Descomponiendo la Nueva Guía de Falla Cardíaca AHA 2022 #AlDíaConLasGuías

Muy bien, ahora todos bienvenidos al canal. Yo estoy sentido Acosta, médico de la Universidad del Rosario. Y hoy vamos a descomponer la nueva guía de la Asociación Americana de Cardiología sobre falla cardiaca. Puntualmente hablaremos de estos puntos que ustedes ven aquí, y también tendrán estos pies de tiempo en la descripción para que puedan saltarse la parte que más les interese.

Central, les digo, poquitas cosas han cambiado. Ha cambiado si usted, por ejemplo, vio la guía pasada de la europea que salió hace unos pocos meses. Esta guía básicamente dice lo mismo, logra actualizar lo último que seguían. No alcanzó a actualizar por un poquitico, por un cachito que se les quedó, pero aparte de eso, es realmente lo mismo. Entonces, pero bueno, al final de cuentas, lo que vamos a hacer es también darles como una revisión rápida de falla cardíaca, los puntos importantes, corregir errores frecuentes. Así que, sin más, pues comenzamos.

Muy bien, entonces para comenzar, la primera pregunta que les invito a pensar es la siguiente. Imagínense que ustedes están en consulta y les llega un paciente de 70 años con un ecocardiograma. Ese cardiograma les muestra una fracción de eyección del 30%, que es bajita. La fracción de eyección, recordemos, es la proporción de sangre que sale del corazón después de la sístole, después de que se contrae, y debería ser superior al 50%. En este caso, está bien bajita. El corazón, al parecer, no está funcionando. Y entonces, mi pregunta es: ¿este paciente tiene falla cardíaca?

La respuesta es no. Y uno entiende muy fácilmente por qué la respuesta es no cuando lee la definición de la insuficiencia cardíaca que está aquí. Está. Entonces, ahí pasa, dice, las puse completas, usted la pueden leer, pero las dos palabras que yo quiero recalcar de aquí es, y es a ustedes van a ver en cualquier guía de falla cardíaca, es que la falla cardíaca es un síndrome clínico. ¿Qué quiere decir eso? Que la falla cardíaca, por definición, tiene que tener signos y síntomas. No quiere decir que siempre el paciente tiene que tener signos y síntomas, pero quiere decir que tiene, tiene que tenerlos en algún punto de la enfermedad. Si el paciente está completa, completamente asintomático, sin ningún problema y no ha tenido síntomas antes, ese paciente no tiene falla cardíaca, sin importar qué tan alterado esté el corazón con sus paraclínicos y con su ecocardiograma, etcétera. Eso es sumamente importante.

Y el resto de la definición lo que nos dice es que es un síndrome clínico que es causado por cualquier alteración, ya sea estructural o funcional, la básicamente cualquier alteración que altere ya sea o el llenado ventricular o la inyección de sangre, que son las dos funciones del corazón. Acordémonos, el corazón tiene una función diastólica, que es que se llene el corazón de sangre, y una función sistólica, que la saque. Entonces, básicamente aquí les están diciendo que cualquier cosa que altere lo que el corazón debería hacer y resulte en síntomas, que ya le digo cuáles son esos síntomas, eso es para llegar de punto. Sale.

Listo. Entonces, ¿cuál es la cosa? Hay, pues, hay 800 mil clasificaciones de la falla cardíaca. Hay muchas maneras de clasificarla y todas tienen un sentido porque todas nos ayudan a ubicarnos en dónde el paciente está en su recorrido y qué tipo de intervenciones tendría sentido en este paciente, ¿cierto?

Entonces, la primera clasificación que vale la pena entender es la misma clasificación de la AHA. Esta clasificación trabaja de una clasificación de la historia natural de la enfermedad. Nos habla del paciente, en dónde está en todo su recorrido, y hay cuatro estadios: A, B, C y D. Antes, en las guías del 2017, ustedes pueden ver aquí esta gráfica. Salía de estas guías que los pacientes de A y B se agrupaban en un mismo grupo de tener, de estar en riesgo de tener falla cardíaca, mientras que la C se ponía como en nuestro grupo, les va bien, que ya tenían como tal la falla cardíaca. Desde aquí, la definición que no tuvimos ahorita aplica como para ellos, A y C, porque ellos ya tienen síntomas. A y B, por definición, no los tienen. Bien.

Entonces, eso cambió un poquito. No cambia en esta guía, esto en realidad es desde antes, pero se populariza cada vez más con cada nueva guía. Entonces, lo que es, lo que se hace ahora, lo que se dice ahora es que ya no hay eventos que tienen riesgo, sino que está en riesgo. Estos, aquí se mantiene el nombre, pero B, ya lo, yo ya lo voy a llamar pre falla cardíaca. A ese grupo sí lo voy a llamar pre falla cardíaca, y ya como tal C y D, se, sintomática, D, avanzada.

Entonces, aquí, ¿a qué tipo de paciente yo lo puedo llamar en cada estado? Entonces, comencemos con el A. ¿Quién está en riesgo de tener falla cardíaca? Bueno, ellos mismos nos dan aquí la tablita, mostrándonos todas las causas. Pues, ¿quién es el riesgo? Básicamente, cualquiera que tenga un síndrome, una condición que, si yo dejo pasar el tiempo, lo va a terminar dañando el corazón. Y está una tabla gigante, no la voy a leer todo esto, pero quiero enfatizar unas tres causas importantes. La primera, que es la más frecuente de todas, es la enfermedad coronaria, la causa más frecuente de falla cardíaca en el mundo. Entonces, destinar esto, de automáticamente ya están en riesgo de tener falla cardíaca.

Segunda cosa, quiero resaltar, sobre todo porque es extremadamente frecuente en la hipertensión. Aquí, casi, casi que se va un tercio de la población mundial tiene la hiper, tiene hipertensión. Por lo tanto, también está en riesgo. Y finalmente, otra que a veces la gente no la asocia tanto son enfermedades endocrinas. Las enfermedades que tienen una relación sumamente clara con el desarrollo de falla cardíaca. Puntualmente, la diabetes tiene un desarrollo muy importante, pero no es la única. Pero mi punto, como con todo esto, es que si ustedes suman, y ahí ustedes pueden leer el artículo completo como para, como para tener los datos puntuales, pero ustedes suman esas tres causas, fácilmente ya tienen de un tercio a la mitad de la población mundial incluida ahí en riesgo de tener falla cardíaca. Listo.

Entonces, todos estos pacientes, aunque no tenga, bueno, si presentan síntomas, ya están en un estadio A, en riesgo. Pasemos ahora al estadio B. Entonces, ¿quién yo puedo llamarle estadio B o pre falla cardíaca? Básicamente, cualquiera que cumpla con estos tres criterios. Primer criterio, qué pena. Primer criterio es enfermedad, una enfermedad marcadora estructural de disfunción cardíaca. Entonces, aquí, ellos, más que todo, se refieren a marcadores anatómicos, por ejemplo, hipertrofia ventricular, ensanchamiento de cavidades, anormalidades del movimiento de la pared, enfermedad valvular. Pero también está lo que vimos al principio del video, en la primera pregunta, y le dice que es marcadores de disfunción como tal, la funcionalidad del corazón, que se mide principalmente con la fracción de eyección. Es una fracción de eyección bajita. Que este nombre técnico es una disfunción sistólica. Ahí también está metido dentro de aquí.

Lo siguiente, el siguiente, como gran criterio, son evidencias de aumento en las presiones de llenado. Esta técnica, el nombre común, el alias de esto es disfunción diastólica. No especifica en mucho, como, pero hay marcadores de disfunción diastólica, tanto por ecocardiograma, que es la manera más frecuente de medirlo, como de manera un poco más invasiva con hemodinámica en vacío. Listo. Pero de pronto hagamos, haremos un video más específico para explicar eso. Por ahora, hacemos lo así. Aumento en las presiones de llenado, disfunción diastólica, llamémoslo así.

Y el último, que es el que cada vez más se le da un auge, no es nada nuevo, realmente, pero cada vez más le dan auge, es aquel paciente que, encima de tener factores de riesgo como los que vemos ahorita, tiene aumento en los biomarcadores, aumento en los marcadores que yo mido en la sangre, puntualmente el BNP y la troponina cardíaca. De hecho, si ustedes ven la guía, que aquí les puse la recomendación, va a ser un poquito de sumar que tanto nos deja ver eso. Está que en pacientes con riesgo, tiene falla cardíaca, con estadios, se puede considerar hacer un tamizaje con NT-proBNP o BNP, porque de salirme elevado, pues ya automáticamente el paciente sube un escalón. Y hay alguna evidencia, ellos ponen incluso un par de artículos que demuestran que en estos pacientes, uno está un poquito más de cerca, como un poquito más encima, un poquito más canson, pero ahí, como, como intentando optimizar todas las cosas, pueden mejorar algunos desenlaces. Y esto no es nada de día y de noche, pero es una cosa que existe y por eso ya, pues, tiene un grado de recomendación de usada, con una evidencia ahí como más o menos. Listo.

Otra cosa que tiene que tener en cuenta, que no la central, pero siempre ten en cuenta, es que este tipo de paraclínicos, BNP, troponinas, tiene una gran diversidad de causas que las ponen a elevar. Que estas de aquí, entonces, pues, obviamente, si estas tienen falla, o nuestra insuficiencia renal, yo le tomo un BNP y sale alto, no quiere decir que cuente ahora, están pre falla cardíaca, simplemente porque, pues, tiene una enfermedad que de por sí puede elevar este marcador. Listo.

Pues, el paciente con pre falla cardíaca, el paciente con falla cardíaca ya manifiesta, como la falla cardíaca, estadio C, ellos lo subclasifican como en cuatro grupos. Esta clasificación casi que nadie la usa, pero de nuevo, es como la historia natural de la enfermedad. Es el paciente va a estar como en cuatro diferentes momentos. La primera es que el diagnóstico, que puede tener unos síntomas al principio, que tienen síntomas, pero pues, con diferente grado de severidad. Después, síntomas se resuelven, que es lo que hablábamos de que normalmente siempre tienen que tener síntomas, pero los estudios que tienen el conjunto. Y luego está la falla cardíaca persistente, los síntomas no están mejorando. Y luego, incluso, el último está viendo de comitán a empeorar. Eventualmente, este paciente queda por aquí, va a pasar a la siguiente, al siguiente estadio.

El último estadio de la falla cardíaca, que es el estadio D, en estadio D, que es el seudónimo de la falla cardíaca avanzada, es un paciente que ya está mucho más comprometido por su patología. Hay diferentes criterios. Ellos en la guía, por ejemplo, incluyen esta, esta tabla. No está acá, de la guía europea, aunque diga aquí, ese se saca de la misma definición del, de la misma guía americana. Entonces, hay cuatro criterios grandes, es como así, como para pasarlos rápido. El primero es que tengan síntomas severos y persistentes de la falla cardíaca, y usualmente nos referimos a que realmente limiten la funcionalidad del paciente y sea de algo, algo diario, no algo simplemente que va una vez por semana, una vez por mes, no tiene que ser diario y que tenga un impacto.

