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Uma muito boa noite a todos. Bem-vindos à palestra online I focus 575 e esta é a série backtoback basic, de volta ao básico, e uh, temos a aula três de anatomia oftálmica e esta é ministrada pelo Dr. Santo Hunavar, uh, o homem que dispensa apresentações, que ensinou vários fellows a voltar ao básico e continua a fazê-lo todos os dias. Muito obrigado, senhor, por concordar em falar sobre a anatomia das pálpebras. E sem mais delongas, gostaria de pedir ao Dr. Hunavar que compartilhe seus slides. A palavra é sua, senhor. O slide está visível? >> Sim, senhor. Ok, bom. Falarei sobre a anatomia das pálpebras e, como é um tópico muito longo, não farei uma sessão interativa, mas apenas falarei sobre a anatomia das pálpebras de forma didática. Na verdade, é uma palestra de 2 horas que tento condensar em 1 hora. Deixe-me ver se consigo fazer isso. Diz-se popularmente que a sua cirurgia é tão boa quanto a sua anatomia. Isso é muito verdade. A menos que você conheça sua anatomia de maneira muito prática e detalhada, suas cirurgias serão complicadas ou você poderá ter um resultado subótimo. Então, uh, apenas uma visão geral da pálpebra. A pálpebra é uma adaptação facial complexa e especializada. É parte do sistema de expressão facial intrinsecamente conectado à anatomia facial, ao sistema lacrimal e à órbita. Portanto, o olho não está isolado. É parte do rosto e uma parte muito integrada do rosto e é projetado para proteger, umedecer e limpar a superfície ocular, e essa é sua função principal. É também uma unidade estética porque os olhos são muito expressivos e a pálpebra contribui para essa unidade funcional estética mais complexa do corpo. Supõe-se que seja e é muito dinâmica. Além do coração, possivelmente é a mais ativa, com mais de 20.000 piscadas por dia. Assim é a sua dinâmica e essa é a razão pela qual pode deteriorar-se ao longo do tempo depois de trabalhar tanto. Agora, deixe-me cobrir todos esses aspectos. Massa não vou cobrir porque casuri cobrirá na anatomia da face, mas vou cobrir a topografia, a pele da sobrancelha e da pálpebra, um pouco sobre a margem da pálpebra, os ligamentos cantais medial e lateral, o septo orbital, os levantadores e os músculos de Müller e um pouco sobre o suprimento sanguíneo, suprimento nervoso e linfáticos. Agora, isso é apenas para mostrar que a pálpebra está intrinsecamente conectada ao frontal, ao gelia, etc. A pálpebra superior e a pálpebra inferior continuam com o resto do rosto. Portanto, integra-se ao sistema muscular superficial aponeurótico. Assim, a pálpebra inferior faz parte da face média e continua a ser. Então, esta é novamente uma visão geral que mostra que a anatomia é extremamente complexa e muito intrinsecamente entrelaçada com o resto dos músculos faciais de expressão. A anatomia topográfica da pálpebra significaria que você conhece várias medidas e proporções. A fenda palpebral horizontal palpável geralmente tem cerca de 28 a 31 mm e a fenda palpebral vertical palpável tem cerca de 9 a 11 mm. Agora, se um paciente tivesse uma fenda palpebral horizontal menor, inferior a 18 ou 21, conforme apropriado para gênero, idade e raça, isso poderia ser classificado como blefaroptose. Maior que a fenda palpebral normal com ectrópio lateral é tipicamente chamado de uriblon. Você também precisa conhecer o nível dos cantos laterais em relação aos cantos mediais. O canto medial é ligeiramente mais baixo, cerca de 2 a 4 mm mais baixo que o nível dos cantos laterais, o que é normal. Mas quando você tem um canto medial inferior anormal em comparação com o canto lateral, isso é chamado de inclinação mongoloide e se você tiver um paciente com inclinação mongoloide, você tem todas essas síndromes associadas a ela e tipicamente é a síndrome de Down. Se você tiver uma inclinação anti-mongoloide, quando o canto medial é mais alto que o canto lateral, você tem muitas síndromes, sendo a mais comum a síndrome de Down. Você também tem a síndrome de Nunan e a síndrome de Efort e, como eu disse, isso é normal e o normal é cerca de 2 a 4 mm mais alto nos cantos laterais do que nos cantos mediais. Agora, sobre a proporção entre o limbo medial e o canto medial e o limbo lateral e o canto lateral em asiáticos é de 2 para 3. Quando um paciente tem uma distância lateral do limbo anormalmente longa, isso pode ser uma forma de fisopurfon. É também considerado um sinal de beleza. Mas se uma proporção fosse alterada, se a distância do limbo lateral para o canto lateral se tornasse quase igual à distância do limbo medial para o canto medial, então associada ao arredondamento do ângulo cantal lateral. Assim, o canto lateral deve ser agudo. Mas se ele ficar arredondado e a proporção for alterada, isso é um sinal de desinserção do tendão cantal lateral. Da mesma forma, os cantos mediais podem se tornar exageradamente anormais. Isso é um sinal e a carúncula pode ser visível e toda a carúncula pode ser visível e os cantos mediais podem ter essa anormalidade em forma de bico que é chamada de síndrome de Canto. Olhando para os cantos e a variação na anatomia cantal, você pode diagnosticar muitas patologias. Então, este paciente tem a síndrome de Canto. Você pode ver esse bico do tendão cantal medial, a carúncula visível e a distância do limbo medial ao canto medial aumentada em comparação com a distância do limbo lateral ao canto lateral. Tornou-se quase 1 para 1, não porque haja encurtamento da distância do limbo lateral ao canto lateral, mas devido à expansão dessa distância e também o paciente tem sobrancelhas grossas, às vezes com sinopse, e isso é muito típico da síndrome de Canto. Este paciente, incidentalmente, também tem ptose aponeurótica. Agora, voltemos a isso. A ptose aponeurótica basicamente elevaria a altura do sulco palpebral e isso também é algo que você observaria na topografia da pálpebra. Quando a altura do sulco palpebral é anormalmente alta, isso significa que o paciente pode ter ptose aponeurótica e também na topografia do olho, você observa a plataforma tarsal exposta e a extensão da gordura da sobrancelha. A plataforma tarsal exposta pode variar de 3 a 6 mm e a extensão da gordura da sobrancelha pode variar de 11 a 16 mm, dependendo da idade, raça e gênero. Mas o que isso significa é que o sulco palpebral é formado pela inserção do músculo levantador da pálpebra superior ou seus feixes, passando pelo músculo orbicular para a pele e essa posição, se você a considerar constante. Quando o paciente olha para baixo, isso é evidente. À medida que o paciente começa a olhar para cima, torna-se cada vez mais proeminente. Mas quando o paciente assume a posição primária, um pouco de pele recobre o sulco palpebral. Portanto, a quantidade visível de tecido tarsal é menor que a distância do sulco palpebral e isso é chamado de plataforma tarsal exposta e isso ocorre principalmente devido a essa pele que recobre. Isso faz parte da topografia. Agora, isso é chamado de blefaroptose. Quando a distância entre os cantos mediais aumenta, a distância intercantal medial aumenta em mais de 50% da distância interpupilar. Isso é epicanto. Além disso, há blefaroptose, que é a redução da fenda palpebral horizontal. Duas vezes o desvio padrão abaixo do normal para essa idade, gênero e raça. 18 a 21 mm ou menos seria considerado blefaroptose. Epicanto, blefaroptose e ptose são componentes da síndrome de blefaroptose. Se houver subdesenvolvimento do componente palpebral do músculo orbicular, isso se manifesta como uriblon. Uriblon é um alongamento anormal da fenda palpebral, especialmente a parte lateral. Torna-se quase 1 para 2. Além disso, há ectrópio lateral. Adicionalmente, haverá encurtamento vertical da pálpebra. Esses pacientes simplesmente não têm essa anormalidade. Eles também têm encurtamento vertical da pálpebra, que pode ser medido pela medição da altura vertical da pálpebra. Quando o paciente olha para baixo, será anormal, resultando em lagoftalmia. Portanto, eles têm pouca capacidade de piscar, têm falta de lubrificação devido ao encurtamento vertical da pálpebra e também devido à fenda palpebral maior, eles acabam tendo exposição da córnea, o que significa que precisam passar por um procedimento corretivo mais cedo. Portanto, a desinserção ou deiscência do músculo protator da pálpebra inferior pode causar entrópio da pálpebra inferior, o que abordaremos um pouco mais tarde, mas para os aspectos práticos da pálpebra e a topografia perio, é claro que isso será coberto na anatomia facial, mas também deve ser conhecido por um cirurgião oculoplástico. O sulco palpebral-malar é de importância prática porque, se for um festão de edema, ele parará no sulco malar, mas se houver uma patologia que obscureça o sulco malar e continue além dele, isso é