Intestino delgado

Hola a todos. En esta ocasión, vamos a comenzar con el intestino delgado y sus funciones. Para ello, vamos a tratar de comprender la forma en que las funciones de motilidad del intestino delgado contribuyen a activar las respuestas integradas a una comida.

Describir las capas musculares y las conexiones con el sistema nervioso entérico que posibilitan la motilidad intestinal. Identificar los esfínteres que controlan el movimiento del contenido intestinal entre un segmento y otro hacia el exterior del cuerpo. Definir los patrones de motilidad que caracterizan a los movimientos de los intestinos delgados después de una comida y en ayuno, así como sus mecanismos de control. Distinguir entre los patrones de mezcla y los que impulsan el contenido a lo largo del intestino. Describir los reflejos que coordinan las funciones de motilidad del intestino delgado y el colon y la función del estómago.

Comprender de qué manera los nutrientes llegan al organismo y los procesos químicos necesarios para convertirlos en compuestos apropiados para su absorción. Enumerar los principales carbohidratos alimentarios y definir los procesos que tienen lugar en la luz y en el borde en cepillo del intestino para sobre absorberlos. Comprender el proceso de asimilación de las proteínas y los aspectos en los cuales es equiparable y converge con el de los carbohidratos. Definir los procesos graduales de la ingestión y la absorción de los lípidos, la función de los ácidos biliares para civilizar los productos de la lipólisis y delimitar los mecanismos de la absorción de vitaminas y los minerales.

Respecto a la estructura del intestino delgado, vamos a recordar algunas cuestiones fundamentales que hacen a su función. En este sentido, sabemos que el intestino delgado consiste en un tubo que mide aproximadamente entre 6 y 7 metros de longitud en una persona viva, mientras que en un cadáver podemos encontrar entre 9 y 10 metros por la distensión que sufre, justamente por la pérdida del tono muscular. Es un tubo que además tiene un diámetro de 2,5 centímetros en promedio. Esto es para el adulto. Sus vueltas en espiral ocupan casi toda la cavidad intestinal. Se dividen en duodeno, de unos 25 centímetros de longitud, tiene la forma de C y rodea la cabeza del páncreas. El yeyuno comienza en la flexura duodeno yeyunal y mide unos 2,5 metros. El íleon, sin que exista una línea clara de demarcación con el yeyuno, mide aproximadamente unos 3,5 metros de longitud.

Asimismo, el intestino delgado presenta las capas que ya habíamos visto en la clase en clases anteriores, donde tenemos la mucosa, la submucosa, la muscular y la serosa. El revestimiento intestinal tiene pliegues que emiten diminutas proyecciones que son las vellosidades. Acá, en este caso, se forman profundas depresiones que constituyen a las criptas del Lieberkühn. Cada vellosidad contiene una arteriola, una vénula y un vaso linfático quilífero, como podemos ver acá, que hacen a la función de absorción del intestino y también para la secreción del intestino delgado.

Las células epiteliales de la superficie de las vellosidades tienen chapa estriada o, como dicen algunos autores, también microvellosidades. Sí, las células caliciformes secretoras de moco son muy numerosas, principalmente en la cripta. Justamente, esto hace que la secreción no sea enzimática. Acá no hay secreción enzimática, sino que hay una secreción de moco y agua fundamentalmente. Las criptas intestinales se ven como lugar para la rápida división celular mitótica, y esto es porque en esta zona se encuentran las células madre fundamentalmente. Es importante considerar que el recambio celular se produce de manera muy rápida, dado que tiene una alta capacidad mitótica el epitelio intestinal, por lo cual, en un promedio de tres días, se recambia completamente. Esto lo hace justamente un tejido muy sensible frente a cambios tóxicos, como por ejemplo, antimitóticos utilizados en el tratamiento del cáncer, por ejemplo, o la irradiación, en el cual se ve afectado justamente esta capacidad de proliferación. De esta manera, al afectarse la vellosidad y la microvellosidad, se va a producir una mala absorción a este nivel.

En esta parte podemos encontrar otras células, como dijimos: las células caliciformes secretoras de moco, las células enteroendocrinas secretoras de hormonas y las células de Paneth, que secretan lisozima y que actúan como neutrófilos con capacidad de fagocitosis.

Respecto a la motilidad intestinal, vamos a encontrar dos tipos fundamentales de movimiento que son el de segmentación y el peristaltismo. La segmentación comienza en el intestino delgado proximal, es decir, duodeno, a partir de la aparición del bolo alimenticio que pasa desde el desde el estómago formando el quimo ácido, en realidad. Y esto va a favorecer la mezcla de ese quimo ácido con el jugo pancreático fundamentalmente y con la secreción biliar. Esto ocurre de manera tal de que en dos segmentos distantes de unos cuantos centímetros se producen contracciones simultáneas, como vemos acá. Sí, de esta manera se favorece la mezcla y el contacto directo de ese quimo ácido con las secreciones y, a su vez, en un contacto directo y estrecho con el epitelio, de manera tal que favorece la absorción.

En la proyección de esta segmentación, las zonas previamente contraídas se relajan y las regiones adyacentes que estaban relajadas previamente se contraen. De esta manera, van triturando el contenido de cada segmento en trozos mucho más pequeños, lo cual justamente favorece a la acción enzimática y a la absorción. Las regiones de contracción se suceden y alternan, mezclando el triturado y el contenido de la luz gastrointestinal.

Cuando llega a una cierta zona, se intensifica la producción de el peristaltismo, que, como ya dijimos, esto está regulado por vías cortas, es decir, por reflejos locales del sistema nervioso entérico y por los reflejos largos que serían los vagales, como ya sabemos. En la zona de contracción se va a producir secreción de acetilcolina fundamentalmente para llevar a cabo este proceso, mientras que en la zona distal al bolo alimenticio o el quimo ácido mezclado con las secreciones pancreáticas y vesiculares, se va a producir la relajación gracias al VIP y al óxido nítrico. De esta manera, este bolo alimenticio avanza desde el duodeno hacia el íleon distal.

Es importante entender que existen reflejos gastrointestinales, y esto es porque depende de lo que la persona ingiere. Respecto a los alimentos, estos van a tardar más o menos, según su composición, en pasar del estómago al intestino y del intestino delgado al intestino grueso. Esto es muy importante porque esta regulación, en principio intrínseca del intestino, hace que prácticamente se aproveche todo tipo de alimento e independientemente de su cantidad. Por lo tanto, nosotros no tenemos una regulación de la absorción de nutrientes. Si nosotros consumimos altos niveles de nutrientes, lo que se va a regular es la motricidad para darle lugar a que se absorba adecuadamente en el intestino. Ese sería el punto a considerar, sí, porque por ahí aparecen algunos que dicen que solamente se puede absorber tanta cantidad de alimentos y eso no es cierto. ¿Por qué? Porque lo que se regula justamente es la motricidad para favorecer la absorción. Si fuera de otra manera, nosotros tendríamos un límite y el resto se eliminaría por la materia fecal, y esto no ocurre normalmente. Sí.

Entonces, dentro de los reflejos gastrointestinales, vamos a tener, por ejemplo, el reflejo gastrocólico, que es típico y más frecuente, por ejemplo, en los niños recién nacidos o lactantes, por ejemplo, en los cuales, obviamente, al ingerir alimento, el llenado gástrico va a generar un estímulo hacia el colon para la evacuación. Esto puede ocurrir también, de hecho, en las personas adultas, sí, es decir, posterior a la ingesta de alimentos puede sobrevenir la necesidad de evacuar.

