AdultoMayor2025/Clase3

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Bienvenidos. Soy Franco Aresu Varela. Soy médico anestesiólogo. Actualmente me encuentro trabajando en el Hospital Privado Universitario de Córdoba y en el Hospital Regional Vicente Agüero de Jesús María. Soy además alumno en la maestría de dolor y cuidados paliativos de la fundación Dolor y de la UVA.

El tema que vamos a revisar hoy es valoración preparatoria en el adulto mayor. La valoración preparatoria en el adulto mayor es una instancia crucial para los anestesiólogos. El objetivo de la charla es eh darle el peso que necesita. Eh, porque muchas veces nos vamos a enfrentar a que no llega un paciente de 65 años, 70 años, 75 años y vamos a tener valoraciones cardiovasculares hechas, realizadas. El objetivo de la charla de hoy es identificar qué paciente va a tener una fragilidad eh moderada a severa o factores de riesgo para las complicaciones perioperatorias y eh para realizar una valoración geriátrica integral.

No en todos los centros vamos a tener la posibilidad de hacer una valoración geriátrica integral o va a estar aeditado, sobre todo en la parte pública, muchas veces no está este sistema de prehabilitación y de consulta interdisciplinaria. En ese caso, la valoración preparatoria en el adulto mayor, nosotros tenemos que conocer qué características especiales tiene para poder completarla nosotros. Y cuando identifiquemos el paciente de riesgo, cuando identifiquemos estos pacientes de riesgo, ver qué necesitamos pedirle de manera de qué valoración extra necesitamos.

Bueno, e para comenzar a modo a modo introductorio, es necesario hablar de demografía y de perspectivas poblacionales. El envejecimiento poblacional va a ser uno de los fenómenos, es uno de los fenómenos demográficos más importantes del siglo XXI. Tiene profundas implicancias en la práctica médica y particularmente en la cirugía y la anestesiología. En el 2020, el 9,3% de la población mundial tenía ya más de 65 años. Para el 2050 se prevé que este valor suba al 16% según la ONU. Las regiones de mayor envejecimiento van a ser son Europa y América del Norte, que ya tienen más del 18% de la población mayores de 65 años. Asia, América Latina y los países en desarrollo van a duplicar esta población mayor para el 2050. Según la ONU y la estrategia de envejecimiento poblacional, más del 20% de las cirugías son realizadas en pacientes mayores de 65 años en una institución. La población mayor a 60 años ya supera en número a los menores de 5 años y se va a duplicar para el 2050. Por eso la Organización Mundial de la Salud declaró la década 2020 2030 como la década del envejecimiento saludable.

Bueno, en este gráfico podemos ver los números acá incluye a los mayores de 60 años. Este proceso cada vez se va a acelerar más. Actualmente, como les había dicho, el más del 40% de las cirugías mayores se realizan en pacientes de 65 años. Ya en determinados países del mundo, en Italia, por ejemplo, el 45% de estas intervenciones corresponden a este grupo etario.

Este escenario nos plantea como anestesiólogos desafíos específicos. El adulto mayor ya no debe considerarse como un paciente más complejo, sino como un grupo que tiene características propias, su disminución de la reserva funcional, su fragilidad, el riesgo incrementado para delirium con el deterioro cognitivo, la polifarmacia y la dependencia funcional. Todos estos factores tienen mucha más relevancia en sí que la edad cronológica. se correlacionan más con complicaciones postoperatorias que con el simple número de la edad. La valoración nuestra se va a centrar en estas características, en valorar la reserva funcional, valorar la polifarmacia, valorar el grado de deterioro cognitivo, valorar la dependencia, valorar la fragilidad y valorar la multimorbilidad que presentan estos pacientes. E todo esto para determinar el riesgo quirúrgico. Estos estos estos conceptos lo que hacen es llevarnos a a entender que el riesgo quirúrgico, someterse a un procedimiento, también implica la reintegración de ese adulto mayor y la independencia con la que va a quedar y obviamente eh estimar el riesgo de las complicaciones eh postoperatorias.

¿Por qué es importante la valoración properatoria para un anestesiólogo? Es una oportunidad clave para detectar síndromes geriátricos con impacto anestésico, prevenir complicaciones con una optimización dirigida a los programas de prehabilitación, adaptar nuestra técnica anestésica y el manejo perioperatorio. Decidir ya desde la valoración prequirúrgica si vamos a ser nosotros los anestesiólogos que vamos a estar en esa intervención, ya poder empezar a pensar la técnica y el manejo que vamos a tener sobre ese paciente. Es un momento crucial también en el que se toman decisiones compartidas con el paciente y la familia, siempre con una con un paciente dañoso. Se recomienda que esté la familia presente, se recomienda también que el paciente entienda cuáles son los objetivos de la cirugía o entender también qué entender también qué espera el paciente del procedimiento. siempre hablando un procedimiento programado y surge el gole estándar para valorar a un anciano es la valoración geriátrica integral que no siempre va a estar disponible pero la valoración geriátrica integral eh nos va a permitir a no limitarnos al corazón y al pulmón, que es lo que realmente lo que generalmente hacemos en un consultorio de valoración properatoria, sino revisar todos los dominios que definen la capacidad que tiene un paciente de de enfrentar a ese estrés quirúrgico.

La valulación geriátrica integral cuando es posible, realizada por clínicos, por gerontólogos, por el equipo de nutrición, el equipo de salud mental, el equipo de valoración de trabajo social, de valoración psicosocial, nos va a permitir eh prehabilitar antes al paciente de un procedimiento y también eh hacerle entender qué es eh lo que se espera después. Todo esto es el programa ideal. Como no siempre tenemos esta posibilidad, también tenemos que entender qué herramientas utiliza una valoración geriátrica integral para poder aplicarlas en consultorio. Hay múltiples escalas, múltiples herramientas. nos vamos a centrar en herramientas prácticas que nos permitan en el desarrollo de una consulta poder determinar el riesgo del paciente.

Esta imagen me gusta mucho porque generalmente en el consultorio de valoración planestésica nosotros lo primero que pensamos es el riesgo cardiovascular. Eh, este gráfico de Cyntia Olotu de Alemania nos muestra eh un continuo entre la insuficiencia cardíaca crónica y la mortalidad postoperatoria, pero en ese continuo hay múltiples variables que se interrelacionan entre sí y van a generar resultados distintos. Por ejemplo, en el caso de la insuficiencia cardíaca está asociada a a depresión, la depresión a deterioro cognitivo, el miedo a las caídas, la debilidad física, la dependencia del paciente a a cuidados. Esta línea nos lleva a las a la mortalidad postoperatoria. La mortalidad postoperatoria, en el caso de que no sea mortalidad postoperatoria, también nos puede llevar a la pérdida de la independencia, a un deterioro cognitivo nuevo, a una caída en las funciones cognitivas, reducir la calidad de vida a la inmovilidad, a a la deprivación social, al aislamiento. En los pacientes de edad avanzada, la evaluación preoperatoria se complica por toda esta naturaleza multidimensional que tienen los factores de riesgo y los resultados negativos que se influyen mutuamente. Lo primero que la idea de esto es en consultorio poder determinar lo los aspectos que engloban a la longevidad y a la al envejecimiento patológico.

