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Bienvenidos a esta clase en la que vamos a estudiar los métodos de estudio que utilizamos para valorar la hemostasis.
Como sabemos, existen errores en la etapa preanalítica y se sabe que en el laboratorio general, en esta etapa, suceden entre el 51 y el 71% de los errores del laboratorio. Y no queda fuera el laboratorio de hemostasis, que se encuentran errores hasta el 75%.
Las etapas que conocemos en el proceso del laboratorio requieren control y monitoreo de la fase preanalítica, y existen normas que nos sirven para la acreditación y certificación de los laboratorios, donde está incluida la etapa preanalítica y cómo esta debe ser regulada, como es la ISO 15.189 del 2003, entre otras. A su vez, existen normas que establecen el manejo de las muestras para realizar los estudios de hemostasis, como son las normas del CLSI, las normas francesas e italianas, y en Argentina, las recomendaciones del grupo K.
Existen variables preanalíticas en los estudios de hemostasis de acuerdo al proceso preanalítico del que estamos hablando y el riesgo que podemos encontrar. Por ejemplo, cuando estamos en la toma de la muestra, puede ser que la preparación del paciente sea inadecuada, que no se le hayan dado las indicaciones correspondientes para los estudios, que la técnica de extracción sea deficiente, que el tubo para recolectar la muestra sea el adecuado o inadecuado, que se haya llenado mal, o que el mezclado u homogeneizado haya sido insuficiente.
En lo que respecta al transporte y almacenamiento de la muestra, va a depender mucho del tiempo, de la temperatura y las condiciones de almacenamiento. En la preparación del plasma, la centrifugación, la temperatura de centrifugación, el tiempo y la velocidad de centrifugación son importantes. También el fraccionamiento del plasma y en la manipulación del plasma, la temperatura en la que vamos a conservar este plasma y el descongelamiento del mismo para ser utilizado.
Las indicaciones que le vamos a dar a los pacientes para realizarse los estudios de hemostasis son que deben tener un ayuno entre cuatro a seis horas, dos horas en los niños, y se deben evitar lácteos y grasas el día anterior. También se debe evitar el ejercicio físico intenso porque este aumenta el factor 8 y el factor von Willebrand. Evitar el estrés porque aumenta también el factor 8 y el factor von Willebrand.
Para los estudios de fibrinolisis, se recomienda que la extracción sea entre las ocho y las diez de la mañana, porque en la tarde aumenta el activador tisular del plasminógeno. Cuando se quiera realizar la extracción para heparinemia, o sea, dosificar la heparina, se debe hacer cuatro horas post inyección de la heparina de bajo peso molecular.
Existen distintas variaciones o situaciones fisiológicas que pueden alterar también los estudios, y también la medicación que, según indicación médica, el paciente va a recibir. Y es importante que nosotros lo sepamos, porque hay determinada medicación que afecta a los estudios de hemostasis.
En la identificación del paciente, actualmente los laboratorios cuentan con los códigos de barra que son leídos por los equipos y se realizan automáticamente las pruebas, pero esto no suplanta la rotulación por parte del extraccionista en el momento de la misma.
El anticoagulante que vamos a utilizar para las pruebas de hemostasis es el citrato trisódico en una concentración de 0,109 o 0,129 molar, 3,2% o 3,8% respectivamente, que son las concentraciones aceptadas por el Comité Americano de Estándares en Laboratorio Clínico. La Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH) recomienda que los estudios se realicen en la concentración de 3,2%, pero el laboratorio debe estandarizar la concentración de citrato que utiliza y fijar los valores de referencia de acuerdo a dicha concentración.
La relación anticoagulante:sangre es 1:9, y se puede utilizar la muestra recolectada que utilizamos para realizar el hemograma y otras pruebas en el laboratorio. Esta muestra puede ser utilizada para los estudios por métodos de biología molecular de factores protrombóticos que realizamos en hemostasis, que son el factor 5 Leiden, el factor 2 20210A y la MTHFR.
Por supuesto, que la heparina no se debe utilizar para realizar estudios de hemostasis, porque la heparina, si recordamos en la fisiología, tiene se une a la antitrombina, que es un inhibidor natural, y aumenta su capacidad de inhibición.
Cuando tenemos hematocritos por encima del 55%, la relación 9:1 del tubo cae y causa un exceso de citrato por volumen de plasma presente en el tubo, lo que conduce a un exceso de unión del calcio, produciendo un efecto dilucional que tiende a prolongar el tiempo en las pruebas de coagulación. Por lo tanto, cuando sabemos que el paciente tiene un hematocrito por encima del 55%, la concentración de citrato en el tubo debe ser ajustada. Y hay una tabla que, de acuerdo al volumen que tenga el tubo y el hematocrito del paciente, es la cantidad de citrato la que tenemos que colocar en el tubo y, a su vez, después, en el momento de la extracción, agregarle la sangre.
Existe también una fórmula para ajustar el anticoagulante que relaciona el volumen de citrato que vamos a utilizar, el hematocrito y el volumen de sangre a agregar, y una constante que tiene en cuenta el volumen de sangre, citrato y la concentración del sustrato. Existe a su vez un método simplificado que debemos descartar del tubo 0,1 ml de citrato de sodio, de, por ejemplo, un tubo de 5 ml para el hematocrito 35-55 y 65, y trabajamos con un volumen final de 5 ml. Pero si nosotros queremos saber, de acuerdo a ese valor de hematocrito que tiene el paciente, nos debemos fijar en la tabla y ajustar los valores que corresponden. Por ejemplo, en un hematocrito de 65, el volumen ideal de citrato que tiene que haber es 0,17, de acuerdo a los distintos volúmenes de los tubos.
Estos son los efectos que tienen los distintos anticoagulantes en proteínas de la coagulación y en pruebas que realizamos en el laboratorio. Por eso es que explicamos lo de utilizar para las pruebas de coagulación el 3,2% de citrato y no otros anticoagulantes. Por ejemplo, el APTT realizado en citrato de sodio al 3,2% da una media de 29 y un rango entre 25 y 33. Pero si uso EDTA, la media me aumenta y el rango también aumenta. Lo mismo que la heparina, porque no coagula mayor a 180 segundos, y en el suero, obviamente, porque el suero no contiene factores ni fibrinógeno, el valor se alarga e incluso no coagula.
Lo mismo sucede con el tiempo de protrombina, con una media de 12,4 en el citrato, y aumenta en los otros tubos, en el de heparina, obviamente, aumenta por encima del valor, y lo mismo en el suero. Y el de RBT, que es una prueba que se utiliza para determinar anticoagulante lúpico, es un APTT. Lo mismo pasa con este: cuando se utiliza citrato es el correcto, y en los otros tubos veo valores aumentados. Por ejemplo, el factor 8 de la coagulación tiene una media entre 141, con un rango entre 80 y 202, y vemos que en EDTA este valor disminuye muy bajo, entre 2 y 19 o 7,5 la media. En la heparina, esta es casi indetectable, y en el suero también indetectable.
En el caso del factor 8, si se realiza la extracción en EDTA por error y se separa la muestra sin saber que esa muestra es de EDTA y le solicitan al paciente, por ejemplo, el inhibidor del factor 8, que es una prueba que se realiza y simula la acción del inhibidor del factor 8, por lo tanto, si realizamos mal la extracción y sin querer utilizamos el tubo de EDTA, estamos falseando el valor. Obviamente, se tiene que tener en cuenta que en el momento de la extracción eso no debe pasar. En lo posible, siempre corregirlo. Si no tenemos al paciente, bueno, se comunicará al laboratorio, se comunicará con el paciente y le dirá que tenemos, que tendrá que realizarse una nueva extracción. Pero los otros tubos no se deben utilizar para las pruebas de coagulación.
Los tubos tienen que ser de plástico o vidrio siliconado. Se deben mezclar por inversión. El volumen ideal, que decíamos, nueve partes de sangre y una parte de anticoagulante. Y a menor volumen de sangre, mayor proporción anticoagulante:plasma, lo que provoca prolongación de los tiempos.
