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Hola a todos. Vamos a comenzar con glándula tiroides en esta ocasión. Para ello, los objetivos de aprendizaje incluyen: describir la estructura de la glándula tiroides y la relación que guarda con sus funciones.
Definir la naturaleza química de las hormonas tiroideas y los mecanismos de su síntesis. Conocer la participación decisiva del yodo en la glándula tiroides y la forma en que se controla su transporte. Describir la importancia de las proteínas transportadoras en el transporte de hormonas y el metabolismo periférico. Identifica la función del hipotálamo y la hipófisis como reguladores de la función tiroidea. Definir los efectos de las hormonas tiroideas en la homeostasis y el desarrollo. Conocer las situaciones básicas en que la función tiroidea es anormal y cuál es el tratamiento adecuado.
Rápidamente, vamos a recordar que la glándula tiroides se encuentra por delante de la tráquea y en la base del cuello, por debajo el cartílago tiroides y por delante del cricoides. Esta glándula está constituida por dos lóbulos: el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo, unidos por un istmo en el cual puede encontrarse el lóbulo piramidal. Esta glándula es una de las pocas que puede observarse en la superficie del cuerpo, justamente por eso es importante del punto de vista clínico semiológico.
Además, está muy ligada justamente por las arterias tiroides y a través de esto generalmente suele pasar los nervios recurrentes a cada lado. En algunas ocasiones puede atravesar la glándula, por lo cual suele ser un elemento importante para el diagnóstico de trastornos de la glándula, ya que pueden afectar a dichos nervios.
Los folículos de la tiroides están constituidos por células epiteliales glandulares y en su interior guardan un material viscoso que se conoce como coloide. Cuando las células son activadas para producir la síntesis y la secreción de hormonas tiroideas, estas se transforman de planas a cuboides y empiezan a tener una actividad mucho más alta. Por lo cual, es posible ver zonas denominadas lagunas de resorción. Recordemos que la resolución es lo mismo que la reabsorción. En este caso, se reabsorbe justamente el coloide de manera tal de que en su interior van a estar las hormonas que van a ser procesadas para su secreción al intersticio. Estas células, obviamente, se vuelven muy activas con un alto nivel de mitocondrias y que permite justamente metabolizar a la hormona para su secreción.
Un elemento fundamental que forma parte de las hormonas tiroides, cuyo déficit puede traer serios inconvenientes, es el yodo. Yodo o yodo, como ustedes quieran, es lo mismo básicamente. ¿Y dónde vamos a encontrar este microelemento fundamental? El yodo se encuentra naturalmente en algunos alimentos y en la sal yodada. En nuestro país, por ley, la sal ya contiene yodo, justamente para evitar los trastornos por su déficit. Sin embargo, no todo el mundo consume la sal común por distintos motivos. Se encuentra en el pescado como el bacalao y el atún, algas marinas, camarones y otros mariscos, en los productos lácteos donde vamos a encontrar también el yodo como la leche, yogur y queso. Son los principales elementos dietéticos que nosotros consumimos y donde podemos adquirir justamente este elemento. Los alimentos procesados, como muchos alimentos enlatados, por ejemplo, la sopa, casi no tienen yodo o directamente no traen yodo, y algunas sales especiales tampoco tienen yodo, como por ejemplo la sal marina y otros tipos que también se están consumiendo actualmente de forma relativamente mucho más frecuente por distintos motivos. El yodo se incluye en los suplementos dietéticos como yoduro de potasio o yoduro de sodio.
De la dieta, nosotros vamos a consumir alrededor de 400 microgramos de yodo por día. Estos 400 microgramos de yodo por día se absorben rápidamente y de forma completa, principalmente en el duodeno, mediante el cotransporte yodo-sodio, o sea, el transportador NIS o el simporter NIS. Alcanza una concentración máxima a las dos horas de la ingesta. En promedio, la presencia de alimentos puede retardar su absorción en unos 10 a 15 minutos. Y estos van a mantener un equilibrio con los tejidos, de manera tal que al final, el 97% se va a perder por la orina, no se reabsorbe a nivel renal, mientras que, obviamente, un 3% se va a perder por la materia fecal. Esto es a través de la secreción vía hepática con la bilis fundamentalmente. Y esto es porque de estos 400 microgramos por litro, 320 directamente se pierden por la orina, mientras que 80 microgramos van a interactuar con los tejidos, de manera tal de que junto con la función de la glándula tiroides, se van a producir alrededor de 60 microgramos de hormona yodada. De estos 80, 20 se pierden directamente con la orina, que va a estar en equilibrio con los tejidos.
De estas hormonas que se producen, obviamente, van a actuar sobre los distintos tejidos y los tejidos lo van a metabolizar. Es decir, una vez que cumple su función, lo que hacen los tejidos es desyodar a la hormona e inactivarla, de manera tal de que ese yodo puede escaparse, volver a la glándula o ser eliminado también por riñón. De esta manera es que nosotros tenemos este 97% del yodo absorbido en equilibrio por día con lo que digamos tiene que eliminarse. Asimismo, la hormona que puede ser justamente transformada por el hígado para ser excretada, va a perder unos 10 microgramos de hormona yodada hacia las heces. De esa manera tenemos esa expresión de unos 3% con la materia fecal y muy pequeña cantidad con el sudor y la leche materna.
La excreción renal es rápida en las primeras horas, alcanzándose la meseta a las 24 a 48 horas. Sí, esto es principalmente cierto cuando la persona consume un aporte de yodo de forma farmacológica en un tratamiento. Básicamente, la excreción urinaria aumenta en mujeres embarazadas, lo cual hay que tener muy en cuenta, debido a que podría dar lugar a una deficiencia relativa de yodo. Recordemos que aumenta la intensidad de filtración glomerular, por lo tanto, se acelera la excreción no solamente de yodo, sino de otros elementos, pero en este caso hay que tenerlo muy en cuenta porque no solamente va a afectar la función de la madre, sino también la función del hijo en gestación.
Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, esto era el 2008, el déficit de yodo sigue siendo la primera causa de retraso mental y de parálisis cerebral evitable en el mundo. El yoduro de potasio potásico está indicado en la prevención justamente de los trastornos por deficiencia de yodo, ácido fólico y vitamina B12 durante el embarazo. Actualmente, sigue existiendo esta indicación, pero obviamente depende de, digamos, las condiciones fisiológicas y clínicas de la mujer embarazada. ¿Por qué? Porque el exceso de yodo tiene consecuencias que pueden ser muy importantes. Al momento de dar un tratamiento con este elemento, las cantidades recomendadas suelen estar para el adulto fundamentalmente.
Aquí, 150 microgramos por día, sí, esto sería lo ideal. ¿Por qué? Porque de esta manera nos aseguramos que haya un buen aporte de yodo hacia la glándula tiroides y el equilibrio se mantenga relativamente de forma adecuada. Sí, pero mínimamente se sabe que se necesita 50 microgramos de yodo por día para no perder la función.
Entonces, como vemos en esta tabla, el aporte de yodo va a depender de la edad, justamente. Entonces, en los primeros años de vida, por ejemplo, vamos a tener menos concentración de yodo necesario para la función tiroidea adecuada. Pero a medida que llegamos a la adultez, adolescencia, adultos, se necesita mayor concentración. Y como dijimos, las mujeres y adolescentes embarazadas y mujeres y adolescentes en periodo de lactancia, se va a necesitar una concentración de yodo un poco mayor para evitar los trastornos relacionados con estos. Sin embargo, como dijimos, tenemos que cuidar de no alcanzar los niveles máximos de yodo en microgramos por día, que en el adulto, por ejemplo, corresponde a 1000 microgramos, sí, y en la embarazada a 600 microgramos.