principalmente uma doença infiltrativa. Assim, você pode diferenciar um festão de edema de uma patologia infiltrativa que pode ser infiltração de qualquer tipo. Pode ser inflamatória, pode ser infecciosa, pode ser tumoral. Mas isso será determinado pela configuração dessa patologia em particular. Portanto, se parar no sulco malar, isso é principalmente inflamação, mas a infiltração irá além disso e o sulco nasolabial abriga o vaso angular. Portanto, se você estiver tentando aprofundá-lo com uma injeção, seja muito cuidadoso, especialmente com preenchimentos, pois você pode causar embolia. Agora, sobre a sobrancelha. A pele da sobrancelha é muito espessa e também tem uma camada fibrosa subcutânea que também é espessa, com folículos pilosos muito densos e unidades pilossebáceas e glândulas sudoríparas, e feixes musculares intercalados. Portanto, a parte prática sobre a pálpebra é que, se você a raspar, leva muito tempo para crescer novamente. Pode até levar de 4 a 6 meses para crescer novamente. Veja, o pelo da sobrancelha tem uma fase de crescimento ativo de cerca de 4 a 8 semanas, após as quais ele entra na fase de repouso (telógeno) e queda, e geralmente o pelo da sobrancelha cai em cerca de 4 a 6 meses. Portanto, se você raspar uma sobrancelha por algum motivo, para alguma cirurgia, leva muito tempo para crescer novamente e você também deve estar ciente das formas da sobrancelha. Se você quiser alterar a forma da sobrancelha por meio de uma blefaroplastia cirúrgica ou injeção de toxina botulínica, você deve estar ciente de que pode criar uma forma de sobrancelha anormal com suas manobras. Portanto, deve estar em conformidade com qualquer uma das cinco formas normais de sobrancelha e algumas delas são consideradas sinais de beleza. Algumas delas são consideradas, uh, não propícias a uma bela anatomia facial. Portanto, você deve estar ciente das necessidades do paciente e produzir uma forma de pálpebra e sobrancelha que o paciente realmente deseja. As sobrancelhas são diferentes entre homens e mulheres. Existe o corpo da sobrancelha, a cabeça da sobrancelha e a cauda da sobrancelha. A cabeça da sobrancelha é em direção ao nariz e a cauda da sobrancelha é em direção à parte temporal. O corpo da sobrancelha é praticamente o mesmo para homens e mulheres. Mas a cauda da sobrancelha é prolongada para as mulheres e também se afunila em uma extremidade estreita. Enquanto a sobrancelha permanece praticamente espessa até o final da cauda nos homens e também na parte medial, a cabeça da sobrancelha, os cílios tendem a ser verticais nas mulheres, em oposição aos homens, que tendem a curvar-se para o lado lateral. Essas são algumas das diferenças entre a anatomia da sobrancelha entre homens e mulheres. E as mulheres também tendem a ter menos pelos na sobrancelha em comparação com os homens e pelos mais finos na sobrancelha em comparação com os homens. Agora, estas são algumas das síndromes associadas a pelos grossos na sobrancelha. A extensão também é maior, a largura é maior e o pelo da sobrancelha é mais espesso e há sinopse. Portanto, estas são algumas das síndromes que você deve estar ciente, onde você realmente deve procurar esse tipo de sinal. Agora, partes práticas da sobrancelha, é o plano muscular superficial da face. Une-se a ele e faz parte do SMAS e é um local onde o músculo frontal e o orbicular se interdigitam. O músculo corrugador do supercílio insere-se na pele da sobrancelha medial e o músculo depressor do supercílio insere-se no osso orbital medial, inferior ao músculo corrugador do supercílio. Agora, a anatomia prática aqui é que a veia angular passa entre as duas cabeças do músculo depressor do supercílio. Portanto, se você estiver injetando Botox nessa área, você sempre apontará a agulha para cima, em direção ao osso orbital, em vez de em direção ao tecido mole. E você também deve lembrar que o músculo prócero é contínuo com o músculo frontal. Agora, isso é frequentemente perguntado e você deve estar ciente dessa anatomia se quiser injetar esses músculos para, digamos, desnaturação por Botox. Você entende que o músculo prócero é o músculo mais medial e um pouco mais acima, além da margem orbital, você encontra o músculo depressor do supercílio. Portanto, de medial para lateral, é o prócero, o depressor do supercílio e, superficialmente, você tem a porção orbital do músculo orbicular. Mas se você remover a porção orbital do músculo orbicular, sob ela estará o músculo corrugador do supercílio. Portanto, prócero, depressor do supercílio e corrugador do supercílio nessa ordem, de medial para lateral e acima ou anterior ao músculo corrugador, você encontrará a porção orbital do músculo orbicular. Portanto, você deve lembrar disso porque é muito importante quando você deseja injetar especificamente esse músculo. Agora, se você quiser fazer alguma incisão cirúrgica ao redor da sobrancelha, ela deve ser paralela aos pelos e evitar incisões verticais. Mas se um paciente viesse com um trauma como este, cortando a sobrancelha, nunca raspe o pelo da sobrancelha para repará-lo. Na verdade, isso o ajudará a orientar esse corte e quando você tiver essas incisões ou essas feridas, elas podem parecer anormalmente abertas devido à orientação dos músculos, mas não há perda de tecido aqui. É apenas por causa da abertura anormal que você sente que há perda de tecido. Mas elas se juntam muito bem. Portanto, você deve sempre repará-las em camadas ou com suturas de compressão, pois elas tendem a ter uma cicatriz deprimida quando você as repara de forma subótima. Agora, sobre a sobrancelha, outro aspecto importante a lembrar é que o músculo frontal é um levantador secundário da pálpebra e a ação do frontal é esperada quando você deseja fazer um sling tarsal ou uma cirurgia de retalho frontal, que é de cerca de 10 mm. Se um paciente tivesse ação frontal subótima, essas cirurgias podem ser relativamente ineficazes. A amplitude de movimento da sobrancelha é de cerca de 35 mm. Ela pode se mover cerca de 20 a 25 mm para baixo e 10 mm para cima. Portanto, de cima para baixo, a amplitude é de cerca de 35 mm. E uma coisa importante é que esses levantadores não, o frontal especialmente não se estende ao terço ou quarto lateral da sobrancelha, dependendo do gênero. Portanto, o extremo lateral da sobrancelha carece de um levantador. Portanto, se você quiser botoxizar o orbicular lateral para levantar a sobrancelha lateral, você não deve fazer mais nada além disso. Agora, sobre a sobrancelha, o corrugador e o prócero deprimem a sobrancelha medial e são enfraquecidos em prolift e botox. O corrugador produz rugas verticais na testa e o prócero produz rugas horizontais na testa. Você tem que tratar essas rugas apropriadamente. Agora, há alguns outros aspectos da sobrancelha também. A fáscia profunda envolve a banda de gordura da sobrancelha. É chamada de "almofada de chappie" e continua como a fáscia orbicular posterior. Isso é chamado de camada de Puzman urist, que é importante no prolift, e isso é chamado de almofada de chie. A descida da almofada de gordura da sobrancelha pode ser confundida com a almofada de gordura pré-aponeurótica. Isso confunde especialmente um iniciante em cirurgias. Frequentemente encontramos grânulos ou almofadas de gordura acima do septo orbital. Isso nada mais é do que gordura da sobrancelha descida. Você ainda não abriu o septo orbital. Você vê grânulos de gordura ou almofadas de gordura que podem confundir um cirurgião, fazendo-o pensar que ele já abriu o septo orbital. Você deve estar ciente disso. A sobrancelha lateral é menos densamente aderida e o frontal é atenuado, causando ptose temporal como um fenômeno involucional. Portanto, os pacientes frequentemente apresentam ptose temporal ou queda da sobrancelha em vez de medial ou central. Portanto, quando você faz uma blefaroplastia, se quiser fazer uma cantoplastia trans, tudo o que você precisará será uma sutura temporal para levantar a sobrancelha temporal e você deve lembrar que a avaliação da sobrancelha é parte integrante da avaliação da pálpebra, especialmente da ptose, porque você realiza muitos procedimentos envolvendo o músculo frontal. Agora, sobre a pele da pálpebra. A pele da pálpebra é uma transição abrupta na sobrancelha e na bochecha, porque a pele da pálpebra é muito fina. A pele da sobrancelha é espessa, a pele da bochecha é espessa. Portanto, a pele da pálpebra é a pele mais fina do corpo. Portanto, essa transição é muito abrupta. A espessura da pele varia. É cerca de 1,1 mm logo abaixo da sobrancelha e afina para cerca de 0,3 mm mais perto da margem anterior ou da margem da pálpebra. A pele mais fina do corpo é a parte medial da pálpebra. Tem 0,2 mm de espessura. Portanto, se você tiver um festão ou inflamação, é a pele medial que