El reflejo enterogástrico procede desde el colon y desde el intestino delgado hacia el estómago, y esto es para producir la inhibición de la motilidad y la secreción gástrica. Entonces, esto significa de que cuando se está llenando el intestino, por ejemplo, envía una información hacia el estómago para que se frene el proceso de propulsión de los alimentos. Entonces, disminuye la motricidad, dándole tiempo a que el alimento se vaya modificando adecuadamente y le dé tiempo a la absorción también.

El reflejo cólico ileal procede del colon y lo que hace es inhibir al íleon distal, justamente para evitar su vaciamiento. Entonces, de esta manera, también se retrasa el proceso. Estos son los reflejos gastrointestinales más importantes que podemos encontrar, sí. Existen unos cuantos más, pero estos son los fundamentales. Reitero, lo importante de esto es entender que lo que se regula es la motricidad. No existe una regulación por parte de lo que se tiene que absorber, sí. Existe una regulación para la secreción, existe una regulación para la motricidad, pero no para la absorción de nutrientes. Por lo tanto, como dijimos en algún momento, si nosotros consumimos 20 litros de agua, 20 litros de agua se van a absorber. Y por qué, porque se van a absorber todos los solutos que nosotros ingerimos. Si ingerimos 200 gramos de cloruro de sodio, eso es mucho, se van a absorber 200 gramos de cloruro de sodio, ¿por qué? Porque se le va a dar tiempo al estómago para que vaya procesando el alimento de manera tal de que vaya pasando más lentamente al intestino y este favorezca su absorción. Por eso es importante comprender cada uno de estos procesos.

Cuando no hay alimentos, es decir, en la fase, vamos a encontrar que existe una serie de fases en la cual el intestino va a permanecer sin ningún tipo de motricidad, es decir, sin contracciones. Esta sería la fase 1, en la cual dura aproximadamente 80 minutos, donde no hay contracciones, pero sigue existiendo un ritmo eléctrico básico. Recordemos que el ritmo eléctrico básico se produce por la actividad de las células marcapasos y esto generan un cambio en el potencial de membrana en reposo que en esta etapa no alcanza el umbral. Obviamente, también existe no solamente en el estómago, sino también en el intestino, este ritmo eléctrico básico porque también encontramos un poco más disperso a las células de Cajal.

Luego de este periodo, empieza a aparecer durante unos 6 minutos una segunda fase, en la cual existe contracciones irregulares. Estas contracciones irregulares van siendo un poquito más potentes, por lo cual alcanzan el umbral estos ritmos eléctricos básicos para generar potenciales de acción, pero son irregulares, por eso aparecen contracciones sin seguir una frecuencia definida.

Luego, en la fase 3, se produce contracciones regulares, principalmente condicionado por la presencia de motilina, sí. De esta manera, prácticamente todos los potenciales de reposo generados en el ritmo eléctrico básico alcanzan el umbral y prácticamente se producen contracciones. Esto dura pocos minutos. Sin embargo, esto es muy importante porque, aunque no tengamos alimentos, es importante mantener limpio al intestino. ¿Y por qué? Porque siempre estamos liberando o descamando epitelio y también se pueden producir grandes proliferaciones bacterianas, con lo cual podría llevar a serias complicaciones de mala absorción. Por ende, este mecanismo es importante para usar el contenido que incluso puede haber algo de secreción mucosa y acuosa del intestino para favorecer este proceso.

Es importante recordar que el contenido de ciertos elementos en en la alimentación, en mayor o menor medida, va a condicionar la motricidad, como vemos acá, desde el punto de vista del estómago, y que va a condicionar a su vez al intestino. Si tenemos un consumo de altos niveles de hidratos de carbono, prácticamente el vaciado gástrico va a ser mucho más rápido, por lo tanto, la motricidad va a ser mucho más rápida también en el intestino y la absorción va a ser también un poco más rápido. Mientras que si el consumo incluye proteínas, esto va a tardar mucho más. ¿Por qué? Porque se van a activar hormonas que van a frenar la motricidad gástrica, que van a disminuir la secreción, dándole tiempo al intestino para que lo vaya procesando de una manera adecuada.

Una de estas hormonas justamente es la colecistoquinina. Como dijimos, la colecistoquinina es secretada por células I que se encuentran fundamentalmente en el intestino delgado y que tiene varias funciones. Al ser secretada hacia la sangre, esta colecistoquinina va a actuar sobre la vesícula biliar provocando contracciones, de manera tal de generar el vaciado de su contenido hacia el duodeno. Por otra parte, a nivel del páncreas, va a favorecer la secreción acinar, a la vez que ayuda a la secretina a producir también secreción acuosa con bicarbonato. En el estómago, reduce el vaciamiento porque inhibe la motricidad estomacal y, justamente, cuanto más elementos proteicos, por ejemplo, o presencia de aminoácidos y péptidos existan en el intestino delgado, mayores la secreción de colecistoquinina y mayor va a ser la inhibición a nivel del estómago, porque esto le va a dar tiempo justamente a la degradación de esas proteínas y la absorción de estos nutrientes que no se pueden perder. Obviamente, como todo mecanismo, no son perfectos, pero se trata de acrecentar la absorción entre un 90 y un 99%.

Por otra parte, el esfínter de Oddi se relaja para favorecer la secreción pancreática y biliar, justamente hacia el duodeno. Esto entonces favorece a la absorción y digestión de proteínas, carbohidratos y lípidos. Se hace coincidir el aporte de nutrientes con la capacidad digestiva de absorción. Por ende, esto es muy importante recordar, sí, porque no es que estamos condicionados que en cada alimento nosotros vamos a absorber solamente una cierta cantidad. Eso es mentira. Nosotros vamos a absorber lo necesario según lo que lo que ingerimos.

¿Cómo se regula la secreción pancreática? La regulación por parte de la colecistoquinina es muy particular. En primera instancia, nosotros vamos a tener fases para la secreción pancreática similares a la que ocurren con el estómago, es decir, vamos a tener una fase de secreción cefálica, una fase gástrica y una fase intestinal. La fase cefálica va a estar dada principalmente por el sistema nervioso autónomo parasimpático, en el cual se libera acetilcolina y péptido liberador de gastrina. De esta manera, se estimula, por ejemplo, la secreción tanto de enzimas como de un líquido acuoso con gran cantidad de bicarbonato.

Y en este proceso, lo que va a ocurrir es que el tripsinógeno, que aparece como fundamental enzima en el proceso de digestión de las proteínas, va a participar en la retroinhibición. ¿En qué consiste todo este proceso? Básicamente, las proteínas que ingresan al intestino delgado van a ser degradadas, por ejemplo, por las enzimas, de manera tal de que se producen aminoácidos, considerando que ya venían en parte degradados por el pepsinógeno del estómago. Estos elementos, junto con los ácidos grasos, actúan sobre células que son células del intestino que no están muy bien delimitadas, por lo menos en los libros de fisiología, pero que tiene la capacidad de, frente a estos procesos, al ir absorbiendo estos nutrientes, van a producir la secreción de un péptido liberador de colecistoquinina. No es directa la secreción de colecistoquinina.

