T2 CTBMF - Módulo 19 dia 18/05/2024

Bom, gente, vamos lá, vamos começar, tá? Na última vez, vocês estiveram aqui, né, no presencial, né? Nós estivemos falando um pouco sobre os tumores odontogênicos, não odontogênicos, desculpa, né? Eh, esses tumores não são tão comuns, tá? Eh, a apresentação em cavidade oral. O que nós temos, né, que apresenta maior incidência, né, são os tumores odontogênicos, tá? Que são aqueles, né, que têm a sua origem através do quê? Dos nossos tecidos... opa, não quer passar... dos nossos tecidos, né, de restos epiteliais de formação, né, do elemento dentário, que vocês viram lá no início, né, quando vocês tiveram aquelas aulas de histologia.

Então, nós vamos falar um pouquinho hoje sobre o conceito, a etiologia e a classificação desses tumores. Então, nós vamos ter os tumores do epitélio odontogênico, tá? Tumores do mesênquima odontogênico e aqueles tumores mistos. Então, nós teremos aqueles tumores que têm origem fundamentalmente naquelas tecidos que formam o órgão do elemento dentário, né? Os tumores que têm origem através, né, de uma mistos, né, que quando nós falamos, né, que ele tem origem também da formação do elemento dentário, mas também de outras células ali da região, né, que podem estar também propiciando a formação desses tumores, que são os mesenquimais, tá? E nestes, né, nós vamos observar que a em cavidade oral é bem mais significativa, tá? E é também, sim, tá, uma das responsabilidades do cirurgião bucomaxilofacial, tá, a avaliação e identificação desses tumores ou tratamento, tá?

Há pouco tempo, né, eu faço parte de um grupo de peritos, né, onde um colega fez a biópsia, fez numa lesão, né, que era um tumor. Três vezes, né, ele coletou material, né, provavelmente de forma errada, tá, não tendo célula suficiente para identificar a lesão, né? E o paciente entrou com processo, né? Por quê? Nós tivemos ali, né, nesse caso, uma lesão em região de mandíbula, né, um aumento de volume. Foi feito três biópsias na região, todas inconclusivas, né? E o colega não instituiu um tratamento de forma adequada. A gente tem que lembrar que toda vez que a gente fala, né, numa avaliação... eu voltando lá atrás, né? Você tem que conjugar as informações, né? Então, é aquele exame bem apurado, aquele histórico de uma da lesão, se há aumento de volume, qual o período, quanto tempo, se teve dor, se tem ulceração, né? Vê solicitando exames, né, de acordo com a necessidade, para que a gente chegue realmente a um diagnóstico efetivo daquela lesão. Então, é uma radiografia, é uma tomografia e, em muitos casos, tá, quando a gente fala de lesão, a biópsia. Lembra que quando eu falei para vocês, né? Nem sempre o patologista vai dar para vocês a resposta conclusiva daquela lesão, né? Ele não vai virar para você e falar assim: "É um ameloblastoma". Ele pode estar dando características ali, relatando para você os tipos celulares que ele encontrou, e você, juntando todas as informações, tá, é que vai instituir realmente qual o diagnóstico e qual o melhor tratamento. Não tem cabimento, né, você realizar três biópsias de forma que elas foram inconclusivas e você não instituir nenhum tipo de tratamento, ou, no mínimo, fazer um encaminhamento desse paciente, tá?

A gente tem que lembrar e postergar um tratamento, exigir exames e não efetivamente realizar o tratamento, tá? Também faz com que essa patologia possa aumentar, causando desconforto a esse paciente, né? E causando, sim, em alguns casos, um processo, né? O paciente alega que ele teve um período de retardo no tratamento dele, todo o desconforto, porque o colega não instituiu um tratamento de forma adequada. Se a pessoa não tem, assim, eh, conhecimento, né? Então, encaminha, né, para alguém que realmente possa estar fazendo esse atendimento de forma adequada. Mas é a nossa obrigação, sim, como cirurgião-dentista, né, fazer essa avaliação, fazer essas... Eh, esses, né? E tentar, da melhor forma, né, instituir um tratamento adequado.

Então, qual é o conceito dessas lesões, né? São lesões, tá, que têm diversos tipos histológicos e comportamentos clínicos, tá? Elas são ditas como lesões neoplásicas verdadeiras, ou seja, nós temos, sim, um crescimento tecidual aí, uma alteração tecidual aí, de forma efetiva e real. Quando a gente fala dos tumores odontogênicos, né, eles raramente eles vão apresentar um comportamento maligno, uma transformação para uma forma maligna, né? E eles podem, em muitos casos, sim, apresentar algumas malformações. Nós chamamos de... [Música] ...malformação.

Então, na classificação, nós temos os tumores odontogênicos malignos, né, onde nós vamos estar falando de quem? Dos carcinomas, né? E o sarcoma. Nós temos os tumores odontogênicos benignos. Quando nós falamos de origem epitelial, né? Nós temos quem? O ameloblastoma, o tumor odontogênico epitelial calcificante, o tumor odontogênico adenomatoide e o fibroma ameloblástico. Hum. Então, esses tumores são tumores que têm a sua origem no tecido epitelial, né? Quando nós falamos de origem mista, nós estamos falando no tumor odontogênico primordial, o odontoma composto e odontoma complexo, o tumor dentinogênico de células fantasmas, tá? E dentre os tumores mistos, né, os que nós encontramos com maior incidência são os odontomas compostos e odontoma complexo. Nos epiteliais, tá, o que a gente normalmente encontra, né, são os ameloblastomas. E os tumores mesenquimais ou de origem ectomesenquimal, nós temos o fibro... fibroma odontogênico, o mixoma odontogênico, cementoblastoma e o fibroma ossificante. Dentre esses, né, o que nós encontramos uma incidência um pouco maior, tá, é o fibroma odontogênico e o cementoblastoma, seguido normalmente pelo mixoma também, tá?

Essas lesões, né, têm a característica, né, de causar o quê? Normalmente, um aumento de volume na região. As lesões benignas normalmente, lembra quando eu mostrei lá para vocês, né? Elas normalmente elas respeitam estruturas nobres. Elas têm um aumento tecidual ali por proliferação celular, mas normalmente elas não, eh, não têm uma característica invasiva, ela não tem essa característica de, eh, destruir, né, as demais estruturas da região. Normalmente, elas são mais expansivas.

Então, os tumores, né, odontogênicos benignos são aqueles, né, que nós vamos ter a sua composição principalmente por células do epitélio odontogênico, né? Neste grupo, nós temos diversos tumores incluídos, como eu mostrei na tabela anterior, tá? Dentre eles, o mais comum é o ameloblastoma.

Então, o ameloblastoma é o tumor odontogênico de origem epitelial que é mais comumente encontrado em cavidade oral. Ele pode ser dividido, tá, em ameloblastoma sólido ou multicístico, unicístico, periférico ou extra-ósseo, de acordo com as suas características é que nós vamos instituir qual o tipo de tratamento adequado. Então, que região que normalmente o ameloblastoma é mais encontrado? Principalmente na região da mandíbula, tá? Sendo que na região posterior, né, na região de molares, ele apresenta uma incidência de até 66%. Então, quando a gente faz um comparativo aqui, ó, né? Nós vamos verificar que a região posterior realmente é de maior incidência, podendo estar também presente na região anterior de mandíbula, na região de maxila. É raro, né? Nós termos um ameloblastoma, tá? Ele é comumente encontrado em indivíduos da raça negra e normalmente ele é assintomático.

Então, quando que a gente vai estar vendo a observação e a e a verificando a presença desse tipo de lesão? Normalmente, através de um achado radiográfico. É aquele paciente que foi para ortodontia e fez uma documentação ortodôntica, é aquele paciente que passa numa avaliação em nossa clínica, a gente pede um raio-x panorâmico. Normalmente, o paciente não refere dor, ele não tem queixas, né? Ele mente. Então, é quê? É aquele achado radiográfico, né? E aí, né, a gente vai estar fazendo uma investigação para realmente fechar o diagnóstico.

Então, que o paciente pode vir apresentar queixa quando presente, né? É um certo desconforto. Ah, em alguns casos, ele pode referir uma parestesia na região. Normalmente, né, ele pode vir a falar também, vem de discreto aumento de volume na região, uma expansão óssea. O que normalmente nós encontramos, principalmente nos pacientes, né, que fazem, né, o tratamento ortodôntico, é que quando o colega, né, o ortodontista, não faz uma avaliação de forma correta, né? Eh, ele monta o aparelho, né, começa aquelas movimentações, tá? E aí sim, o paciente vem a ter queixas. Eu tive um caso assim no Hospital Pirajussara, né, onde o paciente apresentava um ameloblastoma na região de corpo e ramo de mandíbula, tá? Ele não tinha queixas nenhuma. Ele fez toda uma documentação ortodôntica, iniciou um tratamento ortodôntico. O colega ortodontista não se ateve à lesão e começou aquela movimentação ortodôntica. Com isso, né, o paciente veio a ter queixas de sensibilidade, dor, desconforto. E mesmo assim, o colega, ele não se ateve, ele achou que realmente era para só a partir de uma movimentação ortodôntica, né, aquele desconforto inicial de movimentações dentárias, né? Porém, né, isso veio agravar, né, com aumento de volume considerável na região. E aí ele foi encaminhado para o Hospital Pirajussara.

Quando essa paciente chegou no Hospital Pirajussara, ela tinha um grande desconforto, um aumento de volume considerável na região, né? E numa radiografia, foi verificada uma lesão, uma lesão muito extensa, tá? E eu solicitei a documentação inicial, porque uma lesão daquele porte, né, ela não surge do dia para a noite, né? É uma lesão que estava presente na região há muit... muito tempo já, né? E até o colega ortodontista não queria fornecer essa documentação, esse raio-x inicial. Ele só veio a fornecer depois, depois de uma muita insistência minha, né? E aí foi verificado, lógico, lá no início do tratamento, tá, já era possível verificar a presença daquela lesão. Então, não estava indicado para aquele paciente iniciar um tratamento ortodôntico e sim, né, fazer o encaminhamento dele para um bucomaxilofacial, avaliar que tipo de lesão era aquela e fazer tratamento, né?

Nós tivemos toda uma complicação nesse caso, por quê? Porque houve uma contaminação local. Então, a paciente veio a desenvolver também, né, uma infecção na região, o que vem a complicar muito o tratamento, né? Eu solicitei a remoção do aparelho ortodôntico para que a gente pudesse fazer, né, o tratamento cirúrgico de forma mais tranquila, tá?

Então, a gente tem que lembrar que sempre, né, aquela avaliação completa daquele paciente. Uma... a gente não pede exames por pedir, né? Eu vejo que muitos colegas, principalmente assim, os ortodontistas, às vezes, né, pedem a documentação ortodôntica, mas não fazem uma avaliação correta, né? Às vezes, também, o que a gente vê muito, não sei na região de vocês, mas aqui em São Paulo tem bastante, né, essas clínicas, né, grandes, que às vezes trocam de profissional, né? Então, um montou o aparelho, o outro tá dando uma sequência, né? Ele não vai se ater a pegar a documentação inicial lá e avaliar, né? Eles acabam fazendo de forma mecânica, né? Então, ah, tá com o fio tal, vamos trocar para esse, né? E se perdem um pouco no tratamento, né? Se perdem um pouco naquela avaliação, né? Para que realmente, né, não cometam, né, algum, eh, algum erro, né, naquele diagnóstico, algum erro, né, de você, você, eh, deixar, né, de avaliar ali de forma adequada, tá?

Eh, se você, quem acompanha, né, me acompanha no hospital, sabe que assim, por exemplo, eu não gosto de ficar vendo laudos, né? Eu gosto de avaliar o paciente, eu gosto de escutar o paciente, solicitar exames, né, ali, uma tomografia, uma radiografia, né? E estudar aquela área, né, de forma adequada, né? Quais são as características? Expansivo? Dor? Tem reabsorções? Não tem? O principal que dá a maior as informações pra gente é o paciente, tá? E muitas vezes a gente também menospreza algumas informações que ele passa. Quando a gente fala de lesão, de tumores, né? E identificar as características iniciais dessa lesão através do relato do paciente é fundamental, porque você tem todo um histórico, né, que você vai levantar em cima de quê? Quanto tempo essa lesão tem? Em que período começou realmente a ter alguma sintomatologia? Será que teve algo, né, algum fator, né, que colaborou para que começasse essa sintomatologia? E muitas vezes, quando a gente faz essa avaliação, principalmente radiográfica, né, a gente verifica que o tamanho da lesão, por vezes, mostra pra gente que é uma lesão muito antiga, que não é uma lesão que começou agora através de uma movimentação ortodôntica, né? É uma lesão que já tem alguns anos, né? Que o paciente já teve, já passou em alguns outros profissionais, mas que não foi realizado o laudo, né? Porque não, nem todos os profissionais realmente solicitam, né, uma radiografia inicial, tá? E isso, né, eh, muitas vezes perde-se em termos de diagnóstico.

Eu tenho por hábito, né, quando os pacientes passam comigo, mesmo que eu não vá fazer algumas condutas, né, cirúrgicas, né? Oi, ô Sandra, você tem a radiografia dela? Eu acho que tá no meio da... tá aqui na aula desse caso, só pra gente identificar, tá? Tá. Eu acho que eu coloquei desse caso. Esse paciente que eu tô mostrando para vocês, deixa eu achar aqui também, é um caso onde o colega não avaliou de forma correta, né? Tá? Ele tinha um elemento dentário na região, tá, contaminado com cárie, com lesão, tá? E ele veio pro hospital com quadro de abscesso, o aumento de volume identificado até pelo colega, né, como um abscesso. E aí, quando a gente faz a radiografia, é que a gente tem condições do quê? De verificar que não é um abscesso. Eu acho que numa outra aula eu mostrei para vocês um caso onde também a paciente estava com aumento de volume em região de maxila e foi tratado com drenagem, e tratava-se de uma lesão central de células gigantes, tá? A gente tem que tomar muito cuidado quando a gente fica meio mecânico nas coisas, né? É aí que a gente erra. E quando se fala em lesão, ficar mecânico, né, realmente é bem complexo, tá?

Normalmente, o ameloblastoma, como ele se apresenta, ele tem uma área radiolúcida, né? Pode ser multilocular e a característica, como é dito, como bolha de sabão ou favo de mel. Então, olha aqui, uma lesão radiolúcida, né, multilocular, tá, com a característica, como eles falam, ó, como tem grandes lacunas, né? Eles chamam de favo de mel ou bolhas de sabão. Eu brinco falando que patologista é bastante criativo, né? E aí, o que você vê? Olha, uma lesão expansiva, né? Uma lesão onde você tem uma reabsorção radicular, presença de um elemento dentário. Então, a gente vê que através dessa característica, né, tá, ó, é uma lesão desse tamanho, né? Ela tem um período bem grande, né, para que ela tenha realmente chegado até esse ponto, né? Ela não se formou do dia para a noite.

Então, às vezes, é aquela avaliação, né, que você olha e fala assim: "Ué, paciente não tem terceiro molar. Será que ele está incluso?" Né? Pedir uma radiografia, avaliar de forma correta, né? Verificar se realmente só está o elemento dentário ali incluso e é indicada sua extração, ou será que existe alguma lesão que levou esse elemento a não erupcionar? Porque se a gente observar nessa radiografia, ó, superiores estão aqui, aqui ela perdeu um primeiro molar, né? Então, é observar as, né, todas as alterações que a gente pode, né, estar vendo dentro da cavidade oral para que a gente realmente, né, tenha... Será que o paciente, você já fez a extração do terceiro molar? Tá? Como eu falei, eu tenho por hábito nos meus pacientes de quando passam por avaliação, independente do que seja, né? Eu sempre solicito um raio-x panorâmico. É um raio-x simples, barato, fácil para o paciente executar, tem várias clínicas de radiologia, tá? De forma que a gente dá uma avaliada de forma geral, né, nesse paciente e posso fazer orientação adequada. Nessas, eu já encontrei várias lesões que passaram desapercebidas por colegas. E muitas vezes é assim, ele passou com você, você não avaliou, independente disso ter anos ou não. Poxa, mas eu passei com a doutora Sandra tem um mês, na nossa... ela não me falou nada, ela não pediu um raio-x para avaliar, tá? Então, o último que põe a mão é sempre aquele que, entre aspas, falhou.

Mas, por exemplo, essa lesão aqui não foi uma formação de um mês, né? Quando a gente fala numa ameloblastoma desse porte, olha o risco de uma fratura patológica, né? Então, eh, por vezes, o paciente tem uma lesão dessa, totalmente assintomática, e ele corre o risco de ter uma fratura patológica, de ter uma infecção associada à região, né? Como, por exemplo, um aparelho ortodôntico movimentando a região. Muitas vezes, ó, quando a gente vê já essa reabsorção, esses elementos dentários podem estar apresentando uma certa mobilidade. Então, é importante que a gente tenha em mente que, apesar de, por exemplo, eu faço mais área de implante, faço estomatologia, não faço, por exemplo, tratamento ortodôntico, né? Mas a gente tem obrigação, sim, de orientar esse paciente, encaminhar esse paciente, né? De olhar o paciente como um todo. Nós não somos obrigados a fazer todo tipo de tratamento, lógico que não. Cada um tem uma especialidade, cada um tem um foco, né? Porém, aquela avaliação inicial, a observação e o encaminhamento, sim, nós somos obrigados. Nós somos cirurgiões-dentistas, né? E devemos, sim, estar fazendo essa avaliação e encaminhando esse paciente.

Olha esse caso, né, onde a gente tem um aumento de volume em região de face, né? Algumas vezes, a gente pode ter, ó, se você for observar a cavidade oral, elementos dentários íntegros, né? Você observa na região posterior uma certa alteração tecidual, né? Na região de trígono retromolar, ali, né? Que pode, muitas vezes, o paciente ter uma queixa, né, um desconforto. Então, uma avaliação de: "Poxa, será que tem o elemento? Cadê o terceiro molar?" Né? Será que é uma... uma lesão que, por exemplo, ele está fazendo uma... macerando na mastigação? Toda lesão em cavidade oral que não regride por mais de 15 dias, tá bom? É indicado uma biópsia. Você deve, sim, estar removendo aquele tecido, identificando o tipo de lesão para instituir um tratamento, tá?

Então, aqui, olha o tamanho, né, que nós temos de área, né, onde nós temos essa lesão, esse ameloblastoma, de reabsorção, né? Um elemento dentário dentro da lesão. Olha o risco que a gente tem aqui de uma fratura patológica. Toda vez que a gente pensa numa lesão desse porte, né, nós teremos grandes danos ao paciente em termos de restabelecer toda essa área. O ameloblastoma não é uma lesão que responde muito bem. É o tratamento de descompressão, tá? Por vezes, eu faço esse tipo de tratamento lá no hospital, fazendo a descompressão, né, de lesões desse porte, por quê? Porque, por exemplo, nesse caso, que que vocês acham que é indicado? Vamos lá, participar um pouquinho. Que que você acha que seria indicado nesse paciente aí? He, gente, será que é melhor fazer uma ressecção aí toda? Já dormiram? Ó, quando a gente fala em ameloblastoma, né? Eh, a indicação, né, normalmente é através da remoção pela ressecção da lesão, né? Então, aqui, ó, por exemplo, nesse caso, né? Você pensaria em remover todo essa esta região, né? Toda a região de corpo, ângulo, ramo, até a região de côndilo, né? Nós não temos aqui um suporte adequado para que a gente pense numa placa de reconstrução, né? Para que a gente tenha uma... uma manutenção ali de um contorno, né? Então, a gente tem que... ess... retirando todo esse tecido, né? Todo, eh, os dentes nesse local podem cair, na verdade. Quando você fala em ressecção, ó, a gente vai fazer um corte na região de pré-molar aqui, ó. Ah, esses elementos dentários aqui ficam perdidos e vai sair tudo. É... Entendi. Só que nesse caso, por exemplo, ó, nós temos um agravante aí, né? Que, por exemplo, não, se a gente for falar num paciente que tem convênio, tá? Você pode estar indicando, sim, a ressecção dessa lesão. Nós vamos pensar, né, uma osteotomia na região de pré-molar aqui, removendo toda a região de corpo, ângulo, ramo e até mesmo côndilo. Isso nós vamos pensar numa placa, né, de reconstrução, a com côndilo, né? Então, nós vamos ter que restabelecer toda essa área também, a região de articulação, tá? Então, a... é um tratamento extremamente complexo, tá? Que por alguns, que a gente vai ter uma deformidade na região, né? Então, pensa o grau, né, de que comprometimento que esse paciente vai ter. Quando a gente pensa em nível SUS, né? Eu não tenho uma placa dessa. E quanto custa uma placa dessa? Ah, pode pôr mais de R$ 100.000. Nossa. Um tratamento desse via convênio pode colocar mais de R$ 100.000. E o SUS não tem nenhuma outra substituta? Não. Nossa. O que eu faço no hospital, tá, nesses casos, tá, como a placa de... Eu tenho placa de reconstrução no hospital, mas não placa de reconstrução que a gente possa, eh, estar utilizando para refazer a região de côndilo, né? Uhum. Porque a gente vai ter que restabelecer toda essa região de articulação, tá? Eu tenho as placas de reconstrução convencionais. Então, no hospital, o que que eu faço? Eu faço inicialmente uma descompressão. O que que é aquela descompressão? Eu vou criar na região, tá, uma abertura de modo que vai ser feito uma irrigação constante nessa região, tá, diminuindo essa pressão interna para que a gente tenha o quê? E favorecendo aquele processo de neoformação óssea, tá? Mas isso eu explico pro paciente que é uma tentativa, tá? Porque o ameloblastoma normalmente, tá, eh, ele não tem uma... Eu não tenho grandes, eh, sucessos com isso, sabe? Ele não tem uma formação óssea adequada na região. Demora muito, depende muito da colaboração do paciente, é bastante desconfortável em alguns casos. Oi, mas aí a paciente não tem essa condição de pagar R$ 1.000? Como que faz? É, eu faço como eu tô te falando. Hum. Tá? Eu faço essa descompressão. Não, eu falo assim, no caso, se não der certo, porque é uma tentativa, né? Aí você tem que fazer a remoção. Hum. Vai ficar com uma falha na região, vai ficar com defeito na região, uma deformidade, normalmente. Tá? No hospital, os casos que eu fiz de ameloblastoma com descompressão, até que evoluíram bem. Eu tive uma grande remissão da lesão, eu tive uma formação óssea na região de forma que eu consegui manter uma estrutura para colocar as placas de reconstrução que eu tenho. Ah, tá. Que bom. Mas você tem que lembrar assim, há uma grande chance de recidiva, né? Então, esses pacientes têm que estar sempre sendo avaliados e acompanhados, porque, infelizmente, pode ter, né, uma recidiva no local. Mas o mais indicado realmente, tá, é uma ressecção e uma reconstrução, até mesmo, né, por placas, né, que a gente, eh, solicita, né, que é feito, né, eh, se encaminha para pras empresas, é feito, né, customizadas, né, no tamanho adequado para a gente devolver todo o contorno de mandíbula, manter e preservar a região de articulação. Você reconstrói toda a região da articulação, tá? E aí sim, o paciente ter, né, condições, né, de ter uma boa, eh, condição mastigatória, manter o padrão estético, né? Hoje, nós temos algumas placas, né, que vêm até mesmo, né, com alguns pilares para que você faça sobre essa placa, né, a colocação dos elementos dentários. Mas isso, como eu falei, você não vê isso na no SUS, né? No, no serviço público, tá? Quando você fala nesse tipo de material, nesse tipo de tratamento, você está falando, né, em nível de convênio, né? Né? E particular. E mesmo, tá, com lesões assim, por vezes, a gente tem que judicializar, né, junto ao convênio para liberação, tá? Porque realmente é um tratamento muito caro, tá? Essas placas que eu tô falando para você, onde você, você tem até mesmo já os pilares de apoio para você restabelecer, de forma, né, colocando elementos dentários ali na região, são mais caras ainda, né? Um dos fornecedores que a gente tem bastante, né, que fornece esse tipo de material é a CPMH. E vocês podem ver no site, né, que eles têm diversos tipos, né, de placas para que você possa fazer um restabelecer uma... uma região, né, uma onde foi feita uma ressecção, de forma que o paciente tenha todo devolvido o contorno da região, bem como uma função, tá? Mas realmente é muito caro, né? O custo é... Qual que é? Existe várias fábricas dessa dessa placa ou é uma marca específica? Qual que é o nome? Tem, tem diversas marcas que você pode solicitar fornecedores, tá? Entendi. Normalmente, você faz a tomografia, faz um escaneamento, né? Essas placas são customizadas, né? São feitas para aquele paciente. São Paulo? É em São Paulo tem, mas tem vários também que eu conheça que tem esse. Mas por que que é tão cara assim essa placa? Por que que ela tem tanto... Nossa, ela devolve todo o contorno, né? Hum. Tá? Ela te dá função novamente, né? É realmente é assim, é um trabalho em termos de... é uma placa específica feita para aquele paciente, né? Então, gera todo um custo, sim, né? Não é uma placa que você, como a gente fala, né, de gaveta, onde a gente está usando, que são as padrões, né, que a gente usa no hospital. São placas padrões. Entendi. E mesmo assim, essas placas de reconstruções são caras, tá? Essas que são customizadas, né? Elas são feitas seguindo, tá, para devolver todo um contorno de face, ver toda uma função mastigatória, né? Elas são construídas de forma adequada para que você possa restabelecer aquela região e devolver força mastigatória, devolver uma oclusão, né? Então, realmente é um trabalho, né? Muito material. Sandra, normalmente elas são de titânio? Ah, tá. Tá. É titânio? É caro, né? Tá. Você pode ver, se você... Eu mando para você, por exemplo, que o que é mais, que é mais conhecida aqui em São Paulo é a CPMH, né? Tá? E ela tem diversos, eh, tipos de placa, né? Eles agora trabalham com alguns implantes também, né? Que é o Custom Life, né? Que também são utilizados, por exemplo, para pacientes que não têm estrutura óssea adequada para fazer a colocação de implantes, né? Numa... na área muito atrófica, né? Que são aqueles implantes que você tem o quê? Eles são customizados, né? Você vai fazer uma tomografia, vai fazer um estudo e ele vai ser construído, né, desenhado, né, de forma que vai ser específico para aquele paciente, para aquele caso, tá? Ele já tem na sua desenho, na sua idealização, o quê? Já para que a gente tenha os apoios de forma adequada para colocar, por exemplo, aqui, ó, numa placa, né, a região dos elementos dentários para você conseguir colocar os dentes e devolver uma oclusão. Entendi. Não é um tratamento extremamente dispendioso? É um tratamento... Preço? Hã? Fiquei chocada com o preço. Sabia que era alto, mas não sabia que era tão alto. E não, Sara, os hospitais do SUS, né? Os pacientes, é muito difícil, né, ter condições. Não. Normalmente, o que a gente faz no hospital é como eu tô te falando, né? O que que eu faço quando pego esses casos, né? É fazer uma descompressão. Tá? Não vou ter uma remissão muito grande, mas se eu conseguir um 50%, já tá ótimo. Sim. Você entendeu? Que em alguns casos eu consigo, quando o paciente colabora bastante, então você tem uma diminuição aqui, ó, tá, de um 50%. Eu conseguindo manter pelo menos essa área do côndilo, né? Aí eu posso ter o quê? Com a minha placa de reconstrução, refazer toda essa área. Entendeu? Agora, quando a gente fala de prótese conjugada com a região de côndilo também, não no SUS. A gente não tem placa convencional. Nós temos as placas de reconstrução no hospital. Eh, a caixa não fica à nossa disposição, né? Nós solicitamos quando necessário para aquele paciente, tá? Não é uma caixa padrão que deve ficar no hospital. As empresas não deixam, por quê? Porque elas também não contam com muitas caixas dessa, né? Que não é um material comumente utilizado, tá? Então, por exemplo, nesse caso, tá, o que eu faria? Descompressão inicial aqui, né? Então, você faz uma loja na região, cria uma área para você fazer bastante irrigação, limpeza, diminui a pressão interna, tá? Você vai ter, né, nos casos que eu já fiz isso, tá, você vai ter uma neoformação óssea, tá? Normalmente, quando a gente consegue uma neoformação óssea, principalmente na região de ramo e na região de côndilo, né? Isso nos ajuda muito, porque aí eu tenho como manter essa região do côndilo, né? E aí sim, depois de um período, às vezes, normalmente eu aguardo até uns seis meses, às vezes até mais, tá? A gente vem e faz a ressecção da região. E aí mantém o contorno através da placa de reconstrução. Esse paciente futuramente pode pensar num enxerto, tá? Para que tenha realmente restabelecer toda essa área que foi perdida, tá? Em alguns casos, por exemplo, quando você fala também, tem... tem cirurgiões, por exemplo, de cabeça e pescoço ou craniofaciais, tá, que eles usam enxerto na região, tá? Eles fazem a ressecção, colocam placas também de fixação, só que eles põem um enxerto ósseo na região para já tentar devolver, né, um certo contorno ali e a possibilidade de uma restabelecer depois, eh, futuramente, né, com implantes. Mas a extensão, quanto maior a extensão, mais difícil é pro sucesso, por exemplo, de um enxerto, né? Muitas vezes, você tem que pensar no enxerto vascularizado, dependendo do tamanho da lesão que você realmente removeu e a extensão desse enxerto, tá? Em grandes áreas, somente enxerto vascularizado você vai ter um sucesso. A cavidade oral, quando a gente fala enxerto, reconstruções, placas, é muito complexo quando a gente tem algum tipo de contaminação, né? Porque a gente pode perder todo aquele enxerto devido a uma infecção local. Infelizmente, a boca, né, por mais higiene que o paciente tenha, né, você tem uma contaminação do seu enxerto, tá? É comum. Então, pensar também, quando a gente fala em restabelecer, não só na estrutura óssea, manter tecido ali, né, adequado para que você realmente consiga fechar aquela região, né? E não comprometer a sua placa, não comprometer o seu enxerto. E isso, às vezes, é o mais difícil, tá? Esse controle que a gente tem nesses casos, tem que ser muito grande, né? E o paciente colaborar bastante para que você tenha, tá, condição de restabelecer realmente a região.

