Transcription
Przewodniczący tej sesji: dr Varun Maha, dr Pankage Gupta, dr Sanjay Kana i dr Sumit Rangta. Czy mogę prosić o przewodniczenie tej sesji na temat obrad radiologicznych HPAT?
Następna sesja to hepatolodzy z Merkurego, radiolodzy z Mar z Urana. Co tak naprawdę oznaczają raporty radiologiczne? I jest to mój dumny przywilej zaprosić dr. Raju Sharmę i uh uh dziękuję, chciałbym podziękować organizatorom za danie mi tej możliwości. Myślę, że ten bardzo prowokacyjny temat wynika bezpośrednio z sesji Sancheza, która była bardzo interesująca. Sugeruje to, że radiolodzy i hepatolodzy są na różnych stronach i nie zgadzają się. Ale jeśli spojrzymy na ten slogan kliniki kolorektalnej z południowych Indii, myślę, że radiolog wolałby być na innej planecie, a gastroenterolog-hepatolog wolałby być na Uranie.
Raporty radiologiczne są czytane przez wielu interesariuszy, a ten rodzaj diagramu Venna pokazuje, jak ważne jest standaryzowanie terminologii, leksykonu i języka, aby wszyscy mówili tym samym językiem. Musi to być jasna, spójna, zwięzła i praktyczna komunikacja wyników badań obrazowych. Raporty mogą być różnego rodzaju. Mogą istnieć raporty narracyjne, które tradycyjny radiolog pisał w akapitach prozy. Ale myślę, że coraz częściej są one porzucane w przypadku większości chorób i przechodzimy na bardziej znormalizowany i ustrukturyzowany format.
Raport ustrukturyzowany wykorzystuje szablon, bardziej sytuację typu tak-tak-nie dla radiologa, a następnie wrażenie na końcu raportu, a obecnie dostępne są narzędzia AI, które mogą to samo zrobić dla Ciebie. Możesz po prostu wypowiedzieć kilka zdań i akapitów, a oprogramowanie może przekonwertować je dla Ciebie na szablon.
Zanim zagłębimy się w samo raportowanie, musimy również sprawdzić, czy zastosowana technika jest odpowiednia. I zazwyczaj, gdy mówimy o wątrobie, wykonujemy skan wielofazowy, wykonujemy fazę tętniczą, żylną i opóźnioną z podanymi tutaj czasami. A kiedy wykonujemy rezonans magnetyczny, wykonujemy również fazę hepatocytarną, która w przypadku dostępnego w Indiach środka kontrastowego, jakim jest Multi-Hance, występuje około 1 godziny po wstrzyknięciu. To tylko schemat pokazujący, jeśli mógłbym przygasić światła, może obrazy będą lepiej widoczne.
Zazwyczaj potrzebujemy późnej fazy tętniczej, gdy oceniamy ogniskową zmianę wątroby, gdzie miąższ wątroby nie jest wzmocniony. Tętnice i żyła wrotna są wzmocnione, a tło wątroby nie jest wzmocnione. Zmiana hiperwaskularna wzmacnia się i wyróżnia na tle hipowaskularnej wątroby. W fazie wrotno-żylnej wzmocnione są nie tylko żyły wrotne, ale także żyły wątrobowe, a teraz zmiana ma tendencję do wypłukiwania. Zmiany hipowaskularne są lepiej widoczne w tej fazie, a następnie jest faza opóźniona, zazwyczaj faza równowagi, gdzie środek kontrastowy wypłukuje się zarówno z wątroby, jak i ze zmiany, z wyjątkiem niektórych zmian, takich jak naczyniaki i gruczolakoraki tworzące masy, które mają tendencję do zatrzymywania środka kontrastowego w fazie opóźnionej obrazowania.
Poświęcę minutę na omówienie terminologii, którą przeczytasz w swoich raportach, i zazwyczaj używamy terminów dla fazy tętniczej i fazy żylnej. Istnieje coś takiego jak wzmocnienie fazy tętniczej pierścieniowej, gdzie wzmacnia się tylko obwodowa część zmiany, a następnie występuje typowe wzmocnienie niepierścieniowe fazy tętniczej, które występuje w całej substancji guza, może być jednorodne, może być niejednorodne, ale nie tylko na obwodzie, a to właśnie pokazuje HCC, podczas gdy wzmocnienie pierścieniowe jest widoczne w cholangiokarcinomach tworzących masy, a następnie oczywiście istnieje zmiana nie wzmacniająca się, taka jak torbiel w fazie żylnej. Zmiana wykazująca wzmocnienie pierścieniowe może stać się izointensywna lub izodensyjna na TK. Może całkowicie się wypłukać. Wzmocnienie tętnicze typu niepierścieniowego może wykazywać wypłukiwanie, a zmiana może następnie wydawać się hipowaskularna w fazie wrotno-żylnej. Z drugiej strony, zmiany mogą zatrzymywać środek kontrastowy w fazie opóźnionej, a są to typowe cholangiokarcinomy tworzące masy, a ze względu na stopniową karcynogenezę od dużego guzka regeneracyjnego do wczesnego HCC do jawnego HCC, mamy możliwość wczesnego wykrywania tych zmian w przebiegu choroby.
To jest slajd z dużą ilością informacji i nie poświęcę mu zbyt wiele czasu, ale wystarczy powiedzieć, że guzki regeneracyjne są hipointensywne w T1, hipointensywne w T2 i nie wykazują wzmocnienia po podaniu środka kontrastowego. Tylko dysplastyczny guzek wysokiego stopnia może wykazywać pewne wzmocnienie, a następnie staje się bardzo trudny do odróżnienia od HCC. Pozwólcie, że pokażę wam kilka przykładów. Są to liczne guzki hipointensywne obejmujące całą wątrobę i są to tylko guzki regeneracyjne. Dysplastyczne guzki niskiego stopnia mają tendencję do bycia jasnymi w T1, ciemnymi w T2 i nie wykazują wzmocnienia po podaniu gadolinu. To dysplastyczny guzek wysokiego stopnia jest hiperintensywny w T1. Jest ledwo widoczny w T2 i może wykazywać wzmocnienie tętnicze. Wczesny HCC z drugiej strony może objawiać się wzmocnionym guzem w obrębie zmiany, który został nazwany wyglądem guzka w guze. I tak odróżniamy różne guzki od HCC.
Aby pokazać spektrum zmiany hipowaskularnej, zmiany hiperwaskularnej i zmiany nie wzmacniającej się. Są to więc przerzuty w wątrobie niecyrrotycznej, które są hipowaskularne. Jest to typowy mały HCC, zmiana hiperwaskularna wzmacniająca się znacznie bardziej niż tło wątroby w fazie tętniczej. To również jest faza tętnicza i widać tu zmianę, która w ogóle nie wzmacnia się środkiem kontrastowym.
Leksykon, o którym teraz będziemy mówić więcej, to nomenklatura LIRAD, ponieważ ustandaryzowała terminy, których używamy do opisywania ogniskowych zmian wątroby w wątrobach cyrrotycznych lub u osób predysponowanych do rozwoju HCC. Zatem, gdy mamy marskość lub przewlekłe aktywne zapalenie wątroby lub obecne lub przeszłe HCC, możemy zastosować tę nomenklaturę LIRAD. Nie używamy jej, gdy przyczyną marskości jest coś takiego jak zespół Budda-Chiari, przewlekłe niedrożności żyły wrotnej i zastój serca.
Jak używamy LIRAD? Kategorie LIRAD odzwierciedlają prawdopodobieństwo, że obserwacja jest HCC i wahają się od LR1, która jest zdecydowanie łagodną zmianą, do LR5, która jest zdecydowanie zmianą HCC. Najpierw określamy, czy wzmocnienie jest obecne, czy nie. Jeśli jest obecne, czy jest to wzmocnienie pierścieniowe, czy niepierścieniowe? Następnie oceniamy wielkość zmiany. Czy jest mniejsza niż 1 cm? Czy jest to 1-2 cm? Czy jest większa niż 2 cm? I wreszcie, szukamy dodatkowych głównych cech HCC, które obejmują otaczającą torebkę wzmacniającą się, wypłukiwanie nieobwodowe i wzrost progowy zmiany w ciągu ostatnich 6 miesięcy. I pokażę przykłady tego wszystkiego w miarę postępu.
LIRAD to dobry 50-stronicowy dokument. Jest dostępny do bezpłatnego pobrania ze strony American College of Radiology. I warto go przejrzeć. Zazwyczaj pokazuje, że istnieją różne kategorie LR, a od 1 do 5 zasadniczo zwiększa się podejrzenie HCC. Jest tu siatka. Zatem LR1 to zdecydowanie łagodna zmiana. LR2 to prawdopodobnie łagodna zmiana. Dla LR3 do 5 mamy tę siatkę opartą na wielkości, opartą na obecności wzmocnienia fazy tętniczej, opartą na wypłukiwaniu nieobwodowym, wzmacniającej się torebce i wzroście progowym. Istnieją również pewne cechy pomocnicze, które są pozostawione do dyspozycji radiologa, czy chce ich używać, czy nie. Ale coraz częściej metaanalizy pokazują, że cechy pomocnicze nie zwiększają znacząco pola pod krzywą dla klasyfikacji LIRAD zmian wątroby.