La extracción debe ser de una vena de fácil acceso. Evitar áreas donde haya hematomas o cicatrización extensa. Evitar ejercicios excesivos de la mano, como muchas veces se hace para que a veces tendemos a pedirle al paciente que mueva la mano porque eso aumenta las venas que se ven en el brazo y antebrazo. No se aconseja realizar utilizar sangre capilar, y la sangre venosa debe ser obtenida por punción rápida y precisa, y evitar la formación de espuma. El éxtasis venoso por colocar el torniquete más de un minuto y la contaminación con tromboplastina tisular.
En el caso de la extracción con sistema de vacío, los primeros tubos que se deben llenar son los frascos de hemocultivos, si le solicitan al paciente. En segundo lugar, los secos, luego coagulación, hemograma, velocidad de sedimentación, y los tubos con otros aditivos, como por ejemplo, la heparina de litio, y los tubos secos al final. Pero si la extracción se realiza con jeringa, se debe llenar primero el tubo de coagulación, tubo de citrato.
La sangre arterial, si se utiliza, también tiene que ser por punción directa, no traumática. Evitar la extracción por catéter de pacientes internados. En caso de tener que realizarlos, se solicita que se haga con doble jeringa y se deben descartar los 5 a 10 ml primeros que se extraen de la vía y luego extraer la sangre para llenar los tubos.
Se deben procesar las muestras en el laboratorio antes de las dos horas, en lo posible, y ser procesadas antes de las cuatro. Y si no vamos a utilizarlas en el momento, debemos separar el plasma con pipetas de plástico. No se debe utilizar en ningún momento para hacer pruebas de hemostasis tubos de vidrio, porque el tubo de vidrio activa el sistema de la coagulación, activa las plaquetas cuando se coloca la sangre entera.
Los tipos de muestra que utilizamos para hacer pruebas de coagulación son el plasma rico en plaquetas, que se obtiene manteniendo los tubos en posición vertical y destapados para obtener el plasma rico, y se utiliza para realizar pruebas de función plaquetaria. Después tenemos el plasma pobre en plaquetas, que debemos centrifugar la muestra diez minutos a 3.500 revoluciones por minuto, y es un plasma relativamente pobre en plaquetas. Si realizamos un conteo de ese plasma, deberíamos tener menos de 10.000 plaquetas por milímetro cúbico. Y tenemos el plasma citrato libre de plaquetas, en el cual realizamos una doble centrifugación. Primero centrifugamos el tubo original diez minutos a 3.500 revoluciones, y luego separamos el plasma de ese tubo en otro tubo de plástico y lo volvemos a centrifugar 10 minutos a 3.500. Y deberíamos tener en ese plasma menos de 5.000 plaquetas por milímetro cúbico, y es el plasma indicado para realizar la prueba de anticoagulante lúpico.
Las causas de rechazo de las muestras: muestras coaguladas, por supuesto, no se deben ser utilizadas; muestras hemolizadas, lipémicas, activadas; muestras que estén mal enrasadas, que tengan menos del 90% de la sangre que debe tener el tubo; y las muestras que son tomadas de catéter sin el descarte recomendado.
En hemostasis utilizamos una muestra particular que la podemos preparar nosotros mismos, que es el pool de plasmas normales, que lo podemos utilizar como control normal o para realizar pruebas de mezcla que vamos a ver más adelante. Estas muestras para realizar el pool de plasmas normales se pueden obtener de 10 a 20 pacientes con un coagulograma básico normal, y se prepara el plasma pobre en plaquetas. El mismo se fracciona y se conserva a menos 80 grados hasta seis meses, o solo un mes si se guarda a menos 20 grados.
Las interferencias que tenemos en las muestras son las ya conocidas, que es la hemólisis, ictericia y lipemia. La hemólisis en lo que hace es una interferencia analítica por exposición de la hemoglobina, y obviamente las muestras hemolizadas tienen color, por lo tanto, van a interferir con los métodos cromogénicos que utilizamos en coagulación. Lo mismo, la rotura de las células provoca exposición de fosfolípidos de las membranas y es una interferencia biológica, porque para muchas pruebas de coagulación, por ejemplo, la anticoagulante lúpico, que utiliza fosfolípidos, si nosotros le agregamos más fosfolípidos de lo que debe tener la prueba, esto puede dar falsos, falsos valores. A su vez, una vez que se rompen las células, exponen tromboplastina, que son agentes procoagulantes y provocan activación de la coagulación.
La ictericia: se ha observado diferencias significativas en el tiempo de protrombina, el APTT y el fibrinógeno, que son pruebas que vamos a ver en esta clase, con bilirrubinas mayores a 13,6 mg/dL. Y en los casos de lipemia, aumenta la actividad del factor 7 y disminuye la actividad del factor 2, 9, 10, 12 y el V.
El almacenamiento de las muestras: plasma rico en plaquetas puede almacenarse dos horas a temperatura ambiente, pero debe ser utilizado el plasma antes de esas dos horas. El plasma pobre en plaquetas y el plasma libre de plaquetas se debe procesar antes de las cuatro horas o frizar a menos 20 durante un mes. Las muestras para realizar transporte de las mismas hacia otros laboratorios, hacia otro lugar, deben ser refrigeradas con hielo o frizadas con hielo seco en un recipiente adecuado para su conservación. Si vamos a transportar muestras de sangre entera, estas no deben estar en contacto con el hielo, porque el hielo hemoliza las muestras de sangre entera.
Para usar plasma o reactivos congelados, primero debemos descongelarlos rápidamente a 37 grados. Y al preparar reactivos, debemos dejarlos en temperatura ambiente durante 30 minutos antes de usar. La preparación de los reactivos generalmente viene en la cartilla que realiza el fabricante de ese mismo, y no se deben usar muestras congeladas y descongeladas más de una vez.
Aquí tenemos el efecto de las muestras en diferentes condiciones de almacenamiento. Por ejemplo, el tiempo de protrombina y el APTT, luego de realizar la centrifugación y se procesa, tienen observamos valores entre el tiempo de protrombina que es 100% ± 5 y el APTT 36 segundos ± 4. Pero luego de que el plasma ha sido mantenido durante ocho horas a 20 grados, vemos como el tiempo de protrombina disminuye y el APTT aumenta. Y si se coloca a 37 grados, el tiempo de protrombina disminuye y el APTT aumenta aún más.
Luego, también los efectos del mismo de estas condiciones en los factores de la coagulación, por ejemplo, los distintos factores 5, 7, 8 y 9, con una concentración luego de la centrifugación de 100%. Cuando se mantiene la muestra durante ocho horas a 20 grados, estos valores empiezan a disminuir, y si se colocan a 37, más disminuyen los valores, porque el factor 7 se activa por refrigeración, por ejemplo, es uno de los casos de activación del factor 7. El factor 5 y el factor 8 son termolábiles, por lo tanto, si hacemos estos cambios de temperatura, estos van a verse afectados.
Actualmente, en el laboratorio contamos con técnicas totalmente automatizadas y equipos que realizan todas las pruebas de coagulación, los cuales tienen mayor bioseguridad, mayor productividad, realizan tests coagulométricos, tests inmunológicos y colorimétricos, y hay menor variabilidad interlaboratorio. Las muestras pueden ser leídas por código de barras, tanto para pacientes como para reactivos, y estos mismos equipos contienen perforadores de tapa, por lo tanto, ni siquiera es necesario sacar la tapa del tubo, simplemente se identifica el tubo, como decíamos, y se coloca directamente en el equipo. Hay conexión para los sistemas informáticos. En un laboratorio, estos, obviamente, todo lo que es la automatización de última generación tiene altos costos.
Los métodos de detección que tenemos en el laboratorio, por ejemplo, tenemos las técnicas fotoópticas y las nefelométricas, que son basadas en el tiempo de absorbancia que se observa al producirse la malla de fibrina, y aquellas que son basadas en la viscosidad o electromagnéticas. Se monitorea la formación del coágulo a través del cambio de la amplitud del movimiento de una bolilla. Al formarse el coágulo, la viscosidad aumenta y la amplitud decrece. Tiene una ventaja de que estas técnicas pueden ser utilizadas en muestras ictéricas, lipémicas, entre otras. Las muestras hemolizadas, si no deberían ser utilizadas por ningún método de detección.
