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¿A qué se refiere la palabra? Eh, has estado desde el principio. Ya tienen que estar atentos, pues, ¿no?
Vamos a definir un concepto. Por ejemplo, yo les quiero definir y dar una idea del cielo. Quiero expresarme sobre el cielo. El cielo está estrellado. Entonces, ahí hay dos elementos, cielo y estrellado. Ahí he dado un concepto. Ahora, cuando yo quiero definir una ostomía, tengo que buscar elementos que me definan el concepto. ¿Cuáles serán esos elementos? Lo que estoy intentando, jóvenes, es que piensen. Los estoy invitando a pensar. Valeria, ¿estás Valeria? Si no respondes, de pronto escuch. Hola. Sí, sí, sí. Ah, eh, me he dejado entender en mi pregunta los elementos de una ostomía. ¿Con qué elementos construimos el concepto de una ostomía?
La definición, porque por ahí tenemos que comenzar pues la clase, ¿no? ¿Qué es una ostomía? Eh, estoma puede ser significado de abertura o una boca. Claro, eso nos define lo que significa ostomía, ¿entiendes? Pero el concepto real de una ostomía, ¿cuál será?
Abertura quirúrgica, doctor. Una abertura quirúrgica. Mm, de pronto. Sí. ¿Quién más quiere opinar? Andrea. Sí. Eh, yo dije una abertura quirúrgica. Andrea dije, "No, Andrea Angelina. Ahora quiero Andrea Marcela." Sí, doctor. Este, por ejemplo, si decimos que estoma viene de boca, puede ser como un agujero creado quirúrgicamente en cualquier parte, en el hombro, en la e que conecte tal vez un órgano interno con el exterior, o cualquier órgano del hígado, por ejemplo, de acuerdo a lo que ustedes me dicen, si yo soy su alumno, estoy definiendo unos Omía es un agujero que comunica un órgano interno. Entonces, yo puedo hacer unaomía en el hígado. ¿Será así?
La visera hueca, ¿no? Este, perfecto, Andría. Perfecto. Ya tenemos un elemento que interviene en la definición. Es una bícera hueca. Perfecto. ¿Qué más? Brigit. Camila. Sí, doctor. Una visera hueca. ¿Qué otro elemento habrá para entender lo que es una ostomía? Necesitaríamos la bolsa de ostomías tal vez para poder secretar los elementos de laera hueca. Pregunto, ¿qué tiene que ver una bolsa en la definición de ostomía? una vícera hueca. Sí, pues por ahí dijeron un procedimiento quirúrgico que involucra una bícera hueca y algo más. O sea, si yo pienso, por ejemplo, eh en el estómago, ya eso esostomía, tengo una bíara hueca. Por ahí dijeron un agujero, ya el agujero no es un término propio de medicina, ¿no? Pero vamos a entender que se trata de un orificio, o sea, yo hago un orificio en el estómago y ya tengo unostomía. ¿Será así?
Jóvenes, intento que ustedes piensen. Yo puedo darles las clases, una ostomías, bla bla bla bla bla bla bla bla bla bla. Ya, eso ni lo han entendido, porque si ustedes se supone deben haber leído algo y han tenido sus clases de ostomía, ¿hay alguna idea, no? A ver, ¿quién se atreve a dar una definición completa entendiendo que uno de los elementos es una bíara hueca y que involucra un procedimiento quirúrgico?
A ver, Ernesto Andrés, e, puede ser una abertura de una visera hueca hacia la pared abdominal. Perfecto. Eso ya nos habla del otro elemento. Estamos hablando de la pared abdominal. ¿Sí? Entonces, si queremos entender una ostomía, necesariamente involucra una vícera hueca. Y otro elemento es por ahora, entre comillas, yo digo la pared abdominal, pero pregunto, ¿será estrictamente la pared abdominal lo que involucra la definición?
No necesariamente, doctor. Ajá. Mayeli, explícanos, por favor. Eh, podría ser también e por ejemplo en la toráxica o en la cervical. Excelente. ¿Y qué órgano sí involucraría, no? eh a nivel cervical, porque el concepto hasta ahí es está muy bien dicho, pero si no definimos nos hemos quedado en la superficie. ¿Qué estructura hueca involucraría la región cervical?
La tráqueia. Perfecto, Erica. La tráquia es así. Entonces, en la definición no necesariamente es la pared abdominal. Una definición involucra la superficie corporal de determinada región anatómica y ahí sí la definición está abierta. Entonces, ¿se dan cuenta? Nosotros entendiendo esto podríamos definir, ¿no?, lo que significa una estomía. Es el procedimiento quirúrgico que permite comunicar una vícera hueca a través de los planos, ¿sí?, de determinada región corporal hacia la piel. Pero en la piel, ¿qué ocurre respecto de la vícera hueca? Y esta tendría que ocurrir algo. ¿A quién se le ocurre?
Yanela. para que pueda constituirse en una ostomía. ¿Qué tendría que qué tendríamos que añadir? Yanela Antoanet, ¿estás ahí? Quien no contesta, de hecho está como falto, pues no daría la impresión que solo ha prendido su cámara. Janel Antonet a la 1. Sí, doctor, presente. Contesta, por favor. ¿Podría repetir, doctor? No tenido mucho internet. ¿Está siguiendo la clase Yanela? Ah, sí, doctor, solamente que se me había ido la conexión. ¿Hasta qué punto hemos llegado? repítos saber a lo que hemos llegado. Ah, en la parte definición de ostomía que vendría a ser eh una comunicación. Eso es todo lo que hemos definido. Yanela.
Jóvenes, le les pido que estén atentos. No, no, no se engañen. No no les estoy llamando la atención. Insisto, esta información que les voy a dar yo es poca, pero ¿de qué sirve que les dé mucha información si no queda al menos dos o tres conceptos muy claros? Lo que yo intento es que tengamos los conceptos claros. Una vez que ya entendemos esto, el resto cae por su peso. ¿Sí? Entonces, hasta este punto, estén atentos, por favor. Hemos involucrado una vícera hueca y la piel de determinada región corporal. Algunas veces el cuello, otras veces la parada abdominal. Pero se supone que en este procedimiento nosotros progresamos a través de los planos anatómicos de esa región corporal. Pero estamos en el punto perfecto. Faltaría algo más para definir el concepto de ostomía. Puntualmente, ¿qué hacemos con la bísera hueca? No, y la piel para que se constituya en una ostomía. La dejamos ahí juntas, conexas o hacemos algo.
Erika, Erika Fuentes. ¿Qué falta ahí? La incisión para conectar. La incisión está hecha ya. Este, Erika, es la abertura que hemos hecho a nivel de piel y todos los planos hasta llegar a la fístula. Nadie ha hablado de fístula. Erika, ¿por qué hablas de fístula? Explícanos. O sea, la comunicación que va a haber una, o sea, tenemos que hacer una comunicación en la contra la superficie de la isla hueca. Y eso es una fiestula. ¿Qué dicen ustedes, jóvenes? El resto será una fiestula.
Gabriela Saguanay. Gabriela a la 1, Gabriela a las 2 y Gabriela a las 3. Estaba ausente Gabriela. Gonzalo Alonso, ¿qué faltaría? Nos falta algo para definir el concepto de ostomía. Ya tenemos la víer hueca. Hemos progresado esto a través de los planos no anatómicos y ya tenemos ahí la vícera, los bordes de la incisión o de lo que se estructurase y tenemos la piel donde hemos incidido. ¿Qué hay que hacer con dos esos dos elementos? Los dejamos ahí en contacto.