Zatem ponownie podsumowując, oto wygląd wzmocnienia hiperwaskularnego fazy tętniczej nieobwodowej, gdzie większość zmiany wykazuje wzmocnienie. Wypłukiwanie nieobwodowe, ponownie cała zmiana wypłukuje się, a nie tylko obwodowa część zmiany. Torebka to obwodowy pierścień wzmocnienia, ale jest widoczny w późniejszej fazie. Różni się to od wzmocnienia pierścieniowego w fazie tętniczej, ponieważ wzmocnienie torebki jest widoczne w fazie opóźnionej. Następnie ważna jest wielkość zmiany i oczywiście wzrost progowy, ponad 50% w ciągu ostatnich 6 miesięcy, jest cechą charakterystyczną dla HCC. I ponownie, aby podsumować, zdecydowanie łagodna zmiana to LR1, prawdopodobnie łagodna zmiana to LR2, a dla zmian LR3 do 5 musisz użyć tej siatki opartej na wielkości i obecności wzmocnienia fazy tętniczej wraz z tymi głównymi cechami, którymi są torebka, wypłukiwanie i wzrost progowy.
Są to cechy pomocnicze. Jest długa lista. Nie ma potrzeby jej zapamiętywać. Radiolog zrobi to za Ciebie. Ważne wśród nich są obecność hiperintensywności T2 i ograniczenie dyfuzji, które są cechami wskazującymi na złośliwość. Możesz uaktualnić zmianę LR3 do LR4 na podstawie obecności cech złośliwości, ale nigdy nie możesz jej uaktualnić do LR5 tylko na podstawie obecności zmian pomocniczych. Dobrą stroną LIRAD jest to, że daje wytyczne dotyczące postępowania. LR1 można po prostu zwrócić do normalnego nadzoru co sześć miesięcy. LR2 Twój nadzór może być w krótszych odstępach czasu. LR3 ponownie wraca do nadzoru, ale odstęp między nadzorami może być krótszy niż sześć miesięcy. Możesz wykonać powtórne obrazowanie po 3 miesiącach lub użyć alternatywnego obrazowania, co oznacza, że jeśli wcześniej użyłeś TK, następnym razem powinieneś użyć rezonansu magnetycznego. To zmiana LR4, która trafia do zespołu MDT w celu ustalenia dalszego postępowania. I to właśnie w tej kategorii biopsja może odgrywać decydującą rolę, ponieważ radiolog mówi, że nie jest pewien, ale ma wysokie podejrzenie HCC. Natomiast LR5 to zmiana, która spełnia wszystkie kryteria i dlatego może być poddana leczeniu bez biopsji.
Ta kategoria LRM to zmiana, która wykazuje cechy wskazujące na złośliwość, ale niekoniecznie HCC, co oznacza, że wykazuje wzmocnienie pierścieniowe, a rozważamy możliwość cholangiokarcinomy tworzącej masę lub przerzutów, które są raczej nietypowe w wątrobie cyrrotycznej. Dlatego w LRM biopsja staje się obowiązkowa. Następnie jest kategoria LRTIV, czyli guz w żyle. I tutaj zadaniem radiologa jest odróżnienie zakrzepu łagodnego od zakrzepu nowotworowego. Najważniejsze kryteria to obecność wzmocnienia, wzmocnienie typu nici i prążków w obrębie zakrzepu w żyle wrotnej, ograniczenie dyfuzji i poszerzenie światła. Są to trzy cechy, których szukamy, nazywając coś guzem w żyle, a jest to osobna kategoria LIRAD i może wymagać biopsji.
Jest to metaanaliza opublikowana niedawno w Radiology, która wykazała, że cechy pomocnicze, które są bardzo długą listą, nie dodają zbyt wiele do pola pod krzywą dla przypisania LIRAD. Przyjrzyjmy się kilku przykładom. Oto zmiana, bardzo jasna w T2, wykazuje obwodowe guzkowe wzmocnienie w fazie tętniczej, wykazuje progresję dośrodkową. Jeśli masz ten zestaw objawów, jest to naczyniak i zmiana LR1, zdecydowanie łagodna, nie wymaga dalszego postępowania. Oto zmiana, która jest LR2. Jest to guzek związany z marskością. Jasny w T1, bardzo ciemny w T2, ponieważ jest to guzek cyrrotyczny. Prawie brak wzmocnienia po podaniu gadolinu. Mała zmiana poniżej 1 cm. Brak wypłukiwania. Jest to LR3. Można ją obserwować, ale w krótszych odstępach czasu. Ponownie zmiana o wielkości około centymetra. Wykazuje pewne obwodowe wypłukiwanie, ale nie spełnia wszystkich kryteriów HCC. Ta zmiana zaliczana jest do LR4, co oznacza wysokie podejrzenie HCC o około 74%. Natomiast wyraźna zmiana, która jest większa niż 2 cm, wykazuje wzmocnienie fazy tętniczej typu niepierścieniowego, wykazuje wypłukiwanie w fazie żylnej. Kiedy mówimy o wypłukiwaniu, porównujemy zmianę z tłem wątroby. To ważny punkt do zapamiętania. Nie porównuję zmiany z jej wyglądem w fazie tętniczej. Porównuję tę zmianę z tłem wątroby. A jeśli jest ciemniejsza niż tło wątroby, wykazuje obwodowe wypłukiwanie. A w fazie równowagi lub opóźnionej, jeśli widzisz ten cienki pierścień na obwodzie, to jest to torebka. Jest to więc zmiana, która jest zdecydowanie HCC i może być przypisana do kategorii LR5, a nasze podejrzenie lub prawdopodobieństwo, że jest to HCC, wynosi 100%.
Jest to schemat, który zasadniczo pokazuje, jaki jest procent HCC w zmianach od LR1 do LR5. Zatem LR1 to 0% HCC. Następnie przechodzi do 16% w LR2, 37% w LR3. A LR5 w końcu to prawie 95-100% HCC.
Są to niektóre z kolejnych zmian. Pominę niektóre z nich ze względu na czas. Pokażę tylko kategorię LRM, ponieważ jest ona bardzo ważna. Oto zmiana, która wykazuje tylko obwodowe wzmocnienie pierścieniowe. To nie jest rodzaj wzmocnienia, który widzisz w HCC. Zazwyczaj to wzmocnienie pierścieniowe sugeruje, że możesz mieć do czynienia z cholangiokarcinomą tworzącą masę. Inne cechy, które pomagają, to to wciągnięcie torebki. Pamiętaj, że cholangiokarcinomy tworzące masy to zmiany włókniste z macierzą włóknistą. Dlatego powodują one to wciągnięcie torebki i zatrzymują środek kontrastowy w fazie opóźnionej po 1 godzinie. Jest to faza hepatocytarna rezonansu magnetycznego. A jeśli widzisz takie zatrzymanie środka kontrastowego, oznacza to, że macierz tego guza jest włóknista. I to jest LRM, prawdopodobnie cholangiokarcinoma tworząca masę. Ponownie, pokazuje to, że podejrzenie złośliwości i HCC wzrasta od LR1 do LR5 i kategorii LRM.
Zobaczmy kilka typowych przykładów. Ponownie, jest to faza tętnicza po TK. Pokazuje wzmocnienie fazy tętniczej typu niepierścieniowego. Zauważ, że nawet środek zmiany wykazuje wzmocnienie, chociaż jest ono nieco niejednorodne. Następnie wypłukuje się w fazie żylnej, ponieważ jest teraz ciemniejsza niż wzmocnione tło wątroby. Na obrazach opóźnionych widać torebkę. Zatem wszystkie główne cechy HCC są spełnione i jest to zmiana tworząca masę. To jest rak wątrobowokomórkowy.
Szczegółowy raport z tego badania brzmiałby: gdzie znajduje się zmiana, jaka jest jej wielkość, jakie kryteria spełnia, przypisanie kategorii LIRAD, która jest LIRAD 5, a następnie rekomendacja na końcu, biorąc pod uwagę klasyfikację LIRAD 5, zaleca się dyskusję na forum MDT w celu zaplanowania leczenia tej zmiany, która jest zdecydowanie HCC. Przed LIRAD radiolodzy pisali rzeczy takie jak "podejrzane o możliwy mały HCC" i naprawdę nie wiedziałeś, jakie jest podejrzenie, jakie jest prawdopodobieństwo, w porównaniu do teraz, kiedy postępujemy zgodnie z wytycznymi i otrzymujemy liczbę porządkową, taką jak zmiana LR5 w poprzednim przypadku, który właśnie pokazałem, sugerującą zdecydowane HCC.
Idealny raport radiologiczny powinien zawierać przede wszystkim dane demograficzne pacjenta, historię kliniczną, zastosowaną technikę, badania porównawcze, jeśli istnieją, kluczowe ustalenia, o których właśnie mówiłem, wrażenie, a także rekomendację, czy pacjent powinien wrócić do protokołu nadzoru, czy też powinien udać się na MDT w celu omówienia leczenia. Kluczowe ustalenia obejmowałyby morfologię tła wątroby podczas oceny ogniskowej zmiany wątroby. Jaki jest sygnał T1? Sygnał T2, czy występuje wzmocnienie fazy tętniczej, czy występuje wypłukiwanie, wzmocnienie opóźnione, torebka, ograniczenie dyfuzji. Następnie komentujemy strukturę naczyniową. Jaki jest stan tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej, żył wątrobowych, drzewa żółciowego, wszelkie związane z tym ustalenia, takie jak powiększenie węzłów chłonnych wrotnych, odległe rozsiewy choroby. Przypisanie kategorii LIRAD, wyjaśnienie jej implikacji, jeśli to możliwe, i udzielenie rekomendacji.
