T2 CTBMF - Módulo 20 - Dia 15/05/2024

Pessoal, vamos lá. Vamos falar um pouco hoje de mentoplastia, tá? Que é um assunto bem interessante. Aí, a gente vai começar a falar das técnicas que a gente utiliza no nosso protocolo, tá? Todo mundo me escutando aí? Sim, Doutor, aqui tá tudo ok. Perfeito. Quem tá na sala? Quem que faz a mentoplastia? Alguém de vocês executa essa técnica cirúrgica? Tem experiência com isso? Sim ou não? Não. Não. Tá, então. E alguém aqui faz procedimento? Não. Também não.

A prótese de mento, pessoal. A mentoplastia é uma técnica que vocês podem utilizar muito aí como um fluxo, né, de procedimento muito simples de ser realizado no consultório de vocês. Mas hoje a gente vai se atentar aqui mais, pessoal, à nossa técnica da cirurgia ortognática. Mas ela serve muito. Todo o planejamento que a gente usa na cirurgia ortognática para mentoplastia, a gente também utiliza para as próteses de mento, né? Aliás, a gente vai ter o aulão aí agora no dia 24 e 25, né, Paloma? É isso as datas? Dia 24 a gente, se eu não me engano, a gente vai desenvolver um tema lá sobre uma prótese super inovadora que tá chegando para a gente. Já chegou, a gente já operou alguns casos, onde é uma prótese feita de hidroxiapatita, né? Queria o mesmo material que vocês utilizam para fazer as reconstruções com os implantes, enfim, a gente tá usando nas, nos implantes faciais. E tem uma mega vantagem, né, pessoal? Porque primeiro que você faz um implante prototipado, né? Você faz em cima da tomografia do paciente. E segundo, o material que é feito de hidroxiapatita, né? Que é uma biocerâmica. Mais uma biocerâmica. Isso para quem faz implante, eu acho que tem algumas pessoas que fazem implante na sala ou já fizeram, enfim, sabe que esse tipo de material tem um, tem fatores assim, bem, bem positivos para nossos pacientes. Primeiro, ele, ele é ósseo indutor e ósseo condutor. Então, imagine você fazer uma prótese dessa e você, isso vira osso, né? Não é tão rápido, tá? Porque a gente, a gente mescla um pouco essa mistura desses materiais que vão nesse implante. Então, para a gente ter uma, uma ossificação praticamente completa, pelo menos vai um prazo de 12 meses. Então, a pergunta sempre vem: "Será que eu posso tirar?" E se o paciente se arrepender? Já virou osso. Então, a tendência é virar osso, lógico, porque isso absorve, forma osso, né? Por ser ósseo condutor. Mas a gente tem o tempo. E as vantagens? Pô, o índice de contaminação praticamente é nulo, né? Então, a gente vai desenvolver isso aí lá. Quem puder participar, vai, vai gostar.

Bom, mentoplastia. O mento é uma estrutura super importante aí, né, na, na face do paciente, né? Hoje a gente sabe que quando a gente vai fazer o planejamento da cirurgia ortognática, o cereja do bolo, muitas vezes, é a mentoplastia, tá bom? Alguém tem ideia como é que realiza esse procedimento? Sim ou não? Sim. Sim. Valter, qual o acesso que a gente faz para realizar isso? Faz na região do fundo do vestíbulo, né? Né, entre a região ali do 33 a 43. Uhum. Faz uma incisão por planos, né? Sim. É isso mesmo. Então, a gente, você tá falando que a gente faz uma incisão intraoral, né? Perfeito. Intraoral. Isso. Para a gente realizar a mentoplastia, a gente faz um acesso realmente intraoral. Então, a mentoplastia é uma alteração de forma e tamanho da sínfise mandibular, quando ela vem deformada em relação à face, né? A gente tem várias alterações que a gente consegue observar no paciente quando a gente olha esse paciente, né? Que ele tem uma alteração estética no mento, né? A gente consegue ver se ele tem um aumento muito pequeno, se ele tem um aumento muito alto, né? Ou se ele tem um mento muito forte, um mento pobre, né? Lógico que para a gente fazer essa análise, existem tudo aquilo que eu já venho falando para vocês, H 200 vezes, é sobre a análise facial. Quando a gente corrige a postura da cabeça do paciente, a gente sai da posição natural da cabeça adquirida por vários fatores, né? E a gente corrige para poder fazer um diagnóstico preciso. Então, a gente tem algumas alterações aí. Tá? Como é que, que corrige isso? Essa mentoplastia, como é que a gente corrige essas deformidades do mento? Através da osteotomia horizontal basilar de mento, que é o que eu uso muito. É onde eu vou lá, eu exponho o mento por uma técnica, né? E realizo um corte horizontal na base do mento, né? É com serra, tá? Com uma serra reciprocante. Parece ser muito difícil de fazer, mas não é. Procedimentos que, entre a infiltração e o último ponto, não demora mais que 30, 35 minutos, quando você tem habilidade. E eu falo para vocês também, já falei 800 vezes, que para a gente adquirir habilidade numa técnica, a gente tem que ter conhecimento anatômico, instrumental adequado e rotina cirúrgica, tá? Então, eu vejo muito cirurgião errando mento, né? E como é que o cara erra o mento? Designs errados, né? A cirurgia do mento, ela não é uma cirurgia simples teoricamente. É e não é. Tem gente que não consegue dar um shape, né, uma forma no mento, e fica aquela coisa horrível, né? Então, o cara faz uma mega cirurgia ortognática, mandíbula, osteotomia sagital, osteotomia maxilar, e quando vai fazer o mento, o cara, ele derrapa na curva e estraga toda a cirurgia. Tem vários tipos de design, né? Tem, tem o design europeu, tem o design americano, e e vai depender muito do que você quer, né, de resultado. Mas enfim, é pela osteotomia horizontal basilar de mento, é a técnica que a gente faz. Intraoral, expõe o mento, né, todinho. Um descolamento importante, mais uma incisão pequena, foi preciso, né? A gente geralmente faz de mesial do 33 a mesial do 43. E não faz uma incisão muito grande, até porque se você fizer uma incisão muito grande, você acaba tendo dificuldade na sutura e você acaba até expondo inervação, né? Porque quem que entidade que sai ali perto, pessoal? Importante que, que vocês acham que tem de importante anatomicamente quando a gente vai realizar essa cirurgia? Forame mentual e o ápice das raízes, né? Tomar cuidado. Então, exatamente. A gente tem os forames, né, ali. E também a gente tem ápice de raiz. E na cabecinha de vocês, né, quando a gente vai fazer essa osteotomia horizontal, qual que é a margem de segurança que a gente deixa de ápice de raiz? Eu tenho que deixar uma margem de quantos milímetros vocês sabem? E também do forame mentual? Também, porque eu venho fazendo uma, uma incisão em forma, uma osteotomia horizontal, mas ela vem em forma de arco. Eu não posso cortar raiz e eu também não posso cortar nervo, né? Então, a gente deixa pelo menos uma margem de segurança de 5 mm daí para mais, tá bom? Isso é outra maneira de a gente corrigir a mentoplastia. E eu via muito isso em Dallas em 2005, né? Porque quando eu fui para lá, foi muito engraçado, porque o cirurgião lá, ele fazia aquelas mega cirurgias. Na hora de fazer aumento, ele fazia uma incisão em V. Isso que a gente tá fazendo agora, que tá moda, né? Uma mega moda botar Porex, tá? Esses, esses enxertos aí de pó, os enxertos, os implantes de hidroxiapatita. Cara, eu já via isso há muito tempo atrás. Pra gente tá falando em 20 anos atrás, tá? Praticamente. E botava um, um material chamado HTR, que é esse aí da que o pessoal tá usando muito aí, que tem um alto índice de contaminação, é que ninguém fala, né? Mas tem um alto índice de contaminação e de reação de corpo estranho, tá? Ao contrário da hidroxiapatita. Isso não é o que eu tô falando, é o que a literatura fala. Então, tem os implantes aloplásticos, né? Que é uma cirurgia ridícula de ser realizada, né? Nossa, é muito simples. Se vocês têm que fazer essa cirurgia, o cirurgião bucomaxilo vai dominar isso. Aliás, já tá dominando. Então, quem tá vendo agora, tá saindo na frente. Hoje, tá tendo uma mudança no nosso mercado por conta da dificuldade de realizar as cirurgias pelas operadoras, que tá sendo bom, tá bom? Porque tá tirando muita gente do mercado e realmente tá ficando só quem faz mesmo com propriedade, né? Isso eu vejo com bons olhos. Então, esses cirurgiões que, que não têm uma rotina muito grande, eles estão assim, eh, investindo muito nesses implantes aloplásticos, né? E por serem cirurgiões que têm alguma experiência já em técnica cirúrgica, essa cirurgia fica muito simples. Então, vocês vão ver cada vez mais gente fazendo isso aí. É que nem em botox, tá? Começou com um, aí foi, foi espalhando. Isso vai acontecer. E vocês têm que sair na frente, porque é um procedimento que o paciente paga, porque ele entende que isso é estético e não funcional. E a gente vê vocês que estão aí no meio dos, dos HOFs, você sabe que o pessoal às vezes, o paciente às vezes, ele não quer fazer um procedimento funcional, só fazer um implante, fazer uma restauração, mas ele investe para fazer um preenchimento no lábio, enfim, ele vai na estética, né? Na aparência, né? Então, vocês têm que dominar essa técnica, tá? E ela é simples. Vamos embora.

Então, a gente cuida de mento de duas maneiras: osteotomia horizontal basilar de mento, que é a mentoplastia clássica na cirurgia ortognática, onde a gente determina, através de cortes ósseos, a mobilização do mento, né, para correção nos três eixos, né? Antero posterior, superior, inferior, látero lateral, né? E os implantes aloplásticos, né? O que acontece desses implantes aloplásticos que a gente tem que tomar cuidado é quando a gente usa esse implante de prateleira, que é tamanho P, M, G, né? Você não tem a possibilidade de ter um template. Quem que sabe o que é template? Alguém sabe o que é template? Não. Sim ou não, pessoal? Template. Fala, querido. Não, não sei. Template é quando a gente tem um, um, uma peça que, que ela é uma réplica do implante que você vai colocar no paciente. Então, você não tem essa possibilidade nos implantes aloplásticos, né? Você tem que acertar. Só que muitas vezes você pode abrir o paciente lá e botar o implante muito grande. Só que você já abriu. Aquele implante, ele é caro. Como é que você vai tirar aquele implante? Vai botar o menor? O médio? Entendeu? E é muito complicado isso. Então, seria muito interessante que essas empresas que trabalham com implantes de prateleira, quando eu falo implante de prateleira, são implantes de tamanho P, M, G, realizassem esses templates, porque aí o profissional pode utilizar na hora da cirurgia, antes de abrir o implante definitivo, né? Isso facilitaria muito. Já falei isso para algumas empresas aí, mas os caras têm um pouco se lixando, né, na verdade. Quer, quer que você pague um implante, você vai abrir um segundo, você paga novamente. Então, tem que tomar muito cuidado com isso. Por isso, tem que escolher muito bem que tipo de implante aloplástico utilizando, né? E vamos lá.

