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在本频道中，我们向国家考试前的医学生和医疗机构的医务人员传授基础的医学知识。今天，我们将重点介绍白血病，特别是急性白血病。
让我们开始吧。首先，什么是白血病？顾名思义，白血病是白细胞的疾病，血液看起来很白，因为白细胞数量很多。简单来说，就是血细胞癌变或肿瘤化了。什么是癌症？大多数细胞都经过程序化，会自然死亡，这被称为细胞凋亡。然而，在癌症中，这个过程不起作用，细胞会持续生长并不断增殖。
这是怎么发生的呢？在血细胞分化的过程中，干细胞或类似细胞会出现异常。增殖性干细胞是原始细胞，但在分化过程中，某个环节会出现异常。一旦发生异常并癌变，就变成了所谓的“造血系统肿瘤”，这是癌症的一个类别。造血系统肿瘤有很多种，今天我们要讲的白血病是其中的一种。
在之前的总论部分，我们已经概述了整体情况，如果您有兴趣，可以回顾一下。造血系统肿瘤有很多种疾病，而急性白血病则位于这里。首先，造血系统肿瘤分为骨髓系和淋巴系。此外，它们还根据是急性还是慢性进行分类。今天，我们将重点关注急性类型的疾病。具体来说，我们将讨论急性骨髓性白血病和急性淋巴性白血病。
那么，如何区分急性与慢性呢？正如我们多次提到的，主要区别在于分化能力。增殖的细胞是否能够分化成更成熟的细胞。急性白血病缺乏分化能力，而慢性白血病则具有分化能力。
急性与慢性白血病之间的第二个区别是骨髓抑制。正常造血功能是否能够产生血细胞。慢性白血病在一定程度上可以产生血细胞，没有骨髓抑制。而急性白血病则存在骨髓抑制，无法产生正常的血细胞。因此，血小板和红细胞都会减少，正常的白细胞也会减少。这是急性白血病的特点。而慢性白血病则保留了造血功能，血小板反而可能增加。
我们之前也讲过，有“白血病滞后”这个说法。让我们分别解释正常情况以及急性慢性情况。
例如，这是骨髓细胞。横轴表示成熟度。在正常情况下，未成熟的细胞不会进入血液，而是在骨髓中完成成熟，达到正常水平后才进入血液。然而，在急性白血病中，细胞在骨髓中就无法进一步分化，在某个阶段停止，并且只在这里增殖。因此，只有未成熟的细胞（原始细胞）增殖，而正常的细胞只出现少量。这就是所谓的“白血病滞后”。
另一方面，慢性白血病仍然具有分化能力。虽然细胞数量会增加，但它们也可以进一步分化，成熟的细胞也会不断增加。这被称为“没有白血病滞后”。今天，我们将重点关注这种缺乏分化能力的模式。
下一个分类要点是骨髓系还是淋巴系。我们之前也讲过，但让我们看看细胞的区别。首先，在细胞质和细胞核方面，骨髓系细胞的细胞质相对较宽，而淋巴系细胞的细胞质较窄。这是因为淋巴系细胞的细胞核较大且均匀，占据了大部分空间，因此细胞质相对较窄。而骨髓系细胞的细胞核没有那么大，并且有核仁。此外，最重要的是，骨髓系细胞具有颗粒，而淋巴系细胞则没有。
基于以上内容，我们将进入具体的各论部分。首先，我们来确认一下急性白血病的定义。在白血球分化形成的过程中，如果造血干细胞等早期细胞出现异常，就像我们之前说的，分化过程中的某个环节就会出现异常，这就是急性白血病。第一个特点是缺乏分化能力。因此，异常的原始细胞无法成熟，无法进一步分化，导致原始细胞增殖。在这种情况下，正常的造血功能会受到抑制，无法产生正常的血细胞，从而导致全血细胞减少。表现为贫血（红细胞减少）、感染易感性增加（正常白细胞减少）和出血倾向（血小板减少）。此外，还会发生脏器浸润，例如淋巴结、牙龈、皮肤、胸膜、肝脏和脾脏等。
诊断通常是通过骨髓穿刺来完成的。我们来看看诊断的具体步骤和顺序。当血液中的白细胞异常增多，即使没有感染迹象时，也需要怀疑白血病。如果血液中出现原始细胞增多，就会引起怀疑。首先进行的检查是骨髓穿刺。通过骨髓穿刺，如果发现血液和骨髓中的原始细胞比例升高，就需要进一步检查。这时会进行MPO染色，也就是髓过氧化物酶染色。髓过氧化物酶是颗粒的一种，基本上在淋巴细胞系中不存在，但在颗粒细胞系、单核细胞系、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞等中存在。