Jest to szablon oferowany przez Radiology Society of North America. Nadajesz numer obserwacji. Nie nazywamy ich zmianami w LIRAD. Nazywamy je obserwacjami, ponieważ niektóre z nich mogą być pseudozmianami. Preferowany jest zatem termin obserwacja. Nadajesz jej numer, a następnie podajesz te specyficzne kryteria i cechy, o których mówiłem: wzmocnienie typu niepierścieniowego, wzrost progowy, wypłukiwanie, torebka, cechy pomocnicze i ogólne przypisanie kategorii LIRAD. Na koniec radiolodzy mają tendencję do używania terminów takich jak "zgodne z", "podejrzane o", "możliwe", "mniej prawdopodobne", "nieprawdopodobne". Jeśli postępujesz zgodnie z LIRAD w tej sytuacji, możesz zrezygnować z tych terminów. Jednakże, gdy wykonujesz inne raporty dotyczące innych guzów w pozostałej części jamy brzusznej, czasami musisz używać tych terminów. Wtedy dobrym pomysłem jest dołączenie tego klucza do raportu, aby hepatolog i gastrolog zrozumieli, jakie jest Twoje podejrzenie tej patologii.
Istnieją oczywiście wady LIRAD. Nie mówi nic o rokowaniu. Nie próbuje przewidzieć histologii. Wiemy, że istnieją pewne specyficzne cechy obrazowe, które mogą przewidzieć histologię. Na przykład, jeśli pacjent ma bardzo wysokie wartości alfa-fetoproteiny z dużymi obszarami martwicy w obrębie guza, można zasugerować, że może to być makrotętniczy, masywny typ HCC histologiczny. Nie jest to uwzględnione w algorytmie LIRAD, ale LIRAD jest dynamicznym dokumentem i stale go zmieniają, aby go ulepszyć.
Istnieją również pewne cechy obrazowe, które mogą sugerować mikroinwazję naczyniową. Mikroinwazja naczyniowa występuje przed widocznym zakrzepem w gałęzi żyły wrotnej, a te cechy to: niegładkie brzegi na obrazie T2-z ważonym, jeśli masz bardzo niegładkie brzegi, których nie można zidentyfikować jak ostry ołówek, a w fazie hepatobilialnej, jeśli występuje hipointensywność na obwodzie, są to cechy mikroinwazji naczyniowej, które mogą być warte dodania do raportu, nawet jeśli nie stanowią one części nomenklatury LIRAD.
Oto przykład innego typu wzmocnienia fazy tętniczej niepierścieniowego z zakrzepem w żyle wrotnej. Zakrzep rozciąga się również do żyły głównej dolnej. Widać duży zakrzep w żyłach głównych dolnych sięgający aż do połączenia z prawym przedsionkiem. Przypiszmy kategorię LIRAD do tej zmiany. Jest duża zmiana w prawym płacie. Ponownie, nie ma wyraźnych granic. Wykazuje niejednorodne wzmocnienie typu niepierścieniowego w wątrobie. Występuje wypłukiwanie z fazy żylnej w fazie żylnej, co oznacza, że stała się ciemniejsza w porównaniu z tłem wątroby, wykazuje również ograniczenie dyfuzji. Jest to zatem guz w żyle, ponieważ guz zdecydowanie dostał się do żyły wrotnej, do żyły wrotnej, a także do żył wątrobowych i do żyły głównej dolnej. Jest to zatem guz w żyle.
Jest to interesujący pacjent, którego widzieliśmy zaledwie kilka tygodni temu. Są tu dwie zmiany. Jest jedna zmiana, która jest stosunkowo jasna w T2, a druga zmiana, która jest stosunkowo bardzo łagodnie jasna w T2, a kategoria wzmocnienia była również bardzo różna. Masz zmianę, która wykazuje wzmocnienie pierścieniowe, sugerujące cholangiokarcinomę tworzącą masę. Masz inną zmianę, która wykazuje wzmocnienie typu niepierścieniowego i byliśmy naprawdę zdezorientowani, co to jest. Przeprowadziliśmy biopsję zmiany wzmacniającej się pierścieniowo i nasze dotychczasowe przypuszczenie jest takie, że jedna ze zmian to HCC, a druga to gruczolakorak tworzący masę, co jest bardzo nietypową sytuacją, ale jest opisana w literaturze, mniej niż 2-3% przypadków może mieć oba guzy w tej samej wątrobie, zarówno HCC, jak i gruczolakoraka tworzącego masę.
Są to niektóre cechy pomocnicze. Ograniczenie dyfuzji oznacza po prostu bardzo jasny sygnał na obrazie o wysokiej wartości B. Zauważ obecność choroby pozawątrobowej u tego pacjenta. Istnieje wiele węzłów chłonnych. Jest to faza wątrobowo-żółciowa po jednej godzinie. Ponownie pokazuje, że jedna ze zmian zatrzymuje środek kontrastowy, co jest cechą cholangiokarcinomy tworzącej masę, a druga nie. Są to więc dwie odrębne zmiany o dwóch odrębnych morfologiach i potencjalnie dwóch odrębnych histopatologiach.
Jest to rodzaj ustrukturyzowanego raportu, którego używamy. Nadajemy numer każdej obserwacji. Opisujemy każdą obserwację szczegółowo zgodnie z szablonem LIRAD. Ułatwia to radiologowi zapamiętanie, na co musi zwrócić uwagę, a hepatologowi wyodrębnienie informacji z tego raportu zamiast narracyjnego raportu w formie prozy. Następnie można oczywiście dodać staging T. Pominę niektóre z nich ze względu na czas.
Następnie można mieć guzy, takie jak hepatolangiokarcinoma. Była o tym pewna dyskusja wcześniej w ciągu dnia, gdzie ta sama część guza może wykazywać cechy cholangiokarcinomy tworzącej masę, a część może wykazywać cechy HCC. Był to jeden z takich pacjentów, którego widzieliśmy w naszej instytucji.
Przechodząc od marskości i LIRAD, istnieją pewne słowa kluczowe w raporcie radiologicznym. Jest to duża ogniskowa zmiana obejmująca segmenty 2, 3 i 4 wątroby. Występuje to obwodowe guzkowe wzmocnienie, które odpowiada puli krwi. Obwodowe guzkowe wzmocnienie, które odpowiada puli krwi, wykazuje progresję dośrodkową w kierunku środka zmiany, a w fazie opóźnionej wykazuje zatrzymanie środka kontrastowego. Są to cechy, które wskazują, że masz do czynienia z naczyniakiem, a radiolog może być tak pewny, że naprawdę nie wymaga to pobrania próbki, ponieważ pobranie próbki da tylko krew. Nie wymaga agresywnego leczenia. To oczywiście wygląda jak gigantyczny naczyniak w wielu przypadkach leczenia, po prostu ze względu na efekt masy i objawy ucisku, które pacjent może mieć.
Słowa kluczowe w raporcie to: wielkość, lokalizacja, nieciągłe wzmocnienie guzkowe z progresją dośrodkową, opóźnione wypełnianie i zatrzymanie. Jest to zmiana, która jest ledwo widoczna w T1. W T2 jest hiperintensywna. Podajesz gadolin, występuje pewne wzmocnienie fazy tętniczej. W fazie hepatocytarnej pokazuje, że cała zmiana jest jaśniejsza niż tło wątroby. Ten zestaw ustaleń wskazuje, że jest to ogniskowe nadpłucne zapalenie wątroby, które zawiera funkcjonujące hepatocyty, i dlatego pobiera środek kontrastowy w fazie opóźnionej po 1 godzinie. I tutaj również tę zmianę można pozostawić w spokoju. Jest to zmiana, której nie należy dotykać i nie wymaga pobrania próbki, jeśli radiolog jest pewien.
Pojawia się rola głębokiego uczenia się i uczenia maszynowego w dziedzinie raportowania. Nie do interpretacji, ale do konwersji Twoich ustaleń na szablon. Istnieją oprogramowania, które mogą to zrobić, że możesz po prostu czytać swój raport w formie prozy, a oprogramowanie może przekonwertować go dla Ciebie na szablon.
Dziękuję bardzo za uwagę. Dziękuję za bardzo uproszczony opis bardzo złożonego tematu. Sala jest teraz otwarta na komentarze i dyskusję.
Tak. Czy mogę zadać pytanie? Czy rezonans magnetyczny odgrywa jakąś rolę w badaniu przesiewowym HCC u pacjentów z marskością, tak jak możemy mieć jakieś...
Tak, istnieje modyfikacja rezonansu magnetycznego. Teraz mówią o skróconych protokołach rezonansu magnetycznego. Pojawia się wiele literatury z Ameryki Północnej, gdzie mówią, że można wykonać badanie w 10 minut. Można dostosować czas rezonansu magnetycznego na stole rezonansu magnetycznego jest cenny. Oczywiście musi być przydzielony również innym pacjentom. Ale można wykonać skrócony lub to, co nazwano zoptymalizowanym protokołem rezonansu magnetycznego, ale trzeba mieć luksus posiadania czasu rezonansu magnetycznego. A do tej pory, przynajmniej w naszym kraju, bardzo trudno jest używać rezonansu magnetycznego. Wiele instytucji używa TK do badań przesiewowych, ponieważ ultrasonografia ma bardzo niską czułość, ale do tej pory przynajmniej jest bardzo, bardzo niewiele instytucji, które miałyby luksus używania rezonansu magnetycznego. Jest to bardzo skrócony rezonans magnetyczny, w którym wykonujemy tylko T2, dyfuzję i środek kontrastowy. Jest to protokół 10- lub 12-minutowy, ale tak, jest dużo literatury na ten temat.
Czy LIRAD dotyczy tylko tła marskości, czy również wątroby niecyrrotycznej?
Tak, w tle niecyrrotycznym, w wątrobie, która nie jest predysponowana do rozwoju HCC, LIRAD nie ma zastosowania.
