LDH

Hola, hola a todos, ¿cómo están? Espero que se encuentren muy bien.

Bueno, en esta charla que vamos a tener, vamos a hablar un poquitito de lo que vamos a hacer en el práctico con respecto a la lactato de hidrogenasa, cómo le vamos a medir y cómo vamos a realizar su interpretación.

Bueno, como siempre, eh, estos son recortes de lo que es el inserto. Siempre antes del fundamento de lo que es el método nos da una breve introducción de lo que es la la LDH. Van a ver cuando lean que es una enzima que de verdad es ubicua. Acá yo les traigo todos los órganos donde está presente y eh, la actividad relativa con respecto a lo que es el suero. Ustedes vean, por ejemplo, que los eritrocitos la actividad enzimática de esta enzima cuando la comparamos con el suero es hasta 150 veces mayor que en el suero. Es por eso, y ahora empezamos a entender un poquitito más porque en la hemólisis vamos a tener una gran cantidad de actividad enzimática de la LDH.

Ah, antiguamente la LDH se utilizaba como un marcador cuando había un infarto agudo de miocardio. ¿Por qué? Porque los cardiomiocitos se rompían y lógicamente volcaban el contenido a la sangre y cuando medíamos la LDH también la teníamos aumentada. El tema que pasaba lo mismo con el hígado, teníamos algún alguna lesión hepática con algún daño en lo que es el hepatocito y el hepatocito volcaba todo su contenido a la sangre y medíamos la LDH y teníamos también una concentración bastante elevada. Entonces, claro, es una enzima que no es para nada específica y que siempre la debemos interpretar con un dato clínico y sobre todo con otros analitos que nos permitan eh, un poco ver cuál es el origen de de dónde que está viniendo esta enzima.

Entonces, eh, ¿qué es lo que nos presenta el fundamento del método? El fundamento del método es lo siguiente. De pique, vamos a decir que es una una reacción enzimática y aparece lo que es el NADH, aparece esta coenzima reducida que ustedes ven que eh, en el laboratorio es muy muy curioso porque cuando utilizamos la medición o utilizamos el el NADH para evidenciar reacciones químicas, nosotros podríamos medir la aparición del NAD, pero normalmente cuando está el NADH del lado de lo que es los sustratos, normalmente vamos a medir la disminución. Si este NADH estuviera de este otro lado, o sea, como producto de la reacción, mediríamos lo que es su aparición.

Entonces, cosas que ya se desprenden. Es una técnica enzimática, es una técnica UV porque el NADH absorbe eh, a una longitud de onda de 340. Siempre que veamos NADH sabemos que estamos a 340, por ende sabemos que es una técnica UV. Y en este caso lo que vamos a medir es su disminución, es decir, la LDH del paciente que yo estoy midiendo va a utilizar el piruvato, que el piruvato me lo proporciona este reactivo A. Y eh, junto con esta coenzima, con el NADH, lo que va a suceder es que este la la LDH va a llevar a cabo esta reacción dando como producto final lactato y NAD. Podemos medir la aparición del del lactato, se podría, pero eh, está muy este es mucho más fácil en el laboratorio medir el el NADH. En este caso vamos a medir su disminución. Todo esto, por supuesto, se tiene que dar en una solución buffer que me lo va a proporcionar lo que es el reactivo A.

¿Qué era lo que hace? ¿Qué es lo que hace el lo que es la LDH? Pasa de piruvato a lactato. Ustedes recordarán que la glucosa tiene como dos caminos para seguir cuando llega a piruvato. Si yo tengo oxígeno en el medio, va a entrar el ciclo de Krebs para generar muchas moléculas de ATP. Sin embargo, cuando estoy en hipoxia, lo que va a hacer la LDH es fundamentalmente formar lactato para de alguna manera lograr producir algunas moléculas de ATP y la y que la célula, por supuesto, no muera. Entonces, es por eso que justamente eh, el lactato es un marcador de hipoperfusión y es generado por por esta enzima.