Olha o tamanho dessa lesão, né? Então, olha aquele aspecto, né, que a gente fala reabsorção, né? Várias lacunas que dando aquela característica realmente, como eles falam, né, de favo de mel ou bolhas de sabão. Ó, aqui a gente consegue visualizar o quê? Você ainda manteve, né, aquela região de côndilo, mas olha o grau de debilidade que você tem nessa mandíbula aqui. Olha, a gente tem um pouco a base, né, que nos dá uma segurança melhor para que a gente não tenha o quê? O risco de uma fratura patológica. Em alguns casos, né, quando a lesão é menor, você pode pensar em uma curetagem com um pouco de margem, em vez de uma ressecção. Mas depende muito da característica histológica que você tem desse lesão para você instituir o melhor tratamento.

Então, aqui, ó, quando a gente pensa em restabelecer, seria uma ressecção da região, né, logo abaixo do colo do côndilo, até a região de molar, e reconstruindo, tá, com uma placa aqui, restabelecendo todo esse contorno. Se você pensar em remover, né, a região de côndilo, aí você tem que ter, como eu te falei, aquela placa que restabelece essa região e restabelece toda a região de articulação, que são aquelas próteses condilares.

Estologicamente, né, o ameloblastoma, ele se classifica em folicular, plexiforme, acantomatoso e de células basais, que é o mais comum. Nós temos a presença de ilhas de células, tá, que são originadas daquele epitélio do órgão do esmalte, ó, lá na nossa formação inicial, lá na formação do nosso elemento dentário. Então, nós vamos ter a presença dessas ilhas, né, encontradas na histologia. Quando a gente vê a lâmina, né, na leitura, né, que é aquelas células de epitélio, o quê? Do órgão do esmalte, tá? Na região central, a gente vê células angulares, né, a que são arranjadas de forma frouxa, ou seja, ela está, eh, como eu posso falar, ela não segue o padrão, né, de estar, eh, colunares, eh, como é que eu vou explicar para vocês? Elas têm, elas não estão distribuídas de forma regular, né? Elas não têm uma coaptação, tá? Então, nós temos aquelas células, né, que eles falam que assim, ó, são arranjadas de forma frouxamente, se assemelhando ao quê? Aquele retículo estrelado, né, do órgão de esmalte. Então, tudo volta ali àquela formação do elemento dentário, aqueles restos epiteliais, tá? E sofrer algumas alterações, diferenciar, né? Houve uma proliferação e aí nós temos a formação, né, dessas lesões, tá? Então, nós temos que, eh, a, o estudo que quando você faz, né, histológico dessa lesão é que vai te dar a principal característica desse ameloblastoma, de forma que você vai instituir o tratamento, né, baseado no tipológico daquela lesão. Por vezes, eles podem ser um pouco mais ou menos agressivo, de acordo com o seu característica histológica, e você mudar o seu plano de tratamento.

Olha aqui, ó, as células têm a polarização invertida, né? Nós temos a presença de ilhas de epitélio no meio da lesão, tá? Então, aqueles restos, né, realmente da formação do órgão dentário que se manteve ali na região, tá? E causou aquela proliferação, levando a formação da nossa lesão.

Quando a gente fala nos ameloblastomas polimórficos, né? Nós vamos ver verificar a presença de cordões longos, né, anastomosados, né? Ou que a gente chama de lençóis, né, de epitélio odontogênico. Então, nós vamos ter o quê? A presença de várias células formando como verdadeiros cordões na região, tá? E elas são delimitadas, né, por células colunares, né, ou cúbicas, que são semelhantes a quem? Ao nosso ameloblasto, né? E elas são arranjadas de forma frouxa, né? Você não vê uma regularidade de coaptação. Isso é uma característica do nosso ameloblastoma polimórfico.

O acantomatoso, nós vamos ter já uma alteração com a presença de queratina na região. Então, nós temos uma, que é chamada de metaplasia escamosa, né? Nós temos uma formação de queratina, né, nas regiões centrais das ilhas epiteliais. Então, nós temos a presença daquelas ilhas de epitélio, aquele cordão na região de células, e no centro, a presença de queratina. Essa é a característica do ameloblastoma acantomatoso, que muitas vezes, ó, quando ele fala aqui, ó, o exame histológico pode levar a confundir com o carcinoma epidermoide ou tumor odontogênico escamoso. Tudo, quando a gente leva em conta, ó, lembra que o patologista, né, ele não vai fechar o diagnóstico para você. Muitas vezes, ele pode colocar para você apenas as características de células encontradas, e você, através da sua análise, seu radiográfico, tomográfico, através de reabsorções que você observa naquela região, né, a sintomatologia, é que vai fechar um diagnóstico, tá? De forma realmente... Ah, é um ameloblastoma, é um carcinoma, é um tumor escamoso. Muitas vezes, também, mesmo a gente tendo todos esses dados, a gente só consegue um diagnóstico final depois de uma ressecção, tá? Onde você vai ter a característica realmente real de todas as células envolvidas. Muitos, eh, lesões quando já foram abordadas, quer por biópsia, quer através de uma, ou teve uma infecção, uma contaminação local, nós temos toda uma diferenciação celular que vai ocorrer nessa região e confunde muito, né, para o patologista nos dar realmente, tá, as características daquela região, daquelas células, daquele tumor, tá? Então, a gente também tem que pensar bastante quando a gente vai instituir um tratamento, porque às vezes a gente faz uma curetagem, faz uma biópsia, e você vai ter toda uma alteração já celular ali na região. É muito comum quando você faz biópsia de lesão, você ter a resposta do patologista com células inflamatórias crônicas. Sim, todas as lesões têm, né? Porque é uma reação normal do organismo, tá? Mas quando você tem, após, né, uma biópsia, né, ou quando você já tem uma contaminação, você vai ter uma diferenciação celular ali, tá? Que pode, sim, muito atrapalhar o nosso diagnóstico, né, fechar aquele diagnóstico de forma conclusiva.

E os ameloblastomas de células granulares, né, que parece grânulos, né? Você vai ver a formação de células, né, em formas, né, parecendo grumos ali na região, que nós vamos ter dentro do tecido essas ilhas. Então, nós vimos que o acantomatoso, essas ilhas são o quê? Queratina, né? No ameloblastoma de células granulares, nós vamos ter o quê? Células epiteliais, né, no centro da lesão, como se fosse verdadeiros grumos ali, né? Olha aqui as células colunares em volta de toda a lesão.

E nós temos também o ameloblastoma desmoplásico, né? Ele, nós vamos ver verificar a presença de ilhas ou cordões de epitélio num estroma, né, densamente colagenizado. Então, olha, nós vamos ter cordões, né, de epitélio e no estroma, que a gente fala de um tecido conjuntivo denso, né? Então, olha como nós temos algumas características peculiares determinando qual o tipo de ameloblastoma, né? Por alterações nas células da região, né? Tipos específicos, né? E que a gente vai estar com essas informações instituindo qual o melhor tipo de tratamento para esse paciente.

De células basais é o menos comum, tá? Nós temos a presença de ninhos, né, de células basais uniformes, ó, né? Muito similares ao nosso carcinoma basocelular. Então, a, o nosso diagnóstico, ele vai estar baseado principalmente no quê? Nas características que você tem, o histórico do paciente, sintomatologia ou não, né? Aí os exames que nós solicitamos através de exame radiográfico, tomográfico, características radiográficas, né? A imagem desse tipo de lesão, né? E quando a nós fazemos a biópsia, nós temos o tipo histológico, né, classificando essa lesão. E com isso, você consegue o quê? E muito, tá, instituindo o melhor tratamento.

Em alguns casos, tá, como eu falei, né, por exemplo, no hospital, como a gente não tem essas placas de reconstrução, né, o SUS não tem, o que que eu normalmente eu eu faço, tá? É tentar uma descompressão. Quando a gente fala no tipo de tratamento, né, a literatura fala, né, que o melhor tratamento com o ameloblastoma é enucleação, remoção total, uma ressecção de bloco, tá? E fazer isso de forma que a gente tenha também uma margem, né, uma remoção um pouco mais estendida. Mas eu, em alguns casos no hospital, faço sim, tá, uma descompressão. Tenho conseguido uma diminuição considerável quando o paciente colabora bastante, tá? E depois a gente vem e faz a remoção por curetagem e faz uma curetagem bem agressiva, né, da região. A gente pode estar usando uma broca, né, estendendo toda essa área, né, da lesão, né, removendo toda com uma certa margem, mantendo por vezes a estrutura óssea da base, né? E aí utilizando a nossa placa de reconstrução que vai dar apoio e mantendo a resistência na região para que o paciente não venha desenvolver depois, né, pós-operatório, uma fratura patológica. Ou em alguns casos, né, quando você não tem um sucesso ou não tem uma neoformação óssea de forma adequada ali para, eh, uma ressecção, realmente a remoção de todo aquele fragmento, né, de toda aquela lesão e colocando uma placa para tentar reconstruir a área.

Os ameloblastomas, eles têm uma taxa de recidiva bastante alta, tá, de 50 a 90%. Então, esses pacientes devem ser acompanhados, né, com controle radiográfico rotina. Então, normalmente, esses pacientes passam comigo de três em três meses, depois eu vou espaçando a cada seis meses, né? E eu mantenho esses pacientes em controle de três a cinco anos, tá? Mas é uma chance de recidiva bastante alta. Então, é um paciente, né, que ele tem que estar ciente que ele tem a necessidade de estar fazendo acompanhamento e radiografias de controle, tá? E raramente esse tipo de lesão, tá, tem um comportamento maligno ou, eh, pode ter uma variação, né, para uma uma lesão maligna.

Então, olha aqui, esse daqui é um caso, né, que nós tivemos no hospital de um ameloblastoma. A paciente procurou o serviço referindo que um aumento de volume na região de mandíbula, né, região de sínfise, indolor. Ela referia apenas, né, que houve um aumento de volume e um desconforto local. Na radiografia, nós observamos a presença de uma lesão extensa, né, que pegava toda a região de sínfise, um pouco na região de parassínfise do lado esquerdo. Você vê que as estruturas, né, dentárias não têm, não apresentam reabsorção. Então, nós tivemos um aumento de volume de forma expansiva, né? Ele não causou uma reabsorção radicular, né? Como não houve, né, eh, alguma nenhuma intervenção inicial, né?

Ele não houve uma contaminação. Então, a queixa inicial do paciente, tá? É aumento de volume, que isso é nítido quando a gente faz a... É difícil, né? Oi, identificar esse... Que você fala em que sentido? É porque é pouca coisa, né? Olhando visualmente, o volume é pequeno. Pode ser um machucado? Não. Aqui você tem um aumento de volume considerável na região anterior. Tá? Mas em vista dos tudo, pequeno. Sim, sim. E na radiografia? Ó, você vê que ele pega a região de canino do lado direito e vai até a região de pré, né, do lado esquerdo. Tá uma área radiolúcida, mas aqui, ó, ela não é tão... Você não falaria "multiloculada", né? Tá mais para "uni". Sim. Tá. O paciente aqui, ela referia esse aumento de volume, um discreta parestesia, mas a queixa dela era normalmente volume. Só. Tá. Uhum. Se você olhar a cavidade oral, aí você realmente fala: "Nossa, ó, elementos dentários íntegros, né? Uhum. Uma higienização boa, ó, condição de mucosa, né?". É, mas na radiografia, mesmo na radiografia, que você consegue visualizar uma lesão bem extensa. Sim. A radiografia aí dá para... Mas clinicamente, realmente, você vai falar assim: "Ela tem um aumento de volume local, sem dor, sem queixa, sem mobilidade dentária". Ó, porque na radiografia você pode ver que manteve, né, a raiz, né? Não houve reabsorção, né? Então, a única queixa desse paciente era esse aumento de volume. E aí, com radiografia panorâmica, que a gente visualizou toda a extensão da lesão, né? E o grau de comprometimento que a gente tinha nessa mandíbula. E quando você faz, ó, uma ressecção, ó, é a remoção com uma certa margem de segurança. Tá? Então, aqui foi feita toda a ressecção, né, da... todo aquele bloco da lesão e remoção dos elementos dentários que vêm no bloco, né? Você remove toda aquela área. Tá? Aí você consegue visualizar, ó. Vales, olha o grau de lesão que você tem, né? É... olha a perda que você tem, ó. Mas clinicamente, você não fala que é isso, né? Não, olhando... Nossa, não parece. Muito pequeno volume. Olha, olha toda a perda e o comprometimento que você tem, toda essa estrutura óssea. O mais difícil nesses casos é ter... é restabelecer essa área perdida, né? Porque... Principalmente quando você fala, né, e na remoção, hum, com uma exposição em cavidade oral. Ó, eu tirei toda a região, né, o fragmento, né, ósseo da região e os elementos dentários. Então, agora, quando a gente vai num tratamento aqui, né, com colocação de uma placa de reconstrução, ó, nós fizemos enxerto também. Tá? Então, nós temos aqui uma placa de reconstrução, colocamos enxerto, enxerto de ilíaco, fixamos na região. Mas o maior risco que nós temos aqui é o quê? Uma contaminação local, uma infecção. Principalmente por quê? Nós temos, né, eh, a exposição desse material, né, em cavidade oral, né? Nós removemos todo aquele bloco, toda aquela região, elemento dentário, gengiva, mucosa. Então, o mais difícil nesse caso é o quê? Não é só você pensar na reconstruir e colocar enxerto, é fechar essa área toda em cavidade oral para que a gente não tenha um quadro de contaminação e infecção, porque isso vem a comprometer a viabilidade do nosso enxerto e vem a comprometer, o quê, a nossa placa. A gente tem que lembrar que, dependendo do tamanho desse enxerto, né, da quantidade de estrutura óssea que você tá levando para aquela região, ele tem que ter uma nutrição de forma adequada, senão você perde. Ele vai ter uma necrose. Tá? Então, por isso que eu falei que alguns casos, quando você fala de reconstrução através de enxerto, muitas vezes eles têm que ser feito com enxerto vascularizado. Tá? E isso nem é buco que faz, são os crânio-faciais. Tá? Muitas vezes você tem o quê a perda também dessas estruturas, né? A cavidade oral, infelizmente, é... é muito ingrata, né? Quando a gente pensa nem restabelecer todo esse contorno, devido o que a... um risco muito alto de contaminação. Entendi. Em alguns casos, eu já vi na literatura, mas isso eu nunca fiz. Tá? Fala-se, tá, que pode ser feito inicialmente a remoção desses elementos dentários. ISSO eu nunca fiz, tá, gente? Eu vi um artigo há pouco tempo falando sobre isso. Remove-se os elementos dentários, né? Então, você, como se fosse uma extração normal, sutura, espera um período de cicatrização dessa gengiva, né? E aí você faz a remoção desse bloco sem ter contato, né, a exposição em cavidade oral. Porém, né, eu vejo nos casos que eu acompanho que às vezes movimentações ortodônticas, você já tem uma contaminação local, né? E você já tem ali um quadro de infecção, né? Então, eu... eu fico pensando se você remover esses elementos dentários, então, você pode também estar causando uma contaminação de toda a área, estimulando um crescimento na região, né? Né? Por... por processo inflamatório. Tá? Isso é uma tentativa. É, mas isso é como eu te falei, eu não tenho exper... é... eu não tenho experiência com isso, eu nunca fiz. Tá? Tá que na literatura fala isso. Remoção em bloco. Tá? Mas eu tenho, né? Eu vi um artigo há pouco tempo onde o colega fez isso. Ele inicialmente fez as extrações, conseguiu uma cicatrização gengival. Pelo artigo que ele mostrou, deu... Vou tentar num caso que apareça no hospital. Houve uma, né, uma cicatrização normal na região. Então, aquela gengiva inserida fechou, né? E aí ele veio a estourar remover o bloco, mantendo, né, a área, né, de mucosa da cavidade oral íntegra. Assim, ele conseguiu o quê? Colocar o enxerto e a placa com menor risco de contaminação, devido, né, a mucosa e a gengiva estarem íntegras. No caso que ele mostrou, teve sucesso. Mas eu, sinceramente, como já te falei, muitas vezes eu vejo que as lesões que eu P... Normalmente o paciente vem como é que descobre essas lesões? Ó, porque montou o aparelho, o paciente começou a ter um aumento de volume de uma hora para outra, ou é porque fez uma extração aí contaminou? Eles vêm com um quadro que os colegas identificam como abscesso. Aham. Você entendeu? Normalmente. Que teste, Doutora Sandra? É, mas eu vou, vou sim. Eu li, passa. Eu vi esse artigo, achei muito interessante. Importa para nós é porque é uma forma, ó, que você manter a estrutura, né, em cavidade oral, restabelecendo de forma melhor, né? E não corre o risco que é o que a gente mais teme quando a gente fala enxerto e placa de reconstrução é a infecção, né, pós-operatória, por devido a alguma comunicação que acontece em cavidade oral. Como também, quando a gente fala das... quando a gente restabelece uma fratura, qual que... quando a gente pensa numa fratura, é... em fazer uma abordagem intra ou extraoral? Que que você me falaria? Quando é que você faria uma abordagem extra? Vamos lá, Valesca, você que tá participando. Uma abordagem extra em todas as fraturas? Cadê o Laércio e o Marcos? Estão dormindo? Não tô aqui. Opa! E aí, Marcos? Não, em todas as fraturas não. Acho que... Então, evitando de conversar aqui, tô no saguão do hotel, tá uma barulhada aqui, tá... tá feio. Entendi. Então, é assim, gente. Nós vai lá. Passou a bola. Fesca. Aham. Passei a bola pro Marcos. Quando a gente pensa, por exemplo, até... Ah, eu vou levar na fraturas, né? Que é o que a gente mais di... Mas, por exemplo, eu tenho um caso de uma fratura de mandíbula, região de sínfise. Olha que ab... amarem simples para fazer, né? Região anterior da mandíbula, sínfise. Caramba! Só fazer uma incisão em região de fundo de sulco, incisão que a gente usa na ortognática para fazer mento, né? Uma incisão que a gente usaria de repente para fazer uma extração de um... de um canino incluso, né? Uma abordagem simples, colocar duas plaquinhas ali. Quando eu faço uma abordagem dessa em não paciente, por exemplo, uma fratura... É aquele paciente que tem uma boa higienização, né? Que ele tem elementos dentários como bons, né? Tem uma condição oral, né? Que propicia o quê? Para que a gente não tenha o risco de uma infecção, de uma contaminação. A gente vai ter o quê? Um processo de cicatrização, pô, bem bom na região. Agora, naqueles pacientes, poxa, é só uma fratura de simp... gente, mas tem doença periodontal, fragmentos dentários, raízes residuais. Se eu faço uma incisão na região, eu tô levando tudo isso lá para dentro, né? Então, na... compensa muitas vezes o quê? Faz uma ressecção extraoral, expõe só a região da fratura, né, sem comunicação com a cavidade oral, para que você tenha o quê? Ser aquela região, você consegue, né, reduzir e fixar. Essa teoria que eu falei para você estava perguntando aqui, Val, que que eu vi, né? Realmente, tá. Ele está pensando a mesma coisa. Tira-se os elementos dentários. OK. Espera um período de cicatrização dessa mucosa. Maravilha, né? E aí, quando você vai fazer a reconstrução, a exposição é apenas extraoral. Não tem aquela... aquela exposição também em cavidade oral, né? Então, o risco de uma contaminação do nosso enxerto e na nossa placa é muito menor, né? Porém, como eu falei, não, eu nunca fiz isso, né? Normalmente, quando a gente pensa nessas... essas lesões, tá, o que eu já fiz é como eu falei para vocês, né? Em alguns casos de lesões muito extensas, onde nenhuma placa de reconstrução que eu tenha minha exposição daria, né, suporte adequado naquela região, eu conseguiria dar o contorno e devolver função naquela região, eu faço o que a gente chama de descompressão. Tá? Que isso é utilizado nos cistos. Você faz uma loja na região, né? Você institui irrigações constantes, diminuindo aquela pressão interna. Muitas vezes, eu faço até uma curetagem, né, removendo, né, um pouco já daquele tecido daquela lesão, né? E nós temos uma pequena, né, e muitas vezes numa neoformação óssea no entorno da lesão, diminuindo ela de um tamanho tal que a minha placa de reconstrução agora, né, eu vou conseguir dar um contorno e consigo manter, né, uma área adequada de fixação, né? Para a gente tenha também as placas de reconstrução, elas vão ter... têm que ter uma área, né, onde você tem o suporte naquele osso sadio, restabeleça um contorno e suporte, normalmente, né, novamente naquele tecido ósseo sadio. Tá? Com as placas que eu tenho à minha disposição e em alguns casos, sim, tive sucesso. Tá? Mesmo quando se fala que o ameloblastoma não é uma lesão que responda de forma favorável às descompressões, mas isso vai depender muito do quê? Do manejo da lesão, do acompanhamento, e que o paciente realmente venha, tá, a nos ajudar bastante, né, com a higienização, com as irrigações, com os controles. Nós tivemos também um outro caso no hospital, onde o... o paciente tinha uma lesão que ia praticamente de ângulo a ângulo de mandíbula, né? Tanto que a gente, a gente falava que não é... ele não tinha uma mandíbula, ele tinha uma... uma melastoma, né? E esse paciente, eu tentei fazer daquela forma, ele não colaborou em nada, né? Não fez o retorno, não fez a irrigação. Nós tivemos uma contaminação, uma infecção local, né? E aí eu encaminhei ele pro hospital... de São Paulo, tá? Porque aí a recepção era muito extensa, eu não tenho placa para fazer tudo, reconstruir toda aquela região. E foi pro crânio-facial do Hospital São Paulo para que ele fizesse a recepção e o enxerto da região, né? E aí... é um enxerto, né, vascularizado. Ess... eu não tive retorno desse paciente. Eu sei que ele foi operado, né, mas eu não sei assim, não tive o acompanhamento depois dele. Então, aqui, ó, nesse caso, né, foi feita a recepção, foi feito o enxerto, né, com o osso do ilíaco, e foi colocada a nossa placa de reconstrução, dando todo o suporte e tentando devolver aquele formato, né, aquele contorno da região de mandíbula.

