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Buenos días. Mi nombre es Gerardo Man Singh. Soy especialista en cardiología del Hospital San Juan de Dios de La Plata, y hoy les voy a hablar de electrocardiografía normal y patológica. La clase está dividida en tres partes.
En primer lugar, vamos a hacer una introducción sobre la anatomía del sistema de conducción y los principios elementales de la electrofisiología. En segundo lugar, vamos a hablar de electrocardiografía normal. Y finalmente, algunas nociones básicas de electrocardiografía.
Como todos saben, el sistema de conducción comienza en el nodo sinusal, que está ubicado en la parte posterior de la aurícula derecha, vecina al surco terminal, en las cercanías de la desembocadura de la vena cava superior. Está constituida por un conjunto de células automáticas de descarga espontánea, con una frecuencia de 60 a 100 descargas por minuto aproximadamente. El nodo sinusal, que es el marcapasos natural del corazón, continúa con tres fascículos internodales que conectan el nodo sinusal con el nodo auriculoventricular.
El nodo auriculoventricular, ubicado anatómicamente en el triángulo de Koch, es también un acúmulo de células automáticas, pero que tienen la característica de que tiene una conducción un poco más lenta que el resto del sistema de conducción. Es por este motivo que el impulso eléctrico originado del nodo sinusal sufre un retraso cuando atraviesa el nodo auriculoventricular. La velocidad de conducción en este sector es de aproximadamente 200 milímetros por segundo, si se compara con los 4000 milímetros por segundo que tiene, por ejemplo, las fibras de Purkinje; es una velocidad mucho más lenta.
A continuación del nodo auriculoventricular se continúa con el haz de His, debajo del 7° cartílago interventricular, y se divide rápidamente en dos ramas: la rama derecha y la rama izquierda. De hecho, es la rama izquierda del haz de His, que es más gruesa, se divide en dos fascículos: el fascículo anterior superior y el póstero inferior, que se distribuyen a la cara antero superior y la cara inferior del ventrículo izquierdo. Y a continuación, las ramas se ramifican y generan lo que denominamos la red de Purkinje por todo el miocardio para transmitir los impulsos eléctricos al miocardio ventricular de trabajo.
Dicho esto, pasamos a hablar de las nociones básicas de electrofisiología. Todos sabemos que la célula miocárdica en reposo se encuentra polarizada, con cargas predominantemente positivas en el líquido extracelular y cargas predominantemente negativas en el intracelular. Las cargas positivas del líquido extracelular están básicamente dadas por el ion sodio, que se encuentra en altas concentraciones, alrededor de 140 mil equivalentes por litro. En cambio, el potasio está en bajas concentraciones en el líquido extracelular, alrededor de 5000 equivalentes por litro. En cambio, en el líquido intracelular, el potasio tiene mayor concentración, alrededor de 140 mil equivalentes, y el sodio bajas concentraciones, alrededor de 10 mil equivalentes. El interior de la célula es, con cargas eminentemente negativas, porque están dadas por proteínas aniónicas básicamente y por algunos electrolitos de carga negativa, como principalmente el cloro y otros, como por ejemplo el bicarbonato.
Si nosotros tuviéramos la posibilidad de medir la diferencia de potencial entre el interior y el extracelular, podríamos tener: intracelular tenemos una carga negativa de entre -80 y -90 milivoltios para las células no automáticas. En el caso de las células automáticas, como las del nodo sinusal o las de Purkinje, esa carga es un poco menor, de -60 milivoltios aproximadamente; es decir, que se encuentran más cercanas al umbral de despolarización y por eso son los marcapasos más importantes que tiene el corazón, especialmente el nodo sinusal, que es el marcapasos natural, como decíamos anteriormente. Esta positividad muestra lo mismo que decíamos antes: el potencial de membrana en reposo, que es negativo cuando uno compara la diferencia de potencial entre el intracelular y el extracelular.
Ahora, cuando sucede el potencial de acción, en la primera fase es la despolarización. Durante la despolarización, lo que sucede básicamente es que se abren los canales de sodio de la membrana del miocito y la entrada rápida de ión sodio al interior celular invierte la polaridad de estas fibras, volviéndose el interior positivo y el exterior negativo. En este caso, vemos que las fibras se están desplazando de izquierda a derecha, y esta despolarización se grafica básicamente con un vector. Está constituido por dos cargas: una carga positiva en el lado de la flecha y una carga negativa en la cola del vector. Y esto es fundamental para comprender el electrocardiograma desde un punto de vista racional. Si sabemos la teoría del dipolo: si el dipolo no es más que dos cargas eléctricas, tiene una positiva y otra negativa, que son de la misma magnitud y que están muy cercanas entre sí. A la carga positiva se la representa con la punta de la flecha y la carga negativa con la cola del vector, con la cola del vector.
Sí, si hacemos caso a la teoría del dipolo, sabemos, por convención, que cuando el polo positivo de un dipolo se enfrenta con el electrodo explorador, la deflexión es positiva. Por el contrario, cuando el electrodo explorador mira la cola del vector, es decir, se enfrenta con la carga negativa, la deflexión es hacia abajo, por debajo de la isoeléctrica, y entonces la inflexión es negativa. Si, por el contrario, como en este caso que está en el medio, el electrodo explorador ve inicialmente venir el vector por el polo positivo y posteriormente lo ve irse por el polo negativo, en ese caso va a ser una reflexión inicialmente positiva y luego negativa.
La repolarización, que es la fase de la recuperación celular, como se ve en este gráfico, la repolarización se produce básicamente por la salida de potasio en la fase 3 del potencial de acción, y entonces la célula va a recuperar la carga como la tenía en el potencial de reposo; es decir, que el interior va a pasar a ser negativo nuevamente y el exterior positivo. El vector marcha al revés; en lugar de marchar con la flecha hacia delante, marcha con la carga negativa hacia adelante. Entonces, lo vamos a ver en este caso como una reflexión negativa. Esto es lo que sucede, por ejemplo, en el caso del miocardio auricular, que se repolariza en el mismo sentido que se despolariza, y sabemos mucho, como después vamos a ver, en el miocardio ventricular. La despolarización es del endocardio al epicardio y la repolarización, por el contrario, del epicardio al endocardio. Por lo tanto, la mayoría de las ondas van a ser positivas cuando se despolarizan y la mayoría de las ondas, cuando se repolarizan, van a ser también positivas, porque se repolarizan en el sentido inverso, y esto puede deberse a diferentes causas. La teoría más aceptada es porque hay una mayor presión en el endocardio. Por eso se empieza a repolarizar desde el epicardio. Otros también hablan de diferencia de temperatura por la sangre, el interior más cercana al endocardio, pero básicamente la teoría más aceptada es la diferencia de presión.
