Nueva clasificación del Síndrome Coronario Crónico

Buenos días. Soy el doctor Luis urna y el día de hoy me toca el privilegio de comenzar esta jornada con un tema interesante como es el síndrome coronario crónico. Y hacernos esta pregunta sobre si esta nueva clasificación o esta nueva forma de encasillar el síndrome coronario crónico en diferentes escenarios nos va a permitir o nos puede orientar a poder tener una mejor decisión terapéutica en el momento de tratar y adecuar los tratamientos en nuestros pacientes.

Desde luego, no tengo ningún conflicto de interés al respecto. Y simplemente para recordar o resaltar la importancia de por qué discutimos estos temas como es la cardiopatía isquémica, es para que no olvidemos que las enfermedades cardiovasculares continúan siendo hasta el momento la primera causa de muerte en el mundo. Viene siendo, lo hace muchas décadas atrás, es actualmente la principal o la primera causa de muerte en el mundo y, aparentemente, por las siguientes décadas seguirá siendo de esta forma. Esto sucede en el mundo.

No vemos nosotros como enfermedad cardiovascular involucra diferentes enfermedades, como su nombre lo dice. Pero dentro de estas enfermedades cardiovasculares, casi o un poquito más del 50% está relacionada a la cardiopatía isquémica. Y esto que pasa en el mundo, desde luego que pasa también en nuestros países en América Latina y países del Caribe. Se mueren de la misma forma como principal causa por enfermedad cardiovascular, siendo el 30% de la responsabilidad. Y vemos también cómo se repite este 50% o cómo se repite que la mitad de estas enfermedades cardiovasculares está en relación o es culpable la cardiopatía isquémica en este caso.

Y cuando hablamos de cardiopatía isquémica, por lo general estamos habituados o hacemos mucho más énfasis a los eventos agudos. No, cuando vemos nosotros nuestros pacientes en los consultorios, lo que más asusta al paciente es la palabra infarto. No, y nosotros sabemos que en cuanto al infarto, estamos encasillando los en esto que es el síndrome coronario agudo. Y es de lo que más se habla habitualmente en las diferentes charlas o en los diferentes eventos. No, así que veamos esta clasificación.

Entonces, la cardiopatía isquémica se divide en un evento agudo que es el síndrome coronario agudo, que a su vez se va a subdividir en los que es con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST, para posteriormente con uso de la troponina, podamos hablar de un infarto agudo de miocardio o cuando esta es negativa, hablar que es un evento de una angina inestable. Interesantemente, y no es parte de esta charla, pero ahora la cuarta definición universal de infarto, que es la que deberíamos manejar, dominar, conocer y aplicar todo el tiempo, nos expande este infarto de miocardio y nos dice que existen muchos escenarios más allá, incluso de los cinco tipos de infartos, sino que existen otros escenarios más. Pero no es parte de esta conversación.

Y quedaba un espacio vacío, quedaba ese espacio vacío de la cardiopatía isquémica porque no le decíamos síndrome coronario crónico. No nos quedaba duda con el síndrome coronario agudo, pero con el resto de la patología, la llamamos cardiopatía isquémica necrótica, angina estable, pero no le poníamos el rótulo de síndrome coronario crónico. Y es lo que ahora ha venido la Sociedad Europea de Cardiología a presentarnos en su nueva guía clínica, lo que es el síndrome coronario crónico.

Desde el punto de vista de su subclasificación, y aunque en líneas generales podríamos dividirlo en aquellos aquellos pacientes que tienen un síndrome coronario crónico con obstrucción de las arterias coronarias y aquellos pacientes que tienen un síndrome coronario crónico, pero en el cual la isquemia no está relacionada con una obstrucción de las arterias coronarias, es decir, está relacionada más con un tema de microvasculatura o vasoespasmo. Esta sería una clasificación somera, bien general. Pero vamos a ver más adelante cómo existen diferentes escenarios. Y son estos escenarios, tan solo con la clasificación, la que nos va a permitir orientar dónde se encuentra nuestro paciente y, sobre todo, cuál es la mejor manera de abordarlo, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

Desde luego que es importante la mortalidad cardiovascular en la mortalidad en general de los pacientes. Y decíamos que no nos queda duda de esta amenaza que genera la enfermedad cardiovascular vista desde el punto de vista del síndrome coronario agudo. Pero fíjense como también la enfermedad o la angina estable, a lo largo del paso del tiempo, también eleva la mortalidad y es responsable de un gran porcentaje de decesos. Y estamos hablando de pacientes con una inestable, porque también dentro de estos pacientes no sabemos qué es lo que está pasando en las arterias coronarias.

