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Bueno, muy buenas tardes a todos. Bienvenidos a una transmisión más del curso CAFA. Eh, ahí veo que se va sumando gente, así que damos un tiempito. Haremos de empezar puntual, tratemos de respetar los horarios.
Así que, eh, hoy tengo el gusto de presentar a dos exponentes, dos anestesiólogos, cada uno con su tema. Eh, les recuerdo, mi nombre es Damián Pantín, como dice ahí, soy miembro del Comité Ejecutivo de FAR. Este, y bueno, vamos a presentar al doctor Evert Herrera Ontiveros, que es de la DARC, médico anestesiólogo. Fue mi compañero en la maestría de gestión y calidad y seguridad del paciente en anestesia, eh, integrante además del Comité de Riesgo de la DARC. Y también al Dr. Miguel Ángel Lucero, ¿sí?, de la Asociación Mendocina, que es anestesiólogo, trabaja en el Hospital Laumore, eh, y en el Hospital Noti, ¿sí? Quien nos va a hablar en segunda instancia de los cuidados postanestésicos del paciente adulto y pediátrico. Hm. Eh, en tanto que Evert primero, eh, nos va a dar una presentación sobre seguridad de anestesia fuera de quirófano. Sí. Eh, la verdad que, eh, un tema superinteresante y, digamos, en donde tenemos muchas cosas para para observar y para charlar.
Así que, sin más, siendo ya más de 60 conectados, este, le voy a dar paso a Evert para empezar la presentación. Y, eh, vamos a ir viendo las preguntas que surjan en el chat, aquellas inquietudes o en la medida que tengamos tiempo, las vamos a ir evacuando. Pero si no, bueno, quedarán para, eh, para resolver en el campus, que para eso está. Eh, tratemos de respetar los horarios, este, sobre todo porque los oradores tienen, digamos, la clase diseñada para este, para que entre en el espacio que le dimos. Así que, bueno, sin más, no robo más tiempo. Evert, por favor, este, compartí pantalla y comenzar tranquilo.
Bueno, como dijo Damián, el tema que voy a exponer yo, de lo que vamos a hablar hoy, es sobre la seguridad en anestesia fuera de quirófano, en las famosas salas NORA, que es la, la abreviatura que viene del inglés, ¿no? Y cuál es el objetivo que tenemos en esta clase: explicar algunos conceptos, principios, requerimientos y las estrategias necesarias para el diseño, la adecuación y la gestión de las salas NORA para promover y garantizar la seguridad del paciente, del personal y del entorno. Sí. Siempre recordemos que, eh, un dicho que siempre decimos: "Cuando las cosas van bien, todo va bien", pero cuando hay alguna crisis, eh, todo puede ser una catástrofe. Sí. Y de esas crisis o de estos, eh, de estas debilidades en todos los procesos de seguridad, pueden surgir una primera víctima que es, eh, el paciente en nuestros casos, una segunda víctima que vamos a ser nosotros o el personal que atienda a ese paciente, y una tercera víctima que puede ser, este, la institución donde esto sucedió. Por eso hablamos de seguridad del paciente, del personal y también de todo el entorno.
Primero, vamos a definir qué sería seguridad. Y según la OMS, la seguridad del paciente es la ausencia de los daños prevenibles para el paciente y la reducción del riesgo de daños innecesarios asociados a la atención sanitaria a un mínimo aceptable. Sí. Y en una definición un poco más, eh, macro, podemos decir que son actividades organizadas que crean una cultura, que crean procesos, procedimientos, un comportamiento de toda la institución junto a las tecnologías y a todo el entorno para que la atención de la salud se disminuyan los riesgos de forma constante y esto sea de manera sostenible.
¿Y qué es lo que nosotros vamos a tratar de prevenir para que la seguridad exista? Vamos a tratar de, eh, que no existan los incidentes de seguridad. Los incidentes de seguridad son eventos o circunstancias que podrían haber ocasionado o que ocasionan un daño innecesario a un paciente. ¿Sí? Eh, ¿por qué decimos que podría ocasionar o ocasionó? Y de ahí viene esta clasificación que tenemos debajo, ¿sí? Eh, de los tipos de incidentes que existen, a donde tenemos un cuasi incidente, ¿sí?, y que es un incidente que no alcanza al paciente, es un error antes de llegar al paciente. ¿Qué podemos dar de esto? Por ejemplo, en una ronda, eh, de control de la aparatología, vemos que, eh, el respirador nuestro, eh, no pasa la prueba de fuga. ¿Sí? Entonces, antes de iniciar la anestesia, hemos detectado este cuasi incidente, que es en el que tendremos que trabajar. ¿Sí? Después tenemos el incidente sin daño. ¿En qué diferencia? En que este incidente sí alcanzó al paciente, pero no le produjo un daño. ¿Qué podemos dar? Y los invito a ustedes, en, a ir pensando ejemplos en, en su práctica cotidiana. Por ejemplo, un error de etiquetado de una jeringa. Sí. Eh, esto de una experiencia propia, por ejemplo, eh, me confundí una jeringa de lidocaína con una jeringa de rocuronio, eh, porque la etiqueta no era la correcta, las dos eran grises, eh, y en el afán de querer hacer las cosas rápido, le terminé inyectando lidocaína como relajante al paciente. No le produjo ningún daño, le vino bien, en todo caso, podríamos decir, este, pero fue un incidente, sí, fue una desviación de lo que debería ser el camino normal.
Después tenemos los incidentes con daño y los eventos adversos, que son los incidentes que sí alcanzan al paciente y que le causan un daño, pero que es derivado del cuidado de la salud. Sí. Eh, tenemos, por ejemplo, los incidentes, los podemos considerar, por ejemplo, eh, una úlcera por decúbito, ¿sí? O la falta de identificación de de un paciente, eh, y que a ese paciente se le realice una cirugía que no le correspondía. Sí. Y esto me lleva también al evento centinela. Este evento centinela es el evento más grave que podemos tener. Es el que causa la muerte, sería la peor consecuencia, o un daño permanente, un daño severo, eh, a ese paciente. Sí. Eh, y esto sí requiere la intervención urgente para poder solucionarlo, ¿sí? Para que esto no se vuelva a repetir. Los eventos centinelas, eh, son llamados también como, eh, los cisnes negros, ¿sí?, eh, que cuando aparecen, nos habla de una falla bastante importante, eh, en todas las barreras de seguridad que podemos tener para que eso no suceda. Los eventos centinelas se van a ir, eh, definiendo en cada institución, eh, según los criterios propios. Existen algunos que son mundialmente reconocidos, ¿sí?, como por ejemplo, eh, que un paciente, eh, se suicide en una institución sanitaria, ¿sí? Eh, pero después se van a ir definiendo según las características de cada una de las instituciones. Sí, un evento centinela de lo que mencionábamos recién, un paciente al que se le realiza, por ejemplo, una cirugía del lado contrario o una cirugía que no correspondía para lo que estaba programado.
Y es por todo eso si lo llevamos a las salas de, de fuera de quirófano, ¿sí?, a las salas NORA, que surge esto, este consenso en el 2022, ¿sí?, que es el consenso de APSF, a donde nos habla de las salas NORA y dice que hay un gran crecimiento de todos los procedimientos que se pueden realizar afuera del quirófano. Sí, que el quirófano ya deja de ser, quizás, nuestra habitualidad para poder superar en la próxima década al 50% de los casos de las anestesias. Sí. Eh, son más propensos en estas, en estas áreas de suceder los eventos adversos, de tener mayores incidentes, porque no es nuestro lugar habitual, eh, no está, eh, eh, formado, no está diseñado de, de, de la manera en la que nosotros estamos acostumbrados y nos sometemos a diferentes barreras que pueden, eh, llevarnos a cometer algunos errores y a tener finalmente algún incidente. Sí, hay una variabilidad en el entorno físico. Sabemos que las salas fuera de quirófano, eh, son muy amplias y podemos tomar, eh, las salas de endoscopía, como se habló ayer, podemos hablar de hemodinamia, podemos hablar de diagnóstico por imágenes, resonancia, tomografía, eh, podemos hablar de consultorios de odontología, ¿sí?, un tema que también está en debate y se mencionó en una de las clases. Eh, entonces la variabilidad del entorno es muchísima, ¿sí? No es como un quirófano que medianamente sigue una pauta. Las anestesias fuera del quirófano no deben considerarse una visión simplificada de la anestesia en quirófano, sino un entorno con riesgos propios.
