Ah, então tá bom. Tá bom. Bom, então vamos, vamos começar. Eh, ô gente, qual que é a ideia hoje? Tá, até se vocês quiserem abrir a câmera aí, vai ser legal, porque hoje o que que eu preparei para vocês, gente? Eh, basicamente não é uma aula, é um bate-papo. Eh, eu eu montei um roteiro, aí eu coloquei quatro casos clínicos no final, tá? São casos novos pra gente discutir. Eh, então hoje eu preciso de vocês. Eu acho que vocês estão aí chegando no final do do curso. Eh, então a ideia agora é a gente fazer uma revisão geral aí da parte de fraturas e eu ver o que que vocês têm dificuldade, aonde vocês estão pecando, aonde vocês estão errando ou aonde vocês estão eh acertando pra gente ver e tentar eh levantar um pouquinho mais o conhecimento de vocês.

Então, hoje, gente, nas outras aulas que a gente que a gente ministrou para vocês, eu não cobrei vocês aqui, mas hoje eu vou cobrar porque eu vou querer falar com vocês, senão a aula vai ficar chata, eu vou falar o que eu sei, não vou saber se vocês sabem ou não. Então, eu queria dar, eu queria a participação de vocês aí. Eu sei que o Laers participa bastante, o Marcos também. Eh, eu queria a participação das meninas aí, tá? Pode ser, gente. E aí, quem quiser abrir a câmera, sei que não seria interessante pra gente discutir que vocês acham ou ninguém concorda comigo? Concordo demais, professor. Beleza. E aí, só o Marcão que vai me ajudar, então, na aula hoje. Vamos lá. Laerson, nós estamos [Música] com, vamos ver aqui, oito alunos, só dois aí se manifestaram. E aí, nada. Bom, gente, o interesse é de vocês, tá? Eu fico extremamente triste com isso, mas vamos lá. Eh, oi, professor Gabi, tô aqui também, hein? Porque meu celular tá meio louco hoje. Não, beleza. Eu quero só, ó. E ó, outra coisa eu vou falar, viu? Vocês estão ferrados comigo à tarde hoje no seminário se ninguém participar aqui hoje. Eh, falando sério, eu tô achando que meu três alunos aqui só pra parte de fratura, que é uma parte extremamente importante para vocês, olha, mas OK. Eu vou que precisar da participação de vocês, tá bom? Vamos lá, gente. Eh, eu vou tentar entrar. Não tá aparecendo aqui, não. Foi. Foi. Tá certo, professor. Desculpa. Não, pode falar, Bia. Não, não. É que não tá aparecendo, mas eu que apliquei no negócio errado aqui. Tá, tá bom. Deixa eu só me organizar aqui. Eh, pera lá.

Então, vamos lá, gente. Ó, então, dentro das fraturas de face, coloca o chinelinho. Oi, Marcos. Ô, professor, desculpa, tô Desculpa. Não. Beleza. Então, eu vou fazer uma revisão dentro das fraturas de face. Então, eu vou tentar aí eh eh navegar aí em todas as fraturas um pouquinho pra gente relembrar. E aí, dentro disso, eu queria que vocês me trouxessem as dificuldades que vocês estão tendo, eh, e os questionamentos em cada em cada fratura aí, tá? Ah, Igor, tem dificuldade de avaliação. E aí depois tem, eu, eu coloquei quatro, se eu não me engano, foram quatro ou cinco casos clínicos que eu quero discutir com vocês no final, eh, a conduta, tá? Por isso que eu cobrei de vocês nessa nessa nesse seminário a apresentação de caso clínico. Gente, de vocês, só um um só aluno me mandou um caso clínico. Um Ninguém mandou caso clínico. Todo mundo eh me mandou artigo. E aí, professor? Oi, Marcos. Desculpa, professor. Eu fiquei na dúvida. Vem cá. Caso clínico de frat eh, nosso de fratura de órbita, não de fratura de face, não precisava ser de órbita. Ah, professor, quem dera se eu tivesse um, eu não não tinha nenhum. Fiquei na dúvida, eu falei: "Uai, não tem nenhum não". Aí, então não é preocupante isso, Marcão demais, professor. Agora que eu professor agora que, por exemplo, eu comecei, fui pro pro hospital, né? O o do Fábio lá, eu esqueci o nome do hospital, é o Salvador. Isso. Comecei a Dor, eu tinha um ditórios mandibular. Poderia ser, poderia até poderia, mas eu queria, eu queria dar preferência, Bia, para fraturas, entendeu? Como a aula tá relacionado com fraturas, eu queria que fosse alguma coisa relacionada à fratura de face. Entendi. Tá, a minha vivência clínica vai começar agora, professor. Que o que eu fiz praticamente foi acompanhamento de ortognática, então em ambulatorial, né, de siso. Então agora que vai começar. Tô indo de 15 15 dias aí para para São Paulo. Tá, tá bom. Então aí você já se aí você já se organiza, Marcos e você já monta um caso clínico, entendeu? Aí dos casos que você pegar e aí você na no próximo módulo você vê se quem for fazer se você pode apresentar esse caso, entendeu? De apresentação de seminário. Beleza, professor? Tá bom. Oi, Bi. Oi. Não, o me que o meu era de tóus mandibular, mas como o professor disse que quer de fratura, né? É, eu queria de fratura, entendeu? Mas nada impede de no próximo, no próximo módulo, quem for dar o seminário, você conversar e ver se você pode apresentar esse caso clínico, entendeu? Tá? Tá bom. Tá bom.

Então, a ideia é isso, é entrar dentro dessas fraturas de face, a gente entender um pouquinho da da etiologia também das fraturas, né? Aqui, então, os hospitais que a gente atende. Então, as fraturas de face, gente, elas acometem basicamente a região. Foi aquilo que eu falei do vícero crano. Oi. Quem? Alguém falou alguma coisa? Não, elas acometem a região do vicerocrânio, né, que tá relacionado com o terço médio e o terço inferior. E a gente consegue ter uma abrangência também na região do seio frontal, parede anterior, tá? Então essa é a nossa área de atuação basicamente, tá? Esse caso é um caso clássico que a gente foi operado lá no Piraju Sara, que a gente vai falar dos sinais e das sintomatologias clínicas dos pacientes, tá, dentro do dentro desse trauma, né, dessa dessas fraturas de face. Então, o que que a gente consegue enxergar aqui nesse paciente de avaliação clínica? Já a gente eh indo um pouquinho mais pro pra parte de avaliação clínica. Quem consegue fazer uma avaliação clínica desse paciente aqui para mim, de vocês? Rose. Oi, Rose. Cadê a Rose? Ó lá, tem uns tem uns de guachinim, né? Tá. Que mais? Dá para perceber também uma assimetria na face considerável, né? Um alongamento, né? A face longa. Exatamente, né? Sugerindo aí que o osso tá desfeito, né? Tá fraturado. Lógico, você não tá palpando só de visualizar. Nariz também. Temos aí o sangramento nasal, tá? Sangramento nasal. Quando a gente fala em sangramento nasal, como chama? Vocês lembram a terminologia que eu passei para vocês? Pera aí, espera aí que eu já vou terminar. É, é pistache. Pistache. É isso. Isso aí. Gabi. De nada. Eu tenho um caso da semana passada do meu plantão aqui de fratura, mas quem vai apresentar hoje é minha dupla. Vocês podiam ter apresentado ele, entendeu? Mas tudo bem. É legal. Você pode apresentar no módulo que vem, Gabi. Tá bem. Tá bem. Tá. Tá bem.

Então vamos lá, Larção. Continuamos aí. Então é um hematoma que é o sinal de guachinim periorbitário bilateral, uma epistache em região nasal, desvio de dorso, alongamento do terço médio. A gente consegue ver aqui na região do olho, quando a gente tem sangramento no globo ocular, como que chama? Se vocês precisarem fazer uma avaliação clínica do paciente lá no PA, no PSOC. Oi, referente a deslocamento do globo ocular. Pode ser, mas eu queria saber do sangramento. Como chama o sangramento no globo ocular? Futebol. A gente escreve assim: "O paciente está com sangue no zóio, pode ser subconjuntival ou ifemo, hemorragia de vítria também. Isso, equimose subconjuntival. Isso aí, esse caso aqui, por exemplo, que eu tenho, como chama quando eu tenho a queda da pálpebra, a pálpebra caiu. Como chama isso? Pitose palpebral. Pitose palpebral. Isso aí. Sempre quando eu tenho uma pitose palpebral, provavelmente eu tive uma lesão neurológica. Tudo bem? Tá. Então, a pitose o que determina é a inervação. Outra coisa importante, sempre quando eu tenho uma aptose, o que que eu preciso fazer com esse paciente? Vocês lembram que eu contei uma historinha para vocês que eu cheguei no pronto socorro, o paciente tava com olho fechado, ele falou: "Doutor, eu não enxergo, eu não enxergo, eu não enxergo, eu tô cego, eu tô cego." Eu peguei e fiz o quê? abriu o olho dele. Doutor, o senhor me salvou, tô enxergando. Então, essa historinha para vocês lembrarem que sempre que eu tenho uma pitose é para você abrir. Sempre quando eu tenho um fechamento do meu globo ocular, eu tenho que abrir. Por quê? O que que eu tenho que avaliar? Meu globo ocular. Quando eu preciso avaliar o meu globo ocular, o que que eu tenho que ver? Quais são as características do meu globo ocular? Movimentação láterolateral, crânio caudal, emilateral, supralateral. Então eu tenho que fazer todas as movimentações do meu globo ocular, além do que se ele aumenta, se ele diminui. Por isso da minha luzinha quando eu vou fazer a avaliação, tudo bem? Para ver se eu tenho midríase. Vocês lembram disso? Tá bom. Quando eu jogo meu dedo longe, pelo menos 25 cm longe, e eu tenho, por exemplo, uma fratura de soalho, que nós vamos falar depois, que que acontece? Eu vou ver o quê? Se eu tive uma queda, uma distopia, e eu ponho meu dedo aqui, o que que acontece com o paciente? Qual que vai ser o sintoma clínico dele, professor? É distopia ou diplopia? É, são coisas diferentes. São diferentes. Distopia é quando cai e diplopia é quando eu vejo dois. Tudo bem? Então, a distopia eu tenho uma diferença do meu nível, é tipo o serveró, então, um olho mais baixo do que o outro. E o sintoma clínico da distopia é a diplopia. Tudo bem? Claro isso? Sim. Sim. Beleza. Mais alguma coisa aqui que vocês consigam ver nesse paciente que eu não vi ou vocês verem. Então, falamos da órbita, falamos do nariz, um edema em região, né, quando eu tenho um edema em região ocular, eu vou, qual que é a minha preocupação? Qual que é a minha dúvida? Se eu tenho um sangramento, se eu tenho um sangramento em região ocular, eu posso ter um hematoma retrobubar. Se eu tenho uma toma retroblobária, eu preciso avaliar o meu globo ocular e ver se ele tá com estímulo. Se ele não tiver tomografia, pense talvez numa drenagem. Tudo bem. Enagem retrobubar. Sim. Tá bom. Tá. Dentro disso, imagino com alongamento da face. Então quer dizer que talvez o meu terço médio desceu. Se o meu terço médio desceu, é sugestivo de uma fratura de zigomática, pronto. Zigomática e frontasal. Quando eu penso numa fratura frontonasal, o que que me dificulta, por exemplo, nesse caso, na hora de eu passar e fazer avaliação desse paciente na hora da anestesia? Hum. com flatura do zigomático, provavelmente você vai perder de referência do do forame eh infraorbitário. Tudo bem? Mas quando eu penso numa indicação, paciente vai paraa mesa de cirurgia, eu tenho um alongamento do terço, eu tenho uma fratura da região fronto nasal, eu penso numa intubação, eu vou fazer uma intubação nasal, não vai fazer hora traquear, tá? Beleza? Mas qual que é o grande diferencial da gente? Ah, fazer a submettoniana nesse caso pode ser. É uma indicativa, fazer uma tracostomia. Entendi. Tudo bem. Tá. Avalio também resto de sangue na região oral. Será que ele teve um sangramento dentro da boca? Então preciso avaliar. Faço uma inspeção intraoral. Então, sempre a anamnese vai ser feita extraoral e intraoral. Tudo bem? Tá claro até aqui? Tudo bem, meu povo e minha prova? Sim.

Então, as fraturas de face, elas podem ser causadas por quedas ou acidentes esportivos de trabalho automobilístico, de bicicleta, moto, agressões, armas de fogo, atropelamentos, queda da laje, queda de cavalo, eh, coice, cotuvelada, tá? Eh, a maior incidência dos traumas de face encontra-se nos acidentes de motocicleta. Hoje a gente já teve uma diminuição grande disso por conta do uso eh do capacete. Então, hoje eh antigamente a gente tinha uma disparidade muito grande com relação a isso, por conta do não uso do capacete e do cinco de segurança. Hoje a gente já teve um equilíbrio aí de todas as fraturas, né? pra gente ficou um pouco ruim porque diminuiu a quantidade, mas paraa saúde pública fica melhor porque diminuiu o gasto, né? E pros pacientes também. Eh, os traumatismos podem ocorrer em diferentes localizações da face, uma vez que depende do tipo de injúria, da direção e da força de impacto, tá bom? Tá?