Diagnóstico das deformidades de mento. Então, a gente tem as deficiências verticais, as, as deformidades verticais, que é ou um excesso ou uma deficiência, né? Que que você entende por vertical, pessoal? Vocês sabem o que é vertical? Deficiência vertical, uma deficiência tanto de altura, né? Tanto em excesso, aumento muito curto. E horizontal, um excesso antero posterior ou uma deficiência antero posterior. E assimétricos, quando a gente tem uma assimetria mesmo de shape de mento, né? A gente vê que um lado é diferente do outro. Bom, vertical. Olha lá. Quem manja dessa proporção aí? Doutor, não replicando seu slide. Não sei, amor. Aqui tá passando? Não. Aqui pra gente não. Não. Quer que eu faça? Consigo. Vamos lá. E agora? Não. Ainda não. Eu vou remover a sua permissão e vou colocar de novo, tá? Espera aí. Espera aí. Só um pouquinho. Ver se vai. Agora deu. Foi. Foi. Agora deu. Então, vamos lá. Todo mundo tá vendo? Sim. Perfeito. Agora sim. Então, vamos embora. Bom, alteração. A gente falou. Vou, vou só passar rápido esses slides que eu vim falando. Então, vamos lá. Alteração de forma e tamanho da sínfise mandibular, né? Do mento mesmo. Isso que faz a, a correção, a mentoplastia. E eu falei já para vocês: osteotomia horizontal basilar de mento, os implantes aloplásticos. Beleza. Falamos bastante. Diagnóstico vertical, quando a gente tem uma altura muito grande, né, fora do padrão, ou uma deficiência, quando o mento é muito curto. Horizontal, é uma deficiência e um excesso anterior posterior. Você vê aquele queixo de bruxa, assim? Ou então você vê aquele, aquele queixo, aquele mento de Noel Rosa, não tem, né? E a assimetria acontece. Olha, você vê uma distopia, né? Uma diferença de um lado pro outro, né? Você consegue perceber que aquele mento é torto. Tá tranquilo? Vamos lá, galera. Bora. Quem faz preenchimento de mento aí? Ninguém faz? Acho que todos nós. Ou então fala: "Cara, como é que vocês controlam isso aí? O antero posterior e o vertical no olhômetro? Pelo, pelo subnasio? Pelo quê? Pelo subn. Ponto subn. Explica aí para mim como é que funciona isso. E aí, como é que é esse subnasio aí? Deve ser pelas medidas da perfiloplastia, né? Perfil, lábio, mento. Mas eu olho pelo olhômetro. Glabela é pela, é pelo perfil de glabela, subnasio e hipogênio. Enchimento. E dá para controlar isso? Depende do que for muito. Se for muito grande a discrepância, só preenchimento é complexo, né? Beleza. Então, já que vocês já fazem esses preenchimentos, qual que é essa proporção aí que tem que ser? Como é que funciona desse slide aí que vocês estão vendo? Quanto para quanto? A gente já falou isso em aula, hein? O slide sumiu para mim de novo. Uma média de 2/3 para 1/3. 2/3 para 1/3. Certo. É isso aí. Ter. Então, se a gente tem, pessoal, quem não tá vendo o slide aí de uma face de perfil, tá todo mundo vendo? Me fala, porque parece que eu escutei alguém que não estava enxergando. O slide abriu de novo. Não estava aparecendo para mim não, mas agora deu. Então, bora. Então, a gente tem essa proporção desse terço inferior de um para dois. A gente sabe que as mulheres, elas batem uma média de 20 mm para 40, e os homens de 22 para 44, tá bom? Isso aí quando a gente olha, faz uma análise da radiografia, da fotografia. Todo mundo fotografa os pacientes antes de fazer os, os preenchimentos? Acho que sim, né? O ideal é vocês, vocês fotografarem, ter um protocolo de fotografia para frontal, lateral direito, lateral esquerdo, 3/4 direito, 3/4 direito, esquerdo, né? E se puder fazer intraoral com aqueles afastadores, você faz uma fotografia com paciente ocluído, de frente, do lado esquerdo, focando o meio da câmera no canino direito, depois o lado de, do lado esquerdo, focando o canino esquerdo. Isso vira uma documentação para vocês, tá legal? É muito importante. Então, a gente tem essa proporção, né, de um para dois aí, tá? Isso é clássico. A gente usa assim. É muito importante a gente fazer essa análise para saber posicionar o nosso mento aí durante a cirurgia, tá? Aí, ó, essa altura aí, ó. Eu defino muito, eh, quando eu vou fazer a mentoplastia, a altura tem que estar aí, ó. Mulheres 40, e homem 44, tá? E se eu pego um cara aí que vai fazer uma mentoplastia ou vai fazer um implante de mento, que ele é um cara que tem 1,83 m, tem mais ou menos a minha altura, né? Eu tenho 1,83 m. Apesar que a gente vai ficando velho, vai encolhendo, né? Não sei se eu já tenho, se ainda tenho essa altura, mas aos meus 17 anos eu tinha 1,83 m. Acho que agora eu devo estar com 1,70, que a gente vai ficando velho e vai desgastando tudo. Vamos lá. Uma pessoa, um rapaz de 1,83 m aí, vocês vão medir pela teleradiografia essa altura. Quando vocês medirem que essa altura ela vai da incisal do incisivo central inferior até o mento duro. C. Vou lá e [Música] meço 34 de altura. Que que vocês entendem que ele tem uma, uma deficiência? O quê? Vertical. É uma deficiência vertical. Que que vocês têm que fazer na mentoplastia? Verticalmente. Como é que é? Você vai corrigir essa deficiência? Esses 10 mm? Correto. Sim. Então, a gente tem que aumentar, né? Pela nossa osteotomia horizontal de mento, a gente consegue aumentar, corrigir isso. Fica um gap de 10 mm aí, e a gente tem que colocar um enxerto, tá? Pode ser de hidroxiapatita mesmo, que é o que a gente utiliza, ou pode ser enxerto ósseo que a gente não remove mais, né? Vai, você vai tirar o osso de onde? Do quadril? Da calota craniana para colocar ali? Você aumenta a morbidade. Ho, esses enxertos aloplásticos, a gente resolve. Então, beleza. E se eu pegar uma mulher de 1,55 e quando eu vou medir o mento, ela, da incisal do incisivo central inferior até o mento duro, que é a porção mais inferior do mento, ela tem 50 mm? Que que eu tenho que fazer? Retirar. Exato. Você tem que fazer cortes, marcas onde você vai remover esse excesso para corrigir. Deu para entender? Quem vai fazer mentoplastia aqui? Não me interessa se vai fazer a mentoplastia com corte, se você vai fazer um planejamento virtual. Essa proporção tem que estar nesse número aí: homens 44 e mulheres 40. Pode ter uma variação de mais ou menos quatro, mais ou menos dois, tá bom, pessoal? A gente tem que ter esse olho, esse olho artístico também, mas essa é a média estabelecida pelos, né, para quem estuda crânio, beleza? Vocês nunca mais vão errar isso. Então, como é que eu, como é que eu avalio? Muito simples. Eu vou pedir uma teleradiografia. Pega uma teleradiografia com aquela régua no lado. Que tem a teleradiografia, para que que serve aquela régua que tem no lado da teleradiografia? Todo mundo sabe que tem uma régua ali, não tem? Sim ou não? Sim. Para que que serve aquela régua? Para te ajudar a calibrar ali, medir, ver se tem magnificação, se tem um aumento, uma distorção para mais ou para menos. Por isso que a gente, quando vai pedir a teleradiografia para estudar aumento, ó, pessoal, já tô dando dica para vocês aí pros implantes faciais, que isso aí serve para implante facial, a gente vai lá, pede uma teleradiografia sem magnificação. Você manda lá na clínica de radiologia, né? E aí você vai, pega tua régua em casa e vai botar em cima da régua da teleradiografia. Se tiver batendo, tá dentro. Se não tiver batendo, não adianta você fazer essa medida porque tá com alteração. Tem que mandar para uma clínica de radiologia onde não tem essa magnificação, tá bom, pessoal? Alguém ficou com dúvida? Agora que vocês sabem a altura que tem que ser, aumento dos pacientes, tanto do sexo masculino, feminino, tudo certo? Beleza. Então, é daquela maneira que você faz diagnóstico das deformidades de mento. Verticais e horizontal. Pessoal, como é que vocês projetam, né? Eu acho, pode estar errado, se tiver errado, vocês podem me falar. Quando vocês vão fazer preenchimento de mento, eu acho que vocês vão muito no olhômetro, vai colocando até achar que ficou bom. É isso? Não tem um protocolo? Me fala aí. Tem um protocolo? A gente olha a linha de direção da glabela, ponta do nariz, lábio. Entendeu? É o olhômetro. Mas, mas você faz isso? Risca? Você, você faz um traçado preditivo? Olha, você avalia a linha que vai do nasio, da glabela pro mento. Como é que você faz isso? Geralmente, é perfil. Porque a gente tá fazendo magnificação de tecido mole, né? E não é tecido. Sim, mas tudo bem. Mas então, vai preenchendo até achar que tá bom. É isso? E faz uma linha imaginária. Você põe o paciente de perfil, vai lá, preenche. É isso? Por isso que, por isso que é aos poucos mesmo, né? Às vezes, a gente não deixa. Eu, deixa eu falar como eu imagino que é, porque eu não sei fazer, tá? Eu vou lá, ponho o paciente deitado, começo a infiltrar. Infiltrei tantos ml. Lá, mando o paciente ficar de pé, corrijo a cabeça do paciente, alinha zigoma. É como eu faria, tá? Eu pego, já preenchi um pouco, ponho ele de pé, aí ele fica de perfil. Eu corrijo a cabeça desse paciente, porque ele geralmente vem com a cabeça mal posicionada para ele respirar melhor, por todos aqueles fatores que a gente já discutiu em aulas passadas. Eu alinho o zigoma, a porção mais anterior do zigoma, a porção mais anterior do esterno, e ali o meato acústico externo, a clavícula, né? Então, eu corrigi a cabeça do paciente. E aí eu posso pegar a minha linha com pêndulo, desço na glabela. E aí eu vejo a posição do mento. Eu não, ainda tá retroposicionado. Dá para preencher mais. Porque esse, esse ponto, esse pogônio mole, ele tem que ficar 5 mm atrás dessa linha. E lembra que o incisivo central inferior, ele tem que estar encostado a vestibular na linha, beleza? Então, eu, eu faria dessa maneira. É assim que vocês fazem? Valter, geralmente não. Essa questão do pêndulo aí foi você que ensinou pra gente. Interessante. Mas na prática, eu acredito que a gente não faça isso. Normalmente, a gente senta o paciente, às vezes a gente levanta o paciente, sim, corrige um pouco a posição, mas eu acho que na prática não faz todo esse trâmite de pêndulo, de medir centímetro, não. Eu digo para vocês, né, com muita propriedade, é que toda vez, eu, Walter, tá? Quando eu analisava meu paciente na cadeira, deitado numa cadeira odontológica, e para ver essas proporções, eu errava. Então, eu entendi nessas décadas de estudo, né, de aplicação de técnica, que a melhor maneira é a gente pegar o paciente e avaliar ele. Quando eu quero botar ele, avaliar ele numa norma frontal, eu o que que eu faço? Eu pego dois mochos, eu sento em um e ele senta em outro, e eu, eu acerto pela altura do mocho a minha cabeça com a cabeça do paciente para a gente ficar no mesmo plano, tá bom? E aí eu faço uma avaliação mais precisa frontal. Nunca eu faço uma avaliação com o paciente na cadeira deitada e olhando ele de lado. Não sei se vocês fazem isso. Se vocês fazem isso, eu acredito que todo mundo faz, faz isso, né? Desculpa, Val. Fala, amorzão. O que que você falou? Eu acredito que todo mundo aqui faz avaliação em pé mesmo. Todo o procedimento, até um preenchimento labial, eu gosto de avaliar o paciente numa posição mais em pé. Aí faz deitado, mas o tempo todo coloca ele na posição em pé. Quando você falou assim: "Vai fazendo no olhômetro", a gente faz um planejamento antes. A gente já tem uma noção da quantidade, né? Seguindo ali a linha do perfil do nariz, lábio, a gente imagina, faz uma linha imaginária, mas a gente faz um planejamento. A gente não vai só colocando e olhando, entendeu? É legal. Então, vocês, quando vocês estiverem fazendo avaliação, pode ser de pé também. Mesmo, acontece que de pé, às vezes o paciente é muito alto e você é baixa, ou você é muito alta e o paciente é baixo, não fica tão nivelado. A gente tá falando no nível de excelência para a cirurgia ortognática, tá? Então, eu coloco o paciente sentado no mocho, né? E pá. Ou você, ou ele tem, ou a gente tem um estrado no consultório, onde a gente fica de pé nesse estrado, ou paciente. Depois que eu fiz essa avaliação de frente, do paciente, eu consigo definir nessas, essas deformidades verticais. Eu consigo. Eu meço lá, vou depois eu vou checar na teleradiografia, porque vocês viram lá aquela foto dos 2/3, um para dois, né? Depois a gente mede osso também, porque muitas vezes a gente tem alteração de tecido mole, tá? Assim que eu fizer isso, realmente, né? Eu quero fazer uma avaliação horizontal, onde eu tô vendo as deficiências, os excessos de lado, antero posterior. Então, mesma coisa. Paciente de pé, eu corrijo tudo aquilo que eu falei para vocês, e vocês têm que fazer aquela correção da cabeça, pessoal, senão vocês vão colocar material a mais ou material a menos, tá bom? É uma, só uma sugestão para vocês. Ponho de perfil, realmente, eu desço linha pela glabela, e o meu mento, através dessa linha, ela sempre tem que ficar mais de, de 3 a 5 mm para trás, negativo, tá? Então, tenho que tomar muito cuidado com o mento forte. Essa é só uma sugestão como eu faria. E aí eu vou preenchendo como vocês estão fazendo, tá bom? Legal. Beleza. Então, a gente já sabe ver horizontal. Vamos lá. Olha lá. A gente tem essa linha, olha só, que é uma regra boa para você, que chama linha H, tá? Onde ela sai do mento mole e vai pro, pra projeção mais anterior do nariz, tá? Eu, particularmente, não gosto de usar ela, porque se eu tenho um paciente que tem a maxila retropositionada, tá? E um nariz, automaticamente o nariz muito longo, esse lábio superior, essa linha vai estar muito posterior, vai estar muito mais que menos que. Então, eu entendo que tem muita gente que faz esse planejamento do mento por essas, por essa técnica, e eles erram, tá bom? Mas a linha H tá no diagnóstico. Deu todo mundo para entender aí? Alguma dúvida? Vocês concordam comigo? Se o paciente tem o nariz muito comprido e a maxila muito retrorposicionada, como é que a gente vai fazer o acerto da mentoplastia? Isso funcionaria muito bem se eu tivesse corrigido a posição antero posterior dos dentes da maxila e dos dentes da mandíbula, né, no movimento. Aí sim, eu aplicaria. Mas como é que eu vou aplicar essa linha no transoperatório? Não existe essa possibilidade, tá bom? Esse é um outro processo da linha S, tá? Pouco utilizado. E tem a linha do Pogon, tá? Onde o lábio superior, ele vai estar com uma projeção, onde a gente sai da subnasal. Acho que alguém falou dessa técnica para mim aí, não foi? Subnasal. Enfim, e a gente sai da região. Você falou, né? Me subnasal. Só que assim, né? Quando a gente fala em subnasal, eh, fica difícil, né? Para o meu entendimento, depois de estudar todas essas técnicas, se eu tenho essa maxila muito para trás, né? Como é que eu vou definir um subnasal perfeito? Tá? Porque ele vai estar para trás. Entendeu? Então, eu, aí eu faço o dia do mento em cima desse subnasal errado. Eu fiz essa pergunta pro cara que desenvolveu essa técnica, que é o Dr. William Arnett. E aí, que que ele falou? Não, eu faço uma correção no olhômetro. Ele falou. Entendeu? Então, se o cara tem uma maxila muito retrorposicionada, porque ele é um padrão facial classe III e oclusal também, eu falei: "Então, mas e aí, como é que você se baseia numa linha dessa, já que tá com uma deficiência antero posterior, a subnasal?" Ah, eu faço uma, uma calibração, ele falou. Uma correção. Ou seja, ele dá uma co-chambrada. Eu falei: "Pô, então isso não, não é legal para mim. Não cabia isso para mim." Essa aqui vai, vai melhor, que é o contorno facial, onde a gente tem um ângulo de 12º, né? Então, a gente desce da região sub, subglabelar e vai pro, pra subnasal, e depois da subnasal pro mento. Então, isso, isso dá para utilizar assim para vocês utilizarem, mas sempre com uma radiografia, uma fotografia. Então, a gente tem essa, essa formação desse ângulo de 12º. Mais ou menos. Quanto maior o ângulo, né, mais o mento tá para trás. Então, mostrou-se, né, quem, quem idealizou essa técnica, que o mento ele vai estar numa posição satisfatória quando tiver esse ângulo de 12º, formando por essas duas linhas: glabela, subnasal, e subnasal, mento. Esse é um que você pode utilizar. Perfeito, pessoal. Legal. Tranquilo. Vamos para as assimetrias. Linha média inferior do mento e simetria facial, né? É muito simples. Então, se eu pego um paciente, eu ponho ele de frente, como eu falei para vocês, né? Desço uma linha no meio da face do paciente, e a hora que eu desço essa linha no meio da face do paciente, eu percebo que a linha média do mento tá desviada. A gente já pode considerar que o paciente tem uma assimetria, tá? Então, o meio do queixo tá desviado pra direita ou tá pra esquerda. E a margem inferior do mento, ele tem, ele tem cantos, como se a gente visse um avião chegando de frente, ele inclinando. Ele tem um "quê". Todo mundo consegue visualizar isso, pessoal? Olha aí, ó. Deu para ver nesse desenho? Então, eu tenho uma deficiência, né, látero lateral do mento, uma assimetria. E muitos pacientes desenvolvem isso, principalmente os pacientes que têm um crescimento assimétrico de ramo ascendente, quando, por exemplo, o ramo esquerdo ele cresce mais que o direito, o côndilo esquerdo é maior que o direito, e aí essa face começa a entortar, ela começa a fazer um formato de C. Faz sentido para vocês isso? Sim ou não? Hum. Alguém já fez correção assimétrica com preenchimento com ácido hialurônico? Explica aí que eu quero ver a experiência de vocês. Não. Laércio, já foi? Já fez isso aí? Correção? Não. Não fiz ainda não. Tá. É muito difícil a gente corrigir essas assimetrias latero laterais com preenchedores ou com implantes, tá? Geralmente, quando a gente tem essas assimetrias de mento, é difícil ter uma simetria pura. Ela vem com uma deficiência, uma simetria tanto de maxila, de mandíbula e de mento. Então, o que vai corrigir isso é a correção através da cirurgia ortognática. Agora, se você tiver um caso onde você, o paciente vem com essa assimetria, esse mento latero lateralizado, e você faz a análise facial, vocês já aprenderam a fazer análise facial, e vê que a linha média superior tá no meio da face, tá legal, e que a linha média inferior tá fora do meio do mento, mas ela tá coincidindo com a linha média superior, e a gente vê e entende que esse mento tá desviado, né, puramente. É raro, né? Acho que se eu vi isso umas três vezes, foi muito. Você vai através da mentoplastia pura, você vai corrigir esse, essa deficiência, essa deformidade, beleza. O que que vocês acham desse caso aí? Como é que vocês iam corrigir isso aí? Vamos lá, pessoal. Vamos participar um pouquinho. Dá uma olhada nessa moça aí. A gente fez um desenho nela aí, né? Que que vocês estão vendo aí? Hum. Tô ouvindo nada. Tá normal essa face para vocês na análise facial? O que que vocês estão vendo aí gritando? Nada. Pensem aí que eu vou tomar uma água. Vocês me falam na volta. Dá uma olhada bem na face e na volta, eu quero, quero que vocês me falem o que vocês estão vendo de problema nessa face. Uhum. Pessoal, olha só. A gente tá vendo o mento desviado. A gente tá vendo uma deficiência aí de gônio. Essa deficiência de gônio, ela pode ser esquelética ou ela, ela, ou ela é de tecido mole, pessoal? Ou pode ser com os dois? Que que vocês acham nesse caso aí? A gente tá vendo uma deficiência esquelética. Com certeza. Ela tem um, um crescimento desfavorável do côndilo esquerdo. Cresceu demais. Existem algumas patologias aí do côndilo que faz isso acontecer, alguns tumores benignos, tá bom? Eles fazem a mandíbula crescer mais de um lado que o outro, e a face começa a desviar, tá bom? Ou então ela teve um trauma na infância, ela teve uma, uma fratura, uma contusão muito forte na articulação temporomandibular, e isso deprimiu o crescimento do lado direito, e o paciente cresceu normal do lado direito, e a face desviou, tá bom? Isso, então, é uma assimetria de mento. A gente vê que o mento dela tá fora do eixo da face. Se você olhar bem as linhas, você vai observar isso aí, tá bom? E tem que fazer um tratamento para corrigir, tá? Talvez aqui hoje, né, aqui é um, no caso de cirurgia ortognática, quando você vai fazer essa correção, né? Porque a face tá totalmente inclinada. Agora, pode ser que o paciente não queira fazer a cirurgia ortognática. Ele pode, de repente, mascarar, camuflar essa deformidade corrigindo aí com próteses faciais de ângulo de mandíbula direito, né? E prótese de mento. A gente pode tentar corrigir. Mas eu, particularmente, o meu tratamento de escolha aí seria fazer a cirurgia ortognática. Então, isso é uma assimetria importante, tá bom? De 5 mm, tá bom? Vamos lá. Ver aqui. Olha outro caso de assimetria. A gente até vê que as linhas médias mandibulares e maxilares, elas não estão, não estão coincidentes, né? Então, você vê que tem uma mordida cruzada aí do lado direito, né? Então, bloqueou esse crescimento, tá aí, né? Então, precisa ser feita a correção, tá aí. E isso é importante, sabe, pessoal? Quando eu vou fazer o meu planejamento, eu já falei isso para vocês, que eu, eu vou pedir pro ortodontista fazer o que eu preciso para poder colocar as coisas no lugar. Aí, na cirurgia ortognática, o incisivo central inferior, ele tem que estar no meio do mento, tá bom? Se eu tiver com a linha média do incisivo central inferior coincidindo com a face, mas ele fora do meio do mento, eu peço pro ortodontista colocar, tá? Porque senão, eu preciso fazer esses movimentos latero laterais das minhas osteotomias. E antigamente era difícil, que eu não tinha, ficava sempre um lado mais apontado que o outro. Lado esquerdo, eu trouxe o mento pro lado esquerdo, então ele ficava com uma ponta no lado esquerdo, poderia comprometer a estética do paciente. Não tinha esses preenchedores, a gente não estava alinhado, falando coisa de 20 anos atrás, 15 anos atrás, tá? Então, sempre que a gente vai fazer o preparo ortodôntico, um dos requisitos é pedir pro ortodontista deixar o mento no meio da mandíbula, tá bom? Os incisivos no meio da mandíbula, tá? Perfeito.

