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E aí? Olá, boa noite a todos. Espero que estejam todos aí, né? Eu lembro, tinha seis pessoas; ainda tem só 6 pessoas. Tinha responsável pelos residentes, dão dá um oi aí quem? E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? Tu consegue mandar chat? Tá bloqueado o chat. E aí? Ah, tá. E aí? E aí? E aí? O sucesso. Tom bom, gente. A nossa ideia é toda quinta-feira, nesse horário, a gente fazer um, uma apresentação sobre antibióticos. É, então vai ser, a princípio, toda quinta-feira, às dezenove horas, e eu divido basicamente em dois módulos. A primeira vai ser basicamente antibióticos, e o segundo serão discussões na realidade de casos clínicos, onde nós vamos enfatizar o uso racional de antimicrobianos diretamente nas infecções. A, então. A ideia é fazer várias apresentações, porque são vários os antibióticos, e eu vou falar um por um para vocês. Hoje vai ser uma visão geral dos antibióticos no mecanismo de ação, mas a ideia é falando um pouquinho de cada antibiótico, é vocês vão começar a se acostumar é com com as questões aí de mecanismo de ação, de farmacocinética, a indicações clínicas, um pouco sobre as doses dos antibióticos, tá? E durante a apresentação, é vocês podem mandando perguntas ali pelo pelo chat que daí eu vou eu vou eu vou respondendo. A, então fica bem bem legal aí dessa forma, tá? Então, começando aqui a apresentação. A ideia é fazer um estilo Brainstorm. A, então esse Brainstorm nada mais é do que uma uma revisão geral do assunto, mas lembrando que nas próximas aulas eu vou focar em cada um dos antibióticos. São uma ideia que se termine a área a a residência já sabendo tudo sobre antibióticos, né? Como é que é aquele ditado? Só que não, né? Bom, então eu vou falar agora um pouquinho sobre os aspectos básicos de bacteriologia, a entender um pouquinho sobre a bactéria, algo bem sucinto, mas que vai servir de base para entender o mecanismo de ação dos antibióticos. Bom, então eu uso sempre um termo que eu chamo de mede Paraná, na Medicina do Paraná, que são os principais sítios de ação dos antibióticos. Essa é uma forma didática de ensinar os da ao Posso saber qual que é o mecanismo de ação dos antibióticos? Então, o M seria da membrana celular, o O e o E seriam as enzimas. A, então, principalmente aqui falando das uvas, tá? O D seria de DNA, aonde as quinolonas vão agir; o PR, né, parede celular; e por último, os ribossomos, tá? Tão importante lembrar que os cocos Gram-positivos, eles são bem diferentes a sua estrutura de um bacilo Gram-negativo, né? O coco ele tem uma parede celular bastante espessa, constituída pelo peptidioglicano. Então lembre que essa palavra vai ser importante para alguns antibióticos, ao passo que a parede celular dos bacilos Gram-negativos, ela é bem fininha; só tem uma membrana externa, me uma membrana celular interna, e isso faz um diferencial completo quando a gente vai falar dos antibióticos, porque é só assim que vocês vão poder entender o motivo pelo qual o antibiótico tem uma alta penetração em uma bactérias e para outras não entram; eles não funcionam porque eles não conseguem um ou atravessar essa membrana externa por questões é de carga elétrica, de polaridade, é porque o antibiótico precisa passar por esses poros na membrana externa que nós falamos de purinas. Então você tiver, acho que eu preciso entrar pela purina para ir até a parede celular. Já no caso dos Gram-positivos, que tem esse peptidioglicano espesso, é eles precisam atravessar essa parede. Porque as enzimas que são responsáveis pela formação da parede, elas ficam no espaço que a gente chama de espaço periplasmático. Abaixo os aparentam, aqui a gente já sabe por quê que alguns antibióticos nunca o E por que que outros vão funcionar. Tá bom, então, né? Lembrando que da parede celular eu já dou uma dica, né? Os beta-lactâmicos, a vancomicina, a fosfomicina, todos são antibióticos que atuam nesse sítio de ação. Já na membrana celular, elas temos dois grupos é de antibióticos, que a polimixina e daptomicina, e é bem interessante aqui já está para vocês, né, que embora os dois atuem no mesmo lugar, a polimixina só pega BGN e daptomicina só pega é Gram-positivo. Então é fica aí a dica é de que embora tem o mesmo sítio, elas têm mecanismo, espectro de ação completamente diferentes. A é bom, e o ribossoma. O ribossoma bacteriano, ela é constituído por duas partes, não é? Uma parte chamada 30S e a outra que é 50S, tá? E a os antibióticos, alguns atuam na porção 30S e outros na 50S. A dica que eu dou é que 30 começa com T e termina com A. Então as tetraciclinas