Então, dentro disso, a gente entra numa revisão que a gente vai trabalhar na região do vicerocrânio, então, e da região anterior do seio frontal. Então a gente pensa região orbitária, região nasal, região orbitária, região zigomática, região zigomático orbitária, região de pré-maxila, região dentro ao violar, região nasal, região mandibular, região condilar, região é o mais posterior do cô. Então, basicamente a gente entra nesse e nessa área da face, tudo bem? Então, sempre o que tá mais anteriorizado ou mais externo, exteriorizado, vai ser o que vai ser ou vai ser o que vai bater primeiro, por exemplo, numa queda, numa cotuvelada. Então, sempre a incidência, por exemplo, da fratura nasal vai ser maior. Sempre, talvez, a incidência de uma fratura de malar vai ser maior, porque ela sempre tá mais exteriorizada, então sempre é a primeira coisa que vai sofrer é a agressão. Claro isso para vocês? Beleza? Beleza.

O objetivo do nosso tratamento é sempre promover uma rápida reparação do tecido ósseo, tá? Quanto antes eu intervir e eu resolver essa que a gente chama de redução da fratura, melhor vai ser o meu prognóstico. Por quê? O que que acontece já num período inicial? o osso já começa a consolidar. Eu tenho a fratura, eu já tenho a formação do calo ósseo, tá? Então, quanto mais tempo eu demoro, mais caloócio eu tenho, maior vai ser a minha dificuldade em coaptar os cotos, tá? Porque ele vai fixar onde ele parou e ele teve estabilidade, tá? Então, é promover uma rápida reparação do tecido ósseo, restabelecer o o contorno anatômico. Por que restabelecer o contorno anatômico? Se eu fico com uma deficiência em região de mandíbula, por exemplo, região de malar, o osso afundado, eu vou ter uma deficiência do tecido mole, porque o tecido mole ele acaba fazendo a sustentação no tecido ósseo, tá? Então, restabelecer o contorno anatômico e a estética facial. e devolver as funções nasal, ocular e mastigatória. Então, quanto mais tempo eu demoro para fazer isso, pior vai ser, tá bom? Tá.

Então, princípios básicos no tratamento da fratura, tá? Então, redução da fratura. Então, a gente faz a redução anatômica, tá? Se eu deixo essa fratura começar a consolidar, se eu tenho a formação do calo ósseo, eu tenho uma dificuldade de coaptação dos fragmentos por embricamento ósseo, tá? Fixação e contenção dos segmentos para que ocorra uma reparação óssea. Então, sempre, por exemplo, a mandíbula eu sempre vou precisar fixar, tá? Já a maxila, que é um osso fixo, às vezes pode ser que eu possa tratar de forma conservadora, tudo bem, tá? Eh, por quê? Por conta da mobilidade. Então, a mandíbula ela sempre vai estar movimentando. Axila não fácil de fechar, tá? Imobilização do segmento já, tá? você podia ajudar ajudar e reestabelecimento da oclusão dentária. Então dentro disso, gente, é o grande diferencial da nossa especialidade. Então isso é uma coisa que a gente não pode esquecer. Oclusão dentária. Dentro da oclusão dentária, sempre quando eu tenho uma fratura, ó, a não ser que eu tenha uma fratura isolada de arco ou uma fratura isolada de órbita ou uma fratura isolada de frontal, eu não vou pensar na oclusão. Então, uma fratura de maxila, uma fratura zigomática orbitária, uma fratura de mandíbula, eu sempre vou pensar no restabelecimento da oclusão dentária, OK? E como que a gente restabelece a oclusão dentária? Vocês lembram ou não? Lembram disso? bloqueio intermaxilar que pode ser feito passando uma barra de erich com bloqueio, ah, não, com bloqueio de fio ou um bloqueio de elástico, tá? Quem for prestar prova aí para algum concurso de book com ailon, isso aqui caiu o ano passado na prova de residência dos meninos lá, ó. Como chama isso aqui? Esse bloqueio intermaxilar. Vocês lembram ou não? Como chama isso aqui, ó? Vocês lembram ou não? Então você chegou lá no pronto socorro. Barra de fazer. Oi. A barra de isso. Cheguei lá no pronto socorro. Preciso fazer um bloqueio intermaxilar. O que que eu peço? Ah, eu quero aquela barrinha lá. É uma barra de Eric, vara de Erich. Tá bom. Não tenho. Tô na hora da cirurgia. O hospital não tem barra de erin. Que que eu faço? Como chama esse bloqueio tipo? Vocês lembram ou não? Ou eu peço um parafuso de bloqueio também, mas às vezes no serviço público eu preciso fazer o bloqueio intermaxilar, mas eu não tenho parafuso de bloqueio. Como chama esse bloqueio aqui? Se amarrilho, então de ive. Tudo bem? OK, pessoal. Com amarrilho de bloqueio de Ive. Amarrilho de Ive. Ave o outro barra de Eric. Er, er. Tudo bem?

Então, basicamente, o tratamento visa restabelecer os sinais vitais, manter a nutrição do paciente e a gente pode usar alguns medicamentos, tipo corticoide, analgésico, anti-inflamatório e antibiótico. Quando eu tenho, por exemplo, uma fratura de mandíbula com comprometimento dentário, entro com antibiótico ou não? Que que vocês acham? Imagino que sim. Hum. Por quê? Sim. profilaxia eh eh de endocardite ou de contaminação também, né? Porque é uma cirurgia aberta, é uma fratura aberta e toda a fratura exposta a gente precisa entrar com medicação para não contaminar o osso. Tudo bem? Tá?

Então, dentro das fraturas de face, foi aquilo que eu falei para vocês, a gente tem as fraturas do terço médio, que são opa, voltamos. Caiu aqui. Vocês estão me escutando? Sim, doutora. Aqui tá normal, tá? é que deu uma travada aqui na no meu rosto. Eh, então dentro das fraturas de face, a gente tem as fraturas do terço médio, que são as fraturas do complexo zigomático, as fraturas alveolar, as fraturas maxilar, as nasais, asobitetimoidais e as panfaciais. dentro das fraturas da mandíbula. Opa. E outra coisa, fratura do seio frontal, esqueci de colocar. Dentro da fratura de mandíbula, temos a fratura de sínfese, de ramo, de corpo e de côndulo. Tudo bem? dentro das fraturas dentro. Qual o grande problema disso? Qual o grande impacto disso? Perda do fragmento e perda do dente. Sequela, entendeu? O paciente vai ficar sequelado pro resto da vida, tá? Então, basicamente, atividades de contato, atividades de parquinho e recreio, basicamente, a maioria das vezes são crianças, né? Os idosos que caem hoje em dia, a gente, apesar que tá mudando um pouquinho essa dinâmica, mas eles têm dentadura, às vezes quebra a dentadura, é mais fácil resolver. Acidentes esportivos, às vezes você toma uma cotuvelada, pode pegar no nariz, mas pode pegar na boca também, tá? abuso infantil, trauma automobilístico, agressão física e atrogenia médica e dental. Por exemplo, o paciente vai fazer uma uma cirurgia, vai fazer a intubação e pode ser que solte um dente. Tudo bem? Tá.

Dentro disso, qual que é o melhor tratamento, gente? Isso aqui chega no consultório para vocês ou a gente tem um protetor bucal, né, para ajudar, por exemplo, nos nos acidentes desportivos aí, tá? que ajuda a minimizar e a diminuir o trauma. Ou o tratamento basicamente vai na fixação com placa e parafuso ou na contenção com o amarrilho ou com a contenção mesmo, com resina e um fio. É, mas isso são isso é segmentado apenas ao violar e a funcionamento, né? quando tem a a com estrutura óssea, né, aquela fragmentada, acabou, perdeu, né? Depende. Ó, aqui às vezes, por exemplo, nesse caso que eu tive uma perda, por exemplo, da pré-maxila Marcos. Se eu conseguir fazer o reposicionamento e eu não tiver placa e parafuso, eu posso fazer uma contenção tanto com uma barra de er como uma contenção em amarrílio ou uma contenção. com resina e fio pode ser feito desse jeito também. Vai dar estabilidade, não vai? Aí é outros 500. Mas se eu não tiver alternativa, é melhor eu reposicionar e fazer uma contenção. Tudo bem? No hospital público, por exemplo, que a gente trabalha, apesar que lá no Pirajuussara a gente não fazia isso porque a gente operava muitos pacientes, né? Rápido, a gente faz a contenção com a barra de er na maioria dos pacientes, entendeu? Tá? Então vocês vão ver que, por exemplo, agora a gente está entrando, eu tô entrando no hospital aí público de novo, tô voltando pro pro hospital público. Eh, e lá a dinâmica e a rotina do hospital é a barra de em todos os pacientes. Para quê? para contenção e estabilidade. Então, quando eu tenho, por exemplo, uma fratura de mandíbola, eu já passo a barra de hérit. Independente se eu vou operar esse cara rápido ou não, eu já penso um pouco diferente. Se eu vou operar o cara amanhã, não justifica eu passar essa barra de hoje. Então, se eu tenho um atendimento rápido de um dia pro outro, não justifica. Agora, se esse paciente eu não tenho vaga, se eu não tenho material, até justifica eu passar a barra de Lis, mas por exemplo, para uma contenção de uma fratura desse tipo, cadê? Desse tipo aqui, justifica a rapidez. Por quê? Quanto mais tempo eu deixo o dente deslocado, maior vai ser o meu prejuízo. Quanto mais tempo eu deixo o meu dente fora da posição, pior vai ser meu prognóstico. Vocês lembram lá da fratura dental? Quando eu tenho a avulsão, onde eu guardo o dente? saliva ou no soro ou no leite. É, no leite também. Tiro tiro o meu ligamento perodontal, raspo ele nunca. Nunca. Isso aí.

Ô, gente, hoje eu tô batendo um papo com vocês, tá? Eu coloquei alguns temas aqui pra gente discutir, tudo bem? Levantando alguns pontos importantes. Claro isso para vocês? Contenção rígida ou semirrígida numa vulção dentária, por exemplo. Vamos, povo. Rígido ou semirrígida? Aulção dentária. Aulcionou um dente. Eu faço uma contenção rígida ou semirrígida? Eu tive que uma uma tá a volta é semirrígida, né? Beleza. Semirrígida. E por quê? Ele precisa da para não causar anquilose, não sei. Ligamento perodontal. Isso mesmo. É isso aí. não causa anquilose. Isso. Agora, por exemplo, numa fratura igual essa aqui, dentro ao violar, que eu tenho um bloco todo, eu preciso ter estabilidade. Se eu tenho uma fratura semirrígida num osso, o que que eu formo? pseudoartrose. Uma pseudoartrose ali. Isso. Então, quando eu tenho uma Pode falar, Marcão. Desculpa a a falta de conhecimento, mas sinceramente eu para mim quando tinha uma fratura comunitiva dessa forma aí, né? Porque não deixa de ser uma uma fratura comunitiva com a pré-maxila. Você concorda? Não, mas continua. É porque para mim o fragmento tava perdido, sinceramente. Quando tem Não, não, não, não. Fragmento desse tamanho. Sim. Quanto menor o fragmento, o que que é uma fratura cominutiva? Quando eu tenho vários fragmentos, tudo bem? Tá? Então, a cominutiva são vários pedaços. Então, por exemplo, quebrou um uma lâmpada, então ela faz vários fragmentos. Então é uma fratura comutiva mais difícil. Quando eu tenho uma fratura em bloco, por exemplo, igual essa aqui do desenho, tá? A ideia sempre é você reposicionar esse bloco com tensão rígida, tudo bem? Por eu não posso ter movimentação, ó. Por isso que o ideal nesse caso aqui seria talvez uma barra de er ou placa e parafuso. É placa e parafuso se n ali na na prémaxila, né? Isso. Por quê? Se eu tenho movimentação óssea, eu nunca vou ter a formação do calo ósseo. Se eu não tenho a formação do calo ósseo, vai acontecer o quê? pseudoartrose, tudo bem? Diferente da vuol dentária, que aí eu tenho aquela resiliência do meu ligamento parodontal e eu preciso ter essa mobilidade dentária. Então eu preciso ter uma fixação semirrígida, certo, meu povo? Tá? Alguns casos em crianças que às vezes eu tenho avulção, eu tenho algum tipo de fratura dentro e eu não consigo fazer uma contenção ou eu não consigo fazer uma fixação, eu posso fazer uma plaquinha de resina nos dentes, tá? Para dar o quê? Estabilidade. Beleza? Claro. Fratura dentro violar. Sim. Beleza. Fratura na mete uma prova no final da aula aí porque eles não estão respondendo. Só quem apareceu aí, ó. E aí, tio? Bom dia. Tudo bem? Fala, tio. Beleza.

