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[Música] Están bienvenidos a un nuevo vídeo y bueno, el día de hoy vamos a ver semiología respiratoria. Bien, primero vamos a ver cuáles son los motivos de consulta más frecuentes del aparato respiratorio. Los motivos de consulta más frecuentes son la tos con expectoración. Por lo general, hay diferentes tipos de expectoración, pero cuando la expectoración es de tipo sanguínea, o sea, que lo que se expectora al toser es sangre, se denomina hemoptisis. Y hay que hacer una diferencia diagnóstica importantísima con hematemesis, que es la hematemesis es vómito sanguinoliento. Si vomita sangre, que es una hemorragia de origen digestiva en este caso. Sí.
Entonces, ¿cómo podemos diferenciar hemoptisis de hematemesis? Sencillo. La hemoptisis viene del aparato respiratorio, es sangre super oxigenada, por lo que la coloración de la sangre va a ser rojo pasión. Mientras que la hematemesis, si es sangre que es sangre digerida, que viene del tubo digestivo y que va a tener un color pardo negruzco. Así que ya simplemente con inspeccionar la coloración de la hemoptisis y la hematemesis, tenemos diferencias importantes que nos permiten hacer diagnóstico diferencial de si ese sangrado, si esa expectoración sanguinolienta es de origen respiratorio o es de origen digestivo.
Disnea. Otro motivo, otro gran motivo de consulta. Y acá tenemos que hacer diagnóstico diferencial con la disnea que es de origen cardíaco versus la disnea que es de origen respiratorio. ¿Cómo puedo saber yo si la disnea es causa de causa cardíaca o de causa respiratoria? Bueno, por las características de la disnea, así, por las clínicas, por los síntomas asociados, por la anamnesis que le voy a hacer al paciente de forma dirigida y exhaustiva, y por la forma de presentación. Si cuando la disnea es súbita, brusca y paroxística, suele estar asociada a síndromes coronarios agudos, a valvulopatías, endocarditis infecciosa, a insuficiencias cardíacas. En cambio, cuando la disnea es progresiva, de instalación de semanas o meses, una disnea más bien de tipo crónica, también puede ser por una insuficiencia cardíaca crónica en este caso, pero es más de una patología respiratoria como el EPOC o como la enfermedad del intersticio del pulmón o como el asma bronquial. Obviamente que la disnea súbita que nombramos hace un ratito también podría ser causa de patologías respiratorias como el neumotórax. Sí. Por eso es que para hacer diagnóstico diferencial de disnea cardíaca y respiratoria, tengo que ver el todo, sí, toda la clínica del paciente, no solo la disnea, sino los demás signos y síntomas que presenta. Sí, y hacer un riguroso [Música] una entrevista rigurosa y un riguroso interrogatorio.
Puede haber dolor torácico, que acá también voy a tener que hacer diagnóstico diferencial según cada síndrome. Cianosís. Sí, si hay cianosis, la gente suele venir corriendo al consultorio porque se ve azul, cual pitufo. Entonces, suele ser un motivo de consulta frecuente también del aparato respiratorio. Bien, entonces, recapitulando, ¿cuáles son los motivos de consulta más frecuentes del aparato respiratorio? Tos con expectoración, disnea, dolor torácico, cianosis. Con todos los diagnósticos diferenciales que nombramos.
En el caso de la anamnesis, siempre tiene que ser dirigida y exhaustiva. Vamos a indagar sobre los datos personales de nuestro paciente. Si la edad es muy importante, por lo que hablamos también en el videíto de cardio. Si no es lo mismo un paciente con una neumonía de 60 años que un paciente con la neumonía de 25, o un paciente con neumonía de 3 años que un paciente que tiene 36 años. Y siempre los extremos de la vida, niños y ancianos, corren más riesgo cuando de patologías respiratorias se trata. Y también la predisposición y la prevalencia en los distintos grupos etarios también es importante a la hora de realizar mi diagnóstico.
