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Hola, buenos días. Les habla la doctora Beatriz Peras, y soy profesora adjunta de la cátedra de Microbiología Clínica y, además, en este momento cumplo funciones como vice directora del departamento de Bioquímica Clínica. Este departamento se encuentra situado en el Hospital de Clínicas y depende de la Facultad de Farmacia y Bioquímica.
Me voy a referir al tema diagnóstico de las enfermedades infecciosas en el contexto de la asignatura que ustedes están cursando de Microbiología. Esta temática es a modo introductorio, ya que ustedes van a dar en profundidad todo el tema de enfermedades infecciosas cuando cursen la asignatura de Microbiología Clínica en el Hospital de Clínicas.
Entonces, como les comentaba, cuando ustedes cursen la asignatura Microbiología Clínica, se van a dirigir al Hospital de Clínicas, ya que el departamento de Bioquímica Clínica está situado en el hospital y funciona, por lo tanto, allí el laboratorio de bacteriología. Que además de cumplir las funciones docentes para el dictado de la asignatura, es un laboratorio que funciona como laboratorio asistencial. Se encuentra en el primer piso del Hospital de Clínicas y es un sector que involucra distintos laboratorios. Dentro de todo lo que corresponde a bacteriología, hay un área de urocultivos, un área de materiales quirúrgicos y líquidos de punción; otra área de moho cultivos y materiales respiratorios; otra área de materiales genitales, oculares y coprocultivos; un área específica para micobacterias; otra área para el estudio de la sensibilidad a los antimicrobianos y monitoreos terapéuticos; también un área de identificación de bacterias de difícil diagnóstico y, a su vez, un área de preparación de medios de cultivo. Esto en el contexto también de la gestión de la calidad que corresponda al laboratorio de bacteriología clínica. Y, a su vez, este laboratorio consta con un servicio de guardia, de manera que trabaja no solamente de lunes a viernes, sino también los fines de semana y días feriados.
El estudio microbiológico, al igual que cualquier otro estudio de la bioquímica clínica, comprende tres etapas: la etapa pre analítica, que involucra todo lo que corresponde a la toma, transporte y conservación de la muestra clínica; la etapa analítica, que comprende todo lo que es el procesamiento de la muestra en el laboratorio; y la etapa post analítica, que incluye la interpretación de los resultados, la emisión del informe y la comunicación con el equipo de salud.
En el diagnóstico de las enfermedades infecciosas, se realiza un diagnóstico por la clínica; el diagnóstico sería presuntivo, y solo se logra el diagnóstico definitivo cuando se hace el estudio microbiológico. Ese estudio microbiológico que va a comprender la determinación de la etiología del proceso infeccioso y, además, a través de la realización del estudio de sensibilidad antibiótica del microorganismo involucrado en el proceso infeccioso, va a poder orientar al tratamiento antimicrobiano. Es decir, que dentro del diagnóstico microbiológico, al determinar la etiología de ese proceso infeccioso, la misma puede ser tanto una bacteria como un hongo, un parásito o un virus. Además, ese diagnóstico microbiológico, como habíamos mencionado, va a orientar al tratamiento antimicrobiano y, en el caso particular de que la etiología sea bacteriana, se va a poder determinar la sensibilidad a los antibacterianos, con lo cual se determina específicamente cuáles son las opciones de tratamiento.
En esta diapositiva se puede apreciar todo el circuito de la muestra clínica, desde que el paciente acude a la consulta. El médico realiza un examen físico, con lo cual destina un diagnóstico presuntivo; revisa entonces la toma de muestra, recuerda el sitio de la infección y una orden de pedido al médico. De esta parte ya covered donde a la etapa de análisis, pero esa muestra se transporta y llega al laboratorio. Ya a partir de ahí comienzan a etapa analítica y en el laboratorio, selección del director del aspecto por esas de microtráfico; se realiza también el examen microscópico, y ya con ese estudio microscópico se puede llegar a un diagnóstico presuntivo. Ya desde este momento comienza el contacto con el médico para poder ir alcanzando e ir haciendo informes preliminares, porque en muchas oportunidades ya es examen directo espera llegar a tomar una conducta médica en cuanto al tratamiento.
Continúa dentro de la etapa analítica en el laboratorio; el procesamiento, se realiza el cultivo, la incubación en la atmósfera adecuada, el cierto de incubación pertinente, y luego de circulación se realiza el examen de los cultivos y nuevamente, de acuerdo al desarrollo del microorganismo presente, un nuevo contacto con el médico para indicar otro informe preliminar. Luego se realiza la identificación con las pruebas bioquímicas y la prueba de sensibilidad antibiótica, con lo cual también se van a realizar informes al médico. Finalmente, se hace toda la interpretación de los resultados, se emite un informe, y con esta interpretación el médico realizará el tratamiento antibiótico. Es el informe final, nuevamente se llama definitiva, llega al médico para adecuar, si es necesario, el tratamiento antibiótico.
En la etapa pre analítica, de acuerdo al sitio de infección, se hace la elección de la muestra adecuada, de la cual se realiza la toma de la misma del sitio anatómico que correcta anda según el proceso infeccioso, y esa muestra se remite al laboratorio conservando la adecuadamente. La situación se les imparte a los médicos información e incluso el capital cuenta con un curso que se brinda a los distintos médicos residentes, informándoles acerca de las distintas tomas de muestras y condiciones del requerimiento del laboratorio. Y medios, se les brinda también cuadernillos donde está esta información. Al paciente, en el caso de que tenga por tener la muestra por sus propios medios, también se le da un instructivo está su método en el caso de los pacientes ambulatorios. Pero luego el médico ha realizado la toma de la muestra, va a solicitar el estudio; para eso va a utilizar una orden médica donde figuran los datos del paciente e indica cuál es el estudio a realizar.
Ahora las próximas diapositivas después de mostrar un ejemplo de esta orden médica y, por otro lado, en la oratoria de la tecnología, disponemos de una ficha en la que, además de la orden médica, también debe completar esta ficha en Perth en el parte de datos adicionales, datos epidemiológicos del paciente que para el bacteriólogo son muy importantes, parte a ciudad, a la deseada interpretación e incluso en algunos sillones puede incluso a cambiar el procesamiento de acuerdo a la condición del paciente. Esto lo vamos a ver en la otra diapositiva con un color de los ejemplos más específicos.
En lo que compete a toda la etapa del procesamiento, le damos a clínicas y en particular de la etapa de analíticas, el laboratorio dispone de los manuales de procedimientos. En este manual se encuentra toda la información que compete a todo el desarrollo de esa muestra clínica, desde la etapa preanalítica que va a incluir la toma de la muestra, el transporte y la conservación de la misma, y luego también en esos mismos manuales, cómo vamos a ir viendo, se dispone de toda la información de la etapa analítica e inclusive de las cosas.