Planejamento mentoplastia. Então, tá aí, ó. Os principais que a gente utiliza é o ângulo de contorno facial. A gente já viu lá que aquele ângulo de 12º, onde a gente sai com uma linha glabelar até a subnasal e subnasal até o mento mole, o pogônio mole, né? E vê esse ângulo, tá? E o postulado de R. É o que eu mais utilizo, tá legal? Isso aqui mata a minha cirurgia de mento. Eu não erro quando eu faço isso, tá? Eu não erro. Então, quando eu vou fazer meus movimentos antero posteriores, o que eu utilizo é o postulado de R, tá bom? Vocês vão aprender aí para poder fazer tanto para cirurgia ortognática como para as próteses prototipadas. É o postulado de R. Sempre bom. Esse é o postulado de R. Eu pego uma teleradiografia sem magnificação. A gente já viu isso. Desce essa linha da subnasal, da subnasal não, do, do, do násio, tá? E ele passa pelo ponto B. Todo mundo sabe onde é o ponto B? O ponto mais interno aí do, da mandíbula, acima do pogônio. Vocês estão vendo aí? Eu desço. Todo mundo entendeu isso, pessoal? Sim ou não? Quem vai fazer esse de mento tem que utilizar, deve utilizar esse aí. Isso funciona muito bem, tá bom? Aí, que que eu faço? Depois que eu desço essa linha do násio até o ponto B, isso por uma teleradiografia sem magnificação ou por uma tomografia, onde você use um dos softwares que a gente utiliza, Dolfin ou Nemotec, ou qualquer um outro, a gente mede essa distância da incisal pra linha NB. Tá bom? Vamos supor que deu 5 mm. E aí a gente mede a posição do pogônio duro, vocês estão vendo aí, para essa linha. Tá? Então, para homens, a gente geralmente deixa um para um. Se eu falo que essa distância do, da incisal do incisivo central inferior pra linha tá 15 mm, essa diferença aí de baixo do pogônio pra linha tem que tá 15 mm. É um para um. Todo mundo entendeu isso? Então, se eu vou lá e tem 10, e tinha que ter 15, porque eu medi aquela, aquela distância superior, central inferior pra linha NB, tem 15, e o meu pogônio deu 10, eu sei que eu tenho que avançar 5. É matemático, aí. E funciona muito bem. A gente não erra o posterior do mento aplicando isso, tá bom? Beleza. E lembra que como é que a gente faz o vertical? Como é que a gente sabe a altura? Quanto que é para homem? Quanto que é para mulher? E como é que a gente sabe? Vocês lembram? Não. Ninguém lembra. A gente, a gente não, não viu a teleradiografia, aquela distância do mento duro até a incisal. Sim ou não, pessoal? Pelo 2 por mês, a gente pode fazer 20 contratos para não ter custo. Entendeu? Se passar aqui. E aí você lembra. Mas eu acho que assim, gostar muito de fazer 20 por mês. A meta é chegar mais. Mofone aberto. Então, a gente sabe que aquela distância da incisal até o mento é para homens 44 mm, para mulher 40. A gente vai falando e vai repetindo para entrar na cabecinha de vocês, tá? Isso é importante. Quando a gente faz avanço ósseo, aloplástico, geralmente é um para um. Tá? Então, se eu quero avançar 5 mm, ganhar 5 mm de mento, eu avanço 5. O aloplástico também. O aloplástico ainda é mais fiel. Então, a gente sabe que o que a gente movimenta de osso, vai repercutir no que vai avançar de tecido mole. Recuo também é mais difícil você recuar mento, né? Né? Porque quando você corrige a cabeça, você vê que realmente esse mento tá retrorretrognático, aquele queixo de bruxa, um excesso antero posterior importantíssimo. Aí a gente precisa intruir, né? A gente tem que recuar, não é intruir. Intruir é quando a gente põe para cima. A gente tem que colocar para trás. A gente tem que recuar e acompanhar, tá bom? Por isso que tem que estar com um planejamento bem afiado, aí, pessoal, tá bem afiado, porque o que você executar na cirurgia, vai, paciente em movimentação de tecido mole. Perfeito. Então, deu para entender que comprar um t? Talvez quando o paciente é um pouco mais obeso, né, onde tem uma camada de gordura, o recuo ou o avanço é menor, mas ele meio que bate. Ele meio que bate. Então, vocês têm que ter isso em mente. Então, a gente já viu, recapitulando, que existem três tipos de deformidades de mento: que é horizontal, é a vertical e a horizontal, e são os mentos assimétricos. A gente entende que para fazer a nossa correção, eh, vertical, a gente tem que ter uma teleradiografia, onde a gente faz o traçado do, e faz o traçado do incisivo central inferior. A gente mede essa altura da incisal do incisivo central inferior até o mento, que é a porção mais inferior do mento, da protuberância mentoniana, e sabe que os homens têm 44 mm e as mulheres têm 40, mais ou menos dois. Isso já ajuda a gente corrigir a altura do mento. A gente também pega o postulado de R, que é uma teleradiografia também, e a gente traça uma linha que sai do násio e vai pro ponto B, tecido duro. Aí, a gente fez essa linha, a gente pega uma régua, faz a distância entre incisal do incisivo central inferior até essa linha, mede lá 10 mm. Aí a gente desce e mede do pogônio para essa linha, e sabe que tem que dar 10 mm. Se tiver com mais ou tiver com menos, a gente tem que fazer essa correção. Essa.

É a correção anterior posterior, beleza? Tranquilo, tá bom. Então, a gente, a gente agora sabe corrigir o vertical e o horizontal. A gente tem protocolo para isso quando vai fazer as cirurgias de mentoplastia, tá? Essa semana eu tô indo para a clínica da, da nossa querida colega Patrícia, e ela vai me mostrar uma técnica que ela desenvolveu que fazer mentoplastia com uma pasta biocerâmica, né? Então, depois eu vou colocar isso aí na aula, ou mesmo ela vai fazer uma apresentação. Vamos combinar direitinho. Belê? Tá bom.