Então, ó, dentro disso, a gente vem paraa fratura nasal, tá? Então, quais são os sintomas clínicos? desvio de dorso nasal, sangramento nasal, que foi aquilo que eu falei, como chama epistache. Então, se eu falo epistache nasal tá sendo redundante. Então, tive uma epistache. Já temos na cabeça que é um sangramento do nariz. Claro isso para vocês? Tenho uma dificuldade respiratória. Por que que eu tenho essa dificuldade respiratória? Por conta do desvio do fragmento por conta da obstrução da região nasal. Tudo bem? Tá. Aumento da distância intercantal. Então, se eu tenho um afundamento, essa distância entre o globo ocular mais medial, ela vai est aumentada. Posso ter um hematoma septal dentro do hematoma septal, que é um sangramento na região do septo nasal, o que que pode me ocasionar se eu não faço uma intervenção rápida? O que que acontece, gente, no hematoma septal? Bloqueio das vias aéreas também. Mas além disso, o que que pode causar uma isquemia ou um ou já falei, o que que pode causar um hematoma na região do séptum? Uma isquemia. E dentro dessa isquemia, o que que pode acontecer no meu sépton nasal? pessoal que faz nariz aí, hã, necrose. Isso aí faz necrose. Se eu causo uma necrose no meu septo nasal, eu vou causar uma perfuração. Cara, o tratamento de perfuração nasal é muito difícil de tratar, entendeu? muito difícil de fechar. Isso incomoda muito o paciente, por maioria das vezes ele vai respirar e faz um assobio e o paciente reclama disso. Tá tudo bem? Claro. Isso. Outra coisa importante dentro da fratura nasal, então que a gente vai ver palpação da região do dorso e da região do tabique mais inferior. Então vamos ver se é a área de creptação. Então como como é um osso muito fino, a gente vai ter movimentação. Então essa também é uma sintomatologia clínica, tá? Uma coisa importante eh na fratura nasal que a gente vê na avaliação clínica, a gente sempre tem que olhar o nosso paciente crânio caudal. Então a gente sempre olha o paciente de cima para baixo pra gente poder ver realmente o quanto eu tenho de desvio. Claro isso para vocês? Então, sintomatologia clínica da fratura nasal. Outro ponto importante, a epista nasal, ela ocorre em 97% das fraturas. Então, quase todas as fraturas tangramento. Não necessariamente todo sangramento tem fratura, mas toda fratura tem sangramento. Segundo ponto, nem sempre quando eu tenho sangramento o tratamento é cirúrgico. O que que vai determinar ou não o tratamento cirúrgico? O desvio, a obstrução. Tudo bem? complicações, edema, equimose. Então, a gente pode ter às vezes, até que Neolers falou lá no início, um princípio, entre aspas, do guachinim, porque ele acaba ficando só na região medial. A gente pode ter uma um edema, a equimose, o hematoma, a epistache e a licorreia, que é uma fratura do septo nasal da região do vômer na região da placa crivosa. Então é importante a gente observar isso, tudo bem? Tá? Além disso, que eu não coloquei aqui, uma das complicações pode ser o quê? Quando a gente tem a obstrução nasal, como chama? Vocês lembram? Eu falei isso na aula de fratura de nariz para vocês. Como que chama obstrução nasal? Quando eu tenho um colapso rinoreia dentro do nariz. Hã? Rinorreia. O que que é rinorreia? Rinorreia. é o sang, é o sangramento, é a saída do líqu, isso é rinorreia. Quando eu tenho uma fratura e eu não trato ela de forma correta, eu tenho um colapso das estruturas de dentro do nariz, eu causo o quê? Uma sinéquia, que é uma obstrução. Então essa também é uma das complicações da fratura nasaléquia. Por isso que na maioria das vezes a gente usa o tamponamento nasal. Para quê? Sinquia. Para evitar a sinéquia.

Os exames complementares, então, das fraturas, quais são os raios X que a gente pede? Watters, ossos próprios do nariz. e a tomografia, tá? Eu para avaliação de fratura nasal, eu tenho um pouco de receio da tomografia. Por quê? A tomografia ela é muito detalhista e às vezes uma fratura sem deslocamento na tomografia pode parecer que é uma fratura muito grande, às vezes não é, porque a lâmina é muito fina dessa região. Então eu gosto muito da da do raio X de wats e dos ossos próprios para fechar o diagnóstico, tá? O que vocês têm que entender, gente, que é o que eu sempre falo na nas aulas de fraturas, é que a gente já vai pro exame complementar com o tipo de fratura que a gente tem. Por isso que o raio X chama-se exames complementares. Então eu já vou indicar minha cirurgia na avaliação clínica, por o paciente vai falar: "Doutor, não tô respirando. Doutor, tá desviado o dorso do meu nariz. Doutor, eu tive um sangramento. Feito tudo isso, ó, tem indicação de cirurgia. Vamos ver o quanto eu tenho de fratura. Tudo bem? Tá fechado o diagnóstico. Vamos paraa cirurgia. Quem que vai quem que vai falar aí para mim a sequência eh da cirurgia nasal? Alguém sabe? Se eu pedir para vocês assim, eh, olá, Arsô, por exemplo, eu queria que você fizesse a descrição cirúrgica de uma fratura nasal. Quem consegue fazer isso para mim? Eu acho que a Vivi Vavassor consegue. Vamos lá, Vivi. Cadê a Vivi? Acho que a Vivi tá dormindo. Não tá não. Vamos ver. Pede paraa Luciana, acho que ela consegue. Quem que falou? Foi o professor. É o Vart. Ah, tá aí o E aí, quem que vai me ajudar? eu iria optar pela aberta incisão columelar, eh, né, descolamento de toda a região nasal da columela, até a cartilagem. Então, isso a gente tá pensando numa redução cruenta. E aí, gente? Oi, tô quietinha. Hum. Qual que é a pergunta, professor? Eu queria que vocês fizessem a descrição cirúrgica, se vocês lembram, de uma fratura nasal. Mas é para redução trauma redução. Você uma redução por trauma. A gente tá, a gente tá falando em trauma. Então, por exemplo, se eu chegar para vocês, eh, ó, fica a dica, eh, paciente com fratura em região de dorso nasal, lá, lá, lá, lá, solicito descrição cirúrgica do procedimento. Eu preciso entregar aquele papel da descrição cirúrgica no hospital. Ah, entendi. Então você eh a ideia então não seria nenhuma cirurgia aberta, seria ir pela fossa nasal e fazer um reposicionamento da das estruturas nasais. Tudo bem? Mas eu quero, Marcão, que você me faça a descrição da cirurgia do início ao fim, tá? Tipo assim, tubação, tudo é antissepsia, anestesia, passo a passo, tudo, tudo, passo a passo, tá? Primeiro intubação, né? Anestesista, tá? Mas o paciente tá o quê? Sentado, não, deitado em decúbito com a barriga para cima. Isso. Então eu vou escrever assim: paciente em decúbito com a barriga para cima. Não. Decúbito dorsal. Isso. Decúbto d horizontal. Isso. Certo. Decúbto d horizontal. Eh, antisepsia. Asepsia. Hum. Eh, anestesia geral. O anestesista vai entrar, vai entubar, vai cedar, entubar. Tá? Então eu fiz primeiro a antissepsia e a sepsia ele entubou. Aí depois eu faço novamente antes da cirurgia em si, né? Tá? E aí, por exemplo, numa fratura nasal eu pedi uma intubação nasal. Pode ser? Não, não, não. Então, que tipo de intubação que foi? Intubaçãoal, certo? Beleza. Então, vamos lá. Aí a gente entra aí. Paciente em decúbito. Ó, vamos lá, vamos, vamos pegar a sequência. Paciente em decúbito dorso horizontal em DDH. Humum. Anestesia geral ootraquial. Orraquial. Depois antissepsia. Asepsia. É correto. Tá. Que mais? Ai, lavagem. lavagem do paciente e já já e a gente faz lá a redução. Tem que colocar passo a passo da redução, tem tudo. Tudo que você faz você tem que colocar tudo desde do tipo de intbação, tá? Anestesia local com lidocaína, nervo inorbitário, glabela e e você não põe nada em cima do paciente, você só faz antisepsia, sepsia não vai colocar o campo, né? Mas isso é, tem que descrever. É, essa é a descrição. Tem isso, tá? Tá bom. Preparação do paciente, campus cirúrgico, tudo. Tudo. Por exemplo, se eu perguntar na prova isso tem que ter a sequência correta, tá? Então, paciente em decú, então, paciente em decúbito, dorizontal, eh, intubação orotraquial, tá? dependendo do caso, às vezes eu coloco até o tubo que foi usado, se foi um tubo aramado, se foi um tubo sem arame, sem sem aramado, tá? Uhum. Antisepsia e aspsepsia, a posição ou colocação dos campos estéreis. Tudo bem? Uhum. Tá. Infiltração. Então, beleza. Numa fratura nasal, vocês já tiveram essa aula, gente, eu só tô recapitulando. Numa fratura nasal, quais são os pontos de infiltração? Infraorbitário, glabelar. Infraorbitário, glabela direito, esquerdo, né? Tem que colocar, tem que coloc, tem que ser uma redação, né, Igor? Tem que ser uma redação. Tem que ser. Então, infiltração infraorbitária bilateral ou direita esquerda, certo? Continua. Labelar, tá? Eh, espinha nasal anterior, posso fazer supratroclear também, que foi dado em aula. Espinha nasal anterior. Beleza. Mais algum ponto ou não? Não, os pontos, se for a redução no hospital lá com porta agulha lá que a gente aprendeu, não só esses, tá? Que a redução incruenta, tá beleza. Que mais aí? Lembra lá, lembra lá a sequência lá do Pirajara, tá? Aí com a gás, a gente vai limpar a o paciente internamente, porque vai ter coágulo interno na na fossa nasal. Aí o que que a gente faz? A gente pega o portaagulha, o curvo. Curvo é hum é o curvo agulha. Eh, envolve ele uma gase, lubrifica a gase. Lubrifica ou vaselina ou nebacetim. Hum. Introduz na na cavidade nasal até sentir a fratura. A gente vai sentir um creque, a gente faz uma rotação, tá? Do centro pra lateral. nos dois, em ambos os lados, né? Uhum. Se tiver desvio nasal, a gente vai se vai verificar que o desvio zerou, zera na hora. Uhum. Vai assim, é legal que tenha um sangramento durante a manobra, porque é sinal que reduziu mesmo. Hum. Pronto. Faz depois faz a a contenção interna com o tampão com gás, nebacetim, também bilateral. Pode realizar uma contenção do tampão com uma sutura que fica bem na na columela. Uhum. É uma estrutura transcolumelar que é removida com 7 dias. O tampão fica também por 7 dias e faz um curativo de contenção de edema com microporei. Ah, é uma redação, né? É uma redação. Bom, vamos lá, gente. [Música] Eh, não gostei. Humum. Tá, mas vamos lá. Vamos tentar aí resolver isso da sequência. O quanto eu introduzo, Gabi, isso dentro do nariz? Então, a gente faz uma marcação com o mesmo porta agulha antes de introduzir, esqueci de falar isso. Faz uma uma marcação. Tem que tem que introduzir até o ponto após a linha linha de fratura que a gente imagina que ela é na hora. Ó, pensa você introduzindo um porta-agulha curvo no meu nariz. Pois já a última que eu fiz semana passada foi com porta agulha reto. Isso. Então não é um porta-agulha curvo ou uma kelle curva. É. Então se eu entro com uma kelle curva aqui, vai fazer isso aqui. Eu vou parar dentro da órbita. Segundo ponto, sempre faço a medida extraim nasal. Aí introduzo. Por quê? Se eu tenho uma fratura de placa crivosa e eu introduzo muito a minha kelle reta ou porta agulha, eu posso lesionar ou eu posso levar fragmentos pra região frontal. Isso. Ou região cerebelar. A placa crivosa, ela tem íntimo contato com o cérebro. Tudo bem? Beleza. Tudo. Beleza. Então vamos lá. Sequência. Decúbito dorso horizontal, anestesia geral traqueal, asepsia, antisepsia, colocação de campos estéreis, infiltração em região glabelar, região supratroclear, infraorbitária bilateral e região infranasal. Fechou? Tamponamento bilateral com gase e estilocaína gel. OK? Esperam 3 a 5 minutos para fazer analgesia e vasoconstrição nasal. Removo os tampões com chilocaína gel. Introduzo porta agulha, faço a redução cirúrgica, tamponamento nasal com gase e nebacetim, sutura, microporagem e tala gessada. Aí essa sequência aqui, então, tamponamento, tamponamento tamponamento nasal bilateral, tá gessada para estabilidade. Pode falar, Marcos. Eh, tamponamento nasal em hospital particular não se faz com gás mais, não é? Sprint nasal, não é? Pode usar o splint. A gente tem, é que eu mostrei em aula, a gente tem o merocel também, que é um hemostático que a gente usa, mas tem hospital que não tem. Então, mas eu digo assim, o splint é melhor porque ele vai ele vai eh eh estabilizar. Não, não. O importante é você estabilizar. É que o splint, a vantagem do splint nasal é que hoje em dia os splints ele tem uma cânula que o paciente consegue respirar, entendeu? Mas assim, a gente sempre usou o tamponamento nasal e a gente sempre teve bons resultados, tá? Desse jeito. Tudo bem a sequência, gente? Beleza, professor.