e os aminoglicosídeos atuam na 30S, e o restante chutar 50S. É porque eu tô falando isso, parece algo muito específico. Não precisa assim, vamos dizer assim, é isso não tem importância na prática, mas eu nunca me esqueço que uma vez numa prova é caiu a se o amino, a tetraciclinas atuava em qual porção do ribossoma, era o lojista, ainda eu errei essa questão. Então se eu tivesse aprendido a dica do 30, né, tetraciclinas, aminoglicosídeos, eu teria provavelmente acertado essa. Oi? Ok. Ah, não vou explicar por que que a tua ali aqui. Como que atua? Importante se ter uma noção que são antibióticos ato no rio o solo e de cara, é aqui eu já trago para vocês que antibióticos que atuam em ribossoma, que atuam em enzimas, ele geralmente são bacteriostáticos, ao passo que os que atuam na parede celular, da membrana celular e no DNA, eles são bactericidas. Isso não é uma regra, a a probabilidade, mas muitas vezes a vamos comer bactericida, porque depende muito de cada bactéria. Esse é um conceito muito geral, a e não é uma regra. Então, geralmente são bactericidas e que atuam os homens, geralmente são bacteriostáticos. Mas eles podem ser bactericidas, atuam no ribossoma, e os que são chamados e bactericidas que a turma a parede podem ser apenas bacteriostático. A, então existem muitas questões aí que é arr e ela não existe, né? Como em geral na medicina. O antibiótico que atua no DNA, né, é o são os as quinolonas, as fluorquinolonas, esquina lonas e são duas duas enzimas que ela solto, né? Uma é a topoisomerase e outra DNA girase. Elas são enzimas que atuam no DNA, evitando, né, aquela desespiralização do DNA, porque o DNA bacteriano ele não tem uma membrana nuclear, a bactérias. Então para que a esse DNA não se desmanche pelo citoplasma, ele faz uma espiralização bem densa, e as enzimas são responsáveis por desenrolar esse DNA no momento em que a bactéria vai se multiplicar. A é, elas são exibidas pelo pelas quinolonas e consequentemente a bactéria não se multiplica, ela para e ela precisa abrir o DNA para produzir as proteínas, as suas enzimas, e o por isso que ele é dito como antibiótico BA. Ah ah, não é tão rápido quanto um beta-lactâmico, mas a bactéria não se dividir e consequentemente ela morre. A e do metabolismo, basicamente é sulfa, né? A sulfa ela atua, né, ali na no processo de transformação do ácido fólico para se né dos ácidos nucleicos, ácidos nucleicos é essencial para a multiplicação bacteriana. A bactéria não consegue se multiplicar, mas por outro lado ele não destrói a bactéria, bactéria simplesmente fica parado e não se multiplica. E aí o nosso sistema imunológico, obviamente, mais a conta do resto, tá? Então revisando: DNA, quinolonas; parede celular, fosfomicina, os betalactâmicos e a ribossoma, todo o resto. Aí fica fácil você lembrar, por chutar, chute ribossoma, probabilidade de acertar é muito grande. As bactérias, elas são classificadas também de uma forma didática, e isso aqui. Oi? Tá muito quando nós vamos falar do do Quais qual é o espectro de cada antibiótico, é elas são divididas assim: bacilos em coccus, pelos seus formatos e os obviamente pela coloração do Gram. Então o Gram-negativo tem uma apareceu lá mais fraquinha na hora que você põe algo o corante a euzinha ela sai e ela fica Rosinha. Então na hora que você faz o Gram BGN é Rosinha, e o Gram-positivo, ele é roxinho, tá? Nós temos outras formas de bactérias, mas atípicas, em formatos diferentes, é as espiroquetas que causam a leptospirose e a sífilis, tem essa forma de saca-rolhas. Ah, mas em geral, a maioria das bactérias que nós vamos falar aqui para tratamento das infecções da comunidade e das infecções hospitalares cair aí dentro dos quatro grupos, né? Cocos e bacilos Gram-positivos e Gram-negativos. E se a gente pudesse jogar as bactérias dentro desses grandes grupos, a dentro da Cisper. Eu já falei, né? Simples, e ela tospirose dentro dos bacilos Gram-negativos. Nós temos aí todas as enterobactérias. Então nós temos Escherichia coli, clubes e ela a Serratia, Proteus, Acinetobacter, Pseudomonas, Salmonella-Shigella, que o grupo dos pênis, ele é muito grande. Dentro dos bacilos Gram-positivos, o principal representante é Listeria, tá? Os outros bacilos Gram-positivos, em geral, eles são contaminantes, raramente causa infecção, mas de vez em quando vocês vão ver no hospital lá um Corynebacterium, um bacilos. Geralmente essas bactérias são colonizantes ou contaminantes, raramente são agentes causadores de infecção, e quando causa são menos graves. Dos cocos Gram-positivos, muito importante é o grupo é estafilococos, os Streptococcus e