Nueva Guía Hipertensión Arterial | ESC 2024 #AlDíaConLasGuías

Hola a todos. Soy Andrés Felipe Flores y bienvenidos a un nuevo capítulo de "Al Día con las Guías". En tutorías de medicina interna, el día de hoy vamos a estar hablando acerca de las nuevas guías de hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Cardiología.

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No siendo más, vamos adelante con el video. Empecemos entonces con este video de "Al Día con las Guías" de hipertensión arterial de la Sociedad Europea del 2024. Quiero empezar mencionando lo que hay en la guía con relación a lo que conocíamos previamente.

Lo primero es que ahora cambiaron un poco la terminología. Es decir, ahora de por sí el nombre de la guía, si ustedes se dan cuenta, no habla de hipertensión arterial, habla de presión arterial elevada e hipertensión. ¿Por qué? Ellos dicen que básicamente porque también puede haber una elevación de la presión arterial en las arterias pulmonares y eso es hipertensión pulmonar, entonces que para no confundirse.

Y algo importante también es que dentro de la terminología, ellos lo cambiaron en el sentido de que ahora uno clasifica a los pacientes en no hipertenso, presión elevada o hipertenso. Cambiaron esto de hablar de normotenso o tensión ideal, porque ellos dicen que eso no existe. ¿Por qué? Porque hay un riesgo cardiovascular atribuible que es directamente proporcional a la medida en la cual se eleva la presión arterial. Entonces, basado en eso es que dan esa recomendación de ya no hablar de normotenso ni nada por el estilo.

Entonces, hipertenso, pues ya vamos a ver la definición, pero va a seguir siendo la que siempre hemos tenido en mente: 140/90. Pero ahora, presión elevada va a ser de 120 a 140 y diastólica de 70 a 90. Cómo manejamos esa presión elevada y demás, pues ya lo vamos a definir.

Y algo importante es que también ya no hay grados de hipertensión arterial. Ya no hablamos de grado uno, grado dos, grado tres. No, es como les decía: no hipertenso, presión elevada o hipertenso.

La meta de presión arterial en general ahora siempre va a estar entre 120-130 la sistólica. Dejan idealmente que la diastólica esté en 70 a 80, pero digamos que lo marcan principalmente basado por la sistólica. Y lo otro es que la escogencia del medicamento o las intervenciones terapéuticas que vamos a usar están basadas en el... ¡Uy, qué pena con ustedes! Beneficio cardiovascular. De hecho, los grados de recomendación de los medicamentos los determinaron basados en esto, no en si bajan o no la presión, sino en si al bajar la presión hay una reducción en los eventos cardiovasculares, porque a fin de cuentas eso es lo que nos importa.

La hipertensión va a generar enfermedad cardiovascular y lo que yo quiero con el tratamiento es reducir ese riesgo cardiovascular. Con eso claro, entonces ahora sí, empecemos.

Introducción. ¿Qué podemos decir a grandes rasgos de la hipertensión arterial? Es un factor de riesgo cardiovascular modificable que, en muchos grados o en muchas revisiones, se dice que es el principal factor de riesgo cardiovascular modificable. Su intervención reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, precisamente por esto.

Y cuando nosotros cogemos a todos los pacientes hipertensos, el 90% de esos pacientes van a tener lo que conocemos como hipertensión esencial o hipertensión primaria, mientras que un 10% van a tener hipertensión secundaria. Pero se han dado cuenta que posiblemente hay un subdiagnóstico y puede que la hipertensión secundaria sea mucho más alta, realmente, de la prevalencia de lo que siempre hemos creído.

El riesgo cardiovascular aumenta de forma consistente con la elevación de la presión arterial, como lo habíamos mencionado. Entonces, por eso digamos que vamos a ver ahorita en las metas eso de 120-140, precisamente se basa en que a medida que más aumenta la presión, pues más aumenta el riesgo cardiovascular. Y eso, pues va a impactar en la definición y en el manejo, como vamos a ver a continuación.

Si pensamos en por qué alguien es hipertenso, cuál es la fisiopatología, pues básicamente puede ser un conjunto de muchísimas cosas. Claramente es una enfermedad de una etiología multifactorial, en donde vamos a tener factores genéticos, vamos a tener factores comportamentales como el sedentarismo, consumo de alcohol, obesidad, entre otros. Factores renales que también son muy importantes, como alteraciones en el eje renina-angiotensina-aldosterona. Factores neurales: si yo tengo alteraciones en el comportamiento de mi sistema nervioso autónomo, puedo estar más predispuesto a hipertensión. Factores socioeconómicos y psicosociales también van a ser muy importantes. Medioambientales: cada vez más sabemos que la polución y la contaminación son un factor de riesgo cardiovascular. Básicamente, mecanismos vasculares: si yo tengo alteraciones en la regulación de mi resistencia vascular periférica, vasoconstricción, vasodilatación, entre otras, puedo tener hipertensión arterial. Y factores hormonales, en donde entra nuevamente el renina-angiotensina-aldosterona, entra también las hormonas sexuales.

Pero, ¿cuál es el problema realmente? Que si yo busco la fisiopatología de la hipertensión arterial, no se la puedo atribuir únicamente a alguna de estas cosas. Siempre es un conjunto de muchas cosas y por eso, a fin de cuentas, no sabemos a ciencia cierta cuál es la causa de la hipertensión arterial esencial o primaria y por eso, pues digamos que no tenemos cura para la misma. Los manejos se basan en reducir la presión arterial, impactando todos estos factores que estamos viendo acá.

A largo plazo, ¿cuál es el problema de tener hipertensión? Que genera afección multiorgánica, genera daño orgánico. De por sí ya dijimos que era un factor de riesgo cardiovascular y, por ende, va a ser o va a predisponer a eventos cardiovasculares mayores: infarto agudo de miocardio, ACV, entre otros. Pero fíjense como hay muchos otros órganos que también se pueden ver afectados cuando se exponen crónicamente a una presión arterial elevada.

En el ojo podemos tener retinopatía hipertensiva. En el corazón vamos a tener inicialmente una dilatación del ventrículo izquierdo y posteriormente este se puede... una, perdón, una hipertrofia del ventrículo izquierdo y posteriormente este se puede dilatar y así podemos pasar del concepto de una falla cardíaca con FEVI reducida a una falla cardíaca con FEVI preservada, a una falla cardíaca con FEVI reducida.

A nivel del riñón, pues vamos a tener una hipertensión glomerular, que eso a grandes rasgos o a largo plazo se va a traducir en una enfermedad renal crónica con proteinuria, deterioro de la tasa de filtración glomerular. A nivel del cerebro, pues vamos a tener mayor riesgo de demencia, sobre todo demencia vascular, pero también podemos tener microinfartos, podemos tener ACV, tanto hemorrágico como isquémico, entre otras.