Então, dentro das complicações, obstrução nasal, que foi o que eu falei, formação de sinéquia, injúria das vias lacrimais, a gente tem o ducto da glândula lacrimal que passa nessa região, tá? A gente tem infecções, a gente tem a perfuração septal e o nariz em cela ele ficar afundado. Certo? Tudo bem. fraturas do terço médio da face. [Música] Eh, aí a gente entra na fratura de maxila. Então, basicamente é a fratura lefó 1. Então, a gente tem a ruptura entre a maxila e o processo piteride do osso esfenoide, separando também a maxila das estruturas nasais e zigomáticas. Então a gente tem a mobilidade de todo o processo alveolar da maxila, basicamente é a fratura que a gente faz de oiotomia leforum. É a fratura que a gente direciona, por exemplo, na cirurgia ortognática de maxila. é a cirurgia, é a fratura que a gente direciona na disjunção. Então a gente solta todo o bloco maxilar. Tudo bem? Fratura Lefor 2 e a Lefor 3. A lefor 2 a gente tem a separação. Essa é três, né? Dois e a tr. A do a gente tem aqui, ó. Não, abaixo. Abaixo é a três, né? Abaixo é a um. Ah, não. Abaixo é a três. Apesar que assim, cara, essa abaixo aqui ela é é uma pan. Então, ela engloba, só para vocês verem aqui, ó. Ela engloba um a três porque ela tem a soltura da região frontomalar. Fronto nasal, fronto malar. Então já me indica de uma fratura lefor 3. Ela tem uma fratura da região infraorbitária, pronto nasal infraorbitária bilateral, uma lefor 2. E eu tenho uma fratura que solta toda a maxila. Cadê? Caramba, cadê meu aqui que solta toda a maxila? Além de eu ter uma fratura aqui que corre seguindo toda a RAF palatina. Quem vai lembrar como chama essa fratura que segue toda a RAF Palatina? Fratura de Lanelong. Isso cai em concurso, hein, gente. Quem for prestado. A fratura de Lanelong, ela corre a maxila posterior. É como se fosse uma segmentação da maxila, chama-se fratura lanelong. Tudo bem? Tá? Então, viram a diferença da um, da 2 para três? Então a fratura le for 1, lefor 2 e a lefor 3.

Fraturas igomáticas. Então, basicamente as fraturas igomáticas elas são os sintomas clínicos dela, equimose periorbitária, diplopia que foi ocasionada pela distopia, dificuldade da abertura bucal, afundamento e apagamento. que a gente fala da região zigomática da face. Então, basicamente é amassando o rosto. Se eu tenho uma alteração do meu pilar zigomático, eu posso ter uma queda ou um um uma elevação da região e a e ter alteração do encaixe dentário. Tudo bem? nas fraturas zigomáticas que eu tenho comprometimento da região infraorbitária, posso ter degrau na região infraorbitária. Tudo bem? Certo, gente? Para tudo. Alguém falar alguma coisa? Alguém ia falar alguma coisa? Não. Beleza. Das fraturas igomáticas. Então, eu posso fazer a redução incruenta com a utilização de ganchos, com a utilização eh de kelles. A gente faz uma incisãozinha e faz a redução sem a fixação. Então, quando a gente faz essa redução e deixa o osso estável, a gente tem que deixar alguma coisa pro paciente. Para quê? para ele não apoiar, porque se ele apoia a gente perde a redução. Tudo bem? A gente pode também dentro disso das fraturas igomático orbitárias, se a gente não

Parte do pressuposto da redução incruenta, a gente pode fazer a redução cruenta. Então, para quê? Pra gente acessar e fixar a nossa fratura por conta de estabilidade. O que que vai determinar a gente fazer ou não a fixação? A estabilidade. Se eu tiver uma fratura estável, não necessariamente eu preciso colocar a placa e parafuso. Se eu tenho uma fratura instável, eu preciso fazer a fixação. Tudo bem? Tá bom.

Então, por exemplo, aqui nesse caso, a gente fez um acesso intraoral para uma fratura zigomático orbitária. Segundo ponto, a O sempre preconiza estabilidade com duas placas, então uma placa mais posterior e uma placa mais anterior. Isso é para estabilidade. Aqui uma fratura basicamente clássica do arco zigomático e um acesso de alcaiar que eu já dei em aula para vocês. Tudo bem?

Entramos nos pontos. Alguém lembra qual incidência é essa aqui? Radiografia que isso também cai em prova, gente. Cadê vocês? É, você já escreveu aí, professor de, né? Então, mas qual que é? Qual? Vamos ver se vocês lembram. Essa aqui. Qual que é? Essa é de Walters. A do Walter. Walter é do. Essa aqui é do Walter. Do. E essa aqui é a de Hirts. A de Hits é praticamente angulada. 90º, né? Isso. 90º pra gente ver basicamente arco zigomático. Sim. Tudo bem.

Então aqui fraturas esfenoidais também, professor. Oi, Marcos. Fraturas esfenoidais também você usa para essa frat fraturas mais internas. É, aí as fraturas mais internas a gente acaba usando a tomografia. Tomografia, porque aí o que que acontece? A gente acaba tendo muita sobreposição de imagem, então fica ruim. Então, basicamente, igual aqui, por exemplo, na Wats, ó, o que que a gente consegue enxergar? Então a gente consegue ver uma fratura nasal. Então a gente consegue enxergar o dorso nasal. A gente consegue enxergar septo nasal, a gente consegue enxergar região infraorbitária. Região infraorbitária. Região da sutura frontomalar bilateral. Região do teto de órbita. Região do pilar canino, seio maxilar, região do pilar pterigoideu, região da espinha nasal anterior. Tudo bem?

Por exemplo, nesse caso aqui, ó, a gente vê que tem uma fratura na região infraorbitária, ó. Tá vendo aqui? OK? Na radiografia de Hirts, a gente vê arco zigomático com uma fratura aqui bilateral. A gente consegue ver espinha nasal, espinha nasal posterior, raf palatina, por exemplo, uma lanelong. E aqui a gente conseguiria ver nessa nessa radiografia de HTS, mas ela é basicamente para arco zigomático e a tomografia, que nesses casos é melhor, uma fratura na região infraorbitária, OK? Tudo bem isso, gente? Para vocês?

Sempre quando eu tenho uma fratura do complexo zigomático orbitária, eu tenho um osso que ele é dessa forma. Então eu tenho arco zigomático, sutura frontomalar, região infraorbitária e região do pilar pterigoideu. Então é assim, claro isso para vocês? Eu sempre preciso fixar pelo menos dois pontos para dar estabilidade. Então, por exemplo, numa fratura zigomático orbitária, quais acessos eu posso abrir? Incisão frontomalar, incisão infraorbitária, incisão intraoral. Posso abrir uma um acesso de alcaiar para fixar o arco zigomático mais na região posterior. Posso abrir um acesso pré-auricular também. Se for bilateral, posso pensar num acesso bicuronal. Claro isso para vocês ou não? Sim. Beleza?

Então assim, gente, ó, vamos lá, seguindo a sequência que a gente colocou pro nosso paciente da fratura nasal que a gente fez a descrição da cirurgia, pensando na na descrição dessa cirurgia, aqui só abrimos a estrutura frontomalar. Depois nós vamos ter esse caso lá na frente. Então, paciente em DDH, anestesia geral, oro traqueal ou naso traqueal ou intubação submento, antisepsia, asepsia, colocação ou a posição dos campos estéreis. Infiltração em região frontalar. Incisão, divulsão por planos. Incisão em região periostal, redução da fratura, fixação com uma placa e quatro parafusos. Irrigação e hemostasia. Sutura com Vicryl, planos inferiores e sutura com nylon número cinco em pele, curativo compressivo. Tudo bem? Sequência. Claro isso para vocês, gente.

Por que que você optou por por Vicryl, professor? Só curiosidade. O Vicryl ele é absorvível, não? Sim, mas é porque é mais barato que PDO. Ah, pode usar o PDO também. É que no hospital a gente costuma usar o Vicil e ele tem a reabsorção, mas pode usar o PDO também.

Fratura orbitária. Então, foi aquilo que eu falei. Então, por exemplo, tá vendo aqui, ó, Marcão, que você me perguntou da diplopia, ó. Então, quando eu tenho a queda da região infraorbitária, eu tenho o que a gente chama de uma distopia. Então isso aqui chama distopia, que ocasiona uma diplopia, quer dizer que pode ocasionar uma diplopia, não necessariamente ocasiona, mas isso é uma distopia. A gente tem uma adequação e e um posicionamento do globo ocular que ele pode fazer essa compensação, tá? Mas na maioria das vezes inicial ele tem a diplopia. Equimose subconjuntival, hematoma, equimose periorbitária, distopia, que pode me causar diplopia. Movimentação ocular preservada.

Então, para que que eu faço isso aqui? Para que que eu seguro na região infra ocular para ver se a musculatura não tá presa? Às vezes eu vou tentar fazer a movimentação do olho e eu tenho uma fratura de soalho de órbita que eu tive o pensamento da musculatura, eu vou puxar, ele não vai vir. Então o que que eu tenho que fazer? Fazer uma incisão infraorbitária, tirar o embricamento da musculatura óssea para liberar essa musculatura. Então, pode ser que na movimentação ocular um olho vai e o outro fique. Isso acontece por ser uma lesão muscular ou pode ser uma lesão neurológica. Tudo bem? Tá. A muscular. Eu faço o teste desse jeito aqui que foi dado em aula para vocês. Tudo bem?

Na fratura orbital, a gente vai fazer o acesso infraorbitário, infraciliar. São os tipos de acesso que a gente tem para acessar o soalho, blow in e blow out. Uma o soalho vai para cima, outro soalho vai para baixo. O grande problema dele para cima, lesão do globo ocular. O grande problema dele para baixo, causar o que a gente chama da distopia, que vai ocasionar uma diplopia, tá? Às vezes, num período inicial do nosso paciente, a gente não tem queixa. Por quê? Na maioria das vezes, o trauma ele causa um edema, um inchaço e mantém o olho em posição. A partir do momento do das 72 horas que a gente tem uma diminuição do edema, o que que vai ocasionar? Esse olho ele vai diminuir. Por isso que às vezes quando você faz a avaliação do paciente com fratura blowout, por exemplo, blowin, a gente sempre explica pro paciente que pode ocasionar a distopia e o paciente pode depois de de três, quatro, cinco dias ele começar a ver duplo. Então é importante esse paciente que talvez não tratou a órbita num primeiro momento, reavaliar ele em quatro a cinco dias para ver se o olho não caiu e não causou diplopia ou dependendo do grau de comprometimento da fratura, a gente já operar, entendeu? E colocar, por exemplo, uma telinha na região infraorbitária para manter o olho em posição. Aqui uma fratura infraorbitária, tá? Com dois fragmentos. Então, preciso fazer a redução e a fixação com placa e parafuso. Tudo bem? Tá.

Descrição cirúrgica de uma fratura orbitária. Então, vamos lá. Decúbito dorso horizontal, anestesia geral oro traqueal, antissepsia, asepsia, colocação ou a posição dos campos estéreis, infiltração em região infraorbitária. Eu, particularmente, quando eu vou fazer a incisão e o paciente tá sob anestesia geral infraorbitária, eu não gosto de anestesiar num primeiro momento porque você perde referência. Então, faço a incisão e depois eu faço a complementação. Ou eu faço só a marcação da região para depois a gente eh fazer a infiltração. Feita a infiltração, tarrafia, então vou fechar o meu olho para quê? Para proteger o globo ocular. Complementação da incisão, divulgação por planos. Incisão em região periostal, descolamento periostal, redução da fratura, fixação com placa e parafuso. Aí a gente põe a quantidade, irrigação, sutura com PDO ou Vicryl. Nessa região eu o Vicryl não, o Monocryl. O Vicryl. Nessa região, eu sempre peço o Monocryl incolor branco, porque o roxo na maioria das vezes, ele pode, como a pele é muito fina nessa região, ele pode até reabsorver, manchar a pele. Então eu sempre peço nessa região o branco, sutura em pele com nylon 50 zeros. Posso colocar sutura intradérmica ou sutura ponto simples. Posso fazer um curativo oclusivo quando eu fecho ou um curativo compressivo quando eu faço só nessa região. Tudo bem? Claro isso para vocês? Tudo bem, gente? Até aqui dúvidas? Tudo certo, então. E aí, Rafa, tudo bem? Beleza. Tudo joia, graças a Deus. E você? Tudo bem? Graças a Deus.

Fratura de parede anterior do seio frontal. Então, nesse caso, eu vou apresentar para vocês, nós vamos discutir lá depois. Eh, fratura do seio frontal, então, da parede anterior do seio maxilar, do seio frontal. Então, basicamente um acesso coronal, redução da fratura e fixação. Esse caso eu coloquei para vocês lá no final pra gente discutir, depois a gente discute ele.