Więc jedno pytanie: czy możemy uzyskać jakieś informacje o możliwej odpowiedzi na terapię miejscowo-regionalną, taką jak wiele razy te guzy mają małe przetoki tętniczo-wrotne i są to zmiany, które źle reagują po...
Więc myślisz przed leczeniem?
Przed zaplanowaniem leczenia zmian.
Masz rację, przetoka tętniczo-wrotna byłaby jedną z takich rzeczy, ale poza tym nie ma wielu opisanych cech, które mogłyby przewidzieć. Trwają prace w dziedzinie radiomiki. Oczywiście pojawia się wiele literatury na temat analizy tekstury. Jeszcze nie do użytku klinicznego, ale w dziedzinie badań można przeprowadzić analizę tekstury, a wiele z tych parametrów może przewidzieć, czy guz zareaguje na leczenie, czy nie.
Dziękuję, panie.
Ale do tej pory nie w praktyce klinicznej.
Dziękuję.
Dziękuję, panie. Ponieważ mamy mało czasu, zakończymy tę sesję. Dziękuję bardzo.
Dziękujemy przewodniczącym i mówcy za tak oświecającą sesję. Z tym przechodzimy do naszej następnej sesji, sesji dziewiątej, dotyczącej kontrowersji w autoimmunologicznych chorobach wątroby. Zamroźmy ten moment. Przypominam wszystkim, że o 19:00 odbędzie się ceremonia otwarcia, a następnie program kulturalny i uroczysta kolacja. Prosimy wszystkich o obecność w audytorium do 18:45, aby być świadkami tego wspaniałego wydarzenia. Dziękuję.
Jestem głęboko zaszczycony, że mogę zaprosić na scenę naszych przewodniczących sesji 9: dr Wandę Madi Midha, dr. Manava Vadwana, dr. Shahimara i dr. Ud Zachary'ego. Witam wszystkich na scenie. Oddaję głos przewodniczącym.
Dobrze, mamy bardzo interesującą sesję i mam zaszczyt zaprosić profesora Gideona Hfielda do rozmowy na temat: Czy mikofenolan mofetilu powinien być terapią pierwszego rzutu w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby?
Cóż, dziękuję bardzo i dziękuję bardzo za zaproszenie. Mam 15 minut na omówienie, czy MMF powinien być terapią pierwszego rzutu w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby. Poczekam, aż zniknie slajd z timerem.
Więc pomyślałem, że ponieważ jest to faktycznie bardzo trudny temat, przedstawię niektóre rzeczy, które wiemy o autoimmunologicznym zapaleniu wątroby i niektóre rzeczy, które wiemy o MMF i dlaczego to pytanie jest istotne w oparciu o praktykę.
Oto moje zastrzeżenia.
Mówimy o tym. Jest to steroidowrażliwe zapalenie wątroby z przewagą plazmocytów w fazie międzybłonowej. Wiem, że ten wygląd nie jest naprawdę autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, ale w zasadzie jest to to, czym leczysz w klinice. To jest to, co widzisz, gdy pacjent przychodzi z nieprawidłowymi wynikami testów wątrobowych, z żółtaczką. Wyzwaniem, przed którym stoimy, i powodem, dla którego przedstawiam dane w taki sposób, jest to, że chcę, abyście pomyśleli o ograniczeniach badań, które przeprowadzamy w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby, ponieważ autoimmunologiczne zapalenie wątroby nie jest jedną chorobą. Jeśli nie jest to jedna choroba w Waszej praktyce klinicznej, to nie jest to jedna choroba nawet w badaniach klinicznych. I to sprawia, że dane, które mamy do zarządzania naszymi pacjentami, są dość trudne do zinterpretowania.
Chcę, abyście pomyśleli, że AIH to tak naprawdę ten złożony zespół różnych czynników genetycznych, czynników środowiskowych, czynników zakaźnych, wiemy, nie wiemy, ekspozycji na leki, wiemy, nie wiemy, i indywidualnych czynników ryzyka. I dlatego w klinice jest to tak heterogenne, a nawet heterogenne w badaniach klinicznych.
Druga rzecz, którą chcę, abyście wynieśli z tej rozmowy, to ponownie ALT nie równa się autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby, tak jak zapalenie wątroby w fazie międzybłonowej nie równa się autoimmunologicznemu zapaleniu wątroby. Zatem ponownie jest to czynnik zakłócający, gdy analizujemy dowody na leczenie, które mamy, ponieważ na przykład kwasy żółciowe znacząco podniosą ALT. Właśnie badałem młodą kobietę w pierwszej ciąży, u której rozwinęła się ciężka wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa z powodu mutacji w MDR3. Ma ALT 500 aż do dnia porodu. Mogę obniżyć jej kwasy żółciowe do normy za pomocą bewazopiratu, ale jej ALT pozostaje wysoki. Nie ma ani autoimmunologicznego zapalenia wątroby, ani klasycznej cholestazy.
Więc czego próbujesz osiągnąć w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby? To są nasze kanadyjskie dane. Istnieją podobne dane. Wiemy, że pacjenci, którzy mają najlepsze wyniki testów wątrobowych, odpowiedź na ALT w 6 i 12 miesiącu, mają najlepsze wyniki. Wiemy, że pacjenci z utrzymującą się aktywnością choroby według enzymów wątrobowych to ci, którzy mają zmniejszone przeżycie. W rzeczywistości wiemy również, że początkowa dawka prednizonu nie wpływa na ich wyniki. Zatem faktycznie, im więcej podajesz prednizonu, tym bardziej nie zmienia to wyników. Ale o czym powinieneś pomyśleć, to to, że jest to choroba trwająca całe życie, a leki, które wybierzesz na początku, mogą być lekami, które będziesz przyjmować na zawsze. I powinniśmy być bardziej świadomi jako hepatolodzy ryzyka leczenia: toksoplazmozy, HPV, zapalenia płuc PJP itp. I być może dlatego powinniśmy zmienić naszą praktykę. Ale jeśli mamy zmienić naszą praktykę w zakresie nowych leków, takich jak MMF, przede wszystkim bądźmy jasni, gdzie istnieje korzyść. Sheila Sherlock, słynna hepatolog z Royal Free, sprawiła, że ludzie żyli dłużej z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby przy dawce prednizonu 15 mg dziennie. To dowód na to, że prednizon przedłuża życie. Odpowiedź na leczenie. To piękne dane z Mayo z 1972 roku, ponad 50 lat temu, ale jest to powolne. Twoja odpowiedź kliniczna, Twoja odpowiedź biochemiczna może być szybsza, ale Twoja histologia goi się wolniej, od 6 do 12 miesięcy. Zatem, jeśli pacjent nawraca na początku, to tylko dlatego, że pośpieszyłeś z leczeniem, ponieważ faktycznie choroba nie została w pełni wyleczona. Azatiopryna, konkurent MMF, również nie jest dobrym lekiem na początku do kontroli choroby. Prednizon przedłuża życie. Azatiopryna, prawdopodobieństwo przeżycia, ponownie dane sprzed ponad 50 lat, nie jest tak dobre. To ma sens. Jest to powolny lek. Prednizon to gaśnica. Azatiopryna to czujnik dymu.
A w przeglądzie systematycznym azatiopryny do indukcji, możemy zobaczyć, że nie jest ona zalecana jako środek indukujący i możemy zobaczyć, że nie ma różnicy w wynikach między stosowaniem prednizonu a prednizonu plus azatiopryna na początku.
Teraz druga rzecz, która jest naprawdę ważna, jeśli mamy przejść na MMF, nie mówię, że powinniśmy, to ponownie wrócić do wyników z rzeczywistego świata. To są dane z Sheffield opublikowane przez Dermaca Glesona w 2011 roku. A jeśli spojrzysz na dół slajdu, zobaczysz, że brak leczenia azatiopryną wiąże się z gorszymi wynikami. Zatem podejmując decyzje o nowych lekach, powinniśmy zawsze pamiętać o tym, co już wiemy o obecnych lekach. Prednizon przedłuża życie. Nie stosowanie azatiopryny w leczeniu drugiego rzutu wiąże się z gorszymi wynikami. Zatem nie wolno nam robić niczego, co by to pogorszyło.
Wreszcie, Phil Johnson zajął się badaniem HCC, ale faktycznie jego oryginalne artykuły, kiedy zaczynał, dotyczyły azatiopryny w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby. Jest to więc jego artykuł w New England z 1995 roku, demonstrujący, że przy dawce 2 mg/kg, dawce, której większość z nas by nie użyła ze względu na skutki uboczne, azatiopryna zapobiega nawrotom. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby prawie zawsze nawraca, jeśli jest to prawdziwe autoimmunologiczne zapalenie wątroby, jeśli nie jest to nakładka, jeśli nie są to leki, jeśli nie jest to zapalenie wątroby typu delta. Zatem azatiopryna zapobiega nawrotom.
Teraz wiemy, że MMF był używany w praktyce transplantacyjnej, nasi koledzy transplantolodzy nerkowi, nasze praktyki transplantacji wątroby. Dlatego MMF jako alternatywa był coraz częściej rozważany. Oto niektóre z danych, od których zaczęto, gdzie MMF był używany, u pacjentów, którzy nie tolerowali azatiopryny, byli mdli. Wybierasz merkaptopurynę, a oni nadal mają nudności lub skarżą się na przerzedzenie włosów lub po prostu skarżą się na dyskomfort brzuszny. To jedna grupa pacjentów, którzy otrzymują MMF. A druga grupa pacjentów to ci, u których azatiopryna zawiodła. Zawiedzenie azatiopryny jest pojęciem względnym, ponieważ naprawdę zależy od tego, jak dobrze jej używasz, czy używasz monitorowania metabolitów leku, ale w praktyce nadal się to zdarza. I to były te dwie grupy, i można zobaczyć powody, dla których MMF był atrakcyjny dla tych autorów, ze względu na nudności, wymioty, zapalenie trzustki, skutki uboczne.