Entonces, ¿qué podemos ver en estos, en estas salas NORA? ¿Cuáles serían los factores que amenazan a la seguridad del paciente en las salas NORA? Por un lado, tenemos problemas de ergonomía y del diseño del lugar. Sí, nosotros nos tenemos que adaptar a estos nuevos lugares que están pensados para otra cosa. Una sala de hemodinamia está pensada para hacer el estudio hemodinámico, más que para hacer la anestesia. Sí, una sala de resonancia está pensada e ideada para colocar un resonador y que el resonador funcione y no para hacer, eh, una anestesia. Eh, entonces ahí pueden surgir problemas en cuanto al diseño del lugar y en cuanto a la ergonomía nuestra. Sí. La ubicación física y alejada del quirófano, como dije recién, no es nuestro lugar habitual. Sí. Eh, muchas veces, eh, están o en otro piso distinto del quirófano o incluso están en otro lugar alejado del quirófano, en otro centro que sea específico para para esto. También vamos a tener una dotación del personal insuficiente. Por lo general, estamos nosotros solos como anestesiólogos. Podemos tener un residente, quizás, o un técnico en anestesia, más alguna enfermera, eh, y el otro profesional interviniente, pero no tenemos a disposición un gran arsenal de personal y de recurso humano que, en caso de una crisis, en caso de un incidente, recurran, eh, de manera rápida a poder ayudarnos a nosotros. Sí. Eh, la evaluación preoperatoria puede llegar a ser inadecuada. Esto lo hablábamos, lo hablamos en clases anteriores, lo vimos en clases anteriores, en cuanto a cuáles serían los requisitos o qué deberíamos tener en cuenta para decidir si este paciente se puede hacer de manera ambulatoria, si es, eh, lo correcto hacerlo en alguna de estas salas, por ejemplo, una endoscopía. Ayer, eh, se abrió un pequeño debate si una endoscopía digestiva en un niño la podíamos hacer afuera, o sea, en una sala de endoscopías aislada, por así decirlo, o llevarla a quirófano, qué tener en cuenta. Vamos a tener también presión asistencial y los atajos en los procesos. Sí. Eh, existen muchas veces este tipo de presiones en las cuales tenemos que producir cierta cantidad de cosas o tenemos que, eh, generar un giro, cama de, de paciente muy rápido. Entonces, se pueden evitar algunos pasos, se pueden evitar los checklists, por ejemplo, porque estamos apurados y ya nos queremos ir, y eso puede favorecer a que sucedan incidentes. Eh, existen también fallas en el trabajo en equipo y en la comunicación. Sí, importantísimo que nos conozcamos. Sí, no es, eh, como se mencionaba en la clase de ayer de, de endoscopía, eh, uno va a decidir también un poco, eh, cuál va a ser nuestro accionar y cuál va a ser la técnica anestésica más segura para ese paciente, sabiendo también del otro lado cómo trabaja ese otro profesional. Sí, tenemos dificultades en el acceso al equipamiento y el ejemplo típico de esto es la resonancia, ¿sí?, donde, como dijo la doctora Dolores en su clase, eh, nosotros anestesiamos al paciente y por una cuestión física no podemos permanecer adentro y no podemos poner nuestra monitorización al alcance, eh, para poder acceder al paciente, ¿sí? En caso de suceder algo, tenemos la barrera de, de la jaula del resonador antes de poder acceder a él. ¿Sí? Eh, entonces, si pensamos un poquito en todo esto, vemos que solamente al paciente le correspondería la parte de la evaluación preoperatoria inadecuada, por así decirlo, los factores que el paciente trae y que pueden ser factores latentes que nos lleven a un error, pero el resto de los factores no dependen solamente del paciente, y esto es lo importante y es lo que tenemos que ir aprendiendo, eh, a ver y a, a visualizar, eh, de que dependen de muchos otros factores los errores y los incidentes en, en los quirófanos y sobre todo en la sala fuera de quirófano.
Entonces, ¿qué podemos decir sobre todo esto? Que esto los vamos a categorizar, ¿sí?, como una posibilidad de una falla, una debilidad en los procesos, en el sistema o en el entorno físico organizativo para, para originar un daño al paciente, al equipo de trabajo o al sistema de salud, aún cuando la muerte o la lesión no se deba exclusivamente al acto clínico. Y vamos a ir viendo cada uno de estos, de estas partes. Si en este review nos hablan sobre cómo las características de cada uno de estos, de esta sala fuera de quirófano, eh, tienen características que nos, nos llevan a que puedan suceder algunas crisis. Sí, como hablamos recién y como venimos viendo en todas estas clases, la iluminación puede ser inadecuada, puede existir ruidos, como en el caso del resonador, los espacios de trabajo pueden llegar a ser reducidos. Sí, tenemos, por ejemplo, en las salas de hemodinamia, a donde nuestro espacio puede ser muy pequeño, el lugar en el cual nosotros podemos circular es muy pequeño, el acceso queda limitado a los pacientes. En estos dos casos, también el equipo y el entorno de trabajo son desconocidos. No es nuestro lugar, no es nuestro lugar habitual, no es a donde nosotros desarrollamos nuestra actividad más frecuente, pero como vimos, vamos hacia el camino de que esto vaya en aumento. ¿Sí? Hay una falta de familiaridad del equipo, hay limitaciones en la monitorización y la evaluación perioperatoria deficiente.
Vamos a hablar un poquito sobre los problemas de ergonomía y diseño del lugar. Sí, ¿qué vamos a tener? Un mobiliario inadecuado. Muchas veces existe una adaptación del mobiliario para poder abrir este tipo de salas. Sí, por ejemplo, una camilla que no es la camilla adecuada, o muchas veces, eh, se utiliza el material de descarte, por así decirlo, para, eh, utilizar en este tipo de salas, ¿sí? Entonces, no tenemos el monitor correcto, o no tenemos el monitor completo, o no tenemos la camilla, eh, con control remoto, sino tenemos una camilla con perillas, eh, que no tiene todas las posturas. Sí. Eh, esto también nos lleva a las posturas forzadas y a la fatiga que nosotros podemos tener trabajando en este tipo de salas, a los cables. Esto es algo típico, ¿sí? La cantidad de, de tomacorrientes no son los adecuados, no son los correctos, no alcanzan y empiezan los, los alargues a circular por ahí. Eh, y esto puede generar un obstáculo, puede, nos podemos caer nosotros o podemos perjudicar también al paciente, teniendo en cuenta que este tipo de conexiones eléctricas tampoco serían las apropiadas y las indicadas, ¿no? Los equipos mal ubicados. A veces no llegamos a tener el acceso correcto a la visión de nuestros equipos por la disposición de la sala, la iluminación deficiente, por ejemplo, en la sala de endoscopía, que necesitan bajar la luz para tener una mejor imagen y nosotros, eh, perdemos por ahí la visual, eh, y los espacios reducidos y saturados.
En cuanto a la ergonomía, tenemos la distinguimos en, en tres grandes grupos, ¿sí? Y la ergonomía física, que habla de esto sobre nuestra postura respecto al espacio físico en el que estamos, eh, a, al, a la evitación de los traumas repetitivos, ¿sí? La ergonomía cognitiva, que esto nos hace referencia sobre todo, eh, a que toda la información esté disponible y sea clara, ¿sí? Eh, por ejemplo, eh, la visualización del etiquetado de las jeringas, eh, en el monitor, por ejemplo, de que distingamos cada uno de los parámetros a monitorizar de un color distinto y eso nos ayuda a tomar una decisión rápida y conocer, eh, el estado del paciente y a tener también disponible toda la información necesaria en caso de que exista una crisis, ¿sí? Los famosos, eh, manuales de crisis, ¿sí?, que tienen que estar presentes en todos los quirófanos y, y sobre todo en esta, en esta sala, ¿sí?, que nos van a servir de mucho en caso de que tengamos que resolver algo de manera emergente. Y la ergonomía organizacional, que ahí hablamos de todo el trabajo en equipos, de toda la institución para que las cosas, como quien dice, estén aceitadas, este, y funcionen de una manera correcta, ¿sí? De que se tengan en cuenta la cantidad de procedimientos que se hacen, de qué procedimiento se hace primero, de qué procedimiento se hace después y el porqué de cada una de estas situaciones.