Fratura naso orbitetimoidal. Então, basicamente, eh, dentro da minha cabeça e da minha rotina, eu acho que é a fratura mais difícil que a gente tem dentro da cirurgia bucomaxilo, tá? Envolve na região nasal, a região da maxila e a região da órbita, tá? Essa lesão, ela pode ocasionar lesão da região da placa crivosa. Então a gente tem que tomar muito cuidado com esse tipo de fratura, principalmente em da redução, da gente não levar fragmento para essa região, tá? Trauma de alto impacto e muitas vezes há fraturas e lesões concomitantes em outras partes do corpo por conta de ser tipo de fratura de alto grau de impacto, tá? Eh, essas fraturas a gente pode fazer o acesso pela região da ferida corto contusa. A gente pode fazer um acesso bicuronal e a gente pode fazer um acesso de butterfly, que é um acesso que a gente chama de asa de borboleta, na região da testa, basicamente. Tá?

Ô, gente, deixa eu perguntar. Vocês querem querem tocar direto? Tem bastante coisa aqui ainda. Ou vocês querem fazer um intervalo ou a gente toca direto? O que que vocês querem? Eu tô seguindo aqui porque eu sei que vocês eu eu prefiro às vezes tocar direto, mas vocês que mandam. O que que vocês querem? Ah, eu prefiro direto, professor. Por mim pode tocar também. Fechou? Por mim também. Direto. E aí, Nai? Tudo bem? Tudo bem? Tudo ótimo, graças a Deus. Tá bom, então vamos tocando, tá?

Então, aquilo que eu foi que eu falei para vocês lá no IS das características clínicas, então aqui a gente passa mais rápido. Então, achatamento do terço médio da face, aumento da distância intercantal, possibilidade de ao ver diplopia ou dificuldade de movimentação do globo ocular devido a a aprisionamento dos músculos por fragmentos ósseos. Então, é uma coisa que foi o que eu falei, tem que observar. Paciente tá com ptose palpebral, paciente tá com o olho ocluído, abre, pede para ele movimentar, vê se esse globo ocular tem função, vê se a gente tá com midríase, vê se tem dilatação ou contração da pupila, que é importante, que se não tiver, precisa pedir uma avaliação do pessoal da oftalmologia, tá?

Dentro das fraturas panfaciais. Então, a gente segue a sequência de cima para baixo, de fora para dentro, de baixo para cima. Tudo bem? Ou a gente pode seguir, faz a redução da fratura de mandíbula de cima para baixo, de fora para dentro. A gente sempre procura um osso fixo para começar a redução, tudo bem? E nunca esquecer do bloqueio intermaxilar. Na maioria das vezes, esses acessos eles são os coronais, os bicoronais, tá? Porque a gente precisa acessar tanto a região zigomática quanto a região fronto malar, fronto nasal, bilateral. Às vezes a gente precisa ter o acesso infraorbitário. Às vezes a gente precisa fazer o acesso intraoral. Tudo bem? Tá?

Exames complementares: raio X de Waters, PA de mandíbula, TC, tomografia de face, corte coronal, axial, sagital e as reconstruções. Nesses casos das fraturas panfaciais, é extremamente importante as reconstruções, extremamente importantes, tá? Por conta da referência. Tudo bem até aqui, gente? Beleza. Dúvida aqui, gente, eu tô passando porque tem muita coisa. O que vocês tiverem com dúvida aqui, eu tô tentando eh levar e relembrar os conceitos para vocês. Tudo bem? Ei, vocês estão lascados de tarde comigo hoje. Vou pegar vocês. Então, vamos lá. Não, quem tá participando, eu vou eu vou de leve agora. Quem não tá tá lascado comigo hoje. Então, vamos lá.

As fraturas de mandíbula. Então, a gente tem eh, basicamente elas são classificadas conforme a área da fratura. Então, a gente tem lá o ramo, o côndilo, o coronóide, o ângulo, o corpo, a sínfise, o processo alveolar. Então, vai depender eh da região, tá? Então, a gente vê lá que as fraturas de côndilo elas correspondem a 29% das fraturas de mandíbula. As fraturas de ângulo elas correspondem a 24.5. A fratura de sínfise corresponde a 22%. A de corpo 16. A do processo alveolar 3.1. A região do ramo 1.7 e a região do coronóide 1.3. O que que determina a localização? Eh, e e a incidência dessas fraturas é basicamente onde você bate. Então, por exemplo, se eu tenho um trauma e eu tive uma queda e eu tive um um lesão em região mentoniana, eu vou ter uma dissipação de força com uma fratura em região condilar. Se eu tive uma queda ou um soco em região lateral, eu posso ter uma fratura de ângulo de mandíbula, porque é onde eu tenho a minha maior fragilidade, tá? E eu posso ter uma dissipação de força pro lado contralateral e ter uma fratura de côndilo. Tudo bem? Tá? Mesma coisa do corpo, mesma coisa da sínfise. A sínfise, ela tem uma alta incidência. Por quê? É o que chega primeiro. É igual o nariz, é o que chega primeiro. Por que que é alta incidência no nariz? Porque chega primeiro. Alta incidência no malar, chega primeiro. Alta incidência no mento, chega primeiro. Tá bom?

As fraturas elas podem ser unilaterais ou bilaterais. Elas podem ser simples, com apenas um traço ou cominutivas com diversos fragmentos. Então, Marcão, foi aquilo que eu te falei, quanto mais fragmentos eu tenho, quanto mais fragmentos eu tenho, mais cominutiva ela é, maior é a minha dificuldade, tá? Eu tenho as fraturas favoráveis, que que são o quê? Quando elas não entram em conflito com a musculatura, porque como eu tenho a musculatura da mastigação, eu puxo a mandíbula para cima e para baixo. Se eu tenho uma fratura que ela segue a linha da musculatura, ela vai ser uma fratura favorável. Se eu tenho uma fratura que não segue a musculatura, eu vou ter uma fratura desfavorável. Tudo bem?

Fraturas mandibulares, então salivação abundante, dificuldade de deglutição, porque eu vou ter um edema em região submandibular lingual, dificuldade mastigatória, porque vai tá tudo movimentando, alteração de mordida. Então, nesses casos, é imprescindível o meu bloqueio intermaxilar, tá? Dificuldade de abertura de boca. Por quê? Porque na hora que eu vou abrir a boca e se eu tenho uma fratura desfavorável, o que que vai acontecer? Eu vou ter movimentação. Tudo bem? Tá. Parestesia por conta da inervação do mentoniano, principalmente do nervo alveolar inferior, tá?

Incisões Risdon. Basicamente essa aqui seria uma Risdon retromandibular, retroparotídea, pré-auricular, intraoral, submentual. Tudo bem? Então, uma [Música] incisão em região de Risdon, redução da fratura, fixação, sutura. Intradérmica, curativo compressivo. Tudo bem? A fixação, ela parte sempre da área de tensão e de estabilidade, tá? Então, se eu tenho a musculatura, ela pressiona essa região inferior e abre a região superior. Por isso que eu sempre vou colocar duas placas. Então, uma placa com uma área de maior resistência na região basal e uma área para dar estabilidade aonde eu tenho menor resistência. Então, pode ser uma placa de menor calibre. Tá? Então é importante na fixação eu sempre tirar o vetor de força e sempre tentar seguir nas linhas de dissipação, tá? Quando eu tenho, por exemplo, uma região, uma fratura favorável, aqui a gente tem uma técnica chamada técnica de Champi que eu falei em aula para vocês, que a gente faz a colocação de uma placa só nessa região, tá? E a gente faz só essa fixação. Paciente foi passado uma barra de ER para bloqueio intermaxilar e para estabilidade pós eh transoperatória e pré-operatória. E você imagina esse paciente ficar com essa mandíbula movimentando. Fixação, duas placas de dois zeros ou segundo a O placa de 24 e uma placa de dois zeros. Professor, fala, Marcão, o que que o que que ele te te leva, né? Você pode voltar o slide anterior? Claro. A técnica de Champi, eh, eh, o que eu vejo aqui a linha de fratura é a mesma do slide posterior. Uhum. Mas parece que a colocação dessa placa é muito mais é da dos parafusos é muito mais complexa do que colocar somente uma uma placa paralela à outra, né? Uhum. Que que te faz escolher isso? Se a fratura é favorável ou não. Então, mas as rusas são iguais, parecidas. Tanto que qual que você fala? Essa e essa e essa não, não. Que é a técnica de Champi, tá vendo, ó? Então, Aham. Muito parecida, né? Isso. Tá. O que que determina eu usar uma técnica ou outra? A quantidade de material, tá? A qualidade de higienização desse paciente. Porque quando eu faço uma incisão intraoral, meu risco de contaminação é maior. Eu preciso ver se esse paciente ele é fiel, se ele não é um paciente que a gente chama um paciente tigrão, se é um paciente que vai ter o o pós-operatório regrado. Por exemplo, um paciente do SUS. Cara, para você ter uma ideia, eu não consigo fazer essa técnica. Talvez um paciente desse que eu fizer, que eu faço uma técnica de Champi, eu vou precisar fazer um bloqueio com elástico maxilo mandibular, tudo bem? Mas eu evito esse paciente de fazer uma incisão em região extraoral. Então essa é a avaliação que você faz, tá? O paciente tá disposto a ter um pós-operatório mais regrado, mas a gente tem a indicação das duas técnicas, tá? Por exemplo, a Champi, ela tem uma estabilidade menor do que a fixação com duas placas. Então, por exemplo, esse paciente aqui, ele já sai comendo, ele já sai mastigando. Esse aqui já não. A gente segura um pouquinho na alimentação dele. Tudo bem? Certo, Marcão. Beleza.

Raio X, lateral de mandíbula, PA de mandíbula. A panorâmica é sensacional para essas fraturas de mandíbula. E a tomografia também é sensacional. Então aqui, ó, nessa tomo, tem uma fratura dentro, tem uma fratura em região de sínfise, tá?

Fraturas condilares, sintomas: mordida aberta anterior, látero desvio em abertura de boca. Então eu vou fazer a movimentação de abertura de boca. Aonde tem a fratura vai fazer o deslocamento. Inoclusão dentária. Às vezes pode ser que eu tenha uma mordida aberta anterior. Limitação de abertura de boca. Então o paciente vai sentir dor, ele não vai abrir a boca. Acesso retromandibular para esse tipo de fratura, tá? Intubação oral ou intubação nasal com tubo aramado, bloqueio intermaxilar para poder fazer a redução. Tudo bem? E até nisso você tem que pedir o tubo. O aramado. Até nisso você tem que pedir o tubo. O aramado. É, na dependendo do hospital, sim. Ô, ô, Marcão, dependendo do hospital, sim. Eu não sei a diferença, professor, de tubo aramado ou não. Eu imagin o tubo aramado, ele tem uma resistência maior. Então, por exemplo, se eu pego uma uma mangueira que ela não tem uma certa uma certa estabilidade, o que que acontece em determinados lugares? Ela dobra. Se ela dobra, o que que vai acontecer? Eu não vou ter o fluxo de água, eu não vou ter o fluxo de ar. Então, tem cirurgias que eu preciso fazer essa curvatura, tá vendo, ó? Do tubo aqui, ó, que eu preciso que ele não cotovele nessa região, ele não cotovelando o ar para passar normalmente. Tudo bem?

Complicações nas fraturas condilares. Então, a gente tem mordida aberta anterior, limitação de abertura de boca, inoclusão dentária, pseudoartrose, anquilose. Então, se eu tenho uma má fixação, eu posso ocasionar uma pseudoartrose, eu posso ocasionar uma anquilose, por exemplo, numa região condilar. Por falta de movimentação. Então, as fraturas, a presença de alteração do contorno facial com afundamento e degraus é indicativo de fratura. Então, se eu faço a palpação dessa região e eu sinto um degrau, pode ir lá no nosso examezinho complementar, que é indicativo de fratura. Palpação no contorno orbitário pode me evidenciar a fratura de órbita. Alteração da visão, frequentemente a diplopia pode evidenciar a fratura de soalho orbitário e a dificuldade da movimentação ocular pode ocasionar um aprisionamento da musculatura por fragmento ósseo, foi aquilo que eu falei para vocês, tá? A alteração da pupila pode significar alterações neurológicas, tá? Então isso é importante avaliar. E a mobilidade da da maxila, a gente vai fazer essa mobilidade para ver se a gente tem uma fratura de Le Fort 1, Le Fort 2 e Le Fort 3 que eu falei para vocês. Além disso, alteração da mordida, que é o primordial nesses tipos de fratura quando, principalmente quando envolve dente. A gente vai palpar a região nasal à procura de crepitação. A mandíbula, ela sempre deve ser palpada bilateralmente. Que às vezes eu posso até introduzir o indicador na região intraoral e fazer o movimento de báscula para ver se eu tenho mobilidade ou não. A presença da mordida aberta anterior, ela pode ser indicativo de fratura de côndilo. O desvio na lateralidade pode ser um indicativo de fratura de côndilo para o lado que ocorre o desvio. Então, a gente sempre tem o desvio onde a gente não tem o contato. Então, pode fazer isso aqui. Certo, gente? Até aqui. Cadê vocês?