El estado funcional eh de los pacientes se mide con instrumentos que son las actividades básicas de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria. El índice de Bártel nos nos ayuda mucho eh como herramienta a saber cuán dependiente es el adulto mayor. Incluye las esferas de deambulación, de traslado de la cama al sillón, del uso de escaleras, de ir al baño por sí solo, las deposiciones, la mixción, el comer, el vestirse, el lavarse y bañarse. tiene una puntuación que va de cer al 100 indicando menos de 20 dependencia a 100 independiente. Lo importante de esto también es saber interpretar cuando tenemos la valoracióntica integral, qué nos quiere decir la persona que haya realizado el índice de BREL, que un paciente es independiente para las actividades de la vida diaria o no dependiente para las actividades de la vida diaria y cómo eh qué espera con la cirugía o qué espera que suceda en el postoperatorio.

Otro elemento del estado funcional son las actividades instrumentales de la vida diaria. Las instrumentales las actividades instrumentales de la vida diaria del Auton Brody miden actividades más específicas. son las que primero se pierden. Capacidad de usar el teléfono, hacer compras, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad con respecto a la medicación y la capacidad que afrontan los ancianos de manejar sus asuntos económicos. Estas escalas, ambas dos, nos van a servir para empezar a saber dónde estamos parados con el anciano que nos llega a la valoración preparatoria. En el caso de que nosotros las tengamos que utilizar, son sencillas, son gráficas, son visuales, eh son de corto tiempo, 5 o 10 minutos como mucho en consultorio. Las actividades instrumentales de la vida diaria nos permiten nos permiten, así como existe un orden jerárquico en la adquisición durante el ciclo de la vida, también se encuentra una relación jerárquica en términos de cómo se ven afectadas en la veget en la vejez, primero perdiéndose las instrumentales antes eh de las básicas de la vida diaria. La importancia que tienen que tiene valorar el estado funcional de los pacientes eh es que el estado funcional es la suma de todas estas capacidades para mantener las actividades diarias e incluye también funciones sociales y incognitivas. Esto es con lo primero con lo que nos vamos a enfrentar al hacer una valoración en un paciente adulto mayor.

¿Cuáles son los objetivos en sí de una valoración properatoria preenestésica? Estimar el riesgo perioperatorio global. La valoración busca anticiparnos la probabilidad de las complicaciones y mortalidad relacionadas con la cirugía y con la anestesia. No solo incluye los riesgos clásicos cardiovasculares y respiratorios, sino también aquellos que son particularmente prevalentes de los mayores, el delirum postoperatorio, el deterioro funcional prolongado, el cribado de depresión, la polifarmacia, los déficits sensoriales, los déficit los déficits nutricionales. La valoración geriátrica integral en el adulto mayor no es solo concentrarnos en este riesgo cardiovascular, sino valorar el resto de los aspectos que incluyen a la fragilidad y la longevidad, utilizando herramientas que nos permitan anticiparnos a los problemas perioperatorios, brindar información y acompañar a nuestros pacientes.

Eh, por supuesto, uno de los grandes síndromes geriátricos es la fragilidad. La fragilidad la definimos como un síndrome clínico caracterizado por la disminución de las reservas fisiodológicas y mayor vulnerabilidad frente a estresores. En el perioperatorio se asocia con complicaciones, prolongación del estadio hospitalaria, institucionalización e inmortalidad. Su su pesquisa sistemática es el objetivo principal de la valoración que hacemos cuando vemos un anciano. Hay formas diferentes de envejecer. Acá como le puse en en los gráficos, vamos a tener siempre distintos pacientes y la multidimensionalidad de los factores de la comorbilidad hace que lo que haya ancianos diferentes y esa es la importancia de no solo pensar en la edad cronológica. Hay formas de envejecer adecuadas y formas de envejecer con mucho más muchos más factores de riesgo.

Otra parte importante de la valoración properatoria es que es una oportunidad nuestra para optimizar a los pacientes antes de la cirugía. Pequeñas intervenciones que podamos hacer nosotros pueden modificar la evolución. El ajuste y revisión de la polifarmacia es una oportunidad para deprescribir. Quizás nosotros no seamos lo que desprescribimos, pero sí eh eh el signo de alarma para que un paciente eh que potencialmente está usando un fármaco inadecuado pueda retirarlo previo a un procedimiento programado. También obviamente vamos a controlar las comorbilidades crónicas que más del 50% de los pacientes de 65 años presentan hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, anemia. Es el momento también de saber si un paciente va a necesitar suplementación nutricional y corregir deficiencias para llegar a una cirugía y también establecer la rehabilitación o fisioterapia respiratoria en los pacientes que tengan alto riesgo pulmonar. Eso lo vamos a ver, obviamente en las charlas de prehabilitación y las charlas de farmacología por los otros docentes.

Es también un momento nuestro para planificar la anestesia y la analgesia. El conocimiento de la reserva funcional y de la fragilidad nos condiciona la elección de la técnica anestésica y del plan anestésico. Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos nos obligan a ajustar dosis y fármacos. En el caso de que sea nuestro paciente, eh seamos los mismos anestesiólogos que vamos a estar en el procedimiento quirúrgico. también hablar de analgesia multib modal, que va a ser otra charla eh con lo que implica un plan de analgesia multimodal que ayuda a reducir opioides con impacto en la prevención de delirmón respiratoria y también proponer las técnicas de anestesia regional cuando son viables para mejorar los resultados y para reducir las complicaciones.

Otro objetivo de la valoración propatoria es prevenir las complicaciones asociadas a la edad. El adulto mayor es más propenso al deliri postoperatorio, complicaciones respiratorias y la pérdida de la independencia funcional. La valoración nuestra tiene eh el un rol proactivo que va a ser encontrar factores predisponentes y generar planes preventivos.

Eh, otro punto para hablar que lo había nombrado un poco al principio, eh, que es un punto central en la geriatría quirúrgica, es la comunicación. La consulta preanestésica no termina en un apto quirúrgico. Un paciente que tiene una capacidad funcional más de 4 meses y que está apto, sino que abre un espacio para también dialogar con el adulto mayor, que generalmente es un paciente que necesita ser escuchado, y también hablar con la familia acerca de los riesgos reales, eh, que es obviamente de acuerdo al tipo de cirugía y las expectativas que tiene la recuperación. Muchas veces el objetivo no es únicamente prolongar la vida, sino preservar la calidad de vida y respetar la autonomía que tiene cada paciente.