从根本上说，这是区分骨髓系还是淋巴系的方法。因为淋巴细胞系中不存在髓过氧化物酶，所以可以通过这种方法来判断是骨髓系还是淋巴系。然后，通过细胞表面的标记物进行更详细的检查。例如，单核细胞异常时会使用CD14，颗粒细胞系会使用CD13、CD33，巨核细胞系（血小板的来源）会使用CD41、CD42，B细胞和T细胞也有各自的标记物。虽然需要记忆，但通过这些表面标记物可以进一步诊断。
此外，近年来，基因和染色体异常也备受关注。以下是一些用于检测染色体是否存在异常的具体方法。M1和M3将在后面介绍。诊断流程大致如此。
下一张幻灯片可能有些复杂，但核心内容是理解白血球的分化，然后在此基础上进行分类。如果理解了这些，就不会那么困难。但仅看这张图可能会让人望而生畏。让我们逐一来看。
当怀疑白血病时，进行骨髓穿刺，发现原始细胞很多。接下来要做的是什么呢？就是我们之前提到的第二项，MPO染色。通常，骨髓系细胞在这种染色中会呈阳性。急性白血病中，骨髓系白血病是我们要讲的。因此，如果MPO染色阳性，原始细胞比例超过3%，那么就可以考虑是骨髓系而不是淋巴系。当然，也有一些淋巴系细胞在MPO染色中可能呈阳性，需要注意。
这里有M1到M7以及M0，这些都是FAB分类，可以理解为一种分类方法。在这总共八种类型中，关键在于异常发生在哪个阶段。M1如您所见，异常发生在这一阶段。M2是这里，M3是这里，M4是这里，M5是这里，M6是这里，M7是这里，最后是M0。理解异常发生在哪个阶段，即使不记忆，也能更好地理解。
让我们逐一来看。从骨髓系的原始细胞开始，分化为颗粒细胞系、单核细胞系、红细胞系和巨核细胞系。然后，颗粒细胞系和单核细胞系进一步细分。在颗粒细胞系中，会出现骨髓细胞，如果在这里停止分化，就无法继续前进，这就是M1，称为急性骨髓性白血病。
“未分化”是指无法进一步分化，无法从这里继续前进。M2是，从这里可以进行一些分化，存在一些原始骨髓细胞。M3的名称是急性早幼粒细胞白血病。基本上，细胞会到达早幼粒细胞阶段，但无法进一步分化，并且这些细胞会不断增殖。M3是一个关键点，因为它有时被称为APL。关键在于其治疗方法有所不同，具有基因特征，并且存在特征性的细胞和并发症。因此，M3很可能在考试中成为重点。其基因异常是PML-RARα。这是其特征。
M3可能引起DIC（弥散性血管内凝血）。这是因为异常细胞会激活凝血系统和纤溶系统，从而导致DIC。此外，还可以看到阿祖尔小体和Fagot细胞。Fagot细胞是由束状的阿祖尔小体组成的。M3是APL的一个特征，其治疗方法也很有特点，是针对M3的靶向治疗。
M1和M2是这条线。接下来是M4。M4更偏向于单核细胞系而不是颗粒细胞系。M5也是。M4在这里，这里也存在一些。因此，其名称是急性髓系-单核细胞白血病。M5是单核细胞，因此称为急性单核细胞白血病。
在区分骨髓系和淋巴系时，会进行ESR染色。这实际上是我们之前在白血球基础知识中学过的颗粒的一种。ESR染色在颗粒细胞系中呈特异性阳性，而在单核细胞系中呈非特异性阳性。ESR染色用于区分单核细胞系和骨髓系。
到M5为止。M6是白血球系中的红细胞系。异常发生在红细胞系，导致红细胞增多。其名称也与红细胞有关，例如“红细胞增多性白血病”。M6是红细胞增多。诊断方法是战术染色。战术染色阳性的是M6。M6的髓过氧化物酶染色可能是阳性或阴性。MPO染色本身是白血球颗粒的。可以将其理解为MPO染色阳性，但也有A、B等亚型。为了简化，可以将其理解为MPO染色阴性（低于3%）的骨髓系。
接下来是M7和M0。M7是血小板分化异常，称为巨核细胞白血病。其特征是与唐氏综合征和儿童巨核细胞白血病有关。此外，还有血小板过氧化物酶。最后是M0，这是骨髓系中最早期出现异常的。称为急性髓系原始细胞白血病，未分化。这可能是因为在形成颗粒之前就出现了异常。M0的髓过氧化物酶染色是阴性的。
