justamente de la relación entre el anestesiólogo regionalista y el cirujano ortopedista y cómo el paciente se beneficia de que esa relación sea sincera, digamos, y sea cooperativa, etcétera. Realmente yo con los equipos quirúrgicos con los que trabajo, te pasará a vos, María Jimena, yo les pregunto y ellos me dicen con total sinceridad, "No, esto no va a andar", me dice, "esto eh la cortical es muy fina". Eh, vos ves que la hasta la instrumentadora tiene alambre en la en la mesa, o sea, eh uno se puede prever, pueden ocurrir cosas completamente impensadas, ninguna duda, pero muchas veces uno se puede adelantar a la situación y modificar su práctica. En este caso, si las posibilidades, digamos, de alineación de la fractura cuando se coloca en tracción son bajas y la cortical es fina y tenemos chance de que tengan que abrir el foco, probablemente no sea la indicación hacer una espinal con lidocaína bajo ningún punto de vista y tengamos que hacer otra técnica o general o bueno, sostener la hemodinamia de la paciente durante más tiempo en el postoperatorio. Exacto. Me parece que es muy importante saber un poco más de la cirugía, digamos. O sea, uno tiene que saber qué cirugía se va a hacer, en dónde se puede complicar la cirugía, cómo se soluciona la posible complicación y básicamente cómo afecta eso a la paciente y cómo afecta eso a nuestro trabajo. Me parece que hacer la raqui y dejar al paciente claramente no alcanza. O sea, no, no, aparte nos estamos perdiendo realmente de participar en algo muy positivo, digamos, poder bloquear una paciente en la en la unidad de emergencia, en la guardia de una clínica o de un hospital y ver la evolución de 12, 24 horas con ese bloqueo, eventualmente volver a bloquearla si no consiguió la prótesis o en el mejor de los casos operarla al otro día. Realmente es algo muy gratificante, o sea, me me parece que es algo que nosotros tenemos que hacer. No es fácil, logísticamente no es fácil, pero se puede se puede lograr.

Y bueno, eh un comentario si no si no hay ninguna otra pregunta pendiente. Fíjense que nosotros también no en este caso la charla era de eh fracturas de cadera en el adulto mayor porque realmente es, digamos, un evento centinela en la vida de los pacientes, que muchas veces eh es un indicador de un declive progresivo y muchos pacientes terminan eh eh muriéndose al año de la cirugía, ¿no? Ahora, fíjense cómo nosotros podemos adaptar nuestra técnica regional a las expectativas del paciente o del equipo. ¿Sí? Entonces, es muy diferente un paciente que va a recibir una artroplastía y que se va a tener que movilizar en forma temprana a un paciente que no se movilizaba antes, que estaba institucionalizado y tampoco se va a movilizar en el postoperatorio, cuyo objetivo es solamente consolidar la fractura y que no le duela más. Entonces, esas herramientas también tenemos que ser nosotros, tenerlas disponibles para ver y adaptarlas a cada caso. No es lo mismo hacer un PEN que una fascia ilíaca. Sí, muchas veces la fascia ilíaca es todavía mucho mejor que un bloqueo de PEN. Este sería el caso, no solo por una cuestión de inervación, sino por una cuestión de que eh vayamos bañamos ramas muy altas del nervio femoral, inclusive las que pasan por arriba del ligamento inguinal y nos ayuda mucho a calmar el dolor, pero también a calmar el dolor del intraoperatorio. Sí, sobre todo en este tipo de cirugías como el clavo A. Pero bueno, otra vez queda muy claro, Joaquín, que qué importante que es la evaluación preoperatoria y este este abordaje de que vamos, que queremos, este estamos transitando este cambio de paradigma hacia la medicina perioperatoria. No podemos hacer una receta y debe ser totalmente individualizado siempre la práctica y y bueno, un poco lo que Marcelo planteó es importante también en cuanto a esto de y este paciente se va a recuperar. Bueno, pero este paciente tiene que ser operado por un lado y qué bueno eh que Marcelo, que esa internación sea corta, que se acelerando, armando todo. Obviamente, primero que nada, que la familia sepa el riesgo, que hay que sí, decir a la familia, dejarle claro qué paciente tenemos delante, qué riesgo tiene, como siempre decimos, pero cómo lo va a ayudar a estar poco internado con todo lo que trae aparejado cada día de internación en un paciente adulto mayor. Eh, sí, a mí me parece realmente fundamental.