¿Hay que operar a este paciente o no? Esa es la gran pregunta que que nos hacemos todos cuando vamos a un procedimiento programado. Eh, y las decisiones compartidas se centran en eso, en poder charlar. En la consulta planestésica tiene mucho valor si la podemos hacer en consultorio antes de ingresar el quirófano. Es un momento para poder hablar con con toda la familia, con los cuidadores para ver qué qué se espera de nuestra intervención quirúrgica.

Para empezar una valoración preparatoria, vamos a a centrarnos específicamente en los aspectos que que se incluyen en la valoración preparatoria del adulto mayor, pero vamos a repasar eh lo importante, una valoración preparatoria preenestésica. La anamnesis en en el paciente anciano debe ser sistémica y amplia porque la la morbimortalidad es la regla y no la excepción. Obviamente a nivel cardiovascular vamos a a las comorbilidades más prevalentes. A nivel cardiovascular vamos a buscar hipertensión, vamos a buscar cardiopatía isquémica, vamos a buscar fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca cuando registremos en la historia clínica. en la parte respiratoria, EPOC, asma, apneo obstructiva del sueño. En la parte endocrinometabólica, diabetes, hipotiroidismo. En la parte renal vamos a buscar la insuficiencia renal crónica que frecuentemente está subdiagnosticada en los estadios precoces en el anciano. A nivel neurológico, accidentes cerebrovasculares previos, ver el deterioro cognitivo prevalente y que generalmente está oculto con herramientas muy sencillas. Y dentro de la esfera psiquiátrica, la consulta preanestésica tiene valor para detectar trastornos del ánimo, depresión, ansiedad, que obviamente son factores interrelacionados para de riesgo para delirium. cada una de estas situaciones cardiovascular, respiratoria, específicamente POC, eh cardiopatíquica severa, todo esto va a requerir siempre, obviamente, eh la consulta interdisciplinaria con neumunología, con cardiología.

Uno siempre se pregunta, pero ¿qué tengo que pedir en un adulto mayor? En un adulto mayor lo que no me puede faltar es una rutina completa de laboratorio en en el que obviamente se pesquice la hemoglobina para para anemia, que también tengamos una función renal. son recomendaciones eh que tienen alta calidad de de evidencia para hacerlo en un prequirúrgico. Un electrocardiograma, que el electrocardiograma generalmente tiene alteraciones que no nos llevan a a grandes cambios, pero el electrocardiograma es eh es obligatorio realizarlo un paciente adulto mayor que se va a someter a quirófano.

Para lo neurológico y lo psiquiátrico. Vamos a ver las herramientas específicas. Siempre, obviamente, en una valoración preparatoria, se preguntan los antecedentes quirúrgicos, las cirugías previas que ha tenido el paciente y también los antecedentes anestésicos, las complicaciones previas que si tuvo delirimantes, náuseas y vómitos postoperatorios, dificultades con la vía aérea con los abordajes clásicos de una valoración preoperatoria. También historia de reacciones adversas, anestésicos, hipertermia maligna, pseudocolinesterasa atípica, eh alergias y hábitos tóxicos, que es parte de la de la valoración properatoria común, son también necesarios preguntar en el adulto mayor.

Historia social y funcional. También es un momento para preguntar si el paciente vive solo, si vive acompañado, si cuenta con un cuidador, qué nivel de independencia tiene para las actividades básicas de la vida diaria instrumentales, como hablábamos con los índices recién, cómo es su entorno domiciliario para los cuidados en el postoperatorio, la accesibilidad que tiene, el riesgo de caídas, qué soporte familiar, eh qué red de contención tiene este paciente en la valoración prepatoria vamos a encontrarlos con la polifarmacia. Más del 40% de los mayores de 65 años consumen cinco o más fármacos crónicamente. El consumo de esta alta cantidad de medicamentos nos lleva a interacciones, duplicaciones terapéuticas, prescripciones inadecuadas. E en la clase de farmacología de la doctora Caiuara lo van a ver. Hay herramientas que son un poco extensas quizás, pero cuando tenemos una polifarmacia están los criterios de Bears y los criterios de stop. Los stop son más actualizados, tiene una revisión en el 2023. Eh, son guías un poco extensas, pero si nosotros tenemos la duda con algún fármaco se le puede consultar. Las stop son qué debe y qué no debe tener de acuerdo a la patología que tiene el paciente. Obviamente vamos a prestar especial atención a las benzodiacepinas, a los anticolinérgicos, a los opioides crónicos, a los antipovagulantes y antiagregantes. Y el objetivo de la polifarmacia es también hacer un control de daño.

Como segunda instancia, luego de la luego de la parte semiológica de la construcción de la historia clínica perioperatoria y además de ya haber clasificado el estado funcional con los índices de Bartel y lauton y Brody, vamos a tener el clásico ASA. el clásico ASA, que es un número que a nosotros nos ayuda, nos da tranquilidad, ciertamente siempre también recordarlo y es clave que lo pongamos en la valoración properatoria. Asa uno, paciente sano, asa dos, pacientes con enfermedad sistémica moderada. Eh, en este caso encontramos también al embarazo, a los fumadores, eh, a la diabetes, a los índices de masa corporales entre 30 y 40. Hay una propuesta, ya hay eh ASA para para pediatría, pero no hay un ASA desarrollado para adulto mayor. Hay un una gran una gran eh, ¿cómo se dice? Eh, intención de que el adulto mayor ya entra en un asa dos, por más de que no tenga patologías previas, sino por los síndromes de fragilidad. El 3, el paciente con enfermedad sistémica severa. Esta enfermedad le da una limitación funcional importante. Eh, son las patologías crónicas que no están controladas. el EPOC con sus regizaciones, sus internaciones, los índices de masa corporal de más de 40, las hepatitis activas, el abuso de alcohol, la presencia de marcapasos, la enfermedad renal crónica que está en tratamiento con diálisis, eh Yam, AIT y ACB en menor a 3 meses. A4, paciente con enfermedad sistémica severa y ait ACB menor a 3 meses con disfunción valvular, reducción importante de la fracción de inyección, sepsis, s, síndrome de distés respiratorio agudo, enfermedad crónica terminal sin diálisis. Eh, y el asa 5, mayor miedo para el properatorio, es el paciente moribundo cuya supervivencia es nula si no se realiza la cirugía. Tenemos aneurisma abdominalico roto, trauma masivo, hemorragia intracranial con efecto de masa, intestino isquémico, falla cardíaco, disfunción orgánica múltiple y el paciente seis es el paciente que está declarado con muerte cerebral y que va a soporte vital para la procuración de órganos. Obviamente se agregele en el caso de que sea un procedimiento de urgencia. El asa también nos ayuda mucho como anestesiólogos y en el adulto mayor tiene importancia.