Aunque como dijimos hace un momento, hablamos de que esta obstrucción de las arterias coronarias es una parte del síndrome coronario crónico, en realidad es una parte de la cardiopatía isquémica, porque en el síndrome coronario agudo también existe el infarto de miocardio sin obstrucción de las arterias coronarias. Y desde luego, no nos queda duda que a mayor compromiso de arterias coronarias, mientras más vaso, dependiendo también qué tipo de vaso sea el que está comprometido, será mayor la mortalidad de nuestros pacientes.

Y en este sentido es que tradicionalmente en los eventos se da una discusión en cuanto a qué hacer o cómo tratar a estos pacientes. Pero en torno a qué giraba la discusión o esto que llamo en la discusión tradicional de los pacientes con angina estable, trataba en una discusión entre el clínico y el intervencionista, en torno a si debemos revascularizar o no revascularizar a estos pacientes. Esa era la primera discusión, ver si el paciente se va a beneficiar o no de ser sometido a una revascularización. Y ahí tenemos estudios a favor, estudios en contra, y como que no se termina de inclinar la balanza a un lado a otro.

Porque cuando sale un estudio en que no da y beneficio, no digamos en contra, sino que no hay beneficio de la revascularización, nosotros los intervencionistas procedemos a buscar el análisis de cómo fue diseñado este estudio, ver qué generación de este se tomó, como veíamos ayer en la charla de la angioplastia primaria, ver la forma en la cual el resultado se explique más allá de si se revascularizó o no, sino por otros aspectos que estuvieron involucrados en este proceso de revascularización. Esa era una primera discusión.

Y la segunda discusión, ya era en el caso de que se decida por un proceso por una estrategia invasiva o intervencionista, venía la discusión entre el intervencionista y el de si es mejor la cirugía, los puentes míos que los puentes cardíacos o el bypass, o si es mejor la angioplastia. Y todo giraba en torno al mismo escenario o al mismo eje, que es la necesidad o no de revascularización. Y es así que tenemos una gran fila de estudios en los diferentes años en el cual, para mejorar esta decisión estratégica de revascularizar, tratamos de evaluar fisiológicamente lo que está sucediendo en estas arterias coronarias. Ya no confiamos en el ojo humano, ya no confiamos en la máquina a través del UCI, sino ahora vamos a lo fisiológico.

Veamos fisiológicamente si esa obstrucción realmente está repercutiendo en la viabilidad o la vitalidad de ese músculo cardíaco para ver la necesidad de si debemos revascularizar o no. Pero nuevamente volvemos al mismo punto, nos centramos en un solo aspecto de lo que es el tratamiento de los pacientes con angina estable, que es la revascularización. No, y es porque desde el mismo nombre que le dábamos a esta patología como angina crónica estable, es como que las cosas andan bien, como que no tenemos o no precisamos mayores cambios. Nos preguntamos si necesitamos doble antiagregación. Es decir, desde el nombre nos condiciona a estar más tranquilo. No es lo mismo hablar de una angina crónica estable que hablar de un síndrome coronario agudo o hablar de una angina inestable. No, desde el nombre hay un condicionamiento.

Y es por eso que me parece que la Sociedad Europea ha dado este giro de ponerle nombre y apellido a todos los pacientes que se encuentran dentro de esta, entre comillas, estabilidad isquémica que se produce en la enfermedad coronaria crónica o en el síndrome coronario crónico. Y ayer unas charlas espectaculares al respecto, no nos hablaban de el tratamiento de revascularización en el paciente con angina crónica estable. Nos hablaban y hacían mucho énfasis, me gustó eso, en la discusión sobre los cuatro pilares del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Y vamos a ver cómo todos esos escenarios están incluidos en esta clasificación del síndrome coronario crónico.

