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uh nós estamos ao vivo ok uh boa noite novamente a todos uh nós estamos aqui para o módulo okopy número sete e estamos continuando com a palestra então é em duas sessões então se você for para a nossa playlist uh nos portais de mídia social você pode vê-la como a segunda uh sessão do dia que é a avaliação da ptose congênita nós acabamos de terminar com a anatomia das partes do olho duas e uh nós vamos tirar as perguntas no final desta palestra então passo para você senhor ok esta uh esta parte cobrirá a avaliação da ptose congênita e eu a manterei bastante breve sempre que tivermos um paciente com ptose na nossa frente teremos que fazer essas perguntas e respondê-las antes de prosseguirmos com a tomada de decisão qual é a gravidade da ptose existem fatores complicadores como por exemplo um paciente que tem deficiência de elevação monocular um olho seco sensação da córnea que implicaria um resultado cirúrgico e complicações que cirurgia eu faria neste paciente é uma cirurgia que vou fazer segura para o paciente ou produziria alguma complicação qual é o resultado esperado eu seria capaz de corrigir totalmente este paciente ou propositalmente deixaria este paciente ligeiramente subcorrigido tendo explicado isso ao paciente já para responder a essas perguntas e chegar a decisões cirúrgicas você tem que passar por uma série de avaliações que começariam com o histórico é claro agora a idade de início é claro na ptose congênita não é relevante de forma alguma é de nascença mas na ptose adquirida a idade de início é importante porque isso indicaria a etiologia da ptose adquirida é claro que será coberta separadamente na próxima palestra mas apenas para dar uma base na ptose adquirida pode ser aguda subaguda ou crônica na ptose adquirida aguda geralmente a etiologia seria neurogênica se for ao longo de semanas então possivelmente seria miogênica crônica definitivamente você deve pensar em aponeurótica então aguda subaguda e crônica cada uma delas teria uma implicação na possível etiologia agora você também deve perguntar se o paciente teve ptose em um olho primeiro e depois se tornou bilateral ou se ambos os olhos começaram a ter ptose ao mesmo tempo novamente isso teria uma implicação no diagnóstico de ptose adquirida o resto do histórico na ptose congênita é claro o histórico é de nascença e você só pode perguntar sobre o histórico de ptose variável quando o paciente quando uma criança se alimenta ou quando a criança está verbalizando ou falando há alguma variação na quantidade de ptose que implicaria que o paciente pode ter sinéquia na ptose adquirida há outros históricos para perguntar progressão se um paciente tem ptose de início agudo e isso começa a melhorar ao longo do tempo novamente é neurogênico porque a ptose neurogênica às vezes pode se recuperar ao longo do tempo se estiver piorando gradualmente então é miogênica ou aponeurótica qualquer histórico de trauma antes da cirurgia medicamentos especialmente esteroides tópicos qualquer e quaisquer sintomas sistêmicos como disfagia mudança na voz indicariam que o paciente teria ptose miogênica na ptose congênita o histórico familiar pode ser importante pacientes que têm blefarose podem ter ptose hereditária pacientes que não têm blefarose também podem ter ptose hereditária autossômica dominante e recessiva ambas são conhecidas este pai tem blefarose seu filho também tem blefarose esta mãe tem ptose unilateral no olho esquerdo o filho tem ptose bilateral grave então a ptose pode ser hereditária em um paciente que não lhe dá um histórico muito claro você deve pedir fotografias mais antigas este paciente vem e lhe diz que tem ptose que ela notou durante a infância mas quando revisamos sua fotografia de infância ela nunca teve ptose quando era criança apenas quando era adolescente a ptose começou a se desenvolver então indicando que possivelmente era uma aponeurose agora enquanto o paciente fala com você enquanto você obtém o histórico você deve observar as animações faciais este paciente tem uma hiperatividade frontal muito grave você pode ver sulcos horizontais na área frontal que indicam que ela está tentando levantar a pálpebra é claro que ela tem boa ação frontal ao mesmo tempo sua ptose é muito grave por causa disso está tentando levantar a pálpebra e descobrir o eixo pupilar qualquer paciente que tenha hiperatividade frontal grave significaria que o paciente tem ptose grave e pouca ação elevadora também enquanto o paciente fala com você se a ptose for variável isso indica várias coisas quais são as ptoses que são variáveis ptose sir uh ptose com sinéquia enquanto o paciente fala com você se a ptose for variável o que tudo isso significa miastenia é claro que teria variação diurna e fatigabilidade sinéquia é uma algo mais isso é claramente variável enquanto o paciente fala com você enquanto o paciente abre a boca e fecha a boca o paciente terá variabilidade de ptose então você espera sinéquia alguma outra indicação ou alguma outra possibilidade para uma ptose variável regeneração aberrante do terceiro nervo então sempre que um paciente tiver ptose paralítica e houver regeneração aberrante então isso variaria ação elevadora excelente a ptose pode variar enquanto o paciente fala com você enquanto o paciente usa sua frontal ou usa o elevador então você pode esperar variabilidade da expressão da ptose um rosto sem expressão é um indicador de ptose miogênica agora passando para a avaliação você sempre começa com a avaliação da face como já mencionamos você deve procurar hiperatividade frontal e também variabilidade da ptose com animações faciais que devem indicar a presença de sinéquia ou regeneração aberrante do terceiro nervo a paralisia do terceiro nervo também pode ser congênita e esses pacientes podem ter regeneração aberrante então você olha para a fenda palpebral em si você deve medir a fenda palpebral em três posições a posição primária seria um indicador indireto da quantidade de ptose fenda palpebral em olhar para cima e para baixo tititi você