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Hola a todos. Ya todos, bueno, bienvenidos a la tercera clase del curso de residencias. Hoy tenemos el gusto de presentar a Óscar García. Óscar es un compañero también de Graduados por el Derecho a la Salud, médico general, docente de Práctica Final. Es lo que nos va a dar el tema diabetes, que es un tema bastante largo y que lo toman bastante en el examen único. Hoy lo dimos a las 17 por disponibilidad. El jueves volvemos a las 20 horas con Molina, que nos va a dar asma. Y las preguntas van llegando todas al Classroom. Siempre usamos las preguntas para el presente mediante Classroom. Cualquier cosa me escriben por el Instagram o por el mail por cualquier duda que tengan. Así que, por favor, Óscar, te dejo tranquilo para cuidar la clase. Yo después, al final de la clase, te voy a decir todos los interrogantes para los chicos. Los chicos van a poner sus interrogantes en el YouTube. Sí, así que estamos conectados. Te dejo y buenos éxitos.
Bueno, gracias Belén. Ante todo, muy buenas tardes a todos. Obviamente, siempre soy un tipo molesto, así que hoy los moleste con el horario. Está bueno, estamos en el quinto curso de presidencia. Los compañeros de Graduados por el Derecho de la Salud organizaron esto y la idea es repasar diabetes, como dijo Belén. Es un tema bastante largo. Dios. Bueno, algunas aclaraciones. Primero, soy médico generalista, no soy endocrinólogo. Por lo cual, el abordaje que vamos a tratar de hacer hoy va a ser algo que sea práctico, útil y en visión a este examen único. Bien. Entonces, cuando me propusieron hacer un repaso para el examen único, dije, bueno, a ver, ¿qué ya tenemos? ¿En qué se basan las preguntas del examen? Y ahí tenemos esta pequeña guía que está pensada para los equipos de salud de atención primaria, donde se habla de las enfermedades crónicas no transmisibles, donde también se toca el tema de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial y, obviamente, diabetes. Tenemos la guía de práctica clínica nacional de prevención, diagnóstico, tratamiento de diabetes, que es extensísima, la cual los invito a leer, pero cuando estén a punto de rendir, algunas cosas puntuales vamos repasando hoy. Y tenemos la guía de insulinización oportuna en el primer nivel de atención.
Veamos entonces la tarea de la como medida compleja, porque como hacemos para resumir esto, estos tres monstruos de guías en una clase. Tratar de que sea, que sea cortita dentro de todo, porque la historia nos demuestra que las clases largas y tediosas no nos permiten realmente aprender. Entonces, me acordé que existe el último manual para el cuidado de las personas con enfermedades crónicas no transmisibles, que puntualiza un poco más el tema de diabetes, hipertensión y riesgo cardiovascular, y eso es una buena herramienta a la hora de tener que repasar para el examen único. Entonces, no será mucho para este repaso. Bueno, entonces, ¿qué voy a hacer? Voy a ver qué preguntas había en los exámenes anteriores en relación al área de test. Bien, más allá de las preguntas y de las posibles opciones que tenían, si uno lee esta pregunta, que puede sacar una idea global a dónde están enfocadas estas preguntas. Usted fíjense, tocamos el tema de diabetes gestacional, el tema de criterios de insulinización, cómo hacemos el diagnóstico de diabetes, con la clínica de diabetes, insulino resistencia, y cuáles son nuevamente los criterios de insulinización. Y ahí, bueno, dije algunas preguntas más. A ver, vayamos a todos los exámenes. ¿Qué quiere que sepamos nosotros a la hora de reunir en este estudio? Daño órgano blanco, diagnóstico de diabetes y nefropatía diabética. Otra vez aparece el tema de diagnóstico y el diagnóstico.
Bueno, entonces, el objetivo de esta clase es que podamos entender que la diabetes tipo 2, la diabetes en general, es un problema y que para poder partir y poder abordar este problema, tenemos que conocer algunos temas de fisiología normal. Bien. Ahora, tenemos poco tiempo como para revisar todo esto. Entonces, dije, bueno, vamos a partir de acá, de lo que sabemos sobre la fisiología normal y sobre el problema y cómo lo tenemos que abordar. Entonces, dije, vamos a repasar un poco de historia, pero vamos a perder tiempo. Lo que quería dejarles en claro es que desde el año 1500 de Cristo sabemos de la existencia de la diabetes y hubo un hecho muy importante en el año 1953, donde se determina la secuencia aminoácidos de la insulina, que nos permitió poder entender y empezar a tratar la diabetes de una mejor forma. Bien.
Entonces, ¿por qué es un tema importante y preguntado en el examen? Porque como vemos acá, 415 millones de personas en el mundo sufren diabetes y si vemos la proyección a futuro, en el para el 2040, vamos a tener 642 millones de personas. Ahora, podemos decir que el 8% de la población, entre el 8 y el 10% de la población mundial, sufre de diabetes. Que de ese 8 o 10%, el 1% corresponde a la diabetes tipo 1. Y que en nuestro país, el 9.2% de la población, con proyección ascendente, sufre de esta enfermedad. Bien. Entonces, si bien uno no busca que se acuerden de estos números, no es un dato menor saber que el 10% de la población mundial sufre diabetes. Y la diabetes, como bien sabemos nosotros, es un problema de salud pública porque no solo genera las complicaciones que vamos a ver a futuro, sino que también genera un alto nivel de discapacidad y son un factor de riesgo para las enfermedades coronarias. Y dentro de las enfermedades coronarias, las entidades macrovasculares, como el infarto y el ACV.
Y ahora sí, metiéndonos de lleno en el tema, lo primero que tenemos que saber, como cualquier cosa que estudiamos en medicina, es poder definirlo. Entonces, ¿qué es la diabetes? Y bueno, yo lo que quiero que recuerden es que la diabetes es un conjunto de desórdenes metabólicos. Bien, que no es una enfermedad única. Bien, la alteración del metabolismo y tal alteración metabólica crónica se da principalmente a nivel de los carbohidratos, pero también afecta de alguna forma a las grasas, a las proteínas. Bien, pero lo importante es que en algún momento de la enfermedad va a haber un trastorno asociado a la insulina, en su déficit de producción o en su disminución para poder ser utilizada por los tejidos. Y esto va a ir generando de a poco lesiones microvasculares en la retina, en los riñones y en los nervios, y lesiones macrovasculares. Bien. Es así que, una vez que nosotros sabemos la definición, la podemos clasificar, tema que vamos a retomar más adelante, así que rápidamente lo voy a pasar. Pero podemos decir que hay una diabetes tipo 1, que es la que normalmente se asocia a enfermedad autoinmune. Una diabetes tipo 2, que se da por un problema metabólico asociado a la insulina resistencia. Tenemos una diabetes autoinmune bastante latente del adulto, y que existe la gestacional. Esto es solamente para tener una visión general. Bien.
Ahora, como yo siempre digo, evidentemente, a lo largo de nuestra carrera hemos aprendido de que definir, clasificar, entender la fisiopatogenia y la etiología es una forma ordenada de ir adquiriendo el conocimiento que nos va a poder ir permitiendo entender después cómo es que tomamos las conductas diagnósticas y finalmente las conductas terapéuticas. Bueno, vamos, vamos a resumir y desdoblar un poco esta definición. Entonces, sabemos que es un desorden a nivel metabólico, donde la hiperglucemia va a ser el trastorno metabólico más importante. Y que esta hiperglucemia va a hacer que haya un problema asociado a la insulina en su utilización. Por eso es que hablamos del término "arte down insulina", es decir, tenemos un problema asociado a la insulina por déficit de producción o por mala utilización por los tejidos periféricos. Entonces, estos desórdenes metabólicos, en donde la hiperglucemia es el eje central, de a poquito lo que va a ir generando en las manifestaciones clínicas y las complicaciones agudas. Bien.
