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Estimados colegas, mi nombre es Monserrat Sánchez, soy tecnólogo médico especialista en ecografía y el tema a revisar en esta oportunidad es la anatomía y protocolo de estudio del dople renal. El objetivo principal de esta clase será abordar la técnica ecográfica dopler para evaluar el flujo sanguíneo renal en condiciones normales. Nos enfocaremos en cómo poder optimizar los parámetros técnicos y en qué hallazgos esperamos encontrar en un riñón que sea sano.
Los contenidos a evaluar en esta clase, por lo tanto, nos van a permitir comprender la técnica dopper en la evaluación del flujo sanguíneo renal. Por lo que primero haremos una introducción sobre la importancia y aplicaciones. Luego revisaremos las indicaciones del estudio para conocer en qué situaciones se recomienda realizarlo. Y luego de eso, analizaremos la anatomía ecográfica del riñón y las principales estructuras vasculares. Posteriormente a eso, explicaremos la técnica ecográfica, el paso a paso, ya desde la colocación del transductor hasta la optimización de la imagen. Y finalmente, vamos a hablar sobre los hallazgos normales y los parámetros técnicos que debemos evaluar para interpretar correctamente el flujo sanguíneo renal.
Como introducción, podemos decir que cuando hablábamos de la evaluación ecográfica renal en sus inicios, solo disponíamos de imágenes en modo B, lo que permitía observar la anatomía del riñón, pero no nos daba información sobre el flujo sanguíneo. Luego, en la década de los 90, con la introducción del dopper pulsado, se hizo posible poder analizar el flujo en las arterias renales, y esto generó muchas expectativas en el estudio de las patologías vasculares del riñón. Sin embargo, en ese momento también surgieron limitaciones técnicas que dificultaban la reproducibilidad de los estudios. Y hoy en día, gracias a los avances tecnológicos, estamos con mayor sensibilidad para poder detectar flujos lentos y vasos que sean pequeños, además de también de la mejor resolución espacial, lo que nos permite hacer evaluaciones que son más precisas y confiables.
Ah bien, las indicaciones que para realizar un dop renal son varias, ya, y son cruciales en el diagnóstico y en el seguimiento de las diversas patologías renales. Este estudio es el primer procedimiento de elección en casos de, eh, sospechas, por ejemplo, de estenosis de las arterias renales, las cuales causan una patología que es bien frecuente, que es la hipertensión renovascular, y que posteriormente produce la nefropatía crónica. En los casos más avanzados, por sus características, sabemos que la ecografía es una herramienta que es de bajo costo, que no es invasiva y que no requiere contraste, lo que la hace ideal, sobre todo en pacientes que tienen insuficiencia renal crónica, donde el contraste, no es cierto, podría estar contraindicado. Además, también se solicita en situaciones como hipertensión resistente a los tratamientos, la evaluación de soplos abdominales, el seguimiento de injertos renales y la monitorización de los stens en las arterias renales.
Ahora bien, pasemos a revisar la anatomía renal, un aspecto que es fundamental para entender cómo se realizan las evaluaciones ecográficas y cómo realizamos el dople renal. Bueno, las arterias renales se originan de la aorta, aproximadamente 1 a 1,5 cm por debajo de la arteria mesentérica superior. La arteria renal derecha emerge más cranealmente desde el borde anterolateral de la aorta, mientras que la arteria renal izquierda se origina en el borde lateroposterior de la aorta. En alrededor del 30% de los casos, los riñones pueden tener dos o más arterias renales, lo que constituye una variante anatómica importante tener en cuenta en la realización de los exámenes.
Entonces, las arterias renales se dividen en rama en una rama anterior y una rama posterior, y la rama anterior es la que va a dar origen a las arterias segmentarias que irrigan el riñón. Entonces, en cuanto a la irrigación, primero, las arterias renales originan las arterias segmentarias. Ahí vemos la arteria renal principal, las arterias segmentarias que van a distintas zonas del riñón. Luego, estas se van a dividir en arterias interlobares que ascienden entre las pirámides renales y al llegar a la base de las pirámides se convierten en arterias arciformes o arcuatas que rodean a la médula. Finalmente, de las arcuatas salen las arterias interlobulares que penetran la corteza y llevan la sangre hasta los capilares glomerulares. Esta organización permite una distribución eficiente del flujo sanguíneo a nivel renal.