Continuando entonces con la etapa pre analítica, una vez que el equipo tiene la muestra y la del ideal, ahora todo se debe verificar si se cumplen distintas condiciones que hagan que se encuentre la muestra para su procesamiento. Si estas condiciones no se cumplen, para llegar al rechazo de la misma, por ejemplo, lo que se debe cumplir es que exista una adecuada solicitud del análisis para que se realice dicho procesamiento. Si es inadecuada, puede representar una serie de rechazos. También se puede rechazar si no está rotulada en forma adecuada; debe haber una coincidencia entre las órdenes médicas, la muestra que está reunida en cuanto a la condición del nombre del paciente y esa un trocito del astra que debe coincidir. La técnica de muestra en sí misma con la orden médica también como es clave para un estudio bacteriológico, la muestra debe ser remitida en un recipiente estéril. Si no llegara a ser estéril, ésta representaría otro criterio de rechazo. Después, dependiendo del tipo de muestra, suelen modificar también que haya sido obtenida en los envases adecuados; por ejemplo, la laguna cultivo se admite la muestra en un frasco estéril, pero por ejemplo, no se arme con harinas que están recogidas en bolsas colectoras que podrían llevar a una contaminación de la muestra. Otro criterio muy importante que forma parte de la bioseguridad, nunca se va a recibir una muestra que está remitida a ser indocar la aguja; es inaceptable el envío de la muestra cada aguja al laboratorio, y eso representa otro criterio de rechazo. Con la etapa pre analítica, además, bien y podría acompañar a la muestra obtenida con una orden médica y una ficha bacteriológica.
En esta diapositiva mostramos un ejemplo de orden médica o solicitud de análisis, en este caso desde pacientes internados y es la que se utiliza para este tipo de pacientes en el Hospital de Clínicas. Esta orden, como podemos ver, el médico debe identificar obviamente la fecha, en la certero la muestra, datos del paciente, su nombre, haya crecido el número de cama, en la medio de este área clínica, en la edad y además identifica, por ejemplo, si dispone laden ahora y en el cual de esto si lo realiza particular, porque luego esto continua del proceso administrativo que tiene que ver con la fascinación del exterior. Y debajo se encuentra ya una serie de determinadas indican donde el médico marcar ya cuál es la determinación que desea realizar. La parte más superior a ser contabilizados de distintas habitaciones laboratorio de bioquímica clínica y el estudio bacteriológico se encuentra en la parte. Algunas muestras que ya están ejemplificadas, las más frecuentes a las el médico simplemente marque las que desea realizar; por ejemplo, están en simplificadas el cultivo de bacterias del comprometido en la muestra respiratoria, la de sangre, una muestra de él, y si se trata de alguna otra muestra, no puede escribirlo en el espacio aquí y al lado ya quien escrita la palabra cultivo, identificación de base, con lo cual solo debe indicar el tipo de muestra a la que le desea realizar el estudio.
En el caso de que está indicada en la orden, esta área es positiva, un ejemplo de dicha materia lógica que, como habíamos mencionado, es condición sine qua non hola química estas islas del hielo, porque esta ficha brinda datos epidemiológicos adicionales del paciente que son necesarios para una mejor interpretación de la receta e incluso que en determinadas condiciones puede hasta cambiar su convicción de procesarlo. Como vimos a disponer de los datos inherentes al paciente como su nombre y apellido, la fecha en que podría la muestra del horario de extracción, cierta siempre está internado, el número de cama, también datos del sexo, la historia clínica, la edad que es otro dato importante, si tiene una social, es decir, todos estos datos son comunes a lo que hemos visto junto con el tipo de bajas, por ejemplo, en este caso es una muestra de espesor no hemos en el resto de la información son datos epidemiológicos que necesita como ser el más querido, por ejemplo, se le pide al médico que indique este diagnóstico presuntivo, en este caso llega a jugar la comunidad y el cuerpo es respiratorio. Este tipo de información junto con también si el paciente presenta alguna el par de la de base es importante conocerlo; por ejemplo, en este caso se trata ningún paciente será suprimida. Si por ejemplo el médico tuviera que enviar una muestra de sangre para sentido decirle a la sencilla pero importante conocer esta información acerca de su hora de la verdad que le confiere eleva su presión porque puede cambiar entonces las condiciones el ejecutivo en los al laboratorio se procesa entorno automatizado y el egipto informa todas las botellas de sangre por desestimiento de cinco días, pero el bacteriano no tiene la posibilidad de sal de ampliar ese tiempo de incubación prolongarlo por ejemplo para esta situación de pacientes que perdió sus términos de chopper donde prolongar el tiempo de incubación, pero eso me puede hacerlo si somos de esta información. Entonces estás en un ejemplo en el que cambia las condiciones de procesamiento del cordón a convicción del paciente y para eso es importante conocerlas.
Otra parte importante que puede querer indicar el médico es si la infección es mientras nuestra hospitalaria porque es porque las dos cirugías de los distintos procesos infecciosos e incluso su perfil de sensibilidad antibiótica varía según civilización se adquiere en forma ambulatoria un hospital y por ejemplo en este caso no alcanza con saber que tiene un número de cama para ya establecerlo como infecciones hospitalarias porque porque el paciente puede ser el calentarnos muy recientemente; por ejemplo, en este caso fíjense que es una normalidad que se presume adquirida en la comunidad y sin embargo tenerlo pero dejamos porque el paciente está actualmente internado pero la infección la puede haber adquirido de la comunidad porque su internación las gracias. Este concepto lo vamos a emplear en la próxima diapositiva. Importante indicar el médico, por ejemplo, si se trata del número cumplido, nos tiene que aclarar si el paciente tiene sauna vesical o no, porque los criterios de interpretación y de estudio del duro cultivo cambian según si la orina es sostenida por chorro medio por persona, cambia el punto de corte para considerar significativo la infección, cambia el número de microorganismos que se van a estudiar, es decir, que son diferente interpretación e historia de acuerdo a como haya sido o tres días; por eso es más importante que se debe disparar puesto que también el médico debe indicar es si el paciente tiene una vida o un catéter colocado; esto tenga relevancia sobre todo si se envía el ejecutivo porque ante él existen distintas tecnologías, una de ellas la más frecuente para explicar bacterias asociadas a casetas es el aislamiento de los cuatro fórmulas a negativo como uno de los agentes el clásico más frecuente de bacteria asociada cateta, pero también está sido papá por las arenas tiro forma parte de la microbiota habitual de nuestra piel y no se dispone de una adecuada desinfección de la piel toda certeza el microorganismo en la sangre sin que esto significa ser el agente del proceso de investigación. Esto ya lo van a ir viendo a lo largo de la forzada en los criterios de interpretación de los de líneas asociadas cabezas por gran principio por dos tarde pronto si se aísla de éstas y la carta por la sal negativo de la sangre disponer de la información del paciente de si tiene el catéter o no que es algo importante de saber porque si lo nos permitan la interpretación de esa bacteria en la sangre de acuerdo a los criterios establecidos va a indicar si es el agente etiológico no, pero si directamente no dispone de catéter, si se aísla por ejemplo el nuevo de dos a un estafilococo aguas a negativo y nada estado de la vía lo más probable es que se trate de la contra relación.
