EL INVIMA Y LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

[Música] [Música] [Música] H ah [Música] Muy buenas tardes a todas las personas presentes aquí en el auditorio y nos acompañan por las redes virtuales en esta sesión académica de hoy 11 de abril del año 2024.

Señor secretario, favor leer el orden del día.

Gracias, señor presidente. Sesión académica, auditorio César Augusto Pantoja, jueves 11 de abril 2024. Orden del día: primero, saludo del presidente de la Academia Nacional de Medicina, académico Gabriel Carrasquilla Gutiérrez. Segundo, el Invima y la prescripción médica, a cargo del doctor Francisco Augusto Giuseppi Rossi Buenaventura. Tercero, comentario de orden a cargo del académico doctor Enrique Melgarejo Rojas. Cuarto, participación de los asistentes. Quinto, café.

Está leído el orden del día, señor presidente.

Bueno, muchas gracias, señor secretario. Hoy tenemos en la Academia de Medicina una sesión muy especial, eh, con el señor director del Instituto de Medicamentos y Alimentos, Invima, que está posesionado hace mes y medio, un mes, y que manifestó su interés de participar en una sesión académica de la Academia de Medicina. Para nosotros es eh muy importante por varias razones. Eh, en primer lugar, porque eh nosotros como Academia de Medicina somos por ley asesores del gobierno nacional y un instituto tan importante del sector salud como el Invima, eh, qué bueno que acuda a la Academia de Medicina para presentar eh sus ideas, sus perspectivas eh de de lo que debe ser la la relación entre instituciones del gobierno y la Academia Nacional de Medicina, que por definición, eh, a pesar de la situación de Colombia actualmente, el sector salud de tanta controversia y de tanta falta de diálogo, precisamente es la academia la llamada a hacer la concertación, la apertura, el diálogo, y cuando es por iniciativa de miembros del gobierno nacional, pues con mayor razón.

De manera que muy bienvenido Dr. Francisco Rossi. Muchas gracias por por pensar en la Academia de de Medicina para iniciar unas actividades que ya el académico Di Mario González está dando un paso adicional con una otra sesión académica también con con el Invima en un futuro no muy no muy lejano. De manera que muy bienvenidos. Y vamos entonces a estar en esta sesión de con la presentación del Dr. Francisco Rossi y de con el comentario de orden del académico Enrique Melgarejo. El académico Melgarejo también desde hace algún tiempo hemos venido conversando y ha manifestado su interés en algunos aspectos bien importantes de la práctica médica, él como médico internista que siempre ha estado interesado en estos aspectos. Y cuando el doctor Francisco Rossi me habló de su presentación, entonces dije, la persona más indicada para hacer el comentario de orden es el académico Enrique Melgarejo, que muy gustosamente aceptó. Y entonces también muy bienvenido y muchas gracias, académico Melgarejo, por por aceptar esta, me imagino que no fácil, eh, reto de de hacer comentarios a la presentación del del Dr. Rossi. De manera que muy bienvenidos ambos. Muchas gracias. Y entonces vamos a dar comienzo a la presentación del Dr. Francisco Rossi.

Siga, señor secretario.

Gracias, señor presidente. Segundo, el Invima y la prescripción médica, a cargo del doctor Francisco Augusto Giuseppi Rossi Buenaventura. El doctor Francisco Augusto Giuseppi Rossi Buenaventura es de profesión médico cirujano de la Pontificia Universidad Javeriana. Tiene una especialidad en epidemiología de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Entre los cargos que ha ejercido es fundador de Acción Internacional para la Salud en Colombia, asesor senior y director de la Fundación Infarma. Funcionario ha sido funcionario del Instituto Nacional de Salud, del Ministerio de Salud y Protección Social, donde fortaleció la Dirección de Inspección, Vigilancia y Control. Ha sido consultor de la Organización Panamericana de la Salud, de la Organización Mundial de la Salud, del Banco Interamericano de Desarrollo, del Banco Mundial y de la Unión Europea. Eh, es actualmente director nacional del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima. Previamente estuvo encargado de la dirección durante aproximadamente 6 meses. Y en general, es un profesional que ha tenido énfasis en política farmacéutica y propiedad intelectual. Dr. Francisco Augusto Giuseppi Rossi, estamos muy atentos a su presentación.

Muchas [Aplausos] gracias.

Muy bien. Eh, pues eh me da mucho gusto estar hoy aquí y y efectivamente, muy poco tiempo después de asumir por segunda vez, con vocación de reincidencia, la dirección del Invima, esta vez ya en propiedad. Muy, muy pronto estuvimos hablando con el doctor Carrasquilla, porque, para decirlo de una manera un poco coloquial, y así se, así fue como se lo manifesté en el primer momento, yo tengo la impresión de que la mitad de los médicos de Colombia no saben que existe el Invima, la otra mitad que sabe que existe el Invima no sabe qué hace el Invima, y el 100% de los que han oído hablar del Invima no le creen. Y yo parto de ese principio. Y quiero contarles un poco qué hace el Invima, pero también haciendo un poco de de recorrido sobre lo que he tratado de hacer en la vida en políticas farmacéuticas. Voy a hablar mucho de medicamentos y de un tema que para mí es muy caro y quiero que creo que es muy caro para la academia. Y sí, también lo conversamos con mucho énfasis. Queremos que sea un tema de discusión, de algo así como el elefante que tenemos en la sala, pero del cual nunca queremos hablar: las relaciones entre la industria farmacéutica y los médicos. Por eso el título que yo había propuesto y que evidentemente por razones de extensión lo cambiamos, era este originalmente, que es una reflexión, si se quiere, debida de lo que a mí me parece o de lo que a mí me ha sucedido a propósito de crecer hace muchos años en la universidad con profesores de los cuales aprendí yo mucho. Y los de mi generación, que somos aquí la mayoría, los del siglo pasado, aprendimos medicina basada en la experiencia. Después nos llevaron, nos nos tocó cambiar de mentalidad para pasar a la medicina basada en la evidencia, que ha sido un esfuerzo muy importante, del cual yo quiero decir, y lo hago de manera provocadora, yo creo que nos defraudó. Yo creo que tenía muchas promesas, nos iba a resolver muchos problemas, pero creo que terminó instrumentalizada y perdió, perdió su razón de ser y su norte. Y ahora la propuesta y la razón de ser de que esté yo hoy aquí es que nos movamos a una medicina basada en la independencia. Ese era el título. Y lo que voy a hacer está aquí un poco el orden del día para seguir el ejemplo de nuestro secretario. Estos son los temas que voy a tratar.

Y empiezo con un libro que además se incumplía una promesa, pero la la dejo pendiente. Tengo en mi poder un ejemplar de este libro, de el libro original, impreso en 1909. Se llama, como ustedes lo ven ahí, "Secret Remedies", "Remedios Secretos", "Cuánto cuestan y qué contienen", "What they cost and what they contain". Este libro fue escrito en 1909 por la Asociación Médica Británica y fue escrito por una razón que se puede ver en cualquiera de sus 50 o 60 páginas. Los médicos británicos, ante la proliferación de remedios cuyo contenido no se informaba, decidieron dedicarse a investigar qué contenían y a decirle a los ciudadanos que los compraban qué era lo que realmente contenían. Y lo que encontraron es que la mayor parte de esos medicamentos no contenían lo que decían contener, y el costo era 10 o 15 veces lo que contenían, y que estaban engañando a la gente. Los médicos, algo así como que los médicos se enfrentaron a los vendedores de específicos en Inglaterra, a los culebreros, a los culebreros nuestros. Tengo que contarles, hay muchísimos ejemplos. Yo quería mostrarles varios de ellos, pero me hubiera llevado todo el tiempo, porque esta es una historia interesante. El libro se publicó en 1909 y se pasaron 10 años antes de que autoridades sanitarias, que antes no existían, sacaran una norma respaldando este esfuerzo de los médicos para decir: de ahora en adelante, el que quiera vender algo que tiene propiedades terapéuticas tiene que informar qué contiene en detalle. De ahí el término "remedios secretos", que en todas las legislaciones del mundo de autoridades regulatorias empezó a aparecer. Se prohíben los remedios secretos, los remedios que argumenten que no van a decir qué contienen y que se quieran vender para una indicación. Usted tiene que informar. Ese fue un enfrentamiento entre los médicos y los vendedores y los, ¿qué término pudiera uno utilizar?, los culebreros, los mercachifles, los, etcétera, etcétera, etcétera. Y yo les quiero decir que ciento y algo de años después, ciento casi 20, 115, los culebreros, los vendedores de específicos, se transformaron en la gran industria farmacéutica. Y espero, por lo menos, dejarlos muy preocupados, porque si en 1909 nos enfrentamos para que dijeran cuál era el contenido, en este siglo los médicos estamos haciendo lo que la industria quiere que hagamos. Es decir, nos ganaron. Ellos vendían, tenían la plata y poco a poco nos fueron convenciendo.

Y entonces, paso a ese segundo tema: las relaciones entre los médicos y la industria. De esto podría uno hablar muy largo y me encargaron que no me pasara mucho más de media hora, y voy a hacer un esfuerzo. Eso me cuesta trabajo. Mostrándoles, no historias ni opiniones ni preocupaciones, ahí sí evidencias. Lo que les voy a mostrar son una serie de muchas. Yo tengo colección de estudios, casi todos son revisiones sistemáticas sobre pequeños trabajos observacionales, la mayoría, en los que queda perfectamente claro que la industria se fija unos objetivos de marketing y los médicos disciplinariamente hacemos lo que la industria quiere que hagamos para que se cumplan sus objetivos de marketing. Se puede decir de muchas otras maneras, se le puede poner muchas arandelas, pero esta, la esta es la más antigua que tengo, del año 2000. Bueno, y les quiero contar una historia, haciendo un poco un homenaje al doctor Carlos Vicente, que falleció hace una semana o algo así, porque me me sorprendió un poco. Estuvimos haciendo un trabajo con él cuando era director del Instituto Nacional de Cancerología. Yo estaba trabajando en Infarma y Acción Internacional por la Salud, y él nos pidió un apoyo para mejorar el sistema de compra y de suministro de antineoplásicos para el Instituto Nacional de Cancerología. Hicimos un diagnóstico con ellos y la primera conclusión que fuimos a decirle al doctor Rada fue: usted por qué está haciendo compras semestrales? Cualquier institución del tamaño del Instituto Nacional de Cancerología debería hacer compras anuales, mínimo anuales. Y nos contestó: los oncólogos cambian de medicamento dos veces al año con los congresos internacionales de de cáncer.

En memoria, un un escrito de un hindú, no es un hindú, es un indio, un indio de la India, de mucho reconocimiento en oncología, en terapia oncológica, que le puso este título. Y el título es, pues, seguramente que ustedes a a leer rápidamente, cuál es la preocupación de alguien que cree en el mercado y que cree en que las industrias existen para hacer dinero, para hacer medicamentos, pero para hacer dinero, pero que dice que perdimos el norte, que una cosa es hacer medicamentos oncológicos y otra cosa es hacer dinero por hacer dinero, aprovechando que en la oncología hay que leer todo el artículo. Pero, pues, de esto tuvimos varias conversaciones con la con la actual directora del instituto, instituto de cancerología. Al final, un medicamento oncológico es una esperanza para una persona y una familia que tiene un drama brutal. Yo creo que es es la palabra apropiada. Y esos miedos que esa situación genera son un excelente caldo de cultivo para que yo pueda poner el precio que yo quiera. Y la industria farmacéutica en oncológicos está poniendo los precios que quiere, con resultados muy discutibles desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia y desde cualquier otra perspectiva.

Este es un estudio en Columbia, no en Colombia, es una revisión también de de datos de prescripciones en el distrito, en el distrito de Columbia. Y lo que dice es que los médicos que más reciben visitas, que más reciben invitaciones, que más participan en una cosa que en Estados Unidos es bien particular, es mucho peor que lo que tenemos en Colombia, porque la educación médica continuada en Estados Unidos la hace por norma, por decreto, por institucionalidad, la industria. Y la participación de los médicos en la educación médica continuada hace que las recetas sean más costosas, más nuevas, menos conocidas, más riesgosas, etcétera, etcétera, etcétera. Esto es bueno para los negocios, no es bueno para los pacientes. Y Estados Unidos es el país que tiene el gasto en medicamentos más grande del planeta, no tiene control de precios hasta hace muy poco, y los resultados de salud pública, de salud poblacional, de los Estados Unidos no tienen nada que ver con el gasto.

Tengo otros, voy a pasar muy [Música] rápido, en los que finalmente la conclusión a la que se llega en las revisiones sistemáticas es que efectivamente los expertos en marketing en la industria farmacéutica saben hacer su trabajo. Yo recuerdo siempre que discutimos este, este es otro caso. Una, la presidenta del Colegio Médico de Pichincha en Ecuador, en en discusiones de esta naturaleza, decía con gracia, y a mí me gusta repetir las historias que tienen gracia, que el marketing es una ciencia, entre comillas, que ha demostrado ser muy eficaz para modular y definir el comportamiento de los seres humanos. El marketing sirve para que los seres humanos hagan lo que el experto en marketing quiere que haga. Y ella concluía diciendo: "Todo parece indicar que los médicos somos seres humanos, porque hacemos que el marketing funcione". Y pues, creo que cierro este capítulo con una historia que todos ustedes eh deben haber visto, y el que no la haya visto, espero motivarlo mucho para que la vean: el documental de "Medicina Letal", que es una historia brutal por ser real. En Estados Unidos tuvimos una crisis de suicidios, de suicidios no, de muertes por sobredosis, que no es suicidio, derivadas del mal uso de opioides prescritos por médicos. Todos, porque en Estados Unidos no se consiguen sin prescripción médica. Esto no es uso ilegal, era uso legal. Y ahí ven ustedes una nota que salió en El Espectador, pero que fue global: un médico condenado a 40 años de prisión por haber hecho las prescripciones con pleno conocimiento de lo que estaba haciendo. En juicio, 40 años de prisión fue la pena. Eso, esa es la cara que no quisiéramos ver de nuestra profesión, y que no quisiéramos ver de nuestra nuestra profesión en la relación con la industria farmacéutica, y sobre la que tenemos que empezar a hablar. Y yo ya empecé.