Olha os traçados que a gente fazia, tá? Para poder fazer as movimentações. Olha aqui, fazendo um estudo aqui, olha, do contorno facial do paciente para saber quanto que a gente tem que botar esse mento para frente. Perfeito. No caso aqui, olha, deu a menos, então eu tive que botar o mento para trás para ficar nos 12 mm. Era dessa maneira que a gente fazia, tá bom? Proporção de terço inferior e altura anterior da mandíbula, a gente já via, né? A gente já viu. Olha aí, ó. Vamos ver esse caso. Então, a gente mediu 20 mm da subnasal até o estômio superior e o estômio inferior 37. Que que a gente tá vendo aí? Que que acontece nesse mento aí? Vamos, pessoal, vamos lá. Que que vocês estão vendo aí? Nada. Hã? Que que você tá vendo aí, Rafa? Tá vendo nada? A imagem tá grande. Embaixo tá grande. Aí foi. Então, mas não é um para dois, não tem que tá 40. Aí tem, tá 37. Então, não tô falando, a imagem tava errada. Ah, sim. Beleza. Então, se ela tem 20 mm aí nesses, nessa, no terço superior do terço inferior, né? Vamos falar assim, do subnasal até o estômio, tem 20. Do estômio pro, pro mento, tem 37. A gente sabe que a gente tem que ganhar altura aí vertical. A gente tem que ganhar pelo menos aí, para ficar perfeito, 3 mm. Eu tenho que baixar esse mento, certo? Beleza. E nesse caso aí, ó, 21 e 58. Não tá demais isso? Como é que eu afiro aí? Esse paciente tem a boca aberta. Sempre pelo estômio, eu desconsidero abertura de boca aí, tá? De lábios, tá bom? Sempre o estômio, estômio superior é a porção mais inferior do lábio superior. Estômio inferior é a porção mais superior do lábio inferior, né? Então, a gente tem 21 e 58 mm. A gente vê que esse cara tem um mega excesso, um mega excesso. A gente vai ter que tirar mento aí bastante. E chega a tirar uma fatia mesmo, viu, pessoal? Por isso que tem que tá com o material adequado. Tem que tá com a serra reciprocante. É que vocês não vão na cirurgia com a gente, né? Nas cirurgias ortognáticas, é um outro paciente que vai. Mas se vocês forem na cirurgia ortognática, vocês vão ver o poder da serra reciprocante. É uma serra que corta como se naquele sentido, aquelas serras que a mãe de vocês tem, ou se vocês tem também, vai, vai fatiar um pernil, né? Ela faz aquele corte, vai pra frente e para trás, entendeu? E ela corta a mandíbula como uma, uma manteiga mesmo, né? Então, fica fácil. Então, se eu tenho esses excessos, eu preciso, antes, desenhar os cortes para antes, efetivamente, cortar. Porque se eu tenho, eu vou ter que tirar uma fatia de osso aí. Fica muito bom, tá, pessoal? Olha aí, ó. Qual foi a distância? 52 mm, cara. Esse cara tem, né? Então, só bateu com o exame clínico, né? Então, a gente sabe que a gente vai tirar, a gente vai... Ah, se eu vou me basear em tecido mole ou tecido duro? Tecido duro, tá? A radiografia. Olha a régua ali em cima que eu falei para vocês. Essa régua define tudo, galera. Então, se tem 52 mm, se o padrão é 44, é matemático, né? Tenho que tirar 8 mm aí. Concordo. Ele tem uma cara de passarinho, esse cara. Maxila para trás, mandíbula para trás, um mento alto, uma deficiência anterior posterior de mento também. Mento para trás, entendeu? A gente tem que tirar esse shape aí reto do mento. Então, eu tenho que tirar uma fatia, tá? E lembra que eu falei para vocês que o Laércio falou das entidades anatômicas que a gente tem que se basear no ápice das raízes, né? Para não fazer uma mentoplastia generalizada no paciente e também para não seguir, não cortar o nervo, né? Porque quando eu faço essa incisão pequena aí, de na canina, de mesial a mesial do 33 ao 43, eu venho descolando. Segredo da cirurgia é o descolamento. Não é o tamanho da incisão, tá? Lógico, tem que ter um tamanho adequado. O tamanho adequado é esse que eu falei para vocês, é da distância do canino à canina inferior. E aí eu venho fazendo um mega descolamento. Cuidado quando vai descolar. Subir o descolamento, ele é subperiostal. Para eu acessar isso, eu também faço duas incisões. Eu faço primeiro uma incisão na mucosa, misture perpendicular. Depois que eu chego no músculo mentual, eu faço uma incisão no músculo em direção ao osso. Se você faz um corte direto, você pode cair para fora da, da face, nesse sulco nasolabial, tá bom? E você tem dificuldade de reconstruir depois. Lembra que essa incisão é feita em dois planos? Porque primeiro, segredo, eu corto a mucosa e depois eu corto o músculo. E eu tenho que reconstruir, porque senão esse paciente vai ficar com uma ptose de lábio, porque você não reconstruiu o lábio. Ele cai mesmo, ele é vertical, né? Depois ele vai ficar te perturbando e não tem como você ancorar. Você começa a ter que fazer ancoragens aí para fazer correção. Já fiz algumas aí, é complicado, tá bom? Para você everter o lábio, né? Para você trazer o lábio para cima. Então, tá. Tirei essa fatia aí, subo o mento e faço a fixação. Beleza. Ó, um caso aqui, ó, de mento forte, ó. Ó lá, mento tá super projetado, tem mento forte. Essa moça, oclusão OK. Oclusão OK, né? A gente tem que jogar para trás, se baseando no, no contorno facial, você joga para trás, tá bom? Se você descer o postulado de Rodway, você vai ter que, tá? Você vai ver que tá pra frente da linha na naso-pogônio, nasio-basion, aí você tem que jogar o mento para trás mesmo, para chegar na medida de acordo. Perfeito. Vamos lá. Olha lá, tá correção das deformidades. Olha ali, ó. Olha o design da osteotomia. Dá para ver, cara? Tem gente que faz isso sem esse design, terminando em zero. Esse é o design que eu utilizo, inclusive pros implantes faciais também. Eles terminam assim. Agora, tem gente que faz uma elipse aqui na frente, né? Como se fizesse um arco. Fica horrível, porque só dá projeção na anterior do mento e o paciente fica horrível. A gente quer ganhar volume, quer ganhar, eh, tecido lateral do mento para dar volume. Hoje as pessoas fazem preenchimento, que elas querem volume. Como é que eu posso fazer uma osteotomia em forma de arco só na região anterior, de canino a canino? Eu não vou ganhar volume. Então, ela vem, olha só como é importante eu dessecá-los, o o mentoniano, né? Não tem entidades anatômicas importantes aí, até porque vocês vão respeitar o plano. Lembra que eu falei para vocês que para vocês não caírem em armadilha, vocês nunca podem tirar o descolador do osso? A partir do momento que você sai com o descolador do osso, você começa a perder o controle das entidades anatômicas. Então, não tem nada aí. Agora, se eu saio do osso e começo a ir muito para trás, qual que é a artéria que passa um pouco mais para trás aí? E se eu romper aí o, o platisma, eu posso cair nela. Isso é importante para vocês que fazem, eh, hipoaspiração, tá? Qual que é essa artéria? Pode estar problema. Ninguém sabe que artéria que é. Ninguém tem uma ideia. Artéria facial, né, pessoal? Artéria facial, né? Entendeu? Você pode descolar até onde você quiser, tá? Só que você não pode sair do osso. Se sai do osso, você tem artéria facial aí, você tem a marginal mandibular, o nervo facial. Aí você corre o risco, tá? Então, esse é o design que eu particularmente gosto de utilizar para qualquer movimento, pra frente, para trás, pro lado direito, lado esquerdo, para subir. O design é o mesmo, tá bom? A fixação é clássica, tá? Tem gente que gosta de usar parafuso, tem gente que gosta de usar placa. Eu particularmente só uso uma placa. A placa chinesa, chinesa, em inglês é "mento", tá bom? A vantagem da mentoplastia é que quando ela também tem uma parte funcional, tá? Não é só estético, não. Mas a gente tem uns músculos inseridos aí, o digástrico, tá? A gente, quando a gente faz os avanços, a gente aumenta as vias aéreas. Então, o paciente, além da, do avanço de maxila, de mandíbula, mais o mento, a gente ganha esse aumento de respiração do paciente. E a fixação é clássica. Você não precisa usar um parafuso bicortical, não. Para fixação, as placas de Paulus, né, que foi o cara que desenvolveu, ela já vem angulada com vários avanços, de zero, sem avanço, até avanços de 10, 12 mm. Qual vocês acham que é o limite de avanço da mandíbula, do do mento? Que que vocês acham? Fala aí para mim. Hum? Ninguém tem noção. Quanto que a gente pode avançar tecnicamente falando? Vou falar, tá? Até o limite. Não pode perder contato de osso, né? Tem que ter o contato ósseo perfeito. Eu não posso fazer um avanço de 10 mm sendo que eu já fico, fico com gap aí, sem encostar osso no sentido anterior posterior de 3, 4 mm. Aí não dá. Tem que manter contato ósseo perfeito. Que tipo de bisturi vocês usariam para chegar aí, no fazer a incisão do mento? Misture frio ou misture elétrico? Qual que é a vantagem de um e a vantagem do outro? Ninguém sabe, pessoal. Você pode usar os dois. Começa com frio e depois termina com... Pode fazer os dois com elétrico, pode fazer. Pode fazer com elétrico, pode fazer com frio, depende de vocês. Eu particularmente, eu altero o passo elétrico, por quê? Porque eu já vou cauterizando também, né? O bisturi elétrico, na minha mão que tá treinada, eu já faço dissecção de planos, entendeu? Então, eu vou lá, faço uma incisão, eu infiltro. Estilo com vaso, qualquer m com vaso constritor, depois de 10 minutos, eu faço a incisão. Não pode ser gengiva inserida, tá? Depois vocês conseguem estruturar, tá bom? 5 mm da gengiva inserida para baixo, beleza. O bisturi elétrico, a desvantagem é que ele queima, né? Por isso você tem que usar uma voltagem baixa. Bisturi hospitalar que eu uso, eu deixo no máximo 15 a 20. Você pode fazer no frio também. A desvantagem do frio é que sangra mais, né? Apar, você faz a infiltração, acaba sangrando, porque é uma região super vascularizada. E a incisão é feita em dois planos, realmente. Tá muito importante isso, muito importante. Você não faz em dois planos, você tem problema na sutura. Se você tem problema na sutura, pode ter comprometimento e posicionamento de lábio, pode ter exposição de área operada, tá? Pode ter retração labial, comprometimento e exposição de raiz. Bom, então tudo isso tem que ser muito bem estudado. Aí, um mento bem exposto, vocês estão vendo uma parte superior muscular, né? Eu tenho um vídeo recente dessa cirurgia de mento, mas eu vou botar na aula lá do aulão. Quem tiver, vai ver depois. Eu mostro para vocês. Olha como eu não saio com essa visão. Eu consigo enxergar exatamente onde eu tenho que fazer minha osteotomia. Sangra um pouco no começo e depois para. E aí você fica com essa visão aí, perfeito. Ok. E aí, que que eu faria depois que eu expus aí? Quem já foi cirurgia de ortognática comigo, o que que eu faço depois? Ninguém sabe. Eu faço linhas horizontais, verticais, primeiro para me dar referência no posicionamento, depois do corte horizontal. Tá? Faço essas linhas. Perfeito. Olha lá, super importante. Eu defini as linhas, tá bom? Angulação, sim. Se eu quero aumentar, aumento. Eu quero diminuir, tá? É importante posicionar a serra da maneira adequada, tá bom? E também, isso são os designs que a gente faz para fazer as correções laterais, laterais do mento, tá? Muitas vezes, o próprio mento, a porção mais, quando a gente tem um coto próximo da base do crânio, é o coto proximal. Então, quando eu tenho isso aqui, esse que tá riscadinho aí de baixo é o coto distal, que é mais longe, e o outro é o coto proximal. São dois cotos, tá bom? Perfeito. Deu para entender aí, pessoal? A gente tem que saber, tá? Olha aí, ó. As medidas. Avanço cinco, avanço seis, e abaixo cinco. Fica um mega gap. Ah, dá para pôr no nada. Falei, não, não dá. Você tem que reconstruir. Uhum. Com que que eu reconstruo? Pode ser com bloco de hidroxiapatita, hum? Implante aloplástico. Pode ser com osso do paciente. Eu não tiro osso porque se aumenta, se aumenta a morbidade, né, do procedimento, né, fica mais complexo. Então, a gente usa, hoje tem os enxertos para a gente utilizar nessa região aí. E PBM, tem que pôr isso como esse é ósseo indutor e ósseo condutor. Depois de uns anos, vai formar osso aí. Esse material vai ser substituído por osso, tá bom? Lá, olha a referência que eu mostrei para vocês que eu risco no meio do mento, porque depois que eu soltar o mento, eu não perco a referência, né? Eu tenho essas linhas aí. Essa linha vertical, tá? No caso aí, a gente tinha que impactar, ele tinha um excesso de mento, então ter que tirar essa fatia. Passa a serra, broca, peso, o que você preferir, determina o design e corta. No caso aqui, eu começaria de baixo para cima, né? Porque se eu soltar de cima para baixo, a hora que o coto distal tiver solto, fica muito difícil você cortar esse excesso. Então, a gente vai cortando de baixo para cima. É que nem extrai dente, né? Primeiro a gente extrai o inferior, né? Vai fazer siso superior e inferior, tá? Começo pelo inferior, depois eu vou pro superior, porque se começar pelo superior, tu pode ficar sangrando aqui em cima e você não enxerga, né? Tem uma lógica isso. A mesma coisa aí, se eu solto essa linha horizontal superior primeiro, depois é o samba para eu soltar inferior, porque o mento tá solto. Eu faço ao contrário, tá? Olha lá, já foi solto inferior, depois eu vou pro superior para tirar essa fatia óssea. Deu para ver? E corta mesmo. Eu entro praticamente, essa ponta ativa dessa lâmina, ela tem 3 cm. Eu entro mesmo, não tem nada importante ali, uma artéria tão importante para dentro da mandíbula, pra região posterior aí do meio. Então, eu venho cortando tudo, porque quando você não coloca a lâmina toda, você não tem uma osteotomia bicortical. Aí o mento não solta. Quando solta, fratura aí, depois você tem que pegar uma broca pera e ficar desgastando para poder ter um assentamento passivo do outro distal. Beleza. Depois que eu solto isso, eu vou lá pro tecido mole posterior e vejo ponto de sangramento. E aí, o que que eu faço? Cauterizo, né, pessoal? Porque a pior coisa que tem, você tá em casa, ligado do hospital, lá enfermeira, doutora, o falo da língua do paciente tá subindo. Ou seja, você deixou um sangramento ativo, foi enchendo a região sublingual ali de sangue, vai assir um mega hematoma. Você tem que levar o paciente pro centro cirúrgico. Então, o melhor momento de fazer hemostasia física, né, é no momento da cirurgia. Isso não quer dizer que ele não possa ter um problema, um rompimento num coágulo, alguma coisa, e você ter que voltar, mas assim, né, tem que fazer revisão, né? Pede pro, pro anestesista fazer um Valsalva, aumenta a pressão arterial do paciente, se tiver algum coágulo frágil, ele é rompido nesse momento, eu vou lá e cauterizo de novo. Tudo isso é técnica cirúrgica, né, pessoal? Entendeu? Vai fazer essa revisão. Tá aí, o mento tá solto, ó. Essa fatia tá solta. Tem um músculo inserido atrás dela. Eu vou puxando e vou, vou com bisturi elétrico cortando e sai essa fatia inteira, né? Ó lá, que maravilha. Eu quero que vocês observem a anatomia do osso cortical posterior, ó, como é grosso, tá vendo aí? Enorme. Por isso que eu tenho que introduzir minha serra inteira lá para trás, de uma mão firme, tá? Para você seguir o design da tua osteotomia, senão fica tudo torto, um lado fica de um jeito, outro lado fica do outro, aí o paciente fica assimétrico, tá bom? Depois vocês pegam uma manha desse negócio aí. Meu, o mento ele abre sozinho quando você corta todo. Ele abre assim, não precisa fazer força. Quando muito, bota umzinho, mas ele geralmente, quando você faz um corte efetivo, ele abre sozinho. Então, as linhas de referência aí, ó, como é importante. Faz a fixação. Espera aí, para mostrar uma coisa para vocês. Ó lá, como eu deixei a linha de referência montada, né? Riscada. Essa linha vertical, eu depois eu fiz elas se coincidirem. Tá? Hoje eu faço duas a mais, tá? Faço uma no meio do mento e faço duas para sagitar, deixo alinhada. Vou lá e fixo com placa, tá? E aí a placa vai ser de acordo com que você planejou no sentido anterior posterior. Não vai ter avanço, termina em zero. Assim, vai ter avanço. Pega uma placa de avanço. Quanto de avanço? Três. Três. Vou reposicionar. Não dá para pôr placa aí. Eu tenho que entrar com parafuso de cima para baixo. Faço a fixação. Acabou. Fica firme, tá? É muito fácil, tá bom? Aí vocês estão vendo aquela correção, a correção lateral, lateral das assimetrias. Por isso que hoje a gente faz isso tudo virtual, né? Aliás, pessoal, para quem não tem tanta segurança de fazer o design do corte, a gente consegue hoje imprimir na impressora 3D os guias de corte. Olha que loucura. Eu não uso, tá, pessoal? Mas acho que para quem tá começando e não tem tanta segurança no design do mento, é prudente. Então, o cara faz o guia que encaixa na, no, na oclusão do paciente, nos dentes inferiores, sai uma asa para baixo, fica encostado no osso. Você vem, passa serra, ou passa broca ali. Sempre serra, tá, pessoal? Broca, a gente utilizaria uma broca 701, 702. 701 é muito fina, quebra. 