Entonces, ¿cómo se clasifica? Porque para para tratar de, para que entendamos y recordemos, no digo que no lo que no lo sé, pero lo desconozcan de esta clasificación, debemos repasarlas un poco. No, entonces este síndrome coronario crónico o esta clasificación plantea escenarios. No, antes la clasificación de la cardiopatía isquémica está básicamente en función o en relación al tiempo de evolución del cuadro anginoso. Angina crónica estable nos habla de mucho más tiempo, angina de reciente comienzo, angina rápidamente progresiva. Es decir, todo giraba en relación al tiempo desde cuándo comenzaron los síntomas hasta el momento cuando nosotros lo estamos viendo.

En cambio, ahora los escenarios se plantean en relación no solo al tiempo, sino a la sospecha de la enfermedad coronaria, a las patologías como complicación de esta enfermedad coronaria y al tratamiento de revascularización previo que haya tenido el paciente. Y es así como el primer escenario son los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y síntomas de angina estable y o disnea, que muchas veces va a ser el gran porcentaje de los pacientes que vienen por primera vez a nuestro consultorio, aquellos que acuden por dolor de pecho. Ayer el doctor nos hablaba de esta cultura de los de los pacientes para poder identificar o poder reconocer el dolor y más allá de reconocer, de poder ir y tocar la puerta buscando ayuda.

Entonces, este es el grupo de pacientes. Son pacientes los cuales tenemos sospecha de enfermedad coronaria porque tienen síntomas de angina estable o equivalentes anginosos, como es la disnea. Y nos presenta cuál es la estrategia o cuál es el paso a paso que debemos seguir para evaluar a estos pacientes. Pero la finalidad de la evaluación no es solo para terminar de encasillar en cuanto a si es coronaria o no la fuente de ese dolor, sino también para ver y evaluar la viabilidad que tiene ese músculo cardíaco y la responsabilidad de las arterias coronarias en cuanto a la presentación de lo que le está pasando. Para qué, para al final poder plantear la mejor estrategia terapéutica, para poder adecuar el mejor esquema, si queremos verlo de esa forma, de tratamiento para nuestros pacientes. Sin olvidar, desde luego, que como todo paciente con enfermedad cardiovascular, tiene que pedírsele, exigírsele en realidad, modificaciones en el estilo de vida. Y esto forma parte del que hacer o del paso a paso que debemos seguir en este en este primer escenario dentro de síndrome coronario crónico.

Obviamente, también nos plantea el tratamiento farmacológico. Tratamiento farmacológico que luego de plantear la necesidad de la modificación del estilo de vida, se centra en disminuir o eliminar la angina y la isquemia, no a través de los betabloqueantes, a través de los calcio antagonistas. Vamos a tratar de que estos pacientes no solo no tengan dolor, sino que también se pueda limitar y se pueda contener este cuadro o este proceso isquémico, por muy crónico o estable que este sea. Pero nos dice que no debemos olvidarnos del resto, es decir, del antiagregación plaquetaria, del uso de las estatinas, del adecuar, modificar o tratar de corregir algunas comorbilidades o factores de riesgo que tenga el paciente, como si se da la insuficiencia cardíaca, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial. Y también no dejar fuera del escenario la necesidad de una revascularización miocárdica. Pero a diferencia de lo que hablábamos en un inicio, aquí la revascularización miocárdica es una parte de todo el esquema de tratamiento o del abordaje del paciente. No es que gira 100% o sobre solo un eje que es como sería la revascularización.

