Doppler Renal Trasplantado

Estimados colegas, Mi nombre es Mar Pinza, tecnólogo médico ecografista, staff de Clínica Alemana. Bienvenidos a la clase Ultrasonido Doppler en el trasplante renal.

Como introducción, quisiera mencionar algunos hitos importantes. El primer trasplante renal fue realizado con éxito a principios del año 1950 y desde entonces se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. En el año 1983, se introdujo la ciclosporina como inmunosupresor. Este fármaco marcó un hito super importante en el éxito de los trasplantes a nivel mundial. A pesar del progreso continuo en las técnicas quirúrgicas, las técnicas de imagen y el tratamiento inmunosupresor, todavía quedan muchos retos. El principal de ellos es la disminución de las complicaciones.

Esta es nuestra hoja de ruta que nos va a acompañar durante toda la presentación. Vamos a comenzar con las técnicas de estudio, después la técnica quirúrgica, seguimos con el protocolo de estudio y terminamos con las complicaciones más frecuentes.

Comenzaremos con las técnicas de estudio por imágenes para evaluar el trasplante renal. El ultrasonido, incluyendo tanto el modo B como el Doppler, que se ve acá, es la técnica no invasiva más valiosa y económica para la monitorización del trasplante renal. Las imágenes de escáner y resonancia se utilizan más que nada para una evaluación adicional, solo en algunos casos seleccionados. Para evaluar la funcionalidad renal, utiliza la medicina nuclear con Tecneo 99. Y por último, la angiografía convencional sigue siendo el patrón de oro y el estándar de referencia para la confirmación y el tratamiento de las complicaciones vasculares.

La técnica quirúrgica no ha variado en forma considerable desde los años 50, que es cuando se comenzaron a realizar los primeros trasplantes. Habitualmente, el injerto se coloca en el espacio extraperitoneal en la fosa ilíaca. Se escoge la fosa ilíaca derecha porque la arteria ilíaca derecha se sitúa más superficial y horizontal en este lado de la pelvis, entonces facilita la anastomosis. La anastomosis arterial y venosa se realiza término-lateral a los vasos ilíacos externos y, una vez concluida la fase vascular, se inicia la anastomosis de la vía urinaria con especial cuidado, ya que las complicaciones urológicas son las más frecuentes dentro de las complicaciones quirúrgicas. El uréter se anastomosa hacia la cara superolateral de la vejiga para evitar el reflujo, así como se ve en la imagen.

El protocolo de estudio lo vamos a dividir en dos grupos. El primer grupo es las imágenes en modo B para la evaluación del riñón, los tejidos perirrenal y el sistema colector, y las imágenes con Doppler para el estudio de la vascularización, tanto intrarrenal como extrarrenal.

Antes de comenzar con el protocolo de estudio del Doppler en el riñón trasplantado, es importante mencionar que este examen se realiza en tres ocasiones. La primera es el control postoperatorio inmediato, que es el estudio basal. Es donde vamos a dejar registrado en forma minuciosa tanto el tamaño renal como el índice de resistencia para los controles futuros. También se realiza antes del alta, sí o sí, en todos los pacientes, y cuando aparezca cualquier complicación.

Ahora, ¿cómo se ve un trasplante renal en modo B? Las características morfológicas y ecográficas van a ser idénticas a las de un riñón nativo: corteza hipoecogénica, seno renal ecogénico, adecuada diferenciación córtico-medular, sin presencia de masas y sin presencia de colecciones, cierto, y también sin engrosamiento del sistema colector.

¿Qué debemos evaluar para comenzar? La morfología y el tamaño es super importante. Medir el tamaño de forma minuciosa porque nos va a servir de referencia para futuros controles. Hay que tener en cuenta, sí, que en los injertos renales al comienzo pueden estar discretamente hipertróficos, generalmente las dos primeras semanas tras el trasplante. Luego, va a ser necesario realizar una valoración general del parénquima renal y, en el caso de dudas, también podríamos complementar el estudio con el transductor lineal, como se ve en esta imagen, que entrega mucha mayor resolución. Vamos a revisar siempre el sistema colector. También es importante mencionar que en los pacientes recién trasplantados podría existir un cierto grado de hidronefrosis, no mayor al que se ve acá en estas imágenes. Una vez que ya evaluamos todo el riñón, vamos a observar los tejidos perirrenal. Vamos a buscar la presencia de colecciones o cualquier factor que pueda causar obstrucción o efecto de masa.