Enterococcus. Esses são os três de e noventa e nove por cento das infecções clicgp Gram-positivos são por esses três, essas três espécies, três gêneros. OK. Aí nós temos outras divisões, mas vamos lá para os bacilos, cocos Gram-negativos, e tem basicamente dois para a gente lembrar que é mais séria: pode ser Meningitidis e agora o ré e a o Haemophilus influenza acaba entrando num passe lá, embora ele seja um coco bacilo, o Neisseria também é um pouco vacilo. A gente didaticamente dividir ele vim Focus. Ok. Então acho que seriam essas aquivos esses aqui os principais micro-organismos para gente lembrar nessa revisão, e obviamente que nós vamos falar muito de resistência bacteriana quando nós estivermos falando dos antibióticos, e eu gostaria de explicar para vocês é que raramente os antibióticos eles induzem a resistência, já vou explicar o porquê. Em geral, a maior parte da resistência ela intrínseca. Então vamos pensar um entre e não é o gente discutir um caso no hospital, isso é flexiona não vai funcionar, certo? Flexiona não consegue atravessar a parede. Então entre o copos, ele tem uma resistência intrínseca a ser traxona que então isso é uma regra, não é uma mutação, não é nem uma enzima, absolutamente nada, é uma condição natural da bactéria que faz com que antibiótico não tenha atividade. A maioria da resistência, para minoria é adquirida, mas é a que a gente mais vê no hospital, porque quando ela entre si que a gente já sabe não funciona, e pronto. O problema é adquirida por quê? Porque a gente acha que ela vai para o antibiótico vai funcionar, e ela adquirir um gene de resistência, geralmente ela adquire de outra bactéria, que adquirir de outra bactéria e assim sucessivamente. A e obviamente que e atualmente nós temos bactérias que são multirresistentes ou mesmo qualquer tipo de resistência é espalhada na comunidade. Então digamos assim, todos nós estamos colonizados com alguma bactéria resistente por uma resistência adquirida. O fato aqui é o motivo pelo qual essas bactérias elas causam infecção é quando elas se tornam mais prevalentes dentro do nosso organismo. Isso é ocasionado pelo uso dos antibióticos. Então na realidade o antibiótico ele não induz a resistência, ele não faz com que a bactéria se transforme e fique resistente. Na realidade ela já existe, e é o uso do antibiótico que seleciona a bactéria é resistente a se tem outros mecanismos que a gente às vezes em uma aula gosta de falar bacteriófago, o tipo. Mas isso não é importante. Eu acho que o mais importante é saber aqui a resistência pode ser triste e adquirida. E a aquisição desse Gene, ele se dá e para cocos Gram-positivos por um pedaço de DNA que fica perdido ali no meio ambiente, e a bactéria in Corpore DNA, geralmente é chamado de transposição, e nos bacilos Gram-negativos, o principal mecanismo é através de plasmídeos, que são como se fosse uma mini célula sem núcleo, só tem a membrana celular e um pedaço de Daniela dentro, e esse DNA é transferido de uma bactéria para outra através desse componente. Tão próximo espaço mídia, ele entra na bactéria e fica lá. Então ele fica logo plasmídeos produzindo os genes de resistência. Então assim que funciona. Então esse mecanismo de indução de resistência que a gente utiliza, ele nada mais é do que um mecanismo de pressão seletiva onde nós temos bactérias sensíveis e sempre tem uma lá resistente aos antibióticos. Usamos antibióticos, matam as boazinhas, sobram as mais malvadas. Então é assim que aparece a resistência antimicrobiana, tá? Por outro lado, é e quais são as os mecanismos de resistência? A, Tom, que é bastante é fácil de descrever, é quando o sítio que o antibiótico vai se ligar, ele apresenta alguma mutação. A, então nós temos aí enzimas que a bactéria adquire que mudam o formato do ribossoma. E aí consequentemente os antibióticos atuam nesse lugar não vão ter mais atividade. A, então esse é um dos mecanismos a para os Beta-lactâmicos, por exemplo. Às vezes tem uma mutação de um aminoácido é no peptidioglicano que o antibiótico não vai mais funcionar. Então é assim que acaba acontecendo entre mutação no sítio de ação, que geralmente é uma enzima que leva a essa mutação. Um outro mecanismo de resistência é a produção de enzimas que modificam o antibiótico ou destroem o antibiótico. Isso é todos vocês já ouviram falar, é o principal mecanismo de resistência para os de betalactamases. Então as betalactamases, elas destroem o Beta-lactâmico. Para outros antibióticos, né, geralmente é uma modificação, se a destruição. Então temos enzimas que modificam os aminoglicosídeos, temos resinas que modificam