El potencial de acción está constituido básicamente por cuatro fases, especialmente estamos hablando de células no automáticas, como por ejemplo las de Purkinje. La fase 0 se corresponde con la fase de despolarización y, como vemos en el gráfico, corresponde a una entrada rápida de sodio. Si la fase 1 ya es parte de la repolarización ventricular y se debe a una entrada de cloro al interior de la célula y una pequeña salida de potasio hacia el extracelular. La fase 2 es una meseta, está representada por la entrada de iones calcio al interior de la célula y una continua, una pequeña salida de potasio. Y la fase 3, que es la fase ya descendente de la repolarización, obedece básicamente a la salida de potasio. Básicamente, la fase 4 es ya potencial, corresponde ya al potencial de reposo, y si bien no es tan visual como esto, tiene una ligera pendiente. Esta línea se va a corresponder con la línea isoeléctrica del electrocardiograma, es el final de la onda P y el inicio de la onda P del latido siguiente, como después vamos a ver.
Acá vemos qué relación tiene el potencial de acción con el electrocardiograma normal. Vemos que la fase 0, que dijimos que es la despolarización, se corresponde con el QRS, que es la despolarización ventricular. Y vemos que las fases 1, 2 y 3 se corresponden con la repolarización. La fase 2 corresponde al segmento ST, básicamente, que se corresponde con la meseta, y la onda T básicamente representa la fase 3 del potencial de acción. Finalmente, la fase 4 corresponde a la diástole. El segmento ST, desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, hablamos de sístole. El final de la onda T hasta el inicio del QRS siguiente, hablamos de diástole. Y aquí vemos finalmente las distintas formas que tiene el potencial de acción. El primer potencial de acción que vemos es el de las células automáticas, que obtienen algunas diferencias que ahora vamos a mencionar, y después vemos el potencial de acción de la aurícula y el ventrículo, que son más parecidos a los que al potencial de acción pedimos recién, que es el potencial de las fibras de Purkinje. Estos potenciales, la aurícula, ventricular y de Purkinje, tienen las características cuatro fases: fase 0, fase 1, fase 2 de meseta y fase 3 de repolarización también, y finalmente la fase 4 de potencial de reposo. En cambio, las células automáticas, como la del nodo sinusal o de Purkinje, tienen una fase 0 inicial, pero que en lugar de entrada de sodio obedece a entrada de calcio básicamente. Posteriormente, la cúspide, como vamos a ver, se reconoce una fase 1 y una fase 2, y finalmente la fase 3 también obedece, como los casos anteriores, a la salida de potasio. El potencial diastólico máximo que tienen es menor. Decimos que el potencial de las células de Purkinje, por ejemplo, el interior es de -80, -90 milivoltios; en nuestros casos, de -60 milivoltios, y por lo tanto se encuentran, como ahora vamos a ver, más cercanas al potencial umbral.
Acá vemos la anatomía del corazón con el sistema de conducción y vemos cómo cambian los distintos potenciales según la ubicación. Vemos que en el nodo sinusal tiene morfología de célula automática, y después en el músculo auricular ya tiene las cuatro fases de potencial de acción. En el nodo AV vuelve a tener morfología de célula automática, y en el haz de His y en el resto del músculo de trabajo vuelve a tener las cuatro fases de potencial de acción.
Aquí vemos lo que sucede básicamente con las células, con la descarga de las células automáticas, que es el potencial de marcapaso. El potencial diastólico máximo de una célula automática es de alrededor de -60 milivoltios, mientras que la de células de Purkinje es de -80, -90 aproximadamente. Por lo tanto, si estas -60 se encuentran más cercanas que el resto de las células al potencial umbral, y por lo tanto la entrada de los iones de sodio durante estas fases de diástole o reposo va a alcanzar el umbral o el potencial umbral con mucha más facilidad que en el caso de una célula de Purkinje, porque [Música].
La despolarización, básicamente, se representa con vectores. La despolarización auricular se representa básicamente con solamente dos vectores: un vector auricular derecho, en general es vertical, baja así en esta dirección, paralelo a la aurícula, y un vector auricular izquierdo que se desplaza en sentido horizontal para despolarizar la aurícula izquierda. La resultante de esos dos vectores suele dar un vector auricular, que es el vector de la onda P, o el eje de la onda P, a +60 grados aproximadamente. Por su parte, la despolarización del ventrículo se representa gráficamente con cuatro vectores. El primer vector es el vector septal, se ubica en el septo interventricular y tiene una orientación que va de izquierda a derecha, ligeramente de arriba hacia abajo y hacia adelante. Es un vector pequeño y va seguido del vector 2, es el de las masas para septales. El vector 2 de las masas para septales es un poco más grande que el vector 1 y se dirige de derecha a izquierda, de atrás hacia adelante y un poquito hacia arriba. El vector 3 representa la despolarización de la pared libre del ventrículo y también el ventrículo derecho, pero básicamente representa a la pared del ventrículo izquierdo, porque es la que más masa ventricular tiene. El vector 3 se dirige de derecha a izquierda y hacia atrás. Y finalmente, el vector 4, que representa la despolarización basal de ambos ventrículos, se dirige hacia atrás y un poquito hacia arriba. En base a la acción de estos vectores, de acuerdo a dónde los miremos, vamos a tener la representación del QRS en el electrocardiograma, según la derivación en la cual lo estemos observando.