Es importante indagar sobre el tipo de vivienda del paciente, si dónde vive, con quién vive, los convivientes. Si esto para indagar este también el tema de, por ejemplo, en el caso de que la vivienda no cuente con agua potable, con cloaca, bueno, vamos a ver que vamos a tener más predisposición a contraer enfermedades favorecidas por la falta de higiene. Hay una mala alimentación, la mala nutrición, eso me baja las defensas y entonces corren más riesgo, están más vulnerables a contraer patologías infecciosas. Y si viven muchas personas en el mismo, la misma casa y la casa es chiquita, sí, que hay hacinamiento, hay que tener mucho cuidado con patologías respiratorias contagiosas como tuberculosis o COVID.
La ocupación, sí, a qué se dedica mi paciente. Y si tiene además, si sospechamos de enfermedades respiratorias de tipo alérgicas, tenemos que tener en mente de que muchas veces o de otras patologías crónicas y respiratorias que son causadas por el ambiente. Sí, entonces el paciente trabaja en una fábrica en donde está respirando el polvo, se trabaja en una mina y aspira carbón, bueno, también va a ser más vulnerable a contraer ciertas patologías respiratorias que otros pacientes que quizás no trabajen en ese medio hostil.
Los antecedentes personales son otro punto importantísimo. Sí, si en la familia hay alguien más que tenga alergia, rinitis, quizás asma bronquial. Si el paciente fuma y si no fuma. Si alguien de la familia o de su alrededor fuma, por el tema de que la persona que es fumador pasivo, o sea, que no fuma el tabaco, pero que está trabajando en una oficina donde todos fuman, o que su marido fuma, o su hijo, o no sé, la persona con la que vive se la pasa fumando, esa persona, si bien no está lista, es un fumador pasivo y también está vulnerable a contraer enfermedades como EPOC y cáncer de pulmón. Si hubo cirugías recientes, también tengo que indagar. Dentro de los antecedentes familiares, como ya dijimos, antecedentes de tipo alérgicos, asma. Si hay algún pariente cercano que tenga tuberculosis.
Una vez que terminamos con el interrogatorio, vamos a pasar al examen físico. Sí, acá es muy importante que recuerden que el examen físico del aparato respiratorio no empieza en los pulmones, sí, sino que empieza a nivel de las fosas nasales. Del aparato respiratorio inicia fosas nasales, coanas, faringe, que es un órgano común al aparato respiratorio y el digestivo, la cavidad oral. Es siempre importantísimo de que la revisen. Laringe, tráquea. La tráquea, recuerden que caudalmente se continúa con los bronquios fuentes, bronquios lobares, segmentarios y finalmente los alvéolos. Entonces, todo el aparato respiratorio, vías aéreas superiores, vías aéreas inferiores, pulmones, pleuras, músculos respiratorios, tienen que estar marcados dentro del examen físico. Si no solamente ir a ocultar o percutir el pulmón.
Para poder hacer un correcto examen físico, es importante tener en cuenta ciertos reparos anatómicos del tórax. Sí, acá hay que ser un poco creativos, imaginativos y tratar de imaginar sobre el tórax del paciente el relieve de los pulmones y dónde estaría el ápex, el lóbulo superior, medio, inferior, sí, las fisuras. Sí, para esto también hay este puntos anatómicos como las clavículas, la línea intermamilar, la línea medioesternal, el borde paraesternal, la línea axilar anterior, media y posterior, el borde costal, sí, las áreas supraclaviculares, infraclaviculares, lo que es el área medio clavicular. Acá. Y eso es importante que yo lo visualice sobre la superficie de mi paciente. ¿Para qué? Para poder tener un orden en mi examen físico. Lo mismo en la cara posterior, sí, espinas de la escápula que forman esta línea que es la línea escapuloespinal, esta línea que es la línea vertebral que está formada por todas las apófisis espinosas de las vértebras, así que me permite ver si hay simetría de la caja torácica, si hay escoliosis. [Música] Las áreas y el área supraescapular interna, supraescapular externa, en el área escapular per se, el área escapulovertebral entre la escápula y las vértebras, y el área infra, infraescapular externa e infraescapular interna. Todo esto y la proyección de los órganos respiratorios sobre la pared torácica es importante para poder realizar un correcto examen físico.