Entonces, este péptido liberador de colecistoquinina de las células adyacentes a las células I van a interactuar sobre receptores que se encuentran en estas células para producir la secreción de colecistoquinina hacia el torrente sanguíneo. De esta manera, van a llegar al páncreas y van a producir mayor secreción de el jugo pancreático. Sí, entonces acá hay un hay un proceso de retroalimentación y de retroinhibición que van a regular justamente esa secreción pancreática. Cuanto más proteínas y aminoácidos y ácidos grasos libres existan en el intestino, mayor va a ser la producción de este péptido liberador de colecistoquinina y, por ende, mayor va a ser la secreción pancreática.

Una vez que disminuyen estos nutrientes en la luz, disminuye por un lado el péptido liberador de colecistoquinina porque obviamente no se absorben estos alimentos que no hay y, por ende, la tripsina que está activa va a degradar este péptido liberador de colecistoquinina. Asimismo, en el jugo pancreático se libera una proteína que da lugar a un péptido monitor, así se denomina, y este péptido monitor estimula, junto con el péptido liberador de colecistoquinina, a la secreción justamente de la hormona. Por lo tanto, acá se produce por el lado de la colecistoquinina una retroalimentación positiva, pero el que frena o el que determina, digamos, la continuidad de este proceso, van a ser en conjunto la presencia de aminoácidos y ácidos grasos y el efecto de las enzimas. Sí, una vez que no hay alimentos y obviamente actuó la tripsina, por ejemplo, destruyendo al péptido inhibidor y al péptido liberador de colecistoquinina, ya no hay secreción de colecistoquinina y, por ende, no hay secreción pancreática hasta otro nuevo proceso.

Por otra parte, la presencia de protones en el duodeno proximal produce una caída en el pH y, por ende, estimula las células S. Se considera que existen receptores sensores de protones sobre las células S duodenales y estos van a secretar a la secretina, justamente la hormona que sobre el páncreas va a favorecer a nivel de los conductillos una secreción principalmente de bicarbonato y agua.

El páncreas exócrino es el encargado de producir esta secreción mediante la regulación vista previamente. Como pasaba con la secreción salival, acá vamos a tener una estructura conocida como pankreon, en el cual vamos a tener a las células acinares y las células del conducto. En las células acinares se van a producir justamente la secreción de las enzimas, secreción proteica, y en las células ductales intralobulillares, principalmente, van a haber secreción de solutos y agua. Luego se puede ir modificando en el sistema ductal extralobulillar, como vemos acá, para después pasar al conducto colector principal y terminar en el conducto de Wirsung hacia el esfínter de Oddi y, por ende, terminando en la luz duodenal. De esta manera, el bolo alimenticio, es decir, el quimo ácido, se va mezclando con la secreción para inhibir la presencia de protones y llevar el contenido a un pH alcalino que en promedio es de 8. Y esto es muy importante porque las enzimas pancreáticas funcionan a un pH de 8. Por lo tanto, un pH ácido las inhibe.

Los productos de las células acinares pancreáticas incluyen a las proteasas: tripsinógeno, proelastasa, procarboxipeptidasas A y B. Estos son proenzimas, sí, que se secretan de esta manera justamente para evitar la autólisis del páncreas. También vamos a encontrar otras enzimas como la amilasa, que hay varias amilasas, no una sola, enzimas o precursores que digieren los lípidos como la lipasa, la esterasa inespecífica, la fosfolipasa 2, nucleasas como la desoxirribonucleasa o la ribonucleasa, que van a degradar justamente al ADN y al ARN que se encuentran en los alimentos. Recordemos que nosotros consumimos alimentos con ADN exógeno.

Factores reguladores como la procolipasa, inhibidores de la tripsina, péptido monitor. Esto es muy importante recordar porque todo esto hace justamente a la función de digestión de el contenido intestinal.

¿Qué es lo que pasa a nivel de las células acinares pancreáticas? Acá vamos a tener distintos receptores. Por un lado, como dijimos, la fase de secreción cefálica va a generar la secreción de péptido liberador de gastrina, la acetilcolina, que van a actuar directamente sobre estos receptores, aumentando la salida de calcio al retículo endoplásmico. Obviamente, son receptores acoplados a proteínas Gq. La colecistoquinina también tiene su receptor específico, que es la colecistoquinina receptor de colecistoquinina tipo 1. Por este lado, entonces, las vesículas que contienen, por ejemplo, a las proteínas, a las enzimas, a las proenzimas, van a verse favorecidos por la presencia de calcio para que se produzca la fusión en la membrana y su posterior secreción, como vemos acá, a nivel apical.

Sin embargo, es importante entender que la secretina también favorece a esta secreción. No son hormonas que son exclusivas de una función en particular, sino que se potencian porque justamente la colecistoquinina, si bien tiene mayor función en la secreción de estas proteínas, también ayuda a la secretina a producir una secreción enzimática, pero con un líquido acuoso y bicarbonato. En principio, la secretina hace lo mismo. En este caso, como vemos acá, el VIP, que viene de la vía nerviosa, también favorece, al igual que la secretina, la activación de la AMP cíclico. Es decir, son receptores acoplados a proteína GS. De esta manera, se fosforilan justamente las vesículas y esto genera la secreción vesicular hacia la luz acinar.

¿Qué pasa en los conductos pancreáticos? Básicamente, va a haber movilización de solutos, principalmente bicarbonato, como vemos acá, que se hace hincapié. Si bien también vamos a tener una secreción de sodio y secreción de potasio, pero lo fundamental acá es que mediante este antiporte bicarbonato-cloro se produce la secreción de bicarbonato a partir del bicarbonato tomado desde la sangre, como vemos acá. En la zona basolateral tenemos, por ejemplo, el cotransporte sodio-bicarbonato o transportador sodio-bicarbonato que favorece la la interiorización justamente del bicarbonato para su posterior secreción a la luz ductal. También puede formarse bicarbonato a partir del dióxido de carbono y el agua, ya que estas células contienen gran cantidad de anhidrasa carbónica.

En este proceso, el de cloro es muy importante, activado, por ejemplo, por las hormonas como la secretina, también para que se produzca la fosforilación, por ejemplo, a través de la AMP cíclico, sería la proteína SA y la secreción prácticamente activa de cloro. De esta manera, a través de estos canales CFTR, son los reguladores de transmembrana de la fibrosis quística, favorecen este proceso de reciclado del cloro, sí, movilizando la secreción de bicarbonato en este sentido.

Lo que vamos a ver que esta secreción, obviamente, como pasaba también en la secreción salival, va a aumentar el flujo dependiendo del estímulo. Sin embargo, la composición del jugo pancreático va a cambiar justamente en función de la velocidad de esta de esta tasa de flujo en mililitros por minuto. Es decir, a una tasa muy baja de secreción, vamos a tener mayor nivel de sodio y cloro, menos de bicarbonato y potasio. Sí, con poca agua. Posteriormente, a medida que va aumentando la tasa de flujo de la secreción, se va a producir una inversión entre el bicarbonato y el cloro, donde va a haber mayor secreción de bicarbonato y sodio y menor secreción de cloro y potasio. Básicamente, el sodio y el potasio no varían con respecto a la tasa del flujo de secreción. Esto hace que aumente el nivel de bicarbonato en la secreción pancreática, llevando al pH 8.