realmente incha e leva muito tempo para desaparecer, e isso ocorre porque é a pele mais fina e o acúmulo de fluidos é bastante comum nessa área. A pele da pálpebra também é altamente flexível. Pode ser esticada até cerca de três vezes o seu tamanho normal. Tecido subcutâneo fino e nenhum na pele epitalâmica e os apêndices são muito esparsos. Então, quais são os bons pontos clínicos sobre a pele fina da pálpebra? É que ela proporciona uma cicatrização mais rápida. Cicatriza muito rápido. Em 3 a 5 dias, você pode encontrar a pele cicatrizando, pelo menos a epiderme cicatrizando. Cicatriz mínima é um bom ponto clínico em relação à pele fina. Mas o ponto ruim é que o edema é maior e leva tempo para desaparecer. E devido ao edema prolongado, pode haver estiramento permanente da pele, o que você nota em pacientes com blefarite. E pode contribuir, um bom ponto novamente é que pode contribuir como enxerto de pele para reconstrução da pálpebra inferior ou até mesmo para reconstrução da pálpebra superior contralateral, porque há muita pele de pálpebra sobrando. Agora, sobre a margem da pálpebra, a margem palpebral é de borda quadrada. Esta é uma seção transversal típica da margem palpebral. Enquanto a margem lacrimal, esta porção que é medial ao ponto lacrimal tem essa borda arredondada. Sobre os cílios, os cílios apontam para cima e para fora na pálpebra superior e para baixo e para fora na pálpebra inferior. Agora, a triquiase é uma anormalidade quando os cílios apontam para baixo com curvatura. Quando os cílios estão retos, é chamada de anomalia ou deformidade de cílios, que pode ser produzida como complicação da blefaroplastia. Agora, como curiosidade, quantos cílios existem? Cerca de 100 a 150 cílios na pálpebra superior em 3 a 6 fileiras e o comprimento é de 8 a 12 mm. Existem cerca de 50 a 75 cílios na pálpebra inferior em 2 a 3 fileiras e que são mais curtos, cerca de 4 a 6 mm. Os folículos estão a cerca de 2,4 mm de profundidade na pálpebra superior e 1,4 mm de profundidade na pálpebra inferior. Por que você deveria saber disso? Porque quando você faz eletrólise, você deve inserir seus eletrodos com profundidade suficiente. Na pálpebra inferior, é superficial. Enquanto na pálpebra superior, é necessária uma inserção de cerca de 2,5 mm para atingir o folículo. Os cílios das pálpebras são altamente inervados e sensíveis, ou como são comparados a serem tão sensíveis quanto os bigodes de gato. Eles não têm ereção e supõe-se que sejam os pelos mais grossos. É o que está escrito, mas não tenho certeza se são os mais grossos ou se existem outros pelos mais grossos no corpo, e a taxa de crescimento é de cerca de 0,12 a 0,14 mm por dia, e os cílios, se você os arrancar, diz-se que levam cerca de 6 a 8 semanas para crescer novamente, mas os cílios tricotilomaníacos e distróficos magicamente crescem mais cedo, talvez porque sejam cílios anormais e a vida útil de um cílio é de cerca de 3 meses e eles são reciclados. Agora, existem algumas anomalias congênitas associadas aos cílios. Isso é chamado de triquíase. Pode crescer internamente, o que é chamado de triquíase interna, e se crescer externamente, é chamado de externa. Existe o que é chamado de triquíase, e isso é triquíase tipicamente quando os cílios apontam para baixo, mas ainda assim se curvam para a frente. Enquanto isso é chamado de anomalia ou anormalidade de cílios de vaca, que se supõe ser uma complicação da blefaroplastia, especialmente se os cílios estiverem apontando para baixo e retos, os cílios mediais, isso é considerado uma anormalidade na blefaroplastia. Agora, como os cílios estão associados a unidades pilossebáceas, eles também são arautos de tumores. Se eu, se um paciente tivesse um carcinoma de glândula sebácea, os cílios nessa área seriam perdidos. Tumores da glândula de Zeiss, os cílios são perdidos mais rapidamente do que em tumores da glândula de meibômio. Eles também são o lar de parasitas. Tricomegalia é cílios anormalmente longos. Madarose é a perda de cílios. Madarose pode ser parte de qualquer síndrome de alopecia ou pode ser porque o próprio paciente arranca os cílios. Então, este é um exemplo de um paciente com um tumor da glândula de Zeiss onde o tumor está na margem da pálpebra. Esta é uma variante de carcinoma de glândula sebácea onde os cílios são perdidos precocemente. Agora, a margem da pálpebra também tem várias zonas. Há esta margem anterior da pálpebra e depois há as aberturas das glândulas de meibômio. Depois, há a linha cinza e há o que é chamado de linha de Marx ou a junção mucocutânea, que fica posterior à linha cinza, e há esta conjuntiva marginal, que fica além da margem posterior nítida da pálpebra e a margem posterior nítida da pálpebra. Então essa é a ordem de anterior para posterior. Portanto, sempre que você olhar para a margem da pálpebra, você deve olhar para todas essas zonas e a queratinização da conjuntiva marginal ou a obliteração da conjuntiva marginal e o espessamento e queratinização são vistos em pacientes que têm doenças conjuntivais graves, como a síndrome de Stevens-Johnson. A margem posterior da pálpebra é arredondada em pacientes com carcinoma de glândula sebácea em forma de cone. Portanto, você deve olhar para todos esses aspectos. As aberturas das glândulas de meibômio serão perdidas em pacientes com carcinoma de glândula sebácea precoce, enquanto elas estarão proeminentes e abundantes em pacientes com doença obstrutiva da glândula de meibômio ou pacientes com calázio. Assim, é assim que você diferencia um calázio de um carcinoma de glândula sebácea pela perda das aberturas das glândulas de meibômio. Agora, você pode olhar para esta seção transversal da pálpebra para ver quais glândulas estão associadas aos cílios. Glândulas de Moll e glândulas de Zeiss. Portanto, as glândulas de Zeiss produzem carcinoma de glândula sebácea e são perdidas. Os cílios são perdidos porque as glândulas de Zeiss estão mais próximas da raiz dos cílios e se elas infiltrarem a raiz dos cílios, obviamente os cílios serão perdidos. Agora, as glândulas sudoríparas são as glândulas de Moll e as glândulas de Zeiss produzem sebo e as glândulas de meibômio produzem meibum. Existem cerca de 20 a 30 glândulas de Moll, 30 a 40 glândulas de meibômio e 40 a 50 unidades de Zeiss na pálpebra superior e ligeiramente menos na pálpebra inferior. Agora, qual é a relação do músculo de Riolan com as glândulas de meibômio? O músculo de Riolan, na verdade, está em ambos os lados da glândula de meibômio e corresponde à linha cinza. Você pode ver os músculos de Riolan em ambos os lados. Portanto, ele espreme a glândula de meibômio para liberar o meibum na margem da pálpebra, e essa é a pele oclusiva quando a pálpebra está fechada. Esta é a parte da pele da pálpebra superior que entra em contato com a pálpebra inferior para completar o piscar. Portanto, você também deve estar ciente da pele oclusiva. Agora, sobre o músculo orbicular do olho. O músculo orbicular do olho faz parte do plano muscular superficial. Ele é separadamente separado da pele da pálpebra em 4 a 6 mm abaixo da sobrancelha e menos de 1 mm acima da sobrancelha. Essa é a variação na espessura. É mais espesso abaixo da sobrancelha e, à medida que se aproxima da margem da pálpebra, torna-se muito fino. Ele está intrinsecamente conectado à pele por septos fibrosos interdigitados. A origem do músculo orbicular é a parte nasal do osso frontal, o processo frontal da maxila, anterior à crista lacrimal, e da superfície e bordas anteriores do ligamento palpebral medial. Em seguida, há partes do músculo orbicular do olho das quais você deve estar ciente. Há a parte palpebral ou a parte da pálpebra, que é ainda dividida em pré-tarsal e pré-septal. O componente pré-tarsal inclui os músculos de Horner superficiais e profundos. Em seguida, a parte orbital, pars ciliaris ou o músculo de Riolan, pars subtarsalis ou músculo de incisura e pars fascicularis ou músculo de Lifam. Estes podem não ser importantes do ponto de vista prático, mas são interessantes de se saber. Agora, esta é a anatomia do músculo orbicular de frente. Você pode ver o componente palpebral e o componente orbital aqui. Esse é o componente palpebral, pré-tarsal e pré-septal. E essa é a porção orbital do músculo orbicular. Agora, o componente pré-tarsal tem muitas partes. O pré-tarsal se origina dos ramos superficiais e profundos do ligamento cantal medial. O pré-tarsal tem a parte superficial e a parte profunda. A parte superficial envolve e circunda os canalículos. A parte profunda ou o músculo de Horner insere-se na crista lacrimal posterior e é um componente do mecanismo da bomba lacrimal. Ambos os componentes contribuem para a bomba lacrimal, mas o músculo de Horner é muito importante no mecanismo da bomba lacrimal. A parte