Entonces, como complicaciones agudas tenemos la cetoacidosis diabética y la enfermedad hiperosmolar no cetósica, que eso es un gran capítulo, pero que entra en la vida dentro de las emergencias clínicas. Bien, o las patologías de urgencia. Bien, que no va a ser lo que específicamente vamos a abordar en este encuentro. Bien, pero sí, la hiperglucemia es la que produce las cuatro famosas "P" de la diabetes, donde hablamos de la pérdida de peso, la poliuria, la polidipsia y la polifagia. Por lo tanto, podemos decir que es realmente la hiperglucemia la protagonista, la protagonista de todos los males. Bien. Con el paso del tiempo, la hiperglucemia va a ir generando y glicosilación proteica y estabilización proteica, es la encargada de ir generando daños a nivel microvascular y a nivel macrovascular. Bien. Y como dijimos anteriormente, a nivel macrovascular, vamos a tener la presencia de daño cardíaco con cardiopatía isquémica o daño en el sistema nervioso central, produciéndose accidentes cerebrovasculares. Bien. A nivel de los miembros inferiores, vamos a observar la alteración de la retina, teniendo la retinopatía diabética. A nivel renal, donde vamos a observar la nefropatía diabética. Y a nivel del sistema nervioso periférico, la neuropatía y la disautonomía propia del diabético. Bien.
Entonces, hasta acá lo que sabemos es que este trastorno metabólico que caracteriza la diabetes, la hiperglucemia es el eje central, y los problemas asociados con la insulina van a hacer que haya un aumento de glucosa circulante que va a ir pegándose a las proteínas y va a ser la estabilización proteica la que nos va a generar el daño. Bien.
Entonces, cuando tenemos que estudiar la fisiopatología de la diabetes para hacer un repaso y un resumen, podríamos decir que existen una regulación de la glucosa en sangre, donde la insulina y el glucagón tienen un factor importante, pero también otras hormonas como la hormona de crecimiento, el cortisol y las catecolaminas son importantes en esta regulación. Cuando nosotros estudiamos fisiología, decíamos: cuando aumenta la glucosa en sangre, aumenta la glicemia, producimos insulina, porque la insulina lo que hacía era fosforilar la glucosa, ingresando a la célula, y ahí empezaba toda la ruta metabólica. Cuando nosotros teníamos déficit de glucosa en sangre, cuando bajaba la glicemia en sangre, se libera glucagón para que de esta manera se libere la glucosa almacenada en forma de glucógeno y a partir de ahí poder generarse las actividades metabólicas de los tejidos. Ahora, ¿qué pasa cuando en presencia de glucosa, la insulina se secreta de forma inadecuada? Hay un déficit en la utilización. Bueno, entonces estas hormonas contrarreguladoras empiezan a predominar. El glucagón y la hormona de crecimiento, el cortisol y las catecolaminas empiezan a predominar sobre la insulina y se empiezan a dar algunos fenómenos que van a explicar en general qué es lo que pasa. Bien.
No sé, por lo menos vamos a observar. Primero, recordemos, tenemos estos tres grupos de hormonas. Bien. Y vamos a tener estos cinco sucesos fisiológicos para recordar. Bien. La pregunta es: ¿qué va a pasar en la diabetes con la captación de glucosa, con la glucogenólisis, con la neoglucogénesis, con la proteólisis y con los lípidos? Bien. Entonces, ¿qué pasa? Al haber menos insulina circulante, hay menos captación de glucosa. Este déficit de la captación de glucosa va a ser que haya hiperglucemia. A su vez, vamos a tener que, como están aumentadas las otras hormonas que nombramos, la hormona de crecimiento, cortisol y las catecolaminas, y el glucagón, va a aumentar la glucogenólisis, se van a romper moléculas de glucosa almacenada y esto me va a generar aún más hiperglucemia. Bien. Por otro lado, también se activa el circuito de la neoglucogénesis. Bien. Entonces, vamos a tener formación de glucosa a partir de sustancias que no son glucídicas. Bien. Acá van a parar, van a empezar a participar la proteólisis y la lipólisis. Entonces, por la neoglucogénesis, vamos a ver que los aminoácidos se van a transformar en glucosa. Vamos a observar cómo el glicerol de los lípidos se va a transformar en glucosa. Y esto de a poco lo que me va generando en un estado de hiperglucemia. Bien.
Por otro lado, estos ácidos grasos que quedaron libres de la lipólisis van a entrar a la ruta de la cetogénesis y de a poquito se van a ir produciendo los cuerpos cetónicos y en sangre va a aparecer cetosis. Bien. Entonces, acá queda resumida básicamente la fisiopatología de la diabetes. Y son estos dos fenómenos, la hiperglucemia y la cetoemia, la que me van a explicar la mayoría de los síntomas que presenta nuestro paciente diabético. Bien.
Entonces, con la hiperglucemia va a aparecer glucosuria. Y con la cetoemia, va a aparecer cetonuria. Claramente, que la cetonemia y la cetonuria se van a presentar en un estado de descompensación, mientras que la hiperglucemia y la glucosuria es uno de los síntomas cardinales, es uno de los eventos fisiológicos, fisiopatológicos cardinales de esta entidad. Bien. Que tanto la glucosuria como la cetonuria nos va a llevar a la diuresis osmótica y a la deshidratación de nuestros pacientes. Bien. Por otro lado, la cetonemia va a hacer que de a poco el paciente vaya entrando en acidosis metabólica. Y es aquí donde nos encontramos en, digamos, frente a la manifestación de los dos cuadros de descompensación aguda de la diabetes: la deshidratación típica del estado hiperosmolar, también la tiene la cetoacidosis diabética, y la acidosis metabólica típica de la cetoacidosis diabética. Bien.
Entonces, si tuviéramos frente a una cetoacidosis diabética descompensada, tendríamos el aliento cetónico del paciente, el dolor abdominal, las náuseas y los vómitos. Y por el otro lado, normalmente la clínica habitual de los pacientes con diabetes tipo 2 va a aparecer la polifagia, la polidipsia, la poliuria y, obviamente, la pérdida de peso. Bien.
No sé, resumiendo, podemos decir que la fisiopatología de la diabetes centralmente se encuentra determinada por la hiperglucemia. La hiperglucemia lleva a la glucosuria y la glucosuria a la diuresis osmótica, que es la que nos podría permitir a nosotros resumir por qué el paciente presenta polifagia, polidipsia, poliuria y pérdida de peso. Bien. Cuando el cuadro se complica y generalmente estamos frente a una descompensación aguda, esta diuresis osmótica que lleva a la deshidratación se puede presentar con hipotensión del paciente, alteración de la conciencia y taquipnea por el estado de acidosis. Y eso explicaría las descompensaciones agudas. Bien.
Bueno, no lo puedo ver en este momento, pero me preguntaba cómo vendrán hasta acá. Llevamos 10 diapositivas de una con muchísima información y como si alguien estuviera corriendo, vamos rápido. Está. Entonces, lo traje a este muchacho que ya lo conocemos y con la famosa frase de "ahora se viene el quilombo". Está. Cuando pasó el acuerdo, el maradona dijo, "ahí arranca el quilombo". Ese sticker que está dando vuelta en todos los grupos de WhatsApp. Lucha, hasta acá lo único que sabemos es qué es la diabetes y que este conjunto de trastornos metabólicos se caracteriza por hiperglucemia y que la hiperglucemia explica toda la fisiopatología. Bien.
No sé, vamos a retomar esto de clasificar la diabetes, y es lo primero con lo que arranca la guía. Las guías nacionales cuando tocan el tema de diabetes. Entonces, existen distintos tipos de diabetes y lo que vamos a tratar de hacer en esta área es resumir de alguna forma para que nosotros nos acordemos bien a qué hace referencia cada uno de los tipos de diabetes. Bien.
Entonces, la diabetes tipo 1, ¿por qué se encuentra caracterizada? Por la destrucción de células beta. Bien. Nosotros sabemos que las células beta son las que producen insulina. Bien. Entonces, si no hay células beta, hay déficit de insulina. Acá tenemos una imagen de los islotes de Langerhans y lo que nosotros no tenemos que olvidar cuando hablamos de diabetes tipo 1 es de destrucción de células beta. Bien. Se piensa que la etiología de la diabetes tipo 1 es autoinmune o idiopática. Ahora, cuando hablamos de diabetes 2, no surgen las células beta, secretan insulina. Bien. La insulina cumple la función de meter glucosa adentro de las células. Bien. ¿Qué pasa si nosotros tenemos bloqueados los receptores de insulina o empezamos a producir poca insulina? Bueno, entramos en un cuadro de hiperglucemia y aparece la diabetes tipo 2. Bien. Que, acuérdense, la diabetes tipo 2 se caracteriza por una resistencia a la insulina y que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. Bien.