Bien, esta secreción, obviamente, va a favorecer la destrucción de los nutrientes que ingerimos con los alimentos, como ocurre con los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas, es decir, los macronutrientes. En este caso, vamos a ver qué pasa con los hidratos de carbono, que en este caso los hidratos de carbono complejos como el almidón van a ser degradados principalmente por la amilasa pancreática, y el cual, como dijimos, existen varios tipos: alfa, beta y gamma amilasa. La alfa es la más estudiada, pero no es la única. Como dijimos, en general, la amilasa va a dar lugar, por ejemplo, a maltosa, maltotriosa y dextrinas límite alfa en una primera acción.

Otras enzimas que podemos encontrar relacionadas con la digestión de los hidratos de carbono se muestran en esta tabla. Por ejemplo, tenemos a la sucrasa, comúnmente conocido como sacarasa, que tiene la función de producir glucosa y fructosa a partir de la sacarosa. Estas son enzimas que se encuentran de forma constitutiva en el epitelio intestinal, lo mismo que las isomaltasas, por ejemplo, sí, que van a romper los enlaces alfa 1-4 de maltosa, maltotriosa y la dextrina límite, también conocidos por ahí como dextrinasas. La glucoamilasa, que es la gamma amilasa, sí, que rompe enlaces alfa 1-4 de maltosa y maltotriosa liberando glucosa, y la lactasa, que también es constitutiva del epitelio, que actúa sobre la lactosa para producir glucosa y galactosa.

Nosotros no podemos absorber de ninguna otra manera que no sea como monosacáridos, es decir, glucosa, fructosa y galactosa. Entonces, acá las amilasas en general van a romper los enlaces 1-4 alfa en principio, dando lugar a diferentes moléculas como maltosa, maltotriosa, oligómeros de glucosa y dextrinas límite, sí, que tienen enlace 1-6. Entonces, a partir de distintas enzimas se van a ir produciendo la glucosa y otros hidratos de carbono para su absorción. Por ejemplo, la maltosa, la maltotriosa van a ser degradadas por la glucoamilasa, la sacarasa, la isomaltasa, sí, y las dextrinas límite por la glucoamilasa, por ejemplo. La isomaltasa también van a liberar glucosa, y esto es muy importante porque la falta de alguna de estas enzimas puede provocar la acumulación de los hidratos de carbono en la luz intestinal, provocando la salida de agua porque son elementos osmóticamente activos y esto a su vez genera un proceso diarreico.

Como vemos acá, tenemos a la sacarosa, que va a ser hidrolizada por la sacarasa, sí, y la y acá tenemos con la isomaltasa, que son enzimas que están en la membrana del enterocito. De esta manera, la sacarosa libera glucosa y fructosa, donde el SGLT1 va a favorecer la absorción justamente de la glucosa y también comparte esta con la galactosa, mientras que el GLUT5 va a favorecer la absorción de la fructosa. Esto es un co-transporte, esto es un transportador de fructosa. Se sabe que hay en raros casos, obviamente, alteraciones genéticas que afectan a la función de la sacarasa, por ejemplo, y que aparece en la niñez, dado que en los niños, por ejemplo, al nacimiento poseen poco y nada de sacarasa. Sí, en la sacarasa de esta manera, ¿por qué? Porque los niños al consumir leche materna no hay sacarosa, sino que hay lactosa, entonces no necesitan hasta un tiempo después que se le da tiempo justamente al epitelio para que madure y empiece a producir sacarasa.

Cuando esto ocurre y no hay producción y empieza a consumir el niño de distintos tipos de alimentos que contienen justamente sacarosa, empieza a generarse diarrea por la acumulación de sacarosa en la luz intestinal. Esto va a generar una diarrea principalmente osmótica, no por una mala absorción en sí, y esto hay que tenerlo en cuenta porque el epitelio no tiene un problema de mala absorción, tiene un problema de que hay un soluto que no es degradado y entonces está reteniendo agua en la luz.

Asimismo, la lactosa va a ser degradada por la lactasa, que se encuentra en el epitelio intestinal, dando lugar a glucosa y a galactosa. Tanto la glucosa como la galactosa van a ingresar por transporte con sodio por el transportador de sodio-glucosa tipo 1. También puede ocurrir que tengamos un déficit de la lactasa, por lo cual la lactosa se acumula en la luz intestinal y va a generar retención de líquido. ¿Cuál es el problema con estos procesos? Tanto con la sacarosa que no pueda destruirse como la lactosa, no solamente van a retener agua, sino que los microorganismos consumen estos nutrientes y obviamente producen sustancias de desecho. Esto va a generar justamente no solamente la retención de líquido a nivel de la luz intestinal, sino también que van a acelerar la motricidad gastrointestinal generando diarrea, sí, con distensión abdominal, flatulencia, incluso dolor abdominal.

El diagnóstico relativamente sencillo: se le da al paciente un una cierta cantidad de lactosa o de leche, por ejemplo, y se ve cuál es la situación de ese paciente luego de un tiempo. Si esa persona empieza a tener diarrea, se elimina la lactosa de la dieta, si deja de tener diarrea, entonces en principio era la lactosa. Sí, después se pueden hacer otros estudios mucho más complejos que implican justamente biopsia del tejido y observación de la presencia o no de la enzima, aunque puede estar la enzima pero tener alguna alteración en su estructura primaria, por lo cual no funciona. Por lo tanto, directamente en muchos los casos es importante tener el diagnóstico genético, pero en la mayoría de los casos, muchas personas en la adultez tienen una producción de lactasa muy baja debido a que, en principio, la leche es nuestro principal alimento en la infancia, pero a medida que crecemos ya no necesitamos de la leche.

Esto no quita que la leche sea un buen alimento, sin embargo, tenemos que tener en cuenta que la leche principalmente la leche de vaca contiene muchas otras sustancias que pueden generar asimismo cierto grado de intolerancia, pero porque esas proteínas son atacadas por el sistema inmunológico de nuestro propio sistema gastrointestinal, entonces da lugar a una alergia alimentaria, por ejemplo, y esto se está estudiando mucho en la actualidad debido a que, eh, cuando se producen estos procesos, por ejemplo, el epitelio empieza a aumentar su permeabilidad, con lo cual favorece el ingreso de muchas sustancias que pueden generar trastornos, además de que pueden ingresar las bacterias mucho más fácil al torrente sanguíneo, sí, o al sistema linfático en primera instancia, porque bueno, las bacterias son células relativamente mucho más grandes que una proteína, por lo tanto, generalmente pasan al sistema linfático, donde obviamente nuestro sistema linfático va a eliminar a esas bacterias, principalmente a nivel de los ganglios linfáticos.

Cuando tenemos deficiencia de lactasa, por ejemplo, entonces se acumula la lactosa en la luz intestinal. Esto produce ácido láctico por parte de las bacterias, lo cual va alterando la función intestinal debido a que disminuye el pH y esto irrita a la luz, aumenta la osmolaridad luminal, acumula líquido, entonces por la producción también metabólica de las bacterias, va a generar distensión, más el contenido de líquido, esto aumenta la peristalsis y esto genera diarrea líquida, sí, es una diarrea osmótica, a diferencia de otros tipos de diarrea como diarrea secretora, que no es ese el caso, porque no secretamos lactasa, no secretamos lactosa, perdón, entonces no es este el caso, sí, sino que acá no se absorbe la lactosa por deficiencia de lactasa, por ejemplo. Lo mismo pasaría si tenemos deficiencia de sacarasa, por no poder destruir la sacarosa.