as tetraciclinas, enzimas que modificam os macrolídeos. São essas enzimas, elas modificam a estrutura do Antibiótico, são destruídos e consequentemente eles perdem a sua atividade. Existem dois outros mecanismos, Marques São aqui os quatro mais importantes. A esses dois mecanismos, um deles lembra que eu mostrei para vocês na figura da bactéria que o antibiótico dos Gram-negativos, ele então por poros que estão presentes na membrana celular externa. Então se a bactéria muda esses poros ou ela simplesmente para de expressar esse fórum, antibiótico não vai entrar, não vai chegar no espaço periplasmático e não vai ter atividade contra bactérias. Então perder a China é um mecanismo muito comum nos bacilos Gram-negativos, cocos Gram-positivos não tem. E o outro mecanismo que é um mecanismo muito elegante, a são chamados bombas de efluxo. As bombas de fluxo são sistemas que a bactéria apresenta que serve para jogar as coisas que ela não utiliza para fora e coisas que ela precisa entrou pelas colinas. A, então uma glicose, um açúcar entra, e quando a bactéria sintetiza e não usa mais aquele produto, sei lá, no markel mais usar o lactato, essa bomba faz o efluxo para o exterior da célula bacteriana. O fato aqui é com o evoluir dos anos, as bactérias produziram bombas que jogam antibióticos para fora. Então essas bombas de fluxo Seven dessa forma, elas pegam antibiótico e expulsão do espaço intracelular para o espaço extra-celular. Isso pode acontecer com tetraciclinas, pode acontecer com aminoglicosídeos, com macrolídeos, de facto micos de uma forma em geral. A soma conservação bactéria que mais gosta de fazer bomba de fluxo são a o grupo aí o gênero das seu do Mornas, a principalmente a Pseudomonas aeruginosa. E aqui o trouxe uma história com antibióticos a pra gente lembrar. Antibiótico que atua na parede celular, beta-lactâmicos. Então nós vamos ter aula de penicilinas, penicilina G cristalina que é usada para tratar endocardite na formulação intravenosa, nós temos a penicilina G benzatina e a famosa a benzetacil que usada intramuscular, é nós temos as penicilinas constante estafilococos, oxacilina, nós temos as penicilinas semi-sintéticas que Amoxicilina, ampicilina, nós temos o aztreonam que é um antibiótico que ele não é muito usado nos hospitais, mas ele tem uma característica muito interessante, ele só tua um bacilos Gram-negativos. Então é o é o único é um beta-lactâmico que só tua em bacilos Gram-negativos. A característica que ele atua, né, ele não é inibido por uma enzima chamado metallo-beta-lactamase, então ele é usado é em bactérias multirresistentes, mas infelizmente no nosso meio mesmo as nossas metalobetalactamases conseguem escapar e do astronauta, então é por isso que a gente não usa muito no hospital. Nós temos a cefalosporinas, então de primeira, segunda, terceira e quarta geração. Primeira geração, é cefazolina. Segunda geração, é primeira geração oral, a cefalexina, em outros meses aqui são as mais usadas, tá? De segunda geração nós temos a cefuroxima e temos também o cefaclor, a começar o Cecor. Nós temos as de terceira geração, ceftriaxona, que eu acho que vocês nunca ouviram falar, não, mas é flexona. Tá, mas a gente vai ter uma aula só sobre serve traxona e ceftazidima. As duas são de terceira geração, lembrando que serve para se Dimas só tua desculpa, a tua bem para Gram-negativos, ruim para Gram-positivo. Service o que é melhor para Gram-positivos do que ceftazidima, e é mas ela não é tão boa quanto essa Dilma para Gram-negativo. Essa é uma sim uma característica geral, a mas não quer dizer quando eu tenho lá uma bactéria eu devo trocar um pelo outro, tá? Isso aí a gente vai falar quando nós discutimos cada um dos antibióticos, e é eu pedi aí para o toda semana trazer um antibiograma para a gente discutir aí. Nós temos a de quarta geração que a cefepima. Nós temos uma que não se encaixa em uma geração, pessoal, chama de quinta, mas não existe a funcionando quinta geração. Nós temos ceftarolina, que é uma cefalosporina que tem uma ação praticamente igual dá certo traxona, mas também tem atividade gente RSA. Então ela chamada de cefalosporina antes a minha receita, não de quinta geração. Estamos os carbapenêmicos, é também imipenem, meropenem. Os glicopeptídeos, não é? A vancomicina, teicoplanina. E por último, a fosfomicina. Todos esses atuam na parede celular. Na membrana já falei, a daptomicina atua basicamente em Gram-positivos e a polimixina em Gram-negativos. Nascença polimixina B e temos a polimixina E. Tanta gente já chegou usar no hospital polimixina E quando faltou polimixina B, mas a polimixina