Lo segundo, que tenga una disfunción cardíaca severa, definida por más de uno de ellos, pues, tanto los criterios. Porque quiero recalcarles, es que la FEVI menor de 30%, pero la FEVI, la fracción de eyección menor al 30%, es uno de los posibles, no es obligatorio. Muchas personas creen que uno para tener falla cardíaca avanzada siempre tiene que tener una fracción de eyección menos de 30%, no, es simplemente uno.

El tercer punto son hospitalizaciones en el último año. Y el cuarto punto es una capacidad de ejercicio severamente disminuida. Y disponen algunos puntos de corte, ya sea que usted lo hagan con, antes de caminata seis minutos o con períodos pico, ¿cierto? Y les ponen los puntos de corte. Pero bueno, eso es como la definición. Fíjense que tiene varios, varios.

Y en este punto, ya hablamos de una falla cardíaca avanzada. Entonces, pasamos a la siguiente clasificación. Es la clasificación de la AHA. Es lo primero que probablemente ustedes deberían de hacer es decir, cuando están describiendo un paciente con insuficiencia cardíaca, porque nos orienta a dónde está ese paciente. Lo siguiente que probablemente deberían decir es la clasificación de la NYHA. La clasificación de la NYHA nos habla de la sintomatología del paciente, especialmente con lo que concierne a la disnea. La manera más sencilla de describir esto es que el paciente, un clase 1, tiene síntomas, tiene disnea cuando el ejercicio es severo, es decir, todo el mundo, básicamente, está ni a uno. El clase 2, cuando son los esfuerzos son moderados. Clase 3, cuando los esfuerzos son leves. Y clase 4, cuando es en reposo. Severo, moderado, leve y reposo. De una manera más sencilla de acordarse.

Después de una clasificación por la FEVI. Entonces, de nuevo, esta clasificación también ayuda mucho, sobre todo en términos terapéuticos, porque hay unas intervenciones que están con la mayor intervención, están indicadas cuando la FEVI está bien bajita. Ahí es cuando tenemos la mayor cantidad de evidencia con la mayoría de medicamentos. Y ver si es como, eso es como la utilidad. Hay cuatro grandes grupos. Y disponen aquí. Este paciente con unos términos de 40%, yo lo llamo una FEVI reducida, FEVI R. El paciente que está entre 41 y 49, lo llamo moderadamente reducida, porque nosotros idealmente esperamos una FEVI, una fracción de eyección por encima del 50%. Entonces, ese que está como entre los dos, que no está disminuida, pero no está aquí, es moderadamente reducida. Y en el último, pues, ya es la FEVI preservada, que es mayor del 50%.

Hay una cuarta categoría. ¿Cuál es la cuarta categoría? Alguien que comenzó con una FEVI, con una fracción de eyección reducida, y la subió, mejoró. Y ellos dedican un par de párrafos a explicar por qué este paciente debe llamarse con una fracción de eyección "improve", lo cual debería ser algo así como mejorada, y no "recovered", que viene algo así como recuperada, porque estos pacientes no es que recuperen, porque la pueden volver a perder. Es algo un poquito más semántico, en mi opinión, pero, pero bueno, según ellos, "improve" o mejorada, no recuperada. Dice. Entonces, son como las cuatro grandes categorías de la insuficiencia cardíaca. Ya en más adelante les contaremos qué hacen cada una. Ellos incluyen un par de gráficas explicando qué va. Es algo dinámico, usted no está casada con una fracción de eyección, usted comienza con reducida, le puede mejorar. Si comienza con preservada, puede bajar. El tema es que tiene que estar constantemente valorando y valorando y valorando.

Esto que yo les decía que debería ser "improve" y no "recovered". Okay. ¿Cómo prevenir la insuficiencia cardíaca? ¿Cómo hacer si yo estoy en riesgo o ya estoy en estadios pre incipiente cardíaca, como de prueba, para prevenir y que no me dé la falla cardíaca? Entonces, hay un par de cosas que hay que tener en cuenta aquí. Entonces, primero que todo, aquí estamos hablando de pacientes en estadios A y B, ¿cierto? Según la AHA. Paciente, ya sea en riesgo, o los pacientes ya como tal con alteraciones estructurales que no pueden tentar. Entonces, lo primero es lo de siempre. Si esta persona aquí enfrente, ni es un humano, me tiene sentido utilizar esas intervenciones que hacen que mejoren la salud de todos los humanos. ¿Cuáles son esas? Actividad física regular, mantener un peso normal y evitar hacer hábitos lesivos, como son fumar, beber de manera excesiva, etc. Pues, está clarísimo, ¿cierto?

Pero las intervenciones también un poquito más específicas que las guías no las pone aquí. Entonces, como ustedes, como se resume toda esta gráfica de aquí, sencillo. El paciente en estadio A, que está en riesgo, lo que yo voy a intentar hacer es controlar les los factores de riesgo, intentar manejar los de la mejor manera para prevenir que dañen el, el corazón. Y el paciente con estadios B, voy a hacer una serie de intervenciones que ya como tal ayudan a que el corazón siga deteriorándose. Entonces, vamos a ver una por una.

Entonces, aquí rápidamente, si el paciente, y esto aplica con todo, ellos ponen algunos ejemplos, pero aplica virtualmente con todo. Paciente de hipertensión, usted qué va a hacer, usted va a controlar la tensión. El paciente tiene diabetes, qué va a hacer, usted controlar el azúcar. Si hay medicamentos que le pueden ayudar específicamente, que no solo controlan azúcar, sino que también protegen el corazón, pues los va a usar. Y en este caso, en la diabetes, hay uno de los antihiperglucemiantes que ayuda especialmente al corazón, que son los inhibidores de SGLT2. Bien.

Tiene tiene alguna enfermedad cardiovascular, pues maneja la enfermedad cardiovascular. Está expuesto a agentes cardiotóxicos, oiga, venga, hablemos multidisciplinariamente, porque los tiene, que se le puedan hacer, ¿será que pues se pueden reducir la dosis, reducir la exclusión, qué se puede hacer? Tiene algún antecedente genético de cardiomiopatía, venga, hagamos el análisis genético, vamos a ver qué se le puede hacer. Es exactamente el mismo con toda la lista de los factores de riesgo. Se va a ver cómo lo puede controlar de una manera adecuada y temprana.

Del resto, hay que, ellos ponen dos recomendaciones, no tanto de manejo, sino de estudios. Que la primera, ya lo mencionamos antes, es decir, tener falla cardíaca o directiva un espectro crítico, que da estadios o pasa a un estadio B, pre falla cardíaca, porque como ya veremos en un segundo, algunas intervenciones solo aplican al estadio B. Y aparte de eso, ellos también recomiendan la utilización de algunos scores, de algunos puntajes multivariados de riesgo, que me hablen de cuál es el riesgo de producir este paciente a una insuficiencia cardíaca. No es que yo vaya a hacer nada práctico con estos scores, y simplemente conocimiento para que yo me lleve una idea, pero no hay ningún tratamiento que se hace con cuando el score sube, puntaje o algo por el estilo. Y eso no es cuatro scores, el Framingham, el SCORE, el GRACE y el REIC, y el PST. Listo.

Pasemos ahora a donde sí hay un poquito más de cosas específicas que hacer, que es el paciente del B. Aquí lo voy a dividir como en dos. Entonces, primero, las primeras son las intervenciones generales de intervenciones que voy a hacer con tal de cumplir solo una indicación, que esa indicación en este caso muy puntual es tener una fracción de eyección bajita, menor al 40%. Entonces, bien, hay varias que entran ahí. Entonces, ¿cuáles entran ahí? El paciente es intolerante a IECA, los ARAs, y además el beta bloqueador. Tienen diferentes grados de evidencia, en diferentes grados de recomendación, la misma es uno, pero tiene diferentes grados de evidencia. Separaciones de cuentas, todos están indicados.

Entonces, su paciente tiene disfunción sistólica, usted le tiene que poner IECA o alternativa, y beta bloqueador, porque esos disminuyen la progresión. Y entonces, eso en cuanto al paciente como general con su disfunción sistólica. Hay unos criterios que aplican al paciente que, encima, tengo la disfunción, tiene antecedentes. Y el antecedente con el que más se divide, sí, por lo tanto, más recomendaciones hay, es enfermedad coronaria o infartos. Ustedes pueden ver por aquí que, por ejemplo, yo dicen pacientes que tienen uno, qué hacen, hace más de 40 días tuvieron un infarto, que tienen expectativa de vida superior a un año, quiere decir que en ese paciente vale la pena, pues, hacer intervenciones que prolongan la vida, porque el paciente se va a morir por alguna enfermedad terminal en tres meses, no lo voy a molestar poniéndole un montón de medicamentos, igual se va a morir, más bien, que descanse, mejorar el estilo de vida, todo esto.

Y el último, una, una disfunción sistólica severa, baja, una fracción de eyección menor al 30%, tiene paciente, tiene esas tres cosas, las suma las tres, es candidato a un cardiodesfibrilador implantable. Estos dispositivos, que es un, los, los ponen de manera subcutánea, van y básicamente lo que hacen es prevenir muerte súbita, prevenir que una arritmia fatal, puntualmente la taquicardia ventricular, mate al paciente. Ellos descubren el momento en que la identifican, y ese es el cardiodesfibrilador implantable. Son las, las, como las indicaciones de otra cosa.

Y si el paciente ya tiene enfermedad cardiovascular, aquí, ellos puntualmente dicen, antecedente de infarto de miocardio, me genera la enfermedad coronaria, las estatinas. Las estatinas tienen indicaciones mucho más amplias que simplemente infarto, en general, cualquier enfermedad cardiovascular, casi que ya tiene indicada las estatinas. Bueno, y las ponen. Y aparte de eso, si el paciente tiene, por ejemplo, si suspende, es candidato a revascularización cardíaca, porque tiene enfermedad coronaria severa, ahí yo lo puedo revascularizar. Si el paciente tiene valvulopatía y es sujeto, es un buen candidato a reemplazo de válvula, pues, reemplazo de la.

Entonces, como usted se puede dar cuenta, básicamente todo esto, la parte de prevención, se puede resumir en: si tiene algo, manéjelo. Y si tiene disfunción sistólica, que es un marcador por excelencia de disfunción cardíaca, pues, póngale IECA y beta bloqueador. Ahí se resume la prevención. Muy bien.

Pasemos ahora a lo que es la presentación clínica. De entrada, les digo, la guía no habla en absoluto de cómo se presenta la falla cardíaca, lo mira muy por encima. Pero ya que algunos estudiantes de medicina van a ver este video, y pues, me parece importante que sepan, me parece que es algo importante saber, sobre todo si es un estudiante. Y más que recordar una lista, porque esa lista es lo que voy a hacer a continuación. Ustedes ya saben esto, pues lo pueden saltar con un clic de un botón y ya. Pero entonces, la manera de entender esto sencillamente es de la siguiente. Todos, acordemos, el corazón tiene una función muy sencilla. La significación muy sencilla es que levantar sangre, ya tiene que sacar. Punto. Es la única función del corazón que tiene que bombear sangre. La sangre que le entra bien en las venas y sale por las arterias a los tejidos.