To są zatem dane, które doprowadziły do dalszych badań klinicznych, o których będę mówił, a nasi greccy koledzy napędzali stosowanie MMF w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby. Profesor Dakos i to było jego doświadczenie kliniczne z jego programu, gdzie używał dużo MMF w porównaniu do niewielkiej ilości azatiopryny i można zobaczyć, że w jego anegdotycznych danych z rzeczywistego świata była lepsza odpowiedź, była mniejsza nietolerancja i potencjalnie może być możliwość zaprzestania leczenia, chociaż te dane są zawsze bardzo trudne do zinterpretowania.
To doprowadziło do badania klinicznego, otwartego, randomizowanego badania kontrolowanego azatiopryną vs MMF z Holandii, co jest powodem pytania na dzisiejszą rozmowę. I miało ono porównać skuteczność biochemiczną i tolerancję kliniczną MMF jako terapii indukcyjnej dla pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, którzy nie byli wcześniej leczeni. Bardzo trudne badanie do przeprowadzenia. Było otwarte i musieli rekrutować z całego kraju i mieli dużą pomoc ze strony współpracujących ośrodków. Głównym punktem końcowym była remisja, jeśli tak uważasz, ale jest to przynajmniej jedna z koncepcji z wytycznych klinicznych, która oznacza normalny ALT i normalne IGG. Miało 72 pacjentów, którzy przeszli randomizację. Miało 70 pacjentów przypisanych do leku badanej. Jest otwarte, a następnie można zobaczyć azatioprynę plus prednizon, MMF plus prednizon, a następnie można zobaczyć, co się stało we wszystkich badaniach klinicznych autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Początkowa dawka prednizonu jest bardzo istotna, ponieważ może zmienić punkt końcowy biochemiczny po 6 miesiącach. Jest to wysoka dawka, dam wam znać, że w Toronto opiekujemy się teraz 450 pacjentami z AIH i liczba ta rośnie. Używam prednizonu 20 dla prawie wszystkich, którymi się opiekuję, z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, rezerwując wysokie dawki dla innych pacjentów. MMF był następnie podawany zasadniczo jako azatiopryna. To nie jest mój mykofenolan, to również jest istotne, ponieważ są różne. A azatiopryna była podawana, ale była podawana w sposób znormalizowany lub wszyscy byli powyżej 18 roku życia. Mieli prawdopodobne lub pewne AIH. Słyszeliście o wyzwaniach związanych z tym z dyskusji o histopatologii i mieli zgodną histopatologię. Myślę, że to jest odpowiedź na wcześniejsze pytanie dotyczące interpretacji histologii. Używasz swojego mózgu i patrzysz na historię, biopsję pacjenta i wyniki badań krwi. W tym badaniu wykluczyliśmy, zgodnie z raportami autorów, ostrą niewydolność wątroby i choroby wariantowe. Głównym punktem końcowym była najwyższa biochemiczna remisja. Następnie były drugorzędowe punkty końcowe dotyczące czasu do remisji, proporcji pacjentów z brakiem odpowiedzi, bezpieczeństwa.
Oto wyzwania tego badania klinicznego, ponieważ w punkcie wyjścia ALT dla pacjentów z azatiopryną wynosi 541. ALT dla pacjentów z MMF wynosi 333. Nie są zrównoważone. Nie mogli ich zrównoważyć. Nie byli w stanie tego zrobić przy takim projekcie badania. Ale poza tym są to pacjenci z ostrą autoimmunologiczną chorobą wątroby. Nie są tak chorzy jak pacjenci, o których zaraz usłyszycie od profesora Sarina, którzy nie mają niewydolności wątroby, ale są w 99% autoimmunologicznym zapaleniem wątroby typu 1 z prezentacją zapalną.
Oto główny punkt końcowy i dlaczego możesz rozważyć MMF jako opcję. Można zobaczyć, że MMF w tym badaniu klinicznym był związany z lepszą odpowiedzią po 6 miesiącach, ale zgodnie z protokołem, jeśli pacjent pozostał w protokole, nie było różnicy. Remisja biochemiczna była szybsza u pacjentów z MMF, ale przypominam, że ALT wynosił 550 u pacjentów z azatiopryną i około 400 u pacjentów z MMF. Tutaj można zobaczyć odpowiedź na ALT i IGG z dwóch ram. I co można naprawdę zobaczyć, to brak różnicy między dwoma lekami. Brak odpowiedzi był taki sam między dwoma lekami, ale ponownie, całkowita odpowiedź biochemiczna, normalny ALT i IGG, była lepsza w grupie MMF. Inne drugorzędowe punkty końcowe były w dużej mierze takie same. Początkowa dawka prednizonu, skumulowana dawka prednizonu, średnia skumulowana dawka między punktem wyjścia a 4. tygodniem. Zatem naprawdę nie było zbyt wielu różnic. Chcę powiedzieć, inaczej można zobaczyć, że dawka azatiopryny była stosunkowo niska. Można zobaczyć, że większość pacjentów osiągnęła dawkę azatiopryny, której byś chciał.
To prawdopodobnie najmocniejsza i najbardziej przekonująca część badania. Lek był prawdopodobnie łatwiejszy w użyciu. Myślę, że to prawda. To prawda. Grupa azatioprynowa miała więcej nudności, więcej objawów żołądkowo-jelitowych. Grupa MMF była naprawdę znacznie lepiej tolerowana i było bardzo mało przerw w leczeniu. Myślę, że jest to istotne dla praktyki klinicznej, szczególnie dla praktyki nieeksperckiej.
Jakie były zatem kluczowe wnioski z mojej perspektywy? Jest to zdecydowanie alternatywa. Czy dałem odpowiedź? Może. I jest lepiej tolerowany niż niższe zdarzenia niepożądane. Mocne strony to to, że mamy teraz dane. To ostatnie badanie oceniające indukcję AIH miało miejsce ponad 10 lat temu. Jest to badanie randomizowane. Jest wieloośrodkowe. Jest pragmatyczne. Ale napisaliśmy redakcyjny artykuł na temat tego badania. Jest otwarte. Więc to naprawdę robi różnicę. Ok, nie jest randomizowane. Analiza zgodna z protokołem nie wykazała żadnej różnicy, co jest biologicznie sensowne. Nierówny rozkład, wyższe wyjściowe ALT, wyższe wyjściowe IGG w grupie azatioprynowej. Naprawdę nie próbowali zbyt mocno z azatiopryną. Naprawdę nie próbowali zbyt mocno. I nie można używać tego leku u młodych kobiet, które potencjalnie rozważają ciążę. Więc to jest wyzwanie.
Gdzie więc się znajdujemy? Jest to złożona choroba. Wiele, wiele przyczyn, wyzwania w diagnozie, wyzwania w terapii, wyzwania w dostępie do opieki specjalistycznej, wyzwania w jakości życia. Ale można śmiało powiedzieć i jestem szczęśliwy, że mogę zakończyć, że MMF byłby uczciwym wyborem do zastosowania w indukcji leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Dziękuję. [Aplauz]
Za doskonałą prezentację. Proszę o dołączenie tutaj. Przechodzimy do drugiej prezentacji profesora Sarina. Ciężkie ostre autoimmunologiczne zapalenie wątroby: kortykosteroidy czy pilny przeszczep wątroby. Oddaję głos panu.
Jestem bardzo wdzięczny dr. SA i INSL za zaproszenie i to jest uczta słuchać Gideona, a kiedy światowy ekspert mówi nam, że jest to trudna, skomplikowana choroba, musimy to zaakceptować, a ja spróbuję dodać trochę więcej złożoności do tego, czym jest. Nie mam konfliktu interesów. Spróbuję krótko poruszyć terminologię, którą chciałbym, abyście uważnie zrozumieli. Jest to niedawny przegląd Tanaki. Nie masz istniejącej przewlekłej choroby wątroby, wtedy nazwiesz to ostrą autoimmunologiczną, ostrą ciężką autoimmunologiczną lub coś prezentującego się jako ALF. Jeśli istnieje podstawowa przewlekła choroba wątroby, nazwiesz to zaostrzeniem AIH lub ostrym ciężkim zaostrzeniem AIH lub AIH prezentującym się jako ALF. Zobacz, że łagodne nie jest patologią wątroby, a tutaj masz niewydolność wątroby. Jednak istnieje nakładanie się i AIH prezentujące się jako ALF może mieć podstawową CLLD. Kiedy byliśmy studentami, mówiono nam, że AIH jest zawsze przewlekłe. Jest to przewlekła choroba wątroby. Ale próbuję wam powiedzieć, że istnieje spektrum, które musimy zaakceptować i zrozumieć oraz zdiagnozować.
Jaki jest odsetek ostrego ciężkiego AI? Ze wszystkich serii można mieć 12%, 11% do 43% wszystkich pacjentów z AIH. Definicje różnią się od mniej niż 30 dni do dłużej, ale najczęstszym, który zobaczysz, jest nagłe pojawienie się objawów, wysokie ALT i brak wcześniejszej historii. Odsetek ponownie jako ALF lub ACLF może wynosić od 8% do 25%, w zależności od tego, z której części świata jesteś, a kilka serii z Indii podaje ACLF od 3% do około 9% lub tak w Japonii.