Entonces, ¿qué qué nos encontramos cuando seguimos investigando el inserto? Tenemos como en otras técnicas también la posibilidad de utilizar un reactivo único que siempre ustedes verán que se reconstituye o se confecciona de la misma manera. Eh, cierta cantidad de partes de reactivo A con cierta cantidad de partes de reactivo B, siempre es 4 a 1. Y este reactivo de trabajo que vamos a a llamar reactivo único, tiene una particularidad. Nosotros lo debemos colocar en el espectrofotómetro. Previamente vamos a llevar el espectrofotómetro a cero con agua. Y este reactivo de trabajo ya el fabricante sabe que de alguna manera tiene cierta absorbancia que va entre 0.800 y 1.8. Entonces cualquier absorbancia menor a 0.88 o cualquiera mayor a 1.8, me dicen que el reactivo ya está deteriorado. Esta absorbancia entre las cuales el reactivo de trabajo tiene que caer, por supuesto que ya están contempladas en el en el en el resultado final de la enzima.

¿Qué tipo de muestra vamos a usar? Suero o plasma. En caso de que utilicemos plasma, normalmente utilizamos plasma con heparina. Y ustedes ven que acá hay algo muy interesante que dice separar el coágulo dentro de las dos horas de su obtención. Porque, ¿qué pasa cuando yo tengo el tubo seco, por ejemplo? Em, lo lo que puede pasar es que si yo no me apuro en separar el suero, eh, se da lo que es la retracción del coágulo y puedo romper algún glóbulo rojo. Eso no sucede si yo de alguna manera separo el suero en las 2 horas eh, después de de obtenida la muestra. Obviamente, como aprendimos, si de alguna manera se me rompen los glóbulos rojos, me vuelcan su contenido a la sangre y este voy a tener una LDH mayorada a la que el paciente tiene. Por eso hay que tener esta precaución.

Los interferentes son más o menos lo mismo, lo que ya conocimos, los triglicéridos, la bilirrubina y la hemoglobina. El inserto también agrega la heparina, pero es medio medio que contradictorio, ¿no? Porque me dice suero plasma y el plasma es con heparina. ¿Qué pasa la heparina? Cuando eh, de alguna manera supera los 50 unidades internacionales, ahí empieza a inhibirme la enzima. Los tubos que tienen heparina como anticoagulante claramente no llegan a esta concentración, por ende yo puedo utilizar la heparina para poder dosificar la LDH.

¿Qué otras cuestiones interesantes me brinda el inserto? La longitud de onda. Por eso yo les decía que ya sabemos que si aparece NADH tenemos que pensar en una longitud de onda de 340 y esto lo hace UV. Y vemos que el tiempo de reacción son 3 minutos y 30 segundos, que también parece un poco fraccionado como nos pasa con otras enzimas. Y esto es porque vamos a ver ahora en la próxima diapo es una reacción de monitoreo continuo. La sumatoria de todos los minutos hacen que el tiempo de reacción total sea 3 minutos y 30 segundos.

Esto es lo lo que les comento. Nosotros en cuando vamos al procedimiento tenemos como una tirilla bastante larga y nos da como varias opciones, técnica con reactivo único a 30 o a 37 o a 25. Y después me pone la la otra opción que es con reactivos separados que normalmente todos los los insertos la lo proveen esta posibilidad y también puedo trabajar a 30, 37 o a 25. Nosotros lo que vamos a hacer en el práctico es trabajar con un reactivo único por un tema de practicidad lógicamente este y a a temperatura de 30 a 37.

Entonces, vamos a hacer un poquito de zoom acá. ¿Y qué es lo que vemos? Eh, vemos que tenemos que hacer mínimo cuatro absorbancias, ¿no? Tenemos que hacer la primera a los 30 segundos y después tenemos que hacer una al minuto, otra a los 2 minutos y otra a los 3 minutos para seguir haciendo lo que hemos estado haciendo hasta ahora, que es hacer el promedio, o sea, sumar y dividir para lo que es para lo que nosotros lo vamos a llamar el delta absorbancia. ¿Por qué? Porque después esto lo vamos a multiplicar por un factor, ¿ya? Este factor que nos los da el fabricante tiene una particularidad esta técnica. Ustedes ven que dependiendo de la temperatura y dependiendo de si yo trabajé con reactivo único o con reactivo separado, es el factor que voy a tomar. Nosotros vamos a trabajar con reactivo único, por eso esto lo eliminamos y vamos a trabajar a 30, 37. Ah, la longitud de onda es 340. Cuando hacemos los cruces, nos encontramos que el delta absorbancia minuto que vamos a hallar de estas absorbancias lo vamos a tener que multiplicar por 8.095.