En cuanto a las dificultades de acceso al equipamiento, ¿qué, qué problemas podemos tener? La disponibilidad, la falta de los equipos y de los insumos necesarios. Sí. Eh, muchas veces no tenemos el mismo equipamiento o no tenemos la misma disponibilidad de todo lo necesario como lo tenemos en el quirófano, que, como decía ayer la doctora en su clase, lo tenemos al alcance de la mano. Muchas veces en estos, en estos, en este tipo de salas la disponibilidad no está. Sí. Los parámetros de monitorización, puede haber dificultad para obtener la, la lectura adecuada. Sí, el caso del, de las resonancias, como hablábamos en la, en la clase de resonancias, en los cuales, eh, la monitorización tiende a ser deficiente, tienen los monitores específicos para el resonador, el mantenimiento correcto y el funcionamiento. Los equipos sin calibrar, en mal estado. Esto que mencionaba recién de que muchas veces se recurre a, a equipamiento de segunda mano o, o a generar estos "Frankenstein" que le llamamos, que tenemos un monitor para, para la oximetría, otro monitor para la capnografía, porque no tenemos uno que contenga todo. Y la falta también de disponibilidad del equipamiento de emergencia y de vía aérea, que puede estar en un difícil acceso e incluso en lugares a donde hay un espacio reducido, eh, a veces es complicado la ubicación del equipamiento de emergencia y, en el caso de la crisis, eh, las cosas se complican. Eh, de todo esto tenemos también las normas de equipamientos que están en la página de la FAR, que se pueden descargar de ahí, y las normas de vigilancia transoperatoria. Sí, es lo que la Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, eh, nos exige, como explicó el doctor en la primera clase, eh, para una correcta, eh, funcionalidad de, de todo. También existen las guías a nivel, así lo tiene cada una de las asociaciones, como lo tiene Europa, como la tiene la ASA, pero nosotros tenemos la de nuestra federación.
Otro factor que mencionamos y que tenemos que tener muy en cuenta es la falla de trabajo en equipo y la comunicación, ¿sí? La comunicación fluida entre los equipos, el poder generar un briefing antes de, de la cirugía, sobre todo conocer al paciente, eh, y saber qué es lo que vamos a hacer e incluso si, eh, sucede alguna crisis, estar organizados y saber qué rol va a cumplir cada uno. Sí. Los factores distractores, muy importantes. Estos factores distractores, eh, eh, están estudiados, ¿no? Cómo uno pierde la concentración cuando se dedica por ahí un poco a la, a la multi, a la multitarea. Hm. Y también como factores distractores, eh, los mismos monitores, por ejemplo, que a veces tienen alarmas excesivas y que, eh, en un intento de estar más tranquilos, descuidamos la seguridad y que pasa muchas veces se disminuye la alarma o se la silencia para no escucharlas y quizás nos estamos perdiendo de algún dato en la monitorización muy importante. Sí. El registro adecuado y completo en la historia clínica. Sí, esto va de la mano de la valoración preoperatoria, del diseño de la técnica anestésica que vamos, que vamos a utilizar y también en el caso de que exista una crisis, el registro adecuado y completo en la historia clínica para evitar los problemas futuros. Eh, estrategias de comunicación asertiva. Esto es lo que se recomienda para que todo el equipo pueda trabajar con fluidez, ¿sí?, y que no existan errores en la comunicación o deficiencias en la comunicación que, arrastrados en el tiempo, pueden llevar a un incidente grave.
En cuanto a factores humanos, ¿qué es lo que, lo que tenemos en cuenta? Como mencioné anteriormente, por lo general somos nosotros un único anestesiólogo en la sala y no tenemos un recurso al lado o en cercanía para poder pedir ayuda. Sí. La capacitación en emergencia. Se recomienda que todo el personal que trabaje en NORA esté capacitado en emergencias y en ACLS y también en el rol que va a cumplir dentro del equipo de crisis, ¿no? La carga de trabajo, la fatiga, los horarios extensos, ¿sí? El exceso de pacientes y las largas jornadas, como menciona ahí, son factores que tenemos que tener en cuenta porque obviamente nuestra atención y nuestra dedicación se va decayendo, va disminuyendo a medida que la jornada avanza. La presión asistencial y los atajos en el proceso va de la mano. Sí, en esto estamos apurados, entonces, bueno, ya no hacemos el checklist, ya lo obviamos, estamos apurados, entonces no vemos la valoración prequirúrgica del paciente y el entrenamiento específico y, eh, en las competencias de cada uno de los roles en las salas de, de cirugía fuera de quirófano.
En este mapita podemos ver cuál es el proceso o el circuito que recorre todo el, todo paciente en una sala NORA y los riesgos operacionales, o sea, todos estos riesgos a los cuales puede someterse el paciente en distintas fases. ¿Sí? Si bien nosotros ahora quizás nos enfocamos y nos es más fácil visualizarlos dentro de la sala de procedimientos, que es a donde nosotros vamos a estar, pero también tenemos factores que pueden interferir en el ingreso, que pueden estar en la evaluación preanestésica, ¿sí?, cuando la evaluación se realiza de manera rápida o incompleta, en la preparación de la sala, ¿sí?, en, en el no chequeo de la monitorización o de que el monitor esté completo, de que tengamos todo lo necesario, de que hagamos el briefing de lo que va, de lo que puede suceder con ese paciente. Sí, todo lo que hablamos y todo lo que se viene en todas estas clases sobre los procedimientos dentro de la sala, sobre los procedimientos propiamente dichos, ¿no? Luego en la recuperación, que es la charla que vamos a tener a continuación, y en el alta y en el seguimiento de ese paciente, ¿sí? O sea, nuestro trabajo o la seguridad del paciente no va a terminar en llevar el paciente a la sala de recuperación, sino que también, en el caso de lo ambulatorio, en el alta y en el seguimiento de ese paciente.
¿Y cuáles serían algunas estrategias que podemos utilizar para poder mejorar la seguridad en todas las salas, eh, NORA? Sí, por un lado tenemos todas las normas y los estándares que están subidos en la página de la FAR, a donde tenemos, por ejemplo, la norma de habilitación de ambulatorios que se mencionó, las resoluciones del Ministerio de Salud, como las directrices de organización y funcionamiento de servicios de salud, que nos dan pautas y nos dan la directiva, como bien dice la palabra, de cómo debe ser una sala, ¿sí?, una, tanto una sala quirúrgica como una sala para realizar un procedimiento ambulatorio, una sala de endoscopías o una sala de hemodinamia. Sí. Y también nos valemos de lo que otras asociaciones generan, como la declaración sobre los servicios de anestesia fuera de quirófano de la ASA. Toda esta información está disponible, eh, en internet para, para poder leerla.
Y esto que les traigo es un consenso que viene del 2022, ¿sí? Eh, que viene de esta fundación que es la APSF, perdón. Sí. Eh, estadounidense, que habla sobre la seguridad del paciente. Eh, y nos, nos dan en este, en este artículo 42 recomendaciones, ¿sí?, para, eh, la seguridad en las salas fuera de quirófano y le divide en distintas categorías. Sí, la primera categoría es sobre instalaciones. Ahí yo les señalé con unas, las flechas rojas, eh, quizás lo más importante o, o lo que a nosotros, eh, más nos puede llamar la atención. Primero, se recomienda que nosotros los anestesiólogos, eh, estemos involucrados en la planificación y la construcción de los, de las salas NORA. Sí, para que se tenga en cuenta también nuestro trabajo y se diseñen de manera, se, se diseñen de manera correcta. Sí. Eh, se requiere siempre de una fuente confiable de oxígeno. Hm. En, lo preferible es que tengamos un suministro central de oxígeno, pero de todas maneras es necesario y está incluido dentro de las, de las normas FAR, eh, la presencia de, de un tubo de oxígeno, eh, de soporte. La iluminación disponible para poder visualizar al paciente, al equipo, ¿sí?, y a los medicamentos. Eh, el espacio para adaptar al personal a un espacio adecuado, el acceso rápido al paciente, los equipos. Debe haber una fuente de succión continua y disponible, dedicado al uso del personal de anestesiología. Esto es algo que, que se ve por ahí muy frecuentemente, a donde compartimos la aspiración con el otro servicio que está trabajando. Tenemos la aspiración, eh, para la inducción y para la deducción, pero perdemos la disponibilidad durante el resto del procedimiento, durante el transanestésico. Eh, y bueno, las áreas pre y posoperatorias disponibles siempre para los pacientes.
En cuanto al personal y trabajo en equipo, eh, lo que mencionábamos recién, hay que hacer capacitaciones sobre el manejo de las crisis para que cuando la crisis suceda, estemos ya preparados para poder actuar. Eh, mencionan y recomiendan que el personal de anestesiología participe sobre el triage y sobre la evaluación de todos estos casos complejos para poder decidir si estos pacientes se pueden operar o no, o en qué orden hacerlo, o qué estrategias tener en cuenta para dar mayor seguridad a estos pacientes.