Bien, ya pasamos a la segunda parte de la clase, que es electrocardiografía normal. Como todos saben, el electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica cardíaca. Se registra con un aparato que es el electrocardiógrafo. Está constituido por distintos cables; algunos vienen con cinco cables, cuatro para las extremidades y uno para las precordiales, y otros vienen con 10 cables: los cuatro de las extremidades y seis para las precordiales. La conexión de los cables de las extremidades son como figura la diapositiva: el cable rojo se conecta en el brazo derecho, el cable amarillo el brazo izquierdo, el cable verde en la pierna izquierda y el cable negro a la pierna derecha. En este gráfico podemos ver un electrocardiógrafo con los cables conectados, como dijimos anteriormente. Si funcionamos el brazo derecho arriba de la cabeza, el brazo izquierdo sobre el tórax y las piernas las dejamos como están, tendríamos la regla del semáforo: rojo arriba (brazo derecho), amarillo en el medio (brazo izquierdo) y verde en la pierna izquierda. Esa es una de las reglas nemotécnicas para recordar cómo van los colores en las extremidades. O sea, en las precordiales, los cables vienen marcados con el nombre de cada uno de los electrodos. Y esto con respecto al papel del electrocardiograma. El papel del electrocardiograma es un papel milimetrado, en donde en el eje de las ordenadas se mide el voltaje y en el eje de las abscisas se mide el tiempo. El papel milimetrado está dividido en cuadrados grandes y cuadrados pequeños. Cada cuadrado grande está constituido por cinco cuadraditos pequeños en el eje de las abscisas y cinco cuadraditos pequeños en el eje de las ordenadas. Cada cuadradito mide un milímetro. Cada cuadro pequeño mide un milímetro por un milímetro. Cada cuadrado grande en tiempo representa 0.2 segundos. Cada cuadradito pequeño en tiempo representa 0.04 segundos. Con respecto al voltaje, decimos que 10 milímetros o 10 cuadraditos pequeños o dos cuadrados grandes corresponden a un milivoltio, cuando el electro está puesto en el estándar habitual. Cuando el electrocardiógrafo está ubicado en forma convencional, en forma estándar, un milivoltio equivale a 10 cuadraditos de deflexión, como en este caso. Pero también podemos programar el electro con [Música] de un milivoltio equivalente a 20 cuadraditos pequeños; o cuando los complejos de QRS son de mucha altura, como por ejemplo los casos de hipertrofia y no nos centra en el papel, podemos bajar el voltaje a 0.5, y entonces en ese caso un milivoltio equivaldría a 5 cuadraditos de deflexión. Es decir, generalmente usamos el estándar de los 10 cuadraditos pequeños que valen un milivoltio, pero si los complejos son muy pequeños lo podemos duplicar el voltaje o podemos reducirlo a la mitad cuando los QRS son muy grandes, como el caso de una infiltración en el tripolar izquierdo, por ejemplo.
Bien. Una vez que están conectados los cables del electrocardiógrafo, se van a ir seleccionando las distintas derivaciones, que son las derivaciones. Las derivaciones no son más que distintos puestos de observación de la actividad eléctrica del electrocardiograma. Las derivaciones las podemos dividir en dos planos, básicamente, que son el plano frontal y las derivaciones del plano horizontal, o las derivaciones del plano transverso. Las derivaciones del plano frontal se dividen en dos grupos: las derivaciones bipolares, que son las que comparan diferencias de potencial entre dos electrodos, y ahí tenemos D1, D2, D3. Las derivaciones bipolares aumentadas de los miembros, que son aVR, aVL, aVF, porque aVR mira desde el hombro derecho, aVL mira desde el hombro izquierdo y aVF mira desde la pierna izquierda. Aquí vemos en el gráfico central [Música] un sistema de ejes axial con todos los ejes de D1, D2, D3, aVR, aVL y aVF, que ya lo habíamos mencionado. Vemos que los ejes van variando de 30 en 30 grados y tienen distintas polaridades, unos positivo a la derecha y negativo a la izquierda, por ejemplo. Si los de cara inferior, D2, aVF y D3, son positivos abajo y negativos arriba. aVR es positivo en el hombro o el brazo derecho y aVL es positivo en el hombro o brazo izquierdo. Respecto al plano transverso, los electrodos se colocan en el V1 en el cuarto espacio intercostal paraesternal derecho, V2 cuarto espacio intercostal paraesternal izquierdo, V3 entre V2 y V4, V4 quinto espacio intercostal línea medio clavicular, V5 quinto espacio intercostal línea axilar anterior y V6 quinto espacio intercostal línea axilar media. Aquí vemos las distintas derivaciones. Esta es D1, con la imagen de D1 habitual en un electrocardiograma. Vemos que D1 compara la diferencia de potencial entre el electrodo rojo del miembro superior derecho y el electrodo amarillo. D2 compara la diferencia de potencial entre el electrodo rojo y el electrodo verde de la pierna izquierda. Y D3 compara la diferencia de potencial entre el electrodo amarillo, miembro superior izquierdo, y el electrodo verde de la pierna izquierda. Si vemos que aVR, reglamento capi área, porque mira el corazón que está acá en el medio desde atrás, y entonces mira tanto el eje de despolarización de la aurícula como de los ventrículos desde atrás, y por lo tanto se ve todo negativo en la despolarización, el QRS es negativo y la repolarización también se ve negativo. aVL mira desde el hombro izquierdo la actividad eléctrica, sí; y aVF la mira desde la pierna izquierda. Estas son unipolares, no comparan diferencia de potencial. Y acá vemos en el plano transverso, un tórax cortado transversalmente visto desde arriba, donde vemos cómo detecta las derivaciones del plano horizontal. V1, V2 están enfrentadas a la pared libre del ventrículo derecho, por lo tanto también se la llama precordial derecha, pero si miramos bien también están enfrentados al septo interventricular, por eso también se la llama otra forma de no mirar las paredes septales. En cambio, V3, V4 se enfrentan a la punta, por lo tanto se llaman apicales. Y V5, V6 se enfrentan a la cara lateral del ventrículo izquierdo y por lo tanto se llaman precordiales laterales. Son laterales bajas. Si la lateral alta son D1, aVL que es la que está acá. D1, aVL miran la actividad eléctrica desde el hombro izquierdo, por lo tanto son laterales altas. V5 y V6 miran desde el quinto espacio intercostal, por lo tanto son laterales bajas. Nos faltaría definir cuáles son las derivaciones de la cara inferior, y son estas tres que están acá: D2, D3 y aVF. Miran al corazón desde abajo. D2, D3 y aVF miran la cara diafragmática del corazón; lo miran desde la pierna izquierda.
En esta diapositiva resumimos lo que acabamos de decir: en el plano frontal, D2, D3, aVF miran la cara inferior; D1, aVL la cara lateral alta; y aVR mira toda la actividad eléctrica del corazón desde atrás, es decir, desde el polo negativo del dipolo; se enfrenta al polo negativo del dipolo. En cambio, en el plano transverso, V1, V2 son denominadas derivaciones derechas o septales; V3, V4 se denominan apicales; V5, V6 representan la cara lateral baja. D1, V2 generalmente tenemos una onda R chiquita y una S profunda. En V3, V4 los complejos se vuelven prácticamente isoeléctricos, iguales de R que de S. En V5, V6 hay sobre todo R con una S muy chiquita o inexistente. Perfecto. Y a continuación ya vamos a pasar a la parte práctica y vamos a hacer los 10 pasos para el análisis del electrocardiograma.