Y por eso entonces es importante disponer de esa información en estudios bacteriológicos premios y sobre todo también que habla de si está con tratamiento antibiótico y que indique cuál es por qué porque como sabemos entre la línea antibiótico afecta al desarrollo de los diferentes microondas. Referimos ahora hay conceptos que mencionamos previamente de origen de la infección; la infección puede en forma estatutaria o también llamadas adquirida en la comunidad, es aquella en la cual el paciente no tenía contacto con una institución del cuidado de la sangre, ya sea ni una institución que pagar de ni ninguna otra supresión del ámbito de la salud. Y por otro lado, tenemos la infección intrahospitalaria que actualmente todo amplia el actual de la denomina asociada al collado de las sales. En este caso se debe de esta forma cuando el paciente adquirió la infección durante la internación y cuál es el tiempo que se considera que el paciente tiene que haber estado internado al menos 48 horas de internación como para poder considerarla intrahospitalarias; es decir, que no está presente ni se puedo en el momento de la internación, sino que tengo que tener al menos 48 horas de grabación. Nos referimos al ejemplo de Salamanca y nosotros teníamos el caso de un paciente que tenía un número de camas, pero sin embargo en la bombonera adquirida en la comunidad porque es porque ese paciente podría estar internado pero recientemente a las sabemos que debería haber estado internado con menos de 48 horas para poder considerarla extra ya está en la definición de completarla; es decir, que se desarrolló durante la instalación. También podemos considerar las amplias de un poco más el concepto que pudo haber recibido algún procedimiento de sanación o alguna estupenda y aún podemos ampliarlo al concepto aún más considerándolo después del egreso parte el paciente pudo presentar la excepción ya cuando está fuera de la biblia pec al área, pero sin embargo la infección entonces en este sentido también hay días de diagnósticos que se refieren al impacto que se establece para un considerarla inca porque Canarias a pesar de alegres y eso siento mano varía según el tipo hable de sexo y aún ampliando aún más el concepto; es decir, que no sólo se desarro con lo que ha sufrido el de un procedimiento de orientación, sino que también ampliamos el ámbito del cuidado de la salud; no sólo tiene puede ser una infección hospitalaria cuando la en el hospital, sino cuando la sillón cualquier institución descuidando crónico de la salud puede ser cerrada como geriátricos, psiquiátricos, habitación, unidades de diálisis, compita el día donde el paciente la sorda sentaron a parecerse al procedimiento para recibir algún tratamiento o inclusive la internación de impresión y hospitalaria o asociada al cuidado de la salud.
Ponemos versión a greg que les siguen como ya se ha comentado anteriormente, comprende tres etapas: la etapa pre analítica, la analítica y la post analítica. La pre analítica comprende la toma de muestras e inclusive en el laboratorio se pueden ayudar la representatividad de la misma; este concepto lo vamos a abordar ahora es más profundidad a continuación. El dolor del arte y la conservación del agua por otro lado, la física en el examen en el frasco pico además el cultivo y el aislamiento y también pruebas de identificación y sensibilidad. En algunos casos particulares también involucra la confirmación geológica, por ejemplo, para algunos microorganismos causantes de la infección gastrointestinal como son almoneda chile la pérdida de cólera, escherichia coli enterohemorrágica entre otros requieren además de la prueba de identificación bioquímica una confirmación. Y por último tenemos la etapa pos analítica; no lucra toda la línea prestación los resultados con él; es decir, dónde puede llegar la comunicación del mismo al equipo de salud; es decir, que dentro de la etapa política y una vez que se han tenido la muestra sabemos en el laboratorio evaluar las caleras de la misma en cuanto a su representatividad del proceso infeccioso. Dependiendo del tipo de muestra hay algunos criterios establecidos para evaluar esta representatividad, por ejemplo, cruzada en masas respiratorias como de pronto una pila de atracciones existen criterios de otros tópicos que es la presencia de menos de 10 células epiteliales escamas con depósitos en campos de bajo poder porque su hablaría por un lado si el paciente segundo competente la muestra es representativa si presenta reacción inflamatoria por ello más de 25 citas y por otro lado se establece el criterio de menos de 10 células epiteliales escamosa para hablar de que tengo un grado de dolor contaminación con la microbiota de la vía aérea.
Otro ejemplo puede ser nuestra operatoria como alabando bailar donde sea o sea del proceso infeccioso si tiene la presencia de macrófagos regulares porque indica entonces que la muestra es adecuadamente tomada porque se llevó a apelar de uno como la pero por otro lado se exige que no tenga contaminación con la microbiota propia porque se le exige que tenga menos del 1% de celular epiteliales de escamosa para hablar de la menor contaminación con la microbiota de vía aérea superior e incluso se le exigió menos del 5% de salida ciliadas con el que serían las células correspondientes al árbol respiratorio superior y no al alveolo. Por esto digamos que con estos criterios podemos hablar por un lado la representatividad del proceso infeccioso y evitar la contaminación aunque sea mínima con otra microbiota que no corresponda al sitio de infección. El estudio en general se hace la toma de muestra antes del tratamiento antibiótico para que no se vea afectado por el mismo y con mucha elegimos se debe siempre recoge un recipiente quiere estar bien enviar en el medio del transporte puesto que es una etapa política de los décimos creo es la computar nación y es que la muestra sea rápidamente reducida al laboratorio; es decir, se procese y o como imagino de dos horas extracciones dependiendo de muestras si no va a ser remitida inmediatamente se considera la temperatura de conformación. La temperatura suele ser la de 4 grados; es decir, mirar era para todas aquellas muestras que requieren de un repunto de color ejemplo un sencillo como alguna otra muestra que requiere el recinto de economía. Siempre que existe un recuento de Colombia como parte de los criterios en la interpretación del estudio serológico de esa costa es conveniente refrigerar la a 4 grados para minimizar el desarrollo bacteriano permanente. Esta conservación no debe estar más allá de 24 horas porque sino también de microorganismos aún en el área puedes desarrollar y todo este lado existen vueltas que bajo un concepto debemos tijeras y que deben conservarse siempre a temperatura ambiente porque los microorganismos que son agentes etiológicos de muchas de estas infecciones y por eso no se pueden recoger como previsión general las muestras que nunca se refrigera en el que se conservan a temperatura ambiente son muestras de sitios estériles como por ejemplo un líquido cefalorraquídeo, una sangre donde hay diferentes etiologías que pueden causar el proceso infeccioso y que muchas de ellas frías y por eso las debemos dejar a temperaturas bien; también por eso debo dejar la muestra a temperatura ambiente. Y algunas muestras que si bien no son estériles pero que pueden contener como microorganismos causantes de esa infección algún germen que sea la de garcía por ejemplo de un hisopado apretar una de las secciones guías a buscar es la tóxica; es decir, laure precise de etiología golosos y casi como una serie abono real es un microorganismo la vida estrella por eso este tipo de muestras siempre se conserva a temperatura ambiente. Y por otro lado también podemos mencionar algo productivo porque también algunos organismos agentes de la estación destinan por ejemplo si llega el hábil archivo y por eso lo debemos conservar a temperatura ambiente.