Es así que se presenta un segundo escenario, que serían los pacientes con una nueva presentación de insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda y sospecha de enfermedad coronaria. Seguimos en este territorio de la sospecha de enfermedad coronaria, pero en este caso ya tenemos un impacto en el paciente. Este impacto es el daño cardíaco expresado a través de la insuficiencia cardíaca. Y en el cual, que también se abordó el día de ayer, el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca, debemos hacer énfasis en estos cuatro pilares de tratamiento: no, el uso de betabloqueantes, el uso de los IECA o el sacubitril, el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2, el uso de la espironolactona y, si es necesario, el uso diurético, pero en caso de congestión. Pero estos cuatro previos, estos cuatro previos son esenciales para cambiar el pronóstico del paciente, para reducir la mortalidad. Y fíjense, estamos hablando de insuficiencia cardíaca dentro de un paciente con síndrome coronario crónico. No olvidamos también el uso de otros medicamentos que también nos pueden ayudar en el manejo de nuestros pacientes, adecuándolo a cada realidad o a cada paciente en particular, sin olvidar nuevamente de la revascularización miocárdica.

Un tercer escenario son pacientes sintomáticos o asintomáticos con síntomas estables dentro del primer año luego de un síndrome coronario agudo o pacientes con una revascularización reciente. A diferencia de los dos escenarios previos, aquí no hay la sospecha, aquí ya hablamos de un paciente con evidencia de enfermedad coronaria, sea porque tuvo un evento agudo o sea porque tuvo una revascularización reciente, es decir, dentro del año. En estos pacientes, desde luego, debemos hacer un control médico cercano, garantizar que esté cumpliendo el tratamiento, educar en cuanto al tratamiento farmacológico y no farmacológico. No, y debemos evaluar la función del ventrículo izquierdo para ver el resultado o el beneficio o el beneficio de esta revascularización, haciendo énfasis en la doble antiagregación plaquetaria posterior a esta revascularización, porque recuerden que estamos dentro del primer año. Y aunque la nueva generación de stent ha acortado o va a cortar los tiempos de doble antiagregación, aún hoy, después de un evento agudo, la doble antiagregación debería ser por un año.

Este el cuarto escenario son pacientes sintomáticos o asintomáticos, es decir, similar al anterior, con síntomas estables, pero ya que ha pasado más tiempo, es decir, después de un año del diagnóstico de esta cardiopatía, de esta coronariopatía o de su revascularización. En estos pacientes debemos continuar y mantener este acompañamiento cardiológico, debemos evaluar y corregir nuevamente algunos factores de riesgo que se hayan presentado de nuevo o que no tuviéramos la oportunidad de corregir previamente, realizar un seguimiento cercano tanto de la función como la estructura del corazón a través de la cardiografía, pero también una evaluación electrocardiográfica de estos pacientes en cada visita que tenga con nosotros para poder hacer un acompañamiento y poder mantener esta estabilidad luego de la revascularización, a pesar de que han pasado un año.

Tenemos un quinto escenario, que es los pacientes con angina, pero que tienen sospecha de vasoespasmo o enfermedad microvascular. Y aquí entramos al escenario de los INOCA. No, recuerden que MINOCA es en el síndrome coronario agudo, y hablamos de INOCA cuando hablamos de síndrome coronario crónico, es decir, la isquemia, pero que no está relacionada con obstrucción de las arterias coronarias. Y esto puede deberse a enfermedad microvascular o vasoespasmo. No, y entonces nos brinda también la posibilidad, no la posibilidad, nos brinda también la orientación de cómo debemos abordar a estos pacientes, tanto si estamos sospechando de angina espástica como si estamos sospechando de angina microvascular, haciendo uso de manera adecuada de los métodos complementarios, no de los métodos de imagen, particularmente desde la ecocardiografía hasta el PET o la cámara gama, para poder nosotros encasillar de manera adecuada estos pacientes, encasillar en buen sentido a estos pacientes que no tienen una obstrucción evidente de las arterias coronarias, pero que están con un evento isquémico y esto puede deberse a vasoespasmo o enfermedad microvascular.

Y el sexto escenario son los pacientes que se encuentran asintomáticos en quienes se descubrió enfermedad coronaria durante los estudios, es decir, es un hallazgo. No es lo que vendría a ser lo que antes se conocía, es la isquemia silente, no, en el cual nosotros estamos evaluando un paciente y encontramos como parte de esta evaluación enfermedad coronaria. Es decir, la evaluación que le estamos haciendo no es por sospecha, puede ser por cualquier otro motivo, pero en este contexto nosotros descubrimos que el paciente tiene enfermedad coronaria. Estos son los seis escenarios o clasificación que nos presenta y nos plantea la Sociedad Europea de Cardiología, ya desde el 2019, creo que se hizo la presentación, y deberíamos empezar a utilizarlo, deberíamos aplicarlo, porque no solo le pone un título a qué tipo de síndrome coronario crónico nos estamos refiriendo, sino que nos orienta cómo debemos abordar.