Entonces, los síntomas en la insuficiencia cardíaca se dan porque este corazón comienza a no funcionar de manera adecuada. Como no funciona de manera adecuada, no va a ser capaz de cumplir esto. Al no ser capaz de cumplir la salida de la sangre, pues la sangre va a comenzar a devolverse. Y eso nos da el primer síntoma. Es como la sangre se comienza a volver. Al yo tener aquí unas venas que no deberían tener tanta sangre, ahora tienen un montón de sangre. Sangre es devolver estática. Lope estática aumenta la presión hidrostática, y eso va a comenzar a hacer que se filtre a los tejidos, como salirse. Y cuando la sangre sale a los tejidos, se hinchan. Y eso nosotros llamamos, ese es el primer grupo de síntomas, los síntomas edematosos o congestivos, que sean porque la sangre se devuelve.

Como la sangre se estaba volviendo y no está yendo para adelante, pues va a haber un segundo grupo de síntomas, que es un asiento más de tipo perfusión. Los síntomas secundarios, en el que los tejidos no están, no están recibiendo la sangre a la que están acostumbrados. Pues, los síntomas de hipoperfusión. Bien. Entre el grupo de síntomas, que son los síntomas que son de que el mismo corazón estamos llenando mal. Aquí van a notar los síntomas. Hagan de cuenta como que el cuerpo es una máquina. Entonces, tengo las causas, las consecuencias de que la máquina respondiendo bien, pero además tengo la máquina haciendo ruidos de clamm, pues intentando ahí responder. Entonces, dar una serie de síntomas que, que me indique, que son secundarios precisamente a que el corazón está intentando responder. Y además, como el cuerpo también es una máquina, el cuerpo tiene un montón de sistemas que hacen que cuando algo no está fluyendo bien, como el corazón, los sistemas llegan a que le dicen, bueno, venga, despiértese y comience a funcionar bien el sistema. Punto de extrañando el sistema simpático, una activación simpática y general una activación, un intento de que el corazón responda.

Entonces, comenzamos describiendo los síntomas congestivos. Ya que la manera más sencilla es comenzando a pensar en la anatomía y dejar que eso, como esa la animación correr. Entonces, yo tengo el ventrículo izquierdo, ¿cierto? Luego, con un poquito de envolvente de ventrículo izquierdo, está conectado a toda la parte pulmonar. De ahí llega aquí, estamos yendo para atrás, no. Entonces, de aquí, está la parte pulmonar, llega el ventrículo derecho, y el ventrículo derecho se va por la cava. Entonces, cuando la sangre se comienza a acumular desde el izquierdo para atrás, el primer sitio que se encuentra es el pulmón. Y de ahí, que usted van a ver que los síntomas por excelencia de la insuficiencia cardíaca son pulmonares. Ahí está la disnea, entonces, esa falta de aire. Los pacientes, ortopnea, que es esa precisamente, como estamos hablando de líquidos, dos líquidos son los que producen los síntomas. Al uno recostarse, los líquidos se derraman, es que se derraman, es mucho más probable que se devuelvan. Entonces, por eso la disnea, los pacientes se empeora cuando ellos se acuestan. Incluso, no solo cuando se acuestan, sino también cuando se van hacia adelante. Eso lo llamamos, vendomea. Vendo, intenta reclinarse, como, para alcanzar algo en el piso, algo así, y les da disnea. Se llama vendomea. Ortopnea, en donde ambos recintos. La disnea paroxística nocturna, que de los síntomas más específicos. Eso es cuando los pacientes están acostados durmiendo, y de repente se despiertan con falta de aire. De los síntomas más específicos, más sugestivos. También puede pasar en enfermedades como asma, pero, pero bueno. Dolor torácico, crepitantes. Los crepitantes, y hacer un hallazgo al examen físico, si la disnea es porque el líquido puede estar acumulándose entre los bronquios, y es el que genera una obstrucción, por lo tanto, el paciente sibilante. Y dos, que es a todos, puede tener esputo. Siente, cuando los alvéolos se llenan de esa sangre y de esputo, poner un poquito rojizo, pero no necesariamente tiene que estar. No examen, tiene que verse así. Dice.

Entonces, no son los síntomas de afectación del pulmón. Si uno ya se devuelve, uno ya llega al corazón derecho, y de ahí está todo el tema. Menos, por ejemplo, la primera vez que uno encuentra por el cerquita es la yugular. Entonces, no vería ninguna situación yugular, ya no se va hacia arriba, sino que se va hacia abajo. Entonces, las buenas cosas se encuentran en el hígado. Ahí está la hepatomegalia, que la clásicamente es una hepatomegalia, no dolorosa, pero más como congestiva. Entonces, es difícil de examinar, pero, pero hepatomegalia, un reflujo hepatoyugular, que precisamente yo oprimo el hígado, como esto es líquido, pues el líquido sube y yo lo veo ahí en la yugular. Ascitis, cuando ya el líquido se acumula demasiado, ya comienza a militar al peritoneo. Dolo, al mismo contraer hecho, náuseas, sino que sigue un poquitico más. No solo va a estar el hígado, sino van a ser los intestinos, y los intestinos también se pueden edematizar, y en realidad es bastante frecuente y puede generar anorexia. Las pacientes no le da más hambre, como muy poquito. Si no sigue para abajo, toda la parte genitourinaria. Y hay unos síntomas más frecuentes, que en realidad los urólogos siempre se vuelven, son siempre son muy orgullosos en decir que en los síntomas principales de insuficiencia cardíaca es la impotencia, y que ellos diagnostican quién sabe cuántos pacientes a través de eso. Y ya al puro final están los pies, las piernas, las extremidades inferiores, y ahí es donde uno encuentra lo más sencillo de ver, qué es el edema bilateral. Cuando las piernas están hinchadas, pero uno tiene que tener en cuenta que por anatomía es el último sitio al que llega el líquido. Líquido que pasa por todo lo anterior, tuvo que hinchar un poquitico todo lo anterior para poder llegar hasta allá. Es la última consecuencia y usualmente la primera que se nota. Entonces, es una cosa a tener en cuenta. Y listo. Pero todos son síntomas congestivos. No lo intenten memorizar, pónganle lógica y créanme que así se vuelve mucho más sencillo.

Pero bueno, pasemos ahora a los síntomas que son relacionados a la hipoperfusión. Entonces, aquí la mayoría de síntomas van a recibir de los dos órganos que son más dependientes de la irrigación. Son fundamentalmente el cerebro y el riñón. Su conocer con el cerebro, lo que pasa fundamentalmente es que los pacientes se marean y les da síncope. Mucho más fácil pueden estar confusos, como los síntomas de semana y presentar a nivel de musculatura. La hipoperfusión a nivel crónica puede llevar a que se lo que se llamará caquexia cardíaca, es un marcador de falla cardíaca avanzada. También debilidad general, fatiga. Y en cuanto al riñón, o liguria. Estos pacientes de que vienen los simples famosos síndromes cardiorrenales. Hay uno sin cardiorrenales en donde el corazón tumba el riñón y de manera crónica, ahí estaría puntualmente esto metido. Y ya más general, como el sistema cutáneo, poder palidez. Realidad. Y en cuanto al mismo corazón, palpitaciones.

Y ya finalmente tenemos los síntomas simpáticos y cardíacos, los síntomas de la incompetencia en sí misma, y los sistemas cantantes, ente, no decir el corazón, venga, comience. Entonces, los más importantes, probablemente, y serían la taquicardia. Es el que ustedes tienen que llevarse, realmente. Pero esta cosa como diaforesis. Recordemos que todos los síntomas son síntomas simpáticos del sistema simpático. Entonces, taquicardia, diaforesis, y los demás síntomas son los síntomas que son de la misma, del mismo corazón intentando adaptarse, el género algunos efectos. Entonces, por ejemplo, al intentar adaptarse, frecuentemente se ensancha, y al ensancharse, pues el pulso del máximo, desde el punto de máximo impulso, va a comenzar a desplazarse cada vez más y cada vez más. Y así la mayoría de los síntomas. Haré, pero general, así es como la manera más sencilla de pensar en depresión clínica de la incipiente cardíaca, congestivos, incompetencia y sistemas de activación, y en hipoperfusión. Listo.

Muy bien, pasemos ahora a cómo diagnosticamos la insuficiencia cardíaca. Y para eso tenemos este algoritmo de por aquí. Lo primero, la rutina comienza con lo básico. Primero, haga una historia clínica y un examen físico. Y en C, razones, intente ver la sospecha de qué tan probable es con solo la clínica. Se cuenten y tenga falla cardíaca. Algunos pacientes tendrán todo el cuadro completico, color, o casi seguramente colorido, con todo lo que dijimos. Los pacientes, pero tendrán disnea, lo tendrán todos, presentan edema. Entonces, no es tan sencillo a veces, pero usted tiene que tener como estos hechos, llenarse de factores, y encima la edad, y encima esto, como que puede llegar a ser. Una vez que tiene sospecha y en la mente, lo que va a hacer es pasar un par de exámenes. ¿Cuáles son esos dos exámenes? Primero, péptidos natriuréticos y segundo, el ecocardiograma transesofágico. De entrada, les digo, el ecocardiograma transesofágico intenta buscar anormalidades que nos soporten que estos síntomas de aquí son causados por alteración que yo detecte acá. A veces no es tan fácil, a veces el paciente no sabe muy bien, tienen lo que llamamos más las ventanas. Entonces, en esos casos, la misma guía dice que usted tiene dos opciones. Puede ser una resonancia, una tomografía o exámenes nucleares, como para que lo tenga en mente.

Entonces, hablemos un poquito más de los péptidos, que son como el primer punto que en escena, que usted se fija. La misma guía nos dice que usted los péptidos se los puede obviar, puede pasar directamente al eco. Y claro, pues, incluso realizamos que se puede saltar directamente al eco, es finalmente lo que va a confirmar la cosa. Pero los péptidos sí tienen un rol más importante. Yo creería que vale la pena pedirlos por varias razones. La primera razón es porque en caso de que le salgan positivos, perfecto, pues es posible que tenga falla cardíaca. Y en caso de que tenga falla cardíaca, igual la misma guía dice que usted, después de confirmarla, tiene que pedir péptidos para estratificar el riesgo del paciente. Entonces, eventualmente le tocará pedirlos, ¿cierta?

Gente, la tiene. Si el paciente no tiene falla cardíaca, también es buenísimo. Péptidos, porque son de las primeras cosas que se descartan. En los péptidos tienen una, lo que llamamos un valor predictivo negativo muy alto. El valor predictivo negativo es la confianza que tenemos cuando, cuando el examen sale negativo, de descartar la enfermedad. No tienen un buen valor predictivo positivo. Eso quiere decir que si me salen positivos, no es que yo pueda decir, ya, eso es falla cardíaca. Hay muchas otras razones que me la elevan péptidos. Pero me salen negativos, uf, eso no es fácil, especialmente en presencia de síntomas. Bien.