Entonces, ahora veamos el drenaje venoso renal. La vena renal izquierda recibe la vena suprarrenal y la vena gonadal izquierda y cruza entre la aorta y la arteria mesentérica superior, como podemos ver en la imagen. Es importante destacar que esta vena puede presentar también variantes anatómicas, como ser retroaórtica, es decir, pasar por debajo de la aorta, o circumaórtica, ya, lo que implica que su trayectoria, trayectoria, perdón, y relaciones pueden diferir en algunos pacientes. Por otro lado, la vena renal derecha tiene tributarias que drenan directamente en la vena cava inferior, lo que la hace más directa en su anatomía. Este drenaje venoso es esencial para el retorno sanguíneo desde los riñones hasta la circulación central.
En cuanto a la preparación del paciente para la exploración renal, el paciente debe estar en ayuno, en un ayuno de 6 a 8 horas, ya. Se va a utilizar un transductor convexo de 3 a 5 MHz. Durante el estudio, se le va a pedir al paciente distintas técnicas de respiración y diferentes posiciones, ya sea supina, de cúbito lateral izquierdo y derecho, etcétera, ya, para poder asegurar una evaluación completa de los riñones. Esto lo vamos a ver con más detalle cuando revisemos el paso a paso de la obtención de imágenes.
Entonces, ahora veremos la exploración ecográfica del dople renal, el cual debe incluir tanto un análisis morfológico como hemodinámico. El análisis morfológico nos va a permitir evaluar la estructura del riñón, mientras que el estudio hemodinámico nos va a dar información sobre el flujo sanguíneo y la circulación dentro de los vasos renales.
Entonces, en la exploración ecográfica en modo B de los riñones, que es lo primero que se hace, es fundamental evaluar el tamaño. Primero, el tamaño renal, que va desde 9 a 12 cm aproximadamente, ya. Hay que considerar ciertas variantes anatómicas en las que puedes darnos un tamaño mayor a esto, como en el caso, por ejemplo, de los riñones con doble sistema. Otra cosa que se evalúa es el grosor del parénquima renal, que no debiese ser menor a 1 cm, y la ecoestructura, es decir, que exista una buena diferenciación entre lo que es la corteza y el seno renal. Esto nos va a permitir, eh, detectar posibles alteraciones en la anatomía renal y poder descartar patologías concomitantes, ya sea quistes renales, cálculos, etcétera. Eh, aquí podemos observar unos videos que nos muestran un riñón completamente sano, ya. El estudio se realiza en ambos ejes.
En cuanto también a la exploración en modo B, ahora de la aorta abdominal, ya, es crucial evaluar la morfología, las paredes, las cuales deben ser lisas e irregulares, el calibre de la aorta, de la arteria, y también la posible presencia de aterosclerosis u otra patología concomitante, ya sea aneurismas, disecciones, eh, entre otras. Ent, acá tenemos un video de una imagen en longitudinal de la aorta, acá, y acá es un corte transversal, ya, donde se recorre completa desde el epigastrio hasta el nivel de la bifurcación.
Y por último, en modo B también, que vamos a explorar las arterias renales, ya. Lo ideal es buscar la visualización directa de las arterias renales en todo el trayecto desde el origen hasta los riñones, ya. Esto nos va a permitir evaluar el calibre, la morfología, detectar cualquier irregularidad en las paredes, como placas, engrosamiento, que podrían indicar enfermedades vasculares o alteración en la circulación renal, ya. Entonces, acá tenemos una imagen donde vemos a la arteria renal derecha y la arteria renal izquierda, ahí. Y esta es una imagen donde se puede ver el trayecto completo de la arteria renal.
La exploración con modo color también ponemos énfasis en el dopler color, ya que nos va a permitir evaluar distintos aspectos del flujo sanguíneo. Primero, nos permite analizar la dirección y la velocidad del flujo, lo cual es clave para identificar posibles alteraciones circulatorias. También es fundamental para detectar estenosis o algún tipo de oclusión, ya que nos va a ayudar a visualizar áreas de flujo turbulento o disminuido, lo que puede indicar estrechamiento en las arterias renales, especialmente en pacientes que tienen, eh, o que vienen por sospecha de hipertensión. Además, podemos evaluar la perfusión renal, es decir, verificar si los riñones están recibiendo un flujo sanguíneo adecuado. Eh, en pacientes transplantados, el dopler color es una herramienta muy clave para monitorear la perfusión del injerto y también poder detectar complicaciones, como son trombosis o rechazo. Eh, también es útil para la detección de aneurismas, masas, malformaciones o fístulas arteriovenosas, ya, ya que nos permite visualizar alteraciones en el flujo sanguíneo. Y por último, en situaciones críticas, como en urgencias o en pacientes con enfermedades sistémicas, nos ayuda a evaluar rápidamente el estado de los vasos renales para futuras decisiones clínicas.