La pregunta es, ¿por qué esta técnica y otras no lo tienen? ¿Por qué esta técnica el factor depende de la temperatura? Bueno, buscando encontré que justamente la actividad de la LDH depende fuertemente de lo que es la temperatura porque la estructura de esta enzima es mucho más termosensible que por ejemplo la fosfatasa alcalina o que la AS o que la ALT. Es por eso que es muy importante este ver a qué temperatura estamos trabajando para poder utilizar el factor correcto.

¿Qué limitaciones tiene este procedimiento? Bueno, vimos que los reactivos, el reactivo de trabajo tenía que tener una absorbancia entre dos valores que ya lo estudiamos. Ahora, eh, me pasa lo mismo en este en esta técnica que me pasaba con otras enzimas donde utilizaba el NADH, que es esta curva decreciente. ¿Qué pasa si yo a tiempo cero? Tiempo cero son lo en este caso los primeros 30 segundos. En los primeros 30 segundos normalmente no hay actividad enzimática que me consuma nada. Es por eso que el NADH, si es todo está normal, va a tener una absorbancia mayor a 0.800. ¿Qué sucede si yo tengo muchísima concentración de LDH ya antes de los 30 segundos? Esta esta línea punteada acá si pudiéramos dibujar serían los 30 segundos. ¿Qué pasa cuando hay mucha actividad enzimática? La LDH comienza a consumir NADH y de alguna manera los 30 segundos en vez de yo tener una absorbancia de NADH normal acá arriba, la voy a tener acá abajo. Entonces claro, voy a partir ya de un NADH mucho menor y esto puede hacer que ni siquiera pueda completar la reacción a los 3 minutos. ¿Por qué? Porque se me consumió antes el sustrato. Es por eso que cuando en la en esta primera lectura yo tengo valores de absorbancia menores a 0.800 me están indicando este que tenga una alta actividad enzimática. Por supuesto, siempre que que los reactivos estén en condiciones, ¿verdad? que lo vamos a haber chequeado previamente. En este caso, como ya hemos aprendido, vamos a tener que hacer una dilución uno en diez para de alguna manera disminuir la actividad enzimática y este no nos debemos olvidar de multiplicar por el factor de dilución.

Entonces, esto es un poco lo mismo. Acá lo que tendríamos que está con B es el reactivo de trabajo que lo vamos a pasar por el espectrofotómetro para ver si entra en estas absorbancias que el fabricante me dice. No vamos a tener estándar porque nosotros el estándar lo utilizamos justamente para hallar un factor porque el fabricante ya me da el factor. Lo que sí vamos a tener son las segundos o minutos que el fabricante me me dice el inserto, que acá les traigo a modo ejemplo para hacer los cálculos.

Entonces, como siempre me parece una tablita bastante eh, las tablas nos ayudan. Siempre tenemos que restar una absorbancia a la anterior, hacer promedio. Entonces, acá tenemos 1.3 - 1.2, este es el resultado. 1.2 - 1.0, este es el resultado. Y 1.0 - 0.5, este es el resultado. Cuando uno suma y hace el promedio, obtengo que el delta absorbancia minuto promedio es de 0.266, que lo vamos a tener que multiplicar porque por este factor, que es el resultado que yo les traigo acá. El valor de LDH que ustedes ven es de 2,153.

Una de las preguntas que me tengo que hacer, bueno, ¿cuál es la linealidad de la técnica? La linealidad de la técnica me dice que es de hasta 1000 unidades internacionales o o la otra opción que me da es que alguno de los delta minuto sea superior a 0.120. Está ustedes ven que por un lado o por el otro yo supero la linealidad. Acá puntualmente la nuestro cálculo nos dio de 2,153. Por este lado ya claramente lo superamos la linealidad, pero me puede pasar que este resultado sea inferior a 1000 y alguno de los delta supere este valor de 0.120. ¿Está? En este caso, por ejemplo, acá lo superé y acá lo superé. Acá tendría que ver cómo es que seguiría, pero esto es interesante porque e lo lo veo o por un lado o por el otro. Puedo tener de alguna manera un resultado menor a 1000 y entonces puedo pensar que no supero la la linealidad, pero si algún delta minuto supera los 120, como justo acá pasa, este también puedo presuponer que hay una gran actividad enzimática y ahí tendría que diluir, o sea, por un lado, por el otro lo puedo ver.