Vamos al al lo que más vemos como médicos en el consultorio, que es el riesgo cardiovascular. Eh, la pregunta que tenemos hacer, ¿por qué el riesgo cardiovascular no es suficiente en la geriatría quirúrgica? Pero vamos a hablar de riesgo cardiovascular para también cuando llegue su paciente al consultorio puedan clasificar el riesgo cardiovascular que tiene. Según el tipo de cirugía, tenemos cirugías de bajo riesgo, son las que tienen el el menor 1% de complicaciones cardiovasculares, oftálmica, dermatológica, endoscopias. Acá les pongo entre, no está entre paréntesis, pero entre comillas no suelen requerir estudios adicionales, pero de acuerdo a las comorbilidades que tengamos vamos a a solicitar los que sean necesarios. Las cirugías de riesgo intermedio cardiovascular, las abdominales, urológicas, ortopédicas y las de alto riesgo con mayor de 5% de complicaciones, que son las aórticas, vasculares, eh vasculares mayores eh y torácicas. Este es el riesgo que de la cirugía se integra el del paciente según las guías de la American Heart.

El índice de riesgo cardíaco revisado, que nos da ya un punto del riesgo cardíaco revisado, nos exige una valoración cardiovascular adicional generalmente por un por un cardiólogo. En el índice cardíaco revisado tenemos la cirugía de alto riesgo que son las intervenciones intraperitoneales, intratorácicas o vasculares suprenguinales, la cardiopatía isquémica por cualquier criterio de diagnóstico, el antecedente de insuficiencia cardíacongestiva, los antecedentes de de de enfermedad cerebovascular, diabetes que precisa insulina o creatinina más de dos. Este es el famoso cordeline. Todas las calculadoras de riesgo se puede acceder fácilmente eh en internet. Y para geriatria eh se encuentra una escala de de riesgo cardiovascular que agrega varios factores, entendiendo todo lo multidimensional que es la esfera del anciano, la historia de ACB, eh la el el asa que que le coloquemos al al tipo de paciente, el tipo de cirugía, el el estado funcional del paciente, la creatina ina que posee, perdón, en estado funcional, capacidad funcional, que ahora lo vamos a valorar a nivel cardiovascular, la creatinina, la historia de insuficiencia cardíaca, la diabetes, todas estas eh escalas están tanto en español, en inglés, en páginas validadas, se puede acceder fácilmente con el celular, se puede bajar calculadores de riesgo y nos permiten dar también el sello en la valoración. La valoración hay que tener eh eh hay que tener la alarma, que es un instrumento legal también cuando uno clasifica a un paciente. Entonces nos tenemos que enfocar en hacerla adecuadamente y recorrer todas las esferas.

El tercer punto que me gustaría que empecemos a hablar es la capacidad funcional, que no es lo mismo el estado funcional que ya vimos. capacidad funcional son las refleja las respuestas integradas de varios sistemas del cuerpo, incluyendo el pulmonar, cardiovascular, neuromuscular, hematológico, así como el metabolismo muscular. Para evaluar la capacidad funcional, ¿qué hacemos como anestesiólogos generalmente en el consultorio? los equivalentes metabólicos, pero tenemos otras herramientas que dependiendo el tipo de cirugía y la disponibilidad nos ayudan mucho a valorar eh adecuadamente de manera cardiovascular un paciente. Les puse primero el índice de estado de actividad de Duke o DASI porque es más sensible y específico, sobre todo en aquellos pacientes que están al límite, que nosotros les ponemos más de 4 mesan una duda. Eh, muchas veces el los METs infraestiman el riesgo al decir que un paciente puede caminar más de cuatro cuadras o o subir dos pisos de escalera. siguen siendo una excelente herramienta, pero en el anciano cobra eh relevancia el índice de estado de actividad de DUC. Primero, el índice de estado actividad deeducionario autoadministrado que se le da al paciente con 12 preguntas que mide la capacidad funcional y puede predecir el riesgo quirúrgico de manera más fiable que la evaluación subjetiva. Si ustedes quieren estas herramientas, podemos colocar links y validados para que ustedes también las tengan. Ya lo vamos a vamos a ver cómo subirlo al campus. puede predecir el riesgo quirúrgico de manera más fiable que la evaluación subjetiva de los METs. Los estudios han demostrado que el evaluación subjetiva por parte de los médicos frecuentemente omite a individuos con baja capacidad cardiopulmonar. A diferencia de la evaluación subjetiva de los METs, que a menudo no estiman con exactitud la capacidad del ejercicio real del paciente y tiene un rendimiento eficiente en la predicción de morbilidad y mortalidad postoperatorias, la DASI termina siendo más fiable. Una puntuación de ASIS inferior a 34 es un componente clave para considerar prueba de esfuerzo cardíaco antes de la cirugía.

pruebas de esfuerzo cardíaco. Eh, ya también vamos a hablar, en realidad tenemos el el ecoestrés, por ejemplo, o pruebas menos invasivas, dependiendo cómo esté el paciente. Eh, el cuestionario de Ducos poner pantalla completa, el índice de estado de actividad de DUC tiene a su derecha el peso en mets que tiene cada actividad. El paciente se puede cuidar por sí mismo, comer, vestirse, bañarse, usar el baño, eh caminar alrededor de la casa, eh caminar más de dos cuadras o subir los dos pisos de escalera que habíamos dicho, eh subir subir subir una corta distancia, correr una corta distancia, eh las tareas las tareas de trabajo del hogar y las las puntu Esto después se lo dejo para que lo lean, pero las puntuaciones más altas la da los trabajos pesados, como por ejemplo limpiar limpiar pisos o mover muebles pesados tiene una puntuación de ocho, lo mismo que correr. E, ¿qué más? Eh, otro que tiene mayor puntaje es si el paciente tiene relaciones sexuales, participar en en actividades recreacionales como golf, bowling, bailar, tenis, béisbol o fútbol, este es el estadounidense también tiene mucho peso y después si un paciente puede nadar, jugar el tenis o el fútbol también tiene mucho una puntuación menor a 34 nos va a llevar a a pensar en que este paciente tiene un riesgo cardiovascular que debería ser evaluado de manera adicional.

Los equivalentes metabólicos es el clásico, son los meds. Es la medida utilizada para cuantificar la capacidad funcional que tiene un paciente, representando como tasa de consumo de energía. Un MET es aproximadamente la tasa de consumo de energía en reposo que equivale a un consumo de oxígeno de 3.5 ml kil minuto de peso corporal. no estima con exactitud la verdadera capacidad de ejercicio del paciente. Los médicos eh a menudo con los METs pasamos por alto en ciertos pacientes los límites más que todo la baja capacidad cardiopulmonar evaluar la tolerancia al ejercicio. Acá hay un ejemplo de los MEDS. esfuerzos leves, poder trombarse el transporte público, leer, tocar la guitarra, son menores a 3 m, las tareas de aseo 3 a 4 m, caminar alrededor de la casa, como habemos dicho, también el DASI integra los METs en un cuestionario que tiene mucha más sensibilidad y especificidad para saber si un paciente va a poder tolerar el estrés quirúrgico. 4.5 cinco a cinco a 5 y nu y nu mets. Tenemos actividades como andar al gimnasio, como ir al gimnasio, andar en bici, jugar al golf, natación, tenis, basket, saltar la cuerda. Eh, las camionetas prolongadas o treking y el correr son ya mayor a 10 m. Son esfuerzos vigorosos.