B ela é mais segura, mais fácil de utilizar, não precisa de those de ataque para infecções não graves. Então a gente acaba utilizando mais a polimixina E, ela é menos nefrotóxico. A turma, o DNA, quinolonas, ciprofloxacina, levofloxacina, até a todos eles têm e violão. Temos agora foi lançado, né, mês passado, a dela falou que Assassino a que tem ação contra mirsa. Então aqui no lo na quantidade não tinha recear, não temos no hospital ainda, né? Acabou de chegar. Antibióticos que atuam em ribossomas, estão nós temos os macrolídeos, azitromicina, eritromicina. Nós temos a clindamicina, que é é antibiótico aí sozinho das lincomicinas. Nós temos a linezolida. Antigamente mais sair as tetraciclinas, basicamente doxy e tigeciclina, só nós duas não querem mais utilizar, clorofila e qual a gente quase não utiliza mais, né, devido ao medo da toxicidade, embora seja uma uma mentira, mas enfim, a pararam de produzir, tá? Os aminoglicosídeos, temos nossos mais usados é a gentamicina, amicacina, estreptomicina usada para Tuberculose, tobramicina, estilos geralmente usei inalatória, e a nós temos aí os que atuam também na no 50S que são as oxazolidinonas que é a linezolida, é e nós temos também agora até desolada, tá? As duas vezes no espectro da são praticamente a mesma coisa, uma só menos tóxica quando usada a longo prazo, mas mesma coisa. Eu uso aqui o grupo dos outros, né? Quando você não sabe o que quer ser, por miscelânea, outros que a nitrofurantoína, a rifampicina, elas têm mecanização que não tá dentro desse outro grupo, mas se não vou ter que ir lá a outra meu bom. Então é isso, esse aquele que a gente foi lá como outros e açúcar, não metabolismo, rapidinho. Então eu vou dar uma passada sério, uma coisa bem Brainstorm hoje. Lembrando que a gente vai falar de cada um dos antibióticos para vocês. Então as penicilinas, né, tem atividade contra Gram-positivos, anaeróbios, a e um pouco para Gram-negativos, tá aparecendo aí ó filos para morax, ela lembrando então que oxacilina é uma penicilina prestar flores, a piperacilina + penicilina para Pseudomonas, amoxi anp é tem o espectro de ação para Gram-positivos, exceto Staphylococcus aureus, porque produz muita beta-lactamases e o astrônomo, curiosamente é o beta-lactâmicos ó tem ação contra Gram-negativos, tá lembrando então que steps Gram-positivo. Amoxicilina e todos esses aqui é super bem esse ato astrona, tá? Cefalosporina, já falei primeira, segunda, terceira e quarta geração, é espectro de ação deles aí é variado. A primeira geração, geralmente Gram-positivos, bem pouquinho Gram-negativo, tipo uma escola, às vezes uma clubes e ela. Segunda geração já têm espectro melhor para Gram-negativos e para anaeróbios. Terceira geração não tem atividade para anaeróbias, mas tem para ser GP e BGN, lembrando que ceftriaxona boa para ser GP, ceftazidima ruim para ser GP, e a ceftriaxona não pega pseudo, e as festas de uma pega esse eu dou. Então essas são as duas diferenças da ceftazidima e da ceftriaxona. Nós temos outras de terceira geração, nós temos cefotaxima, ah, mas ela é um control C, control V dá certo traxona em relação à espectro de ação. A cefepima, né, uma surpresa de quarta geração, ela é como se brincando aqui só, mas extra funciona com as ervas azedinho porque ela a idade para ser GP e tem também esperto para seu dono. Então é um certo traxona mais certa de Dima, a cefepima. Ok. Macrolídeos, here to Astro, claro, então tem uma boa atividade para Gram-positivos e também para as bactérias chamadas de atípicas, porque elas não tem parede celular. Então o apareceu a delas é muito fraca, são bactérias tente não cultiva, elas não crescem em meio de cultura, que é a clamidofila, a Clamídia, Mycoplasma, Legionella, tem outros, né, Ureaplasma urealyticum, é estão.
Bactérias que geralmente causam pneumonia, conjuntivite e uretrite são os principais aí. Focus nas tetraciclinas. Elas têm um espectro muito amplo, tanto a doxy quanto a minociclina. Atenção aí para bactérias atípicas, para as espiroquetas, para gram-positivos, para gram-negativos. Tem um monte de indicação, a gente usa muito pouco. A pena é: lembrando que a diferença da tetraciclina da doxyciclina é que a tetraciclina tem ação para MRSA. Atenção para VRSA e também tem atividade para anaeróbios e Lyme. As duas têm atividade para Acinetobacter. Ser esperto até relativamente é parecido, exceto a ação para MRSA e para VRSA. No mais, elas são bem parecidas.