Las arterias, claramente, se van a ver afectadas. Va a haber una mayor predisposición a la aterosclerosis, porque pues la hipertensión genera lesión endotelial, que es el primer paso en la cadena fisiopatológica de la aterogénesis. Entonces, todo esto va a llevar a que haya aterogénesis en todos los territorios vasculares. Eso va a generar, por ejemplo, enfermedad arterial periférica. También puede generar alteraciones, por ejemplo, en las coronarias y predisponer a enfermedad isquémica cardíaca, entre otras. Y además, vamos a tener afección en la microcirculación.

Listo. Entonces, fíjense como todo, básicamente, se va a ver afectado si yo me expongo crónicamente a una presión arterial más elevada de lo que la debería tener. Con todo esto claro, vamos a pasar ahorita a hablar de cómo la diagnosticamos y la tratamos, pero hay unas definiciones importantes que tenemos que establecer que la guía nos las plantea.

Lo primero es recordar qué es la presión sistólica y la presión sistólica es la presión máxima que tenemos durante la sístole, que se determina usualmente mediante el método auscultatorio con el primer ruido de Korotkoff. La presión diastólica va a ser la presión arterial pulsátil mínima, que se determina con el quinto ruido de Korotkoff, que es cuando desaparecen los ruidos. Si se acuerdan, cuando uno toma la presión, uno infla el esfigmomanómetro, luego empieza a reducir, digamos, la insuflación, y el primer ruido que suena, esa es la presión sistólica, y cuando desaparecen los ruidos, ahí estamos hablando de presión diastólica.

Diferencia interbraquial, porque como vamos a ver ahorita, yo, por lo menos, en la primera vez que le tomo la presión arterial a un paciente, se la debo medir en los dos brazos y si yo tengo una diferencia de más de 10 mm de mercurio, debo considerar eso como una diferencia significativa. Si es menor a 10, realmente ya no hay ninguna importancia en cuanto a en cuál brazo yo mida la presión arterial.

Hipotensión ortostática, también va a ser súper importante. Siempre recordar esta definición. Recuerden que la hipotensión ortostática se define como cuando yo tengo un paciente durante 5 minutos en una posición supina, es decir, acostado o sentado, y lo levanto en los siguientes 1 a 3 minutos. Si se presenta una caída de más de 20 mm de mercurio de la sistólica o más de 10 mm de mercurio de la diastólica, mi paciente tiene definición de hipotensión ortostática. Vamos a ver ahorita que eso es importante para ciertas implicaciones del manejo.

Hipertensión de bata blanca, básicamente es el paciente que está hipertenso en el consultorio, pero no está hipertenso de forma ambulatoria. Y enmascarada, es lo opuesto: paciente que está hipertenso ambulatorio, pero no lo está en el consultorio. Hipertensión clínica, básicamente es cuando encuentra un paciente hipertenso en un ámbito de salud, usualmente en el consultorio.

Y dos conceptos muy importantes que tenemos que saber es que cuando yo mido la presión arterial de forma ambulatoria, lo puedo hacer de dos maneras: mediante un AMPA, que en inglés las siglas es HBPM, o mediante un MAPA, que en inglés las siglas son ABPM. ¿Qué quiere decir AMPA? Auto-monitoreo de la presión arterial. Y ¿qué quiere decir esto? Que el paciente, con un tensiómetro electrónico que tenga en la casa o en la droguería o algo por el estilo, se toma la presión arterial y la registra. Mientras que el MAPA va a ser un monitoreo ambulatorio automatizado, es decir, que tienen un dispositivo que está conectado a un esfigmomanómetro y cada cierto intervalo de tiempo, el dispositivo va a tomar la presión arterial y va a hacer un registro, más o menos, usualmente durante 24 horas.

Teniendo eso claro, ahora sí hablemos entonces de la tensión arterial. Primero, de cómo la podemos medir. A grandes rasgos, podemos medir la presión arterial en dos sitios: en el consultorio o de forma ambulatoria.

Cuando la medimos en el consultorio, es muy importante hacerlo de manera adecuada, porque se han dado cuenta que hasta el 70-90% de las personas toman la presión arterial de forma inadecuada. Y ¿qué quiere decir de forma adecuada? Primero, que el paciente esté por lo menos 5 minutos tranquilo, sentado, cómodo. Segundo, que se utilice un dispositivo que esté validado. Que uno nunca se pone a fijarse en esto, pero me llamó bastante la atención de la guía, que dicen que solo el 6% de los dispositivos que se usan para tomar la presión arterial realmente están validados. Entonces, en la guía, ellos dejan como unos links en donde uno puede saber cuáles son o no los dispositivos validados.

Digamos que aquí vamos a ver lo otro que menciona la figura, pero me gustaría antes hablar de lo que tengo aquí escrito. Fíjense que hay otras condiciones importantes que uno debe tener en mente a la hora de tomar la presión arterial: que la vejiga del paciente esté vacía (si la vejiga está llena, aumenta falsamente la presión arterial), que no haya consumido cafeína o tabaco o algún tipo de estimulante 30 minutos antes de la consulta, que las piernas y la espalda estén apoyadas, que no haya ropa en el sitio de la toma, o sea, que donde yo pongo el esfigmomanómetro no tenga abajo ninguna ropa, sino que sea directamente en contacto con la piel, no poner el fonendo debajo del manguito, que es un error muy frecuente que nosotros solemos realizar. Y lo otro es utilizar un manguito adecuado, que se define como que tenga la vejiga con una longitud del 75 al 100% y un ancho del 35 al 50% de la circunferencia del brazo.

Si yo confirmo todo esto, ya mi paciente está apto para tomar la presión arterial, siempre y cuando llegue ya los 5 minutos ahí tranquilo. Cuando yo hago eso, lo que voy a hacer es poner el esfigmomanómetro en el brazo del paciente y lo voy a poner a la altura del corazón, y que el brazo debe estar apoyado en algo, por qué, porque si el paciente deja el brazo así al aire, pues va a hacer contracción muscular y eso también puede elevar la presión arterial.

Yo tomo la presión, la primera vez que se la voy a tomar al paciente, por lo menos tres veces, uno o dos minutos aparte, y hago un promedio de las últimas dos lecturas, y esa va a ser mi presión arterial. También, si es la primera vez que yo le estoy midiendo la presión arterial a mi paciente, lo debo medir en ambos brazos, y si yo me doy cuenta que el paciente tiene una diferencia de más de 10 mm de mercurio, yo ahí debo decir: "Bueno, ¿qué está pasando?". Debo considerar repetir la toma, pero si definitivamente hay una diferencia, pues hay ciertas cosas en las que puedo pensar, como estenosis arterial o coartación de la aorta. Pero el mensaje importante es que debo medir, de ahí en adelante, la tensión arterial en el brazo en donde sea más elevada.

Y algo muy importante es que siempre que yo tomo la presión arterial, es un muy buen momento para palpar el pulso de mi paciente y hacer un tamizaje de arritmias, también auscultar y de esa manera ver que no tenga ninguna arritmia. ¿Por qué? Porque sobre todo si yo estoy utilizando un dispositivo automático para la toma de la presión arterial, un dispositivo electrónico, esos dispositivos no funcionan bien en pacientes con fibrilación auricular o algún otro tipo de arritmia, entonces ahí yo debería tomarla de forma manual.