profunda também mantém a oposição globo-pálpebra, que é importante na renovação do filme lacrimal e o músculo de Riolan é separado das fibras pré-tarsais pelos folículos. Assim, ele forma a linha cinza. O músculo de Riolan contribui para a linha cinza, que é uma pergunta de quiz. Isso é apenas para mostrar a posição do músculo de Horner, que é a parte profunda, e está posterior à crista lacrimal posterior e posterior ao tendão cantal medial. A parte profunda do tendão cantal medial e estes são os músculos de Riolan superior e inferior, e você pode ver o quão intrinsecamente eles estão conectados ao ponto lacrimal. Eles também participam do mecanismo da bomba lacrimal. Você também pode ver que este músculo de Riolan envolve os canalículos também. O músculo orbicular pré-septal se divide em cabeça profunda e cabeça superficial. A cabeça superficial se origina nas margens superior e inferior do ligamento cantal medial, e a cabeça profunda se origina da fáscia ao redor do saco lacrimal, bem como da crista lacrimal posterior, e isso é chamado de músculo de Jones. Ele também participa do mecanismo da bomba lacrimal. Lateralmente, eles se prendem à tubérculo de Whitnall, profundo ao ligamento palpebral lateral. Então, esta é a parte pré-septal do componente palpebral do músculo orbicular do olho. O músculo orbicular do olho, como eu disse, tem duas partes, a parte palpebral tem pré-tarsal e pré-septal. Agora, o componente orbital. O componente orbital se origina no processo frontal da maxila, no processo orbital do osso frontal e no ligamento cantal medial. As fibras passam ao redor da órbita sem interrupção na comissura lateral e se inserem logo abaixo de sua origem. Portanto, é um músculo esfincteriano que contorna a órbita por toda parte. Agora, existem certas estruturas associadas ao músculo orbicular do olho que são chamadas de SOOF e ROOF. SOOF é a gordura suborbicular do olho na parte inferior, enquanto ROOF é a gordura retroorbicular do olho na parte superior, e estas são importantes em procedimentos de lifting, especialmente lifting facial médio e também procedimentos de blefaroplastia. Esta é a visão no esqueleto para mostrar a gordura do músculo orbicular do olho, que é o ROOF, e esse é o SOOF, que tem dois componentes, o componente medial e o componente lateral, e essa é a bolsa de gordura temporal profunda. Você deve perceber que o músculo orbicular do olho tem suprimento sanguíneo duplo. Ele tem suprimento sanguíneo da artéria facial, que vem da carótida externa, e da artéria temporal superficial. E também tem suprimento sanguíneo da artéria oftálmica, que vem da carótida interna. Portanto, tem um suprimento sanguíneo muito rico. Portanto, quando você faz qualquer cirurgia no músculo orbicular do olho, sangra bastante. Piscar involuntário. Então, qual é sua função? Vários componentes contribuem para várias funções. Piscar involuntário pelo músculo orbicular pré-septal e pré-tarsal. O fechamento forçado é pelo músculo orbicular orbital e pré-septal. O aperto, obviamente, é pelo componente orbital do músculo orbicular do olho. A bomba lacrimal é pelos músculos de Horner e de Jones. A renovação suave do filme lacrimal é pelo músculo orbicular pré-septal e pré-tarsal. Portanto, piscar e renovar são ambos pelos músculos pré-septal e pré-tarsal. A bomba de lipídios é pelo músculo pré-tarsal e, como já descrevemos, pelo músculo de Riolan, que espreme as glândulas de meibômio para liberar o conteúdo. Então, isso é algo que você pode querer lembrar. Agora, sobre o tendão cantal medial. Qualquer ligamento ou tendão conecta osso a tecido fibroso. Aqui, o ligamento cantal medial conecta o osso ao tecido fibroso, que é o tarso. O ligamento cantal medial anteriormente está preso à crista lacrimal anterior e superiormente ao longo do processo frontal da maxila e do osso frontal. O componente profundo passa ao longo da fáscia lacrimal para se inserir na crista lacrimal posterior. Portanto, se você olhar para ele, é uma anatomia muito complexa. Ele tem este braço anterior e tem um braço posterior. O braço anterior se torna uma extensão em forma de leque e se insere cerca de 4 a 6 mm anterior à crista lacrimal anterior. Enquanto o braço posterior passa por trás da crista lacrimal posterior, novamente se torna em forma de leque e se prende à crista lacrimal posterior. Entre eles está o braço superior, que é como um trapézio. Portanto, esta é uma anatomia tão intrincada e investe ricamente a anatomia lacrimal, o saco lacrimal. Na verdade, este é o ducto nasolacrimal. Você pode ver que esta é a fossa do saco lacrimal, esse é o braço posterior do tendão cantal medial e esse é o braço anterior e superiormente é como essa coisa trapezoidal que conecta a parte superior superficial do braço anterior à parte superior do braço posterior e tem essa arquitetura tipo dossel. Seu saco lacrimal estará localizado lá. Portanto, se você tiver pouca visibilidade do saco lacrimal devido, digamos, à crista lacrimal anterior saliente, você pode ter que cortar apenas o braço anterior do tendão cantal medial, não completamente, mas parcialmente, evoluí-lo parcialmente. Portanto, não haverá deformidade cantal medial apenas cortando parte do braço anterior do tendão cantal medial. Quando você corta ambos os braços, anterior e posterior, do tendão cantal medial e também perturba o braço superior, haverá uma deformidade cantal medial grosseira em termos de telecanto adquirido, que pode ocorrer em fraturas e avulsões do tendão cantal medial. Agora, sobre o ligamento cantal lateral, o ligamento cantal lateral é uma terminação tarsal fibrosa atenuada, também chamada de cura. O ligamento cantal lateral tem 1 mm de espessura, 3 mm de largura e 5 a 7 mm de comprimento. Insere-se no tubérculo de Whitnall. 1 a 1,5 a 3 mm dentro da borda orbital lateral. Portanto, é importante dar profundidade aos cantos laterais. Sua sutura ao restabelecer o tendão cantal lateral deve ser na direção posterior. Portanto, deve ser ligeiramente posterior à margem orbital lateral. Assim, quando você faz o procedimento de strip tarsal lateral, se sua sutura passar anterior à margem orbital, você pode ter uma deformidade. Você sempre deve passar a sutura ligeiramente posterior à margem orbital para dar esse contorno normal ao aspecto lateral da pálpebra. Agora, o ligamento cantal lateral também está conectado ao reto lateral e ao ligamento de check e também cria o que é chamado de bolso de Iseley. Então, este é o bolso de Iseley. Por que é importante? Se você quiser abordar a órbita, o espaço extraconal da órbita para, digamos, uma biópsia sem violar nenhuma das outras estruturas, você tem que passar pelo ligamento cantal lateral e é exatamente assim que você passa por ele e você alcança diretamente a área que está lateral ao reto lateral. Portanto, se você tiver que passar pelo bolso de Iseley, você encontrará um pouco de gordura também. Portanto, somente após negociar essa gordura ou dissecar a gordura, você encontrará o ligamento cantal lateral. Então, esta é uma abordagem cirúrgica entre o osso e o globo ocular. Basicamente, você está entrando no espaço entre o osso e o músculo reto lateral, navegando pelo bolso de Iseley. Então, este é um marco cirúrgico. Raramente cirurgias são feitas dessa forma. Mas isso é algo que você pode querer lembrar. Agora, vamos para o septo orbital. O septo orbital é uma membrana fibrosa fina que delimita o limite anterior da órbita. Esta é uma anatomia septal fibrosa complexa que faz parte da órbita. Agora, o arco marginal é a condensação da periorbita, que é uma condensação linear da periorbita e do septo orbital. Portanto, quando você encontra a margem orbital, logo dentro dela, você encontrará uma linha esbranquiçada, que é o arco marginal. Então, como é importante? Existe uma maneira de biopsiar uma glândula lacrimal ou uma lesão orbital superior sem violar o periósteo ou a periórbita e o septo orbital, entrando na órbita bem no arco marginal. Essa é uma abordagem muito boa, uma abordagem minimalista onde você pode acessar diretamente o lobo orbital da glândula lacrimal ou uma massa orbital superior extraconal pela abordagem do arco marginal. E quando você faz isso, o arco marginal nunca deve ser suturado de volta, assim como o septo também não deve ser suturado de volta. Ele é medialmente aderido à fáscia lacrimal anterior e se insere na crista lacrimal anterior, isolando o saco da pálpebra e da órbita. Portanto, é protetor para o saco. Na verdade, se houver uma dacriocistite aguda, é o septo orbital que está isolando o saco da pálpebra e da órbita, impedindo que essa infecção entre facilmente em qualquer uma dessas estruturas. Lateralmente, está associado ao ligamento cantal lateral e ao tubérculo de Whitnall, e os retratores da