pode explicar o significado de avaliar a fenda palpebral em olhar para cima e para baixo rapidamente uh senhor em olhar para cima e para baixo então na avaliação da fenda palpebral em olhar para cima podemos avaliar a quantidade de função elevadora que está uh uh presente no paciente nenhuma função elevadora é uma avaliação dinâmica quando o paciente olha de olhar extremo para baixo para olhar extremo para cima você tem uma boa ideia da ação elevadora mas quando você olha para a fenda palpebral em si ao olhar para cima se o olho direito for tóxico e você pedir ao paciente para olhar para cima há algum significado em tudo em qual categoria de pacientes a fenda palpebral seria maior no lado tóxico do que no lado não tóxico quando o paciente olha para cima não tenho certeza duas categorias uma é sinéquia segunda é regeneração aberrante e a fenda palpebral em olhar para baixo como isso ajuda na ptose congênita o elevador é distópico então quando o paciente olha para baixo o lado tóxico parecerá maior em comparação com o lado não tóxico enquanto na ptose aponeurótica como o músculo está frouxo descentralizado ou desinserido então o lado tóxico terá uma fenda palpebral mais estreita em olhar para baixo em comparação com o lado não tóxico agora me dê exemplos de três ou quatro condições de ptose adquirida onde a fenda palpebral seria mais larga em olhar para baixo é padrão que a fenda palpebral será mais larga em olhar para baixo na ptose congênita exceto uma variante de ptose congênita que é a variante atrófica de ptose congênita que é causada por trauma como um parto com fórceps ou parto prolongado onde a criança nasce com edema palpebral e dano ao músculo elevador da pálpebra superior essa é uma etiologia onde haveria uma fenda palpebral estreita em olhar para baixo apesar da ptose ser congênita semelhante na ptose adquirida é entendido que a fenda palpebral será estreita em olhar para baixo ptose aponeurótica adquirida estou pedindo que você me dê exemplos de ptose adquirida onde a fenda palpebral será mais larga em olhar para baixo em casos de doença da tireoide ptose adquirida onde a fenda palpebral será mais larga em olhar para baixo trauma onde há amarração fratura do teto por exemplo segundo é infiltração do elevador como inflamação orbital inespecífica terceiro é metástase de um câncer maligno em progressão como câncer de mama ou estômago onde haveria amarração do elevador superior então três ou quatro indicações ou também em pacientes que têm regeneração aberrante onde a fenda palpebral pode ser mais larga quando o paciente olha para baixo então caso contrário a fenda palpebral em posição primária é considerada apenas como um indicador indireto da quantidade de ptose por que é isso por que não pode lhe dizer a quantidade exata de ptose suponha que a fenda palpebral seja de 6 mm no olho direito e 10 mm no olho esquerdo você pode simplesmente dizer que a quantidade de ptose no olho direito é de 4 mm também precisamos considerar as posições da pálpebra inferior certo então a fenda palpebral em posição primária significaria que a distância entre a pálpebra superior e a pálpebra inferior no eixo pupilar é de 6 mm se a pálpebra inferior estiver retraída para baixo você estaria superestimando ou subestimando a quantidade de ptose dependendo da posição da pálpebra inferior a pálpebra inferior pode estar mais alta a pálpebra inferior pode estar mais baixa que o normal então é a pálpebra inferior que realmente muda sua medição então para eliminar esse componente de erro você depende da distância da reflexão da margem então mrd1 é a verdadeira medida da ptose como exatamente é medida a mrd1 com o p quais são as condições de teste com o paciente sentado ereto olhando para uma distância tendo instruído-o a olhar para um objeto distante ou dando fixação de distância que fixação de distância você daria uh olhando para uma tela de TV a 6 metros certo então um alvo de 6x 60 em um gráfico de visão seria uma boa fixação de distância para dar porque espera-se que o paciente tire os óculos quando o fizer então se houver erro refrativo também você deve ser capaz de ver a letra superior do gráfico de visão então você dá fixação de distância e que tipo de iluminação você quer você quer uma luz de tocha brilhante focada no rosto do paciente não senhor não você quer iluminação suave iluminação difusa apenas o suficiente para você ver a leitura na escala mas não para causar fotofobia ao paciente o paciente deve estar completamente relaxado e a cabeça deve estar reta o queixo não deve estar apontando para baixo ou para cima o músculo frontal deve estar completamente relaxado você deve pedir ao paciente para relaxar o músculo frontal ou acariciar a área supraorbital um número razoável de vezes para relaxar o músculo frontal certifique-se de que o paciente relaxou completamente antes de medir a mrd1 então onde exatamente você mede a mrd1 qual parte da fenda palpebral na parte central da fenda palpebral certo então você não pode medir a distância entre o canto medial e o canto lateral dividida por dois e marcar o centro da pálpebra isso seria dois laboratórios geralmente todas as medições da pálpebra são feitas no eixo pupilar então se você pegou o eixo pupilar você estaria certo então fenda palpebral vertical fenda palpebral em posição primária olhar para baixo olhar para cima mrd1 mrd2 tudo é medido em relação ao eixo pupilar então você segura uma escala transparente enquanto o paciente ainda está fixando com o outro olho então você não deve obstruir o eixo visual do paciente no olho contralateral ele deve continuar fixando com o outro olho e você simplesmente mede a distância da pálpebra superior da reflexão da luz certo a reflexão da luz deve ser causada por uma iluminação difusa que vem diretamente à frente do paciente não de lado então reflexo congênito e a margem da pálpebra superior alinhados no eixo pupilar você mede a mrd1 semelhante você mede a mrd1 no outro olho então se a mrd1 no olho direito que não é tóxico é de 4,5 mm e a mrd1 no olho tóxico é de 2 mm qual é