Y bueno, cierro ese capítulo para empezar a hablar de de la manera en que, en algunos ejemplos muy concretos, la modulación de las decisiones de prescripción tiene una una relación muy cercana con el mecanismo mediante el cual la gran industria farmacéutica, la que la industria que se denomina la industria de innovación con las patentes, logra moldear no solamente las decisiones médicas, sino el mercado.

El caso de la insulina, que hace poco tuvimos muchos debates sobre si estaba escasa o no, es bien ilustrativo y es una historia apasionante. Yo tuve la suerte de trabajar en la tesis de un estudiante de historia de la medicina en la Universidad Nacional, que hizo su su tesis sobre la historia de la insulina, y aprendí. Y aquí lo que recojo es un un tweet, en esa época todavía era Twitter, de Bernie Sanders, el senador demócrata de los Estados Unidos, que a ver, esto es del 11 de febrero de 2019. En esa época él comentaba que hacía 97 años se había desarrollado la insulina, se había descubierto o se había inventado. Y el término no es una discusión menor. La insulina en la Universidad de Toronto, y la Universidad de Toronto patentó la insulina en 1922 y vendió la insulina, ofreció la patente de la insulina a Banting, con el argumento de que querían que el producto que ya estaba protegido no lo protegiera otra persona. Así funciona la propiedad intelectual. El primero es el dueño de la patente, pero que la vendía a un dólar para que cualquiera que quisiera producirla la pusiera al alcance de toda la población en todo el mundo tan rápido como fuera posible. Hoy, este es el la publicación del Ministerio de Salud de si hay o no escasez en Colombia de insulinas. Hoy lo que tenemos es un problema bien particular: tres empresas, y este no es un problema de Colombia, tres empresas en el mundo tienen el oligopolio de la insulina, de un producto que tiene 100 años, ciento y pico de años, y que la patente costaba $1. ¿Cómo es posible que un producto que todo el mundo entiende que es vital, como ningún otro, que es esencial, que es necesario, tres empresas tengan la exclusividad en el mundo? Porque escasez de insulina tuvimos en varios países por algunos problemas. Y hay muchas teorías, especialmente con la glargina. Y la explicación es bien interesante. Y y tengo que hacer un recorrido muy rápido. La insulina de la Universidad de Toronto era un extracto de insulina de bovinos o de ovinos. De esa de ese extracto simple, pasamos pues esterilizado y puesto para inyección. Pasamos a una insulina purificada, cromatográficamente purificada. Ese salto tecnológico multiplicó el precio por dos, por tres o por cuatro, pero pues significaba algunas ventajas, purificación. Pero de esa insulina purificada pasamos a la insulina humana, que ya es de producción celular. Ese salto nos significó un incremento en el precio de unos 10, 12 veces, y una reducción del número de potenciales oferentes y una reducción del número de oferentes. Pero de la insulina humana, que es del siglo pasado, 1900 o algo así, a las insulinas análogas, a la primera generación de análogas y a la segunda generación de análogas, lo que terminó por suceder es que empezaron a aparecer patentes secundarias sobre la insulina glargina, el lispro, cualquiera de las otras. Y empezaron además a aparecer patentes sobre los mecanismos de administración y de hacer seguimiento a los niveles de glucosa. Hoy, tres empresas en el mundo, como les digo, controlan el mercado global de la insulina. Hay algunos productores adicionales, tal vez se alcanza a ver allí, que Sanofi tiene una participación enorme, Eli Lilly es el otro, y Novo Nordisk es el tercero. Esto ha sido objeto de mucha discusión internacional, pues, porque un producto que tiene ciento y tantos años, cuya utilidad nadie discute, ¿cómo es posible que tengamos solo tres productores? La industria sabe hacer su trabajo, y los médicos somos muy poco críticos con eso. Pero en Colombia tenemos un problema adicional. En Egipto, que lo porque nos buscaron para ofrecer ayuda, hay una empresa, es es privada, pero con mucha cercanía con con el estado, y que es muy fuerte, muy importante en Egipto, y que tenía insulina. Y nos ofrecieron que la quieren regalada, la quieren comprada, se las mandamos en helicóptero, ¿cómo la prefieren? ¿Qué insulina tienen? Insulina NPH, insulina cristalina. En Colombia, solo el 10% de los diabéticos que necesitan insulina están usando NPH. Y le preguntamos: y en Egipto, el 90% del mercado es insulina NPH. ¿Cuándo nos pasó eso? ¿Cuándo resolvimos que en Colombia teníamos que usar solamente análogas? ¿Qué pasó con los médicos y con su capacidad crítica y con su capacidad de resolver? ¿Para dónde vamos con el manejo de la insulina? Hay países en los cuales se incluyó la insulina, las insulinas análogas en en el vademécum, en lo que paga el sistema público, y fueron posteriormente retiradas, porque las ventajas en revisiones sistemáticas, usando la medicina basada en la evidencia, sugieren que no son realmente superiores en el largo plazo a las insulinas NPH y y cristalina bien utilizadas. Y eso nos pasó.

Bien, paso al otro tema, al que también le he dedicado mucho tiempo en la vida y que me encanta: los genéricos. En este escenario, y con el Dr. Javier Guzmán, hace bueno, cuando estaba el Dr. Javier Guzmán, tal vez unos seis, ocho años, por favor, usted estaba presente, profesor. Claro que sí. Él hizo una presentación a nombre del Invima con este título, a propósito de una infografía que está toda, bueno, ya no, no sé si está, porque hace rato que no veo la página del Invima, ahora me toca trabajar, ya no puedo pasarme mirando la página, que tenía este este este título también y que mostraba cuál era la información y cuál era el papel del Invima.

Hemos hecho muchos trabajos en Infarma, muchos trabajos con Fedesalud, con otras organizaciones sobre los mitos que hay alrededor de los genéricos. Hicimos un trabajo bien interesante con la Gobernación de Cundinamarca, con la Secretaría de Salud, y encontramos este tipo de afirmaciones con las cuales médicos y pacientes no le creen a los genéricos. Hay más eh ahí ahí ven ustedes algunas. Y lo que les tengo que contar es que se ha desarrollado una estrategia para desacreditar a los genéricos, que ha sido transmitida a los médicos con mucho éxito, y que los médicos la transmiten a los pacientes con una amplificación del éxito infinita. Y bueno, eso creo que todos ustedes lo tienen lo tienen en mente. La mitad de ustedes están pensando que yo voy a decir algunos argumentos con los cuales voy a defender a los genéricos, y eso me ha pasado en muchos escenarios, con estudiantes, con médicos, con pacientes, con sindicatos. Y yo doy los argumentos que tengo desde la ciencia y desde la autoridad regulatoria y desde la experiencia médica, y la mitad me creen y la otra mitad dicen que así no funciona. Entonces, voy a hacer mi tarea, pero voy a empezar con una memoria que para mí es muy cara, y estoy seguro de que en este en este auditorio y en esta academia también lo es. El primer médico que hizo el esfuerzo de traer la lógica, el concepto y la propuesta de los medicamentos genéricos fue eh el Dr. José Félix Patiño. Y aquí lo que tengo es una pieza de historia que bueno, queda aquí para el archivo. No tenemos el ejemplar original. Lo que pasó cuando el Dr. José Félix Patiño en una asamblea de Afidro, que en esa época era el único gremio de industria farmacéutica que agrupaba a las nacionales y a las multinacionales, pues él hizo una presentación y una defensa, y después de que salió quien estaba en la jefatura de Afidro, pues hizo un ataque brutal, que bueno, ya el artículo se se expresa por sí solo. Pero que desde entonces estamos en este debate, desde esa época. Y bueno, ustedes ven ahí un comedido pero severo llamado a la alcaldesa. Es el original del periódico. No tiene nada que ver con la alcaldesa que teníamos, pero las historias tienden a ser circulares. Les voy a mostrar tres o cuatro ejemplares de una colección que en alguna época hicimos en Acción Internacional para la Salud de campañas, afiches y y plegables que fueron distribuidos en distintos países atacando a a los genéricos y defendiendo los productos de marca o los productos innovadores o los productos originales.

Estas, y mi memoria no falla, circuló en Guatemala. Esta, que entre otras cosas, los mejores ejemplares que tenemos se han utilizado con antibióticos para decir que los antibióticos genéricos no funcionan. Y esta, no recuerdo bien si es en Nicaragua, pero en fin. Y esta, esta también fue en Centroamérica. Y tiene la firma de los culpables, porque esto es ilegal, es eso es eso, ¿cómo se llama? Competencia desleal. Y esto es falso. El argumento es falso. Esto es un delito que circuló impunemente. Lo mismo que este, que esto es publicidad engañosa. El cuando Genfar, ustedes recuerdan, era una empresa nacional, era una empresa colombiana. Genéricos Farmacéuticos de Colombia la compró Sanofi. Y cuando Sanofi compró a Genfar, puso un letrero mucho más grande, pero ese no lo volví a conseguir, que decía: "Medicamentos genéricos con calidad multinacional". Y Pharma puso una demanda ante la Superintendencia de Industria y Comercio por publicidad engañosa, con tres argumentos que se los cuento porque me parece que tiene sentido que que lo conversemos. Pues, la primera pregunta era, o la primera afirmación que hacíamos es que no existe "calidad de multinacional". Ese concepto no existe. La calidad de un medicamento es que corresponde con unos estándares y cumple con los requisitos que esos estándares le fijan. Calidad de multinacional y calidad de nacional no existe, y eso es un engaño. Pero la segunda razón por la cual pusimos la demanda es que Sanofi compró a Genfar y unos publicistas diseñaron este esta frase, este lema, para hacer publicidad, pero no hicieron ningún cambio en los procesos de producción de Genfar. Es decir, Genfar, que antes era un laboratorio nacional con calidad nacional, pasó a vender los mismos productos con calidad multinacional porque lo había comprado una multinacional. Eso es engaño. Habíamos tomado la precaución de hacer una consulta con el Invima. Yo no estaba en el Invima en esa época. La consulta que le hicimos al Invima es si tenían alguna información de que Genfar Sanofi hubiera hecho algún cambio en el proceso de producción que justificara la afirmación que estaba haciendo. Y nos dijeron: "No, no han hecho ningún cambio". Pero les preguntamos si hubieran hecho algún cambio, lo hubieran tenido que notificar. Y la respuesta es absolutamente sí. Si hay algún cambio que una empresa farmacéutica haga para mejorar, modificar, cambiar cualquier cosa en el proceso de producción, lo tiene que informar y tiene que pedir autorización, aprobación. Nada de eso sucedió. Tengo que decirles que la demanda se refundió y todavía no aparece.

Aquí en este escenario también estuvo el Dr. Germán Olguín presentando este libro en otro en otra de estas conferencias que que todavía la la puede ver uno. Yo la la he vuelto a revisar en algunas ocasiones porque fue bien bien interesante. Y pues, aquí lo que hago es rendir un homenaje a la memoria del Dr. Germán Olguín, que no era médico, era abogado, pero además un prestigioso constructor y una persona que dedicó los últimos años de su vida a tomar partido y tomar postura en una discusión de esta naturaleza con una ONG que se llama Misión Salud, y que sigue trabajando en la misma línea. Y termino esa ese argumento, esa línea argumental, con una propaganda, porque esto fue una propaganda, esto es lo que llaman marketing social, un esfuerzo de promoción y publicidad de Médicos Sin Fronteras a propósito del acceso a medicamentos en países en desarrollo y particular con VIH. La imagen es muy bien lograda en mi opinión, muy bonita, muy bien concebida, pero tiene un significado muy delicado éticamente hablando, y es que estamos convirtiendo medicamentos como la insulina o como las antirretrovirales, que fue la razón por la cual apareció esta publicidad, en bienes de lujo. Y los los bienes de lujo son para los ricos. Y eso no puede ser en salud pública, eso no puede ser en salud. Si la salud es un derecho, no podemos tener medicamentos que sean solo para una parte de la población.