pálpebra inferior e a aponeurose do levantador estão intrinsecamente conectados ao septo orbital. A fáscia suborbicular é chamada de fáscia de Puzman urist. Agora, é assim que está intrinsecamente conectado ao levantador e aos retratores da pálpebra inferior. Tudo isso é o septo orbital. Portanto, quando você faz cirurgia do levantador, você encontra o septo orbital e somente quando você abre o septo orbital, você encontrará o músculo levantador. A parte pré-aponeurótica pode estar à frente do septo orbital. Às vezes, dependendo da inserção do septo, você pode descobrir que toda a aponeurose do LPS pode ser coberta pelo septo orbital e pela almofada de gordura pré-aponeurótica. Portanto, existem vários tipos de anomalias septais ou variações anatômicas normais. Uma é chamada de septo rastejante. O septo rastejante simplesmente rasteja na superfície anterior da aponeurose do levantador e até vai para a borda superior do tarso e além. Portanto, carrega uma lasca muito fina de gordura e pode ser facilmente confusa. Um cirurgião iniciante pode pensar que pousou no levantador porque não encontrará muita gordura sob este septo rastejante. E quando ele incisa o septo, ele pode danificar a aponeurose do levantador. Portanto, é muito importante reconhecer o septo orbital rastejante. Há também o que é chamado de anomalia septal em forma de P, em forma de D, D maiúsculo e um pequeno D, e uma anomalia de corcova dupla chamada anomalia septal em forma de B. Portanto, basicamente, dependendo da configuração septal, onde exatamente está o septo, se o septo for assim, ou se o septo for em forma de cúpula, ou se o septo for corcovado assim, ou se o septo for assim, isso é chamado de anomalia em forma de P. Você pode encontrar o bolso em vários locais. Portanto, a menos que você esteja ciente dessas variações nas anomalias de fixação septal ou anormalidades, você pode acabar abrindo o septo em um local que pode ser desvantajoso para você durante a cirurgia, especificamente a cirurgia do levantador. Diz-se que o septo orbital, se você o abrir, não deve ser suturado, pois causará falta de lubrificação e o septo deve ser otimamente separado do levantador antes de reinseri-lo, avançando e ressecando eplicando, porque se você não separar o septo da aponeurose do levantador antes de fazer uma cirurgia do levantador, você arrastará o septo para baixo, causando alguma quantidade de anormalidade na pálpebra, certo? A almofada de gordura pré-aponeurótica é uma extensão da gordura extraconal. É cercada e delimitada pelo elemento septal anterior. Portanto, um septo fraco causa prolapso de gordura, que é tipicamente tratado na blefaroplastia. O septo também é um marco cirúrgico e a almofada de gordura pré-aponeurótica é um marco cirúrgico, porque sob ela você encontrará o músculo levantador e você nunca deve confundir a almofada de gordura suborbicular descendida com uma almofada de gordura pré-aponeurótica. Somente depois de abrir o septo você encontrará a almofada de gordura pré-aponeurótica. Não antes de abrir o septo. Às vezes, a parte lateral da almofada de gordura pode obscurecer a glândula lacrimal. Às vezes, uma glândula lacrimal proeminente pode sobrepô-la. Portanto, estes são importantes na blefaroplastia. Quando você está excisando agressivamente a gordura orbital, você pode ferir o lobo palpebral da glândula lacrimal. Agora, sobre o músculo de Müller. O músculo de Müller é um músculo liso. Não é um músculo esquelético. Ele se origina da superfície inferior do levantador, anterior ao ligamento de Whitnall. Ele realmente se interdigita com o levantador. Feixes muito finos se interdigitam com o aspecto posterior da aponeurose do levantador, correm para baixo por cerca de 8 a 10 mm. Tem apenas cerca de 0,5 a 1 mm de espessura. 15 a 20 mm de largura. Corre sempre posterior ao levantador e se insere na borda tarsal ântero-superior. Então, como o músculo de Müller ajuda? É um levantador secundário. Ele fornece elevação sustentada da pálpebra após o LPS levantar a pálpebra. O LPS é o iniciador e, uma vez que o LPS levanta a pálpebra, ele fornece sustentação a essa elevação e pode adicionar até 2 mm de elevação adicional. Existem várias teorias. Uma é a teoria da suspensão tarsal de Halamoto ou a teoria da fáscia pré-tarsal, onde o músculo de Müller ganhou importância como um dos componentes da elevação da pálpebra. É importante saber que ele recebe inervação simpática da cadeia simpática paravertebral, do plexo carotídeo interno. Portanto, é importante da perspectiva do teste de fenilefrina, que é positivo quando você quer fazer uma Müllerctomia. Idealmente, o teste de fenilefrina deve ser positivo, mesmo que seja negativo, você ainda pode fazer a Müllerctomia, mas idealmente deve ser positivo. É assim que o músculo de Müller se parece, é ligeiramente mais vermelho do que a aponeurose do levantador, é assim que você poderá diferenciá-lo, está mais perto da conjuntiva, está entre a conjuntiva e a aponeurose do levantador. Quando você faz a ressecção do levantador, às vezes ele permanece com a conjuntiva e às vezes vem com a aponeurose do levantador. Tipicamente, a cirurgia de Müllerctomia é feita do aspecto conjuntival. Agora, assim é como em uma dissecação de cadáver você pode ver que este músculo de Müller é extremamente fino. Você pode ver que a sonda está realmente visível através do músculo de Müller. É tão fino e tem essa orientação vertical agradável. Tudo bem. Então, uh, como é importante na prática? Teste de fenilefrina, quando você instila 2,5 a 5% de fenilefrina no saco conjuntival superior e observa o paciente após 2 minutos. A pálpebra levanta cerca de 2 mm, isso é considerado teste de fenilefrina positivo e esses são bons candidatos para Müllerctomia. Em pacientes com síndrome de Horner, devido à paralisia do músculo de Müller, os pacientes tendem a ter ptose e em doenças oculares da tireoide, o músculo de Müller se torna hiperativo. Portanto, esses pacientes tendem a ter retração palpebral, que é parcialmente contribuída pelo músculo de Müller hiperativo, e a recessão do músculo de Müller pode ser considerada uma das opções em pacientes com doença tireoidiana com retração palpebral. Agora, sobre o levantador. O levantador se origina da asa menor do esfenóide, acima do anel de Zinn, supralateral ao canal óptico. Se um paciente tivesse neurite óptica, o paciente pode ter dor ao piscar. Esse é um dos sinais de neurite óptica porque há inflamação contígua da origem do músculo levantador da pálpebra superior. Ele tem 4 mm na origem, 8 mm na órbita média, cerca de 10 a 12 mm posterior à margem orbital e se alarga sequencialmente para atingir cerca de 24 mm em Whitnall e cerca de 32 mm na inserção terminal. Portanto, é um músculo que começa pequeno e se alarga relativamente ao entrar na órbita e finalmente se insere no tarso. 36 mm de comprimento, dos quais 12 a 18 mm são contribuídos pelo componente aponeurótico e 18 a 24 mm pelo componente muscular. Isso é na verdade enormemente variável e você nunca deve pensar que a aponeurose tem sempre 18 mm de comprimento. Pode ser tão curta quanto 6 a 8 mm. Este é apenas o intervalo normal que é dado. Pode ser mais curta ou mais longa. É assim a relação do levantador na origem. Você pode ver que essa é a aponeurose do levantador, a origem do músculo levantador, e esse é o reto superior e esse é o canal óptico. Então, é assim que está relacionado a várias outras estruturas. Então, o que é importante saber é que o levantador faz parte da bainha facial conjunta, forma um ligamento de check e há cordas fibrosas às quais o levantador está preso ao sistema facial superior que envolve o levantador da pálpebra superior e o reto superior e os interconecta. Portanto, quando um paciente olha para cima, obviamente o reto superior está funcionando e, junto com isso, a pálpebra também se move e a pálpebra também se aprofunda. Portanto, todos esses são movimentos coordenados conjuntos. O reto superior, o LPS e a pálpebra superior trabalham como um complexo devido a essas intrincadas comunicações faciais. Os ligamentos suspensores faciais também estão associados ao músculo levantador da pálpebra superior. Então, é assim que a associação se parece. Você pode ver que esta é a bainha facial conjunta ou o ligamento de check da pálpebra superior. E é aqui que você encontra a aponeurose do levantador. Você pode ver que a bainha facial conjunta está enviando feixes de fixações para a aponeurose do levantador. Portanto, quando o paciente olha para cima ou um indivíduo olha para cima, você pode ver que a pálpebra também será levada junto com ela. E, similarmente, quando a pálpebra, quando alguém olha para baixo, a pálpebra também será levada junto com ela devido a essa fixação do músculo levantador da pálpebra