Entonces, de cualquier forma, yo por eso diría como, pídele los, porque eventualmente va a tocar pedirlos y son muy útiles. Ahora, lo que yo les decía ahorita era que la razón de pedir el eco es que si yo encuentro aquí un hallazgo que me da lo suficientemente fuerte para explicarme estos síntomas, ahí se confirmó la enfermedad, se confirmó la falla cardíaca. Pero hacer eso no es tan fácil, lo tiene como matices. ¿Cuál es el grupo donde hacer eso es fácil? Es en estos pacientes. Si yo al hacerlo el eco encuentro esto, una fracción de eyección menor de 40%, ahí tengo mi, ahí está, ese es el santo grial de la confirmación de la falla cardíaca. Usted tiene síntomas y encuentra esto, usted le achacan los síntomas a eso, es razón suficiente para dignificar la falla cardíaca.

La cosa es cuando la fracción de eyección o está no tan bajita, o está incluso alta. Porque aquí, usted, si usted encuentra que el corazón está con una función adecuada, o no tan, no tan bajita como para explicar los síntomas, como usted dice, bueno, está la fracción de eyección está bien, no está no tan bajita. Ahí tiene que llenarse de otras razones. Y la guía le dedica en realidad bastantes párrafos a esto. Como lo que usted, como la palabra dice, las frases que se tienen que llevar, sé es que en este caso, como la parte sistólica, recordemos que la función sistólica está detenida. La función sistólica, como nuestro paciente está bien, la función sistólica, usted lo que debe hacer es llenarse de razones que le expliquen que la función diastólica es la que está inadecuada. Es atento que ellos dicen aquí, el diagnóstico de la falla cardíaca, ya sea con fracción moderadamente reducida o preservada, necesita, tiene un criterio, necesita la evidencia de presiones de llenado de ventrículo izquierdo aumentadas. Eso es disfunción diastólica, como ya lo hemos dicho múltiples veces, es lo que usted va a intentar buscar.

¿Cómo lo va a buscar? La misma guía que le dice, hay dos formas grandes. Uno, encuentre péptidos elevados. Si tiene péptidos elevados, de nuevo, de ahí que yo les dije que son, son muy útiles. Eso podría ser argumento suficiente para evidenciarlo. Y lo segundo, es que es un poco mejor, más, más confiable, es la disfunción diastólica por imagen. Debo aclarar que en la guía, realmente no nos da muchos ejemplos de cómo demostrar esta disfunción diastólica. Ahí yo siento que la guía europea es mucho más específica en explicar cuáles son, pero, pues, por ahora dejémoslo así, como disfunción diastólica por imagen. Distinta. Pero sí debo aclarar que diagnosticar esta falla cardíaca con fracción preservada no es tan sencillo. Cualquier cosa que usted pueda agarrar de imágenes, de razones, le va a ayudar.

Entonces, aquí ustedes van a ver que incluso la guía les dice como directo, se encuentre un, un índice del volumen atrial elevado, le ayuda a hacer el diagnóstico. Que usted encuentre un índice de la masa, de la masa ventricular elevada, y ello es el diagnóstico. Porque no, usted que se quiere llenar de razones aquí, porque la sola función sistólica no es una razón, pues, aquí no es una razón, literalmente es anormal. Incluso ellos hablan de que hay un score que lo que hace es, score, básicamente escoger cuáles son los, cuáles como ese perfil del paciente con falla cardíaca preservada, típico, y qué tanto su paciente se parece a él, y de ahí le da una probabilidad de que el paciente de verdad tenga falla cardíaca con fracción de eyección preservada.

Entonces, lo que usted hace, usted llega, lo puede buscar en un médico, donde buscar fácilmente, se llama el H2FP. Listo. H2FP. Entender. Entonces, ¿qué es lo que es? Usted se pone la del paciente, el índice de masa corporal, y pone dos cosas que el ecocardiograma usualmente le da. Uno es la velocidad, el índice en mayúsculas sobre en minúscula, o la velocidad de influjo mitral temprano. Y aquí llegamos, en este caso era 11, y la presión arterial sistólica pulmonar estimada, que en este caso era 40, y la presencia o no de insuficiencia de fibrilación auricular. Y lo que hacen es dar la probabilidad de que este paciente tenga fracción de eyección preservada. Tiene probabilidades como un 90%, 80%. Oiga, bastante probable. 10%, no tan probable. La guía les da otra manera de interpretar esto, desde cuando el score es menor de 2 o mayor de 6, usted tiene una probabilidad que está, se dice aquí, ya sea baja o alta. Menor de 2, baja. Mayor de 6, alta, de tener falla cardíaca con fracción de eyección preservada. Bien.

Pero como ya les decía, realmente la, la guía europea sí es mucho más detallada en este sentido. El diagnóstico, ellos incluso en algoritmos que no vamos a ver en su totalidad, pues, algoritmo básicamente lo que le dicen es como varios pasos a seguir para confirmar el diagnóstico. Entonces, el primer paso, como ustedes puede ver aquí, es que la valoración que en casa sea subestimada. Después de esto, se le hace una cosa que se llama FAP score. Este score contiene varios criterios que no vamos a revisar todos, y la idea de estos aprendan, pero tiene en cuenta, estudia camps, básicamente criterios funcionales, pueden ver aquí, todos son criterios de cardio gráficos, actitudes morfológicas, de biomarcador, que esto ya son de en sangre. Y de acuerdo a esto, usted va a tener ya sea, agua ni a cada punto mayor, usted le da dos puntos. A cada punto menor, que son estos aquí, le da un punto. Y eso lo va a poner como en diferentes, como diferentes categorías. Categoría alta, que hay automáticamente se confirma la insuficiencia cardíaca. Como paciente, siempre se va a intermedia, en cuyo caso, si usted va a pasar a pruebas un poco más avanzadas, aquí lo que se llaman estrés, una prueba de estrés diastólica, o una probabilidad baja, en cuyo caso se excluye la enfermedad. Me parece mucho más sencillo, seguir mucho más como estandarizado, protocolizado. Ya, sino que la guía americana falla en hacer, que es realmente ponerles ahí cuáles son los criterios que tienen que estar pendientes. Bien. No, no, no, porque usted tiene que aprenderse esto, pues es importante tenerlo ahí bien.

Bueno, pasemos ahora a la evaluación. Aquí yo cogí varios screens como de la guía que estaban por todos lados y le intenté poner como juntos en un solo lugar. El paciente que usted acaba de constatar con falla cardíaca, le va a hacer, se quiere ver más o menos del paciente, cómo está en general, qué otras enfermedades puede tener que no están diagnosticadas, qué otras cosas, pues, puede ser importante, cómo está su pronóstico, su corazón. Todo para estela pedir, demora más completa. Primera, primera prueba, un análisis de electrolitos. Aquí fundamental, fundamental, sodio y potasio. Sodio, porque frecuentemente se baja en los pacientes con falla cardíaca. Potasio, porque la mayoría de medicamentos que usamos suben el potasio, entonces es importante ver como un nivel basal. Creatinina, algunas, algunas puede generar ver la funcional, pero también ver por qué algunas medicamentos vamos a usar alteran el riñón. Glucosa, para que también tiene diabetes que haya que manejar. Perfil lipídico, pruebas de función hepática, de un perfil ferrocinético, porque estos pacientes cuando tienen signos de hierro, hay se maneja distinto a los pacientes con insulina en la población general. Y es un perfil de vida, porque no también es una causa de insuficiencia cardíaca. Además de eso, como yo, como yo les decía ahorita, todos los pacientes, una vez les confirma, también tienen que tener un niveles de péptidos natriuréticos, porque ayudan a la estratificación del riesgo.

El pronóstico del paciente. Además, una geografía torácica ayuda. Esto ayuda más que todo para ver signos. La mayor pensión con falla cardíaca tiene anormalidades inespecíficas, pero el rol de la geografía es ver si se me está escapando un cáncer por ahí, el paciente tiene otra cosa por ahí que pueda explicar los síntomas que no sea la insuficiencia cardíaca.

De resto, usted aquí le dicen que ya que la causa más frecuente en el mundo de insuficiencia cardíaca es la enfermedad coronaria, es la enfermedad isquémica, vale la pena que usted evalúe esto. Aquí yo recuerdo que tenemos una guía enterando, hablamos de la evaluación, el manejo del síndrome de la enfermedad coronaria crónica, como para que lo tengan en cuenta. Y hablamos muy bien de qué examen decide en base a qué. Pero la gran mayoría de sus pacientes van a pasar ya sea a un TAC coronario buscando evaluar como las coronarias o a una prueba de estrés. Que la prueba de estrés lo que me va a evaluar es la presencia de isquemia, ¿visto? Y con eso yo tomo mi decisión. Pero la gran mayoría de pacientes van a tener que evaluarse porque lo que les digo es muy frecuente esto.

Y aparte de eso, entonces es como el combo, es como lo que es la gran mayoría de pacientes. Ustedes van a ver a clínica, les hace esa serie de pruebas. Ahora hay una serie de pruebas son un poco más especializadas, no se han entrado a los pacientes, pero tienen algunos roles. La primera es la primera prueba es la cardio resonancia magnética y eso tiene una utilidad especialmente uno en el paciente en donde no se ve muy bien el eco, o dos en el paciente donde esta resonancia tiene hallazgos específicos que me puedan subir alguna enfermedad puntual. Aquí es donde uno es enfermedad un poco más siempre, un poco menos, un poco más infrecuentes, los cuales son: uno, toda la acción, enfermedad infiltrativa, entonces ahí está la amiloidosis, ahí está la hemocromatosis. Y dos, enfermedades genéticas, infecciosas, inflamatorias como que tienen ese componente. Entonces está la enfermedad de Chagas, enfermedad de Fabry, miocarditis, sarcoidosis. Todas enfermedades que un poquito más raras, ahí la cardio resonancia es muy útil. Esta enfermedad suelen ocurrir en pacientes mucho más jóvenes, por eso es que ustedes cada vez es como que siempre ven esas dos cosas unidas: cardio resonancia, paciente joven.

Pero eso es como la utilidad también. La que ya le da bastante empresa que si el paciente tiene un relativo, un pariente de primer grado con una cardiopatía diagnosticada o que tenga clínica sugestiva de cardiopatía, es muy importante comenzar a hacerles preguntas como: ¿Alguien en su familia se ha muerto de repente mientras está haciendo ejercicio joven? Por qué tipo de preguntas ayudan a identificar estas cosas en ese tipo de pacientes. Pues con una consejería genética, haciendo la tamización para las enfermedades más frecuentes, vale la pena. Incluso si les dan como una tablita aquí en donde quede preguntas, vale la pena hacer qué hallazgos sugieren que no puede tener una cardiopatía hereditaria. Y yo se las dejo ahí, pero pues por ahora voy a continuar.

Y por último, ellos les dicen que en pacientes donde usted sospecha un diagnóstico específico, estadístico específico, básicamente se resumen: amiloidosis cardíaca. Amiloidosis cardíaca, a propósito, no vamos a ver mucho cambios. Entonces, aunque la guía sí tiene un apartado, pero quisimos hacer un video separado. Entonces, este video lo haremos después. Si ustedes tienen este sospecha en esto, pues la biopsia endomiocárdica tiene sentido porque es una de las maneras de confirmar la enfermedad.