Terminamos con la exploración en modo B y seguimos con la exploración en Doppler color, o SMI, o Power, o el Doppler que ustedes tengan disponibles en sus ecógrafos, con los adecuados parámetros técnicos para flujo lento. El flujo debe ser uniforme en todo el riñón. Estas imágenes son de SMI de los equipos Canon con sustracción del modo B, nos demuestran en gran detalle todo el patrón vascular del riñón. Lo ideal es ir estudiando cada segmento del riñón por separado para poder ir evaluando tanto la presencia de flujo como el patrón vascular a nivel de todo el parénquima.

Estas son imágenes de distintos pacientes. La evaluación en modo B y color siempre es importante, sobre todo a nivel de la anastomosis arterial. Aquí vemos la anastomosis, vemos el trayecto de la arteria, la anastomosis. Acá también vemos los vasos ilíacos y cómo sale la anastomosis arterial. Lo mismo acá. Aquí tenemos una vista super panorámica de la arteria, cierto, acá también. Y la anastomosis nos va a aportar mucha información tanto morfológica de los vasos y cualitativa, cómo es la característica que tienen ellos, y además nos permite detectar la presencia de vasos tortuosos y anómalos.

Los hallazgos normales en la evaluación de la vasculatura extrarrenal, es decir, la arteria renal principal y la vena renal, van a incluir una curva arterial de baja resistencia, como se ve en estas imágenes, con un flujo anterógrado continuo durante toda la diástole, un pico sistólico de ascenso rápido, igual que los riñones nativos. El tiempo de aceleración va a ser entre 0,07, menor a 0,07, y un índice de resistencia entre 0,6 y 0,8 como máximo. La curva debe tener un flujo anterógrado continuo con fase diastólica variable, igual que el riñón nativo.

Ahora, postrasplante inmediato, se van a observar algunos hallazgos transitorios que no son patológicos, pero que debemos tener en cuenta para no confundirnos. Uno de ellos es que la velocidad sistólica máxima en la arteria renal podría estar moderadamente elevada, pero menor a 250 cm por segundo. En este caso, acá vemos un riñón con 194 cm por segundo, por lo tanto, igual estamos dentro del rango. También podríamos encontrar flujo turbulento en la arteria renal principal, como se ve acá, que va a estar relacionado principalmente con el edema peri-anastomótico y un índice de resistencia elevado hasta 0,85, que es por causa del edema del injerto o también podría ser por la presencia de hematomas postquirúrgicos. Ahora, estos hallazgos a menudo se van normalizando las primeras 24 horas después del trasplante.

El índice de resistencia, acá lo puse en rojo, porque es importante esto, que es un marcador inespecífico, sin embargo, sobre 0,9, con una clínica compatible, es un indicador de probable disfunción del trasplante. Así que hay que tener mucho ojo cuando estamos evaluando el índice de resistencia y nos da valores muy altos.

Una vez completado el estudio extrarrenal, vamos a seguir con las arterias intrarrenales. La exploración debe incluir al menos unas siete curvas a nivel de todo el parénquima renal, con el cálculo del índice de resistencia y el tiempo de aceleración en cada arteria que vamos a estudiar. Idealmente, unas dos o tres curvas de cada polo: polo superior, tercio medio, polo inferior. Si observan estas imágenes, la caja de colores pequeña y superficial, colocada solo a nivel del segmento que yo quiero explorar. Esta técnica, como experiencia personal, aumenta mucho la calidad de la curva y disminuye el ruido. Van a tener una curva limpia donde se puede ver apreciar exactamente la velocidad sistólica máxima y el índice de resistencia se puede calcular de forma correcta.

Algunos tips importantes: no comprimir el riñón, así vamos a evitar resultados erróneos o índice de resistencia elevado. Recordemos que estos riñones son mucho más superficiales, están generalmente en la fosa ilíaca derecha o izquierda, por lo tanto, no es necesario comprimir. Se debe utilizar el PRF lo más bajo posible, sin artefacto, claramente. Esto nos va a ayudar a evaluar de mejor manera la perfusión renal. También, recomiendo utilizar todas las modalidades de Doppler que tengan disponibles en sus centros médicos, en sus ecógrafos, tanto el color, el Power, el SMI, el B-flow, etcétera. Deben evaluar ustedes en sus equipos cuál es el método más sensible a la microvasculatura y manejar los parámetros de forma óptima. Idealmente, tener un protocolo dirigido de Doppler renal trasplantado y evitar realizar el examen con la vejiga llena. Así vamos a evitar una posible dilatación pielocalicial del riñón y un falso positivo para hidronefrosis.