En cuanto a la atención intraoperatoria y la atención postoperatoria, estas cinco recomendaciones son importantísimas. El monitoreo completo ajustado a los estándares de ASA. Sí, es lo que, lo que, lo que menciona el artículo porque es un artículo estadounidense, pero los estándares también los tenemos en nuestra federación. Entonces, de monitorización, establecer un sistema formal para solicitar la asistencia y designar el personal para responder o trasladar a un paciente con el monitoreo adecuado desde un lugar NORA a una instalación hospitalaria. Sí, como se mencionaba en la primera clase, eh, en los centros que son ambulatorios debemos tener un sistema ya, eh, funcionando, eh, para realizar el traslado a un centro de mayor complejidad si es que el paciente lo requiere. En cuanto a la atención postoperatoria, el manejo adecuado de la postanestesia, que lo vamos a ver en la charla siguiente, eh, seguir las directrices sobre recuperación, sobre el alta y, eh, esto muy importante, que siempre el paciente debe darse de alta con un individuo, un adulto responsable, eh, para que el traslado de ese paciente sea seguro, por más mínimo o mínimamente invasivo que haya sido el procedimiento y, y nuestra anestesia.
Y también nos dan recomendaciones para la mejora continua de la calidad en estos lugares. ¿Sí? Eh, ¿y qué nos dicen? El personal de anestesia debe establecer un proceso de revisión de la calidad para identificar los posibles nuevos riesgos de seguridad y mejorar la atención de manera habitual y deben hacerse simulacros periódicos de respuesta de emergencias para revisar el sistema. Este review, sí, después lo van a tener disponible, también habla sobre la simulación in situ en salas. Sí. ¿Y qué, cuáles son las ventajas que tenemos? Sí, vamos a practicar habilidades técnicas y de trabajo en equipo. Vamos a poder evaluar la respuesta de este sistema a estos escenarios que pueden ser raros, que son poco frecuentes, eh, pero nos van a facilitar también a, a identificarlos y identificar todas las fallas, ¿sí?, estos errores latentes que pueden, que pueden existir, ¿sí? Este artículo nos habla de de poner, eh, todo el sistema en estrés y ante ese estrés van a surgir cuáles son las debilidades o las fallas de seguridad que podemos tener para trabajar para que en el momento de que la crisis nos llegue, eh, no estén presentes y podamos poner barreras para evitar que esto, que esto suceda. Esto nos dice también el artículo que es más efectivo cuando se practica en un entorno interprofesional, o sea, que estén involucrados todo el profesional, todos los profesionales y todo el personal que puede interactuar con, con ese paciente o que va a estar trabajando en estas salas. Y se ha demostrado que mejora las habilidades y el conocimiento de la gestión de la crisis de todo el equipo.
Otra estrategia que podemos implementar es el sistema de reportes de incidentes. ¿Sí? ¿Qué es el sistema de reportes de incidentes? Es el poder identificar algo, es el detectar algo, una falla antes de que llegue al paciente y que produzca el incidente con o sin daño, o previo a esto, y que sea un, cuasi evento, eh, o cuasi incidente, y que se pueda trabajar sobre esto a futuro. Sí, identificamos las fallas del sistema antes de que produzcan. Se generan datos reales para la toma de decisiones, para mejorar los procesos, para fortalecer la cultura de seguridad y también para monitorear la eficacia de las mejoras. El objetivo de esto es que, eh, de este reporte surja una idea superadora y se pueda trabajar sobre ello y después monitorear de que realmente se esté aplicando y, y que estos eventos no vuelvan a, a, a suceder. Lo importante de estos sistemas de reportes de incidente es que tienen que ser, eh, de manera anónima y no punitivos, ¿sí? Para que todo el personal pueda hacer los reportes y no exista este miedo de qué va a pasar si yo digo tal cosa. Sí. Este, y esto lo que nos lleva es a que podamos ver estas fallas que hoy quizás ya no tanto, pero existía una cultura de ocultar las cosas que salían mal o de las cosas que estaban mal, y hoy la mirada es otra. Sí, si las cosas salieron mal, bueno, trabajamos a futuro para que eso no suceda.
Y otra cosa que podemos tener en cuenta es, eh, la calidad percibida del paciente, ¿sí?, con encuestas de satisfacción. Por ejemplo, cuando ha terminado ya el procedimiento, el paciente se va de alta, eh, muchas veces se hacen en el mismo momento u otras veces existe una comunicación en, en un segundo tiempo para saber, eh, cómo fue la percepción de, de ese paciente y así poder identificar todas estas oportunidades de mejora desde la visión del paciente. Sí, no solo desde lo profesional, desde lo que nosotros pudimos ver en el reporte de incidentes, por ejemplo, este, sino también ver qué es lo que sintió el paciente y qué es lo que percibió él, cómo se sintió, si se sintió seguro, si se sintió acompañado, si se sintió en un trato humano o no. Sí. Eh, esto nos va a llevar, obviamente, a la, al fortalecimiento de la relación del paciente con la institución, nos va a guiar en las decisiones estratégicas a tomar a futuro, a promover la humanización y a medir el impacto real de todas las intervenciones que nosotros tomamos.
Y por último, podemos decir entonces que los riesgos de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos fuera del quirófano no solo vienen dados por los riesgos clínicos de cada paciente y de la técnica utilizada, sino también de cada una de las partes que ingresan, que integran todo el proceso dentro de este sistema. El desafío para cada uno de nosotros es poder verlos, nombrarlos, categorizarlos y no normalizarlos.
Así que bueno, hasta acá ha llegado mi presentación. Les agradezco la atención. Dejo de compartir.
Bueno, vamos a ver si surgen algunas preguntas del chat.
Perfecto. E, a mí me gustaría hacerte una pregunta. Sí. E, si vos tuvieras que, o sea, todos trabajamos en salas NORA, eh, que probablemente no fueron diseñadas como salas NORA, tal vez eran otro espacio y alguien, algún director dijo: "Acá vamos a hacer estudios endoscópicos, acá vamos a hacer fibroncoscopía o cualquier tipo de estudio", eh, digamos, en donde se armó, entre comillas, una sala NORA, eh, y se fueron, bueno, como vos dijiste la palabra "Frankenstein". Em, creo que qué consejo le das al anestesiólogo que trabaja con frecuencia ahí para que pueda mejorar mañana, esta semana. O sea, bueno, mira, eh, podés, podés mejorar esta semana a corto plazo esto, digamos, ¿qué, qué medidas te parece que podrían ser las más adecuadas? ¿No? Independientemente de lo que después se trabaje a largo plazo o a mediano plazo.
Exacto. Sí, siempre tenemos que, tenemos que recordar, digamos, que, eh, la responsabilidad en cuanto a la seguridad que le brindamos al paciente, eh, de manera, desde el punto de vista legal, digamos, es, es nuestra. Entonces, nosotros tenemos la autoridad o debemos tener la autoridad para poder, eh, plantarnos, por así decirlo, frente a las autoridades y decir: "Mira, la situación en esta sala es esta. No cumple con los estándares que tenemos que tener para poder este iniciar. No podemos iniciar." Sí. Eh, podemos llegar a medir el riesgo y podemos poner en la balanza y decir, eh, sí, lo puedo ir haciendo, puedo ir largando o puedo ir trabajando con este Frankenstein. Eh, pero, eh, uno tiene que aceptar ese riesgo, digamos. Si uno no está dispuesto a aceptar ese riesgo, sabiendo que pueden existir consecuencias, uno tiene que frenar y decir: "Acá no podemos, no podemos continuar." Sí. Y tenemos que hacer las gestiones, eh, a un nivel superior para que las cosas mejoren, ¿no? Tenemos que generar los pedidos, tenemos, eh, todas estas herramientas, tenemos, eh, todas las, las normas de monitorización para poder ir a dirección y decir: "Mira, yo necesito todos estos parámetros monitorizados durante una anestesia. Necesito tener un monitor acorde para esto."
Bien. Okay. Ahí está la doctora Pardo, que levantó la mano, así que le damos la palabra. A ver, doctora, no se escucha, ¿eh? Ah, está, ahí, ahí está.
¿Cómo está? Buenas tardes para todos. Hola, Evert. Yo soy la doctora Pardo, soy de Córdoba. Eh, bueno, si bien trabajo en, en instituciones donde hago endoscopías y en salas NORA, mi duda y, y últimamente cada vez más es que yo trabajo hace varios años, eh, haciendo sedaciones en consultorios de odontología, que ahora está tan en cuestionamiento. Y si bien tengo muchos parámetros de seguridad y trato de, de lo que no está, llevarlo y pedir todo para los pacientes, mi duda siempre es lo legal y esa línea tan, eh, gris si algo nos sucede a pesar de que tengamos todo en orden estas normas, pero, eh, que trabajemos en un consultorio, por ejemplo, ¿qué, qué se está haciendo? ¿Qué, qué conducta deberíamos tener? ¿No hacerlo más? Eh, ¿cómo, cómo lo están viendo eso?