Entonces, en resumen, el dopler color nos proporciona información esencial para la evaluación completa y precisa de la vascularización renal.
Entonces, ahora la exploración con dopler espectral, ¿qué información nos va a, nos va a entregar? Nos permitirá obtener información más detallada sobre la circulación renal, y una de las principales ventajas es que nos permite cuantificar velocidades, ya, lo que nos ayuda a evaluar el flujo sanguíneo de una manera más precisa y nos proporciona datos hemodinámicos a través de parámetros que son directos e indirectos, que vamos a ver más adelante, lo cual nos va a permitir analizar la dinámica del flujo en las arterias renales.
Entonces, un aspecto clave es el cálculo del índice de resistencia, que es un parámetro importante para interpretar la perfusión renal y poder así detectar posibles alteraciones. También es útil para evaluar estenosis y turbulencias, ya que permite identificar áreas de estrechamiento y cambios de velocidades en el flujo. Y en el análisis de las arterias intrarrenales, el dopler espectral nos va a ayudar a evaluar cómo se distribuye el flujo dentro del riñón. En los pacientes trasplantados, monitorea el injerto renal, como mencionamos anteriormente.
Entonces, en resumen, el dopler espectral nos permitirá analizar en profundidad el comportamiento del flujo sanguíneo en el riñón.
Entonces, cuando analizamos el flujo en las arterias renales y en sus ramas, observamos que estas siguen un patrón que es de baja resistencia. Esto se traduce en una morfología espectral que va a tener dos fases bien definidas: un pico sistólico ancho, que representa el flujo máximo durante la contracción del corazón, y una diástole prolongada con un flujo que es anterógrado, sostenido en el tiempo, lo que indica una adecuada perfusión renal. A diferencia del flujo venoso renal, que se caracteriza más bien por ser fásico, es decir, su variabilidad depende tanto de la respiración como de la frecuencia cardíaca, lo que se refleja en la curva espectral con oscilaciones rítmicas.
Entonces, cuando evaluamos la curva espectral del dopler en estos vasos, buscamos identificar estos patrones que son característicos en arterias: una curva de baja resistencia con diástole mantenida y en las venas, una curva fásica modulada por la dinámica respiratoria y también cardíaca.
Entonces, ahora que hemos revisado la información que nos entrega el modo B, el dopler color y el dopler espectral, vamos a revisar cómo obtenemos las imágenes de una manera óptima. Para esto, vamos a seguir un protocolo de adquisición estandarizado que nos permitirá garantizar una evaluación más precisa y reproducible de la perfusión renal.
La primera estructura a evaluar en el dople renal es la aorta abdominal. Entonces, vamos a ver la técnica de obtención de imagen, ya. Para ello, utilizamos un abordaje anterior con el paciente en decúbito supino. Colocamos el transductor a nivel del epigastrio y, dependiendo de la orientación que vayamos a estudiar, la podemos visualizar tanto en el eje transversal, acá, como en el eje longitudinal, ya. El transductor, eh, con un movimiento, eh, craneal y caudal, además de realizar movimientos de punta-talón con el transductor para poder optimizar la visualización y para que el ángulo pueda ser el correcto.
Entonces, primero debemos obtener imágenes en modo B para identificar correctamente la aorta. Luego, vamos a aplicar el dopler color para evaluar, no es cierto, bien el llenado del vaso y las características del flujo. Y finalmente, con dopler espectral, vamos a cuantificar las velocidades y analizar la morfología de la onda, lo que nos va a ayudar a detectar posibles alteraciones, como ya las mencionadas, las estenosis, que son las más frecuentes. Muy importante es ajustar la escala de velocidad para no tener artefactos en la aorta y ajustar también el ángulo a 60 grados, ya que la aorta va a ser el referente nuestro en las velocidades en este estudio.
Luego de obtener la información de la aorta, vamos a pasar a buscar el origen de las arterias renales, también mediante un abordaje anterior, primero, ya. Para esto, con el paciente en decúbito supino, vamos a ubicar el transductor también en el epigastrio con un eje transversal y vamos a realizar movimientos hacia craneal y caudal hasta obtener la visualización del origen de las arterias. Mediante este abordaje, las arterias renales pueden identificarse generalmente con claridad en modo B, ya. Sin embargo, dada la orientación de los ultrasonidos, e, es perpendicular a estos vasos, esta técnica no siempre es la más adecuada para la evaluación con dopler espectral, ya que a veces puede ser difícil incidir con el ángulo correcto.