Muy bien, continuamos ahora con el manejo de los pacientes con falla cardíaca. Aquí lo que usted debe entender es que nosotros vivimos que el paciente como en dos grandes grupos: es el paciente del malestar, manejo del paciente que acaba de debutar, solamente en estadios C, y está el manejo del paciente con la falla cardíaca avanzada, que veremos ya en un segundito. A este paciente con estadios C, incluso con la falla cardíaca avanzada, también los subdividimos de acuerdo a la fracción de eyección. Profesores, ya que al principio en la clasificación que esa predicción es tan importante porque la gran mayoría de intervenciones tienen un rol es en la predicción reducida, en la moderada reducida y la preservada no tan listo. Entonces, como tengan ese en cuenta, pero lo que vamos a hacer como para comenzar con el manejo, explicar las líneas que tienen todos los pacientes, se ve reducida, moderada, qué cosas suelen hacer en ellos.

Lo primero, primero, primero: manejo multidisciplinario. Estos pacientes no se manejan por un solo médico, no por una serie de médicos que buscan optimizar el manejo. Segunda cosa: lo de siempre, educar pacientes, explicarle qué es su enfermedad, por qué estamos yendo las cosas, cuál es el objetivo. Vacunar lo aquí, especialmente con las otras líneas respiratorias, aquí entraría COVID, influenza, neumococo, puntualmente la de interés era valencia, la que está indicada en los pacientes, a menos que cumplan con los requisitos de la edad y que tales. Y además, tamizaje para depresión, aislamiento, fragilidad, etcétera.

Bien, esto como intervenciones generales. ¿Qué otra cosa? Yo mismo siempre actividad física, incluirlos en un programa de rehabilitación cardíaca. La rehabilitación cardíaca es básicamente actividad física dirigida, gradual, que encima ayuda a educar al paciente como sobre sus expectativas, sobre qué pueda hacer, qué no pueda hacer, cómo lo es, cómo lo puede modificar este centro. Es como una actividad física con otras cositas. Y después comenzar a entrar como en algunas recomendaciones puntuales, por ejemplo, como restricción del sodio. Y la verdad, aunque esto se recomienda de manera general, no hay mucha evidencia en realidad. Algunos estudios que dicen que esto no aplica tanto como ya aplicado, pero por ahora la recomendación es un consumo diario de sodio menor de 2.3 gramos por día. Esta recomendación, ellos mismos dicen, sale de la red de 20 generales, no hay trailers, no hay no hay pruebas clínicas que nos demuestren que es el punto de corte adecuado para los pacientes, pero por ahora es la recomendación.

¿Qué otra cosa? Son la media general en todos los pacientes, intentar no usar medicamentos que disminuyen o que afecten la patología del paciente mientras están cosas como los antiinflamatorios no esteroideos, porque tienen efecto a nivel renal y a nivel coronario y se puede hacer un poco la perfusión. En línea dio na, saxagliptina, alogliptina, blake, hay nieve, básicamente está toda la guía. Los call center agonistas que están por acá, que tiene un efecto inotrópico negativo, de evitar intentar evitar usar esos medicamentos para el manejo de las otras enfermedades que ellos puedan tener. Y aparte de eso, la única estrategia como ya terapéutica farmacológica con la discreción es pacientes en todos preservada, reducida, moderadamente reducida, avanzada, lo que ustedes quieran, son diuréticos.

Pistas. Esto es importantísimo porque como dijimos en la planta infinita, los diuréticos, la congestión de los pacientes, el edema es de los síntomas más frecuentes, un grupo grande de síntomas que es frecuente y por lo tanto se debe manejar. Tenemos textos a tener en cuenta. Diuréticos tiene un objetivo sintomático, su objetivo no es, no es disminuir mortalidad, no es disminuir los enlaces, es simplemente manejar los síntomas. Por eso están indicados en todos los grupos de pacientes. Y aquí simplemente ellos, ellos en la guía aclaran que usualmente el diurético de elección va a ser un diurético de asa, fundamentalmente. ¿Qué más hacer? Usar nuestro medio químico, la furosemida, por los demás también están ahí disponibles. Aquí les pone la dosis inicial que suele ser de entre 20, 20 a 40 miligramos una vez al día y no lo va a titular hasta que el paciente logre un peso seco y se mantenga en ese peso seco. Y nos dan la dura sin reacción y la dosis máxima que también a veces sale con imparciales preguntas de residencia, etcétera.

Usualmente cuando pacientes y resistente a diuréticos, lo que se hace es añadir un segundo diurético, típicamente una tiazida. ¿Cuáles están aquí en listadas con las dosis? Y ya lo otro que ellos aclaran aquí en una parte como textual de la guía es que generalmente cuando comienza el diurético, uno tiene que ajustarlo, ir ajustándolo a la meta. Y esa meta, pues eventualmente llegar al peso seco. Pero típicamente uno para llegar a ese peso seco que tiene como una progresión, y esa progresión idealmente debería ser desde el 0.5 a 1 kilogramo diario hasta que el paciente alcance el peso seco y después pudo pararlo y reducir la dosis.

Bien, muy bien. Pasemos ahora al manejo de los pacientes con la fracción de eyección reducida, que eso les decía que los grupos de pacientes con mayor evidencia que tenemos aquí. Lo primero que es fundamental para entender es que nuestro objetivo cambia un poco. Todas las era pescamos script al momento, el objetivo de mejorar síntomas, promover la salud, etcétera, pero repetido aquí es muy, es muy puntual y es reducir la morbi-mortalidad. Si algunas de esas terapias están bien, ayudan un poquito con los síntomas, pero no es nuestra intención primaria. Si lo que más mejora los síntomas honestamente son los diuréticos, esto tiene más el rol de esto, morbi-mortalidad. Eso, eso es fundamental que lo tengan claro, desconexión en mente.

Hay cuatro terapias que logran hacer esto, que son los famosos cuatro fantásticos, que es como a propósito, es como la tablita de la guía que nos la grafica la guía, que nos ayuda a mantener el manejo así como en gran escala. Pero el primer paso, como ustedes pueden ver aquí, son las terapias de primera línea. Está acá, ahí están los diuréticos, que ya hablamos de que estos mejoran síntomas, no tantos enlaces. Y luego están otros cuatro que son importantes. El primero de ellos son todos los que tienen que ver con IECA/ARA II. Y ahí el rey de esos de esas terapias es el que combina una ARA II que es el valsartán con un inhibidor de la neprilisina que es el sacubitril. Entonces, el famoso sacubitril/valsartán es nuestra primera opción en este grupo. Si yo no se puede, nuestra siguiente elección son los IECA. Siempre, no, no tolera, hay son utilizar los IECA. Y si esto no lo tolera, ahí donde estamos los ARA II, y respectivamente cada uno de manera respectiva. Cada uno tiene menos evidencia que el siguiente. Este exige más evidencia, tiene luego nos sigue IECA, luego van los ARA II.

Primer grupo. Segundo grupo: beta bloqueadores. Bueno, y por si faltaba aclarar uno, no así no tiene, por ejemplo, sacubitril/valsartán, pues uno no le va a añadir un IECA ni otro ARA II, porque se queda con uno de esa clase. La siguiente es el beta bloqueador. Entonces, recordemos que solo hay tres beta bloqueadores que tienen evidencia fuerte de disminuir la morbi-mortalidad de falla cardíaca: con el bisoprolol, el metoprolol succinato y el carvedilol. Y los esos dos veces y M, como para que se acuerden ahí. Y tenemos además los antagonistas del receptor mineralocorticoide, la espironolactona, el eplerenona. Esos técnicamente estaban desde hace bastante tiempo. El crisis relativamente nuevo es este, este último grupo, los inhibidores del SGLT2. Aquí es donde está la famosa empagliflozina y dapagliflozina. Antes de los medicamentos para la diabetes, pero comenzamos a darnos cuenta cada vez más tienen beneficios cardiovasculares que pueden ser útiles incluso sin tener diabetes. Esto ya también están indicados como como primera línea, cosa que se alcanzó a escapar a la europea porque la europea como que salió muy temprano y va a salir un poquito después, ya hubiera puesto ahí como formalmente, pero no alcanza a meter.

Ustedes inician estos cuatro para cierto, como los inicien. Y bueno, la respuesta es de manera individualizada. Eso quiere decir que su paciente está estable, sin ninguna contraindicación, este inicial los cuatro, entra pública de un día por si eso se puede. Si su paciente, por el contrario, no sé, acaba de ser una descompensación, todavía está como con tendencia a la hipotensión, bradicardia, bueno, en este paciente de pronto no le comencemos el beta bloqueador. Todavía iniciemos le el SGLT2, iniciemos le de pronto el sacubitril/valsartán y vamos viendo. Si el paciente, no sé, por ejemplo, acá va a salir y tiene una lesión renal aguda o está muy hipercalémico, oiga, no le iniciemos ni el antagonista del receptor mineralocorticoide ni el sacubitril/valsartán. Comencemos con el beta bloqueador y vamos viendo. Depende, a veces la respuesta depende, tiene que ir viendo qué medicamentos para iniciar y los va comenzando.

Cuando los medicamentos que se utilizan de una manera adecuada pueden reducir la mortalidad por todas las causas en hasta un 73%, eso se ha demostrado. Pero la palabra clave es usarlos adecuadamente. Porque y uno lo va a ver esto todo el tiempo, un error extremadamente frecuente y muy problemático, que la gente lo inicia. Estos llegan, por ejemplo, comienzan el carvedilol y lo leen y lo comienzan a 3.125 miligramos día, que esta es la dosis inicial. Ese paciente lo ve en un año después, día con el mismo, uno le llega la expectación, comencé con esa dosis, se va con esa dosis, no, nunca nadie intenta subirse los y es un problema porque esa evidencia, esta reducción de la mortalidad en este grado, se evidencia en los estudios era cuando se lograban dosis objetivo, esas de acá.

Entonces, ¿cuál es la clave? Que usted lo va a iniciar, pero usted cada una o dos semanas va a ir subiendo la dosis, va a ir subiendo y va subiendo y subiendo hasta que llegue a estas dosis objetivo. Ahí les dejo en la tabla que les muestra personas los objetivos de cada medicamento. Les quiero resaltar un par de cosas: la mayoría tiene dosis pues objetivo, pero algunos que no. Piense, por ejemplo, que la empagliflozina, la dapagliflozina, como apenas tienen estudios, apenas están saliendo los estudios, la dosis inicial, el objetivo es la misma, 10. Ahí es donde se identificó el beneficio. No sabemos, que yo sepa, no hay estudios que evalúen dosis más altas y vean mayor resultados. Pues por ahora no existe, pero no es que no haya demostrado, escrita mente no se han hecho, entonces pues eso estará en veremos. Y estos medicamentos que los disc objetivo no es tanto una dosis puntual, sino es lograr niveles séricos. Por ejemplo, se pasa con la digoxina. La digoxina, fíjense que usted inicia con esta dosis, pero luego usted lo que hace es llegar la dosis que le mantenga en rangos terapéuticos. Es una cosa que no me da en sangre, no una dosis puntual, como para que tengan eso en cuenta.