Y fíjense el paso ocho, muy importante, dentro de lo que hablábamos ahorita antes de las definiciones: debo, por lo menos en la primera visita, valorar que mi paciente no tenga hipotensión ortostática. Y así se hace una adecuada toma de la presión arterial en el consultorio. ¿Qué tan factible es hacerlo? Pues todos sabemos que no mucho, pero lo importante es, ojalá, uno cumplir con la gran mayoría de estas condiciones que pueda para hacer la toma más apropiada de la presión arterial.

Cuando hablamos de la toma de la presión arterial ambulatoria, ya habíamos adelantado en las definiciones que tenemos dos formas de hacerlo, cierto: el auto-monitoreo y el monitoreo ambulatorio, MAPA y AMPA, ¿cierto? El AMPA, que es el auto-monitoreo, cuando el paciente se toma la presión, debe hacerlo con un dispositivo nuevamente que sea validado, en un sitio sentado, quieto, que lleve 5 minutos por lo menos de reposo, que obtenga dos medidas en cada ocasión, separadas por uno a dos minutos, y eso lo va a hacer tanto en la mañana como en la noche, idealmente por 7 días, pero mínimo por 3 días. Luego de eso, el paciente le va a traer a uno el registro y lo que uno va a hacer es sacar un promedio en las 24 horas y evaluar si está por encima de 135/85, que pues sería en ese momento lo que hablaríamos de hipertensión. Eso ya lo vamos a aclarar ahorita con más detalle más adelante.

Listo. Ahora, si no estoy en el contexto del auto-monitoreo, sino el monitoreo ambulatorio, el MAPA, ¿qué debo hacer? Nuevamente, utilizar un dispositivo validado que pueda medir bien la presión arterial, y ese dispositivo solito lo que va a hacer es tomar la presión arterial cada 15 a 30 minutos en el día y cada 30 a 60 minutos en la noche. Yo espero que por lo menos el 70% de los registros sean adecuados. Y algo muy importante es que el paciente debe llevar un diario de actividad de lo que hace en ese día, porque si yo en un momento digo que la presión está volada, pero mi paciente dice: "No, es que yo estaba haciendo ejercicio", pues uno le encuentra el sentido. Y el mismo dispositivo me va a botar un promedio de las 24 horas, un promedio del día y un promedio de la noche, y dependiendo de los valores que yo encuentre (130/80 para las 24 horas, 135/85 para el día, 120/70 para la noche), yo voy a poder determinar si mi paciente tiene o no hipertensión arterial.

Ahora, seguramente muchos estarán preguntándose: "¿Pero entonces cuál uso? ¿Consultorio, ambulatorio? ¿Y si es ambulatorio, MAPA o AMPA?". Entonces, en general, en el consultorio yo voy a tomar la presión arterial más como un tamizaje y como un seguimiento. Es decir, es un tamizaje de oportunidad: cada que yo tengo un paciente en el consultorio, le tomo la presión arterial. Pero si yo encuentro un valor elevado de presión arterial, la confirmación de la presión arterial elevada se debería hacer de forma ambulatoria, idealmente, porque es la mejor forma de hacerlo. Idealmente, el seguimiento ambulatorio se puede hacer con AMPA, es decir, ojalá que los pacientes, así ya estén tratados, ya tengan su tensión controlada con medicamentos, se estén tomando de vez en cuando la presión arterial para ver si hay variaciones importantes. Y solo en situaciones particulares voy a hacer un control con MAPA.

Ahora, si yo en el consultorio me encuentro una cifra mayor a 180/110, que es lo que según esta guía entendemos como crisis hipertensiva, yo debo buscar una emergencia hipertensiva. Si la encuentro, ese paciente ya es hipertenso y debo iniciarle manejo. De lo contrario, y no voy a confirmar hipertensión hasta que no la confirme, sea o en una segunda visita o de forma ambulatoria, que es lo ideal.

Cierto. Ahora, en cuanto a la pregunta de cuál es mejor de forma ambulatoria, ¿el MAPA o el AMPA? Lo que tenemos que saber es que ambos comparten ciertas ventajas. Por ejemplo, ambos me van a poder determinar si mi paciente tiene hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada. Pero si hay ciertas consideraciones en las cuales el AMPA va a ser superior... perdón, el MAPA va a ser superior al AMPA. ¿Cuál de ellas? Sobre todo es que me va a tomar la tensión arterial en la noche. Me va a tomar la tensión arterial en la noche y me va a tomar la tensión arterial de forma mucho más seguida durante un día. Eso me va a dar muchísima más información de una sola investigación y me va a permitir fenotipar a mi paciente de acuerdo a si tiene o no hipertensión nocturna y si la tiene, qué tipo de hipertensión nocturna tiene, que eso lo vamos a hablar ahorita más adelante.

Y qué otra ventaja tiene: que tiene mayor evidencia en el pronóstico. Es decir, si nosotros determinamos el control de la presión arterial mediante un MAPA, digamos que podríamos estar más seguros de que eso se va a traducir en un buen beneficio cardiovascular para nuestro paciente. Pero evidentemente, tiene sus desventajas, como que no todos los pacientes se van a aguantar tener eso, no todos los pacientes van a tener la disponibilidad de tenerlo, o sea, porque no hay disponibilidad del equipo, porque es muy costoso, porque no se lo cubre la aseguradora. Entonces, en esos escenarios, claramente vemos las ventajas del AMPA, en donde el paciente usualmente puede comprarse un tensiómetro que sea barato, pero que esté validado, y va a poder estarse tomando la tensión. No va a necesitar que eso se lo haga específicamente un puesto de salud ni nada, sino que él solito puede ir tomando las tensiones.

A grandes rasgos, si uno quiere confirmar la presión arterial, en teoría, lo puede hacer con las dos. Si lo puede hacer con MAPA, en teoría, sería mucho mejor. Pero si ya es para seguimiento, no tiene que estarle pidiendo un MAPA al paciente todo el tiempo, lo puede hacer con AMPA sin ningún tipo de problema.

Teniendo entonces esto claro, ¿cómo vamos a hacer ya formalmente el diagnóstico de la hipertensión arterial? Lo primero es que yo, cada que tengo el paciente en el consultorio, le voy a tamizar la tensión arterial, se la voy a tomar, y yo me puedo encontrar con varias condiciones: primera condición, que mi paciente no tenga una tensión arterial elevada, cierto, que es por debajo de 120/70. Otra condición, que mi paciente tenga tensión arterial elevada, por encima de 140/90. Y una condición intermedia, que es lo que ahora conocemos como tensión elevada, que les mencionaba al inicio, que es de 120 a 140 y de 70 a 90.

