Disruptive Mood Dysregulation Disorder

[Música] [Música] bem-vindo de volta Richard bom dia bom dia hum eu sabe eu digo frequentemente que estou animado com a conversa que vamos ter hum mas estou especialmente interessado na conversa que vamos ter hoje porque este é este é um tópico que meio que foi o nosso começo isto foi você e eu crescemos com isto é como o nosso é como o nosso Frosted Flakes ou algo assim isto é o nosso hum Honey Nut Cheerios ou fruta ou algo assim sim nós crescemos com isto sim de volta em de volta em 2002 quando você e eu começamos a trabalhar juntos hum nós rapidamente de alguma forma obtivemos a oportunidade reputação hum infortúnio infortúnio mau não foi de repente sim as pessoas as pessoas hum os pediatras e os psiquiatras da cidade sabiam que tínhamos interesse e algum histórico nesta área e naquela época naqueles dias é engraçado falar sobre naqueles dias naqueles dias muito pouco se sabia sobre este uh este grupo de crianças estas crianças e hum quando quando uh as pessoas descobriram que você e eu tínhamos interesse e algum conhecimento uh começamos a ver vimos várias centenas destas crianças na verdade ao longo de um período de vários anos sim e então vamos falar sobre crianças com hum problemas comportamentais sérios e e hoje sabe meio que voltando aos tempos modernos hum nós referimo-nos a estas crianças como tendo um diagnóstico chamado transtorno de desregulação disruptiva do humor mas quando começamos a falar sobre isso uh era frequentemente referido como transtorno bipolar de início precoce e então hum havia havia muita controvérsia talvez uh muito hum debate e discussão sobre isso e então vamos meio que percorrer um pouco da história e alguma informação sobre isso e em particular falar sobre alguns dos diferentes diagnósticos hum quando estamos falando sobre esses tipos de comportamentos hum e esta será provavelmente a parte um de pelo menos uma série de duas partes uh e onde vamos sabe chegar ao que fazer sobre isso no próximo podcast mas sim foi imediatamente aparente que não seríamos capazes de espremer tudo em um único podcast mas hum o que começou como uma discussão hum na verdade um dos nossos ouvintes uh fez uma pergunta sobre isso uh e e isso provocou uma discussão que você e eu tivemos sobre uh o novo diagnóstico de transtorno de desregulação disruptiva do humor mas na verdade faz parte de uma questão maior de disfunção emocional severa desregulação ok há crianças que são severamente desreguladas elas simplesmente não conseguem se recompor altamente emocionais altamente reativas e essas crianças são muito desafiadoras para os pais e muito desafiadoras para as escolas então temos um diagnóstico a partir de 2013 mas mas há uma história aqui que acho que precisamos queremos explicar porque ajuda a esclarecer a questão certo hum bem quando falamos sobre desregulação sabe apenas para ser claro o que isso é e isso é que estamos nos referindo à incapacidade de gerenciar de responder de lidar com várias emoções ou hum várias coisas que estão acontecendo em nosso ambiente então sabe um ótimo exemplo de desenvolvimento apropriado disso são os terríveis dois anos certo hum sabe você está passando você tem seu seu seu filho de dois anos você está passando por isso na fila do uh no supermercado e eles pedem uma barra de chocolate e você diz não vamos para casa jantar e eles começam a ter um ataque de birra certo certo ok então essa é a reação emocional deles a algo que aconteceu em seu ambiente que limite que foi estabelecido uh essa é a emoção deles porque eles não conseguem lidar eles poderiam sabe emocionalmente eles não conseguem lidar com essa negação de algo que eles querem agora tipicamente eles superam isso mas mas nessa fase essa desregulação desse tipo é é apropriada para o desenvolvimento isso está certo sim antes dos 18 meses quero dizer estou começando a ver meus netos crescerem agora antes dos 18 meses de idade as crianças são quase totalmente dependentes de cuidadores adultos para atender às suas necessidades mas mas aos dois anos eles têm a capacidade de desenvolvimento e começam a experimentar uma gama de comportamentos para atender às suas necessidades sabe uh Ross Green fala sobre isso eloquentemente sobre crianças se comportam para atender às suas necessidades e um desses é um ataque de birra é apenas uma tentativa eles tentam muitas coisas eles tentam palavras únicas baba hum hum e e eles pedem coisas mas eles também se comportam de maneiras para atender às suas necessidades é perfeitamente normal e é por isso que falamos sobre isso como sendo apropriado para