Jak podejść do takiego pacjenta? Masz pacjenta, który ma nagłe pojawienie się ALT po raz pierwszy, które jest ponad 10 razy wyższe i w ciągu 26 tygodni zgodnie z AASLD. Więc powiesz, że nie ma wirusowego, on również powie, że nie ma alkoholu, MASLD. Wtedy rozważysz, że może to być AI, a w historii uwzględnisz również pełną ocenę alkoholu i testy ANA, SMA i IGG powinny być zawarte w każdym nagłym wzroście transaminaz. Będziesz musiał wziąć pod uwagę historię opóźnienia, które również może objawiać się jako autoimmunologiczne i brak odpowiedzi po odstawieniu, będziesz musiał rozważyć.
Teraz pojawia się piękno medycyny. Masz ANA-ujemny i normalne IGG, a to może występować u jednego na trzech do jednego na pięciu pacjentów z ostrym ciężkim AI. Więc nie masz pojęcia, poza swoim osądem klinicznym. Będziesz musiał rozważyć wykonanie biopsji wątroby, która może dać typowe lub nietypowe wyniki.
Zatem ciężka choroba autoimmunologiczna to spektrum. Pozwólcie, że pokażę wam niektóre z nich. Jest to AIH prezentująca się jako ALF. Jak więc można mieć ALF z wodobrzuszem? Tak, jeśli nastąpi utrata nadciśnienia wrotnego, będziesz miał wodobrzusze. Można zobaczyć tutaj masywną martwicę, a to jest pacjent. Można zobaczyć, że większość lewego płata i większość obwodu zniknęła. Zatem wodobrzusze może wystąpić w AIH jako ALF. Kolejne ostre ciężkie AIH prezentujące się tutaj, masywna martwica, a można zobaczyć skan TK z bardzo zróżnicowanym ukrwieniem. Pozwólcie, że pokażę wam więcej AIHS ALF.
Tutaj ponownie ten pacjent, zobaczysz, że jest tam jakiś językopodobny projekcja. Pomyślałbym, że może to być pacjent z chorobą przewlekłą z powodu języka lewego płata, ale ponownie prezentuje się jako i jest to przeszczep. Pacjent miał przeszczepioną wątrobę, więc prezentacja ALF może wystąpić u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, nie przegap tego. Ponownie, tylko po to, aby pokazać wam, że AI to ostra lub podostra niewydolność wątroby. Cały obszar żyły centralnej jest martwiczy, żyły wrotne są teraz połączone, a ty masz cechy, wiesz, w tym samym, masz żyłę centralną, żyły wrotne, wszystkie z nich, a to pojawiło się w Hepatologii jako piękny artykuł, który polecam przeczytać.
Teraz pojawia się spektrum przewlekłego prezentującego się jako zaostrzenie autoimmunologiczne, a tutaj można zobaczyć, że jest to przewlekła choroba wątroby, gdzie może wystąpić zaostrzenie i może wystąpić masywne zaostrzenie. I istnieje kilka kryteriów, nie będę wchodził w szczegóły dotyczące periventricular lub nie, a interfejs, o którym już widzieliście debatę. Tutaj można ponownie zobaczyć ostre zaostrzenie przewlekłego zapalenia wątroby, gdzie będziesz miał grudki limfoidalne, zapalenie zrazikowe i objawy ostrego autoimmunologicznego zapalenia wątroby.
Zatem przy tym i obciążeniu oraz diagnozie, temat, który mi powierzono, brzmi, czy należy podawać sterydy, czy są one skuteczne, czy nie. Zatem kortykosteroidy, słyszeliście historię, zaczynając od Mayo, a teraz jakie są predyktory odpowiedzi? Masz pacjenta i chcesz być pewien, czy zareaguje.
Tak oto piękna francuska kohorta, 128 pacjentów z ostrym ciężkim autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, 115 było leczonych. Z nich 30 otrzymało przeszczep wątroby, a 85 nie. Widać, że nie było dużej różnicy między tymi, którzy zmarli, ale opracowali kalkulację opartą na tych, którzy otrzymali sterydy, zwaną skalą SURFASA. Zawierali oni encefalopatię stopnia 1 i 2 u 15%. Skala SURFASA daje ci jak dilly, jak skala LIL, dzień 0 i dzień 4. SURFASA daje ci dzień 0 i dzień 3. I trzy zmienne są ważne. INR w dniu 0, jeśli jest wysoki, redukcja bilirubiny w dniu 3 jest mniejsza niż 8% lub redukcja INR jest mniejsza niż 0,1%. Te trzy rzeczy sprawią, że wynik SURFASA w dniu 0 do dnia 3 będzie tylko jednym predyktorem w dniu 0. Teraz, używając tego, jeśli podałeś kortykosteroidy, czy możesz być pewien, że mój pacjent odniesie korzyść, czy nie?
Oto próg minus 0,9. Pozwólcie, że pokażę wam tę piękną figurę. Zatem jeśli masz wynik 1 lub minus 1, wszyscy ci, którzy mają wynik SURFASA mniejszy niż 0,9, mieli przeżycie, przeszczep wątroby, przeżycie. Ale jeśli pójdziesz w tę stronę, umrą. Zatem poniżej minus 0,9 w dniu 3, ci ludzie mają przewagę przeżycia, można to zobaczyć tutaj, ale ci, którzy są, ale wygląda to zbyt dobrze, ale dlatego, że artykuł jest, ale musisz go przetestować.
Zostało to przetestowane w japońskiej kohorcie i powiedzieli, że SURFASA nie jest wiarygodna, dzień 3 nie jest dobry, dzień 7 lub dzień 20. Zatem zrobili to, że wzięli grupę pacjentów, podali sterydy, ci, którzy otrzymali przeszczep wątroby lub zmarli, ci, którzy mieli niewystarczającą odpowiedź lub częściowi responderzy lub responderzy, nie duża grupa, ale badanie jest piękne. Ci, którzy byli niereagujący, ich MEL never came down, ci, którzy byli częściowymi responderami, odpowiedzieli do dnia 20 lub 21, ci, którzy byli pełnymi responderami, zaczęli odpowiadać do dnia 4.
Zatem rzeczy takie jak MEL lub SURFASA, jeśli działają do dnia 3 lub 4, będą dobrym responderem, ale nie jest to nieomylne. Niektórzy pacjenci muszą kontynuować do dnia 21.
Następnie jest kohorta z Azji, a jest to autorstwa Lkesha, i jest to ogromne badanie z kohorty azjatyckiej, ale wszyscy mieli ACLF, co oznacza żółtaczkę, wodobrzusze i koagulopatię. 82 pacjentów zostało wziętych do AI ACLF. Ci, którzy zareagowali na kortykosteroidy, i ci, którzy nie zareagowali, przeżycie było znacząco różne.
Kto zareagował, a kto nie? Ci, którzy mieli zaawansowany wiek, mężczyźni powyżej 27 lat, ci, którzy mieli H lub zwłóknienie F3 lub więcej. Zatem jeśli masz pacjenta, u którego te rzeczy występują, ten pacjent prawdopodobnie nie zareaguje.
Następnie Sanchit przeprowadził badanie, czy SURFACA i ARC score lub inne cechy mogą być analizowane. Oto grupa pacjentów, którą analizowali i stwierdzili, że predyktorami braku odpowiedzi w AI ACLF są: bilirubina, albumina, INR, ARC score i MEL score, i opracowali tę piękną ROC.