Um outro tipo, né, que nós temos, né, é o ameloblasto unicístico. Este é mais tranquilinho de resolver, né? Normalmente, ele acomete pacientes jovens também. É uma lesão assintomática, está presente principalmente na região de mandíbula, tá? E a queixa do paciente também é um aumento de volume local assintomático. Então, mais uma vez, né, é uma lesão que se passa desapercebido, tá? Normalmente, a queixa é pequeno aumento de volume local. E nós vamos ter, né, uma avaliação de forma correta através do exame radiográfico, tá? Então, nós vamos ver que nós temos uma lesão, tá, de uma única, né, onde nós temos uma radiolucidez, né, uma única loja. Você vê que é uma lesão, entre aspas, né, que você vê... houve uma pequena reabsorção radicular, né, do outro molar. Nós temos a presença de um elemento dentário. Nós temos que, ó, o nervo, né, ele foi empurrado, né, pela lesão. Então, ele se manteve na região. Então, normalmente, é o que é uma característica das lesões benignas, de empurrar estruturas, tá? Aqui, tanto pode ser uma reabsorção como um velamento, tá, por sobreposição. Então, é importante que a gente veja o quê? Teste de vitalidade desse elemento dentário, né? E esse elemento, quando a gente fala de um ameloblastoma unicístico, muitas vezes pode ser confundido com cisto. Ó, esse aqui, se a gente for levar em consideração devido a presença de um elemento dentário, a gente pode pensar num cisto dentígero. histologicamente, esse tumor, essa, né, nós temos ele tipo luminal, onde nós temos o tumor, né, confinado por uma superfície luminal, característica de um cisto, tá? Então, é como se tivesse uma membrana em volta dele. Nós vamos ter uma parede fibrosa de revestimento, tá, muito parecido com o que a gente vê no quê? Nos cistos, né? Então, essa membrana, ó, ela é... é formada por um epitélio ameloblástico, tá? Então, há a característica celular, né? E nós temos aquelas células, né, colunares ou cúbicas com um núcleo mais hipercoromático, né, que é mais corado, né? Ele tem uma inversão de polaridade. O que que é isso? A presença do núcleo invertido, né? E nós temos aquela alteração o quê? No citoplasma, né? Então, nós temos o epitélio, ó, lá, ameloblástico na superfície luminal do cisto, tá? Então, ele lembra muito aquela formação de um cisto comum, onde você tem aquela região, né, de membrana, né? E aí, internamente, tá, nós temos as células, né, que classificariam ele como ameloblástico. Uma ameloblastoma, o intraluminal, tá, que nós vamos ter alguns nódulos ameloblásticos, né, que são projetados, né, dentro do cistos, ó, né, que podem, né, estar presente aqui naquela região do lum... do cis, tá? Dentro daquela estrutura, né, de toda aquela superfície onde você... você tem aquela membrana cística, né? E você vai ter, né, várias lojas com nódulos ameloblásticos, né? Tá? Que são aqueles tecidos, né, que caracterizam ameloblastomas. Nós temos o tipo mural, onde nós temos uma parede fibrosa, tá, infiltrada por ameloblastoma do tipo fular. O plexiforme, aqui, ó, o epitélio cístico, né? Nós temos um epitélio, né, ameloblástico fular, tá? Então, nós temos pequenas ilhas naquele tecido, tá, caracterizando o nosso, eh, ameloblastoma, tá? No tipo histológico mural. Então, você vê que cada um tem uma determinada alteração histológica, tá, que leva ao seu diagnóstico. No... quando a gente fala no melo-bastoma unicístico, tá, o tratamento dele é basicamente igual ao cisto, tá? Nós temos o quê? A promoção dele através da enucleação. Então, você vai fazer uma incisão na região, vai fazer uma ectomia, vai localizar todo aquele lesão, vai... vai remover toda a lesão, né, todo aquele tumor, né? E fazer uma curetagem bem rigorosa da região de parede, né, óssea que sobra da região. Muitas vezes, se fala até mesmo, né, de você passar uma broca mesmo na região, tá, para estender um pouquinho mais como uma margem, né? E esse é um tumor que a gente vai falar assim: "Poxa, é bem menos agressivo, né? O tratamento é bem mais eficaz, bem mais fácil, né? Tá? E leva menores comorbidades. Então, você vai... não vai ter uma... toda uma, eh, perda de estrutura a ponto de você ter uma forma, eh, ter uma perda, né, de contorno, né, perdas de estruturas dentárias, né? Você consegue, nesse caso, manter a região, né, de forma que você posteriormente pode pensar no enxerto, pode pensar numa... restabelecer a cara e até mesmo com implante, né? Então, ele é bem menos, assim, eh, agressivo e o tratamento é bem mais tranquilo, né? Muitas vezes, o quê? Da mesma forma que a gente trataria um cisto.

Nos ameloblastomas, a gente também tem o tipo extra-ósseo ou periférico. Esse tipo de ameloblastoma é bastante incomum. Ele tem origem dos restos da lâmina dentária da mucosa oral. E você vai estar vendo que um aumento de volume, tá, na região, mas você pode ver que aqui é um comprometimento maior, né, na região de mucosa, né, uma alteração na região de mucosa, gengiva inserida. Olha que interessante. Quando a gente falou dos ameloblastomas, a predileção dele era região de mandíbula, né? Aqui a gente está verificando que uma imagem onde a gente tem, né, na região de maxila. A queixa também é o mesmo: o aumento de volume na região. Nós vamos estar vendo através do raio-x do exame, né, que realmente trata-se de uma lesão óssea. Então, clinicamente, de volume na região, né, normalmente na região de mucosa inserida, né, indolor, não ulcerada. Ela pode ser sé ou pediculada, né? Então, ela pode ter aquela base, né, pediculada. Normalmente, acomete o quê? Mucosa gengival e alveolar. Clinicamente, ó, pode ser confundida com fibroma ou um granuloma, tá? Normalmente, tá, ela tem um tamanho em torno de 1,5 cm, tá? E normalmente, o que você vê, ela não tem tanta, o quê, um comprometimento de estrutura óssea na região, tá? É uma formação, né, um aumento tecidual ali na região, tá, sobreposto à estrutura óssea. Então, você não vai ter toda aquela rarefação da região, aquela perda, né, de estrutura óssea na região. histologicamente, nós temos o quê? As mesmas características do ameloblastoma, tá? Mas a gente vai ter a presença de ilhas, né, de epitélio ameloblástico, ó, né? E nós vamos ter o tratamento através do quê? Da remoção cirúrgica local, sem a necessidade de estar fazendo uma remoção, né, maior, né, uma área de preservação onde você vai ter, né, de segurança, né, de uma ressecção, né? Ele é um tumor, mas... externo, né? Ele não acomete a estrutura óssea ali da região. Então, você não tem grandes perdas nem de elementos dentários, nem de estrutura, tá? É mais uma remoção realmente da lesão em si.

Nós vamos ter também o que nós chamamos de tumor odontogênico escamoso. Ele é uma neoplasia odontogênica benigna rara, tá? Normalmente intraósseo e periférico. E ele surge através, né, da transformação neoplástica dos restos da lâmina dentária e dos restos epiteliais de Malassez. Lembra lá na formação do elemento dentário, quando faz aquela fase de capuz, é dos restos epiteliais, né, que tem o surgimento desse tipo de tumor. Normalmente, ele vai acometer quem, né? Pacientes, ó, na idade de 8 a 74 anos. Nossa, é uma margem imensa, né? Tá? Ele não tem predileção por um sítio específico, maxila, mandíbula, tá? Normalmente, ele é assintomático. E nós vamos ter o quê? A queixa, às vezes, de levemente desconforto, né, na região, tá? Principalmente quando a gente fala na região de margem dentária, né, daquela... a gente vê inserindo, né? Às vezes, o paciente fala de discreto sangramento, tá? E normalmente, ele está associado a uma mobilidade dentária. Clinicamente, se a gente olhar, né, a gente pode falar assim: "Nossa, o paciente tem um aumento de volume de repente associado com a gengiva na região, né? Pode passar despercebido também, né?". Então, vai muito do quê? Da nossa avaliação. A estomatologia, né, e a bucomaxilo, né, elas têm que estar caminhando junto, de forma que a gente avalie no todo, né, todo aquele histórico. Olha só, radiograficamente, você tem o quê? Uma perda óssea, tá, normalmente lateral à raiz do elemento dentário. Tem muito, pode se confundir com uma doença periodontal. Quando a gente fala histologicamente, né, você vai verificar o quê? Ilhas, né, de epitélio pavimentoso, mas é uma... que eles são o quê? Células benignas que estão o quê? Perdidas naquele estroma. Lembra quando a gente falou de tumor? Quem mantém a lesão, né? Você tem aquelas alterações celulares e o estroma é aquele tecido de suporte da nossa lesão, que vai nutrir essa lesão, né? Nós vamos ter a presença de células periféricas, né, das epiteliais, tá, não exibindo, ó, lá, polarização e pequenos microcistos, ó, pequenas lacunas dentro da lesão. O tratamento, né, é remoção, né, conservadora. Você vai fazer uma curetagagem na região, remoção de toda aquela lesão, né, através da curetagem, né? E recidivas são raras desse tipo de tumor.

Esse é um tumor chamado de tumor odontogênico epitelial calcificante, ou tumor de Pindborg. Ele é bastante incomum, né? Nós vamos ter o quê? Um aumento de volume na região de mucosa. Normalmente, vocês observarem, ó, como a característica benigna dessa lesão, a gente observa que a mucosa, né, mantém-se íntegra, né? O que você vê, na verdade, é uma expansão só. Você não vê uma úlcera, uma alteração de coloração da mucosa. Você vê uma expansão da região, né, pelo tecido ósseo, né? Radiograficamente, a gente tem uma imagem radiolúcida, ó. Nós vamos ter... ela pode ser uni ou multilocular. E dentro dela, podemos ter a... estruturas calcificadas de diferentes tamanhos, que é o que eles chamam de flocos de neve. Tá? Em alguns casos, ela pode estar associada também à presença do elemento dentário retido. Então, histologicamente, tá, nós vamos ter ilhas e cordões de células epiteliais poliédricas num tecido, né, de estroma fibroso, ó, lá, o nosso tecido de sustentação dessa lesão. O núcleo vai ter uma variação considerável. Então, nós vamos ter alterações do núcleo, tendo ele em forma gigante, né? E a presença de calcificações, tá, nessa região. E aí, olha que a gente tem aqui as calcificações, né? É um material que... amiloide, tá, formando anéis concêntricos, tá? E isso é uma característica desse tumor, esse tumor Pindborg. A presença desses anéis concêntricos de calcificações. Esse é um caso que nós fizemos também no Hospital Peraj Sara, tá? Tá? E qual o tipo de tratamento? Uma ressecção conservadora, tá, incluindo uma pequena curetagem, né, da região do osso que circunda essa lesão. Então, aqui, ó, a lesão, nós tivemos a fenestração dela, ó, né, a tábua vestibular, né, fez a ostectomia. Nós temos a lesão. Vai ser feito o quê, ó? A remoção, né, a enucleação total da lesão, né? Tivemos a presença de elementos dentários dentro da lesão, tá? E no pós-operatório, uma cicatrização, né, e um fechamento de toda aquela região de forma adequada. Raramente, tá, você tem a transformação desses casos, né, com uma forma maligna. Esse é um tumor bastante raro, tá? E esse caso, né, foi descrito também, foi levado para um painel no COBRAC, né? Tá? Porque é tumor de Pindborg, de... raramente encontrado.

Nós temos o tumor odontogênico adenomatoide. Ele representa de 2 a 7% de todos os tumores odontogênicos. Então, ele é um tumor bastante raro. Ele é uma variante do ameloblastoma, né? Então, seria adenomero-blastoma. Tá? Clinicamente, é comum em pacientes jovens, né, acometendo principalmente pacientes de 10 a 19 anos, mais comum na região de maxila, tá? Principalmente, né, no sexo feminino. E nós vamos ter o quê? Um aumento de volume ósseo na região de gengibre. Normalmente, essas lesões são assintomáticas. Então, a gente verifica que todas as lesões que a gente fala benignas, né, normalmente, tá, a queixa que o paciente tem é de um aumento de volume. Olha, nesse tumor, quando a gente leva em consideração as características de localização predominantemente região de maxila, tá? Quando a gente falou do ameloblastoma, a gente fala o quê? Região principal acometida: região de mandíbula posterior, tá? Então, cada lesão tem uma característica própria, uma área de localização, né? Tá? Até mesmo, né, um tipo de crescimento na região, lento ou não, que vai fazer com que a gente consiga fazer a diferenciação entre elas e faça a nossa hipótese diagnóstica, né? Então, esse tumor, principalmente, ó, 53% região anterior, né, de maxila, vindo a seguir, né, a região anterior na região de mento, né, na mandíbula. Radiograficamente, olha, é uma lesão radiolúcida, circunscrita, unilocular. E pode estar associada a um elemento dentar impactado, sendo que mais comum, né, quando a gente fala na região, o canino, né? Pois ele acomete mais a região de maxila, né? Quando a gente verifica, né, como você vai fazer uma diferenciação desse tumor com cisto dentígero, sementário, quando você fala num cisto dentígero, normalmente o que que ele faz? Ele abraça a coroa do elemento dentário, né? E tem a formação a partir daí. Você verifica que no tumor odontogênico, a reumatoide, o elemento dentário está totalmente envolvido pela lesão, é menos frequente o quê? Uma lesão radiolúcida unimodular entre raízes sem associação de dente não erupcionado. Então, ele pode ser encontrado também sem a presença de elemento. Pode, mas não é tão comum. Em algumas lesões, nós podemos ver pequenas calcificações, né, com os flocos de neve. histologicamente, nós temos uma cápsula bem extensa e fibrosa, tá? Nós temos um tecido epitelial fusiforme, né, formando alguns lençóis na região e cordões na região de epitélio, tá? Nós temos as células epitoneais formando estruturas semelhantes a rosetas, né? Então, nós temos algumas alterações, ó, né? Há uma vascularização local, né? E há umas estruturas, ao que eles falam, tubulares, né, onde nós temos a caracterização de um tumor odontogênico adenomatoide, né? Pequenas áreas de calcificação. O trata... tá? É a remoção, né, a enucleação dessa lesão e a remoção de toda essa cápsula, tá, para que a gente não tenha, né, uma recidiva local.

Nós temos os tumores odontogênicos mistos, né? Que são aqueles que são formados, né, pelo epitélio odontogênico, né? E pelo ectomesênquima, que lembra aquela formação inicial lá na nossa papila dental, tá? Então, vê que tudo leva o quê? Na nossa formação do nosso elemento dentário, né? Quando a gente fala de tumor odontogênico, primordialmente, o quê? São células que formam esses tumores, que tem origem do quê? Da nossa formação do nosso órgão dentário. Eles são mistos a partir do momento que não só tem o epitélio odontogênico, mas também, né, nós temos o quê? Aquele ectomesênquima, que lembra a formação da papila dentária. Então, nós temos o fibroma ameloblástico, tá? Que é comum em pacientes jovens, principalmente de primeira e segunda década de vida. Também, ó, todos os tumores, né, que a gente tá falando são benignos. Então, olha a tendência deles: são assintomáticos, né? Quando pequenos. Quando você tem ele em maior tamanho, você pode ter um aumento de volume, até uma expansão, ó. Mas normalmente, tá, eles não têm sintomatologia. Comumente encontrado na região de mandíbula, principalmente na região posterior, região de corpo de mandíbula. Então, você vai vendo, né, que a área que ele acomete, né? Nós vamos lembrando do quê? Os tipos de tumores que podem acometer aquela região. É assim que você vai fazendo o seu diagnóstico diferencial, tá? Então, nós vamos ter uma lesão radiolúcida, podendo ser ou multilocular. Normalmente, está envolvido, né, algum elemento dentário, tá, não erupcionado. Então, normalmente, ele está, né, na região posterior de mandíbula e tem a presença de elemento dentário, né, não erupcionado dentro da sua lesão, tá? Histologicamente, nós temos lá, né, um tecido mesenquimal rico, ricamente celularizado, né? Nós temos essas células que lembram, né, que se assemelham às células da papila dentária, né? E essas células estão misturadas, né, com o epitélio odontogênico, né? Nós vamos ter a presença de cordões, né, dentro daquele estroma. Lembra que o estroma nada mais é do que aquele tecido que nutre a nossa lesão, tá? E é ela que mantém aquela lesão, favorece aquela proliferação tecidual, tá? Então, histologicamente, nós podemos ter o quê? Células epiteliais formando pequenas ilhas, né, que lembram aquele epitélio folicular do desenvolvimento do órgão dentário, né? E ele pode também, né, ter o tipo folicular, né, se assemelhando, assemelhando-se ao ameloblastoma, né, pela presença daquelas... de fibroma ameloblástico encontrado dentro dessa lesão. Então, eu costumo falar, né, que lesão, né, tumor e qualquer outro tipo de lesão, normalmente, ela não... eu brinco falando que ela não lê livro, né? Né? Ela pode ter uma miscelânea de características histológicas ali numa mesma lesão, mas você vai verificar o quê? Que existe algumas células naquela lesão que faz com que a gente diferencie realmente aquela lesão. É a característica fundamental daquela lesão, a presença de células, por exemplo, aqui, quando a gente tem células do órgão do esmalte, células que se assemelham à formação daquela papila dentária, que vai dar característica do fibroma ameloblástico. Lembra que eu falo para vocês, o patologista, né, nem sempre ele vai fechar o diagnóstico de forma conclusiva, né? Mas ele pode descrever a lesão de forma que você, através das células que ele passa, né, que ele encontrou naquela análise histológica, é que você vai ter o diagnóstico da lesão. Tá? Esse tipo de lesão tem uma alta taxa de recidiva de cerca de 35%. O tratamento é conservador, tá, onde você vai fazer a remoção, né, a incisão cirúrgica, né, da lesão, tá? E você vai ter o quê? Uma proservação. Você pode fazer uma remoção de forma mais agressiva, né, de forma maior, mais extensa, quando você tem uma recidiva dessa lesão, tá? Que aí você vê que essa lesão tem uma maior tendência, né, a recidiva, né? Há uma maior tendência de ressurgimento da lesão. E a maior área da região deve ser removida.

Nós temos também o tumor odontogênico primordial. Ele foi descrito pela primeira vez em 2014, né? Ele tem a característica de acometer principalmente pacientes jovens. Olha, uma área de predileção, principalmente na região de mandíbula. Mais uma vez, né? Assintomático. E qual a característica fundamental dele? Uma expansão de cortical. Uma característica que a gente deve observar também quando a gente fala de lesões, né, é o quê? Quando ele mantém a estrutura da região, né? Ele mantém aquela mucosa íntegra e ele respeita a região de cortical. Ele só tem uma expansão. Não há uma fenestração, uma perda óssea. Isso é uma característica dos tumores benignos. O tumor primordial, ó, se você... se a gente for avaliar, ele lembra muito o quê? Um cisto dentígero, ó, lá pericoronário, onde ele tem todo um crescimento a partir da coroa do elemento dentário. Ele pode envolver o elemento dentário ou pode estar, né, intimamente ligada à raiz desse elemento dentário. Então, aqui, ó, né? Nós temos um elemento dentário, Inter terceiro molar. Nós temos uma característica de uma lesão única, né? Normalmente, ele é expansivo, respeitando estrutura. Neste caso que eu tô mostrando, olha, você teve a perda da cortical lingual. Tá? Uma característica que você... a gente... eu sempre observo quando eu falo de lesões, né, que a gente tem o grau, né, de... de agressividade da lesão, a partir do momento, né, que você tem uma reabsorção radicular do elemento dentário próximo à lesão, né? Então, aqui, né, essa área toda radiolúcida, unicística, elemento dentário dentro da lesão. Então, olha, característica pericoronária ou envolvimento completo da lesão. Neste caso, qual que a gente tem? Um elemento dentário totalmente envolvido pela lesão. Há uma perda de cortical, o que demonstra uma maior agressividade dessa lesão, uma vez que ela rompe, fenestra, né, essa região. E é o tratamento, né? Aqui o histológico dele, onde você pode avaliar macroscopicamente, né, é uma massa única, né, né, sólida, tá, uma coloração esbranquiçada, a presença do elemento dentário dentro da lesão. Então, nós vamos ter que é como se ele tivesse assim, é uma cápsula fibrosa circundando toda essa região. histologicamente, nós temos um tecido conjuntivo fibroso imaturo, né? Então, nós temos toda uma cápsula fibrosa revestindo essa lesão, né? Nós temos uma área, né, de um epitélio interno de órgão de esmalte, ó, a nossa característica, né, de formação, né, de estrutura dentária, tá? E em alguns estágios, nós temos o quê? O desenvolvimento dentro daquela lesão de realmente o quê? Um elemento dentário envolvido por toda a lesão. Então, nós vamos ver a presença de um tecido fibroso, né, eh, com fibroblastos na região, que dá aquela característica, né, de uma... até aquela coloração, né, esbranquiçada, né, que dá aquela característica de uma massa única dessa tipo de lesão, tá? O tratamento é a remoção de toda a lesão e do elemento dentário envolvido por ela. Nesse tipo de tumor, a recidiva é rara.