Ahora a la etapa analítica; es decir, al procesamiento propiamente dicho de la muestra se puede realizar el diagnóstico microbiológico y en particular el bacteriológico por distintas metodologías. La metodología convencional es la que va a involucrar un examen macroscópico, una microscopía, el cultivo del pintor o organismo en los medios específicos, las pruebas de identificación y la correspondiente prueba de sensibilidad anterior. En este sentido, como hay que deshacer desarrollar al microorganismo y posteriormente hacerle todas las pruebas de identificación y sensibilidad, esto al menos va a tener un tiempo mínimo de 3 y también de 5 días; decir que demora un poco más. También hay otras herramientas diagnósticas que tratan de disminuir ese tiempo de respuesta; por eso han surgido los sistemas automatizados; por ejemplo, el sistema para automatizar el cultivo; es decir, en la detección del microorganismo en la muestra de sangre; también el sistemas automatizados para identificar propiamente al microorganismo y para realizar la prueba de sensibilidad antibiótica; y también otro tipo de herramientas son las herramientas moleculares donde se puede determinar la presencia de un determinado agente biológico de un proceso infeccioso a partir de la muestra clínica e inclusive también del cultivo puede utilizarse la herramienta molecular, pero se acortan aún más los tiempos haciendo directamente desde la muestra clínica. Y también en los últimos años ha surgido la espectrometría de masa aplicada al ámbito clínico y nosotros en el Hospital de Clínicas la tenemos incorporada a la práctica diaria asistencial donde se hace una identificación muy rápida de los distintos microorganismos. En general esto se hace a partir de la colonia aislada, pero que en unos pocos minutos se tiene el resultado de la identificación de bacterias que de otra forma muchas veces son géneros bastante complejos de llegar a su identificación por herramientas convencionales y demora mucho más tiempo. También con algún protocolo específico se puede llegar a hacer espectrometría de masa para la identificación de las bacterias desde la muestra clínica, pero en general luego esto tiene que ser confirmado a partir de la colonia; es decir, que con todos estos alternativas metodológicas se trata de disminuir el tiempo de respuesta para entregar el resultado a la hora de sentar en lo que es la etapa analítica en sí misma.
Como parte del primer desazón de la etapa analítica, elección del microscópico; es decir, por ejemplo, el texto de la muestra es perfecto para dejar diferentes armas; por ejemplo, en molina podemos hacer referencia a que es turbia agua que es límpida; lo mismo también para un líquido cefalorraquídeo. Esta turbidez se puede ver afectada ya sea por la presencia de microorganismos o por la presencia de albert ha incrementado de células que otorga ese afecto propio. También es importante ver otros tipos de aspectos; por ejemplo, en las muestras respiratorias cuando ésta tiene una exacerbada cantidad de leucocitos hablamos del aspecto por lento; también cuando vemos la presencia de saliva hablamos del vector salir oso con lo cual se viene estaría en el vivero chico. Por otro lado, la presencia de sangre respiratoria perturbación del puerto de llamar ya no está bien ya un punto sanguinolento. Otro aspecto a considerar dentro del examen macroscópico es el olor; en general, por ejemplo, la presencia en distintas fincas otorgan un olor desagradable y eso también va a aumentar luego en su investigación. También hay que tener presente que este examen macroscópico debe ser coincidente en coherencia en cuanto el examen microscópico; es decir, por ejemplo, que si nosotros hemos observado un punto turbulento veríamos entonces luego tener una muestra con abundantes las cositas porque estimado el verde mente no hay una coherencia entre ambos entes ya sea como son rizado correctamente o si bien en suavizando correctamente luego quizás no se tomó la parte más representativa para hacer el estado en mi transporte fue todo eso.
No coincide lo que se usa en el microscopio con las pilas; por eso siempre tiene que haber una coherencia. Ya negro con ella. Continuando con la etapa analítica, luego del examen macroscópico tenemos el examen microscópico. Acá es importante considerar la limitación que tiene la microscopía. Por ejemplo, si analizamos la coloración de Gram, siempre la microscopía va a ser menos sensible que el cultivo. Entonces, para poder visualizar bacterias al Gram, deben estar al menos en una concentración mayor a 10 a la cuarta unidad formadoras de colonia por mililitro en esa muestra clínica.
Y acá entonces cabe hacer dos aclaraciones: que, por un lado, es perfectamente factible tener una muestra en la que no se observen bacterias y que igualmente haya desarrollo, dado que el cultivo es más sensible; pero seguramente es un desarrollo que va a ser menor a 10 a la cuarta unidades formadoras de colonia por mililitro. Y también destacar nuevamente la coherencia que tiene que existir entre la microscopía y el cultivo, porque si, por ejemplo, en el cultivo tenemos un recuento elevado, por ejemplo mayor a 10 a la quinta, entonces seguro tenemos que tener bacterias en el Gram, y no sería coherente tener un Gram sin bacterias con un desarrollo de más de 10 al aquí. Por eso acá nuevamente resaltamos la coherencia del informe, en este caso entre la microscopía y el cultivo.
También existen diferentes, dentro de los exámenes microscópicos, diferentes coloraciones. Una, como ya mencionamos, la coloración de Gram, que es la clásica coloración para bacterias; pero hay también otras coloraciones más específicas. Por ejemplo, la coloración de Ziehl-Neelsen, que es para micobacterias, un tipo de bacteria, y que permite ver a los bacilos ácido-alcohol resistentes correspondientes a *Mycobacterium tuberculosis*. Después también tenemos la coloración de Kinyoun, que es para micobacterias, ya que permite visualizar bacilos ácido-resistentes. También tenemos una técnica en fresco pero con tinta china, que también se llama técnica de Burri, que es para la visualización de criptococos, que se utiliza mucho para visualizar este hongo en la muestra de líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico de la meningitis criptocócica. También tenemos la técnica de fluorescencia, de inmunofluorescencia directa, por ejemplo para visualizar *Treponema pallidum* en el diagnóstico de sífilis, y también la clásica coloración de May-Grünwald-Giemsa, que permite diferenciar polimorfonucleares de mononucleares.
Además de las coloraciones, existen las observaciones en fresco. Las observaciones en fresco permiten, por un lado, visualizar leucocitos y también permiten visualizar microorganismos. Son muy utilizadas para las visualizaciones de parásitos y también de hongos, y por supuesto también permite visualizar bacterias. Otras técnicas que se pueden utilizar en fresco son la de contraste de fase o la de fondo oscuro. La de fondo oscuro se utiliza, por ejemplo, en la clínica para visualizar, por ejemplo, el *Treponema pallidum* en la microscopía de campo oscuro, en el diagnóstico de sífilis, por ejemplo en una muestra de origen genital, por ejemplo una lesión primaria en el diagnóstico de sífilis para investigar *Treponema pallidum* en esa lesión.