¿Y por qué? Porque generalmente el exceso de yodo va a generar una inhibición en la producción y en la función glandular, básicamente, de la glándula tiroides. ¿Qué es lo que va a ocurrir entonces? ¿Qué efecto tiene el yodo sobre la función tiroidea? Si aumentan las concentraciones del yodo plasmático, va a haber mayor captación de yodo en la glándula tiroides, va a haber mayor concentración en el citoplasma de las células tiroideas o tirocitos, y esto va a causar mayor organificación de yodo, por supuesto. Pero se sabe que hay una concentración límite en el cual frena la absorción y la producción y liberación de hormonas tiroideas. Eso es lo que se conoce como efecto de Wolff-Chaikoff. Por eso, una sobrecarga de yodo suele generar un efecto de Wolff-Chaikoff, es decir, un freno en la producción de hormonas y liberación de hormonas fundamentalmente, durante al menos unos 7 días. Posteriormente, si bien ocurre mayor síntesis de T4, mayor liberación, obviamente, por este, digamos, valor umbral que se puede alcanzar con un exceso de yodo, se frena este proceso.
¿Qué ocurre luego de un cierto periodo de alrededor de 7 días? Lo que suele ocurrir es que disminuye la concentración de receptores, en realidad, sería la concentración del NIS, es decir, del simport sodio-yodo en la membrana, de manera tal que disminuye la captación. Y entonces se libera este efecto. Eso es lo normal, sí. Por lo tanto, luego de unos cuantos días, este efecto deja de surtir efecto. Ahora, si hay una disfunción en la glándula, aparece lo que se llama efecto de Jod-Basedow en la disfunción, obviamente, sí, en el cual este efecto no se produce y se mantiene de forma indefinida la inhibición glandular por ese efecto de la sobrecarga de yodo.
El efecto Wolff-Chaikoff. Una cuestión que es generalmente muchas personas conocen es el agrandamiento de la glándula tiroides, lo cual da lugar a lo que se denomina bocio. El aumento del tamaño prominente de la glándula tiroidea es a lo que nosotros en general denominamos bocio. El aumento del tamaño no necesariamente significa una disfunción tiroidea en el sentido de que la glándula no puede producir las hormonas correspondientes, sí. No necesariamente significa que sea hiperactiva. Por lo tanto, el bocio suele estar asociado tanto a estados hipotiroideos, es decir, con función baja, hipertiroideos, con función elevada, y eutiroideos, es decir, con función normal. Generalmente, en un déficit de yodo, suele haber una función normal de la glándula tiroides, pero debido a que el déficit de yodo genera una disminución de la producción y liberación de hormonas tiroideas, el nuevo equilibrio implica que la glándula reciba más TSH, como vamos a ver posteriormente. Y entonces, la TSH aumentada, lo que va a generar es el agrandamiento de la glándula para equilibrar la captación de forma más importante del yodo circulante. Por eso es muy común relacionar, por ejemplo, el bocio endémico, que es el bocio producido por el déficit de yodo, principalmente en las zonas montañosas, debido a que el agua de las montañas, por el deshielo, no contiene yodo. Sí, como dijimos, el agua de río, fundamentalmente, suele contener una cantidad adecuada de yodo, por lo cual los suelos cercanos son ricos en este elemento.
¿Qué es lo que ocurre en la glándula respecto al yodo y, por ende, a la síntesis de hormonas tiroideas? Para la síntesis, no solamente vamos a necesitar del yodo, sino también del aminoácido tirosina, que va a ser el precursor básico de esta hormona. Como vemos acá, existen 8 pasos. En realidad, serían siete pasos para la producción y secreción de la hormona, y el octavo, si bien está como un octavo paso, tiene que ver con la hiperplasia producida por la acción de la TSH u otra sustancia. En este caso, el primer paso implica la captación.
Para entender que desde el paso 1 al paso 8 ocurre en la glándula tiroides, debemos comprender que esto se lleva a cabo gracias a la acción de la TSH sobre los receptores de membrana basal, fundamentalmente, ya que la TSH es la que va a activar todos y cada uno de los pasos. Entonces, la TSH aumenta la actividad del ecotransporte con transportador yodo-sodio, el NIS, situado en la membrana basolateral de la célula folicular tiroidea. El resultado es una mayor captación, por lo cual este yodo se acumula en el citoplasma y esto era lo que le dio en su momento el título de bomba de yoduro. Sin embargo, esto, como ya sabemos, es un mecanismo activo secundario porque lo que usa es el gradiente del sodio.
El segundo paso implica la salida del yodo, ya sea del que está acumulado, el que está ingresando, mediante un transportador llamado pendrina, en honor al médico Pendrick, que descubrió un trastorno en el cual hay bocio con déficit de producción de hormonas tiroideas y sordera, que también usa justamente la pendrina. En esta patología se encuentra afectado este transportador y lo que hace es sacar yodo en contra del ingreso de un anión que generalmente es cloro. De esta manera, el yodo pasa hacia la luz del folículo, donde va a ser utilizado justamente para la síntesis de hormonas tiroideas.
Un paso fundamental acá es que el yodo tiene que transformarse en yodo molecular, es decir, tiene que oxidarse, debido a que de otra manera no puede ser reactivo. Este yodo es el yodo reactivo. La tiroperoxidasa o peroxidasa tiroidea es la enzima encargada para este proceso, junto con elementos que utilizan el oxígeno, como vemos acá. Sí, entonces, tiene que ser oxidado para transformar al yodo duro, justamente al yodo iónico, en yodo molecular. Este yodo molecular es reactivo.
Entonces, el yodo sale de la célula, probablemente a través de la pendrina. En realidad, esto ya está demostrado que es así y accede a la luz. Las células foliculares también secretan tiroglobulina, y este es otro punto que es un polímero de tirosina, es una proteína que no es plasmática, por lo tanto, en una persona sana no se encuentra tiroglobulina en la sangre, básicamente porque estaría hablando, obviamente, de una destrucción tisular. Además, generaría una reacción inmunológica porque no es una proteína plasmática, como dijimos.
Entonces, la tiroperoxidasa, situada en la cara luminal, le da a veces de la célula, en la vesícula, no es cierto, va a transformar al yoduro en yodo molecular. Esta reacción requiere, obviamente, de peróxido aportado por esta enzima que transforma al oxígeno en peróxido, sí, y la tiroperoxidasa lo que hace es utilizar al peróxido para oxidar al yodo.
En el paso 3, vamos a ver que la tiroperoxidasa, este sería el paso 3, la tiroperoxidasa también empieza a organizar, básicamente, al yodo. Sí, es decir, acá tenemos la tiroglobulina sin yodo. Si miramos acá, estos son las tirosinas. Dijimos que era un polímero de tirosina, una cadena grande, es una proteína muy pesada que contiene muchas subunidades de tirosina. Entonces, lo que va a hacer la tiroperoxidasa también es empezar a yodificar. Sí, este es el proceso de yodación o yodinización, donde también es estimulado por la TSH. Por la TSH estimula la tiroperoxidasa. Entonces, la TSH estimula la yodación de la tiroglobulina en la luz folicular porque activa la acción de la tiroperoxidasa, que yoda justamente al anillo fenólico de la tirosina. No está claro cómo ocurre esto, no se sabe exactamente, pero lo que se sabe es que algunas unidades de tirosina pueden recibir dos yodos en la posición 3 y 5 justamente del anillo, o solamente en la posición 3, por ejemplo. Sí, entonces, en estos casos, cuando tiene dos yodos en el anillo de tirosina, se va a llamar DIT o di yodo tirosina. En este caso, que tiene solamente uno, se va a denominar MIT o mono yodo tirosina. Sigue siendo una tirosina, pero está yodada.