Así hay que sujetarlo, doctor, mediante una sutura. Eso es lo que falta, pues, jóvenes. Entonces, debemos anclar quirúrgicamente, debemos suturar los bordes de la vícera hueca a la piel. Con esto nosotros ya hemos estructurado el concepto de lo que es una ostomía. ¿Sí? Ahora, cada uno de ustedes, habiendo entendido que involucra una vícera hueca, que involucra determinada región corporal, la progresión de la vísara hueca a través de los planos anatómicos y que a su vez hay que suturar, o sea, hay que anclar quirúrgicamente a la piel a como lo entiendan, a como lo quieran decir. Eso constituye una ostomía. Pero creo que fue Erica que mencionó el término fístula. ¿Valdrá el término dentro de la definición? Les voy a facilitar la respuesta. Sí, pero siempre la palabra mágica, si ustedes ya me han escuchado, ¿por qué estamos involucrando este término de fístula? ¿Qué dice Jimena Dalisa? ¿Será válido eso, esa afirmación? Jimena. Jimena a la una. Jimena a las 2 y Jimena a las 3. No está. Juliet González, pregunto para todos nuevamente o quien quiera de voluntario. La idea es que avancemos, sí, pero ustedes tienen que pensar, pues, jóvenes. Juliet Juliet González, doctor, ¿se me escucha? Creo que tengo problemas con el audio. Sí, te escucho, Jimena. Jimena, te escucho. Sí, doctor. Es una No, Jimena, estamos hablando ya del concepto de fístula. Si es pertinente decir fístula cuando hablamos de ostomía. Esa es la pregunta o al menos la intención de de entender eso. ¿Quién se atreve a equivóquense, jóvenes? Eh, sí podrá ser posible porque la fistola es una comunicación hacia el exterior y eso es lo que se busca también con una ostomía. Ejemplo, ya pensemos en una vícera, pues no. ¿En qué situación es válido decir es una fístula? A ver, Kendal, la fístula, si no me equivoco, es este la comunicación entre un órgano y otro órgano. Eso será una ostomía. No, bueno, entonces no es válido. De repente sí en otro ámbito es válido el concepto de fístula, pero nosotros estamos tratando de entender si dentro la definición de ostomía es conveniente decir se trata de una fístula. Ya les dije que sí. Ahora pregunto, ¿por qué? ¿Cuándo? ¿En qué circunstancia? Tendremos que pensar nuevamente en la superficie corporal, en los planos, en la vícera hueca, pero ya no hablando de un anclaje de la vícera, sino de generar una fístula, que también es válido dentro del concepto de ostomía. ¿Alguien se atreve? Si no, tendré que pensar. Que se podría decir, doctor, que una fístula es una astomía quirúrgica. Buenas noches. Vale el intento, Mayeli. A ver quién nos dice Leonardo. Eh, se supone que, bueno, una fíula es la comunicación entre dos órganos. Estaríamos estaríamos en este caso comunicando eh la visa hueca con la piel, que también es un órgano, ¿o no? Pero no, nosotros no estamos hablando de fístulas entre órganos. Estamos hablando de que si el concepto de fístula, perdón, el término fístula es válido dentro de la definición de ostomía. Y yo les digo que sí es válido. Ahora, lo único que quiero es que ustedes piensen y me digan por qué y no que se vayan a comunicar dos que es de otro ámbito, ¿no? No, no, el que estamos buscando. Ya hemos dicho que necesariamente tiene que ser piel y en determinada región corporal, pero valdrá el concepto de fiestura. Sí, jóvenes. Sí, también. ¿Por qué les tendré que dar la respuesta? Pues no. Ejemplo, nosotros queremos drenar la vesícula y no vamos a llevar la vesícula a través de los planos de la pared abdominal y anclar la vesícula. Lo que vamos a hacer es colocar un catéter para generar una fístula. Entonces, será una fístula virtual. que finalmente permite que el contenido de la vesícula drene hacia bueno, fuera de su cavidad en el trayecto en el que nosotros estamos colocando la fístula. El funcionamiento será intraluminal, perdón, el dren. ¿Me dejo entender? Entonces, ahora desde vuestro punto de vista también cuando hablamos de una ostomía, nosotros tenemos que aceptar, ¿no? El término de fístula virtual. No solo es en la vesícula, es en la vejiga, en las vías biliares, en los uréteres, porque ninguna de estas estructuras que son huecas no van a suturarse a la piel. ¿Me dejé entender? Sí, doctor, quedó claro el concepto. Ahora ustedes a su modo de entender, ¿sí? Ya con sus términos y se entiende que con la propiedad del caso, tienen una definición clara de lo que es una costomía. Punto número uno. Ahora, punto número dos. ¿Y para qué hacemos las ostomías? Se supone que la intervención de un médico, y no hablo de un procedimiento quirúrgico, sino la participación cuando interviene, el prescribir una antalgina es una intervención. Pero nosotros estamos en el tema de las ostomías. La pregunta es, ¿y por qué tenemos que hacer las ostomías? Entonces, la respuesta simple es porque lo necesita el paciente, pues no. ¿Y por qué lo necesita? Porque se va a solucionar algún tema. Entonces, en la medida de que nosotros vamos a solucionar alguna necesidad del paciente, tendremos que pensar en determinada ostomía y eso lo podemos entender, ¿no? Cuáles son las funciones de una. ¿Qué piensas, Luis Bran? ¿Cuál será una de las funciones de una ostomía? Eh, sí. Buenas noches, doctor. Este, la función principal sería este seccionar el órgano, la parte este que puede estar necrosada. Wow, eso sí me dejó un poco pensando. De pronto lo que estás diciendo eh obedecerá a cualquier otra necesidad. Este, Luis, porque aquí nosotros estamos comunicando la cavidad de la vícera hueca a través de un trayecto para cumplir con una función, pero no hemos hablado de necrosis y lo que has dicho no tiene nada que ver. Lu a sí, perdón, alguien, perdón. Sí, podría ser permeabilizar una vía. A ver, por ejemplo, ¿qué vamos a permeabilizar con una ostomía? ¿Dónde sería la ostomía? Eh, bueno, podría ser en cualquier lugar, ¿no? Por ejemplo, en cualquier lugar en el hombro, ¿no? No. O sea, de las víceras huecas. Eh, por ejemplo, ¿qué vera hueca que vamos a permeabilizar? un estómago. ¿Y cómo lo permeabilizamos el estómago? El estómago de por sí no es permeable, no se comunica con el esófago y el deudeno. Muchas veces no no se produce o está abstruido, ¿no? Entonces, será permeabilizar el estómago, permeabilizar el tracto gastrointestinal, pero con ello no estaríamos permeabilizando el tracto ya que está obstruido. haces la ostomía y no desobstruyes nada, pero sin embargo ahí sí cumples una función en tu ejemplo que has dado. Porque, ¿qué está ocurriendo con el estómago? Se está dilatando por el contenido, ¿cierto? Sí. ¿Y qué quieres hacer con ese contenido? La respuesta comienza con D. Drenarlo. Eso, esa es una de las funciones de la ostomía. se dan cuenta que recién están pensando. Entonces, una de las funciones de las ostomías es el drenaje, pero no es la principal, es una de ellas. Habrá que ver la condición clínica del paciente para que esto se convierta en principal. Entonces, el drenaje es una función. ¿Qué otras funciones habrán? Ahí mismo otra que comienza con D. El estómago se está inflando, se está inflando y va a reventar. Descomprimir. Descomprimir. Otra función es descomprimir una vícera hueca. Otra que comienza también con D. Yo quiero que el tránsito si no se dirija por un lugar, sino por otro. ¿Cómo se llamará eso? desviar, derivar, derivación, derivar, derivar. Y nos falta uno que también comienza con D. Por ejemplo, yo tengo un tumor cristal, ¿no? Ya, pues es una región incurable y lamentablemente ese intestino va a ser útil. Entonces, para no generar un cuadro obstructivo, yo voy a hacer una ostomía proximal. Sin embargo, esa aparte de descomprimir, de derivar, este tipo de intervención va a cumplir otra función que también comienza con duncional. Perfecto, es desfuncionalizar el tracto distant. Entonces, a este punto, si se dan cuenta, ustedes jóvenes, estamos entendiendo las cosas y probablemente una vez que lo entendemos nos va a ser muy fácil recordar y aplicarlo ya en el ámbito clínico. ¿Sí? Bien. Entonces, nuevamente, para eh puntualizar, toda intervención médica, toda, sin excepción obedece a la condición clínica del paciente en que se necesita solucionar algo y ahí aparece todo el ámbito quirúrgico y si focalizamos aparecen el sentido de las ostomías. Muy bien. Ahora nosotros vamos a hacer un recorrido, un tour, ¿sí?, desde la boca hasta el ano. ¿Cuáles son los lugares en que podemos realizar estos procedimientos? A ver, comencemos. Un voluntario. Gastrostomía. Ahí comienza el tracto digestivo. Ah, perdón, no creí que era en orden. Desde la cabeza, desde la boca hemos dicho. Sí. Y alguien ya se adelantó con un ejemplo para entender lo que era el abordar esto a nivel cervical. ¿Qué estructuras hay? hay en cuello tráqueios también la tráqueas