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Buenas noches para todos y todas.
En la clase de hoy vamos a hablar sobre velocidad de eritrosedimentación. La velocidad de eritrosedimentación es una prueba muy solicitada en el laboratorio que consiste en medir la velocidad con la que los eritrocitos sedimentan en una columna vertical. Es un reactante de fase aguda, así como lo es la proteína C reactiva, las interleucinas 1, la ferritina también, el fibrinógeno y es una prueba muy económica y simple de realizar.
Sí, el principio de este test es colocar sangre entera anticoagulada en un tubo, como se observa aquí en esta imagen, un tubo vertical. ¿Sí? Entonces, los eritrocitos comienzan a sedimentar dando como resultado una columna visible del plasma. Esta columna de plasma es la que vamos a medir. Sí, es un test de screening muy solicitado en el laboratorio que en general viene acompañado del hemograma, pero es importante aclarar que no es parte del hemograma. Sí, es una prueba aparte del hemograma.
La V.E.S. es muy solicitada en el laboratorio porque ayuda al diagnóstico y monitoreo de una amplia variedad de enfermedades infecciosas, enfermedades inflamatorias, enfermedades neoplásicas, trastornos autoinmunes y enfermedades cardiovasculares. ¿Sí? La particularidad de esta prueba es que es altamente inespecífica, es decir, se va a ver alterada, va a verse aumentada en cualquiera de estas situaciones que les nombré recién. Por lo tanto, sirve como un dato más que acompaña o reafirma un diagnóstico, pero no es específico de ninguna patología.
¿Cómo se hace la V.E.S.? Bueno, la V.E.S. consiste en dejar reposar una determinada cantidad de sangre entera anticoagulada en un tubo graduado, ¿sí? Que es la pipeta de Westergram, que es la que se observa aquí en esta imagen. Sí, se deja durante un tiempo determinado, que en general es una hora. Ah, y lo que va a suceder en esta hora es que los eritrocitos comienzan a sedimentar dejando por encima una columna de plasma. Sí, como se observa aquí o aquí más de<bos>. Esta es la columna de plasma, ¿sí? Y aquí abajo el paquete celular. La V.E.S. equivale a esta distancia que recorrieron los eritrocitos, ¿sí? Es decir, la longitud de la columna de plasma que se origina como consecuencia de la sedimentación, o sea, que esto es la V.E.S. y se informa en milímetros por hora.
Normalmente la superficie de los eritrocitos están cargados negativamente. Sí. Por lo que se repelen entre ellos cuando están en suspensión. Esto se llama potencial Z. Al repelerse esto hace que prácticamente no interactúen entre ellos y sedimentan muy poco o nada. Pero cuando hay algún tipo de infección o inflamación aumenta la concentración de ciertas proteínas plasmáticas, principalmente el fibrinógeno e inmunoglobulinas que tienen carga positiva. ¿Sí? Entonces, lo que va a suceder es que estas proteínas, eh, que también son reactantes de fase aguda, van a neutralizar la carga negativa de los eritrocitos, ¿sí? Disminuyendo el potencial Z. Está al disminuir este potencial Z, lo que va a suceder es que se van a generar agrupaciones entre los eritrocitos denominada pila de monedas o fenómeno Rouleaux, ¿sí? Como se observa acá, se pueden agrupar, ¿sí? Como en esta imagen, o generar este aspecto de pila de monedas. La formación de estas agrupaciones hace que se sedimenten más rápido, ¿sí?, a diferencia de los eritrocitos que están aislados. Ah, y de esta forma se obtiene una V.E.S. más elevada.
Por otro lado, las proteínas plasmáticas que disminuyen, que se les denomina reactantes negativos, son principalmente la albúmina y la transferrina, porque el hígado prioriza la síntesis del fibrinógeno e inmunoglobulinas que son inflamatorias. Ah, algunos factores que influyen la V.E.S. son los factores plasmáticos, que son los que describí recién, ¿sí? Que se debe al aumento de proteínas plasmáticas como el fibrinógeno, la alfa 2, beta y gamaglobulinas que al tener una carga positiva disminuyen el potencial Z de los eritrocitos, favoreciendo la velocidad de sedimentación.
Otros factores son los eritrocitarios. Sí, la V.E.S. es directamente proporcional a la masa del eritrocito o del agregado de estos. Sí. Por lo tanto, los eritrocitos macrocíticos sedimentan más rápido y los microcíticos más lento que los eritrocitos normales. La anemia aumenta también la V.E.S., ¿sí?, ya que la variación de la relación eritrocito-plasma favorece la formación de apilamientos independientemente de las variaciones de concentración de proteína plasmática. Y bueno, la forma eritrocitaria también puede modificar la V.E.S., ¿sí? Por ejemplo, las talasemias o la anemia falciforme, ¿sí? Dificultan la formación de pilas de monedas y disminuyen la V.E.S.