Si mi paciente tiene hipertensión, o sea, está en cifras de hipertensión, ¿qué debo hacer yo? Confirmarla idealmente de forma ambulatoria. Dependiendo de qué tan alta esté, va a ser mi urgencia de confirmar. Si está mayor a 180/110, descarto emergencia hipertensiva y si no la tiene, idealmente yo debo confirmar en menos de una semana el diagnóstico. Si está en 160-170, 100 a 110, idealmente debo confirmarla en un mes. Mientras que si está entre 140-160, 90-100, puedo tomarme un más de tiempo, un poco más de tiempo, pero idealmente tampoco que ojalá se pase de un mes la confirmación.

Si no está elevada, pues digamos que si mi paciente tiene más de 40 años, le voy a hacer el tamizaje ahora cada año, o sea, mínimo cada año le va a tomar la tensión arterial. Y si es menor a 40 años, va a ser por lo menos cada 3 años. Entonces, esa va a ser la forma de tamizar hipertensión. A todos, cuando lleguen al consultorio, mayores de 40 años, cada año; menores de 40 años, cada 3 años.

Y ¿qué hacemos con ese grupo, entre comillas, nuevo de tensión elevada? Ahí lo que yo voy a evaluar es el riesgo cardiovascular de mi paciente y, según si mi paciente tiene un riesgo cardiovascular elevado, voy a buscar confirmarle la hipertensión. De lo contrario, voy a hacer tamizaje anual. Más o menos así funcionaría.

Importante tener en mente, existen otras, digamos, como estrategias de tamizaje de hipertensión, pero digamos que no están del todo validadas. Fíjense como el grado de recomendación no es el mejor, porque no hay un claro, digamos, como beneficio o costo-efectividad de implementarlos. Que sí, definitivamente debemos hacer cada que mi paciente esté en un puesto de salud, esté en una consulta, tomarle la tensión arterial. Eso sí está claramente demostrado que puede o favorece el diagnóstico temprano y eso a largo plazo se traduce en menos eventos cardiovasculares.

Entonces, ¿cómo confirmo yo el diagnóstico ahora sí y cómo lo voy a clasificar? Va a depender de cómo haga el seguimiento. Si mi paciente no se puede hacer un monitoreo ambulatorio ni nada por el estilo y me toca es volver a citarlo a la consulta para volver a tomarle la tensión, va a ser hipertenso si está por encima de 140/90 y va a tener tensión elevada si está entre 120/70 y 140/90.

Ahora, si mi paciente se pudo hacer un AMPA, él solito se tomó la tensión y me llega con los registros, si está por encima de 135/85, hipertenso; si está entre 120/70 y 135/85, tensión elevada. Y si mi paciente se pudo hacer un MAPA, entonces yo voy a evaluar el promedio del día, el promedio de las 24 horas y el promedio de la noche. En el promedio del día, 135/85 y 120/70 es lo que me marca hipertensión y tensión elevada respectivamente, es decir, igual al AMPA. En las 24 horas baja un poco: 130/80, hipertensión; 115/65 a 130/85, tensión elevada. Y en la noche, 120/70, hipertensión; y 110/60 a 120/70, tensión elevada.

Entonces, pues esto uno probablemente no se lo aprenda de memoria, pero siempre tener esta tablita a la mano va a ser ideal para uno saber si el paciente tiene o no diagnóstico de hipertensión o tensión elevada. Y fíjense lo que les había dicho: ya no hay grados de hipertensión, ya no hay grado uno, ya no hay grado dos, ya no hay nada de eso.

¿Por qué va a ser importante esta clasificación? Porque me va a determinar cómo voy a manejar a mi paciente y en quiénes voy a indicar el manejo farmacológico. Como habíamos visto al inicio, dentro de los cambios, esta guía está muy fundamentada en intervenciones que tengan evidencia de beneficio cardiovascular. Y resulta que si mi paciente tiene hipertensión, yo ya sé que solo con bajar la presión arterial le voy a mejorar su riesgo cardiovascular. Por ende, en esos pacientes siempre hay beneficio de manejar la presión arterial elevada. Cosa que no ocurre con los pacientes de presión elevada.

Cuando mi paciente tiene presión elevada, yo no puedo decir: "Listo, le trato la hipertensión o la presión elevada", por qué, porque ahí no es tan claro que haya un beneficio cardiovascular. Entonces, ¿qué tengo que hacer yo en ese momento? Evaluar el riesgo cardiovascular de mi paciente y, según el riesgo cardiovascular, determinar si se beneficia o no de manejo. Y nuevamente, evitar el término normotenso, tensión normal, tensión óptima. Fíjense que la clasificación es: no tensión elevada, no hipertenso. ¿Por qué? Porque no existe la normotensión, no existe tensión óptima, porque desde 120/70 para arriba aumenta el riesgo cardiovascular de los pacientes de forma casi que directamente proporcional.

Entonces, ¿cómo voy a hacer la valoración del riesgo cardiovascular? Si mi paciente tiene una tensión elevada, lo primero es determinar si hay condiciones definitorias de riesgo cardiovascular elevado, es decir, si mi paciente tiene alguna enfermedad que solo por tenerla yo ya sé que tiene un riesgo cardiovascular alto y le voy a dar manejo. Ya vamos a ver cuáles son. Si mi paciente no tiene ninguna de esas condiciones definitorias, entonces lo que voy a hacer es calcularle el riesgo cardiovascular con qué. Con una escala. Como estamos hablando de la guía europea, la guía europea claramente va a recomendar el SCORE 2 para menores de 70, el SCORE 2 OP para mayores de 70, y el SCORE 2 Diabetes para diabéticos menores de 60 años. Pero como probablemente muchos de ustedes saben, el SCORE no está validado en general en población latinoamericana. Entonces, fuera de Europa, debemos utilizar lo que esté validado para nuestro medio. Por ejemplo, en Colombia específicamente, lo que tenemos que hacer es utilizar el ASCVD con los factores de corrección de hombres y de mujeres. Pero eso depende del país en el cual estén. Entonces, lo importante es uno saber qué escala se debe utilizar en el país en el cual yo estoy ejerciendo la medicina.

Y después de yo calcular el riesgo cardiovascular con la escala que utilice, voy a determinar si hay modificadores del riesgo, porque si los hay, puede que eso me indique que el riesgo cardiovascular es realmente alto y por eso debería indicar el tratamiento del paciente.

Entonces, ¿cuáles son esas condiciones definitorias? Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o falla cardíaca, es decir, si ya tuvo un infarto, si yo ya sé que tiene, no sé, ateromatosis carotídea, si ya tuvo un ACV o tiene falla cardíaca, ese paciente tiene indicación de manejo si tiene tensión elevada. Si tiene una enfermedad renal crónica con tasa por debajo de 70 o con proteinuria por encima de 30, lo trato de una vez. Si mi paciente tiene evidencia de daño orgánico relacionado a la hipertensión: retinopatía hipertensiva, si tiene hipertrofia ventricular, si tiene al renal, pues definitivamente ese paciente lo voy a tratar. Si tiene diabetes mellitus, lo voy a tratar en general. Y si tiene hipercolesterolemia familiar, lo voy a tratar de una vez. No le voy a calcular el riesgo, no voy a hacer nada. Todos esos pacientes, por definición, son entre riesgo alto y muy alto.