Entonces, en esta absorción, visto de manera general, vamos a tener a la absorción de glucosa o galactosa a través del SGLT1 junto con el sodio y la fructosa a través del GLUT5. No está claro cómo ingresa la fructosa a la sangre, probablemente sea a través del GLUT2 porque no se sabe si hay o no un mecanismo específico para la fructosa en este caso, pero el GLUT2 es un transportador poco selectivo, por lo tanto, permite la entrada de glucosa, galactosa y fructosa. Lo que sí hay que tener en claro que nosotros tenemos isomerasas en el citoplasma del enterocito, por lo cual el ingreso de galactosa y fructosa a la sangre es muy reducida porque nosotros utilizamos sí o sí la glucosa. Por lo tanto, antes de usar glucosa, tanto la galactosa como la fructosa tienen que transformarse en glucosa.

Un mecanismo al que se le prestó mucha atención en los últimos años es justamente esto que se considera un mecanismo de regulación justamente para la absorción, pero más para la glucosa. ¿Cómo sería este caso? Si nosotros tenemos altos niveles de ingesta de glucosa o supongamos sacarosa, por ejemplo, o lactosa, el aumento de la glucosa que se absorbe hacia el enterocito va a generar un aumento, por ejemplo, de el ATP, sí, y activación de otras vías, lo cual favorece la activación de vesículas que contienen al GLUT2. Si bien el GLUT2 se expresa en la zona basolateral del enterocito, hoy se sabe que cuando hay un exceso de glucosa, se expresa también en la luz intestinal, con lo cual esto aumenta la absorción de glucosa a través de este mecanismo. Se cree que, por ejemplo, fármacos como la metformina inhiben o disminuyen este proceso fundamentalmente, por lo tanto, esto favorecen obviamente a la eliminación de glucosa o la menor, en realidad, la menor absorción de glucosa por estos mecanismos, sí, para controlar la glucemia. La metformina es una droga que se usa como normoglucemiante, principalmente actuando a nivel hepático con un mecanismo desconocido hasta el momento, pero se cree que actúa a este nivel, por ejemplo, también evitando la mayor absorción de glucosa.

Respecto a la digestión de proteínas y la absorción de péptidos y aminoácidos, vemos que el alimento que contiene esas proteínas primero va a ser degradado en el estómago por la pepsina y el pH ácido. Hacia el duodeno van a pasar proteínas intactas, obviamente, porque no se degradarán por completo, oligopéptidos y aminoácidos. Esto, estas proteínas y oligopéptidos se van a encontrar con las enzimas pancreáticas como la tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasas, elastasas, etcétera, y se van a producir la destrucción de los de esa proteínas no oligoelementos y en aminoácidos. Se van a formar dipéptidos y tripéptidos principalmente. Se absorben aminoácidos a nivel del intestino. Sin embargo, a diferencia de lo que pasa con los hidratos de carbono, acá podemos absorber dipéptidos y tripéptidos, por lo menos al citoplasma, al igual que proteínas, sí, podemos absorber una pequeña cantidad de proteínas, principalmente como dijimos son los aminoácidos, en menor proporción dipéptidos y tripéptidos, porque tenemos peptidasas en la luz intestinal, sí, son enzimas constitutivas, pero a su vez podemos absorber algunas proteínas por endocitosis dentro de la célula.

Lo que va a ocurrir es que esos dipéptidos y tripéptidos, incluso las proteínas, van a ser degradadas, pero muchas de esas proteínas pueden atravesar el epitelio y pasar a la intersticio, donde se van a encontrar justamente con las células inmunológicas que van a tratar de fagocitarlos, por ejemplo, como las células de Paneth, y o van a ser atacados por anticuerpos IgA, por ejemplo. A partir de las proteínas y los péptidos grandes, la tripsina va a producir péptidos que van a presentar, por ejemplo, aminoácidos específicos en la porción C terminal, como la arginina. En este proceso, la carboxipeptidasa B reconoce este residuo y lo va liberando, mientras que por el otro lado, estos péptidos pueden ser degradados por la quimotripsina y la elastasa y van a dar lugar a péptidos con serina en su porción C terminal, que es reconocido por la carboxipeptidasa A, liberando justamente la alanina. De esta manera, se van produciendo péptidos y aminoácidos libres como producto de degradación de las proteínas.

Y los péptidos se van a producir aminoácidos libres. Estos aminoácidos libres se agrupan en neutros, básicos y ácidos, según la cadena lateral. Dentro de los neutros tenemos la mayor cantidad de aminoácidos, como por ejemplo los alifáticos como la glicina, por ejemplo, los aromáticos aquellos que tienen anillos aromáticos como la tirosina, los hidroxilados como la serina, los azufrados como la cisteína y los iminoácidos, que serían la prolina, hidroxiprolina y la hidroxiprolina, que son productos de la degradación del colágeno, por ejemplo. Dentro de los básicos vamos a tener a la arginina como ejemplo fundamental, y dentro de los ácidos tenemos al ácido glutámico, al ácido aspártico.

¿Cuál es la importancia de recordar estas cuestiones de estructura de los aminoácidos? Sabemos que tenemos distintos mecanismos para la absorción de cada uno de los grupos. Entonces, para la absorción de aminoácidos en general, ocurren por cotransporte con el sodio. Sí, para aminoácidos, en este caso, podemos dividir en seis grupos, dentro de los cuales vamos a tener a los aminoácidos neutros con cadenas laterales cortas o polares que se van a absorber por cotransporte con el sodio, aminoácidos neutros para cadenas laterales aromáticas, los aminoácidos prolina, hidroxiprolina y la hidroxiprolina, los aminoácidos básicos, los aminoácidos ácidos y los beta-aminoácidos, sí, beta-alanina, la taurina, por ejemplo. Sí, bueno, la cuestión es que todos estos mecanismos son bastante amplios y se encuentran distribuidos prácticamente por todo el intestino, aunque la absorción se realice fundamentalmente en el duodeno y el yeyuno.

Otra situación, como habíamos dicho, es la absorción de dipéptidos y tripéptidos a través del transportador de péptidos tipo 1. Este transportador de péptidos tipo 1 está acoplado al antiporte sodio-protón. En este proceso de ecotransporte ingresa un protón que es destruido por el antiporte, pero favorece la entrada de dipéptidos y tripéptidos que, gracias a las peptidasa citoplasmáticas, se transforman en aminoácidos y, por lo tanto, estos van a pasar hacia el intersticio posteriormente a la circulación sanguínea.

Sin embargo, como dijimos, hay vías de endocitosis para proteínas, según el tipo, sí. Entonces, podemos tener acá, por ejemplo, un 10% por vía directa, en el cual pasa la proteína de forma intacta al intersticio, y una forma degradada que obviamente procesa a esa proteína y pasa la proteína procesada hacia el intersticio, donde van a ser obviamente manipuladas en de forma local por otras células. En endocitosis de proteínas, por ejemplo, pueden haber vías directas que van a interactuar acá con los linfocitos del epitelio, sí. Entonces, podemos tener una vía directa también y una vía degradativa, sí, en estos procesos donde pueden generarse justamente la interacción inmunológica, con lo cual en favorece la presentación de antígeno y la producción de inmunoglobulina A, sí. En general, esto favorece a que después se produzca la inmunoglobulina secretoria hacia la luz intestinal para evitar la presencia de esas proteínas que pueden generar una reacción inmunológica, sí. Pero hay que tener en cuenta que hay un pasaje de proteínas intactas, por ejemplo, que son estas las que se consideran que pueden generar una reacción de tipo alérgica.