Agora nós vamos fazer a discussão aqui dos casos clínicos. Então eu preciso da participação de vocês. Cadê vocês, gente? Quem que tá aí? Estamos todos quietinhos. Tô aqui também. Eu também. Quais as dúvidas aqui? Ninguém tem dúvida aqui nessas nas fraturas? É claro. É demais. É, mas não vou te amolar agora não, hein? Deixa não. Pode amolar. A gente vai, a gente tem quatro casos clínicos aqui pra gente discutir. Então vai, volta lá no primeiro slide. Brincando, professor. Tô brincando, tô brincando. Não é não, porque muit Ficou ruim a aula assim, pô. Não, pô. Não, muito. Que isso? Isso é didático demais, professor. Não é porque é muita dúvida, professor. Eu eu não vivia clinicamente isso ainda, entendeu? Então, é muito difícil de eu de eu eh de eu visualizar, mas eh agora vai ter vivência clínica nesse ano. Tá bom.

Então aqui, vamos lá. Esse caso foi um caso, eu não vou, eu não vou colocar a cirurgia, tá? Porque é um caso que eu quero discutir o clínico com vocês, tá? Então foi um caso que a gente operou a semana passada. Eh, paciente Marco Antônio, vítima de agressão física, usuário de cocaína, relata queixa ao mastigar. Exame físico, oclusão sem alteração, mais mobilidade da maxila. Então ele se queixava que na hora que ele mastigava ele tinha dor, tá? Na tomografia a gente vê uma fratura Le Fort 1, Le Fort 1, com extensão pra região contralateral e um desvio do dorso nasal. Tudo bem? Tomografia computadorizada. Que corte que é esse aqui, gente, da tomografia? Axial. Que corte que é, gente? Marcão falou aí que corte que é esse? Que corte que é esse? Frontal. E esse e esse o anterior é coronal, tá? E esse axial, tá? Oh, caramba. Então, esse aqui é o axial, esse aqui coronal. E esse aqui é reconstrução. Sagital é lateral, né? Isso, é isso mesmo. Tudo bem? Certo aqui, gente, para vocês ou não? Tá claro isso para vocês? Sim, sim. Então, beleza. Então, vemos a área de fratura nessa região, vemos a área de fratura nessa região. Então, a gente vê que o pilar pterigoideu, ó, ele tá fraturado. A gente vê que o pilar canino tá fraturado, ó. Então, na hora que ele faz a movimentação, que ele vai mastigar, ele sente o desconforto. Tudo bem? Por conta de mobilidade. Então, se eu tenho mobilidade, o que que vai ocasionar? Opero ou não opero? Opero porque senão eu vou causar uma pseudoartrose, eu vou ter uma movimentação, eu não vou ter formação de osso. Tudo bem? Tenho um desvio do dorso nasal. Tá vendo, ó? Tomou um soco aqui. Então, o meu trajeto de força é sempre o lado aonde bateu. Então, bateu aqui. Por isso que o meu maior trauma é nessa região, porque bateram desse lado, deslocou o nariz pro outro. Olha aqui o desvio todo pro lado esquerdo. Oclusão do meu paciente. Passamos a barra de ER para bloqueio intermaxilar, mas esse paciente tinha uma deficiência de classe três. Tanto que foi um questionamento que eu fiz pros residentes. Falei: "Gente, essa maxila foi para trás". Falou: "Não, doutor, essa maxila tava na posição". Então, esse paciente ele não tinha queixa oclusal, ele tinha queixa de mobilidade, de movimentação. Tudo bem? Então você vai ver que esse caso, deixa eu ver só, eh a gente fez a intubação nele oral por não precisava fazer o bloqueio intermaxilar. Se a gente precisasse intubar esse paciente, qual intubação seria? Qual seria, gente? Mentual. Submental. Isso aí. É, então, paciente com desvio de dorso nasal relata epistaxe, equimose periorbitária com hematoma. Desvio de dorso nasal. Dificuldade respiratória. Planejamento cirúrgico. Infiltração com epinefrina, lidocaína 2%, epinefrina, que é o que a gente tem no hospital. Em região geniana bilateral e subnasal. Então a gente aqui faz a infiltração supratroclear, frontonasal, infraorbitária, espinha nasal anterior. A gente pode fazer do subnasal também. O único local que a gente não pode fazer infiltração é no septo. Tudo bem? Tá. Fazemos o acesso de Hagem bilateral, que é incisão em mucosa. Bloqueio maxilo mandibular, mas nesse caso não tinha necessidade porque ele não tinha queixa clínica de oclusão. Fixação do pilar zigomático, do pilar canino e do pilar canino do outro lado. Redução da fratura nasal e sutura da região. Então vamos ter um pós-operatório assim. Então, uma fixação com uma placa em região de pilar pterigoideu, pilar canino, pilar canino, redução da fratura nasal, alinhamento do dorso. Tudo bem?

Caso clínico dois. Então, paciente 23 anos em programação cirúrgica de redução de fratura nasal apresenta rinoescoliose e afundamento do dorso nasal. Paciente relatou que teve um trauma na região nasal, tá? Essa menina veio com o marido, com o namorado e falou que caiu e bateu o nariz numa numa barra de ferro, tá? Mas provavelmente pelo pela dinâmica do trauma, ela teve foi uma agressão. Então a gente vê que não é não tem dinâmica de batida em uma barra de ferro. Tá vendo, ó? Ficou ruim essa foto aqui. Então você vê, ó, o marrino, escoliose é um desvio do dorso nasal à esquerda com uma região de equimose, desvio do dorso nasal, desvio do dorso nasal. Redução incruenta dessa região. Então, paciente em DDH sobre anestesia geral, intubação orotraqueal, antisepsia intra e extraoral com clorexidina, instalação dos campos cirúrgicos. Tampão de orofaringe. Isso é uma coisa extremamente importante, tá? Colocar o tampão de orofaringe que você fez na descrição e depois colocar lá no final que você fez a remoção dele, tá? Então, anestesia em região infraorbitária, septo nasal. Eu não gosto de fazer essa infiltração em concha nasal inferior, tá? A gente faz a infiltração em região frontonasal, supratroclear, infraorbitária, espinha nasal anterior. Redução incruenta dos ossos e redução incruenta dos ossos próprios com auxílio de Kelly, irrigação, instalação de tampão nasal, checagem da região da orofaringe e remoção do tampão da orofaringe, tá? Instalação do curativo. Então aqui a gente vê a redução, tampão nasal em posição, ó, essas linhas aqui é da gaze mantido perímetro mantido o perímetro. Ó, o tamponamento nasal.

Caso clínico, fratura do osso frontal, que foi aquele caso que eu coloquei lá para vocês. Então, paciente 44 anos, leucoderma, vindo do hospital, vítima de acidente de jogo desportivo, ajoelhada na face, nega alergias e outra comorbidade, calmo, consciente, corado e hidratado. Eupneico, BEG. Bom estado geral. Contactuante, anótico, anormotenso e afebril, normocardíaco e normotenso, boa acuidade e motricidade ocular. Ao exame clínico, observa-se em em exame extraoral afundamento da região do osso frontal à direita. Ao exame de imagem, apresenta a fratura de parede anterior do seio frontal do lado direito. Tomografia. Opa. Então, a gente tem um comprometimento do seio frontal anterior, não tem comprometimento do seio frontal posterior. Então aqui a gente pode intervir. Se eu tivesse comprometimento do seio frontal posterior, seria já da neurologia, tá? Exames pré-operatórios. Então, HB de 15, HT de 43, 7, creatinina normal. O que me importa aqui com agulograma? Então, TTPA 0.94 e o NR dentro do padrão, tá? Importante perfil hepático. Para quê? Para ver se eu posso medicar esse paciente, se ele não tem uma alteração hepática, se eu posso medicá-lo com anti-inflamatório analgésico, senão vai sobrecarregar o fígado desse paciente. Descrição na internação, dieta geral, hipercalórica, medicação: clindamicina, dexametasona, dipirona, omeprazol, ondansetrona e tramadol. Qual a função da ceftriaxona e da clindamicina nesse caso? Se eu tiver comprometimento posterior, eu vou abranger região do cérebro e vou abranger região óssea. Eu tenho várias comunicações com a região cerebral. A ceftriaxona, ela passa a barreira hematoencefálica, então ela vai proteger o meu cérebro de uma contaminação. A clindamicina, ela tem um alto poder intraósseo, vai me ajudar aí muito a segurar um quadro de infecção nessa região. Igor, mas é uma fratura fechada? Não, ela tem comprometimento e ligação com seio maxilar, com seio frontal. Seio frontal ele pode estar contaminado. Dexametasona, por quê? Para diminuir o edema. Diminuir o edema, eu consigo ter uma visualização melhor da minha redução. Um acesso feito. Oi, Laércio. Pode voltar o slide. Tirar uma dúvida. Tá. Nesse caso da medicação, esse paciente, você prescreveu isso daí, ele vai ficar quanto tempo internado? Depende. Depende, depende muito. Na maioria das vezes, esses pacientes eles vão embora no dia seguinte. Então você dá alta, certo? É você que dá alta, certo? Tá. E depois ele continua como que faz depois em casa? Porque tudo isso é IV. Tô vendo aí. É IV. Isso. E aí você prescreve o quê? Porque a ceftriaxona vai ter só IM. Depois separa ceftriaxona, passa para outro. Como que você, como seria a sua posologia depois que você deu alta no segundo dia, no dia seguinte? Vamos que que tem lá no final? Aguenta aí. Ah, beleza. Beleza. Aí fazemos o acesso bicuronal. Descolamento periostal, redução e fixação da fratura, sutura. Tudo bem? Raio X pós-operatório. Ah, não, eu não coloquei a então eu não coloquei a medicação. Ola, desculpa. Não, por que que faltou? Imagina. Depois, cara, você mantém antibioticoterapia convencional. Você pode entrar com amoxicilina, você pode entrar com cefalexina. Eu gosto muito da cefalexina, cara. Para esse prefere a cefalexina de oito em oito ou seis em se não seis em seis. A de oito em oito é a moxa. A cefalexina você pode fazer eh 2g dia. Você pode fazer de 6 em 6 horas de 500 mg, entendeu? Perfeito. Tá. Mas você faz a ceftriaxona e a clinda para já você manter essa medicação entre a óssea e evitar a contaminação da barreira hematoencefálica, que elas têm o poder de agir lá. Sim, sim. Clindamicina você não continua com ela depois. Ah, eu não, às vezes não. Às vezes sim, às vezes não. Perfeito. Perfeito. O que que vai determinar? Eu prefiro às vezes entrar com uma medicação, foi aquilo que eu falei, se o paciente tem condição de talvez comprar o daim, a gente pode manter a clindamicina para ele, tá? É, mas você já fez a abrangência aí de 24 horas da profilaxia, entendeu? Se você for pensar pela infectologia, tá? Você fez a cirurgia, você fez a dosagem de medicação de antibiótico, eh 24 horas, não precisa mais dar antibiótico, tá? Tem hospitais que eles falam só para você fazer antibioticoterapia no momento da cirurgia, uma hora antes e uma hora depois. E não precisa mais de antibiótico. Mas, né, é aquilo que eu falo, é a mesma coisa. Tem dentes que você não tem necessidade de medicar. Às vezes você corre o risco, você depende muito do paciente. Sim. Hã, cada caso é um caso. Como assim? Se você vai lá escutar uma palestra do Eduardo Dias de Andrade na farmacologia, ele fala, você não precisa medicar. A infectologia fala que você pode fazer só antibioticoterapia, antibioticoterapia eh profilática, mas é difícil, né? Sem dúvida.

Então esse menino, ele teve um acidente de moto sem capacete, tá? Evoluindo com uma fratura de ângulo, perda da consciência. Teve o primeiro atendimento no dia 13, aonde eles fizeram a instalação da barra de ER e bloqueio maxilo mandibular. Esses pacientes eh que chegam no hospital, nesse hospital público, são muito carentes. Então lá eles têm a rotina de passar a barra de ER. Quando eu passo a barra de ER, faço o bloqueio intermaxilar, eu tenho a estabilidade, tá? Tendo a estabilidade, esse paciente não fica com dor. Me ajuda no pós-operatório, imediato, me ajuda no transoperatório porque o meu bloqueio intermaxilar fica mais fácil e eu mantenho essa redução em posição. Tudo bem? Tá. No exame clínico o paciente relata que era tabagista, tá? Então, esse caso a gente já começa a pensar na possibilidade, por exemplo, esse caso, ô Marcos, eh, paciente fumante, usa maconha, esse caso, daria para eu fazer a Champi que a gente discutiu lá? E aí? Não, não daria, não daria pelo tipo de fratura. Ó lá, ó. É uma fratura favorável. Não, mas você vai fazer intraoral, ele fuma cigarro. Então aí é o ponto, aí é essa avaliação que você faz, entendeu? Será que esse menino vai deixar de fumar a maconhinha dele? Entendeu? Então aí é melhor você não correr o risco. Você faz um acesso extraoral que foi feito, tá? Nesse caso. Ah, pera aí, vamos lá. Tá bom. Aí, um corte em 3D, um corte axial que mostra a minha linha de fratura. Um corte coronal que mostra a minha linha de fratura em ângulo. Um corte sagital que mostra a minha linha de fratura e uma reconstrução em 3D que mostra a minha linha de fratura. Então, esse paciente foi bloqueado já no transoperatório, ó, antes da cirurgia ficou bloqueado. Tá bom?

