Review and Update Adult Vaccination อ ธีระพงษ์

ก็ขอบคุณนะฮะ จริงๆ วันนี้ก็ ก็คิดว่าจะอัปเดต แล้วก็จะสอน เก็บไว้ให้ ให้ดูไปเลยทั้งเทอม ผ่านหน่วยด้วย ก็จะพูดเรื่องของรีวิว อัปเดตของวัคซีน ซึ่งเอ่อ เดี๋ยวก็จะมี pdf อยู่ด้วยนะ ให้ pdf ไป ไม่ต้องสนใจ ก็ดูอันนี้เอานะ ก็คงจะยาวประมาณสักชั่วโมงครึ่งนะ คิดว่าจะพูดถึงวัคซีนทุกตัวที่คิดว่าหมอ ID หรือหมอเม็ดเนี่ย ควรจะรู้นะฮะ อันนี้ก็ เป็นก็เป็น dis นะฮะ ผมก็ทำงานกับวัคซีน ทำ research วัคซีนนะฮะ แล้วก็เป็นอันนะ ผมคิดว่าอันที่ 1 ต้องรู้ก่อนว่า Principle ของ AD activation ที่เป็นอย่างไรก่อน อันที่ 2 คือจะอัปเดต AG base vaccination คือวัคซีนที่จำเป็นต้องให้ตามอายุ ซึ่งจะเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มที่ผู้ใหญ่ ผู้ใหญ่อายุน้อยกับคนสูงอายุนะ แยกกันนะฮะ อันที่ 3 ถ้ามีเวลาก็จะพูดถึงคือ emerging วัคซีนที่เรารู้กันปัจจุบันนี้นะ

อันแรกคือคำว่าวัคซีนในผู้ใหญ่เนี่ย เดิมองค์การอนามัยโลกก็ไม่ได้สนใจมาก จนกระทั่งเป้าหมายในปี 2020 เริ่มเขียนนะ เป็นครั้งแรกที่เริ่มเขียนว่าเอ๊ะ อาจจะมีความจำเป็นนะ 2030 เนี่ยเขียนเลยนะว่า vaccines are accessible to all people คือแดงว่าการให้วัคซีนก็ให้ทุกอายุนะ แล้วก็ value and active safety by all people จะเห็นว่าเขาใช้คำว่าเด็ก ทำไมถึงเป็นอย่างนั้น เพราะว่าการให้วัคซีนในเด็กเนี่ย ประสบความสำเร็จดีมาก ในเด็กน้อยกว่า 1 ปี ตั้งแต่เด็ก Foundation ให้ทุนวัคซีนในแอฟริกาเนี่ย ทั้งโลกก็การให้วัคซีนในเด็กต่ำกว่า 1 ปีดีขึ้นมาก และตอนนี้กำลังเริ่มจัดการวัคซีนในผู้ใหญ่ ซึ่งวัคซีนในผู้ใหญ่เนี่ย อันดับ 1 นะ ถ้าเอาตามองค์การโรคที่ ที่สนใจมาสุดคือ maternal immunization คือการฉีดวัคซีนในเด็กเพื่อป้องกันเด็กแรกเกิดเสียชีวิต ทำไมเป็นอย่างนั้น เพราะพบว่าแม้ว่าให้วัคซีนในเด็กขวบปีเยอะแล้วเนี่ย ก็ยังมีเด็กตายจากโรคบางโรคอยู่ ก็เลยสนใจเรื่องของ maternal immunization นะฮะ อันที่ 2 ก็คือที่สำคัญกับโลกก็คือ aging คือผู้สูงอายุมากขึ้นทุกประเทศนะ มากน้อยก็แล้วแต่ แต่ว่ามากขึ้นนะ อันที่ 3 ก็คือ chronic disease นะ ซึ่งอย่างที่เรารู้กันนะ เอ่อ ระยะยาวของชีวิตนานขึ้นก็เริ่มมีโรคที่เป็นเรื้อรังมากขึ้นนะฮะ ที่ถัดๆไปก็พวก immune suppression ใน health care นะฮะ แล้วก็มีความสนใจเรื่องของ new emerging infectious disease ซึ่งเห็นชัดเจนตอนโนไวรัสนะ ตอน covid-19 นะ แล้วก็มีความสนใจเรื่องของวัคซีนปัจจุบันเนี่ย มันต้องทำให้ very pure คือบริสุทธิ์มากขึ้น แต่การที่วัคซีนบริสุทธิ์มากขึ้นเนี่ย มันมักจะทำให้ lower immunity คือภูมิต้านทานจะไม่ค่อยดีเท่า วัคซีนที่เป็น whole cell กับ whole cell จะดีกว่า แต่ whole cell มันมี มันมีข้อเสียเยอะ ก็พยายามทำให้วัคซีนบริสุทธิ์มากขึ้น เพื่อ วัคซีนบริสุทธิ์มากขึ้นต้องหา พยายามหาวิธีทำให้มันมีคุณภาพดีขึ้น ก็เช่นการเติม adjuvant การเปลี่ยน route นะฮะ อันนี้ก็เป็นต้นนะฮะ นะ สุดท้ายนะฮะ เรากำลังเผชิญอนาคตคือ เอ่อ การทำยังไงให้ผู้ใหญ่ได้วัคซีน ซึ่งเป็นปัญหาทั้งโลกนะฮะ ผู้ใหญ่เนี่ย แม้แต่ฟรีในสหรัฐอเมริกา วัคซีนก็ต้องการให้ฉีด 90% ในเอเชียก็ฉีดแค่ 70% นะ คือมันมีกลุ่มที่ hesitancy คือไม่ยอมรับวัคซีน แล้วก็มีอีกกลุ่มนึงเกิดขึ้นมาซึ่งเมืองไทยมีแล้ว คือ anti vaccine group นะ อันนี้เป็นหลักพื้นฐานของการให้วัคซีนนะ ซึ่งต้องเข้าใจก่อน เวลามีวัคซีนตัวนึงในโลกเนี่ย สิ่งที่เราจะมาใช้ในประเทศเราเนี่ย ผมขีดเส้นตรงนี้ไว้นะ กึ่งๆ อันที่ 1 คือเราจะใช้วัคซีนต้องมีข้อที่ 1 ก่อน คือเรามีปัญหากับโรคนั้น เช่นโรคซาร์ส เราไม่มีปัญหา ไม่รู้จะเอามาทำไม ถูกมั้ยฮะ อันนี้เป็นต้น อันที่ 2 คือถ้ารู้ปัญหาแล้วต้องรู้ว่าใครควรจะรับวัคซีน บางทีปัญหามันเป็นทุกอายุ อ่ะ อย่างโควิดเป็นทุกอายุเงี้ย แต่ว่าไอ้คนหนุ่มสาวอาจจะไม่ต้องได้และไม่ใช่ target group ใช่มั้ย กลายเป็นผู้ใหญ่แทนนะ อันที่ 3 คือวัคซีนนั้นต้องได้ benefit benefit ที่ได้ก็มี variation มาก ต้องการไม่ให้เขาเป็นโรค หรือต้องการไม่ให้เขาป่วยรุนแรง บางวัคซีนเนี่ย ป้องกันโรคได้ไม่ค่อยดี เช่นฉีดในคนสูงอายุป้องกันโรคได้แค่ 30% แต่มันป้องกันการเข้าโรงพยาบาลได้ ป้องกันการเสียชีวิตจากปอดบวมได้นะฮะ อีกอันนึงคือ safety เอ๊ะ มีผลข้างเคียงวัคซีนรุนแรงมั้ย ซึ่งจริงๆ ผลข้างเคียงวัคซีนเนี่ย มันจะถูกสกรีนจากบริษัทแล้วถูกมั้ย หมายถึงว่าต้องทำอย่างดีจนคิดว่ามันมีผลข้างเคียงรุนแรงน้อยก็เลยเอามาขายนะ แต่จริงๆ มันก็มีเหมือนกัน ยังมี rare event รุนแรงอยู่ ซึ่งอันนั้นเขาจะรับได้ถ้ามันน้อยกว่า 10 ต่อล้าน อย่างเราหยอด polio ให้ลูกเนี่ย polio เนี่ย 1 ล้านคน 1 ครั้ง เด็กจะเป็น polio จริงๆ จากวัคซีน แต่ถามว่ายอมรับได้ก็พอ ยอมรับได้เทียบกับเด็ก ถ้าไม่ใช่เด็กเยอะกว่านี้ ช่างมัน การฉีดโควิดนะ อย่างบอกว่าตอนที่ช่วงที่ระบาด คนอายุน้อยผู้ชาย 15-35 ปีจะเป็นโรคติดเชื้อ 68 ผู้ติดเชื้อ 68 ต่อแสนประชากร ซึ่งเยอะกว่า 68 ต่อล้าน ซึ่งเยอะกว่า 10 ต่อล้าน แต่ทำไมฮะ เนื่องจากมันรู้วิธีรักษา รู้วิธีป้องกันได้ เขาก็เลยคิดว่าโอเค ช่างมัน benefit แล้วใช้ได้ อันนี้เป็น part ของการก่อนใช้วัคซีน แต่ตอนจริงๆ ยังมีปัญหาอีก อันที่ 1 ก็คือ resource ใครจ่ายเงิน ใครจ่ายเงินก็สำคัญถูกมั้ย ประเทศที่ร่ำรวยเขามี GDP สูง เขาก็สามารถจ่ายเงินได้เพราะคิดแล้วว่ามันคุ้ม เมืองไทย GDP ต่ำกว่า ความคุ้มก็แย่กว่านะฮะ จริงๆ วัคซีนต้องมี equity คือต้องมีความเท่าเทียมกัน แต่มันคน คนเจ้าพ่อวัคซีนพูดว่าวัคซีนทำให้คนเท่าเทียมกันได้ แต่มันไม่เคยทำให้คนเท่าเทียมกันเลยนะ เพราะว่าราคาวัคซีนเป็นปัญหา อันที่ 5 คือ visibility บางทีมีวัคซีน มีเงินให้แต่ไม่มี facility ยกตัวอย่างว่าคิดสภาพวัคซีนในผู้ใหญ่เนี่ย การเดินเข้าไปโรงพยาบาลเราแล้วบอกว่าอยากฉีดวัคซีนตัวนึงเนี่ย จะหาใครไม่เหมือนเด็ก เด็กมันมี clinic ถูกมั้ย ผู้ใหญ่อาจจะมีปัญหานะ อย่างที่ดีที่สุดในปัจจุบันของผู้ใหญ่คือ school แต่จริงๆชั้นเด็กๆ คือฉีดที่โรงเรียนง่ายที่สุด อันสุดท้ายคือ acceptability คือการยอมรับ การยอมรับก็น่าสนใจนะ การยอมรับวัคซีนเป็นสิ่งซึ่ง ซึ่งเอ่อ เราก็บอกคนไข้ไม่ยอมรับ แต่มันมีเหมือนกันนะ หมอไม่ยอมให้ใช่มั้ย คือต้อง access ทั้งคู่ นะถึงจะถูก ได้รับวัคซีน