Las complicaciones del trasplante las podemos dividir en varios grupos. Las colecciones van a incluir los hematomas, los uromas y los linfoceles. Las complicaciones del sistema colector incluye la hidronefrosis, sea cual sea la causa, la pielonefritis y las litiasis. Las complicaciones vasculares las vamos a estudiar con el ultrasonido Doppler. Ocurren en al menos un 10% de los pacientes y siguen siendo una causa super importante de disfunción del injerto. Incluye las trombosis, la estenosis arteriales y venosas, las fístulas arteriovenosas y los pseudoaneurismas. Las complicaciones parenquimatosas son las más graves y son la causa de una función renal disminuida. Incluye la necrosis tubular aguda, el rechazo, la toxicidad por ciclosporina y los tumores. Para estas complicaciones, va a ser necesaria la biopsia del trasplante.

Como ecografistas, es importante conocer la cronología de las complicaciones. Esto nos va a dar un enfoque más útil para el diagnóstico diferencial. Entre las primeras 48 horas y hasta una semana, las complicaciones se van a centrar más que nada en la necrosis tubular aguda, colecciones como hematomas, uromas, trombosis de la vena renal, rechazo agudo y la necrosis ureteral. Estas complicaciones son de vital importancia porque pueden amenazar la supervivencia del trasplante y también comprometer la vida del paciente.

Después de los 3 meses, va a ser el escenario más probable que como nosotros como tecnólogos nos vamos a enfrentar a este estudio, así que es la parte que le vamos a dar más énfasis. Las complicaciones más comunes son la presencia de linfoceles, el rechazo, las infecciones, la estenosis vasculares que vamos a estudiar detalladamente con el uso del Doppler, hidronefrosis de cualquier causa y las complicaciones post-biopsia, como la fístula arteriovenosa y los pseudoaneurismas.

Bueno, las colecciones corresponden a un hallazgo super habitual postrasplante. Según la bibliografía, más del 50% de los pacientes. Sin embargo, solo entre el 15 y el 20% son clínicamente significativas. Es importante que entreguemos siempre en nuestro reporte el tamaño, el volumen y la localización exacta de la colección para poder ir comparando con los controles posteriores. La ecogenicidad va a depender del tiempo de evolución, puede tener un contenido más ecogénico, más anecogénico, podríamos tener tabiques, etcétera. La presencia de una colección grande, el riñón podría presentar un defecto de perfusión por compresión del uréter o los vasos, por lo que se debe ir a estudiar dirigidamente tanto la anastomosis arterial como también las curvas intrarrenales.

Los uromas son complicaciones más raras. La causa más frecuente va a ser la necrosis ureteral y el lugar más frecuente es el uréter distal. A la ecografía, vamos a observar una colección totalmente anecogénica, sin tabiques y de rápido crecimiento. Bueno, debido al riesgo de infección de estos pacientes que están en un estado inmunodeprimido, el uroma es una complicación potencialmente mortal, así que requiere una intervención rápida.