Entonces, ¿qué es lo que vamos a hacer? Una dilución, como ya lo hemos aprendido, les traigo acá, por ejemplo, una dilución uno en cinco, donde vamos a nuevamente tomar la cantidad de muestra necesaria de esta dilución. Vamos a reprocesar la muestra diluida claramente y después vamos a tener que multiplicar por cinco porque justamente es el factor de dilución que utilizamos en esta técnica para este ejemplo puntual.

Después, cuando hacemos uno en suma, ¿qué es lo que obtenemos? Tenemos que es un método enzimático porque justamente participan enzimas, es un método ultravioleta porque medimos a 340. Es un método de monitoreo continuo porque tenemos que monitorizar lo que es la reacción a los 30 segundos, a los 1, 2 y 3 minutos. En definitiva, también tenemos que es decreciente porque justamente lo que estamos midiendo es la disminución o el consumo de NADH, que es lo que utiliza la enzima justamente para este poder e trabajar y y formar su su producto, que no es lo que medimos, porque si estuviéramos midiendo producto, claramente esta esta gráfica sería para arriba. Ah, entonces como siempre vamos a terminar con un caso.

Se realiza la cuantificación de LDH de un paciente y tenemos que tenemos un resultado de 1500, está los valores de referencia para el equipo puntual. Nosotros vamos a utilizar la los valores de referencia para eh, para interpretar esta enzima dependiendo del inserto, lógicamente. Y siempre hacemos la misma pregunta. Bueno, ¿qué opinión le merece este resultado? ¿Qué causas de aumento conoce? ¿Y cuál es la utilidad clínica? Pongan pausa, este, intenten resolverlo ustedes y yo ya les doy las respuestas.

Bien, el paciente estamos todos de acuerdo que presenta un franco aumento de lo que es la LDH. Acá en realidad no nadie va a discutir esto. ¿Cuáles son las causas? Un montón. La hemólisis, la lesión celular que es inespecífica, porque ustedes se dieron cuenta que el hepatocito, el eritrocito, e, no sé, el infarto agudo de miocardio me aumentan lo que es el la LDH. Por eso lesión celular como regla general, ¿no? Los linfomas, el mieloma múltiple también se asocian con grandes concentraciones de LDH y el infarto agudo que le que les hablaba anteriormente.

¿Cuál es la utilidad clínica? Bueno, primero que nada enzima inespecífica totalmente. Vieron que están muchísimos parénquimas y debe correlacionarse siempre con otros analitos para ver dónde yo pongo el foco. ¿Por qué? Y esto es muy interesante porque lo vamos a ver acá. ¿Qué pasa? Nosotros tenemos un montón de enzimas y acá donde nosotros podemos empezar a cruzar enzimas y ver cuál es el parénquima afectado. Por ejemplo, si yo sospecho de que hay una lesión muscular, por ejemplo, acá veo músculo esquelético, primero que nada, la LDH ustedes se dan cuenta que está en todos lados y cuando no tiene una actividad moderada es alta o muy alta. Entonces, claro, cualquiera de estos parénquimas va a tener un aumento importante de lo que es la LDH. Ahora, por ejemplo, si a mí me aumenta la LDH junto con la AST, yo me voy a este renglón, porque justamente en este renglón eh, la ALT, la CK, la MB y la aldolasa tiene una actividad nula en el en el eritrocito. Entonces, si yo tengo un aumento de LDH con un aumento de de AST elevada, porque si no yo estaría pensando en algo hepático, donde me aumenta la AS sola y la LDH sola, yo ya tengo acá fuertemente de que estoy pensando en una hemólisis, ya sea una hemólisis intravascular o una hemólisis, una mala maniobra en la hora de la punción, ¿está? Entonces, acá les dejo este algunas eh, algunas enzimas que de alguna manera algún cruce de estas enzimas donde uno dependiendo de cuál está elevada es el órgano que está afectado. Si tenemos solamente la LDH, la LDH elevada es como o sea sugiere fuertemente alguna de estas enfermedades que les coloco acá. Es por eso que es muy importante saber la clínica del paciente, por qué consulta, cuáles son sus resultados previos y, por supuesto, cuantificar algunas otras enzimas, otros parámetros que nos ayuden de alguna manera a ver de dónde proviene esa LDH.

Chicos, nada, eh, teórico rapidito, espero que les haya servido. Cualquier cosa, como siempre, me mandan correo, mensaje, mail, lo que ustedes quieran y lo discutimos. Así que bueno, nada, los dejo por acá, los veo en el siguiente. Saludos para todos. M.