a quantidade de ptose você simplesmente subtrai um do outro e se um paciente tiver uma mrd negativa se um paciente tiver 7 mm de ptose como você mede a mrd tendo colocado no eixo pupilar as mesmas condições de teste nós simplesmente levantamos a pálpebra do paciente e observamos o primeiro aparecimento do reflexo de Hércules sim sim então a quantidade de pálpebra que precisa ser levantada para desvendar o reflexo é mrd negativa então você marca a mrd como menos 1 menos 2 ou menos 3 qualquer que seja a quantidade de pálpebra que precisa ser levantada com uma escala em posição que precisa ser levantada para obter o reflexo pupilar reflexo de Hércules que é mrd1 mrd2 shafali o que é mrd2 então a distância do centro da pupila até a margem da pálpebra inferior é mrd2 centro da pupila reflexo de luz luz sim até a margem da pálpebra inferior é mrd2 exatamente correto então como isso ajuda você então se como falamos se a pálpebra inferior não estiver exatamente sobre o limbo conjuntival há uma exposição conjuntival então precisamos medir mrd1 e mrd2 porque pode haver uma assimetria e só então podemos comentar sobre a ptose certo então mrd2 é uma medida de retração da pálpebra inferior ou ptose invertida da pálpebra inferior e o que é md3 rju é a medição em olhar extremo para cima da pálpebra superior até o reflexo luz reflexo reflexo córneo córneo então não está no eixo pupilar não é reflexo de luz pupilar pode ser em qualquer lugar pode até ser no limbo em olhar extremo para cima certo quem descreveu o md3 e qual é sua implicação clínica significa indiretamente a ação do LPS m foi descrito por pamman e tudo está escrito no slide h é chamado de distância da margem ocular então você pode ver neste slide que o paciente está tentando olhar para cima e o reflexo está aqui esta é a distância que você mede como mrd 3 certo então agora md3 anormal que é em um paciente que tem ptose md3 menos md3 normal multiplicado por 3 dá a quantidade de ressecção do LPS que você precisa fazer em um paciente que tem deficiência de elevação monocular então isso foi concebido apenas para estimar a quantidade de ressecção do elevador que precisa ser feita em um paciente que tem deficiência de elevação dupla ou deficiência de elevação monocular e isso foi concebido por isso não faz parte da avaliação de rotina da ptose então em exames frequentemente os residentes são perguntados o que é md3 você fez md3 bem isso não faz parte da avaliação de rotina da ptose mesmo que você faça em um paciente normal ou em um paciente com ptose não lhe dará nenhuma informação adicional que você possa usar na prática então falamos sobre mrd1 falamos sobre mrd2 e falamos sobre md3 agora e o fenômeno de Hering por que eu escrevi isso neste slide e qual é sua implicação o que você faz exatamente você quer saber como o fenômeno de Hering afetaria o resultado ou a medida do seu mantenha-se desmutado você vai responder muitas perguntas senhor você basicamente levanta a pálpebra tóxica e vê quando você responde a tais perguntas você tem que ser muito específico levanta a pálpebra tóxica para onde para a posição normal posição normal o suficiente geralmente levanta até o limbo ok e então o que você faz quando você então você tem que primeiro medir mrd1 tanto no olho direito quanto no olho esquerdo suponha que o olho direito seja tóxico você levanta a pálpebra tóxica direita até o limbo e vê o que está acontecendo com o olho esquerdo se a pálpebra esquerda estava retraindo antes de você levantar a pálpebra direita pode ser retração primária da pálpebra ou devido à inervação excessiva correto então diferencie da retração primária da pálpebra no que parece ser a pálpebra contralateral ou se for devido à inervação excessiva você faz o teste de Hering quando você levanta a pálpebra tóxica até o limbo se a outra pálpebra desce para sua posição normal que é 2 mm do limbo isso significa que houve inervação excessiva que é uma implicação segundo é que se um paciente tem ptose aponeurótica assimétrica mais no olho direito do que no olho esquerdo quando você levanta a pálpebra direita até o limbo se a pálpebra esquerda fica mais caída e tem ptose manifesta que é significativa então você deve aconselhar o paciente para cirurgia bilateral ou se o paciente não concordar com cirurgia bilateral simultânea você deve pelo menos dizer ao paciente que quando levantarmos a pálpebra direita para sua posição não tóxica você possivelmente terá ptose manifesta na outra pálpebra e você pode precisar de cirurgia para a outra pálpebra então para desvendar ptose subclínica na pálpebra contralateral em um paciente que tem ptose aponeurótica ou mesmo miogênica você faz o teste de Hering certo você elicia o teste de Hering se o paciente tiver excesso de Hering é apenas um elicitação é apenas um teste para ver se o paciente tem retração palpebral devido à inervação excessiva ou ptose em massa devido à inervação excessiva para desvendar desvendar agora com base na mrd1 você tem ptoses que podem ser classificadas como leve moderada grave 2 3 4 é o que você precisa lembrar a próxima medida é a ação do elevador como exatamente você mede a ação do elevador você pode me dizer uh então pedimos ao paciente para olhar em olhar extremo para baixo e em condições uh tudo o que mencionamos anteriormente está bem mas além disso há algo mais que você precisa fazer você deve ter um apoio plano para descansar a cabeça do paciente caso contrário quando você obscurece ou pressiona a área supraorbital para eliminar a ação frontal a cabeça do paciente ficará instável e o paciente se moverá para trás então a posição da cabeça estável é muito importante então você deve ter um apoio para a cabeça quando fizer a ação do elevador vá em frente e também devemos negar qualquer ação do músculo frontal e uh como você faz isso então estabilizamos então primeiro pedimos ao paciente para relaxar e podemos colocar nosso polegar acima da sobrancelha para realizar você faz isso unilateralmente ou bilateralmente então idealmente devemos fazer bilateralmente então você precisa de