702 já é grossa, já começa a remover muito osso. Então, a melhor coisa é você usar a serra, que ela é uma lâmina fina, efetiva, dura, e o corte é preciso. Mas quem tiver dificuldade, pode lançar a mão. Uhum. Aí, ó, infiltrando. A mentoplastia, tá? É a última parte da cirurgia ortognática. Tá? Faz por último. Qual que é a sequência? Na minha mão, mandíbula, minha sagital bilateral, maxila e mento. Agora, eu já ouvi falar que tem cara que começa pelo mento. Falou, loucura, velho. Então, muito, muito arriscado, né? Então, melhor fazer essa sequência. Infiltram aí, espera 10 minutos, né? Faz infiltração. Sempre uma pessoa apresentando, tá? Infiltro bem, pego toda essa parte de mucosa e plano muscular e vem com bisturi elétrico com uma ponta fina, tá? Aí, ó, 15, 15. Ele corta efetivo. Posso fazer as marcações, tá? Olha o comprimento aí dessa incisão. Lá deu para ver que eu não tenho inserida, pessoal. Sim ou não? Tá? E aí, Rafa, tá usando o tênis que você comprou da Gucci? Já botou para estrear aí no, no curso de nariz? Não, depois você me fala, tá? Vamos lá, né? Você falou lá, fez maior enquete se era branco ou azulzinho. Você falou até assim, branquinho ou azulzinho. E no final, você não falou que cor que você comprou. Que cor que você comprou? Bora focar na aula, meu. Quando entra na sua intimidade, bora focar na aula, né? Tá bom. Eu não vou, não vou falar pro pessoal aquele detalhe que eu ouvi da última vez, mas tá tudo certo. Pessoal, depois eu conto para vocês. Olha lá. Bora focar na aula. Tá vendo como a incisão é pequena? Se eu venho com o bisturi elétrico reto, vou cortando tudo, eu vou sair fora do, vou sair para fora da face. Muito cuidado. É só mucosa aí, tá? Ó lá. E essa incisão, ela também atinge, ela também atende, não é que ela atinge, ela também atende as próteses, tá bom? Ah, mentira, tem que ser uma incisão grande. Não, segredo não tá na incisão. Uma incisão de está mais suficiente. Segredo tá no descolamento. Descolar bem, formar lá uma bolsa, né? Você enfia o trem lá pro dentro. Mas enfim, tá aí. Aí depois eu angulo novamente. Olha só, primeiro aqui, perpendicular à mucosa. Depois eu angulo. Eu angulo para cortar o músculo e deixar músculo para poder fazer a sutura dos planos profundos. E quando eu angulo desse jeito, eu já aponto meu bisturi pro osso. Ó lá, tô no osso, galera. Dá para ver aí ou não? Uhum. Olha como a cirurgia fica seca. E Rafa viu. Ai, meu Deus, que transformação. Mas vamos lá. Risco osso, beleza. Tô riscando o osso. Ó, dou uma esgarçada ali, ó. Ó, dissecção. Tá? Aquele slide tá na frente, mas olha só. Tá vendo aí? Aí eu vou encostar o bisturi que eu vou mostrando o músculo. E aí eu entro com ele, riscando o osso, e começo a fazer o meu descolamento. Descolamento efetivo. Alguém tem que segurar mandíbula. Eu uso um Farabeuf, tá? E venho descolando. E aquilo que eu falei para vocês, né, pessoal? Não sai com o descolador do osso. Mas a exaustão sempre em zona de segurança. Ó lá. Vamos aspirando, vamos cortando o tecido muscular, vamos liberando para deixar o mento todo exposto. Ó como ele aí. E o descolador é esse aí, ó. Olha a ponta dele, bem machucado esse descolador que é muito antigo, né? Ok. Muito antigo. Tá? Tô exposto, beleza? Vou até a borda inferior. Olha como aquela incisão pequenininha ficou maior, mas ela não tá dilacerada, não, viu, pessoal? Tecido elástico. Tá? Escola a borda, você precisar botar uma, uma prótese que ganha altura aí de mento, ó. Tá com a borda descolada, tá aí, ó. Limpinho, bonitinho, tá vendo? Lavadinho aí, ó. Aí eu venho com a peça e faço as, as linhas de referência, as três linhas que eu falei para vocês, tá? Ó, que maravilha. E aí eu encosto a serra. Vocês estão vendo bem aí as linhas de referência? Encosto a serra e corto. Venho cortando bicortical. Ó lá, tá? Olha o design como é que é igual do desenho lá que a gente viu lá atrás. Beleza. Venho cortando, mesma coisa do outro lado. E com irrigação, né? Aí sangra um pouquinho, mas nada fora do padrão. Se eu fosse fazer essa técnica no consultório, eu sedaria o paciente, tá? Fazia com anestesia, porque meu, é um barulho muito grande essa serra, tá? Ou então faz no hospital dia com anestesia geral mesmo, rapidinho, o paciente dorme, você faz, quando ele acorda, tá pronto. Ó lá, os cortes, o design do corte. Aí vocês estão vendo que a incisão é pequena, eu consigo fazer toda a mentoplastia. Então, quando os caras falam em cirurgia minimamente invasiva, é isso aí, ó. Incisões pequenas, tá? Incisões pequenas. Eu consigo cortar até lá atrás, né? Para terminar em zero, lá posterior, abaixo do forame mentoniano, porque a gente usa técnica da tunelização, a mesma técnica da maxila, que em outros momentos vocês vão ver. Bom, aqui, ó. Olha quanto que entra da lâmina, praticamente toda a lâmina. Toda a lâmina, por quê? Eu tenho que cortar o osso cortical externo e interno, poder soltar o mento, né? Certo? Venho mesmo, venho lambendo tudo. Ó lá, como o mento abre. Ó, ó que delícia. Ó. E eu tenho as linhas de referência, né? Quando eu for posicionar, eu deixo para não deixar o mento desviado pra direita ou pra esquerda, eu deixo na linha de referência esquelética que eu já fiz o desenho com a peça. E a peça é aquilo ali, né? Que eu mostrei para vocês, né? Cadê? Isso aqui, ó. Tá vendo? É um ultrassom que faz corte de osso e dizem que não corta tecido mole, mas corta sim. Tomar cuidado, tá? Está solto, tranquilo. Aqui, um avanço, pega uma placa com angulação, tá? Uma placa com angulação e toca o pau. Vamos fazer a fixação. Eu uso geralmente parafusos de 8 mm, de 8 mm a 10 de comprimento, diâmetro 2 mm, tá bom? Vou lá, faço a fixação, primeiro superior, depois eu faço a fixação inferior. E isso é importante, né? Mento tá posicionado. Isso é importante para você não ter ptose labial, é você ir reconstruindo os planos musculares, por isso que eu tive que deixar o músculo em cima. Reco-4-zero, pode ser, tá? Venho reconstruindo e venho trazendo toda essa musculatura do mento pra posição original. Ó lá, vou reconstruindo isso tanto para mentoplastia óssea como para implantes aloplásticos, tá bom? Beleza. Beleza. Depois eu começo a fazer a sutura da mucosa, tá? Tá aí, ó. A gente consegue ver uma diferença aí. Ter uma projeção. Apar, tem um pouco de edema, mas ela ganhou, tá bom? Isso faz parte da nossa técnica, OK? Vamos lá, pessoal. Pessoal, vamos abrir microfone aí. Vamos, vamos tirar algumas dúvidas. Quem tá na sala aí? Alguém tem alguma dúvida? Então, eu vou fazer umas perguntinhas aí, só para... Quais são os tipos de deformidade que a gente tem aí no mento, pessoal? Quem pode me falar? Hum? Vamos dar uma recapitulada aí. Quais são os tipos de deformidades que a gente tem no mento, tá bom? Quais são as técnicas cirúrgicas pra gente corrigir o mento, pessoal, que a gente viu hoje aí na aula? Hum? Que seriam umas técnicas cirúrgicas pra gente fazer as correções? Quando a gente vai fazer o planejamento, né? Eh, vertical de altura, como é que a gente faz esse planejamento, pessoal? No vertical? Ninguém sabe. E o horizontal? Qual, qual o protocolo que a gente utiliza? Uhum. Tá legal. Então, acho que ninguém tem dúvida aí, né, Paloma? Certo? Só um momentinho. Eu não ouvi. Então, tá. Pode falar, Adaí. Tá? A gente volta pro seminário, tá bom? Tá bom. Eh, hoje a gente vai retornar às 14:30, tá, pessoal? Isso. Qualquer dúvida, o pessoal fala comigo. Eu fico esperando vocês à tarde, tá? Perfeito. Abra vocês. Olha, pensem em tudo que eu falei aí, tá? Qualquer dúvida é só me chamar aqui. Bom dia para vocês aí, pessoal. Bom dia, Walter. Até mais. Um abraço. Valeu. Tchau, tchau. Ok. Ok. Vamos lá. Se alguém quiser passar na minha frente, eu vou tentar ver agora. Seria a Luciana, mas ela não está em sala. Sim, Doutora. Ah, tá. Cadê? Tá sim. Entrou há pouco. Tô sim, professora. Tô na aula. Ah, opa. Você tá aqui. Desculpa aí. Se quiser passar, professora, pode passar. Ah, você dá sua vez, né? Eu dou minha vez. Hoje é que a Camila tá ansiosa ali, né? Ah, então deixa a Camila apresentar primeiro. Professora, vai lá, Camila. Pera aí, professora, que eu vou conectar aqui. Então, só um minutinho. Ah, tá. Aparecendo? Tá perfeito. Tá. Pera aí, só tirar aqui um negocinho da minha visão. Pronto. Posso começar? Professora, pode, pode. Ó, então o artigo que nós escolhemos foi sobre tratamento de múltiplas fraturas de terço médio de face com relato de caso clínico. E no final, vou falar sobre a discussão dos protocolos. Pode-se definir como trauma de face, lesões em que ocorre a ruptura da integridade anatômica dos tecidos, podendo ser lesionados tecidos moles ou duros. A dimensão e o tipo de fratura facial se diferenciam a depender da direção da força do impacto e da anatomia local, podendo classificar as fraturas da da face de acordo com as regiões de maior fragilidade óssea estrutural. O terço médio é composto por vários ossos, sendo possível listar a maxila, os rebordos orbitários, o osso nasal e o zigomático, que se articulam ao osso temporal, esfenoide, lacrimal, frontal e palatino. As fraturas nessa região se classificam principalmente em fraturas Le Fort 1, 2 ou 3, fraturas do complexo zigomático maxilar, fraturas de arco zigomático ou fraturas naso-órbito-etmoidal, podendo ocorrer ocorrer isoladamente ou combinadas. Os traumas de face também apresentam implicações imediatas, normalmente relacionadas ao comprometimento das vias aéreas superiores, pois logo após o trauma, o sangramento excessivo, edema, drenagem de líquidos cérebro-espinhal, dentes fragmentos podem obstruir ou causar alterações na fisiologia das vias aéreas, dificultando a ventilação pulmonar. Nas fraturas faciais, o tratamento tem como objetivo a rápida cicatrização óssea, o retorno das funções oculares, mastigatória e nasal normais, a recuperação da fala e um resultado estético, funcional e dental aceitável. Eh, antes de eu falar do caso clínico, eh, para alcançar esses propósitos, devem, devem seguir, devem servir de guia para o tratamento das fraturas faciais, a redução da fratura e fixação dos segmentos ósseos, objetivando a imobilização dos fragmentos no local da fratura. Além disso, a oclusão original deve ser restabelecida e qualquer infecção na área deve ser eliminada ou prevenida. Aí eu vou falar agora sobre o caso clínico do artigo. Paciente, sexo masculino, com leucoderma, 32 anos de idade, foi atendido de urgência no hospital após, segundo o mesmo, ter sido vítima de agressão física. O paciente foi admitido pela equipe de cirurgia geral e após toda avaliação inicial e estabilização do caso, foi encaminhado para a equipe de cirurgia bucomaxilofacial. Ao exame clínico, observou-se o paciente em bom estado geral, eupneico, acianótico, afebril, eh, percebendo-se equimose periorbitária bilateral, hipogema bilateral, que é aquele sangramento na superfície dos olhos, ferimento corto contuso em região de supercílios bilateralmente com escoriações associadas também em regiões zigomática esquerda. Apresentava boa abertura bucal, movimentos óculo-motores, acuidade visual e permeabilidade nasal sem alterações. Ao exame intraoral, notou-se que o paciente era desdentado, com condição periodontal precária e severa mobilidade maxilar, sugestivo de fratura de terço médio. O paciente foi submetido a tomografia computadorizada, na qual constatou-se múltiplas fraturas em terço médio de face, podendo ser observada nessa imagem. Nessa imagem aí, eh, a gente pode observar as múltiplas fraturas. Como o quadro apresentava-se estável, foi optado pela internação do paciente para programação de cirurgia eletiva, após regressão de edema e liberação médica para o procedimento. Sobre anestesia geral, o tratamento de escolha foi a osteossíntese com placas e parafusos. Sobre anestesia geral, após antissepsia, foi realizada infiltração local nas áreas de interesse e realizados os acessos supraciliar esquerdo, eh, vestibular maxilar esquerdo, vestibular maxilar direito. Levando em consideração a condição periodontal dos elementos dentários presentes, foi instalado o bloqueio maxilomandibular com a utilização de parafusos como âncora para o fio de aço número um. Nessa figura dois, a gente pode observar o acesso e a fixação das fraturas eh nas regiões, eh, nessa letra A, fronto-zigomático, em B, pilar canino e zigomático do lado esquerdo, e na imagem C, pilar canino zigomático do lado direito. Com 24 horas passadas à cirurgia, o paciente apresentava-se bem, edemas e equimoses compatíveis com procedimento, sem sangramento ou maiores queixas. Ao exame tomográfico, observou-se as placas e parafusos em posição com bom aspecto na redução das fraturas. Depois de 40 dias de pós-operatório, o paciente apresentava-se em bom estado geral, sem queixas, sem comprometimento funcional ou neurossensorial, recebendo, recebendo a alta definitiva do serviço. Agora eu vou falar sobre a discussão. Aranjos e colaboradores, 2013, arranjaram num estudo epidemiológico sobre fraturas maxilofaciais, que a incidência das fraturas do terço médio entre todos os casos que foram 83, foi de 60%. As principais etiologias das fraturas faciais em geral foram acidentes de trânsito e agressões físicas, respectivamente. Houve uma predileção maior em indivíduos do sexo masculino, com representação de 83%, envolvendo todas as fraturas. No presente caso, observa-se um tipo de fratura complexa, que poderia ser subdividido em Le Fort 1, 2 ou 3, dependendo da região a ser analisada. Essa falta de uma padronização precisa, muitas vezes, pode dificultar a comunicação entre os profissionais e, dessa forma, sub ou sobre diagnosticar algum caso, o que prejudica a definição do correto tratamento. E para finalizar, no caso descrito, percebeu-se uma complexa fratura de terço médio e o protocolo de tratamento utilizado obedeceu a sequência de redução e fixação no sentido crânio-caudal e látero-medial. Conclui-se, eh, que o tratamento das múltiplas fraturas de terço médio de face se torna um procedimento complexo, tendo em vista a anatomia regular com articulações ósseas de difícil acesso, o que dificulta no momento da cirurgia. É isso. ISS. Professora, não tô te escutando. Não sei se você tá falando. Do bloqueio. O que que você entende? Qual que é a função do bloqueio? Que que eu entendo do bloqueio? Qual função dele? Fio. Fio. Pera aí, deixa eu voltar aqui. Essa parte aqui. Isso. Ó, quando a gente fala de um trauma, né? A função primordial que a gente tem que ter, né? Que a gente busca é o quê? Devolver a oclusão do paciente, certo? Sim. Aqui é isso aqui que você tá falando, professora? Isso. Então, é quando coloca um parafusinho aqui no meio da, eh, da maxila, não é isso? Então, a gente vai colocar, vai fazer ortognática e coloca um parafuso. É. Eu sei que é. Aham. Isso. Você coloca parafuso na maxila, na mandíbula, exatamente, né? E trava com fio de aço. Isso. Certo? Nesse aqui, eu vejo muito na ortognática. Aí eu imaginei ser isso. Isso é isso aí. Quando a gente fala de intubação no trauma, tá? Eh, quando a gente fala de fratura de maxila, né? Quando a gente quer devolver a oclusão, a gente precisa que a cavidade oral esteja, eh, livre, né? Pra gente conseguir fazer o bloqueio, tá? Então, normalmente, a gente fala intubação nasal. Isso. Tá? Quando não é possível esse tipo de intubação, o paciente pode ter que fazer uma traqueostomia ou fazer aquela intubação submentoniana. Eu já vi a submentoniana, foi bem interessante. Isso é muito comum nesses pacientes que têm fratura de terço médio, devido a comprometimento da região fronto, né, do seio frontal, tá? A gente não fazer a intubação nasal. Sim. Tá? Tá. Então, pode ser necessário fazer esse tipo de intubação, né? Mentoniana. Certo. Sim. Aí eu vi que no artigo, ele fala, né, dos elementos dentários, condição periodontal. Uma coisa que a gente leva muito em consideração no trauma também, que região que a gente vai fazer a incisão é a condição oral do paciente. Muitas vezes, a gente acaba optando por fazer uma incisão extraoral, porque a condição de cavidade oral, em termos de higiene, preservação, elementos dentários, doença periodontal, é tão precária, né? Uma condição assim ruim, né? Para que a gente faça uma incisão intraoral para que a gente coloque uma, uma placa e parafuso. O risco de uma infecção é muito alto, tá? Então, algumas vezes, a gente pode até mudar o tipo de planejamento devido a condições de cavidade oral do paciente, tá? E você sabe me dizer que tipo de fixação que a gente usa no terço médio de face? Tipo, você fala o nome da plaquinha, material? Não, não, material assim. A gente tem material de 1.5, 2.0 e 2.3. Qual o tipo de fixação que a gente usa no terço médio normalmente? Nos, a ortognática que você acompanha. Número, professora. Toda vez que a gente fala de material de fixação, tá? A gente tem no, no, na caixa, até na, quando você vê nas ortognáticas, você deve ver também isso. Eles sempre pedem os números. Isso. Quando a gente fala de terço médio, tá? O material é sempre de 1.5, tá bom? Hum. Quando me fala de terço inferior, mandíbula, tá? O material é sempre de 2.0, tá? Tá. Você vai ver essa diferenciação. E aí, eu fico na discussão, ele coloca que realmente há uma, uma falta de concordância, né? Põe lá sua imagem, por favor, da tomografia. Da tomografia. Você me diria aqui, ó, se você for seguir esse paciente, tem uma Le Fort 3, né? Porque ali, ó, na fronto-zigomática do lado direito, né? Tem uma fratura. Do lado esquerdo, você não vê isso, certo? Certo. Normalmente é padrão a gente classificar pela pior. Ah, ah, tá. Ele fala que depende da região. É. Então, aqui, ó, você poderia dizer que do lado esquerdo, ele tem uma Le Fort 3, né? Do lado direito, ele tá incompleto, tá? Certo. Certo. Tá? Então, normalmente, a gente classifica pela pior, tá? Porque você vai ter uma outro tipo de abordagem, porque afinal de contas, essa região houve uma perda, né? Falta de estabilidade ali, houve uma fratura. Sim. Tá? Bom, bom. Mas muito boa a apresentação. Legal, tá? É só para complementar o que o artigo deixou de falar, né? Que é uma, vocês têm que ver as plaquinhas. Que bacana, né? É. Uhum. No pilar zigomático, algumas vezes, a gente pode colocar uma plaquinha de 2.0, mas no perfil mais, é fino, tá? Que na caixa de material de fixação, a gente tem esse tipo de escolha, viu? Tá bom? É, eu vejo mais o formato. Eu reparo mais no formato. L e no é. Mas se você for ver a, a caixa, normalmente vem completinha pra gente, né? Completinha. Aham. Sim. Isso. E na ortognática, você pode ver que na parte de maxila, todas elas são de 1.5, tá? Vou reparar amanhã. Isso aí. Você vê na parte de mandíbula, você vai ver que já vem outra caixa, já é outra, né? Com 2.0. O do perfil é um pouco mais espessa, né? Um pouquinho mais resistente, tá? Tá bom. Tá bom. Professora, muito bom. Obrigada. Obrigada você. Sandro, acho que agora dá. Vamos tentar. Vamos, vamos lá. Vou tentar pelo computador, pelo celular aqui, tá bom? Libera aí, Paloma. Um minuto. Ele abriu aqui para mim também, tá? Tá. Vamos ver se a gente consegue aqui, então. Ok. Pode tentar, Doutor. Foi, foi aí. Ok. Mas foi bagunçado, né, meu Deus do céu? É. Hoje, Doutor, vira o seu celular pro modo paisagem, aí. Paisagem é deita a tela, que você vai conseguir visualizar melhor. Tá? Vamos lá ver, então. Pronto. Tem que ser assim, então. Dá para ver aí? Ótimo. Tá bom? Então, tá bom. É, primeira vez que passa assim. Vamos lá, gente. Boa tarde, então. O nosso trabalho é sobre complicações pós-operatórias relacionadas à recepção do ameloblastoma. Então, ameloblastoma, ele é um tumor odontogênico comum, tá? É o mais comum, excluindo apenas, eh, os odontomas. E a sua etiopatogenia é desconhecida. Geralmente, eles não formam metástase, ou seja, geralmente, mas pode acontecer. E são considerados tumores benignos com padrão de crescimento localmente invasivo e é bem destrutivo em relação aos maxilares e aos tecidos circundantes. Eh, só um adendo que pode haver ameloblastomas sim, malignos, tá? Mas geralmente eles são benignos e sempre com essa característica importante de ser extremamente invasivo e destrutivo nas estruturas ao redor do mesmo. Podem ser classificados clinicamente em três tipos: o ameloblastoma convencional, unicístico e o periférico. Convencional, ele é encontrado numa ampla faixa etária, eh, mais raro nas, na primeira, eh, década de vida de crianças e relativamente incomum na segunda. E não há uma predileção por gênero, e a sua preferência racial é muito controversa, muito discutida. Já o unicístico é um, eles representam um subgrupo que é observado em aproximadamente 6% dos ameloblastomas. E o periférico, que é definido como um tumor odontogênico com as características histológicas, né, iguais a do seu homólogo intraósseo, só que, diferentemente do outro, ele ocorre exclusivamente no tecido gengival, não havendo envolvimento do tecido ósseo. Então, as complicações relacionadas ao tratamento do ameloblastoma, a principal e a mais importante complicação seria a recidiva do ameloblastoma, porque o, o ameloblastoma convencional, ele tende, como nós já vimos anteriormente, a se infiltrar entre o trabeculado ósseo, ao redor dessa lesão, desse osso esponjoso intacto, e, e antes mesmo que o tumor ele se torne evidente geograficamente e clinicamente. Então, a margem, margem real desse tumor.