Entonces, nos preguntamos qué modificaciones nos permite hacer esta nueva clasificación. Y este registro europeo que se publicó a finales del año pasado nos muestra que en pacientes con síndrome coronario crónico en Europa, no, la mortalidad es de 1.5%. La mortalidad cardiovascular, la rehospitalización de causa cardiovascular está cerca del 21%. La mortalidad por cualquier causa en estos pacientes de 2.5%. La rehospitalización por cualquier causa de 27.1%. Este registro encontró predictores independientes en esta en este en estos resultados en el síndrome coronario crónico, como la edad, la serie isquémico, las fibrilación auricular, las hepatopatías, la insuficiencia renal crónica o este deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Y nos dice también que dos tercios de los pacientes con síndrome coronario crónico no logran conseguir metas en cuanto a el valor o el manejo de su LDL.

Y me gustó esto por el editorial que se presenta, en el cual nos dice que este síndrome coronario crónico incluye varios escenarios, no, como veíamos, nos incluye seis escenarios que van desde la sospecha de enfermedad coronaria, de enfermedad de cardiopatía isquémica, desde la sospecha hasta esa isquemia silente. Y esto nos permite darnos cuenta que tenemos mucho por mejorar. No, el hecho o la posibilidad de encasillar a estos pacientes en estos escenarios nos brinda la posibilidad de ubicar cuál puede ser la mejor forma de estudiar a este paciente, estudiar en el sentido de evaluar su riesgo, de estratificar su riesgo o de conocer, si quieren verlo de otra forma, de conocer su realidad isquémica cardíaca, para que de esta forma nosotros podamos abordar y poder seleccionar o adecuar la mejor estrategia terapéutica. Estrategia terapéutica que, repito, no debe girar tan solo sobre el eje de la revascularización, sino que va desde cambios del estilo de vida hasta la revascularización miocárdica.

Y es por ello que, así como en los síndromes coronarios agudos, así como en los TAVI, y así como en muchas nuevas, en muchos nuevos escenarios como la insuficiencia cardíaca, también en el síndrome coronario crónico, nosotros deberíamos abordar a estos pacientes con un enfoque multidisciplinario, haciendo uso del famoso jardín, porque este enfoque multidisciplinario, la participación multidisciplinaria de las diferentes especialidades dentro y fuera de la cardiología, va a permitir estudiar adecuadamente al paciente, estratificar adecuadamente su riesgo en este tipo, en estos pacientes, y nos va a permitir seleccionar cuál sería la estrategia terapéutica que se adapte de mejor manera a nuestro paciente.

Por lo tanto, y como conclusiones, para no cansarlos mucho más, la nueva clasificación del síndrome coronario crónico sí nos permite ubicar a nuestros pacientes según el mecanismo de la isquemia y el cuadro clínico, porque a través de ello nosotros vamos a conseguir realizar una adecuada estratificación de riesgo, vamos a poder seleccionar los métodos complementarios que nos acerquen a esta estratificación, nos va a permitir adecuar la estrategia farmacológica según cada escenario, nos va a permitir evaluar el beneficio de la revascularización sin que toda la discusión se centre tan solo en la revascularización, y nos orienta a abordar al paciente en equipos multidisciplinarios para poder conseguir los mejores resultados que modifiquen en beneficio del paciente su calidad de vida y su pronóstico de vida.

Por lo tanto, para dar respuesta a esta pregunta inicial que era el título del tema, esta nueva clasificación del síndrome coronario crónico sí nos permite adecuar la estrategia terapéutica para cada uno de nuestros pacientes según el escenario en el cual se encuentre en ese momento. Nuevamente les agradezco por la invitación y por permitirme participar de este magnamento. Muchas gracias.