um assistente também certo então assistente se você usar um assistente o assistente pode vir por trás do paciente e pressionar a área supraorbital para negar a ação frontal então você pede ao paciente então você segura uma escala transparente peça ao paciente para olhar extremo para baixo e extremo para cima então como exatamente você define a ação do elevador a am a gente vai notar o movimento da margem da pálpebra do olhar extremo para baixo para o olhar extremo para cima e com base nessa excursão classificamos a excursão máxima da pálpebra do olhar extremo para baixo para o olhar extremo para cima com a frontal negada é definida como a ação do elevador e com base na ação do elevador que você mede você pode medi-la várias vezes para ter certeza do que está medindo está correto você pode classificar a ação do elevador como pobre razoável e boa 3 a 4 é considerado pobre menos de 2 mm ou igual a 2 mm é geralmente contribuído pelo reto superior em si então é considerado zero no que diz respeito à implicação prática da ação do elevador 5 a 7 é razoável mais de 7 é bom essa é uma maneira de classificar por beard agora os livros atuais classificam a classificação atual é de 0 a 4 como pobre 5 a 7 como razoável 12 a 15 como bom e mais de 15 como excelente ou normal então é assim que você classifica a ação do elevador e com base nisso você pode personalizar uma cirurgia específica para o paciente qual é a ação frontal por que você precisa medi-la então uh senhor em casos de para decidir em casos de LPS pobre precisamos decidir se a pálpebra pode ser elevada pela ação do próprio músculo frontal e uh para considerar versus uma cirurgia de sling e em casos de ação frontal pobre então teremos que considerar um sling de bal correto então para medir a ação frontal você marca um ponto na área supraorbital exatamente no eixo pupilar e pede ao paciente para elevar extremamente a pálpebra unilateralmente ou bilateralmente então você mede a excursão da sobrancelha certo algo sobre 10 milímetros de ação frontal é considerado adequado para realizar uma cirurgia de sling frontal menos que isso você tem o risco de o paciente não usar o músculo frontal de forma alguma assim seu sling resultando em subcorreção agora explique esses termos distância da dobra da margem plataforma tarsal show gordura de brad span então margem distância da dobra da margem é a distância uh entre a dobra da pálpebra até a margem da pálpebra superior até a dobra da pálpebra uh bem condição de teste sim como exatamente você mede a distância da dobra da margem pedimos ao paciente para começar sempre que o paciente começar a olhar para cima e o paciente deve estar olhando para baixo primeiro primeiro e peça ao paciente para olhar suavemente para cima sim sua escala já está em posição no eixo pupilar palpado sim então a primeira dobra proeminente que aparece quando o paciente olha de olhar extremo para baixo para olhar para cima é a distância da dobra da margem é a primeira dobra proeminente que aparece se um paciente tiver múltiplas dobras palpebrais a dobra mais proeminente é considerada para a medição da distância da dobra da margem a primeira dobra proeminente que aparece é mcd enquanto a plataforma tarsal show é medida na posição primária sim e de onde para onde é a distância entre a margem da pálpebra e a borda inferior da pele da pálpebra superior saliente certo então a pele da pálpebra sempre se projeta sobre a dobra da pálpebra especialmente em indivíduos idosos ou pacientes com ptose ou dermatose em uma criança pode não ser assim certo então há uma diferença entre a distância da dobra da margem e a plataforma tarsal show este é o mesmo paciente você pode ver quando o paciente está olhando de olhar extremo para baixo para um pouco mais alto esta é a distância da dobra da margem distância da margem da pálpebra superior até a dobra da pálpebra mais proeminente que aparece primeiro no eixo pupilar é a distância da dobra da margem isso é cerca de 8 a 9 mm quando o paciente olha na posição primária o que está acontecendo esta pele está se projetando sobre a linha da dobra da pálpebra certo então essa medida da margem da pálpebra até o ápice da projeção é considerada a plataforma tarsal show então esta é a projeção epital que o paciente tem isso é importante em pacientes que estão passando por blefaroplastia porque eles esperam uma certa quantidade de cirurgia de dobra da pálpebra e você tem que fornecê-la fixando essa pele epital ao tecido epital para que eles tenham essa quantidade alocada de plataforma tarsal show o que é o brad span é a distância entre e a borda inferior da sobrancelha até o ponto mais alto da dobra da pálpebra da dobra da pálpebra o mesmo ponto que você usa para a plataforma tarsal show também é usado para medir o brad span sim então tínhamos outras coisas aqui o que é altura da pálpebra vertical como isso é importante a altura da pálpebra vertical é tipicamente medida quando o paciente está olhando para baixo novamente no eixo pupilar distância entre a margem da pálpebra superior e a posição mais baixa da sobrancelha se um paciente tem uma sobrancelha indistinta tem uma sobrancelha caída você sempre pode usar a margem orbital superior para medir essa distância em homens porque a borda inferior da sobrancelha corresponde à margem orbital superior em homens e é cerca de 3 a 4 milímetros mais alta em mulheres de qualquer forma você tem que medir a altura da pálpebra vertical porque na blefaroplastia você deve manter pelo menos 18 a 19 milímetros de altura da pálpebra vertical intacta quando você remove a pele segundo é que se um paciente tem ptose relativa a altura da pálpebra vertical se torna importante em pacientes que têm um soquete contraído soquete contraído congênito devido a microftalmia etc se eles tiverem ptose novamente a altura da pálpebra vertical é importante porque eles podem não ter a mesma quantidade de pálpebra vertical em comparação com o olho normal então a altura da pálpebra vertical é um indicador de contração vertical da pálpebra superior em pacientes que