O odontoma. O odontoma é uma lesão comumente encontrada. Ele é o mais comum dos tumores odontogênicos. Ele é considerado por alguns autores como um distúrbio de desenvolvimento, ou seja, um... um hamartoma. Tá? Nós vamos ter o quê? O epitélio odontogênico que vai ter uma proliferação e aquele mesênquima circundando toda a lesão, com seu desenvolvimento total. Nós vamos ter presença de esmalte, dentina, tá? E esses elementos dentários que estão em formação nessa dentro dessa lesão, pode ter também poupa, cimento. Então, nós vamos ter a presença, né, de... elementos dentários nessa lesão, né, que caracteriza o odontoma. Quando clinicamente, ele ocorre mais nas primeiras décadas de vida, normalmente é um achado radiográfico, assintomático e geralmente são lesões pequenas. Então, radiograficamente, nós temos o quê? Múltiplas estruturas pequenas, né, dentro da lesão, se assemelham a elementos dentários, né? Nós vamos ter o quê? Uma área radiolúcida circundando a região, tá, como se fosse uma cápsula. E quando a gente fala, né, em característica radiográfica do odontoma, nós temos o composto, quando há diversas estruturas pequenas, né, e essa cápsula. E quando a gente fala no complexo, quando você vê uma massa na região, né, da... mas que você não vai ter a definição, né, eh, de elementos dentários, tá? Você vai ter estruturas ali que se assemelham a estrutura de elemento dentário, porém não com formato, tá, por exemplo, de um canino, de um incisivo, né? Tá? E nós temos também o quê? Sempre, né, circundando a lesão, uma fina camada radiolúcida, como se fosse uma membrana na região. Então, aqui, ó, múltiplas estruturas dentárias, né? Estruturas que se assemelham a um dente, né? histologicamente, nós temos uma dentina tubular madura, né? Nós temos estruturas, né, de esmalte, tá, eh, dentário, que, né, nós temos algumas áreas com matriz do esmalte ou então o esmalte maduro. Então, em muito se assemelha aquela formação do nosso germe dentário, né, seguindo a estrutura de esmalte, dentina. Em alguns casos, nós podemos ter até formação de polpa e cimento. O tratamento do odontoma é a remoção simples dessa lesão e o prognóstico é excelente, porque nós não temos recidiva. Então, a partir do momento que você faz a remoção da lesão, né, nós vamos ter uma neoformação óssea na região e não há a necessidade de uma proservação ou acompanhamento, tá? Porque esse... esse tipo de lesão, tá, não tem características, tá, para ter recidiva ou qualquer tipo de transformação, né, eh, celular.

Nós temos também o tumor dentinogênico de células fantasmas. Tá? Este é uma variante, né, do cisto odontogênico calcificante, só que ele é invasivo, né? É mais comum no sexo masculino. Ele pode se apresentar como tumores centrais, que são agressivos, ou periféricos, esses não são agressivos, né? Tem como principal, né, característica clínica, nós temos que esse tumor é bastante raro, tá? Então, o que que a gente observa que na literatura, tá, nós temos, eh, relatos de 41 casos, tá? Acomete principalmente pessoas de... a 75 anos. Então, há uma margem muito grande, né, em relação à idade. Normalmente, ó, lá, são assintomáticos, eles provocam uma expansão óssea na região. E nós vamos observar o quê? A presença de uma imagem radiolúcida e muitas vezes circundados ou dentro dessa lesão, áreas radiopacas. Então, é uma lesão expansiva e você tem uma combinação, né, de imagem radiolúcidas e algumas vezes, né, eh, presença de áreas no seu interior de radiopacidade. Normalmente, é uma lesão onde você tem um limite nítido, né, tá delimitando toda aquela região. histologicamente, ela lembra muito o ameloblastoma, tá? E muitas lesões são tratadas, né, inicialmente como ameloblastoma. Nós temos, né, a ilhas de epitélio odontogênico, né? E a transformação de células do epitélio em células fantasma de tecido conjuntivo. Então, aqui, a gente tem alterações dessas células, né, onde você vai ver que não há uma definição de margem, não há uma definição de núcleo, o formato celular é irregular, né, chamada de células fantasmas. O tratamento é a ressecção dessa lesão com margem de segurança, tá? E quando... e normalmente, quando elas são tratadas através só da curetagem, tá, você pode ter a recidiva dessa lesão. Então, o mais indicado para esse tipo de tumor é a remoção total da lesão. Então, você vê que histologicamente, ela já se define, né, pela presença dessas células, chamada de células fantasmas.

Nós temos os tumores do ectomesênquima odontogênico. Dentre deles, nós vamos falar sobre o fibroma odontogênico, tá? Que é uma lesão incomum. Não tem uma idade, né, que você coloca como maior incidência, tá? Mas ela acomete principalmente o sexo feminino. E pode acometer tanto a região de maxila como mandíbula, ó, lá, 29% na região de maxila, 29% aqui na região de corpo de mandíbula. Então, você vê que a região, né, de acometimento, né, pode ocorrer nos dois arcos. Olha, uma característica que a gente pode levar em consideração quando a gente está fazendo nosso diagnóstico diferencial, né, sobre a localização, é assim que a gente vai conseguindo, através das características de cada lesão, realmente chegar ao nosso diagnóstico final, tá? Normalmente, eles estão associados a um dente não erupcionado. Tá? Normalmente, quando são lesões pequenas, elas são assintomáticas. Em lesões maiores, podem causar, né, aquela expansão óssea e mobilidade dentária. Tá? E nas lesões maxilares, nós, nós observamos o quê? Uma alteração, tá, né, na mucosa palatina. Olha aqui, nesse caso, né, uma lesão acometendo toda a região de mucosa palatina, uma úlcera aqui na região. Tá? Então, você vê que é uma característica, né, neste caso, aqui, ó, a coloração de mucosa, a exposição e até a ulceração, né, mostrando o quê? Uma maior agressividade dessa lesão. E muitas vezes, essa úlcera nem é tanto por uma alteração tecidual, muitas vezes pode ser causada por um trauma também, tá? As lesões periféricas, né, normalmente você verifica a presença delas como uma massa nodular, pode ser sés, tá? Elas normalmente, tá, não são ulceradas. As úlceras podem ser decorrentes, muitas vezes, por um trauma local, tá? Acomete, né, principalmente a região aqui, ó, de mandíbula, né, na região de gengiva, né, aquela gengiva inserida, tá? Mas você vai ver que a característica dela é não ter, né, nesses casos, o quê? Um envolvimento de estrutura óssea. Então, olha, por exemplo, nesse caso, você poderia pensar numa lesão de célula gigante periférica. Lembra que a lesão de célula gigante, quando a gente fala, né, eh, ela pode acometer também a estrutura óssea, né? Tá? Mas a periférica também se mantém apenas naquela gengiva inserida circundante do elemento dentário. radiograficamente, nós vamos ter uma área radiolúcida, unilocular, tá, normalmente periférica, né, à região de raiz dos elementos dentários. Quando lesões maiores, nós podemos ter a presença de multiloculares, né, com área de radiolucidez, tá? E nós vamos ver que 12% dos fibromas, né, nós vamos ter como se fosse flocos, né, radiopacos dentro da lesão, que é uma característica também dela radiográfica para gente ter o quê? Uma diferenciação no nosso diagnóstico. histologicamente, é um tecido conjuntivo fibroso maduro. Nós vamos ter a presença do epitélio odontogênico de aparência inativa, podendo apresentar ou não calcificações internas. Hum. O tratamento, quando você fala de um, né, do fibroma odontogênico central, remoção da lesão, enucleação e curetagem. O periférico, apenas a incisão daquela lesão que está envolvida naquela mucosa inserida, tá? Não há necessidade de uma curetagem ou de uma... de uma abrangência maior, né? Porque ele não teve o envolvimento, tá, da estrutura óssea local.

O mixoma, tá, é uma lesão que acomete principalmente adultos jovens, não tem predileção por sexo, mais comum na região de mandíbula. Normalmente, em lesões pequenas, são assintomáticos. Quando nós temos lesões maiores, nós podemos ter a expansão óssea, tá? E clinicamente, nós vamos ver que a presença, né, de um crescimento um pouco, né, que a gente...

Pode falar rápido e nós vamos ter o acúmulo de substância mixoide dentro do tumor. Radiograficamente, nós temos uma lesão radiolúcida que pode ser uni ou multilocular, né? Pode ter o deslocamento ou reabsorção radiculares dos dentes próximas à lesão.

Nós podemos ter a presença de finas trabéculas no seu interior, que é como se você verificasse, né? Lembra que eu falo que patologista e radiologista têm uma criatividade muito grande, né? Como se fossem áreas aqui, ó, como degrau, né? Então, nós temos filetes de radiopacidade na região, que é uma característica do mixoma odontogênico. Em lesões grandes, né, você vai ter o aspecto de bolha de sabão, ó, que lembra também ao nosso ameloblastoma. Lembra que são áreas radiolúcidas, multiloculados no mixoma, né? Essas características, né, são áreas menores de radiolucidez, né, que é uma característica também radiográfica do mixoma. A presença dessas bolhas, né, circundadas, né, por esse alo radiopaco.

Histologicamente, nós temos uma estrutura, né, quando a gente fala macroscopicamente, como se fosse meio gelatinosa, ela é meio molenga, tá? E microscopicamente, é um tecido conjuntivo frouxo arranjado, né? E nós temos a presença, né, de fibras, né, colágenas na região. Nós temos fibroblastos na região, né, que marcam que caracterizam esse tipo de lesão.

O tratamento em lesões pequenas é a simples curetagem, tá? E quando a gente pensa, né, em lesões extensas, como eu mostrei aqui, né, nesse rádio, é a recepção, tá, da área, tá? E aí, necessidade de uma reconstrução através, né, da utilização até de placas, né, de reconstrução para que você devolva aquele contorno anatômico.

Cementoblastoma também é uma neoplasia benigna derivada do quê? Do cementoblasto. Representa, ó, 1% apenas dos tumores odontogênicos. Se localiza principalmente na mandíbula, região de molares e pré-molares. Raramente tem dentes, né, envolvidos, tá? Então, raramente a gente tem a presença de elementos dentários envolvidos. A lesão tem uma predileção por pacientes jovens, tá? E nós temos o quê? Quando nós temos a presença de um elemento dentar envolvido na lesão, né, a gente vai estar avaliando, realizando um teste de vitalidade e vamos observar que normalmente esse elemento, tá, a presença, teste de vitalidade normal.

Então, aqui, ó, uma lesão, né, radiopaca, tá? Olha, tendo o elemento dentário, né, um molar. E se você for fazer o teste de vitalidade desse elemento dentário, ela se tem normal. Você observa também um fino alo radiolúcido envolvendo a lesão, que é uma característica radiográfica do nosso cementoblastoma.

Histologicamente, né, ele se assemelha um pouco ao ameloblastoma, tá? E quando a gente faz o diagnóstico diferencial, né, você vai ver ficar o quê? A fusão do tumor com o dente envolvido. Então, o elemento dentar e toda a lesão está envolvido numa única, eh, massa, tá? Nós vamos ter a presença de trabéculas espessas de material mineralizado. Eles estão posicionados de forma irregular e nós temos aquele estroma de tecido fibrovascular celularizado que nutre essa região, essa lesão, tá? Então, nós temos, ó, o envolvimento, tá, do elemento dentário na lesão, que caracteriza o cementoblastoma.

Nós temos o fibro cemento ossificante. Ele acomete principalmente, né, terceira e quarta década, mais comum no sexo feminino e comumente localizado na região de mandíbula. Então, você vai ter aquele aumento de volume comumente na região de mandíbula, tá? E indivíduos da terceira e quarta década.

Radiograficamente, você vai ter uma massa na região bem delimitada, tá? E você pode ter estruturas radiopacas e radiolúcidas na região, de acordo com quê? Com fase de maturação da lesão. Então, nós observamos aqui toda uma área, né, onde você vê uma diferenciação, né, com áreas bem densas, né, de radiopacidade e áreas de radiolucidez.

Histologicamente, nós temos uma proliferação de fibroblastos, tá? Associados, né, com aquele tecido mineralizado, né, aquele tecido de calcificação mineralizado. Ele é formado por quê? Por trabéculas ósseas e também por tecidos que são semelhantes ao nosso cemento, né? Essas calcificações formam essas trabéculas, tá, que podem estar ser únicas ou múltiplas e estar conectadas.

O tratamento desse tipo de lesão é a remoção da lesão total e a curetagem, tá? Não há necessidade de uma, eh, de uma margem, tá, para a remoção total da lesão. Apenas a a remoção da lesão mesmo, tá, já se faz o a indicação de tratamento.

E nós temos os tumores odontogênicos malignos. Quais são esses? Os que são mais comumente encontrados, tá, é o carcinoma odontogênico esclerosante e o carcinoma odontogênico. Mas nós temos o carcinoma ameloblástico, nós temos o carcinoma intraósseo primário, nós temos o carcinoma odontogênico de células claras, de células fantasmas e os nossos sarcomas odontogênicos.

Quando a gente fala de tumores, né, malignos, tá, a identificação, por vezes, e o diagnóstico, por muitas vezes, passa sim pelo bucomaxilo, passa pelo estomatologista. Mas quando a gente fala de lesões malignas, o tratamento é realizado, né, pelo cirurgião de cabeça e pescoço. Muitas vezes, a gente pensa em conjugar, né, o tratamento, né, com a reconstrução da região, tá? E, por exemplo, no hospital, a gente lá no Pir S.A., a gente tem uma parceria muito boa com o pessoal de cabeça e pescoço. Então, é comum em algumas lesões, tá, a gente estar fazendo cirurgias em conjunto para que a gente tenha, né, não só a recepção daquela região, de toda aquela lesão, mas também já uma reconstrução da área para devolver ao paciente, né, um contorno na face, né, e devolver ao paciente uma condição para que ele venha ter, né, uma mastigação de forma efetiva.

Como eu falei para vocês, né, nós não temos placas, né, para reconstrução da região, né, pensando numa reabilitação, alguma coisa desse aspecto, mas nós temos sim no SUS, tá, placas que podem vir, né, a devolver um contorno, tá, que assim, tornando, né, aquela recepção, né, eh, não tão traumática, porque nós temos como restabelecer aquela área de forma estética.

Um deles, então, como nós falamos, é o carcinoma ameloblástico, tá? Raramente o ameloblastoma tem um comportamento maligno, né? Eu vejo que é uma tendência, né, dos colegas falarem que ameloblastomas, queratocistos, né, podem sofrer uma diferenciação, né? Então, quando nós vimos na literatura, quando a gente fala do ameloblastoma, tá, essa diferenciação ocorre em menos de 1% dos casos, né?

O carcinoma ameloblástico, ele normalmente acomete pessoas, né, na faixa etária de 6 até 61 anos, né? E o que a gente tem é que, dependendo, né, do intervalo de tratamento, você pode ter, tá, a presença, né, de tumores e metástases, né, após o período de três até 45 anos após o tratamento.

Quando a gente fala de metástase desses tumores, nós estamos falando metástase na região de pulmão, tá, que elas podem ser derivadas de aspiração ou por implantação. Lembra quando eu falei para você, né, daquele processo de carcinogênese da metástase, né, que ela pode ser via venosa, que ela pode ser via linfática e ela pode também ser via implantação ou aspiração, tá, levando, né, as células na região, por exemplo, na região de pulmão, e ali a gente ter um ponto de metástase daquela lesão inicial em cavidade oral, né? Os sítios mais comuns, tá, de metástase, tá, é através dos linfonodos. E achados clínicos e radiográficos são os mesmos que a gente verifica no ameloblastoma.

Então, aqui são aquelas características de radiolucidez, multiloculados, né, aquelas expansões onde você pode ter, né, reabsorções radiculares, né, pode levar a mobilidades dentárias, por vezes, penetrações da região, né, onde você tem uma exposição ou uma alteração a nível de mucosa. Então, você tem uma área, né, um aumento de volume na região.

Quando nós falamos de tumores, né, carcinomas, onde a gente está falando de lesões malignas, tá, uma das características que você vai observar é que elas não são mais tão bem definidas em suas margens, né? Você, por vezes, não vê mais aquele alo, né, onde você vai estar delimitando a lesão. Isso é uma característica que diferencia uma lesão maligna da benigna, né? Quando a gente vê áreas de reabsorção radicular, tá, ela pode estar envolvida também numa lesão benigna, pode, mas ela já caracteriza o maior grau de agressividade dessa lesão. Então, são pequenos detalhes que vocês têm que levar em consideração para ir fazendo a diferenciação, né, e fazendo o seu diagnóstico diferencial.

Lembra como eu falei, ah, região de mandíbula é mais acometida que região? Ah, mas a região posterior e assim é que você vai traçando, né, com a característica da lesão que você está vendo no seu paciente, e você vai traçando quais são as lesões que podem acometer aquela região, tá? E através dos tipos, né, radiográfico, clínico e histológico, né, fechar o seu diagnóstico.

Histologicamente, né, eh, esse tipo de lesão, ela não exibe uma característica que difere muito dos ameloblastomas no seu, quando ele está naquela sua fase inicial, no seu curso benigno, tá? Quando você tem, né, umas características nessa lesão de malignidade, nós vamos ter o quê? Uma alteração celular, né? Então, nós vamos ter uma alteração, tá, na proporção de núcleo e citoplasma. Então, o núcleo vai aparecer muitas vezes aumentado, ó, como a gente pode ver, tá? Então, você não vê aquelas células bonitinhas, né, com aquele formato do núcleo pequenininho, citoplasma aumentado. Não, por vezes, o que acontece, esse núcleo está aumentado, né? Há uma coloração, né, maior, um hipercromatismo nuclear.

Quando a gente fala de carcinomas, a presença de mitoses, né, também é uma diferenciação dos tumores malignos, né? E aquela alteração toda em termos celulares, de forma, de alterações no citoplasma, coloração, alteração de polaridade, que nós temos o quê? O pleomorfismo.

O tratamento, tá, dele, né, tem um prognóstico desfavorável, tá? 50% dos casos, tá, há o desenvolvimento de metástase, tá? Normalmente, os pacientes que são acometidos por essas lesões, quando eles chegam pra gente, as lesões já estão bem avançadas, né? Então, a recepção, a remoção geram, né, ao paciente, eh, uma debilidade muito grande. Muitas vezes, ele já tem a presença de metástase, tá? E muitas vezes, como falo, o prognóstico é desfavorável, levando o paciente ao óbito, tá?

O maior risco que a gente tem no não diagnóstico dessas lesões, né, e é o que a gente mais vê, infelizmente, né, é que realmente os pacientes procuram, né, o profissional quando essas lesões estão avançadas, né, de difícil tratamento, que por vezes, a gente faz só apenas uma preservação, um acompanhamento, porque num, numa remoção, né, causaria um grau de debilidade tão grande que o paciente, né, não teria condições, né, de ter uma alimentação ou uma sobrevida. Hoje fala-se muito em qualidade de vida nos pacientes que são acometidos por câncer, né? E o que é chamado é cuidados paliativos. Então, hoje fala-se muito e qual a vantagem que um tratamento, né, leva esse paciente, né, ao ponto de a gente realmente, né, fazer uma remoção total, né, uma exérese total, uma, uma, o que isso vai trazer de em termos de tratamento e ser favorável para que a qualidade de vida daquele paciente, tá? Então, pensa-se muito hoje em que o paciente tenha, né, durante, né, esse período, tenha condições de manter, entre aspas, uma vida normal, tá? Que é o que a gente chama hoje de cuidados paliativos.

Nós temos o carcinoma intraósseo primário, né? Que ele é um carcinoma de células escamosas. Então, ele é originado daquelas células epiteliais, aqueles restos epiteliais de Malassez ou os restos epiteliais da lâmina dentária. Esse tumor é de difícil diagnóstico, tá? Ele vai ter, né, ele vai acometer a região, né, de destruição de corticais ósseas e eles se assemelham muito ao carcinoma espinocelular de tecido mole. É raro, né? Né? A maioria dos casos, ele tem origem, raramente, né, ele tem origem, tá, de cistos odontogênicos ou cistos radiculares. Ele acomete principalmente o sexo masculino, predileção pela região de mandíbula. Ó, aumento de volume na região de mandíbula. Uma das sintomatologias que o paciente refere, né, é uma parestesia. Em alguns casos mais avançados, o paciente pode vir a desenvolver trismus, né? Em lesões extensas, nós podemos ter o quê? As formações de úlceras na região, né? Aquela alteração de toda aquela mucosa envolvida na lesão com a presença de ulcerações.

Radiograficamente, é uma pode, né, apresentar-se como uma área radiolúcida, multiloculada, ó, lá, as margens irregulares. Quer dizer, você não tem uma definição de término da lesão. Então, é uma área mal definida. Ela pode atingir grandes extensões com expansão e grande destruição de cortical óssea. Então, aqui, ó, uma lesão que você não consegue visualizar o limite dela, né? Uma mistura de radiopacidade, né, densidade, e você não tem uma, assim, como definir de forma correta, né, o grau, né, de extensão. A que acomete toda aquela região.

Histologicamente, nós vamos ter as células carcinomatosas, presença, né, de queratinização, típico de tumores malignos, né? Atividade mitótica. Nós vamos ter aquela célula periférica empalada, pleomorfismo, hipercromatismo. Então, você vê toda uma diferenciação celular naquela região, né, um aumento de células na região, atipias celulares, e são características das nossas lesões malignas.

O diagnóstico diferencial dessa lesão pode se ter como ameloblastoma acantomatoso, o carcinoma ameloblástico, o carcinoma mucoepidermoide, o ameloblastoma maligno e o tumor odontogênico queratinizante. Então, olha quantas lesões se assemelham a esse tipo, né, de lesão. E nós vamos conseguir fazer o diagnóstico diferencial principalmente através do exame histológico. O tratamento é feito através da recepção total e faz-se a proservação, né, de seis em seis meses desse paciente.

O carcinoma odontogênico esclerosante, ele foi descrito em 2018 na literatura. Nós temos 10 casos, né? Ele tem como característica aquela esclerose difusa do estroma e uma infiltração agressiva na região, tá? Então, nós vamos ver uma massa tecidual, né? Pode acometer tanto a maxila como a mandíbula e normalmente o paciente pode vir a referir uma parestesia e dor. Então, nós temos um aumento de volume na região, tanto em maxila quanto em mandíbula, né? E normalmente refere-se o quê? Uma parestesia, dor, desconforto.

Nós vamos ter a área, né, mal definida, uma área radiolúcida que você não tem, né, uma área esclerótica em volta delimitando, tá? Ela pode sim abranger e, eh, perfurar, né, fenestrar ósseas, tá? O que mostra um maior poder de agressividade, tá?

Histologicamente, nós temos aquela esclerose difusa do estroma contendo vários cordões, né, finos de células epiteliais. Então, as características histológicas vão ser úteis para que a gente tenha uma diferenciação no tipo, né, do tumor que está acometendo aquela região.

O tratamento do carcinoma odontogênico esclerosante se dá através da recepção cirúrgica com margem de segurança. Então, é a remoção total da lesão, uma certa margem de segurança, né, pensando numa recidiva local.

Um outro tumor que também é, né, encontrado, né, na cavidade oral é o carcinoma odontogênico de células claras, tá? Elas, ele se localiza na região de mandíbula em 80% dos casos. Tem como sintomatologia dor, aumento de volume, mas pode também apresentar-se assintomático. Nós vamos ter o envolvimento não só de estrutura óssea, mas também de tecido mole, principalmente quando a gente tem aquela ruptura da cortical óssea.

Radiograficamente, nós temos áreas radiolúcidas, né, multiloculares e também ainda a gente observa o quê? Uma má definição, né, de margens, tá, que é uma característica dos nossos carcinomas. Então, aqui, olha, uma área radiolúcida, tá, mas você não vê aquele cordão esclerótico em toda a região delimitando a área, tá, que é característica dos carcinomas.