Metronidazol, nem cheguei a comentar, né? Um antibiótico que tem um mecanismo de ação aí relacionado ao oxigênio, algumas enzimas, e isso faz com que bactérias anaeróbias, né, produzam menos oxigênio dentro delas e elas vão à êxito letal. Os focos para anaeróbios aí a gente vai discutir quando nós vamos falar do metronidazol e, obviamente, quando formos falar de síndromes clínicas, que vai ser o segundo módulo dos antibióticos.
Quinolonas: diferença entre elas é uma lenda dizer que a ciprofloxacina não é boa para Staphylococcus aureus. É uma mentira, né? Ele pega Staphylococcus aureus, pega várias estreptococos. Ah, mas ele não tem um espectro muito bom para alguns estreptococos. É por isso que ele fala assim: não é bom para Staphylococcus aureus, mas ele pega Staphylococcus aureus, ele pega Streptococcus pneumoniae, mas ele não pega muito bem as espécies que causam infecção de pele nem o do grupo viridans, diferente do levofloxacino, que tem uma boa atividade para os gram-positivos. E o moxifloxacino, diferente dos outros dois, das duas quinolonas, tem atividade contra anaeróbios. Então, se a gente fosse fazer um desenho do espectro de ação, esse seria P&B, genes todos eles têm para Pseudomonas. Todos eles, lembrando que o ciprofloxacino é o melhor para Pseudomonas. E o moxifloxacino tem o diferencial de ter atividade contra anaeróbios.
Quando a gente fala aí os relacionados a antibiótico, eu vou tentar não usar o moxifloxacino devido a esse espectro de ação muito amplo. E a polimixina é um detergente; tanto é que o limpol pendurado na bomba do tá difusão é porque ele tem, né, a sua atividade é por dissolver a membrana externa dos bacilos gram-negativos. Então é assim que ele atua, diferente já da daptomicina, que ela forma poros ligando-se ao cálcio nos gram-positivos. Então são mecanismos bem diferentes, embora os dois atuam na membrana celular.
Os aminoglicosídeos, eles têm ação contra bacilos gram-negativos e para Staphylococcus aureus. Curioso porque ele não é bom para Streptococcus nem para Enterococcus, mas para Staphylococcus aureus eles são excelentes antibióticos. Então é de genes mais estável. Sei que na faculdade sempre acabam ensinando, né, que os aminoglicosídeos são usados para gram-negativos, só que eles esquecem de ensinar, mas Staphylococcus aureus altos. Então fica essa regrinha aí que fica um pouquinho, pouquinho perdida, tá? E a fox altura de normas, que é a linezolida e a tedizolida, ação só para gram-positivos, tanto cocos contra bacilos, e também tem ação para MRSA. Quando a gente for falar em um pouco de Staphylococcus aureus, quando a gente falar das oxazolidinonas, a gente vai falar sobre o espectro de ação, mas depois a gente discute.
Tá bom, então gente, ainda era 15 minutos, né? Obviamente, foi meia hora. O título era 15 minutos, mas eu acho que ser 15 x 2 são 30. Eu não vou conseguir falar tanto assim de antibiótico, ainda mais essa primeira apresentação que é só uma rápida revisão, e eu queria mostrar aqui para vocês, tá, um antibiograma, e eu vou precisar muito da participação de vocês, tá, para me dizer qual que é o antibiótico que vocês escolheriam. Então temos 17 pessoas aqui, né, no chat. Eu gostaria muito que vocês mandassem qual antibiótico, tá, vocês poderiam para este antibiograma. Remo, vamos ver se eu acho um. E aí o antibiograma em pé dele aqui, perfeito. Então, o que escolheu esse antibiograma, tá? Ele foi muito sacana porque ele pegou daí dois antibiogramas com duas bactérias. Ele não foi gente boa, ele agora ele vai ter que discutir em dobro, tá? Então eu vou dar 15 segundos para vocês colocarem aí que antibiótico vocês escolheriam para tratar esse paciente. Não está fácil. E aí? E aí? E aí? E aí? E aí? Esse pessoal é provocativo, né? Mel pena, hein? Poxa vida! Tá bom. A gente está brincando comigo, assina, tá? Então aqui é uma coisa que a gente vai, vai discutir ao longo do ano aqui: o uso racional dos antibióticos. Eu tenho uma famozinha, mini-mnemônica que eu chamo o método Picape. Método que eu não patenteei, mas é o método que eu uso na hora de escolher o antibiótico. Então a escolha não é necessariamente nessa ordem, tá? Mas assim, envolve questão de, primeiro, sítio de ação. O dia todo o antibiótico que não penetra no sítio, né? Então, a penetração no sítio de ação, interações medicamentosas. É importante, então a gente precisa saber é um medicamento que tem poucas ou muitas interações. Lembrando que os antibióticos em quase nunca tem interação, só aqueles que atuam, aqueles que são lipofílicos e que são metabolizados no fígado. São muito poucos, a não ser uma grande preocupação. O problema é aquela interação tóxica, não é? Principalmente nefro e neurotoxicidade. Então tem que ter esse cuidado. Quem: comodidade posológica. Uma vez ao