El estadio conocido podemos visualizar distintas fotografías que corresponden a la combinación de Gram proveniente de distintas muestras. Por ejemplo, en la muestra de punto 2, hacemos énfasis en su morfología. Vamos a ver que la forma del coco, o la anciana, incluso alrededor de ese micrococo, sobre una limpia, podemos presumir de morfología de nuestro coco positivo. El pasado es compatible con el *Streptococcus pneumoniae*, porque justamente estos cocos en cadena lo hacía el neumonía ahora de la comunidad. Por eso acá vamos a resaltar el rol de la microscopía en el diagnóstico presuntivo, es que nosotros con esto enviar al médico que iban a ser de coss que esperar el desarrollo, pero que en definitiva le voy a confirmar; pero acá enfatizamos el error de la mitocondria, el shum jr gnóstico precoz. Entonces, esta morfología del coco positivo también es compatible con la *boca deseado pellet* a la corona, justamente la cápsula que es característica de este trabajo. Ya nos encerramos son sombras y lares, en este caso sombras relativas, por eso se hace buena correlación rosa en estas otras iniciales.
Por ejemplo, vemos la muestra de un bético de mosquitos y las bacterias que podemos visualizar, ya sea con positivos y algunos con disposición en cadena de lejías, es bastante frecuente como asociada de la infección, el paciente de la distracción de parte nada del pre diabético. Este aspecto compuso en la podría hacer una de las trilogías en la parte confirme cuerpo e irme con esta coloración. Y por otro lado tenemos una muestra de orina donde también lo que observamos son cocos positivos, que en este caso como agente de extracción urinaria, una de las cirugías que luego ya vamos a ir viendo en profundidad, que pueden ser compatibles con esta microscopía es la del género *Enterococcus*.
En esta diapositiva visualizamos en la coloración de Gram de una muestra de esputo, bacilos Gram negativos delicados, muy finos, que son compatibles con *Haemophilus influenzae*, que se confirma posteriormente por el cultivo, que es justamente un agente de neumonía. En esta otra diapositiva visualizamos una secreción de sal con abundante reacción inflamatoria, y podemos ver que dentro de los leucocitos se observan bacterias que son diplococos Gram negativos, y esta morfología y más proveniente de una muestra de secreción un extra es altamente compatible y de hecho se puede hacer diagnóstico por microscopía y que luego se confirma con el cultivo con un *Neisseria gonorrhoeae*, y es una herramienta de gran utilidad en la práctica clínica hacer el diagnóstico de la secreción uretral a través de la coloración de Gram subjetiva de uretritis gonocócica.
En esta otra diapositiva visualizamos en la coloración de Gram, cocos Gram positivos que se disponen en grupos, en cúmulos, en racimos. Esta morfología es altamente compatible con el género *Staphylococcus*, y en este caso corresponde a una muestra de pus, con lo cual es altamente aún más compatible con éste. Y en esta otra diapositiva podemos visualizar bacilos curvos que corresponden a *Helicobacter pylori* en una biopsia gástrica. Y en esta diapositiva podemos visualizar, a través de la coloración de Ziehl-Neelsen, a los bacilos ácido-alcohol resistentes que corresponden a *Mycobacterium tuberculosis* en una muestra de esputo, ya que justamente es un agente de neumonía crónica. Y en esta diapositiva vemos en la coloración de Gram un bacilo Gram positivo ramificado que corresponde a *Nocardia*, a 0. Y en este caso es el mismo género *Nocardia*, pero en la coloración de Kinyoun, que es una coloración para bacilos ácido-resistentes, donde entonces vemos este mismo bacilo ramificado, pero que toma una coloración rosada en la coloración de Kinyoun.
Etapa: un tópico debemos proceder ante el ruido, el aislamiento, el primero, la pulsera de 60 asociado del folato, que generalmente acompaña al aislamiento del sólido entre las medias. Sólo podemos mencionar de los elegidos dentro de la 2LC los términos a 3300, un tejido poco mayor aporte nutricional marcando por el aporte de la sangre o más en su tejido, un llano entre los muy establecidos. Podemos mencionar, por ejemplo, qué continente y viáticos y niveles. El peso se utiliza simplemente canela en este caso para ella como todos esos miles y también como gente como la NASA. Posteriormente le voy a mostrar al de más fotos, hombres cadera mismos a tener en cuenta, i tiempo incubación y además el ambiente adecuado de incubación. La temperatura externa de incubación es entre cuatro horas, pero existen algunas condiciones particulares de lules biología e investiga en que ceder es prolongar especies, por ejemplo para después hacer círculos de desarrollo 2 las crónicas en general se deja una incubación de un mes, y para más exigentes como los regresó hace un periodo de libros y las se dejan más de cinco. El oxígeno mujica con el 5 por ciento del dióxido 4 equipo en atmósferas las riberas de las listas de tren de 60 por ser del sur y del sida por ciento de dióxido de nitrógeno, y también en algunas busca clínicas es importante la investigación de obras y así dándose la toma de oxígeno entre el 80 y el 90 por ciento de mi trabajo 15 por ciento y el 5.
En estas diapositivas las distintas fotos, todos correspondientes alimentos en línea idea y enriquecido no selectiva. En la parte superior vemos la de moles de qué es de la sangre, a la izquierda del nervión tengo copia gene es un poco una positiva también eres político para que queremos y la sonrisa compartirá que la colombia es pequeña especial a lo de entonces es bastante producción. A la derecha tenemos el extracto cosa que también es de termoli pico del de este caso la más grande y la hemólisis el sur que escribe alrededor de la cola. En la parte inferior a la izquierda término animalística parcial, este es un muerto correspondiente a la copa mundo que exactamente un poco eran positivo alfa y modificó con una coloración más tarde y a la derecha tenemos específica la falta de este sumario abierto por la pendiente a la derecha por el pecado que no presenta el mal y si en la sangre. En esta guía positiva vemos el medio de cultivo de Thayer-Martin, que como habíamos mencionado es un medio selectivo por presentar antibióticos que pueden inhibir microbiota acompañante y que se utiliza, por ejemplo, para el aislamiento de *Neisseria gonorrhoeae*, que es el que vemos en foto que está hacia arriba, muy frecuentemente utilizado en el aislamiento de sería con orden en vuestras genitales. Y debajo veremos que el aislamiento en el mismo medio correspondiente a *Neisseria meningitidis*.
En esta diapositiva vemos aislamientos correspondientes a dos de los bacilos Gram negativos no fermentadores más frecuentemente recuperados en clínicas, que son en la foto superior *Pseudomonas aeruginosa*, que está en el medio del agar nutritivo y en el medio de agar sangre; y en la foto inferior *Acinetobacter baumannii* en el medio de agar nutritivo con una positiva. Podemos visuales a la izquierda el día D, y como dijimos es un medio selectivo para las y los Grammy latinos. Podemos ver que las colombianas en este caso se presentan con central negro e inclusive con brillo metálico. Ese centro negro se lee a la participación de la lactosa es la sopa con llena, lo que a su vez le da la capacidad de diferenciar para montar de las enojada la lactosa, y por eso este medio además de ser estoy éxito en francia porque la presenta culturalmente si les permita como en este caso se presentan con centros y ahí entre los géneros que tenemos compatibles se dice a pesar de la seriedad si trabajas, por ejemplo, con la preciosa; pero luego como ambos serenos son compatibles quería proceder especificación para tomar el té. Por otro lado, en la izquierda tenemos la planta con gente que permita el desarrollo tanto de bacterias es positiva como ahora negativa. En este caso vemos el ejemplo de bacterias grande cuántas millas como delitos es que facilitan la electrificación tortilla las materias de acuerdo a el correcto se te presentan determinados colores que se correlacionan con determinados géneros o precios. Por ejemplo, tenemos el caso de *E. coli*, que se presenta como colonia rosada; es decir, que si nosotros tenemos en un vídeo cromogénicos una colonia rosada es probablemente compatible con *Escherichia coli*, y se requiere sólo de alguna. Debajo tenemos el medio de ese peso creo que se presentan con colonias verdosas; ahí los géneros compatibles son los del grupo que es el de los fieles, pero va a estar se raya con lo cual también después que se debe realizar porque ya nos abocamos específicamente a esos tres géneros. Este el medio de cultivo, por ejemplo, se utiliza mucho para sembrar las orinas, porque como justamente la sección binaria simplifica bastante la idea de edificación.