这就是AML（急性髓系白血病）的FAB分类。理解分化过程以及异常发生在哪个阶段即可。另外，单核细胞的核切迹是其特征之一。
至此，FAB分类告一段落。接下来是淋巴系急性白血病。这与骨髓系类似，原始细胞在骨髓中增殖。分化不成熟的原始细胞增殖。MPO染色阴性。通过抗原检查，B细胞和T细胞有各自的表面抗原标记物。
FAB分类在最近已不再常用，但教科书上仍有介绍，所以在此介绍一下。L1、L2、L3。L1通常发生在儿童，预后相对较好。L2发生在成人，预后不佳。L3是Burkitt淋巴瘤，预后最差。
在染色体异常方面，费城染色体阳性可能与预后不良有关。Burkitt淋巴瘤也存在基因异常。预后因素越多，预后越差。例如，年龄较大、白血病细胞数多、治疗后4周仍有残留病灶、费城染色体阳性或特定基因染色体异常都会导致预后变差。这是急性淋巴性白血病的分类。
接下来是治疗。诊断明确后，就需要进行治疗。急性白血病的治疗目标是根除白血病细胞。治疗分为几个阶段。
治疗大致分为三个阶段：诱导缓解治疗，旨在达到缓解；巩固治疗，旨在使缓解更稳定；维持治疗，旨在维持缓解状态。
什么是缓解呢？基本上是指白血病细胞几乎不存在的状态。几乎不存在并不意味着完全为零，因为在血液中寻找并完全清除所有白血病细胞在物理上是困难的。
缓解的另一个标准是骨髓的正常造血功能得到恢复。
缓解还有不同的级别。一种是形态学上完全缓解，即在显微镜下几乎看不到白血病细胞。另一种是分子生物学上完全缓解，即通过PCR等方法也检测不到。
治疗的流程可以参考这张图。横轴是时间，纵轴是白血病细胞数。首先进行诱导缓解治疗，减少细胞数量。达到形态学缓解后，进行巩固治疗，进一步减少细胞数量，并争取达到PCR也检测不到的分子生物学缓解状态。维持治疗则是在此基础上维持。
那么，具体的化疗方案是什么呢？对于急性骨髓性白血病，基本方案是联合使用蒽环类药物和阿糖胞苷。蒽环类药物有两种，一种是伊达比星，另一种是柔红霉素。这些药物通过抑制DNA合成来清除肿瘤细胞。
如果仅靠这些药物效果不佳，或者预后不良、中等预后，则会考虑进行骨髓移植。
对于M3型（急性早幼粒细胞白血病），有特殊的治疗方法，称为分化诱导治疗，使用ATRA（全反式维甲酸）。ATRA是维生素A的衍生物。急性白血病是由于分化停滞造成的。在M3中，PML-RARα染色体异常导致分化停滞。ATRA与这种异常结合，促进正常分化。
对于急性淋巴性白血病，通常采用VP方案作为诱导治疗，即长春新碱和泼尼松龙的联合治疗。在儿童中，通常不进行骨髓移植或造血干细胞移植。
淋巴性白血病需要注意中枢神经系统白血病，即脑膜白血病。这是因为化疗药物难以穿透血脑屏障，肿瘤细胞可能潜伏在中枢神经系统中。因此，在缓解期，会通过腰椎穿刺将甲氨蝶呤等抗癌药物注入脑脊液中。脑膜白血病时，脑脊液压力可能升高，蛋白质含量增加，而葡萄糖含量可能降低。
巩固治疗和维持治疗的方案也各有不同。例如，维持治疗可能主要使用阿糖胞苷。如果想更深入地了解，可以参考相关指南。
接下来是化疗的副作用。大家普遍认为化疗会引起感染，这是因为化疗会抑制骨髓的造血功能，导致白细胞、血红蛋白、血小板减少。此外，还会出现消化道症状，如恶心、呕吐、口腔炎。脱发也是常见的副作用。
肿瘤溶解综合征是另一种情况。当肿瘤细胞突然受到破坏时，其代谢产物会迅速释放到血液中，导致LDH、钾、尿酸、磷等升高。这可能引起一系列继发性问题，例如高钾血症可能导致心律失常，高尿酸血症可能导致急性肾衰竭，低钙血症可能导致手足抽搐或心律失常，高磷血症可能导致低钙血症。
最后，简单总结一下骨髓移植的适应症。主要适用于50岁以下的年轻人，以及慢性骨髓性白血病、MDS（骨髓增生异常综合征）等重症类型，以及再生障碍性贫血的重症类型。
以上就是关于急性白血病的内容。治疗部分如果详细展开会非常复杂，分类部分也可能需要更深入的讲解。希望以上内容能为您提供一些基础知识，并能在此基础上进一步扩展。
接下来，我们可能会讨论骨髓系造血系统肿瘤。我们将继续以每个视频一个主题的方式进行。如果您对某个主题感兴趣，欢迎参考。
感谢您的收看。