ทีนี้เรามาดูนะฮะ ไอเดียของการให้วัคซีนผู้ใหญ่มันยากกว่าเด็กตรงนี้ เด็กเนี่ย เวลาฉีดเด็กเนี่ย เราจะบอกว่า 2 เดือน 4 เดือน 6 เดือน ปีครึ่ง สังเกตว่าเป็น age based เอาอายุเป็นเกณฑ์ เป็นวิธีที่ง่ายที่สุด อายุถึง 2 เดือนก็มารับวัคซีน 4 เดือนมารับวัคซีนนะ แต่ผู้ใหญ่เนี่ยมันไม่ใช่ age based อย่างเดียว age based คือ adult กับ elderly แต่จริงๆ มันมีอย่างอื่นอีก เช่น health status ต้อง msm มี comorbidity severity ก็เยอะกว่าเด็ก เพระนั้นการให้วัคซีนในผู้ใหญ่ก็เลยมีเรื่องที่ 2 คือเรื่องของการให้ตาม health status อันที่ 3 เด็กไม่มีอาชีพ ผู้ใหญ่มีอาชีพ บางอาชีพต้องการวัคซีนเพื่อป้องกันโรคบางอย่าง เช่นแพทย์ เช่นสัตวแพทย์ถูกมั้ย อันสุดท้ายเลยคือการเดินทางนะ เช่นการไปพิธีฮัจ หรือการไปเที่ยวแอฟริกาใต้ การไปเที่ยวในป่าก็มีวัคซีนอยู่ เพราะงั้นผู้ใหญ่คนคนนึงมานั่งต่อหน้าเราเนี่ย มันไม่ง่ายเหมือนเด็ก นอกจากการ access ยากแล้ว แล้วคือเข้ามาโรงพยาบาลจะหาใครดี จะหาหมอคนไหนให้เป็นคนสั่งให้ดี จะไปหาพี่วิทยาเภสัช จะหา จะหาอายุรแพทย์หรือ จะหาหมอสูงวัยสั่ง หมอสูงวัยสั่ง อันนี้ก็เป็นปัญหานึงแล้วนะ คือที่บริการไม่ชัดเจนในโรงพยาบาล แต่หนักกว่านั้นอีกก็คือคนที่ไปนั่งแล้วเนี่ย คนให้บริการต้องรู้ว่ามันมี 4 อย่างอยู่ในคนคนเดียวกัน 1 อายุควรฉีดหรือยัง เอ๊ะ มีโรคประจำตัวบางโรคหรือเปล่าที่ต้องฉีดวัคซีน เอ๊ะ มีอาชีพอะไรนะ สุดท้ายคือเดินทางหรือเปล่า ผมยกตัวอย่างที่ยากที่สุดนะ ที่ยากที่สุดคือเป็นหมอคนนึง อายุสัก 50 ปีนะ เป็นโรคเบาหวาน เป็นโรคหัวใจ อยากเดินทางไป อยากเดินทางไปสมมิพิธีฮัจ อันนี้เห็นว่าหมอคนนี้ต้องถูกพาไปที่คลินิกหลายอย่างเลย 1 คืออายุ อายุ 50 ปีต้องฉีดบ้าง 2 มีเบาหวาน โรคประจำตัวต้องฉีดอะไรบ้าง 3 มีอาชีพแพทย์อีกถูก ก็ต้องฉีดตาม อันสุดท้ายคือเดินทางไปฮัจอีก ก็เป็นสิ่งที่ อันนี้เป็นตัวอย่างที่ชัดที่สุดว่าเราต้อง 4 อัน ซึ่งอันนี้มันทำให้เกิดยาก เพราะว่า practice เนี่ยจะให้วัคซีนก็ดูเหมือนเป็นสิ่งที่ยาก แม้แต่หมอเม็ดเอง นี้ผมจะไล่วัคซีนอย่างรวดเร็วนะ อันหนึงที่เราน่าจะคิดถึงก็คือวัคซีนในผู้ใหญ่หรือ adult ข้างบนเป็นวัคซีนที่ผมคิดว่าควรคนไทยควรจะได้ ในผู้ใหญ่คนไทยควรจะได้ เช่น TD ทุก 10 ปี HPV น้อยกว่า 26 ปี 6 ปีควรจะฉีด วัคซีนทุกคนควรจะมีภูมิคุ้มกัน เพราะว่าเป็นตอนผู้ใหญ่ตายมีวัคซีนควรจะเป็นทุกคนโดยเฉพาะผู้หญิงต้องมีทุกคนนะ a นะ B ฉีดแล้วตอนเด็กแต่ a ไม่ได้ฉีดอยู่ในข้อบ่งชี้ สุดท้ายคือ influenza ทีนี้ก็ต้องมี consider อีกอย่างคือที่จำเป็นนะ โควิดจำเป็น โปลิโอจำเป็น โดยเฉพาะตอนนี้โควิดเนี่ย คนที่ไปในเมืองไทยมันเป็นคนที่มาพวกเอเชียก็น่าจะฉีด แล้วคือ Japanese encephalitis นะ เอ๊ะ เดี๋ยวนี้มันมี Japanese encephalitis ในผู้ใหญ่ด้วย จำเป็นต้องฉีดมั้ย ภูมิต้านทานเราน่าจะมีแล้วตั้งแต่เด็กนะ นี่ก็เป็นเป็นเป็น เป็นข้อบ่งชี้ในในนะ ส่วน age based กันคือ elderly กับ high risk group elderly กับ high risk group ก็น่าสนใจว่าก็มีวัคซีนที่จำเป็นอยู่กลุ่มนี้นะ tetanus, hepatitis B, influenza, pneumonia, covid, ซอร แล้วก็เดี๋ยวนี้ตัวใหม่จะมี RSV นะ ผมอยากเรียกตัวข้างล่างเนี่ย pneumonia, covid, แล้วก็ RSV เนี่ยเป็นวัคซีนป้องกันปอดบวมในผู้ใหญ่ในผู้สูงอายุ ทำไมถึงบอกอย่างนั้น เพราะว่าปอดบวมจากผู้สูงอายุเป็น leading cause of death ของ infection ในผู้สูงอายุนะ ข้อที่ 1 นะ ข้อที่ 2 คือโรคติดเชื้อที่ทำให้เกิดปอดบวมผู้สูงอายุเนี่ย มันมีหลายโรค แต่ 4 โรคเนี่ย เป็นโรคที่ป้องกันปอดบวมได้ เราน่าจะเลิกเรียกคำว่าวัคซีนป้องกันปอดบวม น่าจะบอกว่าคนไข้จำเป็นต้องได้วัคซีนเพื่อป้องกันปอดบวม มีมี 4 ตัว แต่ตัวที่เบิกได้ตัวเดียว มีตัวเดียวคือ influenza ซึ่งมีข้อบ่งชี้ ซึ่งพวกน้ารู้ดีแล้ว คงจะไม่ทวนนะ อะไร วัคซีนใน health care worker ที่นี่ผมบอกว่าต้องให้ตามอาชีพ ยกตัวอย่างง่ายๆ คือ health care worker ควรจะมีภูมิคุ้มกันกับอะไรบ้าง ซาร์ส ต้องมี varicella ต้องมี โควิดต้องมี แต่ก็มีคนไม่ค่อยอยากจะฉีด แต่ส่วนตัวผมโควิดเนี่ย โลกคนทั่วไปไม่รุนแรง จะรุนแรงในพวกที่มีอายุแก่ๆมากๆ เรียกว่า extreme aging คือ 75 หรือคนที่มีโรคพวก immune suppression ก็อาจจะไม่ใช่หมอทุกคน อาจจะเป็นหมอบางคนที่ดูแลผู้คนเหล่านี้ต้องฉีด tetanus, TD นะ TD, tetanus, a คุณจะฉีด pneumococcal polysaccharide อาจจะไม่ค่อยจำเป็น pneumococcal conjugate จำเป็นหรือไม่ ถามผมวันนี้ประกาศเลยนะ ไวรัสที่เราจะฉีด ผมประกาศเลยแล้วบอกยังไม่รู้นะว่าให้ ให้ ให้มาซะ เดี๋ยวคุยนอกรอบอีกที พวกนี้ก็เป็นวัคซีนที่ health care เมืองไทยควรจะฉีด อันสุดท้ายคือ travel อันนี้เราดูตามอายุ ตามอาชีพ ดูตามอายุตามโรคประจำตัว ตามอาชีพ สุดท้ายคือเดินทาง อันนี้เป็นหลักของวัคซีนในการเดินทาง เรามี travel clinic วัคซีนอยู่หลายที่ ทั้งที่กระทรวง ข้อที่ 1 คือควรจะมาก่อนประมาณ 8 อาทิตย์ คือ 2 เดือน แต่สิ่งที่เกิดคือไม่ค่อยมากัน ถูกต้องมาก่อน 2 อาทิตย์ ทำไม 2 อาทิตย์ วัคซีนบางตัวใช้เวลาฉีดนานกว่า คุ้มกันจะขึ้นดีต้องเข็มเดียว หรือ 2 เข็ม 3 เข็ม มันก็ควรจะมาก่อน 2 อาทิตย์ ข้อที่ 2 คือเราต้อง access risk of exposure ยกตัวอย่างเช่น มี VIP ท่านนึงจะต้องเดินทางไปเคนยา ซึ่งเป็นประเทศที่ต้องฉีด yellow fever แต่เดี๋ยวนี้ VIP เนี่ย อายุ 85 ปีก็เสี่ยงเกินไปถูกมั้ย เป็น yellow fever วัคซีนเนี่ย ไม่ควรจะให้เกิน 70 60 หรือ 70 เนี่ย ให้แล้วอันตราย ก็ต้องชั่งน้ำหนักกัน ผลประโยชน์ที่ท่านไปเป็นยังไง ท่านก็บอกว่าท่านไปไม่ได้ ไปเที่ยวเลย ไปประชุมเสร็จก็กลับเลย บินไปโรงแรมกลับเลย ก็ให้ท่านต้องชั่งน้ำหนักกับ benefit ถูกมั้ย แต่ดูเหมือนกรณีเนี่ย risk ของการเกิดโรคน้อยๆ เพราะไม่ได้เข้าป่าถูกมั้ย แต่จริงๆ ในเมืองก็มีนะ แต่ว่าคล้ายๆ อยู่โรงแรมใหญ่ เราก็บอกท่านว่าถ้าชั่งแล้วเนี่ย ท่านอาจจะยังไม่ควรจะรอไปก่อน เอายุง 15 ไปแทน ทายากันยุงนะ อย่าให้ยุงกัดดีกว่า งั้นต้อง access list ของการ exposure ต้องดูประวัติวัคซีนเดิม ผมยกตัวอย่างว่าคนไปอินเดีย