perfecto que podemos realizar no este procedimiento en la tráquia pero desde ya les digo y esto lo vamos a ver más adelante hay otros dos procedimientos que se realizan en la misma tráquia y que y un poco para ya dejar este tema ahí bien claro, ¿qué cosa es un ostoma con un solo término? Apertura. Eh, puede ser, pero no. Comunicación, no. Boca, doctor. ¿Cómo? Boca. Así es. Es una boca. Entonces, nosotros cuando hablamos de la boca ostomal, ya sabemos de qué estamos hablando. Sí. Son los bordes de la vísera hueca. que se han anclado a la piel quirúrgicamente. Estamos hablando de la boca ostomal. Hemos hablado de las funciones, ahora estamos hablando de la localización. Uno de ellos es la tráquia y otra estructura que es muy vecina es el esófago. El esófago. Entonces tendremos traqueostomía, esófagostomía. Y si seguimos avanzando, a ver. ¿Qué más sigue, jóvenes? El esófago, el colon. [Música] Gastrostomía. Estómago. Gastrostomía. Sigamos. A ver, del estómago sigue el hilum. Hay unostomía. Perfecto. Ustedes han dicho algo y espero que no sea por casualidad. Tendrían que haber dicho duodenostomía, pero ocurre que las duodenostomías excepcionalmente se realizan. Sí. Y siempre hay un por qué. ¿Quién se anima a contestar por qué? Si estamos hablando que involucra la exteriorización de la vícera, se imaginan anatómicamente cuál es la eh lo circundante, lo que relaciona al duodeno con otras estructuras. Tenemos el páncreas, las vías biliares, de modo tal que es una zona extremadamente peligrosa como para tratarla dentro del tema de las ostomías. Sin embargo, por alguna necesidad, no hemos visto que sí pues puede hacerse. Eso lo veremos luego. Bien, entonces nos vamos de frente a después del dudeno que sigue jóvenes. [Música] Avanzando. Colostomía. Colostomía. Pregunto yo. Ahí ya terminará el concepto en cuanto a localización de estructuras respecto de las ostomías. La respuesta es no. Pensemos juntos. ¿En qué otros lugares podré realizar yo este procedimiento? Ya hemos dicho vías biliares, ¿no? Además, pero habrá otras estructuras. La respuesta es sí. ¿Dónde? la vejiga. Perfecto. Y eso se llamará colostomía en la vejiga. Colostomía. Estamos caliente. Caliente. ¿Qué otras estructuras? Eh, la vejiga al reñón. ¿A qué pertenece? Al sistema urotomía urinario. Urostomía. Sistema. Perfecto. Urostomía. ¿Y cuál es el órgano ahí? El uros es para la orina. A la orina le hacemos una ostomía. Uréteres. A los uréteres. Ureterostomía será. Pues no, jóvenes. Quiero entender que es respecto de los uréteres. Ureterostomía. Sí, pero falta algo más. El riñón. Nefrostomía. El riñón. O sea, le hacemos un un estoma al riñón. Por eso se llama nefrostomía. A la pelvis. Ren. Ah, perfecto. A la pelvis. ¿Por qué? Porque la pelvis no es la desembocadura del parénquima renal donde se colecta en principio el producto que es la orina. ¿Y cómo se llamará eso? pielostomía. Sí, jóvenes, ¿quedó claro? Sí. Entonces, ¿qué pasa? Nosotros leemos en el libro muchas cosas y las repetimos, ¿no? De pronto habría entender por qué se dice nefrostomía, porque el término propio es piel postomía a nivel de la pérvis. Muy bien, con esto nosotros hemos hecho un tour. Ahora nosotros vamos un poco ya detalladamente a circunscribir, ¿sí?, algunos aspectos que debemos tomar en cuenta para finalmente poder entender mejor lo que estamos conversando. Voy a compartir mi pantalla, voy a compartir la pantalla y me dicen ustedes si ya lo he logrado. Sí, estamos. Sí, doctor. Perfecto. Vamos a hablar de mías. Lo que viene ya se darán cuenta ustedes. Es muy simple. Entonces, ¿qué es unastomía? Ya lo hemos entendido. Procedimiento quirúrgico. Se practicó una comunicación entre la vícera hueca y la superficie corporal. El libro dice la paralla abdominal, pero ya lo hemos entendido de un mejor modo. Es una fístula virtual. Sí, pues porque no siempre se va a exteriorizar. El término exteriorizar es válido. ¿Qué se exterioriza? La víera hueca, la boca. La boca ostumal. Ahora, la clasificación la entendemos, pues, ¿no?, según su pertenencia. En este sentido, las pueden haber las que van a durar temporalmente o las que de hecho van a quedar de un modo permanente. Según su función hemos visto, ¿no?, desfuncionalizantes, compresivas, derivativas. Y acá hay algo más. Ahí viene el concepto de alimentarias. ¿En qué situación haríamos una ostomía? ¿Es alimentaria o alimenticia? ¿Qué dicen, jóvenes? ¿Ya se fueron? Participen, pues, jóvenes, así este hacemos dinámico esto y no es un paporreteo de como si yo fuera un loro y ustedes este escuchan solamente. ¿Será alimentaria o alimenticia la gastrostomía? Será alimentaria. ¿Por qué es alimentaria? porque su función es, o sea, la de por sí el procedimiento no es no da alimento, o sea, no es aliment Perfecto, lo has dicho muy bien. Tu nombre, por favor, no veo los nombres. Ah, ya lo es correcto, pues no, porque ¿quién come gastrostomías? Si nosotros comiésemos gastrostomías, serían alimenticias. Entonces son de orden alimentario, pero no me voy a detener. El paporreteo médico está muy difundido, pues no vamos a escuchar un montón de cosas en el hospital ustedes sobre todo y que no necesariamente se deben repetir, pues no. Ese es el paporreteo. Pero bueno, no me voy a detener eso y según su localización también hemos visto, ¿no? Ya en detalle. Ahora vamos a hablar de la traqueostomía. Ya entendemos que es una traqueostomía. es el anclaje quirúrgico, ¿no?, de la tráquia en la piel cervical y de hecho es para el acceso a la vía aérea superior. Pero acá hay tres conceptos que debemos distinguir bien. Miren, traqueotomía, traqueostomía y cricotiroidotomía. ¿Qué será una traqueotomía? muy semejante a traqueostomía y la definición la tenemos muy clara. ¿Qué cosa? ¿Qué cosa es un ostoma? Ya lo dijimos, es una una boca. Una boca. Una traqueotomía no es una boca. ¿Qué significa tomía en cirugía? Simplemente apertura, incisión. No, nunca digan corte, por favor. Esa es una herejía en quirúrgica. Los cirujanos no hacemos cortes. Un ampón en la Victoria con un vidrio les hace un corte y ese no es cirujano. Sí, tampoco nosotros hacemos cortes. Bueno, traqueotomía involucra simplemente una sección para el acceso en situaciones de emergencia, ¿no? Para llegar a la vía aérea y no hacemos el anclaje de la tráquia a piel. ¿Y qué será la cricotiroidotomía? Su nombre lo dice, pues no. Tomía es una incisión. ¿A qué nivel? A nivel del cartílago cricoides. Entonces, son tres conceptos que debemos tener claro. ¿Cuándo haríamos una cricotiroidotomía? Pregunto, ¿y de pronto, ¿por qué no también una traqueotomía? ¿Se acuerdan de la maniobra de Hemlich? Sí, doctor. Eso salvavida, ¿cierto? Un antragantamiento que está generando anoxia, apoioxi, hipoxia. El paciente se está quedando sin oxígeno. Tenemos que realizar la maniobra. Practíquenla porque siendo médicos ustedes le pueden salvar la ira a un paciente y eso no es con cita, no es que llamen a un médico, no, uno está parado al lado del paciente de quien está sufriendo, un mismo colega. A mí me ha pasado esto con un colega, yo simplemente tenía el concepto teórico y tuve que hacerlo. No es fácil, hay que usar mucha fuerza. Pero al menos sabía cómo se hacía. tenía el concepto de cómo realizarlo y en buena hora funcionó y le salvé la vida al al colega. Sí, tenemos que así como hacer una flegotomía que ustedes ya me imagino harán en las prácticas también le puede salvar la vida a un paciente. Paciente chocado, completamente chocado, necesita transfundirle algo, una traqueotomía lo más rápido posible en el lugar accesible le salvamos la vida. Y una tricotiroidotomía es igual. ¿Cómo haríamos una cricotiroidotomía? ¿Se les ocurre? Ya no voy a detenerme en muchas elocubraciones, pero les voy a dar entre cartílagoclicoides y tiroides cuando presenta una obstrucción de vía aérea superior. Claro. Pero, ¿cómo lo hacemos? Con un bisturí. H, bueno, como es el caso de emergencias, he escuchado que hasta con un lapicero. A ver, si tú tienes un lapicero, míralo, le sacas la carga y te queda un orificio con con una punta roma, tú podrás hacer una incisión por el cartílago clicoides con eso. Yo lo veo imposible, particularmente lo veo imposible. Sin embargo, yo comparto un tip para lo cual estoy preparado. Espero que no me ocurra, pero estoy preparado. El mismo lapicero, todos generalmente son tubulares. Ustedes lo parten con uno de los extremos que queda como un tubo hueco, busca un una un lugar que sea rugoso, que puede ser el cemento, incluso en el piso, y comienzan a frotar hasta darle, ¿sí? un ángulo tipo aguja hipodérmica. ¿Me dejo entender, jóvenes? ¿Me dejo entender? Sí, doctor. Esa ese lapicero ya se convirtió en un instrumental con el cual ustedes punzando, porque