Ahora, estos son los dos panoramas que nos podemos encontrar frente cuando hablamos de diabetes. No existen unos estados de alteración de metabolismo de la glucosa que se denominan estados de prediabetes y que son factores de riesgo para padecer definitivamente la diabetes. Bien. Estos son la glicemia alterada en ayunas y la tolerancia alterada a la glucosa. Bien. Que más adelante lo vamos a ver. Bien. Por otro lado, existe la posibilidad de una diabetes asociada al embarazo. Bien. Como nosotros sabemos, en la fisiología de la mujer embarazada van cambiando algunas rutas metabólicas y en algunos casos se produce una intolerancia a la glucosa. Y si la intolerancia a la glucosa es severa, se va a manifestar como diabetes, observándose de a poco hiperglucemia en la mujer embarazada. Bien. Y por último, tenemos un conjunto de trastornos específicos que se vinculan a enfermedades genéticas o defectos genéticos que puede darse en la función de las células beta, en la acción de la insulina, en la acción del páncreas exocrino o generar problemas a nivel de los receptores celulares para la diabetes. Bien. Como también esta diabetes que se encuentra asociada a algunos síndromes genéticos. Bien.
Entonces, hasta acá no solo avanzamos en la definición, sino que ya tenemos clasificadas la diabetes y podemos tener una idea aproximada del problema. Bien. Y si nosotros retomamos las preguntas iniciales que yo les había mostrado, podríamos decir que podríamos responder algunas cuestiones que están vinculadas a la clínica, a la clínica de la diabetes, cómo saber cuáles son la presentación típica con esto, con las famosas 4P, y también algunas cuestiones relacionadas a la clasificación y la insulina resistencia.
Bueno, ahora empieza el baile en serio. Y yo lo que les puse acá es cómo se realiza el diagnóstico de diabetes según la guía nacional. Está. Como verán, el texto cuando uno lo lee no queda muy claro. Entonces, lo que hice fue: vamos a verlo de forma desdoblada. Bien. Primero y principal, la clínica nos permite sospechar que los pacientes tienen diabetes, pero el laboratorio es el que confirma la presencia de la enfermedad. Bien. Esto que estamos diciendo que parece algo bastante obvio, es algo que está remarcado de forma continua en todas las guías. Bien. La clínica nos permite sospechar la enfermedad, pero el laboratorio la confirma. Bien. El laboratorio no es el acuse. El acuse nos puede orientar aún más al diagnóstico, pero el laboratorio debe ser un análisis de muestra venosa tomada en ayunas. Bien.
Entonces, la primera opción o primer criterio de diagnóstico de diabetes es aquel paciente que presente una glicemia al azar mayor a 200 más síntomas. Bien. Entonces, esta es la primera cosa a tener en cuenta. Si uno tiene una glicemia al azar mayor a 200, pero no está frente a la presencia de síntomas, no hace el diagnóstico de diabetes. Va a tener que operar como algunos de los otros criterios que vamos a ver más adelante. Pero la presencia de 200 o más más los síntomas nos hace diagnóstico de diabetes. Bien.
Segundo, glicemia en ayunas mayor a 126. Por más que haya o no haya síntomas, nos hace diagnóstico de diabetes. Bien.
Tercera opción es una glicemia mayor a 200 a las 2 horas después de realizar una prueba de tolerancia a la glucosa. Bien. Una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Bien. Esto lo vamos a retomar porque la guía hace un apartado y un comentario importante que suele ser una pregunta de examen. Bien.
Y por último, aquellos pacientes que hacemos una hemoglobina glicosilada y es mayor a 6.5. Bien. Esto está incluido dentro de lo que es la guía de abordaje para el paciente diabético del 2019 y fue algo bastante controvertido, pero en la guía, a través de la evidencia, queda claro por qué lo toman como un parámetro de diagnóstico a tener en cuenta. Bien.
Vamos a retomar esto de la glicemia mayor a 200 a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral. Entonces, fíjense lo que dice la guía. Cuando la glicemia en ayunas se encuentra entre 110 y 125, o sea, que no es mayor a 126, no tenemos que hacer otra glicemia. Lo que tenemos que hacer es una prueba de tolerancia a la glucosa. Bien. Para definir si la persona presenta diabetes o si presenta uno de estos problemas prediabéticos que comentábamos anteriormente. Bien. ¿En qué consiste la prueba de tolerancia? Bien, se mide la glicemia en ayunas y a las 2 horas se vuelve a tomar una muestra. Se hace toda una muestra de sangre, pero previo se le hace tomar al paciente un vaso de agua con 75 gramos de glucosa. Bien. En la práctica, como lo hacemos nosotros, lo hacemos de la siguiente forma. Primero, es muy común que se la pida a la embarazada, como vamos a ver más adelante. Bien. Lo que hacemos es: viene el paciente a la mañana, le tomamos una muestra en ayunas, le decimos que se traiga un té con mucha azúcar. Es que medimos 75 gramos de glucosa exacto, pero como es una prueba que uno debería replicar, por eso se utilizan los 75 gramos de glucosa. Le sacamos sangre a la hora y nuevamente después sacamos sangre a las 2 horas. Bien. Eso en la embarazada. En un paciente que solamente tiene alterada la glicemia, no en ayunas, en este valor que está por debajo de los 126, le sacamos sangre a las 2 horas. Primero sacamos en ayunas y luego a las 2 horas. Esto, insisto, es una pregunta frecuente en el examen. De hecho, cuando revisé los exámenes para esta clase, lo que más se pregunta es primero, ¿qué hacemos con alguien que tiene glicemia, por ejemplo, de 128? Y en ese caso, si vamos a repetir una glicemia. Pero acuérdense que el valor de corte es 126. Y si el paciente está entre 110 y 125, lo que vamos a hacer es la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Bien. Es súper importante recordar estos valores de corte para no olvidarse. Lo insisto en esto porque la mayoría de las preguntas se basan en esto de los criterios diagnósticos. Bien.
¿Qué pasa con una mujer embarazada? Bueno, ¿qué nos dice la guía? Bueno, lo que nosotros sabemos es que existe algo llamado test de O'Sullivan, que es la prueba que les comenté anteriormente. Lo que se hace es a las 24 horas, entre las 24 y las 28 semanas, se lo que se hace al paciente es el análisis de sangre. Bien. Y lo que vemos es qué es lo que va pasando con esta glicemia. Entonces, fíjense, pero todo lo que hacemos es a los 60 minutos tomar una muestra, donde el punto de corte es 140, y a las 2 horas se vuelve a tomar, donde el punto de corte es 190. Bien. Muy bien. Si nosotros tenemos una glicemia mayor a 140 a la hora, decimos que esto es positivo, la paciente tiene por lo tanto diabetes gestacional. Bien. Una cosa importante es conocer los límites normales. Bien. Acuérdense que en la mujer embarazada en ayunas, la glucemia normal tiene que ser menor a 100. Entre menor a 100, a 105 está un poquito viejo el corte de 100. Bien. Estamos. Entonces, si una mujer embarazada en un control de una glicemia mayor a 100, lo que hace se hace medir el test de O'Sullivan o prueba de tolerancia a la glucosa. Si esto es normal, lo que se hace como privado, como screening, entre las semanas 24 y 28, se vuelve a pedir. Repasando para que quede claro: el único criterio diagnóstico de diabetes gestacional es que en la primera hora de una prueba de tolerancia a la glucosa a la paciente tenga mayor a 140, o que a las 2 horas sea mayor a 190. Está bien. Que eso confirmaría el diagnóstico. Igual, toda mujer embarazada que en cualquier momento del embarazo tenga una glicemia mayor a 100, le realizamos la prueba de tolerancia a la glucosa, independientemente de la semana de gestación.