Posteriormente, viene el paso 4, que es la conjugación. ¿Qué quiere decir esto? La misma enzima, tiroperoxidasa, estimulada por la TSH, lo que va a hacer es cortar al anillo fenólico, sí, de una tirosina vecina y lo va a incrustar en el anillo de tirosina de la otra molécula vecina. Está. Entonces, de esta manera aparece la conjugación. La TSH estimula la conjugación o acoplamiento también, como vamos a encontrar en algunos libros, de tirosina yodada para formar T4 y T3 unidas a la tiroglobulina. Fíjense que acá, como se está uniendo un anillo fenólico que tiene dos yodos con una tirosina que también tenía dos yodos, en este caso formó la tetra yodo tironina. Esto es una tironina. Cuando tiene dos anillos fenólicos unidos por un oxígeno, básicamente se denomina tironina, y como tiene cuatro yodos, sería una tetra yodo tironina, comúnmente conocido como tiroxina. Entonces, acá aparece la tiroxina. Si se une un anillo fenólico con un yodo al anillo fenólico que tiene dos yodos vecino de la tirosina, entonces se llama triyodo tironina, tironina, sí. En este caso, puede formarse de esta manera una T3 inversa, porque se llama así, porque esta hormona, entre comillas, no va a ser reconocida por los receptores, por eso se llama T3 inversa. ¿Por qué? Porque estos son la posición 3 prima, 5 prima, sí. Entonces, tenemos una hormona que no va a ser reconocida por los receptores, por lo tanto, es inactiva. Puede formarse también en la molécula. Y lo que no está claro es por qué o qué elementos controlan esta producción, esta síntesis, es que se forma mucho más T4 que T3.
En el paso 5, lo que vamos a tener es la endocitosis. Una vez que ya se formó la hormona, fíjense que al haberse formado la hormona, no se rompió en nada en la estructura, sigue siendo una tiroglobulina, pero ya con las hormonas formadas, básicamente. Estas van a moverse hacia la superficie de los tirocitos en el folículo y de esta manera se van a unir a receptores conocidos como megalinas, que van a reconocer a la proteína yodada y, por lo tanto, lo van a endositar. Sí, todo el mecanismo de endocitosis. Por lo tanto, todo este proceso también está regulado por la TSH. La TSH estimula la endocitosis de la tiroglobulina yodada hacia el interior de las células foliculares a partir del coloide tiroideo en vesículas.
Estas vesículas que contienen a la tiroglobulina yodada se van a fusionar con los lisosomas y de esta manera las enzimas proteolíticas van a empezar a liberar tanto DIT como MIT, T3, T4 y algo de T3 reversa, por ejemplo. Entonces, justamente es este es el paso 6, la proteólisis. La TSH estimula también la proteólisis y la tiroglobulina yodada, dando lugar a la T4 y la T3 libres dentro del lisoendosoma. ¿Qué es lo que va a ocurrir acá? El MIT y el DIT no se van a liberar a la circulación porque no tiene sentido, no tienen funciones. Lo que ocurre es que la vesícula va a contener transportadores para el MIT y el DIT y van a pasar al citoplasma. Estos se van a encontrar con desyodasas en el citoplasma y van a eliminar los yodos. Sí, de esta manera, recordemos que esto era tirosina yodada nada más. La tirosina va a volver hacia el retículo endoplásmico, de manera tal de que se va a formar nuevamente tiroglobulina.
Los que sí se van a secretar van a ser la T4 y la T3. Esto lo hacen a través de un transportador de membrana. Hasta hace unos cuántos años se pensaba que como las hormonas tiroideas son liposolubles, no son hidrosolubles, básicamente pasaban a través de la membrana. Pero se sabe que hay transportadores denominados MCT8, justamente, ya sea que reconozcan T4 o T3. Entonces, justamente, el paso 7 incluye la secreción. Estas hormonas, ya T4 y T3, por la TSH, que aparentemente estimula estos transportadores de membrana, favorecen la secreción de T4 y T3 hacia el intersticio y posteriormente a la circulación mediante difusión facilitada.
El paso 8, si bien no tiene que ver con la síntesis y la secreción de las hormonas tiroideas de forma directa, implica el aumento del tamaño de los tirocitos por la acción también de la TSH. Por eso decimos que la TSH es una hormona tirotrópica porque favorece el crecimiento de la célula. Y eso explica que si tenemos altos niveles de TSH, las células aumentan su tamaño para favorecer su función, incluso pueden dividirse formando nuevos folículos en la glándula. Por lo cual, la glándula aumenta de tamaño y esto da lugar al bocio.
Aquí tenemos, como dijimos, las hormonas tiroideas T4 y T3. La T3 tiene yodo en la posición 3 y 5 y 3 prima. Esta sería la T3 normal, mientras que la T4 tiene la posición 3, 5, 3 prima y 5 prima. Esto es muy importante porque para cada unión del yodo existe una desyodasa que va a eliminar esos yodos específicamente.
Una vez que se secreta, estas hormonas a la circulación, se van a unir a proteínas porque dijimos que estas hormonas son liposolubles, no son hidrosolubles. Por lo tanto, estas proteínas van a favorecer el transporte a los tejidos. Vamos a tener una globulina fijadora de tiroxina (TBG). Esta, como dice el nombre, es la globulina que une principalmente tiroxina, es decir, que une principalmente T4. Tiene más afinidad por la T4 que la T3. Como vemos acá en la proporción en porcentaje, la transtiretina o prealbúmina se encuentra en mayor proporción que esta, que son todas sintetizadas en el hígado. Sin embargo, une muy poco a la T4 y pero mucho menos a la T3, siendo la albúmina principal para el transporte de T3, mientras que es menor la proporción para la T4.
Entonces, la globulina fijadora de tiroxina une principalmente T4, mientras que la albúmina une principalmente T3. ¿Cuál es la cuestión con esto? 99,97% de T4 va unido a proteínas y el 0,03% va libre. Sí, si bien es liposoluble, siempre hay un equilibrio con una muy, muy pequeña cantidad de hormona circulante de forma libre. Mientras que para la T3 tenemos al 99,8% de esta hormona que va unida a las proteínas, mientras 0,3% va libre. ¿Qué quiere decir esto? Esta forma de la hormona, T4, tiene más afinidad por las proteínas, mientras que esta tiene menos afinidad por las proteínas. Sin embargo, dijimos que esta se produce más y esta se produce menos, y esto tiene un porqué. La T3 es la hormona verdadera, es decir, esta no funciona de forma directa, sino que tiene que transformarse en T3 para poder actuar sobre sus receptores. En la mayoría de los casos, si bien algunos tejidos tienen un receptor para la T4, por ejemplo, en la hipófisis, generalmente es la T3 la que actúa de forma directa. Y como tiene poca afinidad por las proteínas, hay una cierta cantidad de hormona que es la que va a actuar de forma directa y rápida, en cierto modo.
De esta manera, la T4 se considera una prehormona circulante unida a las proteínas. Esto explica justamente, como vemos acá, teniendo en cuenta el eje, que el hipotálamo va a secretar la hormona liberadora de TSH (TRH), la hipófisis va a secretar hormona estimulante de tiroides (TSH), y esta va a secretar 90 microgramos por día de tiroxina y solamente unos 9 microgramos por día de triyodotironina. Dijimos que se producía más T4 que T3. De estos, principalmente la que tiene acción, no es cierto, va a ser la T3, como dijimos, el efecto sobre las células por la afinidad sobre el receptor. La T4 tiene muy poca afinidad, por eso tiene que transformarse en T3. Principalmente de esto, obviamente, se va a desnudar y el yodo, como vimos, va a estar en equilibrio con lo que hay en los tejidos, con lo que se produce en los tejidos por la desyodación y después la eliminación.