dia, três vezes ao dia. Quanto menos intervalos, melhor. Eventos adversos, então o PICA PE aí, adverse events, então também é uma preocupação que a gente tem que ter. O espectro de ação tem que ser o mais estreito possível, tá? E o P, né? Então antes do E, né, eu pulei o P, é o preço, tá? A gente tem que ter um medicamento que seja custo-efetivo. Então, quando a gente vai olhar um antibiograma, a gente fica, né, como se fosse escolher um antibiótico, e a gente escolheria a amicacina, ou a doxiciclina, ou, né, o meu neném. Aí quando a gente olha antibiograma, pessoal, vamos lá, a gente olha ali amicacina, e aí a gente já aproveita é um aminoglicosídeo. Cadê a gente tá me ensinando aqui? Tá lá: resistente à gentamicina, sensível à amicacina. Ai, é perigosa, não vou usar porque a gentamicina é resistente, é uma da classe e acessível à outra, mentira. Tá? Você pode usar sim, porque os mecanismos de resistência dos aminoglicosídeos até tem um livro ali só de mecanismo de resistência aos aminoglicosídeos, ele é muito variado, e tem enzimas que são muito específicas para cada um deles. Então não quer dizer que a resistência a um vai ser resistência ao outro, tá? Então fiquem tranquilos que se tá, se pode usar com bastante segurança essa questão de resistência. Ela é extremamente segura para garantir o tratamento do paciente. Então comece, fique tranquilo para usar o medicamento, desde que use, né, com a dose correta. E aí a gente vai falar lá para frente sobre questão de idosos, e o que mais aqui nós temos aqui: a amoxicilina com clavulanato. Quando eu olho uma bactéria resistente à amoxicilina com clavulanato, a primeira coisa que me vem à cabeça, ela deve ser uma ESBL, porque o clavulanato é um inibidor de beta-lactamases, que ele inibe a ESBL. Então, se é resistente, eu já olho lá embaixo, você está vendo ali, e ESBL positivo, tá? Ele tem ESBL. Então a nossa clavulanato-resistente para mim é uma produtora de beta-lactamase de espectro estendido. Esse aí é: se viram nenhuma cefalosporina vai funcionar, nem primeira, nem segunda, nem terceira geração, e às vezes nem de quarta geração. A de quarta geração nós temos três ESBL aqui em Curitiba, né? Ah, tem a SHV, a CTX-M. A CTX-M destrói de quarta geração até. A SHV só de terceira geração. Então cadê você prima aqui R? Então essa aqui eu digo para vocês, é uma ESBL do tipo CTX-M, provavelmente você fez exame de 15, que é mais comum no Hospital Universitário Cajuru. Então essa paciente é de lá, eu cortei o nome, mas é dos palcos ajuda, então é deve ser uma CTX-M-15. Tomara! Olha que legal, só é antibiograma, né? Você já começa a: pô, eu já tô vendo essa bactéria, bactéria um BGN já tem ali essa, essa CTX-M-15, e da onde que ele veio? Por um plasmídeo. Ela traz a bactéria, tem plasmídeos, se ela tem plasmídeos, ela deve ter outros mecanismos de resistência. Ganhou resistência à gentamicina, a que mais aqui: quinolonas, full resistência, full resistência, uma quinolona queima todas as quinolonas em geral, tá, né? Usem com cuidado. Tetraciclinas, doxiciclina, olha só, sensível aos dois, tá? Então excelente, é uma boa opção terapêutica, tetraciclinas aqui, tá? Depois a gente discute a questão do PICA PE. OK, já falei da gentamicina, meropenem, né, se acessível. Meropenem e o veja que é bem sensível, né, o MIC. Ele é baixo, menor que não compare. Gente, esse é um erro muito comum que eu vejo às vezes discutir os casos comigo, é: a o MIC do mero é 0.25, e o MIC do Bactrim, do trimetoprima-sulfametoxazol, é uma dessas horas e 20. Caramba, eu vou usar o meropenem porque o MIC é bem menor, é menos, 0.25, outro 20. Nossa, não tem nada a ver, gente. Esse 20 com 0.25 a isso é um teste em vidro de concentração, né? É absolutamente nada a ver. Não quer dizer que não é melhor que o outro, tá bom? Esquece, não esquece nunca faça essa analogia, tá? Que eu tô querendo dizer aqui assim: você é bem sensível ao meropenem, com certeza vai ser sensível ao imipenem e à ertapenem, né? A gente não tem o doripenem que só tem na Europa, nos Estados Unidos. E por último, a sulfa sensível, né, para Klebsiella pneumoniae, mais resistente para essa, essa Escherichia coli. Escherichia coli mais malvado do que a Klebsiella pneumoniae. OK, gente, pensando agora aqui, se eu posso usar amicacina, eu posso usar doxiciclina, e eu posso usar o meropenem, o que que me vem à cabeça primeiro? A posologia, a penetração. A Mica, mero e sulfa, todos eles penetram muito bem o trato urinário. Primeiro lugar, Mica, segundos sulfa, terceiro meropenem. Já tenho aqui, né? Se a gente for fazer a pontuação aí, se quiser fazer o score