Histologicamente, ele pode estar no padrão monofásico, que é onde a gente tem a presença de células claras que são arranjadas em ninhos de cordão, né? E nós temos o padrão bifásico, onde nós temos aqueles ninhos variados de tamanhos celulares epiteliais com citoplasma claro, né, ou fracamente eosinófilo, entremeado por células epiteliais.

O tratamento dessa lesão varia muito conforme o curso clínico e agressividade. Dependendo da invasão de estruturas, né, você vai ter uma tendência maior à recidiva, tá? E ele pode ter, né, um envolvimento com metástase em 20 a 25% dessas lesões, tendo como predileção, né, a área de pulmão como foco secundário, né, das nossas metástases, tá?

Eles são tumores, né, eh, dentinogênicos, né? Eles são aquelas células fantasmas agressivas, tá, malignas, que vão apresentar um pleomorfismo, que é toda aquela alteração celular com rica atividade mitótica e tem o poder de invasão de tecidos vizinhos. Então, toda vez que a gente fala de uma lesão maligna, nós vemos que por muitas vezes as células que que estão, né, dentro dessa lesão, que formam essa lesão, em nada se assemelham às células características do tecido da região que são envolvidas.

Então, nós temos, né, a predileção, né, que não há uma predileção por gênero, principalmente acomete região de mandíbula, né? Nós temos a área de radiolucidez e muitas vezes fenestração dessa cortical, tá? E diz, né, na literatura, que ele pode, né, estar, né, como envolvido, né, originar-se de uma lesão pré-existente, como, por exemplo, um ameloblastoma. Lembra que eu já falei que as alterações malignas do ameloblastoma representam cerca de 1% dos casos, tá? Então, ele tem um comportamento agressivo e o seu tratamento é recepção cirúrgica acompanhado de rádio e quimioterapia, tá? Por quê? Porque é uma alta taxa, né, de metástases envolvendo esses tumores. Então, esses tratamentos, né, são realizados em conjunto, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia de buco, e aí o bucomaxilologista instituindo a radioterapia e a quimioterapia para a gente evitar que ocorra realmente uma metástase dessas lesões.

E nós vamos ter os sarcomas odontogênicos, né? Que na classificação, nós temos o fibrosarcoma ameloblástico, o fibrodentinsarcoma ameloblástico, o fibrodontossarcoma ameloblástico, tá, que são formados por tecido mesenquimatoso, tá, neoplásico. Eles são mais frequentes em homens do que mulheres, acometem principalmente, né, pacientes jovens. Aqui a gente vê uma lesão na região de fundo de sulco, né, pegando a região de soalho de boca, tá, principalmente a região de mandíbula. Nós vamos ter dor, aumento de volume, tá, e normalmente o paciente fala que houve um crescimento rápido, tá?

Nós temos área de radiolucidez, né? Há uma destruição de todo o tecido ósseo, mas você não vê uma área definida, né, uma margem delimitando essa área, o que que sugere esse processo, né, de malignidade, tá? Então, toda lesão que você não tem uma área definida, né, uma margem, tá, você já pode estar associando a uma lesão maligna, né?

Histologicamente, tá, ele tem um componente, componente epitelial similar ao que a gente encontra no fibroma ameloblástico, né? Ele tem uma porção mesenquimal bastante celularizada, ó. Então, nós vamos ter uma ilha, né, de tecido ameloblástico. Ele tem uma área, né, celularizada com células hipercromáticas, né? E aquele pleomorfismo, que são aquelas alterações celulares, né? E sempre quando a gente pensa em células, né, quando a gente está falando em tumores malignos, as mitoses são bastante presentes, né?

O tratamento através da excisão cirúrgica radical, remoção total da lesão, tá? Ela é localmente agressiva e ela tem o poder de se infiltrar em tecidos moles e tecidos ósseos da região. Porém, no sarcoma, raramente a gente vê metástase.

Gente, vocês têm alguma dúvida? Quando você, quando a gente fala de de tumores, lesões, tudo, vocês têm que ter em mente, tá? Eu sei que assim, a maioria de vocês não atua, né, na área de cavidade oral, né, mas a gente tem que ter em mente as características principais de uma lesão que a gente possa estar fazendo o quê? O acompanhamento ou o encaminhamento desse paciente. Então, o que eu quero que vocês guardem na cabeça de vocês é: lesões benignas normalmente o crescimento é lento, normalmente não são invasivas, tá? Normalmente elas mantêm as estruturas da região, você vai ver que a mucosa está íntegra, não há grandes alterações locais, normalmente elas não causam fenestrações ou perdas de tecido ósseo, né? Elas normalmente respeitam as estruturas, tá? Então, você vendo uma lesão, tem essas características, poxa, é uma lesão que predominantemente tem características benignas.

Quando a gente pensa numa lesão onde não respeita estrutura, é invasiva, acomete outras estruturas na região, então ela não está só na região de rebordo, você vê que ela já se infiltrou para a região de mucosa, soalho de boca, ela causou reabsorções radiculares, ela causou fenestrações ósseas, ela tem a presença de ulcerações, não, essa já é uma lesão com características malignas. E aí, com essas diferenciações, né, vocês já vão ter base o quê de fazer, né, o encaminhamento desse paciente, né, para que seja instituído o tratamento de forma adequada.

Nas lesões que vocês vejam que podem ser feito já uma biópsia, é o ideal. Eu, como, como a, a Valéria estava falando, né, no SUS, tá, se a gente for encaminhar para o cirurgião de cabeça e pescoço, até ele conseguir vaga para passar em consulta com o cabeça e pescoço, vai uns três meses. Então, o que eu faço nesses pacientes? Eu sempre já encaminho para o cabeça e pescoço com a biópsia realizada e com os exames pré-operatórios solicitados, para que quando chegue na mão do cirurgião de cabeça e pescoço, ele só agende a cirurgia, tá? Porque quanto menos tempo a gente perder, melhor é o prognóstico desse paciente, menor a chance de recidiva, menor a chance de metástase, e você dá condições para que esse paciente tenha uma sobrevida boa.

Quanto mais a gente posterga, é o que eu mais vejo em torno, não só no SUS, como também até de alguns colegas que encaminham, é instituindo: "Ah, vamos fazer bochecho. Ah, vamos tomar uma medicação. Ah, vamos fazer uma biópsia. Ah, foi inconclusiva, faz uma nova biópsia. Ah, foi inconclusiva novamente, faz uma outra." Tudo isso só agrava aquele quadro, só causa ainda mais transtorno a esse paciente, né? E toda essa perda de tempo compromete no prognóstico do paciente, né? E isso, né, por vezes, né, compromete toda aquela qualidade de vida que você poderia estar auxiliando. Então, é esses erros, né, de gente, eh, tem a obrigação de tratar tudo, não, não tem obrigação de tratar tudo. A gente tem obrigação de saber tudo, não, a gente não tem obrigação de saber tudo, mas a gente tem a obrigação de ter conhecimentos básicos de diferenciação ali, para que a gente faça o encaminhamento ao paciente de forma adequada, tá? Para que a gente não faça o paciente perder um tempo que muitas vezes é muito precioso para a resolução do caso, tá? Então, é isso que eu quero que vocês tenham sempre na cabeça, para que vocês, né, possam, né, estar auxiliando os pacientes, encaminhando de forma adequada, quando não compete ao nosso tratamento, ok? Vocês têm alguma dúvida, gente?

Não, verifique que assim, olha, as lesões, né, eh, são pequenas características que definem uma lesão. É uma característica radiológica, né? É uma característica de área que acomete. É assim que a gente vai traçando para ter o diagnóstico. É uma característica histológica, um tipo de célula que acomete, só está presente apenas naquele tipo de lesão. E é assim que a gente vai fechando o, né, o nosso diagnóstico para realmente chegar no nosso diagnóstico final e ter o tratamento instituído, tá bom? Tá bom. Aula maravilhosa, Dra. Sandra, como sempre. Obrigado, gente. Voltamos às 14 horas com os nossos seminários. Sim, isso. Beleza. Obrigado, Sandito. Imagina. Obrigado a vocês. Até daqui a pouco.

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Até tchau. Até. Obrigada, Dra. Sandra. Até às 14. Então, até às 14.

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Tchau, tchau. Vou te mandar a lista atualizada. Ah, legal. Reformularam as duas. Até mais, gente. Até.

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Até, Sandra. Tudo bem? Boa tarde. Olá. Adoro ouvir sua voz. Ah, obrigado. Obrigado. Bom dia. Isso. Participem. Vamos aproveitar. Então, se você me permite, que o pessoal ainda não chegou, posso tirar uma dúvida com você? Deve. Fala. Porque assim, ó, ontem nós tivemos aula com o Igor, foi muito boa. E aí teve uma parte que eu perguntei até para ele, mas depois eu estava analisando comigo mesmo e eu ainda não consegui entender bem. A gente estava falando sobre a intubação submentoniana, certo? Sim. Então, isso, nós avaliamos aí no ato, esse paciente ele vai estar intubado, já vamos dizer, uma, uma panfacial, uma, um politrauma, né? Então, esse paciente ele já vai estar intubado, certo? Certo. Aí lá no centro cirúrgico, nós vamos fazer o acesso submentoniano, né? Vamos fazer aquele túnel. Uhum. E aí o que eu quero entender, a gente vai desconectar o tubo, pegar esse tubo e passar pelo conduto que nós fizemos. Correto. Correto. Esse período que você desconecta e passa, não é, não é prejudicial para o paciente? Você, é assim, quando o que, fraturas de face, o que que a gente precisa? Oclusão, né? É ela que vai nos guiar. Então, a partir do momento que o paciente tem uma fratura panfacial, tá? Então, são aquelas fraturas de terço médio, envolve terço inferior, né? Então, eh, são fraturas múltiplas em face. A gente não tem como fazer intubação nasal, tá? Porque muitas vezes o paciente tem um comprometimento, né, da região de seio frontal, tá? Então, não há como passar esse tubo via nasal. Então, como é que a gente vai guiar essa oclusão e como é que a gente intuba? Eles fazem a intubação normal oral, sim, e põe o tubo, travou, certo? Aí nós vamos fazer uma incisão, né, mentoniana, cria ali um túnel, sai na cavidade oral e você vai desconectar. Esse período que você desconecta, tá, você passa por baixo, traz ele novamente e vai sair aqui. Não pode demorar. O que que você vai observar? A oxigenação do paciente, ó lá o monitor. Entendi mais ou menos aquele período onde ele, ele oxigena bem o paciente com isso. Fazer intubação seria aquele período, né? Isso. É você não pode demorar. Se você achar que está tendo dificuldade no acesso, reconecta novamente, deixa melhorar a saturação e aí você solta e troca. Esse manuseio é todo por parte do bucomaxilo. Nós que fazemos isso daí. Sim, nós que fazemos. Entendi. O anestesista vai estar lá só para, só está lá controlando, vendo. É. Entendeu? A gente tem que tomar muito cuidado para não extubar. Entendi, né? Então, você fez o acesso, tá, com a pinça em posição, girou o tubo, puxa. E o que a gente tem que tomar muito cuidado também, né? Lembra que o tubo, eh, não pode entrar saliva, não pode entrar sangue, né? Senão isso vai pro pulmão, então aí ele desenvolve uma pneumonia, né? Então, mas aí como que você faz, né? A gente está, eu estou imaginando ainda, não vi isso, mas por exemplo, na hora que você, você vai, sai esse tubo, certo? Uhum. Eu não sei se ontem o Igor, ele, por exemplo, mostrou uma cânula legal, mas e ele falou que ele costuma pegar com aquele mesmo e puxa esse tubo, mas na hora que eu puxar esse tubo, automaticamente, como ele vai passar naquela camada que tem músculo, tem sangue, a probabilidade de entrar algum fluido ali é grande. Não estou falando muito, mas um pouquinho vai entrar, vai sujar, né, um pouco. Vai. O que não pode é a gente ter ali um foco de um sangramento, uma hemorragia, e você tentar passar. Mas é assim, sujar o tubo, entrar um pouquinho, comum, né? E, e fora porque tem o tubo, né? Geralmente o tubo aramado. Sim. Tem o, esqueci por que que a gente gosta do aramado? Para ele não dobrar. Ah, tá. Ele mais rígido, né? Ele mais rígido, ele não colapsa. E, e tem o aquele fiozinho que acompanha o, esqueci o nome, o azulzinho do balãozinho, não tem? O cuff. O cuff. Ele também tem o cuff. Eu passo ele, né, que ele é mais delicado e depois eu passo o tubo. Certo. Isso. Perfeito. O cuff, o que que ele faz? Ele vai inflar na no tubo, né, para vedar a região de traqueia ali. Exatamente. Tá? E só uma última pergunta, então, então fiz a sequência, tá? OK. Tá tudo bem aí? Trava. Por exemplo, quando nós fazemos nasal oral, a gente faz aquela nasal, faz a touca, trava para não ter movimentação. Aqui a gente chega a dar algum pontinho? Você pode pegar um fio de nylon e fixar. E fixa. Não é? Você dá aquele nó cirúrgico travando o tubo, tá? Entendi. Entendi. Perfeito. Era essa minha. Não é, é assim, não é complexo de fazer. Tem que sair direitinho, bem atrás na região de lingual, beirando o rebordo mesmo, para você não pegar nenhuma artéria, nenhum vaso ali importante e sangrar, né? Entendi. E aí, é um pouquinho tenso essa hora, né, de você passar o tubo. É a minha preocupação. Exatamente. É assim, como eu nunca vi, né? Mas são detalhes. Por exemplo, o pouco vai sujar, né? Então, se não teria perigo disso. Então, tá. Não, maravilha. De quem nunca viu mesmo, mas agora já, já esclareceu. Já. Obrigado, tá, Sandra? Bom. Imagina. Não é muito comum. E os anestesistas adoram quando a gente faz. Engraçado que é verdade. É, eu outro dia eu estava lá com vocês. Eu vi um anestesista mais novo, ele falando pro outro assim. Não, um mais velho falando pro outro. Nossa, você quer ver quando eles vão fazer o acesso submentoniano? Não sei o quê. Aí eu falei, nossa, para eles é um negócio diferente. Eles adoram, né? É porque assim, a gente tira o paciente de um transtorno. Sim. Muito bom. Entendeu? Muito bom. Olha a vantagem disso, né? Com certeza. E aí, Doutora? Será que já dá para começar? Brincadeira. Aí, quem é primeiro? Deixa, deixa eu ver aqui. Doutora, a primeira é a Dra. Gabriela Neto. Ela comentou que já estava, ela até testou a apresentação, mas ela teve um mal-estar. Ela falou que vai para casa dela. E aí, assim que ela chegar, ela apresenta. Então, a gente pode ir seguindo com a lista, tá bom? Então, vamos lá. A primeira, diante dos presentes aqui na sala, a ordem aqui vai para a dupla quatro, tá? Rafael e Mariana. Nada. Tá quatro. Viviane e Naara. Isso. Rafael. Depois que virou Rolf, vocês levaram esse menino pro mau caminho. Que nada! Tá mandando bem pra caramba no Rolf, hein? Tá fazendo os narizinhos lindo. Brinquei com ele que eu vou terminar meu curso, vou fazer uma mentoria com ele. Ai, que legal. Tá fazendo. Tá tão bonito os casinhos dele. Tá legal. É legal. Então, Naara, quem vai apresentar do grupo? A Dra. Naara está na sala e eu já deixei ela habilitada, tá? Que vocês tinham que viabilizar, por exemplo, a Gabriela teve um probleminha, né? Passou mal. Ué, mas cadê a Taís? É o grupo, né? É a dupla, né? Aí sabe o que a gente vai passar a fazer? Vai, vai contar a nota só para quem está na sala e apresenta. Sim, porque não tem cabimento isso, gente. Se um não está bem, acontece alguma coisa, poxa, o outro está lá, né? Faz apresentação. É das duas, não é de uma só. Valesca, quer apresentar, amor? Você está na sala? Vai, Valesca. Não me deixe só. Responde. Não me deixe só. Valesca, eu estou ficando deprimida aqui do outro lado. Tá bom. Vai lá, apresenta. Amor, é você e quem? E a Camila. E a Camila. É, cadê sua colega? É só que nós somos a penúltima, né? Rapaz, que ela não entrou ainda. Ah, entendi. Mas como a gente sempre, eh, a gente, um mês, uma apresenta, um mês a outra apresenta, ela fica mais tranquilinha, né? Uhum. Deixa eu só adicionar aqui. Compartilhar. Já estou liberada? Já. Sim, eu deixei todo mundo liberado, tá? Aí só vocês irem adicionando conforme a ordem. Deu? Tá aparecendo? Tá sim, Doutora. Tá sim, amor. Tá. É o nosso trabalho. O tema é lipospiração de papada para rejuvenescimento facial. Sou eu, Valesca e a Camila Lotte, né? Nosso artigo é, deixa eu passar aqui. Nosso artigo, o tema é um relato de caso, né? A lipospiração de papada para rejuvenescimento facial. Desde a antiguidade, né, o culto, o culto ao belo, ele faz parte da cultura de diferentes sociedades. Em outras palavras, os padrões de beleza, eles são um processo, né, constante de mutação. Em cada época, eh, que vai passando, né, o padrão de beleza vai mudando, são sendo apresentados por modelo universal e ele sofre influência por variações na sociedade, né, sociedades, tanto variações sociais, culturais e até mesmo biológicas. Eh, embora haja, né, a gordura submental, ou seja, considerando um depósito de gordura patológico, frequentemente o paciente, ele sente desconfortável com essa gordura mentoniana e normalmente são pacientes jovens, né, que têm essa gordura. Tem a gordura mentoniana, eh, e não ainda não têm aquela flacidez. Então, você, você consegue retirar, fazer o processo da lipospiração, eh, sem sobrar aquela pele, né, sem ter a flacidez, eh, atribuindo isso para um ângulo obtuso, né? E pode até envelhecer o paciente visualmente, né? O excesso de gordura mentoniana nessa região, eh, do mento, abaixo, né, no pescoço, visualmente você olha o paciente e se ele tem muita gordurinha, ele pode apresentar, né, mais velho, né, aparentemente. Então, por isso que, eh, a lipospiração está sendo muito requisitada, né? Eh, tem muita demanda de paciente, né, para lipospiração. Tornou-se uma cirurgia, eh, de rotina nos consultórios médicos, inclusive odontológicos, né? O objetivo desse trabalho foi demonstrar, através de um relato de caso clínico de uma paciente que ela fez o uso de aparelho ortodôntico para fratura cirúrgica ortognática e lipospiração de papada para melhorar esteticamente a região cervical. Ela é uma paciente feminina, né, de 38 anos, e a sua queixa principal é a sua insatisfação com o formato da face, né? É uma face, ela tem bastante bochecha, né? E a região mentoniana com gordura, que vocês podem observar na foto, né? A gordurinha bem embaixo do mento, um excesso de gordura, né? Ela é uma paciente mais jovem, então não tem um excesso de pele considerável, né? O histórico de saúde dela, ela tem, ela é trombofílica com relato de episódio de embolia pulmonar. Ela faz uso diário há 8 anos de anticoagulante, o Xarelto 20 mg, eh, Xarelto de 20 mg. Eh, houve um registro histórico, a equipe solicitou, né, a avaliação hematológica, solicitou exame de coagulação, como o tempo de protrombina, teste de coagulação, hemograma completo dela. E após a equipe avaliar, né, que a paciente estava com todos os fatores de coagulação normal, não oferecendo nenhum risco nem para trombose, nem para hemorragia, e com o laudo médico do hematologista, a equipe traçou o plano cirúrgico, né? De acordo com a orientação do referido hematologista, a paciente não suspendeu o anticoagulante. Então, ela fez a cirurgia com o anticoagulante, não apresentou nenhum uma alteração de sangramento durante e após o procedimento. Para execução do procedimento da lipospiração, foi mecânica, né? Foi prescrito para o paciente medicações pré-operatórias: Azitromicina na dosagem de 2 g, a Dexametasona de 4 mg, 1 hora antes da cirurgia. E para o pós-operatório, foi prescrita a Cefalexina de 500 de 12 em 12 por 7 dias, o Predsim de 20 mg de 12 em 12 horas por 5 dias, e Dipirona, caso ela, né, houvesse dor, sentisse dor. Antes do procedimento, né, antes de iniciar o procedimento, foi feito a assepsia na paciente e foi feito as preparações, né? Optou-se por um pertuito, como vocês podem ver aí na foto, um pertuito somente para evitar que a paciente, já que ela toma anticoagulante, né, eh, houvesse risco, né, de de sangramento, né? O procedimento foi iniciado com a introdução de solução de Klein modificada por toda essa área demarcada do pescoço, onde tem a setinha, né? Eh, com a cânula 2.5, com auxílio de uma seringa de 20. Após o debridamento da gordura e redução das fibroses, iniciou-se a lipossucção com a bomba portátil com movimento de vaivém por toda essa área demarcada. Após finalizar a aspiração de gordura de ambos os lados, a paciente foi submetida a ordenha, né, para retirar essa drenagem, né, dessa solução residual que fica na região onde a gente faz a cicatrização, faz a lipospiração, né? Como o pertuito foi pequeno, eh, não houve necessidade, né, optou-se por não fazer a sutura, né, não dar os pontinhos, até para cicatrização ficar mais bonita. Após a cirurgia, assim que finalizou, o profissional optou-se por, eh, eh, iniciar com as fitas de tape para proporcionar uma melhor recuperação, até diminuir esse edema, né? Os tapes foram colocados na região dos dois linfonodos, um no pescoço, o próximo na orelha e o outro bem abaixo, nessa região abaixo aqui da clavícula, para ter um resultado melhor, menos edema, inchaço. Até essa pressão quando o edema pós-cirurgia dá, o tape ele é muito indicado para pós a lipospiração, né? Após o tratamento, foi orientado a paciente usar a faixa por três dias, né, a faixa de compressão, e usar durante 30 dias por 16 horas. Depois desses três dias, o que é que a faixa? Usar 24 horas. Usava por 30 dias por 16 horas, né? Mas a drenagem, eh, usou-se também o laser infravermelho, né? O laser, eh, ela usou o infravermelho porque ela deu uma pequena paresia, né, eh, na região. Então, eh, o profissional optou-se também por fazer o uso da vitamina B12, né, que eh auxilia nessa melhora do nervo, né? Aqui nessa fotinha, a gente pode ver o resultado. O procedimento foi considerado satisfatório, né? Dá para ver que criou um ângulo muito bonito, retirou toda essa gordura mentoniana, fica no rosto mais harmônico, mais jovem. Aqui nessa foto, a minha foto não está muito perfeita, mas dá para ver aqui que a lipospiração, né, na região submentoniana, ela envolve várias camadas, né? E tem uma indicação nesses números aqui. O profissional postou, né, que a lipospiração submentoniana, ela envolve a remoção de gordura subplismal, reforçando que não é prudente em hipótese alguma, né, a lipospiração subplismal, considerando que as ramificações nervosas motoras são mais profundas em relação à superfície adiposa, podendo ocorrer o risco, né, outros riscos de parestesia, de haver, né, um rompimento no nervo, né, e outras situações mais graves que pode ocorrer cada vez que nós infiltrar, né, num plano mais profundo nessa região. A indicação da lipospiração submentoniana, eh, igual eu falei no início, né, eh, eh, ela é indicada para o paciente assim, mais jovem, né, que não tem excesso de pele, ele tem gordura mentoniana, né, tem gordura na região, mas não tem excesso de pele, né? E a contraindicação, normalmente, né, eh, sempre para gestantes, que não é indicado, lactantes, pessoas que possuem doenças sistêmicas não compensadas, lesões ou feridas no local, pacientes que possuem alguma infecção, nódulos tireoidianos, pacientes que possuem, como eu falei, também não deve realizar esse procedimento. Eh, a paciente também, né, ela foi informada, como qualquer procedimento cirúrgico, há complicações, né? Pode ocorrer complicações, entre elas, eh, a paciente pode haver, pós-cirurgia, né, hematomas, eh, infecção, irregularidade cutânea, cicatriz hipertrófica, formação de queloide, né, na cirurgia, eh, necrose cutânea, lesão nervosa. Ela teve, né, um pouquinho de paresia, né, mas logo no relato mesmo no artigo, fala que em pouco tempo, né, pós o infravermelho, ela conseguiu já normalizar, né? E a conclusão, né? A conclusão é que a restauração do contorno estético da região do pescoço, ela é considerada um fator determinante de uma face jovem. Os pacientes que apresentam volume excessivo na região cicomental expressam insatisfação dessa região, né? Nesse sentido, a lipospiração da papada está indicada para melhorar esteticamente a região, melhorar esteticamente a região cérvico-mental, garantindo ao paciente uma face mais harmônica e maior jovialidade, né? Assim que nós retiramos essa gordura, né, a face muda completamente, né? É isso. Tá. Nossa, você faz esse procedimento? 2022. Eu faço. Estou fazendo agora. Aham. Ah, não fazia. Faço. Não faço sozinha ainda. É, hã? A gente faz em dupla. Sa. Não, não fazia. Você faz só esse? É um pertuito só ou não? De cirurgia é um pertuito só. Região submentoniana também, né? Só uma vez. Eh, que, eh, que eu estava auxiliando, a gente fazendo em dupla e ela tinha muita.

gordura também na lateral do pescoço. Aí acabamos que fizemos um pertuito também na lateral, sabe? Aham. Mas o mais seguro é esse pertuito, esse pertuito no meio. Porque, porque é lateral, acho que o contorno fica mais bonito, só que os riscos são maiores, né? Sim, sim, sim. Eu, eh, você viu que é interessante que, apesar da, da paciente, né, eh, tá usando o Xarelto, né, que é um anticoagulante potente, né? Sim. Anticoagulante, é, ela, ele não, não inviabilizou o procedimento, né? Mas você viu que houve, o quê? Cuidados, né? Né? Foi, o quê? Fazer exames, né? Muitos pedidos de exames foram feitos, né? Verificar se o tempo de coagulação está adequado, né? Porque muitas vezes o fato da gente falar assim: "Ah, tem que suspender a medicação". Ué, mas ela pode, se é um paciente que tem uma tendência a desenvolver trombo, ó, ela também tem risco se suspender a medicação. Sim, né? Então, para fazer isso de forma segura, é exatamente isso, como falou no artigo, né? Os exames adequados para verificar.