Eh, otra herramienta sencilla para valorar la capacidad funcional que tiene mucha sensibilidad y especificidad es el el time up to. La prueba Time Up to O lo que hace es medir en segundos el tiempo que tarda una persona en realizar una secuencia de actividades que son levantarse una silla si es posible sin usar los reposabrazos, caminar una distancia de 3 m, eh 10 pies, darse la vuelta, caminar de regreso y sentarse en la silla. Esto es un test dinámico que se utiliza con éxito para estimar la capacidad funcional preoperatoria y predecir el riesgo quirúrgico de la recuperación postoperatoria. Es una prueba sencilla, simple, solo necesita un espacio en consultorio y hay algunos puntos de acorde que están en 15, otros en 20 segundos. Se asocian a un mayor riesgo de mortalidad del año y de complicaciones postoperatorias. Acá, bueno, les dejo este gráfico para que vean lo fácil que es de hacer una prueba de time up to de de sentarse, de sentarse y también se puede evaluar el balance que tiene y la movilidad y el riesgo de caída de un paciente.

La prueba de esfuerzo cardiopulmonar es el el gol estándar para medir capacidadrespiratoria. No todos los ancianos pueden enfrentarse una prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Es una prueba que se realiza durante el ejercicio. Se realiza la medición continua del intercambio de gases respiratorios, incluyendo la captación de oxígeno y producción de dióxido de carbono. La baja capacidad de ejercicio durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar basada en un consumo bajo de oxígeno, pico o un bajo umbral anaeróbico se asocia con un aumento de los riesgos de morbilidad postoperatoria. No siempre vamos a tener un anciano que pueda realizar una prueba de esfuerzo cardiopural y tampoco siempre la vamos a tener disponible. Por eso también existen en algunas instituciones la ecocardiografía de estrés eh con el test con diperdidamol. Eso ya es una valoración cardiovascular, pero solicitarla nos ayuda mucho para valorar la isquemia que tiene un paciente. Por ejemplo, un paciente que está con una fractura de cader y que tiene que ser operado, un ecoestrés de manera no invasiva eh sin es útil porque no requiere un ejercicio máximo. Es muy útil en también los pacientes que tengan limitaciones físicas. El EC3R aporta información adicional sobre la función ventricular izquierda, la reserva contráctil miocárdica, la presión pulmonar estimada, eh las válvulatías se pueden observar de manera dinámica, tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ergometría sola en pacientes mayores con un electrocardiograma basal anómala. Es útil en paciente con es útil en pacientes con mala movilidad porque el protocolo farmacológico generalmente es con doutamina o te escondipridamol evita la necesidad de una cinta o de bicicleta y obviamente la ergometría, la ergometría no es útil. Toda esta todas estas herramientas nos sirven para cuando además de la valoración cardiovascular tengamos que solicitar el estudio nosotros antes.

La ergometría permite detectar la isquemia miocárdica inducible porque tiene un electrocardiograma, mide presión arterial, está el paciente con sus síntomas, puede estimar de forma indirecta la capacidad funcional en los meds alcanzados, tiene menor costo y mayor disponibilidad que que eh la prueba cardiopulmonar y es reconocida por las guías de de la Aja como alternativa cuando el riesgo cardiovascular es elevado. y la capacidad funcional es incierta. Todos estos test quizás nos lleguen con una valoración cardiovascular, pero es importante conocerlos para conocer los resultados y también saber dónde estamos ubicados.

El cuarto componente, si no me equivoco, que tenemos que ver en un adulto mayor es la evaluación cognitiva. La valoración cognitiva del adulto mayor es un componente crucial en la evaluación propatoria, dada la alta prevalencia de deterioro cognitivo en esta población y su impacto significativo en los resultados postoperatorios. El deterioro neurocognitivo está fuertemente asociado con peores resultados por postoperatorios. Se cree que hasta el los pacientes mayores de 65 70 años tienen un de 15 a 20% de deterioro cognitivo oculto que no se pesquisa en una conversación normal de una valoración preparatoria. Las recomendaciones actuales de los consensos y las guías internacionales dicen que una prueba de función cognitiva en un adulto mayor está recomendada siempre. Eh, la los el deterioro cognitivo también se asocia con una disfunción cognitiva postoperatoria con mayor estanciapital mayor estancia hospitalaria, eh delirio postoperatorio y obviamente institucionalización, aunque el paciente tenga que ser dado de alta a una institución. Se recomienda la detección sistemática, como les decía, el deterioro neurocognitivo en la evaluación preparatoria de los pacientes adultos mayores. Los médicos de primera línea deben comprometerse en determinar la función cognitiva antes de una cirugía. Las herramientas cognitivas son simples, son sencillas, son cortas, son fáciles de usar. Por ejemplo, el mini se pueden aplicar en atención primaria, lo podemos aplicar nosotros como anestesiólogos y en una consulta eh previa a una cirugía programada. El miniog es un es un test sencillo. Lo que tiene el miniog de importante es que hay una son tres pasos. una se le presenta al paciente una lista de palabras eh una lista de palabras que tiene que que recordar y luego repetir y el test del dibujo del del reloj. Lo que tiene lo que tiene el mini de importante es que da no hay no hay puntos intermedios de sensibilidad y especificidad. Eh, es de lo que tiene lo que tiene el minicoc de de importante es que eh primero que está recomendado para la detección de de deterioro cognitivo. Las puntuaciones uno y dos no son sensibles, específicas por sí solas. En estos casos, lo que desempata es el dibujo normal del reloj. Sí, que indica una prueba negativa y un dibujo anormal indica una un prueba positiva y un deterioro cognitivo sospechado. Es decir, que si el paciente no logra recordar las palabras que le habíamos presentado para que memorice, eh lo que termina desempatando el deterioro cognitivo es el dibujo adecuado de una la hora determinada. Estas herramientas están para imprimir, se pueden llenar. Bueno, acá yo les había puesto en inglés, pero también se puede se puede buscar en español. Este es el clásico de la página. Después tenemos el el mini mental de Falsten, que es un poco más largo, nos requiere eh un poco más de tiempo, pero también interiorizarse con estas herramientas nos ayuda a la pesquisa de deterioro cognitivo. E el mini mental de FSE tiene orientación, que es preguntar en qué año estamos. ¿En qué estación? Fecha, día, mes, que eso suma cinco puntos, ¿dónde estamos? ¿En qué país, ciudad? ¿En qué centro estamos? ¿En qué piso, la memoria inmediata que le decimos al paciente que diga tres nombres, tres palabras y hacer que las repita otorgando un punto por cada, cierto? la tensión y el cálculo, que es el volver a restar de siete en siete a partir de 100 cinco veces consecutivas o del letrear la palabra mundo al revés, también suma cinco puntos. Recuerdo diferido, repetir los tres nombres que habíamos aprendido en el en el punto de memoria inmediata. en la en la en la parte de lenguaje y construcción, nombrar eh dos imágenes mostradas, por ejemplo, lápiz, reloj, repetir la frase ni si es ni no es, ni peros, realizar correctamente las siguientes órdenes, tomar un papel, doblarlo por la mitad, ponerlo en el suelo, leer y ejecutar una frase, por ejemplo, cierre los ojos, escribir una frase que tenga sujeto y predicado, copiar este dibujo. Esto es para los que tengamos más tiempo para hacer una valoración properatoria, pero el mini COG es bastante sensible y específico.