อินเดียมีโรคที่เรากลัวที่เราไม่มีปัญหา แต่เขายังมีปัญหาอยู่ ก็คือ hepatitis A กับ typhoid typhoid เราไม่มีนะ แต่เขามีดื้อยาด้วย ก็ต้องอาจต้องพิจารณาว่าเอ๊ะ มีภูมิคุ้มกันนะ ต้อง assess immunity นะ สุดท้ายคือต้องดู general health status ถามว่าภูมิคุ้มกันต่ำหรือเปล่า ติดเชื้อ HIV หรือเปล่า หรือเปล่า พวกนี้ก็มีปัญหานะ สุดท้ายคือใน travel immunization เนี่ย ข้อที่ 1 คือเราแบ่งเป็น require กับ recommend ไม่เหมือนกันนะ require วัคซีนปัจจุบันมีชนิดเดียว คือ yellow fever require เพราะว่าเขาจะไม่ให้เข้าประเทศ คือวีซ่าต้องผูก เช่นบราซิลอะไรเงี้ย บางประเทศเนี่ยเขาจะผูกว่าต้องมีวัคซีนถึงจะออกวีซ่าให้ recommend ก็คือไปในถิ่นที่มีปัญหาแล้วจำเป็นต้องฉีดที่ recommend วัคซีนที่ชัดเจนที่สุดที่รู้คือ meningococcal เพราะว่าคนที่ไปพิธีทำพิธีฮัจกับอุมเราะห์นี่ ต้องฉีดเพราะมันเป็นดง เป็น endemic area อย่างอื่นก็แล้วแต่พิจารณา นะ อันนี้ก็เป็นหลักการ แต่อย่างไรก็ตาม ผมแนะนำว่าถ้าวันนึงคนไข้มาหาท่านด้วยอยากจะ travel อยากจะเดินทาง สมมติว่าอยากเดินทางไปบราซิลนะ ต้องมาฉีด yellow fever เนี่ย ขอให้เรากลับไปดู review วัคซีนเขด้วย เขาบอกเป็นโอกาสเดียวที่คนคนนึงที่ไม่เคยรับวัคซีนเลยจะรับวัคซีนที่เป็น review ยกตัวอย่างเช่นว่าอายุ 60 ปีจะไปเที่ยวบราซิล ฉีด yellow fever ก็เราก็ต้องบอกว่า 60 ปีเนี่ย จริงๆ มันมีวัคซีน review วัคซีนตามอายุตามโรคที่ควรจะฉีดนะ ควรจะแนะนำเป็นทีเดียวนะ เราไม่พูดแต่เรื่องของ travel วัคซีนนะ ทีนี้คำคำสำคัญคือความคุ้ม ความคุ้มของวัคซีนเนี่ย มันขึ้นกับ มันขึ้นกับความร่ำรวยของประเทศ ยกตัวอย่าง นายเคยได้ยินคำว่า cost effective ใช่มั้ย Cost effective คือความคุ้ม วัคซีนอเมริกันเนี่ย 40,000 40,000 นะ อยู่กว่า 40,000 คุ้มหมด ของเรา 8,000 8,000 เหรียญสหรัฐ 40,000 หรือ 50,000 เนี่ย เห็นว่ามันขึ้นกับ GDP ถูกมั้ย อเมริกันคิดว่าวัคซีนที่พูดเนี่ยพวกมันคุ้ม ของเราไม่ต้องคิดมากนะ นี่ 20,000 10,000 ไม่ต้องคิดมาก ไม่คุ้มหรอกถูกมั้ย งั้นความคุ้มก็เป็นอันนึงที่เป็นอยู่ใน การให้วัคซีนของประเทศ

ทีนี้ปัญหาของการให้วัคซีนในผู้ใหญ่เนี่ย ที่สำคัญที่สุด แม้แต่ประเทศซึ่งฟรีวัคซีนก็ยังไม่ประสบความสำเร็จตามที่ตัวเองต้องการ เช่นอเมริกันเนี่ย บอกว่าเอ่อ ต้องการให้ผู้สูงอายุรับวัคซีน influenza 90% นะ influenza 90% ปรากฏว่าจนทุกวันนี้ influenza เนี่ยได้แค่ 79% pneumococcal ได้แค่ 60% ทำมาตั้ง 20 ปีแล้ว ส่วน pneumococcal ที่มีที่มีข้อบ่งชี้ หมายถึงว่าที่มี significant medical illness เนี่ยอยากได้ 60% ก็ได้แค่ 30 40% คำตอบก็คือว่าสำคัญในประเทศที่พัฒนาแล้วที่มีทุกอย่างก็คือแพทย์ไม่ให้ แพทย์เป็นประเด็นสำคัญในการไม่ให้วัคซีน ไม่น่าแปลกใจว่าในเรื่องวัคซีนนั้น อเมริกันเริ่มเริ่ม process policy ที่ทำเป็น standing order program คือไม่ต้องให้แพทย์สั่งนะ ไปฉีดที่ไหนได้เลย อายุถึงยังไม่ฉีดปีนี้ฉีดฟรี ทำถึงขนาดนั้น แล้วต่อไปเริ่มหลายตัวในอนาคต แต่ผมก็ไม่โทษแพทย์หรอกนะ ทำไมถึงไม่สั่ง อาจจะไม่เคลียร์บางอย่าง เช่นไปถามหมอบางคนบอกว่าทำมา 10 ปีไม่เคยเจอเลย คือคิดว่าเขาไม่เห็นโรค เขาไม่รู้ว่าโรคจริงๆ เป็นอย่างไร ไม่แน่ใจ เช่นบอกว่าอุ๊ย ไปฉีด pneumococcal ในบ้านนึงมีคนสูงอายุเนี่ย ป้องกันแค่ 30% ป้องกันอะไร 30% ใช้ได้เหรอ วัคซีนควรจะป้องกัน 90% เนื่องจากว่าเราได้ยินว่าวัคซีนป้องกัน 90% ก็เลยเป็น communication ถูกมั้ย safety เห็นชัดเจน covid-19 โรคกลัวเรื่อง fever ก็เลยไม่ค่อยอยากให้ อยากสั่งให้นะ ไม่รู้ target รู้ว่ามีวัคซีน แต่ไม่รู้ใครควรจะฉีดก็เลยไม่ได้สั่งให้อันนี้ผมไม่โทษความผิดแพทย์นะ ไม่เข้าใจ concept ของความคุ้ม มันเวลาพูดถึงความคุ้ม เราพูดถึง immunization คือพูดถึงรัฐลงทุนไม่ได้พูดถึง personal ความคุ้มของ personal นะนะ คิดความคุ้มคิดความคุ้มของ mass คือถ้ารัฐออกเงินฟรีเนี่ย จะคุ้มไม่คุ้มนะ อันที่ 2 ก็คือกลุ่มคนที่รับไม่มี acceptance คือไม่อยากจะรับ แต่นี้ก็มีปัญหาเรื่องโควิดว่าคนไม่ค่อยอยากจะรับ ดูแล้วโรคไม่ค่อยรุนแรงก็ action financial ก็เป็นปัญหาอยู่แล้ว ถูกที่เรารู้กันนะ anti vaccine group เมืองไทย ทำ anti vaccine มา ผมทำ anti vaccine ตั้งแต่ปี 2000 เมืองไทยไม่เคยมี anti vaccine group เลย จนกระทั่งกำเนิดหลังโควิดนี่เองนะ ก็เป็นปัญหาแล้วก็สุดท้ายที่พี่ผมบอกอ่ะ เราคิดสภาพว่าคนคนนึงเดินเข้าโรงพยาบาลมา อยากได้ influenza วัคซีนเนี่ยจะไปหาใคร ถ้าคิดถึงหัวอกคนไข้มาถึงไม่มีเส้นสาย โรงพยาบาล เดินมาไปยื่นบัตรว่าอยากฉีดวัคซีน influenza จะไปหาใคร access ไม่ง่ายนะฮะ สุดท้าย anti vaccine group เนี่ย ถามว่าเป็นปัญหาจริงมั้ย เป็นปัญหาจริง แต่จริงๆ กลุ่มคนนั้นเป็น tip of the iceberg มันอยู่ข้างบนเอง มันน้อยมาก ปัญหาคนส่วนใหญ่ที่ไม่รับวัคซีน คือขาด knowledge กับ adverse event ขาดความรู้กับ adverse event เป็นปัญหามากกว่านี้อย่างที่ผมบอกเรื่อง efficacy effect ผมโชว์ให้ดูนะ จะเห็นว่าวัคซีนในผู้ใหญ่เนี่ย efficacy ไม่มีน้อยมากที่ถึง 90% เพิ่งมีก็มีตัวใหม่ คือโอกาสที่ฉีดวัคซีนแบบในเด็ก เรียนฉีดกัน 90% ไม่มีหรอก ผู้ใหญ่ยิ่งแบ่งวัคซีนยิ่งไม่มี ผู้ใหญ่เลยแค่ครึ่งเดียวเอง มันก็เป็นก็เป็น known ซึ่งบางทีเขาไม่เข้าใจว่าขนาดนี้อเมริกันคิดว่าคุ้มแล้วอ่ะนะ การที่เกิดแบบนี้ นะ สุดท้ายก็คือสิ่งที่เกิดขึ้น อันนี้เป็นที่เราเปิดคลินิกที่ศิริราชจะเห็นว่าคนไข้รับวัคซีนที่เราเนี่ย เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนปัจจุบันล่าสุดเนี่ยประมาณ 300,000 2,000 รายต่อปีกลายเป็น 30,000 4,000 รายต่อปีนะ สิ่งที่เห็นคือวัคซีนที่ประสบความสำเร็จในผู้ใหญ่ประสบความสำเร็จมากที่สุดคือ influenza เพิ่มขึ้นทุกปีจนกระทั่งมีโควิด ฉีดพบว่าเพิ่มขึ้นทุกปี influenza เป็นวัคซีนตัวแรกที่ประสบความสำเร็จในการให้วัคซีนในผู้ใหญ่นะ ส่วนโควิดมันประสบความสำเร็จเพราะมันเป็น emerging disease นะ ทีนี้วิธีการ การทำ standard practice ของ immune ของ immunization program ในผู้ใหญ่นะ ข้อที่ 1 ก็คือทำไงให้ physician เนี่ยสั่งวัคซีนก่อนนะ ต้องเป็น strong recommendation เลยนะ ถ้าคนในโรงพยาบาลไม่มีความอยากใฝ่วัคซีนมันก็ไม่ได้ใช้นะ แต่มีกลไกอื่นที่จะช่วยท่านได้ เช่น 1 คือ make immunization affordable ที่นี่บอก access access การ access access ที่รู้สึกคือฟรีมันก็ไม่ฟรีถูกมั้ย ถูกมั้ย ลดราคาวัคซีนอย่างที่ศิริราชลดราคาวัคซีนถูกที่สุดเท่าที่มีในประเทศ ก็เป็นการทำให้ access เข้าไปง่ายขึ้น แต่ 2 คือต้องมีบริการที่ดีนะ คำถามคือหลายที่ตอนนี้ในเอกชนเริ่มตั้งคลินิกวัคซีนสำหรับผู้ใหญ่ขึ้นมา บริการที่ชัดเจนนะ communication effectively ก็คือต้อง education นะ ต้องมีนะ record ของ immunization ในผู้ใหญ่นะ แล้วก็ implementation ซึ่งต้อง อาศัย อาศัยเรียก อาศัย เอ่อ ความร่วมมือของ society แล้วก็อาจจะมีกลไกอื่นๆในการช่วยให้ช่วยให้การรับวัคซีนง่ายขึ้น เช่นอย่างฝรั่งใช้ standing order ท่านทราบมั้ยฮะ ตอนนี้สมาคมเภสัชกำลังเริ่มทำแบบอเมริกัน เหมือนที่เราเห็นที่ 7-eleven green ก็คือเภสัชกรร้านขายยาฉีดวัคซีนได้ เขาจะเริ่มตัวเดียวคือ influenza แต่ปัญหาคือติดกฎหมายอยู่ เพราะกฎหมายเนี่ย เภสัชกรฉีดวัคซีนไม่ได้ ตอนนี้เริ่มทลายกันเองแล้ว หวังว่าจะแก้กฎหมายได้ว่าการฉีด influenza สามารถเกิดขึ้นได้ที่ร้านขายยา นี่ก็เป็นความพยายามที่ทำให้มัน improve immunization ทีนี้อันที่ 2 นะฮะ ก็จะพูดเรื่องของอัปเดตของวัคซีนหลายตัวในในผู้ใหญ่อายุน้อยกับผู้สูงอายุและผู้ป่วยเรื้อรังนะฮะ จะพูดไปทีละวัคซีนนะฮะ ดูเหมือนว่าที่ฮือฮามากตอนนี้คือเดงกี่ ถามว่าเดงกี่วัคซีนทำไมถึงสำคัญ ภาพเป็นภาพที่ผมโชว์ทุกทีว่าเรารู้จักเดงกี่มา 70 ปีแล้ว แต่เราก็หวังว่าจะ control โลกนี้ได้ แต่ภาพที่เกิดในโลกคือคนไข้เดงกี่มันเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทุกปี ก็เป็นคนโทษเรื่องของอะไรฮะ climate change โลกร้อนขึ้น ยุงกัดมากขึ้น ยุงกัดเร็วขึ้นก็โอเคนะ โทษเรื่องประชากรเยอะ ประชากรในเมืองใหญ่เยอะ เพราะเดงกี่เป็นโรคในเมือง โรคของเมือง โทษเรื่อง travel คือการเดินทาง เพราะการ travel คือการเอาวัคซีนมีจากที่นึงไปอีกที่นึงทำให้ยุงกัดต่อโรคได้ อันนี้ก็โอเคนะฮะ เราทำทุกอย่างตลอดมาตั้งแต่การวินิจฉัยที่ดี การควบคุม vector นะ การเอ่อดูเฝ้าดู outbreak การทำ research ไม่สามารถควบคุมโรคนี้ได้ ประเด็นเดียวที่การควบคุมโรคยังไม่เคยทำและตอนนี้เริ่มทำแล้วในบราซิลก็คือการทำ implementation วัคซีนเข้าไปในชุมชน คือพูดง่ายๆ คือการทำเป็น national วัคซีนใน target population บราซิลเนี่ย โรคเดงกี่เป็นโรคของเด็ก งั้นเขาจะไปฉีดเด็กอายุประมาณถึง 13 ปีนะ ก็คือเขาเริ่มแล้วนะ เพราะหวังว่าวัคซีนเดงกี่จะ เป็นตัวนึงที่ลดผู้ป่วยได้นะ อันนี้ก็เป็นความหวังซึ่งต้องพิสูจน์ ตอนนี้ฉีดไปหลายล้านโดสแล้ว นี้เรามาดูนะ ปัญหาเมืองไทยเป็นไง ข้อที่ 1 คือเดงกี่เมืองไทยเพิ่มขึ้นทุกปี แต่ก่อนปีนึงมี 34,000 ต่อมาเป็นปีละ 50,000 70,000 บางปีมี outbreak ประมาณแสนกว่า 200,000 งั้นข้อที่ 1 คือเมืองไทยก็เหมือนประเทศอื่นน่ะ เพิ่มขึ้นไปเรื่อยๆ ทุกปี อันที่ 2 ที่หนักกว่านั้นคือเรามี age group เกิดขึ้น ตอนปี 2000 เนี่ย เด็กเป็น 60 70% ผู้ใหญ่เป็น 34% ปัจจุบันนี้ผู้ใหญ่เป็น 60% เด็กเป็น 40% ก็กลับกันนะ age group กลัวอะไร อาจารย์ age group เกิดขึ้นก็ไม่เป็นไรนะ แต่มันเป็นไร เพราะว่าคนอายุมากตายมากกว่าเด็กฮะ ตอนนี้นะ การตายนั้นเท่าที่เราพบคือครึ่งนึงเป็นคนสูงอายุ 70% เป็นคนที่มีโรคประจำตัวคือมี comorbidity นี่ก็เป็นปัญหาของ age group ที่เกิดขึ้นนะ นะ ทีนี้เนี่ย ใครเสี่ยงในผู้ใหญ่มีคนทำมาเยอะว่าวียที่เรากลัวเนี่ย dengue hemorrhagic fever นะหรือว่า late syndrome เนี่ย ที่เรากลัวว่าเป็นวียเนี่ย เกิดขึ้นกับใคร ข้อที่ 1 เลยดูนะ elderly ฮะ 65 อัพ 65 อัพเนี่ย นอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น อายุน้อย 0.3 กลายเป็นนอนโรงพยาบาลจาก 27 กลายเป็น 45% เห็นมั้ยฮะ ICU 0.8 เป็น 4.3% อัตราตาย 0.3 เป็น 1.6% 1 คือผู้สูงอายุเป็นคนเสี่ยง 2 ก็คือคนที่มีโรคประจำตัว ต่อไปนี้นะ ทำใน systemic review 1 คือ DM 4.4 2 คือ renal 3 คือ cardiovascular โดยเฉพาะ heart hypertension เนี่ย controversy obesity ความอ้วนในเด็กชัดเจนว่ามีความเสี่ยงในการเป็นวียในผู้ใหญ่ ควรจะงั้น ถ้าบอกอย่างนี้ เราคงรู้กันใช่มั้ย อุ๊ย วัคซีนนี่ อาจารย์ฉีดเกิน 60 ไม่ได้ ถูกมั้ยฮะ งั้นถ้าถามว่าวัคซีนควรฉีดผู้ใหญ่คือกลุ่มนี้แหละถูก กลุ่มที่ไม่มีโรคประจำตัว คุณจะต้องไม่ฉีด เพราะมีเพิ่ม risk ของวีย นี้วัคซีนก็ทราบดีนะ หลายปีที่แล้วเนี่ย เรามีวัคซีนมานานแล้ว สัก 6 ปีแล้วนะ นะ ก่อนโควิด 2-3 ปีเรามีวัคซีนคือ CYD-TDV พูดง่ายๆ คือวัคซีนของ sanofi วัคซีนเนี่ยเอา yellow fever live yellow fever เป็น backbone ฝาก protein M กับ envelope protein ของ 1 2 3 4 ไป งั้นฉีดเข้าไปเนี่ย ก็สร้างภูมิคุ้มกันกับเดงกี่ได้ 1 2 3 4 3 กับ 4 ดีมาก 1 กับ 2 ไม่ดี แต่ไอเดียคือ T cell ดีมั้ย T cell ต้านเดงกี่ดีมั้ย น่าจะดี เพราะมันไม่ใช่ตัวไวรัส ถูกมั้ย ไม่ใช่ตัวไวรัสตัวอื่นๆ ไม่มามันมีแต่ protein M กับ envelope มันเป็นของ yellow fever ถูกมั้ย โดยไอเดียเนี่ย ไอ้ตัวนี้ภูมิคุ้มกันขึ้นจริง แต่มันอาจจะไม่มี T cell ที่ดี ตัวที่ 2 ที่ตอนนี้เข้ามาแล้ว ราคาอันนี้ฉีด 3 ครั้ง 0 6 2 ตัวที่ 2 คือ TD-V คือของของบริษัท tetra จากแองโกล่า 2 ไวรัสฉีดเข้าไปก็เหมือนกับเราได้รับ 2 ไวรัสเข้าไปถูก แล้วก็ฝาก protein M กับ envelope protein ของ 1 3 4 ไปให้ ทายภูมิคุ้มกันใครขึ้นดีสุดฮะ 2 เพราะตัวมันเองเลยถูก ตัวที่รองลงมาก็คือ 1 3 4 ก็รองลงมานะ ตัวนี้ฉีดแค่ 2 เข็ม ห่างกัน 3 เดือนนะ มันมีแม้อยู่อันนึงคืออันนี้ไอ้ตัวเดิมที่เราใช้เนี่ย ฉีด 3 เข็ม 0 6 2 เนี่ย เขาพบว่าตอนทำเนี่ยทำ data แค่ 3 ปี 2 ปี แล้วก็ขายเลย 2 ปีก็ขายเลย ปรากฏว่ามันมีคนที่ seropositive คือถ้าไปฉีดในคนที่เคยติดเชื้อแล้วจะดี ป้องกันการติดเชื้อได้สัก 50 60% ป้องกันมาโรงพยาบาลได้ 70% ป้องกันเป็นเดงกี่ severe ได้นะ ประมาณสัก 70% แต่พบว่าในคนที่ seronegative คือไม่เคยติดเชื้อ พูดง่ายๆ คือว่าไม่เคยติดเชื้อเนี่ย ทำให้คนเข้าโรงพยาบาลมากขึ้น severe increase แล้วก็การเป็นวียมากขึ้น แต่จริงๆ มันไม่มากนะ เพราะมันน้อย แต่ว่ามันทางสถิติว่าดูมันจะมากขึ้น ดังนั้นวัคซีนตัวนี้ตอนแรกเขาก็จะให้หยุดใช้องค์การบอกว่าสมัยนั้นยังไม่มีวัคซีนอื่นก็บอกว่าใช้ไปก่อน ต้องเจาะเลือดดูก่อนว่า seropositive หรือเปล่า คือเคยติดเชื้อหรือเปล่า แต่ปัจจุบันนี้ตัวนี้ dead end ไป ก็เลิกทำ ก็คือเขาจะหยุดขาย เพราะว่าเมื่อตัวใหม่มาตัวนี้ก็ไร้ค่า เพราะตัวใหม่เนี่ยมันใช้ได้ทั้ง serotype ผมกลับให้ดูนะ ตัวใหม่เนี่ย มันก็ใช้ได้ก็เลยตัวนี้ก็จะจบไปจากหายไปจากตลาดนะ นี้ลองมาดูนะ ตัวใหม่เนี่ย คือเป็นวัคซีน tetravalent type 2 tetravalent type 2 ราคาที่ฝาก 1 3 4 ไปนะ ได้ทะเบียนแล้วในหลายประเทศ ฉีดตั้งแต่ 4-6 ปี 4-6 เมืองไทยก็มี 4-6 ปี เกิน 60 ปี ฉีดไม่ได้ เอ๊ะ ทำไมถึงฉีดไม่ได้ ก็มีคำถามว่ามันได้ทะเบียนแค่ 60 เดี๋ยวจะพูดอีกทีนะฮะ วัคซีนตัวเนี้ย ได้จากการทำ study ที่สำคัญมากนะ ก็คือ study อันนี้ฉีดในเด็กอายุ 4-16 ปี ฉีด 2 โดส ห่างกัน 3 เดือน และติดตามไป 4.5 ปี คำถามคือทำไมต้องติดตามนานอย่างนี้ จำได้มั้ยฮะ ตอนที่โควิดเกิดเหตุเป็นปีที่ 3 องค์การก็กำหนดว่า 1 คือจำนวน n ต้องคนเยอะๆ 2 ก็คือจะต้องรู้ตั้งแต่แรกเลยว่าใคร seropositive รู้ตั้งแต่แรกเลยว่าเข้ามาแล้วใคร seropositive ใคร seronegative ต้องเจาะตั้งแต่แรกแล้วก็ต้องตามไปประมาณ 5 ปีเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีปัญหาแบบวัคซีนตัวเดิมนะ ตัวนี้ก็ถูกใช้มาอันนี้ดูนะ จนถึง 4.5 ปีก็พบว่าอันนี้คือไม่รับวัคซีน อันนี้คือรับวัคซีนนะ คือเพราะงั้น ก็ชัดเจนว่าป้องกันป้องกันการ

asa อไวรัสแล้วก็ปัญหาสของแสตคือการเกิด osis ซึ่งตอนเนี้ยิเรชมันเกือบ 10 ต่อ ล้านประมาณสัก 8 หรือ 10-12 ต่อล้าน ขณะนี้ดูเหมือนรับไม่ได้ การทำ วรัสไวัสเวกเตอรวัคซีนจบแล้วทั้งโลก ไม่มีใครทำแพลตฟอร์มนี้อีกแล้ว เพราะพบว่าไวรัสที่ใส่เข้าไปนั้นเป็นสาเหตุอันนึงที่กระตุ้นที่ an pf4 แล้วก็ทำให้เกิด osis ซึ่ง pri ไม่ได้ว่าใครจะเกิด รักษาพอได้แต่กว่าจะรักษาก็ทสไปแล้วนะ ไม่เหมือนไไเนี่ยเกิด 3.5 ต่อล้าน ทำไมเรับได้ เพราะว่า 3.5 ต่อล้านเกิด 34 คนต่อล้าน เกิดแล้วคาดได้ ม คาดได้เด็กเริ่มเจ็บหน้าอก่ะเริ่มเหนื่อย รีบไปวิฉัยได้ไหที่ได้ไอยจบนายถูกงั้น จริงๆเนี่ยไอ้ที่ดังเ 2 อัน อันนึงมันหยุด ทำไปแล้วเพราะโกมันพิไม่ได้ แก้ไขเลำบาก แต่ติดยังใช้อยู่ก็เกิดได้จริงนะ 3-4 3-5 ต่อล้านครั้ง เกิดได้จริงไม่ได้เียงเกิด แต่มันเมื่อเทียบกับคนิดแล้วเนี่ยก็ใชได้ มาถึงนม่โอีกสัก 20 นาทีนม่ วัคซีนนม่เนี่ยเป็นสิ่งที่เอชียต่ายุโรป อยู่อันนึงคือเราบอกเคเรียนในใช่คนเป็น แคปมาเป็นนม่กี่เปอร์ 20-30% เชีย Report นโรงพยาบาลแค่ 10% 10% ที่เป็นนำถามคือ ทำไมเชียมี anic Over Counter เอเชียมีความสามารถในการวินิจฉัยน้อยกว่าฝั่งมัน ใช้ยูแเนของเรายังใช้ C อยู่ C ในรดี C ยากดูไม่ดีก็อไม่ขึ้นปนกับคชกับกับเชื้อในปากอีกก็แย่งไม่ออกก็ยากมากั้นเราน่าจะเป็น underestimate ร่วมกับ an Over Counter วิธี culture ก็ไม่ดีก็ทำให้เราพบน้อยแต่มันมีจริงๆ นี้ิของการเป็นที่รุนแรงก็คือิการฉีดวัคซีนนั่นเอง

วัคซีนต้องมีกุ๊ปกุ๊ปที่สนใจ กุ๊ปที่เป็นโคแล้วแรง 1 คือเด็กเล็กกับี่แต่เด็กเล็ก เาเป็นนิโม่มันเป็นมันเป็นแบคทีเมียี่เาเป็นเป็นปอดบวมแล้วส่วนนึงก็เป็นแบคดงั้น นายต้องเข้าใจว่า IPD ของเด็กกับไใหญ่มันสื่อความหมายกัน เด็กเล็กบอกว่าฉีดฉีด 3 เข็มในเด็กหรือ 2 เข็มในเด็กเนี่ยเพื่อป้องกัน IPD เพราะเขาเป็นแบคทีเรียเฉยๆ เลยนะ ของเราเนี่ยคนแบคทีส่วนใหญ่ 80% เกิดจากตามหลังบอดบวมงั้นถ้าต้องปอดบวมเพ การปอดบวก็ไม่มีคนแเป็นว 100 คนของ 20 คน จะเป็นแมีแล้วก็เป็นส่วนใหญ่ของ IP ผู้ใหญ่นั้นเราต้องปอปั้น 1 คือมีปัญหา 2 คือ at เคคำว่าก็คือพว Chic DM disease พวกนี้ก็ก็อาจจะเขเรียกว่าเป็นโรคแล้วเป็นรุนแรงได้หนักกว่านั้นคือ High ris คือ Chic แล้วก็พวก Trans HIV แต่ HIV เนี่ยผมไม่เห็นด้วย HIV เนี่ยมันเดี๋ยวนี้ไม่มีกินยาเร็วนี่ดีไม่ค่อยป่วยเลยซ้ำไป ถ Hi ข้อ 2 คือว่าที่กินยาเหมือนคนปกติ แล้วสอายุน้อยก็ไม่น่าจะเป็น ผมก็ไม่ได้ฉีดให้นะ นี้เป็นเก่าเว้ยดูนะรู้ดีว่าไนำมาก่อน นมนใช่นำมาก่อนแล้วเกิดที่เรีย inf C คือนโมงั้นใครก็ตามที่มาฉีดนิโม่ยังไม่ฉีดูเราจะไม่ฉีดให้เต้องฉีดูด้วยเพราะเปอร์ที่บอกว่าได้ประโยชน์นั้นเนี่ยมันเป็นคนส่วนใหญ่มันจิตูด้วยแล้วถ้าเป็นูก็เป็นนม่ง่ายมากแล้วเยอะด้วยตายด้วยนั้นก็ต้องฉีดู สุดท้ายคือ beal Factor คือการสูบบุหรี่กับกินเหล้า ผมกำลังจะบอกในว่าทั้งหมดเนี่ยบางคนไม่ต้องฉีด Smoking กับแคอ AB ผมไม่ฉีดให้ ถ้าอยากฉีดก็ไปหยุดบุหรี่ก่อน หยุบุหรี่เ็จก็ไม่ต้องฉีดเพะไม่มีส แล้วถกอันผมไม่เคยให้ฉีดเลยที่ิยาฉีดให้สวไม่กินยาเป็นไกัน 50 ไไม่ยไฉีดไปก็ไม่ขึ้นึ้ม เคโทำนี้นต้องรู้พัฒนาการของนิโม่ในผู้ใหญ่ฟังดีนะ พัฒนารนิโม่สำคัญมากก็คือมันมีซเกิดขึ้นแล้วก็ในที่สุดก็มีิ 16 ก็มา 14 มา 23 ซ ทำไมต้อง 23 เพราะ 23 เโเชื้อธรรชาติมี 90 กว่าซรแต่ 23 80 เกือบ 9% ของที่ก่อโลกก็เลือกมา 23 แต่เผอิญวัคซีน po ซีนที่ไม่ดีเพราะมันไม่ใช่ซีนที่กระตุ้นทเซลล ฉีดซ้ำมีแต่ต่ำลง ไม่มีดีขึ้นคือฉีดซ้ำมีแต่สูงขึ้นแต่ไม่มากกว่าครั้งแรก ฉีดซ้ำมันจะไม่มากกว่าครั้งแรกก็พยายามทำ conjugate Con ครั้งแรกกำเนิดขึ้นมาพร้อมกับการไปฉีดเด็กๆต่อมาก็เป็น 13 ต่อมาผู้ใหญ่ก็เอา 13 ของเด็กมาฉีต่อมาก็มีคนคิด 15 ผู้ใหญ่กับเด็กฉฉีผู้ใหญ่ก่อนฉีเด็กด้วยซ้ำไปแล้วก็ 20 ผู้ใหญ่ตมาก็ 20 ในเด็กแล้วตอนนี้มี 21 มันจะไปเรื่อยๆต้องไปต้องมาคือเ พยายามเข้าใกล้ไอ้ 23 typ ถูกเพราะ 23 โ มากที่สุดถูกมแล้วก็เอ๊ะทำไมนายบอกงี้ก็ทำจากนี่มาเป็นทำไมโ 7 ไม่ทำ 21 ไปเลย เพราะอะไรรู้เป่า ทุกครั้งที่นายเติมสายพันธุ์เข้าไปเนี่ย anity ที่ resp จะต่ำลงกว่าเดิม The Best ของ C pcv ที่ที่ดีที่สุดคือ pcv 7 นะแต่ 13 เทียบกับ 7 แล้วไม่ต่างกัน ตอนเคู่เทียบก็ักจะคนไปเทียบกับ 13 ว่าในไที่ตรงกันใน 13 ไม่ต่างกันนะก็ไม่ใชเป็นคู่เทียบแบบนี้ 13 ก็เลยเป็นมาเกอร์สำคัญ เหตุที่เทียบกับ 13 อีกเหตุผลนึงคือ 13 มี efficacy สดีบอกว่าป้องกับโรคได้เท่าไหร่งั้นวัคซีนใครก็ตามิ immunity ไม่ต่างกับ 13 ก็ก็ถือว่าใช้ได้ นี่ดูนะ 3 15 + 22f 33f 20 บวกเข้าไปอีกกลุ่มนี้ซึ่งนายดู 20 กับ 23 เข้าใกล้กันแล้วใช่มมีต่างกันไม่กี่เ type ะ ตอนนี้ตัวใหม่ที่ sda approve คือ 21 ของ Mer ในดู 21 มีความแตกต่างกัน ไงต่างกับพวกนี้ที่ผ่านมาเพราะว่า 13 typ ที่มีมันมีแค่ 4 ตัวเองถูกมอันนี้เป็นความต่างผมชี้ให้ดูก่อนนะเดี๋ยวผมจะอธิบายให้ฟังนี่ไง