têm blefarose ou anoftalmia congênita com soquete contraído também lhe dirá relativamente quanta pele você precisa remover para deixar pelo menos 18 mm de altura da pálpebra vertical intacta o que é altura tarsal vertical e por que isso é importante a altura tarsal vertical é a máxima uh no eixo pupilar central uh quando medimos a altura do tarso o que é medido uh então quando invertemos a pálpebra e vemos a borda inferior do tarso até o tarso superior até a borda inferior do tarso por que isso é importante então em condições como se for muito grande pode haver uma condição como ectrópio tarsal onde é instável e pode levar a pálpebras caídas ou frouxas será e precisamos de cirurgia você decide com base nisso procedimento h o paciente deve ter pelo menos 8 mm de altura tarsal vertical se um paciente tiver 2 milímetros de ptose porque para cada milímetro de ptose você remove 4 milímetros de tarso e o paciente deve ter pelo menos 4 milímetros de tarso restantes para uma pálpebra estável em um paciente que faz um procedimento pessoal embora este procedimento seja raro você tem que medir a altura tarsal vertical em todos os pacientes com ptose para que você tenha uma boa ideia do que está lidando em seguida é a qualidade da pele em um paciente que tem blefarose ou dermatose você deve avaliar a qualidade da pele se a pele for excessiva e também fina e não for de boa textura e qualidade você pode querer fazer blefaroplastia juntamente com a cirurgia de ptose retração da pálpebra inferior já falamos sobre isso você também deve avaliar a função do músculo lacrimal e orbicular porque isso terá aplicação na exposição da córnea pós-operatória então todas essas informações cruciais têm que ser obtidas em um paciente que tem ptose já falamos sobre isso em seguida é sinéquia agora Ru explicará tudo sobre como elicitar sinéquia o que é sinéquia elicitar sinéquia e o que é fenômeno de Marcus gun senhor sinéquia é contração simultânea síncrona de diferentes grupos de músculos inervados por diferentes nervos perfeito para as pessoas entenderem a definição é muito importante uh e Marcus gun é você quer repetir você quer repetir a definição sim senhor é contração simultânea síncrona de grupos de músculos inervados por diferentes nervos e uh Marcus gun piscar de mandíbula é quando há uma mudança na posição da pálpebra quando há uma contração simultânea do músculo pterigóideo lateral contralateral ok então é pterigóideo lateral contralateral ou ipsilateral qual deles qu qu ipsilateral pterigóideo lateral e movimento do lado contralateral certo então pterigóideo lateral quando você quer elicitar a ação do pterigóideo lateral o paciente supõe que o olho direito seja tóxico e você espera sinéquia no olho direito a mandíbula tem que se mover para o olho esquerdo para usar o músculo pterigóideo lateral correto então a mandíbula se moverá para o lado oposto do que a ptose ocular e sua pálpebra se move isso está testando a ação do músculo pterigóideo lateral então se um paciente tem sinéquia com o músculo pterigóideo lateral isso é chamado tipicamente de fenômeno de piscar de mandíbula de Marcus gun mas a sinéquia pode ser com qualquer músculo da mastigação pode ser com qualquer músculo da expressão facial pode ser com miastenia pode ser ditática pode ser com pterigóideo medial no qual caso você mastiga do mesmo lado pode ser com o temporal então temos que passar por todos os músculos da mastigação e expressão facial para descartar a presença de sinéquia especialmente em um paciente com ptose variável então sempre que mencionamos sinéquia também mencionamos com qual músculo é provável que seja sinéquico e também a quantidade de sinéquia como você classifica ou quantifica a sinéquia leve moderada s m moderada s menos de 2 2 a 5 e mais de 5 isso é por medição há uma maneira clínica de quantificar a sinéquia também se a pálpebra tóxica levanta de tóxica para não tóxica então isso é leve se a pálpebra tóxica levanta da posição tóxica até o limbo superior isso é moderado se levanta o suficiente para mostrar esclerótica show isso é grave então há ambas as maneiras de quantificar a sinéquia em termos de medição e quantificação em termos da posição da pálpebra superior em relação a esses marcos então motilidade ocular é claro que você tem que documentar a motilidade ocular se um paciente tem estrabismo vertical isso precisa de menção especial e também se um paciente tem hipotropia então você deve definitivamente procurar pseudoptose a pseudoptose pode ser devido à falta de suporte mecânico como um paciente com um olho protético terá pseudoptose e no momento em que você corrige o volume do olho protético a ptose pode ser aliviada essa é uma forma de ptose a segunda segunda forma de pseudoptose é esta quando este paciente tem deficiência de elevação monocular é muito claro você pode ver que o olho esquerdo é tóxico e ela não consegue elevar o olho esquerdo agora nesta paciente você tem que medir a ptose com ambos os olhos fixando o olho direito e o olho esquerdo fixando o olho direito você mede mrd1 no olho direito com o olho esquerdo fixando quando você mede você pode ver que a quantidade de ptose diminuiu certamente certo porque sua hipotropia é corrigida ela está fixando com o olho esquerdo e quando você mede a ptose a quantidade de ptose verdadeira é muito menor do que a pseudoptose que ela tem então se você quiser fazer ressecção do elevador ou qualquer cirurgia de ptose nesta paciente você tem que corrigir apenas a ptose verdadeira e como você consegue isso você tem que primeiro fazer cirurgia de músculo extraocular se isso for possível em tudo trazer o olho para a posição ideal qualquer que seja possível em um paciente com deficiência de elevação monocular a cirurgia de estrabismo pode ser difícil pode ser imprevisível mas qualquer que seja o caso dê a ela a melhor correção de estrabismo vertical possível então você tenta a cirurgia de ptose é muito importante e também em um paciente que tem deficiência de elevação monocular se eles quiserem recessar os retos inferiores você deve dizer ao seu especialista em estrabismo que a cápsula da cabeça do reto inferior tem que ser cuidada ela tem que ser reinserida de volta não recessada junto com o reto inferior então a posição da pálpebra inferior é mantida caso contrário a paciente terá retração da pálpebra inferior como esta paciente tem então é ptose então sempre que um paciente tem estrabismo vertical você tem que prestar atenção especial à ptose medindo a ptose com o olho direito fixando e o olho esquerdo fixando e eliciando a quantidade verdadeira de ptose agora a próxima parte é sobre o fenômeno de Bell como você elicia o fenômeno de Bell e como você quantifica quais são os tipos de fenômeno de Bell quem quer responder então para eliciar o fenômeno de Bell nós uh uh seguraremos com ambos os polegares pediremos ao paciente para fechar as pálpebras uh quando estivermos oferecendo resistência oferecendo resistência e veremos o movimento da córnea geralmente no fenômeno de Bell normal ele deve mover a córnea para cima e para fora e em um bom fenômeno de Bell não seremos capazes de ver a córnea porque será completa mais alguém quer corrigi-la um alguém o que é reverso o que é inverso primeiro o reverso será se o olho estiver indo para baixo e para fora uh para baixo em qualquer lugar ou para fora para baixo [Música] uh ou pode até mover para cima e para dentro ok então a quantificação é boa razoável e pobre pobre é se menos de 2/3 da córnea desaparece sob a pálpebra superior levantada a pálpebra superior tem que ser levantada até o limbo certo menos de 2/3 2/3 a 1/3 é razoável mais de 1/3 é bom o fenômeno de Bell tem que ser quantificado se for pobre então obviamente você tem que ter cuidado ao corrigir a ptose porque tais pacientes terão maior chance de exposição da córnea se o fenômeno de Bell for reverso novamente você tem que ter cuidado porque tais pacientes têm maior chance de exposição da córnea em seguida são os cílios os cílios devem apontar para cima e para fora se os cílios forem horizontais ou se estiverem apontando para baixo e isso é chamado de triquíase em um paciente com triquíase é importante consertar os cílios passando suturas epital se você estiver fazendo uma cirurgia de elevador de abordagem anterior ou qualquer cirurgia de ptose e evitar cirurgia de abordagem posterior nesses pacientes porque a triquíase será exacerbada se você fizer uma cirurgia de abordagem posterior a função lacrimal tem que ser medida e a sensação da córnea tem que ser medida para completar a avaliação e o último é sobre o teste de drogas o resto do teste de drogas será descrito com a avaliação da ptose adquirida mas o teste de fenilefrina é algo que você pode fazer mesmo na ptose congênita para ver se um paciente pode ser operado fazendo m tipicamente 2,5% de fenilefrina tem que ser usado mas realmente não importa se você usar cinco ou 10% mas o único problema que acontecerá com concentração mais alta é que haverá dilatação pupilar súbita a fenilefrina funciona muito rápido e antes se sua observação estendida for necessária então a pupila dilatará então pode impactar sua medida de ptose mas realmente não importa desde que você use o reflexo córneo então qualquer concentração pode ser usada idealmente 2,5 mm você deve colocar essa gota no fórnice superior não no fórnice inferior da maneira que você normalmente coloca a gota depois de ter medido mrd1 você instila fenilefrina no fórnice superior peça ao paciente para manter a pálpebra fechada por 2 minutos e qualquer elevação da pálpebra por mais de 2 mm especialmente pacientes que são respondedores tardios têm que ser observados aos cinco e dez minutos e no final de 30 minutos se o paciente não tiver nenhuma elevação da pálpebra em tudo então pode ser declarado negativo você saberá qual paciente é um respondedor tardio então é sempre uma boa ideia procurar medições novamente no final de 30 minutos se o teste inicial for negativo o teste inicial for positivo o paciente levantou 2 minutos ou 5 minutos ou 10 minutos você não precisa fazer uma observação estendida se um paciente não levantar em 2 mm 2 minutos ou cinco ou 10 minutos é uma boa ideia medir novamente no final de 30 minutos de qualquer forma quando você olha para o fundo pós-anotação para ver se há alguma mudança e declarar o teste como negativo então isso é útil em pacientes onde você quer realizar um procedimento de momia última parte é sobre pacientes que têm outros problemas concorrentes como blefarose blefarose telecanto e epicanto inverso têm que ser documentados em tais pacientes medições adicionais são que você tem que medir a distância interpupilar e a distância intercantal medial a distância intercantal medial mais de 50% da distância interpupilar é uma definição de telecanto esses pacientes ainda podem ter hipertelorismo então você tem que palpar a margem orbital medial medir a distância interorbital se a distância interorbital for maior que a distância intraorbital você pode suspeitar clinicamente que esses pacientes terão hipertelorismo e isso é confirmado é claro em uma tomografia computadorizada fazendo medição da distância interorbital então isso é sobre blefarose em pacientes com lofimose você também tem que medir a distância horizontal da fenda palpebral do limbo medial à distância medial e do limbo lateral à distância lateral para determinar qual procedimento você vai fazer cantoplastia medial cantoplastia lateral ou ambos então por último eu apenas resumo mostrando um vídeo por favor o exame clínico é a parte mais importante no manejo da ptose um bom histórico e avaliação de um paciente na clínica podem nos dar informações essenciais sobre o tipo de ptose grau de gravidade fatores complicadores como limitação dos movimentos extraoculares e o som foi ouvido ou não quando mostrei sim o som foi ouvido senhor mas a imagem BPS sim o vídeo ainda não abriu não abriu ainda kis o tipo de cirurgia e eu vou começar de novo então na verdade a tela agora está mostrando a imagem BPS a última oh realmente vou compartilhar novamente por que isso está acontecendo deixe-me sair