Último punto, que creo que no no vamos muy mal de tiempo: el modelo de innovación. Lo que nos pasó en la pandemia con el modelo de innovación y lo que significan las patentes farmacéuticas para el problema que tenemos de costos, para el problema que tenemos de gasto y para el problema que tenemos de acceso a medicamentos en el planeta. El Dr. Óscar Andia, que ha hecho muchos trabajos desde el Observatorio de la Federación Médica Colombiana, presentó hace varios años, creo que fue en el 2019 o 20, estas gráficas de las que yo hago mucho uso cuando hay este tipo de discusiones en Colombia. Del 2012 al 2018 hemos estado gastando cerca de un millón de unidades por año de los distintos medicamentos. Y abajo ven ustedes que eh las unidades en el 63% de los casos corresponden a lo que en esa época se llamaba el Plan Obligatorio de Salud, y que estaban dentro de las listas de lo lo que se pagaba con recursos de la UPC, los de las listas del POS o la lista del Plan Obligatorio de Salud. El NOP, que se llamaba en esa época, y que ahora tiene PBS y que es presupuestos máximos y demás, era solo el 37% de las unidades. A diferencia de esa estabilidad en las cifras de las unidades, en valores vamos creciendo 10% por año, 15% por año. Eso no lo aguanta ningún sistema de salud. Estamos gastando, estamos utilizando los mismos medicamentos en gruesas cuentas, pero estamos pagando cada vez 10% más por año. Es una concentración del gasto. Y miren ustedes abajo, la inversión de las cifras en POS, 32% del dinero, y el 68% en NOP. Eso no lo aguanta ningún sistema de salud. Y ahí está la mitad del problema que tenemos ahora, del que poco estamos hablando, porque terminamos haciendo más un debate de lo que estaba pasando con las EPS que de lo que estaba pasando con los rubros de gasto en el sistema de salud.

Esta gráfica lo que muestra es el gasto per cápita en salud. Y y si ustedes buscan a Colombia, yo creo que la van a encontrar por aquí. Eso, aquí está, aquí está Colombia. Pero eso tiembla mucho, no es el aparato el que tiembla. Colombia tiene un gasto de $1000 per cápita en salud. Estados Unidos tiene 14, 15,000. Y ahí ven ustedes el panorama, países en desarrollo y hacia allá los países más desarrollados, que gastan mucho más en salud. Tengan la en mente con esta gráfica que a mí me produce angustia, y yo no soy economista ni estoy en el Ministerio de Hacienda. Este es el porcentaje del gasto en medicamentos sobre el gasto en salud. El país que más gasta es Grecia en porcentaje, pero Colombia gasta un 20% de su plata de salud en medicamentos. Estados Unidos, me parece mucho, que es el 10, algo cercano al 10. Y Países Bajos, Noruega, Reino Unido, que gastan mucho en medicamentos, solo gastan el 8, el 10, el 12%. Esto, entre otras reflexiones que le que le tiene que generar a uno lo que está pasando, es que nosotros estamos haciendo un esfuerzo mayor para mantener una industria, o al menos unas expectativas comerciales de una industria. Estamos haciendo un esfuerzo mucho mayor que los países en los cuales ellos tienen sus oficinas. Y esto tiene otra lectura, y es que estas empresas están desarrollando medicamentos en un modelo de innovación muy costoso, que al final van a poder pagar ellos. La industria farmacéutica está desarrollando cada vez medicamentos tan costosos que poco a poco no nos van a terminar por llegar a a nuestros pacientes. Y de esto tenemos experiencias muy muy lamentables, que creo que tengo algunas para mostrar.

Luego, una discusión económica que que me parece que con la pandemia ha sido bien ilustrativa, y que a mí me cuesta trabajo entender cómo no no la hemos debatido de una manera mucho más abierta y franca, especialmente con lo lo que nos pasó con la pandemia. Y lo voy a mostrar luego. Las patentes existen para generar escasez. Yo puedo subir el precio de un producto porque el producto es escaso, y la patente lo que hace es que yo sea el único productor, y yo, al ser el único productor, puedo poner un precio mayor que el que podría poner si el medicamento lo pudiera hacer cualquiera, porque habría competencia. Al no haber competencia, yo lo que hago es convertirlo en un bien escaso, y un bien escaso es más caro. Lo escaso siempre es más caro, es para pocos. Nosotros tuvimos una pandemia y decidimos que para utilizar el instrumento más importante, más eficaz y más útil para combatir la pandemia, que eran las vacunas, íbamos a desarrollar un modelo de escasez. Es decir, vamos a tener vacunas, pero no para todos, pues porque si no se dañaría el negocio. Y eso fue lo que hicimos: vacunas escasas, entendiendo que lo que teníamos que hacer era, cueste lo que cueste, lograr coberturas útiles, coberturas poblacionales útiles. La lógica de la escasez nos forzó a algo que, bueno, ahora se los o tal vez me adelanto y después me devuelvo. Ah, es que es est, esto es del 10 de marzo de 2021. Es una es una organización no gubernamental, básicamente de la Gran Bretaña, que publicó este informe con este título: "Los países ricos vacunan a una persona por segundo, mientras la mayoría de las naciones pobres aún no han puesto una sola dosis". Esto fue en 2021. En Colombia tuvimos vacunas que se demoraron en llegar meses a las zonas rurales, ¿por qué? Porque lo hicimos con la lógica de escasez, carísimas, con cambios en las condiciones de contratación del sector público. Pero Colombia fue un país, yo no voy a decir que privilegiado, porque vamos a durar mucho tiempo pagando lo que nos costaron las vacunas y demás intervenciones en en la pandemia, pero hay países a los que todavía no han llegado las vacunas y que no van a llegar nunca. Ya, ya eso se acabó, ya no hay problema. De hecho, tenemos hoy presiones brutales para que sigamos comprando vacunas, porque el que produce vacunas no las produce para resolver el problema, las produce para venderlas. Y nos están tratando de convencer de que necesitamos 5, 6, 7, 8, 10 refuerzos, porque uno nunca sabe qué puede pasar, porque ya las produjeron, ya las vendieron, y necesitan seguir vendiendo.

Regreso para hablar mal de las patentes. Ah, es este. Ya casi voy a aprender a manejar el. Hay una versión de las patentes que es un poco extrema, y que yo la he utilizado en varios escenarios. Hablando de patentes, no es muy frecuente ver a un médico hablando de patentes. Me ha costado mucho trabajo entender esa lógica, y y eso me ha permitido encontrar implicaciones que no son las usuales, especialmente no las de los abogados y los economistas, que le explican a uno que la razón de ser es invertir en el desarrollo de innovaciones para equilibrar y recuperar los costos de la innovación, y todas cosas que a ustedes les deben haber dicho, y si no se las han dicho, se las van a decir. Pero esto tiene otra cara, porque estamos hablando de cosas que la gente necesita y que no deberían producirse con lógica de escasez y con lógica de bienes de lujo.

Este es el reloj de Praga. Los que hayan ido a Praga, a un en cualquier excursión, lo llevan a que a las 11 de la mañana, a las 10 de la mañana, le toque ver el reloj de Praga. Hay una leyenda sobre el reloj de Praga. En la época en que la la lógica era la de las ciudades estado, el alcalde de Praga, el el funcionario a cargo del municipio del pueblo, decidió que quería tener el mejor y más bonito reloj de Europa, y mandó buscar a los mejores relojeros, a los mejores fabricantes de relojes, para que le hicieran a Praga el reloj más hermoso de Europa. Y cuando los relojeros terminaron de hacer el reloj, ordenó que le sacaran los ojos, para que ninguna otra ciudad pudiera tener un reloj como el de Praga. Es una versión de lo que hacen las patentes, que espero que les amargue la vida y que les sirva para reflexiones.

Aquí les traigo el discurso. Está todavía en la página web del secretario general de la Organización de de las Naciones Unidas. Esto es, si mi memoria no falla, en marzo del 20, cuando cuando todavía estábamos cerrando fronteras y estábamos en pánico con que esto era una pandemia y se nos estaba muriendo la gente de una forma dramática. Y él, ahí lo tienen ustedes, no lo voy a leer todo, pero lo que él dijo es: "No nos puede suceder que hagamos un esfuerzo entre todos para resolver con la ciencia la peor tragedia de salud pública que ha tenido la humanidad, al menos en este siglo, y que lo vayamos a hacer más con un criterio comercial que con un criterio de solidaridad y de salud pública". Eso dijo él, y y no tuvo éxito, no le paramos bola. Si no fue esto, lo dijo Oxfam, cuando ya el problema era serio. Y esto lo dijo Winnie van Maanen, la directora de ONUSIDA, porque, ¿cómo no? A mí me parece que esto fue muy, muy duro, muy grave, muy delicado, y me sorprende, pues, yo lo estuve siguiendo mucho en ese momento y en muchas redes circuló mucha información sobre esto. Pero el discurso grueso, el discurso fuerte, el discurso hegemónico, pues, si se quiere para utilizar este término, es que la ciencia era la que nos había salvado, y gracias a la ciencia y a la industria farmacéutica, que rápidamente reaccionó, tuvimos vacunas, no para todos, pero tuvimos vacunas, y nos movimos rápido para que por lo menos nos alcanzaran a nosotros los primeros vacunados en Colombia se vacunaron en para favorecer la reactivación económica. Lo que dijo Winnie van Maanen es que esto ya nos había pasado con el VIH, y que no era posible que no hubiéramos aprendido como salud pública, como Naciones Unidas, como derechos humanos. Y perdimos. El director general de la OMS dijo, sin atenuantes: "Lo que nos pasó en la pandemia fue un fracaso moral para la humanidad". La doctora van Maanen también puso alguna frase que no la quise eliminar de esta presentación, porque a mí me parece especialmente dramática, porque además era la época de la migración y de las personas que se ahogaban en el mismo Mediterráneo, que ahí tienen ustedes esa leyenda.

Hay dos temas de los cuales hemos hablado mucho, pues, porque nadie discute la utilidad técnica, la utilidad científica, la utilidad terapéutica de algunas terapias. Cáncer en niños, vacuna para VPH. En ambos casos, las diferencias entre lo que pasa en países desarrollados y países en desarrollo es absolutamente inaceptable desde cualquier perspectiva política, desde cualquier perspectiva ética. Pero no es la ética ni una política pensada en las mayorías la que está dirigiendo lo que pasa con el mercado farmacéutico global. La vacuna contra el VPH fue una vacuna cara. Esa vacuna es la mejor promesa para reducir la muerte, las muertes por cáncer de cuello uterino. La mejor promesa que tenemos, la mejor respuesta científica, está reduciendo las muertes en poblaciones urbanas en países desarrollados y en las poblaciones urbanas de algunos países de ingreso medio. La mortalidad por cáncer de cuello uterino es en las poblaciones pobres de los países pobres. Allá no llega.

Bueno, este lo voy a. Ay, y ahí [Aplausos] terminé.

Doctor Rossi, muy amable por por su presentación, que pone en claro tantas disyuntivas que tenemos los médicos cuando en la soledad del consultorio estamos formulando pacientes. A veces lo legal no es justo, y las dinámicas del mundo no necesariamente son justas, pero nos desenvolvemos dentro de ese mundo, y eso es lo complejo que hace el manejo de esto, y por eso hay que saberlo regular muy bien.

Siguiendo, muchas gracias. Siguiendo con el orden del día, tenemos el comentario a cargo del académico el Dr. Enrique Melgarejo Rojas. Dr. Enrique Melgarejo Rojas, conocido por todos, médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia. Tiene una especialidad en Medicina Interna de la Universidad Militar Nueva Granada, una segunda especialidad en Cardiología de la Universidad Militar Nueva Granada. Entrenamientos en electrofisiología, arritmia y marcapasos de la Universidad de Miami. Es especialista en Hipertensión Arterial de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión. Pertenece a múltiples sociedades científicas nacionales e internacionales. Por la brevedad del tiempo, voy a cortar un poco su extensa hoja de vida. Dr. Melgarejo, en sociedad internacional, la Sociedad Europea de Prevención Cardiovascular, miembro de la Sociedad Europea de Cardiología, afiliado al grupo de Cuidado Cardíaco Agudo de la Sociedad Europea de Cardiología, afiliado a miembro de la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión, miembro de la Sociedad Europea de Falla Cardíaca, de la Red Global de la Universidad La Sabana, entre otras. Tiene también unas características muy especiales, como ser miembro de la Asociación de Humanistas Rosaristas, Fundación de Amigos de la Medicina, miembro fundador de la Asociación Colombiana de Médicos Artistas. Eh, cargos múltiples, entre ellos, editor de la Revista Med de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada, jefe de Educación Médica de la Clínica Marly, jefe de Cardiología.

De la Clínica de Mar, Instructora Asistente Asociada de Cardiología de la Escuela Colombiana de Medicina, Jefa de Cardiología del Hospital Santa Clara, Jefa de Medicina de Aviación de la Fuerza Aérea Colombiana, Profesor Asistente y Profesor Asociado de la Universidad Militar Nueva Granada. Es Coronel de la Fuerza Aérea Colombiana en uso de muy buen retiro. Miembro del Consejo Editorial de Hospital Practis de McGraw Hill, Coeditor del Journal del Colegio Americano de Cardiología y tiene el título de Héroe del Corazón de la Federación Mundial del Corazón. Distinciones múltiples condecoraciones como la José Fernández Madrid al mérito sanitario del gobierno nacional, placa de agradecimiento del Hospital Militar Central, Caballero en la Orden de Calatrava de la Asociación de Humanistas Rosaristas, Premio Excelencia en Cardiología de la Sociedad Colombiana de Cardiología, Diploma en reconocimiento a la búsqueda y el compromiso de la calidad de atención al paciente de la Universidad de Alabama en Birmingham, Medalla al Mérito Médico del Hospital Militar Central, Cruz Fuerza Aérea en grado Comendador, Profesor Emérito del Hospital Militar. Múltiples publicaciones nacionales e internacionales.

Doctor Gjo, estamos muy atentos a su comentario de orden. Muchas gracias.