Entonces, una vez que ya se ha producido el desarrollo del microorganismo en los diferentes medios de cultivo, debemos proceder a la identificación del mismo. Para ello nos podemos bailar de pruebas bioquímicas convencionales, como por ejemplo pueden ser las distintas baterías de pruebas bioquímicas según los microorganismos. Por ejemplo, enterobacterias es muy común utilizar pruebas basadas en la fermentación de hidratos de carbono, el medio clásico de TSI, y también podemos adicionar distintas pruebas bioquímicas como la prueba del IMViC, que incluye el indol, el rojo de metilo, el Voges-Proskauer, el citrato; también la prueba de movilidad; también podemos utilizar la de descarboxilasa de aminoácidos, por ejemplo de lisina y ornitina, entre otros. Para el género *Staphylococcus* cobra relevancia la producción de una extra enzima que es la coagulasa; y para los géneros *Streptococcus* y *Enterococcus* hay distintas pruebas bioquímicas, por ejemplo la hidrólisis de la esculina en presencia de bilis, la tolerancia al cloruro de sodio al 6%, la sensibilidad a la bacitracina y novobiocina, y la presencia de pirrolidonil arilamidasa, entre otros.
En esta diapositiva vemos la foto de resultados de distintas pruebas bioquímicas que corresponden a las enterobacterias en los medios de que se trató el día, en medio también la prueba de lluvias, a la prueba del día y la prueba de orina. En esta diapositiva podemos ver paneles de identificación que se expenden comercialmente y donde se realizan una batería de pruebas bioquímicas en forma manual, pero que ya están provistas por estos paneles comerciales. Se produce el inóculo bacteriano en estos distintos paneles y algunos buenos se revelan directamente por el cambio de color y en otros requieren del agregado de algún reactivo revelador. Bien se puede hacer la identificación bioquímica por sistemas automatizados con tarjetas especiales, ya sea si los eau para cocos y que además estos sistemas automatizados incluyen también la prueba de sensibilidad antibiótica. Otra herramienta de la que se dispone para la identificación bioquímica es la utilización de la proteómica a través de la espectrometría de masas, que como ya mencioné previamente, la utilización de malditos como una herramienta que se ha incorporado a la práctica diaria y asistencial, y lo cual ha representado un gran avance en cuanto a que acelera los tiempos de respuesta, ya que facilita la identificación con un tiempo de respuesta muy rápido.
Sensibilidad a los antimicrobianos que vemos consideramos por de lado mi tarde mismo en cuestión al TC de Barça en las pruebas tener en cuenta si se trata de un microorganismo muy exigente, de rápido crecimiento, de microorganismos vigentes esta piel de acuerdo a la inspección el veto que se va a utilizar para hacer la prueba de sensibilidad. Existen guías de la organización tecnología DSL 6 que establecen las condiciones para realizar la prueba de sensibilidad para los distintos microorganismos, ya sean los de rápido crecimiento o los exigentes y según la metodología que se emplea se estandariza, por ejemplo, el medio de cultivo en que se debe realizar la prueba, las transmisiones de curación y el otro tema a considerar es la selección de los antibióticos que se van a despachar en esta prueba. Bueno, para ello se debe tener en cuenta la pica mente la la organización de la infección, porque tienen que ser antibióticos que es Hernán vivos y que se eliminen en ese sitio donde está localizada la especie. También suele tener en cuenta la vía de administración y por supuesto se eligen determinados antibióticos ya veces también en determinada posición estratégica para detectar mecanismos de resistencia.
Métodos para realizar la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos podemos mencionar el más comúnmente utilizado que se adicione nada que se puede hacer con dos o con tabletas. A continuación les voy a mostrar unas fotos de esto. Después también estaremos en los métodos cuantitativos de ilusión que lo que determinan es la concentración in vitro mínima. También tenemos métodos comerciales como el que se combinan la difusión y la dilución. La próxima media positiva se la voy a simplificar, y por otro lado también están los métodos automatizados que han surgido en los últimos años que se basan en la metodología de precio pero también de Phil pero reducir y vamos a la izquierda para ver si logramos por distorsión. En este caso el medio es el enorme energía de rápido crecimiento como es la esquila también, entonces se ve que se genera alrededor de bibliotic o luego esto se interpreta de acuerdo mencioné anteriormente según el diámetro deseado si está en la categoría recesivo y 6. Por otro lado, a la derecha tenemos el método dice que dijimos que compilará la dilución papel definitiva de arte en un medio de cultivo que va a depender el tipo de medio según el organismo que se desee. Luego de tapar el microorganismo se coloca una tira de comercial donde hacía tiene comprar bien se felicita las concentraciones del anterior el tóxico la infusión parte formulado se va a producir la disfunción en este medio seguido del antibiótico, pero por otro lado información que brinda es cuantitativa como en la difusión que se lee un día nuestro y luego debemos interpretar ese diámetro. Lo que se determina es una concentración a la cual seguirá el desarrollo del microorganismo que se determinará fin y aquí quedan extraordinara por el punto de inflexión que se produce [Música] el desarrollo y el desarrollo donde exactamente perderse a una determinada concentración, es decir, donde se produce se ha venido desarrollando desarrollo la interpreta en cuya concentración de la arteria pica también por supuesto luego esta concentración va a ser interpretada como sensible resistente pero si informa una concentración expresada en programas por mililitros por eso es que la nena de la infusión combina el metal a cuantitativa de zinc.