Y luego tenemos factores mecánicos, ¿sí? Por ejemplo, la viscosidad de la sangre. Cuanto más viscosa sea la sangre del paciente, más lento va a bajar, más lenta va a ser la sedimentación de los eritrocitos, por lo tanto, la V.E.S. va a ser más disminuida. La temperatura ambiente también puede afectar la V.E.S., ¿sí? Ya que a mayor temperatura mayor va a ser la V.E.S. Y otro factor es la diferencia de densidad entre los eritrocitos y el plasma. A mayor diferencia de densidad, mayor va a ser la velocidad de eritrosedimentación.
Bien, entonces la V.E.S. se divide en tres partes. La parte inicial es la fase de agregación, ¿sí? Que es esta parte que se ve representada en esta imagen que se va a dar en los primeros 10 minutos. Sí, en estos primeros 10 minutos lo que va a suceder es que los eritrocitos se van a agregar en pilas, en las pilas de monedas. ¿Sí? Y esta etapa va a depender básicamente de la concentración de las proteínas plasmáticas que alteran la V.E.S. ¿Sí?
Luego viene la fase de sedimentación, ¿sí? Que es la segunda fase que se va a dar en los próximos 40 minutos. Aquí lo que va a suceder es justamente la sedimentación de los eritrocitos que se va a dar a una velocidad constante, ¿sí? Y que va a depender básicamente del tamaño de los eritrocitos. Y por último tenemos la tercera fase que es la fase de empaquetamiento, ¿sí? Que se da en los últimos 10 minutos. Y aquí lo que sucede es que los eritrocitos se empiezan a acomodar, ¿sí? Se van empaquetando en el fondo del tubo y ya no hay sedimentación, ¿sí? Solamente se empaquetan los eritrocitos.
Actualmente existen dos métodos para realizar la V.E.S. Por un lado tenemos el método manual, también conocido como método de Westergram. Tenemos el método automatizado que cada vez se está implementando más en distintos laboratorios. Sí, voy a comenzar explicando el método manual.
El método manual es el método Gold Standard para medir la eritrosedimentación, ¿sí? Y fue introducido por Westergram en 1926. Se utiliza una pipeta de vidrio que actualmente es de plástico y desechable, que es diseñada especialmente para esta prueba. Sí. Con una longitud de 200 mm y un diámetro interno de 2,5 mm, en el cual se depositan 0,5 ml de sangre entera. Como se observa en esta imagen de aquí de la derecha, esta es la pipeta de Westergram. Sí. Y lo que se hace es eh colocar la pipeta dentro del tubo. Sí. Entonces, la sangre va subiendo por por adentro del tubo hasta llegar a un tope. ¿Sí?
Entonces, vamos a comenzar hablando sobre el tipo de muestra. El tipo de muestra para la V.E.S. es sangre entera anticoagulada con citrato de sodio al 3,8% en proporción 1:4. Sí. Es decir, una parte de citrato de sodio al 3,8% y cuatro partes de sangre. El enrase del tubo tiene que ser estricto. Sí, van a observar que el tubo tiene una marca que indica que hasta allí debe ser llenado. Si no se respeta ese enrase, la muestra tiene que ser rechazada. Sí. No se acepta ni por encima ni por debajo de la marca. Está. Y bueno, también se puede utilizar EDTA. Sí, van a ver que en algunos lugares se utiliza sangre entera con EDTA en lugar del citrato de sodio, porque si recuerdan que eh una de las características del EDTA es que no modifica la V.E.S.
Entonces, se recomienda realizar la prueba antes de las 2 horas de extraída la muestra o de lo contrario refrigerar hasta 6 horas en la heladera, ¿sí? A 4 grados.
Entonces, comenzamos homogeneizando la muestra, sí, suavemente, sin generar burbujas ni espuma, verificando a su vez que no tenga coágulos. Si la muestra está coagulada, se debe rechazar y pedir una nueva muestra. Sí. Una vez que homogeneizaron, entonces van a introducir la pipeta dentro del tubo. ¿Sí? Y lo que va a suceder es que la sangre comienza a subir por la columna, por el tubo, hasta llegar a un tope, que es la marca que indica 0 mm. ¿Sí? A partir de ahí es que se va a empezar a contar. Es importante que durante el llenado no quede ninguna burbuja porque eso va a interferir en la lectura de la V.E.S.
Esta pipeta se va a dejar fija dentro del tubo en forma vertical en una superficie que esté libre de movimientos y de vibraciones. ¿Sí? Por ejemplo, no puede ir colocada en la misma mesada donde está la centrífuga. A su vez, que la luz solar no dé directamente sobre el tubo de V.E.S. y que la temperatura del laboratorio sea constante entre 20 a 25 grados. Una vez que colocaron la pipeta, se deja reposar en esa forma vertical durante una hora. Transcurrido este tiempo, lo que hacemos es leer la distancia que quedó entre el menisco de 0 mm, que es el que está arriba, y el menisco de la sedimentación de los glóbulos rojos y se informa en milímetros por hora. Y aquí en esta imagen les dejo algunos ejemplos de distintas estructuras que existen en los laboratorios para sostener la pipeta de V.E.S. Sí, se coloca allí. Sí, por ejemplo, acá se puede ver el tubo con la pipeta que queda sostenida, queda enganchada para que quede fija de forma vertical. Está lo mismo acá y lo mismo aquí. Es importante que quede eh vertical y que no quede torcida porque eso va a influir en la lectura de la V.E.S. Y aquí en esta imagen de la derecha es una imagen de cómo se introduce la pipeta dentro del tubo. Sí.