ฉีด 7 ในเด็ก สิ่งที่เกิดในผู้ใหญ่คือโรคในผู้ใหญ่ลดลงด้วย ถ้าถามบอกว่าทำไงให้รดปลอดบวมในผู้ใหญ่ลด IPD ในผู้ใหญ่ต้องฉินเด็กทุกคน ผู้ใหญ่จะลดลงนี้ชัดเจนแล้วลดลงไม่ว่าข้อที่ 2 คือทำให้ไท้ที่อยู่ใน 13 ในคอผู้ใหญ่ลดลงไปด้วย ในอเมริกาฉี่ไป 10 ปีเนี่ยในคอผู้ใหญ่เป็น 13 เ typ จาก 70% เหลือ 30% เองถูกมก็เป็นสิ่งที่เกิดขึ้น นี่ไงดูดินะเหลือเอของ 23 ในในคอเหลือนิดเดีถแต่ก่อนเยอะเลยผิดเหรือนตนเยอะเลยต่อไปเหรือนิดเดีกลายเป็นซที่ไม่ครบ 13 อยู่ในคอผู้ใหญ่แทน อันนี้่ากลับไปดูนะก็เห็นบางทีว่าไอ้ 21 เนี่ยเกิดมาเพื่ออะไร เกิดมาเพื่อฉีดในผู้ใหญ่โดยเฉพาะ 21 ใช้แต่ผู้ใหญ่ แน่นอนเป้าหมายก็คือฉีด 15 20 ตรงเนี้ในเด็กแล้วเมื่อโตขึ้นมา 15 20 มีม 13 ไม่มีถูมก็เลยถี 21 ตามเป้าหมายก็เป็นงี้ชัดเจน แต่เอ๊อาจารย์ยังเหลือ 4 ไนี่อยู่ใช่มทำไมยังห้อย 4 ไนี่ อยู่ในไทยเพราะอะไร คือเราบอกว่าถ้าฉีด 15 กับ 20 ตรงเนี้ในเด็กไพวกนี้ก็จะไม่ควรจะมีในผู้ใหญ่ถูกมมันทำ 21 มันรองรับเนี่ย 21 เนี่ยมันมันต่างกับตรงนี้ตรงที่มันก็มีตัวที่ต่างเยอะถูกมถูกม แต่ทำไมมันยังเหลือ 4 ตัวนี้ให้ทายเพราะอะไร เพราะไอ้ 3 ตัวเนี้ยฉีด 2 ตัวเโดยตัวนี้ที่ฉีดมานานในเเนี่ยพบว่า typ พวกนี้ยังมีปัญหาอยู่โดย 13 กับ 19a 13 กับ 19a เดี๋ยวฉีดไปเนี่ยมันไม่หายจธรรมชาติไอ้ที่ที่เมื่อกี้ผมให้ดูที่เหลือๆอยู่ตรงเเตรงเส่วนใหญ่เป็น 3 กับ 19a แสงให้เห็นชัดว่าการฉีดในเด็กห 13 ไทยเนี่ย 3 กับ 19 เมีปัญหาคือฉีดแล้วมันไม่ลด ตัวอื่นลดแต่ตัวนี้ไม่ลดนี่ไงดูดิฉีดปุ๊บ 13 ปุ๊บลดลงเลยป IPD ในผู้ใหญ่ลดลงในคนสูงอายุลดลงน้อย 6 น้อยนี้มากกว่า 60 ลดลงฉีดในผู้ใหญ่กลับมาก็ลดลงแล้วเพราะฉีด 13 ไปมันก็มันก็มันก็ลดอยู่แล้วถูกมถไปแต่ดูดิไที่ยังมีปัญหาใหญ่ของอเมริกานะ 14% เป็นไ้ 3 7% เป็น 19a ไอ้ 2 ตัวเนี้ยอยู่ใน 13 ที่ฉิในเดแต่แสดงว่ามันไม่ค่อยดีถูกมั้ยถูกมยส่วนตัวอื่นก็อยู่ในพวกนี้ก็อยู่ใน 152 ถูกมยนี่อเมริกันดูปอดบวมคนที่เป็นแคปมาเ ตรวจเรู้เพราะว่าเดูยูรินแอนติเจนเพบเนี่ยยูนแอนติเจนเ้าดูซีโร type ได้เอามา ดูพบว่าแคปในอเมริกาอันดับ 1 ขณะนี้ในในคนสูงอายุนะคือ typ 3 22f 19a ดูตรงนี้จะเห็นเลยว่าไพวกนี้ยังเหลืออยู่โดยเฉะ 3 กับ 19 19 ซึ่งพวกนี้มันอยู่ใน 13 คจเด็กคำที่บอกว่าฉีในเ็กแล้วโรคผู้ใหญ่ลดลงจรริงฉแล้วในผู้ใหญ่เปลี่ยนไปจริงแต่มีบางยังอยู่นี้คือเหตุผลว่าสร้าง 21 เขเหลือเหลือบาไทยที่ยังมีปัญหาอยู่ถูกก็คือต้องฉีดอยู่ 21 เนี่ยก็เลย Cover มากที่สุดเพราะว่ามัน Cover typ ที่ไม่อยู่ในพวกนี้เลยถูกมตอนนี้ 21 ก็ได้พไปแล้วนี้ถามว่ากเลยังไงปัจจุบันอกก็จบเลยนะนายเด็กให้ฉีด 20 หรือ 15 ตามด้วย 23 มี 2 สุตทั้งนั้นถ้าคนต้องฉีดให้เลือกเอา ระหว่าง 20 เข็มเดียวหรือ 15 ตามด้วย 23 เมืองไทยออก rec ฉ 15 หรือ 23 ก็ได้เข็ม 1 ในถ้าอยากฉีดเพิ่มให้ฉีด 23 ตาสว 20 เข็มเดียวเหมือนกัน คำถามคือทำไมอันนี้มันให้บวกทำไมของเราเป็น Con คำถามคือทำไมไม่เหมือนถ้าให้ก็คือ Z ของเราอจจะไม่เหมือนอมริกันเราต่างกันคำถามที่เกิดคำตอคือว่าเรายังไม่มีการฉีดวัคซีในเด็กเล็กเลยตอนนี้ยังไม่่านเลยยังไม่ได้ใช้เดี๋ยวผมจะให้ดูเพบว่าเ็นนะไม่มีนี้ผมฟังเลยเพบว่าการฉีดวัคซีนในเด็กเล็กเนี่ยบางประเทศเนี่ย 13 3 กับเพิ่มขึ้นด้วยซ้ำไปอันที่ 1 นะเพราะว่าั้น 3 ดูเหมือนคอนโทรลไม่ได้ 3 ไม่ได้แต่ประเทศที่เป็นแบบที่ผมเล่าว่ามันหายไปเป็นประเทศที่ใช้เด็กเล็กมาแล้ว 5-10 ปี เช่นในในเมืองไทยในเอเชียคือเกเีกกับกับสิงคโปร์เกาหลีกับสิงคโปร์เกาหลีใช้ไป 10 5-10 ปีเนี่ยนผู้ใหญ่จาก PC 13 C เในคอได้ 60% หรือ 30% คือพูๆคือประเทศที่เริ่มใช้ในเด็เล็นานๆเนี่ยมันจะเป็นเหมือนอเมริกันที่ผมเล่าให้ฟังของเรายังไม่ใช่เดเลยงของเราก็ังเหมือน 20 ปีก่อนที่เขเริ่มใช้วัคซีนนะอันนี้ก็ 15 ข้ามไปเลยกันนะดนี่ไปดูดิ 13 เนี่ยในโคเรียมันใช้ในเด็กเล็กไปแล้วสิงคโปร์ใช้ไป 90 5% ศิลปิใช้ไป 45% ก็พบว่าความต่างของในรียนะดูนะแต่ก่อนเนี่ย cate ของเชื้อในผู้ใหญ่โลกในผู้ใหญ่ 67% ปัจจุบันเหลือแค่ 31% คือเหมือนอเมริกันประเเจริญแล้วฉีดในเด็ดปุ๊บเชื้อในคอผู้ใหญ่เชื้อก่อโรคในผู้ใหญ่เปลี่ยนไปกลายเป็น replacement ด้วยไ3 ของคนไทยยเป็นอย่างงี้มเป็นงี้ยคนไทยไม่เป็น 13 ยังว่า 76% ของของชื้อก่อโลกในเมืองไทยอยู่ถูกไเพราะอะไรเพราะเราไม่เคยฉีดในเด็กเด็กทุกคนยังไม่ได้ฉีดงั้นของเรายังเหมือนกับอเมริกันก่อนหน้าที่ใช้วัคซีนในเด็งั้นผมถึงบอกว่าในความเห็นผมนะอย่างผู้ใหญ่อายุ 65 ปี อยากฉีดนะจริงๆ 13 15 เข็นเดียวก็พอหรือ 20 ก็ได้งกหน่อยก็เข็นเดียวก็พอถ้าอยากฉี 35 อยากตามได้ 65 คืออยากได้ความต่างแค่ 10% เองอ๋อต่างกัน 30% ต่างกัน 10% ก็คือถ้าอยากได้ 10% ก็ฉีด 23 ตามก็ได้ถึงใช้คำว่า consider ผมเองฉีด 13 เข็มเดียวก็คิดว่าจะไม่ไม่ได้ฉีดอีกเิไม่ได้ฉ 23 ตาเราคิดว่ามันก็ C ได้ 7% แล้วถูกงั้นของเราก็เลยออกแอะไเป็น consider แต่ในคนไข้ที่เป็น Host เนี่ยนะที่ความเสี่ยงเยอะๆก็แนะนำฉีตามไปเลยคือ 10 ก็เอาว่าใหญ่ทั่วไปเนี่ยตอนนี้ 13 เลิกขาย 13 กว่า 15 3 ดีกว่าคือสูงมาไมู่้กว่ากว่าแต่ว่าปกโรกว่างนี้เป็น 2 หรือไม่ไม่รู้ 20 มาเป็น 20 ตามถ้าต้องการแค่นี้ก็ฉีแค่นี้พอซึ่ง 20 คงจะแพงผมว่า New วัคซีนที่ี่ผมบอกอ่ะมีต่อไปมี 24 31 อีกนะ 24 เนี่ก็ Cover ตั้งแต่ 13 ยันนี่เลย 31 นี่เขว่าเกลี้ยงเลยไม่เหลือเลย 31 ถูก 31 ก็ยังไม่นาน 24 ขมาเฟส 2 อีกนานแต่คว่ายิ่งไปเนี่ยฉีดไปโรกลลงจริงแต่ replacement เกิดขึ้นจริงๆก็พยายามป้องกันให้ได้ใกล้เคียงที่สุดตอนนี้อถามว่าการฟรีนะจ๊ะการที่ฉีดนฟรีเนี่ยเป็นอย่างไรฉีดเยอะไฟรีเยอะม 60% ที่ฉีดต้องการ 90% ี่ฉีดแค่ 60% เองนะครูก็ฉีดได้ 60% ไม่มากกว่านี้ไม่ถึง 70% เกือบ 70% เพราะว่ามันมีคนที่ไม่ยอมฉีดด้วยสาเหตุต่างๆโอ้โห คนที่มีโรคประจำตัวฉีดเยอะไ 20% เองื่อกี้เราอ้างใช่นู่นี่ฉีดฉีดฟรีฉีด 20% เแต่ที่เยอะเป็น HIV