Acá vemos una vista lateral con la línea axilar anterior, media y posterior y el espacio axilar y el espacio infraaxilar. Sí, y como decíamos, el conocer los reparos anatómicos y las regiones topográficas nos va a permitir localizar una proyección del tórax con las distintas estructuras del aparato respiratorio para poder así interpretar los hallazgos semiológicos.
Primer punto: Inspección. Sí, ¿qué es lo que nos brinda la inspección del tórax? Primero, vamos a observar la forma del tórax, sí, si es un tórax estático, sí, si hay deformaciones de origen congénito, de origen adquirido, o si es un tórax simétrico, asimétrico. Si es un tórax dinámico y ahí puedo ver cuál es el tipo respiratorio. Recuerden que el tipo respiratorio en las mujeres el más frecuente es el tipo costal superior, mientras que en el varón es costoabdominal y en el niño puramente abdominal. Soy una inversión de los patrones, por ejemplo, una mujer que tenga una respiración costoabdominal o un hombre que tenga costal superior, o hombre y mujer que tengan una respiración de tipo abdominal, eso suele ser evidencia de que hay una patología respiratoria en ese paciente. Obviamente que siempre, al igual que vimos en cardio, acá en respira, mismo vamos a hacer la toma de los signos vitales: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial. Recuerden que los la toma de los signos vitales me proporciona información muy, muy valiosa sobre el estado de mi paciente.
En patrones respiratorios anormales como la respiración suspirosa, que se acompaña generalmente de angustia, de opresión precordial, sí, podemos ver acá con la letra A el patrón de las respiraciones. [Música] Generalmente este tipo de respiración se da en la neurosis angustiosa. Otro tipo de respiración es la respiración periódica de Cheyne-Stokes, se debe fundamentalmente a que hay un aumento en la sensibilidad del dióxido de carbono del centro respiratorio. Se produce en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica terminal o con una lesión del sistema nervioso. Acá con la letra B podemos ver cómo es este patrón respiratorio. Vemos ondas pequeñitas y seguidas y después ondas un poco más grandes y vueltas periodos de apnea.
Después tenemos a la respiración atáxica o de Biot, que es característica de la meningitis, en donde nuevamente vemos pequeñas respiraciones y luego periodos de apnea que las interrumpen. La respiración de Kussmaul, que se da en los cuadros de acidosis metabólica, que lo vemos aquí con la letra D. Y tenemos por último otro tipo de respiración que es la respiración alternante. Acá son ciclos de amplias respiraciones alternados con respiraciones más pequeñas. Suele verse en pacientes caquécticos.
Bien, ¿cómo sé yo si un paciente está en dificultad respiratoria? Por los signos de dificultad respiratoria: cuales son, aleteo nasal, tiraje, utilización de los músculos accesorios, respiración en balancín. Aleteo nasal generalmente es inspiratorio y es el movimiento de las alas de la nariz que se va moviendo en cada respiración. Tiraje es cuando hay un hundimiento o una retracción en los espacios intercostales o fosas supraesternales o supraclaviculares, como le quieran llamar. Hay un aumento de la presión negativa intratorácica. Utilización de los músculos accesorios y del músculo esternocleidomastoideo, de los músculos escalenos, trapecios e intercostales. Puede haber este también lo que se llama claudicación del diafragma. Y en la respiración en balancín, que ocurre durante la inspiración, se deprime el abdomen. Y todo esto son signos claros y evidentes de dificultad respiratoria.