Lo que yo les decía, nuevas semanas nos vamos titulando y particularmente tenemos en cuenta varias variables: frecuencia cardíaca, porque muchos la bajan. Entonces, ¿cuál es la idea? Que nosotros los mantengamos a los pacientes 20, 50, 70. Si está ya por debajo de 50, especialmente si es sintomático, hay probablemente sea la dosis máxima tolerada del paciente, porque tampoco la idea es llegar a 10 miligramos, paciente medio muerto, no le debes llegar a la dosis máxima tolerada. Mantener frecuencia cardíaca en tres. Eso, ojo con respecto al beta bloqueador. Idealmente, pues el paciente si logra mantener niveles bajos de tensión, pero no son sintomáticos, se puede. Pero si hasta un sintomático, su tema hacia abajo, idealmente ahí es donde paramos. Los medicamentos que bajan mucho la tensión arterial, electrolitos, aquí el común, y les decía, el más importante es el potasio. Entonces, la recuerda en la guía es: intente mantenerlo de 5.5. Si se está viendo mucho y hasta ahí tocó con el con el antagonista de la zona, hasta ahí tocó con el sacubitril/valsartán. Y la función renal, que no también tiene que ver, sobre todo con el IECA, si se llegó a usar o sacubitril/valsartán, que también la pueden bajar. Queremos que nunca se baje por encima del 30% del pasar, es como nuestro punto máximo. Serdán, usted inicia sus medicamentos, los va titulando, los va subiendo, los va subiendo, se va subiendo y están esas danesas. Unos meses el paciente perfectamente con eso, puede mejorar la sintomatología, usted lo puede llegar a dosis y ahí se puede quedar bastantes años. Pero si el paciente, usted después de optimizar le absolutamente todo, sigue con la función cardiaca y bajita, sigue muy sintomático, usted ha considerado RPP de secundaria.

Entonces, la terapia de segunda línea hay como tres grandes grupos. Entonces, el primer grupo, que no vamos a hablar en este momento, sino en unos minutos, va a ser van a ser el grupo de los dispositivos médicos, puntualmente el cardio desfibrilador implantable, que ya hemos hablado un poquito. Lo que hace es evitar muerte súbita. Cuando el paciente entra a una arritmia letal, como la fibrilación ventricular, pum, lo mucho que ahí hace que salga esa arritmia y lo salva, le salva la vida. Y la resincronización cardíaca, que más que lo que más que es salvar de arritmias, lo que hace es sincronizar, como dice el nombre, sincronizar, intentar sincronizar ambos ventrículos para que funcionen de manera sincrónica, valga la redundancia. Eso lo hablaremos en un segundo lado.

El otro grupo de terapias es la terapia médica con alta evidencia, que está fundamentalmente el ivabradina y la hidralazina. Ya veremos que en un grupo de pacientes tiene una indicación y puede mejorar mortalidad. O sea, nuestro medicamente cualquiera es un cuento que mejora mortalidad. Y luego están terapias que algo de beneficios tienen, pero todavía no hay suficientes estudios, todavía no es suficiente evidencia, que son las terapias que vemos aquí como en amarillo, naranja, en donde la evidencia no es tan buena, podría ayudar en algo.

Descancemos con cómo yo les dije ahorita, vamos a ver estos más tarde. Comenzamos con el ivabradina/hidralazina. ¿En quién yo utilizo esto? Bueno, aquí como ustedes pueden observar, la guía básicamente les dice: pacientes afroamericanos. Y el estudio puntualmente era de pacientes que se autoidentificaban como afroamericanos, lo cual pues no sé, me parece curioso porque técnicamente todos venimos de África, de préstamos en americanos, técnicamente todos somos afroamericanos. Pero ahí, ahí en general, lo que ellos más se refieren a países de raza negra es donde se ha visto como mayor evidencia. Pero bueno, el estudio dice, sí, pienso que se autoidentifican como afroamericanos, sintomáticos, bastante sintomáticos, NYHA 3 a 4. Ahí hay evidencia de que mejoran mortalidad. Superimportante. Pero la guía también dice, aquí tengo esto, lo hace un poquito asomarse, alcanzar el argumento de que en pacientes que no se les pueda dar medicamentos de primera línea, por alguna razón, no los toleran, tienen contraindicación, lo que sea, este medicamento, el ivabradina/hidralazina, puede ayudar. No a la videncia no es exactamente la misma, pero pues es una opción y pueden ahorrar bastante desenlaces.

Bien, en cuanto a terapeuta segunda línea que no tienen tanta evidencia, la guía nos pone los siguientes medicamentos en esta gráfica y está aquí. Entonces, los que mejor evidencia tienen son están en amarillo. Solamente este, los que tienen ahí, que apenas está saliendo la evidencia, en un futuro tal vez pasa en amarillo e incluso a verde son esos acá. Entonces, ¿cuál es la indicación? Ivabradina. Primero, recordemos que la ivabradina básicamente lo que hace es bajar la frecuencia cardíaca. Punto. ¿Cuál va a ser la indicación de usarla? Cuando no puedo mantener la frecuencia cardíaca bajita. Si yo, a pesar de tener dosis máxima de beta bloqueadores, sigo una frecuencia cardíaca por encima de 70, ahí tengo indicación de ivabradina. ¿De qué exactamente? Lo que vemos aquí en la guía les dice: si usted, esto es sintomático, tiene falla cardíaca reducida, está en ritmo sinusal, porque la verdad, ivabradina no funciona en los canales iónicos que determinan la frecuencia cardíaca, el del nódulo sinusal. Y si gana con frecuencia cardíaca precisamente está ahí, usted pone la orden.

Punto. Los demás, vale. Entonces, comenzamos con el vericiguat. Medicamento relativamente nuevo, la indicación todavía ha sido como muy específica. Mientras más estudios salgan, más más se va a generalizar, yo creo. Por ahora es NYHA 2 a 4, o sea, paciente relativamente sintomático, con FEVI del 45% o menos, episodio reciente de hospitalización por falla cardíaca que requirió diuréticos intravenosos y que tengan niveles elevados de péptidos natriuréticos. Ese paciente tiene indicación de vericiguat. Visto.

La digoxina sería el siguiente medicamento. Ustedes, si bien aquí, esto básicamente dice: falla cardíaca reducida, asintomática. No les dan mucha más explicación porque los estudios de estos fueron hace tiempo, mucho tiempo. Hasta tengo entendido, están dice la guía, no se han repetido, por eso la recomendación ziketan en específica. ¿Por qué? Porque si uno la utiliza bien, si se logra decir una ley, logra pegar a la cosa con la digoxina, la digoxina puede mejorar mortalidad. Pero si no se es caché, puede empeorarla. Y eso es lo que dicen aquí: el riesgo de muerte se asocia, vende de manera independiente con la concentración. No se mantenía entre esto, entre 1.2 y 1.6, la mejoraba. No se salía desde a paca, paca, paca, no funciona acá, empeora la mortalidad porque sea toxicidad. Esa es la cosa con la digoxina. Entonces, generalmente uno lo que ve en la clínica, la empresa teclea, ya no lo dice, es que uno solo considera la digoxina cuando otra indicación fuerte para ella, por ejemplo, manejo de la fibrilación auricular, que le exima a isquemia, es terapia opcional. Porque de resto, uno decir, ¿cómo será que lo intentó? Ese problema tiene más y le pegó a la cosa, mejora mortalidad. Si me salgo campeón, es como el problema.

Los ácidos grasos poliinsaturados también están indicados, se han demostrado que muestran un poquitico desenlaces, falta más de evidencia, pero pues ahí están. Y hasta, no tengo entendido, casi tantos versos no tienen. Entonces, sería como una terapia, bueno, a considerar. Y como ya les decía, con los problemas con la falla cardíaca, el potasio, muchos medicamentos elevan el potasio. Entonces, alguien tuvo la idea brillante de agresivo, necesitamos un medicamento que baje el potasio, por ejemplo, de resinas que sean el potasio y que hacen que siga derecho, de que no nos esté metiendo más potasio el cuerpo, sino que se lo llevan por el tractorazo intestinal. Pues podría seguir utilizando las terapias que mejoran mortalidad y por lo tanto, esto en general ayudaría al paciente. No fuera mala idea. Y apenas está saliendo como una posible terapia, entonces pues ahí está la recomendación 2B. Considere lo, tengan en cuenta, puede que ayude. Parece que hipotéticamente tiene mucho sentido por la terapia, la evidencia todavía falta en ese, pues en ese sentido.

Bien, y el resto, ya si no termina parte como para cerrar el loop de esta de esta gráfica, después de que usted puesto estas cosas y no, el paciente no ha funcionado, ahí es donde usted generalmente entra en el territorio de la falla cardíaca avanzada, en cuyo caso hablaremos ya en la sección particular, porque como tres terapias grandes que podemos considerar ahí. Visto, pero ya las veremos en un segundito.

Muy bien, pasemos ahora a la parte de dispositivos y otras medidas. Y el primero que tenemos que decir aquí es que antes de que ustedes consideren una alguna intervención que sea así un poco más invasiva, primero repitan tras cosas. Repitan la frecuencia, la fracción de eyección, repitan el ecocardiograma para ver cómo están las válvulas, hagan una prueba de esfuerzo de ejercicio para ver cómo está el estado funcional del paciente, antes de que consideren guajira esas cosas, porque es bastante frecuente que el mundo y el mundialisto, hay que poner estos pacientes, venga, repita la eco, no, ya no cumple criterios. Entonces, haga eso primero y después sí, vea si el paciente sigue siendo elegible.

Ahora sí, hablemos de las terapias disponibles que tenemos de dispositivos. Y la primera es el cardio desfibrilador implantable. Acordémonos que como dice el nombre, lo que intenta hacer este dispositivo es desfibrilar. Nosotros utilizamos la desfibrilación para sacar a los pacientes de arritmias letales. Entre una arritmia, nosotros mandamos energía, el corazón se reinicia, pero en este caso no lo vamos a hacer en el hospital, que el hospital podemos con paletas y lo descargamos, sino la vamos a poner un dispositivo que lo hace solito, que está pendiente todo el tiempo, analizando, mirando ahí detenidamente el corazón, esperando a ver cuándo entra una arritmia y para el momento en que cuenta, los pocos segundos, te manda una descarga y salva la vida del paciente.