En lo que respecta a los estudios que realizamos en el laboratorio de hemostasis para explorar la hemostasis, vamos a tener aquellos que me hablan sobre integridad del sistema, o sea, me orientan hacia un trastorno específico, y aquellas que me definen el sitio afectado. Por lo tanto, vamos a contar con pruebas globales y pruebas confirmatorias que me miden de forma específica el componente del sistema hemostático que estoy queriendo investigar.
Entonces, tenemos las pruebas que exploran la hemostasis primaria, como son el tiempo de sangría de Duke o de Ivy, el recuento de plaquetas y su evaluación en sangre periférica, la reactividad plaquetaria, la agregación y la agregación plaquetaria con inductores como son el ADP, la epinefrina y la ristocetina.
Aquellas pruebas que exploran la hemostasis secundaria es lo que conocemos acá en nuestro medio como coagulograma básico, que incluye el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial activado, el tiempo de trombina y la dosificación de fibrinógeno por método de Klaus, el fibrinógeno derivado o el método gravimétrico, y los factores de la coagulación. También podemos investigarlos, así como los inhibidores naturales y los inhibidores adquiridos.
Y las pruebas que exploran la fibrinolisis: contamos con el tiempo de lisis de euglobulinas, que puede ser realizado de forma basal o por éxtasis venoso, los productos de degradación del fibrinógeno (PDF), los dímeros D, que es un marcador de activación, y diferentes componentes individuales del sistema fibrinolítico, como son el plasminógeno, el activador tisular del plasminógeno y el inhibidor del activador tisular del plasminógeno.
El tiempo de sangría por el método de Ivy mide el tiempo que tarda en detenerse la salida de sangre provocada por una incisión estandarizada que se realiza en los pequeños vasos superficiales. Tiene un valor normal entre dos a seis minutos y es muy útil como indicador de normalidades plaquetarias, ya sea con respecto al número o la función. Esta prueba puede estar influida por la ingesta de ácido acetilsalicílico y analgésicos no esteroideos. Está alterado en las trombocitopenias, en el síndrome de Bernard-Soulier, en el mieloma múltiple, en la macroglobulinemia, en los síndromes mielodisplásicos, en la enfermedad de von Willebrand, en el déficit de fibrinógeno, en las leucemias y en la trombocitemia esencial. No se debe realizar en conteos de plaquetas menores a 50.000.
Y tenemos otra prueba que es el tiempo de sangría de Duke, que se realiza en el lóbulo de la oreja, pero es poco sensible. La técnica de Ivy se realiza colocando el manguito que se utiliza para tomar la presión en el brazo, apretado en una presión entre más o menos a 40 mmHg, e inmediatamente en el antebrazo se ubica la zona y con una lanceta se realiza la incisión. Una vez que se realiza la incisión, vemos que empieza a fluir la sangre. Se debe tener cuidado de no tocar la zona en la que fue realizada la punción, simplemente los bordes de la misma, y dejar que un papel absorbente absorba la sangre que va saliendo. Y a partir de ese momento que realizamos la incisión, se larga un cronómetro, y una vez que se detiene el sangrado, es el tiempo de sangría.
La densidad plaquetaria: el método de referencia se llama método de Gel-2 y estudia la capacidad de las plaquetas de quedar retenidas en una columna plástica que contiene perlas de vidrio a una velocidad constante de flujo de sangre, la cual se obtiene utilizando una bomba de infusión. Se utiliza una bomba en la que se usan para la infusión de medicamentos, y se debe hacer la extracción en una jeringa con sangre entera. Inmediatamente se debe colocar la jeringa en esta bomba y conectarle una tubuladura que en su interior contiene perlas de vidrio. La sangre empieza a entrar en contacto con esas perlas de vidrio y, como sabemos, las plaquetas tienen se pegan al vidrio porque es una superficie de carga negativa, por lo tanto, activa el mecanismo de la coagulación. Y lo que vamos a obtener es un tubo pre, que se realiza la extracción del paciente con un para contar las plaquetas que presenta este paciente. Y una vez que la sangre pasa por la columna de perlas de vidrio, al final de la misma se coloca otro tubo para recoger la sangre en un tiempo estimado. Y una vez que obtenemos los dos tubos, se realiza el recuento de ambos y se obtiene el valor de la densidad, que es el recuento de plaquetas pre (el tubo que saqué al principio) menos el recuento de plaquetas post (pasados por la columna de perlas de vidrio), dividido esa esa primera concentración de plaquetas por 100. Y el valor normal oscila entre los 45 y 85%.
Las pruebas de agregación plaquetaria con inductores como son el ADP, la epinefrina y la ristocetina miden la respuesta plaquetaria e identificación de una función anormal. Se utiliza la técnica de agregometría por transmisión de luz, diseñada por Born en 1962. Y para la agregación plaquetaria se utiliza plasma rico en plaquetas, que se realiza la prueba a 37 grados. El equipo que realiza esta prueba es el agregómetro, que registra en forma continua los cambios de densidad óptica de un plasma rico en plaquetas luego del agregado de un agonista. Al agregarse las plaquetas, aumenta la intensidad de luz que atraviesa la cubeta y su intensidad se grafica en función del tiempo. Es una detección por turbidimetría.
Esta agregación plaquetaria requiere la preparación de un plasma pobre en plaquetas, que se realiza por centrifugación rápida, que a su vez lo utilizamos para la calibración de la transmisión de la luz. Que es este plasma claro, plasma pobre en plaquetas, se ajusta al 100%, y la transmisión de luz también por el plasma rico en plaquetas, que es el plasma turbio, opaco, entonces se ajusta el 0%. Deben tener las mismas condiciones para las muestras de hemostasis. Los tubos, como decían, para obtener el plasma rico se dejan de forma vertical. Existe un valor estandarizado de plaquetas que debe contener ese plasma rico, que está entre 200.000 y 300.000 plaquetas por milímetro cúbico. Si da mayor a 300.000, se debe diluir el plasma rico en plaquetas con el pobre del mismo paciente. Y en los casos de trombocitopenia con conteos menores a 100.000 plaquetas, pueden variar las curvas de agregación.
Una vez que tenemos el plasma rico en plaquetas, se le coloca el agonista a esa muestra de plasma rico en plaquetas. El tubo para realizar la agregación contiene una varilla de metal que tiene un imán, y el mismo simula la turbulencia que hay en la sangre. Una vez que agregamos el agonista, estas plaquetas empiezan a agregarse si no hay ninguna alteración y empiezan a dejar libre el paso de la luz, porque ese plasma inicial era turbio. Y una vez que se agregan, están turbios por la cantidad de plaquetas que presenta, pero una vez que se agrega el agonista, las plaquetas empiezan a pegarse, agregarse unas con otras y dejan pasar más luz, lo que vamos a ver en una curva en la cual empieza a aumentar ese valor basal que es bajo, empieza a aumentar. Y la agregación se mide en dos zonas: un cambio de forma, el agregado del agonista, el cambio de forma, hay una primer onda y una segunda onda. Esto mismo es registrado por una fotocelda, por una computadora, que es la que me va graficando.
Los agonistas son el ADP y la epinefrina, que provocan agregación por activación de la glicoproteína IIb/IIIa. El colágeno provoca adhesión de las plaquetas. La ristocetina provoca agregación por unión a la glicoproteína Ib del factor von Willebrand. También se puede utilizar ácido araquidónico, que activa la agregación por producción de tromboxano A2.
Este es el equipo, el agregómetro, que presenta dos lugares para colocar muestras y se realiza el proceso que decíamos anteriormente. La aplicación clínica de la agregación es que contribuye al diagnóstico de enfermedades hemorrágicas y trombóticas, como la enfermedad de von Willebrand. Hay un síndrome que se denomina síndrome de la plaqueta pegajosa, que provoca eventos trombóticos e hiperagregación al ADP y epinefrina, y deficiencias de gránulos alfa densos o ambos. También se puede utilizar en el monitoreo de la terapia antiagregante. Y acá se ve una foto con las curvas de agregación, y estos agonistas se utilizan en distintas concentraciones, en una concentración baja y en una concentración alta, para ver el efecto.