La detección del deterioro cognitivo propatorio también es importante porque puede indicar que la información sobre la medicación y estado funcional que el paciente nos está dando puede no ser fiable y hay que prestar atención, sobre todo si no está acompañado por un familiar que sepa qué medicación toma eh diariamente el paciente. El deterioro cognitivo pesquisado y encontrado también nos nos alerta a la capacidad que tiene un paciente para tomar las decisiones médicas y comprender la información sobre sobre la cirugía, sobre sus riesgos, sobre los beneficios. Hay una técnica que es una técnica que se utiliza en la enseñanza recíproca o el teachback, que es que el paciente nos repita para asegurar la comprensión. Cuando encontramos un deterioro cognitivo, sí se recomienda eh una evaluación neurocognitiva especializada eh para los que tengan puntuaciones patológicas en las pruebas de crivado nombradas anteriormente.

Otra esfera que vamos a encontrarnos en el consultorio es el deterioro sensorial. El deterioro sensorial es una condición frecuente en los adultos mayores y un aspecto importante considerar en la evaluación preparatoria debido al impacto significativo en los resultados de la cirugía. Casi más del 50% de los mayores de 70 años presentan previa acusia, pérdida de la audicio relacionada con la edad. Cataratas degeneración macular, glaucoma, afectan entre el 50 y el 70% de los mayores de 65 años. La coexistencia de deterioro sensorial y cognitivo es común en los en los individuos mayores. Durante la evaluación preoperatoria es importante detectar estos déficits y decidir si necesitan medidas adicionales, si hay que hacer algún ajuste, alguna interconsulta. hay que considerar como, o sea, tenerlos en cuenta que el deterior sensorial es un riesgo para delir un postoperatorio y el paciente siempre debe acudir a la cirugía con sus prótesis o oculares, sus prótesis dentales en el caso que necesite. Es muy importante que llegue al quirófano con todos sus elementos y que se los puedan dar inmediatamente después de la cirugía. Gafas, audífonos. También es importante que los traiga la consulta para ver su uso, eh, para ver en qué estado están, para ver si es adecuado al déficit que tiene. Eh, y como como de nuevo les vuelvo a repetir, es fundamental eh comprobar sistemáticamente el nivel de comprensión que tiene el paciente en los pasos críticos del proceso de atención cuando le estamos explicando algo. Muchas veces cuando vemos un paciente adulto mayor en consultorio que no trajo los audífonos o que los tien en mal estado, nos va a interferir en la consulta prenestésica.

Y ahora sí vamos a la a la a la estrella a la estrella de de la valoración properatoria en el adulto mayor, que es la la fragilidad. La fragilidad, como ya habemos definido, es el factor más predisponente a una situación postoperatoria adversidad. En este punto lo que lo que me gustaría que recuerden, hay mucho, no hay un gol de estándar para fragilidad, eh, porque los tests son múltiples, son variados, pero sí todos nos ayudan a identificar al paciente que va a requerir los estudios adicionales en el caso de que estemos solos y que estemos en un centro donde no se haga la valoración geriátrica integral. Tenemos muchas herramientas para evaluar la fragilidad. Eh, tenemos el fenotipo físico de fragilidad de Fred, el índice de acumulación de déficits, la escala de fragilidad de Edmonton, la escala Frail, la escala de fragilidad clínica y la batería corta de desempeño físico. Cada una de estas herramientas va a ser, a criterio del anestesiólogo poder elegir la que le resulte más cómoda, más fácil. Generalmente las que no nos requieran elementos extra van a ser las que vamos a elegir, las que son, por ejemplo, la escala de fragilidad clínica eh con las categorías de paciente.

El fenotipo de Freed, que es el primero ahí que se nombra, nos nos clasifica los pacientes también en frágil, prefrágil y frágil. Evalúa lentitud, poca actividad, pérdida de peso, agotamiento y debilidad. Cada una suma un punto y en base a eso nos va a permitir decidir qué paciente es frágil, qué paciente es prefrágil. El índice de acumulación de déficit también es un valor que resulta de una división. Eh, entre 30 y 70 dominios se valoran. Es el número de déficit dividido el número de ítems puntuados. Las puntuaciones más altas indican también mayor fragilidad. La escala de fragilidad de Monton eh incluye 10 elementos en múltiples dominios. Suma puntuaciones, las puntuaciones más altas indican mayor fragilidad. La escala frel, fatiga, subida, escaleras deambulación, enfermedades, eh más de cinco pérdida de peso, suma un punto cada una. Tenemos frágil, intermedio y no frágil, intermedio y frágil. la escala de fragilidad clínica con sus nueve categorías desde muy en forma hasta enfermedades terminal según la evaluación médica que les voy a mostrar un gráfico muy lindo también para poder ver clínicamente con qué paciente nos encontramos nos encontramos. Las categorías 5co y 8 indican fragilidad leve, moderada, grave y muy grave. La batería corta de desempeño no se no se utiliza mucho, pero mide velocidad de la marcha, soporta en sill pruebas de equilibrio con sus resultados eh que tiene cuatro puntos por elemento, va de 0 a 12, más de 10 eh menor a 10 no frágil, perdón, más de 10 no frágil, de tres a nueve frágil y menos de dos discapacitado. Esto habla de que la fragilidad es concepto multidimensional para el feno.

Esto me gustó ponerles estos gráficos porque te dice qué cosa necesita cada test, qué tiempo. El fenotipo de Freat, que es muy bueno, tiene el uso de un dinamómetro que es un elemento para medir la capacidad de de aprensión que tiene el paciente. Es un dinamómetro que mide básicamente fuerza. Eh, e incluso también eh el para hacer un time up to o para una marcha de 15 minutos de de 15 pies. El índice el índice de fragilidad no requiere espacio extra ni instrumentos. Por eso es como les digo, cada uno va a poder elegir la herramienta que quiera cuando se enfrente a un paciente dañoso. y la escala de fragilidad

Clínica que infreció, si se puede ver en pantalla completa, los nueve puntos de la escala de fragilidad nos permiten. Me parece que es la más visual y tenerla presente nos va a dar la alerta de cuando un paciente, eh, empieza de moderadamente frágil a levemente frágil, a vulnerable, gravemente frágil, muy gravemente frágil y un paciente con enfermedad terminal.