Si no tiene condiciones definitorias, como dijimos, calculamos el SCORE de riesgo cardiovascular que elijamos y luego evaluamos los modificadores del riesgo. Dentro de los modificadores de riesgo, hay algunos que son específicos de la mujer, como por ejemplo, diabetes gestacional, hipertensión gestacional, preeclampsia, parto pretérmino, eh, que tenga, por ejemplo, abortos, entre otras. Y hay otros que se comparten entre hombres y mujeres, como etnicidad de alto riesgo (que básicamente es la parte sur de Asia), que el paciente tenga antecedente de enfermedad cardiovascular prematura, pues en la familia (que recuerden que eso se define como 55 años en hombres, 65 en mujeres), que tenga un bajo estrato socioeconómico, una condición inflamatoria crónica, alteración mental severa o VIH.

O hay otras condiciones que no las dejan en esta figura, pero están escritas en la guía, como por ejemplo, un score de calcio elevado con más de 100 unidades de Agatston, placa ateromatosa carotídea o femoral, estenosis arterial con los valores que se pueden evaluar ahí. Y dejan una recomendación con la cual yo tengo un poquito de conflictos, por lo que les voy a contar ahorita, que son los biomarcadores elevados: NT-proBNP y troponina. Tengo el conflicto sobre todo porque uno de entrada le va a pedir pedir biomarcadores a un paciente solo para evaluar el riesgo cardiovascular. Creo que la respuesta a la fecha es no. Y como vamos a ver ahorita más adelante, si bien lo dejan escrito, no dejan ninguna recomendación con ningún nivel ni grado de evidencia para, no decir así, "hagámoslo o no lo hagamos". Entonces, yo tengo mis reservas con esa parte de los biomarcadores.

Y este sería entonces el resumen, básicamente, que tendríamos que evaluar con nuestro paciente. Tengo un paciente que tiene tensión elevada, ya confirmada por consultorio, por MAPA, por AMPA, por lo que sea. Si mi paciente tiene una condición definitoria de riesgo, ¿cierto? Yo de una vez lo que voy a hacer es, pues digamos, cómo tratarlo. Si no, voy a calcularle el riesgo cardiovascular y con eso voy a evaluar si el riesgo es mayor al 10%, lo voy a tratar. Si el riesgo es menor al 5%, no lo voy a tratar farmacológicamente. Y si tiene un riesgo del 5 al 10%, que sería moderado, voy a evaluar los modificadores del riesgo y si tiene modificadores del riesgo, lo voy a tratar.

Algo importante: fíjense que si bien la guía está escrita un poco, creo yo, para hacerlo entender a uno de que si el paciente tiene tensión elevada y riesgo cardiovascular, debe iniciarle tratamiento, tratamiento antihipertensivo, realmente lo que está escrito ya como tal en las recomendaciones es: inicialmente hacer cambios en estilo de vida y si a los 3 meses mi paciente no logra las metas de tensión arterial, iniciarle manejo farmacológico.

Listo. Entonces, yo ya diagnostiqué a mi paciente con hipertensión. Hay una valoración inicial que yo le debo hacer: una historia clínica completa, en donde yo evidencie si hay factores contribuyentes, sea de riesgo cardiovascular o de un posible secundarismo, y determinar si hay algún síntoma que me sugiera daño de órgano diana. Siempre en todas las visitas, evaluar la adherencia y la persistencia del manejo. Y van a haber algunos paraclínicos que voy a solicitar de entrada en todos los pacientes hipertensos, que en general están orientados a buscar comorbilidades y buscar daño de órgano diana.

Así podemos ver como en la historia clínica yo voy a buscar factores de riesgo importantes que me hablen de por qué ese paciente puede ser hipertenso: VIH, condición inflamatoria crónica, consumo de alcohol, entre otras. Voy a ver si hay signos que me sugieran daño orgánico: si tiene alteración en la visión, si tiene pérdida de memoria, si tiene síntomas de falla cardíaca, si tiene, no sé, sintomatología sugestiva de proteinuria con orina espumosa, entre otras. Y voy a evaluar muy importante todos sus antecedentes, qué medicamentos usa y más, para ver si algo de eso me influye en el diagnóstico de hipertensión de mi paciente.

Y los paraclínicos iniciales que le voy a pedir a todo paciente hipertenso van a ser: un perfil glicémico para evaluar si tiene diabetes, un perfil lipídico que me va a servir para todo lo del riesgo cardiovascular, lo voy a pedir sodio, potasio, hemoglobina, hematocrito, calcio y TSH, que principalmente van relacionados a búsqueda de secundarismo. Lo voy a pedir creatinina y lo voy a pedir un análisis con relación A/C para evaluar el daño orgánico a nivel renal. Y le voy a pedir un electrocardiograma para ver si tiene o no hallazgos sugestivos de hipertrofia ventricular.

Y además, la guía nos deja como unos paraclínicos opcionales que uno puede considerar solicitar, como ecocardiograma, que en general vamos a ver que lo van a recomendar sobre todo si el paciente tiene alguna alteración en el electro, tiene alguna sintomatología sugestiva, por ejemplo. El angiotac de coronarias para calcular el score de calcio coronario, que me podría ayudar, por ejemplo, en lo de la modificación del riesgo cardiovascular, evaluar si hay o no la parte de la estenosis. También me podría servir. Los biomarcadores, que como les dije, tengo mis reservas. El índice tobillo-brazo, que es superfácil de hacer y todos lo deberíamos hacer en consulta, en mi opinión, no debería ser opcional, debería ser obligatorio. El ultrasonido o la ecografía de abdomen, evaluando si hay, por ejemplo, un aneurisma. Y el fondo de ojo, que también lo dejan como opcional, pero yo creo que se debería hacer por lo menos anual o trianual en los pacientes hipertensos para evaluar si hay o no retinopatía hipertensiva.

¿Qué consideraciones eh a tener en cuenta de estos paraclínicos opcionales? Lo primero es que ayudan a optimizar el manejo. ¿Por qué? Porque si el paciente dice: "Uy, no, es que en el ecocardiograma me salió que el corazón está enfermo por la tensión", ese paciente se va a tomar más juicioso sus medicamentos. Y el médico también, o sea, nosotros como profesionales de la salud, si vemos eso, vamos a tener menos inercia terapéutica, vamos a decir: "Uy, no, venga, como así, tiene solo un medicamento, pongámosle dos y demás". Y me van a ayudar claramente a determinar el riesgo cardiovascular de mi paciente.

Los otros exámenes que se podrían considerar, que es la parte genética, realmente solo se debería considerar en pacientes que tengan condiciones raras de hipertensión monogénica o algunas relacionadas con feocromocitoma, paraganglioma y demás, poliglandular, etcétera. Pero de resto, no. Uno no debería hacerle un score de rutina o un testeo genético de rutina a todos los pacientes hipertensos, así se esté sospechando hipertensión secundaria, pues no. Listo, importante tener eso en mente.