Sin embargo, acá está un punto clave, que es que dado que tenemos menos proporción de T3 y tiene menos afinidad por las proteínas, generalmente el tiempo de vida media de la hormona de novo, no es cierto, la que se formó de nuevo, nueva, que está circulando, tiene dos días en promedio, una a dos días, uno a dos días, porque eso depende también de los autores. Sin embargo, la T4 puede durar entre 7 y 9 días en promedio. Esta es la curva de la T4 en promedio en circulación. Por lo tanto, si una persona primero tiene un déficit de yodo y vamos a suponer que se frena por motivo la producción de hormonas tiroideas, no lo voy a ver de forma rápida debido a que nosotros vamos a tener hormonas circulantes. Por lo tanto, tienen que desaparecer estas hormonas circulantes en una primera instancia para poder ver los efectos por déficit de lo que sea, ya sea yodo o la producción de hormonas tiroideas. Eso por un lado.
Sin embargo, si tenemos un déficit de yodo, probablemente disminuya la síntesis, pero vamos a tener también a lo que hay en los folículos, acá en la tiroides. Por lo tanto, lo que hay en los folículos puede estar acumulado durante unos dos meses en promedio. Por lo cual, incluso luego de dos meses, no, no, no puedo verlo, o sea, dentro de los dos meses no lo voy a ver como alteración hasta que se deplesione completamente lo que hay en la glándula. Entonces, todo eso tenemos que tener en cuenta porque si la persona aparece con un trastorno, no es de ahora, sino de hace un tiempo atrás, a diferencia de otras hormonas.
Bueno, acá también se solía decir que la T3 y la T4 ingresaban por difusión. Se sabe que este transportador de monocarboxilato se denomina el MCT8, permite la entrada de T3 y T4, pero también puede permitir la entrada por vía directa a través de la membrana de la bicapa lipídica, no es cierto, o sea, a través de esa bicapa lipídica que permite el pasaje de T3 y T4 por ser liposoluble. Pero principalmente van a utilizar los MCT8.
De esta manera, como dijimos, la T4 tiene que transformarse por desyodasa fundamentalmente a T3. Esta T3 ingresa directamente al núcleo y se une al receptor de hormonas tiroideas, que forma un complejo con el receptor X de retinoides, y de esta manera se activan los elementos de respuesta tiroidea para generar la transcripción de múltiples genes. No tiene un receptor en el citoplasma, sino que su receptor está directamente en el núcleo. De esta manera, esta transcripción, este aumento de ARN mensajero, está asociado, por ejemplo, a la bomba de sodio-potasio ATPasa, va a aumentar la producción y la expresión de bomba de sodio-potasio ATPasa, enzimas gluconeogénicas, enzimas respiratorias. Esto es lo que hace que actúe sobre las mitocondrias, justamente, y aumenta el tamaño de las mitocondrias y aumenta el número de mitocondrias en los tejidos donde actúa. También estimula la cadena pesada de la miosina, esto es en el músculo, tanto sea el músculo esquelético como el músculo cardíaco, por ejemplo, y en otros tejidos también que usan miosina como estructura. Los receptores beta adrenérgicos, es decir, estimula la producción y expresión de los receptores beta adrenérgicos y muchos otros efectos, como por ejemplo, vamos a ver que estimula la expresión de receptores para las lipoproteínas, las beta lipoproteínas Apo B100, fundamentalmente.
¿Cómo se metaboliza la hormona en la circulación? Básicamente, el hígado va a ser el principal órgano encargado de eliminar el exceso de la hormona mediante su metabolización. Es decir, lo que va a ocurrir es que van a sufrir desyodación y gluconización fundamentalmente para hacerla soluble y eliminarla por la bilis, con la bilis hacia el intestino delgado, sí, y eso es lo que explica que se pierda por la materia fecal una cierta cantidad de yodo unido con la hormona metabolizada.
En los tejidos, como dijimos, cualquier tejido donde actúe se va a transformar en T3. Bueno, la T3, por las desyodasas específicas, se pueden transformar en diyodotironina, la cual es inactiva, obviamente, o la T3 reversa. ¿Qué es lo que ocurre en estos casos? Los tejidos que no tienen, por ejemplo, y eso es un punto muy importante, no tienen alimentos, es decir, no tienen aminoácidos, no tienen elementos para constituir proteínas, porque estas hormonas, obviamente, generan la síntesis de enzimas fundamentalmente. Entonces, o no tienen tampoco elementos como la glucosa para poder gastarla, no está claro qué es lo que ocurre, pero se sabe que se activan las desyodasas para transformar la T3 en T3 reversa, por ejemplo, y de esta manera frena la acción de las hormonas tiroides en los tejidos, lo cual, obviamente, se ve dificultado en las patologías. Básicamente, por eso se sabe que las calorías y la ingesta de alimentos influye sobre la acción de la hormona.
Así como dijimos que la ingesta de alimento puede modificar la acción de las hormonas tiroides, existen estímulos como, por ejemplo, bien conocidos, el estrés y el frío pueden alterar, por ejemplo, la producción y liberación de TSH, que es la que va a controlar fundamentalmente a la glándula tiroides. En este caso, como vemos acá, el eje hipotálamo-hipófisis-glándula tiroides, lo que va a ocurrir es que la TRH secretada del hipotálamo, de las células parvocelulares, y de esta manera van a actuar sobre la adenohipófisis secretando la TSH. Esta TSH actúa sobre los tirocitos de manera tal de que producen y liberan T3 y T4. T3 y principalmente, principalmente el T3 a partir del T4, va a generar una retroinhibición larga, tanto a la TSH como a la TRH, es decir, tanto a la hipófisis como al hipotálamo.
Si prestamos atención, y esto es un punto clave, la TSH no genera una retroalimentación negativa por vía corta, por ejemplo, o ultracorta al hipotálamo. Y esto es muy importante porque justamente es la TSH la que vamos a utilizar para el diagnóstico de los trastornos de la glándula tiroides, fundamentalmente.
Entonces, ¿qué pasa con el estrés? El estrés, por ejemplo, estimula la secreción de somatostatina y de esta manera inhibe a la TRH, por ejemplo, la secreción, por lo tanto, no se produce TSH. A la vez que también la somatostatina inhibe a la LSH, por lo tanto, puede haber una disminución de T3 y T4 en situaciones de estrés. Por otra parte, se sabe que el frío, por ejemplo, es un potente estimulador para la secreción de TRH a través de activación de neuronas. Esto es por vías neuronales desde la piel, por ejemplo, que va a sensar el frío y manda información autonómica sensitiva justamente a las neuronas hipotalámicas, de manera tal que a través de la secreción de acetilcolina y noradrenalina se va a producir la liberación de TRH. La TRH va a producir hormonas tiroides y las hormonas tiroides tienen una función muy importante que es de generar rápidamente calor, porque por el desacople justamente en la producción de energía de las mitocondrias, en lugar de producir ATP, lo que va a hacer sobre las mitocondrias es generar la producción de protones con la liberación de energía en lugar de ATP, como dijimos recién, y de esta manera se va generando calor para, obviamente, junto con otros factores como, por ejemplo, la vasoconstricción, mantener una temperatura adecuada de nuestro cuerpo.