Entonces, para mejorar la evaluación hemodinámica con el dopler espectral, es clave poder ajustar el ángulo y poder explorar distintos abordajes hasta lograr el mejor alineamiento del flujo con el haz de ultrasonido. Y esto nos permite así obtener una medición más precisa de la velocidad de la arteria renal y poder evaluar correctamente los parámetros hemodinámicos, tanto en dopler color como dopler espectral.
Entonces, aquí podemos ver estas dos imágenes en modo B, ya, donde se ven los orígenes de la arteria renal derecha, arteria renal izquierda, ya, lo cual es importante de visualizar, ya que es una zona crítica en donde frecuentemente pueden localizarse placas de ateroma. Eh, y en este otro lado tenemos la obtención de la imagen con dopler color, que van a completar el análisis, permitiéndonos evaluar la presencia de flujo. Tenemos la arteria renal izquierda y aquí se ven ambas, derecha, aorta y la arteria renal izquierda. Por lo que el uso de estos, tanto del modo B como el dopler color, va a ser fundamental para la evaluación completa de las arterias renales, tanto en términos anatómicos como funcionales.
Entonces, en la imagen se puede ver la posición del transductor sobre el abdomen del paciente y vamos a observar el origen y el tercio proximal de ambas arterias renales.
Entonces, en este video podemos ver que se representa el uso en modo dopler color, lo que nos permite evaluar en tiempo real el flujo sanguíneo dentro de la arteria renal, arteria renal derecha, arteria renal.
Entonces, una vez ya habiendo evaluado en modo B y color, ahora haremos el estudio con dopler espectral a nivel del origen de las arterias renales. Y como se puede observar, obtener la curva en el lado izquierdo es relativamente más sencillo, eh, que obtener un buen ángulo para el registro, debido a la disposición de la arteria renal más posterior, sin embargo, arteria renal derecha. Sin embargo, en el lado derecho, la obtención de la curva, como es en este caso, resulta un poco más compleja debido a la angulación de la arteria. Por lo que, por lo tanto, es fundamental poder ajustar bien la posición del transductor y la angulación para poder obtener una señal adecuada y poder evaluar correctamente la hemodinámica renal, ya, para obtener una una velocidad bien precisa.
Entonces, acá podemos ver cómo posicionamos el cursor del dopler en la arteria con una angulación, en este caso, de 52 grados, y vemos que la curva espectral obtenida, no es cierto, es una curva bifásica con buen componente de aceleración sistólico y una diástole bien amplia.
Entonces, una vez que ya hemos obtenido el origen de las arterias renales, debemos hacer un registro espectral ahora, en lo posible, de los tres segmentos de la arteria renal: en el tercio proximal, medio y distal. Este análisis será fundamental para poder evaluar la velocidad del flujo sanguíneo a lo largo de toda la arteria, ya, y nos va a permitir identificar posibles áreas de aumento de velocidad que puedan ser concordantes con estenosis significativas u otros cambios a nivel de la resistencia vascular.
Entonces, aquí podemos ver el registro de las curvas en sus tres tercios: tercio proximal. Acá vemos la obtención del dopler espectral en el tercio proximal de la arteria renal, luego vemos la medición a nivel del tercio medio de la arteria y posteriormente el tercio distal de la arteria renal, ya, cercana a nivel del hilio. Si bien es cierto, como se pueden dar cuenta en estas imágenes, están medidos tanto las velocidades como los índices de resistencia, el parámetro más importante a evaluar en las arterias renales en el dopler siempre va a ser la velocidad pico sistólica, ya. El índice de resistencia generalmente se utiliza más para evaluar la vasculatura intrarrenal, pero sin embargo, y a pesar de que no es un criterio diagnóstico clave, en algunos casos podría aportar algún tipo de información adicional, como por ejemplo, un índice de resistencia elevado podría indicar una mayor resistencia vascular global o estar asociado a algún tipo de enfermedad renal avanzada, pero no es un parámetro, eh, determinante para evaluar estenosis.
Entonces, una vez estudiado el abordaje anterior, también podemos utilizar otros tipos de abordaje, que es el abordaje oblicuo, eh, o lateral izquierdo para la evaluación de la arteria renal derecha, para poder evaluarla en toda su extensión. Entonces, para esto, vamos a posicionar al paciente, como se, eh, ve en esta imagen, de cubito lateral o en una posición oblicua hacia el lado izquierdo. El transductor va a colocarse en una orientación longitudinal o sagital, específicamente subcostal, a nivel de la línea media clavicular. Desde esta posición podemos obtener la arteria renal derecha con un ángulo de aproximadamente 45 grados, ya, lo cual nos va a permitir visualizar tanto el origen de la arteria como el trayecto completo. Por lo que si no visualizamos el origen por anterior, como lo vimos en, en las imágenes anteriores, podemos también intentar evaluarlo desde esta proyección para obtener también una buena imagen. Es fundamental pedirle al paciente que realice una inspiración profunda, ya que esto ayuda bastante a desplazar principalmente el aire que está dado por las asas intestinales justo en esta zona.