Entonces, entonces, digamos que yo ya lo diagnostiqué, le tomo los paraclínicos iniciales. Pero dentro del seguimiento de mi paciente, es muy importante hacer una búsqueda de daño de órgano diana. Ya vimos varios de los exámenes que podemos solicitar a eso, pero ahora sí, organicé lo bien para saber cómo yo puedo buscar eso y cada cuánto o cómo debería hacerlo según la guía.

Empecemos con el riñón. Cierto, el riñón, como ustedes se pueden dar cuenta ahí, lo que nos dicen es que lo podemos medir acá, lo podemos evaluar con tasa de filtración o con relación albúmina/creatinina. Y yo con eso puedo evaluar si el paciente tiene enfermedad renal moderada, o sea, tasa de filtración por debajo de 60, o tiene presencia de albuminuria. ¿Qué recomendaciones tenemos de hacer esos exámenes? O sea, creatinina para estimación y relación A/C, recomendación 1A.

Y hay otro examen que yo podría considerar solicitar, que es la ecografía y el ultrasonido con Doppler de las arterias renales. ¿Por qué? Porque eso me sirve para ver si hay alteraciones parenquimatosas renales, pero sobre todo me va a servir, como vamos a ver ahorita más adelante, en secundarismo. Es decir, yo no se lo voy a pedir de entrada a todo el mundo, pero sí me podría servir cuando sospecho, por ejemplo, hipertensión renovascular en secundarismo. Entonces, lo que sí o sí debo hacer es creatinina, relación A/C, pero de entrada, ecografía no, salvo que mi paciente ya esté con enfermedad renal o algo por el estilo.

El electrocardiograma también tiene una recomendación 1A, y lo que yo voy a hacer con el electrocardiograma, como les había mencionado, es evaluar si mi paciente tiene o no hipertrofia ventricular. Eso lo puedo hacer con el índice de Sokolow-Lyon, lo pueden hacer con los criterios de Cornell, eh, con lo que quieran, cierto. Digamos que esos son los dos que dejan ahí, pero usen el que ustedes conozcan. Peguero-Lopresti, en teoría, es el que tiene mejor rendimiento, pero usen alguno. Y si mi paciente tiene criterios de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma o tiene signos o síntomas de falla cardíaca, ¿qué debería hacer yo? Tomarle el ecocardiograma. Y podría considerarlo también cuando considere que eso me puede cambiar el manejo como el paciente. Pero fíjense que eco para todos, pues no. Electro sí, pero eco para todos ya no, individualizamos para ver quiénes realmente lo necesitan.

Y aquí está el pero que les decía que yo le tengo a lo de los biomarcadores. Fíjense como no hay una recomendación formal en la guía para la toma de los mismos. Y ¿qué podemos decir de la parte de las arterias? Como evaluar el angiotac de coronarias, como evaluar, eh, digamos, un ultrasonido carotídeo, etcétera, demás, pues fíjense que realmente la recomendación es baja, es 2B. Recomiendan el fondo de ojo solo si el paciente tiene tensión en valores de crisis hipertensiva y, pues digamos, se podría considerar también recomendación 2B el fondo de ojo en los pacientes hipertensos como de rutina, digámoslo de esa manera.

Pero entonces, lo que sí o sí, como vimos, tenemos que hacer es evaluar el riñón, evaluar el corazón. El resto va a ser mediado más por síntomas. Si tiene síntomas de claudicación, pues búsquele la enfermedad arterial periférica. Si está perdiendo la memoria, pues evalúe si no tiene alguna alteración a nivel central relacionada con la tensión arterial.

Una vez entonces tenemos todo esto claro, lo que sigue es tratar a mi paciente. Y el tratamiento del paciente hipertenso va a tener tres objetivos: el más importante de todos, reducir riesgo cardiovascular, que se traduce en el segundo objetivo, que es reducir muerte prematura y mejorar calidad de vida. Las intervenciones no farmacológicas, toditas, toditas, tienen una recomendación 1A. Ahí hay algún pero que uno tendría es como: "Bueno, ustedes dijeron que la recomendación la iban a basar en evidencia de beneficio cardiovascular", y no todas las intervenciones no farmacológicas es que tengan tremendos estudios, ensayos clínicos aleatorizados que demuestren reducción del riesgo cardiovascular. Pero tienen un muy bajo riesgo de complicaciones relacionadas. O sea, comer bien no le va a hacer daño a nadie. Entonces, basado en eso, ellos dejan la recomendación 1A para todas las intervenciones no farmacológicas que vamos a mencionar a continuación.

Y algo importante es que, como siempre digo yo en mis clases y en mis charlas, en general, el mejor tratamiento es no tener que tratar una enfermedad, es decir, el mejor tratamiento es prevenir la enfermedad. Entonces, ellos dejan sus recomendaciones ahí de que en la población pediátrica, en adultos jóvenes, pues no estemos así como creyendo que esa gente no es hipertensa. Muchos pueden ser hipertensos. De hecho, es cada vez más común que haya hipertensión en los pacientes jóvenes menores de 40 años y merecen un tratamiento, y eso a largo plazo se va a traducir en reducción del riesgo cardiovascular.

Entonces, ¿qué podemos hacer dentro del manejo no farmacológico? Número uno, aumentar la ingesta de potasio, salvo que mi paciente tenga...

Enfermedad renal crónica moderada avanzada en donde no puedo recomendar. Digamos, como aumentar la ingesta de potasio. En los demás sí se recomienda 0.5 a 1 gramo al día y eso se puede hacer básicamente con sales ricas en potasio, que son esas sales que venden como disminuidas en sodio. Listo.

Eh, y pues si en el paciente renal yo lo considero hacer, pues tener cuidado con sus medicamentos. Aumentar la actividad física, que ya ahorita en la siguiente diapositiva vamos a hablar más a detalle de cómo se puede hacer eso. Lo otro es optimización del peso, del manejo y de la dieta. Entonces, ¿qué se recomienda? Que el paciente tenga un índice de masa corporal entre 20 y 25, con una circunferencia abdominal de, hay circunferencia abdominal de 94 en hombres y 80 en mujeres. ¿Cómo se hace esto? Pues reducción de peso con cambios en estilo de vida, si no lo logra con medicamentos, y si no lo logra, pues con cirugía metabólica, ¿cierto? Hacer como el manejo organizado de la obesidad en los pacientes. Reducir la sal, super importante, menos de 2 gramos de sodio al día, que eso se traduce en menos de 5 gramos de sal. Listo. Reducir la ingesta de alcohol. Digamos que anteriormente se hablaba mucho de que no, una copa, dos copas de alcohol al día pueden ser benéficas, pero eso cada vez más se está desmitificando. Los estudios cada vez más muestran que realmente no es así y lo que dicen es que idealmente usted debería evitar el consumo, pero si consume, ojalá menos de 100 gramos de alcohol a la semana. Y muy importante, no fumar. La cesación del tabaquismo es quizá la modificación del riesgo cardiovascular más grande que alguien puede hacer, que más impacta realmente en el riesgo cardiovascular. Y aquí algo que me gustó mucho de la guía es que incluyen los cigarrillos electrónicos. No hay una, no hay una evidencia certera, pero sí hay estudios observacionales que muestran que el consumo de cigarrillo electrónico a largo plazo también predispone a riesgo cardiovascular y a hipertensión. Entonces, idealmente tampoco deberían vapear los pacientes. Listo.