Asimismo, hay otras señales además de las térmicas, las calóricas, como dijimos, y señales nerviosas más complejas. Entonces, a partir de la T4, nosotros vamos a tener la T3. La T3 va a actuar sobre receptores nucleares, va a generar transcripción de ADN, la traducción del ARN mensajero y la síntesis de nuevas proteínas, fundamentalmente enzimas. Por un lado, van a actuar sobre el crecimiento corporal. Esto, obviamente, es muy importante en los niños desde el nacimiento hasta la edad adulta, por lo tanto, va a formar crecimiento, va a producir maduración ósea. Esto es muy importante, como vamos a ver con hueso. Por su parte, el sistema nervioso central también depende de la acción de las hormonas tiroides y se cree, porque no, no, no está muy claro qué es exactamente lo que hace, que desarrolla la función mediante el aumento del tamaño y la producción de neurotransmisores y de proteínas intracelulares de los nervios, de las neuronas, fundamentalmente. Genera la maduración del sistema nervioso central y un punto clave justamente también la producción de mielina.
Por otra parte, las hormonas tienen una acción fundamental sobre el índice metabólico basal o la tasa metabólica basal, ya que aumenta la acción de las ATPasas, por ejemplo, aumenta el consumo de oxígeno, aumenta la producción de calor y aumenta esa tasa metabólica mediante la utilización de glucosa, por ejemplo. Sí, también va a utilizar como fuente de energía las proteínas y los aminoácidos, y este es un punto clave a tenerlo en cuenta. Por supuesto que también va a utilizar las grasas, por lo tanto, lo que hace es fácilmente degradar todos estos elementos. Por eso, si bien tiene una acción anabólica en los tejidos, que es la síntesis de enzimas fundamentalmente, las hormonas tiroideas son catabólicas, y eso es lo que por ahí estas hormonas tienen como atractivo fundamentalmente para bajar de peso en muchos casos, porque destruye la grasa. Pero hay que tener en cuenta que va a generar serios trastornos por el mal uso justamente de las hormonas, porque una persona sana, respecto a la tiroides, que está con sobrepeso o tiene obesidad y quiere bajar de peso, consume esta hormona, va a generar trastornos por el nuevo equilibrio que va a producir en su homeostasis con respecto al metabolismo.
Como dijimos, va a aumentar la absorción de glucosa a nivel intestinal, estimula la absorción de glucosa, probablemente porque expone la GLUT2, como vimos anteriormente en digestivo, aumenta la glucogenólisis, aumenta la gluconeogénesis, fundamentalmente usando aminoácidos, aumenta la lipólisis y aumenta la síntesis y degradación de proteína. Por eso es un efecto catabólico neto. Y por otro lado, aumenta el gasto cardíaco a nivel cardiovascular, pero no es lo único, porque también genera otros cambios de forma directa o indirecta.
El efecto de la hormona tiroidea sobre el crecimiento y el desarrollo implica que si los niños desde el nacimiento hasta los seis meses no reciben justamente un tratamiento adecuado si tiene un déficit de hormona tiroidea, su crecimiento va a ser defectuoso. En este caso, lo que muestra esta gráfica es la edad por desarrollo de los niños respecto a la edad cronológica, la edad de su desarrollo, la edad cronológica. Si a los cuatro años y medio recibe la hormona como tratamiento, va a haber ya serios trastornos justamente, porque si bien puede aumentar el crecimiento ponderal, puede aumentar su estatura, cierto, de la edad ósea, la edad mental no va a cambiar mucho. Por eso, al nacer, los niños tienen que ser medidos justamente acerca de su nivel de TSH para detectar un hipotiroidismo congénito. De esta manera, evitamos este trastorno mental que nos va a llevar justamente a un hipotiroidismo neonatal, porque esto del déficit a nivel neuronal es porque obviamente las hormonas, dijimos que van a pasar hacia el sistema nervioso central para cumplir esta función de favorecer el crecimiento de las neuronas, su mielinización y obviamente el desarrollo de todo el sistema nervioso.
No está claro cómo ingresan estas hormonas. Si bien son liposolubles, pasan a través de transportadores, probablemente a través de los astrocitos, porque estos forman la barrera hematoencefálica, o bien pueden pasar de forma directa a través de transportadores también de la barrera, pero hacia el intersticio y luego hacia las células neuronales, donde van a cumplir su función a nivel nuclear, obviamente. Si no tenemos esta hormona al nacimiento, puede generarse un trastorno irreversible conocido como hipotiroidismo congénito, cuya alteración produce el cretinismo. Sí, en este caso, tenemos acá un ejemplo de un niño normal de 6 años. Este niño tiene un crecimiento normal relativamente, mientras que este niño tiene 17 años y tiene un hipotiroidismo congénito. Entonces, vemos la diferencia de edad y vemos el nivel de crecimiento y desarrollo anómalo que presenta este paciente. Los dos vienen del mismo pueblo, pero acá hay un cretinismo endémico debido probablemente al déficit de yodo o lo que sea.
¿Cuáles son las causas generalmente? Bueno, la causa principal del hipotiroidismo congénito es la deficiencia de yodo, por eso es muy importante tener en cuenta el tratamiento con yodo sobre la madre, sí, antes del nacimiento y posterior al nacimiento, porque obviamente la leche va a ser uno de los alimentos, el único alimento que va a tener el recién nacido, y es uno de las secreciones que obviamente contiene yodo, que va a ser beneficioso para el bebé. Y por otro lado, en menor proporción, son los trastornos como la disgenesia o la disembriogénesis de la glándula tiroides. Sí, en menor proporción, la agenesia. En este caso, hay una alteración de la glándula tiroides, pero en otro caso hay ausencia de la glándula tiroides, que es en mucha mayor proporción. Por lo tanto, hay que tener siempre en cuenta esto para evitar este trastorno, que a estas alturas no debería existir por esta causa, obviamente. Incluso en estos casos, se puede tratar al paciente con hormonas tiroideas cuando esto ocurre.
El paciente empieza a ser tratado con hormonas tiroideas exógenas. ¿Qué pasa con el efecto de la hormona tiroidea sobre la tasa metabólica basal? Como vemos acá, una producción normal de hormonas tiroideas va a mantener un equilibrio en la tasa metabólica basal. Si hay una disminución en la producción de hormonas tiroideas, vamos a tener un hipotiroidismo y la tasa metabólica basal va a descender. Esto favorece a la acumulación de tejido graso, al sobrepeso y a la obesidad en estos casos, justamente con otros tipos de trastorno. Mientras que si aumenta la producción de hormonas por encima de los valores normales, entonces vamos a tener un hipertiroidismo y en estos casos la tasa metabólica basal va a ir aumentando de forma progresiva, con lo cual, obviamente, sabiendo que toda la hormona es toda la función hormonal es catabólica, la persona va a estar adelgazada y en muchos casos de forma extrema.
Los efectos fisiológicos de las hormonas tiroides sobre el metabolismo implica justamente en el hipotiroidismo la caída de la tasa metabólica basal, mientras que en el hipertiroidismo el aumento. El metabolismo de los hidratos de carbono en el hipotiroidismo, obviamente, produce disminución de la gluconeogénesis, disminución de la glucogenólisis. Sin embargo, va a haber un equilibrio, por lo tanto, la glucosa plasmática va a estar normal. El metabolismo de las proteínas va a disminuir, es decir, va a disminuir la síntesis, va a disminuir la proteólisis. El metabolismo de los lípidos implica disminución de la lipogénesis, disminución de la lipólisis, aumento del colesterol plasmático. Recordemos que la hormona tiroidea, dijimos que sintetiza los receptores Apo B100, fundamentalmente en el hígado, por lo tanto, va a aumentar el colesterol circulante justamente porque no se puede metabolizar la LDL. Va a disminuir la termogénesis y el sistema nervioso autónomo va a tener un nivel plasmático normal de catecolaminas. Están, ¿por qué se aclara esto? Porque obviamente no va a haber, digamos, expresión de receptores beta adrenérgicos en este caso y no va a afectar de forma directa al sistema nervioso autónomo en este sentido.