El tiempo de protrombina valora globalmente la vía extrínseca y la vía final común. Los del fibrinógeno, el factor 2, 5, 7 y 10. Los que valora esta prueba son los factores vitamina K dependientes. Se utiliza para monitorear a los pacientes que reciben terapia anticoagulante vía oral. Es una técnica coagulométrica donde el plasma del paciente se mezcla con calcio y tromboplastina, que es un extracto tisular que contiene muchos fosfolípidos y factor tisular, y esta mezcla activa el factor 7 y la vía extrínseca. El mismo puede ser de origen de cerebro humano o conejo, placenta humana o recombinante. Estos reactivos actualmente no necesitan que se agregue calcio por fuera, sino que viene ya preparada una tromboplastina cálcica. Como resultado de la adición del reactivo al plasma, se forma la fibrina, y el tiempo que tarda en comenzar la formación del coágulo de fibrina en presencia del exceso de tromboplastina e iones calcio será el tiempo de protrombina.
Para la misma se utilizan controles de nivel normal y anormal. Y la formación del coágulo puede detectarse visualmente o automáticamente mediante geometría, turbidimetría o métodos electromecánicos. La expresión de los resultados del tiempo de protrombina se pueden expresar en segundos, en ratio, que utiliza el tiempo de protrombina del paciente (plasma problema) sobre un tiempo de protrombina de un plasma control o normal, se expresan en porcentaje de actividad, que sale de la curva de calibración, y a su vez se puede informar como INR, que es la Razón Internacional Normalizada.
Pocos pacientes sienten internacional. Cuando hay prolongación aislada del tiempo de protrombina, puede deberse a una deficiencia de factor 7. Cuando hay prolongación del tiempo de protrombina con la asociación con otros trastornos de la coagulación, por ejemplo, puede ser en la deficiencia de vitamina K o antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, los pacientes que reciben anticoagulantes orales, en la enfermedad hepática, en la mala absorción, porque puede haber mayor producción hepática, puede haber deficiencias de vitamina K, altas concentraciones de heparina no fraccionada, inhibidores directos de la trombina, la fibrinogenemia y difibrinogenemia, las coagulopatías dilucionales que suceden en las transfusiones sanguíneas masivas, y anormalidades en el ciclo de la vitamina K, mutaciones.
Cuando tenemos un tiempo de protrombina corto, puede ser luego del tratamiento con factor 7 activador recombinante. Para realizar la curva de calibración, se realizan diluciones seriadas del plasma que se utiliza como calibrador, que puede ser un pool de plasmas normales que corresponde a un 100%, un calibrador comercial con valor preestablecido próximo al 100%, y se grafica tiempo de coagulación en una escala lineal versus el porcentaje de protrombina en escala logarítmica, y se determina el tiempo de coagulación del paciente, que se interpola en la curva con el valor de la actividad de tiempo de protrombina o porcentaje. Y debe calibrarse cada vez que cambia el lote de reactivo.
Los valores de referencia para recién nacidos es entre 10 y 100%, en niños 65-100%, y en adultos 70-120% de porcentaje de actividad. Para estandarizar los valores de tiempo de protrombina es que se utiliza el índice o Razón Internacional Normalizada (INR), que es una corrección matemática de la tasa de tiempo de protrombina que permite ajustar las diferentes sensibilidades de los reactivos de tromboplastina. El INR es la razón de tiempo de protrombina que uno podría obtener si utilizara esa tromboplastina de referencia en el laboratorio.
En el pasado, cuando no existía el INR, los fabricantes de reactivos del tiempo de protrombina lo realizaban de distintos orígenes. La tromboplastina provenía de cualquier origen, ya sea de cerebro, ya sea de placenta humana, entonces cada laboratorio tenía un reactivo con distintas sensibilidades. Por lo tanto, los pacientes iban a estos laboratorios, se obtenía un tiempo de protrombina en uno, con el tiempo de protrombina en otro. Pero una vez que se empezó a utilizar el INR, permite la comparación de resultados entre distintos laboratorios y que sean reportes estandarizados de tiempo de protrombina.
Las tromboplastinas comerciales presentan estas distintas sensibilidades, por lo que son las mismas comparadas con un patrón internacional, de dónde sale el Índice de Sensibilidad Internacional (ISI), que corresponde a cada lote de tromboplastina, y el ISI debe ser lo más cercano a uno, porque esto aumenta su sensibilidad. El INR está reservado para el control de tratamiento de pacientes que reciben anticoagulantes orales dicumarínicos. En los demás pacientes, el tiempo de protrombina debe ser informado en porcentaje o en ratio.
Definimos al INR como la razón entre el tiempo de protrombina del paciente en segundos, dividido una media normal de tiempo de protrombina también en segundos, elevado a la ISI, que es el índice de sensibilidad internacional. La media normal del tiempo de protrombina es una media geométrica de este tiempo de una población normal adulta de 20 muestras o más, frescas de individuos sanos adultos, procesados durante tres días consecutivos. Y acá abajo, donde dice cálculo del INR, es simplemente un ejemplo para que vean cómo se utiliza esta fórmula.
Este índice internacional de sensibilidad es un parámetro que permite referir el valor del INR a una tromboplastina patrón internacional, y tenemos el ISI genérico y el ISI específico. El genérico es el ISI que no es instrumento específico, por ejemplo, un ISI para detección manual o fotoóptica, y el específico es aquel que es informado para una combinación de tromboplastina e instrumento en particular. Los fabricantes presentan en su cartilla de reactivos el ISI que debe ser utilizado en cada uno de los equipos que ellos mismos tienen, por lo tanto, vamos a ver que distintas marcas tienen distintos valores de ISI, y estos deben ser colocados en los equipos para poder hacer los cálculos de INR correspondientes.
Se espera que el INR tenga un valor determinado, que va a depender mucho de lo que el médico vea de acuerdo a la patología del paciente o al riesgo de sangrado, pero se acepta que un INR entre 2 y 3 asegura un buen nivel de anticoagulación. El tiempo de protrombina refleja cambios en los niveles de los factores vitamina K dependientes como el 2, 7, 9 y 10. La heparina no fraccionada, actualmente en rangos terapéuticos, no afecta el INR, ya que los reactivos contienen inhibidores de heparina, pero si el paciente recibió mucha heparina que supera la una unidad por mililitro, se pueden ver tiempos de protrombina prolongados. Las heparinas de bajo peso molecular no afectan en general el INR, solo concentraciones altas. Y tenemos actualmente lo que se llaman los anticoagulantes nuevos o NOACs, que los pacientes que son anticoagulados con, por ejemplo, apixabán, pueden presentar distintos grados de prolongación del tiempo de protrombina. Los triglicéridos en una concentración mayor a 1.200 pueden afectar, y el fibrinógeno menor a 50 mg/dL pueden modificar la validez del tiempo de protrombina como prueba de screening de la vía extrínseca.
Las causas de errores frecuentes en esta prueba que pueden ser: no utilizar la calibración por el lote de tromboplastina, no ajustar el 100% de la curva si se toma una media geométrica de ahí, no utilizar un reactivo cuyo ISI sea informado para el sistema de detección que se está utilizando, no recalcular la media geométrica de los normales para cada lote de tromboplastina. El INR es una determinación que está influenciada por el operador, ya que este debe determinar la media geométrica del laboratorio e introducirla al equipo cada vez que cambia el lote, e introducir a su vez también correctamente los coeficientes de variación de los diferentes programas de evaluación de la calidad son en muchos casos mayores al 10%.