a idade um ataque de birra é uma maneira de chegar lá sabe se você não consegue o que quer bem grite grite jogue-se no chão bata a cabeça se tiver que parar de respirar se tiver que fazer o que for preciso para conseguir o que quer e as crianças experimentam esses comportamentos é só isso e o que dizemos aos pais apenas ignore isso vai passar eu gosto do seu exemplo do supermercado porque é um pouco mais difícil ignorar seu filho se jogando no chão gritando e berrando em um supermercado mas ignore isso também porque você não quer que funcione em um supermercado certo então o melhor tratamento é ignorar e se outros compradores estiverem preocupados apenas explique calmamente a eles que este é um momento de aprendizado e você está trabalhando nisso com seu filho para ignorar os ataques de birra porque queremos que eles passem mas esses são ataques de birra normais com os quais todos os pais vão lidar sim mas cerca de três e meio por cento das crianças experimentam muito mais do que um ataque de birra apropriado para a idade certo esse é o grupo sobre o qual queremos falar e estamos falando de dois três por cento de crianças que vão parecer muito muito diferentes e você não está lidando com um ataque de birra normal nós sabemos sobre ataques de birra normais e não é isso que essas crianças estão nos dando ok certo sim e você começa a ver isso e você pode até começar a ver isso aos dois anos de idade você pode é a diferença é significativa e sabe parte da suposição que vamos seguir é que sabe se o pai está fazendo as coisas que o pai deveria estar fazendo como ignorar o ataque de birra e essas coisas uh se o pai está fazendo essas coisas e o ataque de birra da criança continua e dura hum sabe por uma hora ou hum eu tive um uh um pai compartilhou uma história outro dia onde seu filho pequeno uh um pouco mais velho que dois mas ainda uma criança pequena uh como estava tão chateado com algo e eles estavam tentando dirigir de volta para casa alcançou e pegou o cinto de segurança e tentou tipo enrolar o cinto de segurança em volta do pescoço do pai uh e sabe estava tentando prejudicar o pai dessa maneira porque estava tão chateado que é estamos falando de algo muito mais sério do que apenas esses ataques de birra típicos ataques de birra típicos que é a palavra que eu estava procurando típicos ataques de birra que vemos em crianças de dois anos isso está certo porque um ataque de birra é simplesmente uma resposta inadequada ou inaceitável porque você não conseguiu o que queria ok está tudo bem um colapso emocional o tipo de coisa que você está falando acontece quando alguém está experimentando sofrimento emocional severo quero dizer e há uma diferença há uma diferença entre se jogar no chão para exigir algo que você quer versus esse sofrimento emocional severo que essas 3 ou 4 por cento de crianças parecem uh experimentar e isso é choro incontrolável depressão ataques de raiva isso se manifesta de muitas maneiras diferentes mas a diferença com e chamamos isso de colapsos emocionais certo que é diferente de um ataque de birra ok e é muito importante fazer essa distinção um colapso emocional é mais intenso quero dizer há uma intensidade que os ataques de birra são literalmente brincadeira de criança ok você pode superar eles são mais intensos eles duram mais sabe você se afasta de uma criança tendo um ataque de birra isso vai parar eventualmente em poucos segundos ou alguns minutos estes não param não importa o que você faça e a recuperação leva muito mais tempo com um ataque de birra criança se joga no chão pai sai do quarto criança diz ok isso não funcionou levanta e volta para o pai isso não acontece com um colapso emocional a recuperação leva mais tempo então com colapsos emocionais estamos falando de diferenças em intensidade duração e tempo de recuperação certo ab então quando você entra nisso estamos falando não de ataques de birra mas de desregulação emocional severa absolutamente então quando pensamos na história disso embora hum sabe podemos voltar aos anos 90 hum não havia muitas maneiras de identificar diagnosticamente crianças com problemas e sim nos anos 90 havia crianças com esses problemas muitas pessoas dirão bem essa é uma questão nova porque as crianças são mimadas as crianças são isso e aquilo não essas crianças existiam naquela época crianças existiam essas crianças existiam há cem anos atrás hum há muitos relatos da mesma coisa hum é apenas que a sociedade era diferente naquela época mas se você voltar aos anos 90 sabe estávamos usando o dsm 4 que é o manual diagnóstico e estatístico que o manual que