Respecto a la absorción de agua y otras sustancias en el intestino, como vemos acá, ya habíamos visto previamente en el estómago. El estómago no tiene una función absortiva importante, sin embargo, el alcohol puede absorberse en un 20%, y esto va a depender del contenido de alimentos. Cuanto más alimentos, menos absorción o por lo menos se retarda la absorción del alcohol. Y por otro lado, pueden absorberse ciertos medicamentos, como en este caso la aspirina, y esto es porque dijimos que muchos muchos fármacos ácidos, al encontrarse con el pH ácido del estómago, tienen una acidez mucho menor y funcionan más como una base en ese proceso, sí. Esto es equilibrio químico y de esta manera, al volverse neutros, una cierta cantidad de aspirina puede pasar libremente el epitelio estomacal. También puede haber absorción de agua en el estómago, pero en baja proporción.

Sin embargo, el intestino delgado tiene la principal función de absorber prácticamente todos los macronutrientes, micronutrientes, oligoelementos y el agua que obtenemos de la ingesta, sí. Como vemos acá, en el duodeno, por ejemplo, se absorbe el calcio, el magnesio, el hierro, la glucosa, por ejemplo, las vitaminas liposolubles también se van a absorber entre el duodeno y el yeyuno principalmente, y las vitaminas hidrosolubles por distintos mecanismos, los aminoácidos, las grasas, sí, mientras que el 80% restante del alcohol se absorbe a nivel intestinal, al igual que el agua. Gran proporción de agua se absorbe a nivel del intestino delgado, y esto es porque también se maneja gran cantidad de agua en este intestino delgado, como vamos a ver.

Ya en el íleon distal se absorbe, por ejemplo, la bilis, es decir, principalmente las sales biliares, asimismo también parte de la bilirrubina secretada y de vitamina B12 a través de absorción mediada por receptor. Ya en el colon no hay gran absorción, excepto de electrolitos y agua principalmente, y ácidos grasos de cadena corta e intermedia, porque pasan libremente el epitelio, que son muy importantes justamente para la regulación de los colonocitos, que vamos a ver posteriormente.

Si consideramos la absorción de agua, tenemos que entender que no son solamente los dos litros de agua que nosotros absorbemos por día ingerimos, mejor dicho, por día y absorbemos en el intestino, sino también que nosotros hacemos un reciclado del agua de nuestro cuerpo durante el día por las secreciones gastrointestinales. Por ejemplo, en la saliva podemos tener un litro y medio por día de secreción de agua y electrolitos, en el estómago podemos tener dos litros y medio de secreción por día. Si a esto le sumamos la secreción biliar por parte del hígado de 500 mililitros por día, más 1500 mililitros por día de la secreción pancreática, todo esto va sumando, más un litro de secreción del epitelio intestinal, alrededor de 7 litros por día. Sí, por lo tanto, podemos ver que si ocurre algún trastorno en la absorción, esta agua no va a poder ser absorbida y va a acompañar a los solutos que en general son osmóticamente activos y, por lo tanto, va a generar, como dijimos, distensión, dolor y aumento en la motricidad gastrointestinal, con lo cual lleva a diarrea. Solamente pasa alrededor de 2 litros hacia el intestino grueso, donde se va a absorber 1900 mililitros en el día, por lo cual se pierde en la materia fecal solamente 100 mililitros en promedio, porque esto va a depender de las características de la persona, es decir, el acostumbramiento que tengan, no es cierto, el tipo de alimentación, etcétera, etcétera.

Respecto a la secreción intestinal, es importante comprender los mecanismos porque en primera instancia no solamente explican las secreciones intestinales de esos mil mililitros por día de secreción de agua y moco, por ejemplo, sino también que explican los mecanismos fisiopatológicos que se presentan cuando hay infecciones con la presencia de ciertas toxinas. En este caso, como en otras.

Células, vamos a encontrar al CFTR, que secreta cloro fundamentalmente. Aunque en algunos casos también puede pasar el bicarbonato, pero principalmente pasa el cloro. Son canales de cloro activados, por ejemplo, por el AMP cíclico. Por lo tanto, es comprensible que si tenemos algún estímulo a través de receptores, porque estas células tienen receptores que responden, por ejemplo, a la presencia de ciertas sustancias como el VIP o las prostaglandinas, y esto favorece a la secreción.

Sí, entonces por este lado, la secreción de cloro que ocurre tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso genera un gradiente electroquímico justamente entre el intersticio y la luz, haciendo que el sodio sea atraído por la presencia de cloro en la luz intestinal, por ejemplo. Y, por ende, el agua va a seguir a este cloruro de sodio que se secreta en la luz intestinal. Eso corresponde a los mil mililitros de secreción por día, por ejemplo, que se va a sumar a la absorción, obviamente.

Asimismo, existe una secreción de bicarbonato porque la presencia de protones es irritante a nivel de sistema gastrointestinal. Por lo tanto, tiene que mantenerse ese pH neutro alcalino. Entonces, de esta manera, también hay una secreción de bicarbonato por parte del epitelio para mantener un pH alcalino, y esto lo hace en equilibrio con el CFTR en algunas células. Sí, entonces de esta manera, dado que tienen anhidrasa carbónica, las células que producen anhidrasa carbónica van a producir bicarbonato a partir del dióxido de carbono, principalmente, aunque también pueden tomar bicarbonato de la sangre. Sí, todo esto se va a mantener en equilibrio según la función de la persona.

Existen reguladores endógenos importantes para el transporte iónico intestinal, como dijimos, el VIP, el polipéptido intestinal vasoactivo, las prostaglandinas en general, como la prostaglandina E2, una de las más importantes que aparece a nivel de sistema gastrointestinal, la guanilina, la adenosina, por ejemplo. Los que dependen del calcio van a ser la acetilcolina, la histamina, la serotonina y los ácidos biliares.

Como vemos acá, habíamos dicho justamente que existen receptores como para el VIP y la prostaglandina E2 que estimulan al GS para que aumente el AMP cíclico y, a través de la proteína quinasa, se fosforile el CFTR y permita la salida de cloro. De esta manera, se produce el gradiente electroquímico entre el intersticio y la luz para arrastrar al sodio y al agua.

Pero, ¿qué pasaría si tenemos una toxina que estimula, por ejemplo, al receptor o impide la degradación del GS? Esto mantiene activado justamente al CFTR, como ocurre con la toxina colérica, que evita la degradación del GS y, por lo tanto, favorece a que el CFTR continúe de forma muy activa produciendo la secreción de cloro, sodio y gran cantidad de agua, generando gran distensión abdominal gastrointestinal y la eliminación como diarrea. Sí, diarrea acuosa. Esta es una diarrea, obviamente, secretora.

Sí, puede ocurrir en raros casos, por ejemplo, la presencia de VIPomas. Un lipoma es un tumor secretor de VIP a nivel gastrointestinal. Suele ser mucho más común, pero dentro de los trastornos bastante raros, con lo cual uno de los signos justamente vendría a ser la diarrea producto por el alto nivel de producción de VIP que favorece también la secreción intestinal.