Sí, por, por un lado, eh, digamos, tomamos en cuenta de que si los consultorios están habilitados, por así decirlo, hay que ver qué tipo de habilitación tienen, porque muchas veces no están habilitados para procedimiento, sí, están habilitados como un consultorio odontológico, eh, pero no como una sala de procedimiento, ¿sí? Entonces, no cumple con los criterios de un quirófano. La sala fuera de, de, de quirófano tienen que cumplir los mismos requerimientos, los mismos requisitos que, que un quirófano para poder ser habilitados. Eh, entonces eso por un lado, eh, sin duda que es un, un trabajo que hay que, que hay que llevar adelante y, y bueno, sé que acá en Córdoba, eh, algo el tema está puesto sobre la mesa porque también, eh, hay que trabajar en consenso con los odontólogos, hay que trabajar sobre eso, digamos, para estar de acuerdos, ¿no? Pero siempre tenemos que pensar en, en la seguridad de ese paciente. Sí. Eh, esto que mencionaba hace rato, ¿no?, que también se decía en otra clase, eh, como son consultorios que están, eh, ideados para procedimientos menores con anestesia local y demás, eh, hay que ver si también tienen todo el sistema para una ante una complicación, a dónde el paciente va a ser derivado, cómo es ese circuito, eh, que todo eso esté presente antes de que nosotros podamos hacer algún tipo de procedimiento, eh, en esos lugares. Si no, nosotros asumimos el riesgo. Nosotros lo podemos hacer, asumimos el riesgo, pero todo está bien hasta que deja de estar bien, digamos. Y, y el tema es ese, cuando las cosas no van bien o dejan de estar bien, los que vamos a poner el cuerpo y, y nuestra película somos, somos nosotros los profesionales que estamos ahí.
Está bien. Bueno, bueno, gracias. No sé si para, para completar un poco desde la federación, eh, se está observando que hay varios cursos para odontólogos sobre sedaciones en consultorio. Eh, bueno, la federación puso en alerta a través de un comunicado, eh, que, digamos, fue de público conocimiento y demás. No hubo un tipo de respuesta de las autoridades sanitarias por ahora. Eh, y después con respecto a acá Buenos Aires, sí, eh, hubo encuentros con la Universidad de Buenos Aires en la Facultad de Odontología, en donde, eh, este tema se trató y, y bueno, eh, si bien colisionábamos un poco en el arte de la ciencia de unos y otros, eh, se, se está trabajando en un mutuo, eh, digamos, para tratar de poner las condiciones o establecer cuáles serían las condiciones, de seguridad para hacer esta práctica.
Claro. Acá, acá en Córdoba también nos hemos puesto en contacto la asociación con, con la, con el Colegio de Odontólogos sin poder llegar a nada todavía. La realidad es que cada consultorio o cada centro odontológico tiene sus habilitaciones para ser centro odontológico. Efectivamente, no para hacer un centro de, eh, presentación para, para sedación. La realidad es que, eh, cada vez hacemos más y cada vez hay una demanda mayor de la población para esto. Entonces, bueno, ver cómo se le podría dar una, una forma o, o directamente una, un lineamiento, decir, no se ha prohibido hacer. Eh, tampoco prohibir hay muchas patas, ¿no?, de que tratar, eh, porque no es solamente eso, es también decir, por ejemplo, ¿qué seguro tenés vos, Andrea? ¿Te cubre tu seguro si hacés una sedación en un consultorio? O sea, tu seguro de mala praxis. Vos te fijaste, o sea, alguien te hizo la recomendación. Bueno, o sea, hay un montón de cuestiones que tienen que ver no solamente con las normativas, sino con otros aspectos que, que nos va a llevar mucho tiempo resolver.
Claro. Hasta que no, de acuerdo. Creo que es una mirada que hay que, que, que es un también es un, un lugar de trabajo nuestro que se, que se empieza a ampliar. Eh, hay una demanda grande y creo que se necesita empezar a, a ver federación con las asociaciones, con nosotros, con la asociación de, de odontólogos, ver qué marcos se le puede dar. Eh, bueno, inquietud para poder seguir lo que se llama un plenario, ¿no? Claro, sería que es un plenario con todas las, eh, digamos, con todas las ramas involucradas. Exactamente. Lo cual sería ideal, digamos. Pero, pero bueno, cada sociedad está trabajando de manera independiente, cada uno con su, con su libro y con su, con su arte. Entonces, va a llevar tiempo para mí este tema para que haya una definición correcta y que podamos decir sí, no.
Gracias por tu consulta, Andrea. Le vamos a dar. Bueno, creo que quedó frisado. Miguel, una consulta.
Ahí está. Sí, te escuchamos, Miguel.
No, yo quería consultarles porque actualmente trabajo muchas endoscopías en un sanatorio que la sala donde hacemos es como decía, en un Frankenstein, un espacio que la verdad es que es reducido, por ahí se me dificulta acceder a determinadas cosas. Y la pregunta que quería hacer es si hay ya algún tipo de diseño en cuanto a metros cuadrados mínimos, disposición de la camilla, la torre de endoscopía, la mesa de anestesia, si hay algo ya armado de eso o es algo que ir armándolo según las necesidades propias y la forma de trabajo, de dinámica de trabajo de cada, de cada equipo.
¿Cómo estás, Miguel? Sí, eh, existen, existen y, y eso ya está estipulado, eh, esto que mencionabas vos, ¿no?, de, de cuántos metros cuadrados tiene que tener un como mínimo una sala de endoscopía o cuántos metros cuadrados tiene que tener un quirófano según el tipo de cirugías que se hagan. No es lo mismo un quirófano, por ejemplo, para cesárea que un quirófano para una cardiocirugía. Eh, es esos estándares y esas normas sí existen y, y están, digamos, en el Ministerio.
De Salud, están dentro de estas directrices, eh, dentro de la federación está el manual de las salas de endoscopía, a donde se menciona esto, todos los requisitos que existen para tener una sala de endoscopía eh eh habilitada, ¿sí? Que van desde tener la máquina de anestesia con los mismos requerimientos de de un quirófano, hasta cuántos metros cuadrados, como dijiste vos, tiene que tener la sala o cuál es el recorrido que va a hacer el paciente y cuál es el recorrido que va a ser el material para poder ser reprocesado y utilizado en otro en otro paciente a continuación.
Bien, perfecto. Esto estaría todo bien dentro de la página de la FAR están las normativas de habilitación y esas cosas. Exacto. Sí. Y en la página del Ministerio de Saludas.
Bueno, ¿alguna pregunta más? Eh, bueno, Miguel, esta pregunta que puso en el chat ya la hicimos. Es lo mismo que en vivo. Eh, Andrés Gallardo dice que debería estar habilitados por salud pública los consultorios, ¿no? O las las salas. Eh, en general, si están dentro de los hospitales es como que que están habilitados porque lo que se habilita es el hospital. Este, así que me parece que en ese sentido también hay como un vacío ahí, ¿no?
Evert, ¿algún comentario más? Si no, ya le damos paso a Miguel Ángel. No, de mi parte no. Espero que les haya interesado un poco la charla y que sea quizás un disparador para que cada uno evalúe en su lugar de trabajo eh cuáles son las estrategias o hacer una visión general de estas salas y empezar a trabajar para que mejoren el día el día de mañana y que siempre le demos seguridad a nuestros pacientes y seguridad a nosotros, ¿no? Esto que que dije yo al principio de la charla que la primera víctima va a ser el paciente si hay una crisis y las cosas salen mal, pero por detrás de él seguimos nosotros y por detrás de nosotros también las instituciones en las que trabajamos.
Perfecto. Bueno, Ever, muchísimas gracias. Ahí hay un comentario de José que dice, "Me parece muy importante tener la certeza acerca de la póliza de cada uno, ¿no? Sobre qué cubre y qué no cubre." Bueno, con la póliza del auto pasa igual, eh, este tiene letra chica, así que hay que hay que leer bien la letra chica y no todos los seguros son iguales.