El primer paso que debemos analizar cuando vemos un electrocardiograma es el ritmo. Y dentro del ritmo debemos distinguir si el ritmo es sinusal o no y si es regular o irregular. Cuando hablamos de un ritmo sinusal, cuando la onda P es positiva en cara inferior y que todas las ondas P son de la misma morfología en esa derivación analizada. ¿Por qué positiva en cara inferior? Porque el nodo sinusal, decíamos, despolariza inicialmente la aurícula derecha o la aurícula izquierda, y el eje de despolarización es de +60 grados y cae apuntando positivamente o con el vector, con la punta del vector hacia las derivaciones de la cara inferior, sobre todo D2, es la más paralela, pero también D3 y aVF. Y a su vez el ritmo puede ser regular o irregular. ¿Cómo sabemos si es regular o irregular? Hay que medir los intervalos entre las ondas R, los complejos QRS. Si la distancia entre ondas R son iguales, es regular; y si son diferentes estamos hablando de un ritmo irregular. Una pequeña variación de hasta 12 cuadraditos puede ser normal, es decir 0.04-0.08 segundos, o 40-80 milisegundos, que sería bien. En este caso vemos que el ritmo es sinusal porque las ondas P son positivas en cara inferior, D2, D3 y aVF; son todas iguales en esa misma derivación, son todas iguales, tienen su PR y también en este caso todo igual, y va a seguir a su correspondiente...
Correr es, y además vemos que es regular porque la distancia entre las ondas R es siempre la misma, en este caso de tres cuadros. A continuación, el segundo punto a realizar es la frecuencia cardíaca, que va a ser distinta si el ritmo es regular o si el ritmo es irregular. Cuando los ritmos son regulares, se puede determinar de distintas maneras. Ustedes saben, desde fisiología, que podemos hacer 1500 dividido el número de cuadraditos pequeños que hay entre dos ondas R, o lo que sería lo mismo, 300 dividido el número de cuadrados grandes entre dos ondas R. De esa manera podemos sacar la frecuencia cardíaca con exactitud. Si no, también tenemos una regla, que es la regla de 300, 150, 100, 75 y 60. ¿Qué quiere decir esto? Tenemos que buscar un QRS que caiga justo con una línea de las gruesas. Si el QRS cayera en la primera línea gruesa, la frecuencia cardíaca sería de 300, porque 300 dividido el número de cuadrados grandes, que en este caso sería uno, es igual a 300. Si el QRS cayera en la segunda línea gruesa, la frecuencia cardíaca estaría en 150, porque 300 dividido 2 es 150. Si cayera el QRS en la tercera línea gruesa, tomando como referencia estaríamos en una frecuencia de 100. Si cayera en la cuarta, 75; en la quinta, 60. Son distintas cuando el ritmo es irregular. Acá lo que tenemos que hacer es hacer una tira más larga del electrocardiograma en una determinada derivación donde queremos medir la frecuencia cardíaca, y tomamos 6 segundos, que corresponde a 30 cuadrados grandes o pequeños de tamaño. Hay que contar la cantidad de QRS que caen en esos 6 segundos. Si lo multiplicamos por 10, porque 10 x 6 segundos son 60 segundos, que es un minuto, por ejemplo, si tuviéramos en seis segundos seis complejos QRS, lo multiplicamos por 10 y la frecuencia sería 60. El promedio puede hacerse lo mismo en tres segundos, que son quince cuadrados grandes, pero que en este caso, en lugar de diez, hay que multiplicarlos por veinte para llegar a 60. En este caso, la frecuencia cardíaca, estamos ante un ritmo regular, la vamos a tomar haciendo la clásica cuenta, por ejemplo, de 300 divididos en el número de cuadrados grandes que separan los complejos. Son tres cuadrados grandes; 300 dividido 3 es 100. Y si nos vamos con la regla que decíamos antes y tomamos este que cae justo sobre la línea gruesa, si cayera cerca sería 300, y acá sería 150, y como cae acá vemos que la frecuencia cardíaca es de 100 latidos por minuto.
El tercer punto importante para determinar es el eje del QRS. ¿Cómo determinamos el QRS? ¿Cómo lo podemos buscar? En primer lugar, habría que buscar en el plano frontal si existe algún complejo QRS isodifásico, es decir, que tenga igual de positivo y negativo. Si encontramos un eje que un QRS sea isodifásico en una derivación, vamos a ver o vamos a saber que el eje cae exactamente en la derivación que es perpendicular a esa derivación. Por ejemplo, si yo tuviera un QRS isodifásico en aVF, es decir, igual positivo que negativo, yo sé que el eje del QRS va a caer en la perpendicular, que es DI. ¿Y para qué lado de DI? A cada lado de cero, o para el lado de 180. Y allí me voy a tratar de fijar en la derivación DI. Si DI es positivo de este lado, el eje va a traer hacia cero grados; si DI fuera negativo, a carrear hacia más o menos 180 grados. Ahora, como sucede frecuentemente que no hay complejos QRS exactamente isodifásicos, en ese caso vamos a tener que tomar dos derivaciones, y vamos a poder determinar el cuadrante en que se encuentra. ¿Qué derivaciones vamos a tomar? Dos perpendiculares. Siempre utilizamos DI y aVF, que son las derivaciones perpendiculares entre sí. Si DI es positivo, ya sabemos que el eje va a caer en esta esfera, hacia dónde DI es positivo. Y si aVF es positivo, sabemos que va a caer dentro de esta esfera, hacia donde aVF es positivo. La zona de la intersección es el cuadrante en el que se va a ubicar el eje del QRS de nuestro electrocardiograma. En este caso sería entre 0 y +90 grados. Si quieren afinar un poco el eje del QRS, lo que pueden hacer es la suma algebraica de los complejos QRS, tanto de DI como en aVF. Hacer la suma algebraica, es decir, restar lo positivo de lo negativo, y la suma algebraica trasladarla al eje DI inicialmente, y al eje aVF con el complejo QRS aVF. Y ahí hacemos un trazo milimétrico de cada uno; es decir, si DI tuviera una onda R de 5 milímetros y una onda S de 1 milímetro, hacemos 5 - 1 = 4. Entonces hacemos 4 milímetros sobre este eje, 4 cuadraditos, 4 milímetros, como la flechita hacia arriba. En aVF, la onda R fuera de 6 milímetros y tuviera una onda S de 2 milímetros, sería 6 - 2 = 4. Entonces haríamos 4 mm. Y entonces haríamos la suma algebraica de esos dos vectores, y allí trazamos el eje de acuerdo a la cantidad de milímetros de los dos vectores en DI y aVF. En este caso, en este electrocardiograma vamos a tomar DI y aVF. Vemos que DI es netamente positivo, así que lo vamos a orientar el eje sobre DI hacia el lado de cero grados. Vemos que aVF es positivo, entonces vamos a orientar el eje hacia el sector positivo de aVF. Entonces sabemos que el electrocardiograma tiene eje va a estar en el cuadrante de 0 a +90, que es el cuadrante normal. Si el eje cae más allá de 0 grados, entre cero y menos 90 grados, el eje está desviado a la izquierda. Y si el eje cae entre 90 y +180 grados, el eje está desviado hacia la derecha.