El paciente que todos decíamos en quirófano es el paciente uno, el robusto con energía, con motivación que realiza ejercicio regularmente. Son los más aptos físicamente y más fuertes para su edad. El tipo dos no tiene una enfermedad aguda, ni síntomas, ni enfermedades crónicas. Eh, realizan menos actividad física que los anteriores. Ocasionalmente hacen ejercicio adecuado, sin problema. El paciente de adecuado manejo, tiene problemas médicos, están controlados, no realiza actividad física, salvo dar pasos y caminar. El moderadamente frágil que necesita ayuda para las actividades fuera del domicilio y cuidado del hogar. Eh, habitualmente requieren ayuda para subir escaleras, para bañarse, requieren ayuda mínima o supervisión para vestirse. Levemente frágil, la marcha es más lenta, necesitan ayuda para actividades de la vida diaria. Progresivamente van teniendo dificultad para salir solos, para realizar compras, para realizar actividades domésticas, para preparar comidas. Y ahora empezamos con el vulnerable. No necesita el punto cuatro, no necesita ayuda de otros para las actividades diarias básicas. Los síntomas de enfermedades les limitan sus actividades, manifiestan que se sienten muy lentos o cansados durante el día.

El gravemente frágil, que el paciente generalmente está en silla de ruedas con un cuidador, tiene una limitación física, una una limitación cognitiva. Son pacientes que se encuentran estables, eh, y sin alto riesgo de mortalidad a los seis meses. Es gravemente frágil, son gravemente dependientes y se acercan al final de la vida, difícilmente se recuperen ante una enfermedad menor. Y la enfermedad terminal es el paciente en el final de sus días y con expectativas de vida menor de seis meses.

Este cuadro, esta imagen del Instituto Nacional de Geriatría, si no me equivoco, es de de la Universidad Complutense de Madrid, nos permite ver clínicamente si nuestro paciente va a necesitar un cribado adicional o que nos dé un una alerta de riesgo para poder hablar con la familia, hablar con los mismos cirujanos sobre el procedimiento que se va a realizar, hablar de lo que haga falta agregar tanto a nivel cardiovascular, a nivel pulmonar, a nivel renal.

La escala de Monton lo que tiene es que utiliza también es de uno a cinco minutos. Eh, y esta tiene el time up to go, que levantarse de la silla, girar y volver con el tiempo. Requiere lápiz, papel y un asesor para la prueba del reloj, que es dibujar el reloj con el tiempo indicado. El el índice el índice de riesgo tampoco tampoco requiere espacio ni instrumentos adicionales más que completar, eh, una tabla. Por eso es como le digo, cada uno va a a utilizar las herramientas que más se adapten en su consultorio, en su práctica clínica, eh, y también de acuerdo a lo que se use en cada institución para poder analizarlo.

Eh, otro aspecto importante de la valoración preparatoria en el adulto mayor es el cribado de depresión. La depresión en el adulto mayor es una preocupación significativa en el contexto peroperatorio con implicancias importantes para los resultados quirúrgicos y para la calidad de vida. La prevalencia de depresión en personas mayores oscila entre el cinco y el diez. En los pacientes geriátricos prepatorios la prevalencia es aún mayor, afectando el quince al veinte por ciento de los adultos mayores de sesenta y cinco años. La depresión junto con la ansiedad y el aislamiento social se considera una condición común a menudo que no se diagnostica y se pasa por alto y tiene una alta carga de morbimortalidad. Cuando se identifica una carga de síntomas depresivos graves, se debe posponer la cirugía para optimizar el tratamiento. La depresión es factor de riesgo para delirio operatorio, como ya dijimos, eh, un factor de riesgo para una mala recuperación funcional y también se asocia a una alta tasa de reingresos hospitalarios.

La escala de depresión geriátrica también es una batería de preguntas que se puede tener, es corto, eh, no se nos lo podemos hacer en consultorio. Se le pregunta si está satisfecho con la vida, las respuestas son sí o no. Si abandonó muchas de sus actividades, si siente que su vida está vacía, si se siente aburrido con frecuencia, si se siente de buen humor la mayor parte del tiempo, si tiene miedo de que le pase algo malo, si se siente feliz la mayor parte del tiempo, si se siente desesperanzado, si prefiere quedarse en su casa en lugar de intentar salir a hacer cosas nuevas, si siente que tiene más problemas de memoria que la mayoría de las personas, si cree que estar vivo en este momento es maravilloso, si siente que su vida en este momento es bastante inútil, si se siente lleno de energía, si considera que su situación no tiene remedio, si cree que la mayoría de las personas son mejores que ellos mismos. Por cada no, un punto por cada no en las preguntas uno, cinco, siete, once y trece, un punto por cada sí en el resto de las preguntas. Eh, normal, eh, depresión leve y depresión grave son los resultados que podemos tener. Más de cinco puntos sugieren depresión y justifican la indicación de pruebas de seguimiento o de derivación y de tratamiento y de posponer un procedimiento programado. Y más de diez puntos casi siempre, eh, indican depresión y tratamiento.

Vamos a hablar un poco de polifarmacia. Después lo van a ver como ya hemos dicho en la clase de la doctora Guará de Farmacología. Polifarmacia es más de cinco medicamentos por día o uso de medicamentos inadecuados o cualquier combinación de estas dos. Más del treinta por ciento de los adultos mayores de sesenta y cinco años en los países desarrollados son consumidores de cinco o más medicamentos. Se asocia el mayor riesgo de delirio postoperatorio, mayor riesgo de reacciones adversas medicamentosas y por ende mayor mortalidad. El momento de la valoración preparatoria es un momento importante para detectar la medicación potencialmente inadecuada y de prescribir. Los criterios de Bears y los criterios de Stop Start también están presentes, están revisados los criterios de BIARS en el dos mil tres, los de Stop Start en el dos mil veintitrés, pero nos nos permiten quizás, no sé si de prescribir nosotros, pero tener también la alarma de que hay que empezar a decribir o una valoración clínica para pensar, che, hay que ajustar la dosis de este fármaco, che, este fármaco es necesario. Y de Miller Bears tiene hay fármacos que son potencialmente peligrosos en el perioperatorio, algunos de uso común como la diffenidramina. Todos los anticolinérgicos en sí aumentan la confusión y alium. La hidroxicina también puede aumentar la confusión, la escopolamina, la amitriptilina con el gran efecto anticolinérgico que tiene, la sedación, casi todos los anticolinérgicos aumentan el riesgo de tienen aumentan el riesgo del postoperatorio. Los antipsicóticos aumentan el riesgo de icortalidad en personas con demencia. Las benzodiacepinas no vamos a sacarle nosotros al anciano que consume crónicamente benzodiacepinas, pero sí va a ser una alarma para sugerir, eh, abandonar la benzodiacepina o, eh, ver si esa indicación es la correcta. Los adultos tienen mayor sensibilidad a las benzodiacepinas y disminución de su metabolismo, eh, lo que exacerba el riesgo de deterioro cognitivo, lo que aumenta el riesgo de deterioro cognitivo, delirio y caídas. La metoclopamida con sus efectos secundarios extrapiramidales, el riesgo puede aumentar en los adultos mayores y los apetidina pentasocina que no son tan utilizados y los bloqueantes neuromusculares que generalmente son mal tolerados por los adultos mayores y tienen efectos con efectos adversos anticolinérgicos. La polifarmacia es la quinta o sexta esfera que vamos a valorar en un paciente adulto mayor para que también sea nuestra alarma para ver si empezamos a prescribir o si detectamos algún fármaco de acuerdo a esta lista de fármacos que ustedes pueden consultar en internet, eh, para de prescribir el quinto o sexto último.