Ele sempre vai se estender além daquela imagem que nós observamos na radiografia, na tomografia e até mesmo na margem clínica que nós estamos observando. Então, isso é uma característica muito importante para levarmos em consideração sempre em relação ao ameloblastoma. E quando um pequeno fragmento ou pedaço dessa lesão não é removida, pode levar até décadas, 5, 10 anos, tá, para que essa doença ela volte. E aí, sim, ela se torne clínica e radiograficamente evidente. Então, isso é a importância de uma grande margem cirúrgica durante o tratamento do ameloblastoma, principalmente no caso de ressecções.

A taxa de recidiva é uma taxa considerável, porque nós temos aí que pode variar de 0%, claro, até 15% com tratamento respectivo. Ou seja, depende do tipo de tratamento a qual esse paciente foi submetido. Se ele foi submetido a um tratamento mais conservador, uma enucleação, uma curetagem ou uma ressecção daquela região. E nós temos uma imagem apenas para ilustrar uma recidiva de ameloblastoma. Não falo o período, tá, dessa recidiva, mas nós podemos observar, olha, o volume dessa destruição nessa, né? Eh, realmente trazendo muitas consequências negativas para o nosso paciente.

Além de outra, eh, além da da da recidiva, nós temos outras complicações que pode ser deiscência de sutura, que é uma complicação que pode ocorrer no pós-operatório imediato, na qual as bordas feridas que estão unidas por uma sutura acabam se abrindo, aí, sim, aumentando o risco de haver uma infecção e dificultando a cicatrização da ferida cirúrgica. Então, é um conceito, eh, básico, mas não menos importante. Então, tomar cuidado de repente com todo o planejamento do seu procedimento, não, não bobear no final, no finalmente, né? Eh, levar em consideração conceitos básicos como uma, uma incisão firme, uma incisão sem dilacerar muito tecido, né? Para que não deixe as bordas fragilizadas no momento da sutura. É uma liberação do tecido para que ele não fique sob tensão no momento da sutura, que isso vai favorecer uma deiscência. A escolha de um fio de boa qualidade, preferência um fio monofilamentar, tá? Eh, levando em consideração que fios multifilamentos, fios de seda não são, eh, escolhas de de de primeira linha devido ao processo inflamatório ao redor do mesmo, tá? Ok.

Então, então esses cuidados, essas atenção, eh, no final da cirurgia é importante, pois uma infecção e uma dificuldade de cicatrização realmente complica muito no seu pós-operatório. Aqui é um, uma imagem de um paciente que passou por dois momentos de deiscência, no primeiro momento e depois o segundo momento, onde foi exposta a própria barra, como nós vemos ali na, na, na imagem inferior.

Além disso, temos também, né, eh, após essa deiscência e nem sempre só pela deiscência, nós podemos ter a presença de infecção desse sítio cirúrgico e até mesmo para evolução de abscesso. Então, o tratamento de eleição que é realizado nesses casos é através de uma incisão, eh, e drenagem ou de uma punção, tá? Eh, óbvia mente, sempre levando em contra do ideal que seria, eh, no momento dessa drenagem, dessa punção, eh, executar o antibiograma dessa, dessa colônia que está presente ali e, obviamente, antibióticoterapia associada nesse tratamento. E até mesmo hoje, temos vários outros recursos como a quimioterapia, eh, eh, e e laserterapia. Então, nós temos aqui um, um exemplo de infecção pós-procedimento. Eh, percebemos a quantidade de material supurativo que saiu do interior da lesão. Vemos aqui, a professora vai poder nos orientar melhor, mas acredito que essa escolha, eh, de tratamento nessa paciente, vamos discutir isso, mas eu particularmente acredito que não foi a a melhor opção. Acho que seria uma opção, uma ressecção com uma grande margem. Aí, tudo indica que parece que foi apenas uma, uma curetagem do local, mas está aí o resultado, uma complicação por infecção.

Outra possibilidade de complicação é a fratura de placa de reconstrução. Isso porque esse, eh, e vamos lá. A fratura do material de fixação é uma complicação possível de ocorrer em tratamentos de grandes defeitos, em grandes ressecções, porque, quer ou não, existe um stress desse material, né, causado pela modelagem da placa. Então, além disso, também temos a ação muscular, que é um dos fatores que pode fragilizar o metal da placa. Então, também levar em consideração o perfil do seu paciente, se é um perfil braquicefálico ou não, avaliar se esse paciente tem uma hipertrofia de masseter, se ele é paciente que tem alguma disfunção, se é um paciente apertador, um paciente, qual o antagonista que está, que está na boca desse paciente, né? Dependendo das características desse paciente, a a a seleção de uma boa placa, de uma qualidade, né? De repente, nós estamos num ambiente onde não temos uma placa tão, tão confiável assim, então, cuidado em redobrar essa fixação, o cuidado na fixação dos parafusos, ao invés de prender com dois parafusos, tentar prender com três, quatro parafusos, né? Então, a atenção a esses detalhes para a gente não ter uma complicação que é algo desagradável, sempre na reintervenção. Então, aqui temos a imagem de uma fratura de placa.

Então, gente, Esco e seus colaboradores revisaram 64 casos de ameloblastomas. Então, eles observaram uma porcentagem alta de 65,6% foi observado em 42 pacientes complicações no pós-operatório. Então, é um índice bem elevado, né, passando da metade aí. Então, o que que eles perceberam? Que 17,2% apresentavam assimetria, desfiguração da face, principalmente nos casos onde há grandes ressecções. Eh, 23% uma parestesia temporária do nervo alveolar inferior, que já é esperado. E olha lá, uma porcentagem alta, 20% de uma parestesia permanente do nervo alveolar inferior. E também 6,3% parestesia de um ramo marginal do nervo facial. E a presença de 12% de infecções após a intervenção na cirurgia de ameloblastoma. Então, é um procedimento que frequentemente podemos ter, ter sim complicações no pós-operatório e temos que estar preparado para isso. Lembrando que a complicação mais citada nos trabalhos e considerada mais importante é realmente a recidiva desse ameloblastoma, que dependendo da modalidade terapêutica, conforme nós conversamos, se foi feita uma enucleação, uma curetagem ou uma ressecção, pode chegar a 60 a 90% de recidiva. É, é uma porcentagem muito alta, tá?

Então, nós podemos concluir que o tratamento cirúrgico ideal do ameloblastoma deve sempre minimizar essas recidivas, né? Eh, então, lembrarmos de que, eh, nós temos que considerar uma boa margem na remoção do ameloblastoma, pois, eh, essas células, elas vão estar mais infiltradas no leito que aparentemente está saudável na sua imagem radiológica, na sua imagem tomográfica e até mesmo na sua, na sua imagem clínica. Então, sempre preferir, no caso de ressecções, e além, obviamente, né, eh, tentar sempre restaurar o contorno do paciente, a face, né, do paciente para conseguir ter uma estética adequada e uma função, eh, ideal para o paciente. Então, executar um bom planejamento cirúrgico, levando em conta todas as comorbidades desse paciente, o tamanho dessa lesão, tá? A localização desse tumor. O tumor na região posterior de maxila, ele tem um prognóstico mais desfavorável, tá, para, para, para recidiva, diferentemente da região anterior. Eh, além disso, as técnicas disponíveis para reconstrução é importante e, obviamente, a experiência do cirurgião para minimizar as possibilidades de complicações pós-operatórias. É isso, gente. Meu muito obrigado.

Gente, o ameloblastoma, né, é um tumor benigno, mas ele tem uma característica bastante agressiva, né? Só quando ele é pequeno, tá? Unicístico, pequeno, que a gente faz a curetagem com uma margem na região. Quando a gente tem um tumor de uma extensão grande, tá? O mais indicado realmente é você fazer a ressecção. Complicações quando você pensa em ressecção são várias, né? Desde você manter o contorno ali na face do paciente, até infecções, exposição de placa, exposição de enxerto, né? Que podem levar realmente a gente ter bastante complicações no nosso pós-operatório, né? Uma exposição de placa, a gente tem que remover essa placa, a perda de enxerto local, infecções, né? Deiscência de sutura. A gente deve se preocupar bastante, como o Lero comentou, né? E realmente ter cuidado com aqueles tecidos, né? Para que a gente consiga, né, coaptar ali na, na nossa cirurgia, para que a gente não tenha comunicação, né? Quando a gente fala de ressecção, uma forma que a gente tem para a gente manter, para tentar manter, né, o contorno, é quando você mantém um bloqueio, né? Na área que o paciente está sadio, né? Para você não alterar a oclusão daquele segmento que está sadio, né? Você mantém um lado com bloqueio e antes de fazer a ressecção, tá? Você, na caixa de material de reconstrução, que é a caixa de 2.3 ou 2.4, você tem o que a gente chama de template, tá? Então, você pode já ali mensurar o tamanho da sua placa, tá? Para que você depois, com esse template, você vai modelar a sua placa de reconstrução para evitar o que o Larso falou, eu falei assim, ó, o material de boa qualidade, realmente, tá? 2.3, 2.4, ela é dura, bem rígida, difícil você fazer o contorno, né? Então, leva um tempo, por isso que a gente tem o template para evitar, né, que a gente faça dobras desnecessárias, porque você voltar a curvatura, né? É complicado. E para evitar também o que ele fala, né, essa fadiga de estresse, de você movimentar, manusear aquela placa. O ideal, sonho de consumo, né, é que faça aquelas placas já, né, onde você tem um escaneamento, onde você tem uma tomografia, né? E que você venha, né, com a placa já no perfil do paciente, né? Essa de consumo, mas não é a nossa realidade no SUS, né? No SUS, a gente tem uma caixa básica de material de reconstrução. E uma das preocupações que a gente tem é essa de manter contorno. E outra, a fixação, como você falou, Lers, é importante, realmente, você pensar, eh, lembre do tamanho da placa e o grau de sustentação que ela vai ter em termos de movimentação. Então, às vezes, você estender um pouco mais, deixando três, quatro parafusos de fixação no coto e quatro no outro, você dá uma resistência melhor, mesmo porque você tem que contar que depois dessa ressecção, né, você vai ter uma reabsorção ali, tá? Então, isso ajuda bastante também para você ter uma estabilidade no local. Mas o ameloblastoma é um dos tumores mais chatos de tratar, porque realmente, né, o grau de recidiva dele é muito alto, tá? Então, paciente tem que fazer um acompanhamento rigoroso e a chance que realmente que ele tem é de recidivar é bastante alto. E ele não responde muito bem a técnicas menos invasivas, né? Tipo, não tem como fazer uma, uma marsupialização, não adianta nada, você só contamina a região, entendeu? Ele realmente é de pensar em curetagem com margem ou ressecção, sabe? Não tem muito como a gente pensar em outras formas de tratamento. No caso do ameloblastoma. Legal seu artigo, viu? Bacana. Obrigado.

S. Obrigado. Quem vai apresentar o próximo? Ei, professora, pode ser eu. Ah, vamos lá. Tô aparecendo, professora? Tá, tá sim. Vai lá. Tô vendo bem do seu celular. Eu tenho que aprender a fazer isso também, viu? Não tem hora, tudo é assim mesmo. Professora, o meu trabalho, ele foi de cistos e tumores odontogênicos. Eu peguei um artigo e ele fala sobre a relevância clínica e radiográfica, eh, a presença dos cistos e tumores odontogênicos na rotina odontológica é muito comum. Porém, e ocorre maior prevalência de cistos em relação a tumores. Assim, a necessidade de educação para ambos é extremamente importante. Este estudo tem como objetivo informar profissionais na identificação dessas lesões e obter o correto diagnóstico, seja na fase inicial, como no achado radiográfico, em alguns casos mais extensos, com uma abordagem adequada à situação.