Entonces, acá tenemos un abordaje oblicuo, pero podemos ver que también, eh, hacemos registro del origen de la arteria renal derecha. Acá vemos el registro, el registro dopler de la arteria renal en los segmentos, eh, proximal, medio y distal. Eh, esta medición se está realizando, como lo mencioné anteriormente, en un enfoque oblicuo, moviendo, podemos mover la sonda intercostal hacia la derecha de la línea media y orientarla hacia el lado izquierdo del paciente, y esto nos permite lograr un ángulo que es bastante aceptable, que generalmente va entre 30 y 60 grados, y esto también, entonces, nos va a dar mediciones precisas del flujo sanguíneo.
Entonces, acá tenemos un video donde podemos ver el origen de la arteria renal derecha en todo su trayecto hasta entrar a nivel del hilio renal.
Entonces, ahora vamos a la obtención del abordaje oblicuo, pero en este caso con el paciente en decúbito lateral derecho para visualizar la arteria renal izquierda. Ya, esta posición nos permite una mejor visualización completa de la arteria renal izquierda desde el origen hasta su trayecto distal. Acá está la aorta y acá está el origen de la arteria renal izquierda y acá ya a nivel del hilio. Colocamos al paciente en esta posición principalmente para poder reducir la interferencia del gas intestinal, sobre todo en la porción media y distal de la arteria. Desde esta vista, nos situamos en un ángulo cercano a los 90 grados respecto a la arteria renal izquierda y se va a lograr una proyección que es más bien coronal. La exploración se realiza a través de un abordaje intercostal, aprovechando los espacios intercostales, y la respiración, eh, va a depender mucho del paciente, entonces se ajusta la respiración del paciente, podemos pedirle que esté en inspiración o en espiración, según lo que mejor se pueda visualizar la arteria.
Acá podemos ver un video de la arteria renal y la aorta, la arteria renal izquierda, como vimos en las imágenes anteriores, también se podía observar el origen de las arterias y en todo su trayecto. Esta es otra proyección que también nos puede ayudar a visualizar el origen de la arteria renal, ya, y esta técnica es especialmente útil en aquellos casos donde existen o pueden existir dos o más arterias renales, ya.
Entonces, esta posición, eh, vamos a colocar al paciente de cubito lateral izquierdo, vamos a colocar el transductor en una orientación longitudinal y la imagen que se va a obtener es conocida como "piel de plátano". Este abordaje es bastante útil porque nos permite ver con mayor claridad cómo las arterias renales emergen de la aorta. Eh, podemos ver cómo la vena cava inferior nos sirve como una ventana acústica para mejorar la visualización de las arterias renales. Ya, esta es la vena cava inferior, esta es la arteria renal derecha. Acá podemos ver que este paciente tiene dos arterias renales derechas, una izquierda. Ya, lo mismo acá. Esta es la vena cava y acá la típica imagen conocida como "piel de plátano".
Entonces, ya que visualizamos, no es cierto, que puede existir más de una arteria renal, lo cual es muy importante también registrarlo en el examen del dopler renal, veamos las variantes anatómicas que existen, ya. Eh, generalmente cada riñón tiene una arteria renal principal que ingresa a través del hilio, pero sin embargo, entre aproximadamente un 14-25% de la población presenta arterias renales múltiples, e incluso en algunos estudios sugieren que esta frecuencia podría incluso ser mayor, eh, si pudiésemos visualizar bien en todos los pacientes el origen de las arterias renales.
Entonces, estas arterias adicionales pueden presentarse de diferentes maneras. Si ingresan al riñón a través del hilio, se consideran arterias accesorias o múltiples. Si lo hacen por otro punto distinto al hilio, se van a denominar arterias aberrantes, extralilares o perforadas. Y cuando la arteria ingresa directamente en el polo superior o inferior del riñón, como en este caso, se va a conocer como arteria polar, ya sea superior o inferior. El reconocimiento de estas variaciones va a ser clave en la evaluación con dopler, ya que pueden tener implicancias clínicas, especialmente en cirugías renales o en caso de transplantes renales.