La otra prueba que es el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT) valora globalmente la vía intrínseca y la vía final común. Calicreína, cininógeno de alto peso molecular, los factores 8, 9, 11 y 12. Se utiliza para monitorear pacientes que reciben terapias con heparina no fraccionada. Es una prueba poco sensible a las variaciones de factor 2 y fibrinógeno. Sí se ve alterada en concentraciones de fibrinógenos menores a 50 mg/dL. También es una técnica coagulométrica cuyo fundamento se basa en la mezcla del plasma del paciente con calcio y fosfolípidos (que es la tromboplastina parcial), cofactores requeridos, y un activador del mecanismo intrínseco que puede ser sílica, caolín, celite o ácido láctico. La adición de cloruro de calcio 0,025 molar aporta el calcio que es secuestrado por el anticoagulante, y el tiempo que tarda en comenzar la formación del coágulo de fibrina es el APTT.
Se informa en segundos y se comporta de forma inversa la actividad en conjunto de los factores involucrados. Pueden ser informada en ratio, que es el cociente entre el APTT del paciente y el APTT de un pool de plasma normales. Pero los valores de referencia o normales deben ser determinados por cada laboratorio, porque varían según los equipos y los reactivos. Pero se acepta que entre un 25 y un 40 por 40 segundos es aproximadamente el valor de referencia. El reactivo que se debe utilizar para APTT debe ser estable, de poca variación inter e intralote, presentar sensibilidad apropiada para ser utilizado como reactivo. Es deseable que un reactivo para ser utilizado como prueba cumpla con ser sensible a la presencia de heparina no fraccionada, ser sensible a la presencia de inhibidores adquiridos, por ejemplo, el lúpico, inhibidor específico de un factor, o ser sensible al déficit ligero de factores.
Para seleccionar un reactivo, se deben utilizar plasmas con características mencionadas y observar el comportamiento de los distintos reactivos con cada uno de ellos. Cada laboratorio debe establecer su diferencia. Y este valor de referencia hallado, si este valor de referencia hallado coincide con el referido en el inserto del fabricante, se puede utilizar dicho rango de referencia como propio. De no ser así, se debe realizar en el mismo laboratorio el rango de referencia. Este rango debe tener una variación como media de ± 2 desviaciones estándar y se debe utilizar el percentil entre el quinto y el 95 para determinar los valores de referencia del laboratorio.
Cuando hay prolongación aislada del APTT, puede deberse a deficiencias de los factores de la vía intrínseca. Puede ser normal en deficiencias leves, solo valores menores a 20 o 30% pueden prolongar el APTT. La deficiencia de inhibidores adquiridos de la coagulación, inhibidores contra otros factores, o anticoagulante lúpico o inhibidor lúpico. Una prolongación del APTT con prolongación del tiempo de protrombina se observa en la deficiencia de vitamina K, en la enfermedad hepática, en los inhibidores directos de la trombina, en la coagulación intravascular diseminada, en coagulopatías dilucionales, en el tratamiento antitrombótico, deficiencias combinadas de factores de la coagulación y deficiencias de la vía final común.
Prolongación del APTT con una leve prolongación del tiempo de protrombina puede deberse a heparina no fraccionada o anticuerpos antifosfolípidos, inhibidores adquiridos de factores y la warfarina. APTT corto puede deberse al ejercicio físico porque favorece la liberación de factor 8 por el endotelio, en las infecciones, inflamaciones, y en la dificultad de la extracción de la muestra, por ejemplo, cuando sucede activación de la coagulación.
Cuando tenemos una prolongación o alteración de las pruebas básicas, tanto del tiempo de protrombina como del APTT, vamos a realizar en el laboratorio los ensayos de mezcla con plasma normal, en los cuales vamos a tener tres tubos para ensayar: el del paciente, la mezcla de plasma normal y el plasma normal en sí. Una vez que se descartan las causas de alteración, por ejemplo, cuando tenemos un tiempo de protrombina alterado, vamos a tener el tiempo de protrombina del paciente, el tiempo de protrombina del plasma normal y el tiempo de protrombina de la mezcla.
Cuando tenemos este tiempo de protrombina alterado, en los cuales se descartaron todas las posibles causas que ya estuvimos hablando, y tenemos un APTT normal, realizamos una mezcla con plasma normal en una proporción 1:1, o sea, la misma cantidad de plasma del paciente que plasma normal, partes iguales, en los cuales vamos a tener un resultado que puede ser que no corrija o que corrija. Si no corrige esta alteración en el tiempo de protrombina, vamos a realizar la búsqueda de algún inhibidor que está interfiriendo con esta determinación. Y si corrige, vamos a realizar la dosificación de los factores de la vía extrínseca porque alguno puede estar en deficiencia, que es lo que está provocando que el tiempo de protrombina se altere. Ocasionalmente puede ser la deficiencia.
El valor de corte o cálculo de porcentaje de corrección se realiza a través del tiempo de protrombina del paciente más el tiempo de protrombina del plasma normal dividido dos, el cual vamos a tener un porcentaje de corrección que debe ser comparado con el cálculo de tiempo de protrombina de la mezcla. Si el tiempo de protrombina de la mezcla es mayor o igual al porcentaje de corrección, decimos que corrige. Y si el tiempo de protrombina de la mezcla es menor al porcentaje de corrección, no corrige.
Lo mismo realizamos con el APTT. Cuando tenemos un APTT alterado, de lo cual la muestra se descartó cualquier alteración, tenemos el resto de las pruebas normales, se realiza la mezcla en partes iguales con plasma normal y obtenemos lo mismo: si corrige o no corrige o prolonga. Si corrige, puede ser un déficit de los factores de la vía intrínseca. Y si no corrige o prolonga, puede ser la presencia de un inhibidor. Y los inhibidores que alteran el APTT pueden ser el anticoagulante lúpico, por un lado, o un inhibidor de factor específico, por ejemplo, el inhibidor del factor 8.
Para calcular este porcentaje, este valor de corrección en el caso del APTT, se utiliza el índice de Rosner. Vamos a tener el APTT del paciente, el de la mezcla y el de plasma normal. Y el cálculo del índice de Rosner se realiza: el APTT de la mezcla menos el APTT del plasma normal, dividido el APTT del paciente por 100. Y se estima que el APTT habrá corregido si el valor del índice de Rosner es inferior al 10%. Por otra parte, no habrá corregido si el valor del índice es superior al 10%. A su vez, existe una zona de incertidumbre entre 12 y 15%, que cuando dan esos valores, porque decimos que aquellos que son que no que no que corrigen, que no corrigen, son superiores al 10%, estaríamos ante una zona que llega más o menos hasta el 15%, en los cuales lo más probable es que se solicite una repetición de la muestra. El médico va a solicitar una repetición de esa misma.
El tiempo de trombina evalúa la última etapa de la coagulación, es decir, la conversión del fibrinógeno a fibrina, e informa de la cantidad y calidad del fibrinógeno. Se utiliza para detectar la presencia de anticoagulantes en la muestra, como son anticuerpos antitrombina, heparina, inhibidores directos de la trombina, o anormalidades hereditarias o adquiridas del fibrinógeno. Es sensible a la presencia de heparina no fraccionada y poco sensible a la concentración de heparinas de bajo peso molecular. Se puede emplear trombina bovina purificada como reactivo. El fundamento.
Es la mezcla de volúmenes iguales del plasma y la y el reactivo que tiene trombina pre incubada 37 grados. Y el tiempo en que demora en formarse el coágulo será el tiempo de trompito.
La trombina se utiliza con un diluyente o tampón conservante en forma tal que la concentración de trombina serán que será necesaria para que el plasma control coagule y que se obtenga un tiempo de coagulación entre doce y veinte segundos. Los pacientes con tratamiento crónico con humanismo presentan tipo entre cuatro a seis segundos mayores que los pacientes que no reciben medicación.
Se ve afectado por anomalías cuali cuantitativas de fibrinógeno. Concentraciones de PDF mayores a 40 microgramos por mililitros pueden prolongar el tiempo de trombina. Y el tiempo de trombina recién nacido se está prolongado respecto al del adulto por la presencia de fibrinógeno fetal que tiene mayor contenido de ácido oceánico.