Los linfoceles representan más que nada una complicación tardía, sobre los tres meses, super frecuente. Yo creo que se ve más del 70% de los pacientes tienen linfoceles. Son causados por la fuga de linfa y generalmente se ubican cerca de la anastomosis vascular. Pueden ejercer un efecto de masa y deteriorar la función renal. Así que, como ecografista, es de vital importancia tanto medir el volumen, documentar la ubicación y descartar posibles complicaciones de la masa a nivel tanto del sistema colector como de la anastomosis arterial. Aquí se fijan, esta está súper, esta colección está súper cerca ahí de la anastomosis. Ecográficamente, el linfocele se va a observar como una colección anecogénica que puede contener septos, como se fijan acá, y alcanzar grandes tamaños. Aquí, esto es una visión panorámica, aquí se ve el riñón y aquí todo este, esta colección que mide más de 14 cm. En este paciente no se observa hidronefrosis porque no vemos dilatación del sistema colector, por lo que deducimos que la colección no está comprimiendo el sistema colector. Sin embargo, se encuentra muy adyacente a la anastomosis arterial y justo al interrogar con Doppler color, vemos un poco de aliasing. Así que vamos a seguir explorando ya el estudio con Doppler a nivel de la anastomosis. Vemos que la velocidad sistólica máxima alcanza hasta 234 cm por segundo, por lo tanto, eso está elevado y además hay mucho flujo turbulento. A nivel intrarrenal, vamos a observar curvas de alta resistencia entre 0,79 y acá alcanza casi 0,85, es decir, este Doppler está alterado. Luego del drenaje del linfocele, los parámetros se normalizaron. Acá, en la primera imagen, vemos como hay una disminución considerable del tamaño de la colección y la ausencia de aliasing. Ya, acá vemos cómo se normaliza la velocidad sistólica máxima, ya pasamos de 230 a 138 cm por segundo y además el índice de resistencia recuperó su valor normal a 0,65. Es decir, lo que estaba causando este deterioro en la función renal era el linfocele. Ahora, nuevamente recalcar la importancia como tecnólogo de evaluar de forma detallada la repercusión hemodinámica que podría causar una colección cercana a la anastomosis, estudiando la vascularización renal, obviamente con los parámetros Doppler adecuados para poder medir correctamente las velocidades.

En cuanto a las complicaciones del sistema colector, la dilatación leve de la pelvis renal y el uréter es bastante común, como yo les decía, en las etapas iniciales, debido a una denervación del sistema colector. Ahora, la obstrucción podría ocurrir en cualquier lugar, pero es más frecuente en el sitio de implantación del uréter a la vejiga y la mayoría de las veces es una complicación directa de una colección. Recordemos que esto es como lo máximo que podríamos encontrar de hidronefrosis en un paciente trasplantado recientemente. Aquí ya vemos una obstrucción clara, una hidronefrosis mucho más severa, y el objetivo acá del ultrasonido va a ser averiguar la causa, determinar el sitio de obstrucción y evaluar la perfusión renal.

Las litiasis renales pueden ser una coincidencia en el estudio por control de trasplante. De hecho, muchas veces se trasplantan riñones con litiasis, así que puede ser que los veamos de forma más rutinaria. No necesariamente tiene que estar obstruyendo, como en este caso, que son varios cálculos que habían en este riñón trasplantado. Vamos a ver la típica imagen hiperecogénica con sombra posterior y artefacto descendente. Yo, al Doppler, en presencia de hidronefrosis y ausencia de colección, sí debemos buscar las litiasis, debemos sospecharlas inmediatamente, sobre todo a nivel de la unión ureterovesical, que es el sitio más común de obstrucción.

Las pielonefritis es otro tipo de complicación. Recordemos que estos pacientes están sometidos a terapia inmunosupresora, por lo que a largo plazo es super frecuente que sean más predispuestos al desarrollo de infecciones. Estas imágenes, esto es un caso de la literatura, y aquí vemos, se observa un riñón con un foco de pielonefritis focal, se ve ahí un foco hipoecogénico, además engrosamiento del urotelio, sin vascularización al Doppler, que fue concluido en el informe como un absceso. Este paciente es un trasplante renal con una leve alteración de las pruebas renales. Al modo B, vemos acá un evidente engrosamiento parietal del uréter proximal, compatible con una ureteritis. Está asociado a un aumento de ecogenicidad al tejido adiposo perirrenal y periureteral. Si se fijan, acá se ve con mucho detalle, porque estoy ocupando el transductor lineal. Es super útil ocupar siempre todos los transductores que tengo disponibles, porque sobre todo en estos pacientes que tienen el riñón mucho más superficial en la fosa ilíaca derecha, se ve con mejor resolución. Este mismo paciente, además, también presentaba una colección acá caudal al riñón, pero muy cercana a la anastomosis. Así que, como siempre, luego teníamos que evaluar cómo estaban los parámetros de Doppler intrarrenales.