Ahora, respecto al hipertiroidismo, con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, aumenta la gluconeogénesis, aumenta la glucogenólisis, sin embargo, el equilibrio mantiene la glucosa relativamente normal. Dentro del metabolismo de las proteínas, aumenta la síntesis, aumenta la proteólisis, pero recordemos que aumenta la síntesis de las enzimas. Lo que ocurre es que aumenta la proteólisis de músculos fundamentalmente, y por eso hay atrofia muscular. Y acá hay algo que hay que acordarse siempre, que el corazón también es un músculo, por lo tanto, también va a generar proteólisis del músculo cardíaco y esto puede llevar en casos extremos a una insuficiencia cardíaca y la muerte de la persona, obviamente. Esos son casos extremos. Dentro del metabolismo de los lípidos, aumenta la lipogénesis, aumenta la lipólisis y disminuye el colesterol plasmático, porque aumenta, obviamente, la producción y expresión de LDL. Aumenta la termogénesis, por lo cual también va a aumentar el consumo de energía para esto, y aumenta la expresión de receptores beta adrenérgicos, por lo tanto, hace mayor sensibilidad a las catecolaminas. Si bien se mantiene también dentro de los receptores, perdón, dentro de las concentraciones normales, porque actúa sobre estos receptores, se sigue manteniendo de forma normal, pero esto va a generar obviamente otros efectos dentro de los efectos indirectos de las hormonas tiroides sobre el sistema cardiovascular, lo que produce es aumento en la producción de calor y dióxido de carbono en los.
tejidos. Por lo tanto, estos ya sabemos que van a producir vasodilatación a nivel de los tejidos, y esto genera disminución de la resistencia periférica total, disminuye la presión arterial diastólica y, por lo tanto, aumenta el reflejo de la estimulación adrenérgica. Sí, al caer la presión diastólica se genera un reflejo adrenérgico. Esto hace que aumente la frecuencia y el gasto cardíaco por acción directa sobre el corazón de las catecolaminas.
No es cierto, por otro lado, los efectos directos implican aumento del músculo cardíaco en el cociente de la síntesis de cadena, pero ojo que acá se puede producir la. Cuando tenemos a altos niveles de hormonas, como dijimos, aumenta la sube potasio tpas, aumenta la calcio atpasas arcoplásmica, aumenta la transmisión de señales beta-adrenérgicas, aumenta el cociente entre proteína G estimuladora e inhibidora, hay más proteína G. Acuérdense que acá, a través de los distintos receptores adrenérgicos, fundamentalmente aumenta la mepecíclico, por eso aumenta la contractilidad y función ventricular. El problema es que muchas veces estas cadenas no son las normales. Ojo con eso, y disminuye la resistencia vascular periférica. Esto genera un aumento de presión arterial, pero principalmente a expensas de la presión arterial sistólica, no de la diastólica.
Bien, cuando nosotros tenemos un aumento exacerbado de las hormonas tiroides, vamos a entrar en un proceso que se conoce como hipertiroidismo, que es un cuadro sindrómico, es decir, un conjunto de signos y síntomas que se presentan frente a la hiperproducción y secreción de hormonas tiroides, ya sean endógenas o exógenas. Sí, en el consumo elevado de hormonas tiroideas.
¿Cuáles son las causas más importantes? Bueno, la principal causa es una enfermedad conocida como enfermedad de Graves, que implica un aumento de inmunoglobulinas estimulante de tiroides. Es decir, estas inmunoglobulinas se unen a la TSH, al receptor de, perdón, al receptor de TSH, y estos van a generar activación continua, no regulada, de la glándula tiroides, y por eso la glándula se vuelve hipersecretora. En este caso, el trastorno es primario. Recordemos lo que vimos anteriormente con la unidad hipotálamo-hipófisis: cuando ocurre el trastorno en la glándula periférica, estos son trastornos primarios, siempre. Entonces, el trastorno más común en este caso es la enfermedad de Graves. Pueden haber otras alteraciones como neoplasias tiroides que secretan, producen autónomamente y secretan hormonas tiroideas, y en mucha menor proporción, exceso de secreción de TSH, generalmente asociado a tumores hipofisarios, que esto es muy poco frecuente. Que en este caso sería un trastorno secundario. El trastorno terciario sería a nivel hipotalámico, recordemos, y eso ya es extremadamente poco frecuente. También puede ser la ingesta de T3, mejor dicho, de T4, porque lo que se ingiere es T4 y por eso se llama hipertiroidismo facticio, porque lo que ocurre es que hay una hormona exógena que está generando el cuadro. Se elimina la hormona exógena y entonces el cuadro desaparece, entre comillas, porque no es tan simple eliminar.
¿De qué depende el diagnóstico de esto? Bueno, la concentración de TSH. En los cuadros hipertiroideos, recordemos que la glándula hipófisis va a recibir a las hormonas tiroideas y esto va a frenar su producción y secreción. De esta manera, por esa retroalimentación negativa, la TSH va a disminuir. Entonces, cuanto más altas están las hormonas tiroideas, más disminuye la TSH. En los cuadros hipertiroideos, podemos encontrar prácticamente una concentración de TSH indetectable, se dice, porque algo de algo va a tener siempre, pero puede bajar tanto que no es suficiente para detectarlo en circulación. Típico del cuadro hipertiroideo y, obviamente, al medir las hormonas tiroideas, lo vamos a encontrar muy elevados.
En estos casos, vamos a tener una exacerbación de todo lo que produce a nivel general. Sí, por ejemplo, a nivel psicológico, en el sistema nervioso, hiperestimula al sistema nervioso, por eso la persona empieza a tener mucho nerviosismo, irritabilidad, agitación e insomnio, no puede dormir, y en los casos extremos puede aparecer la paranoia, donde las personas tienen delirios de persecución y pueden ser muy peligrosas para ellos, para los demás. Estos son casos extremos, obviamente.
A nivel ocular, lo que ocurre principalmente en la enfermedad de Graves es que los anticuerpos interactúan con receptores en el tejido periorbital y estos acumulan, por ejemplo, glucoproteína, los cuales hacen que vaya tornándose edematoso la zona y protrulla, es decir, trate de empujar al globo ocular hacia afuera. De esta manera aparece lo que se denomina exoftalmos, exoftalmos. Sí, puede aparecer lagrimeo tratando de compensar la sequedad, el picor, visión doble por esta protrusión del globo ocular, de ambos globos oculares. Muy raro que aparezca solamente en uno, generalmente son en los dos globos oculares y es un trastorno relativamente típico de este de este proceso. Sí, como dijimos, la tiroides puede sufrir bocio, una sensación de bulto, es decir, la persona puede tener dificultad para la deglución. Se puede palpar. Recordemos que la glándula pesa alrededor de 20 gramos, por lo que si nosotros palpamos, vemos o palpamos, o las dos cosas, no es cierto, la glándula en estos casos podemos suponer que la glándula pesa más de 30 gramos. Sí, esto del punto de vista semiológico, no es cierto.
Del punto de vista cardiovascular, va a haber taquicardia, pulso rápido, arritmias, hipertensión arterial, principalmente por las sistólicas. A nivel muscular, va a haber debilidad y reflejos exaltados. La debilidad por la pérdida de la masa muscular y los reflejos están exaltados por el sistema nervioso central y periférico. Obviamente, que se afectan las extremidades, puede haber temblores por el sistema nervioso, puede haber cansancio, sensación de calor. Las personas que tienen hipertiroidismo tienen intolerancia al calor, por lo tanto, puede hacer tres grados bajo cero y la persona puede andar con remeras simplemente porque no soporta el calor producido por las hormonas. Pérdida de peso, obviamente. Puede haber alopecia, es decir, pérdida de cabello.