No me no me acuerdo la la numeración, pero es la valoración nutricional. La valoración nutricional se se valora con con la historia clínica y el examen físico, con la pérdida de peso involuntaria más del cinco por ciento en seis meses o más de diez por ciento en un año, cuando vemos que el paciente tiene una ingesta inapropiada. Signos clínicos que podemos ver en el consultorio, los pacientes cuando están sarcopénicos, con poca masa muscular, con debilidad, con edemas, con úlceras por presión. ¿Cómo podemos, eh, pesquisar nosotros el cribado nutricional con la albúmina sérica? Eh, la albúmina sérica es un predictor de complicaciones. La albúmina sérica se solicita como parte de la de la valoración nutricional cuando nosotros evaluamos que un paciente tiene riesgo nutricional. La escala más validada y la que vamos a demostrar hoy es la el mini nutritional assessment, que puntuaciones menores a siete hablan de malnutrición y de ocho a once riesgo de malnutrición. La Pons, que es la preoperative Nutrition Score, propuesta como herramienta rápida de cribado en un quirófano, en un contexto de valoración preparatoria. Y hay medidas funcionales y tenemos una cinta que son la circunferencia de la pantorrilla menor a treinta y un centímetros, probablemente sarcopenia. Eh, la fuerza de prensión manual también con la dinamometría nos habla de déficit nutricional. Y hay las escalas que ya hablamos en los cuestionarios, eh, las escalas de fragilidad integran la nutrición como componente.

El mini nutritional assessment, eh, consiste en una serie de preguntas, un cuestionario que se puede administrar a un paciente que tiene riesgo nutricional. Eh, para valorarlo, el cribado lo vamos a hacer con cinco preguntas. ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades la masticación, la deglución? Eh, cero, se ha comido mucho; uno, se ha comido menos; dos, se ha comido igual. La pérdida reciente de peso menor a tres meses. Pérdida de peso de más de tres kilos, no lo sabe. Eh, pérdida de peso entre uno y tres. Tres, no ha habido pérdida de peso. La movilidad de la cama al sillón, la autonomía, si sale al domicilio, si ha tenido una enfermedad aguda, una situación de estrés psicológico en los últimos tres meses. Problemas neuropsicológicos, integra también demencia o depresión grave, demencia leve o sin problemas psicológicos. Y, eh, por último, el índice el índice de masa corporal, que es el peso en kilos dividido la la talla en metros al cuadrado. Menor a diecinueve, menor a veintiuno, entre veintiuno y veintitrés y mayor a veintitrés. Si el índice de masa corporal no está disponible o no lo podemos realizar, se sustituye la pregunta F1 con la F con la F2, que hay, no se las puse ahí, pero después se las se las mando en el sincrónico para ir cerrando las conclusiones.

Las conclusiones que tenemos que tener en cuenta de todo esto es principalmente que se nos prenda el signo de alarma en el paciente de de alto riesgo, de de moderada fragilidad, de alta fragilidad, porque ese paciente es el que vamos a tratar de de buscar nuestro grupo de trabajo multidisciplinario si no tenemos la posibilidad de usar todas estas herramientas en consultorio. La valoración preparatoria en el adulto mayor que hacemos es una intervención activa, es una oportunidad que tenemos de nuevo para identificar los riesgos, para empezar a hablar de prehabilitación de ser posible y optimizar todos los aspectos que podamos, eh, planificar una estrategia anestésica multimodal adecuada y segura que ayude a prevenir complicaciones. Nosotros como anestesiólogos tenemos un rol central en este proceso. Eh, debemos identificar a los pacientes frágiles y de alto riesgo quirúrgico, ajustar el plan anestésico y acompañar al paciente y a su familia en las decisiones. En los adultos mayores, la cirugía seguramente resolverá múltiples patologías, aunque siempre tenemos que trabajar para que la misma cirugía no sea un factor que atente contra la calidad de vida y la autonomía de los pacientes. Me parece que ese es el norte que debemos tener en nuestra práctica clínica, tratar de entender que el adulto mayor requiere del resto de las esferas para poder, eh, para poder darle el sello a una valoración preoperatoria. No lo puse en una lista ordenada, pero lo que yo siempre hago, por lo menos con mis pacientes, es, eh, ver el estado funcional que tiene con las actividades de de las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria, eh, verlo de manera de manera rápida en el consultorio. El ASA, obviamente, lo tenemos. El riesgo cardiovascular también lo podemos nosotros aconsejar el apto con una valoración cardiovascular si hace falta. La capacidad funcional, eh, si la podemos valorar con DUC, con la escala DASI o con los METs, eh, que sepamos que no estemos infraestimando el riesgo. Podemos también hacer el mini, que es sencillo, es cómodo. Todo esto, eh, sería es una alta carga de trabajo, nos lleva más de quince, veinte minutos una consulta preanestésica, pero si nosotros tenemos el tiempo para poder realizarlo junto con el cribado de depresión, el cribado de desnutrición, nos permite ya a nosotros ser los interconsultores para que cuando el paciente vuelva a que le valoremos la vía aérea, a que terminemos de hacer nuestro trabajo anestésico, eh, podamos dar el sello del apto quirúrgico, que como les decía, no es solo ver el riesgo cardiovascular o el riesgo pulmonar.

Bueno, con eso terminamos. Muchas gracias. Mi mail es francoaresuarel@gmail.com para cualquier duda que tengan, cualquier pregunta que quieran realizar o cualquier test que quieran ver aparte, discutir, hablar de sensibilidad y especificidad. Así que muchas gracias.