Para la degradación de ciertos tipos de alimentos como los lípidos, los macronutrientes como lípidos, triglicéridos fundamentalmente, y favorecer la absorción de los mismos lípidos, ácidos grasos libres, vitaminas liposolubles, se requiere de la secreción de ácidos biliares que se van a transformar en sales biliares y favorece justamente a todo este proceso.

El hígado sintetiza sales biliares a partir de los ácidos biliares que provienen del colesterol. Sí, a partir de procesos enzimáticos se pueden producir los principales, o sea, los ácidos biliares primarios que son el ácido quenodesoxicólico y el ácido cólico. Estos, por acción de las bacterias ya en el intestino, pueden transformarse en ácidos biliares secundarios como el ácido litocólico, el ácido ursodesoxicólico y el desoxicólico o oxicólico, como es en algunos.

Estos se generan principalmente, los ácidos biliares primarios se generan en el hepatocito y se secretan de forma activa hacia el canalículo biliar junto con otras sustancias como la fosfatidilcolina, la bilirrubina conjugada, los xenobióticos. Sí, dentro de estos fármacos, distintas proteínas, como vemos acá. También se secreta agua, glucosa, calcio, glutatión, aminoácidos y urea.

Respecto a la secreción biliar, la bilis en general pasa primero desde las secreciones hepáticas hacia la vesícula biliar, donde va a ser modificada, principalmente en un proceso de concentración. Es decir, se le agrega más solutos y se le saca agua. En este proceso, cuando ingresa el alimento hacia el tracto gastrointestinal, dependiendo del contenido de esos alimentos, se va a secretar colecistoquinina, que va a estimular la secreción biliar.

Una vez que fueron utilizados, estas sales biliares se van a reabsorber en gran proporción. Muy pocos se pierden por el colon, donde van a ser metabolizados por las bacterias fundamentalmente, pero gran parte nosotros lo reabsorbemos y de esta manera pasa al hígado, volviendo a formar parte de la bilis para volver a ser secretados. Esto es lo que nosotros conocemos como recirculación enterohepática de las sales biliares.

Entonces, el 95% de las sales biliares secretadas se reabsorben en el íleon distal, fundamentalmente porque ahí se encuentran la mayoría de los mecanismos para esa reabsorción. Por un lado, vamos a tener una difusión pasiva a lo largo del intestino delgado, pero tiene una función muy pobre, por lo cual no es uno de los principales mecanismos de reabsorción. Sí, y como es una reabsorción pasiva, puede ocurrir desde el duodeno en adelante.

Una absorción activa mediada por transportador en el íleon terminal, sí, que es la más importante y fundamentalmente acoplado al sodio. Puede haber una desconjugación, sí, a ácidos biliares primarios antes de ser absorbidos, ya sea en forma pasiva o activa, que es lo que ocurre acá. Sí, se desconjugan y entonces se reabsorben como ácidos biliares nuevamente.

La conversión de ácidos biliares primarios a ácidos biliares secundarios con la subsecuente absorción de ácido desoxicólico o oxicólico, si este autor toma como oxicólico, es lo mismo. El resto se va a perder con la materia fecal, justamente las bacterias pueden degradar a los ácidos biliares para su metabolismo.

Entonces, esto explica de forma muy importante que, como sabemos, los ácidos biliares se producen a partir del colesterol. Ese colesterol tiene que estar en equilibrio entre lo que se produce, lo que se ingiere y lo que se utiliza para las distintas funciones, tanto celulares del cuerpo como para la producción de hormonas esteroideas y la producción de las sales biliares.

En este proceso, si se inhibe por algún motivo la reabsorción de estas sales biliares, por ejemplo, en trastornos que afectan al íleon distal, como por ejemplo, la cirugía que a veces es necesaria por trastornos graves que ocurren en esta zona con necrosis celular, sí o sí se tiene que producir la resección de esa porción del intestino, por lo tanto, se pierde la capacidad de absorber estos ácidos biliares o las sales biliares y, por ende, se va a generar una diarrea debido a que el colon se va a ver sobrecargado fundamentalmente por las sales biliares que van a ser metabolizadas por las bacterias, produciendo gran producción de gases, distensión abdominal y diarrea.

Los cambios en la composición de la bilis durante su almacenamiento implican justamente un proceso dependiente del tiempo. Sí, a mayor tiempo de almacenamiento, mayor concentración en la vesícula biliar con mayor secreción, por ejemplo, de sodio. Sí, también mayor producción o secreción de ácidos biliares, disminuyendo la presencia de cloro, en principio, de bicarbonato. Hay sustancias como cloro y bicarbonato para compensar al sodio, pero en menor proporción.

Los mecanismos de concentración de la bilis por las células epiteliales de la vesícula biliar incluyen, por ejemplo, al CFTR, por lo menos eso se cree. Si bien aparentemente ya está confirmado de que esto se presenta en la luz de las células vesiculares, básicamente el cloro ingresa por el CFTR, sí, por eso se va disminuyendo el cloro, mientras que los protones son secretados por el antiporte sodio-protón, donde se van a unir al bicarbonato para generar dióxido de carbono y agua. El dióxido de carbono puede regenerarse en este proceso, mientras que las sales biliares no pueden resolverse en esta instancia. Sí, por lo tanto, se van concentrando en la luz y a esto le sigue, obviamente, el agua, por eso se va concentrando.

El control neurohumoral de la contracción de la vesícula biliar implica, por un lado, la activación de las vías nerviosas vagales, principalmente, y la acción de las hormonas, principalmente la colecistoquinina. Entonces, por ejemplo, si nosotros tenemos la fase cefálica del complejo vagal dorsal, puede empezar a estimular la vesícula biliar a través de la secreción de acetilcolina, que va a provocar la contracción del músculo liso y va a favorecer la secreción.

Por otra parte, el óxido nítrico y el VIP se secretan a nivel del esfínter de Oddi para producir la relajación y la apertura. Entonces, la contracción de la vesícula junto con la apertura del esfínter de Oddi favorece la presencia de la secreción en el intestino delgado.

Cuando llegan los alimentos, principalmente conteniendo péptidos, aminoácidos y ácidos grasos libres, se estimula la secreción de colecistoquinina a través de las células I. Recordemos que va a ser una secreción indirecta porque las células adyacentes liberan el péptido liberador de colecistoquinina, en principio, y estos van a actuar vía sanguínea sobre la vesícula biliar, sobre la musculatura de la pared para producir la contracción y entonces esto favorece la secreción biliar.

La colecistoquinina puede activar también a vías nerviosas para informar de que si se está secretando colecistoquinina, que ayude por este reflejo. Por eso existe un reflejo largo, digamos, también a través de los nervios.

Una de las sustancias secretadas por el jugo pancreático o con el jugo pancreático es la colipasa, muy importante para la degradación de los lípidos de la dieta, fundamentalmente los triglicéridos. Y esto es porque acá existe un mecanismo muy particular.

¿Qué es lo que va a ocurrir en principio? Las gotitas de grasa que se van formando por el movimiento gástrico, principalmente, que va rompiendo, formando gotitas más chiquitas para favorecer la emulsificación, justamente permite que la lipasa se una a esas gotitas de grasa y pueda empezar a degradar a los triglicéridos. Sí, entonces se puede absorber, absorber significa que se adhiere a la superficie. Sin embargo, cuando empiezan a aparecer las sales biliares, sí, los ácidos biliares o sales biliares, entonces lo que hace es frenar la digestión debido a que los ácidos biliares se van ubicando en la superficie de esas gotitas, sí, porque son anfipáticos, entonces desplazan a la lipasa.