Entonces, para repasar y darle un cierre a los criterios diagnósticos, que son una de las preguntas más frecuentes en los exámenes. Bien. Entonces, tomamos una glicemia al azar. Si esta es mayor a 200 y el paciente tiene síntomas, tiene diagnóstico de diabetes. Bien. Si tenemos una glicemia en ayunas menor a 110, bien, decimos que es normal. Y si es menor a 100 con factores de riesgo para la diabetes, decimos que también es normal. Bien. Si está entre 110 y 125, bien, o si tiene factores de riesgo, entre 110 y 125, hablamos de glicemia de ayunas alterada y hay que hacer la prueba de tolerancia, como dijimos anteriormente. Bien. Y si tiene entre 100 y 125 y tiene factores de riesgo para diabetes, que ahora los vamos a ver cuáles son, también le pedimos la prueba de tolerancia. Bien. Ya que hacen una aclaración. Entonces, glicemia de ayunas alterada es aquel paciente que en un análisis de sangre en ayunas tiene entre 110 y 125. Bien. Y si tiene factores de riesgo de factor de riesgo para diabetes, si tiene entre 100 y 125, eso es glicemia de ayunas alterada. Solamente eso. Bien. ¿Qué es la tolerancia a la glucosa de forma alterada? Cuando nosotros hacemos una prueba de tolerancia y el paciente en los resultados se encuentra entre 140 y 199, que no cumple el criterio para diabetes, pero que sí tiene, sigue teniendo un estado, un trastorno de la glicemia de forma alterada. Bien. Si hacemos la prueba de tolerancia y el valor es menor a 140, decimos que es normal. Y que algo pasó con la muestra que no dio estos valores alterados. Y si es mayor a 200, confirmamos el diagnóstico. Bien.
Pues acá tenemos un resumen de todas las diapositivas de las que hablé hasta ahora. Yo creo que esta es la más importante para que uno pueda tener bien en claro cuáles son los criterios de diagnóstico. Y dado que la mayoría de las preguntas de examen se enfocan en esto, yo les recomiendo que esta es la posibilidad que tengan presente. Tal es así que esta misma imagen se encuentra en las cuatro guías que te nombré anteriormente cuando comenzamos la clase.
Bueno, los factores de riesgo para diabetes. Primero, tener más de 45 años. La puse a la señora porque nunca sabemos la edad real de esta mujer, pero nosotros tenemos que tener en cuenta, en cualquier persona que tenga más de 45 años, corre riesgo relativo para padecer diabetes. Ni hablar cuando, como antecedentes familiares, el paciente presenta padres o hermanos con antecedentes de diabetes. Bien. La obesidad y sobrepeso es un factor de riesgo bastante considerable para la diabetes. Bien. Acá lo puse al querido Alcides, que siempre nos habló de hipertensión durante nuestra estadía como estudiante en la facultad. Bien. La hipertensión, la dislipidemia y, obviamente, las enfermedades cardiovasculares son factores de riesgo para la diabetes. Fíjense que tanto hipertensión, obesidad y sobrepeso, y dislipidemia, están en otro color porque diabetes, obesidad, sobrepeso, dislipidemia nos hace entrar en otra entidad clínica que es el síndrome metabólico. Y acuérdense que existe la diabetes gestacional y las mujeres que tengan antecedentes de macrosomía fetal, o sea, embarazo mayor a 4.5 kilos, podemos pensar que tienen factores de riesgo aumentado para la diabetes.
Entonces, ¿por qué es importante tener en cuenta estos factores de riesgo para diabetes? Porque la única manera de llegar súper temprano a la diabetes es haciendo prevención. ¿Cómo hacemos la prevención en este caso? Escribiendo en los controles periódicos de salud a las personas que tengan estos factores de riesgo y más de 45 años. Muy bien.
Entonces, ¿cuáles son las principales complicaciones de la diabetes? Eso es lo que van a ver ahora. Está tomado tal cual de las guías. Es pregunta de examen y vamos a ir viendo algunas cuestiones que sí son importantes. Bien. Bueno, lo primero es que nosotros sabemos que las complicaciones de la diabetes pueden ser agudas. Y ya les nombramos anteriormente cómo puede ser la cetoacidosis diabética, la enfermedad cetósica, la enfermedad hiperosmolar no cetósica. Bien. Y complicaciones crónicas. Dadas las complicaciones crónicas, son aquellas complicaciones o aquellas entidades que tenemos que tratar de evitar en nuestros pacientes diabéticos. Bien. Pero otra forma de clasificar las complicaciones es clasificarlas en complicaciones macrovasculares y complicaciones microvasculares. Bien.
Básicamente, recuerden, y se lo voy a decir mil veces, que dentro de las complicaciones macrovasculares que nosotros tenemos que tener en cuenta en un paciente diabético son el infarto de miocardio y el ACV. Es por eso que en un paciente diabético que tenga dolor torácico, lo deben de pensar y deben de investigarlo y buscarlo al infarto, como también al ACV en aquel paciente que sea diabético y tenga cefalea intensa, foco neurológico. Bien. No quedarse con que solamente es un problema que puede aparecer de forma crónica, la neuropatía, los problemas neurológicos, ni hablar si estos se encuentran asociados a otros factores de riesgo cardiovasculares como el tabaquismo, la hipertensión, la dislipidemia.
Ahora, otras complicaciones son las microvasculares, de las cuales nosotros no tenemos que olvidarlas y hacer una búsqueda de intensidad, que son la neuropatía diabética. Bien. Acuérdense que puede ser sensitiva, motora y autonómica. La retinopatía diabética, sobre todo en aquellas personas que tienen menos de 60 años y presentan algún tipo de ceguera, pensar que puede estar asociado a la retinopatía diabética. Y acá, la primera cosa a tener en cuenta: todos los pacientes diabéticos, en búsqueda de la retinopatía diabética, debe realizarse un fondo de ojo anual. Esto es importante y recuerden los, porque algunas de las preguntas de exámenes están vinculadas a cómo hacemos la evaluación de las posibles complicaciones asociadas a la diabetes. Bien. Yo en los exámenes que revisé no encontré nada en relación a la retinopatía diabética, pero sí a la nefropatía diabética. Estamos. Y por último, esta complicación que veníamos hablando, que es la nefropatía diabética. Bien. Que fíjense que en la guía dice que la manifestación más precoz es la microalbuminuria. Ojo, tan mostrados. Y esto lo dice el nefrólogo, si es real que la primera manifestación, la manifestación ultra precoz de la falla renal en el paciente diabético es la hiperfiltración. Entonces, ¿cómo hacemos para ver la hiperfiltración? Bueno, no hacemos la siguiente manera. Hace unos años atrás, en Argentina, existe algo llamado el programa de enfermedad renal crónica, donde cuando uno pide en un laboratorio de salud pública creatininemia, automáticamente se nos devuelve un índice que se llama MDRD4. Bien. Este es un cálculo más matemático que tiene en cuenta la edad del paciente, la etnia, la creatininemia y el sexo. Bien. Con esas cuatro variables se calcula si el índice de filtrado glomerular estimado, porque está hecho por una cuenta matemática, se encuentra por encima de 60 o por debajo de 60. Bien. Y si es por debajo de 60, con bastante precisión se puede determinar la disminución del filtrado glomerular. ¿Cuál es el problema que tiene el MDRD4? Bueno, el primero, el problema es que para aquellos pacientes que tienen un filtrado mayor a 60, no es tan preciso. Y recuerden que los estadios de enfermedad renal arrancan cuando el paciente tiene 90 o menos mililitros/minuto de filtrado. Y recuerden que el valor normal del filtrado es 125 mililitros/minuto. Bien. Normalmente, en los pacientes diabéticos, antes de la microalbuminuria, en vez de tener 125 mililitros/minuto, nos podemos encontrar con un filtrado de 200. Entonces, hay que estar atentos, porque la hiperfiltración es el parámetro más ultra precoz de daño. Bien. Y en las preguntas, cuando las preguntas de exámenes, cuando la referencia de la nefropatía diabética y a marcadores precoces, le van a hablar de la microalbuminuria. Por lo que ustedes deben de saber que en los pacientes diabéticos, cuando pedimos un laboratorio, pedimos que la creatininemia, pero a su vez pedimos en orina un índice que se llama microalbuminuria. Microalbuminuria. Esto es importante. Y acuérdense que cuando les pregunte sobre nefropatía diabética, le van a hacer alguna pregunta relacionado a este índice. Por lo tanto, lo que nos dice la guía, fíjense, es de forma anual, por lo menos realizar microalbuminuria en los pacientes con diabetes. Está. Para detectar precozmente la nefropatía diabética. Bien. Pero para el consultorio, recuerden que ustedes, realizando una evaluación del índice de filtrado glomerular con la fórmula del CKD-EPI, donde tengan hiperfiltración, podrían estar frente a un marcador ultra precoz de daño renal. Bien.