A nivel pulmonar, aumenta la frecuencia respiratoria porque activa el sistema nervioso, entonces aumenta a nivel nervioso la frecuencia respiratoria. La piel va a estar caliente y húmeda, va a haber sudoración y puede haber un edema en la tibia por la acumulación de estos mucopolisacáridos que también aparecen acá. Los mucopolisacáridos, fundamentalmente en el tejido periorbital, que da lugar a un edema duro, no es un edema por acumulación de agua solamente, sino que es un edema duro conocido como mixedema. No hay que, digamos, confundir con la mixedematosis, que es un trastorno que aparece fundamentalmente en el hipotiroidismo, pero sí puede aparecer el mixedema, que es un edema duro.
En el aparato digestivo, va a tener diarrea porque va a estimular el tránsito gastrointestinal, por lo tanto, puede tener un aumento en las deposiciones con pérdida de líquido y deshidratación. El aparato reproductor puede tener sangrado importante, va a haber impotencia e infertilidad. Sí, y esto es porque justamente va a interactuar con las otras hormonas, principalmente con el ciclo reproductor y con la hormona de crecimiento, inhibiendo la acción de todos estos. Entonces el ciclo se altera.
¿Cuál es el tratamiento? Básicamente, como vamos a ver, se dan fármacos bloqueantes de la absorción de yodo, por ejemplo, o de los inhibidores de la TPO, es decir, la tiroperoxidasa, como por ejemplo, el propiltiouracilo. En este caso, como vemos acá, igual vamos a ver algunas otras cuestiones. Si hablamos de un tumor secretor de hormonas tiroides, la tiroidectomía, que puede ser parcial o total, dependiendo del tipo de tumor, o el tratamiento con yodo radioactivo, yodo tecnetato, o estos elementos, como vimos, absorben en la glándula y van a producir su destrucción por radiación. Sí, esto es local, ojo, que no va a afectar a otro tejido porque esto produce una destrucción desde adentro de la célula. Una vez que se absorbe, la radiación se va liberando y va destruyendo el tejido. Esto no en procesos tumorales, sino en aquellos que son [Música] adenomas, por ejemplo, productores de hormonas tiroideas. Los bloqueantes beta-adrenérgicos también se usan como tratamiento auxiliar, justamente por los trastornos cardiovasculares. Fundamentalmente, ahí hay que tener en cuenta porque de esta manera se disminuye la presión arterial, se disminuye todo lo referente al trastorno cardiovascular.
Y acá vemos un caso, obviamente, de exoftalmos, donde en casos muy extremos la persona puede perder el globo ocular debido a la infección que empieza a producirse, ya que al no poder cerrar muchas veces los párpados, este no se humedece. Pero estos son casos extremos.
Por otro lado, tenemos al cuadro de hipotiroidismo, es decir, cuando hay una hipofunción de la glándula tiroides. La causa más común es la tiroiditis autoinmune denominada tiroiditis de Hashimoto, en el cual hay una producción de autoanticuerpos que atacan al receptor de TSH, pero destruyéndolo, lo inhibe y lo destruye, a diferencia de los receptores que son atacados por los anticuerpos de la enfermedad de Graves, que son activadores. En este caso, son destruidos. Puede ocurrir por cirugía debida al hipertiroidismo, es decir, esa persona que es tiroidectomizada completamente pasa a tener una disfunción por ausencia de la glándula. Puede ocurrir por deficiencia de yodo, que es uno de los cuadros más comunes, o congénito común, como dijimos en el cretinismo.
En este caso, para el diagnóstico del hipotiroidismo, tenemos que tener en cuenta también la TSH, la TRH no se usa mucho porque tienen el inconveniente de que debe ser medido, como les dijimos en casos anteriores, directamente del seno cavernoso, si no no es confiable el nivel de TRH. Ahí es donde se mide directamente, por lo tanto, nosotros usamos en la clínica los niveles de TSH. En este caso, debido a que la glándula, como trastorno primario, no produce hormonas tiroideas, no va a tener retroinhibición, por lo tanto, la TSH y la TSH van a estar muy aumentadas y nosotros vamos a medir la TSH por encima de valores normales, generalmente por encima de 5 unidades internacionales por litro. De esta manera, los valores elevados de TSH, fundamentalmente 10 o más, son muy indicativos del hipotiroidismo, generalmente el hipotiroidismo primario.
En estos casos, el tratamiento tiene que ver con la reposición simplemente de la hormona, es decir, se le da T4 levotiroxina y de esta manera lo que hay que controlar es que esté siendo adecuada la dosis. Sí, eso sería lo más complicado.
¿Qué trastorno vamos a encontrar en el hipotiroidismo? Bueno, sobre los mismos órganos y sistemas que actúan las glándulas, las hormonas de las glándulas tiroides. Sobre el sistema nervioso van a haber cambios psicológicos, pero fundamentalmente pérdida de la memoria, falta de concentración y una actividad del pensamiento y el razonamiento disminuida. Sí, por lo tanto, tiene la persona un pensamiento lento. La psique, obviamente, se afecta en este sentido. Hay una disminución de la agudeza auditiva, por ejemplo, puede haber ronquera a nivel de la faringe y esto tiene que ver por el agrandamiento de las glándulas, es decir, el hipertiroidismo, dado que como dijimos, afecta a los nervios recurrentes y, por ende, puede haber ronquera en muchos de los casos, pero también ocurre porque se favorece la acumulación de mucopolisacáridos en las cuerdas vocales, lo cual da lugar también a este trastorno.
Sobre el corazón, existe un pulso lento, puede haber edema pericárdico. Sobre los músculos, hay una disminución de los reflejos porque obviamente no hay estimulación del sistema nervioso. Las extremidades, hay frialdad, puede haber síndrome del túnel carpiano, todo esto por cambios a nivel del trastorno óseo, por ejemplo, porque se pierde el equilibrio entre la destrucción y la formación. Puede haber caída de cabello, pero en la mujer, por ejemplo, como vamos a ver, aparece el hirsutismo y esto es por justamente porque lo que ocurre es que termina generando trastornos sobre los andrógenos y esto hace que aparezca, digamos, un mayor nivel de testosterona, lo cual hace que pierda el pelo, pierda el cabello y aparezca vello facial, fundamentalmente, incluso a nivel del tórax. Entonces, a ese proceso se denomina hirsutismo. Sí, el hirsutismo no es típico de, no es, digamos, únicamente del hipotiroidismo, puede aparecer en otros trastornos también porque está asociado a las desregulaciones de los andrógenos.
Entonces, teniendo en cuenta esto, básicamente, o mínimamente, si tenemos una función normal, nosotros hablamos de una normofunción tiroidea o un eutiroidismo. Recuerden que eu significa verdadero, pero en este caso es normal. Un estado normal implica que hay una buena producción de TSH y, por lo tanto, buena producción de hormonas T3, T4, porque hay una buena, digamos, una buena utilización del yodo, un buen aporte de yodo. Además, en este caso, vamos a tener si tenemos un déficit de yodo, un aumento en la TSH porque vamos a tener menos hormonas y va a haber una retroinhibición deficiente, por lo tanto, estos van a actuar sobre la glándula, como vemos acá, van a estar agrandados de tamaño, por lo tanto, vamos a tener un bocio en este caso, que este típico en el bocio endémico.