A continuación, luego de estos tres puntos (ritmo, frecuencia y eje), vamos a analizar las ondas de despolarización y de repolarización, de izquierda a derecha, es decir, desde la despolarización auricular y terminando con la repolarización ventricular. La despolarización auricular está representada por la onda P, y como dijéramos previamente, en el ritmo sinusal va a ser positiva en todas las derivaciones, excepto aVR, que es negativa, porque es la derivación que ve el vector de despolarización desde la cola o desde atrás. La característica de la onda P es que es de rampas simétricas, con una rampa ascendente que corresponde a la despolarización de la aurícula derecha, y una rampa descendente que corresponde a la despolarización de la aurícula izquierda, que es la parte terminal de la despolarización auricular sinusal. Recuerden que está acá en la aurícula derecha, por eso la rampa ascendente es desde la aurícula derecha, que lo primero que se polariza. ¿Cuánto mide la onda P normal en tiempo? Mide de 0.08, es decir, 2 cuadraditos, hasta 0.11, hasta casi 3 cuadraditos de segundos, o de 80 a 110 milisegundos. Los peores, y en voltaje normalmente puede medir entre dos cuadraditos y medio, bien de uno, no más de dos cuadraditos. Esas son las medidas normales de la onda P. Acá vemos la onda P que tiene una rampa ascendente (aurícula derecha) y una rampa descendente (aurícula izquierda). En este caso tiene no más de 2 milímetros de altura, normal, y tiene dos cuadraditos de ancho aproximadamente, así que 0.08. Es una onda P de características normales. En aVR, a veces la onda P puede verse con un componente positivo inicial (aurícula derecha) y un componente negativo terminal (aurícula izquierda). Se llama onda P bi-fasica, y no es anormal salvo cuando el componente negativo es más de un 1 por 1. En este caso estaríamos ya pensando en un agrandamiento de la aurícula izquierda.
Luego de analizar la despolarización auricular, que es la onda P, vamos a analizar el intervalo PR, que incluye el intervalo PR o PQ. Incluso desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q o de la onda R, depende si el QRS tiene o no onda Q. El intervalo PR incluye la despolarización auricular más el retraso del nodo AV, que ya vimos por qué se produce. La medida del intervalo PR es de 0.12 a 0.20 segundos. Esa es la medida normal del intervalo PR. Pero como todo intervalo incluye una onda y un segmento, en este caso la onda P y el segmento es el segmento PR. Pero el segmento es siempre una línea isoeléctrica. Aquí vemos que el PR tiene más o menos cuatro cuadraditos, llegando al inicio del complejo QRS. Tiene cuatro cuadraditos, efectivamente a 0.16 segundos, o 160 milisegundos. En el sexto lugar vamos a analizar ya la despolarización ventricular, que está graficada en forma del complejo QRS. El complejo QRS, en tiempo, la medida normal es de 0.08 a 0.10 segundos, y el voltaje en precordiales es habitualmente hay, por lo menos en una de las derivaciones precordiales, complejos QRS de más de un mínimo de más de 10 cuadraditos. Ya, la forma en que se puede presentar el QRS: siempre la primera deflexión negativa que aparece se denomina onda Q, la primera deflexión positiva que aparece se denomina onda R, y la segunda deflexión negativa que aparece se llama onda S. Así que aquí ya estaríamos en presencia de un QRS. Ahora, en este caso tenemos inicialmente una onda Q negativa y una onda R positiva, que vamos a llamar onda R mayúscula, y una onda S. Si, entonces acá estamos hablando de QRS, que está mal en este complejo. Estaríamos hablando solamente de onda R, y en este caso de un complejo QR. Esta es una R más grande que esta, por lo tanto se grafica como mayor. Esta podría graficarse con... en este caso todo el complejo es negativo, y acá estamos hablando de complejos… La función de la onda Q con la onda S como si se fusionaran estas dos. Acá estamos hablando de un complejo de Q pequeña, S mayúscula, porque estaba una chiquita y esta está… es un complejo de R y S. Y esto también es un complejo de R y S. Ya está mal traducido esto, porque es un complejo QRS, porque nosotros hablamos de onda positiva o de ondas negativas cuando van por debajo o por arriba de la isoeléctrica. ¿Cuál es la isoeléctrica de un electrocardiograma normal? ¿Cuál es la línea isoeléctrica? Por lo que dijimos antes, segmento de TP o PQ, entre QRS. Si lo que realmente consideramos como línea isoeléctrica al segmento PP, si la onda va por debajo de la línea isoeléctrica la consideraremos una onda negativa. Como dijimos anteriormente, la primera onda negativa es una onda Q, y la segunda es una onda S. Así como en este caso están fusionadas es un complejo QS. Si, en este caso vemos que hay una onda que va todo por arriba, así que no es… no estamos teniendo en esta onda una onda Q, porque esta es una R mellada, se llama así porque están como empastadas o melladas, porque tiene conducción un poco más lenta. Y nada más este complejo se llamaría RS. Esto es una R y esto es una S, pero esto no es una S y esto es una Q. Si, esto es un complejo R S nada más. Acá, como vemos en el electrocardiograma, el QRS es angosto, mide como máximo 2 cuadraditos (0.08). Si vemos que es positivo en todas las derivaciones, salvo una Q negativa no significativa en aVR, como todos los complejos proceden de arriba, ya la Q negativa del QRS es negativa, y la onda T también negativas, y vemos que el QRS en DI y aVL tiene una Q chiquita con una S más profunda. En DII, DIII y aVF, como decíamos antes, es casi isoeléctrico, casi tiene igual voltaje positivo que negativo. Y en aVF predomina directamente la onda R con una S chiquita, y a veces ha aparecido alguna onda Q no significativa.