Bueno, hasta acá bastante tediosa la cosa. Bien. Muchas cosas para recordar. Lamentablemente, hay muchas cosas que así como están en la guía, uno tiene que saber la utilidad de esta guía es para que unifiquemos el trabajo, es para que tengamos claro, sin ser endocrinólogos, qué hacer con los pacientes diabéticos, cómo seguirlos y cómo tratarlos. Y hasta acá lo que hemos hecho solamente es poder hablar de qué es la diabetes, qué tipo de diabetes existen, cómo hacemos el diagnóstico y cuáles son las complicaciones. Ahora vamos a hablar del tratamiento de la diabetes.
Bueno, lo primero, cuando uno va a encarar un tratamiento, tiene que tener claro cuáles son las metas. Bien. Las metas terapéuticas. Y esto son 4 o 5 ítems que son importantes tener en cuenta, tanto como médicos y médicas, como para realizar. Bien. Lo primero que uno tiene que hacer frente al paciente diabético es hacer mucho hincapié en los factores de riesgo cardiovascular, porque los pacientes diabéticos tienen duplicado el riesgo de padecer un evento cardiovascular. Bien. En la clase anterior, si yo no estoy equivocado, ustedes dieron con el doctor Iñaki cómo era la importancia de los factores de riesgo cardiovasculares y disminuyeron todas las guías que va diciendo punto por punto. Cuando hablan de diabetes, automáticamente cuando uno mira los scores de Framingham, los scores europeos, ve como automáticamente se aumenta el riesgo de el riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos. Bien. Por lo tanto, el primer paso en tratamiento es que el paciente deje de fumar, que mantenga un peso adecuado, regular las glicemias, que se mantengan entre 90 y 130, que si hacemos una prueba de tolerancia a la glucosa, sea menor a 180, que la hemoglobina glicosilada sea menor a 7, o sino un poco más estricto, que sea menor a 8. Bien. Que cuando nosotros estudiamos los índices de albuminuria, lo encontremos que, pero cuando nosotros le tomamos la presión al paciente, que esta sea menor a 130/80. Bien. Cuidar del riñón para que no tenga 30 miligramos/gramo de albuminuria. Ojo con eso. El tema del colesterol, que los valores de LDL sea menor a 114, o por lo menos que haya un descenso del 30% con respecto al valor anterior. Bien. Siempre y cuando esté tratado con alguna medicación. Entonces, esto es súper importante cuando uno va a rendir las preguntas de examen. Si bien no solo para el paciente diabético, pero la guía de la alimentación se las recomiendo que la lean y la guía de tabaquismo también, porque muchas de las preguntas que nosotros vemos en el examen están relacionadas de esto. Bien.
Entonces, lo primero en un paciente diabético, fundamental, tener un plan alimentario que sea cardioprotector. Bien. Donde se reduzca el consumo de sal diario, donde los carbohidratos se distribuyan a lo largo de todo el día y que no haya comida que predomine en cada carbohidrato, y aumentar el consumo de fibra. Bien. Estos cuatro puntos del plan alimentario de un paciente diabético son de todos los días. Bien. Cuando nosotros estudiábamos en la facultad, nos teníamos que acordar de la dieta del diabético, decíamos: bueno, de la dieta mediterránea. Pero bueno, tengamos el contexto donde trabajamos en un país donde más del 40% de la población está por debajo de la línea de pobreza. Entonces, ir a comer pescado de mar, fruta y verdura todos los días no es fácil. Bien. Entonces, esta guía de plan, la guía de alimentación saludable tiene en cuenta esto y por eso es que uno, cuando hace el resumen y el extracto de cuáles son las recomendaciones para el paciente diabético, las puede resumir en estos cuatro ítems. Bien.
Por otro lado, lo que podemos, tenemos que evaluar en los pacientes con diabetes es moderar el consumo de alcohol. Así que esta es una pregunta siempre a tener en cuenta. Fíjense que el consumo no debe ser de más de dos vasos al día en los hombres y no más de un vaso al día en la mujer. Bien. Hacer actividad física. Otra guía que existe es la guía de actividad física. Básicamente, la guía de actividad física hace hincapié en que todos, todos debemos hacer 30 minutos de actividad física aeróbica continua, por lo menos 5 días a la semana, lo que nos daría 150 minutos de actividad física semanal. Bien. Y obviamente, en los pacientes diabéticos, por lo que veníamos diciendo anteriormente, con el elevado riesgo cardiovascular, la suspensión del hábito tabáquico. Bien.
Entonces, esta diapositiva es otra de las diapositivas que, por favor, les pido que traten de recordar, donde tenemos los objetivos del tratamiento que nosotros debemos tener en un paciente diabético y las recomendaciones alimentarias, de consumo de alcohol, actividad física y cese del hábito tabáquico. Y les repito, es importante que lean, por lo menos que tengan idea de lo que dice la guía de la alimentación y la guía de la actividad física y la guía de tabaco. Son guías que están en el portal del Ministerio de Salud y que hacen muchas preguntas, sobre todo tabaquismo, una de las más preguntadas.
Bueno, hasta las drogas. Bien. Fíjense, según el consenso nacional argentino, el Plan Remediar y lo que en nuestro caso la provincia de Santa Fe, los medicamentos antidiabéticos orales disponibles para el tratamiento son la metformina, la glibenclamida. Se sacó actualmente, no la están mandando y fue reemplazada por la gliclazida de 80, 160 y 320, y la glimepirida de 30, 60 y 120, que son las que manda el Plan Remediar. Bien. Acá un paréntesis, existen otros diabéticos orales. Sí, la diabetes nombra otros antidiabéticos orales, pero como la mayoría de las preguntas de examen están vinculadas a la metformina y a la gliclazida, y para no hacerlo tan tomate en esta clase de una hora aproximadamente que estamos teniendo, lo que yo quise reforzar es el tema de la metformina y de la gliclazida. Bien. Esto que acá ustedes la universidad de liberación modificada para que tenga un retardo, por lo tanto, se toma una sola única dosis con el desayuno. Y fíjense que la metformina que nosotros tenemos es la metformina de 500 miligramos día y la de 850. Que tienen que acordarse este cuadrito. Bueno, primero, en las dosis máximas de estas drogas. Normalmente se dice que la metformina tiene una dosis máxima de 3 gramos día. Bien. Esto está bien para los estudios de decisión a nivel mundial, pero acuérdense de dos cosas. Primero, la importancia de tener idea del estrés de creatinina a la hora de indicar metformina, porque si el paciente tiene menos de 30, arriesga a aumentar el riesgo de las complicaciones relacionadas a la metformina, sobre todo con el tema del pH sanguíneo. Bien. Y por el otro lado, ver que si no están tratando con metformina, no lo llevan a esta dosis máxima y el paciente viene mal, probablemente no ande bien ese paciente como metformina sola, entonces uno tiene que pensar en vincular otra droga. Entonces, recuerde la dosis máxima, tomen la referencia, y está la dosis máxima recomendada por la guía de Nación. Está. Si bien los estudios a nivel mundial se hicieron con otras dosis, ustedes deben de saber esta dosis. Bien. Y lo mismo con la gliclazida, la gliclazida son 120 miligramos día de dosis máximas. Bien. Y que existe una.
¿Qué es de nivel? Perdón, de la de liberación modificada. La liberación normal hasta 320, bien, pero normalmente no pasamos los 120 miligramos día. Bien, estamos muy, pero muy bien.
Entonces, ¿cómo arrancamos el tratamiento antidiabético oral? Bueno, acá tenemos un esquema que me pareció muy práctico y eso. Esta es otra de las grandes diapositivas a recordar. Bien, nosotros hacemos el diagnóstico de diabetes de nuestro paciente, bien, ya implementamos las modificaciones del estilo de vida, bien, y ya tenemos claro que nuestro control objetivo, control a alcanzar una hemoglobina glicosilada que esté dentro o 8 o por debajo de 7, lo ideal. Bien, entonces, ¿cómo iniciamos tratamiento? Iniciamos tratamiento con metformina. Acá dice 850.000, pero en la guía está desmenuzada que se recomienda empezar con 500, 12, y con el almuerzo. A gas también, fíjense, y según la tolerancia digestiva que paciente tenga, la metformina vamos a ir aumentando la dosis. Está, y acuérdense que se da con las comidas principales, almuerzo y cena. Bien, ¿qué hacemos? Lo tratamos durante un mes y durante ese mes hacemos controles de accu chek. Bien, recuerden, si nosotros volvemos atrás y lo que tenemos que tratar de lograr eran ni se me menores de 180 después de dos horas de haber comido. Acá entonces llevamos bien al paciente, que todas ellas monitorizando, monitoreando con accu chek, sobre todo dos horas después de comer y vamos viendo el perfil se me conteniendo.