Entonces, para resumir en la inspección del tórax, tengo como siempre que observar la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos. Si es un tórax estático, qué tipo de tórax es. Recuerden la clase que vimos de semiología cardíaca donde hablamos de los tipos de tórax: tórax enfisematoso, pectus excavatum, etcétera. Sí, si hay abovedamientos o retracciones. Si es un tórax dinámico, veo tipo respiratorio, frecuencia respiratoria, amplitud, ritmo respiratorio y si hay o no signos de dificultad respiratoria.
Pasamos al punto número 2: Palpación. La palpación voy a palpar el tórax y voy a hacer mano de escultor, de escultor, perdón. Voy a ver que no haya este asimetría, si hay saliencia, adenopatías. Voy a palpar las articulaciones costoesternales para ver si hay costocondritis. También voy a palpar las costillas y para ver que no haya fracturas o fisuras costales. Sí, sobre el borde inferior de las costillas son los puntos neurálgicos vertebral, lateral y esternal, donde puedo evaluar las neuralgias intercostales. Voy a ver la percepción de crepitaciones finas a partir de las vibraciones vocales. Sí, si hay frémito o roce pleural. Si no me tengo que olvidar nunca de explorar las áreas axilares, supraclaviculares y las áreas laterales del tórax y en busca de adenopatías, como dijimos hace un ratito. Sí, porque porque en el tórax y están las mamas y frecuentemente en las mujeres el cáncer o neoplasia mamaria es importante investigar. Y ellas sean cardio como en respira. Bien. Y también voy a ver si hay o no edema con el signo de la fóvea.
Bien, en cuanto al examen físico, voy a hacer un examen de tono, voy a hacer un examen de bases por delante y por detrás para ver este exactamente la expansión torácica cómo se encuentra. Tanto por delante hago la maniobra como por detrás. Voy a hacer el examen de elasticidad, resistencia torácica. Para esto coloco una mano en la región anterior y una mano en la región posterior del tórax del paciente y de forma convergente presiono, sí, para ver justamente la elasticidad. Sí, normalmente tiene que haber una depresión de la parrilla costal.
Voy a palpar las vibraciones vocales. Sí, las vibraciones vocales se originan por la transmisión de la columna aérea hasta el parénquima pulmonar que vibre y transmite estas vibraciones a través de la pleura y de la pared de la superficie del tórax y que puede ser captada esa vibración con la palma de la mano. Todo lo que facilite o impida la propagación del sonido lo va a amplificar o disminuir, sí, a la percepción de las vibraciones vocales. Siempre conviene palpar primero el lado derecho, después el lado izquierdo y después con ambas manos, derecho, izquierdo, de forma comparativa y recorrer todo con las palmas de las manos en ambos hemitórax, derecho, izquierdo, de forma comparativa. Y le pedimos siempre al paciente que diga la palabra "treinta y tres" sí, y que repita "treinta y tres, treinta y tres, treinta y tres". Vamos buscando las vibraciones, sí, vocales. El aumento de las vibraciones vocales, sí, implica que puede haber una consolidación del espacio aéreo, por ejemplo, una neumonía, tumores. Sí, eso la vibración vocal. En el caso de que disminuya, sí, la vibración vocal es porque hay una luz bronquial obstruida o destrucción del tejido pulmonar o una interposición de aire o líquido entre el pulmón y la pared. Ejemplos de patologías que pueden cursar con disminución de las vibraciones vocales: atelectasia, enfisema, derrame pleural y neumotórax.
Acá podemos ver el patrón de apoyamos la palma de la mano y cómo vamos recorriendo, sí, toda la espalda del paciente y comparando el hemitórax de un lado con el del otro lado. Entonces, palpación de las vibraciones vocales se realiza desde la parte anterior como desde la parte posterior del tórax.