de escolha do antibiótico, ganha aqui a amicacina. As interações medicamentosas, e nenhum deles tem, nenhum deles são metabolizados no fígado. Comodidade posológica: veja, amicacina uma vez ao dia, gente. Meropenem três vezes ao dia ou duas, e a sulfa duas vezes ao dia, tá? Prefiro escolher de novo: 2 a 0 para a amicacina. Comodidade já falei, tá? Eventos adversos: amicacina, risco de nefrotoxicidade quando usado de forma errada, né? Intervalos amicacina, a gente usa sempre uma vez ao dia, não duas vezes ao dia. Aminoglicosídeo sempre uma vez ao dia, e a toxicidade renal mais que 5 dias e quando você usa intercalado. A meropenem nem neurotoxicidade, tá bom? Mas é menos frequente do que a nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos, e a sulfa é, tem vários eventos adversos aí, hiperpotassemia pode fazer, e nefrite intersticial pode fazer, reação cutânea. Então, em relação à toxicidade, o meropenem ganha, então 2 a 1 aí para o meropenem. Espectro de ação, nem se fala, não era o pneu antibiótico de amplo espectro. Amicacina só pega BGN, mas Staphylococcus aureus. E a sulfa pega BGN e pega GPS. Então ficou 3 a 1 contra o meropenem. A penetração no sítio já falamos, letra, né? Preço: amicacina R$5, meropenem R$60 e a sulfa, esqueceu da doxiciclina, meu Deus do céu, polidox aqui depois eu falo da doxiciclina separada, e as sulfas não custam real. Então ponto aqui para a sulfa. OK, outra questão que a gente deve considerar a possibilidade de que eu uso o medicamento e depois o passe ele para geral. Aminoglicosídeo eu não consigo, adox eu consigo, veja, só tem a via oral mesmo, né? E a sulfa eu tenho, e vê no Brasil acabou, mas a gente tinha pouco tempo atrás, né, a possibilidade de fazer via oral. Então bingo! Eu tenho mais um ponto aí para sulfa e paradox. Se a gente fosse botar no placar, eu acho que a amicacina seria a campeã. Claro que nós temos que pensar aqui, nós não estamos vendo o paciente, está ciente, tá grave. Eu, se ele tiver grave, eu vou usar o antibiótico, a primeira dose intravenosa, até aqui. Se tem a possibilidade de passar pra medicação oral dentro de 24 horas em diante, se ele tiver estável, então, a Mica ou o meropenem. Então, nesse caso aqui, melhor escolha seria amicacina, certo? Sem preocupação ainda não pode usar amicacina. O que que usaria séptico? Meropenem, não séptico, né? For lá uma infecção urinária. Puxa, por que que eu falei da sulfa? Esquece, esquece tudo que eu falei da sulfa. Eu fiquei olhando só para Escherichia coli, desculpa por isso, que o que me confundiu com antibiograma aqui, tá? É, se for paciente estável, eu vou dar doxiciclina oral para ele, tá? Então fica aí a dica, na terça eu tive o grama. Então, amicacina para o paciente mais grave e a doxiciclina para o paciente menos grave. Ela não há indicação aqui de fazer o imipenem para tratar esse paciente, e você pode fazer amicacina também intramuscular. Pacientes muito idosos com neoplasia, sem acesso, posso fazer DOC se não tem condição de via oral, a gente pode fazer o carbapenêmico por hipodermóclise, tá? Eu tenho uma aula lá no canal só sobre antibióticos em pacientes idosos, a gente pode falar lá para frente, né? Aí quando eu tiver com paciência, cuidados paliativos, dificuldade de acesso, falar um pouquinho sobre hipodermóclise, tá bom gente? Seria isso. Eu vi que vocês não tiveram nenhuma pergunta, então isso é excelente, tá? Quem votou na amicacina ganhou, provavelmente porque sabe que antibiótico vai ser liberado pelo antimicrobial stewardship group, né? Então, o ASG, né? Então, o nosso uso racional de antimicrobianos. A participar, inscrever-se. Meropenem, a gente ia mandar um WhatsApp orientando, né, a troca para aminoglicosídeos. Mas a ideia do uso racional de antibióticos é essa. A gente: opa, beleza, essa bactéria é sensível ao meropenem, se nós usássemos o meropenem, o paciente já tem duas bactérias, o quê que vocês acham que vai acontecer na próxima infecção desse paciente? Então é uma questão ecológica. Nós vamos aí ter que usar uma polimixina, ou talvez não tenha opção terapêutica. Seus aminoglicosídeos, ele não vai induzir resistência. Acaba, eu vou poupar o cara, acaba aprendendo, então acaba aprendendo a consultar antibiótico. Bom, excelente! Mas a gente tem que pôr Paulo para poder usar para esse paciente e para poder usar para outros pacientes, porque ele não tendo bactéria resistente vai diminuir a transmissão horizontal, e eu vou ser sempre aí um hospital ecológico, tá bom, gente? Então, boa noite, bom descanso, janta bem, e a gente se vê no hospital ou na próxima quinta-feira, tá bom? Grande abraço.