ซึ่งฉีดเพราะว่าเขมารับยาจับฉีดเลยผมว่านะจริงไม่ควรจะเสี่ยงแต่ว่านใจโรคฉีดกฉีดนั้นเมืองไทยก็ลำบากมากเราเคยทำวิจัยที่ที่โรงาเอกชนแห่งนึงเนี่ยเอกชนทำวิจัยเนี่ยคนฉีดพูดวเทพินที่ดู DM เยอะๆมีคนเยอะๆเนี่ยคนที่ฉีดูมาแค่ 50% คนที่ฉีฉีู 30-40% คณฉีม่มา 20% คือไม่เยอะั้นนั้นเเสียเองถูก rsv ครู้แล้ว rsv มาเมืองไทยใช้มาฉีแล้วคำถามคือ rsv นายอาจจะไม่ค่อยเข้าใจอยากจะบอกจอร์บางอย่าง 1 คือ I นี่เป็น High contagious ูเนี่ยอนูเท่าก 2 แต่ isv นี่ 3 คือติดง่ายกว่าูข้อ 2 น่าแบกใจว่า isv เนี่ยภูมิกันที่การติดเชื้ออยู่สั้นมาก RE Infection ของ rsv เฉลี่ยคือ 3 เดือน 3 เดือนยยติดซ้ำแล้วแสดงว่าตัวไวรัสก่อให้เกิดภูมการร่างกายไม่ค่อยดีติดเชื้อซ้ำเรมากนะ 3 เดือนติดแล้วนะ rsv เนี่ยถ้า C ตามกุ๊ปมันจะเป็น sub กุ๊ป a กับ B เรียกสับกุ๊ปไม่เรียกว่า type เพราะว่า a กับ B เนี่ยรมันมันมันไม่ต่างกันเท่าไหรแต่มันต่างกันก็เลยแยกกุม a กับ B แบบนี้พูดอีกทีทเหมือนกับูโอกาสที่คนในบ้านเป็น 11 39.3 คนเป็นคนเป็นคนในบ้านเซึ่งก็เยอะกพูมันติดง่ากมี 2 ัคคือ a กับ B นจะแปลกใจว่าอาจารยได้ยิน rsv ตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์ทำไมเพ่งมีวัคซีนนายรว่าวัคซีนตัวเทำยากมากมันทำพร้อมกับู 195 กว่าๆทำเสร็จ 196 กว่าๆ 1970 ประมาณฉีดเข้ามาในเด็กเพราะเด็กเรู้ R จะมาิถูกมถ้าเด็กเล็กต่ำ 6 เดือนนี่ปลอดพังนะกลายเป็นดีในเด็กเลยนะมีตินี่รุนแรงเขาก็บอกว่าเฮ้ยต้องทำวัคซีนปีประ 1970 ก็ทำวัคซีน rsv ที่เป็น inac rsv ไวัสฉีก็ไม่เด็กเกิด an Anti Dependent enhancement เด็กเป็น cbn แล้ว de ก็เลยหยุดใช้เพราะพบว่าไอ้ G โปรตีนที่ปกติเราเอามาทำวัคซีนเนี่ยั้นเป็นข้อเสียทำให้เกิด Anti enhance an ขึ้นมาก็ใช้เวลาจนปัจจุบันในนับอ่ะ 1970 50 ปีในการ div โปรตีนตัวนึงที่เรียกว่า prf โปรตีน PF โปรนทำมาจาก f โปรตีน f โปรน คือ Fusion โปรตีนถ้าในคนคุ้นเคยตอนโควิด โควิดเนี่ยเปลือกมันเนี่ยมันมี s1 S2 ใช่ป่ะใช่ s1 เป็นตัวเกาะ S2 คือฟิวโปรตีนมันต้องเกาะก่อนเกะเสร็จไอ้ตัวนี้ S2 โผล่มาแล้วก็เข้าไปผนึกเข้าไปเข้าไปเจาะรูแล้วไอนี่เข้าไปนั้นฟิชโปรตีนมันอยู่ใต้ของ S2 อยู่ใต้ s1 นี้ก็เหมือนกันซ่อนอยู่ข้างใน คำถามคือเขก็ใช้เวลาถึง 20 ปีในการแยก f โปรตีนออกมา f โปรตีนก็มี PF กับโพส f เพราะว่า PF เนี่ยสร้างแิอได้ดีกว่าโพส f ตอน PF ประกาศในปี 2000 เท่าไหร่วะ 2010 กว่าเนี่ยลงไหรือเจอร์เลยนะ เป็นความภูมิใจเพะว่าหาได้แล้วว่าโปรตีนที่จะสร้างแอนติบอดี้กับไวรัสเนี่ยตัวไหนที่เป็น The Base ก็คือ PF โปรตีนซึ่ง PF ก็ถูกใช้ในวัคซีนที่เราใช้นี่แหละนะนี้ PF เนี่ยต้องจะสับสมศัพ์กรุ๊ปมี a b เนี่ย PF ของ A กับ PF ของ B เนี่ยต่างกันแค่ 20 จาก 400 โมเลกุลคือดความเป็นผมใกล้ียกันมากไอร์เทำวัคซีนออกมาเนี่ยอ้างว่าตัวเองทำจาก PF a PF ของสักุม a 60 ไมโครกรัม PF ของ B 60 ไมโครกรัม แต่บริษัทอื่นเใช้ 120 ของ bfa นะเพงั้นการบอกว่าวัคซีนต่างกุ๊กันไม่เชิงเพราะว่าไมันต่างกันน้อยมาก 20 จาก 400 นี้ถ้ามีวัคซีน RV คณจะฉิใคร 1 ทันทีคือเด็กเล็กใช่มอาจารย์เด็กเล็กน้อยกว่า 1 ปี 2 ปีเป็นลติปอดเปิดพังหมดเด็กนอนลงบาเยอะแยะเลยถูกมยเด็กโตผู้ใหญ่จำเป็นมั้ยไม่จำเป็นเป็น I ติดง่าจะตาย 3 เดือนเป็นทีถูกมยแต่มันมีปัญหาอีกอันคือ oder กุ๊ปรกุ๊ปเป็นวัตไม่เท่าไหร่แต่ตัวนี้มันชอบลงปอดเป็น L Run ทำให้เกิดิที่ศิราชเนี่ทำ้า I เยอะพบว่าการพบซิเนี่ยเป็นิที่จะพบ่เป็น RV เจอผู้ใหญ่คนนึงมาด้วยเหมือนปอบ me เหมือนเอเป็น tic เป็น Lower แต่ทำมมีวๆเนี่ยพวกเนี้ยมันเป็นิเลยนะว่าเจอเป็น rsv งั้นี่เป็นปัญหาเพราะเป็นปุ๊บต้องเอโรงพยาบาลเป็นปอบูมแล้วก็มี de เยวโชว์ให้ดูใครคือิของ rsv ในต้องนอโรงพยาบาลก็คือ CD C C ob asma เหมือนกันเลยใช่งั้น RV เป็นิเดียวกับูนั่นเองใชก็เป็นโลคของ rti แต่แต่ผมพูดนิดนึงนะจริงๆมันเป็นิเหมือนกันที่จริงแต่มันเด่นมากที่ทำให้ต้องรอมันมากคือ CD asma แล้วก็ Heart FA 3 โรกับเเป็นธ์ที่สำคัญมากคือถ้าอาจารเลือกฉีต้องฉีดกลุ่มนี้ก่อนไอ DM ก็ยังน้อยแต่ถ้าไอ้เนี่ยมีปัญหาจริงลองดูเมืองไทยมีมมีเมืไทยมีเคยเจอ R เคยเจอม R เจอที่ไหนเต็มมอรทำไมถึงรู้เต็มมอร์ดอ่ะส่ง pcr อโอเคเพราะตอนนี้นายใช้พ 3 ตัวถูกป่ะ ovid R3 แล้วก็ fl ถูกมสมัยก่อนเราไม่ค่อยมีตมีที่ศิริราชเพะเพราะอะไรเป่าสมัยก่อนมันไม่มี pcr ถ้าส่ง pcr นี่ราคาเป็น 1000 ต้องส่ง 10 ตัว 17 ตัวเป็นไงแพงเดก็ถามว่าอาจารย์รู้ RV ทำอะไรได้มทำได้คนนึงมาถึงอุใส่อาจารยไปทำอะไได้ทำไม่ได้ไม่มียารักษาไินไม่ได้เรื่องใช้ไม่ได้หรอกไม่รักษาถามว่าเออรู้ไปทำไมอาจารยเราคิดเออจริงว่ะเสียเงินหลายพันรู้ทำไมในเมื่อรักษาไม่ได้มันก็เลยขมูล R ไม่มีศิริราชเเป็นคนที่สนใจ RC นานก่อนโควิดเขาพบว่าถ้าใครก็ตามที่มาในิจะมีาเป็นมากกว่าพบระบาดช่วงเดียวกันกับูแต่มี ising R of ST นะ r of Stay asma มากกว่าูชัดเจนนะ DAT ทุกที่ทั้งโลกเหมือนกันคนไข้ที่นอนโรงพยาบาลด้วย rsv นั้นจะนอนโรงพยาบาลยาวกว่าอยู่ ICU มากกว่า require มากกว่า fl แต่เวลาดูอัตราตายไม่ต่างกันผมสังเกตผมเเห็นนและ RV แต่ไม่ได้เห็นที่โรงันี้ไปเห็นที่เอกชนพอเอกชนเส่งไอ้แเจอ rsv ส่วนใหญ่คค RV ที่ตายในความเห็นผมไม่ได้ตายตอนแรกตายตอนตายตอนใส่ทิ้วเพราะพวกนี้มีไบเมียใส่ทิ้วเสร็จเป็นไงอทิ้วไม่ได้แล้วก็ตายกับแบคทีเรียเดี๋ยวผมจะให้ดูจริงๆศิริราชมีตเยอะเลยนะอัตราตายคือ 12% เยอะมเยอะนะ 100 คนรอลวันได้ rsv L Track ตาย 12% เยอะนะนี่ที่ศิริราชนะทีนี้ก็มีคนทำเยอะแยะว่า rsv ทำให้พรองถ้ารโรงพยาบาลมีปัญหาทันทีคือจริงๆผมคิดงี้ RV ในธรรมชาติเยอะกว่าฟูเพราะติดถี่มากแต่ถ้าเจอของจริงคือต้ององโรงพยาบาลเไอ้เนี่ยแย่กว่าฟลูคือเราโรงพยาบาลนานกว่าไเข้ามากกว่ามากกว่าแต่ตายไม่ต่างกันนะวตนี่น่าสนใจนะมีคนพยายามทำงี้นายดูนะเ ดู 3 โรคคือ rsv covid flue ในคไขที่เป็น AI ที่ต้องรอโรงพยาบาลที่ต้องรอโรงพาบาลนะตั้งจากเป็น AI แล้วนอนโรงพยาบาลนะใน 3 โลกเาบอกว่านดูนะคนเป็นโควิดที่ไม่เคยเนี่ยอัตราที่ต้องใส่เครื่องหรือ 14% คือคนที่เป็นโควิดไม่เคยเคยฉีดวคโรบาล 14 จะไม่ใ่เครื่องเยอะแต่ถฉีดวคเนี่ยจะเหลือแค่ 9.2 ลงถูกอการใส่เครื่องลงชัดเจน ถ้าันโรพาบาลแล้วต้องใส่เครื่องหือ 10% ือ 5 คำถามก็คือนายดู rsv ิถ้าต้องนอนโรงพาบาลด้วย rsv