Classificação dos cistos odontogênicos: Cistos de desenvolvimento incluem cistos dentígeros, cisto odontogênico ortoqueratinizado, cisto gengival de recém-nascido e de adulto, cisto periodontal e lateral, cisto odontogênico glandular. Cistos inflamatórios incluem cisto radicular e cisto lateral inflamatório, colateral, colateral inflamatório. Tumores odontogênicos benignos: a gente tem os epiteliais que é o ameloblastoma, tumor odontogênico adenomatoide e tumor odontogênico epitelial calcificante, querato mesenquimal, mixoma. Ai, Jesus. Voltou, professora. Voltou, voltou. Fibroma, comento-blastoma benigno, displasia cementária periapical, fibroma, fibroma, eh, cementoide. Aí vem os mistos: fibroma, eh, ameloblástico, fibroma odontoma, ameloblástico, odontoma e odontoma ameloblastoma. Tumores odontogênicos malignos: epiteliais, ameloblastoma maligno, carcinoma intraósseo. Mistos: fibrossarcoma ameloblástico e odontossarcoma ameloblastoma. Aí a gente tem aqui as características radiográficas: sólido, multilocular, a gente vai ter uma imagem radiolúcida bem indefinida, uni ou multiloculada, com aspecto de bolhas de sabão ou de favos de mel. Unicístico, a gente vai ter as imagens radiolúcidas circunscritas, geralmente envolvendo a coroa de um terço de um terceiro molar. Periférico, aumento do volume da região de mucosa, gengiva e alveolar. Vai ter, a gente vai ter aí as bases dele. Pode ser cesso ou pediculado com tamanho menor que 15 mm. Odontoma: características radiográficas. Aí aqui a gente tem o Dente composto, são pequenas estruturas dentais unirradiculares sem padrão específico de tamanho e de forma, cercada por um halo radiolúcido. E aqui a gente vai ter o complexo, né, que ele já vai apresentar uma massa calcificada, muita das vezes a gente confunde com teratoma, cercada por um halo radiolúcido. Cisto, cisto dentígero e as características radiográficas. Então, aqui a gente vai ter a imagem radiolúcida, né, que é a cavidade bem definida, relacionada à coroa de um dente não erupcionado. As bordas radiopacas, contorno radiopaco, podendo ter aspecto multilocular com casos de grandes lesões. Reabsorção radicular, possível reabsorção das raízes dos dentes adjacentes, dependendo do tamanho da lesão. Cisto radicular e as características radiográficas. Então, a gente vai ter aqui a imagem radiolúcida, que é a lesão bem delimitada, unilocular, as bordas definidas, contorno bem definido, exceto em casos de infecção. Conteúdo fluido, presença de um líquido de coloração amarela ou amarronzada. Prevalência de cistos e tumores odontogênicos: os cistos odontogênicos, a prevalência dele, ele pode ser cerca de 67,2% e os tumores odontogênicos cerca de 32,8%. Dentre os cistos mais prevalentes são os cistos radiculares apicais e cistos dentígeros. Já entre os tumores, o ameloblastoma e o odontoma são os mais frequentes. Aqui, eh, o artigo fala muito sobre a importância do diagnóstico. Então, o profissional clínico, ele tem que ter um, eh, papel fundamental é a leitura dele nos exames clínicos, né? Saber receber esse paciente, solicitar os exames para poder identificar e fazer posteriormente o acompanhamento das lesões, porque em alguns casos elas podem ser recidivas e no futuro, podendo, se não tiver um acompanhamento, um controle da doença, no futuro, ela pode até virar uma lesão maligna. Isso, professora. Ok. Bom, quando a gente fala de cistos e tumores, né, gente, eu quero que vocês tenham em mente que normalmente o cisto, ele é menos agressivo, né? Quando você vê imagem radiográfica de um cisto, vocês vão ver que normalmente ele é mais delimitado, ele normalmente não, eh, não causam reabsorções radiculares, ele respeita mais as estruturas adjacentes. Quando você fala de um tumor, né, você pode ver que as características radiográficas dele muda, né? Nem sempre é tão delimitado, ele consegue ter uma, ele provoca, né, reabsorções radiculares, né? Então, assim, não que todos, né, sejam isso que eu costumo dizer que patologia não lê livro, né? Mas a grande maioria, quando você fala de característica, principalmente radiográfica, você vai ver que a distinção deles é mais sobre a limitação, né, a delimitação deles, né, a respeito das estruturas adjacentes, tá? Então, aí você já vai ter uma ideia de que, ah, esse provavelmente não é um tumor. Se é um tumor, é um tumor benigno e não tão agressivo, né? Mas você já começa a definir até mesmo para que você peça os exames, né? Você faça uma opção, de repente, com uma biópsia, você faça acompanhar, né? Professora, e o acompanhamento que é fundamental também? Muito importante acompanhar, porque às vezes nem é uma lesão agressiva, né? Mas aí o paciente não acompanha, vai embora e essa lesão pode se tornar algo bem agressivo. Sim, sim. A maioria desses casos, né, eles são assintomáticos. O paciente com sintomatologia acaba sendo achado radiográfico. Então, ele não tem ideia da dimensão real do problema, né? Ele às vezes deixa, né? E quando retorna, você já tem um, um cisto com tumor de um porte muito grande, né? Que aí já exige medidas mais radicais em termos de tratamento. Sim. E eu achei bem interessante que o artigo fala muito sobre o acompanhamento e o exame radiográfico. Fala muito sobre isso. Sim, é fundamental, né, que a gente consiga, a gente tem que acompanhar os exames radiográficos do paciente, saber fazer a leitura sobre as estruturas. Eh, eu falo para os meus pacientes do hospital que eles têm, que eu falo que a pasta da Dra. Sandra, então eles compram uma pastinha, eles trazem para mim naquela pasta, tá? Os raios-X, tá? O o laudo histológico. Eu falo para eles assim, ó, isso aqui é ouro, eu quero guardadinho. É, não é importante, sim, o dentro da pasta, porque aí no meu acompanhamento, né, quando eu tô pedindo as radiografias, eu tenho uma noção se realmente está tendo uma melhora ou se a gente já está com quadro de recidiva, né? Sim, porque a gente tem todo um comparativo lá para fazer. Então, é muito importante esse, eh, esse realmente esse acompanhamento, né? Para que a gente realmente tenha, eh, a cura, né, total da, a remissão total da lesão, tá? Sim. Hum. Ok. Viu, muito bom artigo. Obrigado. Professora, quem é o próximo? Eu acho que sou eu. Não sou eu. Ilan? É Mariana? Não está, né? Tá. Não, não está em sala. Então é você. Ou tá? Cadê? Tô aqui. Pode abrir. Tá. Vou colocar aqui. Compartilhar a tela, né? Muito bem. Deu uma travadinha. Pode ser você. Po, po. Deu uma travada na hora que você falou. Tá aparecendo? Ah, bom. Tá aparecendo. Muito bem. Pera aí. Muito bem. O meu artigo, ele é um relato de caso onde apresenta tratamento de fraturas múltiplas da face associadas a extensos eh, o trabalho sou eu, Ilan e o Marcos. Na face, os traumas, eles são divididos de acordo com a região anatômica acometida, como fratura do terço superior, que envolve a margem do supraorbital, eh, do osso frontal e a cavidade orbitária. O terço médio envolve os ossos nasais, maxila e zigomático, e em alguns casos acaba envolvendo regiões de ossos mais profundos, como ossos lacrimais, vômer, seios paranasais, etmoide, esfenóide e palatino. E o terço inferior, que engloba a mandíbula, eh, os alvéolos e os dentes. Há um protocolo de atendimento aos pacientes com fraturas, principalmente nos atendimentos aos pacientes politraumatizados, devido à complexidade e assim, a necessidade de um profissional competente, e o indicado é que seja um cirurgião traumatologista bucomaxilofacial, eh, para obter o melhor resultado possível e minimizar as sequelas estéticas e principalmente funcionais do paciente. Eh, a abordagem dos pacientes, eh, com esse tipo de trauma deve ser realizada em até 24 horas para afastar qualquer hipótese de hemorragia e principalmente em locais de aproximação como de importância como artéria facial, maxilar e até a temporal. O objetivo desse artigo é apresentar, né, o relato de caso onde vai mostrar qual que foi a técnica cirúrgica, eh, e o pós-operatório do paciente. O paciente é do gênero masculino, ele chegou na UPA com histórico de queda de escada e ele entrou pra fila de regulação. Ele ficou dois dias aguardando a transferência para a unidade especializada em trauma na cidade de Salvador. O paciente, ele chegou como apresenta aí na figura, né, com muito extensa, uma ferida, né, eh, bem aberta e grande. E na figura dois foi feita uma reconstrução, eh, em 3D com tomografia computadorizada, né, onde fez um planejamento da técnica cirúrgica que seria implementada no paciente. Eh, nessa terceira figura, eh, é uma tomografia computadorizada evidenciando as múltiplas fraturas que ele acabou cometendo do terço superior e médio. E na figura quatro mostra o corte coronal evidenciando as múltiplas fraturas que ele teve. A técnica cirúrgica do paciente, eh, reconstituiu em um decúbito dorsal, sob anestesia geral e intubação orotraqueal. Debridamento e irrigação copiosa da ferida com soro fisiológico a 0,9% com objetivo de remover todo material cerâmico e a assepsia também com clorexidina 2% na sua forma aquosa e a posição de campos operatórios. A infiltração foi feito com lidocaína 2% para abordagem da região supraorbitária esquerda. E aproveitou também a laceração que era extensa, né, grande, e fez também uma incisão na região supraorbitária esquerda para realização do acesso, né, para melhorar a visualização e para ter acesso à região frontomalar. Foi feito também uma, uma incisão na região subtarsal para real, para, para melhor visualização da região infraorbitária. Eh, nessa figura cinco, a gente consegue ver a irrigação e a assepsia do paciente. E na sexta imagem, a gente vê a incisão que foi feita na região supraorbitária esquerda para poder visualizar melhor ali a região, né, eh, do malar dele. Eh, alguns fragmentos ósseos fraturados foram aproveitados para reconstruir o contorno da região frontal e suborbital, sendo fixadas duas placas do sistema 2 mm sobre o osso sadio. E outros fragmentos, eles foram removidos para, para não, para foram removidos por dificultar a redução da região na região, eh, da sutura frontomalar. Os cotos fraturados foram reduzidos e fixados com uma placa no sistema 2 mm. E na região infraorbitária foi utilizada uma placa orbitária do sistema 2 mm para fixar os cotos fraturados, reconstruiu o rebordo infraorbitário. Na figura sete, a gente consegue, eh, ver a abordagem, né, na região onde foi feito nesses mini implantes, com a com a placa na região supraorbitária esquerda. E na figura oito, a gente vê a realização da incisão na região subtarsal. A irrigação foi copiosa, eh, com, eh, solução de soro fisiológico 0,9%. Foi complementada para prosseguir com a sutura por planos, aproximando as musculaturas do terço médio da face esquerda e assim evitar uma possível eversão da pálpebra inferior. Foi realizada os pontos simples com fio de sutura Vicryl 3.0, 4.0 e sobre o tecido subcutâneo e na mucosa oral, respectivamente. E na pele foi feita sutura intradérmica com fio de nylon 5.0 e 6.0. E por último, fez a aplicou, aplicou a colagenase com clorafenicol a 0,6 + 0,01 tópico e foi feito curativo na região. O paciente, ele foi operado no terceiro dia pós-trauma, mas ele evoluiu bem, sem queixa, com discreto enoftalmo, porém sem queixas, eh, sem queixas. Foram realizados o TC pré e pós-operatório e após 15 dias de acompanhamento pós-operatório, não foi percebido deiscência ou secreção na ferida, pelo qual, eh, pregou a limpar, eh, pelo qual foi indicado pro paciente continuar higienizando a região onde tinha pontas. Na figura 10, a gente consegue ver, né, a o pós-operatório do paciente, a colocação, né, das placas. Na figura 11, a gente consegue ver a fixação das placas e um corte coronal. E aí a foto do paciente na figura 12, e 15 dias após, né, no pós-operatório, que evoluiu bem. E depois a figura 13, ele 120 dias depois, eh, pós-procedimento. Acho que ele ficou com o cabelo até bom, que ele até iluminou o cabelo, né? E o tratamento cirúrgico para as correções, né, de fraturas faciais é considerado um procedimento complexo, principalmente na escolha da técnica da intubação, uma vez que não há um bom arcabouço ósseo estável que permite a redução das fraturas. Paciente com esse tipo de fratura, ele necessita de uma intervenção mais rápida possível, né? Mesmo o paciente tendo sido em três dias, evoluiu bem, mas, eh, para evitar até hemorragias, né, eh, evitando assim risco de uma união inadequada também dos fragmentos ósseos e perda tecidual das partes moles e sequelas ou tipo de complicação. A abordagem cirúrgica com redução e fixação da fratura visa a recuperação da função com mínimo de sequela possível. Deste modo, compreende-se que as fraturas do terço médio representam um grande desafio para uma equipe, né, de cirurgiões traumatologistas, devido ao grau de contaminação e extensão e a profundidade e aproximação com as estruturas nobres da face. Nesse relato de caso, optou pela visualização direta das fraturas, até porque ele tinha um corte muito grande, muito extenso, né? Então, acabou permitindo ele ter, eh, uma boa visualização, mas mesmo assim, foi necessário fazer alguns acessos, né, na região ali do lado esquerdo, eh, eh, e foi utilizado os cotos ósseos fraturados, né, com as mini placas e parafusos de titânio para poder fazer essa reestruturação. As fraturas múltiplas da face são uma realidade que acomete todas as idades, vindas geralmente de acidentes automobilísticos ou de arma de fogo, ou até como o paciente caiu das escadas. E o diagnóstico, o plano de tratamento, as técnicas cirúrgicas e os materiais de fixação utilizados deve ser escolhido sempre visando o melhor resultado ao paciente. Essas fraturas geralmente envolvem os ossos frontais, zigomático, osso frontal, zigomático, maxila, mandíbula e os ossos nasais. E assim, sempre precisa, na maioria dos casos, necessita fazer essa fixação interna rígida através do uso de mini placas e parafusos com o propósito de estabilizar essas estruturas fraturadas e dar suporte também aos tecidos moles e evitar deformidades estéticas da face. O tratamento deve ser o mais rápido possível nas lesões de tecidos moles para evitar sequelas e sim alcançar o resultado também funcional, né, é satisfatório e trazer o mais rápido possível bem-estar para o paciente. Por esses fatores, no relato de caso, optou-se em tratar as fraturas múltiplas de face com fixação de miniplacas e parafusos de titânio por meio de acesso direto ao próprio ferimento do paciente e teve um resultado bem satisfatório. É isso.