Bueno, muy buenas noches, profesor Carras, profesor Gustavo Michel Faiser. Espero que mi tiempo de presentación me lo descuenten de mi charla. Cuando hablé con el doctor Rossi hablamos por teléfono dos ocasiones, dije: "No me esperen un cuadro apacible que ustedes están viendo". Estamos de acuerdo en muchas cosas, pero yo quiero dejar claro es mi pensamiento personal, no de lo que de medicina. Y como tal, voy a darle un enfoque diferente a lo que usted presentó. Pero quiero empezar diciendo que este tema que se habló hoy de las farmacéuticas, de las patentes, de los genéricos, esto requiere un debate global. El problema no es de Colombia, el problema es universal. Requiere un gran debate que habrá que hacer algún día. Pero de acuerdo a la agenda del doctor Rossi, empiezo resolviendo esta pregunta, tratando de contestarla: ¿Podemos y debemos prescribir medicamentos libremente? La respuesta es sí y no. ¿Por qué sí? Por autonomía médica. Pero hay barreras de prescripción. Con independencia, los médicos tenemos dos tipos de ética: la ética profesional, que es la ética por profesar nuestro oficio, y la ética médica, que es la ética que nos compromete con el juramento hipocrático a cuidar nuestras vidas y nuestros pacientes. Agradecimiento, profesor, disculpas. Pero hay dos problemas: uno, que ya se habló, el estímulo comercial de la industria farmacéutica hacia la prescripción, buscando prescripción. Y otro, de los médicos que trabajan para la IPS y formulan únicamente el medicamento que la IPS le ordene. Si es losartán para todos los pacientes, si le sirva o no le sirva o esté contraindicado o no. O si es un dolor, diclofenaco para todo el mundo. Ambos son problemas de ética, pero de ética médica o de ética profesional. No somos jueces para eso en este momento.

Y seguimos con barreras de prescripción. Hoy día, a nivel global, como dijo el doctor Rossi, el 90% de la educación médica está en manos de la industria farmacéutica. Pero se llama industria porque su negocio es producir medicamentos, como una automotriz o una de computadores. Y qué hacen ellos: vender carros, computadores y vender medicamentos. Obviamente, hay un sesgo, hay un sesgo comercial. Pero si no fuera por la industria farmacéutica, no había congresos médicos. Pero también la industria farmacéutica hace sus simposios en los cuales promueve sus nuevos medicamentos y muestran sus estudios clínicos que avalan que su medicamento sí es bueno. En época del visitador médico que iba al consultorio, que era el puente entre el laboratorio y el médico, ha cambiado. Antes eran contadores públicos, había arquitectos, en fin. Y hoy día, aquí en Colombia, inclusive, ya existe la carrera de médico de industria farmacéutica, los MSL. MSL es el los médicos que trabajan para la industria desde el punto de vista de formación, médicos de enlaces científicos. El médico entra en estas universidades, hace su ciclo básico y decide si va a hacer medicina clínica o se va a dedicar a investigación o trabajar para la industria farmacéutica como MSL. Entonces, obviamente, hay un sesgo comercial que permite que los laboratorios subsistan y que exista innovación y nuevos medicamentos.

Otra barrera grave: el profesor o doctor Google. Cuando el médico no entiende lo que el paciente le dijo, no, al contrario, lo que el paciente no entiende lo que el médico le dijo. ¿Qué haces? Se mete a Google. Y lo que es más grave, la comunicación voz a voz: "No, mira, mi suegra tiene ese dolor y se curó. Tómate esa cosa que te va a servir". Ustedes saben perfectamente que el tema de automedicación es bastante grave, pero no viene a colisión en este momento. Y surge una pregunta: ¿Son todos los intraclase y genéricos iguales? La respuesta, yo, como este año cumplo de médico 50 años viendo pacientes, hay muchas variables. Hay genéricos buenos y genéricos que no son buenos, porque hay muchas variables: la tecnología, las prácticas de manufactura, la complejidad de la molécula. Hay moléculas polivalentes o dímeros que son muy difíciles de copiar. Por ejemplo, la amiodarona, un antiarrítmico intravenoso, nadie la ha podido copiar. Los excipientes también son variantes. Y el origen: algunos medicamentos son fabricados localmente o regionalmente, y otros vienen en tarros de lata desde la China o de la India, llegan a Colombia y aquí los maquilan y vuelven tabletas y los venden como tal.

Bien, otro punto de discusión que es la equivalencia y la biodisponibilidad. La equivalencia, que es con lo cual las autoridades de registro le dan autorización a un medicamento, es que si el medicamento se toma y el área bajo la curva a nivel sanguíneo es igual, el medicamento es bueno. Eso está diciendo es que el medicamento se absorbió y se distribuyó a nivel sanguíneo adecuadamente, pero no nos garantiza que ese medicamento esté llegando al receptor donde debe llegar y producir el efecto deseado. Pero los estudios de biodisponibilidad son demasiado costosos. Y aquí en Colombia, que yo sepa, hay un solo sitio donde se hace, un máximo dos.

Y un punto que es crítico: la asequibilidad y la disponibilidad. No sacamos nada teniendo medicamentos costosos que el paciente no puede comprarlo o que el sistema de salud lo puede reventar. Y la disponibilidad: si el medicamento está aprobado pero no está disponible, estamos también frente a otro problema. Innovar muchas veces es costoso. Y desde el punto de vista farmacológico, se está innovando nuevos fármacos permanentemente en biológicos, en dispositivos, incluso en intervencionismo. Hoy día, yo tengo el sesgo que soy cardiólogo, entonces hablo de lo que sé. Por ejemplo, en cardiología ya existen los sincronizadores cardíacos, los desfibriladores implantables, que son costosísimos para muy poco acceso a la gente que lo pueda conseguir. Y el intervencionismo: hoy día ya se colocan stents medicados, no medicados, ya se hace ablación para radiofrecuencia o taquicardias supraventriculares para las arritmias que antes no había solución para esos problemas.

Entonces, esto requiere una evolución terapéutica. Esta evolución terapéutica está todo lo que ustedes ven: hay vida media, etcétera. Se van creando medicamentos que tienen propiedades diferentes y mejoradas, en lo posible, y tienen también estudios de seguridad, de farmacodinamia. Y un concepto nuevo que es muy interesante y es un problema de salud pública, es el concepto de la polipíldora, que es la polipíldora: en una sola cápsula, tres o cuatro medicamentos que tiene mecanismos de acción complementarios, dosis más bajas, toxicidad más baja y mayor eficacia. Y lo más importante, menor costo. ¿Por qué? Porque son cuatro pastillas en una, no las cuatro por separado. Y la adherencia mejora enormemente. No es lo mismo tomarse un medicamento o cuatro medicamentos cada ocho horas que tomarse una sola cápsula al día con cuatro medicamentos.

Un punto que también es interesante discutirlo y sería tema de otro debate es la innovación adaptativa. Hay que innovar de acuerdo, y la industria farmacéutica debe innovar y está innovando, pero ser adaptativa. Recuerden ustedes que Ortega y Gasset decía: "Yo soy yo y mi circunstancia". Y esto ha generado una brecha vital. Usted lo tocó muy bien y estoy absolutamente de acuerdo con usted. Tenemos medicamentos cada vez más costosos para países de altos ingresos y hay una brecha. Los países de pobres ingresos o que no tienen acceso a medicamentos se mueren. Tienen acceso a ese tipo de desarrollo que se ha llevado, pero repito, a costas de un alto costo.

Estamos fallando en el altruismo y en el humanismo científico. La industria farmacéutica, claro, como vender carros, pues vende carros, como ya lo dije. Pero idealmente sería con Vanen y Banting, que descubrieron la insulina. Vanen, a propósito, era ortopedista. Increíble. Ellos donaron la patente. Y por la comprar fue cierto. Pero bueno, los laboratorios producen medicamentos para no para salvar vidas, hacer sus negocios. Pero es humanismo científico y es otro problema diferente que no atañe únicamente a la industria. Vean ustedes, por ejemplo, la siglo XIV, la pandemia de la peste bubónica que mató más de la mitad de Europa. Después de esa pandemia tan brutal, que vino el Renacimiento, esta pandemia COVID-19. Pasó la pandemia, entre comillas. Que vino. Estamos en guerras, estamos a bordo de una guerra nuclear. Parece que no hemos aprendido la lección.

Otro punto que es importante, sobre todo para médicos de atención primaria, es la prescripción con conocimiento y ética. Un médico que formula un medicamento debe conocer la dosis exacta, vía de excreción, contraindicaciones, efectos secundarios, interacciones. Y ustedes saben que el médico, el 98% formula pastillas, pero no tiene esos conocimientos que acabo de mencionar. Y compartir el conocimiento: la ciencia es universal, idealmente. Pero muchos laboratorios también se han especializado en líneas de alto costo, oncología, enfermedades huérfanas, etcétera. Y es parte del negocio del cual ellos viven y tienen que vivir. Pero si volvemos a las realidades, fármacos del siglo XXI, ¿cuál es? Ha sido brutal el desarrollo que ha habido. Tecnología emergente, por ejemplo, tecnologías digitales. Hoy día la industria farmacéutica usa mucha tecnología digital y la inteligencia artificial. La tasmia y que no sabemos qué va a ser eso, a dónde va a llegar la inteligencia artificial. Y si está, está estando en la investigación, en desarrollo, en producción y en comercialización. Y hoy día tenemos medicamentos biológicos que antes no existían, tenemos terapia génica, tenemos nanotecnología aplicada a la farmacología, medicina de precisión, farmacología robótica, vigilancia y economía y producción circular, o sea, aprovechar todo el ciclo que esto baja costos. Pero tiene una ventaja, si es que la polución disminuye, al menos, que es un punto importante.

Ahora, los procesos terapéuticos son largos y costosos, pero necesarios y deben ser rigurosos. Todos ustedes saben que un medicamento, antes de salir al mercado, requiere cuatro fases de estudios. Pero estudios de fase tres, cuando ya se en humanos, ya no en ratas, humanos, animales, en humanos, son muy costosos. Y hay incluso universidades, pongo un ejemplo, McGill tiene está especializada y en muchos centros médicos hacer trabajo de fase tres porque la industria lo paga muy bien. Patentes largas. Este es un punto que valdría la pena discutirlo. Una patente está entre 12 y 14 o hasta 20 años porque el laboratorio tiene que recuperar su inversión. Pero una patente de 12 años, ¿qué quiere decir? Si traemos únicamente genéricos, estos medicamentos que están en patentes tienen un retroceso de 12 años mínimo, que los medicamentos modernos no tendrían chance de poderlo usar. No habría copias.

Una falencia es que lamentablemente, en la mayoría del planeta, no hay asociación de sistema de salud pública o sistema de salud con la industria farmacéutica. Sería que fueran socios y que bajaran costos de esa manera. Y surge una pregunta que más antes la voy a repetir, y es: ¿Por qué los medicamentos son más baratos en Ecuador, en España, en Estados Unidos, incluso en México? En Colombia, más adelante tocaremos ese tema. Y otro punto importante es que lamentablemente, y esto sí que decirlo, los laboratorios se dedican a producir medicamentos para enfermedades taquilleras. ¿Por qué el paludismo no ha sido erradicado? ¿Por qué el dengue no ha sido erradicado? Es de países pobres, y esos países pobres no tienen cómo pagar la investigación o comercializar el medicamento. Y esto ha generado esa brecha que estábamos hablando, que genera. Y más más tarde hablaré de eso también.

Econopoly. Es para mostrarles a ustedes cuánto cuesta producir un medicamento. Esta última revisión que encontré: producir un solo medicamento cuesta entre 900, 440 millones de dólares hasta 2,862 millones, un solo medicamento. Y tardan más o menos 12 años en producirse. Esto que está aquí, no voy a mostrarlo, son los procesos de investigación. Por cuestiones de tiempo.

Pero entonces, doctor Rossi, todo auditorio, hay preguntas que aún no tenemos respuestas. ¿Por qué hay diferencia de precios entre países independientemente del poder adquisitivo? Ya lo mencioné. ¿Por qué en España más barato un medicamento? Porque está subsidiado, porque el mismo estado es parte del laboratorio. Otra pregunta: ¿Por qué los sistemas de salud no se involucran en educación a la comunidad, en cultura del autocuidado, en promover estilos de vida saludables y en adherencia? No entiendo, no tengo la respuesta. Y un punto crucial: en nuestro país no existe la consulta educativa. Si un médico o yo veo un paciente en media hora para explicarle qué es un estilo de vida saludable, si es diabético, obeso, hipertenso, trato de explicarle todo ese tiempo en media hora y voy a llegar al RIP para que me paguen la consulta, no está codificada. Nuestro estado de enfermedades es enfermedades, no prevención. Hacer prevención no la pagan. Luego los médicos no hacen prevención.