superior com a bainha facial conjunta. Adicionalmente, há fixação facial do músculo levantador da pálpebra superior que contribui para esse fenômeno de movimento complexo. Esta é a porção aponeurótica do músculo levantador da pálpebra superior. Você pode ver que ela está se fixando ao tarso e você pode ver que o ligamento de Whitnall é uma junção entre a porção aponeurótica e a muscular. Embora algumas fibras musculares possam se estender abaixo do ligamento de Whitnall, Whitnall é tipicamente considerado uma junção entre os componentes aponeurótico e muscular, e esse é um marco anatômico muito importante quando você faz cirurgia do levantador. Portanto, Whitnall também é chamado de ligamento transverso superior. É uma condensação da bainha facial ao redor do levantador. Ele também tem conexões intrincadas. É visto como uma linha branca proeminente ou uma banda em apenas 40 a 50% dos pacientes. Portanto, se você continuar procurando por uma banda branca quando fizer cirurgia do levantador, você pode não vê-la sempre, porque ela só é vista em cerca de metade dos pacientes. Nos restantes, como identificar? Suponha que esta seja a pálpebra e esse seja o tarso. E se você olhar para a aponeurose do levantador, ela tem essa forma e de repente começa a se alargar. Portanto, quando ela começa a se alargar, obviamente é em direção ao medial e ao lateral, o tendão cantal medial e o tendão cantal lateral, e essa é a fixação medial e lateral. Ela está indo em direção a isso, e quando ela se alarga, quando você conecta esses dois, essa é a zona do ligamento de Whitnall. Abaixo disso estaria o componente aponeurótico e acima disso estaria o componente muscular. Portanto, se você não encontrar uma linha branca proeminente ou uma banda, procure o alargamento da aponeurose do levantador. Quando ela se alarga, conecte esses dois, e essa é a posição exata do ligamento de Whitnall. Como funciona? Ele atua como uma polia ou um pivô ou um fulcro que transmite força do levantador. O levantador está ao longo do teto da órbita e de repente se vira para baixo para se fixar ao tarso. Portanto, a força do componente muscular é transmitida ao componente palpebral pelo ligamento de Whitnall. Portanto, atua como um fulcro. Então, o que acontece se você danificar o ligamento de Whitnall? Se você cortar o ligamento de Whitnall, se for muito agressivo na ressecção do levantador e fizer uma ressecção supramáxima e o danificar, então essa transmissão de força se tornará subótima. Portanto, mesmo que você faça uma ressecção supramáxima, você está apenas encurtando mecanicamente a pálpebra e não consegue transmitir a função inerente do levantador para levantar a pálpebra. Portanto, seus resultados ainda não serão bons. Seu paciente pode não ter a correção completa da ptose, apesar de ter feito uma ressecção supramáxima, porque você danificou o ligamento de Whitnall. Portanto, você deve sempre tentar preservar as cristas medial e lateral do levantador e nunca danificar o ligamento de Whitnall. Você usará o ligamento de Whitnall a seu favor quando fizer um sling de Whitnall. Se um paciente tiver pouca ação do levantador e ptose severa, você pode fazer um sling interno. Especialmente em pacientes que são profundamente amblíopes e podem não usar o frontal prontamente. Este é um sling interno. Se você passar suas suturas através do tarso e do ligamento de Whitnall e refizer a ressecção, isso lhe dará uma correção extremamente boa na posição primária, mas o paciente definitivamente terá lagophthalmos e olhar para baixo, e também uma chance maior de lagoftalmia. O corno medial é mais fraco, se funde com o septo orbital e se insere posterior à crista posterior do tendão cantal medial e à crista lacrimal posterior. Esse é o corno medial do levantador e o corno lateral é mais forte, divide a glândula lacrimal orbital e palpebral. Está entre a glândula lacrimal orbital e palpebral. Envia feixes para o reto lateral, se funde com a cabeça palpebral do lobo inferior da pálpebra e se insere no tubérculo lateral. Portanto, o corno lateral é resistente. Quando você faz cirurgia do levantador, você descobre que o corno medial é muito flácido. A parte medial de Whitnall é flácida. Mas o corno lateral é resistente e forte. Portanto, se você cortar o corno lateral durante sua cirurgia, você pode ter o risco de danificar o lobo palpebral da glândula lacrimal. Portanto, quando você corta os cornos, se tiver que cortar os cornos por algum motivo, sua tesoura no lado medial deve sempre apontar ligeiramente lateralmente. Caso contrário, você pode danificar a porção refletida do tendão do oblíquo superior. Se você apontar sua tesoura ao cortar os cornos laterais lateralmente, você danificará a glândula lacrimal. Portanto, quando você corta o corno lateral, sua tesoura deve sempre apontar ligeiramente medialmente, não extremamente lateralmente. De qualquer forma, raramente há ocasião para cortar os cornos, mas se você tiver que fazê-lo, deve lembrar a relação do corno medial.
e o corno lateral para estas estruturas críticas. Estes cornos distribuem de facto forças para facilitar a estabilização medial e tarsal e a elevação central e mantêm a pálpebra oposta à conexão. Portanto, desempenham um papel na renovação das lágrimas. Assim, se danificar os cornos, mesmo essa componente do piscar de olhos pode ser afetada. Em pacientes com laxidez dos cornos devido a várias etiologias, incluindo alterações relacionadas com a idade, o piscar de olhos pode ser anormal. Portanto, cortar os cornos não é de todo recomendado. Agora, a aponeurose do elevador é uma única camada em caucasianos, mas em asiáticos, de acordo com a dissecação mais recente e o conhecimento de anatomia, pode dividir-se em camadas anterior e posterior. Assim, quando encontrar desinserção do elevador, pode descobrir que o músculo se desinseriu seletivamente, a componente anterior da aponeurose do elevador pode desinserir-se seletivamente, enquanto a camada posterior pode permanecer intacta e vice-versa. Portanto, esta é uma anormalidade que raramente encontramos quando começamos a fazer cirurgia aponeurótica. 3 a 4 mm abaixo da borda superior do tarso. Envia feixes para o orbicular e liga-se indiretamente à pele para formar a dobra da pálpebra superior. Na elevação da pálpebra superior, estes feixes retraem a pele para evitar o excesso. Assim, até certo ponto, proporciona uma boa plataforma tarsal ao retrair a pele quando o paciente eleva a pálpebra superior. Liga-se à borda superior e à superfície anterior do tarso, que visualizará durante a cirurgia do elevador. Assim, popularmente esta pergunta é feita: elevador da pálpebra superior, quantas inserções tem? Tem cinco inserções. Uma para o fórnix superior e, se perturbar esta inserção, obviamente terá risco de prolapso do fórnix. Corno medial, tendão do canal medial e crista lacrimal posterior. O corno lateral liga-se ao tubérculo lateral de Whitnall. A inserção na pele produz a dobra da pálpebra. A inserção tarsal é na borda superior e na superfície anterior do tarso. Estas são as cinco inserções. Durante a cirurgia do elevador, danifica a inserção na pele, com certeza, devido à sua incisão na pele, a menos que faça uma abordagem conjuntival, danifica isto. Certamente removerá o elevador da inserção tarsal quando fizer a ressecção do elevador. Assim, isto é danificado, mas é sua opção manter o corno medial e o corno lateral intactos. Assim, não os vai danificar e o fórnix superior nunca deve ser danificado. A fáscia capsulopalpebral é análoga ao elevador e está relacionada com o músculo reto inferior. Assim, quando fizer cirurgia de entropia da pálpebra inferior ou reataxamento do retrator da pálpebra inferior ao tarso, deve estar ciente da sua anatomia e também deve estar ciente de que está conectado ao reto inferior. Assim, se um paciente for submetido a recessão do reto inferior, encontrará uma posição mais baixa da pálpebra inferior. A pálpebra inferior ficará mais baixa se alguém realizar uma recessão do reto inferior porque a fáscia capsulopalpebral e os retratores da pálpebra inferior estão intrinsecamente conectados. Funde-se com o septo orbital quatro a cinco mm abaixo do tarso. Assim, quando procurar o retrator da pálpebra inferior que está desinserido, quando fizer o procedimento de Jones, deve sempre aprofundar o septo orbital e tentar procurar a linha branca definida ou a borda descolada do retrator inferior, muitas vezes atrás do septo, mas não é necessário abrir o septo. Simplesmente comece a recuá-lo e encontrará o septo, à medida que recua o septo, encontrará a borda descolada do retrator da pálpebra inferior. Assim, é exatamente assim que o encontra. Este é o tarso e esta é a fáscia capsulopalpebral ou o retrator inferior e este é o septo orbital. Assim, se estiver desinserido do tarso, retrai-se para o lado inferior e, à medida que começa a recuar o septo, encontrará a borda descolada dos retratores inferiores algures lá. Assim, se não o encontrar prontamente, terá de o recuar mais e, em algum momento, encontrá-lo-á e terá de o pescar de volta e reatá-lo ao tarso para corrigir a entropia inferior no procedimento de Jones. Certo. Assim, sobre o tarso, o tarso é o esqueleto da pálpebra. É um tecido fibroso denso, curvo em contorno, e o comprimento é de cerca de 22 a 28 mm. A altura varia: na pálpebra superior é de cerca de 8 a 12 mm. Na pálpebra inferior pode ser de cerca de 3 a 5 mm, e as terminações medial e lateral são muito estreitas, de 2 a 3 mm. na pálpebra superior e inferior. Transporta as glândulas meibomianas. 