Una vez que terminamos con la palpación, que hicimos la excursión de las bases, palpación de los ápices, de los de todo lo que es la parte de semiología palpa toria que acabamos de mencionar, pasamos al punto 3 que es la percusión del tórax. Iniciamos delimitando los campos de Krönig, que son áreas que traducen la sonoridad de los vértices pulmonares y suele tener que hacerse tanto en la región anterior en las líneas claviculares derecha, izquierda. No nos olvidemos nunca de las regiones axilares y lo mismo la cara posterior. [Música] ¿Qué sonidos puedo encontrar en la percusión del tórax? Matidez, submatidez, sonoridad y sonoridad pulmonar. Timpanismo. Es importante cuando permitimos desde la cara anterior delimitar el borde hepático, sí, la matidez hepática que está a la altura del sexto espacio.
Bien, como dijimos, la percusión del tórax tiene que ser por delante y ahí es donde vamos a hacer lo que decíamos de delimitar el borde superior hepático. Esta es una maniobra importante. Sí, siempre la percusión desde anterior se inicia desde la fosa infraclavicular hacia abajo, siguiendo a la línea a la línea hemiclavicular. La percusión por detrás del tórax y se realiza siempre a partir del borde superior del trapecio y hasta las bases de los pulmones. Se va siguiendo una línea que pasa por el espacio interescapulovertebral y que continúa por debajo en el ángulo. Bien, también la percusión de la columna. Sí, la columna recuerden que tienen que ser sonoras y si hay matidez en la zona, ahora podemos sospechar de que hay alguna sustancia como el líquido que está haciendo que eso suene este mate y podríamos pensar en lo que es un derrame pleural, por ejemplo.
La excursión de las bases pulmonares, una maniobra importantísima, sí, que me permite delimitar las bases de los pulmones. Y una vez que terminé con la inspección, palpación y percusión del tórax, pasamos al último punto del examen físico que es la auscultación. Y ¿qué es lo que voy a auscultar? El sonido. Sí, el sonido del aparato respiratorio, que es el sonido, esa sensación auditiva, sí, causada por las vibraciones del cuerpo que se van transmitiendo por diferentes medios. Obviamente que se transmiten en medios sólidos mucho mejor, sí, que en medios líquidos, por lo tanto, que la transmisión del sonido, si hay un derrame pleural o líquido, sí, interpuesto entre la pared y el pulmón o aire además, van a modificar la auscultación pulmonar. Bien, la técnica para realizar la auscultación pulmonar es el uso del estetoscopio. Básicamente, los sonidos normales de la auscultación son el soplo laríngeo traqueal, la respiración broncovesicular y el murmullo vesicular. Obviamente que el murmullo vesicular puede estar aumentado o disminuido y en ese caso sería patológico. El soplo laríngeo traqueal se tiene que auscultar en la zona de la laringe y de la tráquea. Sí, este soplo se escucha a nivel de la superficie torácica, sería patológico.
Bien, entonces, hallazgos anormales de la auscultación pulmonar: alteraciones del murmullo vesicular. El aumento que puede ser secundario a una hiperventilación, por ejemplo. Esto puede ser causado por causas fisiológicas como el ejercicio o por causas patológicas como, por ejemplo, en acidosis respiratoria, la respiración de Kussmaul. O puede haber disminución o directamente abolición, que no escuche el murmullo vesicular, sí, cuando hay alteración en la producción, sí, que puede ser porque hay destrucción del parénquima alveolar, como ocurre en el enfisema, atelectasia. Cuando hay alteraciones de la transmisión. [Música] Cuando hay reemplazo del vesicular por otros ruidos como el soplo tubario, el soplo pleural, qué es ese famoso soplo en el de tonalidad soplante, cavernoso, anular y el soplo anfórico, que es típico del neumotórax, que es como si sopláramos sobre una botella.
Después tenemos ruidos agregados: sibilancias y roncus, que son ruidos continuos que predominan en la espiración y que lo que me están indicando es que hay una obstrucción de la luz bronquial, ya sea por secreciones, broncoespasmo, edema de la mucosa. Las sibilancias y los roncus son característicos de las crisis asmáticas y de la bronquitis crónica.