Si después de mi tratamiento vemos que no alcanzamos el objetivo, ¿qué es lo que vamos a hacer? Reforzamos lo del estilo de vida, la alimentación, ese es el hábito tabáquico, el consumo de alcohol y la actividad física, y reforzamos el tratamiento, duplicamos la dosis. Bien, y también podemos asociar un secreta o cómo nace sulphur y nuria, como la línea en claridad. Acuérdense que lo reemplazamos por la glicación 30 miligramos días en una única dosis en el desayuno. Bien, estamos y volvemos a ver. ¿Alcanzamos la meta? No lo alcanzamos. Lo que hacemos es aumentar la dosis de metformina y aumentar la dosis de la glick hacía. Bien, si no alcanzamos la meta, a lo mejor lo que tenemos que hacer, como veremos más adelante, es empezar a insultar nuestro paciente. Bien, y acá aparece la primera estrategia de insulinización. Esto era insulina, ahora lo vamos a reforzar, pero sí quiero que se recuerden que se acuerden de esto. Insulinizar al paciente es un camino en donde uno tiene que ir cumpliendo ciertos pasos. El primer paso del camino de la insulinización es que el paciente le pierda miedo a la insulina, que conozca bien las complicaciones y que se haga bien la administración de la insulina. Bien, esto lleva tiempo. Bien, la regla de estrategia de insulinización se llama bedtime, bed, almohada, time, es ahora. Bien, o sea, hacer una dosis única de insulina en el ph antes de ir a dormir. Bien, esa es la primera estrategia que nosotros tenemos de insulinización. Muchas veces, por ejemplo, en el centro de salud o medio trabajo, lo que hacemos es como el centro de salud cierra la sede la tarde, los citamos al paciente a las 5 de la tarde y hacemos durante una semana nosotros la dosis de insulina para qué. Para que el paciente aprenda a ponerse, de cosa, a cargar la jeringa para realizarse la insulina y para que de a poco le vaya perdiendo el miedo.
Otra opción, brega de insulina, es considerar otros antidiabéticos orales. Bien, ¿cuáles son estos antidiabéticos orales? Bueno, tenemos muchas opciones. Los más conocidos son las famosas incretinas, donde tenemos, por ejemplo, la sitagliptina, la vida de christina, donde son opciones terapéuticas, pero realmente son muy caras y en salud pública ahora no tenemos opción terapéutica. Bien, excepto las muestras que le dejan algunos endocrinólogos. Nosotros en el sector salud no tenemos un terapéutica y es raro. Y de hecho, hasta ahora no ha habido ninguna pregunta en el examen en relación a [Música] las incretinas y hablar de los nuevos que son la sege, el S2, 2 y d'or, SLD2. Todavía no hay nada de eso porque son realmente extremadamente caro. ¿Qué tan caro? Más o menos una moto por mes. Bien, para que utilizar una idea en relación a la insulina. Bueno, acá es todo un capítulo aparte. Bien, pero básicamente vamos a tratar de que recuerden algunas cosas puntuales. Bien, lo primero son que existen insulinas de acción corta, de acción intermedia y de acción prolongada. Bien, dentro de las opciones también tenemos las ultras rápidas y las acciones prolongadas. Dentro de la acción prolongada, esto sí es resorte del endocrinólogo, la utilización de la arginina. Bien, que fíjense, dura 24 horas, por lo tanto, nuestro paciente se hace una sola aplicación a la mañana de este tipo de insulina, la cual se llama glargina, y con eso tiene la dosis diaria de insulina. Bien, por otro lado, tenemos las de acción intermedia, que son las que usamos muchísimo, que son la NBA, la NPH, que fíjense, duran hasta 12 horas, por eso debemos hacer, cuando el paciente es muy refractario al tratamiento, dos aplicaciones. Bien, es un concepto que se utiliza siempre, es realizar dos tercios de la dosis de insulina de la mañana y un tercio de la dosis de insulina calculada para el paciente a la noche. Bien.
Bueno, otra de las placas importante a recordar. Bien, ¿cómo se hace la insulinización? Entonces, fíjense, ya tenemos el diagnóstico de nuestro paciente con diabetes, pero bien, hemos con muy malos controles metabólicos, no alcanza las metas y ya está con dosis máximas de antidiabético oral. Bien, entonces podemos empezar, como dijimos antes, con una aplicación de insulina NPH bedtime, es decir, a la noche, a una dosis inicial de 10 unidades internacionales. En realidad, lo correcto es hacer lo que está acá. Bien, calcular la dosis que va a requerir en nuestro paciente según el peso de 0.1, será como dos unidades kilos día. Bien, y a las dos horas de la aplicación medir la glicemia en ayunas. Por eso sería importante con nuestro paciente ya tenga el accu chek a la hora de utilizarlo, cosa que tampoco sucede todos los días, pero bueno, es otro capítulo del problema de la salud pública. No nos corresponde, sabemos hora del examen. Bien, acá ves una aclaración. La dosis máxima recomendada para realizar dosis bedtime de insulina son de 20 unidades internacionales. Entonces, si nosotros vamos a usar esta estrategia de insulinas bedtime, cuando hacemos el cálculo por peso, nada por encima de 20, no le ponemos más de 20 unidades. Empezamos con 20 y después veremos de fraccionar la dosis. Bien, y le decimos al paciente, le comentamos al paciente sobre las hipoglucemias. Bien, entonces, fíjense, empezamos con 10. Hay episodios de hipoglicemia o hay glicemia en ayuno inferiores a 80, disminuimos la insulina 4 unidades o un 10% de la dosis. Si los controles de glicemia son mayores a 130, bueno, veremos cómo seguimos, pero si lo utilizamos los controles de licencia son entre 80 y 130, 30, encontramos la dosis óptima, vamos por buen camino y ese será el tratamiento de nuestro paciente. Si lo que los controles son mayores a 130, lo que vamos a hacer es ir aumentando la dosis y fíjense, siempre el aumento lo vamos a hacer de 2 a 4 unidades de insulina basal. Bien, después de tres meses de tratamiento con insulina, repetimos la hemoglobina glicosilada. Es menor a 100, venimos joya, continuamos de esa forma. Bien, es mano, es mayor a 7, aumentamos la dosis y si pasamos las 20 unidades, lo que vamos a tener que hacer es repartirla entre 3, entre p equipos para enviar. Bien, acuérdense que siempre los controles de licencias las vamos a hacer a las 2 horas de las ingestas para tener este valor que nosotros nos guiaban, que era menor a 180 en los controles. Bien, muy bien.