Eh, hay una mano levantada, eh, eh, de Carlos. Hay manos levantadas, no las veo. Carlos Mario Mendoza. A ver, hola, ¿cómo le va? Buenas tardes. Mira, yo quería hacer un comentario de de la las habilitaciones, ¿no? Las habilitaciones, por ejemplo, en la Argentina, ¿viste? No, no lo hace solamente el ministerio, sino por ejemplo en el caso, yo soy de Misiones, no lo hace el Ministerio de Salud Pública, sino lo hace el Colegio Médico. El Colegio Médico conjuntamente con el Ministerio de Salud Pública de Misiones junto y tienen reglamentado eh lo que es un consultorio, lo que se hacen las prácticas que son eh ambulatorias y ahí todo lo que se necesita y todo, o sea, todo lo que es ilicio y el manejo y cómo tiene que realizarse eh el traslado, por ejemplo, de ambulancia, de a otro centro. Eh, y también el eh vamos a con qué sanatorio tiene convenio en lugar de ambulatorio si en el caso nosotros tenemos que derivarlo. Eh, en otras provincias, también estuve en otras provincias cuando hace muchos años, ¿no? El que avala todo eso solamente el Ministerio de Salud de la provincia. Y y bueno, eh no hay una una el ente madre sería el Ministerio de Salud de la Nación, pero cada provincia tiene su eh su forma de trabajar. Lo mismo que, por ejemplo, a nosotros nos pasa particularmente, por ejemplo, yo eh estuve en Corrientes trabajando hace muchos años. Corrientes, por ejemplo, te da la matrícula el Ministerio de Salud Pública, sin embargo, a nosotros nos da el colegio de de médico, ¿viste? Eh, entonces hay normativas que se tienen que ir adaptando a cada lugar y ver cómo se corrige y y en eso en eso también las asociaciones de cada de cada provincia tiene que interactuar con tanto con el Ministerio como el colegio médico. Eh, eso quería acotar no más. No sé si habían habían dicho, pero eh eso es también una creo que en la primera clase había aclarado eso. V. Bueno, gracias por darme darme un lugarcito para hablar.
No, gracias a vos, Carlos, por participar. No sé si hay alguna mano más levantada, eh, Facu, porque yo no estoy viendo acá. No, nadie más. Bueno, dicho esto, cualquier otra inquietud que pueda llegar a surgir, ya saben que la pueden volcar al campus, eh, a la plataforma y y ahí se se les transmite a los docentes.
E vamos a a darle paso a Miguel Ángel Lucero, que ya lo presenté, que es médico anestesiólogo de la Asociación Mendocina. Eh, y bueno, Miguel, si querés ya compartir pantalla, eh, como para empezar.
Dale, muchas gracias. Bueno, le doy nuevamente la bienvenida. Muchas gracias por la invitación. Me ha tocado eh el tema de cuidado postanestésico en paciente adulto y pediátrico. Eh, vamos a intentar hacer la charla lo más amena posible y divertida. No tengo ningún conflicto de interés en realizar esta charla. Vamos a comenzar con un caso clínico que paciente 45 años, sexo femenino, pesa 70 kg, 165, sin antecedentes patológicos, va a ser intervenida por un síndrome de manguito rotador. Se le realiza anestesia regional con un bloqueo supraclavicular ecoguiado con eh una solución de bupacaina y lidocaína, la clásica eh 10 y 10 y un bloqueo de plexo cervical de 5 ml. una sedación con sola. La cirugía transcurre sin eventualidades. Esto dentro de lo que es una clínica de cirugía, una clínica que aparte realiza cirugías ambulatorias. Y vamos a ver dos escenarios. El primer escenario es que el paciente pase directamente a sala. Entonces usted continúa con su quirófano y es llamado desde enfermería del piso que le piden que suba porque al paciente refiere que le falta el aire. se encuentra en una cirugía, dice que apenas eh termine la cirugía sube porque no puede dejar el paciente. Cuando sube eh ve al paciente, charla con los familiares y deja pedido exámenes, una RX placa y empieza a hablar con eh otros médicos pensando en posibles diagnósticos. Entonces, se contacta con cirugía, cardiología y psicología. El otro escenario es paciente llega a URPA, recibe el médico encargado de la URPA, toma signos vitales, RAM 63 sin dolor. A los 10 minutos la paciente se despierta y transcurre al estar monitorizada se observa una taquicardia sinusal 120 latidos con presión normal refiere a la sensación de falta de aire y el examen neurológico es normal. Acá ya el médico de URPA se encarga de solicitar los exámenes complementarios, hacer un interrogatorio más exhaustivo a la paciente, de los familiares y pide las interconsultas de urgencia. En el primer caso vamos a ver que es el anestesiólogo que está empezando a entregar sus coronarias porque está con un quirófano y aparte tiene que haber un paciente que está con alguna complicación. Y por el otro lado vamos a ver a los médicos encargados de la sala de recuperación que están con la paciente tratando la. Después si quieren charlar un poco más del caso, pero en ambos se llegó al mismo diagnóstico que la paciente no había referido a haber comenzado con crisis de ansiedad y ataques de pánico y después de ser tratada con ansiolíticos, la paciente mejoró y fue de alta sin inconvenientes.
Visto eso, vamos a hablar de la estructura de la clase, hablar de los fundamentos de la recuperación en en las unidades de recuperación y los objetivos. Conocer las fases de recuperación, las posibles complicaciones que pueden ocurrir, hacer una evaluación y criterios de alta y después hablar de perspectivas actuales sobre el tema, porque es un tema que a veces es un poco aburrido porque no estamos familiarizados con las salas de recuperación, pero han habido grandes avances y hay muchas controversias y un futuro, la verdad que muy lindo.
¿Cómo se define los cuidados postanestésicos? Al conjunto de medidas que se van a enfocar en una recuperación rápida y segura, que es lo que hemos estado hablando en las otras charlas del paciente, monitorizándolo y vigilándolo, vigilando que posibles eventos secundarios que puedan ocurrir asociados tanto a la cirugía como a la anestesia y en el caso de cirugía ambulatoria darle el alta lo más temprano posible. Y acá hablamos de las unidades de cuidado postanestésico, de las unidades de recuperación postanestésico o bueno, en inglés las también las unidades. Estas son áreas clínicas diseñadas para el cuidado continuo y hago énfasis en lo continuo porque es muy importante. Además de ser atendida por personas que están familiarizadas con una sala de recuperación, no puede ir cualquier médico a una unidad de recuperación, sino que tiene que estar familiarizada con el ambiente y las posibles eventualidades que pueden ocurrir. Y va a ser el encargado justamente de dar el alta al paciente o de trasladarlo a un en el caso de que hayan algún tipo de complicación a un área de nivel superior de atención.
¿Cómo está constituida la unidad de cuidados? Que es un poco lo que incluso se llegó a preguntar. Va a tener una planta física que en caso de cirugía ambulatoria tiene que estar al lado del quirófano con una distancia no mayor a 4 minutos. Las dimensiones van a ser entre 8 a 10 m². Eh, según el ministerio dice 9 m² tiene que ser la unidad de cuidado postanestésico. La iluminación tiene que ser, como ya sabemos, los beneficios de la luz natural. Aparte la artificial y la climatización para justamente disminuir las complicaciones que tenía que ser 24ºC. El equipamiento de suma importancia tener eh las camillas adecuadas, los monitores con las mínimas recomendaciones que vamos a hablar que nos da la ASA, la farmacología para tratar posibles eventualidades y los protocolos que se deben seguir en caso de que ocurran esas eventualidades y el personal. Las dos partes más importantes va a ser el médico anestesiólogo y los enfermeros, que en el caso de cirugía ambulatoria se acepta hasta un enfermero cada tres pacientes.
¿Por qué es importante las salas de unidad de recuperación y qué hay que tener en cuenta? Como hemos nombrado en la clase, en clases anteriores tenemos diferentes normas y dentro de ellas están los estándares de la ASA, que habla dentro de lo que es eh la seguridad del paciente, ciertos requisitos que el primer estándar habla de que todo paciente anestesiado, tanto anestesias generales, regionales o incluso eh monitoreos nada más, tiene que ir por eh Aura, a una PACU, que la transferencia debe ir con la información completa del paciente y que tiene que ser trasladado por un miembro del equipo anestesiológico. No aclara que tiene que ser por el médico anestesiólogo, pero sí tiene que ser una persona que conozca perfectamente al paciente, se entrega al paciente a otro médico y se genera la monitorización continua y se genera después la reevaluación continua del paciente dependiendo del tipo de cirugía son los tiempos que eh se controla el paciente. Y por último, el alta se da únicamente con ciertos criterios en base a escalas actuales y tiene que ser dado por un médico y en caso de que no esté el médico, pues tiene que ser el que va a estar dentro de los papeles, que deje la firma y sea el responsable del paciente si por ejemplo le da el alta eh una médica enfermera que esté a cargo de la sala, dependiendo el tipo de cirugía de la que estemos hablando.