ya se convirtió en cortante, punzopenetrante, pueden llegar a través del cartílago clicoides y con eso le salvan la ley al paciente, que pueden generar todo un montón de complicaciones, no importa, le salvaron la vida al paciente, pero eso es estando preparado, tener un plan estratégico para saber cómo actuar. Si ustedes se quedan solamente en que le sacan la carga a la picor y se van a pasar todo el día ahí tratando de ingresar y nunca lo van a hacer y el paciente ya se fue. Bien, entonces ya tenemos claro estos tres conceptos. Traqueotomía, que es solo incisión, traqueostomía, que es el anclaje quirúrgico de la tráquea piel y gricotiroidotomía, que es la incisión del cartílago clicoides. Aquí está la definición, ya la tenemos. Un poco de teoría. Estas pueden ser electivas, pues no, pero finalmente eh todas son terapéuticas, de orden terapéutico, están orientados, como hemos dicho al principio, siempre a resolver una necesidad de la condición clínica del paciente. Y así tenemos que el conjunto de situaciones son muchas. Ejemplo, una obstrucción mecánica secundaria, por decir un tumor de la vía aérea, parálisis laringia, malformaciones congénisas, ejemplo, una membrana. Quemaduras de la vía aérea superior. Otra condición, enfermedades pulmonares, por ejemplo, un edema pulmonar agudo, enfermedades del sistema nervioso central, accidente cerebrovascular, craneotomía, profiláctica, ¿no?, que va acompañada o o se antepone algo que va a ocurrir, por ejemplo, en este caso acompaña una cirugía radical de cuello, recepciones pulmonares, etcétera. una eliminación inadecuada de secreciones bronquales, sobre todo en pacientes que están postrados, ¿no? Deilidad de la parte torácica, enfermedades neuropulmonares, se entiende, ejemplo, una miascemia graves, un síndrome deilambarré, entre otros, depresión del centro respiratorio con un conjunto de entidades, ¿no? traumatismos torácicos y si se dan cuenta ustedes, el ámbito clínico es mucho en los cuales se puede hacer estos procedimientos que hemos mencionado. Ahora, como siempre, pues no focalizamos mucho más, nos vamos al procedimiento en sí. La técnica quirúrgica tiene que ser arreglada y de pronto yo ya he conversado con alguno de ustedes, ¿no? El cirujano siempre para actuar de un modo protocolizado debe tener referentes. Si hablamos de pared abdominal para incidir, que es lo primero que tengo que hacer, son los referentes anatómicos de la pared abdominal. Con ello yo hago mi incisión reglada. Ustedes ya saben cuáles son esos reparos anatómicos. Perfecto. Una vez que yo ingresé a la cavidad abdominal, yo ya hice el abordaje quirúrgico. Ya sabemos qué cosa es abordar quirúrgicamente. Y ahora si voy a realizar de determinado procedimiento, nuevamente para hacer un procedimiento protocolizado, yo tengo que tener en cuenta algo que está ahí y que es inamovible, no modificable. Son los referentes anatómicos de la estructura que voy a operar. ejemplo, una apéndicectomía. Entonces, tendré que buscar los referentes del apéndice que me van a permitir, en principio, localizarlo y segundo, tratar estos elementos para poder finalmente hacer la exéresis, en este caso de la pérticis. Igual aquí en una traquiastomía no debemos entender en principio hay distintas técnicas, tiene que hacerse con puede hacerse con una anestesia local incluso en en la cama del paciente o puede ser en sala de operaciones cuando ya eh la condición lo amerita, por ejemplo, cuando estamos acompañando eh a un procedimiento quirúrgico o es de necesidad. Entonces, ya sabemos que es una traqueastomía. básicamente fijar la tráquea a la piel y lógico para ello debemos tener, ¿no?, en cuenta los reparos anatómicos. Estos, como vemos aquí, se pueden objetivar a través de la piel en la región cervical, ¿no? Tenemos el cartílago clicoides, la tiroides, perdón, cartílagocricoides y luego tenemos los anillos traqueales. Entonces, de pronto fundamentalmente saber cuál de los anillos tenemos nosotros que incidir, ¿no? Muchos se van eh, perdón, hasta el tercero, ¿no? Pero habitualmente se hace en el segundo, puede ser segundo, tercer cartílago. Luego acá ya con una visión más amplia, nuevamente en un dibujo, en un esquema, tenemos los referentes que nos van a permitir llegar a la tráquia. Acá con algunas imágenes, ¿no? Por cuestión didáctica, miren, se ha señalizado el lugar donde se va a hacer la incisión, ¿no? Tenemos el borde inferior del cartílago clicoides, señalizada la incisión. Y también se muestra la escotadura external. Hacemos la incisión y como en todo procedimiento quirúrgico, el objetivo es profundizar a través de los planos comprometidos en esa región acá en el cuello, las diferentes membranas, los diferentes músculos hasta que finalmente nosotros podemos visualizar la tráquia. Una vez que ya tenemos la tráquea, seleccionamos el el anillo traqueal en el que vamos a hacer la incisión, hacemos la apertura. En este caso vemos que tenemos el tubo, el paciente está intubado, ¿no? Luego de ello tenemos que anclar, insisto, los bordes de la traque a la piel para que sea estrictamente una traqueostomía. Posteriormente, cuando hemos concluido, colocamos la cánula, ¿sí?, para darle eh la necesidad de por oxigenar al paciente el soporte respiratorio. ¿Hay complicaciones, sí? Pues siempre nos va a acompañar la sangre en todo procedimiento quirúrgico, pero una hemorragia es no es no se espera una hemorragia, pues no debe haber un sangrado esperado, un sangrado controlado. La hemorragia puede deber a alguna anomalía anatómica o de repente a una acción que no corresponde en el procedimiento quirúrgico. Motórax cuando nos salimos del ámbito del sitio quirúrgico y sobre todo la lesión del cartílago pricoides cuando se realiza una traqueostomía muy alta, la incisión de la tráquea, puede haber también traumatismo o daño quirúrgico, ¿no? Fundamentalmente el nervio laringio y por qué no la cúpula pleural. Y hay complicaciones mediatas. ¿Qué significa? Después de transcurrir un tiempo, ejemplo, el episema subcutáneo. ¿Cuándo puede ocurrir esto? Cuando los bordes de la tráquia no han sido suturados adecuadamente en la piel y el aire que ingresa como que sale también se va entre esos planos y disseca el celular subcutáneo y se convierte en un enfisema subcutáneo. Puede ser de mucha envergadura. Cuando ocurre esto, ya voy a cortar esta la explicación. Simplemente hay que esperar que ese aire sí desaparezca por sí solo. No hay que hacer ningún tipo de intervención. Pueden haber infecciones, ¿no? Traqueitis, traqueonquitis, desplazamiento de la cándula, etcétera. Y entre las tardías, sobre todo, entender qué es el granuloma traquial. Para definir qué cosa es un granuloma es la respuesta inflamatoria. en su componente celular, ¿no?, de la estructura comprometida. Ahora, ¿por qué ocurre esto? ¿Se les ocurre? A ver, conversemos nuevamente. ¿Por qué ocurriría un granuloma traqueal en un paciente? Siempre ocurre, jóvenes. ¿Algún voluntario? No tengan miedo, jóvenes, equivóquense. El miedo lo tienen ahí dentro y eso los acorrala, los anula. ¿Por qué ocurriría un granuloma? ¿Por técnica quirúrgica? ¿Alguna sutura que provoque reacción? Puede ser una reacción porque un granuloma es una respuesta a la inflama, a la agresión. Sí, pero por ahí va la respuesta. Supongamos que he utilizado una sutura adecuada, pero también se un granuloma por una infección del sitio quirúrgico. Eso ya es infección, ya no es granuloma. ¿Qué cosa es omaa? Tumoración, ¿cierto? Entonces, finalmente, como hemos dicho hace un rato, es una respuesta inflamatoria celular excesiva y eso se llama idiosincrasia. Ese paciente tiene esa particularidad, pues su respuesta es excesiva y su proceso de cicatrización lo hace de una manera exagerada. Esto ocurre en la tráquea y se constituye como un granuloma. traqueomalasia cuando hemos cometido algunas maniobras muy bruscas a través de la tráquea y de modo tal que va a dejar una debilidad de los anillos traquees y de pronto fístulas que puede deberse a también alguna técnica inadecuada, ¿no? y la escenosis de la laringe. Cuando, por ejemplo, nosotros en la incisión de los anillos hemos sido muy agresivos, hemos hecho una recepción muy amplia y luego cuando hemos suturado la tráquea a la piel, hemos disminuido la luz de la tráquea. Por consiguiente puede haber una estenosis, es decir, un estrechamiento de a nivel de la luz. Ahora vamos a hablar del esófago. También pues entenderemos que es la comunicación quirúrgica del eso a través de los planos, dejando pues un orificio que comunica la luz esofágica con la piel. Es el anclaje quirúrgico del esófago a la piel cervical. Puede ser transitoria, definitiva, nuevamente obedecerá a la condición clínica del