Pongan en lógica, uno cuando quería poner nuestras cosas, primero es el paciente ya le dio, ya tuvo un episodio de una arritmia letal, una estimulación ventricular y siguió vivo, se alcanzó a manejar. Ahí la polémica que tenga una segunda es altísima, siempre pasar medicinas y tele de una vez, es probable que le pase otra vez. Entonces, en ese caso, como prevención secundaria, prevención secundaria, usted va a poner un cardio desfibrilador implantable. Cuando él, cuando lo va a hacer por prevención primaria, aquel paciente que todavía no le ha dado eso, es muy probable que le dé y por lo tanto se va a poner antes de que le dé para salvarlo. Bueno, en todos tipos de paciente y la y él expone que las recomendaciones, yo no intenta resumir la como una cosa para que se aprendan más fácil. Lo primero, tiene que estar más de 40 días después de un infarto de miocardio, no se puede poner en los primeros 40 días, pues más de 40 días post infarto miocardio. Segundo, tiene que ser algo realmente severo. Y severo es un término que varía, severo va a tener en cuenta tantos síntomas como como un impacto sistólico, digamos así, como un impacto sistólico, síntomas sistólico y así es una cosa que depende de una y la otra. Pues por ejemplo, si no tengo tantos síntomas, si tengo síntomas clase 1, pues necesito que haya un poquito más de impacto sistólico para que valga la pena. Entonces, en este caso serían FEVI menor al 30%, porque si yo tengo más síntomas, bueno, no tiene que estar tan bajita la fracción de eyección para que yo considere que esto es valga la pena, entonces casería 35.3. Es una suma de escuela manera más sencilla: cosas que si no tengo tantos síntomas, requiero que más bajita la fracción de eyección, si tengo un poquito más de las presentaciones, bonito que haya mucho más síntomas. Bien. Y lo último, el criterio que siempre está es que la supervivencia esperada del paciente sea supere un año. Eso es realmente lógico. Si un paciente tiene un cáncer terminal, la supervivencia de él va a ser tres meses, sufriendo, no lo ponemos, que le aumenta la esperanza de vida, eso es medio lógico y sistema.

Muy bien, pasemos ahora a la cardio resincronización. Uno siempre, estoy estas cosas, uno tiende a confundirse. Los estudiantes frecuentemente confunden el implante cardio desfibrilador con el cardio sincronizador, porque ambos comienzan con cardio y eso pasa. Pero si uno se hace, si uno intenta ponerle atención al nombre, el nombre le dice a uno todo lo que uno tiene que saber. Entonces, ¿qué intenta hacer la cardio de sincronización? Intenta, como dice aquí, de sincronizar los ventrículos. Normalmente deberían funcionar al unísono, de manera sincrónica. Cuando el ventrículo es que no se contrae, el ventrículo derecho también para ir a contraer, ambos van tiempo y ambos deben ser los rápidos. De hecho, si no me tomo un electrocardiograma, un paciente normal, uno va a ver que esa contracción es tan rápida que ocurre en menos de 120 milisegundos. Y desde aquí me quedo como frita, vamos a hacer aquí, eso sería algo así, menor a 120 milisegundos y chiquito, ese es ese QRS que representa la contracción ventricular.

Mientras el corazón se va dañando, más en una falla cardíaca, las estructuras que tiene dentro también se pueden dañar. Una estructura es fundamental que se puede dañar que es problemática es la rama izquierda. La rama izquierda es lo que lleva la electricidad rápido, es como la carretera que lleva rápido electricidad al ventrículo izquierdo. Y a veces por isquemia, por hipoxia, por lo que se hace daño, se bloquea. Nosotros decimos así, al bloquearse los impulsos eléctricos por aquí, les toca las vías alternativas, por lo tanto, viajan lento. Tipo, mientras que está aquí puede funcionar todavía rápido. Al hacer eso es un problema porque desincroniza el corazón. Este va rápido, este va lento, y es un problema porque la sangre que sale aquí rápido va a llegar aquí más rápido, pues todavía no la ha sacado. Entonces, es un problema, se vuelve un enredo. Entonces, eso, por lo tanto, tienen un impacto. Mientras más se muere, puede ser la señal por aquí, yo voy a detectar en este programa que más se muere el corazón en contraerse y el QRS va a estar ensanchado, va a estar por 120 milisegundos. Eventualmente, esto puede llevar la presencia de síntomas. Cuando el bueno, puede aumentar la disnea, aumentar la congestión, etcétera, etcétera.

Entonces, ¿en quién se indica el cardio sincronizador? En este grupo de pacientes, los pacientes en donde yo tengo evidencia de que este ensanchamiento y que está por síntomas. Pero bueno, vamos a ver en un segundo, tiene matices, porque algunos pacientes que tienen esto pero no tienen esto, o tienen esto pero no lo otro, entonces ahí va a variar esto. Pero vamos, si ustedes yo no entiende esto, uno entiende muy fácil. Hable como dicen los queremos en un segundito.

Entonces, y por acá, y vamos a entender esta gráfica. Entonces, esta gráfica, que la recomendación acorde a nuestra recomendación, el grado de fuerza de la recomendación, el estado representado en color, es el mejor grado es el verde que está aquí, el segundo es el amarillo y el tercero es nada. Y si uno mira de entrada, hay uno solo verde. ¿Cuál es ese uno? El paciente que es sintomático y que tiene un QRS mayor a 150 milisegundos con un patrón de bloqueo de rama izquierda, que es lo que estamos hablando ahorita. Es el paciente ideal para ponerle esta cosa, un cardio sincronizador. Bien. Adelante, o más bien de ahí para abajo, cuando comienza a perder aspectos, hay uno comienza a ir como bueno, pues se puede usar, pero no con el mismo grado de acertar de nuevo, premio grado de confianza. Por ejemplo, si yo tengo síntomas, 150 milisegundos, pero no tengo para patrón como tal de la rama izquierda, tenemos varios videos hablando de eso, pues en este caso de recomendado, igual se pone, pero con menor grado de recomendación. Si encima de eso, o si por el contrario, tengo, si tengo patrón de esto, pero mi QRS no está por encima de 150 milisegundos, sino que están 120-150, también como que se puede, pero menos recomendación. Si está ya no tengo ni bloqueo ni duración mayor de 150, pero todavía tengo síntomas, bueno, te lo puedo poner. Quien definitivamente no, menos de 120 milisegundos. Ya como si ustedes se vean aquí, básicamente está recomendado en cualquier paciente que tenga prolongado, tenga o no tenga el bloqueo de rama, y que tenga síntomas, indiferentemente. No es que solo el que tenga menos de 120 milisegundos. Si por el contrario, no tenemos tantos síntomas, ahí lo que necesitamos es definitivamente que sí tenga el patrón de rama izquierda y más 150 milisegundos. Está porque en este caso es NYHA 1. Entonces, para tener como el suficiente argumento de hacerlo, necesito esas dos condiciones juntas. Y estoy además que la FEVI medio de 30%, de nuevo, como llenándome de razones para hacerlo. De resto, hay una indicación es un poco más allá, especiales que están descritas en otras guías también. No voy a entrar mucho en detalle en estas, que es, por ejemplo, tener cosas como un bloqueo completo, un bloqueo de alto grado, o que sea un paciente que requiere pacing, que requiere como la presencia de marcapasos de ventrículo derecho. En esos dos casos, pues también estaría indicado, pero eso no es indicación como particular de la falla cardíaca, es indicación de la otra indicación que tiene con eso.

Pasamos ahora a las otras terapias que uno puede poner, que no son ni del desfibrilador ni la resincronización. Entonces, y aquí ya depende enteramente de cuál es la condición subyacente del paciente. Y por ejemplo, a cáncer, si el subyacente del paciente es una enfermedad coronaria y el paciente, a pesar de la terapia, sigue sintomático, ahí yo puedo utilizar la revascularización. Aquí ellos me parece curioso que ellos dicen: pacientes selectos. Sin embargo, usted -le en la guía no dicen ninguno sin ningún criterio de selección. Y de hecho, si uno se va a los artículos primarios, de hecho, la evidencia es bastante fuerte en que los pacientes que tienen enfermedad coronaria que ya es enfermedad coronaria ha generado una insuficiencia cardíaca refractaria al manejo inicial, la indicación es clarísima: ponerle la vascularización al paciente. Si es que es así, me refiero, si donde lo mismo, la expectativa de vida, todo ese tipo de cosas están en sana en orden, eso no habrá mortalidad sin duda alguna, por eso le comenten es una. Entonces, pues me parece curioso de pacientes selectos, cuando no le da ningún criterio de selección.

Y el punto de corte aquí ya no es 40, sino de nuevo es 35%. Y eso es como primera recomendación. Segunda recomendación, tiene en cuenta que ver con la patología mitral. Una cosa que nos toca tener en cuenta y no hay un segundo para acá para explicarles, es que yo cuando tengo una falla cardíaca, el corazón se va a ir dilatando y la tanto y la tan dilatando porque es una adaptación mecánica. El mayor estrés que está recibiendo constantemente va a estar tratándose y dilatándose, dilatándose, ¿verdad? El problema es que hidratarse las válvulas no se dilatan más, se dilatan, pero no se adaptan. Entonces, yo tiene un corazón antes que previamente está aquí, esto es nuevo árbol acá, y yo me dilato la válvula, ciclismo tamaño, entonces ahora tengo un hueco gigante y alguna cuando ya está cerrada, va a quedar con un hueco, por lo tanto, la sangre se va a devolver. Eso lo llamamos regurgitación.

Entonces, los puentes con regurgitación del árbol a, que vemos aquí, en que el árbol a que separa el atrium izquierdo de los ventrículos, que la válvula mitral sea una regurgitación mitral y como secundaria a la falla cardíaca, llamamos regurgitación mitral secundaria. Que es un problema bastante importante. El puente con falla cardíaca, cuando yo tengo es una regurgitación mitral secundaria a la falla cardíaca, tan tan tan tan tan refractaria a manejo, lo primero que hago es, como dice el hombre, optimizar manejo. Es súper importante, solo tener la regurgitación mitral, así se asevera, no no quita el requisito de primer optimizar terapia, porque muchas veces con son la terapia mejora la insuficiencia. Si atrás de eso no mejora, es no es ya comienza a condicionar otras terapias. Lo propio, si tenemos un video, le damos al resto mucho más detalle, pero básicamente la recomendación es: si el paciente es sintomático, se cambia la válvula. Si el paciente no solo es sintomático, sino que se mejora toda la terapia y aún así no mejora, también se cambia la terapia. Hay diferentes maneras y hay diferentes niveles de evidencia, por ejemplo, después hacerlo con cirugía como tal, ya valvular, o con un reparo por por catéter, un poco menos invasivo, y eso depende un poco de las características puntuales del perfil hemodinámico del paciente, que ustedes lo que ven aquí en este tipo de recomendaciones. Pero general, se recambia la válvula una vez usted tiene una regurgitación su severa con un impacto y movimiento importante. Que es resaltar, el manejo general se va a reparar. Distante y ya. Eso es básicamente de estas otras terapias.

Pasemos ahora a lo que viene siendo el manejo de los demás tipos de FEVI, porque ya hemos hablado de la FEVI reducida en gran extensión, pero no hemos hablado las demás. Si uno quería ser con la FEVI moderada reducida, con la preservada y con la mejorada. Entonces, el primero es que las intervenciones que hablamos al principio, las de todas se aplicarán existentes. Por ejemplo, diuréticos van a ser una terapia que se puede estar congestionado, se van a utilizar clarísimo. Y aparte de eso, siempre existían algunos estudios por aquí y por allá que mostraban que uno podría llegar a utilizar cosas como el yoga, el ARA II, o el sacubitril/valsartán, el antagonista de los esteroides, beta bloqueadores, incluso sea las mismas terapias de ahí, solo que con menor grado de evidencia. Sin embargo, desde que salieron estudios del SGLT2, esos y han demostrado, porque eso sí incluyeron, ellos básicamente no diferenciaron por FEVI, el problema, todo el mundo es electo, y en todo el mundo se vio un beneficio. En el grupo que menor beneficio se vio fue en donde la FEVI mayor del 62.5% eran donde menor beneficio había, pero aún así había beneficio. Y la que no dice como el próximo 60, no hay beneficio, no, no, no, si hay porque menor. Entonces, la respuesta es que en estos pacientes les vamos a poner en general las mismas cosas con menor grado de evidencia y unas cosas, el SGLT2 con mejor evidencia que las demás. Pero el manejo es realmente similar.