¿Y por qué se hace hincapié en la seguridad y estos estándares? Porque existen complicaciones dentro de las cirugías ambulatorias. Esta estos gráficos son sacados de las guías SAMBAS de la Sociedad de Anestesia Ambulatoria. En el caso de los adultos, la principal complicación que suele haber son las náuseas y vómitos postoperatorios. Y en el caso de los pacientes pediátricos es el delirium de emergencia de la anestesia. Los niños justamente se encuentran con un trastorno cognitivo, básicamente.
¿Y cómo los vamos a sospechar y tratar? Basándonos en las fases de recuperación y en ciertas escalas que van a evaluar diferentes estados por los que transcurre el paciente en la recuperación. Fases de recuperación según Cortila que fue mostrado en anestesiól y actualmente todavía se están en vigencia porque hacen un abordaje tanto fisiológico como funcional del paciente. En este caso tenemos la fase uno que es la recuperación inmediata, que es en la URPA donde se la recuperación fisiológica. Después viene una fase de recuperación intermedia donde es en unidad de recuperación secundaria que ahí tenemos recuperaciones de las funciones vitales y después la recuperación tardía que ocurre en el domicilio del paciente que es cuando el paciente termina de incorporarse a su vida diaria donde Cortila hace una diferenciación que para los pacientes pediátricos como tienen un crecimiento y desarrollo mucho más estudiado que en el paciente adulto eh divide dos fases más. que es la recuperación funcional de la vida donde ocurre en la vida diaria y recuperación completa cuando ya incluso el paciente se ha eh recuperado totalmente de la cirugía, que es lo que último que termina de recuperarse. Mientras que en el paciente adulto esas fases quedan resumidas de 5 a tres, que habitualmente va a ser fase uno, dos y tres. Y la fase tres es la que incluye las fases cuatro y cinco del paciente pediátrico.
¿Y qué vamos a aplicar al saber estas fases? Diferentes escalas en el paciente adulto. Vamos a aplicar en sala URPA la clásica escala Aldrete. Sigue siendo utilizada en todas las instituciones, pero ya vamos a hablar que como controversia que tiene sus limitantes, que en la parte de cirugía ambulatoria, dependiendo el tipo de cirugía ambulatoria que se realice, la URPA es un periodo de transición y ya el paciente pasa a la fase de la fase a la segunda fase que es la fase de recuperación ambulatoria que utilizamos el score de PACs que es un score más funcional donde se signos vitales, deambulación, presencia de náuseas y vómitos, dolor y sangrado. En caso del paciente pediátrico, como dijimos, la principal complicación es la el delirium de emergencia. Entonces vamos a incorporar una escala más, aparte de la escala fisiológica que tiene Aldrete. Y la escala de PACs, que es la escala funcional, vamos a incorporar la escala del delirium de emergencia que evalúa contacto visual, acciones con propósito, la conciencia, el entorno, la inquietud y la inconsolabilidad. Todas estas escalas las conocemos, no voy a ahondar. Eh, después les dejo los artículos eh sobre ellas.
Y acá comenzamos con la parte interesante de la clase, porque si nos ponemos a evaluar estas escalas, la escala de Aldrete fue sacada en 1970, modificada en el 95, se incorporó a todos los pacientes que se realizaba cirugía ambulatoria y se empezó a evaluar por escores eh lo más fisiológicos posibles, pero no eran funcionales o aplicables a otros tipos de cirugía como la cirugía ambulatoria. Entonces ahí aparece el PACs que evalúa más la funcionalidad. En el 1995 fue sacado y dio grandes beneficios, sobre todo en cirugía ambulatoria y el nos quedaba un poco desfasado el tema de los niños. Entonces se incorporó a las escalas de cirugía ambulatoria el score de delirium de emergencia. Y todos estos scores están siendo actualmente utilizados, pero como estamos en la era informática, entonces aparecen las dudas de si van a seguir siendo funcionales con respecto a la inteligencia artificial. Cada vez empiezan a ver más aplicaciones de estas y cada vez van a llegar más a lo que es salud. Entonces, podríamos preguntarnos si estas escalas podrían ser desplazadas por la inteligencia artificial y si podría incluso reemplazar este recurso humano. Porque si tenemos en cuenta que el paciente tiene que estar monitorizado en una sala de recuperación, podría darse la situación y podría. Hay dos grandes estudios. Uno es el de Hashimoto, que habla sobre inteligencia artificial, sacado el 2020. Y este es uno que salió el año pasado, que incorporó eh machine learning y big data para hacer una serie de aplicaciones que valoraban la predicción de complicaciones.
¿Y qué es la controversia? En este caso, las escalas actuales son modelos estáticos, son evaluando al paciente en diferentes eh periodos de tiempo, no tienen en cuenta todas las variables clínicas del paciente, no tienen en cuenta edad, tipo de cirugía, eh comórbidas, análisis, eh las tendencias. Entonces, la inteligencia artificial lo que está intentando buscar es un modelo más dinámico. Es decir, si podemos controlar al paciente segundo a segundo, podemos hacer predicción eh de posibles complicaciones, todo en busca de la seguridad del paciente. Entonces, ¿qué es lo que actualmente todavía la inteligencia artificial no puede hacer? Y es reemplazar el examen físico y el juicio clínico. Eso todavía no se va a poder reemplazar porque no no aparecen los androides todavía. Entonces, vamos a llegar al punto de hacer una medicina descriptiva, una medicina preventiva, cuando empecemos a utilizar más estos modelos guiados por inteligencia artificial. Y vamos a llegar entonces a hablar de modelos híbridos para el cuidado postanestesiológico. Hablamos de protocolos ERAS y estos están también siendo aplicados en cirugía ambulatoria. Los conceptos del protocolo ERAS los sabemos todos que justamente es educación preoperatoria al paciente, la analgesia multimodal con mínimo uso de opioides, la profilaxis de complicaciones graves, el manejo de la eubolemia, la movilización y la alta rápida. Los protocolos ERAS en caso de cirugía ambulatoria podrían bypassar la URPA y es lo que están buscando los protocolos ERAS, es reducir el tiempo de recuperación del paciente y darle una alta más precoz. Pero depende justamente del tipo de eh cirugía ambulatoria que se esté realizando, si se puede bypassar o no y probablemente cada vez se incorporen más cirugías que no son ambulatorias, a hacer ambulatorias si vamos optimizando justamente las la seguridad del paciente y reduciendo las posibles complicaciones. Pero la URPA siempre tiene que estar, sobre todo por eh las complicaciones inmediatas que pueden haber de las cirugías. Probablemente solo se reduzca el tiempo el cual esté en la URPA, pero la URPA tiene que seguir estando además de ser un requerimiento legal en muchas instituciones.
Y otra controversia habla de si las nuevas tecnologías como el uso de modelos farmacocinéticos actuales, eh pueden reducir también el tiempo de eh de recuperación y el clásico eh Propofol versus TIVA. Acá les dejo tres estudios, uno que es un metaanálisis, el otro es un estudio randomizado y lo último que ha salido en cuanto a modelos farmacocinéticos de Propofol, modelo Level. Dentro de lo que estos modelos eh pueden aportarnos, no hay gran información sobre el Level versus eh gases. ¿Por qué hago la comparación? Porque sabemos que en pediatría se usan mucho gases, pero todavía no hay ningún tipo de estudios que esté comparando en cirugía ambulatoria multimodal con los gases. En los estudios que hay previamente, ambos tienen el mismo tiempo de recuperación. La alta es similar, sí se sabe, como todos sabemos que el propofol sí reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorio, que es una de las complicaciones más frecuentes en cirugía ambulatoria y que en el caso de propofol también generaría cierto confort al despertar y que eso en una clínica de cirugía ambulatoria eh tiene su relevancia porque el paciente se va como más contento a la casa y después cuando tenemos las encuestas de satisfacción nos puede ser beneficioso.
Otra controversia a aplicar a cirugías ambulatorias es si es costoefectivo utilizar monitores de profundidad anestésica y ver la recuperación y el alta de forma temprana. Acá hay dos estudios, el clásico que evalúa el índice espectral y el otro es un estudio farmacoeconómico. No hay muchos estudios farmacoeconómicos, la verdad, que aplican eh y menos en cirugías ambulatorias. La mayoría son en cirugías generales. Sí está demostrado que reducen el uso de fármacos y generan un despertar precoz y menor estancia en unidad de cuidados postanestésicos, pero siempre el beneficio económico va a estar dado del dependiendo del volumen quirúrgico, del tipo de paciente, el tipo de cirugía y los costos justamente que la clínica evalúe con el proveedor. Recordar que el especial beneficio está dentro de los pacientes que tienen alto riesgo de delirium como los pacientes ancianos y la prevención de náuseas y vómitos postoperatorio. Es una de las indicaciones también de usar monitores de profundidad anestésica cuando, por ejemplo, se utiliza propofol.