Esta diapositiva podemos visualizar distintos métodos fenotípicos para determinar la sensibilidad a los antimicrobianos. Arriba a la izquierda tenemos el método de difusión en agar que acabamos de mencionar, en el cual se enfrenta al microorganismo a distintos antibióticos y luego se produce 6 a 24 horas luego del desarrollo la lectura de esos a los que se interpretarán como sensibles o resistentes en las guías de estandarización del CLSI. Por otro lado, también existen métodos para determinar sensibilidad antimicrobianos basados en detectar pero típicamente algún mecanismo de resistencia. Esto también se basa en la difusión y tiene un tiempo entre 18 y 24 horas, y dependiendo del mecanismo que se desee detectar son los antibióticos que se utilizan. Por ejemplo, en esta foto se ve como un agrandamiento de lalo con una deformación que eso se puede interpretar dependiendo del antibiótico utilizado con la presencia de un mecanismo en particular, puede ser por ejemplo una beta-lactamasa de espectro extendido, una carbapenemasa, entre otros. A la derecha tenemos el método e-test o de interés, que como dijimos combina la difusión con la dilución, porque por un lado se produce una difusión del microorganismo en el medio de cultivo, pero paralelamente como se utiliza una tira comercial que tiene un gradiente de concentración de antibióticos en el punto de intersección entre la zona de desarrollo y no de desarrollo se puede interpelar el valor de zinc en la concentración de antibiótico. Se puede hacer en distintos medios dependiendo del microorganismo, puede utilizarse el agar Mueller-Hinton para los microorganismos no exigentes o para microorganismos más exigentes, por ejemplo en medio de agar sangre, y eso está estandarizado al medio de cultivo en la guía del CLSI. Y por otro lado tenemos los métodos automatizados que como dijimos utilizan la metodología de breakpoint o sin red, es decir que se eligen estratégicamente determinadas concentraciones de antimicrobianos a la que se determina si es sensible o resistente. En el mercado existen varios, acá por ejemplo mostramos en la foto el Phoenix de Becton Dickinson, nuestro baitec de bio media. Y en relación al tiempo de lectura, bueno es variable dependiendo del microorganismo, pero se pueden llegar a tener resultados sobre todo para los microorganismos de más rápido desarrollo, como pueden ser los bacilos negativos, por ejemplo determinadas enterobacterias, empezar a tener resultados a partir de las seis.
Entonces, la última etapa del estudio bacteriológico es la etapa post-analítica, que como hemos mencionado corresponde, por un lado, a la interpretación de los resultados con la jerarquía que esto merece, ya que por un lado se hace una interpretación teniendo en cuenta el correlato clínico y en el contexto del cuadro infeccioso en particular del paciente. También a la hora de emitir ese resultado tiene que existir una coherencia y una correlación que ya lo habíamos mencionado, por ejemplo entre el aspecto macroscópico y la microscopía. Habíamos dado el ejemplo de que si era purulento teníamos que tener después de acción inflamatoria; también la correlación entre el directo y el cultivo, habíamos dicho, por ejemplo, que si se visualizaban bacterias al Gram, esto tiene que tener un correlato en el recuento de al menos 10 a la cuarta unidad formadoras de colonia por mililitro; también una correlación entre la identificación y la prueba de sensibilidad antibiótica. Por ejemplo, hay ciertos microorganismos que por corresponder a un determinado género tienen alguna que son naturales que son inherentes a ese género, y esta concordancia y correlación debe existir. Bueno, y en este sentido, con toda esta interpretación de los resultados se emite entonces el informe y se comunica al equipo de salud.
Bueno, y por último me voy a referir a una infección en particular, de manera de ejemplificar todo esto que hemos estado mencionando a lo largo del teórico, en lo que respecta en la etapa pre-analítica, analítica y post-analítica del estudio bacteriológico. Lo ejemplificamos en una infección en particular que es de las más frecuentes que se presentan en la clínica, como es la infección urinaria. Habíamos dicho, por un lado, que teníamos el diagnóstico clínico que era un diagnóstico presuntivo, por ejemplo en el contexto específico de la infección urinaria en el adulto. La sintomatología característica es la disuria, que es el ardor al orinar; la polaquiuria, que es el aumento en la frecuencia de las micciones; también el tenesmo, que es la sensación de orinar que no se efectiviza, y hay una frecuencia y urgencia miccional. Pero llegamos al diagnóstico microbiológico, que sería el diagnóstico confirmado de la infección urinaria cuando determinamos la etiología. Infecciones, en el caso particular en general más frecuente, es considerar una bacteria significativa cuando el recuento es mayor o igual a 10 a la quinta unidad de formadoras de colonias por mililitro. Este es el criterio de recuento convencional, aunque a veces hay situaciones particulares en que recuentos menores se pueden considerar; y por otro lado acompañado de reacción inflamatoria, está la piuria, que se define como más de 5 leucocitos por campo de 400x.
En esta diapositiva mostramos la prevalencia de los principales microorganismos agentes de infección urinaria. Siempre a la hora de determinar la prevalencia de determinadas etiologías es importante caracterizar bien la población de estudio, y la infección urinaria es una de ellas en la que debe quedar muy claro de qué población se está hablando. Por un lado se debe discriminar si es hombre o mujer, porque puede haber diferencias en las etiologías y en sus prevalencias; también es importante decir si es ambulatorio o internado, y también el grupo etario. Por ejemplo, en este caso es de mujeres ambulatorias en distintos grupos etarios, y entonces se ve claramente que los bacilos Gram negativos predominan sobre los cocos Gram positivos como agentes de infección urinaria. Pero a su vez, a medida que se incrementa, le da inclusive un mayor incremento de bacilos Gram negativos, porque justamente en la edad más joven, de menos de 45 años, es la edad que tiene el mayor predominio de cocos Gram positivos a expensas de determinadas etiologías que lo vamos a ver en la próxima diapositiva. Pero igualmente siempre el bacilo Gram negativo en cualquier grupo etario predomina sobre el coco Gram positivo. En este caso un grupo etario moratoria, pero ahora sí describen en tres especies. Entonces vemos claramente que en él negativos *Escherichia coli* es light un incremento, por supuesto, en la edad más avanzada. Los pocos Gram positivos *Enterococcus* se mantiene a lola en frecuencia, y acá así resaltar el rol, por ejemplo, de *E. faecalis*, qué es y más en la mujer joven. Si bien es mucho más prevalente el bacilo Gram negativo respecto que el poco positivo, si tenemos que considerar específicamente hay así la cosa proféticos este lo vamos a observar en las edades, y esto se ve muy en esta filtración bastante otros vacíos negativos propios también ocurre en la paciente ambulatoria, pero en y con algún incremento hacia las edades más avanzadas. Ahora y óptica que antes aquí sí he cambiado a lo largo del incrementa. En este caso les muestro, por ejemplo, para mujeres adultas ambulatorias cuáles son las diferentes antimicrobianos en este mi tiempo para un periodo más actual. Correspondiendo realmente las cifras de resistencia son preocupantes, porque son en esta diapositiva está en el grupo etario porque hay diferencias en general ya más elevadas a medida que incrementa la y para los pacientes de más de 64 años en 5 años es donde se tienen las, por ejemplo, fíjense como los betalactámicos si la presenta en casas Pérez altísimas que prácticamente me vale el paciente anciano se alcanzan cifras del 75 por cierto hay mejorías, pero igualmente las tasas son altas con amplios y con un poco mejor la actividad. Las quinolonas floral hacia justamente es un antibiótico que siempre muchas veces indiscriminadamente porque se puede tener otras alternativas la única para una infección ni nadie igual esto ha hecho sus eleva y sobre todo se ve un incremento muy elevado también en el paciente años con tasas que están en el 75 por ciento para la mujer. Además de ese sentido y aún en las jóvenes se tienen cifras cercanas, y lo mismo ocurre con otra y monzón que se tienen cifras de entre el 30 y el 40 por ciento las pacientes entre 64 24 años, pero las de más de 64 años ahí todavía son más altas llegando así tras él. En relación a nitrofurantoína no se observan tasas de aves. Esto probablemente se deba a que es un antibiótico que se utiliza menos, pero también tener en cuenta que solo lo podemos utilizar en la infección urinaria baja hay perfil de ser civil en pacientes ambulatorios, pero ahora en el caso de hombres también para el periodo a diferencia de la mujer acá todavía la son aún más elevadas, por ejemplo las piscinas alcanza valores el 78% 9 y en todos los grupos si bien hay una mejor subastan es más resistente que lo que.