Planejamento desse caso. Quem que vai me ajudar? Chegou esse paciente aqui para vocês lá no na Santa Casa de Assis ou de Tarumã ou de Paraguaçu Paulista. Aí ligaram pro Dr. Buco Maxilo. Laércio, cadê o Laércio? Seja o dia de mim, meu amigo. E aí, Laércio? Vamos lá. Já discuti com o Marcão que a gente poderia fazer a técnica de Champi nesse caso, mas optamos pelo paciente. Eu eu não faria não faria pelo motivo que vocês acabaram de relatar, né? Probabilidade de essência e tudo mais. É um cara jovem, eu acho que ele não vai cuidar, entendeu? Então eu partiria realmente para toral, né? E tá. Qual incisão faríamos aí, Marcão? Ô, a, como que é o nome dela? Fica ali na Calma aí. Você falou ela. Gente, me ajuda aí. Eu falei lá, já falei em cima hoje, hein. Você falou hoje ela. Acesso de Hagem? Submandibular. Oi. Qual acesso a gente vai fazer aí? Acesso de Hagem ou acesso submandibular? Não, o de Hagem é intraoral? É intraoral. O de Hagem? É o de Hagem? É quando você abre em região de maxila, é região de molar até molar. Incisão extraoral de Risdon. Risdon. Isso. Risdon. Risdon. Beleza. Incisão de Risdon. Bloqueio maxilo mandibular. Divulgação, incisão, fixação, redução, fixação. Colocaria duas barrinhas, tá? Uma na região. Bom, ela ela é favorável, mas eu acho que é melhor sempre garantir. Sim. Colocaria área de tensão. É, a área de tensão, né? Mais embaixo, região do ângulo e outra superior, uma 2.0, né? Uhum. E e é isso. Sutura por planos. Então, planejamento cirúrgico, acesso submandibular, Risdon, incisão 1,5 a 2 cm abaixo em relação à base da mandíbula. Então, basicamente você coloca o dedo aqui um pouquinho abaixo. Se eu faço essa incisão muito acima, eu vou cair em cima do nervo marginal e essa incisão vai ficar muito evidente. Então, eu tenho que fazer ela um pouquinho mais abaixo, 1,5 a 2 mm abaixo, tá? Eh, ruga evidente em sentido póstero submandibular e ou paralela à borda inferior da mandíbula. Tudo bem? Incisão em pele, subcutâneo. Nós vamos divulcionar o músculo platisma e estruturas adjacentes. Vou fazer a incisão na cinta da musculatura pité-massetérico. Então vou soltar o meu o meu masseter, tá? Tanto que é importante nisso que eu falei lá na aula de fratura de mandíbula. A gente suturar esse masseter, não deixar ele lá em cima. Então a gente manter a cinta inferior do masseter para a gente poder suturar, tá? Então colocamos uma placa na zona de tensão, que é em cima, e uma placa na zona de compressão. Tudo bem? Sutura. Então aí o pulo do gato seria sempre na medida do possível manter aquela cinta de inserção de masseter que é onde você vaiar sempre porque senão o masseter sobe, Laércio. Uhum. Tá. Entendeu? Então é importante você manter. E outro ponto, se eu não mantenho o masseter em posição, na hora de eu suturar a pele, que que vai, o que que pode acontecer, cara? Um afundamento aqui, eu ficar com defeito. Uhum. Aí dá impressão que é um defeito ósseo. Então é importante a inserção da musculatura, tá? Sutura na cinta, base mandibular, platisma, subcutâneo e pele. Tá bom? Certo, gente?

Então, caso clínico, paciente tabagista, nega alergia, outra agressão física, tá? Data do trauma, data da instalação da mandíbula. Então, foi feita uma mandíbula na região anterior, tá? Como esse paciente ia para cirurgia rápido, a gente só fez a mandíbula, a gente não fez a colocação da barra de Erich, tá? Então, foi feito a mandíbula. Qual que é a vantagem da mandíbula nesse caso? Evitar a movimentação. Se eu tenho uma movimentação dessa região, o que que vai acontecer? Eu posso ter uma laceração do tecido aqui e aumentar o meu risco de contaminação, tá? Tenho um edema em região anterior, mordida aberta anterior, aumento de volume do lado esquerdo por conta da fratura condilar. Inoclusão dentária, dificuldade mastigatória. Corte axial. Fratura condilar, côndilo deslocado para lateral, fratura fácil. O duro é quando o côndilo está na medial. Deslocamento do fragmento para lateral no corte coronal. No corte sagital temos o deslocamento para lateral. Corte axial da região da sínfise, onde foi feito o amarrilho para dar estabilidade nos dentes, tá? Na reconstrução fratura em região de sínfise, deslocando para região de base. Cuidado na hora da minha incisão, que nós fizemos uma incisão intraoral aqui de lesionar o nervo e causar parestesia. Região condilar. Deslocado para medial. Então, quando eu fizer o bloqueio maxilo mandibular, a minha redução aqui fica fácil, não fica difícil.

Planejamento cirúrgico. Sínfise. Parassínfise. Acesso vestibular mandibular para sínfise. Incisão 1 cm a 2 cm abaixo em relação à linha muco gengival deslocada labialmente. Então a gente faz uma incisão intraoral. Pô, Igor, caramba, mas você eh não quis fazer a fratura de mandíbula na região posterior, um acesso intraoral e na região anterior você fez um acesso intraoral e o paciente é tabagista. Por que isso? Vocês não vão me questionar isso? Ó, não, porque gente, se eu faço uma incisão aqui, a cicatriz vai ser muito extensa, tá? E a região anterior, o paciente consegue muito mais visualizar e higienizar do que a região posterior. Então, quando a gente tem uma fratura na região anterior, a gente prefere fazer uma incisão intraoral, mesmo correndo risco, e orienta o paciente a higienizar. Na região posterior, na maioria das vezes, a gente tem deiscência de estrutura por conta de acúmulo de alimento, tá? Planos: mucosa, submucosa, tá? E periósteo, sempre cuidado no descolamento com a região do mentoniano. Fixação na zona de tensão e na zona de compressão. Sutura da musculatura. Com Vicryl Monocryl na região intraoral.

Planejamento cirúrgico do côndilo, acesso retromandibular também na região posterior e inferior ao lóbulo da orelha, tá? Em uma extensão de 3 cm em direção à vertical paralela à borda posterior da mandíbula, tá? Planos. Pele, subcutâneo, musculatura do platisma, cápsula parotídea. Gosto de na cápsula parotídea descer e depois subir. Massetérico e o periósteo. O que é importante nessa, o que que é muito importante nessa região? Quando a gente faz o acesso e a gente entra na cápsula parotídea, a sutura. Tá? Por a gente pode formar uma fístula aqui, paciente começar a sair saliva dessa região. Então é extremamente importante a sutura dessa região, tá? Então sutura cinta pité-massetérica, então a gente tem a

Cinta na região do ângulo, tá? Tá? Então a gente precisa suturar também região do platisma, o SMAS, cápsula parotídeia, subcutâneo e pele. Certo, gente? Dúvidas? Ninguém tem dúvidas? Povo já foi almoçar.

Não, calma aí, pessoal. E aí? Ó, pessoal, agora vi agora é é ver é ver para crer. É. E aí, colocar a mão na massa. Aula muito boa. Obrigado, professor. Não precisa puxar o saco, não. Vou pegar de tarde, você vai ver. Não, mas foi boa mesmo. Cadê o resto do povo aí? Eu acho que esses caras estamos aí, meu amigo. Mas isso aí, gente, vocês já sabiam de tudo, tá? Foi mais uma revisão geral da parte de trauma e eu trouxe algumas coisas para vocês, entendeu? Dúvida, Larsão? Não, meu querido, você tirou as minhas dúvidas. Valeu. Nada mais.

Paloma, voltamos que horas? Às 2. Isso, doutor, 2 horas. Tá aí. o o seminário, Paloma, eles vão colocando vocês que vai orientando, você que vai orientando eles aí, né? Isso, doutor. Eh, dá pra gente ir definindo a ordem conforme os participantes na aula, né? Às vezes a gente marca uma ordem, aí os alunos não entram, então não sei o que que você prefere. Opa. A a Bia me pediu para fazer primeiro. Isso. Tá. Tá. Então já põe a Bia. Pode ser, Bia. Vamos lá, Bia. Palom. Tão me ouvindo aí, gente? Sim. Ah, tá. Ô, Bia, você vai apresentar? Vou. É meu e do Laers. Beleza. Eu queria que você abrisse a câmera, por favor. OK. Deixa eu só então.

Tá, gente, esse artigo clínico eh é um pouco mais extenso, realizado por mim, Beatriz Ferreira, pelo Lers. Aqui a gente vai falar um pouquinho eh sobre o manejo cirúrgico de fratura FNU associado à fratura de LFT 1 telescópica e um manejo cirúrgico eh dessa fratura associada também com a fratura telescópica. Então, eh, a fratura naso órbito etimoidal é uma lesão na parte central superior do rosto que envolve na raiz da órbita etimoides, seio frontal e base do crânio. Vou falar um pouquinho aqui sobre um resumo. Então, as fraturas frontonas órbito etimoidais, elas são decorrentes a traumas complexos, que inclusive a gente falou muito sobre isso na aula hoje, né, professor, de manhã. eh representa um desafio terapêutico que existe um adequado planejamento cirúrgico, principalmente quando é associado a outras fraturas, né, pois repercutem na função estética do paciente. E o objetivo desse trabalho foi descrever o manejo cirúrgico de uma fratura associada à fratura de lefort. Esse é um relato de caso de um paciente de gênero masculino vítima de acidente de trânsito que deu entrada no serviço público, sendo encaminhado pra UTI para vigilância neurológica devido também acesso a a TCE associado. Eh, após a estabilização do quadro geral, o paciente ele foi liberado para realizar o procedimento cirúrgico pela equipe de Bucxilo. Foi solicitada uma tomografia de face que evidenciou também uma fratura FNOI associada à fratura também de leforte 1. O procedimento foi realizado sobre anestesia geral, ventilação de viat. Após um ano ali de prognóstico, o paciente ele evoluiu sem sequelas. Então é um trauma tanto no âmbito estético quanto funcional.