Jeśli masz tylko MEL, może to nie być tak wiarygodne. Jeśli masz arc, może być całkiem wiarygodne samo w sobie. Ale jeśli używasz arc plus surface, prawdopodobnie będzie najlepiej. Surfasa sama w sobie jest nadal niższa niż zakres arc. I to jest ich analiza. Kaplan mayor, pokazali, że pacjenci, którzy mieli więcej niż uh mniej niż 1,2, dwa lub więcej niż siedem punktów arc, mieli najgorsze wyniki. Więc jeśli wynik arc jest powyżej siedmiu, a redukcja pozwól mi pokazać ci z powrotem, co oznacza 1,2. 1,2 będzie czymś w rodzaju tutaj, a ci ludzie umrą. Więc jeśli twoja redukcja jest mniejsza niż .1 minus 1,2, a wynik arc jest wysoki, ci pacjenci będą mieli słabe przeżycie. Teraz brak odpowiedzi na sterydy w tym niedawnym artykule również pokazał jedną interesującą rzecz, że kiedy zacząłeś sterydy, jeśli sterydy są opóźnione w rozpoczęciu, ci pacjenci mogą mieć słabe wyniki. Teraz zdecydowałeś, że mój pacjent nie odpowiada, a ja pokażę ci algorytm dotyczący czasu i wyników. To jest mój algorytm, który musisz ulepszyć, ponieważ nie jestem w tym doskonały. Więc pacjent przychodzi do ciebie, jeśli ma stopień 3 lub 4 HLT, jego INR jest wysoki, mel jest wysoki, masywna martwica wątroby, jeśli udało ci się uzyskać biopsje, niewydolność wielonarządowa lub niekontrolowana sepsa, jeśli kwalifikuje się do sterydów, dam 40 do 60 lub IV metyloprednizolon i zobaczę również, że jest to zrobione natychmiast. H stopień dwa lub mniej, INR jest mniejszy niż dwa, melt, więc między dwoma a trzema, nie mam rozwiązania. Meld jest mniejszy niż 24 na podstawie naszych danych ARC, a arc jest mniejszy niż siedem, jeśli jest ACLF i nie ma niekontrolowanej infekcji. Zacznę sterydy i ocenię reakcję w trzecim i czwartym dniu. Sarasa zmniejszyła się o INR, zmniejszyła się o 3,3 lub równo. Bilirubina zmniejszyła się o osiem, to był punkt odcięcia, który ustawiłem na 10 do 15. Mel zmniejszył się o dwa lub więcej, a wynik arc surfasa można zastosować, jeśli jest to prawdą, będę kontynuował sterydy, w przeciwnym razie wyślę go do LT, a rozstrzygnięcie w tej sprawie jest w toku. Czy przeszczep pomaga? DDLT jest łatwe, ale LDLT jest wyzwaniem, dlaczego? Ponieważ dawca może również mieć cechy autoimmunologiczne, więc badanie dawców może być porażką w LDLT. To są wyniki LT. To są najnowsze dane opublikowane w 25. Teraz roczne i pięcioletnie przeżycie są dobre, ale możesz mieć wysokie odrzucenie i nawrót. Rejestr ELTR, europejski, mówi dobre dane, a rejestr UNOS również mówi, a dziesięcioletnie przeżycie może wynosić 62%. Wzorce odrzucenia. To jest piękny artykuł Satpati, który pokazał, że nawrót ostrego odrzucenia komórkowego jest najwyższy w porównaniu z innymi, a także będzie wymagany metyloprednizolon. Przeżycie przeszczepu, jeśli podano IV sterydy, jest dobre. Moje przesłanie na wynos: ostrożnie oceniaj pod kątem ALF, ACL w AIH. Więc jeśli nie masz wirusa, nie masz alkoholu, nie masz narkotyków, może to być ciężkie ostre ALF z powodu cech autoimmunologicznych. Kortykosteroidy podane kwalifikują się, ale podaj wcześnie. Przygotuj się na LT jednocześnie. Weź trzeci, czwarty dzień jako swój dzień i oceń rolę innych leków, plakietek i innych. Dziękuję za uwagę. [Aplauz] Dziękuję. Dziękuję panu. Czy mogę otworzyć uh dla sali pytania od publiczności? >> Uh profesor Gideon, jeśli mogę zapytać, powiedział pan, że MMF można stosować jako alternatywę jako lek pierwszego rzutu. W jakich sytuacjach nie chciałby pan rozważyć, powiedzmy, tego, co pokazał nam profesor Sarin w odniesieniu do ostrego ciężkiego zapalenia wątroby autoimmunologicznego. Więc którym pacjentom mówisz: nie użyję MMF? >> Cóż, mam na myśli przede wszystkim mój komentarz mówi, że biologicznie MMF i tyron są tak dobre jak siebie nawzajem. Mam na myśli leczenie zapalenia wątroby autoimmunologicznego. Um, myślę, że to, co robi MMF, to to, że jest trochę łatwiejszy w użyciu. Um, i może być po prostu trochę bardziej niezawodny i trochę mniej uh kłopotliwy, ale jest droższy i nie można go stosować u młodych kobiet ani u kobiet, które chcą jeszcze zajść w ciążę, a może to być każda kobieta poniżej 45 roku życia. Um, wiesz, więc naprawdę powinieneś być bardzo ostrożny. Myślę, że twoje pytanie jednak dotyczy różnych etapów zapalenia wątroby autoimmunologicznego. Więc naprawdę, wiesz, o czym mówimy, to różne sytuacje. W ambulatorium widzimy tego ostrego pacjenta aż do ostrego ciężkiego. Um, i to jest cały zakres od drobnych testów wątrobowych aż do INR 1,5. To, o czym mówił profesor Sarin, to naprawdę bardzo, bardzo, bardzo chory pacjent. U bardzo, bardzo chorego pacjenta nie ma potrzeby martwić się o MMF ani azatioprynę. Próbujesz ratować ich życie. i zdecydujesz, czy są kandydatami do przeszczepu, czy prednizonu, a jeśli prednizon zadziała, to śmiało, tradycyjnie nie zaczynam azatiopryny, dopóki bilirubina nie spadnie poniżej 100, poniżej pięciu. Um, myślę, że ogólnie rzecz biorąc, byłoby tak samo z mmf, nie spieszyłbym się z chorym pacjentem, aby zacząć jego leczenie drugiego rzutu. Fundamentalnie pamiętaj, że prednizon to gaśnica, a MMF to czujniki dymu. Robią różne rzeczy. Um, pacjenci, którzy są tak chorzy, jak profesor Sarin, to zupełnie inny zestaw decyzji. >> mikrofon jeden proszę >> tak, jestem dr. Dr. Vander Singh z Punjabi LBS Molly. Uh uh sir, jeśli chodzi o azatioprynę, musiałem jej użyć u setek, setek pacjentów z IH. Nigdy nie zdawałem sobie sprawy, że nigdy nie obniżyli azatiopryny. Widzisz, nudności i wymioty nie są cechą. Dobrze ją tolerują. >> Dokładnie. Taki był mój punkt. Mój punkt był taki, że nie próbowali wystarczająco mocno. Więc um, myślę, że jeśli jesteś ekspertem, takim jak ty, masz wielu pacjentów, dobrze sobie radzisz z azatiopryną, nie spieszysz się z pacjentem, dzielisz dawkę, uczysz pacjenta, jak jej używać. Um, ale w rzeczywistości wielu ludzi zajmujących się zapaleniem wątroby autoimmunologicznym nie ma tak dużego doświadczenia jak ty. I w takiej sytuacji MMF jest prawdopodobnie prawdą. Jest trochę łatwiejszy w użyciu. Ale masz absolutną rację. Powodem, dla którego napisaliśmy redakcyjny artykuł na temat tego badania klinicznego, było to, że jeśli ludzie zajmują się zapaleniem wątroby autoimmunologicznym, faktycznie uważają azatioprynę za dość łatwą w użyciu i czują się dobrze. Um, i dlatego zakończyłem, mówiąc, że to uczciwy wybór, aby używać MMF, ale nie powiedziałbym, że jest lepszy. >> Tak, doktor Serene, oto pacjent z bilirubiną około trzech lub czterech, a pacjent przychodzi z wodobrzuszem i jest podstawowa marskość, są markery autoimmunologiczne, OTP jest również podwyższone, i ile kortykosteroidów podasz temu pacjentowi, będzie to LD autoimmunologiczna choroba wątroby, więc jest jak wypalona marskość, która ma wodobrzusze i bilirubinę 304. Jeśli enzymy nie są bardzo wysokie, byłbym bardzo ostrożny z podawaniem mu sterydów lub czegoś, zrobiłbym biopsję, a jeśli biopsja wykaże aktywność, mogę rozważyć, w przeciwnym razie może być prawdopodobnie za późno. Tak, jeśli wodobrzusze wyschnie, mogę zacząć go od sterydów w niskiej dawce, a nie od wysokich dawek sterydów. Nawet jeśli enzymy są w setkach. >> Och, tak. Jeśli enzym, to jest to zaostrzenie. To jest zaostrzenie. Wtedy będzie to w pewnym sensie blisko ACLF. Zrobię biopsję i mam pacjenta właśnie teraz, który był leczony jak choroba ziarniniakowa i otrzymał dodatkowo at, a ten pacjent ma typowe 1100 do 500 i nie jest wywołane lekami. Więc zrobiliśmy biopsję, potwierdziliśmy, że jest to autoimmunologiczne, podano sterydy i dramatyczną odpowiedź. Widzisz, trzeba być bardzo ostrożnym w takich pacjentach. Zacznij antybiotyk nie bez antybiotyku i podaj im nie 40 do 60 mg kortykosteroidów. >> nie wysokie >> podaj tylko 20, może zobaczysz >> 5 mg >> a potem możesz obserwować, może trzeciego dnia lub może siódmego dnia, jeśli pacjent toleruje i bilirubina spada lepiej, wtedy możesz zwiększyć dawkę. >> więc musisz iść bardzo, bardzo powoli. >> zgadzam się. Dziękuję profesor Serin, jakie są twoje komentarze na temat immunoterapii, ponieważ uratowaliśmy kilkoro dzieci z retoksymabem i myślimy, że uniknęliśmy przeszczepu. Czy rozważasz to w swojej praktyce? Tak, rozważałem w 2018-19 roku leczyłem dwóch pacjentów retoksymabem, którzy byli oporni na sterydy, i w obu przypadkach popełniłem błąd, a pacjenci byli tak chorzy po pojedynczej dawce retoksymabu, że nie mogli nawet zostać przeszczepieni, więc straciliśmy jednego, a drugiego uratowaliśmy, chociaż było wiele doniesień, że może być dobrze, ale nie wiem, nie mam dużo, dwóch pacjentów, obaj popełniłem błąd. Więc są, myślę, różnice w praktyce pediatrycznej, używamy znacznie wyższych dawek sterydów, mówisz 0,5, my idziemy >> nie, nie, dla tak, dla tych pacjentów, takich