Después tenemos a los estertores, ruidos discontinuos y que predominan en inspiración. Los estertores pueden ser estertores húmedos, mucosos o estertores de burbujas, que semejan al sonido que se reproduce cuando se sopla a través de una bombilla. No sé si haría un desgarro, lacito y con la pajita soplo aire, hizo burbujitas, seguramente que de chicos todos lo hemos hecho. Yo jugaba de esa manera. Bueno, los estertores de burbujas se asemejan al sonido a eso justamente y lo que me está indicando este tipo de estertor es que hay presencia de secreciones en los bronquios. Sí, se suelen auscultar en ambas fases de la respiración, tanto en inspiración como en espiración y se modifican con la tos. Por eso, cuando estemos auscultando, es importante pedirle al paciente que respire con la boca abierta, que espire con la boca abierta y que tosa.
Los estertores húmedos o de burbujas son característicos de bronquitis crónica y de bronquiectasias. Los estertores crepitantes, por otra parte, se perciben como finas crepitaciones similares al ruido producido al frotar un mechón de pelo cerca del oído. Sí, predominan en inspiración, no se modifican con la tos y se presentan generalmente en la neumonía o en fibrosis pulmonar. Puede haber estertores de tipo velcro, como si fuesen ríos de rojo en la insuficiencia cardíaca. También puede haber un trasudado intersticial o alveolar que pone de manifiesto a estos estertores.
Después tenemos estertores marginales o de decúbito, que se presentan en pacientes que han permanecido muchas horas en decúbito dorsal y desaparece luego de varias respiraciones y se presentan únicamente en la base de los pulmones.
Por último, tenemos el frémito pleural, sí, que se ocasiona con el roce de la pleura visceral y la pleura parietal durante la respiración cuando hay una pleuritis y la inflamación de la pleura. Y se ausculta tanto en la inspiración como en la espiración, pero en inspiración es más notorio. Este sonido no se modifica con la tos y se percibe mayormente o con mayor intensidad sobre las bases y en las regiones laterales de los pulmones. Y es un sonido producido por el roce del parecido no al sonido producido por el roce de la yema de los dedos, sí, empeora.
Bien, después tenemos la auscultación de la voz, que es parecido a lo que hacíamos cuando le decíamos al paciente que diga "treinta y tres, treinta y tres" para palpar las vibraciones vocales. Pero acá lo que vamos a hacer es auscultar la voz. La voz se inicia en la laringe y se propaga por las vías aéreas. Entonces, le pedimos al paciente que nuevamente pronuncie la palabra "treinta y tres" y con el estetoscopio vamos a ir auscultando a ver cómo escuchamos a la voz. Si la voz puede estar aumentada o puede estar disminuida o incluso abolida. Patologías en donde se encuentra disminuida o abolida: atelectasia, enfisema, derrame pleural y neumotórax. Y aumentada, sí, puede presentarse en las neumonías, por ejemplo, o en el límite superior de los derrames pleurales y por arriba del nivel del líquido. Obviamente, la causa de este aumento en la voz es una consolidación del parénquima. [Música] Un bronquio permeable. Y puede haber broncofonía, lo que sí, ojos de pecho, espectro y lo que a zona, así que acá se ausculta con nitidez como si fuese que está un susurro cerrando, sí. Y la voz de cabra o ecofonía, sí, que es cuando está como tembloroso, cuando percibo "treinta y tres" como si tú dices que verán como una cabra. Bueno, me salió una oveja más que una cabra, pero se entendió, así como que vibra, como si fuese una voz de una cabra, sí, el "treinta y tres" o también se llama afonía.
Bien, y eso ha sido todo de lo que es la semiología respiratoria. Espero que les haya servido y bueno, nos vemos en el próximo.