Entonces, acá podemos ver una ilustración donde muestra algunas de las variantes anatómicas, ya: una arteria hiliar entrando a través del hilio, una arteria polar, que son las más frecuentes de encontrar en ecografía, pero debido a su pequeño, eh, diámetro, a veces muy difícil de observar, y una arteria subcapsular, ya.
Entonces, acá tenemos unos ejemplos donde podemos ver una ecografía dopler, podemos ver la arteria polar ingresando por un polo. Acá tenemos otro ejemplo, prácticamente se ve desde el origen de la aorta como ingresa por el polo, eh, inferior del riñón izquierdo, y el registro espectral. Y por último, vemos ahí la duplicidad de la arteria renal derecha desde el origen, como variantes anatómicas.
Entonces, acá tenemos un video de múltiples arterias renales, donde podemos ver ahí, este paciente tenía doble arteria renal derecha y también doble arteria renal izquierda. Ahí se ve una y abajo, más posterior, la otra. La mayoría de estas arterias salen de la aorta, pero también, eh, pueden salir desde la arteria ilíaca común, de la arteria mesentérica superior, de la arteria mesentérica inferior, que es lo menos probable. Y acá tenemos imágenes donde podemos ver la duplicidad de la arteria renal izquierda.
Entonces, cuando hacemos el dopler renal, es importante también hacer el mismo registro que hacemos para toda, para la arteria principal, hacerlo también en esta arteria duplicada.
Entonces, ya una vez habiendo evaluado la arteria renal principal, ya sea una o múltiples arterias renales, pasamos a la técnica de obtención de las arterias intrarrenales. Entonces, es importante hacer el registro de al menos tres mediciones de las arterias interlobares en tercio superior, medio y polo inferior del riñón, y hacer el registro también del índice de resistencia de cada uno de estos, ya, marcando ahí el pico sistólico y el fin de la diástole.
Entonces, una vez habiendo estudiado las arterias interlobares, vamos a la obtención de imagen de la arteria renal arciforme. Entonces, aquí se muestra la técnica de obtención de imagen de la arteria arciforme, la cual se ubica en la unión entre la corteza y la médula renal, siguiendo la base de las pirámides renales. Estas arterias arciformes son ramas terminales de las interlobares y su visualización con dopler es muy importante para evaluar la perfusión renal a nivel cortical.
Entonces, en la imagen, no es cierto, podemos podemos ver una curva de baja resistencia obtenida en una arteria arciforme que está normal, ya, con su índice de resistencia dentro de rangos.
Entonces, como resumen, a modo de resumen, podemos decir que la técnica de obtención de imagen para el dople renal va a ser registro de la aorta transversal y longitudinal, arterias renales en el origen, en el tercio proximal, medio y distal. Tenemos que hacer un registro de los riñones en modo B para el estudio morfológico y por último de las arterias intrarrenales, incluyendo interlobares y arciformes, en todos los polos del riñón, ya, polo superior, medio e inferior. Las ventanas de exploración se las dejo acá para que las puedan, eh, después revisar con los cortes que hay que obtener, las distintas ventanas de exploración que se pueden utilizar para el estudio de las arterias.
Entonces, para una evaluación completa de la evaluación ecográfica de la arteria renal, podemos utilizar dos técnicas o dos parámetros: el método directo y el indirecto. Lo ideal es poder combinarlos. Por ejemplo, si la arteria renal no se visualiza completamente, en este caso, el abordaje indirecto puede darnos pistas acerca de la presencia de algún tipo de enfermedad vascular. El criterio más importante en la evaluación directa es la velocidad pico sistólica, ya, aunque siempre debemos considerar una variabilidad entre pacientes. Por ejemplo, en pacientes hipertensos sin presencia de estenosis, la velocidad pico sistólica igual puede estar aumentada sin que haya realmente una estenosis. En términos de valores, entonces, una velocidad pico sistólica menor a 150 se va a considerar normal, y si la velocidad pico sistólica supera los 280 cm por segundo, esto va a sugerir una estenosis de más del 60%. Una velocidad diastólica mayor a 150 se va a asociar a estenosis superior al 80%.
Ya, otro parámetro clave que se puede evaluar es la relación renal-aórtica, ya, que se obtiene dividiendo la velocidad pico sistólica en la arteria renal por la velocidad pico sistólica en la aorta abdominal, ya. Es por esto que mencionábamos la importancia de realizar una buena medición a nivel de la aorta, ya que es la que nos va a dar todos los valores para las mediciones siguientes. Una relación aórtica mayor a 3,5 va a sugerir una estenosis significativa. Ya, si la velocidad pico sistólica en la aorta es menor a 40, este parámetro no debe usarse, ya. Es raro que sea menor a 40, pero si en pacientes muy añosos puede verse también.