Los valores de referencia rondan entre 13 a 15%. Se utiliza una concentración de trombina de 4,6 unidades y entre 17 y 21 segundos para concentraciones de dos con siete unidades.
Estrinógeno por método de klaos que es el método de referencia. Claus en 1957 diseñó un método que consiste en agregar trombino plasmas tratado del paciente pobre en plaquetas diluido en una sola solución taponada. Este método se basa en formación de hidrógeno en fibrina y es la medición del tiempo de coagulación de un plasma diluido al décimo de presencia de exceso de trombina de manera que el tiempo sea inversamente proporcional a la concentración de.
Se debe incorporar el resultado en una curva de calibración obtenida con un calibrador de concentración conocida en diferentes diluciones. El valor de referencia debe ser determinado por cada laboratorio. Laboratorio que generalmente rondan los 200 a 400 miligramos. El nivel mínimo de necesario para la coagulación es de 60 miligramos.
Signos tenemos fibrinógeno elevado por ejemplo cuando en personas mayores de edad. Dependiendo del sexo también puede verse alterado. Tiene variaciones según las estaciones, en el embarazo, en la administración de conceptivos orales, la mujer postmenopáusica, en las reacciones de fase aguda porque es un reactante de fase aguda, cuando se en los fumadores, en el ejercicio físico intenso y en malignidades.
Y en fibrinógeno disminuido en la fibrinogenemia que es la ausencia de fenógeno, la hipofinogenia, la enfermedad hepática descompensada, la hepatitis virales, la coagulación intrafacular diseminada y en la hemodilusión.
El fibrinógeno derivado es otro método que se utiliza en el laboratorio que es obviamente es más barato porque utiliza el mismo utiliza un solo reactivo no utiliza dos como el fenógeno de clavos. Eh vamos a utilizar un reactivo para el fibrinógeno, uno para PTT, uno para tiempo de trombina. Y en el caso de fibrinógeno derivado se mide el fenógeno funcional.
En los coágulosmétricos con sistema foto ópticos puede determinar la concentración de fibrinógeno a realizar el tiempo de petrotrombina que mide la dispersión de la luz producida durante el proceso de fibrino formación. Esta dispersión luminosa asociada al inicio de la coagulación corresponde al tiempo de protrombina. Mientras que el incremento total de la turbidez producida por la coagulación completa del plasma es directamente proporcional a la concentración de felinos.
Es una técnica que muestra una buena correlación con el método de klauss para valores de fibrinógeno dentro del Rango normal. Pero fuera de ese Rango es necesario realizar la determinación por método de klauss, así como para pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales, antivitamina K o anticoagulantes directos.
La determinación de factores de las vías tanto intrínsecas como extrínseca. En el caso de la intrínseca se utiliza el plasmado del paciente diluido al décimo va a ser de orden. Es una mezcla con un plasma deficiente en el factor a estudiar y a dicha mezcla se realiza el APT. El resultado se interpreta utilizando una curva de calibración obtenida a partir de diluciones de un calibrador mezclado con el reactivo de plasma deficiente. Y este plasma deficiente en el factor a estudiar no podrá compensar la ausencia del factor de coagulación del paciente. Va a resultar en un alargamiento de la PTT.
Por lo tanto, por ejemplo, para determinar el factor 8, vamos a utilizar un plasma deficiente factor 8. Por lo tanto, el único que va a estar va a estar en la mezcla con este reactivo va a ser y va a estar presente es exclusivamente el factor 8 del paciente. Entonces podemos valorar el factor ocho propio del paciente y no lo que le estamos agregando por fuera.
Lo mismo para los factores de de la vía extensiva. Se utiliza la mezcla del paciente al décimo y el resultado se interpreta utilizando una curva de calibración. Exactamente lo mismo son las más deficientes en el factor a estudiar y no está este plasma deficiente no podrá compensar la ausencia del factor de la coagulación del paciente resultando en un alargamiento del tiempo.
De los inhibidores naturales de la coagulación. La titrombina son métodos funcional cromogénico basado en un sustrato cosmogénico sintético y una inactivación del factor días activado donde la muestra se incuba con un exceso de trombina o factor desactivado en presencia de heparina. Luego deformado un complejo heparina antitrombina factor dio dos factores desactivado la enzima residual actúa sobre un sustrato cromogénico específico el cual libera penitronidina cuyabácea se cuantifica a cuatrocientos cinco nanómetros y el color desarrollado es inversamente proporcional a la concentración de antitromblina. Se sabe que la concentración aproximadamente detroina ronda los ochenta por ciento.
En el caso de la proteína C es un test funcional cromogénico el cual mide la proteína C en el plasma en dos etapas. Una incubación del plasma con un activador de la proteína C que es un veneno de una víbora de una cascabel y la cuantificación de la proteína C activada usando un sustrato cromogénico sintético que se envía 405 nanómetros y el nivel es directamente proporcional a la actividad de proteínas y los valores están entre 70 y 140 por ciento.
La proteína es esta presente en el plasma de dos formas: una proteína S libre, una proteína S ligada a la proteína transportadora de la fracción C4B del complemento. Solo la proteína S libre tiene actividad funcional como cofactor. Se utiliza un inmune ensayo automatizado para la determinación de esta proteína a través de tu simetría de partículas de látex y la presencia de proteína S se determina midiendo el incremento de turbidez debido a la aglutinación de dos reactivos de latas. El lado de aglutinación será directamente proporcional a la concentración de proteína de ser libre en el paciente.
Los valores de proteína S son varían según la edad y el estado hormonal. En mujeres el valor de referencia del 54 y 123% y en el hombre 74 146%.
En las pruebas de ferenólisis, la alteración de este equilibrio ya sea por activación o inhibición producen síntomas hemorrágicos o trombóticos respectivamente. Y algunas de las pruebas que se utilizan son el tiempo de lisis de bulobulinas, el plasminógeno, el PAI, el tPA, la Alfa 2 antiplasmina, el inhibidor de la fibrinolisis está activado potrombina y los productos generados como son los PDF y los deditos.
El tiempo de lisis de globulina. La celulobulina son la fracción proteica que contiene fibrinógeno y el plasminógeno y la plastilina. Y estas fracciones precipitada por acidificación en ácido acético diluido. El sobre nadante se elimina porque contiene inhibidores de la fibrinólisis y luego es re suspendido el seguimiento en un buffer alcalino y coagulado a 37 grados para luego controlar el tiempo en que tarda en deslizarse el coágulo. El valor normal es superior a 120 minutos y tiempos menores indican aumento de la actividad fitnolítica por activadores del. Tiempos mayores indican disminución de la actividad.
Los productos de degradación de hidrógeno se obtienen de la degradación de fibrinógeno por acción de la plastilina e indican formación y posterior lisis del coágulo. Aparecen en la hiperfiriólisis o en la terapia con estreptoquinas. Aumenta con el ejercicio físico intenso, luego de cirugía, coagulación intravascular diseminada, de tromboembolismo pulmonar, enfermedad trombólica venosa, enfermedad hepática, trasplante hepático.
Es un método semi cuantitativo por la aglutinación de partículas de látex recubiertas con anticuerpos monoclonales contra PDF y los valores referencia es menor a 5 miligramos eh microgramos por milímetro.
Los dedímeros. La presencia de los leímeros indican proteólisis de la fibrina por acción de la plastilina, lo que indica que un coágulo se formó y está siendo degradado. Es un marcador de activación de la población en vivo. Es el que tiene mayor aplicación clínica. Encontramos niveles aumentados en el curso de las trombosis venosas profundas o en el trombolismo pulmonar. Y podemos observarlo en otras condiciones como es la coagulación intravascular seminada, la sepsis, complicaciones del embarazo, traumas, cirugía mayor, cáncer y en el embarazo, en el envejecimiento. Los dedímeros aumenta.
Todo esto limita la especificidad del aumento del dedímero en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica, pero presenta un alto valor predictivo negativo entre un 99% más o menos. El dedímero representa una familia de especies moleculares de productos de degradación de la fibrina que tienen en común cantidades variables de dominios de unidos por enlace y un grado variable de actividad plástica.