Entonces, al desplazar la lipasa, si bien esto es muy importante para emulsionar la grasa, se despega la lipasa. Por lo tanto, lo que hace la colipasa es unirse a los ácidos biliares y a la lipasa, entonces funciona como un facilitador de la acción de la lipasa en este sentido. Por eso es muy importante cuando aparece acá la colipasa, aumenta la degradación, ¿no es cierto?, de los lípidos, los triglicéridos fundamentalmente, y aumenta el número o la cantidad de ácidos grasos libres.

Entonces, acá nosotros tenemos sin sales biliares, podemos tener los lípidos, digamos, degradados o que se empiezan a degradar, pero como son poco solubles en el agua, estos van a empezar a formar esas esas gotas de grasa que con la presencia de sales biliares van a formar las micelas. Sí, y esas micelas se acercan al enterocito en la capa acuosa de manera tal que va a favorecer la absorción. Sí, de esos lípidos.

Los triglicéridos van a ser atacados entonces principalmente por la lipasa pancreática. Recordemos que si bien tenemos una lipasa lingual, es muy pobre. La lipasa gástrica tiene muy poca actividad, prácticamente dependemos de la lipasa pancreática. Esta lipasa actúa sobre la cadena 1 y 3, básicamente, dando lugar a ácidos grasos y monoglicéridos.

Por otra parte, la fosfolipasa A2 degrada, por ejemplo, a la lecitina, sí, al fosfolípido, principalmente liberando ácidos grasos y la lisolecitina, por ejemplo. Y después tenemos la colesterol esterasa, que va a desesterificar, sí, liberando el ácido graso del colesterol, liberando el colesterol para su absorción.

Entonces, la digestión intraluminal de los lípidos implica la acción de la lipasa, la cual actúa en la unión 1 y 3, a diferencia de la lipasa gástrica, por ejemplo, que actúa solamente en el 1, en la degradación de los triglicéridos van a aparecer ácidos grasos libres, monoglicéridos y triglicéridos. Los ácidos grasos libres pueden pasar por difusión pasiva directamente a través de la membrana, pero cuanto más grandes son, son menos solubles en agua, por lo tanto, necesitan de las micelas para poder absorberse.

Por otra parte, los triglicéridos y monoglicéridos pueden pasar por difusión pasiva, pero en mucha menor proporción, por lo cual se dice que hay un transportador activo con el sodio. Una vez que ingresan los ácidos grasos, se reorganizan nuevamente, forman triglicéridos y estos van a formar los quilomicrones, dentro de la función entonces de cada una de las sustancias que por eso se secretan junto con la secreción pancreática.

Tenemos la lipasa pancreática, que proviene de las células acinares pancreáticas, hidroliza la posición 1-3 del triglicérido y es inhibida, como vimos, por los ácidos biliares en el sentido de que son desplazados básicamente. La colipasa es una proforma secretada por las células acinares pancreáticas, también funciona como un cofactor y se une a la lipasa, a los ácidos biliares, atrayéndolos para que favorezca la función de la lipasa.

Tenemos la fosfolipasa A2 secretada, que se secreta también de las células acinares, hidroliza ácidos grasos en la posición 2 de los fosfolípidos, requiere calcio para tener actividad. Por ejemplo, en la colesterol esterasa también se secreta a las células acinares, tiene especificidad sobre los ésteres de colesterol y vitaminas, posición 1, 2 y 3 de triglicéridos, también requiere ácidos biliares para tener actividad. Y la lipasa de la leche materna se secreta de la glándula mamaria y está relacionado con la colesterol esterasa, importante para el recién nacido que no tiene bien desarrollado todavía el sistema de secreción intestinal.

En el manejo intestinal del colesterol, hoy se sabe que es bastante complejo, igual no se conoce bien su mecanismo regulador, pero hay una regulación por parte del colesterol que, en principio, al no ser soluble, necesita de la micela. Sin embargo, ingresa por un transportador de colesterol al interior del enterocito, el cual puede sufrir varios cambios. Puede ser utilizado por el enterocito directamente, puede ser utilizado para la conformación de los quilomicrones o puede ser extruido de forma activa por una ATPasa de colesterol.

Esta ATPasa de colesterol, entonces, a partir de los ácidos grasos, la lisolecitina, el colesterol, los monoglicéridos, sí, se van a unir para formar los quilomicrones, que van a ser secretados al intersticio por exocitosis. De ahí van a pasar al conducto lácteo, al conducto central de la linfa para ingresar al torrente sanguíneo posteriormente.

Respecto a la absorción de vitaminas, en el intestino prácticamente todas las vitaminas liposolubles se absorben de forma pasiva, es decir, la A, la D, la E y la K, exceptuando a la K, que depende de si es filoquinona, la forma en que se obtiene de vegetales verdes fundamentalmente, entonces pasivo en el duodeno. Pero si es como menaquinona, que es la que viene justamente de las bacterias, se absorbe mediante un mecanismo activo que utiliza ATP.

Respecto a las vitaminas hidrosolubles, van a existir distintos mecanismos, como por ejemplo, el de la vitamina C, que vamos a encontrar justamente de vegetales verdes y frutas. Es un potente antioxidante, pero también cofactor para la síntesis de proteínas, como por ejemplo, en la piel, los huesos, etcétera. Sí, fundamental para la síntesis de colágeno. Esto es muy importante porque hoy como se le presta mucha atención, por ejemplo, al proceso del envejecimiento en la piel, la restauración implica que se forme adecuadamente el colágeno, por lo tanto, se utilizan cremas que favorecen esta síntesis y a su vez la vitamina C como cofactor fundamental para una buena producción de colágeno.

Respecto a las otras proteínas, no vamos a profundizar porque algunas ya conocemos y te habrán visto justamente en bioquímica. El resto del grupo B, nosotros vimos ya la B12 y la B9. Entonces, vamos a pasar a la aplicación clínica.

En este caso, les dejo un pequeño problema que es el de Mirta, 27 años de edad, que consulta urgencias por presentar diarrea. La paciente acude al servicio por un cuadro diarreico de larga data, es decir, más de un mes, sin náuseas ni vómitos, pero se presenta con astenia. Se trata una paciente que no fuma ni bebe alcohol y no presenta antecedentes de enfermedades, no viajó a ningún lugar en los últimos cinco años. Al ingreso hospitalario se presentó con piel seca, pálida, al igual que las mucosas, con cabellos opacos y secos, queilitis, lengua depapilada, con edemas importantes en las extremidades inferiores con un godet de tres cruces, así signos graves de depresión tisular, un índice de masa corporal de 16,1 kg/m².

Bueno, acá se presentan los estudios de laboratorio que van a analizar ustedes y qué es lo que se realizó posteriormente para llegar al diagnóstico de enfermedad celíaca, que probablemente ustedes ya hayan visto en bioquímica.

Entonces, para la tutoría, vamos a reflexionar acerca de estas tres preguntas. En principio, ¿cómo explicaría los signos y síntomas que presenta la paciente desde la función fisiológica? ¿Por qué se presenta atrofia vellositaria en el intestino? Y ¿qué características esperaría encontrar en la materia fecal de una paciente con real diarrea por enfermedad celíaca? Hasta la próxima.