paciente, ¿no? ¿Cuándo hacemos esto? También pues hay un ámbito muy amplio, por ejemplo, en afecciones benignas, por citar cirugías en por ruptura esofágica en casos de querer drenar esofagitis por cáusticos, quemaduras deencias en postoperatorios complicados, cuando hay la condición clínica de una fístula, ¿no?, por intubación traqueal prolongada. En afecciones malignas se entiende necesariamente neoplasias, pues no. cuadrstructivo por un cáncer cuando se intenta descomprimir, ¿no?, por un cáncer del aparato digestivo y también en situaciones totalmente excepcionales, ¿no?, la vía de alimentación. Esperemos que por excelencia para realizar una vía, una ostomía de alimentación, siempre habitualmente nos vamos a referir al estomb. Nuevamente tendré en cuenta ya para la técnica los reparos anatómicos, sobre todo para entenderlos, darles el tratamiento adecuado. Hecha la incisión, ¿no? Siempre cuando nosotros estamos trabajando en una estructura tubular, pensamos en el eje lineal, ¿no?, de la estructura y la incisión la hacemos de modo transverso respecto del eje lineal. ¿Por qué transverso? Miren, si yo por ejemplo hago una incisión lineal, no necesariamente voy a caer en el en la estructura, puedo caer aquí al lado y cuando comienzo a dissecar nunca voy a llegar al órgano. Sin embargo, si yo hago una incisión transversa, comienzo a divulsionar y la probabilidad si es que de todas maneras encuentre la estructura. Aquí vemos ya los elementos a tomar en cuenta, ¿no? La carótida común, los diferentes eh componentes musculares también, ¿no? El aspecto de los nervios, el recurrente laringio del cual hemos hablado, algún otro componente vecino, por ejemplo, la arteria tiroide inferior. Conocer la estructura anatómica para no comprometerla en el procedimiento. Ahora acá miren, cuando yo hago una incisión en la estructura, evitaría hacer una incisión transversa respecto del eje lineal, distinto a lo que he hecho en eh piel. ¿Por qué? Preguntaríamos. Ya no me voy a detener, pero intento dejarme entender. Sí. Si yo hago una incisión transversa, ¿sí? ¿Qué pasa si nuevamente este paciente tiene una reacción excesiva a la cicatrización? Va a generar un estrechamiento de la luz y finalmente una estenosis esofágica. En cambio, si yo hago una incisión siguiendo el eje, por más retracción que pueda haber acá, no va a comprometer finalmente el tránsito intraluminal. Luego dentro del procedimiento, ¿no?, diferentes maniobras para exteriorizar el esófago, como estamos viendo acá. Finalmente, hacer la incisión en el esófago y por lógica tener que anclar eh los bordes del esófago, ¿no?, de la boca esofágica, boca ostomal esofágica a la piel. Hay situaciones particulares en que el la boca esofágica puede exteriorizarse a nivel de la región pretorácica. ¿En qué situaciones? Ejemplo, en mi especialidad tenemos lo que se llama una atresofágica. ¿Qué cosa es eso? es una ausencia parcial o puede ser casi total del esófago. Entonces, ese niño no nace con una especie de dedo así, el esófago colgado a nivel del cuello y ciego, pues no tiene comunicación con el estómago. En esos casos, ¿qué es lo que hacemos? Hacemos una disección y anclamos, si es posible, primero a nivel del cuello. En otro momento, nosotros nuevamente llevamos al paciente a sala de operaciones y desanclamos la boca ostomal, tunelizamos a la región anterior y con una serie de incisiones esófagostomías, es miotomía se llama. No, con miotomías esofágicas hacemos un estiramiento y anclamos el esófago. Como ven acá en el tiempo nuevamente no podemos desanclar esta boca ostomal que está en la región torácica. Hacemos inicción a este nivel, ¿no? Hacemos nuevamente miotomías y el esófago. ¿Para qué? Supongamos que el estómago está acá. En det momento yo ya he conseguido un estiramiento del esófago extracorpóreo, ¿no? Y tendré que desanclar y a nivel del cuello ya un procedimiento de cirugía mayor, ¿no? Hacer una anastomosis esófago gástrica resolviendo el problema del paciente. Si bien es cierto esto involucra mucho trabajo, pero es lo ideal. ¿Por qué es lo ideal? Porque es lo más funcional. En otras situaciones no es tema de esta exposición. Pero de pronto en pos del tiempo para solucionar esto se hace una transposición colónica o incluso hacemos una eh anastomosis llevando el estómago dentro del tórax y anclando el estómago con un tubo aquí a nivel cervical. Eso se llama ascenso esofágico. Son conceptos complementarios un poco para entender que sí, pues ciertas oportunidades, una ostomía podemos no llevarla a nivel de la pared anterior torácica. Comaciones como en todo siempre nos va a acompañar la hemorragia, hematomas que nosotros debemos cuidar, enfisem subcotáneo, neumomediastino, lesión de los nervios periféricos, necrosis, no obstrucción de la vía aera, etcétera. Y ahora pasamos al tema de la colecistostomía. la víer involucrada, ya lo entendemos, es la vesícula. Y aquí viene pues el concepto que les hablaba yo de que nosotros no vamos a exteriorizar la vesícula, simplemente vamos a drenarla a través de un tubo colocando. Pero en estos tiempos sí. Bueno, ¿cuándo hacemos esto? Básicamente cuando queremos descomprimirla, ¿no? Eh, pacientes que no son aptos a a tolerar una cirugía abdominal y por ejemplo como elección para un drenaje percutáneo. Indicaciones a en estos tiempos, ¿no? Este procedimiento, entendiendo que estamos acudiendo a la cirugía mínimamente invasiva, se hace la coelistostomía percutánea, que significa a través de la pared abdominal nosotros vamos a llegar a la vesícula. La gran mayoría de casos están referidos a cuadros de colecistitis por eh un cuerpo extraño, llámese cálculo. También puede ser por tratamiento antibiótico inicial y en pacientes, ejemplo, ¿no? Por el riesgo que involucra un paciente de 70 años, ¿no? Más aún con comorbilidad, ¿no? Y con una vesícula eh distendida y leucocitosis persistente. Hablándonos de un cuadro infeccioso. entender que es un procedimiento que amerita recursos, ¿no? Y sobre todo personal especializado. Nosotros acá tenemos una sonografía, una ecografía y de manera dirigida vamos a colocar este catéter que están viendo ustedes aquí, ¿no? A través de la pared abdominal y dirigida a la cavidad de la vesícula. Acá en unos esquemas, ¿ven ustedes? No es transparenquimal. Llegamos hasta la vesícula y en el lugar dejamos el catéter, ¿no?, que se llama en cola de chancho, por la apariencia que tiene, catéter en cola de cerdo, ¿no? Esta es la imagen final del procedimiento concluido. Complicaciones nuevamente, hemorragias, nemotórax, fragoración de víceras. Eh, muchas veces por impericia, ¿no? Entender que casi así, pues, ¿no? Eso involucra la experticia de un profesional que sepa leer bien la las la ecografía. Y luego llegamos cuando hablamos de coledocotomía. ¿Qué significa tomía? No es coedocostomía, es cuando tenemos acceso al coledo. ¿Cuándo? Generalmente cuando vamos a explorar la vía biliar, miren ustedes acá con un material adecuado estamos extrayendo una piedra, ¿no? ¿Cómo podemos cerrar esto? Indicaciones técnicas, ¿no? Un cierre primario. O podemos hacerlo sobre una sonda de T. Cuando nosotros utilizamos este procedimiento, o sea, colocar una sonda de K o en T, nosotros vamos a entender luego que ya estamos involucrando otro tipo de procedimiento. ¿Por qué se usa? Generalmente permite realizar una colongiografía postoperatoria como controlad que puedan haber quedado residuos de cálculos, ¿no? Como se instala el cat, perdón, el K, la sonda de K. lo veremos luego en un esquema y esto se convierte ya en una coledocostomía. ¿Por qué? Porque estamos dejando la sonda que es la que va a funcionar como una fístula. Entonces, regresamos al inicio y vemos si pues se entiende que dentro de la definición de ostomía también se involucra el concepto de fístula virtual cuando necesariamente cuando vemos que hay cuerpos extraños, pues no, cálculos en las vías también. Cuadros de inflamatorios supurados, agudos, cuerpo extraño que puede estar generando una persistente, ¿no? Cuadros obstructivos sin causa definida. Y aquí en esquemas vemos, como les decía, miren la incisión, ¿cómo se hace en el sentido lineal? Se hace una apertura, se coloca el catéter, ¿no? Y una vez que está sí colocado dentro de la luz, se hace la sutura y luego vemos acá que este catéter ha sido el concepto es exteriorizado, así como cuando nosotros tenemos un dren. ¿Qué hacemos con el dren? No lo dejamos dentro de la cavidad. El término quirúrgico es exteriorizar, no se trata de un dren, acá se trata de la sonda. Hemos exteriorizado la sonda. Si ustedes recuerdan cuando llevaron el tema de los drenes, hay dos formas de exteriorizar estos cuerpos. Son cuerpos extraños, pues no, pero útiles.