Depois, hum, é, depois eu vi esse artigo, né? Até nós atendemos uma paciente que nós suspendemos, né, o anticoagulante, eh, no dia da cirurgia. Então, depois que eu vi esse artigo, eh, acho que, dependendo, né, dos resultados dos outros exames da paciente, eh, a gente vai deixar o... Você tem que verificar qual a função desse anticoagulante o paciente por ele estar tomando essa medicação. É que você pode oferecer ao paciente na suspensão dele. É, e ela também, ela teve um parecer, né, um laudo do hematologista. Sim. Mas assim, viu, Valesca, não necessariamente você precisa ter um laudo do hematologista, tá? Se você está ciente da patologia que o paciente tem, o uso da medicação que ele está fazendo, você conhece essa medicação, né? Então, vamos lá na bula, vamos ler, né? Faz a solicitação dos exames e dentro da solicitação dos exames, estamos em padrões normais, não há necessidade da suspensão. Agora, caso você tenha uma alteração nesses exames, né, de coagulação, aí sim, você tem que informar, né, com o médico com quem ela está passando direitinho, né? E ver a possibilidade da remoção dessa medicação, a suspensão dessa medicação e por qual período. Não pode ser feita suspensão sem riscos, tá? Porque a gente tem que pensar. Eu vou falar qualquer coisa, assim, mas faz de conta, fiz uma lipo de papada, tô linda, mas formei um trombo, né? Porque parei a medicação. Então, tem que ser bem avaliado. E vê que nesse artigo, ele fala bem isso, né? Não houve necessidade da suspensão, uma vez que ela foi devidamente avaliada, foi solicitados os exames adequados e os, os parâmetros estavam normais. Sim. E é uma paciente mais jovem também, né? Mas só de da gente ler o histórico, né, de saúde, dá um pouco de medo, né? É. Eu, quando, quando você começou a falar, eu fiquei assim: "Nossa, pera aí, coragem". Não sei. Eu falei assim: "Aonde é que ele foi? Deixa eu ver". Pois é. Não. Episódio. Ela teve episódio de embolia pulmonar, então, né? Então é maior. Não é todo mundo que pega para fazer. Sim, sim. Mas muito bom. Só essa parte que falou dessa parte de coagulação, já foi bastante produtivo. Esse tipo de artigo é um artigo simples, mas foi, é, olha aí, já mostrou para você que, olha, no próximo paciente seu, né, que você tenha, se você solicitar os exames, né, talvez você não tenha que suspender o anticoagulante do paciente. Sim. Perfeito. Muito bom. Bom. Obrigado. Viu? Nada. Quer... Quem é o próximo grupo? Tem que estar aqui do... do trabalho? Não. A, a Camila. Ah, tá. Opa. P, se está aí. Quem vai apresentar agora? Naara. Está aí? Doutora, você quer ir seguindo pelos participantes da sala? Então, vamos. Quem quer? Quem pode apresentar agora? Tá bem. Tô deixando todo mundo habilitado. Tá. Quem? Larissa. Ah, Larissa. Vamos lá, Larissa. Posso apresentar? Pode. Ah, não, era a minha vez. Cadê você? Ah, você está aí. A gente está chamando você, respondendo, mas acho que estava no mudo. Ah, entendi. Porque eu estou aqui chamando você, não responde. Deixa a Naara apresentar, então. Pode ser? Pode ser. Vamos lá, Naara. Obrigada. Narissa, desculpa. Eu vou compartilhar a tela aqui, então. Tá. Tá. A sua colega não está, né? Não. Ok. Apareceu aí direitinho? Sim. Tá perfeito. Então, o nosso trabalho é de planejamento virtual e cirurgia ortognática, e é um relato de caso de um paciente padrão três assimétrico. Falando um pouquinho antes sobre as anomalias, eh, as anomalias dentofaciais esqueléticas acarretam prejuízos estéticos, sociais e, principalmente, funcionais para o paciente. A cirurgia ortognática, por meio de movimentos cirúrgicos na maxila, mandíbula e mento, tem o objetivo de permitir a correção da oclusão e a harmonia facial, unindo a função e a estética. Com os avanços tecnológicos dos softwares cirúrgicos, o planejamento virtual, onde utiliza-se tomografia computadorizada e modelo das arcadas escaneados e as fotos também, né, tem sido introduzido na prática clínica. O intuito é superar as limitações de planejamento convencional 2D, que seria a impossibilidade de visualizar os movimentos em plano transversal e a impossibilidade de, eh, da visualização operatória e a sua relação com as estruturas do crânio. Eh, ele também elimina os possíveis erros laboratoriais, diminui o tempo clínico e possibilita a confecção de guias, guias cirúrgicos. O objetivo do trabalho tem como objetivo mostrar o caso clínico de um paciente padrão fase três assimétrico, utilizando as ferramentas de diagnóstico e planejamento em ambiente virtual, suas particularidades e limitações. Bom, o paciente é um paciente jovem, sexo masculino, faz padrão três, como eu havia dito, associado à assimetria de 10 mm mandibular, com tratamento ortodôntico finalizado, e apresentou-se para a realização do preparo cirúrgico para cirurgia ortognática. Na primeira consulta é realizado o exame clínico, o pedido de exames complementares, né, como, por exemplo, a, a tomografia computadorizada de feixe cônico, o protocolo de fotos extraorais e intraorais, e a moldagem das arcadas superiores e inferiores para fazer depois o escaneamento, que vai ser utilizado para fazer o planejamento virtual. O planejamento virtual foi realizado nesse caso utilizando o software Dolphin. As imagens do protocolo de fotos e modelos escaneados do paciente foram importados no software para criar o projeto. Em seguida, foi realizada a orientação do posicionamento da cabeça no software, e os modelos dentários da maxila e mandíbula foram superpostos na tomografia do paciente para poder compor o crânio. E logo após, realizada as sobreposições, ferramentas auxiliares e o planejamento 2D e 3D. 3D. Ó, esse é o paciente. Tá lá em cima, tem as fotos com o protocolo de fotos. Na parte inferior esquerda, que é a figura B, tem as fotos intraorais, e na C, as sobreposições do perfil mole ao crânio, realizado pelo software. A primeira, utilizando a foto 2D do paciente sobre o perfil mole tomográfico, e a outra, realiza a construção do volume do perfil mole tomográfico. Plano em A. Não, na, na figura A é a vista frontal e inferior da sobreposição tomográfica entre o pré-operatório e o pós-operatório imediato. O pré-operatório ali está mostrando em laranja, né? E o pós-operatório imediato em verde. Então, dá para observar a grande assimetria facial no pré-operatório e a mudança anatômica de várias estruturas do crânio, repercutidas pelos movimentos cirúrgicos. Para ir, a anomalia dentofacial. Na C e D, que são as de baixo, mensuração volumétrica do espaço aéreo posterior total e mínimo para o mapa de cores, realizado no software cirúrgico. Na C, observamos o paciente no pré-operatório, e na D, o pós-operatório imediato da cirurgia ortognática, onde já é possível acompanhar as mudanças do espaço aéreo posterior no mapa de cores. E nesse caso, está apresentando ganho em algumas áreas no pós-operatório inicial. Essas figuras são os guias cirúrgicos, né, que são construídos pelo software a partir do planejamento realizado virtualmente. Então, no da esquerda é o intermediário, com correção do posicionamento maxilar, e na B, que é o da direita, é o guia cirúrgico final. Esse daí é uma imagem do software Dolphin, né? E nessas duas imagens dá para ver as mensurações realizadas pelo software no momento do planejamento dos movimentos cirúrgicos. No da esquerda, que é no pré-operatório, o estado inicial do paciente, dá para ver a assimetria em relação à linha média da mandíbula de 14 mm em relação ao aumento, e 11 mm considerando os incisivos inferiores. Na da direita, que é o pós-operatório, após os movimentos cirúrgicos, dá para observar a correção da assimetria e um maior equilíbrio do crânio. Também dá para ver um degrau na osteotomia mandibular direita e um gap maior ali na osteotomia mandibular esquerda, ali mais para baixo, dá para... dá para ver. Então, atualmente, com o escaneamento da face, a visualização da, da sobreposição com o perfil mole, torna a análise 3D mais acurada. Porém, ainda existem dúvidas quanto ao poder do software em repercutir os movimentos do tecido mole, visto que o tecido mole é dinâmico e individual. A precisão ainda é limitada, principalmente na região do lábio inferior e na base do nariz. Em relação à sobreposição de imagens pré e pós-operatórias, é possível o acompanhamento longitudinal por meio de sobreposições das tomografias computadorizadas e também verificar a acurácia do planejamento idealizado e o resultado que foi obtido, além de análise da mudança de estruturas. Ó, bem importantes. Alguns softwares permitem as sobreposições quantitativas. O Dolphin é um caso deles, né, que a gente mostrou anteriormente, que por meio da análise de cores indicam o distanciamento ou a semelhança entre as estruturas. Na literatura, mostra-se que diferenças lineares de até 2 mm e angulares de 4 graus ainda são aceitas como margem de erro entre planejamento virtual e a realidade. Você vê que é bem pouquinho, né? 2 mm e 4 graus. E diante da possibilidade da visualização antecipada da perspectiva da anatomia facial futura, osteotomias e os movimentos cirúrgicos, de modo que é possível a detecção de interferências ósseas, gaps e degraus ósseos, a análise da proximidade de nervos e raízes com as placas e parafusos de fixação, o cirurgião obtém uma, uma forte orientação durante o processo de planejamento e interpretação do procedimento cirúrgico. Então, concluímos que, apesar de todas as vantagens propostas no planejamento virtual, é necessário também uma curva de aprendizado grande para sua utilização e a existência de padronização. Além disso, atualmente sabemos que todo o aparato, escaneamento, todas essas maquinarias para utilização não estão disponíveis para todos. Então, neste contexto, mais estudos clínicos independentes devem ser realizados para a validação e acurácia das ferramentas e planejamentos nos softwares e, dessa forma, podermos avançar e obter mais previsibilidade no planejamento e cirurgia ortognática em âmbito virtual. É isso. Ok. Bom, na cirurgia ortognática, né, o planejamento, tá, é tudo, né? O Walter deu uma aula, né, de planejamento, né, de avaliação, né, presencial com vocês, né, de análise facial, saber identificar as discrepâncias, né, saber visualizar isso de forma correta, e você possa transcrever esses dados pro programa, né? Porque se você não faz uma boa, né? Oi, sim. E o software é bem, é bem complicadinho para usar. É. Ele é, depois você pega o jeito, né? Mas você tem que inserir todos esses dados, né, no software, e aí sim, você traçar o melhor planejamento pro caso. Mas esses dados que você insere são daquela análise cefalométrica que você fez, né? São os dados obtidos através de escaneamento, né? São os dados obtidos através da tomografia, e aqueles dados obtidos através da nossa, daquelas documentações ortodônticas, né? Para que você faça o planejamento de forma adequada. Porque se você errar também a maneira como você insere esses dados, né, você pode fazer guias, né, inadequados pro caso, tá? Então, isso é assim, tem que ter uma curva, realmente, de aprendizado para obter esses dados de forma correta e inserir esses dados nesse programa e trabalhando de forma que você tenha um melhor, né, tratamento em forma de do perfil do paciente, né, ficar mais harmônico. Tá? Ó, há pouco tempo, a gente fez uma cirurgia ortognática que o guia cirúrgico não encaixava. Tá? Se a gente não tivesse já um tempinho já de casa fazendo esse tipo de procedimento, tá? Era uma, ia ser um momento bem tenso da cirurgia. Então, você tem que ter toda uma curva, realmente, de aprendizado, e não limitar apenas, né, no que, ah, ele fez um guia, o planejamento é esse, segue o guia cirúrgico. Simplesmente não encaixou durante a cirurgia. É daí, é uma, é uma falha na hora de inserir os dados, né? Ou até mesmo na moldagem, né? Sim. Você entendeu? No caso, a gente acha que, na verdade, o que ocorreu foi na hora de, da confecção do guia, tá? Acredito que na hora da confecção do guia que houve um erro. Mas olha só, né? Se a gente não tem uma, em termos assim, de já estar com o planejamento em mente, já ter um conceito, já, a gente já saber mais ou menos os movimentos, né, que nós vamos fazer, né? O grau de inclinação que você vai corrigir, e os parâmetros que a gente usa também na face do paciente, na oclusão do paciente, ué, a nossa cirurgia ia ter acabado, né? A gente já está sem parâmetro nenhum para levar na posição correta. Então, a gente, assim, os guias, planejamento virtual, tudo vem em facilitar e melhorar, né, as técnicas para que a gente tenha o quê? Um menor tempo cirúrgico. Mas a gente não pode ser dependente deles, né? Antes nós não tínhamos isso. Quando eu volto, começamos a fazer cirurgia ortognática, a gente fazia os cortes no modelo de gesso, construía os R, os guias e resina acrílica, né? Olha o tempo que a gente perdia com tudo isso, né? Hoje, poxa, né? É muito mais fácil, é muito mais tranquilo uma cirurgia com os guias cirúrgicos, né? Mas entender toda a manobra em termos de obtenção de dados, em termos dos movimentos que vão ser feitos, né? É fundamental. Tá? Mas muito bom esse artigo. Tá legal. Deixa eu ver aqui. Muito legal, né? Obrigada. Eu vou tirar então aqui a tela. Uhum. Quem vai apresentar agora? Já saiu a minha, né? L. Já, já saiu. Sim, né? A Larissa. Vamos lá, Larissa. Qual que é o seu artigo? Vou... É de lipospiração. OP. Eu vou espelhar a tela aqui. Você faz lipoaspiração ou não? Faço. Faço. Só um minuto que eu não tô conseguindo. Não, tranquilo. Paloma, como que bota isso aqui? Toda vez eu nunca acerto. Doutora, você vai procurar o botãozinho do share screen. Geralmente ele fica no canto inferior da tela. Quando você passar o mouse para baixo. Eu tô no celular. Você consegue fazer daí para mim? É o mesmo formato. Doutora, pelo celular, ele fica na parte de baixo também do celular. É. Ela iniciou a transmissão. Isso. Agora é só abrir a apresentação, se você preferir virar a tela para ficar melhor de visualizar. [Música] Também tá conseguindo ver o meu celular? Sim, sim, sim. Ó, eh, eu só não tô conseguindo ver a, a professora mais, mas certo, tô aqui. Tá conseguindo ver, né? Isso. Sim, tô vendo. Pronto. Certo. Eh, o meu tema, o artigo é plastia facial mecânica. É um assunto que eu gosto bastante, mas esse artigo da, e da Sociedade de Toxina Botulínica Brasileira, ele, eu achei ele bem rasinho, não tem tanta, é bem superficial. Fala um pouco de, de algumas complicações da, da cirurgia em si, mas é, é um artigo bem resumido. Vamos lá. Desde seu advento na década de 1970, a lipospiração se popularizou, tornando-se uma cirurgia cosmética mais realizada no mundo. Em 1987, a descrição da técnica de tumescente por Jeffrey Klein. O procedimento revolucionou seu campo. Essa técnica tumescente de, de Klein, né? Hoje a gente utiliza a, a solução de Klein, é preconizada, modificada, né? Que é com lidocaína, bicarbonato, eh, o soro fisiológico e adrenalina. E esse... pera aí. Desculpa, me perdi. O sucesso desta técnica na região abdominal fez que os cirurgiões reproduzissem seus benefícios em outros locais para eliminar o acúmulo de tecido adiposo. Desta maneira, a lipospiração cervical tornou-se uma cirurgia de rotina em consultórios médicos e odontológicos. A partir do artigo 30 da resolução 198 de 2019. Desculpa. As marcas registradas de uma face, pescoço atraente são bem conhecidas. Características como a linha de mandíbula bem definida e a separação distinta da mandíbula e do pescoço são conhecidos como atributos de quem procura um pescoço estético. Então, aquele pescoço, eh, alongado, com a definição entre rosto e pescoço, né? Base de mandíbula, uma definição, eh, óssea mais projetada, é algo estético e corresponde a 30% do processo de envelhecimento do rosto, né? O pescoço. A lipomatose, o acúmulo de gordura, depende de vários fatores como sexos e hábitos. Nos homens, pode ocorrer um acúmulo significativo de gordura ao redor das áreas abdominais central, lateral. Enquanto nas mulheres, nas coxas laterais e mediais, bem como na parte superior. A lipomatose pode ocorrer em duas regiões gerais: supraplatisamal e subplatisamal. A lipospiração que a gente faz no consultório, quando tem a técnica de lipospiração sem, sem nenhuma outra abordagem como plicatura dos músculos, ela é uma técnica que aborda a gordura dura suprplatisamal, né? A gente faz a sucção, passa a cânula, eh, por cima da musculatura, normalmente. Além desse pertuito, eu, eu gosto, eu particularmente gosto de abordar a região suprplatisamal, subplatisamal também. Faço uma incisão um pouco maior e removo essa gordura embaixo da musculatura também, que favorece esse, essa diástase muscular, né? O peso da gordura favorece o, a abertura ou afrouxamento do músculo. Então, aqui nesse artigo, ele coloca um antes e depois, um pós-operatório imediato e um pós-operatório de um mês. A gente vê um contorno mais evidente, uma mandíbula mais marcada, eh, do contrário da primeira foto do antes. A pele submental do pescoço, o tom e o tônus e a flacidez da pele submental, semelhantes a todas as outras áreas do corpo, estão diretamente relacionadas à idade do paciente. À medida que esse processo de envelhecimento ele avança, a concentração de fibras colágenas, a gente tem a baixa das fibras colágenas de elastina produzidas pela, pela derme papilar e a derme reticular. Então, o paciente tendenciosamente, né, a partir dos 25 anos, a gente tem essa redução de colágeno, essa perda, e aí a gente começa a ter o tônus muscular enfraquecido da região, causando assim um aspecto envelhecido, flácido, e com a lipo somente com a lipospiração não se resolve. Então, o paciente de lipospiração é um paciente que a gente tem que deixar consciente, é, é, primeiro que tem que ser bem indicado, é uma cirurgia que tem que estar bem indicada, porque ela não resolve frouxidão muscular, ela não resolve excesso de pele, ela não resolve flacidez. É uma cirurgia pontual para quem tem acúmulo de gordura na região submental. Consequentemente, o planejamento se inicia da avaliação do grau de obesidade dos pacientes. O indivíduo de índice de massa corporal acima de 35, o percentil 35, ele não deve ser submetido a esse procedimento. O paciente, principalmente os pacientes acima do peso ou que já passaram por cirurgias, eh, bariátricas, eh, o paciente que ele já teve um, um processo de emagrecimento, eh, considerável, ele é um paciente que não está apto à cirurgia de lipoplastia, porque ele é um paciente que apresenta um tônus muscular enfraquecido e ele precisaria de uma técnica complementar à lipospiração, lipada, que seria as amarrações, plicatura musculares. A técnica. Pois, a correta seleção do paciente deve se realizar uma criteriosa anamnese, a solicitação de exames complementares, o preencher o termo de consentimento, né? Eh, eu solicito sempre os exames de hemograma, coagulograma, glicemia, os exames básicos, também um parecer cardiológico, o risco cirúrgico. Acho super importante, principalmente porque hoje a gente trabalha com sedação endovenosa com anestesista, né? Então, precisamos nos respaldar mais. Em seguida, protocolo fotográfico, avaliação de quantidade de gordura através de do adipômetro. Na verdade, um paquímetro que a gente usa para medir a quantidade. É uma medida muito superficial, mas a gente tem ali uma visualização, principalmente para um antes e depois do paciente, né? Essa visualização da quantidade de tecido adiposo da área. E é feito a higiene da da região com a assepsia com clorexidina 2%. A marcação da área a ser aspirada com a caneta dermatológica estéril, e essa marcação deve ser respeitada os limites de segurança compreendidos em entre a base da mandíbula e a base do osso. A técnica cirúrgica é possível realizar apenas com o acesso na região central submental ou um acesso do lado, na região próxima ao ângulo da mandíbula, bilateral, caso seja necessário lipoaspirar também a região do pescoço. Após a incisão, é realizada a anestesia tumescente, que é hoje utilizado a solução de Klein, o líquido de Klein modificado, eh, e essa região, a gente coloca a, a solução e a gente espera ali um período de 15 minutos para que a gente consiga ter uma hemostasia melhor do campo operatório e o, o paciente também seja, sinta, seja uma cirurgia mais confortável em relação à anestesia local, né, a analgesia. E a gente espera aí 15 minutos. Depois disso, a gente faz a aspiração da gordura. O, é importante utilizar uma, como eu acabei de falar, uma solução contendo anestésico com vasoconstritores, que seria no caso da solução de Klein, eh, adrenalina. A gente usa adrenalina, o soro fisiológico e a lidocaína junto com, para, para minimizar a, a dor na injeção, né? Uma solução alcalinizante. Após anestesia tumescente, realiza-se a divulsão dos tecidos também. Essa, a, a anestesia que a gente faz, a, a tumefação do tecido, além de promoção de anestesia, um melhor campo operatório, ela também já promove uma hidroscópica. Eh, também, a, as terapias manuais pós-operatórias que são realizadas por um fisioterapeuta. Então, a gente tem também o uso de, de lasers na cicatriz, laser sistêmico também, eh, aplicação de, de Tapes para, para a questão dos hematomas, as equimoses. E aí a gente consegue fazer essa, esse pós-operatório seja mais tranquilo e, e o paciente ele sofra menos, porque a lipoaspiração, como é um processo mecânico, a gente está agredindo ali diretamente os tecidos, né? Então, o paciente ele tendenciosamente sente dor no pós-operatório. Então, a fim de minimizar, a gente tem esses cuidados, né? Nas primeiras 72 horas é super importante também a questão da compressa. Sobre as complicações, a seleção dos pacientes adequados, da técnica minimamente traumática, muitas complicações podem ser evitadas. A lipospiração excessiva, agressiva, pode levar seromas e a fibrose. Eh, e a infecção é, é extremamente incomum e pode ser evitada pela combinação de técnicas estéreis, a gente abordar em campo estéril, né? Não quebrar o campo, e também antibiótico, porque a gente sabe que, que a gente trabalha num campo que o ar condicionado contamina, né? Nunca é 100% estéril. Então, de praxe, a antibióticoterapia é, é com o uso. E bem comum, eh, infecção nesse tipo de procedimento. Seroma é mais abrangente, é uma complicação que clinicamente falando, ela acontece com mais frequência, porque ali a gente cria um espaço, né? No descolamento, a gente cria um espaço entre a pele, eh, e o tecido muscular. E, e esse espaço, ele, eh, em algumas situações, quando o paciente, principalmente pelo o uso, o não uso da, da mentoneira, da faixa compressiva, dos Tapes, e ele cria esse acúmulo de seroma na região, que é facilmente tratável com a aspiração desse seroma. Eh, fibrose pós-operatória é uma complicação bem comum, mas também de demanda do fisioterapeuta. A fibrose pós-operatória, ela é, ela é quebrada com terapia manual, com, com uso de algumas tecnologias, como, por exemplo, eh, radiofrequência, eh, a gente gosta de ultrassom a longo prazo, né? Depois de 40 dias para quebrar, para quebra de fibrose. E também, a gente são complicações preveníveis, porque o paciente geralmente ele apresenta fibrose se ele não faz um pós-operatório adequado e também se, se ele não usou. É, outra, outra coisa que a gente utiliza muito é a questão do colar cervical, porque a pele ela está descolada e uma vez que ela está descolada, a gente dá uma, uma nova oportunidade de aderência, né? E quando essa pele ela adere em 90 graus, na, na angulação que a gente deseja, eh, a gente evita também a fibrose. Então, o uso do colar cervical, ele é bem preconizado nesses casos para que a gente tenha uma adesão da pele, uma cicatrização efetiva. A remoção não adequada da quantidade ideal de gordura pode ser corrigida com uma nova intervenção cirúrgica. Já a fibrose pode ser evitada com uma técnica apurada e com drenagens linfáticas com, eh, no pós-operatório. Muitos casos de fibrose após procedimento podem ser tratados com sessão de ultrassom alternadas com sessões de drenagem. A condição de pele relativamente infrequentes como a hiperpigmentação, necrose e eritema podem também ser vistas. Doenças do tecido conjuntivo adjacente, tabagismo e lipospiração superficial agressiva podem contribuir com essas complicações vasculares. Eh, as complicações vasculares, e eu, pela minha experiência clínica, elas acontecem bastante em pacientes tabagistas. Então, é um paciente que a gente tenta fugir, porque ele é um paciente que praticamente que não sangra. Você abre ele e é como se tivesse abordando ali um cadáver, né? Você tem que passar pós-operatório de protocolo, tem que passar um vaso dilatador, porque ele é um paciente que ele tende, principalmente se você instrumenta demais aquela área, se você faz, eh, muita aspiração, ele tendenciosamente necrosa aquela área. Aqui a gente tem uma complicação que é uma hemorragia. Também, se você conhece ali o campo que você está operando, facilmente resolvível, eh, promovendo hemostasia do campo com uma, com o bisturi elétrico, com até com uma pinça mesmo, a gente consegue conter essa hemorragia. As complicações pós-operatórias mais comuns são irregularidades de contorno, com maior incidência. Isso por ser causada por uma remoção não uniforme de tecido adiposo ou por fibrose pós-operatória. Uso de cânulas pequenas e não realizar a lipospiração de maneira superficial na derme, desligar a sucção na saída das incisões também é um grande problema. Analisar constantemente a área visual dos tecidos, a proporção, o posicionamento adequado da cânula nos tecidos podem ajudar a reduzir a chance de irregularidades. E o meu artigo, ele acaba sim nas complicações. É isso, professora. Ok. Você faz, né? Essa lipoaspiração? Faço. É um procedimento bem frequente no meu consultório. É. Complicações que, que você, de complicações, você tem o quê? Que você já teve? Ó, de complicação, eh, eu já tive seroma. Eh, tenho bastante recorrência de seroma, mas também é uma complicação facilmente tratável. Hemorragia, principalmente quando a gente aborda, quando a gente resolve fazer uma, eh, técnicas associadas, né? A plástica, plicatura dos músculos, eh, faz uma incisão maior, não só um pertuito, então o campo favorece muito mais a gente pegar numa estrutura nobre. Então, hemorragia já tive também algumas vezes, mas a, a bipolar, ela salva muito nessa questão da, da hemorragia, porque a gente consegue, eh, ali visualizar o foco e pensar o vaso. Outra complicação também bem recorrente, mas somente e exclusivamente por falta de pós-operatório. Os pacientes não fazem as drenagens pós-cirúrgicas, e aí a gente apresenta, apresenta-se com uma recorrente fibrose, fibrose pós-operatória, que também é facilmente tratável com as terapias de modulação manual. Uhum. Então, na hemorragia, você normalmente faz cauterização? Bisturi elétrico? Cauterização. Cauterização. E também, se o paciente sangra demais, eu já faço, eu pego, eh, antes, se esse paciente ele tiver um sangramento excessivo ali na hora que eu corto, se eu ver que ele sangra demais, eu já faço, coloco numa, no soro fisiológico de 100, uma ampola de transamin, e aí eu faço venoso. E também, eh, pode fazer um, um transamin, um transamin local junto com adrenalina. Você mistura o transamin, adrenalina e coloca a solução local numa gaze. Hein? Muito bom. Parabéns. Boa apresentação, viu, L? Obrigada. Obrigada. Quer... Quem é o próximo agora? Professora, pode ser eu. Tô aqui, pronto. Já. Perfeito. Vai. Acho que sou eu agora. Marcos. Acho que sou eu. Sou eu. Um pouquinho. Deixa. O Marcos, então. Desculpa, Luciana. Sem problema. Não, sem problema. A Rilam não está, né? Só você que vai apresentar? Isso. Tá bom. Dividir. Vocês estão vendo, gente? Não. Não. Não tô vendo nada. Não. E agora? Agora sim. Sim. Ah, beleza. Lá. Eh, boa tarde a todos, gente. Minha, meu tema aqui é Lipo Damiana para rejuvenescimento cervical. Esse tema aborda. O artigo ele foi bem superficial nas intercorrências, na realidade, os artigos que eu procurei, né, pelo que eu tô vendo até aí do pessoal falando, não falou tanto de intercorrência. Então, eh, a gente tá falando de intercorrência, eu acho que até uma questão aí de, de experiência, uma vivência clínica nossa aí do pessoal de ROF, né? Então, eu acho que a gente vai poder passar demais. Eu acho que o, hoje, hoje tá, tá sendo muito, muito topo, porque cada um fala um pouquinho ali, é claro, isso daí gera uma, uma, uma experiência, a experiência do próximo para a gente gera uma, uma virtude aí futura, futuramente, né? Um cuidado maior. Então, eh, o meu tema é esse, né? Eu, a minha dupla é a Rilam, e o meu tema justamente aqui, só para mostrar, né, os autores. Bom, a questão que... Passar. Ah, eh, bom, o que eu gostei basicamente desse artigo foi a classificação das anormalidades cervicais, pois para mim não havia esse tipo de classificação e existe, né? São as classificações que fica mais fácil para o profissional adequar o seu planejamento e até mesmo a quantidade de solução de Klein, né? Linkando o planejamento com a questão da ptose facial e da quantidade de gordura para o manejo do tecido gorduroso. Bom, a classe um é a deformidade mínima, com ângulo cervical bem definido, platisma com bom tônus, sem acúmulo de tecido adiposo, típico de um paciente mais jovem. Ou seja, talvez não tenha necessidade, né? Ou, aliás, não há necessidade de se fazer uma lipoaspiração ou uma lipoescultura, eh, eh, eh, mandibular ou cervical. Na classe dois, a flacidez da pele cervical que começa a cair com uma, uma cortina, sem acúmulo de gordura e sem fraqueza do músculo platisma. Talvez nesse momento seja um momento preventivo, momento de se fazer um bioestimulador, fio de sustentação para prevenir aquela papada mais pesada, mais densa. Na classe três, já existe o acúmulo de gordura. Devido a essa classe três, né, para frente, claro, todos, todos os os casos. Agora, as classes são, eh, indicadas as, eh, lipoaspiração. Então, a classe quatro é acentuação muscular, faixa presente em resposta ou na, eh, ou na contração. O cinco é retrognatia congênita ou adquirida. É claro, essa classe cinco, eh, se fizer associar uma mentoplastia, já tem uma melhora muito, muito dos casos. Quando o paciente chega no meu consultório, ele se atenta muito à papada. O paciente, ele não tem essa noção que ele consegue adquirir um mento, né? Esse prognatismo dele, mentual ou mandibular, gera uma evidência, né, ou uma falsa sensação de uma papada acentuada, que pode ser melhorada justamente por esse avanço mandibular ou mentual, né? Que já melhora demais. É claro que pode continuar com um pequeno acúmulo de gordura na região que pode ser melhorado com a lipoaspiração. E a classe seis, que é o ioide baixo. Normalmente, esse ioide baixo, ele associa-se também com uma retrognatia. Então, a pessoa foi até um caso que o professor Walter passou ontem, né? Era uma paciente que era, que era praticamente, era, era um canudo. A paciente era, era um corpo único. Ela modificou de tal forma, ficou, ficou linda a paciente. Ficou maravilhosa a paciente. Pouca outra pessoa. Mas era justamente aquela paciente pesada, aquela paciente que não tinha pescoço, não tinha nenhuma linha de contorno, nem no queixo, nem na mandíbula, nem no gênio, nem no pogo. Então, ficava aquela paciente reta, né? E é justamente isso que a gente tem que diferir também no nosso planejamento, ao saber diagnosticar e ter um correto planejamento. Talvez possa ser uma, um paciente indicado por uma, eh, cirurgia ortognática, ou uma mentoplastia, ou mesmo uma lipoaspiração, ou até mesmo todos associados. E a classificação, exatamente, ela permite ao operador visualizar melhor a deformidade anatômica pré-operatória e obter um melhor planejamento cirúrgico. A anatomia da, da região cérvico-mentual apresenta os pontos de referência externos da região cérvico-mentual, que inclui borda mandibular inferior, borda anterior do músculo esternocleidomastóideo e prega submentoniana, incisura, incisura tireoidiana e o osso ioide. E é claro, tendo isso, né, eh, essa classificação, o visagismo, toda aquela análise facial, eu tenho que ter o entendimento básico da fisiologia e da posição das estruturas correlacionadas aos planos corretos para, no caso, evitar qualquer tipo de intercorrência. Ou ver, na minha opinião, a intercorrência está muito, eh, ligada ao, a, ao não conhecimento dos planos, né? Eu não sei se tem colegas aí que já fizeram curso de três dias, né? Ou, ou, ou até mesmo pessoas que conhecem pessoas que fazem esses cursos de três dias ou até mesmo dão cursos, né, para, para, para, para outros colegas, só que esses cursos, eh, eh, ou até o curso que a gente dá uma mentoria, talvez não, não, não gere um, um embasamento muito grande na prática ali, na, na questão de saber o plano correto, né? O conhecimento correto. Três dias é muito pouco, né? Quem dirá um buco que passa por uma, por uma residência de três anos, talvez até não tenha um conhecimento adequado, né? Eh, por questão clínica ou questão de vivência. Quem que sabe, eh, três dias de curso, né? Então, justamente correlacionando a anatomia com conhecimento, a gente pode linkar três planos aí de divisão: a região submentual, os músculos supra-hióideos e os músculos infra-hióideos. Em uma visão em uma camada mais superficial, quem, quem, eh, eh, eh, por exemplo, uma, um aluno leigo ou uma pessoa até leiga, eh, o paciente mesmo, ao ver esse tipo de imagem, imagina: "Nossa, vou tirar uma, uma gordura supraplatisamal". Talvez essa pessoa fica até segura. Falei: "Olha, né, tranquilo, o músculo, né? O músculo, ele está bem delimitado, pequenos plexos nervosos, muito pequenos, talvez não tenha nem ascendência de artérias ou veias, né, calibrosas, que não vai gerar nenhuma hemorragia". Mas a gente deve lembrar que na anatomia, o músculo platisma, ele é muito fino. Então, eu devo saber também uma, ter o conhecimento de uma camada mais profunda, que logo após esse músculo tão fino, existe uma gordura subplatisamal, aonde eu começo a ter todas aquelas camadas nobres: o osso ioide, né, a, a, a, as glândulas também, o digástrico. Então, se eu divulsionar, fazer um divulsionamento errado desse músculo, posso gerar uma dificuldade pós-operatória do paciente, motora, sensorial, né? Que vai dificultar todo um pós-operatório e talvez nesse pós-operatório pode gerar uma intercorrência. E no transoperatório, é muito importante também conhecer uma camada mais profunda, né? Sabendo que a carótida externa, a, a jugular, né, a carótida interna, ela está no plano mais profundo. Mas também há o risco dessas intercorrências. Infelizmente, acontece. Infelizmente, nós vimos já colegas já que passaram por, por intercorrências que geraram até morte. Então, é claro que a gente não quer, a gente quer trabalhar com segurança e eficácia, né? Os dois juntos. Eu não posso trabalhar sem eficácia, sem ter segurança, e nem ter eficácia sem segurança. Então, é impossível. Então, é claro que todo esse conhecimento anatômico gera uma segurança para eu ter um resultado eficaz e até mesmo desse planejamento, né? Enfim, aqui eu estou falando do plano mais profundo, né, das veias e artérias cervicais, mas o planejamento é, é da gordura, da localização da gordura, eh, cervical. Há um tempo atrás, eu achava bobagem. Surgiu o ultrassom. Ai, vamos localizar, eh, eh, uma gordura se ela está supraplatisamal ou subplatisamal. Eu acho que os colegas aí já, já tiveram alguns casos que não ficou adequado a, a lipoaspiração. Melhorou, mas talvez não tenha, não tenha sido um resultado mais evidente, mas exponencial. Subplatisamal não foi atingida. E eu, eu estou vendo que, eh, eh, que, eh, isso está melhorando, sabe? Esses exames imaginológicos estão melhorando. Os colegas estão passando mais, estão indicando mais esse tipo de exame para justamente para delimitar a quantidade, o volume, a espessura e onde está essa gordura, porque talvez eu tenha pouca gordura supraplatisamal e eu tenha uma gordura, eh, eh, subplatisamal. Talvez só lipoaspirar aquela gordura supraplatisamal não, e não gere um resultado adequado para o paciente. O paciente fica frustrado e, principalmente, o profissional fica frustrado também, né? Então, tudo decorre do planejamento. E aí a questão músculos. E essa imagem foi a final, mas eu digo, eu fiz esse link de todas essas imagens para a gente entender que uma, eh, as imagens são, eh, esse, esse conhecimento dos planos, ele vai desde o músculo esquelético ao plexo nervoso, a artérias e veias. Então, se, se, eh, negligenciar uma, um procedimento que todos, né, parece, parece, eh, eu acho que hoje está muito simples, né? Todo mundo fala: "Ah, vamos fazer só uma lipoaspiração". Não é só uma lipoaspiração. É um procedimento muito complexo, né? Que envolve toda, todo o conhecimento e tem que ter todo o moral ali do profissional para que não haja intercorrência no trans e no pós-operatório. E principalmente, é claro que o tema é uma, a região submentual, papada, mas hoje em dia, profissionais lipoaspiram até regiões do sulco nasogeniano, aonde tem um peso, né, gerando aquele, o bigode chinês, para diminuir aquele peso facial. E lipoaspiram também a lipoescultura mandibular e toda essa região. Como não tem uma gordura palpável, ou seja, não conseguimos apalpar adequadamente, pode ser que durante esse processo de aspiração facial, o risco de intercorrência seja muito maior, justamente pelo esse plexo nervoso facial. Então, risco de, eh, intercorrências de parestesia acontece. Infelizmente. E aqui a solução de Klein, né? O, o artigo falou também, mas todo, eu acho que todos os colegas aí fazem, né? Com a solução de Klein, que eu, é uma segurança, né? Isso daí é a segurança. É a solução de Klein básica, clássica: 100 ml de soro fisiológico, 0,5 de adrenalina, 1,5 de bicarbonato de sódio e 3 ml de lidocaína sem vaso. As vantagens de se fazer a, de se usar a solução de Klein: a cirurgia é segura, podendo ser realizada em ambulatório. A solução de Klein permite realizar cirurgia com anestesia local, oferecendo suficiente analgesia trans e pós-operatório. O paciente não consegue nem falar direito, porque anestesia toda a região ali subgástrica e também plexo do nervo lingual. Então, a, a, a divulsão da anestesia da solução de Klein é muito grande. Eh, quando a lipoaspiração é realizada com anestesia tumescente, o obtém uma seleção criteriosa dos pacientes e os riscos cirúrgicos são extremamente raros. É claro, isso raros, desde que o, desde que o profissional saiba justamente tudo aquilo que foi dito antes, né? O conhecimento do, do plano que está sendo feito, eh, e, e lipoaspirado, né? Bom, a hidro dissecar a gordura, facilitar sua remoção, proteger os órgãos subjacentes, elevando a pele, né? Facilitando até mesmo a aspiração, reduzir o sangramento, reduzir o risco de embolia gordurosa pelo colabamento dos vasos induzidos pela própria intumescência e pela ação vasoconstritora da epinefrina, diminuir a possibilidade de infecção, potencializando o efeito microbicida da lidocaína pelo bicarbonato. Os exames pré-operatórios: hemograma completo, coagulograma completo, hemoglobina glicada. Isso paciente ASA 1, paciente ASA 2 compensado, dependendo da patologia do paciente, sigo o mesmo requisito do do, né, dos exames pré-operatórios. Paciente ASA 3 de jeito nenhum, risco cirúrgico. E é claro, tendo alguma, eh, eh, eh, mudança clínica sistêmica, encaminha pro médico para, eh, ficar compensado e depois a gente opera. Bom, e é infecção que pode ocorrer também, mas é rara. Ela é, é devido ao menor sangramento e também a atividade antibacteriana da lidocaína. Embora de uso controvérsia, utilizou-se antibiótico profilático, principalmente as cefalosporinas, na maioria das cirurgias. Administrou-se cefalosporina por via oral na dose de 2 g por dia, com início de duas a 12 horas antes do procedimento e a manutenção por período que variou de 5 a 7 dias. Então, pra gente.