Ahora, hay una cosa que es llamativa. La con la anestesia moderna, digamos, que hacemos nosotros y con los cuidados realmente el intraoperatorio, sí, eh es muy seguro, digamos. Uno uno uno interviene pacientes muy frágiles, muy añosos, con muchas comorbilidades y sin embargo los resultados son muy buenos, digamos. Los pacientes logran irse del quirófano en muy buenas condiciones, digamos. A mí me parece que hemos evolucionado muchísimo. Lo también ha evolucionado la cirugía, digamos, es mucho menos cruenta, inclusive la artroplastía total, digamos, son cirugías de incisiones menores, respetan más los planos musculares, eh realmente sangran menos, me parece que todos hemos evolucionado y los pacientes evolucionan mucho mejor. Ahora, nuestra, digamos, el la llave que tenemos nosotros para hacer un cambio en esto es por lo menos favorecer en que el tiempo a la cirugía sea el menor posible. Sí, porque muchas veces yo veo que nosotros los anestesiólogos terminamos siendo una traba. Entonces está todo, el paciente consiguió, se tiene la prótesis, está internado, está el cirujano y no, el electro no está informado y suspendemos una fractura de cadera porque el electro no está informado o eh no sé, bueno, un montón de cosas. Toda, no debería ser eso nuestro nuestro accionar, digamos. Al revés, nosotros tendríamos que ser los facilitadores y y cada vez ser más permisivos y más permeables, sin perder de vista la seguridad del paciente. Pero no nos olvidemos que el paciente es un, digamos, transcurre toda una enfermedad, en este caso la fractura. No es solamente el intraoperatorio. No nos podemos preocupar nosotros solamente por lo que nos refiere a nosotros. Tratemos de operar este paciente lo antes posible. Y lo antes posible es lo antes posible. Son, se me ocurren muy pocas situaciones en donde me quedé sin batería. Este, ¿ahí me escuchan? Sí, sí, perfecto. Sí. Eh, se me ocurren muy pocas situaciones, digamos, para posponer una cirugía, ¿sí? Eh, de fractura de cadera estamos hablando, ¿no? Realmente la verdad la mayoría de las veces uno puede ser mucho más flexible, puede buscar alternativas y puede hacer una anestesia muy segura en pacientes sumamente complejos, muy críticos y muy frágiles y sin embargo el paciente puede evolucionar favorablemente. No sé en el chat creo que habría algo más. Sí, preguntan. Eh, bueno, primero si podrías repetir dónde buscar el video en YouTube. Creo que era hablabas de El autor es eh es un eh se llama Ki con K, Jin Chin. Sí, es un canadiense de un grupo de anestesia regional en Canadá de Toronto que tiene varios videos interesantes. Yo igual les comparto si quieren, es completamente abierto el nombre del video, no me acuerdo, dentro del canal del Ki Chin. Eh, está muy es muy interesante. Bien. Y lo otro es si usas bupiína o ropi de manera individual o combinada con otro anestésico local en estos bloqueos. Para los bloqueos utilizo eh ropi o bupi, no utilizo lidocaína. O ropi o bupi. Sí. Eh, indistintamente eh lo lo que tenga en el lugar donde estoy trabajando en ese momento. Sí, si uno busca hacer un bloqueo analgésico, eh disminuye la dosis de la bupi. No se olviden que el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal, que es el que nosotros terminamos eligiendo para esta paciente, es un bloqueo facial, por lo tanto depende mucho más del volumen que de la concentración. Entonces, tenemos que lograr hacer por lo menos 40 o si la paciente es eh digamos de una estatura muy baja, 30. Pero los estudios muestran que el número es 40 y para ser 40 hay que disminuir la dosis eh la perdón, la dosis, no, la concentración de la bupi, ¿no? La ropi viene al 0.25 y y 0.75. La del 0.25 es solamente analgésica y la bupi la podemos usar el 0.25 sin ningún problema. También se puede usar al 0.2 o al 0.125. Sería una concentración, la verdad, un poquito baja, pero recuerden que el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal para buscar este objetivo, digamos, de bañar el femoral, sus ramas altas que salen por arriba del ligamento inguinal, lograr bañar el femorocutáneo lateral, que muchas veces es el lugar de la incisión y tener nuestra mejor chance, digamos, de bañar el obturador requiere un volumen alto de solución anestésica. Sí, de la misma forma, yo creo que les conté en la clase, cuando uno hace el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal, tómense el trabajo de buscar el plano facial, que es la parte, digamos, entre comillas, desafiante del bloqueo, con una seer solution, que puede ser una solución de dextrosa o de solución fisiológica para lograr encontrar el plano y no desperdiciar nuestra solución anestésica mientras buscamos el plano correcto. Y una vez que encontramos el plano correcto, rotamos a la solución anestésica y hacemos la inyección. Creo que algunos comentarios habíamos hecho del bloqueo, ¿no?, en la clase. Sí.