jak ten, o którym mówiłem, którzy mieli zaostrzenie, używałem 50 mg przez 3 dni, jak terapia pulsacyjna, a pacjent spadł, jego bilirubina wynosiła dziewięć lub około dziesięciu, a teraz wynosi sześć. >> nie, jak mówił Gideon, że używasz 20 miligramów jako indukcji. >> dzieci tolerują rzeczy znacznie lepiej, więc to, co próbuję wyrazić, to fakt, że jako hepatolodzy musimy być znacznie bardziej świadomi skutków ubocznych naszych leków. >> tak. >> A AIH jest niezwykle heterogeniczne, dlatego wygląda na to, że możesz, wiesz, masz cały ten problem z dawkowaniem prednizonu w przewlekłym stanie, dawka początkowa prednizonu nie zmienia wyników dla pacjentów. Um, zgadzam się, że dziecko, wiesz, ma znacznie silniejszą barierę i znacznie większe obciążenie zapalne. Możesz chcieć być um, w pośpiechu, ale pamiętaj, że podajesz wysoką dawkę, ale bardzo szybko ją zmniejszasz z powodu skutków ubocznych na ich kości i wzrost, dobrze, ale ponieważ nasi pacjenci starzeją się coraz bardziej, a średni wiek zapalenia wątroby autoimmunologicznego to pięćdziesiąt i sześćdziesiąt lat, myślę, że powinniśmy być bardziej świadomi. Nigdy nie powinieneś używać retoksymabu w ostrym ciężkim zapaleniu wątroby autoimmunologicznym. Myślę, że to prawdopodobnie przekracza granicę. Retoksymab można stosować u pacjentów, którzy nie zareagowali na leczenie drugiego i trzeciego rzutu. Większość naszych um sukcesów była w tym rodzaju powolnego pacjenta, gdzie są chorzy, chorzy, ale nie są tak chorzy, chorzy, jak ten. Zamierzam podać komuś retoksymab, kto właśnie miał zaostrzenie. Um, kto jest dokładnie, właściwie idealnym opisem od profesora Sarina, jest marska. Nieco zmniejszyłem prednizon, a jej bilirubina wzrosła do 200, a INR wynosi dwa, ale choruje od 30 lat. Jej IGG wynosi 60. Myślę, że zareaguje na retoksymab. Okej. Ale musisz, musisz wybierać ostrożnie. To są pacjenci, o których mówisz, w przeciwnym razie pójdą na przeszczep. >> Nie będę, nie będę próbował. >> tak. Dziękuję. >> od Serene. Doskonały wykład jak zwykle. Chciałem tylko zapytać, że w ostrej fazie, gdy prezentuje się jak ostre wirusowe zapalenie wątroby, mają pozytywność ANA. Jak oceniasz tych pacjentów, czy podawać im sterydy, czy nie? >> To jest bardzo trudna grupa nieokreślonego ALF lub nieokreślonego ACLF. Myślę, że większość to zaostrzenia autoimmunologiczne, których nie rozumiemy, a zaostrzenia autoimmunologiczne mogą być nawet u kogoś z zapaleniem wątroby typu A, a zapalenie wątroby typu A stymuluje mikrobiotę jelitową jako wirus nude. Więc możesz mieć podwójną prezentację zapalenia wątroby typu A z ciężkimi cechami autoimmunologicznymi. Nie możemy sobie poradzić z tymi pacjentami. Nawet z przeszczepem wątroby umrą. To jest jedna grupa. Jak więc oceniasz tych, którzy są negatywni wirusowo, negatywni opóźnieniowo, czy wiesz, negatywni alkoholowo? Dałem ci algorytm. Nie możemy zrobić biopsji wątroby u każdego, a biopsja czasami jest nieopisowa. Powiedziałbym, że przygotuj przeszczep. W międzyczasie możesz spróbować hydrokortyzonu lub metyloprednizolonu, ale tylko przez 3 dni w bardzo ciężkich przypadkach, w przeciwnym razie są to trudni pacjenci. Może Gideon może >> zgadzam się. Postępuj bardzo ostrożnie. Nie zabijaj swojego pacjenta sepsą. um, jeśli to oznacza, że nie mogą przejść przeszczepu. >> tak. Cześć Kon Cleveland. Uh, profesor Gideon, uh, pacjenci, którzy są uważani za niepowodzenia typu, czy szukasz osiągnięcia poziomu 60g powyżej 220, zanim nazwiesz ich niepowodzeniami? >> Uh, ja, więc myślę, że jeśli jesteś purystą, to tak. Myślę, że jeśli, wiesz, jeśli masz możliwość, masz dostęp do tych testów, a twój pacjent jest bardzo, powiedzmy, przestrzegający, to z pewnością metabolity mogą być bardzo pomocne. W świecie rzeczywistym, w którym żyję, moi pacjenci mieszkają zbyt daleko. Nie mogę wykonać testu, wynik nie przychodzi wystarczająco szybko. I dlatego jesteśmy bardzo, bardzo selektywni w tym, komu wykonujemy metabolity, tylko tam, gdzie naprawdę chcemy zobaczyć toksyczność i powód do zmiany, i mamy pacjenta, u którego uważamy, że jest za młody na MMF i naprawdę chcemy, abyśmy myśleli, że możemy sprawić, że azatiopryna wykona swoją pracę. Myślę, że dla ludzi, którzy nie mają dużych praktyk, bardzo trudno jest uczyć ich tej subtelności używania monitorowania metabolitów azatiopryny. Po prostu nie myślę, że jest to bardzo trudne w praktyce. >> A drugie pytanie brzmi, czy faktycznie monitorujesz poziomy IGG i zwiększasz immunosupresję, aby osiągnąć remisję histologiczną? Wiem, że remisja biochemiczna jest >> nie. Więc śledzimy ALT i IGG. Um, staramy się obniżyć ALT tak nisko, jak to możliwe, a IGG tak nisko, jak to możliwe. Dowodów na to, że IGG jest prognostyczne długoterminowo, nie ma. IGG jest dobre z diagnostycznego punktu widzenia, ale w rzeczywistości wiele danych sugeruje, że IGG nie jest faktycznie prognostyczne. Okej. Um, leczę całego pacjenta i staram się, i naprawdę staram się zachęcać ludzi, aby nie ślepo podążali za celem. nie umierasz z powodu testów wątrobowych, ale umierasz z powodu zapalenia płuc i umierasz z powodu złamań kręgosłupa lędźwiowego i umierasz z powodu raka. Więc um, staram się być tak pragmatyczny, jak to możliwe. >> Więc, ostatnie pytanie. >> tak, tylko pytanie. Była niedawna publikacja na temat stosowania infliksymabu w zapaleniu wątroby autoimmunologicznym. Chciałbym wiedzieć, jakie są prawdopodobne perspektywy, że będzie to jedno z narzędzi. Tak, infliksymab jest dobrym lekiem i um, byłem wśród pierwszych, którzy stosowali infliksymab w ciężkim zapaleniu wątroby związanym z alkoholem, które moim zdaniem jest chorobą autoimmunologiczną. Nie uważam, że jest to tylko czysty alkohol. Jest to alkohol plus autoimmunologiczne i działało dobrze. Ale dostaliśmy sepsę, a francuskie badanie również stwierdziło, że infliksy może powodować sepsę. Teraz w zapaleniu wątroby autoimmunologicznym stosując infliksymab i widziałem to badanie. Mam swoje zastrzeżenia. Nie jestem zbyt pewien, czy to zadziała w ten sposób, ale możemy zapytać eksperta. Moja opinia brzmi: nie używaj go. >> tak. Um, używaliśmy go tylko bardzo sporadycznie. Preferujemy terapie komórkami B. Retoksymab byłby naszym wyborem, jeśli mielibyśmy użyć biologicznego. Myślę, że infliksymab jest naprawdę bardzo potężnym, drogim sterydem. Więc nie jestem zaskoczony, że u niektórych pacjentów wystąpi jakaś odpowiedź. Ale z perspektywy profesora Sarina, jeśli są bardzo chorzy, w oryginalnym artykule były jakieś choroby wirusowe, jakieś reaktywacje wirusów. Więc myślę, że musisz być bardzo, bardzo ostrożny um z jakimkolwiek z tych biologicznych, ale szczególnie z anty-NF. >> Uh, ze względu na brak czasu, myślę, że tylko krótki komentarz lub pytanie, proszę. Um, więc ostatnie, tak, mamy bardzo trudny zestaw pacjentów. Czasami mamy pacjentów z ACLF, którzy są przyjmowani na oddział intensywnej terapii. Więc wiemy, że większość pacjentów z ciężkim ostrym profilem autoimmunologicznym może być dodatnia, być może tylko u 20, 20 do 30% tych pacjentów. Więc u takich pacjentów, gdzie biopsja nie jest możliwa, powiedzmy, na przykład profil autoimmunologiczny okazuje się negatywny. Czy leczymy tych pacjentów sterydami na podejrzenie autoimmunologiczne, czy przechodzimy na plazmę, czy jak powinniśmy zarządzać takimi pacjentami? Chcę twojej opinii, co myślisz, że powinniśmy zrobić, ponieważ doktor z naszego szpitala, więc >> Mam na myśli, gdy mają encefalopatię stopnia 3, nie podałbym sterydów. Myślę, że we wcześniejszym przypadku, jeśli jesteś we właściwym otoczeniu i jesteś czujny, nie jest nierozsądne podać próbę sterydową, będąc w pirick, ponieważ będą niektórzy pacjenci, którzy zareagują, ale ale prawdziwym przesłaniem jest to, że widzisz tego pacjenta dwa razy dziennie, i podejmujesz dynamiczne decyzje, i musisz wiedzieć, kiedy przestać, a do drugiego punktu, który objąłeś ich na sepsę i jesteś czujny na infekcje grzybicze, więc myślę, że jest rola, um, ale naprawdę jest pod ścisłym mikroskopem. >> jedno małe pytanie, które może być pomocne dla nas wszystkich, czy podałbyś uh jako azatiopryna, gdy poziom bilirubiny jest powyżej trzech, powiedziałeś pięć miligramów, wszyscy się boimy, a nasze zrozumienie jest takie, że nie podawaj azatiopryny powyżej. Tak, um, więc w przewlekłym stanie, zazwyczaj czekam, aż bilirubina spadnie do około 100, ale myślę, że myślę, że jest rozsądne, um, być ostrożnym i nie ma pośpiechu, aby zacząć azatioprynę, więc śmiało. >> jak możemy podać jako, możemy podać z wyższym, używamy nie jako, przepraszam, mmf, ponieważ używamy azatiopryny. >> tak, dla wysokiej bilirubiny, okej, dziękuję. Myślę, że to była wspaniała sesja i z tym zakończymy tę sesję. Dziękuję, profesor Serina.