Posibles soluciones: de pronto actuar o pensar como los animales. Son gregarios. Los animales, cuando están amenazados, se unen en manada. Son gregarios. Aquí no. ¿Qué pasó con COVID? Hubo países que tuvieron vacunas, otros países en África, hubo que nunca le llegó la vacuna. Hacer foros como estos. Eso es parte de la solución. Regulación de precios racionales y equiparables. Hay que hacerlos pues racionalmente. Bioética, un tema muy interesante que no nos compete hoy, pero compartir conocimiento, altruismo y humanismo en salud. Y cuáles son las falencias en los procesos de prescripción. Hay varias. Los sistemas de salud públicos tienen herramientas subutilizadas: medios de comunicación, redes sociales, educación médica continua, foros, debates, asesoría de sociedades científicas, de academias de medicina, inversiones en tecnología. Ustedes vieron el periódico de hoy, acaban de recortar el presupuesto de tecnología 36%. Deficiente educación a la comunidad. El sistema de salud no hace eso. No prevención primordial. ¿Qué es prevención primordial? Según la OMS, es educar a la gente para que no se exponga al riesgo. Eso sí es realmente prevención y se hace educando desde la infancia, desde la escuela al niño. Si un niño desde pequeño hace deporte y come sano, se acostumbra a hacer eso. Si el niño ve que el papá le pega a la mamá, cuando sea grande va a hacer exactamente lo mismo. Es prevención primaria, evitar que se ponga en riesgo. Secundaria, como ustedes saben, es que el que tenga primordial, primaria, es que el que tenga factores de riesgo no tenga un desenlace. Y secundaria, que tenga un desenlace que no le repita. Pero es importante crear una promoción y una cultura del autocuidado.

Los datos más prevalentes nacionales y regionales. Aquí en Colombia no sabemos la incidencia de la epidemia, no sabemos la incidencia de hipertensión, no sabemos en qué regiones. Hay datos estadísticos, pero no un registro como tal de enfermedad desde el punto de vista biológico. Esto es muy importante. Hacer tamizaje de pacientes en alto riesgo. Algunas EPS lo hicieron, que es la población en alto riesgo. Y es así, poner un equipo multidisciplinario, cuidarla, cuidarla integralmente, manejándolo todo y cada uno de los factores de riesgo. No es costo-efectivo ni es lógico a un gordito feliz ponerle un equipo multidisciplinario que lo cuide. Pero un paciente obeso, diabético, hipertenso, pues infartado, ese sí toca un equipo que lo cuide para que no tenga el desenlace, se repita poco tiempo. Y eso es lo que hay que hacer. Tamizaje para eso. Y hacer, además, estudios sobre no adherencia. No tenemos en Colombia o en Latinoamérica estudios de no adherencia y tampoco tenemos estudios de farmacoeconomía para poder decir: "Esto es muy costoso, no le dejo ese negocio".

Políticas y voluntad del sistema de salud. Para terminar esta primera parte, es más costo-efectivo educar a la comunidad y a los enfermos para que adopten estilos saludables de vida y a tomarse los medicamentos en vez de darlos en la cena. ¿Cuántos medicamentos no acaban botados en la caneca? Y en la caneca nunca deben estar. En muchas enfermedades es más efectivo el control de los factores de riesgo que la medicación. Y ustedes lo han visto: un paciente con síndrome metabólico, un paciente diabético, hace dieta, hace ejercicio, insulina la deja. Un hipertenso, exactamente igual. Si se adopta el cambio de estilo de vida, hace dieta, ejercicio, la tensión vuelve a lo normal. Entonces, así exista abundancia de medicamentos, si los pacientes no se los toman y o no adoptan cambios hacia estilos de vida saludables, las enfermedades o los factores de riesgo seguirán su historia natural, que finalmente será muerte prematura.

Cuando yo era estudiante de medicina, me enseñaron que caos, caos es un comportamiento periódico dentro de un sistema determinístico. Me tardé años para entender eso. Pero caos es desorden y confusión. Y esto que estamos hablando hoy en este foro, en esta reunión, aquí en la academia, hace 2,500 años Hipócrates había dicho: "No todos los enfermos se toman los medicamentos". Y dijo algo que no lo estamos cumpliendo los médicos: "Antes de curar a alguien, pregúntale si está dispuesto a renunciar a las cosas que lo enfermaron". Los médicos hoy día no le invitamos. Ya no es ocultar pacientes, ya no nos juntamos de pacientes. Ahora es pedir exámenes, tecnología y formular pastillas. Eso es lo que hacemos los médicos actualmente. Pero no le aconsejamos cómo tomar un estilo de vida o cómo modificar lo que lo llevó al riesgo o la enfermedad. Y más recientemente, Charles Copp dijo: "Los medicamentos no funcionan si no se los toman". Eso es cierto.

Esto me sirve para hacer dos preguntas: ¿Por qué frecuentemente no se llega al logro de metas? Ya sabemos, hay dos barreras: una es la no adherencia persistencia al tratamiento y la otra es la inercia terapéutica. La no adherencia persistencia es de los pacientes, no se toman las, no es el estilo de vida. Y la inercia terapéutica, lamentablemente, es de los médicos. El médico ve que el paciente está fuera del logro de metas y no le importa. "Se un coprológico, un co aromático, haga más ejercicio, no se estrese y venga en tres meses". No se preocupa el médico por el manejo integral del paciente, de hacer un control de todos sus factores de riesgo, se limita, por ejemplo, únicamente a hipertensión. ¿Qué es no adherencia persistencia terapéutica? Es una barrera prevalente y persistente a nivel global para el logro de metas en los pacientes, especialmente con enfermedades crónicas, cerebro, cardio, reno, angiocirculares, las degenerativas y la mayoría de enfermedades indolentes. La gente tiene la cultura de que si no me duele nada y yo estoy bien, si me duele algo voy donde al médico. Esto impacta la no adherencia, en mayor mortalidad, cantidad y calidad de vida, el bienestar psicosocial, el entorno familiar, años de vida productiva y con enorme impacto y costos que son prevenibles. Y un enorme y brutal costo en salud pública. Así existan medicamentos, la no adherencia borra el impacto racional de la prevención primaria y secundaria. No tomarse, no cambiar el estilo de vida, no hacemos absolutamente nada. Y ese impacto en salud pública es brutal. ¿Por qué? Porque las más prevalentes son las enfermedades cardiovasculares, o mejor llamadas cerebro, cardio, reno, angiocirculares, que acaban siendo enfermedades de alto costo. Un paciente que no cambia su estilo de vida, que no tuvo adherencia, llega infartado o llega en falla cardíaca o llega ya para diálisis.

¿Qué implica la no adherencia? Para existencia, no tomar la medicación en la forma prescrita, en el horario o en forma intermitente. Se imagina usted, es un paciente anticoagulado, tomar el medicamento a veces sí, a veces no. Acá haciendo una embolia. O un diabético, insulina usándola a veces y o no seguir recomendaciones de cambio de estilo de vida saludable, como tanto han existido. Y no existir controles. Y viene este gran problema: no seguimiento en todo el planeta. A nivel global hay escasez de especialistas, porque es costoso formar un especialista y requiere hospitales muy grandes, en fin, muchos factores que es otra discusión también. Pero no hay seguimiento. Un paciente en falla cardíaca llega al hospital, recibe tratamiento inicial y toca ajustarlo por el camino según su respuesta. Pero el próximo control que debe ser a la sexta semana, las citas dan para noviembre o diciembre. Está perdiendo el tiempo.

Este reporte de la carga global de factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares, el último publicado, debe darnos vergüenza a todo el sector salud del planeta. Recuerden ustedes que en 1948, hace 75 años, el estudio Framingham fue para descubrir si una población, qué factores de riesgo había, qué se moría la gente. Ahí fue cuando se descubrió que el colesterol era malo para la salud, que podía producir infarto. Ahí se descubrió que fumar era malo para la salud. Antes la gente fumaba a todas las mujeres con sus pipas por caché, en fin. Y vean ustedes, en 30 años, los factores de riesgo no han cambiado absolutamente nada. Sigue siendo exactamente lo mismo, los 12 factores conocidos. Igual, hipertensión, primera causa de mortalidad, de falla cardíaca, de stroke. No ha cambiado nada. Lo único que ha cambiado, ¿qué es esto? Lo que ha cambiado. Lo único que ha cambiado, eh, para que me rinda esta cosa. Lo único que no ha cambiado es tabaquismo. No, que cambió, perdón. Ahora la gente fuma menos. Por eso es más gordos. Entonces tenemos que dejar de fumar en gorda. Luego, no hemos hecho nada.

Eh, diabetes. Vean ustedes este registro de 2006 al 2013. A pesar de que hay nuevos medicamentos para diabetes, ustedes, medicamentos nuevos, hasta los y GLP1. Pues el punto de corte fue el 2013. La mortalidad y la incidencia de diabetes, exactamente igual. Y de pronto, un poquito aumentar la glicosilada al final del ejercicio. Esta misma diapositiva en una sociedad, en una que tuvimos intersocial, la presentó un endocrinólogo y él la presentó feliz. Entonces, dense cuenta que la endocrinología sí hemos triunfado. Hoy pacientes más añosos, con más factores de riesgo, y la mortalidad, observen ustedes, no ha aumentado. Él lo mostró como un gran triunfo. Yo digo que un optimista es un pesimista mal informado. Pero bueno, en Colombia lo mismo, la mortalidad por diabetes no ha cambiado absolutamente nada. Y los efectos de no adherencia en hospitalización por enfermedades cardiovasculares, por enfermedades generales, por hipertensión, la misma diabetes de la epidemia sigue siendo igual. Y este punto es importante. Los medicamentos nuevos, los GLP1, sí han generado un punto de inflexión. Y en términos sencillos, son drogas que a un paciente orinar azúcar, algo así elemental. Y el punto de inflexión ha sido brutal, que ya la diabetes ha cambiado totalmente el pronóstico, la mortalidad. Aquí está este metaanálisis que ustedes ven, que disminuyó mortalidad cardiovascular, mortalidad total y hospitalizaciones por falla cardíaca.

Un punto que es crucial es distinto tratar y controlar. Vean ustedes esta es la curva de Norman Kaplan. Todos no morimos, pero ¿qué sucede? Que los que están tratados les va muy bien. Dense cuenta ustedes que los que están tratados les va mucho mejor. Los que están controlados, pero no, perdón, están con medicamentos, pero no controlados, les va un poco menos peor. Los que están controlados, no. Aquí me enredo. Los que están tratados, estos, los que están tratados pero no controlados, y estos los que no están tratados. Vean ustedes que hay una brecha enorme entre estar tratado y controlado. Esto repercute en mortalidad cardiovascular, mortalidad total, mortalidad por todas las causas. Tenemos al médico que enseñarle a manejar integralmente al paciente. Vuelvo y repito, manejar todos y cada uno de los factores de riesgo, tenerlo controlado. Pero controlado es dentro de las metas. Y hay la no adherencia.

Se ha convertido en una epidemia. Vean ustedes cómo a nivel global la no adherencia está cercana al 70%, hasta un 40% en todo el planeta. Y es una socioeconomía, como lo hice un momento. ¿Qué quiere decir esto? Los países pobres, de bajo ingreso, les va mucho peor o mejor. Son más menos adherentes. Y ¿qué es eso? Falta de educación. Países que son con bajo nivel de educación. Y la no adherencia es una endemia. Vean ustedes que en todo el planeta este problema se está presentando. Este metaanálisis es muy interesante. Se hizo para ver de todos los factores de riesgo, cuál el que más mataba a la gente. Y vean ustedes, la no adherencia, de lejos, puede ser el factor de riesgo más prevalente frente a los demás.

¿Qué hay que hacer? Conocimiento de guías, que el médico conozca las metas para cada paciente para tenerlo controlado. Manejo integral, como ya lo he dicho. Y educar al paciente. Y esto es lo que llamamos la ignorancia que mata. ¿De qué modo voy a atender? Un momento para decirles a ustedes que Don Felipe va donde el médico. O mejor, Don Felipe, antes de ir donde el médico, va por la calle caminando. Él no sabe que es un factor de riesgo, no sabe que es hipertensión, no sabe que es diabetes, no sabe cómo está él. Y es enfermo. Perdón, Don Felipe caminando, de pronto llega infartado, un año después o en falla cardíaca a un hospital. ¿Dónde está el punto crítico? Que si no educamos al paciente, no le explicamos las cosas.

Vamos a ver ahora, está generando problemas en países. Metanálisis, la referencia donde directamente dispensan el medicamento al paciente prescrito por el médico. Vean ustedes, los médicos somos pésimos comunicadores. Todos somos terroristas. Paciente, factor de riesgo, va a acabar en diálisis, va a acabar infartado, una pierna amputada, etcétera. Y vean ustedes, 30, 50% de los pacientes no llegan a la farmacia a reclamar el medicamento. ¿Por qué? Porque el médico le dijo al paciente: "Ahí sí, Don Felipe, usted está hipertenso, diabético, obeso, epidémico, tiene muchos factores de riesgo. Entonces, tiene que hacer ejercicio, tiene que bajarle la sal, no comer azúcar, no estresarse. Deje de fumar. Estas ocho pastillas y me ve en tres meses". Y el paciente, Don Felipe, ¿qué entendió? Nada. Y hay un mecanismo psicológico que se llama adherencia a la no adherencia. ¿Qué quiere decir eso? Si yo acepto tomarme las pastillas, si no me duele nada, yo estoy "rey". Para qué me tomo un poco de pastillas. Si me las tomo, acepto que estoy enfermo. Entonces, no toma la medicación y se va, como ya dijimos, a donde Google. Y 70, 75% no toma la medicina como está prescrita. Y tan solo 15 a 20% de los pacientes vuelven por su medicación.

Otro ejemplo que es crucial: la hipertensión. Todas las guías dicen: un paciente hipertenso que tenga tres medicamentos y sigue con la tensión alta, hay que buscar hipertensión secundaria, descartar feocromocitoma, si toma renina plasmática, ostera, exámenes costosísimos, p, etcétera. Pero no le preguntan al paciente: "Oiga, usted se ha tomado la medicación". Y vean ustedes, el 50% de los pacientes hipertensos no se toman la medicación. Entonces, no es hipertensión resistente, no hay que escarbar, hay que preguntar al paciente: "¿Usted se tomó la medicación? ¿Se la toma o no se la toma?". Entonces, ya para finalizar.