É claro, evitar toda intercorrência. A gente deve se ter também o protocolo medicamentoso, né? Que seria até mesmo o, eh, no momento transoperatório, o Decadron intramuscular. Você pode usar até duas, duas, ou até mesmo três ampolas, né? Não, não, eh, de, do, de 2, eh, de 4 mg cada uma. A dosagem máxima da Dexametasona é 16 mg ao dia, né? Claro que a gente não precisa ser nem, nem atingir esse patamar, não tem necessidade. Mas eu dou duas, duas ampolas de Decadron no transoperatório. No pós-operatório, eh, Dexametasona e, eh, a Cefalexina.

A preparação do paciente: assim, mat de de de consentimento, fotografia, lavar o rosto, né? Remover brincos, pis. A sepsia da face, Clorexidina. A sepsia do, porque aplica o Decadron. Aplicação do Decadron intramuscular. Bochecho de Clorexidina. É claro, isso se for vinculado com o bochecho, se for, eh, vinculado com o protocolo de emagrecimento facial que inclui a bichectomia, né? Toxa, enfim. Campo cirúrgico. Isso é claro, é assepsia, é todo cuidado de assepsia durante o procedimento.

Se não tiver essa assepsia, aconteceu, não sei se os colegas viram, eh, aconteceu, infelizmente, aquilo que ocorreu com uma colega BH, né? Que foi aquele caso da dentista que teve vários casos de sepsemia, de, de infecção bacteriana, né? Não, ela não esteriliza corretamente os equipamentos. É claro, não devia ser, não só esterilizar, mas não, não seguia a cadeia asséptica. E a escolha correta dos materiais também, muito importante isso, né?

Todas essas cânulas, né, são boas. São boas, elas fazem o trabalho de lipoaspiração. Mas, porém, se um profissional não souber corretamente o plano que ele está, eh, eh, eh, aonde ele está, essas cânulas podem ser um perigo. Então, uma cânula bico de pato, uma câmera, uma cânula de Toledo, eu não uso. São cânulas que, por mais que se fale, ah, não são, eh, cortantes. Se você encostar essa cânula e pressionar, em você, ela vai cortar. Então, muita gente fala: "Ah, eu gosto de usar bico de pato para disfuncionar o tecido". Por que que eu preciso disfuncionar o tecido? Eu preciso entumecer o tecido que é com, com a solução de Klein. Fazendo isso, eu evito qualquer tipo de, de intercorrência. Claro que eu esteja no plano certo. Mas eu não estando no plano certo, no momento da palpação, do pincelamento, do, e, eh, do, do manuseio da, da cânula, né? Do movimento de ir e vir, uma cânula bico de pato ou uma cânula de Toledo, eu posso perfurar uma área, né? E pode gerar uma hemorragia, gerando uma intercorrência.

Aqui tá o kit, né? A tem a bico de pato, mas não usa, né? A, o trava seringa, seringa. Ah, tá, o trava seringa, né? Para a seringa é porque, caso, né, a gente tem que usar isso se a luz acabar do consultório. Então, a gente tem que se virar para, com trava seringa para lipoaspirar o restante para não, eh, eh, gerar de novo para o paciente uma exposição a, a anestésico, né? Ao próprio procedimento, né? Pode demorar um pouquinho, mas pelo menos a gente vai resolver o, o, o, a gente vai tratar o paciente.

E a técnica do, né? A técnica é importante também, aonde se insere a, a cânula, aonde faz, onde é feito o pertuito, né? Então, tem essa técnica dos vetores, tem a técnica dos do, do quadrante, tem a técnica de pertuito único, tem a, a técnica de pertuito triplo. Aqui tá falando mais a técnica. Vou passar um pouquinho.

E as complicações, né? Que tem são as parestesias temporárias, enfisema subcutâneo, hemorragia, infecção tardia, trombose venosa, embolia pulmonar. A trombose venosa, embolia pulmonar, ela pode ser, eh, ela pode ser, eh, tratada, não evitada, com Clexane 40 mg, sempre antes da cirurgia. Tem gente que não preconiza isso, mas eu acho que tratar, medicar é prevenir.

E aqui as intercorrências. Eu atendi de cursos de paciente, celulite, né? Foi feito o dreno, foi feito o puncionamento, extravasou. Viu, gente? Vazou muito mais do que deu. Deu quase encheu essa cuba aqui. Isso foi feito protocolo de emagrecimento. Uma aluna no curso, eh, enfim. Foi enfisema, né? Subcutâneo. É raro também enfisema subcutâneo ser dos dois lados, mas gerou toda, gerou hemorragia também. Então, foi vários tipos de intercorrência com esse paciente. Acabou só não coloquei.