Una última pregunta. Eh, queda Marcelo otra vez. ¿Querías preguntarle algo y ya vamos así terminando? Estamos en horario. Con respecto a la hemodinamia de esta paciente, ya que entra casi con 200 de tensión sistólica, casi 100 de diastólica, teniendo en cuenta esta sospecha de la estenosis aórtica, quizás yo no he hecho esta cirugía, no sé si va de costado en decúbito lateral por la movilización también. Eh, vos pensás que es una paciente que va a requerir inotrópicos o al revés hay que usar, se va a beneficiar del efecto hipotensor y depresor.

Eh, no, eh digamos eh siguiendo el hilo de la del caso clínico, nosotros tenemos una sospecha alta de que la paciente tiene una estenosis aórtica, lo pudimos confirmar con POCUS, entonces esa paciente tiene una masa del VI, una masa hipertrófica del VI. Esos pacientes no toleran disminuciones de la postcarga, ¿sí? Esos pacientes no toleran hipotensiones, no toleran baja postcarga porque se isquemiza el músculo del ventrículo. Entonces, sí o sí va a necesitar inotrópicos. Sí, el inotrópico de elección en este caso sería la noradrenalina o la fenilefrina, ¿sí? o vasopresores. De esa forma nosotros podemos puentear los primeros minutos de una lidocaína intratecal que puede producir un impacto hemodinámico, sobre todo en los primeros 20, 30 minutos y sin necesidad de sobrecargarla de líquido podemos lograr eh mantener la hemodinamia de la paciente. A mí la verdad que la hipertensión en esta paciente no me preocupa en lo más mínimo, me preocupa mucho la hipotensión, digamos. Sí, la paciente tiene una masa de ventrículo muy hipertrófica que necesita perfundir, entonces nosotros tenemos que aumentarle la postcarga. Sí, de alguna forma tenemos que evitar las caídas de la postcarga de esta paciente, como la verdad deberíamos manejar a todos nuestros pacientes. Este sería un caso extremo, ¿no? Pero uno, las hipotensiones en los pacientes añosos son muy mal toleradas, tengan o no una estenosis aórtica severa. Esta tiene una estenosis aórtica severa y directamente no tolera hipotensiones. Sí, no se olviden que vencer el gradiente de una estenosis aórtica de en el caso de que la paciente se descompense es prácticamente imposible. Entonces, esto hay que iniciarlo inmediatamente. Sí, la paciente tiene que tener una infusión por vía periférica de noradrenalina en una dosis diluida, ¿sí? De una o dos ampollas en 500 o una en 250 para poder pasar por vía periférica. Y con eso la paciente eh puenteamos, digamos, el el la primer parte de la espinal con lidocaína que produce eh bloqueo simpático y caída de la presión. Pero esta paciente no tolera bajo ningún punto de vista la hipotensión. Ni los pacientes se benefician nunca de hipotensión, salvo los traumas, que es otro caso completamente distinto. Los pacientes añosos nunca se benefician de hipotensiones. Sí. Y aparte la mayoría de las veces la hipotensión no es una hipotensión controlada, sino más bien una hipotensión descontrolada, digamos. ¿Sí? Entonces, no la deberíamos evitarlo siempre. De nuevo, aprovechando la clase anterior, qué interesante es tener neuromonitoreo. Muchas veces el neuromonitoreo no tiene solo que ver con las dosis nuestras de anestésicos eh endovenosos o inhalatorios o lo que sea, sino tiene que ver con la hemodinamia del paciente. Sí, muchas veces el neuromonitoreo te ayuda, digamos, a decir, este paciente requiere eh mucha atención y por ahí ni siquiera le tomaste la presión y vos sabés que el paciente está hipotenso. Pero bueno, este sería el caso extremo. La paciente con estenosis aórtica no tolera bajo ningún punto de vista de hipotensión. Perfecto, gracias. Sí, tolera 200 de sistólica sin ningún problema, que es lo que trajo eso. No, no, no, no. Uno no debería preocuparse por eso para nada. Liber dice que probablemente al calmarle el dolor seguramente va a bajar. Seguro que sí. De cualquier forma, una paciente con arterias rígidas, fíjense que tiene más o menos una sistólica aislada alta más que una diastólica. Esta paciente con 160 está todos los días. Uno no va a pretender. Ni el cardiólogo debe querer que tenga 130. No hay forma de que perfunda el cerebro, no. O sea, es no es fisiológico. La fisiología va cambiando a lo largo de