para que eu possa compartilhar sim você compartilha sim claro esse é o seu vídeo você tem pronto sim eu tenho estou apenas compartilhando ok isso é visível sim com som você compartilha o exame clínico é a parte mais importante o histórico e a avaliação de um paciente na clínica podem nos dar informações sobre o tipo de ptose grau de gravidade quaisquer fatores complicadores e a quantidade de correção desejada segurança da cirurgia e o resultado esperado o paciente ou os pais devem ser questionados sobre o início da ptose o modo de início progressão da ptose qualquer histórico de trauma inchaço recorrente da pálpebra conjuntivite alérgica conjuntivite vernal cirurgias oculares anteriores e uso de lentes de contato rígidas certos medicamentos podem causar ptose a história do parto variação diurna disfagia ou mudança recente na voz podem ser indicativos de miastenia gravis a ptose piorando pela manhã e melhorando ao longo do dia é característica de condições inflamatórias como blefarose a história familiar pode ser positiva em pacientes com bpes fotografias antigas são úteis para identificar a idade de início e a variabilidade da ptose o exame de um paciente deve incluir o seguinte a acuidade visual deve ser avaliada por métodos apropriados para a idade a ptose pode causar ambliopia devido a astigmatismo estrabismo ou privação retinopatia pigmentária pode ser encontrada em pacientes com miopia externa progressiva crônica campos visuais devem ser feitos para documentar restrição periférica e superior lateralidade da ptose assimetria facial qualquer postura anormal da cabeça elevação do queixo e hiperatividade frontal dismorfismo facial em pacientes com bpes a qualidade da pele deve ser avaliada em dermatocelose gese e prolapso glândula lacrimal blefarose triquíase causas mecânicas de ptose estrabismo ou enoftalmia com ptose resultante movimentos extraoculares testes de função lacrimal e sensações da córnea descreveremos agora as diferentes medições a serem feitas em um paciente com medições devem ser feitas em uma sala normalmente iluminada com o paciente em posição ereta cabeça reta olhando para um ponto fixo na altura dos olhos à distância com o olho do examinador no mesmo nível a frontal deve ser relaxada e as pupilas não dilatadas a altura da fenda palpebral é medida em linha com a pupila na posição primária superior [Música] a distância da reflexão da margem é medida da dobra da pálpebra até a reflexão da luz da córnea mrd1 é a distância da reflexão da margem da pálpebra superior mrd2 é a distância medida da pálpebra inferior [Música] m3e até o reflexo ocular isso foi descrito por pman com base em md1 duas ptoses podem ser classificadas como leve moderada e grave clinicamente a quantidade de ptose pode ser graduada por um método descrito por beard a distância da dobra da margem é medida pedindo ao paciente para olhar para baixo e depois lentamente olhar para cima até que a primeira dobra proeminente apareça na pele da pálpebra superior a dobra da pálpebra é deslocada para cima quando a aponeurose do LPS é desinserida é fraca ou ausente em casos de ptose a ação do elevador deve ser testada medindo a excursão da pálpebra superior do olhar extremo para baixo ao olhar extremo para cima com a frontal negada a excursão do LPS foi classificada por beard devido à seguinte gravidade a ação do LPS não apenas determina o tipo de cirurgia a ser feita mas também a quantidade de ptose a ser corrigida sem causar super ou subcorreção a plataforma tarsal show é medida na posição primária é a quantidade de tarso visível entre a margem da pálpebra e a dobra da pálpebra o brad span é medido na posição primária com a borda inferior da sobrancelha até a dobra da pálpebra a altura da pálpebra vertical é o alcance total da pálpebra superior medida com o paciente olhando para baixo a partir do rebordo orbital superior a altura tarsal vertical é medida após virar a pálpebra no centro preferencialmente usando uma lâmpada de fenda o fenômeno de Bell é testado com o paciente olhando na posição primária a pálpebra superior é levantada até o limbo superior e o paciente é solicitado a fechar suavemente os olhos normalmente o globo ocular se move para cima e para fora no fechamento dos olhos a classificação de Bell é baseada na quantidade de córnea que desaparece sob a pálpebra superior a lag of thalos é medida pedindo ao paciente para fechar suavemente os olhos o fenômeno de Hering baseia-se na lei de inervação igual de Hering quando a pálpebra tóxica é levantada manualmente até o limbo superior a pálpebra do outro olho cai as chances de ptose se tornarem aparentes no olho aparentemente normal devem ser explicadas ao paciente a ação frontal é testada pedindo ao paciente para elevar as sobrancelhas o máximo possível na posição primária pacientes com ação frontal pobre não se beneficiarão com o sling frontal de tof o teste de fadiga é feito em casos de suspeita de ptose miogênica como miastenia gravis existem duas maneiras de fazer o teste na primeira o paciente [Música] segundos a pálpebra superior é solicitada a seguir os dedos do examinador enquanto ele os move rapidamente para cima e para baixo 10 vezes uma diferença de 2 mm é significativa para o teste de gelo uma bolsa de gelo é colocada sobre a pálpebra fechada por 2 minutos a altura da fenda palpebral é medida imediatamente e uma melhora de 2 mm é considerada significativa a sinéquia deve ser documentada observando a melhora da ptose com o movimento do músculo da mastigação mais comumente é com o nervo para o pterigóideo lateral e isso é chamado de fenômeno de piscar de mandíbula de Marcus gun a quantidade de sinéquia pode ser classificada como leve moderada e grave a sinéquia pode ser graduada clinicamente com base na melhora da posição da pálpebra tóxica cada caso de ptose é desafiador e diferente do outro deve ser abordado individualmente um bom histórico e um exame correto podem ajudar a formular a abordagem de manejo tanto para a satisfação do cirurgião quanto do paciente então não deixe que as ptoses o derrubem muito