Respecto al ejercicio, pues la recomendación más importante, como todos sabemos, es hacer ejercicio aeróbico 150 minutos a la semana, ojalá partidos a la semana, o ejercicio vigoroso 75 minutos a la semana. Pero fíjense que ellos dicen, no solo haga eso, ¿cierto? También le dice, aumente la actividad física como rutinaria diaria, evite el sedentarismo y no solo haga ejercicio aeróbico, sino que ojalá combínela isométrica por lo menos dos a tres veces a la semana, ¿cierto? Y algo que pues me gustó es que le dejan a uno, no como realmente la única contraindicación para usted hacer ejercicio por hipertensión es que el paciente esté por encima de 200-110. Porque pasa mucho que el paciente, uno le diagnostica la hipertensión, apenas se la estoy controlando con medicamentos, no, no haga ejercicio, que se la controlemos mejor. Pues sí, no, o sea, monitoría a valores de crisis hipertensiva, pero no es una contraindicación una hipertensión leve, por decirlo de alguna manera, para eh con para el ejercicio. No es una contraindicación.

Teniendo claro entonces el manejo farmacológico, adentrémonos en el manejo farmacológico. Como lo hemos dicho ya varias veces, se fundamenta en la reducción del riesgo cardiovascular. Y cuando uno busca de los medicamentos antihipertensivos, cuáles son los que más tienen evidencia de reducción de riesgo cardiovascular, son estos tres: los inhibidores del renina-angiotensina-aldosterona, es decir, IECA, a la dos, los diuréticos tiazídicos o tiazida like, y los calcioantagonistas no dihidropiridínicos, que son como los que más realmente tienen esta evidencia. Los betabloqueadores, que si uno, pues hubo un momento donde salió un boom, que fue cuando salió la guía de la sociedad de hipertensión europea, en donde subieron a los betabloqueadores como al mismo escalón de IECA, ARAD, eh, tiazidas y calcio antagonistas. Esta guía dice, no, o sea, los betabloqueadores sí bajan la tensión arterial, sí bajan los eventos cardiovasculares, pero lo hacen en menor medida y además tienen muchos eventos adversos que empeoran la adherencia. Entonces, ellos solo dejan la recomendación del betabloqueador cuando el paciente tiene condiciones diferentes que lo indiquen: angina, eh, fibrilación auricular, entre otras. Y si yo utilizo betabloqueador, debería utilizar un betabloqueador, pues que tenga un efecto vasodilatador, es decir, que tenga un efecto alfa además del efecto beta.

Y aquí viene, pues, el cambio grande para las guías europeas, pero que ya se venía implementando en otras guías desde hace ya unos años, y es que de entrada, en la gran mayoría de los pacientes, yo voy a preferir la combinación de dos medicamentos. Pero fíjense, la combinación de los dos medicamentos no es porque haya un beneficio cardiovascular de usarla, sino porque mejora la adherencia, listo. Pero hay ciertas condiciones en las cuales yo no voy a iniciar con dos medicamentos, que las vamos a ver ahorita a continuación. Y algo vital: no hay ninguna implicación en tomarse la pastilla en la noche o en el día. Que el paciente se la tome en el momento en el que más se vaya a acordar de tomársela. No es que en la noche le va mejor, no, nada de eso, da igual en términos de reducción de presión y de beneficio cardiovascular.

Como tenemos que empezar de una con combinación, pues uno diría, bueno, ¿qué combino? En general, puedo combinar cualquiera de los medicamentos de primera línea que hablamos. Hay un posible beneficio o mayor evidencia cardiovascular de la combinación de inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona con calcio antagonistas, pero yo puedo combinar cualquiera de los tres. ¿Qué sí no debo hacer? Combinar, pues, inhibidores entre ellos, o sea, IECA con IECA, IECA con ARAD, o AR2 con AR2. Eh, tener cuidado con ciertas combinaciones como diuréticos y etao, que es porque pueden aumentar el riesgo de diabetes mellitus, listo.

Ahora, si yo tengo hipertensión arterial resistente, la vamos a hablar un poco más a detalle más adelante. Voy a preferir incluso el antagonista de receptor mineralocorticoide, la espironolactona, sobre el betabloqueador, listo, que pues tiene beneficio cardiovascular, sobre todo en falla cardíaca, pero pues tiene, entre comillas, más evidencia que el betabloqueador. Y existen nuevas terapias que se están estudiando. Nos toca darle tiempo a ver si se van a recomendar o no. Todos estos medicamentos que estamos utilizando para otras condiciones: el ARNI en falla cardíaca, los inhibidores del SGLT2, el finerenone, que ha cogido un auge grandísimo en en nefropatía diabética, y los análogos del GLP1, no tienen ensayos clínicos aleatorizados en hipertensión, pero en muchos estudios han demostrado que pueden reducir la presión arterial. Entonces, puede que a futuro se recomienden. Tenemos unos nuevos medicamentos que son inhibidores de aldosterona sintasa, que es el bxdr stat y el lund rostat. Estudios fase dos con buenos resultados, nos falta, nos falta evaluar los fase tres. Antagonista de receptor de linada y b, que se la prosit tann, en estudio fase tres mostró buenos resultados de reducción de presión arterial. Y uno que fue super novedoso, que fue precisamente este año en el ACC, que se publicó el silbesirán, que es un ARN corto de interferencia contra la síntesis del angiotensinógeno. Un estudio fase dos mostró buenos resultados en presión arterial y el plus de esto es que al ser una ARN pequeño de interferencia, es una inyección semestral. El impacto que esto tendría en adherencia sería brutal. Toca evaluar, pues, uno, un estudio fase tres y dos, a qué precio llegaría. Además, pero pues vienen terapias que es como lo importante a tener en mente, listo.

Pero entonces, yo cuando inicio manejo farmacológico, ya dijimos que manejo no farmacológico para todos, ¿cierto? Tensión arterial elevada con factores de riesgo cardiovascular y paciente hipertenso, ¿cuándo voy a iniciar manejo farmacológico? En los pacientes hipertensos, en todos de una vez, listo, en todos absolutamente en todos de una vez. En los pacientes con tensión arterial elevada, ¿cierto? En los pacientes con tensión arterial elevada, fíjense como lo que yo voy a hacer si tiene un riesgo cardiovascular elevado es cambios en estilo de vida por tres meses y si con eso no logra la meta, manejo farmacológico. Pero si no tiene un riesgo cardiovascular elevado, el manejo es con cambios en estilo de vida y ya, sin tratamiento farmacológico. Y si el paciente no tiene tensión elevada, pues obviamente cambios en el estilo de vida, que viva bien, que coma bien, eso no, como dijimos, no le hace daño a nadie, pero nunca, pues, lo va a poner claramente manejo farmacológico a estos pacientes.