เนี่ยอัตราการใส่เครื่องหรือเนี่ยนายดูดิ comp พอโควิดตอนไม่ฉีดวัคซีนเลยคือ comp กับตอนที่นายเจอโควิดคนที่ไม่ฉีดวัคซีนก่อนตอนที่เกิดเหตุตอน pic คำถามคือถ้าฉีลเไหรยังไม่มีใครรู้อมริกาเพิ่งใช้มาได้ 6 เดือ 7 เดือนเองก็ น่าสนใจผมว่าเมืองไทยเนี่ยมีเนี่ยพบว่า ID โบามากกว่าควสกับ pye ก็โรบาลมากป่วยหนักกว่านั้นถ้าเลือกเนี่ยต้องเลือกถ้าจะมีีจำกัดนะคือจำกัดเงินเนี่ยให้คนที่มีโรคกับโควิดที่เป็นีอย่างเดียวอาจจะยังน้อยแต่ว่าคนที่เป็นที่มีโรคพน่าจะเียโรคอื่นก็คิดได้ถ้าเรามีวัคซีนคิดวซ 1 ต้องป้องกันเด็กปกันเด็กทำไงก็ีวซก็เลย rsc ก็มีการฉีดวัคซีนในคนท้องถูกมเพื่อป้องกันรูกนะตรงนี้อาจจะไม่จำเป็นตรงที่จำเป็นคือข้างล่างี่ก็ต้องมีวัคซีนในการป้องกันให้ี่เป็นถูกมถูกมก็วัคซีนที่ทำเนี่ยมีของ GS ของไอผมทำ jen jen ทำได้ปีเดียว AD 26 คือไวรัสก็อบอไปเลิกทำจบตอนนี้ก็เลยวัซีนเหลือ 2 ตัวคือ JS fer ตัวล่าสุดที่ USD คือ moda Mr ตอนนี้มี 3 ตัวในโลกแต่เข้าเมืองไทยตอนนี้ตัวแรกคือ JS ตัวต่อมาคือไอนะตนี้ที่ผมบอกต่างกันคือตัวนี้เอาจากสกุปมา 2 อันตัวนี้เอาอันเดียวแต่บวกกับ U ้าไอเดียบวกคือเพิ่มภูมิถูกมในเอ่ออมริกันนะรับการใช้ซินตัวนี้เนื่องจาก 2 ตัวเยแต่ว่า fer มีความต่างตรงไอไปได้ in คืออในคนพแดีนะ rsv ในคนในวัคซีนของ G ฉีดได้แต่ฉีดได้แต่แต่้าไอร์ฉีดทงและคนท้องคนท้องฉีดตอนไหนตอนนี้เขาพบว่าไม่เหมือนกับโควิดกับูนะต้องฉีตอน Second ถูกหรือแต่ไอ้ตัวเฉีดจะดีต้องฉีดใกล้ๆคอด 32 วแล้วก็ในอเมริกาก็ฉีดเฉพาะฤดูที่คาดว่ากำลังจะระบาดคือเขาฉีดเฉพาะเดือนเดือนกันยายนตุลาคมนะคือถ้าท้องช่วงที่ระบาดถึงจะฉีดถ้าท้องตอนหน้าร้อนก็ไม่ฉีดเพงั้นไอร์มีความต่างกันตรงที่บัชีใน pregnant wom ด้วยแต่ gsk ทำแล้วไม่ผ่านพีทเยอะก็เลยจบก็เลยเอาบอดไปงั้น G ใช้แต่ไอใช้ตัวนี้เใช้เพราะว่าเพิสูจน์ทั้ง 2 ตัวว่าลดการเกิด lrti ลดการเกิด CV lrti รถ uri เนี่ยลดน้อยแต่รดการเกิด CV R L ทำไมถึงใช lti เพราะว่าี่เป็น rsv ไม่ใช่เรื่อง8กแต่ี่ที่ลงปอดคือลง low Track เป็นเรื่องแปกจะปุยหนักเพงั้นเคก็ใน S ที่ทั้งหมดก็สนใจแต่ lrti กับ pti ผมกำลังจะบอกในว่า 2 อันที่กำลังจะมาตอนนี้อันนี้มาแลอันนี้กำลังจะมาเนี่ยนายจะได้เปรียบเทียบ efficacy ในการป้องกัน l c เพราะ definition มันคนละ definition กันังดีนะจะบอกได้ว่าบริษัทนี้ดีกว่านี้เพราะตัวนี้ตัวเลขดีกว่าตัวเลขต่างกันน่ะแล้วอย่าไปเชื่อเพราะว่าข้อที่เกิดคือไอ้ตัวไอ้ตัวที่เวัดเนี่ยมันคนละคนละมันคนละคนละเรกคนลลักษณะทางคลินิกมันเป็นอาการทางคลินิกไม่ได้มีตัวอะไรไม่ชชัดเจนใช่ดูจากอาการเอาว่าป่วยกี่แบบป่วยกี่อัน 23 อันอะไรเงี้ยั้นบอกไม่ได้นะอยได้เอาตัวเลขไปเทียบกันว่านี้ 70 60 ต่ำกว่าบอกไม่ได้แต่ที่น่าสนใจอันนึงที่น่าสจคือตรงนี้ยิ่งซีเวียมากเนี่ยการป้องกันโรคจะเพิ่มขึ้นังดีนะยิ่งีวมากเนี่ยเห็น 2 ม 3ซมอันนี้ก็ีวมีไอกเฮะการป้องกันโรคจะเพิ่มขึ้นคือสมมติเราบอกว่าฉีดอันนี้ป้องกัน lti 60% คิดเลยว่า CB ก็ต้องการสูงกว่านี้ถูกมถูกรามันเป็นอย่างนี้จริงๆนะงก็ก็บอกได้แค่เก็คือป้องกัน lrti ที่เียนคำถามคือวัคซีนตัวนี้ฉีดกี่ครั้งดีตอนแรกเนี่ยตอนที่ซีนที่ผมทำแซฉีทุกปี annually เพะฉีดไปปีนึงปุ๊บผ่านมาอีกปีนึง G เป็นบริษัทแรกที่ฉีดซ้ำปีที่ 2 ฉีดแล้วปรากฏว่าเป็นไงซีซัน 1 ซีซ 2 เป็นไงไม่ต่างกัน efficacy ก็เลยประกาศออกมาว่าฉีดไปเข็มนึงเข็มแรกป้องกันอย่างน้อย 2 ปีคือ 2 ซีซันนี้ใน rsv มีเทอมที่นสับสนเค้าไม่ใช้คำว่าปีเใช้ำว่าซีซันเพราะฉีดอเมริกาเฉีดกันยายนงเงี้ยเรื่มฉีดกันยายนก็จะป้องกันซีซันวินเตอร์บอีกกันยายนนึงก็จะกันซีซัน Win นี้บางเปอร์อย่างของ GS เนี่ยเขมาทำในเอเชียด้วยแต่ซีซันของเอเชียเป็นซีซันฤดูไหนหน้าฝนเดือนกรกฎาคมเพรานั้นบางทีเนี่ย 2 2 ปีมันกลายเป็น 2 ซีซั่นในยุโรปแต่ 1 ซีซันในเอเชียถูกถูกเพราะว่าเวลามันเรืมกันเกิดไม่เท่ากันเจะเรีกเป็นซีซันไม่เรกเป็นปีนะงั้นตอนนี้ GK ตามมา 2 ซีซันแล้วเพะว่า FC ลดลงก็จริงจะ 80 กว่าหรือ 60 หรือ 70% แต่การฉีดกระตุ้นที่ 1 ปีไม่มีความหมายไม่ต้องกระตุ้นตอนนี้ GS กำลังจะเสร็จคดนเสร็จเสร็จว่า 3 ปีเป็นอย่างไรผมก็ยังไม่รู้แต่ผมเชื่อว่าถ้า 3 ปีมันไม่ต่ำกว่า 50% ก็ไม่ฉีดบูสหรอกนะครับไม่ชีบูอ่างั้นอเมริกันปัจจุบันเลกเป็นยังไง 1 คือคนท้องอันนี้เฉพาะของของไอร์นะ 2 คือคนอายุมากคนอายุมากเลกเป็นยังไงฟังดีนะอเมิกันประกาศแล้ว 75 ปีทุกคนต้องฉีดฟรี 75 ปีทุกคน All นะผมถือว่าตอนนี้เสนใจเรื่อง Extreme aging คือ 75-85 มีปัญหาแต่ถ้า 60-74 ต้องเป็นคนที่มี incre lis ของ CV ที่พื่อกี้ให้ดูอ่ะคือพวกเนี้ยนะพวกพวกเนี้ยโรคปัโรคอะไรพวกเนี้ยแต่ผมคิดว่าที่สำคัญคืออันนี้ Chic กับ Chic น่าจะต้องฉีดนะ 75 ปีทุกคน 60-7 ฉีดในคนที่ inis พวกนี้นะไม่เหมือนกันนะ 75 อแต่ 60 ไม่เหมือนูนะว่า 60 ฉีดทุกคนไม่ใช่นะ 60 ต้องมีลิสถึงจะฉีดนะต้องมีิถึงจะฉีด 50-59 คิดดูดีๆยังไม่รู้ถูกมแต่ 60 ที่มีรประจำตัวคุณจะฉีดสนตัวผมเนี่ยถ้าแบบนี้ 75 ฉีทุกคน 60 ขึ้นไปต้องมีโรคประจำตัวที่สำคัญโดยเฉพาะ Heart กับก็จะต่ำก 50-60 ผมว่าอาจจะไม่จำเป็นยกเว้นอย่างของคนไทยไกนยังไม่ออกแต่เขียนว่า 60 ปีอั 50-59 ที่โลประจำตัวซึ่งจริงๆมันผิดอ่ะ 60 ปีอันี่อาจจะไม่จำเป็นแนั้นไม่ใช้เลยเหกันเพราะว่าไม่คุ้มนะ 60 เฉยๆไม่มีโรคนี่ไม่คุ้มแต่ถ้า 75 ไม่มีโรคเคุ้มนะคือคุ้มคือมันคิดแล้วมันควรจะใช้อย่างงั้นนายอาจจะกลัว adverse Serious AD Event อเมริกันใช้ไป 10 ล้านดนะนายไม่ต้องกลัวนะเใช้ก่อนเราตั้งแต่กันยายนที่แล้ว 10 ล้านโดสในอายุเกิน 60 ปีรับไป 10 ล้านโดสถ้านายค่ๆตอนโควิดมันจะมี V save กับ verb vve ก็คือพวที่บริษัยาต้องติดตามเป็น Active verb เนี่ยก็คือคนโทรไปบอกว่ามีเหตุเกิดขึ้นเป็น Passive ถูกมเเนี่ยมันจะ Report เป็นล้านๆคนไอ้ไอ้นี่มันจะเป็นหมืคนเพบว่าไม่แตกต่างกันอัตราการใช้ในอเมริกาตอนนี้ 100% เนี่ยที่ 10 ล้านโดสเนี่ย 70% จะเป็นของ gsk 30% ของเเอ้ย 30% จะเป็นของไอนะพบว่าตอนนี้ยังรู้ความสำคัญนะฟังดีนะ gsk โอกาสเกิด gbs เนี่ย 1.5 ต่อล้านโดสแต่ไอเนี่ยเกิด 5 ต่อล้านโดถ้าฐานตรงเนี้ยมันไม่ยังไม่ซิกหรอกไม่มีใครรู้ความสำคัญหรือไม่เรอดูไปก่อนแต่ว่าดูเหมือนว่าคล้ายๆว่าการที่ GS ฉีดเยอะอ่ะแต่กลับเป็นเเม