Las complicaciones vasculares son mi parte favorita porque aquí tanto el Doppler como el operador van a demostrar su importancia. Este es un examen que cambia de conducta, así que hay que hacerlo bien. Las complicaciones vasculares van a representar una causa importante de morbilidad, afectan entre el 5 al 10% de los pacientes. La trombosis arterial es la causa más importante de pérdida del injerto, típicamente dentro de las primeras 48 horas. Se producen infartos del injerto y las causas habitualmente son dos: el trauma intraoperatorio de la arteria o el rechazo hiperagudo. Bueno, en el caso de las trombosis arteriales, es muy importante la optimización bien de los parámetros porque debemos estudiar flujo lento y también microvasculatura, así que recordar siempre bajar el PRF. En ecografía, el hallazgo principal va a ser la ausencia de flujo de la arteria renal. Vamos a tener también disminución de la perfusión renal, muchas veces asociado a infartos segmentarios, como se ve acá en esta imagen. Habitualmente, el riñón es hipoecogénico y edematoso.

La trombosis venosa también es una complicación vascular temprana. Ecográficamente, podríamos ver un aumento también del tamaño renal, disminución de la ecogenicidad y mala diferenciación córtico-medular. Ustedes se van a dar cuenta inmediatamente al modo B que es un riñón que no está normal, que está aumentado de tamaño, que está muy edematoso, que la vascularización no tiene el patrón normal, etcétera. Bueno, sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos y el Doppler, el signo más característico es un importante aumento del índice de resistencia, muchas veces superior a 0,9. Se fijan acá, este riñón casi uno el índice de resistencia. Entonces, si al estudio postoperatorio temprano se muestra un aumento de resistencia superior a 0,85, los principales diagnósticos diferenciales van a ser la trombosis de la vena renal o el rechazo agudo acelerado. Bueno, los hallazgos principales en el Doppler espectral son el flujo ausente de la vena renal, como se ve acá en esta imagen, y una curva arterial anormal. Vamos a tener un flujo diastólico invertido. Esto es típico de una trombosis venosa, pero también del rechazo agudo. Por lo tanto, esta imagen de la curva no es específica, pero es obviamente que no es una curva normal. Por lo tanto, hay que prender inmediatamente las alarmas cuando estamos estudiando la vasculatura intrarrenal y nos encontramos con este tipo de curva.

La estenosis arterial es la complicación más frecuente y se produce por lo general en el primer año después del trasplante. Nuestra práctica diaria va a ser la patología más importante que debemos firmar o descartar en los controles. Los hallazgos al Doppler van a ser principalmente el aliasing y el aumento de la velocidad sistólica máxima. La estenosis significativa, es decir, mayor al 50%, se va a considerar como una velocidad superior a los 250 cm por segundo y un índice de arteria renal/arteria ilíaca mayor a tres. El signo indirecto característico va a ser la presencia de tardus parvus. Acá no tiene, no hay ninguna duda de este paciente, cierto, tenemos harto aliasing y además tenemos una velocidad que sobrepasa los 600 cm por segundo, o sea, aquí estamos hablando de una estenosis súper significativa, lo más probable sobre el 90%. En este paciente, el Doppler Power, acá en esta primera imagen, nos da información morfológica del trayecto de la arteria, cierto, observamos una arteria tortuosa con algunos loops y acodamientos. Ya en el Doppler color vemos una zona de aliasing, cierto, acá caracterizada por el típico mosaico de colores y al interrogar con el Doppler espectral, vamos a obtener curvas en este caso sobre los 350 cm por segundo, lo cual va a representar una estenosis hemodinámicamente significativa. Al estudio intrarrenal, lo esperado, cierto, con curvas tardus parvus.

En cuanto a las complicaciones post-biopsia, las fístulas arteriovenosas son relativamente frecuentes. La gran mayoría son totalmente asintomáticas y son pequeñas, se resuelven espontáneamente. En raras ocasiones, podrían, cuando son más grandes, resultar en un robo vascular o disfunción del injerto o que el paciente venga con los parámetros de función renal alterados. Entonces, al interrogar con Doppler, vamos a observar un área de flujo alterado y turbulento a nivel del parénquima renal. La arteria afectada, al igual que cualquier fístula en el cuerpo, vamos a tener velocidades elevadas, cierto, en la arteria y una disminución del índice de resistencia. La vena de drenaje va a tener un flujo más arterializado y se va a encontrar dilatada.