usamos como nossa ferramenta de referência para identificar diferentes condições e condições de saúde mental hum uma das melhores maneiras de definir isso de uma perspectiva diagnóstica era este diagnóstico de transtorno explosivo intermitente certo que basicamente dizia que hum se algo acontece a criança explode explosão emocional desregulação emocional esta criança explode e ela não consegue realmente controlar isso e essa explosão é meio que desproporcional ao que estava acontecendo e foi sério o suficiente para causar problemas em vários cenários e em várias maneiras para a vida das crianças certo quando eu estava fazendo esse trabalho no Texas uh nos anos 90 eu uh usamos um treinamento usamos um centro de tratamento residencial para um local de treinamento e esse é o diagnóstico que eles deram a essas crianças que tinham ataques de raiva chamaram de transtorno explosivo intermitente mas mas primeiro foi considerado um problema de comportamento certo então ok que a indústria de seguros e clínicos e todos viam como um transtorno de comportamento em vez de um transtorno de saúde mental e então eles não reembolsavam por isso você não podia ser reembolsado por esse diagnóstico então no meio dos anos 90 1990 psiquiatras em Harvard e na Washington University em St Louis disseram sabe essas crianças parecem meio que ter transtorno bipolar como se houvesse essa mudança de humor elas vão de meio que deprimidas para essa muito ativa impulsiva zangada explosiva explosão e eles disseram que quase parece um pouco com transtorno bipolar mas a outra coisa que aconteceu foi que adultos com transtorno bipolar frequentemente relatavam que eu tinha isso quando era adolescente eu estava fazendo isso quando era adolescente e alguns diziam eu estava fazendo isso quando tinha sete ou oito anos eu me lembro da segunda terceira série eu estava fazendo essas coisas e então relatos de pacientes que diziam não eu sempre lutei com isso começaram a sugerir que talvez jovens tivessem transtorno bipolar em crianças porque antes de 1995 este era um diagnóstico de adulto você não podia fazer esse diagnóstico em crianças mas transtorno bipolar em crianças não é idêntico a transtorno bipolar em adultos eles são muito podem ser semelhantes mas é diferente certo sim e e então então essa ideia de diagnosticar crianças com transtorno bipolar realmente ganhou força por causa do que você disse um momento atrás sabe transtorno explosivo intermitente porque era visto como um transtorno de comportamento não era realmente reembolsado uh por seguros e então as pessoas quando se um clínico fazia esse diagnóstico enquanto pode ter parecido um diagnóstico apropriado o seguro não cobria e então o paciente teria que pagar do próprio bolso ou o clínico simplesmente não seria reembolsado então transtorno bipolar por outro lado você recebe você recebe reembolso por isso e então então faz sentido que começamos a mudar para um diagnóstico de transtorno bipolar por razões financeiras você pode ser pago por isso nós fizemos no centro de tratamento nós quando comecei lá quando eu primeiro usei como instalações de treinamento para meus alunos era sempre transtorno explosivo intermitente e foi isso que eu ensinei a eles nesse processo até o meio dos anos 90 mudou e então se tornou infantil então se tornou transtorno bipolar e eles foram reembolsados então é uma grande mudança e parte dela foi financeira mas parte dela foi clínica certo e então no início dos anos 2000 o que começamos a ver é que começamos a introduzir essas novas palavras como hum sabe ciclagem rápida e ciclagem ultra rápida e hum super duper não usamos essa mas era como se estivéssemos tentando usar essas palavras para fazer o transtorno bipolar se encaixar porque sabe o diagnóstico de transtorno bipolar requer uma boa quantidade de tempo que uma pessoa está em qualquer humor particular um episódio maníaco por exemplo uma pessoa tem que estar nele por cerca de uma semana para para atender aos critérios e e crianças simplesmente não atendiam a esse critério e então usamos palavras como ciclagem rápida e ciclagem ultra rápida para ajudar a fazer isso caber sim eles diziam que era muito confuso no início porque porque eles diziam bem não essas crianças poderiam ter explosões explosões emocionais quatro cinco ou seis vezes por dia e se você pensar na explosão como um episódio de mania então é ciclagem ultra rápida é daí que o termo veio então sim parece um pouco mas não exatamente e então em durante os anos 90 entre a mudança em 1995 até a publicação do dsm5 em 2013 um grupo de pesquisadores do NIH começou um estudo de desregulação emocional severa em crianças foi liderado por um médico chamado Ellen leanft e ela é uma investigadora sênior bem conhecida neste campo de desregulação do humor e ela sua equipe foi identificada como resultado de seu trabalho identificou um tipo distinto de desregulação emocional que diferente do transtorno bipolar e do transtorno explosivo intermitente então quando estudamos desregulação emocional severa de repente três fenótipos distintos eles são chamados de fenótipos três tipos distintos de desregulação emocional severa em crianças começaram a emergir e hoje como clínicos quando encontramos crianças quando crianças com essa desregulação emocional severa encaminhadas para nós nossa obrigação é diferenciar entre transtorno explosivo intermitente transtorno bipolar e agora transtorno de desregulação disruptiva do humor então temos três tipos de temos três diagnósticos e temos que ter certeza de que pegamos o certo porque o diagnóstico correto levará a intervenções precisas é por isso que novamente sempre falamos sobre esse diagnóstico preciso melhores intervenções absolutamente e e e então você tem que ver um clínico um terapeuta ou um psicólogo ou algo assim que entenda algumas das diferenças e às vezes essas diferenças são muito sutis entre algumas dessas condições transtorno explosivo intermitente por exemplo ele ele cai nesta classe de transtornos chamados transtornos de controle de impulsos o que isso implica é que o transtorno explosivo intermitente é uma resposta impulsiva certo e então algo acontece e há essa resposta exagerada significativa altamente emocional altamente comportamental a algo que aconteceu algo específico que aconteceu no ambiente às vezes sabe quando falamos sobre ambiente também estamos falando sobre pensamentos ok então apenas para ser claro sabe às vezes a criança pode perceber que algo está acontecendo e então está dentro de sua cabeça eles podem sentir que alguém está fazendo algo errado com eles ou que alguém está tentando fazer algo ruim com eles e então eles reagem qualquer outra pessoa ao redor eles estavam como nada estava acontecendo nada aconteceu e ele simplesmente votou mas entre essas explosões explosivas a criança é bastante típica ok sabe a criança pode ser brincalhona pode ser feliz pode ser qualquer número de coisas o humor dela pode ser qualquer coisa entretanto mas quando essas reações explosivas emocionais impulsivas ocorrem elas são sérias elas são significativas e muito identificáveis certo certo mas pessoas com transtorno explosivo intermitente têm elas apenas têm baixa tolerância à frustração e adversidade elas não gostam de discutir pessoas discutem com elas e você está falando cutucar o urso sabe elas apenas têm uma baixa tolerância à frustração mas exceto pelas explosões de raiva que ocorrem periodicamente não é como se elas tivessem uma todos os dias ou mesmo toda semana mas quando são pressionadas quando são cutucadas elas exibirão essas explosões mas exceto pelas explosões tudo o resto parece normal ok elas estão reagindo à frustração mas a explosão delas é tipicamente muito breve não tão breve quanto um ataque de birra mas breve e o indivíduo retorna ao normal razoavelmente rápido sabe depois que elas explodem e dão uma volta ou dão uma corrida pela casa elas meio que se recomponham e então nesse aspecto o transtorno explosivo intermitente é como um ataque de birra exagerado é um evento único e elas retornam razoavelmente rápido a um estado estável elas retornam ao normal elas apenas perdem o controle de vez em quando ok é assim que eu coloco eu acho que se você falar com meus filhos eles diriam que seu pai provavelmente tem transtorno explosivo intermitente porque periodicamente eu perdia a cabeça e então mas normalmente eu sou um cara legal ok mas de vez em quando você perde o controle você realmente tem o diagnóstico não mas é assim que parece certo em todo lugar em casa é meio que assim que parece as crianças perdem o controle elas ficam com raiva elas começam a gritar e berrar e tudo mais mas o evento acabou e todo mundo volta ao normal certo agora transtorno bipolar é diferente e o DSM não diferencia transtorno bipolar em adultos de transtorno bipolar em crianças e então para fazer formalmente esse diagnóstico teríamos que usar em essência os mesmos critérios para crianças como fazemos para adultos e e como sugeri um momento atrás há critérios muito específicos para por exemplo um episódio maníaco agora a maioria de nós sabe como é a depressão mas o que o que teremos que poderíamos fazer outro podcast inteiro sobre e fizemos