¿Qué es fundamental en estas Icas? Hay más evidencia en los pacientes que tiene una fracción de eyección mejorada que comenzaron menos de 40% y subieron. Muchas veces se suspendía la terapia, se continuaba. Eso es fundamental porque cuando se suspende la terapia, vuelven a tener un peor desenlace. Entonces, se pasan tuvo en algún momento fracción de eyección reducida, desde ahí en adelante va a tener acción, va a tener fracción de eyección reducida, así en este momento no lo esté. Y esto debería ser continuado el manejo.

Muy bien, hablemos ahora de la falla cardíaca avanzada. Y aquí lo primero que tenemos que tener en cuenta es que la falla cardíaca avanzada tiene unos criterios muy particulares dados por la guía europea. La guía americana también incluye tus criterios en su guía, los pone en estos sacados directamente la guía americana. Entonces, los considera como criterios universales. ¿Cuáles son ellos? El primero de ellos es que haya síntomas severos y persistentes, sobre sí presentes, definiéndose como síntomas clase 3 o clase 4, es decir, con actividades leves, por ejemplo, peinarse, o incluso en reposo. Y son primer criterio. Segundo criterio, que el paciente tenga marcadores severos de disfunción cardíaca. Pues antes, el único criterio que era válido en esto, bueno, criterio que era requerido para identificar esto era una FEVI menos del 30%. Ahora es simplemente un montón. Yo puedo tener eso y dice, pues en el criterio, pero también puedo demostrar a través de una disfunción diastólica severa, a través de anormalidades no operables, ya sea valvulares o congénitas, ya sea a través de una falla cardíaca derecha, es decir, hay múltiples formas. Tercero, necesario es que haya hospitalizaciones por la falla cardíaca en el último año. Y cuarto, es que yo tenga una disfunción, una disfunción para el ejercicio, una capacidad muy limitada para ejercicio, indefinida, ya sea por una distancia de 700 metros en una caminata de 6 minutos, o por 6 minutos, y no hace más de 300 metros, o por un pico de CO2 menos de 12 a 14, dependencia está o no con beta bloqueadores, pero pues es como el punto de corte.

Listo. Una vez tengo esto, que usted tiene dos criterios que tienen que ver con clínica y lo puedan explicar con solo la historia clínica, y dos que requieren de pruebas. Después de esto, ahí ya pasó a clasificar al paciente. Y para ello se utiliza una clasificación que se llama clasificación INTERMACS, que está aquí para poner por su cuenta, pero básicamente esa clasificación funcional al revés. 7 es el estadio más leve, 13 ha habido más, más, más avanzada. Entonces, los primeros, los menos 3, el 75 y el 77, 65 son básicamente los pacientes con NYHA 3, son clientes que tienen limitación.

Con el esfuerzo, con esfuerzos leves, y va progresando. Entonces, ustedes no solo está, es tan solo tienen síntomas, sino que está limitado, que no los puede hacer, y este es intolerante a esos a ese esfuerzo.

Desde el 4 para arriba, tengo síntomas en reposo. El 4, solo, sin síntomas en reposo. El tercero, no solo los tiene, sino que necesita de terapia inotrópica para estar estable. El segundo es un declive progresivo, cada vez peor. Y en uno, ya es un shock cardiogénico. Es un paciente críticamente, está en shock circulatorio, no logra profundizar adecuadamente, y él ya es crítico, ya es mucho más crítico.

Ahora bien, ¿qué hacen estas con estos pacientes? Referirlos, no quedarse los solos, no manejar los solos. Tener una clínica especializada al respecto para ver qué van a hacer en esa clínica. Bueno, en la guía lo que quiera poner todo muy técnicamente, la que dice cómo está esta opción, esta opción, esa situación, pero no las organiza. Pues lo que va a intentar hacer ahora es organizarlas como un semi algoritmo para que sea más fácil de pensar al respecto.

Pues la primera pregunta que siempre me hago, como para como en este orden mental de las terapias, es verse y contraindicaciones. ¿Por qué? Porque como veremos a continuación, las las opciones que vamos a considerar más adelante son muy invasivas. Son básicamente el trasplante, cambiar el corazón del paciente, abrirlo, ponerle otro corazón, y realizar un soporte mecánico. Soporte mecánico por una máquina que ya nos vamos a tener un segundo cómo funciona, que sustituye la función del corazón. Ambas son cirugías muy, muy invasivas.

Entonces, si el paciente no es candidato a ellas, pues de entrada, simplemente voy a considerar otro tipo de terapias. Como sí lo son, por ejemplo, la terapia paliativa. Terapia paliativa, manejar síntomas, no como tal mejorar mortalidad. ¿Cuáles son las contraindicaciones? Bueno, aquí la llena las pone años con absolutas, no, que son relativas. Estas, estas técnicamente son de la terapia mecánica. Hay otras para el trasplante, pero son las son casi las mismas, son tienen overlap muy grande. En el gran grupo, estas contraindicaciones son disfunción de otro órgano que no es el corazón y que sea irreversible. Porque de qué me sirve que yo de trasplante el corazón, por ejemplo, y luego el pulmón le falle y lo mate. Desde muy poco, entonces ahí es donde entra la disfunción irreversible hepática, renal, neurológica, etcétera. Por herencia terapéutica, entre el paciente, grandes hacer unos medicamentos, probablemente sea un peor desastre después de un trasplante. No hay ni el loco, y unas limitaciones psicosociales severas, falta de red de apoyo, ciencia avanzada por este tipo de cosas contraindican a este tipo de terapias de entrada.

Luego algunas relativas que tienen que ver más con cosas como la edad, comorbilidad. Entonces, es un rango un poco más gris, depende de cada caso en particular. Entonces, si usted encuentra que su paciente de verdad tiene contraindicaciones, ¿qué es lo que usted le puede ofrecer? Terapia paliativa, manejarle mejor los síntomas. ¿Con qué? Bueno, aquí encima de todos los medicamentos que ya hemos dicho, aquí entran los inotrópicos. Estos medicamentos que se administran de manera intravenosa, tocan, tocan, tocan, tienen una carga con el paciente, que lo que van a hacer es aumentar la entropía del corazón, la fuerza del corazón. Eso mejora un poquitico los síntomas. Entonces, de nuevo, pues es incómodo en cuanto a que es intravenoso y toda la cosa, porque es la última terapia que tenemos disponible para los pacientes. Entonces, en ese caso, una recomendación de dos, ven ahí, esa sería la terapia indicada.

¿Qué hacer si el paciente no tiene contraindicación? ¿Qué es el paciente de verdad puede pues someter a terapia? ¿Cuál del cuál de las dos prefiero yo? El trasplante o el soporte mecánico y circulatorio. Bueno, sin duda alguna es el trasplante. El uso, la misma, la misma guía, la misma que no lo pone por aquí, dieron, dicen, la sobrevida media del paciente se trasplanta es más de 12 años. Por el contrario, el paciente que se pone en un soporte mecánico, que el la cal, el método más frecuente, soporte mecánico es el famoso el bat, y tiene un riesgo de muerte que supera el riesgo de vida y después de los tres a cuatro años en la terapia. Entonces, sin duda alguna, el trasplante mejora.

La guía no habla mucho respecto de criterios, pero ustedes quieren ser criterios y contraindicaciones, yo recomiendo este artículo del 2016, que es unas recomendaciones de la guía internacional. Le explican todo súper bien. Pero bueno, pues digamos que usted su paciente no es candidato a trasplante, o si lo es, el transplante se ha demorado, porque pues de corazón estrés ninguno, entonces toca esperar cinco, seis años del trasplante. ¿Qué puede hacer mientras? ¿Qué puede hacer de alternativa? Usted puede ser el soporte mecánico circulatorio. Y aquí lo que más me interesa que ustedes entiendan es cómo funciona, qué es, y es muy sencillo. Y es que es una cosa genial. Básicamente funciona si recordemos el corazón tiene aquí la sangre, es el ventrículo izquierdo, y la manda a la aorta, que es la función del ventrículo izquierdo, mandar la sangre a la aorta. Problemas que mientras este corazón está más enfermo, poquita sangre logra pasar y tampoco quita porque tan logra pasar. Mientras más enfermo está, aún menos sangre va a pasar.

Entonces, lo que haces la gente, la gente llega, ponen literalmente un tubo que conecta directamente el ventrículo izquierdo, le da un hueco con la aorta, y el mismo tiene una maquinaria y una bomba que hace que la sangre que está aquí pueda pasar directamente en una cantidad adecuada. Puede andar hasta 10 litros por minuto, es el doble del gasto normal de una persona a través de la aorta. Eso es genial. Literalmente de sustituir la función de bomba del corazón. Es el famoso el bat, que significa dispositivo de asistencia ventricular izquierda.

Bien, entonces aquí esto es lo que pueden ver es que efectivamente está recomendado. Si está recomendado, ya sea como terapia solita y que puede mejorar calidad de vida, estaba funcional, incluso supervivencia. Y no solo eso, sino que cuando usted quiera hacer una otra terapia, por ejemplo, que llevarlo a trasplante, o no está seguro, pero te quiere tomar una decisión, pero ni está un poquito más de tiempo, pulsar el terapia como esto como terapia puente. Aquí es lo que siempre hablan de cori, rist, decisión, bridge, y yo no sé qué. A él o pulsar como bridge hacia otra cosa.

Bien, y bueno, ¿qué otras opciones hay? Hasta el soporte inotrópico. Entonces, si su paciente está en el proceso de ponerlo en circulación mecánica, en el proceso de pasar un trasplante, lo que sea, las otras terapias accesorias que usted utilizar el soporte inotrópico. Ya hemos dicho que se puede utilizar solito como terapia paliativa, pero también se utiliza como puente para otra cosa. Lo que definitivamente no se utiliza es como terapia sola con el objetivo de mejorar mortalidad. Eso no se utiliza. Si no mejora mortalidad por sí solita, no es una terapia fin, a menos de que el fin sea paliativo. De resto, simplemente es algo que me ayuda hacia otro hacia otro fin. Y aquí ustedes pueden encontrar las dosis y la toda la parte de la farmacología de estos diferentes agentes inotrópicos.

Y ya con eso finalizamos nuestra revisión de la guía. Falla cardíaca crónica. Nos quedó faltando la parte de la falla cardíaca aguda. Honestamente, es lo mismo. Entonces, pues estoy ayudando a hacer esa parte de la guía o no, porque si ustedes miran nuestro video de falla cardíaca aguda de la europea, es exactamente lo mismo. Entonces, pues déjeme saber si les gustaría un video de eso o no, pero por ahora, yo se los dejaba en la descripción y nos vemos la próxima. [Música]