La formación de dedímero se inicia cuando la trombina corta el fibrinógeno dando origen a los monómeros de fibrina. Los monómeros se exponen un sitio críptico que les permite polimerizar formando primero protofibrillas solubles de fibrina que luego se integrarán en una trama más compleja e insoluble en un tronco. De manera simultánea la formación de las fibrillas la trombina activa al factor 13 que va unido este factor 13 activado entre cruza de manera covalente dos dominios de monómeros de fibrina adyacentes presentes tanto en las protofibrillas solubles como en el trono.
En El Paso final la plasmina formada por acción proteolítica de el tPA sobre el platinogeno la superficie del trombo corta la masa de fibrina en sitios específicos dando origen a productos de degradación de la fibrina de diferentes pesos moleculares, incluido producto final constituido por el complejo de dímero y el fragmento E.
Numerosos estudios de validación clínica han demostrado que la determinación cuantitativa de de dímero tiene un alto valor predictivo negativo alrededor de un noventa y nueve por ciento. Esto permite emplearla como criterio de exclusión de trombosis venenosas profunda o son buenismo pulmonar un resultado dentro del rango de la normalidad en pacientes de bajo riesgo clínico en Quienes se sospecha tal condición.
Con respecto al valor predictivo positivo, el de dímero se emplea tanto en el diagnóstico como en el monitoreo de la población intravascular diseminada y de manera reciente para la predicción de la recurrencia de trombo de trombosis venosa profundo.
Cómo se mide elímero en el laboratorio. Tenemos numerosos métodos en el mercado con distintos formatos y distintos fundamentos. Por ejemplo, los ensayos cualitativos, semi cuantitativos y cuantitativos. También se clasifican en métodos utilizados en los laboratorios y aquellos que son los resultados no son intercambiables de los distintos métodos de laboratorio y tampoco con los de tipo. Tiene una dificultad cuando que corresponde a que no hay un calibrador internacional y en una casa de estandarización de la técnica y cada técnica de demostrar su eficacia en esa sus diseñados para esa prueba.
La mayoría de las técnicas utilizadas tienen un buen grado de correlación. La técnica ideal las características de las mismas que tiene que ser cuantitativo, tiene que tener una buena sensibilidad, un amplio rango de medida, resultados precisos cerca del punto de corte y una escasa reacción cruzada con los PDF. Tiene que ser rápido, disponible en 24 horas todos los días de la semana y aceptable en muchos coágulos metros, un punto de corte bien establecido y que sea evaluado en ensayos clínicos adecuados.
El desarrollo de anticuerpos monoclonales que reconocen sitios antigénicos presenten El dominio de solo se está unido de forma covalente a otro dominio de dio origen a la elaboración de métodos de laboratorio que permiten medir de forma sensible y especifica al verímero presente en el plano. La vida media desde el ímero es de varias horas, lo que le otorga una calidad analítica superior frente a otros marcadores de activación como el freno péptido A o el fragmento uno más dos de la protrombina.
La aglutinación semi cuantitativa de partículas de látex constituyó la primera generación de ensayos de dedímero. Las nuevas generaciones incluye incluyen estos tés cualitativos que hablábamos que son más sensibles con formatos de fases sólida o inmunotromimétricos pasibles de automatización y por lo tanto aptos para la determinación de urgencia, así como los métodos de Point cuyo desarrollo se orienta a la exclusión de enfermedad tromboembólica.
Las técnicas de aglutinación de partículas de látex pueden ser manuales, semi cuantitativas, tienen baja sensibilidad pero pueden dar falsos positivos a presencia del factor reumatoideo, por ejemplo. No tiene sensibilidad para ser utilizado en la exclusión de trombosis venosa profunda o trombolismo pulmonar.
La aglutinación de micropartículas de látex de alta sensibilidad es un método automatizado cuantitativo sensible en el orden del 40 y 100 nanogramos por mililitro de dímeros. Las partículas de látex recubiertas de anti monoclonales específicos aglutinan en presencia de productos de degradación de la fibrina y esta alucinación resulta en una dispersión de la luz más fuerte que se mide como aumento de la densidad óptica. El cambio de densidad óptica se ve en la curva de calibración. Los plasmas libémicos pueden interferir subestimando los niveles de dímero y se puede a veces obtener falsos positivos en presencia de anticuerpos heterótrofos o factor reumatoide. La mayoría de la asociación comerciales han sido validados para la exclusión de profunda y tomamos pulmonar.
Las técnicas de ELISA pueden ser manuales. A su vez, si estas pruebas son manuales, no son aptas para la urgencia por el tiempo de respuesta. Pesa más o menos entre dos horas, pero tiene una sensibilidad entre entre 10 a 10 a 40 nanogramos por mililitro. Este tipo de ensayo no interfiere ni la lipemia ni los anticuerpos heterológicos heterófilos ni el factor reumatoide.
Las técnicas de inmuno fluorescencia o ELFA son otras de las técnicas que se utilizan que son automatizadas, rápidas y diseñadas para la urgencia. Las características son las mismas que para ELISA con la ventaja de tener un tiempo de análisis de uno más o menos 40 minutos.
La inmune filtración inmuno cromatográficas son técnicas de Pointer que se puede utilizar plasma o sangre parinizada. Son fáciles de usar y no requieren una formación especial para manejar el sistema. Pueden ser cualitativos o cuantitativos y se combinan con sistemas de lectura. Por ejemplo, hay una prueba que es cardiac de dímero se llaman que es combinada con el sistema de lectura. No necesita calibración manual. Los resultados cuantitativos están disponibles en ocho minutos con los límites de sensibilidad de 100 nanogramos por mililitros. No requiere mantenimiento y han sido validada para la exclusión de trombosis venosa profunda con una performance comparable con los métodos de cuantitativos e inmune ensayos con fluorescencia.
Los ensayos comerciales emplean anticuerpos monoclonales con especificidades que no son idénticas y que pueden reaccionar de manera diferente frente a productos fibrina alto de alto y bajo peso molecular. Los métodos más utilizados en nuestros medios son los inmunos 62% y aquellos que son por métodos de fluorescencia en un 14%.
Los distintos ensayos que se utilizan para los dedímeros utilizan distintos calibradores. En consecuencia, existen dos tipos de unidades en las que se expresan los deditos y las unidades equivalentes de fibrinógeno o CEU y las unidades de delímetro. Además, los resultados se pueden expresar en otras unidades de concentración como nanograma, miligramos, microgramos y otras.
El intervalo de referencia y puntos de corte. Los intervalos de referencia son determinados por El fabricante con un percentil 95 de la distribución normal individuos sanos y deben ser verificados por el usuario en cada laboratorio. El punto de corte para la exclusión de tromboismo venoso surge de Trabajo de investigación con series de entre 200 y 300 pacientes de donde se calcula la sensibilidad, especificidad, valor de adictivo negativo del ensayo para el diagnóstico de trombosis venosa.
Los puntos de corte que son determinados, por ejemplo, en una encuesta latinoamericana presentada por el grupo CLAC, se observa que en la mayoría de los casos se utiliza un punto de corte de 500 nanogramos por mililitro de unidades F1. Le sigue el 0,2 microgramos y los 200 nanogramas. Pero en la mayoría de los laboratorios y las técnicas utiliza el punto de corte de los resultados de dinero realizados por distintos métodos no son intercambiables. Por lo tanto, debe informarse de acuerdo a la unidad que especifica El fabricante y no deben convertirse a otra unidad.
El plasminógeno que vamos a determinar en el laboratorio se sintetiza en el hígado y circula en dos formas: el glu plasminógeno y el plasminógeno en su forma nativa. El plasminógeno contiene un residuo de ácido glutámico en el extremo en terminal de esta molécula que se denomina gluplasminógeno. La activación del grupo a través del tPA o activador similar a la uroquinasa se produce a través de la extinción de dos aminoácidos para generar una molécula activa de dos cadenas. La cadena pesada contiene los sitios de minoradicina, mientras que la cadena ligera tiene actividad de celina proteasa. Sin embargo, los sitios a la lisina en la cadena pesada están enterrados y por lo tanto esta molécula es funcionalmente inactiva.