Si nosotros vemos que tenemos malos controles metabólicos, agregamos de insulina corriente. Bien, y si no, lo que vamos haciendo es ir aumentar la enseñar pariente para hacer las correcciones. Bien, y si no, lo como a seguir en este plan de aumento de la dosis y control cada tres meses. Bien, si vemos que después de seis meses de tratamiento no logramos el objetivo, ahí va a ir al endocrinólogo. Bien, y si no, evaluamos poner una tercera o cuarta dosis de insulina de NPH. Pero antes de llegar a este punto, es recomendable siempre ir al endocrinólogo. Una pregunta importante de todos los días. Si nosotros le ponemos al paciente insulina, pero previo a esto venía con antidiabéticos orales, bien, no le suspendemos los antidiabéticos orales. La insulina va a complementar el tratamiento que veníamos haciendo. Para eso es súper importante. Bien, muy bien. Les prometo que estos son los comentarios finales. Estará la idea mía en esta pequeña clase. Lo que hicimos fue revisar lo más importante en torno a diabetes, bien, orientado a lo que fueron las preguntas de exámenes de los últimos años. Bien, recuerdo una cosa importante para que ustedes acuerden siempre. Si van a tener que estar muy justo con el tiempo para repasar para el examen y tienen que priorizar la lectura de una de las guías, les recomiendo que lean el manual de cuidado del paciente con enfermedades crónicas no transmisibles, que lo encuentran en la página del ministerio, porque o bien, es un resumen de lo que el riesgo cardiovascular, hipertensión, diabetes y EPOC. Los ustedes pueden ver 44 temas resumidos en una sola, en una sola guía. Como el examen hay que planificarlo con tiempo, lo que recomiendo que lean la guía de diabetes, de hipertensión, de tabaquismo, de obesidad y alimentación saludable y de EPOC. Bien, existen guías internacionales que son muy útiles, son mucho más aclaratorias a la hora de ejercer la práctica, pero bueno, enfoquémonos el examen, que es lo primero que no tiene que pasar. Bien, les prometo darle algunas reflexiones finales, sobre todo para que ustedes en el futuro, cuando tengan que trabajar, no se conviertan en alguno de estos amigos que todos conocemos, se hicieron bastante, bastante conocidos, es decir, que no comentamos el rol y grosero que cuestan estos muchachos. También participa del funeral de alguno de los pacientes. Alguna de estas cositas sí son importantes y están sacadas de la vida. Bien, y así como estaban, se los quiso transmitir sin tanta modificación. Bien, lo primero, acuérdense, ¿a quiénes vamos a insulinizar? Bueno, entonces, pacientes con malos controles metabólicos. Bien, pacientes que hayan debutado con cetosis, dosis, hayan tenido glicemias superiores a 240 en ayuna, que no responden bien al tratamiento, y aquellos pacientes que tengan una hemoglobina glicosilada mayor a 9. Esto es importantísimo. Paciente con hemoglobina glicosilada mayor a 9, insulinizar. Y esto no es negociable en cuanto a las indicaciones de insulinización. Bien, obviamente, en esto que dijimos que no tienen un buen control metabólico. Bien, los pacientes renales crónicos que por su clic en totalmente bajito no pueden utilizar metformina, a esto también los insulinizo. Paciente diabético que tengan una descompensación grave, glicemia. Bien, frente a leer, a toxicidad o contraindicaciones para los antidiabéticos graves, y pacientes con diabetes del adulto de comienzo lento, la fase de la famosa ALAD. Bien.
Ahora, ¿a quiénes insulinizamos de forma transitoria? Bien, y fíjense, en pacientes con hipertensión sintomática y valores de hemoglobina glicosilada menores a 9. Para esto es importante, porque fue una pregunta que hicieron en uno de los exámenes. Bien, nos presentaban un paciente que tenía hiperglicemia, que estaba sintomático y que tenía una hemoglobina glicosilada menor. Entonces, la pregunta era, ¿lo insulinizo o no? Lo insulinizo, sí, de forma transitoria, de forma adelante, veremos si queda insulinizado de tercer. Bien, ni hablar ciertos pacientes que sufren una ACV, que están en un plan quirúrgico, si están con con infecciones. Bien, o sea, todo paciente que se van a encontrar en un estado hipercatabólico, tenerlos en cuenta. Bien.
Bien, y por último, recuerden que los pacientes que tienen diabetes, la vida de las medidas terapéuticas van vinculadas a disminuir su riesgo cardiovascular. Bien, entonces, no obligarnos de la alimentación cardioprotectora, de la actividad física, de la educación para el automanejo, porque o sea, ese paciente conoce sobre su enfermedad, probablemente sea mejor el control que pueda hacer de ella misma. Bien, lo que tenemos que tratar es que esté flaco, con una hemoglobina glicosilada menor a 7, con una presión arterial que esté por debajo de 140/90, con una RL menor a 114 y que tenga glicemia preprandiales entre 30 y 130 y posprandiales menor a 180. Bien, esto recuérdenlo, es otra de las diapositivas a recordar. Y en relación al tratamiento farmacológico, lo que tenemos que ir viendo es cuáles son las complicaciones asociadas. Entonces, si no logra control glicémico, cómo pensar en insulinización. Si tiene dislipemia, agregar estatinas. Si fuma, que deje de fumar y si no, ofrecerle algún tratamiento como por ejemplo, el bupropión. Vea la guía de tabaquismo. Bien, y si es hipertenso, empezar con fármacos que sean protectores, como los IECA o los ARA II. Bien, y en cuanto a la antiagregación plaquetaria, solamente estará indicado la utilización de aspirina en aquellos pacientes que tengan un elevadísimo riesgo cardiovascular. Bien, en esto es claro el consenso argentino, la Sociedad Argentina de Cardiología. Bien, no dar aspirina a todos los diabéticos. Vamos hacia la época, hay dos estudios que hablan sobre la utilización de aspirina en prevención primaria. Si no son fáciles, no tuvieron antecedentes, no tuvieron todavía enfermedad cardíaca, y ahí los estudios son el ASCVD y la corte. Se la recomiendo de pere, una mirada para que entiendan de por qué no a todos le ponemos aspirina. Bien, muy bien.
Y por último, esto es que si es importante también estar robado de la guía, es cómo controlamos a un paciente diabético. Fíjense, entonces, lo que nosotros vamos a hacer es cada tres o cuatro meses expresarlo y calcular el índice de masa corporal. Acuérdense que es esto es importante en todos los pacientes. Perdona, les expliqué el cuadrito. Lo que podemos ver es que hacemos la primera consulta. Fíjense que la primer consulta por ahí es la más tediosa, que vamos a ir controlando cada cada cuatro meses y que va controlando una vez al año. Bien, entonces, fíjense que acá estarán nombrados el tema de la vacuna antineumocócica, la antigripal, bien, ergometría, súper discutido, ahora sale un estudio que dice que no sería en ese fin lipídico en la evaluación inicial y después como en todos los pacientes, cuando nosotros tenemos que ver al otro año y no mucho más. Después, todo lo otro lo hacemos con todos los pacientes, pero fíjense que acá se pone y se hace mucho hincapié en la inspección de los pies por la neuropatía diabética, en la inspección de los pulsos por la enfermedad arterial periférica que pueden presentar estos pacientes. Bien, y en el fondo de ojos, que por lo menos se ha de realizar una vez. No está bueno. Y esto se lo quería mostrar porque esto, por lo menos los que alguna vez en la práctica rotaron consultorio conmigo, o sea, la paciente diabéticos, la consulta está bastante planificada. Bien, luego tiempo ver acá en gris son las cuatro consultas anuales. Bien, y lo que uno debería prestar atención en cada consulta. Bien, ¿por qué se realiza este tipo de herramientas? Porque así como en el control del embarazo con el club se logró disminuir el riesgo de las mujeres embarazadas, el riesgo materno fetal, con estas instrumentos, con este instrumento de seguimiento ambulatorio, se reduce el riesgo de que los pacientes diabéticos caigan en complicaciones. Bien.