Tácticas y estrategias para el logro de metas es articular el tren y la ruta para el logro de metas. ¿Dónde está centrado todo? Aquí, en la educación. Educación que debe hacer el sistema de salud, que debe hacer a la comunidad, o debe hacerse a la comunidad, a los pacientes y a los médicos. Ese modelo cubano de mandar un médico de casa en casa a ver qué hay en la olla no sirve. Toca es a la gente enseñarle qué debe meter en la olla, pero no servir de policía. Las facultades de ciencias científicas deben hacer educación también. Y obviamente, la farmacéutica. Pero ¿qué pasa? Como este terreno está vacío, nadie está haciendo la educación. La industria se ha tomado ese rol y es la que hace los congresos, los impuestos, lo que hemos hablado todo este tiempo.

Y ¿cuáles son los costos de la no adherencia persistencia? Los costos asociados a la no adherencia persistencia son muy significativos y multifactoriales. Tiene impacto en enfermos y impacto en sistemas de salud. Impacta en la comunidad en general y tiene costos directos: visitas más frecuentes a proveedores de atención médica y sus recargas a las de urgencias. Y aquí lo vivimos. Impacto en ingresos hospitalarios, necesidad de tratamiento, procedimientos más costosos. Esto le gusta mucho a las EPS. Entre más vaciado, entre más problemático llegue el enfermo, pues más procedimientos van a hacerle, más angioplastias, más stents, más aparatos, más, etcétera. Felices cosas que si el paciente estuviera controlado, no iría a quemarse más la plata del sistema. Desprecio, desperdicio en medicamentos. Además, cuando no hay adherencia, la incidencia de desenlaces se incrementan, aumentando el rubro de alto costo. Ya dijimos, enfermedades cardiovasculares son todas, acaban siendo de alto costo.

Costos indirectos: pérdida de productividad y producción económica debido a la discapacidad relacionada con la diabetes, como ejemplo, o la mortalidad prematura. Pérdida de productividad puede deberse a días de trabajo perdidos, ausentismo, reducción de productividad en el trabajo, presentismo o jubilación anticipada por discapacidad. Y discapacidad y dependencia. La no adherencia persistencia puede conducir a un aumento de la discapacidad, lo que requiere servicios adicionales de cuidado, rehabilitación y apoyo. Y costos intangibles incluyen la disminución de la calidad de vida y los impactos psicológicos como la depresión y la ansiedad, que son más difíciles de cuantificar, pero afectan significativamente a los pacientes y sus familias. Y para terminar, cuantificar estos costos es muy difícil. Hay estudios en lados europeos, Estados Unidos y Canadá. Dependen del sistema de atención médica, la ubicación y las circunstancias específicas por cada paciente. Y hay muchas variables. Por ejemplo, aumento en los gastos sanitarios. La falta de adherencia en el cuidado de las enfermedades cardiovasculares puede aumentar significativamente los costos en salud anuales por paciente, progresivamente. Entre más tiempo este paciente expuesto al riesgo, el desenlace se va a ser de mayor alto costo, puede ser incluso letal. No hay cifras exactas porque varían según el tipo de estudio y la región, pero está en el rango de miles a decenas de miles de dólares por paciente no adherente al año. Y carga económica incide sobre el sistema de salud, puede alcanzar miles de millones de dólares anuales. Y se tiene en cuenta el aumento de la prevalencia de factores de riesgo y cada vez más población en riesgo, cada vez más viejos con más factores de riesgo. El costo está. Es reciente, relativamente reciente. En Europa se gastaron 210 billones en enfermedades cardiovasculares, 111 manejando las enfermedades cardiovasculares, 54 billones por pérdidas de vida productiva y 45 billones manejando toda la forma colateral de enfermedades cardiovasculares.

Entonces, como decía Newton, los hombres, aunque han de morir, nacieron solo para eso, sino para innovar. La Edad de Piedra no se acabó porque se acabó la piedra. La piedra siguió ahí. El hombre pudo innovar y se salió de la de piedra. Tenemos que innovar, pero innovar el concepto de lo que es salud, de lo que es la salud pública, ser más humanos y humanísticos. Es la única manera de que nosotros podamos realmente prolongarle los pasos a nuestros pacientes en la tierra.

Su atención, muchas gracias.

[Aplausos]

[Música]

Bueno, muchas gracias, muchas gracias al doctor Rossi por la presentación que, como él mismo lo anotó, provocadora pero importante. Y creo que es un punto que nosotros en la academia tenemos que conversar esos aspectos éticos y esos aspectos de las relaciones de los médicos y de la medicina con la industria en general, no solamente la industria farmacéutica. Y yo quisiera comentar dos o tres puntos antes de abrir un poco el espacio a comentarios y preguntas, seguramente. Pero antes, agradecer también al doctor Melgarejo por su comentario y por su presentación.

Hace poco hicimos un foro aquí en la Academia de Medicina, sobre que llamamos "Las verdades económicas del sistema de salud de Colombia". Y curiosamente, en todas las discusiones que hemos tenido, que han sido tantas durante los últimos dos años sobre la reforma al sector salud, no hemos visto cifras tan claras con respecto a gastos en salud. Pensando que en Colombia el 20% de los costos del sistema de salud son medicamentos. Ahí, por ejemplo, cuando uno analiza la parte de las verdades económicas del sistema de salud, bien vale la pena tener esa información que yo no la había visto antes y que bien vale la pena tenerla en cuenta.

Segundo, el doctor Melgarejo habló de la ética profesional y la ética médica, bien importante para la práctica médica y para las inquietudes que trae el doctor Rossi hoy, y que es apenas una apertura a discusiones que se tienen que dar. Creo que en los ajustes de nuestro sistema de salud que se han estado discutiendo, no se han llegado a discusiones de verdad de fondo en muchos de los aspectos que hay que pensar en un sistema de salud. Yo decía ayer en el Senado que llevamos nueve años perdidos en ajustes y en reformas a la salud, porque la verdadera reforma fue la Ley Estatutaria de Salud y es lo que se ha debido desarrollar desde hace nueve años. Y llevamos nueve años perdiendo el tiempo pensando, sin haber llegado todavía a una concertación en este país y a un diálogo para ver cuál es la forma más segura de garantizar el derecho fundamental a la salud a todos los colombianos. De manera que es un estímulo a que la academia siga participando activamente en todas estas discusiones y teniendo en cuenta información bien importante y, desde luego, los aspectos éticos que tenemos que discutir, que tenemos que conversar y sobre todo que tenemos que llegar no solamente a los académicos, sino la academia está mandada a llegar a las otras instancias como las universidades, por ejemplo, como la industria misma y los diferentes actores. De manera que tenemos un reto muy importante.

Muchas gracias a los dos. Y seguramente vamos a tener algunas observaciones y algunas... El doctor Ricardo Salazar, el doctor Manuel Galindo, el doctor Hernando Nieto, el doctor Carlos Pérez, el doctor Horacio Giraldo, en ese orden. Y el doctor Germán Guerra. Y cuando se inició esta actividad hoy, usted, yo, como nuestro presidente, fue enfático en informar que cualquier inquietud que tenga el Estado, el interlocutor oficial es la Academia Nacional de Medicina. En este momento, yo quiero comentarles, yo soy cirujano plástico y he visto. Tenemos en la actualidad que me gustaría que usted contara con nuestra academia para que se revisara la legislación y los registros y los requisitos del uso de los biopolímeros, porque el uso indiscriminado y mal regularizado de esos productos está produciendo casi dos muertos mensuales. Y no quiero nombrarle la cantidad de desfigurados. Entonces, así me a mí sí me gustaría que usted contara con nuestra academia de medicina para que se revisara y se actualizara la regulación y los requisitos que existen en este momento. Estamos a sus órdenes.

Vamos a dar tres, tres o cuatro intervenciones antes de darle la palabra al doctor Rossi. Después seguimos con las otras. Todavía me acuerdo del orden. Sigue Manuel Galindo, Hernando Nieto, Carlos Pérez, Germán Guerra, Horacio Giraldo.

Muchas gracias, doctor Quilla. Lo primero que tengo que hacer es felicitar los puntos de vista un poco diferentes, no ilustraron sobre la problemática del tema de los medicamentos. Para empezar, el doctor comentaba las inequidades que existen en el mundo, ante lo cual, pues, es muy poco lo que nosotros podemos hacer sobre ese tema. Quería plantearle, doctor Rossi, es difícil el tema del precio de los medicamentos porque eso depende realmente al tema de la oferta y la demanda a nivel nacional y a nivel mundial. Sin embargo, en la época del doctor Alejandro Gaviria, él logró disminuir un tanto los precios de algunos medicamentos que, si mal no recuerdo, tenían que ver con drogas para el cáncer. No estoy seguro, pero me parece que era por ese lado. Y sobre el doctor Melgarejo, interesante disertación sobre tantos temas que tienen que ver con la actitud de los médicos. Finalmente, yo destacaría el tema de la educación. Aquí se hizo un foro sobre las competencias del médico general. Pienso que nos ha faltado a nosotros los médicos, a las facultades de medicina, insistir mucho en esos temas de que hablaba tanto el doctor Melgarejo, como por ejemplo, la adherencia a los tratamientos y el seguimiento de los pacientes, etcétera. Entonces, la pregunta mía es: ¿Hasta qué punto nosotros, como médicos, podemos impactar no solamente a los estudiantes de medicina, sino inclusive a los colegios, porque todo empieza desde el momento en que los niños están formando para que empiecen a tener esta manera de ver las cosas, en que se vea que la educación y los ciertos comportamientos de la vida pueden tener influencia en el futuro de su salud? Muchas gracias.

Gracias. El doctor Hernando Nieto, el doctor Carlos Pérez, el doctor Germán Guerra y el doctor Horacio Giraldo, en ese orden.

Bueno, muchas gracias. Y pues, por supuesto, también felicitar las dos intervenciones. Lo primero, una reflexión y una invitación también a la academia. Hoy yo llegué muy contento, estaba terminando una reunión, creo que previa acá al interior del auditorio, e y no noté que la academia siempre ofrece Coca-Cola. Entonces, hicimos un esfuerzo grande en el país por el tema de impuestos saludables, evitar bebidas azucaradas, promover la alimentación saludable, frutas y verduras, apoyarle al campesino que hoy en día. Entonces, pues, yo creo que tomando las palabras del doctor Melgarejo, hay que, tenemos que reeducarnos también, ¿cierto? Y estimular la no adherencia a las bebidas azucaradas es como la primera brócoli a la entrada. Bueno.

Yo quiero acá leer de nuestra Ley Estatutaria dos cositas para consideraciones del doctor Rossi. Dice en el artículo 17, parágrafo: "Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de preventas o dádivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estos en dinero o en especie, por parte de proveedores, empresas farmacéuticas, proveedores, distribuidores o como comercializadores de medicamentos o insumos, dispositivos y/o equipos médicos y similares". Entonces, ¿quién vigila eso? Cuando un laboratorio, incluso cuando hace visita médica, ¿será que no, dentro de la autonomía profesional, no estaremos nosotros también los médicos, eh, dando o siendo cómplices de procesos de aceptar dádivas, preventas, etcétera, etcétera? Y a veces se argumenta que es que el laboratorio es un, o la visita médica es la forma de reeducar o de mantener una educación continuada. Pero nos volvemos funcionales a, pues, llegamos a ese tema.

Y en el artículo 23, si no estoy mal, "Política Farmacéutica Nacional", pues solo me voy al con, dice: "Con el objetivo de mantener la transparencia en la oferta de medicamentos necesarios para proteger el derecho fundamental a la salud, una vez por semestre, la entidad responsable de la expedición del registro sanitario emitirá un informe de carácter público sobre los registros otorgados a nuevos medicamentos, incluyendo la respectiva información terapéutica. Asimismo, remitirá un listado de los registros negados y un breve resumen de las razones que justificaron dicha determinación". Parágrafo: "El Gobierno Nacional, por intermedio del Ministerio de Salud y Protección Social, estará a cargo de regular los precios de los medicamentos a nivel nacional para los principios activos. Dichos precios se determinarán con base en comparaciones internacionales. En todo caso, no podrán superar el precio internacional de referencia de acuerdo con la metodología que define el Gobierno Nacional. Se regularán los precios de los medicamentos hasta la salida del proveedor mayorista. El Gobierno Nacional deberá regular el margen de distribución y comercialización cuando este no refleje condiciones competitivas".

Entonces, pues, preguntar si el Invima está vigilando eso.

Porque pues obviamente es parte del de la competencia de vigilancia. Y pues también, ¿hasta qué punto el gobierno nacional, en este caso, lo ha podido eh implementar? Muchas gracias. Gracias el Doctor Carlos Pérez. Y después le damos la palabra a los doctores Rossi y Meo.