Na introdução, eh as principais causas de múltiplas fraturas faciais continuam sendo o acidente de trânsito seguido por agressões físicas, acidentes esportivos e, finalmente também sobre quedas, né? Então, a fratura FNOL, ela envolve o centro superior médio da face. O padrão da fratura, por outro lado, é um resultado de uma força direcionada acima dos dentes superiores, que induz uma flutuação do palato de acordo com o Henner Lefort, essas lesões, elas podem ocorrer juntas em um episódio traumático, o que o torna um diagnóstico de um tratamento ainda mais desafiador. Então, fraturas do complexo frontonaso órbito etimoidal comumente envolve o aparelho lacrimal, o ligamento cantal medial e a artéria etimoidal anterior, e podem afetar o seio frontal e a parejão anterior e posterior do osso frontal. Portanto, a extensão da fratura, ela pode resultar em uma comunicação com a fossa craniana anterior, que está relacionada ao vazamento de líquido céfalorraquidiano. O tratamento das fraturas visa a restauração adequada da arquitetura do osso frontal, distância intercantal e a manutenção do sistema de drenagem lacrimal e a restauração da estética facial. Os principais pontos ali para conclusão de um diagnóstico preciso, recebendo um paciente com essa com essa queixa, né, com esse caso, é um exame clínico completo, uma análise de exames de imagem, tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional, eh avaliar sinais como epistáxi, avaliação de edema periorbital, avaliação de telecanto traumático. E professor tá na aula. Professor tá na aula, gente. Opa, tô aqui. Eh, eu só queria tirar uma dúvida com você, professor, nessa parte aqui que fala sobre essa aqui, ó, as conclusões do diagnóstico foi muito dentro daquilo que o professor falou hoje de manhã, né? fazer a avaliação, eh, mais para verificar se teve alguma disfunção também ali na parte neurológica, né? Fazer o o exame clínico com acompanhamento do globocular. Nesse caso aqui, o paciente ele não tá lúcido para fazer esse exame, né? Depende, né? Você pode você pode, por exemplo, abrir a pupila, abrir o olho e fazer o teste de luz. Se ele tiver, mesmo que inconsciente, ele tenha os movimentos de midrias e da pupila, de dilatação e de contração. Talvez a movimentação não. Ah, mas é vai depender muito, né, de qual que foi o grau dele, né? Então todos esses principais pontos, eles são para a fim de minimizar eventuais sequelas estéticas e funcionais. O reparo dessas lesões, elas devem ser realizado o mais rápido possível, né? que é uma abordagem cirúrgica que permita a ampla visualização, a fim de possibilitar o reparo anatômico adequado, prevenir infecção, corrigir a drenagem do líquido cefalorquidiano e não comprometer os resultados finais ali do do procedimento. a sobre as principais complicações que podem acontecer, podem ser de várias várias manobras, assim, até mesmo uma evolução pelo alargamento das fissuras palpebrais, eh a retrusão do terço médio da face, complicações oculares, deformidades nasais, formação de fístulas, cefaloraquidiana, possível evolução para um quadro também de infecção, ptose pópebral, enfim, esse relato de casa é um paciente de 32 anos, que ele tem, ele é uma vítima de acidente de trânsito e ele foi admitido no serviço público de referência em cirurgia bugmaxilo facial da região metropolitana lá da Bahia. Ele foi encaminhado para paraa UTI para vigilância neurológica devido ao traumatismo crânio encefálico. Ao exame físico inicial foi notado um ferimento contuso no supercílio direito e na região nasal. O edema periorbital bilateral é com distopia oclusal, limitação de abertura bocal, mobilidade atípica na maxila e descontinuidade óssea nas cristas infraorbitárias bilateral. Então o exame tomográfico eh demonstrou essa fratura fino associada à fratura de leforo pôstero superior. Aqui eu vou aproximar um pouquinho que essa imagem tá tá dando para ver bem nítido aí, né? é um grau bem elevado, onde consegue observar toda a extensão que pega muito nessa região orbitária, né? Mais do lado direito do que do lado esquerdo. Aqui foi após a estabilização do quadro geral. foi liberado paraa realização de osteossíntese facial pela equipe de cirurgia traumatologia bucxilo facial. O procedimento realizado em centro cirúrgico sobre anestesia geral e intubação, né, oro traquial. Foi muito que falou hoje na na parte da manhã, ô ô, professor, vai depender muito da intubação para ver se não vai ser eh se vai ser orotraqueal ou se vai ser a outra lá, ó. Como que fala, gente? Vai ser a submandibular, se vai ser a sub a sub é a sub. Nesse caso aqui teve que ser o traqueal devido ao impacto tanto da FNO quanto da leforte, né? Então o procedimento ele teve um acesso coronal para expor a fratura, o acesso intraoral na parte inferior do vestíbulo maxilar, mostrando ali a posição telescópica da maxila, resultando num vetor traumático que orientou a linha de leforte. Então, prosseguiu com a sequência de cima para baixo para melhor fixação anatômica, né? E a região de FNO foi reconstruída com placas retas orbitais e retangulares de titânio e fixadas com parafusos monocorticais. E em seguida os contornos orbitais foram refeitos com placas e parafusos. Por fim, foi uma necessária manipulação vigorosa para desimpactação maxilar e a fim de obter um repos reposicionamento inferior com a fixação eh de interna e rígida com quatro placas em L. Foi aplicado também para para prognóstico de orientação geral local curativo compressivo com gase micropória, táadura, sendo mantido por 48 horas. O paciente ele permaneceu internado e durante o período todo ele estava em uso de antibióticos, né? Eh, com cftriaxona de 1 g de 12, analogesia de inflamatórios venos recebendo alta já no terceiro dia com prescrição oral. No 10o dia, após o procedimento, todos os pontos de pele foram removidos sem sinais flogísticos. E após um ano de acompanhamento, o paciente ele teve uma boa evolução sem complicações, com regressão no total do edema, boa abertura bocal, acuidade visual mantida e motricidade visual preservada, sem sequelas de trauma no âmbito estético e não funcional. Aqui tem uma foto do paciente, acredito que deve ser após um ano, tem alguns sinais, algum ah ficou algumas cicatrizes, mas o paciente ele tá com uma boa evolução.

Então, reforçando e voltando a falar que a tiologia da da fratura finor, ela tá associada a traumas de alta energia, como traumas eh contundentes na região média da face durante incidentes automobilísticos, como os outros que eu citei acima. Seguindo na mesma linha, afirma que no momento do trauma os ossos nasais eles são incapazes de conter a pressão e a força que são direcionados ao seio etimoidal e a óbitular. Os seios etimoal eles funcionam como uma zona de deformação, permitindo a dissipação da força e desviando na medida do possível as estruturas críticas. Eh, com relação ao exame físico, afirma que os sinais de fratura eles incluem muito inchaço no canto interno medial, eh, diplópia a a nósmia mobilidade palpável, né, na região intercantal, a curvatura do canto medial, alargamento da ponte nasal e telecanto traumático. Em casos de suspeitas, essas fraturas, eh, também vai ter uma diminuição nasal que são considerados achados clínicos patognomônicos. Eh, nesse presente caso, o paciente ele apresentava diplópia. Eh, doutor, pode falar. Dipl de dipl diopia. Diplopia. Eu fiquei um pouco em dúvida que eu pesquisei um pouco sobre aqui e fala muita coisa. O que que seria a diplopia? É quando você vê duplo, quando não consegue, exemplo ali na na tomografia, por exemplo, não consegue ter uma uma dimensão ou não? Não. Você faz a você faz a visualização de 25 a 30 cm longe do olho. Aham. Você faz a movimentação e o paciente, ao invés dele ver um, ele vê a imagem duplicada. Ah, sim. Assim. Achei que tava aqui falando mais em relação à fratura, a acreptação na região nasal, além de assimetria facial. E considerando os mecanismos que podem ressaltar no impacto da cabeça, fica claro que o paciente, ele encaminhado a serviço de cirurgia maxilofacial, devido fraturas maxilofaciais, estão em risco de sofrer, consequentemente uma lesão cerebral traumática. A conclusão é que fraturas complexas da face, elas são desafiadoras pelo fato da necessidade de manter uma dimensão transversa da face e oclusão do paciente. E ao realizar um diagnóstico precoce associado a um bom planejamento cirúrgico, minimiza as chances desse paciente desenvolver sequelas associadas, apresentando assim um bom prognóstico.

[Música] Igor tá sem áudio. Tá sem áudio. Ô, Bia, volta um pouquinho lá. Esse artigo passou batido, hein? foi falha minha, hein? Deixa eu aproveitar então só concluindo o nosso artigo, tá? Eh, dois aspectos, né? Um, chamar atenção a a importância. Nesse caso, primeiro, esse paciente ele vítima de acidente, geralmente um politraumatizado, ele tem que est primeiro estabilizado, geralmente vai atender esse paciente primeiro, igual a Bia falou, né, no artigo, na verdade falou, mas como a gente já viu isso daí lá no Piraju Sara, né, eh, a gente nós podemos avaliar esse paciente, mas quem ele vai ter que ter uma liberação, principalmente por causa da da do do neuro, né, neuro, do trauma neurológico. É, exatamente. Então é assim, essa é a importância. E uma coisa que eu tava conversando, com a Bia, que a gente, né, a gente ficou até numa dúvida, é a seguinte, esse artigo ele mostrou a intubro traquial, né, Bia? Foi ootraquial. E é assim, é isso que eu pedi, por isso que eu pedi para voltar aí que tem que assim, a gente conversou, né, o artigo foi selecionado, né, mas a gente até deixou, talvez deveria ter deixado, mas a gente ficou naquela coisa, pô, essa intubação não é mais indicada nisso daí. Sim. É uma você vai ter que, é isso que a gente queria trocar essa ideia, eh, trazer pra discussão, isso daí se tá certo ou não. Não, então volta lá, ó, volta o artigo aí. Apesar que, ó, abre aí a câmera, ô, ô Laers, pra gente conversar. Apesar que esse artigo vocês vocês deram sorte, porque eu achei que não era relato de caso, pelo que eu tinha lido e era um relato de caso, mas tudo bem. Eh, é, foi falha minha aí. Beleza. So, sobe um pouquinho, Bia. Hum. Mais um pouquinho, ó. Então você tá vendo que ele fez uma intubação oral, mas o que que aconteceu aí? Eu acho arriscado que ele fez, tá? Ness nesse caso, ele fez uma intubação oral e ele tem ausência de um dente ali. Sim. Impressão que me dá é que ele tem ausência do primeiro molar inferior, tá? E ele deve ter passado o tubo nessa região. Mas você concorda que ali parece ser um tubo aramado que ele pode ter um diâmetro ali que pode atrapalhar? Mas então, mas só que se você observar bem ali, ó, a oclusão ela tá fechada. Entendi. Entendi. Tá, por isso que eu ia pedir para voltar. Eh, então isso era uma coisa que eu ia questionar já. você já fez o questionamento? É isso mesmo. Esse caso provavelmente teria sido feito intubação subimento, tá? Se fosse com a gente, tá? Perfeito. Eh, talvez eu não teria usado essa sonda, que foi aquilo que a gente justificou e a gente questionou na aula de hoje. Eu nem eu não teria usado essa sonda que não é aramada por conta do risco de cotuvelamento. Tá, tão me ouvindo? Minha conexão caiu, tá? Tô ouvindo, Bia. Deixa eu colocar aqui de novo para compartilhar. Tudo bem aí? O resto tudo bem. Foi feito um acesso coronal, foi feito, foi feito um acesso infraorbitário bilateral, eh foi feito o acesso intraoral. Então, basicamente tá tudo certo. O importante aí dessa história toda nessa cirurgia, gente, por conta da Leforum, é o bloqueio intermaxilar. Agora eu entendi esse questionamento que você fez na intubação, mas provavelmente eu entendi aí que o a intubação foi feita na região do primeiro molar inferior que pode acontecer isso. A gente tem até indicação de alguns casos que você tira dente para poder fazer intubação, que não é o caso, né? Não é uma coisa que que não é legal, mas pode acontecer. É, foi realizado intraoral na parte inferior da do vestíbulo, né? e mostrando assim uma uma posição mais telescópica da maxila, né? Resultando ali talvez num vetor mais traumático que orientou essa linha de lef um, né? Quando eu falo via, vocês sabem o que que é, né? O que você falou lá no no começo do seu artigo, aonde que tá aqui via io? Sim. É como se fosse um procedimento para estabelecer um controle definitivo ali da via aérea, né? É intubação aotraquial só. É, entendeu? Tá? Então, nesse caso, talvez eu teria feito diferente, eu teria feito, eu teria feito a intubação subimento. É que aquilo que eu falo, gente, não é todo mundo que faz a intubimento, entendeu? Aham. Tá. É, então, então, legal. E vocês deram sorte, hein? Eu deixei passar esse relato de caso aí, hein? Mas é é bem complexo. Eu tentei resumir ao máximo, mas eu achei bem interessante assim, porque é algo de muita vivência, até porque todos os plantões que eu fiz, eh, até com o Dr. João, Dra. Sandra também teve acho que uns três pacientes assim que, mas só que são eram pacientes que eram traumas assim, não tava tão severos, não eram traumas múltiplos, mas é algo que vivencia muito ali, né, em hospital no dia a dia. E assim, foi basicamente o que a gente falou hoje. A genteou tudo isso. É, de manhã, sim, de manhã. E a gente se põe em aula, basicamente. Então, é aquilo que eu falo, gente, o protocolo tem e tem que seguir, entendeu? Basicamente ele não muda para todos os pacientes. Sim. Beleza. Parabéns. Obrigado.

Pode falar. Doutor, deixa só tirar mais uma dúvida aqui. Vamos supor assim que eh esse paciente ele tem teve ali uma lesão eh com uma uma lesão cerebral assim bem traumática. Eh, primeiro vai para pra cirurgia eh da buco ou faz em conjunto ou isso vai depender muito ali. Se for, só se for algo de muita urgência mesmo, né? Depende, é muita urgência. O que a gente sempre fala é primeiro você tem que estabilizar o paciente clinicamente para depois e neurologicamente para depois fazer. A cirurgia de bucmaxila, ela é sempre eh, vamos se dizer assim, ela é emergência, mas ela é eletiva. A gente tem algumas algumas cirurgias que a gente precisa fazer. Por exemplo, infecção dentária, a gente precisa intervir rápido, luxação de mandíbula, a gente precisa intervir rápido e fratura bilateral de sínfese, então que a gente chama de parassínese, tá? Então essas fraturas a gente precisa intervir rápido. Por quê? infecção, a gente tem o risco de uma septicemia, a gente tem o risco de uma angina de lúd e uma mediastinite. Paciente que evolui para uma mediastinite 90, acho que se eu não me engano é 78% a a a quase 90% dos casos vão a óbito, tá? a luxação, porque você tem ao longo do tempo, quanto mais tempo você deixa, maior é o enrijecimento da musculatura, maior é dificuldade para você reduzir. Uhum. Tá? E a fratura de parassínese bilateral, por quê? Por conta da inserção da musculatura na região gênio glosso, você tem ptose da língua, então você tem uma obstrução da viaéa posterior. Então essa é a é é a grande intercorrência. Ah.

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