La conversión catalítica de gluplasmina andis lasminas se produce a través de la extinción de la cadena que provoca un cambio conformacional significativo en su estructura y expone los sitios de unión de lisina y permite la unión al coágulo infinite. Curiosamente, tanto el is plasmina como gliplasmina pueden romper los enlaces entre lisinas y glúteos para formar las. El glup lasminógeno tiene una vida media de 50 horas, mientras que laminógeno tiene una vida media de 20 horas.
La plasmina es una proteasa, es un componente clave en la vida frinolítica. Se convierte en su forma activa, la plasmina, mediante el activador tisularminógeno. La conversión de plasminógeno a plasmina por el tPA es relativamente ineficiente en ausencia de un coágulo, pero en presencia de fibrina, la eficiencia de la conversión aumenta significativamente. El plasminógeno también se puede convertir en plasmina mediante el activador de plasminógeno tipo uropinaza, el factor 11 y el factor 12 activados.
La plasmina esciende la filina en varios productos degradación en la fluinas solubles, los PDF y los PDF inhiben la competitivamente la trombina factor 2 activado y por lo tanto reducen la compresión de fibrinógeno. La plastilina responsable tanto de la descomposición del coágulo como indirectamente de la reducción de la formación de coágulos. Además de su función fibrinolítica, la plasmina también es sin de la fibronetina, la trombofontina, lamina, el factor bombílebras y algunas colagenasas y algunos componentes del sistema de complemento. Tiene un papel en la ovulación y la cicatrización de heridas. Por estas razones, la actividad de plasmina está cuidadosamente regulado.
La plasmina es inactivada por la Alfa 2 minina, también conocida como inhibidor Alfa 2 minina, y también puede convertirse en angiostatina en un inhibidor de la angiogénesis por vía alternativa. La deficiencia de plasminógeno se hereda de forma autosómica recesiva. La escasez de casos hay hace que cualquier asociación clara y la literatura publicada sobre riesgo trombótico asociado a la eficiencia es bastante contradictorio. Existen dos tipos de deficiencias: tipo dos.
Los ensayos que contamos para plasminógeno reflejan los diferentes defectos potenciales como los ensayos inmunológicos. Existe una variedad de métodos inmunológicos para medir los niveles antigénicos de los ensayos de ELISA y los ensayos funcionales miden la actividad del plasminógeno que se puede ensayar mediante la activación de la plasmina, ya sea por efecto quinasa o equinasa y luego midiendo la actividad funcional de la plasmina usando una variedad de sustratos.
Los ensayos de lasminógeno cromogénico utilizan comúnmente una evaluación semifuncional de actividades. El plasminógeno se activa en la mayoría de los ensayos por la estreptoquinasa que según el plasminógeno y lo convierte en la plasmina siente un sustrato cromogénico específico y el cambio de colores directamente proporcional a la concentración de las. Para su interpretación, primero se debe realizar el ensayo funcional. Si esto es normal, es un poco probable que el paciente tenga una deficiencia. Si la prueba funcional indica una actividad reducida, se pueden realizar pruebas de antígeno para distinguir los trastornos tipo uno y tipo dos.
Vemos niveles de platógenos aumentados en la administración de esteroides anabólicos, en el hipotiroidismo, en los anticonceptivos hormonales, en la obesidad, en el embarazo. El plasminógeno es una proteína de fase aguda, por lo tanto, los niveles aumentan una sucesión con infecciones, traumatismos, cirugías, inflamación y malignidades. Debido niveles disminuidos se observan en deficiencias hereditarias, en deficiencias adquiridas. Las pruebas anormales siempre deben verificarse repitiendo repitiéndolas y la deficiencia no debe diagnosticarse sobre la base de un resultado único anormal.
Los valores de referencia rondan los 0,75 y 1,60 unidades litro y el plasminógeno antigénico entre 152 y 250 nanogramos por litro. Los rangos de referencia pueden variar según el origen étnico y Se informa que son mayores en población africana. Los niveles de plasminógenos se reducen en el recién nacido.
Los ensayos de activador tisular del plasminógeno en la evaluación por el laboratorio de los niveles de tPA se complica por la fluctuación de los niveles de tPA en la sangre porque aguda, así como los niveles fluctuantes de PAI-1 que es un restante de fase aguda de variación diurna que se une e inactiva el tPA.
Los ensayos de tPA en plasma están los ensayos de ELISA para un tPA que tiene la ventaja de no verse afectado por la interacción con sus inhibidores, el PAI-1 y se puede continuar después con puede continuar esta inactivación después de la recolección de las muertes. Y los ensayos cromogénicos funcionales cuya determinaciones indirecta a través de una reacción mediada por plasmina o bioinmune.
Los ensayos de PAI-1 de la actividad del inhibidor del activador titular de plasminógeno. La evaluación del laboratorio también se complica por su papel como lactante de fase aguda y su interacción con tPA. Niveles también pueden fluctuar en una amplia variedad de condiciones. Están los ensayos de ELISA que tienen la ventaja de no verse afectados por la formación del complejo tPAI-1. Los ensayos cromogénicos en dos etapas: una primera etapa que se incuba con una cantidad en exceso conocida de tPA con plasma del paciente y esto permite que se formen los complejos PAI-1 tPA y una segunda etapa donde se añade un estimulador del tPA como es la polidemicina y se incuba la muestra con sustrato cromogénico específico para la plastilina. El cambio de colores proporcional a la cantidad de actividad de tPA en la muestra y a su vez es proporcional a la actividad de PAI-1 en la muestra.
Prueba La respuesta fibrinolítica pos isquemia. Es una prueba de oclusión venosa que evalúa la capacidad de respuesta finolítica frente a un estímulo como la isquemia. Y consiste en evaluar la actividad frinolítica basal y isquemia venosa al colocar una esfingomanómetro a presión media entre 60 y 80 mg de mercurio por 20 minutos y se extrae una muestra basal y una post esquema. Se encuentra elevada prevalencia en alteraciones hasta respuesta en mujeres con antecedentes personales de pérdida recurrente de embarazo.
Una prueba basal prolongada indica disminución de la actividad frenética basal. Un acortamiento del tiempo de crisis basal indica activación del sistema. Cuando no se observa Un aumento de la actividad frinolítica luego de la isquemia, se dice que hay ausencia o cobra respuesta finolítica, lo cual podría predisponer al desarrollo de complicaciones clínicas. En general, la falta de respuesta adecuada o la hipofinolisis se atribuye al aumento del PAI basal que bloquea el tPA liberando que es liberado posiquemia, una disminución de liberación de tPA o ambos combinados.
La prueba basal evaluado referencia es mayor a 120 minutos y la post isquemia es entre 60 y 120 minutos. Hay que tener determinadas consideraciones que son importantes que en el momento en que se sabe que la prueba de crasis es de gran utilidad diagnóstico, pero en el caso de ser normal muchas veces no asegura que no haya algún déficit de factor de la población. Y el que el paciente aunque el paciente esté en niveles hemostáticos normales puede haber un déficit ligero de alguno de los factores y que la sensibilidad del reactivos no sea suficiente para detectar. Por lo tanto, ante una crisis a una de perdón de una crisis que puede ser normal, también está puede estar falseando el resultado porque no puede determinar esos valores mínimos de esos deficiencias mínimas de factores. La CLAS detecta déficit severo y moderado de factores.
El factor 13 se estudian individuos con antecedentes de hemorragia prolongada, en hemorragia umbilical o aborto espontáneo donde predomina y APT generalmente son normales, pues el factor 13 estabiliza el coágulo después de formarse. Pómulo es importante tener presente que es conveniente estudiar la CLAS a una misma hora del día, por ejemplo, durante la mañana, pues se presentan varias variaciones circadianas con respecto al hidrógeno. Se conoce que da valores menores de noche que por la mañana. Una historia clínica del paciente y una adecuada interpretación de la CLASIS permite la más pronta aproximación al diagnóstico en lo que refiere a trastornos de la hemostasia.