20 a 25 glândulas meibomianas podem estar localizadas no tarso. Distiquíase é metaplasia regressiva de uma glândula sebácea especializada de volta à unidade pilossebácea. Assim, quando vê cílios distíquicos, são cílios anormais e possivelmente essa é a razão pela qual, quando depila um cílio distíquico, ele volta a crescer mais rápido do que um cílio normal. Sobre a inervação da pálpebra superior. É do zigomático temporal, lacrimal, supraorbital, supratroclear e infraorbital. Assim, todos estes nervos fornecem inervação sensorial à pálpebra, dos quais, quando faz cirurgia da pálpebra superior, bloqueia o nervo frontal ou os nervos supraorbital e supratroclear. Os restantes nervos fornecem uma contribuição menor. Assim, não é realmente necessário bloqueá-los. Mas se um paciente tiver sensibilidade extrema lateral e extrema medial da pálpebra remanescente após um bloqueio frontal ou supraorbital, pode ter de complementar a anestesia. Na pálpebra inferior, tipicamente bloqueia-se o nervo infraorbital. Mas, claro, o infratroclear e o zigomático facial também contribuem. Assim, apesar de ter dado um bom bloqueio do nervo infraorbital, se um paciente tiver alguma sensibilidade, pode ter de complementar medial e lateralmente, essa é a implicação. Agora, esta imagem mostra a forma como o nervo frontal se divide. Assim, tipicamente, supõe-se que se divida no meio da órbita, mas nunca o faz uniformemente em todos os pacientes. Assim, a divisão é bastante variável. Pode dividir-se mais perto do ápice orbital ou mais perto da margem orbital superior. Assim, dependendo de onde se divide, pode acabar por bloquear todo o nervo ou apenas um ramo dele. Pode acabar por bloquear apenas o nervo supraorbital ou pode acabar por bloquear também o nervo supratroclear, dependendo de onde se divide. Assim, uniformemente vamos para o meio da órbita. Palpa a margem orbital superior, vai para o meio da órbita, atinge o teto orbital e injeta. Assim, se injetar um volume muito pequeno, às vezes, devido à variação anatómica na posição do nervo e onde ele se divide, pode não obter anestesia nenhuma. Este é um bom bloqueio. Este é um bloqueio sensorial. Não é um bloqueio motor. Muito útil na cirurgia de ptose. Mas o bloqueio tem de ser bastante preciso para obter esta anestesia. Assim, recomenda-se que injete um volume um pouco maior, cerca de 0,75 a 1 cc, para obter uma boa anestesia. E sempre atinge o osso, retira ligeiramente e injeta, porque o nervo está situado entre o osso e o periósteo. Assim, essa é a anatomia do nervo e onde ele se divide. Pode também bloqueá-lo aqui onde sai, mas não é um bloqueio muito eficiente. Bloqueia sempre na órbita para obter o melhor da anestesia. Agora, a inervação motora para o orbicular é o ramo temporal e zigomático do nervo frontal. O corrugador recebe inervação motora do temporal e do angular. O prócero recebe do angular. O nervo angular nada mais é do que a união do ramo bucal e zigomático do nervo facial, que é chamado nervo angular. O corrugador e o prócero recebem inervação motora do nervo angular. O elevador, obviamente, recebe inervação do nervo oculomotor. O retrator inferior recebe inervação da divisão inferior do nervo oculomotor e o músculo tarsal inferior, que é análogo ao músculo de Müller na pálpebra inferior, recebe inervação simpática, essa é a inervação motora da órbita, o nervo angular supre o corrugador e o prócero, apenas para saber que é aí que os ramos temporais. Passando para a vascularização, a pálpebra é muito rica em vascularização. A pálpebra superior é principalmente suprida pela artéria palpebral medial, que é um ramo da artéria oftálmica, e pela artéria palpebral lateral, que é um ramo da artéria lacrimal, que por sua vez é um ramo da artéria oftálmica. A pálpebra inferior também é muito rica em suprimento sanguíneo. Recebe sangue da artéria palpebral inferior, que é um ramo da artéria oftálmica, e da artéria angular, que é um ramo da artéria facial. Agora, a pálpebra lateral recebe ramos das artérias temporal superficial e lacrimal, e a pálpebra medial recebe ramos da artéria dorsal do nariz, que é um ramo da artéria oftálmica, e da artéria angular, que é um ramo da artéria facial. Assim, este é um suprimento sanguíneo muito rico e é por isso que cicatriza muito rapidamente. Se olharmos para o suprimento arterial da pálpebra, é muito complexo. Assim, há uma possibilidade de sangramento em qualquer cirurgia da pálpebra se não estiver totalmente ciente da posição destes vasos sanguíneos. Agora, o que é realmente importante na cirurgia da pálpebra são a arcada marginal e a arcada periférica. Agora, a arcada marginal está muito perto da margem da pálpebra. A artéria palpebral medial, que é o ramo terminal da artéria oftálmica, e a artéria palpebral lateral, que é um ramo da artéria lacrimal, fornecem esta arcada marginal a 3 mm da margem da pálpebra. Assim, onde exatamente a encontra? Ao fazer a dissecação epitarzal, não a verá no meio do tarso. Estes ramos verticais, claro, podem ser por vezes encontrados, mas não os vê no meio do tarso. Mas à medida que se dirige para o lado medial e lateral, quando separa a dissecação suborbicular e visualiza o tarso para alcançar uma área onde possa passar uma sutura tarsal, medial e lateralmente, é aí que encontra a artéria marginal e, se não for cuidadoso com ela, pode começar a sangrar anormalmente. Assim, é assim que deve preocupar-se com ela. Assim, se a olhar e não a perturbar, está tudo bem, mas se não a viu e a perfurar com uma agulha ao passar uma sutura, etc., sangra muito rapidamente. Assim, é uma boa ideia cauterizá-la previamente se encontrar a artéria marginal mais perto do local onde vai passar a sua sutura. A segunda é esta arcada que é posterior. Esta está entre o músculo de Müller e o elevador da pálpebra superior, a arcada periférica. Assim, quando a encontra? Encontra-a após ter desinserido a aponeurose do elevador. Assim, quando faz a cirurgia do elevador por abordagem cutânea, após desinserir a aponeurose do elevador, à medida que começa a separá-la da conjuntiva, encontrará esta arcada periférica. Assim, deve ter cuidado para não a danificar. Ou se estiver a fazer uma cirurgia da pálpebra por abordagem posterior, suponha que está a colher uma lâmina conjuntival para um grande retalho. Ou se estiver a fazer uma recessão do elevador por abordagem posterior, novamente encontrará esta arcada vascular e deve ter cuidado para não a danificar, caso contrário terá sangramento intenso. Assim, isto é importante saber e quando estiver a fazer uma cirurgia DCR, é sempre uma boa ideia manter a sua incisão ao longo da crista lacrimal anterior. Assim, se estiver ligeiramente mais medial, encontrará prontamente a artéria angular. Assim, se mantiver a sua incisão ao longo da crista lacrimal anterior e retrair estes tecidos em espessura total com um afastador de Weck, então a artéria angular e as veias angulares entram nessa camada segura particular. Assim, nunca as encontrará e o seu sangramento durante a cirurgia DCR é mínimo. Isso é muito complexo, então não vou entrar nisso. Assim, basicamente, um rico suprimento arterial é excelente para a cicatrização de feridas e pode desenhar vários retalhos à volta da pálpebra usando isto a seu favor e pode minimizar o sangramento identificando padrões vasculares conhecidos à volta da pálpebra e o sistema venoso segue de facto o sistema arterial. Pode ver que a veia angular está cerca de 4 a 6 mm medial à crista lacrimal anterior. Assim, se fizer a sua incisão DCR aqui e a retrair, não verá a veia angular nem a danificará. Mas numa cirurgia orbital superior ou onde a sua incisão está ao longo da margem orbital superior ou quando está a fazer uma exenteração orbital, certamente encontrará estas estruturas vasculares e deve ter cuidado para as cauterizar antes de as cortar. O que também é importante saber é que o sistema venoso tem um canal sem válvulas e também deve saber como se forma a veia oftálmica