la vida de las personas, digamos. Pero bueno, espero les haya servido. Bueno, y muchas gracias. Muchas gracias. Un placer. Gracias por un placer para todos nosotros poder compartir a todos los docentes que estuvieron participando, Luciano, Joaquín y Luis, no sé si ya se tuvo que ir, pero bueno, muchas gracias. Quedó un casito clínico. Ah, estás ahí, Luis. Eh, quedó un casito clínico de analgesia multimodal, pero bueno, eh el tiempo es tirano. De todos modos, en el campus eh si quieren abrir el una charla y un debate eh ahí vamos a estar con Lili participando con ustedes y aparte nos vamos a encontrar en el taller, así que no va a faltar oportunidad para que que hablemos un poco de ese caso. Bueno, están, no sé si abrimos, Lili, quedó que estaba abierto por si alguien quería sumarse al taller. Sí, una cosa, los primeros que se inscribieron no se les pedía que pongan el nombre y el apellido, entonces tenemos un total de inscriptos, pero no tenemos todos los nombres. Entonces, por favor, si podrían o por el campus o por el chat o en forma privada eh a Corina o a las secretarias de FAR eh como darles el presente, así vamos cerrando el cupo. Si alguien hasta ahora no estuvo dudando y ahora puede eh el sábado 22 eh ir a Buenos Aires con nosotras, que vamos a ir, espero que las 3. nos avisan esta semana, hay un tiempo previo que tenemos que cerrar la inscripción para ya organizar y mejorar todo el tema de de la logística y la organización. Eh, yo por mi parte me despido. Los que hacen solamente la parte virtual, nosotras tres vamos a seguir conectadas, todos tienen nuestros números para lo que necesiten y los que puedan aportarnos. Creo que estoy terriblemente agradecida de de los docentes que nos acompañaron. Eh, creo que es medicina perioperatoria y desde cada ángulo todos eh nos enfocamos en lo mismo. Y bueno, nada, las dejo a la directora y a la viste para que se despidan, ¿no? que volver a decir que bueno, estamos cerca del final, que es la primera experiencia con este en este cursado que creo era un desafío que como cuando presentamos el proyecto caía por el propio peso. Esto es así. Cada vez vamos a tener más pacientes adultos mayores en quirófano. Tenemos que que adquirir destrezas y competencias para estar a la altura de la circunstancia. Así que bueno, eh creo que que es comenzar eh y seguramente vamos a ir incorporando y aceptamos las sugerencias de todos para seguir creciendo con este curso. Para mí y creo que para todo el equipo fue fue un placer compartir con todos. y los esperamos en el taller. Ci, que está a cargo eh de del taller en simulación, eh también va a estar con nosotros. Si, si querés abrir el micrófono. Sí, agradecer a todos por haber estado conectados hasta esta hora y por haberse inscripto y obviamente que que nos encantaría que que vayan todos al presencial. Sabemos que son fechas complicadas, pero bueno, agradecer nada más de de antemano y solamente recordar que eh las evaluaciones, no sé si si queremos recordar que van a ser en si no me no tengo mala memoria, son en diciembre, que la evaluación es para todos porque por ahí había consultas y si el presencial se mezclaba con la evaluación y no son cosas diferentes. Eso quería aclararlo, que todos tienen que e hacer la evaluación final en en el mes de diciembre que va a tener una fecha de apertura, una fecha de cierre aparte del presencial. Sí, sí, son varias semanas, así que no se asusten. Sí. Y bueno, no sé si hay alguna pregunta y bueno, obviamente agradecer, estamos en el foro. Eh, yo creo que que podemos e abrir un foro para el último caso que no pudimos llegar a desarrollar y bueno, nada, saludarlos, saludarlos a todos. Ahí ya nos está diciendo Adriana que quiere ir, que no sabe si está anotada. Así que bueno, vamos a tomar nota, Adriana. Ahora queda todo esto. Así que bueno, la idea es eh poder eh compartir en un espacio de conocernos y y bueno, hablar sobre distint estamos pensando obviamente en distintas situaciones para simular que creemos que van a ponernos en frente de situaciones que tenemos todos los días en quirófano. Así que bueno, los esperamos y muchísimas gracias otra vez por por estar, por haber confiado en esta propuesta. Así que saludos a todos.