Los pseudoaneurismas se producen por una laceración de la arteria durante la biopsia. Tienden a ser asintomáticos, resolviéndose espontáneamente la mayoría de ellos. Un tamaño más de 2 cm de diámetro debería impulsar al tratamiento con embolización. En la ecografía Doppler, vamos a observar un patrón clásico de yin-yang asociado a una curva bidireccional a nivel del cuello del pseudoaneurisma por la entrada y salida del flujo a través del cuello. Un tip importante cuando estamos estudiando un paciente que está trasplantado, idealmente siempre interrogar, bueno, no idealmente, siempre lo tenemos que hacer, pero hay que interrogar sobre todo dirigidamente cualquier área anecogénica en el riñón, porque es mucho más probable que se trate de un pseudoaneurisma que de un quiste renal. En este caso, este paciente venía por un control después de una biopsia. Si se fijan, ahí se ve una área anecogénica, podría pasar desapercibida como un quiste, pero ya al colocarle el Doppler, miren cómo prende el Doppler y esto era un pseudoaneurisma.

En cuanto a las complicaciones parenquimatosas, el rechazo agudo afecta hasta un 40% de los pacientes con trasplante renal, no es menor. En el modo B, vamos a ver un riñón aumentado de tamaño con una médula prominente, pérdida de la diferenciación córtico-medular, también asociado a obliteración de la grasa del seno renal y en algunas ocasiones también podríamos tener un poco de líquido perirrenal. Ahora, todos estos hallazgos ya los habíamos visto en algunas patologías anteriores, entonces son bastante inespecíficos. Muchas veces lo único que vamos a ver va a ser un riñón más globuloso con una leve compresión del seno renal. En el Doppler, vamos a encontrar un índice de resistencia elevado sobre 0,8, asociado a inversión del flujo diastólico de la arteria renal. El principal diferencial, como habíamos mencionado anteriormente, es la trombosis de la vena renal. Por lo tanto, esta forma de Doppler en la arteria con esta inversión del flujo nos va a obligar sí o sí a revisar minuciosamente la permeabilidad de la vena. En este caso, vemos ya los índices de resistencia elevadísimos, casi uno, y la vena permeable, por lo tanto, descartamos la trombosis y la vena renal. Lo más probable es que sea un rechazo agudo. Bueno, es super importante recalcar que el principal objetivo de la ecografía ante la sospecha del rechazo agudo no es el diagnosticarlo, sino que para eso está la biopsia. Nuestro foco debe ser excluir todas las causas de disfunción del injerto, como el compromiso vascular, la obstrucción ureteral y las colecciones que podrían causar compresión perirrenal.

Recapitulando los puntos más importantes, lo que quiero que se queden sí o sí es que siempre se debe realizar el examen en búsqueda de colecciones que podrían comprimir el sistema colector o la anastomosis. No olvidar siempre medir el volumen para los controles posteriores. En el caso de observar hidronefrosis, se debe buscar la causa de la obstrucción y realizar el estudio arterial, evaluando siempre los índices de resistencia intrarrenal. En el caso de engrosamiento del sistema colector, los diagnósticos diferenciales pueden ser el rechazo o la infección. En una curva arterial con un diástole reverso, los diagnósticos diferenciales es la trombosis venosa o el rechazo agudo. Si encontramos defectos en la perfusión renal, debemos descartar un foco infeccioso o un infarto, evaluando la permeabilidad renal. En presencia de un quiste renal simple, siempre descartar el pseudoaneurisma. Recordemos estudiar con Doppler cualquier imagen anecogénica que veamos en el riñón. Y en rojo, acá, porque esto siempre es importante: el índice de resistencia es siempre patológico, es inespecífico, pero siempre patológico. Por lo tanto, tenemos que ir a buscar la causa. No siempre la vamos a encontrar porque puede ser por un rechazo agudo, pero descartar el resto de las patologías.

Bueno, como conclusión final, actualmente el ultrasonido Doppler es la técnica de imagen más importante, siendo el examen de primera línea para el control del trasplante renal en cualquier momento de la evolución. Tiene una alta sensibilidad en la detección de complicaciones vasculares, donde el ecografista juega un rol super fundamental. Un examen bien realizado por profesionales que sepan de Doppler podría salvar un trasplante. Muchas gracias por su atención. Espero que sea de utilidad la clase.