Obrigado aqui. Gente, desculpa. Beleza. Não tô te escutando. Sandra, muito bom procedimento que você faz com rotina. Não, eu, eu até, até a nossa colega aí falou que faz duas, dois por dia. Eu não aguento não. Eu tô velho. Professor, só passo um por dia. Eu acho cansativo pra caramba. Tá. Mas é um procedimento meio rotineiro para você? É muito. É muito. Ok. Muito boa apresentação, viu? Obrigado. Prof. É a Luciana agora. Pode ser? Professora, aí eu tenho que parar. Eu tenho que, eu tenho que, peraí, peraí, só par. Ah, tá. Você tem que tirar só isso. Beleza. Foi. Eh, compartilhar, né? Professora. Isso. Tela. Compartilhar tela. Screen. Vai lá no share screen verdinho. Isso. Perfeito. Aí entrou. Sim, tô vendo a tela do celular, né? Sim. Uhum. Professora, o meu artigo, eh, foi um artigo também bem, eu achei ele bem, bem simples, bem superficial. Ele fala sobre a lipoplastia, né, cervical, né, e harmonia facial restauradora. Então, esse artigo, eh, ele fala sobre um estudo que foi realizado com 29 mulheres, eh, mulheres, né? Basicamente eram mulheres, eh, e falava sobre, né, o contorno facial, a melhora da estética facial após o procedimento de, de lipoplastia, né? Que eu só quero chamar serviço. E sobre, e as os benefícios, né? Porque hoje, geralmente, as mulheres a partir dos 35, entrando pra faixa dos 40, elas começam a perceber de forma bem evidente o desabamento da face, né? E os compartimentos de gordura começam pesar e formam um volume na região cervical. Esse artigo, ele foi realizado no período de 2016 a 2022, né? Como já falei, foram 29, 29 pacientes, predominantemente do sexo feminino, né? Com a idade aí média de 45 anos, né? Elas foram submetidas a lipoplastia cervical, né? Com a recessão cutânea, né? Eh, esses pacientes, 15 delas apresentavam uma pele caucasiana fina ou normal, e 14 tinham uma, eh, pele étnica, né, parda ou mestiça. A técnica cirúrgica, eh, era a infiltração, né, da solução tumescente, que era a base de solução salina, lidocaína e adrenalina, que é a famosa solução de Klein, que a gente conhece, né? Foram feito acesso submentoniano e na região do ângulo mandibular, né? E foi aspirado com cânula de 2 a 1 mm. Eh, os cuidados pré-operatório, eh, foi realizado o uso de, de bandagem, né, e fita por sete dias, né? Que são as faixas elásticas faciais, e por sete, e as faixas elásticas faciais por duas semanas, e drenagem linfática foi iniciada após cinco dias. Esse foi o protocolo cirúrgico, o desenvolvido no artigo. Agora, quero falar sobre os resultados e satisfação dos pacientes. Evolução pós-operatória, a retração cutânea, ela foi melhor nos pacientes de pele étnica. Após, eh, todos apresentaram, eh, uma, uma, um endurecimento, né, na região de forma temporária nos três primeiros meses. Apenas uma paciente apresentou infecção, que foi tratada com sucesso, tá? Na revisão aqui, satisfação, três casos foi indicado revisão após seis meses a remoção da, da lipo, né? Né? A maioria dos pacientes demonstravam satisfeitos com a melhora da harmonia da face, do tratamento da região cervical. As vantagens da técnica, né? A, a lipoplastia cervical clássica, realizada com cuidados e detalhes, mostra-se efetiva na remoção do tecido adiposo, né, da região submentoniana e na harmonia do segmento cervical, com baixo índice de complicação. Anatomia e planejamento cirúrgico. Os critérios de, de atratividade cervical: o bordo mandibular bem, bem delimitado, depressão subio, predominância de cartilagem e da tireoide, borda anterior do músculo. Planejamento cirúrgico, aí planejamento cirúrgico é infiltração, né? A técnica anestésica, que é a famosa solução de Klein, que a gente conhece, né? Preservar o plexo subdérmico. A espessura da cânula é importante para manter o, o nivelamento cutâneo. E nessa técnica, eles usaram de 2 e 1 mm, que foi a mais indicada. Uso de enxerto de gordura. Eh, no, no artigo, ele fala que teve alguns casos que eles usaram o enxerto da, fizeram enxerto de gordura na região do nasogeniano e no mento de algumas pacientes para, para delimitar mais e melhorar o contorno facial, tá? Eh, técnicas alternativas e suas limitações. Aí o artigo também fala sobre algumas técnicas alternativas, né, que tem, eh, laser lipólise, e além de baixo custo do material, eh, pode acontecer também, não tem tantas, eh, complicações, né? Só que é um procedimento também com baixo, com baixo, eh, com baixa satisfação, né? Quando tem o paciente tem um tecido adiposo muito espesso. Tem o ácido deoxicólico, só que o ácido, para quem já trabalhou, sabe, eu, ah, nunca gostei. Dá muita complicação, muito edema, os pacientes queixam muito de dor e não é uma técnica viável, né? Hoje, a gente também tem as tecnologias das ultrassons micro e macr focused, que também para paciente, o que eu venho observando que tem tecido muito espesso, não tem um resultado tão satisfatório. E a gente tem, eh, o uso também de tecnologias mais avançadas, né, que é o VASER, o Renuvion, o BodyTite, Morpheus. A minha opinião clínica em relação às tecnologias mais avançadas é que todas elas têm que ser associadas, né? Só elas também eu não vejo um resultado tão efetivo, principalmente com o Morpheus. O Morpheus, eu tenho um pouquinho mais de experiência com ele, eu não vejo para um tecido espesso tanta, tanta, um resultado tão efetivo, mas ele é associado com a técnica tradicional de aspiração, aí a gente consegue ter um resultado bem melhor. Complicações e cuidados essenciais, né? Eh, uma das principais queixas, eu acho que todo mundo que faz lipo de papada, cervicoplastia, é a retração tecidual, né? Aquele endurecimento, a quantidade de fibrose. E isso acaba gerando um pouco de transtorno nos consultórios, porque é muito difícil os pacientes entenderem que essa, esse endurecimento, essa fibrose é por conta, né, do, do pós inadequado, né? Na minha clínica, eu tenho uma pessoa que cuida do pós, e quem não fecha com ela, assim, no termo, porque a responsabilidade do pós, ela é muito importante. Infecção, né? No, no artigo, eles registraram um caso de infecção, que foi tratado com sucesso por meio de terapia microbiana. Eh, em três casos foi necessário a revisão após seis meses da remoção da deposição mínima permanente. Tiveram três casos que fizeram um retorno, né? Tiveram que passar novamente pelo procedimento. Benefícios, né, da lipoplastia facial: devolve o contorno, contribui para a harmonia, eh, serve como mandibular, melhorando a estética facial, né? Definição de contorno. O procedimento promove, e quando é associada a técnica de, eh, de fazer o implante da gordura, né, reaproveitar essa gordura, eh, já tem alguns casos para fazer, usar ela para também fazer estímulo de colágeno. Sobre segurança e eficácia, quando realizada por profissional habilitado, né, a técnica, ela tem baixo índice de complicação e é bem efetiva. Aí aqui a evolução de alguns resultados, né, do, do artigo, né? Pós-operatório, paciente que apresentava o excesso de gordura sem contorno, né? Aqui tem pós-operatório, a gente tem uma foto de seis meses e três meses. A lipoplastia cervical é uma ótima opção, né, para quando a gente tem uma técnica realmente bem implantada, bem realizada, com todas as normas de segurança, né? Eh, e a conclusão, né? A conclusão aqui é que se a técnica for bem conduzida, você vai ter uma harmonia facial restaurada, né? Eh, já é comprovada aquela melhora de fato do contorno da face. Se bem executada, tem baixo índice de complicação e tem um número satisfatório de, de retorno quando bem aplicada. Ok. Muito bom. Artigo bem, assim, ele falou um pouco de tudo, bem, ele falou um pouquinho de tudo, de forma bem superficial, mas falou um pouquinho de tudo, né? Muito bom. É, a luta da papada, eu vejo assim que ela tá evoluindo muito, sabe, professora? Cada dia eu tô vendo umas coisas novas, assim. Algumas coisas, como o colega falou, eu também não concordo de me subir respirar mais em cima, e porque você acaba tendo um, podendo ter um comprometimento maior, de causar uma parestesia. Eh, eu também tô vendo algumas cicatrizes bem inestéticas. Pessoal tá fazendo plastimoplastia e fazendo tipo um T. Aí eu, assim, porque tudo vai da cicatrização do paciente, né? A gente não tem esse controle sobre a cicatrização e às vezes nem sobre o pós. Então, se eu acho que em relação a isso, tem que ter um cuidado, um cuidado maior, né? Eu tô vendo muitas cicatrizes inestéticas na região cervical, porque assim, a técnica, claro, foi avançando, foi avançando, mas a gente realmente tem que ter cautela. Eu vejo que por, eh, que a gente, na buco, né, no trauma ou na ortognática, a gente tem uma dependência da colaboração dos pacientes. Tem sim, é importante, mas na HOF, isso é fundamental, é fundamental. E é muito difícil. A expectativa que eles têm, são muito alta, né? E realmente, sem o comprometimento deles, eles podem colocar tudo a perder, tudo a bobagem. Eu sempre converso assim com as minhas pacientes, né? Que se você não fizer a sua parte, o seu dever de casa, a minha parte tá terminando aqui. Então, sempre quando eu termino um procedimento, eu faço registro fotográfico, mostro como que ficou, converso bem direitinho. Mas nem todos os pacientes fazem o pós devidamente como é para ser feito. Então, assim, hoje, por eu ter tido assim, muito problema com fibrose, nossa, meu Deus do céu, eu consegui, graças a Deus, uma pessoa que faz um pós assim por excelência, excelência, excelência mesmo. Paciente fica perfeito. E aí, hoje, todos os meus pacientes só fecham pós com ela. Se não fizer assim no termo na clínica, e é, e tipo assim, eu não tenho, é zero dor de cabeça. E quando o paciente não fecha com ela, ele volta depois cheio de fibrose, aí tem que voltar para ela, e é um transtorno, é bem complicado. A parte de R.C.U. é bem complicada, né? Né? Mas aí, como você falou, né? Você fez a sua parte, fez a indicação, né? Ele está assumindo, né, um risco ali, se não fizer o procedimento pós de forma adequada, ele está ciente, né? É com certeza. Mas é complicado, professora. Eu sempre falo assim, que o paciente, ele, a gente explica para ele, olha, a cicatrização, ela é, não depende da gente, depende de você. Mas eles querem uma cicatriz perfeita. Então, assim, alguns procedimentos que eu tô vendo avançados da, da lipo de papada, né? Alguns procedimentos eu não faço e não concordo, porque eu sei que aquela cicatriz ali não vai depender de mim. Aí eu não quero ninguém encher no meu saco depois. Sim, sim. Eu vou brincar com você, eu falo com meus pacientes que eu uso bastante o PRF, né? Os enxertos, membranas, né? Sticky bone, né? Eu brinco, paciente, ó, se der errada, a culpa é sua, viu? Porque o sangue é seu. É pronto. Então, é quase isso, né? Você fez todo o seu procedimento, orientou. Agora é você fazer o quê? O seu dever de casa. Agora depende dele. Maravilha. Eu já vi assim, muitas, eu já vi muitas cicatrizes assim inestéticas. Tinha pacientes minhas mesmo que fizeram lift facial com cirurgião plástico, e elas viram e falam: "Ai, tranquilo, a culpa do é dele e tal". Mas vai ficar uma cicatriz inestética do dentista. Para você ver, é processo certo. Uhum. É, ainda mais quando eles falam que é dentista, né? Aí é mais fácil ainda, né? Porque médico, eles ainda pensam, né, para processar. Agora, dentista, eles não, não pensam muito, não. Exatamente. E a questão dos seguros também. Aí a gente, ah, tem, eu vejo gente fala: "Ah, mas eu tenho seguro". Mas aí quando você vai ler lá o negócio do seguro, ele não cobre algumas coisas que diz, entre aspas, que um seguro de dentista não pode fazer. Então, assim, algumas coisas eu prefiro ter. Pagar bem, ver bem, bastante. Eh, eu faço bastante lipo de papada no consultório, mas assim, eu, quando já avança para uma parte assim, tipo, para cortar aqui na região do pescoço e tal, eu uso outras técnicas. Não faço essa aqui desce aqui, porque eu já vi bastante cicatriz inestética, e a culpa vai ser do dentista. Isso aí, eu tenho certeza. É, mas é bem isso mesmo, né? A gente selecionar os casos de forma adequada, uma técnica adequada, né? Para fazer os procedimentos de forma segura, né? Se você, por exemplo, não tem tanto bom resultado, de repente, no caso que a Valesca tem maior resultado fazendo de outra forma, ué. Ó, você vai optar por outras técnicas, né? É. Eu gosto muito, me, de associar com tecnologia. Os pacientes também gostam. Coisa que eu achei muito interessante que o Marcos falou, que eu também acho interessante. Assim, gente, eu vejo assim que o que uma mentoria, né? O que é um curso de final de semana, eu já fiz uma especialização. Eu agora tô focando em fazer, por exemplo, mais lipo de papada, mas tô tendo dificuldades em alguns casos que eu tô tendo algumas complicações. Poxa, conheço o Marcos, ele faz. Vou fazer uma mentoria para ver se ele me ajuda a resolver esses casos onde eu tô tendo uma complicação. Ou vou fazer um curso de final de semana para ver se eu tenho uma outro tipo de técnica que eu possa, eh, colocar junto com a minha técnica e melhorar esses resultados. Agora, realmente, esses cursos ou essa mentoria que o pessoal fala, né, que faz no final de semana e já sai fazendo sem ter conhecimento, isso eu acho. E às vezes o colega tem uma habilidade maior com aquele procedimento do que a gente, né? Acho que cada um acaba se identificando e tendo mais habilidade com uma coisa. Então, às vezes, aquele colega vai ter muito mais para somar do que um curso simples de um, de um final de semana, sim. Mas vai depender tudo do que, de você realmente já ter um pouco, uma bagagemzinha ali para você poder discutir, né? Para você poder acrescentar na sua técnica, né? Isso que eu acho importante. Mas muito bom. Eu gostei do seu artigo. Ele, ele é sucinto, mas assim, ele fala um pouquinho de cada coisa, né? Pouquinho de tudo. Também, também gostei muito. Bom, parabéns, viu? Obrigada. Professora. Obrigada. Quem é a próxima? Doutora, ficou aqui a Doutora Gabi Net. Ela já tá melhor. Ele faz, eles só trabalham assim. Gabi, você tem condições de apresentar? Oi, professora. Tenho sim. Ah, maravilha. Espera aí, deixa eu só botar aqui de novo. Eu, o Lero não vai apresentar. O Gil não. Doutora, ele não tá na sala. Então, quando você quiser, Gabi, tá, tá. É porque eu sempre apanho nisso aqui. Tá só colocando de novo. Quem cabeça não. Todo mundo apanha, faz parte. Até o final do curso, eu aprendo. Faz parte. Tá aparecendo? Tá. É, agora não. Lá. Agora estamos vendo. Professora, eu tinha pego um artigo, mas aí de 2017. Você falou que era muito antigo. Eu apanhei aqui para achar um legal, mas te mandei em cima da hora. Você nem autorizou, você não me respondeu, mas eu fiz assim mesmo para não ficar sem o trabalho. Eh, eu vi que tinha muito de lipo de papada, aí eu tentei achar um de cirurgia ortognática. Entendi. Aí peguei esse aqui de planejamento virtual e cirurgia ortognática em paciente padrão facial do. É um relato de caso. Então, o objetivo desse estudo foi relatar o caso clínico de uma paciente diagnosticada com padrão facial do que apresentava queixas de dificuldade de mastigação, sono e fala, além de insatisfação com sua harmonia facial. Aí o estudo teve como objetivo principal de descrever o procedimento de cirurgia ortognática realizado nessa paciente utilizando planejamento virtual com software 3D e analisar os resultados obtidos em termos de melhoria da harmonia facial, função mastigatória, fala e qualidade do sono após o procedimento cirúrgico. O professor ontem estava mostrando esse software, eu achei bem interessante porque dá para ter uma, uma boa previsão de como vai ficar essa mudança, né? Já que ela é tão, eh, grande, né? E fica bem próximo do resultado. Eh, bom, no caso clínico descrito nesse artigo, trata-se de uma paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, que apresentou-se com queixo, dificuldade de investigação, sono, fala, além da satisfação com sua harmonia facial. Então, após a avaliação facial, fotografias, radiografia, tomografia computadorizada, foi diagnosticada como ela tendo o padrão facial dogm. Essa paciente, ela já estava em tratamento ortodôntico há dois anos, eh, pré-operatório. No planejamento virtual realizado antes da cirurgia ortognática, foram empregadas tecnologias avançadas, com destaque para software 3D. Utilizando essa ferramenta, foram simulados os movimentos cirúrgicos necessários para corrigir as deformidades dentofaciais específicas dessa paciente. Os dados obtidos a partir das análises faciais, fotografias, radiografias e tomografias computadorizadas foram inseridos no software, permitindo uma visualização tridimensional detalhada das estruturas faciais. Eh, isso possibilitou uma análise minuciosa das proporções e desalinhamentos faciais, assim como a identificação precisa das correções a serem realizadas. Então, durante esse planejamento, foram realizadas simulações de movimento como avanço mandibular e maxilar, além de reposicionamento do mento. Esses movimentos foram calculados com base em medidas específicas como o avanço de 4 mm do mento e reposicionamento de 2 mm para o lado esquerdo. Além disso, foram feitos ajustes detalhados no plano oclusal e na linha média, visão do bite. Resultados estéticos e funcionais ideais. A precisão do planejamento foi fundamental para garantir que as correções fossem realizadas de forma precisa e eficaz, atendendo as necessidades individuais dessa paciente. O procedimento cirúrgico descrito nesse artigo, ele envolveu várias etapas cruciais para corrigir as deformidades dentofaciais da paciente. Realizada sob anestesia geral, a cirurgia começou com a preparação meticulosa do paciente e administração de propofol como agente anestésico intravenoso. As osteotomias de LeFort foram realizadas para permitir o acesso à estrutura óssea maxilar com movimentos cirúrgicos cuidadosamente planejados no software. Esses incluíam a avanço mandibular no sentido vertical de 4 mm e o giro anti-horário do plano oclusal em 9,9 graus, além de ajustes da linha média. Uma osteotomia com mentoplastia foi realizada para corrigir a retrognatia mandibular com avanço de 4 mm e o reposicionamento de 2 mm para o lado esquerdo. Após os movimentos cirúrgicos, foram feitas suturas para fechar as incisões, utilizando o suture V para evitar o alargamento da base alar e manter o canto nasal em posição. Professora, eu não conhecia muito essa sutura. Ontem o professor também estava falando sobre ele, mencionou um caso clínico e ele relatou que fechou um pouco para não alargar, porque ele falou que já alarga um pouco, então ele fez uma sutura para não alargar mais. Deve ter sido essa sutura. Ela é muito comum? Não entendi. Desculpa. Estava exp. Como é que é essa? Você falou que você não conhece essa sutura V-Y que que o Walter falou ontem? Não foi o, foi o professor da manhã. Eu volto de manhã. Ele fala, eles fazem uma sutura na cirurgia ortognática. A gente faz uma sutura interna na base alar, tá? Para evitar que ocorra no pós-operatório, né, um alargamento dessa região. E a V-Y, você faz também para quê? Para corrigir um pouco uma projeção de lábio. Ela também ajuda um pouquinho na base, né, no seu alargamento, mas ela vai também auxiliar o quê? Uma projeção melhor do lábio. Ah, entendi. Então não é sempre essa daqui. Eh, tem o, então tem outras também que tá, depende do que você, né, visa, né, no seu, no seu planejamento, tá? Mas normalmente é o que a gente faz. Acho que saiu a sua projeção. Ah, é que eu fui ver a senhora. Ah, tá bom. Então, a paciente, ela seguiu com todas as instruções pré-operatórias, gente. Recebeu o acompanhamento multidisciplinar com fisioterapia, fonoaudiologia. Os exames radiográficos de acompanhamento realizados após 40 dias e 4 meses também não revelaram nenhuma complicação. A integração do planejamento virtual com essa execução cirúrgica permitiu uma abordagem bem precisa e personalizada, resultando uma melhora significativa na estética facial e na função mastigatória, respiratória e fonética do paciente. Então, o planejamento virtual foi crucial para o sucesso da cirurgia ortognática. A abordagem multidisciplinar é fundamental para o tratamento, eh, eficaz de deformidades dentofaciais. A paciente obteve uma melhora significativa em sua qualidade de vida após o procedimento. É isso. Ok. Muito bom. O planejamento virtual, ele ajuda em muito, né? Deixa muito mais tranquilo o procedimento. Mas é como eu já falei, né, na outra apresentação, né? Eh, a gente não pode só se basear nisso, né? Tem todo um conhecimento que a gente tem que ter para ter aquela cirurgia de forma mais tranquila, porque nem sempre, se você não souber incluir os dados de forma adequada, você pode ter guias cirúrgicos que não se adaptam ou guias cirúrgicos, né, eh, errados. Quando começou a utilizar o planejamento virtual, os colegas que compraram, né, esses programas, tinham o hábito de entregar, né, pro paciente, né, todo o planejamento bonitinho pro paciente. Olha, seu rosto vai ficar assim. E isso criou uma controvérsia muito grande na época, porque os pacientes, se não tivesse, tivesse um milímetro de diferença, né, ele tinha ali, no papelzinho bonitinho, que não era para ter ficado com um milímetro de diferença, né? Então, no início, ficou bastante, né, controverso a utilização, né, e o quanto realmente a gente poderia, né, expor isso ao paciente e o grau de expectativa, caso, né, a gente algum tipo de intercorrência e algum tipo de mudança, né? Planejamento, procedimento. Hã? Não, ontem ele comentou que ele mostra essa, essa, essa ideia de como vai ser o resultado, mas ele não entrega, né, pro paciente, porque se ficar alguma coisa fora daquilo, ele falou que às vezes fica até melhor, mas o paciente fala que não era para ter ficado daquele jeito. Sim, porque os pacientes de ortognática não são muito diferentes dos pacientes da HOF, viu, gente? Eles são doidos, tá? Eles são doidinhos, tá? Se ficar 1 milímetro diferente do que você prometeu, ficou melhor, mas tá diferente, né? E às vezes, mesmo ficando muito melhor, também se estranha, né? Sim, sim. De ortognática, eles estranham bastante no começo, viu? Porque é uma mudança muito radical, né? Por isso que eu achei interessante esse, esse software, porque aí ele já tem uma ideia, que às vezes o paciente fica assim: "Ah, mas como que vai ficar?". Então, já consegue ter uma, uma ideia se vai encarar aquela mudança mesmo ou não. Eu já tive um caso de cirurgia ortognática, o paciente estava assim, numa expectativa absurda, queria fazer, um paciente jovem, né? E ele, depois da cirurgia, ficou excelente, mas ele veio para mim, né? Ele trazia o RG dele e fazia assim, ó: "Esse sou eu". Quem é esse? Você tem noção do que é isso? Ele não se reconhecia. Não é que ele não gostou, mas ele teve toda uma crise ali que ele não se reconhecia. Tem que fazer acompanhamento, terapia, né? Entendeu? Então, é muito complexo esses casos, viu? Ainda mais quando você fala de deformidades bem importantes, né? Tá? Eles têm uma deficiência muito grande emocional ali em cima de tudo isso, né? Tá? Então, tem que tomar bastante cuidado. E olha, eu também não entrego, não, porque se ficar um milímetro diferente, gente do céu, vira o inferno na vida da gente, tá? Mas imagino. Eh, planejamento virtual veio em muito ajudar em, de todas as formas. Imagina aqueles, às vezes trazem um ator e fala que quer ficar igual. Fazendo HOF, imagina no você mostrando como vai ficar. Se não ficar igual, não, não tem. São coisas que é muito fora da casinha, né? Não dá. Tá bom. Parabéns, viu? Obrigada. Obrigada. Quem é o próximo? Doutora, agora o Dr. Laércio já está aqui na sala. Laércio, você vai apresentar? Seria hoje? Não sou eu. Ah, hoje não é você. Seria Beatriz. Seria Beatriz. Eu fiquei de, como a gente agora é dupla, e fiquei de fazer pro próximo módulo, gente. Entendi. Então, tem mais alguém? Paloma? Não. Gabriela? Não. Valéria? Não. O Rafa? Mariana? Não. Mariana também não. E a Beatriz? Não. Ok. Gente, vocês têm alguma dúvida? Como é que está? Tá tranquilo? Vocês entendem, tá? O que eu falei, esse, essa troca de, esses seminários, né, é para que a gente troque experiência, veja artigos recentes, né? Para que a gente veja que nas aulas a gente tem que abordar de forma, às vezes, mais sucinta, né? De forma mais rápida. E vocês indo pesquisar, né? Vocês conseguem abrir um pouquinho mais, né? Aqueles temas. Tá? Mas é para que a gente tenha uma troca do grupo todo, tá? Então, sabe quando um não tiver condições de apresentar, o outro, né, tentar ajudar, tá? Tá? Que a dupla esteja presente, né? Porque é responsabilidade de todos, né? Para que tenha uma troca realmente de, de informações, né? De, de bibliografia que vocês foram atrás, de, de técnicas que, de repente, um colega pode estar associando e, de repente, trazendo pra gente. Eu acho que o que a Valesca falou: "Olha, já, eu já acho que você, o criasa tá para mim, eu já ganhei o dia". Olha que importante, né? No, no trabalho dela, falando que não há necessidade, que a gente muitas vezes fala: "Não, tem que suspender, tem que suspender". Não, o risco de você suspender o anticoagulante é muito grande. Então, nem sempre é, eh, é necessário, desde que você faça uma avaliação correta, desde que você peça os exames corretos e avalie os parâmetros de forma adequada e pronto para fazer o procedimento, tá? Quero agradecer, né? Obrigado por vocês estarem aqui. Obrigado pela apresentação. Muito bons, tá? Obrigada. Vamos tocando o nosso curso aí, tá? Obg. Obrigado. Obrigado, gente. Bom descanso e amanhã tem mais, hein? Vamos lá. Tá bom. Descanso. Abraço. Até amanhã. Tchau, gente. Com Deus. Até amanhã. Tchau, tchau.