Sí, buenas noches. Sí, porque están atropellados de tanta pregunta, pero la pero me parece que eso es importante el general debates. Yo lo, una pregunta, una preocupación desde el punto de vista infectólogo, que es lo que he trabajado toda mi vida. Lo primero es, ¿cuál es el papel del I, del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud? Porque se promovió hace más de, ya tal vez 7, 8 años, como un un instituto plural en donde intervenían varias, Ministerio de Hacienda, si no estoy mal, Ministerio de Salud, Ministerio de Comercio, en donde se promueve el estudio farmacoeconómicos de los medicamentos para el ingreso a los planes de salud y que el valor fuera una proporción a ese valor. Por decir algo, si un antibiótico reduce tres días los días de hospitalización y eso agrega valor al sistema de salud, esos 3 días se compensaran con un valor adicional. Este instituto, que es un gran esfuerzo, yo lo veo que ha sido el peor, no, no es protagonista en estas cosas. Aunque conozco, ad, es una, han hecho muchas cosas, eh, han participado en varios consensos, pero consensos que se han construido incluso con el S, pero que no se acogen. O por ejemplo, medicamentos que no han sido registrados. Entonces, si es realmente relevante un instituto de evaluación de tecnología desde el punto del Invima, del Invima, ingreso de nuevas moléculas que cumplan esos requisitos de a, ación tecnológica por un ente que es de este tipo, sí agregan valor y se permitirán para no generar atrasos tecnológicos, que era algo que mencionaba el doctor Melgarejo.

La segunda es la, la, la posición. Sí, yo creo que acá tenemos un dilema que lo han planteado. Uno es la autorregulación y la autonomía médica, que son diferentes. Y si vemos que en esto de la autonomía médica hay desviaciones, como también lo hay en la industria farmacéutica, que es lo que plantea el Dr. Rossi. Y ahora hay, eh, compliance y una serie de reglas que juegan las multinacionales. Y uno se pone reglas solamente cuando se ha portado mal. Eso no quiere decir que no se haya portado bien. Si hubieran hecho las cosas bien, no tendría que poner elementos. Y yo creo que en esos, que tenemos que trabajar nosotros como academia, acerca de la ética, la regulación y la autonomía médica, y que los tribunales de ética médica sí tengan, eh, dientes. Lo digo como exmagistrado que fui, para poder hacer actuaciones reales sobre médicos que tienen las desviaciones. Y un trabajo del Estado para también generar las regulaciones y intervenciones hacia las industrias para que cumplan unos preceptos para poder hacer los negocios, sin hablar que los negocios sean perversos, sino como toda actividad comercial, pues es un negocio.

Y lo tercero, doctor Rossi, mire, la vacuna de dengue, que es una enfermedad que hoy prevalece tremendamente, que se demoró 30 meses en el Invima en aprobación. El, un, un país para como Chile, que tiene una, una filosofía muy, que usted conoce, acerca de su política de medicamentos, tiene la vacunación para mujeres embarazadas con virus sinit respiratorio y con vacunas, por ejemplo, vacuna de actualización de vacunas de COVID y este tipo de cosas. ¿Por qué nosotros tenemos un atraso? Yo estoy hablando de vacunas. Hay una vacuna de tuberculosis que es una nueva formulación que no tiene doliente farmacéutico. Son desarrollos que ha hecho la Organización Mundial de la Salud. Lo mismo como una nueva vacunación con una nueva formulación de vacuna de tuberculosis, pero que no tiene industria. ¿Cuándo vamos a acceder esas vacunas para nuestros niños si no tiene quién las traiga, las presente o las promueva? Entonces, no estamos hablando del medicamento que da congreso en estas cosas, estamos hablando de las vacunas para una mujer embarazada, de la vacuna para dengue, que se demore 3 años en un proceso regulatorio, y de las vacunas para niños de tuberculosis. Y eso, ¿qué debe hacer el Invima o qué podemos aportar nosotros como academia, comente que asesora, para que hayan estas cosas de salud pública que no se demoran, perdónenme la expresión, en trabas burocráticas, dos o tres años de cosas que necesitan realmente las regiones?

Doctor Rossi, doctor, pase al tablero. Pase al tablero. A ver, lo, pues yo me declaro profundamente satisfecho de haber podido generar estos debates y estas preguntas. Y me temo mucho que una por una podría significar un debate de, de una sesión adicional. Y entonces, declarándole, eh, un comentario que quería hacer es que yo formo, formé parte y sigo formando parte, pues ahora desde el gobierno, de la comisión de seguimiento a la 760, comisión que tiene mucha culpa, para bien y para mal, del proceso de reforma que se presentó en este gobierno, pero que también tuvo participación, quizá menos directa, en la ley estatutaria. Y lo que yo he aprendido, y cuando uno pierde el pelo, eh, puede dar consejos, porque ya está viejo. Las leyes no transforman la realidad. Y le apostamos demasiado a las leyes. Está prohibida las preventas y los regalos desde la, desde la reforma anterior, la 1438. Este artículo no es de la ley estatutaria, es de la 1438. Y yo tuve participación personal en la redacción de ese artículo de la 1438, creyendo que con que un artículo quede en la ley, uno logra un triunfo conceptual legislativo. Y no cambió nada la realidad. No la cambian las leyes. Y no son los congresos los que cambian la realidad. Más bien, ahí ya podríamos hacer disquisiciones demasiado largas para, para una sesión que, que ya, ya deberíamos estar cerrando.

H, sí, quisiera hacer una nota sobre los precios, porque la historia de los precios de los medicamentos en Colombia es, eh, poco conocida y poco debatida, y es muy particular, muy interesante.

[Música]

Y no sé cómo decirlo. Es una demostración de que problemas que son de carácter global, las soluciones nacionales nos dejan un poquito fuera de programa. En Colombia tuvimos libertad de precios de medicamentos en la práctica, como consecuencia del tratado de libre comercio con los Estados Unidos, que además incluía un fortalecimiento de las patentes y la propiedad intelectual. Y tuvimos una disparada de precios que, si ustedes recuerdan, tres o dos publicaciones dominicales de dos páginas en El Tiempo y en El Espectador de Juan Gozaine, con cifras y datos que le fueron suministrados, entre otros, por el doctor Oscar Andia del Observatorio de Medicamentos de la Federación Médica Colombiana. Lo que eso mostró es que la industria, donde la dejan, hace cualquier cosa. Y que en Colombia estábamos pagando más por el mismo medicamento del mismo laboratorio, fabricado en el mismo sitio, el mismo día y a la misma hora, estábamos pagando más que España o que Suiza, en un caso, o que Alemania, en otro, o que en Estados Unidos. Y empezamos un control de precios que le costó todo, que le significó una enorme ganancia política a Alejandro Gaviria como ministro, pero que fue un trabajo que empezó desde Mauricio Santa María y después con Beatriz Londoño, para no decir nombres propios. Pero que el ejercicio de poner a funcionar este control de precios le costó, eh, pues un enorme costo, perdón la redundancia, al ministro Gaviria, porque la industria farmacéutica hoy acepta y hoy, eh, cumple con las condiciones en las cuales se hizo este control de precios. Pero se nos olvida que el primer año del control de precios, que tanto trabajo costó y tanto desarrollo técnico y demás, significó 400,000 millones de pesos. Que si uno es, ¿cómo se dice?, un activista, y yo de vez en cuando me pongo la camiseta de los activistas, he sido activista, nos estaban tumbando 400,000 millones de pesos. Ese sistema de control de precios por referencia internacional tiene una particularidad. Colombia no paga más que un grupo de países de referencia, utilizando una metodología hoy para productos que no tienen competencia. Porque en los productos que tienen competencia, lo que hemos aprendido en Colombia y el mundo también lo sabe, donde hay competencia, los precios se regulan solos. De hecho, tenemos problemas porque algunos medicamentos tienen precios tan bajos que ya nadie los quiere producir. Y estamos discutiendo precios base, precios límite inferior, porque donde hay mucha competencia, el precio termina bajando tanto que al final nadie lo quiere producir. Y eso marca una diferencia entre la industria de genéricos y la industria de, de los productos innovadores y de los productos de alto costo. Y corto ahí, porque ustedes no me han visto a mí emocionado. Para hacer un último comentario que no, no puedo dejar de hacerlo, porque no lo hice durante la de la presentación. Había pensado que lo hacía al final, después borré la diapositiva y estoy haciendo, ¿cómo se dice?, contrición de corazón y examen de conciencia. Pero tengo esta oportunidad para decirlo. Las autoridades regulatorias como el Invima, en el caso de medicamentos, existen entre otras cosas, pero especialmente para una cosa: que ningún medicamento pueda entrar al mercado si no cumple todos los requisitos de calidad. Y cuando el Invima dice que un genérico tiene, desde el punto de vista químico, físico, biológico y demás, cumplimiento de los requisitos que son iguales al Invima, no le interesa ni a ninguna autoridad regulatoria, ni a ninguna farmacopea, ni a ningún documento de control de calidad, le interesa si el producto es de Bayer y es bueno, o si es de Roche y es caro, o si es, no. El producto tiene una monografía que la tiene que cumplir cualquiera que quiera vender el medicamento que tenga ese principio activo. Y esos productos que Invima aprueba tienen exactamente las mismas características, dentro de los rangos que toda monografía da para los productos industriales. Cuando el Invima dice que un medicamento que contiene ibuprofeno es igual a otro medicamento que contiene ibuprofeno, tenga la marca que tenga, tenga la publicidad que tenga, diga lo que diga, lo que está diciendo es que son iguales. Y si ustedes consideran que lo que pasa es que de pronto los excipientes, los excipientes son inertes, no explican ninguna diferencia, de pronto la bioequivalencia, la bioequivalencia es un requisito y el que no lo cumpla no puede ingresar al mercado, que el balance entre unos componentes y otros, ah, ah, la monografía lo que dice es que los productos son iguales y que desde el punto de vista que química, físico, biológico, tienen que tener resultados comparables. Porque el problema es que los medicamentos nos los tomamos los seres humanos y no tenemos dos seres humanos iguales y hay variabilidad entre los seres humanos y las respuestas son variables por la variabilidad entre los seres humanos. Pero lo que dicen las autoridades regulatorias, incluyendo el Invima, es que los productos son iguales. Y que todo lo de más, bien, lo voy a expresar de una forma un poco fuerte. Si alguien considera que dos, que un medicamento genérico no es igual, o que hay genéricos de genéricos, está diciendo que, que el Invima está mintiendo. Y el Invima se siente ofendido si lo acusan de estar diciendo mentiras. Así que lo voy a tomar como asunto personal. Los genéricos son iguales si el Invima lo dice. Y si alguien considera que eso no es así, discutamos, porque esa es la afirmación del Invima. Esa es la explicación científica que yo les puedo dar. Pero estoy convencido de que la mitad de ustedes, como lo dije en la conferencia, salen de aquí diciendo, pues sí, simpático el doctor Rossi, es un punto de vista, es un punto de vista respetable. Pero la experiencia a mí me dice que hay genéricos de genéricos. Técnicamente, científicamente, regulatoria, eso no es así. Pero nos falta trabajo por hacer. Y pues quisiera terminar insistiendo en que me parece apasionante que habamos estas discusiones. Y no quiero cerrar ninguna, ni siquiera esta, porque estoy seguro de que algunos de ustedes no me creen y vamos a tener que seguir hablando de esto. Muchas gracias. Gracias, doctor.

Bueno, mi parte para cerrarla. Quiero enfatizar el problema de la no educación o la falta de educación a nivel de tres estamentos. Primero que todo, tenemos que educar a la comunidad, como lo he insistido y insistiré siempre. Ya tenemos un grupo grande. El tema de la no adherencia. La data muestra que es más fácil que un paciente se tome las pepas, pero no cambia el estilo de vida. Un enfermo diabético, obeso, di epidemia, con falla cardíaca, si toma las pepas, pues sigue siendo obeso y no está bien controlado y sigue fumando, pues estamos perdiendo el tiempo y dinero y calidad de vida. Educación al médico, ¿en qué sentido? Un médico general, para ir a un congreso a actualizarse, ¿qué tiene que hacer? Pedirle permiso a la EPS, no se lo da, o cederlo, no remunerado, de qué vive, pagar de congreso, pagar transporte, lucro, esante, etcétera. Los médicos no tienen oportunidad de ir al congreso a actualizarse. ¿Quién lo hace? La industria farmacéutica, a su manera, con el sesgo que tiene que tener. No estoy justificando, como empresa tiene que vender sus, sus pepas. Y otro punto importante que es educación también es, yo creo que en Colombia debemos entrar en la etapa de recertificación médica. Vemos muchos médicos generales que jamás, con bromas de medicina, están haciendo una cantidad de barbaridades enormes. Y el punto de vista de, de los genéricos, estoy muy de acuerdo con el doctor Rossi, pero me preocupa una sola cosa. Si vamos a hablar de genéricos, los medicamentos que está en patentes, que llevan hasta 12 y hasta 20 años, ¿vamos a perder esa oportunidad de que los avances tecnológicos terapéuticos demostrados? Vamos a perder el ejemplo que les puse, la diabetes, eno, la diabetes tuvo un punto de inflexión de la falla cardíaca, de una falla renal inclusive. Pero si vamos a estar únicamente genéricos y no los que están en patente, porque no se pueden entrar por la patente, ¿qué vamos a hacer? Gracias.