obrigado senhor e muito obrigado prika por compartilhar esse vídeo incrível se você quiser assistir a este vídeo novamente uh está disponível junto com uma mina de ouro de vídeos incríveis que é o canal do YouTube de s que está aberto para todos então você pode realmente ir e dar uma olhada novamente para todos os estudantes de pós-graduação porque você pode ter perdido alguns pontos importantes uh e muito obrigado senhor por essa palestra muito muito elaborada e ainda assim uh uh como uma palestra concisa para cobrir todos os pontos importantes uh eu vou apenas fazer algumas perguntas embora as perguntas anatômicas tenham sido cobertas junto com os aspectos práticos então apenas para nossos estudantes de pós-graduação quando fazemos uma cirurgia de ptose aponeurótica uh você pode tocar em como são as variações patológicas que vemos nos músculos elevadores um vemos que eles podem ser desinseridos ou desinseridos e uh bem há variações também se houver duas camadas da aponeurose uh pode haver desinserção diferencial uma camada pode ainda estar presa e a outra camada pode estar desinserida e na degeneração novamente pode haver degeneração associada tanto à desinserção quanto à degeneração não é nada mais do que infiltração de gordura do elevador especialmente o componente muscular do elevador que terá impacto na passagem de suturas porque em músculo infiltrado de gordura não é tectonicamente forte e também a quantidade de correção essas tendem a subcorrigir obrigado uh e senhor uh uh há alguma an como há variação anatômica algum ponto a lembrar ao fazer blefaroplastia em uma pálpebra asiática como existem artigos separados que abordam blefaroplastia de pálpebra asiática formação de dobra dupla de pálpebra então algum ponto importante para isso o ponto é que eles esperam uma plataforma tarsal show mais curta porque você não quer torná-los diferentes de suas uh variações raciais normais então se eles não tiverem uma dobra de pálpebra ou se a plataforma tarsal for muito muito pequena sua dobra de pálpebra está pendurada nas pestanas então obviamente eles virão a você para blefaroplastia mas você não deve dar a eles uma plataforma tarsal show muito alta como 7 ou 8 mm os faria parecer diferentes de seus homólogos raciais então você deve mirar em uma posição fisiológica para a plataforma tarsal show e você deve discutir com eles você sabe que pode simular a altura da dobra da pálpebra usando um instrumento curvo que é realmente usado para simular a dobra da pálpebra é um instrumento que está disponível ou você pode comprar usar seu dedo ou um aplicador de algodão e levantar e mostrar a eles onde exatamente a dobra da pálpebra vai ficar e pré-operatoriamente consultá-los sobre que tipo de dobra de pálpebra eles querem e que tipo de plataforma tarsal show eles querem e criar um aumento nessa altura específica outra pergunta é uh relacionada a bpes quando estamos fazendo supor que esteja cobrindo o eixo visual devemos fazer como um procedimento em estágios ou podemos corrigir uh basicamente todos os componentes de VP discutimos tudo isso quando chegamos às cirurgias mas tipicamente um procedimento em estágios é algo que lhe dará o melhor cosmético se um paciente tiver o eixo visual coberto então eu faria se o paciente não for apropriado para correção de blefarose eu simplesmente faria um sling frontal temporário para o paciente para que o eixo visual seja exposto e a postura da cabeça e a elevação do queixo sejam aliviadas quando o paciente tiver cerca de seis sete oito anos então você pode fazer a correção da blefarose e após isso especialmente se você fizer cantoplastia medial a pálpebra ficará apertada por um tempo pelo menos por três meses então isso vai exacerbar a ptose uma vez que a pálpebra se estique de volta à sua elasticidade normal tipo dimensão então você pode fazer um sling frontal então você dá um intervalo geralmente de cerca de três meses após a correção completa da blefarose e uma cirurgia de ptose permanente às vezes esses pacientes podem até ser operados por ressecção do elevador tudo bem senhor e então o último uh prático uh como examinar uma criança muito não cooperativa para ptose congênita certo em uma criança não cooperativa é claro que a criança vai chorar mas você pode fazer o que é chamado de sinal de elipse quando você vira a pálpebra ela deve voltar espontaneamente à sua posição normal com apenas um piscar certo se permanecer virada então isso é um indicador de pobre ação do elevador ou se uma criança tem ptose grave sem uma dobra de pálpebra isso é novamente um indicador de pobre ação qualquer postura da cabeça elevação do queixo ou hiperatividade frontal também é um indicador de pobre interação da pálpebra pacientes que têm pobre interação da pálpebra você pode definitivamente prosseguir com um sling frontal temporário para expor o eixo visual e reduzir o risco ou facilitar o tratamento de família obrigado senhor e uh o chão está aberto mais alguém quer perguntar ru sub Titi e comentários de especialistas do Dr C sim comentários de especialistas do mtia acho que você facilitou o trabalho dela senhor para a próxima aula dela em 25 de agosto isso é difícil eu tenho que deletar os primeiros 40 slides da minha apresentação porque ele cobriu tudo agora o que eu faço isso é uma palestra independente você pode fazer o que for necessário sabe paciente quero dizer alguns podem assistir apenas à ptose adquirida eles podem não gostar da minha palestra ou da minha cara então eles simplesmente assistirão à avaliação da ptose adquirida para eles acho que você tem que ter uma palestra completa não se preocupe com o que foi coberto hoje obrigado senhor como estávamos discutindo uh poderíamos ter não apenas duas horas poderíamos ter tido três horas ou quatro horas de sua palestra então muito obrigado por dedicar seu tempo conosco hoje e também para nossos estudantes de pós-graduação e em seguida nos encontraremos em 25 de agosto que será a avaliação da ptose adquirida por Mika s então vejo todos vocês não querem perder boa noite boa noite boa noite