Ustedes ven acá la herida operatoria. Esto pudo haberse exteriorizado por la herida operatoria. A eso se le llama exteriorización por la herida operatoria. Es muy simple, pero cuando no es así, hacemos una incisión al lado de la herida operatoria y esto se llama exteriorización por contraapertura, que es lo indicado.
Ahora, siempre hay un por qué. ¿Por qué? Supongamos que aquí puede haber un cuadro infeccioso, pueden haber manipulaciones de otro orden y si está en la herida operatoria nos compromete, ¿no?, el curso esperaríamos favorable de esta herida. Por eso dejamos que esto corra su suerte propia y aquí simplemente hacemos una incisión, ¿no? Al lado de la herida operatoria, incisión por contraapertura y luego pasamos a lo que es la gastrostomía.
Y aquí con mucha claridad vamos a entender el concepto de del ostoma y de la fistura. Acá yo me detengo para compartir un aspecto nemotécnico, o sea, una manera de entender la eh las diferentes técnicas relacionadas a gastrostomía. Ya no me voy a detener, simplemente las voy a mencionar y me gustaría ser claro. Ah, desde ya les digo, pueden participar, eh, porque si no esto es solamente un soliloquio un de parte mía y siempre intento que sea interactivo. No puedo hacer las preguntas que quisiera porque no estamos presencialmente, pero si ustedes pueden hacerme preguntas con todo gusto. Si no he entendido, yo lo repito del mejor modo para seguir progresando en estos conceptos.
Cuando hablamos de gastrostomías tenemos que tener en cuenta algunos conceptos. Uno de ellos es el aspecto fistulizante, otro es el tunelizante y otro es el tubulizante. En estas tres afirmaciones tenemos uno de los elementos tubo, fístula y túnel. ¿Qué significa? que las gastrostomías se van a agrupar en cualquiera de estos conceptos, de modo tal que van a haber gastrostomías fistulizantes en los que no voy a exteriorizar, sí, la vícera, sino voy a colocar una sonda que va a ser las veces de una fístula y a través del la luz de esta sonda va a funcionar como una fístula artificial. Entonces será una gastrostomía fistulizante. Luego ya de acuerdo al nombre propio que tenemos veremos cuál de ellas es fistulizante.
Luego vamos a tener una tunelizante. ¿Qué significa esto? Yo diría que es un híbrido porque primero tenemos que hacer la técnica como si fuese una fistulizante, pero antes de ello, antes de exteriorizar la sonda, tenemos que hacer un túnel. ¿Qué es esto? dejamos reposar la sonda en en el lugar donde está eh saliendo del estómago y hacemos una especie de túnel que cubra la sonda. De modo tal que tenemos un trayecto de la sonda que está oculta porque hemos hecho un túnel con eh los lados de del estómago y finalmente la sonda está emergiendo después de haberse constituido un túnel. Entonces serían gastrostomías tunelizantes.
Y finalmente el concepto de tubo no nos lleva a entender que con el estómago realizamos un tubo. Ya veremos cómo. Y ese tubo lo hac del mismo estómago, lo hacemos progresar a través de los planos de la pared abdominal. Y para que obedezca al concepto de ostoma, tenemos que anclar los bordes del estómago en la piel. Entonces, nuevamente repitiendo, gastrostomías festulizantes, tunelizantes, tubulizantes.
Las indicaciones son muchas, pues ahora las entendemos, ¿no? Neoplasias, enfermedades neurológicas, fístulas, enfermedades caquécticas y todo un conjunto de entidades dentro de las diferentes especialidades. Pero entendiendo la función podemos aplicarla a cualquiera de estos ámbitos. Contraindicaciones, se entiende una obesidad mórbida, asitis, entre otras. ¿Por qué? porque no van a permitir en principio la funcionalidad de el procedimiento que estamos ha eh proponiendo.
Como hemos dicho, vamos a clasificarlas, entender de acuerdo a su función que hay alimentarias descompresivas por su permanencia temporales permanentes. Las temporales tienen algunas características, básicamente recubiertas de cerosa, entre otros, no pierden jugos. Su confección es con menor tiempo, sobre todo tienen un cierre espontáneo, o sea, que no tenemos que cosa sino retirar probablemente la la sonda, ¿no? El tubo permanece constante y puede deslizarse fuera de la físula también. Y las permanentes sí están pues recubiertas por mucosa.
Y aquí viene para entender un poco con nombre propio las diferentes gastrostomías. Ahora ya entendemos, miren ustedes acá esta, por ejemplo, donde la sonda emerge directamente del estómago, con este tubo vamos a generar una fístula, ¿no? Entonces es la de stam, será una fistulizante. Esto nos permite recordar, entender, diferenciar de las otras. En este caso, miren, la sonda igual está emergiendo del estómago, pero antes de exteriorizarse a través de la pared abdominal con los lados del estómago, nosotros hacemos un tulen. Eso lo veremos más adelante en otras gráficas, pero se trata de una gastrostomía tipo whsel tunelizante. Y aquí, miren, con cierta área del estómago vamos a hacer un tubo. Eso lo veremos en gráficos más adelante, pero aquí tenemos estas variantes tubulizantes, ¿no? Más aún en este gráfico vemos las temporales son las de whistel están en que se coloca un una sonda y las permanentes son aquellas que no a expensas del estómago realizamos un tubo. Ya esto lo hemos visto, ¿no? La de stamp.
¿Cómo se hace esto? Tenemos que imaginar el punto de inserción de la sonda. ¿Qué es lo que imaginamos? el estómago. Entonces, para ello nosotros tenemos que hacer dos bolsas de tabaco concéntricas en el lugar donde vamos a hacer la incisión para progresar la sonda de gastrostomía. Y aquí lo vemos. Miren ustedes, se han hecho dos bolsas de tabaco, una interna, otra externa. Sí, se ha hecho una incisión, se ha ingresado la sonda, se ha en este caso hemos usado una sonda folley. Habitualmente se está usando, como ven ustedes acá, ¿no? Una sonda foy. Antes se usaba otro, no, no vale la pena mencionarlo porque ahora se usa una folle porque es este fácil de conseguir y sobre todo económicamente es muy cómoda.
Luego de haber hecho nosotros esta este cierre imaginante, lo que tenemos que hacer es, miren ustedes, no se exterioriza por contraapertura las ondas. esto si es posible o si no previo a realizar este procedimiento, hacemos una inición por contraabertura y primero introducimos la sonda para no tener que introducir los otros extremos que son muy amplios y ameritaría una incisión mucho más amplia. Entonces, primero hacemos la incisión por contraabertura, ingresamos el tubo y luego hacemos todo el procedimiento que ya hemos explicado. Pero una vez concluido esto, miren acá, para completar este procedimiento y que se forme realmente el trayecto fistuloso, tenemos que anclar quirúrgicamente, que significa poner puntos simples en cuatro puntos cardinales. peritoneoaponeis posterior, estómago muy próximo al catéter por llamémosle norte esto, ¿sí? un punto, luego el punto del este, también el punto del oeste y luego aquí el punto del sur, o sea, cuatro puntos cardinales, uno que es posterior respecto del cirujano que está acá, dos laterales, derecha, izquierda y uno anterior. Sí, norte, sur, este, o este. Cuatro puntos cardinales. Y finalmente nosotros tendríamos, miren, que el estómago ha sido anclado a la pared abdominal, ¿no? Y finalmente con esta sonda estamos constituyendo una fístula, entendiendo que el contenido del estómago sí va a circular a través del lumen, o sea, de la luz de esta sonda.
habríamos hecho, ¿no? Mismo, pero antes de exteriorizar el tubo tenemos que hacer un túnel ceroso, ¿cómo? Como lo estamos viendo acá. Sí. Miren, colocamos puntos laterales, ¿sí? y su nombre lo dice, hacemos un túnel sobre la sonda. Entonces, si acá la sonda estaba emergiendo, va a quedar oculta, ¿no? Y va a exteriorizar, entre comillas, del estómago en este punto. Este punto es el que nosotros tenemos que anclar como en la stamp en el plano profundo de la pared abdominal. Entonces, si entendemos de un modo más amplio, esta wsel primero es una pistolizante, ¿no? Tipo stamp, pero para que sea whistle tenemos que hacer un túnel, es una tunelizante. El resto del procedimiento es el mismo cuando dejamos una sonda de alimentación.