Gracias. Las dos últimas intervenciones que han pedido la palabra, el doctor Germán Guerra, doctor Horacio Giraldo, y la última, doctor Rossi. Doctor, felicitaciones por la, hay algunos aspectos, no son preguntas, sino aclaraciones, precisamente al, al, al foro que hacía mención el doctor Rossi. Yo, eh, dirigí ese foro como presidente de la Academia Nacional de Medicina, porque sí es preocupante la desventaja que tienen los medicamentos genéricos con respecto a los medicamentos de marca, que sean iguales en su efecto, que sean iguales, lo que sea, como dice el doctor Rossi, lo que certifica el Invima es verdad, punto. Ya aceptamos eso, pero ahí es donde viene el aspecto, ¿qué control hace el Invima? ¿Qué control hace el Estado? No hablemos de gobierno, porque entonces politizando las cosas. El Estado lo dirigen los gobiernos, punto. El problema nuestro no es de hace dos años, cuando subió el presidente Petro, o hace seis, cuando estaba Gaviria, o qué sé yo. No, esto es el Estado que van manejado los gobiernos con equivocaciones o aciertos, que sé yo, seguramente. Entonces, este viene la primera desventaja, y lo que en ese foro se decía, aquí vino representante de Roche, representante y era Afidro, y los otros ya tenían representante o tenían una agrupación, no recuerdo cómo se llama todavía, CR, sí. Pero observaba uno que la gran capacidad de propaganda, de lo que sea, que ejercían las multinacionales, muy seguramente muy buenos con medicamentos. Y entonces, ¿quién controla eso? Ah, apareció usted, nos trajo dos, dos propagandas de medicamentos genéricos. Cuando uno dice, le da la propaganda, el, el uno me me ofrece el infierno, seguramente, y el otro, prefiero el cielo. Entonces, eso es regulación, eso es falta de control. Entonces, no decir que los dos medicamentos sirven lo mismo.

Otra pregunta. Hace 25 años estoy en un congreso de trasplante. Yo soy oncólogo y lo que dijo el D, que los oncólogos cambiamos esquemas cada seis meses, no es cierto. Si algo tiene estabilidad son los esquemas terapéuticos de quimioterapia. El, es un esquema terapéutico que tiene hace 20 años, 25 años, 30 años, sigue siendo el mismo y sigue siendo prácticamente la elección. Medicamentos para tratar el cáncer. Entonces, qué pena con el doctor en D, yo lo conocí, yo también trabajé en el instituto durante 20 años. Entonces apareció el Imatinib, una droga milagrosa, utilizada para X patología, y transformó esta patología y el concepto terapéutico con respecto a la quimioterapia. El primer inhibidor de la, ya era la terapia molecular prácticamente en ese momento. El, hace 20 años, cabía y fue mes. Y siguió después, apareció el genérico después de vencerse la patente. Entonces empezaron a aparecer los genéricos y era un décimo de parte del Imatinib. Y el Imatinib, conservando su nombre y conservando su propaganda y conservando su, su prestigio, lo seguía mandando, digamos, a un millón de pesos. Y el genérico llegó a 100,000. Poco a poco fueron apareciendo, no genérico, sino dos, tres y de laboratorios importantes internacionales también. No aquí, hechos en, en un laboratorio farmacéutico de, de SubaChoque. Sí. Entonces, empieza uno a decir, hombre, y lo fue, es que a los 10, a los 10, un año, 2 años, 5 años, empezó a bajar el Imatinib. Y hoy que esta revisando la lista de los medicamentos regulados en oncología, son 159. Propio económico que los genéricos. Entonces, uno dice, bueno, cuando el D, la inversión de un laboratorio, eso cuesta millones y millones y millones de, de experiencias y toda esa cuestión, hombre, ¿cómo es la cuestión? Ahora ya los Ma, los Trum y los anticuerpos montonal aparecieron hace 10, 15 años, eran Intocables desde el punto de vista económico. Ahora no. Y entonces los laboratorios de marca, ahí sí pueden, no el precio en un 5% o un 10%, sino un 40, 50, 60, 70%. Y muchas veces por debajo de los genéricos. Entonces, ve uno, ¿y a qué viene esto? Esto es falta de control del Estado, manejado por los gobiernos. Yo sufro de diabetes y hace 15 años se me formuló, me el Amaril. Y aquí era Intocable. Una vez fui a Francia, se me agotó, qué caramba, y me fui, me presenté en una farmacia con médico y logré comprar el Imatinib. Era 10 veces menos el, el Amaril, 10 veces menos. Y entonces yo me dije, uy, caramba, y sabe qué, seguí tomando de acuerdo a la dosificación que me dio el médico. Y yo, con lo que me ahorraba con el Imatinib, pagaba el pasaje a Europa. Y entonces digo yo, bueno, Sanofi, creo que es el laboratorio, no estoy hablando de Sanofi, no es el laboratorio que produce el Amaril. Entonces, un día me dio por preguntar genérico y me lo vendieron. Y me lo vendieron un 10 o 5% menos. Y alguna vez fui a Grecia, allá también el mismo precio. O sea, que ese cuentico de, bueno, el libre comercio con Estados Unidos, solo con Estados Unidos, o abarca todo, toda Europa. Y entonces, ¿qué, qué veo yo? ¿Qué veo yo? Que también es cuestión de gobierno, Estado. ¿Cómo permite que un medicamento básico para, para una enfermedad, para una enfermedad tan prevalente en el mundo y en Colombia y qué sé yo, no haya control de precio de ese medicamento? Usted me dice que el 20% de los pacientes, de, del gasto de en salud es para medicamentos. Sí. Y sabe qué, el 2% de ese 20% es para tratamientos oncológicos. O sea, que el 2% del presupuesto nacional en, en salud lo pagan los medicamentos oncológicos. Y sabes cuánto es el, la incidencia en cáncer anual, más o menos 60,000 o 70,000 pacientes nuevos de cáncer al año. Digamos que haya prevalencia, con prevalencia, incidencia, todas las cuestiones estas, que haya 500,000 pacientes oncológicos. Esos 500,000 pacientes oncológicos consumen el, el 2% del 20%. Eso, ¿qué es? Se trata de control de los gobiernos, de los estados, hombre. Como un esquema de quimioterapia en este momento, tratar un cáncer de seno o un cáncer de riñón, un cáncer, tienen un anticuerpo monoclonal y vale mensualmente el tratamiento 20, 30 millones de pesos. Y sabes cuál es esto, esto hasta que haya toxicidad o hasta que haya progresión de la enfermedad. O sea, que puede durar 6 meses, un año, 2 años, 3 años, 4 años. Eso cumplen los oncólogos, ni la ida de los congresos de los oncólogos. Entonces, hay una serie de situaciones, doctor Rossi, y no lo estoy criticando a usted, sino es viendo, viendo, viendo cómo son las cosas, que lamentablemente nuestro Estado no ha podido regular eso, no tiene control sobre eso. Uno de los grandes problemas en este momento es la salud de los colombianos, que no hay presupuesto, que no hay, que cuando, que la ley estatutaria, que la ley 100, que todo, y que los enfoques es los problemas. Pero hombre, miremos a ver, que controlar a las multinacionales, hay que controlarlas. Alguna vez me ha gustado este tema de, de, de cuestión de medicamentos, incluso esto, haciendo un estudio de cuánto cuesta cualquier tipo de cáncer, su tratamiento, para saber en Colombia, cuánto puede costar el tratamiento del cáncer si se diera en una forma adecuada. Sí. Entonces, es, ¿cómo logramos? ¿Cómo logramos eso? Tiene que ser de gobierno a gobierno, de Estado a Estado. Mire, señor Francia, usted que produce del X medicamento, venga a negociar con el Gobierno, no me mande sus agentes para que pongan sus droguerías o pongan sus pend medicamentos o qué sé yo, al precio que quieren, sino venga gobierno. Doctor Ider, vamos resumiendo porque vamos terminando.

Entonces, entonces comento esos ejemplos, comento esos ejemplos porque evidentemente, lamentablemente, nosotros de siempre, desde que seguramente existe el Estado y usted apareció un estudio 1909 en, en Inglaterra, de golpe en Colombia, eso desde antes está sucediendo y sigue sucediendo. Sí. Entonces, esa es la situación, esa es la situ en que estamos, supremamente delicados. Y otra cosa muy lamentable es que muchas cosas le hacen a las, a las preventas que se le dan a los médicos, congreso, qué sé yo, para no, eso no encarece la salud, eso no. Entonces, yo creo que hay que hacer un control, todo un control, todo un control. No que la bioequivalencia es importantísimo, pero miremos, miremos el aspecto económico. Qué pena con usted, doctor Carrasquilla, qué pena con ustedes, pero que me extendí. Qué pena con usted. Gracias.

El doctor Horacio Giraldo y la doctora Gloria Arias. Primero a las damas, ya que está allí al micrófono, vamos a hacer un par de intervenciones cortas y cerramos porque ya es hora de terminar.

20 segundos. Solo quiero darle las gracias al doctor Rossi y al doctor Carrasquilla por haberlo invitado y decirle que personalmente, como colombiana, como médica y como mujer, me siento absolutamente feliz de que el Invima esté en manos de un activista del humanismo, de un activista del derecho a la salud con sentido social. Muchas gracias.

Doctor Giraldo. Gracias. No, pues felicitarlos a los dos por las conferencias. Pero tenía muchas preguntas, pero solamente voy a hacer dos. Una, eh, existen los medicamentos innovadores, los medicamentos genéricos, pero en la mitad hay unos medicamentos que yo creo que son copias, obviamente, pero les ponen un nombre diferente al genérico y los llaman de marca y tienen unos precios más altos. Eso debería ser regulable, a mi manera de ver. Pero es una de las preguntas que le tengo. La segunda pregunta es una que el doctor Carrasquilla me encargó que le hiciera la otra vez que estuvimos aquí comentando. Voy a a cumplir con ese encargo y es que los médicos estamos preocupados porque nos están pidiendo las historias clínicas para formulaciones, no de alto costo, sino para cualquier formulación. Y esas, y esas estructuras clínicas están llegando a manos de personal intermediario que no es médico. Nosotros lo vemos como una invasión a la privacidad de la historia clínica. Queríamos saber su concepto y qué podemos hacer a ese respecto. Gracias.

Gracias. Ya el doctor Giraldo había expresado eso en una reunión y le pedí que lo hiciera en esta reunión. Tiene razón el doctor Giraldo. Adelante, doctor Rossi.

Yo quisiera ser muy breve, porque ya hemos suficientemente y me parece que esto ha generado pasiones y ha generado muchas historias y muchas experiencias. Y solamente quisiera responder a una pregunta que sí, sí me parece que me obliga, y es, ¿por qué se demora tanto el Invima en tramitar cosas que son necesarias y son urgentes? Y la respuesta es que vamos a ver cómo lo resolvemos, porque efectivamente el Invima se enreda mucho en en discusiones que son muy de carácter jurídico, de carácter legal, de carácter burocrático, y que al final aportan poco, pero enredan mucho los procesos de de toma de decisiones. Y lo que queremos es, bueno, en este momento estamos en un plan de contingencia con una observación del Tribunal Administrativo de Cundinamarca y de la Procuraduría por el retraso en los trámites relacionados con los registros sanitarios de medicamentos. Eso es algo que tenemos que resolver. Y, y la otra cosa que tenemos que, la otra cosa que yo quisiera precisar es que las instituciones del Estado tienen responsabilidades limitadas, y especialmente limitadas en cuanto a lo que no pueden hacer. Y el sector farmacéutico es un renglón económico, y las instituciones del Estado solo hacen aquello que pueden hacer. Y en precios, o en la calidad de la prescripción, o en las costumbres del tipo de información que se entregan en una visita médica, o incluso en un congreso médico, la capacidad de vigilancia y de influencia del Estado es muy limitada y no tiene suficientes fundamentos legales. Ahí tenemos que hacer trabajos de otra naturaleza, que son las que yo creo que aquí hemos empezado a ventilar.

Una última nota que no me aguanto. Las patentes son obligatorias en países como Colombia desde 1995. Y eso quiere decir que no, no las teníamos antes. Y nosotros no tenemos genéricos desde el 95, tenemos genéricos desde siempre. Y las patentes son obligatorias en Italia o en España, ya que no son países del tercer mundo, desde el 92, que ingresaron a la Unión Europea y, y tuvieron esa obligación. Los alemanes, que fueron de los países que primero tuvieron patentes, se quejaron durante muchos años de los suizos, que eran unos copiadores, que hacían genéricos. Y las patentes en Suiza entraron cuando ya Suiza tuvo una industria farmacéutica de suficiente altura que se dedicó más a, a la innovación, a los, a los productos innovadores. Pero las patentes en muchos países del mundo no se consideraron aplicables a medicamentos por considerar que las patentes iban a encarecer los medicamentos y los iban a dejar fuera del alcance de los más pobres. Y eso está escrito en muchos documentos. Es decir, ni las patentes han sido eternas, ni, y esa ya es la opinión de un activista, deberían existir para medicamentos. Pero eso abre otro debate. Yo espero que aquí se hayan recogido preguntas, opiniones, percepciones y cosas por para que las sigamos discutiendo, que al final era la verdadera intención que siempre conversamos con el doctor Carrasquilla, y que bueno, también habíamos hablado en otros escenarios con el doctor Landázabal, y que conversamos mucho con el doctor Melgarejo. Así que yo, pues quedo muy, muy satisfecho y muy comprometido a que estos temas y otros que son de interés en el manejo de la medicina y en la academia, lo sigamos discutiendo desde el Invima. Y yo quedo muy agradecido y, desde luego, que lo seguiremos haciendo.

Doctor Rossi, muchas gracias, porque es la academia precisamente el espacio donde se deben dar estas discusiones de altura, técnicas, académicas. Muchas gracias por la. Muchas gracias al doctor Melgarejo, a todos los participantes por los medios virtuales. Y entonces, damos por terminado nuestra reunión.

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