También, en el séptimo lugar vamos a analizar el segmento ST. La única característica que tiene el segmento ST es que tiene que ser isoeléctrico, es decir, que tiene que estar en la misma línea que el intervalo, que el segmento PP. Está por arriba y por abajo, el segmento ST es indicador de lesión, como vamos a ver cuando hace supradesnivel o cuando hace infradesnivel. Lo normal es que esté isoeléctrico, y eso es lo único que tenemos que ver del segmento ST. El octavo paso es la onda T. La característica de la onda T, debemos decir que la suma del segmento ST y de la onda T constituyen la repolarización ventricular. La onda T, ¿qué característica tiene que tener? Que va a ser positiva en todas las derivaciones, excepto aVR, y que es de rampas asimétricas, con una rampa ascendente lenta y con una rampa descendente más rápida. Vemos acá en el electro… el ejemplo del segmento ST va a estar en la misma línea que la isoeléctrica, que es el PP. Esta es la línea 0 isoeléctrica del electrocardiograma. El PP del segmento ST va a estar en la misma línea que el PP, y en todo el centro puede haber una pequeña depresión en DI, DII, que hasta dos milímetros por encima puede llegar a ser normal, especialmente en pacientes jóvenes. Puede haber una discreta elevación del ST, como se ve acá con respecto al PP, pero eso no debe superar los 2 milímetros habitualmente. Y vemos que las ondas T son positivas en todas las derivaciones excepto aVR, y que son de rampas asimétricas: una rampa ascendente lenta, una rampa descendente. Y acá vemos que los mismos suceden. En algunas ocasiones una T plana o realmente negativa en DI y en algunos corazones horizontales, como los obesos o en algunas mujeres, en DIII puede llegar a ser normal también, pero siempre de rampas asimétricas.
Para ir terminando con el electro normal, vamos a medir en el punto 9 el intervalo QT, que indica el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Y esto que suma la despolarización, incluye una sístole eléctrica, una despolarización más una repolarización ventricular. La medida normal es de 0.44 segundos, pero esto tiene variaciones relacionadas fundamentalmente con la frecuencia cardíaca. Cuando la frecuencia cardíaca disminuye, el QT tiende a alargarse; cuando se acelera, el QT tiende a acortarse. Tiene alguna pequeña diferencia entre el hombre y la mujer también, pero las mayores diferencias están en relación con la frecuencia cardíaca, desde el punto de vista fisiológico. Entonces, el intervalo QT lo vamos a medir entre el inicio de la onda Q, si es que hay una Q, sino desde el inicio de la onda R hasta el final de la onda T. En este caso mide un poco menos de 0.40, que son los cuatro cuadrados grandes, 0.36 segundos, como a 360 milisegundos. Lo mismo que el intervalo PR, lo mismo que el ancho del QRS, hay que medir el más largo, el que más duración tiene. Y finalmente vamos a sacar a calcular el índice de Sokolow, o lo que es un índice que se utiliza para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda, y que es la suma de la S de DI + DII, la que se llama más profunda, más la R de aVF. Si mide más de 35 milímetros esta sumatoria, estamos hablando que estamos en presencia de hipertrofia ventricular. Otro índice cada vez más utilizado, que también está ideado para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, es el índice de Cornell, que es la sumatoria de la R de aVL más la S de DIII. Si es más de 20 milímetros en mujeres o más de 28 milímetros en hombres, estamos hablando también que estamos ante la presencia de una hipertrofia ventricular izquierda.
Finalizado electrocardiograma normal, vamos a hablar algunas nociones básicas de electrocardiograma patológico, para que vayan teniendo una noción. Vamos a hacer la excepción del tratamiento de las arritmias, que son las que vamos a centrar en los casos clínicos, básicamente uno de taquicardias y otro de bradicardias. Vamos a empezar con los hallazgos que podemos tener ante un paciente con cardiopatía isquémica. En la cardiopatía isquémica tenemos que tener en cuenta básicamente tres puntos: necrosis, lesión o injuria, e isquemia. ¿Cómo vamos a ver necrosis en el electrocardiograma? La necrosis la vamos a ver como ondas Q patológicas. El concepto de onda Q patológica es una onda Q ancha y profunda. ¿Cuánto de ancha? Más de un cuadradito, más de 0.04 segundos. ¿Y cuánto de profunda? Más de un tercio del QRS. Esto se mide en el eje de voltaje. Cuando hablamos de lesión o injuria, la modificación en injuria, cuando hay desniveles del ST. Si hay un supradesnivel del ST, es decir, el segmento ST se desplaza hacia arriba a más de un milímetro, estamos hablando de injuria subepicárdica o transmural, y eso suele indicar oclusión completa de la arteria en este territorio. Esto siempre en dos o más derivaciones de la misma cara, y siempre con la excepción de DI, DII, donde el ST puede estar desnivelado hacia arriba 1 o 2 milímetros, siempre de concavidad superior. El infradesnivel del ST, que es el desplazamiento del segmento ST por debajo del isoeléctrico, más de 0.5, un milímetro hacia abajo, nos habla de lesión o injuria subendocárdica. Con respecto a la isquemia, la presencia de ondas T negativas simétricas de gran voltaje nos habla de isquemia subepicárdica o transmural. Y por el contrario, las ondas T positivas simétricas de gran voltaje, picudas, nos hablan de isquemia subendocárdica. Y acá vamos a ver algunos ejemplos. El gráfico empieza con un ejemplo normal, con una QRS significativa, angosto, el ST isoeléctrico y una onda T parecida, de rampas casi simétricas, pero bueno, vamos a dar cuenta que son asimétricas. Y a este paciente sufre un infarto, se le tapa una arteria de descendente anterior. Acá hace un supradesnivel de ST que supera el nivel del PP, que tiene como 4 milímetros. Nos habla de injuria o lesión subepicárdica o transmural. Esto sucede dentro de los primeros 15 a 30 minutos cuando el infarto es hiperagudo. Si pasan 2 o 3 horas y la arteria no se abre rápidamente, ya además del supradesnivel empieza a colgar las ondas T isquémicas, subepicárdicas y subendocárdicas, y ya empieza a necrosarse miocardio y aparece una onda Q. En este caso es ancha (más de un cuadradito de ancho) y es profunda porque es más de un tercio de la altura del complejo. Ya cuando pasan varias horas o más de un día ya se queda instalada la necrosis, el ST se vuelve hacia la isoeléctrica y queda con ondas T bien isquémicas, bien primarias, de gran voltaje, de rampas simétricas, y esto nos habla de isquemia subepicárdica. En este electrocardiograma de 12 derivaciones vemos que el paciente está en ritmo sinusal regular con una frecuencia de alrededor de 300/150 = 135 por minuto aproximadamente. Y lo que llama la atención es que el QRS tiene complejos sub-12 en DII, DIII, con T negativas en DII, DIII, V4, V5, V6. Este paciente tiene una secuela anteroapical de IAM con isquemia anterolateral. Estas zonas que son distales, subepicárdicas. En este caso vemos un claro supradesnivel del ST que está marcado por las flechas rojas, DI y aVL, que representan la cara alta de 5 y 6, cara lateral baja, y en V4 y un poquito V3, que son las derivaciones apicales. Es decir, este paciente tiene una injuria subepicárdica apical y lateral. Se acaba en V3. Parece que están metiendo una secuela, ya tiene una Q significativa que todavía no se ve así, o sea, 0 también en cambio V4, V5 y V6, sobre todo, profundas, no anchas, pero sí altamente profundas, que normalmente en estas derivaciones no debería estar. Por el contrario, cuando la injuria es subendocárdica, cada un frente, como vemos acá en este… ahora sabemos que es este. Este ST se desplaza hacia abajo, en este caso de varios milímetros, pero que se desplace más de 0.5 ya es suficiente. Acá tenemos una injuria subendocárdica anterior y lateral, compromete DI, aVL, a veces incluye aVF, y también están comprometidas las derivaciones de DI y aVL, que son las caras antero laterales. Tiene un poquito de inflamación también de V2, kilo inferior, a veces cuando la arteria larga puede llegar a la parte de la cara inferior, cuando la descendente anterior es larga, voy a agregar también parte de la cara inferior y verse como un infarto en esa cara. Y en este caso vemos que claramente en precordiales tenemos ondas T negativas de rampas simétricas, y esto nos habla de isquemia subepicárdica. Acá, estas son T primarias, y de gran voltaje de rampas simétricas, que nos están indicando que hay una isquemia transmural subepicárdica, también lo mismo en DI y aVL, y también en DII.