Algunas causas de error que se pueden presentar son que el enrase no se respete y que por lo tanto haya mayor cantidad de anticoagulante. Esto va a hacer que la V.E.S. esté disminuida, ¿sí? Por esferificación de los glóbulos rojos. Luego, eh, en el caso de los pacientes que tienen algún trastorno de la forma eritrocitaria, por ejemplo, ferocitosis hereditaria, el uso de heparina aumenta la V.E.S., ya que modifica el potencial Z. Muestras emolizadas o coaguladas, el tubo mal colocado que esté torcido, ¿sí? que no esté en posición vertical, presencia de burbujas en la pipeta o que la pipeta esté sucia o húmeda o cambios bruscos de temperatura en el laboratorio. Sí, el aumento de la temperatura favorece la viscosidad y por lo tanto disminuye la V.E.S.
Bien, si bien el método de Westergram es muy utilizado en los laboratorios y es el método Gold Standard, presenta una serie de factores que pueden alterar la lectura. Sí, es por esto que se están comenzando a implementar analizadores automatizados que utilizan el mismo principio, pero que ofrecen varias ventajas. Sí, para empezar, el tiempo de análisis, ¿sí? La rapidez, la lectura se hace a los 15 minutos y no a la hora. Por otro lado, la bioseguridad. Aquí no es necesario destapar el tubo ni estar en contacto con la muestra del paciente porque el tubo se coloca con el tubo puesto adentro del equipo. A su vez, no depende de factores humanos, ¿sí? Ni para la lectura ni para la carga de la pipeta. Ofrece mayor precisión. Sí, tiene controles de calidad, por lo que se permite la estandarización de la técnica. Utiliza códigos de barra para identificar el tubo del paciente. Sí. Y una particularidad es que el tipo de muestra para estos equipos es sangre entera con EDTA y no con citrato de sodio. Y por otro lado presenta ciertas desventajas que es el costo del equipo, ¿sí? Y que se pueden procesar menos muestras a la vez, ¿sí? Porque tienen menos posiciones de lectura.
El principio de la técnica es, o sea, la lectura de la V.E.S. es óptica. Sí, el analizador utiliza sensores infrarrojos para detectar la interfaz entre el plasma y la columna de eritrocitos. Ah, o sea, que el equipo mide la luz que atraviesa la muestra en intervalos específicos y a medida que los eritrocitos sedimentan, la densidad óptica cambia.
Bien, como dije al principio, la V.E.S. es inespecífica, ¿sí? Va a aumentar en distintos eh en distintas patologías. Yo les dejo algunos ejemplos acá. Sí, puede aumentar en infecciones bacterianas, en infecciones virales también, sífilis, tuberculosis, artritis reumatoidea, anemia, eh patologías autoinmunes como lupus, enfermedad renal crónica, neoplasias, infarto de miocardio, sí, el mieloma múltiple. Estos son todos aumentos patológicos, ¿sí? Pero también están los aumentos que son fisiológicos, como el caso del embarazo. Sí, la V.E.S. empieza a aumentar entre a partir de la semana 10 a la 12, ahí ya empieza a aumentar y es completamente normal. Lo mismo sucede en los niños, en los adultos de tercera edad, en la menopausia. Eh, en mujeres que toman anticonceptivos orales también se ve un aumento fisiológico y en pacientes que son anticoagulados con warfarina. Sí.
Y luego tenemos situaciones en las que la V.E.S. disminuye. Sí. Como son la policitemia vera, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de hiperviscosidad. Sí, recuerden que la sangre cuanto más viscosa, más lenta va a ser la sedimentación. En eh pacientes con anisocitosis, es decir, AD superior a 15%, hipofibrinogenemia, hipoproteinemia, ¿sí? porque no afectan el potencial Z. Drepanocitosis, sí, que es la anemia de la célula falciforme. Estos son algunos ejemplos. Como verán, aumenta en distintos con distintas patologías, por lo tanto no es específica a ninguna enfermedad. Está y aquí les dejo los valores de referencia, ¿sí? Que van a depender de eh sexo y edad. Sí, la V.E.S. siempre va a aumentar en la vejez. Ah. Entonces, en hombres va desde 0 a 15 mm/h, mujeres de 0 a 20 mm/h y en niños de 0 a 10 mm/h.
Bien, y hemos llegado al final de la clase de V.E.S. Cualquier consulta que tengan, no duden en hacérmela llegar. Muchas gracias. M.