Por otro lado, el índice reno-renal va a comparar la velocidad pico sistólica en la zona estenótica con la velocidad pico sistólica en la arteria preestenótica, ya sea en la arteria renal principal, segmentaria o interlobar. Otro, eh, valor a estudiar también puede ser el ratio reno-renal, donde mayor a cuatro puede indicar estenosis, aunque depende también del segmento que se analice. Y finalmente, es importante observar signos de flujo turbulento, la presencia de "aliasing", que también nos pueden dar indicios adicionales de alguna estenosis significativa. Por lo tanto, en resumen, la combinación de ambos parámetros, de los parámetros directos e indirectos, nos permitirán evaluar con presencia, o sea, con precisión la presencia y el grado de estenosis en las arterias renales.
Entonces, acá tenemos, no es cierto, un ejemplo ecográfico de la arteria renal en donde se está haciendo la medición del índice reno-aórtico, ya. La velocidad en la aorta, que es de 88, y la velocidad en la arteria renal de 133, ya. Por lo tanto, al hacer la división de estos dos, eh, velocidades, nos da un índice que es de 1,5, ya, bajo 3,5, por lo tanto, esto estaría normal. Este es el criterio que, que, eh, que más utiliza, es el más confiable.
Ahora vamos a hablar sobre los parámetros indirectos en la evaluación de las arterias renales. Este método principalmente se enfoca en examinar las arterias intrarrenales para poder inferir el estado de las arterias renales principales. Uno de los parámetros que utilizamos es la velocidad pico sistólica intraparenquimatosa, que no es de gran utilidad clínica, ya que solo se cuando hay estenosis que son mayores al 75%, por eso no es un indicador 100% confiable para estenosis que son menores.
Otro aspecto importante a considerar es la morfología de la curva. Ya, una morfología "tardus parvus" es ese sí es un indicador clave de estenosis significativa. Ya, esta morfología va a mostrar un flujo más lento y más prolongado, lo cual sí sugiere una estenosis significativa a nivel de la arteria renal. Otros parámetros que se obtienen son el índice de aceleración, donde valores mayores a 300 cm por segundo van a ser normales, y el tiempo de aceleración, que debe ser menor a 70 milisegundos para ser considerado normal.
El índice de resistencia, muy importante, se mide tanto en las arterias interlobares como arciformes, ya. Se toman tres mediciones de las interlobares y tres de las arciformes en los distintos segmentos renales, y los valores normales van a estar entre 0,5 y 0,7. Si encontramos una diferencia de índice de resistencia entre ambos riñones mayor al 5%, esto también puede ser un signo de alteración. Y un índice de resistencia mayor a 0,8 sugiere una estenosis de larga evolución o algún tipo de nefropatía.
Es importante recordar también que la evaluación indirecta requiere de una imagen ecográfica que sea de buena calidad para poder identificar correctamente las arterias interlobares y así poder realizar correctamente la medición de los índices de resistencia y el tiempo de aceleración. Por lo tanto, la recomendación es que para una precisión diagnóstica, siempre es preferible combinar tanto los parámetros directos como los indirectos y también evaluar siempre el contexto general de los pacientes. Ya, entonces, recordar que la evaluación indirecta, el índice de resistencia debe ser de baja resistencia a la curva y el tiempo de aceleración debe ser menor a 70 milisegundos.
Entonces, aquí se ven dos mediciones tomadas en las arterias arciformes en esto, en un mismo paciente, eh, donde se puede observar la diferencia de índice de resistencia en ambos riñones, o tenemos la, eh, imagen del riñón derecho de la arteria arciforme y del riñón izquierdo, ya. La diferencia es la resta entre el índice de resistencia derecho e izquierdo, nos da una diferencia del 3%, lo que estaría dentro de rangos normales porque es menor al 5%.
Ahora tenemos el siguiente ejemplo, también de la medición del índice de resistencia, donde podemos ver que se mide la velocidad pico sistólica menos la velocidad diastólica partido por la velocidad pico sistólica de la arteria, ya. Esto nos va a dar el índice de resistencia, que en este caso está de 0,55, dentro de lo normal, que es 0,5-0,7. Y otro parámetro importante de evaluar es el tiempo de aceleración, que es el tiempo que tarda el flujo sanguíneo en alcanzar la velocidad máxima desde el inicio de la onda hasta el pico de la velocidad máxima en la curva doble, es decir, desde el inicio hasta el primer pico sistólico, que es la medición que se está viendo acá en el dopler espectral, ya. Esto debe ser menor a 70 milisegundos, ya. El cálculo que se hizo acá era 25, por lo tanto, estaba normal.