Llegado a las conclusiones, recordar que la unidad de cuidados anestésico es una fase crítica dentro del cuidado perioperatorio que el conocimiento de las fases de recuperación permite comprender la evolución del paciente. Las escalas siguen siendo útiles, son fundamentales. Recordar las complicaciones más frecuentes, las náuseas y vómitos y el delirium, intentar prevenirlas y que los avances van a mejorar las predicciones de complicaciones, reducir los tiempos de unidad de cuidados postanestésicos. Pero ninguna tecnología va a poder reemplazar ni el examen físico ni el juicio clínico del anestesiólogo. Muchas gracias.
Muy bien, Miguel. Buena síntesis. Eh, curioso lo de la IA, ¿no? O sea, vamos a tener que empezar a trabajar de forma híbrida con la IA. ¿Vos qué decís?
No, totalmente. Eh, incluso eh yo hice una rotación y estaban intentando aplicar un un modelo de de monitoreo que les venía bastante bien, sobre todo para los en cirugía en general, ¿no? cirugía ambulatoria para la predicción de la hipoxia eh en PACU y la verdad que muy muy bien, sobre todo, viste, cuando usan opioides y tenés la renarcotización y todas esas pequeños detalles farmacológicos que uno no sabe si van a ocurrir o no y a veces ocurren y cuando ocurren está bueno la predicción. Estos artículos que subí, estos artículos que, perdón, estos artículos que subí ahí en la clase, los voy a se los voy a pasar para subirlos después en al campus.
Perfecto. Sí, sí, sería buenísimo. Y te hago una consulta sobre esto del predictivo de eh apnea o hipoxia en realidad en en PACU eh con la IA, ¿qué qué datos le ingresan? O sea, ¿qué qué input ingresan para para que la IA defina?
Mira, dentro de lo que se había incorporado tenían asociado el monitor. El monitor que usó el paciente en el quirófano estaba ya conectado después con el monitor que usaba en la PACU. Entonces, evaluaba las tendencias que tenía en quirófano y después las tendencias que tuvo en la unidad de cuidados postanestésico. Y la unidad de cuidado postanestésico, sobre todo, viste que los monitores pueden medir la frecuencia respiratoria, eh los monitores que usamos nosotros que la impedanciometría que sale. Exacto. Viste. Entonces, exacto. evaluaba la onda que tenía impedanciometría cuanto a amplitud que movía el tórax más la saturación como iba variando y eso hacía un cálculo que matemático que no sé cómo que te daba un riesgo tal de posible hipoxia.
Okay. Mira qué interesante. O sea, que digamos es una red y no hay sesgo en realidad porque no hay un input humano, ¿no? Pero sí lo que no incorporaba era el juicio, viste, clínico y toda la historia clínica del paciente. O sea, le todavía estaban viendo la forma de incorporar esos detalles, que es un abanico muy amplio de. No, no, por supuesto. Si vos tenés un paciente obstructivo y consigo eso la IA con ese monitoreo no lo va a poder ver. Exacto. Este va a ser difícil. Así que bueno, superinteresante, la verdad que 10 puntos.
No sé si hay alguna mano levantada, Facu, porque yo no puedo ver al al a resto de los oradores. Eh, no, por ahora no. No, bien. Perfecto. Eh, bueno, no sé si alguien tiene alguna pregunta más o algo para para evacuar, una duda para evacuar. Si no, podemos cerrar la sesión. ¿Vos Miguel crees agregar algo o no? que te haya quedado.
Yo lo que quieran, sí, lo que lo que quieran. Dejé muchas controversias porque da da para hablar bastante de los temas y me pareció est bueno la actualización, sobre todo porque viste tipos de cirugía ambulatoria hay de todo, hay de todo. O sea, tenés desde las colonoscopías hasta cirugías traumatológicas, haces bloqueos. Hay gente que sigue haciendo anestesia general en y está bueno empezar a replantearse, viste, ciertos detalles que cuando estás actualizado te das cuenta. Entonces así, bueno, tal vez si me refiere que tuvo náuseas y vómitos en la cirugía anterior y tal vez en vez de hacerle balancear le hago TIVA. Claro. y reducir el tiempo de estancia del paciente y y mejorar ciertos estándares que después a la larga es beneficio para la clínica y también para nosotros.
Te hago una consulta. ¿Y vos dónde rotaste esto que comentabas que que viste esto de la IA?
En la Universidad Católica en en Chile. En Chile. Okay. Perfecto. ¿Y la tasa de pacientes ambulatorios es alta? Sí, la verdad que manejan, tienen como un edificio aparte solo de cirugía ambulatoria. Okay, está bien. De todo tipo, de todo, desde pediátricos hasta cirugías grandes, hasta cirugías traumatológicas. Sí, de todo. Okay. Y te te hago una consulta. Tienen protocolizado, bueno, obviamente la admisión del paciente, todo lo que es el circuito del proceso de interacción.
Estaba todo justamente protocolizado y y estaban haciendo un estudio de comenzando a hacer manguitos rotadores eh con bloqueos con infusión eh medicado por PCA con el paciente. Entonces hacían después la fase de recuperación, la fase tres, la hacían con llamado telefónico con el paciente. Iban siguiendo cada paciente con. Pero, ¿y cómo aplicar? Con una escala que ellos. Ah, okay. Pero digamos la casa con un C fase tres. Exacto. Pero en la fase dos era todo ahí y el análisis lo hacían después de ello. O sea, que en fase tres le dejaban un catéter y en vez de una bomba volumétrica directamente el paciente se autoadministraba, digamos, con una comunicación telefónica. Y me interesa lo de la evaluación preanestésica. Si cómo lo tenían armado. Perdona que te pregunte.
Sí, está, no está perfecto. Tiempo es que está está es la la misma historia clínica que nosotros hacemos, pero todo directamente solo para para hacer clics con espacios para rellenar algo distinto a lo habitual. Okay. Pero digamos, tenían una entrevista, o sea, el paciente tenía que ir a la entrevista, ¿no? Era una entrevista virtual o, o sea, ¿cómo se seleccionaba? ¿Qué paciente iba, concurría o podía tener una entrevista virtual?
No, eso no lo tienen ni así. Y hacían eh usaban los criterios que más o menos se usaban usamos todos para cirugía ambulatoria, pacientes ASA 1 2 con un IMC menor a 35, eh si son ASA 3 tiene que estar bien compensado, bien controlado. Y había también cierto tamizaje de que hacía el cirujano. Entonces como que a la parte ambulatoria ambulatoria está como bastante todo pulido en ese sentido para reducir todo tipo de complicaciones. Sí, más que nada también el índice de suspensiones, ¿no? O sea, disminuir el índice de suspensiones. Exactamente. Claro. Perfecto.
Así que bueno, ahí creo que hay una pregunta que, a ver, ya te digo. Ah, que Carlos eh nos pidió si podrías repetir qué datos le ingresaban a la IA, que en realidad era. Sí, decí, ¿no? Que justamente lo que hacían era tomar todos los datos de monitor básicamente directamente lo que no analizaba, por así decirlo, porque al tener los datos de monitor hacía eh tomaba tendencias diferente a que nosotros empezamos solo a incorporar a a integrar datos. ¿Qué es lo que usan las escalas? Las escalas tradicionales. Uno va tomando por tiempo datos nada más. Pero en este caso hacía hacía una evaluación de tendencia, hacía gráficos y en base a eso hacía un riesgo. Okay. Y que era bastante certero, digamos. Sí, la verdad que sí.
Bien, te hago una consulta con respecto a la sedación y los relajantes musculares, ¿qué es lo que pudiste observar en tu experiencia?
Ahí para relajantes. Bueno, clásico TR4, Rocuronio y Submax. Y todos monitoreados, o sea, todos los pacientes van monitoreados. Todos, todos, todos por separado. Okay. Mira qué bien.
Bueno, bueno, Miguel, no sé si hay alguna pregunta más. A una mano levantada, Facu. Si no, este, cualquier otra no. Por ahora no. Bueno, entonces eh les voy a agradecer a Miguel eh y a Ever que bueno, la exposición, la verdad, la paciencia este para brindarnos siempre lo mejor, eh, las búsquedas y todo. Este, queríamos agradecerles desde FAR, desde ya. Y bueno, a todos eh si queda alguna consulta, alguna duda, eh como siempre la podemos volcar al campus, que Corina se va a encargar de transmitírsela a los docentes. Si queda pendiente algún trabajo eh para compartir, los docentes lo van a se lo van a pasar a Corina para que lo suba. Y bueno, este creo que que está siendo todo por hoy. Les deseo buenas noches y nos vemos en la próxima.
Hasta luego. Gracias igual.