Mientras que si tenemos una terapéutica o con el uso de T4, no es cierto, levotiroxina, [Música] ya sea de forma por un tratamiento o por o porque la persona está consumiendo para bajar de peso, que es el caso más común, generalmente acá lo que va a ocurrir es que va a haber una retroinhibición de forma directa y por más que tengamos yodo, este no va a recibir a la TSH, por lo tanto, no va a haber producción de hormonas tiroides. Sí, justamente porque acá hay una retroinhibición. En estos casos, la persona no puede dejar de golpe la hormona que está consumiendo de forma exógena porque si ocurre esto, la glándula se inhibe de forma definitiva, es decir, ya no vuelve a ser funcionante. La única forma es ir disminuyendo progresivamente la concentración de T4 consumido para que la glándula hipófisis vaya liberándose de esa retroinhibición de forma progresiva y ahí puede funcionar nuevamente la glándula. Si no, se causa justamente un hipotiroidismo definitivo.
Dentro de los efectos de las variaciones de la concentración plasmática de las proteínas transportadoras respecto a las hormonas tiroides en distintas situaciones, vamos a tener estos cambios al llegar al equilibrio de estos trastornos. Entonces, en un estado hipertiroideo, las concentraciones de proteínas transportadoras básicamente van a estar normales porque no dependen de la hormona. No hay una regulación por parte de la hormona sobre sus proteínas transportadoras, pero sí vamos a tener T3, T4 y rT3 altas, vamos a tener totales, sí, totales, esto significa las que están unidas más las que están libres, vamos a tener T3, T4 y rT3 libre altos, mayores a los habituales, y vamos a tener una TSH plasmática baja, sí, muy baja, es decir, por debajo de 0.5 unidades internacionales por litro, que suele ser el límite inferior que se utiliza como valor de referencia. Este cuadro nos da el cuadro hipertiroideo del hipertiroidismo, ¿no es cierto?
Si tenemos un hipotiroidismo, las concentraciones de proteína tampoco se afectan porque esto viene del hígado, ya dijimos que no dependen de las hormonas tiroides, pero vamos a tener hormonas totales y las que están unidas, las libres, bajo, las hormonas libres bajas, la TSH alta, debido a que no hay retroinhibición, por lo tanto, este es el cuadro clínico hipotiroideo.
Otras situaciones, como por ejemplo, el estrógeno elevado, algunas drogas como la metadona, la heroína, sí, algunos tranquilizantes mayores, el clorofibrato, son todas drogas. Vamos a tener, si una producción mayor de proteína, por ejemplo, y estos van a generar aumento de las hormonas tiroideas totales, unidas y libres, pero las libres van a estar normales, sí, mientras que la TSH va a estar normal porque se mantiene la retroalimentación y entonces hay un eutiroidismo. Esto ocurre mucho, tomando como ejemplo los niveles de estrógeno, principalmente en las personas que están, las mujeres embarazadas, obviamente, las mujeres embarazadas y las mujeres que toman anticonceptivos. Sí, esto es lo que suele suceder muchas veces que se confunde como en un cuadro hipertiroideo, pero en realidad es un eutiroidismo porque la TSH está normal y la T3, T4 y la rT3 está, están libres normales.
Por otra parte, el aumento de glucocorticoides, como el cortisol, por ejemplo, los andrógenos, el danazol y las paraginasa, que son también drogas, danazol y las paraginasas son las drogas, pueden disminuir a nivel hepático la producción de proteínas transportadoras. Entonces, se va a haber una disminución de las hormonas totales, pero las hormonas libres van a estar normales, por lo tanto, va a haber una retroinhibición adecuada a nivel de la hipófisis, por lo tanto, también vamos a estar en un cuadro eutiroideo. Esto es muy importante a tener en cuenta porque puede generar, obviamente, algún, digamos, alguna confusión para el diagnóstico.
Sí, entonces, ¿qué pasa con los fármacos antitiroideos? Porque como ya vimos en el hipotiroidismo, el tratamiento es dar justamente levotiroxina y controlar la dosis de forma adecuada, ¿no es cierto? Pero cuando hay hipertiroidismo, el tratamiento, como vimos, implica bloqueantes para las funciones de la glándula. Entonces, los fármacos que inhiben la síntesis de hormonas tiroideas se utilizan en el tratamiento del hipertiroidismo. Los fármacos que bloquean la captación de yodo, es decir, que bloquean al NIS, se Generalmente son aniones monovalentes que inhiben de forma competitiva al NIS. Estos son, por ejemplo, el pertecnetato, el nitrato, el perclorato y el tiocianato. Como vemos acá, como ejemplo, el perclorato bloquea al NIS y por lo tanto no se absorbe el yodo, yoduro, ¿no es cierto?, de la dieta.
Acá tenemos que tener en cuenta que el perclorato y el tiocianato ya no se utilizan porque son tóxicos. Ahora, en nuestro medio, tenemos que tener en cuenta que hay algunos alimentos que tienen altos niveles de tiocianato de forma relativa, por ejemplo, las coles, la que más tiene es la col de Bruselas, que son los repollos pequeños, ¿no es cierto? Esas coles tienen al por lo cual hay que tener en cuenta en personas que tienen disfunción tiroidea. Sí, hay que preguntar cómo es la dieta de la persona para buscar justamente alimentos que tengan altos niveles y tiocianato, principalmente en los vegetarianos, ¿no es cierto? Por otra parte, la mandioca, que es un alimento también muy consumido en nuestro medio, existen distintas especies de mandioca que tienen más o menos niveles de tiocianato, sí, principalmente en la cáscara, por lo tanto, tiene que considerarse todo esto al momento del diagnóstico, por qué, porque estas personas al ir consumiendo altos niveles de estos alimentos que contienen tiocianato van a producir bloqueo para la absorción de yodo y, por ende, van a producir un proceso hipotiroideo. Recordemos que en estos casos, si tenemos en cuenta el consumo, al no la entrada de yodo, no en el hipertiroidismo, sino en el en el eutiroidismo, va a generar hipotiroidismo.
Sí, los fármacos inhibidores de la formación de yodotiroxina son las tioamidas. Las tioamidas contienen azufre, igual que el tiocianato, por ejemplo, pero estas tioamidas tienen otra función. Son el propiltiouracilo, el propiltiouracilo, justamente este es el propiltiouracilo, el metimazol, este es el metimazol, el ejemplo, como vemos acá, y el carbimazol. En este caso, el carbimazol se convierte durante la absorción en metimazol. Sí, entonces, estos son inhibidores competitivos de la tiroperoxidasa, es decir, se absorben en el tirocito y el nivel la tiroperoxidasa, por lo tanto, inhiben la reacción de acoplamiento mediada por la tiroperoxidasa, disminuye la síntesis y, por ende, también disminuye la secreción de las hormonas tiroideas. El propiltiouracilo también inhibe a las 5-deiodinasas, reduciendo la síntesis extratiroidea de T3. Esto significa que tiene una acción también periférica el propiltiouracilo. Entonces, dependiendo de qué es lo que, qué efecto se quiere buscar, si un efecto más potente, entonces se van a utilizar uno u otro medicamento.
Los fármacos que inhiben la función tiroides también incluyen al radioyodo, al yodo radioactivo, sí, que este va a destruir el tejido, como dijimos. El pertecnetato de yoduro, este es el que se utiliza para introducir el yodo radioactivo y, por ende, inhibir la síntesis de de hormona. Por ejemplo, el litio carbonato también bloquea la yodación, justamente la tiroglobulina y la endocitosis de la tiroglobulina, como vemos acá, o sea, no se puede producir y secretar las hormonas tiroides.
Hasta acá vimos los fundamentos de la función de la glándula tiroides y vamos a continuar posteriormente con metabolismo óseo. Hasta la próxima.