Si hablamos de agrandamiento de cavidades, lo más frecuente es que las cavidades que se agrandan sean las izquierdas, sobre todo la aurícula y el ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo lo que sufre generalmente es… lo más frecuente que podemos ver en un electrocardiograma como agrandamiento de izquierdas en la hipertrofia ventricular izquierda, que va a dar cambios en el complejo QRS, cambios en el segmento ST y en las ondas T, y recuerden que lo que nos puede dar es una desviación del eje a la izquierda, y nos puede dar una duración de QRS que está entre 0.10 y 0.11 segundos aproximadamente. Si el QRS puede…
Ser apenitas de un poquito más ancho que lo habitual, porque aumenta la masa miocárdica al 20%. Cristiano y el pulso eléctrico tarda un poquito más en recordarlo. Y si medimos el índice de Sokolow, que es la S de V1 más la R de V5 veces 5, y no va a dar esa sumatoria más de 35 milímetros; o el índice de Cornell, la R de aVL más la S de D3, más de 28 milímetros, o 20 milímetros a la mujer. El crecimiento ventricular izquierdo frecuentemente es asociado con cambios también en el segmento ST en la cara lateral, sobre todo en D5 y D6, pero también en algunos V leads pueden acompañar el crecimiento del ventrículo izquierdo y a veces también las ondas T negativas pero de rampas asimétricas en esas derivaciones de cara lateral. También estos son signos de sobrecarga ventricular izquierda.
El crecimiento de la aurícula izquierda se ve en el tiempo, es decir, cuando la onda P se hace ancha y en algunas ocasiones melladas en la cúspide, se hace una pequeña melladura. Y cuando la duración de la onda P mide más de 0,2 segundos, estamos hablando de agrandamiento auricular izquierdo. Ya no más de 0,2 segundos de duración de la onda P. En V1, cuando la onda P minus el componente negativo terminal cuando mide más de un milímetro por un milímetro de ancho y de profundo, también habla de agrandamiento de la aurícula.
La hipertrofia ventricular derecha suele desviar el eje hacia la derecha, también el cual se puede tener una duración un poquito mayor de 0,10-0,11 segundos. Y acá lo que se puede hacer es medir el índice de Sokolow derecho. El índice es o por el derecho es invertido con el índice Sokolowicz. Pierdo su color o derecho de la RV1 más la S de D5 veces 5, ciudad más de 10,5 milímetros y estamos en presencia de la hipertrofia ventricular. Y también puede dar cambios en el ST y en las ondas T, en frente y negativas pero las precordiales derechas. En este caso, donde uno ve dos de la izquierda. Por su parte, el agrandamiento de la aurícula derecha hace que la onda P crezca en altura. Cuando una onda que mide más de 25 milímetros en D2 o más de 2 milímetros en aVR, estamos hablando de signos de agrandamiento auricular derecho.
La causa más frecuente de hipertrofia ventricular izquierda es lejos la hipertensión arterial. En segundo lugar, tenemos la estenosis aórtica severa y de hipertrofia ventricular derecha, todas las causas de hipertensión pulmonar. Acá veamos un ejemplo de hipertrofia ventricular izquierda. Vemos que en este caso el eje, el cual ese no está desviado, está entre 0 y 90 grados porque D1 es positivo y aVF es positivo, así que el eje alrededor de +30 grados. Pero vemos que tiene una gran R de V5 y V6 que mide 10, 20, casi 30 milímetros y tiene una gran S de D2. D2 tiene diez, veinte, treinta mil euros más, tiene casi 60 milímetros de Sokolow prácticamente. Y acá vemos también los y los signos de sobrecarga ventricular izquierda, entre 7 y tener activa de rampas asimétricas en V5, V6 y también en D1 y aVR. Tiene un poquito de influencia si hacemos en el índice de Cornell. El R de aVL, que tiene 8 milímetros más la S de D3, que acá tiene 17 más o menos, 8 + 17 nos da 25. Si fuera una mujer es significativo, si es el hombre nos llega a los 28 milímetros que necesitamos para el diagnóstico. Declaró trágicamente cool ariztía.