Y acá ya estamos hablando de las gastrostomías tubulizantes con nombre propio, la de Janeway, en que a expensas de la pared anterior gástrica nosotros vamos a hacer un colgajo, ¿no? Miren, hacemos un colgajo, colocamos acá un tutor, una guía solamente para poder estructurar, llamémoslo chimenea, tubo, ¿no? Y finalmente nosotros habiendo hecho la incisión acá cerramos la incisión, hacemos esto y aquí por el gráfico se ha exteriorizado. Yo he conversado con ustedes, lo ideal es exteriorizar por contraabertura para que esta cicatrización corra por su suerte y la boca de la gastrostomía tenga su curso propio. nosotros habríamos hecho la gastrostomía de Jan para entender tubulizante y en este caso la de Carrel Yan a expensas de la curvatura mayor, miren ustedes, ¿no? Hemos hecho una sección primero la de vascularización, luego una sección, un colgajo y hacemos un tubo y este tubo es el que se va a llevar a través de los planos de la pared abdominal para anclarse en la piel. Puntualmente estas dos gastrostomías sí pues cumplen la definición clásica de ostoma porque estamos anclando la boca de la víera a la piel.
Y como les mencionaba, en el caso de las vías biliares, aquí también dentro de lo que es un procedimiento no invasivo hay una gastrostomía percutánea. Con la usa con el uso de un endoscopio llegamos a la cavidad gástrica y de manera dirigida con una técnica determinada nosotros vamos a llegar a la cavidad gástrica y finalmente colocar un botón. este botón que ven ustedes, ¿no? ¿Cómo se llama esto? Gastrostomía percutánea. ¿En qué situaciones? probablemente en situaciones críticas de un paciente que no queremos someter a un tiempo prolongado de cirugía u otras también de otro orden. Esta es una sonda de gastrostomía, ¿no? Muy parecida a la folle, pero esta es de larga duración, puede durar hasta 6 meses. Una folle tiene muy poco tiempo de duración.
Ahora hablamos de las enterostomías y ahora es muy fácil entender, ¿no? Deuno, hilion, ¿no? Hiliostomías, ¿no? Generalmente para alimentación enteral. Jamás vamos a pensar hacer esto de orden alimentario en colon, pues no. Diferentes situaciones clínicas en que nosotros vamos a usar el yayuno para hacer una yyunostomía. Puede ser tipo stam, puede ser tipo whisel. Sí, aconsejable hacer una whistle para darle mayor estabilidad, mayor fijación y para que no haya drenaje, ¿no?, de del elemento corrosivo que son los líquidos intestinales. Miren, acá tenemos la de stamp, muy semejante a la de estómago, en que directamente donde emerge la sonda anclamos, ¿no?, el segmento del intestino, la boca a la pared. Y aquí tenemos la de wsel también se ancla la emergencia, ¿no?, de la zona en el punto de emergencia.
Y luego pasamos a la colostomía. Se entiende que es a nivel de colon y que de hecho siempre va a haber una boca. Las podemos clasificar de muchas maneras con relación a su localización, ciego con lo transverso, ¿no? Sigmoides, tiempo de permanencia, transitorias definitivas, finalidad, no descompresivas, derivativas. Nos falta acá el término desfuncionalizantes, ¿no? Y de drenaje. Y es importante entender que todas no son iguales. Del modo cómo tratemos el segmento o la zona que nosotros vamos a exteriorizar, hablaremos de el tipo de colostomía a nivel del ciego por una descompresión transitoria. a nivel del transverso, por ejemplo, para desfuncionalizar el asa distad oclusivos, perforaciones traumáticas, cierre de lesiones ulerativas, ¿no? Pacientes que requieren reconstrucción. Siempre entendamos que cualquier procedimiento quirúrgico debe adecuarse a solucionar alguna necesidad clínica del paciente y eso nos va a dirigir, de hecho, a decidir qué tipo de ostoma nosotros vamos a realizar en ese paciente.
En principio, el tiempo a tomar en cuenta. Segundo, su función. ¿Cuál va a ser la necesidad a nivel de sigmoides? ejemplo, perforaciones traumáticas de rectoigmoides, también como un apto, una intervención complementaria, ¿no? En situaciones tipo válvulosoides, enfermedad de chagas, ¿no?, entre otros, neoplasias de colon, vólvulo, enfermedad diverticular, traumatismos, sepsis polviana, incontinencional. Y aquí en un esquema nosotros vemos, ¿no?, las diferentes bocas o diferentes ostomas en el trayecto de todo el color.
Ahora, entendiendo su nombre dice son permanentes, pues no, cuando el tránsito intestinal no puede restablecerse con posteridad y acreccionamiento distal, ácido estirado. Por ejemplo, acá hacen una precisión técnica, ¿no? La forma ideal de estos estomas o estomas de circular y de un diámetro aproximado de 2.5 5 cm para que finalmente pueda funcionar dado que es permanente, ¿no? Situaciones clínicas, podemos citar cánceres, invasión rectal con germedad de cron, lesiones de médula espinal, la operación de Harman, que veremos más adelante, proctitis quémica, todo un conjunto de situaciones clínicas, ¿no?, eh en determinados pacientes, las temporales, sobre todo en la fase aguda de una enfermedad, significa que estas van a cumplir una función transitoria.
Ahora sí vamos a entender las técnicas quirúrgicas que involucran este tipo de ostomas a nivel de columno. Tenemos la colostomía en NASA, ¿no? De orden temporal. Y con el gráfico con facilidad podemos entender, hacemos una incisión en la pared abdominal, exteriorizamos un asa, por eso se llama colostomía de NASA. Hacemos una incisión a nivel del meso colon. Todo intestino tiene su mesodermo, ¿no? Perdón, mesenterio. Tiene su mesenterio. Hacemos una incisión y fijen ustedes acá colocamos un elemento, como ven acá, que nos va a permitir que el asa que hemos exteriorizado no retorne a la cavidad abdominal. Una vez que nosotros hemos colocado este elemento, hacemos una incisión este nivel y luego, como ven ustedes, anclamos quirúrgicamente los bordes del colon a los bordes de la incisión y finalmente tendremos este resultado. el que ven acá, este adminículo, este aditamento no se va a retirar, pues no, ya hemos dicho, nos va a permitir que finalmente cuando hagamos la incisión aquí, ¿no?, las dos bocas queden pues este expuestas con el asa.
La colostomía tipo Harman, ¿de qué nos habla esto? Miren ustedes, de acuerdo al esquema, nos plantea de que siempre existe la posibilidad de que se exterioricen, ese es el término, las bocas o una boca. En este caso, cuando se trata de una colostomía tipo German, estamos exteriorizando solo una boca. El colon por alguna razón, aquí ya hay una ausencia de este segmento, por ejemplo, un tumor, un cáncer, ¿no? La boca que queda dentro del abdomen se llama sumergida. La hemos cerrado, la hemos suturado y queda sumergida. Se llama Se sumerge la boca, queda dentro de la cavidad y solo exteriorizamos la boca proximal. Estamos realizando una crostomía tipo Harl.
Ahora, de acuerdo a la proximidad de las bocas, de acuerdo a los gráficos, miren ustedes, tenemos dos bocas que se han exteriorizado, pero una distante de la otra. Aquí, si nosotros olvidamos el dibujo, esto es piel y hay un puente cutáneo entre boca y boca. Esta toma el nombre de colostomía de bain. Dos bocas, ¿no? Con un puente cutáneo interpuesto entre ellas. Lo distinto respecto a la vecindad que tienen estas bocas es cuando estas están conexas, contiguas, juntas. A esta se le llama, ¿no?, colostomía con dos bocas. en cañón de escopeta o tipo micul. Sí, el gráfico lo ven ustedes, es muy claro.
¿Hay complicaciones, sí? Pues muchas obedecen a la condición clínica del paciente. Ejemplo, puede haber una deencia primero porque es un paciente desnutrido. El enemigo de cualquier procedimiento quirúrgico es el estado nutricional del paciente. ¿Por qué? porque se espera que una vez concluido el procedimiento, ¿no?, la economía del paciente, el organismo del paciente haga su trabajo. ¿Y cuál va a ser su trabajo? Cicatrizar. Pero si las proteínas no son adecuadas, las posibilidades de cicatrización van disminuyendo de acuerdo a la severidad del grado de desnutrición del paciente. Por eso, en un preoperatorio siempre no se debe ver el estado nutricional del paciente. Un paciente en cirugía electiva que está desnutrido, ese no debe operarse porque la probabilidad de fracaso va a ser altísima.
Otra condición, ¿no?, para una deencia puede ser la técnica. o en todo caso una infección que va a permitir que los bordes de la boca, como ven aquí en el gráfico, se separen, ¿no?, de la piel. Técnicamente, de pronto nosotros hemos puesto, ¿no?, puntos muy sueltos o puntos muy apretados, hemos generado constricción, isquemia, necrosis y hay deencia. Por eso dentro del ABC de la cirugía es muy importante la tensión, ¿sí?, de la hebra cuando nosotros hacemos un nudo quirúrgico. Yo siempre a mis alumnos les he aconsejado que hagan un nudo de cirujano. ¿Qué significa esto? una doble lazada en el nudo, eso va a dar estabilidad a la primera lazada, o sea, propiamente al nudo. Y luego viene el contranudo, que no es necesario dar doble lazada, incluso en piel, en cualquier particularmente yo he aprendido siempre nudo de cirujano. Eso me da seguridad en principio que los bordes van a estar afrontados porque cuando yo suelte la tensión voy a ver que los bordes están correctamente sentados.