Sé lo mismo la cefalotina que se alcanza la resistencia de alrededor del 30 por ciento. Que son más elevadas, y en relación también vemos una elevada tasa, y haciendo todavía más altas las cifras en el hombre, más valores del 65 por ciento. Esto también es debido a lo tecnológico, cuando en realidad debería arrastrar el uso, por ejemplo, de ciprofloxacina en el hombre si hay un foco prostático que lo justifique; si no, se pueden buscar otras alternativas. Y también con cotrimoxazol, y son aún más elevadas en los hombres mayores, llegando así al 48%. Y también acá vemos que es la cierta durante la muestra en bajas tasas el perro. Y este libro sigue siendo de pacientes ambulatorios, son dados, hay todavía más elevados los porcentajes de, ya que este tipo de pacientes son y tratados que generan estas resistencias más elevadas. Por ejemplo, antes el 7 por ciento; hay una mejoría con la ambición, tan primer del siglo 3%; y fíjense la resistencia así prof. los entidad lo elevada que es, llegando a valores del 80 por ciento y el 4 y moksha sol de 5; realmente cifras de resistencia muy preocupantes que limitan enormemente la alternativa.
Bueno, y entonces en lo que correspondería a la etapa pre analítica, que es la toma de muestra, es una etapa clave para realizar un adecuado diagnóstico. Tener una adecuada toma de muestras, por ejemplo en el adulto que se requiere obtener una orina para otro cultivo: si el adulto controla el esfínter, es importante hacer una adecuada higiene de los genitales externos; si es una mujer, hacer un taponamiento vaginal para evitar la contaminación con contenido vaginal, y luego se descarta la orina del primer chorro, que es la que tiene que ver más con la colonización uretral, para obtener la orina de chorro medio, que refleja la orina que viene del árbol urinario. Ahora, si el paciente no controla el esfínter, bueno, se va a requerir entonces de una instrumentación colocando un catéter a nivel vesical. Si se tratara de un neonato o un lactante, que es más dificultosa la toma de muestra, si se puede, lo mejor es no hacer un procedimiento invasivo y se recurre a una orina al acecho; pero si esto no es posible, se puede llegar a utilizar la colocación de un catéter a nivel de la vejiga. Y los casos de punción suprapúbica prácticamente no se utilizan porque es una maniobra muy invasiva, que es punzar directamente la vejiga. Tendría que estar frente a dudas en el hallazgo bacteriológico de la orina al acecho, pero prácticamente por su inviabilidad no se utiliza. Inmediatamente se puede regresar entonces a una temperatura de 4°, pero no más allá de las 24 horas, porque el frío también puede ocurrir; por eso no se puede dejar más allá de 24 horas, pueden crecer a 4 grados con [Música] polimorfonucleares en un punto de corte de más de 10 leucocitos polimorfonucleares por milímetro cúbico en orina sin centrifugar. Ahora, es la leucocitos en el por campo 400; entonces el punto de corte que se establece para con reacción inflamatoria es tanto para adultos como para niños: más de 5 polimorfonucleares por campo en orina centrifugada, y más de 10 polimorfonucleares por campo en orina sin centrifugar. Y debemos contar de bacterias, ¿cuál es la correlación entre la iniciación de las bacterias? El recuento se produce al des, el microorganismo, bueno, como la observación microscópica y en limitante podemos decir una bacteria en todos los casos en el campo de millipore; en este caso, después se correlaciona con recuentos de más de 1 formadoras de colonia por mililitro. Pero sin embargo, si no se observan bacterias, eso no quiere decir necesariamente que el cultivo tiene que dar negativo, sino que los recuentos van a ser menores a la cuarta unidad de formadoras de colonias por mililitro, y que podríamos tener bacterias que hayan crecido y no haber sido visualizadas; pero en este caso los recuentos deben ser menores a 10 a [Música] negativos, que pueden ser enterobacterias, gram positivos compatibles con el gen, y llegar con homogéneo una colonia con este aspecto cultural de color, lo cual estaría es altamente compatible que se trate de Escherichia coli, y con solo realizar una prueba de indol, no es pot, se tiene una elevada de qué se trata de ese microorganismo; y como justamente Escherichia coli es el agente biológico más frecuente en infección urinaria, al utilizar este tipo de medio cromogénicos facilita mucho su identificación, porque simplemente al ver una colonia rosa, con realizar la prueba de indol, ya tenemos la identificación en medio de Escherichia coli. En el medio de Levin, más pero con o sin brillo metálico por la fermentación de lactosa, no es solamente que desea que la bacteria que puede en este aspecto cultural en el medio de Levin puede estar también, por ejemplo, un supergrupo frente, entonces vamos a necesitar pruebas bioquímicas como antes para poder llegar, es decir, que con el medio de Levin el número de pruebas que se necesitan es mayor que si tenemos que usar el medio cromogénicos, que lo simplifica.
Y luego de que se ha realizado la identificación del microorganismo, en este caso, por ejemplo, que se ha tratado de Escherichia coli, se procede a realizar la prueba de sensibilidad antibiótica, por ejemplo por el método de difusión en agar, cómo se muestra en estas diapositivas, antibióticos que vayan e informen para enterobacterias en el caso de una infección urinaria y en particular para un paciente ambulatorio: son ampicilina, ampicilina con el inhibidor que es sulbactam, la cefalosporina de primera generación que es cefalotina, las quinolonas como ciprofloxacina o norfloxacina, más que nada restringidas al paciente adulto y siempre que no sea una mujer embarazada. A la hora de informar específicamente, se reserva norfloxacina para el paciente mayor, y principalmente si es un varón, pensando en un foco prostático, que se necesita de un antimicrobiano que tenga buena llegada a la próstata, y en ese caso siprofloxacina es mejor que norfloxacina. Y también se deben informar cotrimoxazol y nitrofurantoína.
Bueno, y en esta diapositiva ya vemos el informe final correspondiente al análisis bacteriológico de la orina de esta paciente, donde se observa que hay reacción inflamatoria, más de 25 leucocitos por campo en el gran; se observó la presencia de bacilos gram negativos que en el cultivo se correspondieron con Escherichia coli; en relación al recuento fue mayor de 100.000 colonias por mililitro; y en el antibiograma fue sensible a la ampicilina/sulbactam, cefalotina, nitrofurantoína, ciprofloxacina y resistente a ampicilina y cotrimoxazol. Y esto da por terminado este teórico de diagnóstico de las enfermedades. Muchas gracias por su atención.