É quando a gente fala de um paciente com um trauma extenso, como você mostrou aí, né, com laceração, com ferimento corto, com esse tipo de proporção, né? O atendimento dele tem que ser imediato, né? Você não pode deixar. Oi, nesses casos, igual gente, com ferida desse tamanho, ele esperando a, né? Aquele foi operado em três dias. Eu só fiquei pensando no risco de contaminação, porque nesses casos, ele fica esperando, oi. Nossa, já tem toda uma micose ali de tecido, né? É assim, é comum, viu? Quando o hospital não tem um, um especialista em bucomaxilo, o que que o cirurgião geral faz? Faz pelo menos uma cooptação dos tecidos, tá? Ele faz uma sutura, tá? Só em pele, pegando mais massa, só para você cooptar um pouco o tecido, tá? Para não deixar tão exposto. E aí solicita vaga na, na, no hospital que tenha, né, o especialista, o mais rápido possível, tá? As incisões nesse caso, é bem isso mesmo. Se você já tem um laceração desse tamanho, para que fazer uma outra incisão, né? A borda por essa região, tá? Mas quando você tem uma demora, sim, o risco de infecção, necrose tecidual é muito alto, né? Porque fica, eh, quanto tempo mais ou menos, por exemplo, o osso, ele já começa a a cicatrizar assim, né? Eu falo porque ele teve, né, fraturas ósseas e aí em três dias, ele não consolidação óssea, não, mas você vai ter toda uma perda tecidual, aí de nutrição, até necrose desse tecido, tá? Para você abordar, você tem que debridar, tirar todo o tecido necrosado, reavivar bem esses bordos, tá? Porque senão você não vai conseguir ter uma cooptação desse tecido em termos de, eh, formar calo ósseo, não. Isso daí você vai ter uma fibrose na região, mas isso quando o paciente fica, por exemplo, 7 dias, 10 dias, aí você tem uma fibrose que a gente chama de pseudoartrose, né? Como não houve uma fixação, uma imobilização entre o tecido ósseo, forma um cordão de fibrose na região que é chamado de pseudoartrose. Aí quando você aborda, você tem que tirar essa fibrose, tá? Para você colocar novamente, né, reduzir, né, esses fragmentos e fixar, tá? Mas assim, três dias, não, não consolidação óssea, não, mas perda de tecido. Ah, com certeza. Consolidação óssea, mas pelo menos os fragmentos não correria. Como assim? Não entendi. Teve muito fragmentos, né, quebrado? Muito sim. Fragmentos pequenos, você pode perder, por exemplo, aí nessa região, ó, você tem aí a região de maxila, de repente, o seio maxilar, você pode ter perda de fragmentos ósseos, sim. Mas nesse caso, pode ocorrer sim. O maior, o risco aí é infecção, é, né? Exposição e o tempo de demora, né? Normalmente, eu, como eu te falei, o paciente pode entrar numa unidade onde não tenha bucomaxilo. O que que o cirurgião geral normalmente faz? Na pior das hipóteses, ele vem e coapta esses bordos, tá? Faz pontos aleatórios e coapta esses bordos até que o paciente possa ser transferido para uma unidade realmente onde tem um especialista em trauma, né, na bucomaxilo, tá? Mas deixar exposto, não. Mas eu já recebi paciente com assim, desse jeito, tá? Mais de 24 horas. Misericórdia. Eu acho isso um crime, tá? Fazer isso com uma pessoa. Eu acho um crime, né? Porque, poxa, pelo menos uma sutura, ele não precisa fixar, né? Mas uma sutura, um cirurgião geral consegue fazer, sim, né? Tá? Para realmente dar uma, e outra, né, dar um pouco de conforto para o paciente, né? Eu recebi um paciente que ele tinha um ferimento parecido com esse, mas pegava a região de mento, né, lábio inferior, mento, né, e pegava da região submandibular, e ele estava com uma, uma faixa, sabe? Quase uma múmia. Nossa. Goit. Aí quando você vai tirando, você descobre que tem embaixo, né? Ele tá, ficou assim 24 horas na unidade aguardando a avaliação da buco, a transferência para avaliação da buco. É complicado, né? Sim. Mas bonito esse caso, legal. É, provavelmente é bem isso que a gente vê, viu? Do Edira, viu? Isso que a gente vê. E ficou até uma cicatriz inspiração, mas poderia não ter ficado nada se o atendimento fosse imediato. Uhum. Então, é muito importante, né, ter um buco, né, à disposição ali para esses casos, tá? Aí você viu, né, que é material de fixação, a gente pode usar nessa região, depende aí, normalmente é 1.5, tá? Mas muito bom, muito bom o caso também. Ok. Parabéns. Obrigada. Quem é a próxima? Doutora, agora dos alunos que estão em sala, acredito que seja a Dra. Viviane. E aí, Viviane? Vamos lá. Oi, boa tarde. Tá me ouvindo? Sim, tô ouvindo. Amor, deixa ver se eu consigo compartilhar. Me f. Tá aparecendo aí? Tá bom. Eh, diagnóstico e tratamento de múltiplas fraturas em terço médio da face é um relato de caso. O traumatismo facial tem como etiologia acidente de trânsito e agressão física, sendo o sexo masculino e o terço médio da face os mais acometidos. O terço médio da face é composto pelos ossos maxila, zigomático, nasal, palatino, vômer, lacrimais, concha nasal inferior, em articulação com os ossos do crânio, temporal, frontal, esfenóide e etmoide, e apresenta estruturas anatômicas com grande importância funcional como o nariz e o globo ocular. As fraturas se destacam em naso-órbito-etmoidais e as fraturas do Oi, não pode fazer, e as fraturas do complexo zigomático-maxilar. Fraturas naso-órbito-etmoidais tipo um, quando há apenas o fragmento central com ligamento cantal. Tipo dois, quando há segmento central com diminuído com ligamento cantal ainda anexado ao fragmento ósseo. E tipo três, quando há fragmento cantal com diminuído com o total deslocamento do ligamento central medial. As zigomáticas classificam em grupo um, quando não tem deslocamento significativo. Grupo dois, quando tem a fratura do arco zigomático. Grupo três, quando tem fratura do corpo sem rotação. Grupo quatro, quando tem fraturas do corpo com rotação medial. Grupo cinco, quando tem fraturas do corpo com rotação lateral. E grupo seis são as fraturas complexas. O diagnóstico é feito por meio de exame físico, buscando sinais e sintomas, exames de como tomografia e radiografias da face. Bom, relato do caso: paciente masculino, 51 anos, vítima de acidente automobilístico contra um caminhão, recebido no pronto socorro e avaliado pela pela cirurgia bucomaxilo, que diagnosticou ao exame físico extraoral terço superior sem anormalidade e terço médio a via sutura em região de glabela, laceração emedial nasal e na região da sutura fronto-zigomática, equimose lateral, enoftalmo e relevante traumático bilateral e sinais de sangramento nasal prévio. À palpação apresentava degraus ósseos em região de sutura fronto-zigomática, rebordo infraorbitário e pilar zigomático, mobilidade atípica dos ossos do nariz e maxila, e ao exame intraoral se apresentava parcialmente edentado. Ainda na sala de emergência foram realizados suturas das lacerações sobre anestesia local. Bom, a primeira foto é o estado inicial do paciente durante a avaliação inicial, e a segunda é já uma imagem pré-operatória depois de três dias do tra. A avaliação da tomografia mostrou sinais de fraturas no complexo zigomático-orbitário direito, com comprometimento das paredes anterior e posterior do seio maxilar, rebordo infraorbitário, assoalho de órbita e arco zigomático, e fratura dos ossos nasais. Bom, aí temos o exame da tomografia. Aí tem os cortes axiais mostrando a fratura nasal, a fratura de parede anterior do seio maxilar e posterior. Tem um corte coronal mostrando a fratura nasal e a fratura do pilar zigomático e do pilar canino, fratura do seio maxilar. E tem uma vista frontal mostrando as fraturas. Três dias após o acidente, foi realizado o procedimento cirúrgico, fazendo a redução e osteossíntese das com instalação de dois parafusos na maxila e dois na mandíbula. Foram realizados acessos estéticos para a localização das fraturas, como acesso por incisão subciliar, acesso via laceração para pilar frontonasal e pilar fronto-zigomático, e foi realizado também acesso intraoral em fundo de suco maxilar para redução dos fragmentos. Aqui está a figura com os acessos subciliar, do acesso do do suco maxilar. Pós-operatório, observamos melhora na projeção nasal, diminuição na distância intercantal e contornos ósseos faciais restabelecidos. Na tomografia de face, observou contornos ósseos recuperados, segmentos ósseos em posição e fraturas reduzidas. Essa figura, a que dele já mostra a simetria da distância intercantal, a recuperação do plano ocular, do ângulo nasofrontal satisfatório e a simetria facial recuperada. E na tomografia após a cirurgia, também mostra a fixação, tudo em posição. Discussão: por muitos anos, as fraturas naso-órbito-etmoidais foram tratadas de forma conservadora ou apenas por meio de redução fechada, o que gerava na maioria das vezes deformidades estéticas e comprometimento funcional das estruturas afetadas. Atualmente, o tratamento de escolha e abordagem curativa é abordagem cirúrgica aberta, podendo ser dividida em primeiro e segundo tempo cirúrgico. Considerações finais: o terço médio da face é frequentemente acometido nos traumatismos, portanto, deve passar por um minucioso exame clínico e de imagem, visto que o correto diagnóstico e a realização do tratamento precoce proporciona melhor resultado clínico. A conduta clínica adequada favorecerá o restabelecimento funcional do paciente e auxiliará a sua reinserção na sociedade. É isso.

Ok. Essas fraturas também, elas são bem complicadinhas. Uma tendência de fazer um tratamento mais conservador, né, tratamento fechado, tá? Mas observa-se realmente uma perda, né, em termos assim, de simetria, muito grande. Então, o ideal realmente são as abordagens. É uma área mais delicada, né, que a gente tem de abordar, tá? Mas restabelecer essa região é fundamental, né? Porque você restabelece aquele contorno estético, né, aquele contorno anatômico, né? E que o paciente não tenha, né, posterior trauma, uma sequela, tá? Um bom estudo, bom caso também. É importante que vocês entendam, tá, que essas incisões, né, o grau de comprometimento que a gente tem da região, né? As fixações que podem ser feitas, né? Que a gente sempre ancora, né, na região onde você tem maior estabilidade, as placas, tá? Para que você tenha a incisão sempre em áreas onde você diminua o máximo possível de tensão, em áreas que você tem o mínimo possível depois, né, de comprometimento estético, para que você realmente consiga restabelecer o caso de forma adequada, ok? Muito bom. Obrigada. Professora, quem é o próximo? Doutora, não tem mais alunos que ainda não apresentaram em sala? Não tem mais aluno. Cadê o resto? Fugiu. Entraram é fugiram, gente. Vocês estão praticamente, né, no segundo ano de curso, né? Acho que a partir do próximo módulo é presencial, aí vocês vão começar depois a ter aula só de quarta, né? Certo? Paloma, que está no nosso programa. Isso mesmo. Então, gente, é assim, vocês estão, vamos dizer assim, há um ano de terminar o curso, né? Eu vejo que vocês ainda têm bastante dificuldade em entender assim, em termos de que o que a fratura tipo, né, da gente entender, né, e visualizar, né, quais são os exames que a gente pode pedir, identificar. Vocês estão assim, pegando. Eu achei interessante esses artigos dessa vez, são relatos de casos clínicos. Eu quero que no próximo módulo, quando a gente for fazer seminários, nós vamos pegar relatos de casos clínicos, mas a gente vai abrir uma discussão melhor, tá? O que que eu quero dizer melhor? A o aluno que pegar esse, por exemplo, vai falar, vou falar uma fratura de mandíbula em ângulo, ele vai me falar, foi, foi usado uma incisão submandibular. Ele vai me dar as outras opções de incisão, tá? Para a gente discutir realmente o artigo, por que da escolha desse tipo de incisão? Qual o tipo de redução que foi feita? A fratura é favorável, desfavorável? Vocês têm que ter essa noção. Vocês já estão há dois anos de curso, falta um ano para terminar, né? E vocês têm que ter esse conhecimento, tá? Então, vamos combinar que no próximo seminário, nós vamos pegar artigos, tá? Eu vou querer só artigos de trauma, tá? Só que não só o artigo falando do trauma do caso, vocês não vão me discorrer o artigo. Vocês vão me dar opções de tratamento em cima desse artigo. Foi feito no artigo tal tratamento, porém, poderíamos fazer de tal forma, e a gente abrir uma discussão melhor. E aproveitar melhor esses artigos. Vamos combinar assim, tá? E aí vocês vão escolher o artigo como vocês acharam melhor. Eu quero falar de fratura de órbita, maravilha, zigoma, pode ser, mas a gente vai discorrer sobre os exames que podem ser escolhidos, né, complementares. Nós vamos discorrer qual o tipo de incisão a ser realizada, tipo de fixação, e por que foi utilizada aquela fixação, e qual outra opção que a gente teria, e um pouco das complicações que a gente pode ter. E não mais discorrer em si, como lendo o artigo lá e passando para mim. Vamos trabalhar um pouco mais esses artigos, tá? Combinado? Só que a gente está, não tem mais ninguém. Cadê o resto da galera? Vocês estão animados para vir para São Paulo? Olha, vamos ter cirurgias, hein? Ninguém responde. Marcos, fala comigo. Você é o único que fala comigo. Marcos, o Laro saiu. Marcos, eu tenho você de esperança. Marcos, nem o Marcos quer falar comigo hoje. Gente, a gente tem que aproveitar mais, tá? Essas, essas oportunidades com esses seminários, abrir mais o nosso leque, o nosso conhecimento, tá? Muito cumprir tabela, isso é chato para você, vocês que não acrescentam muito, e chato para a gente também. Eu quero ver vocês evoluindo. Eu quero vocês criticando o artigo, né? Vocês têm essa visão e têm essa capacidade, tá? E está na hora de vocês serem mais críticos em relação a expor realmente o que vocês estão vendo, de forma falha. Assim, olha, eu acredito que a melhor opção seria tal tratamento. Não concordo com o procedimento que foi feito no artigo. Peguei realmente porque eu quis, eh, discutir ali algumas outras opções. Vocês estão deixando para escolher o artigo em cima da hora, enviar para mim em cima da hora, e aí vocês estão discorrendo simplesmente o artigo. Não é só isso que é importante, né? É toda a discussão que a gente pode ter em cima disso para realmente melhorar, nos aprofundarmos mais, tá? Então, já estamos. Paloma, já temos o tema do próximo seminário, tá? São fraturas de face. Eles vão escolher a região que eles quiserem colocar, tá? Mandíbula, arco, qual a região, tá? Discussão de casos clínicos, e a gente vai discutir todas as abordagens. Ok. Você quer colocar no grupo para ver se mais alguém aparece para apresentar? Vou colocar agora mesmo. Já coloquei lá no grupo, tá? Faz aquilo de fixar, como você fez no outro. Sim, pode deixar. Tá. O módulo de agosto, né? Porque não, julho, né? Julho. Julho. Desculpa. Eu pus aqui julho. Vou corrigir. Eu pus agosto. Vou corrigir. Pera aí. Julho, porque agora junho é presencial, certo? Isso. Módulo com a Dra. Andreia Mota. Isso. Então, daquele módulo de julho, tá? Eu quero que vocês escolham artigos de casos, relato de casos, tá? E nós vamos discorrer em relação a tudo que eu coloquei, ó: planejamento, exame, tipo de intubação, tipos de acesso e fixação, tá? E possíveis sequelas e complicações. A gente vai sugar um pouquinho mais desses artigos, tá? Então, vocês também procurem na apresentação buscar imagens que vai ficar mais fácil na apresentação de vocês para que vocês discorram, né, sobre os tipos de acesso que poderiam ser abordados, né, para esse tipo de fratura, tá bom? Combinado. Alguém tem alguma dúvida, pessoal? Tá bem quietinho hoje. Paloma, foi assim, de manhã, todo mundo calado. Foi sim. É o frio, eu acho. É o frio. Tá uma delícia. Eu não estava aguentando aquele calor. Ninguém aguentava mais, né? Doutora, é gente, então vamos encerrar. Amanhã, 8:30. Paloma, tá? Então, amanhã às 8:30, tô com vocês, tá? Vamos tentar ficar mais animadinho amanhã. Tomem um bom café reforçado. Quero ver o pessoal acordado, tá? Tchau, gente. Obrigado. Tchau. Tchau, Doutora. Tchau, pessoal. Até. Tchau. Ah.