superior. A veia oftálmica superior é formada pela confluência de muitos vasos sanguíneos. Esta é a veia supratroclear, supraorbital e a veia angular. Todas elas formam a veia oftálmica superior. E a veia infraorbital tem uma ligação direta com o seio cavernoso. Assim, de facto, cai na área perigosa da face. Assim, esta porção e, uma vez que tenha uma infeção nesta área, obviamente o paciente terá um risco maior de ter trombose do seio cavernoso e estes pacientes devem ser levados bastante a sério. Agora, é assim que acontece a confluência. Essa é a veia oftálmica superior. Essa é a veia supraorbital. Essa é a veia troclear e a veia angular. Todas estas três são tributárias da veia oftálmica superior. E inferiormente, esta é a veia oftálmica inferior. As veias vorticosas superiores entram na veia oftálmica inferior. As veias vorticosas inferiores. As superiores, obviamente, entram na veia oftálmica superior. Finalmente, todas estas entram no seio cavernoso. Assim, isto é muito perigoso porque se tiver trombose da veia oftálmica superior, então obviamente o próximo processo lógico é a trombose do seio cavernoso. Assim, você e se tiver qualquer infeção nesta área, pode ir diretamente para o plexo pterigoideo e o seio cavernoso. Assim, isto é muito importante para nós entendermos. A drenagem venosa sem válvulas contribui para estas patologias perigosas e a anastomose superficial para profunda e a ligação ao seio cavernoso e a trombose do seio cavernoso são importantes para nós compreendermos. E sobre os linfáticos, diz-se tipicamente que na pálpebra superior, os 2/3 laterais e na pálpebra inferior, o 1/3 lateral drenam para os parotídeos, e o 1/3 medial da pálpebra superior e os 2/3 mediais da pálpebra inferior vão para os submandibulares. Mas é um pouco mais detalhado. Quando olha para esta imagem, perceberá que a parte superficial da pálpebra superior, que é rosa, e a espessura total da pálpebra inferior, que também é vista em rosa, vão para os gânglios linfáticos submandibulares. Esta área azul, a espessura total e a parte mais profunda vão para os parotídeos. Assim, a espessura total da parte lateral da pálpebra e a parte posterior da parte medial da pálpebra superior vão para os gânglios linfáticos parotídeos, e a espessura total da parte lateral da pálpebra inferior vai para os gânglios linfáticos parotídeos. Isso é um pouco mais intrincado do que o que é geralmente ensinado. Assim, se tiver um tumor numa camada particular da pálpebra, tem uma predisposição para drenar para um gânglio linfático particular. Assim, com base nisso, tenta examinar esses gânglios linfáticos clinicamente e, quando fizer um PET scan, deve procurar qualquer captação nesses gânglios linfáticos relacionados. Assim, acho que excedi o tempo, mas tentarei terminar o máximo possível em 1 hora e 10 minutos. Assim, muito obrigado. Não acho que tenhamos tempo para perguntas, mas se tiver alguma pergunta urgente, pode querer fazer. >> Muito obrigado. Acho que nenhum de nós percebeu que o tempo já passava das nove. Todos nós estávamos muito, muito colados ao ecrã e a ouvi-lo. Assim, temos algumas perguntas e acho que vou fazer três perguntas, se estiver tudo bem. Assim, para que os seus horários não excedam o limite de tempo. Assim, mostrou a parte do cílio externo. Assim, qual seria a estratégia de tratamento para o cílio externo, como um defeito cosmético? Não causa qualquer anormalidade. Se um paciente se incomodar com isso, tem de o remover como uma unidade. Estes cílios são profundos. O pelo que chama de pelo anormal é profundo. Assim, tem de ir em frente e excisar, é geralmente uma excisão em forma de fuso, não de espessura total, obviamente, incluindo a raiz dos cílios, eles têm de ser removidos e a pálpebra tem de ser reparada de forma laminar. >> Ok, então só assim cuidaremos disso completamente. >> Sim. Assim, é difícil fazer eletrólise porque são anormais. Você realmente não sabe quão profundos são e de onde vêm. Assim, é melhor excisar estes como uma unidade. São cílios anormais, muito difíceis. >> Certo. Assim, outra pergunta é: como é que o vetor ósseo da maxila, como tal, nos ajuda a decidir como corrigir cirurgicamente a ectropia da pálpebra inferior ou se auxilia na avaliação? >> Se um paciente tiver um olho proeminente e uma maxila plana, isso é um vetor negativo. Assim, quando trabalha num vetor negativo, a dinâmica é muito importante. Se tiver um vetor negativo e fizer uma tira tarsal lateral, e o olho estiver a saltar, é como apertar um cinto numa barriga saliente. Assim, escorrega sempre para baixo, certo? Assim, a pálpebra inferior de facto escorrega para baixo para além do que precisa, e haverá uma situação em que a pálpebra inferior pode ter retração anormal se fizer uma tira tarsal lateral num paciente que tenha um vetor negativo, maxila plana e um olho saliente. Assim, isto também é verdade para pacientes que têm proptose por qualquer razão, mesmo pacientes que têm exoftalmia devido a doença da tiroide, se tentar fazer uma tira tarsal lateral, ela de facto retrai para baixo e isso causaria uma anormalidade. Assim, deve estar ciente deste vetor negativo e tentar trabalhar em procedimentos que não o produzam. >> Certo? Assim, se tivermos uma combinação como esta pergunta, se tivermos um paciente com globos oculares salientes com vetor negativo e uma componente de entropia juntamente com cantos laterais, quero dizer, laxidez lateral do canto, como procederia com o tratamento? Faria um procedimento passo a passo, corrigindo primeiro a componente de entropia seguida pela entropia, ou faria no mesmo momento? >> Se um paciente tiver laxidez horizontal da pálpebra mais uma entropia, e essa entropia estiver relacionada com laxidez, descolamento ou desinserção do retrator da pálpebra inferior. Você gostaria de corrigir num paciente que acabou de explicar, onde há um risco maior de a pálpebra ser arrastada para baixo. Se fizesse uma tira tarsal lateral, faria apenas um procedimento de Jones. E se quiser fazer encurtamento horizontal, faria uma ressecção segmentar, ressecção segmentar do meio da pálpebra em vez da parte lateral da pálpebra. Assim, isso apertaria a pálpebra inferior. Ao mesmo tempo, teria reatado os retratores da pálpebra inferior ao tarso. Essa é uma opção que tem. Mas na segunda sessão, senhor, ou na mesma sessão? Na >> mesma sessão pode apertar a pálpebra inferior, bem como fazer a reataxamento dos retratores da pálpebra inferior, desde que faça um encurtamento central da pálpebra, não uma tira tarsal lateral, então não terá esta anormalidade. >> Certo. Assim, outra pergunta é: há alguma diferença no resultado se o músculo de Müller permanecer com a conjuntiva e se permanecer com o LPS ao dissecar? >> É muito difícil prever para que lado vai o músculo de Müller. Pode ficar com a conjuntiva, pode vir com o elevador e os resultados são irrelevantes, pois não está a usar o músculo de Müller aqui para a correção da ptose, depende totalmente da ressecção do elevador para a correção da ptose, assim o músculo de Müller é de facto danificado em qualquer abordagem de ressecção do elevador, seja abordagem conjuntival ou abordagem cutânea. O músculo de Müller é danificado. Fica cicatrizado porque está a criar um plano de clivagem entre a conjuntiva e a aponeurose do elevador. O músculo de Müller está algures no meio. Assim, invariavelmente fica danificado e disfuncional, tanto quanto entendo, porque está totalmente perturbado tanto da sua origem como da sua inserção. Assim, é disfuncional de qualquer forma. Assim, realmente não importa se permanece com a conjuntiva ou vem com o elevador. >> Certo? E, apenas a última pergunta, os canalículos fazem parte do tarso ou do orbicular pré-tarsal? >> Os canalículos fazem parte do tarso ou pré-tarsal, o que quer dizer? Acho que a pessoa que fez a pergunta, acho que pela aula de anatomia sabe que faz parte, está de facto anterior ao orbicular pré-tarsal. >> Ok. Tudo bem. Assim, essa foi a pergunta. Ok. >> Certo. Ok. Assim, muito obrigado por responder a todas as nossas perguntas e muito obrigado por adicionar esta aula muito importante porque foi rápida. É difícil de entender porque havia tanto para cobrir, mas há uma aula maior, acho que sei que foi mais interativa na secção de ptose, onde há duas partes da anatomia ocular, uma aula muito semelhante, mas é mais lenta e mais detalhada com muita interação, então isso pode ser visto se alguém tiver confusão com esta aula mais rápida. Assim, muito obrigado. Obrigado por esclarecer também as aplicações clínicas e encontraremos novamente no dia 30 de janeiro com a anatomia do sistema lacrimal pelo Dr. Mohammed Javid Alali. Assim, estamos ansiosos para vê-los a todos na sexta-feira. Muito obrigado a todos. Obrigado. Boa noite. Assim,