En cambio, de patología ventricular derecha tiene sobre todo acá una R también uno, también en V2 y una V profunda en V5, V6. La sumatoria de la R de V1, V2 más la S de V5, V6, más de 10,5 es indicativo de hipertrofia ventricular derecha y esta tiene mucho más acá. Solamente de R tiene casi 20 milímetros. La R terminal en aVR de más de 5 milímetros es también un signo de hipertrofia ventricular. Bien, con respecto a los trastornos de la conducción intraventricular, acá vamos a hablar básicamente de los bloqueos de ramas. Uno debe sospechar un bloqueo de rama cuando el ancho del QRS es mayor a tres cuadraditos, es decir, mayor a 0,12 de segundos. Si se mide más de 0,12 segundos, tenemos que pensar en un bloqueo completo de rama. Puede ser, puede ser el bloqueo completo rama derecha o un bloqueo completo de ramas. Que habla cuando se bloquea la rama derecha de las His, como sucede en este caso, que acá hay una interrupción de la conducción. El primer vector queda normal de despolarizar normalmente HIS y es por esa parte del a través del sector interventricular. El primer vector que da normal de izquierda a derecha de arriba hacia abajo. Como el vector se está al normal pero el resto de los vectores cambia completamente. El vector 2 o la His a través de la rama izquierda, la pared lateral del ventrículo izquierdo. La rama izquierda conduce a normal, entonces se va a despolarizar primero al ventrículo izquierdo por su parte lateral y este es el vector 2. El vector 3 de salto de onda es la despolarización a través del músculo del miocardio de trabajo con un vector que se llama de salto de onda, que es un vector de conducción lenta y de gran voltaje que les polariza todas las masas para centrales. Y finalmente el vector 4 despolariza más para el libre del ventrículo derecho. Si yo la secuencia de despolarización ventricular la miro desde V1, es decir, el electrodo que está en trazado ahora externa al derecho en el cuarto espacio, veo que el primer vector es positivo. Lo estoy mirando acá electrodos, pero ahora está acá el proyector es chiquito pero positivo y se ve como una onda de reiniciar el chiquita. Posteriormente, el vector 2 le estoy viendo la cola y se ve como una onda S. Y finalmente el vector 3 y el vector 4 se vuelven a enfrentar por la punta, es decir, o la carga positiva del dipolo o por la punta de la flecha y van a dar una gran onda de R prima. Entonces este complejo es la R chiquita, S, R prima mayo y esto va a ir acompañado de influyente y tener activas asimétricas en las derivaciones de V1, V2, que son las precordial estrechos. Ahora si yo la miro desde V5, V6 desde el otro desde un electrodo explorador prácticamente oponente al V1, el primer vector veo la cola entonces veo una pequeña deflexión negativa que es una onda q. Del segundo vector veo la punta, entonces va a dar una reflexión positiva y del vector 3 y el vector 4 por el barranco o la iba a dar una una onda S ancha profunda y ancha me llega. Entonces esto es un complejo R minúscula, R mayúscula, S mayor. Así es como se ve con el bloqueo completo de rama derecha, como vamos a mostrar electro ejemplo que si a continuación vamos a ver una onda que parece a una letra M en V1, V1, V2. Es la R, S, R prima. La R prima siempre es más grande que la R de reiniciar y tiene los trastornos segundas de verdad repolarización me presente negativos de novedoso de prácticamente igual y deberes de veces V5, V6, que tiene onda cut inicial que es el primer vector, una onda de grande que es el segundo vector y la onda S ancha y empastada terminal que corresponde al rector 3 y vector 4. También va a tener generalmente una R terminal y generalmente el eje va a estar a la derecha o vertical cercano a +90 grados, pero también puede ser un eje normal de estos casos, pero es una de las causas frecuentes de desviación del eje a la derecha, el bloqueo de rama derecha.
Por el contrario, el bloqueo rama izquierda, cuando la rama izquierda se bloquea, acá cambia completamente la despolarización porque el sector interventricular se despolarizar con otro vector. Como el impulso conduce por la rama derecha, comienza a despolarizar por la pared libre del ventrículo derecho y las masas para aceptarles. El segundo vector es el vector de salto de onda que conduce por músculo de trabajo también a través de masas para aceptarles. El tercer vector despolarizar el septum intro matricular y el cuarto vector la para el libre del ventrículo y fiat. Si esto lo miramos desde V1, V2 vemos que el primer vector va a apuntar hacia el electro de explorador por su por su vértice entonces va a dar una muy pequeña descripción positiva a la onda de reiniciar, una R pequeña y el resto de los vectores, el dos, el tres y el cuatro jugadores de la cola por eso que dar una onda S ancha y empastado. Si solo miro desde V5, V6, en este caso voy a ver todos los vectores acercándose, entonces no voy a tener un arco inicial y esa es una de las características más específicas del bloqueo concreto rama izquierda, la ausencia de onda Q en las derivaciones recordar las izquierdas de V5, V6. Lo que sí va a tener es una onda R ancha, mellada impactada. Muchas veces puede tener también R, se reprima, cabe en algunas ocasiones puede tenerlo, pero más frecuente es esto, una ausencia de la onda Q y una onda de R ancha y empastado con trastornos secundarios de la repolarización en la carga lateral en la cara lateral porque lo que hago en frase T negativa y asimétrico. Acá vemos el ejemplo, si lo que les decía antes, una onda de R chiquita y una S profunda y empastada en V1, V2, ausencia de onda Q con una onda de R ancha en alguna ocasión es impactada y trastornos secundarios de la repolarización en carrera V5, V6 de V1 y dice que la onda de R de V1 también se encuentra empatada en su descenso y la onda de R de V5 también está impactada de Viena en el ápice del pico de la orina. El bloqueo rama izquierda habitualmente da desviación de derecha a izquierda.
Finalmente, para terminar vamos a hablar de los trastornos electrolíticos, de los cuales los más frecuentes que dan alteraciones electrocardiográficas son las alteraciones del potasio. Y para entender la alteración en el potasio tenemos que pensar qué por qué por debajo de las rampas de las dos rampas de la onda T tenemos un acúmulo de potasio. Cuando los iones de potasio que están por debajo de la onda T se empiezan a acumular, empiezan a levantar las rampas de la onda T, hacen picuda y esto lo que sucede en la hiperpotasemia. También cuando el paciente pierde el potasio y el potasio empieza a bajar la rampa del onda T se aplana y tiene algunas ocasiones hasta se hacen negativas y eso es lo que sucede en la hipopotasemia. Este es un ejemplo del hiperpotasemia, vemos que el potasio que se acumula debajo del onda T la levanta y la cep y cura. Ese es el primer cambio que aparece en la hiperpotasemia, contra el potasio está en 3,5 con 5 y 6 con 5. Si la importación me se agrava y se hace cada vez más grave como en este caso, también el cual es y se ensancha, también se puede sacar la onda P con el tiempo. Si se empieza a planear la onda P, despolarización auricular. Fue el contrario en el caso de una hipotermia, la caída del y el potasio hace que las rampas se aplanan de las ondas T y tiene ondas planas en casi todo el electro como en este caso, V5 o V6 todavía tiene un poquito más positiva, pero está casi aplanada. El electro también es frecuente que aparezcan estas ondas que llaman ondas U. Después delante de cualquier onda positiva se va a llamar onda U y eso también es frecuente que aparezcan hay potasio en la hipopotasemia. También es frecuente que se alargue el intervalo QT y eso aumenta el riesgo arritmogénica sobre todo de arritmias ventriculares. Otra causa que aplana las ondas T como en este caso y que se asocia bradicardia es el hipotiroidismo, también frecuente de deber especialmente, como le dije anteriormente la clase de arritmias a dar posteriormente con dos casos clínicos para lavarlas con un poco más de detalle y todo y espero que les haya servido. Nos vemos en la discusión de la clase sí.