Otra cosa importante a mencionar, una vez que ya hemos revisado todos los parámetros, tanto directos como indirectos, es que en las arterias intrarrenales no es tan crucial mantener un ángulo dopler específico de 60 grados como lo hacemos en las arterias renales principales, ya, porque el enfoque en este caso principalmente se centra más en la medición de los parámetros hemodinámicos, como son el índice de resistencia y el tiempo de aceleración, que no dependen tanto del ángulo, en lugar de medir la velocidad con precisión. Lo que buscamos es poder evaluar la resistencia al flujo y las características de la onda del flujo, que no se vean afectadas por el ángulo.
Entonces, lo importante va a ser obtener una buena visualización de las arterias y así asegurarnos de que todos estos parámetros puedan ser interpretables. Por lo tanto, siempre deben considerar el manejo de los parámetros dopler, como son el ángulo dopler, la ganancia, el volumen de muestra y la escala de velocidad, como los principales.
Entonces, aquí podemos ver un ejemplo de las variaciones que se pueden generar al utilizar un ángulo no adecuado. En la imagen izquierda podemos observar que estamos utilizando un ángulo de 60 grados y la obtención de la velocidad pico sistólica es de 154. Ya, en la segunda imagen bajamos un ángulo a 28 y la velocidad disminuyó a 105, y en la tercera imagen tenemos un ángulo de 66 grados, donde vemos un aumento significativo de la velocidad. Ya, consideremos que el ángulo que debemos utilizar siempre es de 30 a 60. Sobre 60, la variación en velocidad va a ser aún mayor que si utilizamos un ángulo bajo 30, por ejemplo. Ya, entonces, eso hay que tenerlo.
Entonces, dentro del estudio del dopler renal, una vez habiendo estudiado las arterias, también debemos evaluar la permeabilidad de las venas renales. Tanto la vena renal derecha e izquierda drenan la sangre desde los riñones hacia la vena cava inferior. Anatómicamente, la vena renal izquierda es más larga debido al recorrido que tiene por delante de la aorta y detrás de la arteria mesentérica superior, mientras que la vena renal derecha es más corta y se encuentra directamente conectada a la vena cava inferior. Desde el punto de vista clínico, lo que debemos evaluar es que no haya, que haya permeabilidad de la vena, que no haya presencia de trombosis renal, ya, lo cual puede afectar a la función renal y causar un bastante edema renal. Y también podemos descartar el síndrome de "nutcracker", ya, que va a ocurrir cuando la vena renal izquierda se comprime entre la aorta y la arteria mesentérica superior, lo que puede llevar también a dolor abdominal y hematuria en los pacientes.
Entonces, obtenemos la imagen con dopler color y hacemos un registro con Doppler espectral en ambas arterias renales, vena renal izquierda y vena renal derecha. Acá vemos un video donde podemos ver la permeabilidad completa de la vena renal izquierda.
Y por último, mencionar que algunas limitaciones de la ecografía doble renal principalmente van a incluir la dependencia del operador, ya, lo que significa que los resultados van o pueden variar según la experiencia del técnico, del médico, de la persona que esté realizando el examen. Además, la presencia de gas intestinal también interfiere bastante con la imagen y puede dificultar la evaluación de las arterias renales, es por eso que evaluamos distintos abordajes como los que estuvimos revisando. Pacientes con vendaje o con heridas también es más complicado poder realizar un buen estudio, y también los pacientes que tienen un marcado sobrepeso, en casos de insuficiencia renal avanzada, donde la evaluación del flujo sanguíneo también se va a volver más difícil, y por último, pacientes que son añosos, que tienen arterias, eh, o que tienen arterias calcificadas, también puede impedir una valoración diagnóstica, eh, precisa, debido a que también puede provocar alteración en el flujo.
Entonces, como conclusión, podemos decir que el dopler renal es una herramienta importante y es clave para el diagnóstico de alteraciones en la circulación renal, en especial para la detección de la estenosis. Su aplicación precisa permite detectar problemas de forma temprana y poder contribuir al tratamiento adecuado de los pacientes. Y la importancia radica principalmente en la capacidad de poder ofrecer información valiosa sin necesidad de someter a los pacientes a procedimientos más invasivos. Con esto finalizamos la clase. Muchas gracias.