podcasts sobre o que é o transtorno bipolar certo tecnicamente para atender aos critérios de transtorno bipolar você nunca precisa ter tido um episódio depressivo o que é um pouco algo que é não realmente totalmente confuso para mim sim mas então os critérios discernidores para transtorno bipolar é um episódio maníaco certo para atender formalmente aos critérios para um episódio maníaco os sintomas associados à mania têm que estar presentes no mínimo estamos falando de tipo quatro dias isso está certo dias contínuos contínuos por quatro dias e isso é para hipomania tem que ser uma semana a menos que você seja hospitalizado ou algo assim e sedado para um episódio maníaco tem que durar uma semana então estamos falando de um um um um episódio longo relativamente longo desses comportamentos semelhantes à mania que têm que ser consistentes ao longo dos dias certo e é isso que atende aos critérios para transtorno bipolar e muitas dessas crianças não fazem isso sim e e é por isso que frequentemente recebemos crianças crianças vêm e elas têm um diagnóstico de transtorno bipolar mas o que isso significa para mim é que preciso descobrir preciso discernir quais são esses padrões essas altas e baixas e tipicamente as crianças não ficam deprimidas por três ou quatro anos anos que é sabe um adulto pode ter um episódio maníaco e depois ficar deprimido por três ou quatro meses tipicamente você não vê isso em crianças há há alguém o telefone está tocando é meu sim não é meu mas sim essas essas emoções não duram esses humores não duram em crianças tão longos quanto duram para adultos agora às vezes duram em adolescentes adolescentes vão dizer você você pode ter alguns desses episódios discerníveis relacionados ao humor que duram ao longo do tempo por tanto tempo mas mas crianças mais novas especialmente crianças de quatro cinco seis sete anos elas não elas não duram tanto tempo e sabe fora do uso de algumas dessas palavras que estávamos falando antes como ciclagem ultra rápida que o DSM não identifica especificamente fora do uso de algo assim o dsm não faz realmente nada para discernir e diferenciar o transtorno bipolar infantil do transtorno bipolar adulto certo e e eu sempre achei muito difícil discernir esses esses esses episódios essas flutuações de humor é sempre foi difícil mas à medida que trabalhamos com famílias com crianças que têm essa desregulação se acreditarmos que é transtorno bipolar então temos que identificar essas altas e baixas porque isso nos ajuda com a intervenção eu tive uma paciente anos atrás e a mãe dela foi capaz de rastrear suas mudanças e elas sempre ocorriam em julho e outubro então essa mãe sabia quero dizer recebi uma ligação dela todo quarto de julho porque por algum motivo essa criança tinha problemas em julho e outubro então nos preparamos para isso sabíamos que estava chegando e fomos capazes de lidar com isso mas isso foi muito incomum ter essa regularidade em crianças certo e e e acho que outro ponto realmente importante antes de passarmos para o transtorno de desregulação disruptiva do humor é que como o transtorno explosivo intermitente entre esses episódios de humor certo a criança é bastante típica elas não estão deprimidas como adultos com adultos você antecipa depressão com crianças elas são bastante normais certo entre as explosões e e mesmo com adultos você não elas não estão constantemente em um desses estados de humor há muitas vezes quando você está nisso sabe tudo está indo muito bem parece bom ok e então é desenvolvimento típico e tudo durante esse tempo então a razão pela qual isso é importante acho que para apontar é porque quando falamos agora sobre transtorno de desregulação disruptiva do humor o que estamos falando é que o sintoma principal além das explosões temporárias severas e coisas assim é uma irritabilidade crônica que dura a maior parte do dia quase todos os dias certo não estamos necessariamente falando de um período de tempo específico sabe queremos que tenha durado pelo menos um ano ou algo assim que esteja acontecendo mas isso é apenas a maneira como a criança é uma das primeiras perguntas que eu faço aos pais é seu filho é tipicamente um filho feliz ou é sempre todos os dias que você está andando em ovos você está sendo cuidadoso com o que diz porque eles são tão facilmente agitados que pode levar nada para desencadeá-los porque eles estão sempre irritados isso está certo então com dmdd o o sinal vermelho o sinal o marcador é a irritabilidade essas crianças estão com raiva elas estão irritadas elas são fáceis elas se acendem muito rapidamente e vão de 0 a 60 em