Y por último, quería dejarla y des esta diapositiva donde lo que podemos ver es un médico totalmente agobiado. Bien, en donde los pacientes sí se meten en la vida personal, donde a veces con pacientes que tienen patologías de salud mental es difícil trabajar, a veces con algunos pacientes que tienen problemas auditivos es difícil trabajar. Como existen derrotas en la medicina, estos pacientes que son obesos, con múltiples factores cargados, con múltiples factores que aumentan el riesgo cardiovascular, nos hacen fracasar de forma persistente. Y el ruido en general que uno puede tener en la vida como médico no nos tiene que hacer olvidar que antes de ser médico somos personas, trabajadores, gente que siente, que sufre y que también se enferma. Bien, por eso debemos todos pelear por nuestros derechos siempre. Bien, bueno, muchas gracias. Ahora vamos a ver, vélez, cuáles son las preguntas. Bien, bueno, excelente la disertación, la verdad que me gustó mucho, re completa. Te voy a decir, hay una sola duda más. Bien, acá paso por el horario y hay un poquito de menos conectado, pero son bastantes, son más de 50 conectados. La pregunta es, ¿qué pasa si un paciente tiene solo alterada la insulinemia post prueba de tolerancia oral, o sea, glicemia en ayuno y postprandial normal, e insulina basal normal? ¿Se considera resistencia a la insulina? ¿Debo tratarlo con fármacos? Después de probar tolerancia oral, pero lo menos nunca lo vi. Bien, segundo, si vos tenés un problema vinculado a la insulina, ya nada más. Bueno, yo te diría que no te quedes pensando que es un problema del metabolismo glucídico, pensar en una insulina o un tumor productor de insulina, porque eso es realmente raro. Bien, igual la insulinorresistencia antes se hacía un índice, llamas o más, bien, el lo malo que se me guía era la glicemia, la relación glicemia e insulina basal. Bien, el problema de lo más, que fue una herramienta creada para un estudio que no me acuerdo ahora, bien, pero si no me recuerdan al estudio, se llama ESCAPE, de ese, donde se estudia la metformina también como como fármaco y se dejó usar el LOMA, no tiene buena sencillez y buena especificidad. De hecho, el LOMA, usado también en pediatría y en pediatría, en la convención SAB de los últimos dos años atrás, se sacó. O sea, que la redada que la insulina basal alterada, yo nunca vino que solo alterara la insulina y no la glicemia, pero vuelvo a repetir, no soy endocrinólogo, acá para que sea una pregunta más específica para un experto. Bien, lo que se me ocurre es que eso podría ser insulinorresistencia o, digamos, hiperproducción de insulina de una causa no asociable a un trastorno metabólico de la glicemia. No sé si contesté, pero bueno, es mejor. Perfecto, perfecto. Además, es raro. No sé, yo desde en experiencia, capaz que también me puedas escuchar, cuando uno pide la insulina, ya la pide antes de la prueba de tolerancia y cuando estás en la plata, tolerancia, que solo te dos en la glicemia después de la institución, o sea, imposible que te vuelva a lanzar la insulina, o sea, que tampoco lo va a haber en el parámetro del laboratorio. La historia mía post prueba de tolerancia, taiwán, normalmente es que pedimos cuando se llama un paciente que estamos estudiando alteración en el metabolismo glucídico, bueno, glicemia, siempre y por lo general, por una cuestión de recursos, cuando vos tenés alterado algo la glicemia, recién pasadas las otras pruebas. Bien, si andaba muy común, por esto de cálculo de LOMA, pedir y la insulina, me hagas al a todos los pacientes como escribió, pero de hecho, se va ahora. Vos te cuento lo que me pasa a mí, si vos pedís eso y la glicemia es normal, en ese mar, ni te procesan, no te la hacen directamente en su línea como determinación. Bien, si podés pedir péptidos, que eso sí se pide bastante. Bien, que te permite ver la reserva de insulina del paciente, porque nosotros una programa de fisiología normal, cuando se produce la insulina en las células beta, recordemos que la insulina tiene una prehormona. Bien, cuando se fracciona esa prehormona, esa preinsulina, por un lado queda el péptido C, por el otro lado ya la insulina. Entonces, si vos dosaje el péptido C en un paciente diabético, vos podés saber cuál es la reserva funcional de las células beta que tiene tap. Para qué te sirve eso, para saber si el problema es por una insulinorresistencia propiamente dicha o por un problema de secreción de la insulina. Eso es una cosa a tener en cuenta. Y otra cosa que no lo dije, nadie, pero que aparece en los últimos consensos de la ADA, es que los pacientes quedan en tratamiento con metformina, dosar vitamina K, está, porque qué hace la metformina. Porque da tanto síntomas gastrointestinales y genera una gastropatía. Bien, entonces, con la gastropatía asociada a la utilización de metformina, puede haber un problema en la producción de factor intrínseco de carles, y eso puede llevar a un déficit de vitamina D. Algo de la de la guía, algo bastante nuevito, digamos, yo no lo hacía, por ejemplo, consultorio, lo empecé a hacer hace un par de meses.
Doctor, si las medidas higiénico-dietéticas no son suficientes, ¿en qué momento empiezo con los antidiabéticos orales? Como veo, tener al paciente, los citas. Primero, vamos a partir de la base de qué valor de hemoglobina glicosilada arrancás. Bien, por si tenías una hemoglobina de 6,5, y bueno, podés empezar primero con estas medidas higiénico-dietéticas. La tenés por encima de 7 y empezar con un antidiabético oral y no nos va a demorar en esto. Bien, esto en las medidas higiénico-dietéticas, igual que la hipertensión, complementan al tratamiento y solo en un grupo muy particular de pacientes van a ser el tratamiento óptimo. Bien, ahora, si tuviera que decirte una respuesta concreta, es con aquellos pacientes que tienen glicemia por arriba de 126, pero que no llegaron a los 180, alcanzan las leyes químicos dietéticas, glicemia por encima de 180, métele antidiabéticos orales. Bien, y paciente cuando si tenía un amigo lobina en la ecociudad, que es el mejor parámetro para el todo lo que es farmacológico, si está por arriba de 7, antidiabéticos orales, y está por debajo de 7, te podés tomar un mes. Bien, igual pensemos en el examen, el examen la pregunta va a ser más clara, está bien. Si uno repasa todas las preguntas de siguieron haciendo bastante clara con estos valores. Bien, bien clarito, 125, de 100 por arriba de 110 y 125, pensamos la prueba de tolerancia. Por arriba de 126, ya tenés diagnóstico de diabetes y los mo con hemoglobina glicosilada por encima de 6,5, y empiezan a pensando en diabetes. Por bajo 6,5, en trastornos prediabéticos, que es más o menos fueron las preguntas de decisión hasta ahora. Y no soy una persona.
Entonces, ¿cuándo si se da aspirina? Aspirina, cuando vos, bueno, ni aquí se los explico un poco en la clase pasada, cuando vos calculás riesgo de factor cardiovascular y en el Framingham, acuérdense que una columna que dice alto riesgo para curar y otra que dice muy alto riesgo cardiovascular, cuando cae el paciente en muy alto riesgo cardiovascular, ahí le da la aspirina. Bien, incluso es una recomendación grado 3, o sea, un consenso de expertos se juntó y lo decidió. A, pero el estudio ASCVD, siempre se me confunde en el ACCORD con el ASCVD. Uno es lo que medía era aspirina en prevención primaria, los pacientes no diabéticos, y el otro en los pacientes diabéticos. Bien, ¿qué pasaba si vos le dabas aspirina a todos los pacientes? Lo que tenés es más riesgo de sangrado que de evitar un riesgo de un evento cardiovascular. Está, entonces, por eso, antes de dar la aspirina, voy a tener que calcular el riesgo cardiovascular del paciente. Si el riesgo es muy aumentado, ahí podés dar. Bien, siempre y cuando el riesgo de sangrado del paciente sea bajo, porque si tiene alto riesgo de sangrado y alto riesgo de cardiovascular, no le das aspirina, porque el riesgo de sangrado es muy alto. Se entendió. Bien.
Y otra la pregunta es, ¿cuándo el paciente ya tiene criterios de insulina, cuándo continuar con los antidiabéticos orales y cuándo no? En realidad, sí, como dije antes, si el paciente venía haciendo antidiabéticos orales, no se los modificás, porque te está diciendo que con eso me alcanza y la insulina es un complemento. Bien, ahora, si el paciente nunca hizo antidiabéticos orales y tiene criterios de insulinización, que eso pasa, en realidad, uno prueba primero con tratamiento con insulina terapia durante un mes. Si no le alcanza, hay que hacerlo. Ahí sí es un caso donde está discutido qué hacer. Yo lo que hago es asociar por lo menos metformina a un gramo. Bien, y la insulinoterapia. Bien, quedó claro. Si viene con antidiabéticos, de agregarles insulina. Si no, no le modificás tratamiento antidiabético. Si no viene con antidiabéticos, si tenés que insulinizar, empezar con insulina y después solo agregás si antes aumentar las dosis de insulina. Perfecto. Bien, pues excelente la clase, muy claro, excelente, excelente, excelente. Y bueno, por ahora ninguna duda más. Vuelvo a repetir, no soy endocrinólogo, esto es de mi experiencia como médico generalista. Nosotros en los centros de salud tratamos mucho paciente diabético. Yo siempre digo que hipertensión, diabetes y anemia son tres temas de consultorio todos los días. En eso uno tiene un fuerte bastante amplio. Está, pero bueno, si querés, les paso mi correo, no sé si lo podrán notar. Gobain. Dale, dale. Al es para cualquier duda que tengan, no se les ocurre ahora que pregunten. Instalar traspaso de todas las dudas que tengan, pueden preguntar las también. Por ejemplo, todas las complicaciones agudas de la diabetes, las vimos en el curso de urgencias, o sea, que tienen también la clase de complicaciones agudas como para complementarlo. Bien, así que lava. Bueno, buenísimo, muchas, muchas, muchas gracias. Gracias. Llamaremos para las próximas. Grandes, muy bien. Les digo adiós.