Necrosis ostomal cuando yo he comprometido un vaso nutriente de la boca. Y vean ustedes el resultado. Ahora que hacer una remodelación de los tomas, que significa otra intervención quirúrgica donde tengo que desanclar, ¿no?, extirpar todo el material necrótico hasta conseguir, ¿no?, una zona nuevamente con bordes sangrantes que me hablen de una buena vascularidad de esa zona y realizar nuevamente el procedimiento.
una invasinación intestinal cuando técnicamente no he madurado eh la boca ostomal. ¿Qué significa madurar la boca ostomal? Nosotros como cirujanos, pronto ya lo he conversado con alguno de ustedes, nos interesan cuatro planos en la pareja abdominal. De principio incidimos piel. El siguiente plano que nos interesa al margen de los otros es aponeurosis anterior, que es la más expuesta. Seguimos progresando, no nos interesan las fascias, las aponeurosis, nos interesa la última, la que está más profunda, esa aponeurosis posterior, que muchas veces está plegada con el peritoneo. Cuando hay tejido graso, puede estar muy separado. Entonces, ¿a dónde voy? Para madurar una boca ostomal, nosotros cuando exteriorizamos la boca, no solo hay que anclarla la piel, sino a ver, imaginariamente anclamos la boca a la aponeis profundo, cuatro puntos cardinales, uno acá, e, un punto acá, otro acá, otro acá y otro al otro lado. sigo progresando la boca a través de los planos y cuando llego a la aponeurosis anterior igual cuatro puntos cardinales norte, sur, este, oeste. Y todavía tengo acá una chimenea, ¿no? Para poder anclar los bordes de piel a la a los bordes de la boca. Pero aquí hay un paso importante que me va a permitir que se forme una verdadera boca. A ver, imaginariamente introducimos la aguja en este borde y no me voy de frente a los bordes de la boca del intestino, sino piel y un punto a medio camino cero muscular. Salgo y recién me voy al borde, o sea, piel cero muscular y borde de intestino. Cuando cierro esto, la boca va a quedar Sí. hacia afuera la cantidad de puntos necesarios y verdaderamente se va a formar una boca, ¿sí? dirigida hacia afuera. Esto va a disminuir la posibilidad de una invón imaginación. Entonces la causa es técnica necesariamente.
Everación hemos dicho, pues, ¿no? Cuando ya hay unaencia total, ¿no? La boca se ha desprendido por completo y con la maniobra de Valsalva, como es lógico, todas las víceras no se han exteriorizado. Nos habla de una de viseración.
La hemorragia estomal es muy propia, ¿no? Puede ser por una cosa muy sensible con la colocación de las gasas o la misma bolsa puede comenzar a sangrar. Es una situación muy frecuente.
Y aquí viene algo interesante. Ustedes recuerden cuando hablan de las heridas operatorias, ¿cuáles son las complicaciones de las heridas operatorias? La respuesta generalmente dicen infección, no estamos hablando de heridas operatorias de pared abdominal y las complicaciones frecuentes sí o sí tienen que ver con la deicencia. ¿Qué cosa es la deicencia? Es la separación de los bordes afrontados. Causas muchas, pues no. Pero ahí debemos tener dos conceptos muy claros. El previo que hemos hablado de viseración cuando la deicencia es de todos los planos, piel, aponeosis anterior, aponeurosis posterior que un peritoneo, o sea, hay una comunicación real, ¿no? Con el pujo se salen todas las víceras, se llama viseración. En cambio, miren ustedes acá, la deencia no necesariamente debe involucrar todos los planos. Puede ir de piel hacia planos profundos. Si es de piel a planos profundos, sin comprometer el plano profundo, sin que sea una eviceración, denominamos, perdón, deicencia parcial. Deicencia parcial. Pero ahora miremos al revés. Coloquémonos imaginariamente dentro de la cavidad abdominal y hay deencia del peritoneo con la porneurosis posterior. Y si seguimos avanzando hacia la región externa puede haber deencia de la aponebrosis anterior, pero la piel con la mucosa acá está indepne. Sin embargo, al verdecia de los planos profundos a la maniobra de Valsalva, se va a protruir protruir una masa. Y esto nos hace el diagnóstico de eventración. Acá estamos hablando de una eventración periostomal, pero en una herida operatoria aquí está la sutura y e igual vemos una protrusión, una masa cambiante, ¿no? Otro nombre que se le da a las heridas comunes y corrientes quirúrgicas es hernia incisional. un poco estoy ampliando el concepto de ventración y el tema acá es una eventración, ya sabemos qué es de esencia de planos profundos, ¿no? En torno al ostómago.
Otra es la estenosis ostomal. ¿Cuándo puede ocurrir? En principio, cuando no hemos madurado adecuadamente la boca, otro cuando los puntos han sido muchos, hay un exceso de puntos. otros cuando eh la tensión de los puntos es excesiva, hay una respuesta inflamatoria, una cicatrización y vemos que hay un estrechamiento de la boca.
El prolapso del estomago. ¿Cuándo puede ocurrir esto? Generalmente cuando los pacientes tienen una prensa abdominal muy leve, zonas mayores, no necesariamente mayores, sino que al pujo, ¿no? La mucosa, o sea, todo el contenido dentro de la luz comienza a progresar. Y esto se constituye como un prolapso ostomal.
Y la dermatitis perostomal será mayor cuanto más distal, no, perdón, cuanto más proximal sea la boca. Ejemplo, si esto fuese a nivel de Y1, dada la calidad de jugos que hay a ese nivel, ¿no?, la salida puede comprometer la piel y generar una dermatitis. Si nos alejamos más y más, por ejemplo, llegamos al colon, el contenido interluminal ya es distinto, generalmente son esces y la posibilidad de una dermatitis es mucho menor.
A este punto intento haber sido claro con esta exposición. Me hubiese gustado pues un aspecto participativo, pero tengo la impresión de que para ustedes ha sido clara esta exposición. Ahora, si hubiese alguna pregunta, no, les pido, por favor, háganmela conocer. Siguen ahí, imagino, ¿no, jóvenes? ¿Quedó claro? ¿Hay alguna pregunta?
Todo claro, doctor.
Todo claro, doctor.
Insisto, estimados jóvenes, por favor, escúchenme 2 minutos más. Siempre digo a mis alumnos, porque lo digo con mucho cariño, nosotros no debemos aprender con el paporreteo. Ejemplo, 2 + 2 4. Estoy pues en la respuesta correcta, pero yo no sé ni por qué es. No tengo que pensarlo, estoy paporreteando. En cambio, si yo me pongo a pensar en el teorema de Pitágoras, ah, tendré que entender las diferentes variables, cómo así se estructura el concepto, pero para ello tengo que pensar, tengo que aprender a pensar, no solo debo ser un repetidor.
Entonces, en medicina, yo les digo y yo les anticipo, cuando ustedes terminen la carrera, que hayan sacado 20 o cero en un examen, no va a tener ningún valor. Tendrá valor cuando ustedes frente a sus pacientes tengan un criterio lógico, un criterio analítico sobre la base de todo lo que han aprendido. Entonces, esa va a ser la real prueba que ustedes van a dar frente a sus pacientes. No es para que tengan miedo, sino simplemente para que se preparen. ¿Y cómo se van a preparar? Tratando siempre de entender, formar conceptos, equivocarse la cantidad de veces que puedan equivocarse, porque cada error es una gran oportunidad para entender qué es lo que tengo que corregir, qué es lo que tengo que aprender. A veces los aciertos ni se toman en cuenta, sin embargo, un error le puede costar la vida a un paciente.
Ustedes cuando estén frente a sus pacientes se encuentran en una situación maravillosa de la humanidad. Están tratando a un ser humano. El ser humano es único. Ustedes son únicos. No hay un clon. Bueno, intuyo, pienso, ¿no? Cada ser humano es una creación única universo y cada paciente que tengan ustedes es esta gran oportunidad patente. Y para ello ustedes deben prepararse con criterio, siempre tener conceptos, aprender a pensar, porque de lo que ustedes hagan respecto a estas disquisiciones para hacer un plan de trabajo posterior a un diagnóstico, exámenes auxiliares, síndromes, etcétera, etcétera, no tener una intervención que necesariamente supere las expectativas que trae el paciente o que tiene el paciente.
Sí, me gustaría que como colofón, como epílogo, eh tomen en cuenta esta conversación que estoy teniendo con ustedes para que la lleven a la práctica en su futura vida de brillantes médicos. Espero eso. Muy bien, jóvenes. Ha sido un gusto.