milissegundos quero dizer elas são muito essas são crianças que mudam de casa quero dizer é a coisa difícil de lidar e isso é o que Ellen leben olhou no NIH isso foi o que ela descobriu em sua pesquisa e ela disse que essas crianças são diferentes certo essas são explosões temporárias severas quero dizer elas são muito mas há e elas ocorrem três ou mais vezes por semana quero dizer essas são coisas que essas crianças dominam as casas quero dizer você tem que ter muito cuidado e a razão pela qual elas só duram elas só acontecem três vezes por semana é porque os pais aprendem muito rapidamente não podemos não podemos dizer a palavra não não podemos sabe você não pode fazer isso ou você não pode fazer aquilo porque se você fizer a criança quase não tem capacidade de controlar suas emoções e não responder e não importa o que o pai faça nós conhecemos pais que batem em seus filhos nós conhecemos pais que tiram tudo nós conhecemos pais que esvaziaram quartos de crianças e tiraram as dobradiças da porta e isso não muda no chão certo não você não vai mudar falamos sobre ataques de birra crianças jovens que fazem ataques de birra precisam de uma audiência a birra não acontece fora de uma audiência sabe então assim que você se afasta o ataque de birra para ou segue você eles estão vindo atrás de você vimos crianças testemunhamos crianças tendo explosões severas relacionadas a este dmdd explosões severas em um estacionamento sozinhas elas estão sozinhas isso está certo elas estão sozinhas elas estão fora de si furiosas sem uma audiência não importava sim agora você pega o transtorno explosivo intermitente você tem que provocar essa criança e você terá uma explosão você não precisa provocar essas crianças para ter uma explosão ou uma quantidade muito pequena de provocação sabe uma vez ei você pode colocar isso na bancada você acha que é um pedido verbal simples que você está fazendo ao seu filho e isso produzirá uma dessas explosões impressionantes e perigosas sim a outra coisa é que eles têm que ir esses sintomas a irritabilidade tem que durar pelo menos 12 meses quero dizer isso não é algo que apenas ocorre e desaparece como o transtorno explosivo intermitente vem e vai mesmo o transtorno bipolar vem e vai este é um temperamento e comportamento muito consistente que dura meses e há uma cronicidade nisso é cronicamente irritável cronicamente zangado a maior parte do dia a maior parte de todos os dias sim absolutamente e isso afeta a maioria das áreas da vida das crianças afeta seus relacionamentos com colegas afeta as coisas em casa às vezes nem sempre às vezes afeta as coisas na escola a principal maneira como afeta a escola é a recusa escolar muitas vezes essas crianças de alguma forma se contêm na escola elas não têm esses ajudantes de raiva se o fazem geralmente é perto do último trimestre ou assim do ano letivo onde é como se tudo tivesse sido confortável o suficiente e então você realmente começa a ver isso mas na maioria das vezes quando essas crianças têm problemas na escola é porque elas se recusam a ir e o pai não consegue colocá-las no carro ou não consegue fazer nada a respeito sabe essas crianças são diferentes e elas conseguem se conter na escola mas lembre-se um dia tem 24 horas então elas podem conseguir conter por seis ou sete horas mas o resto do dia as outras 18 horas 15 18 horas são muito perigosas para outros membros da família e para a casa então sim elas podem conter por um tempo mas vai ser liberado quase todos os dias pelo resto do dia então quando falamos sobre esses transtornos estamos falando de desregulação emocional severa pareceria que eles não são ataques de birra ataques de birra são diferentes transtorno explosivo intermitente transtorno bipolar infantil e transtorno de desregulação disruptiva do humor são três apresentações diferentes então se você acha que seu filho tem desregulação emocional severa tenha muito cuidado com o diagnóstico porque cada um requer uma intervenção diferente e então você tem que obter o diagnóstico é muito importante que você obtenha o diagnóstico certo vamos falar sobre isso na próxima semana falaremos sobre como fazer o diagnóstico mas especialmente queremos falar sobre algumas das intervenções que você pode usar porque essas interrupções emocionais severas podem ser muito prejudiciais em casas e em escolas e então precisamos dedicar algum tempo para falar sobre isso absolutamente então vamos abordar isso no próximo episódio e então volte e estaremos aqui para falar sobre isso é tudo por hoje até a próxima fiquem felizes fiquem saudáveis e esqueçam de ter medo [Música]