Entonces, aquí está el algoritmo de manejo de cómo yo voy a iniciar el tratamiento, ¿cierto? Lo primero es recordar, dijimos que para todo el mundo en general, combinación. Pero fíjense, ahí están las condiciones en las cuales yo no voy a dar combinación de entrada. Si mi paciente está en la categoría de tensión arterial elevada, pues dele solo un medicamento de entrada, no le tiene que dar dos. Si mi paciente tiene una fragilidad moderada severa, si tiene hipotensión ortostática, 35 años, pues dele monoterapia de entrada, no le vaya a dar los dos medicamentos. Ahora, si mi paciente no tiene ninguna de las anteriores, le combino de entrada dos de los medicamentos de primera línea y le hago un control de tensión arterial a los uno a tres meses. Si el paciente no logra control con eso, le inicio entonces triple combinación con los tres medicamentos de primera línea. Si con eso no ha logrado, pues digamos que lo que hago es darle la dosis máxima tolerada de esos tres medicamentos. Si con eso no lo logra, pues ahí ya estoy ante una sospecha de hipertensión arterial resistente y hacemos el manejo de hipertensión arterial resistente, que vamos a hablar ahorita más adelante. Y fíjense como en cualquier paso, y el paciente tiene una indicación adicional para uso de betabloqueador, lo puedo considerar utilizar, eh, pues en cualquier momento, listo.

Aquí están los medicamentos, pues digamos que los traje, es pues para que tengan las dosis ahí y si le quieren tomar un pantallazo, no nos vamos a poner a leerlas, pero también los traje, sobre todo para recordarles que siempre uno debe, pues, tener en mente los eventos adversos para saber en quiénes quizás no preferir uno u otro, ¿cierto? Entonces, recordar que los IECA pueden dar tos, pueden dar hipercalemia, elevación de la tasa de filtración glomerular. Los ARAD también. Ambos pueden dar angioedema. Que los calcioantagonistas pueden dar edema de miembros inferiores, taquicardia refleja. Que los diuréticos pueden dar desórdenes electrolíticos. Que las tiazidas pueden dar crisis de gota, por lo que nunca lo voy a utilizar en un paciente con gota. Pueden aumentar el riesgo, pues, el digamos como alterar el perfil lipídico y el perfil glucémico del paciente. Y los betabloqueadores también pueden enmascarar hipoglicemia, entre otras. Por eso, pues, digamos que aquí están como las consideraciones que yo debería tener, porque no solo según los eventos adversos, sino también según como los beneficios adicionales, yo puedo definir qué medicamento. Entonces, si tengo un paciente con diabetes mellitus, pues ojalá que tenga un IECA o ARAD de una vez, le da cuidando el riñón para cuando haga proteinuria. Lo mismo si ya tiene la enfermedad renal crónica. Si está postinfarto, pues el IECA, el ARAD, los betabloqueadores han mostrado algo de beneficio. Fibrilación auricular, pues un betabloqueador. Idealmente, falla cardíaca, pues la cuadriplejía, etcétera. Y tener en mente, pues, las contraindicaciones, ¿cierto? IECA nunca en embarazo, nunca en el paciente que antes había tenido angioedema, no en un paciente hipercalémico. Calcioantagonistas, eh, no dihidropiridínicos, sobre todo, pues, nunca usarlos en un, en un bloqueo de alto grado. Ahí me disculpo, yo antes les había dicho que de primera línea eran, no dihidropiridínicos. De primera línea son los dihidropiridínicos. Lo que les decía, la gota activa, betabloqueadores, que tengo un asma muy mal controlado, bradicardia, etcétera, pues tener siempre eso en mente.

Entonces, si se dieron cuenta, el algoritmo era control uno a tres meses y si no ha logrado metas, pase al siguiente paso. Pero entonces, ¿cuál es la meta? Que como seguramente algunos de ustedes, eh, saben, eso cambió en su momento cuando la AHA sacó el estudio, o más bien, cuando salió el estudio del Sprint, en donde se fueron a las metas de 120-70 y demostraron beneficio cardiovascular. Entonces, ¿qué podemos decir en general? Que digamos que la meta que yo voy a buscar en todos los pacientes va a ser de 120 a 130 de sistólica. ¿Cuál es la meta ideal? 120. La meta ideal es 120. Si mi paciente por alguna razón no tolera esta meta de 120-130 porque le da mareo o algo por el estilo, pues llévelo a lo más bajo posible, llévelo a lo más bajo posible, ojalá por lo menos por debajo de 140, pero llévelo a lo más bajo posible que el paciente, eh, le tolere, ¿cierto? Y también tenga en mente que hay algunas condiciones en las cuales usted de entrada no va a buscar esta meta, sino que va a buscar lo más bajo posible que tolere el paciente, como un paciente que tenga hipotensión ortostática pretratamiento, edad mayor a 85 años, que tenga una baja expectativa de vida o que tenga una fragilidad moderada a severa. E, algo importante es que se recomienda la de un paso. Es decir, si uno mira otras guías, antes le decían a uno como, no, si tiene alto riesgo cardiovascular, 130-80. Si no tiene alto riesgo cardiovascular, 140-90. Eso se quita para todo el mundo. Vamos a hablar de una meta de 120 a 130 de sistólica. Y la diastólica, la meta, pues digamos que si no es el objetivo primordial, va a ser de 70-80. Al punto de que la guía dice, si usted tiene una tensión en 120 sistólica, pero la diastólica sigue encima de 80, busque bajar la diastólica también. Bien. Digamos que anteriormente había un miedo con bajar mucho la presión arterial porque existían las famosas curvas J. ¿Qué quiere decir una curva J? Una curva J es así: a medida que yo tengo una presión arterial, o sea, yo tengo un valor de presión arterial óptima en donde menos se muere el paciente, pero abajo y arriba de esa presión arterial, el paciente se muere más. Se han dado cuenta que quizás esas curvas J no parecen reflejarse en la vida real en ciertos pacientes con condiciones particulares. Entonces, pues digamos que el mensaje que da un poco la, no le tenga miedo a si su paciente está perfecto y tiene una tensión de 110-60 con el medicamento, lo puede dejar ahí porque no le está aumentando el riesgo, en general, eh, de que se vaya a morir o algo por el estilo, listo. Y por eso ellos mismos dicen, la lo que más tiene evidencia es 120-70, pero dicen, como somos conscientes de que no mucha gente llega ahí, de que se puede preferir, digamos, como manejo no farmacológico para buscar llegar ahí, no estar dando medicamentos, medicamentos, medicamentos, y por eso se quedan con 120-140, 70-80, 120-130, 70-80 de meta, listo. E, ¿cómo tener eso en mente? Listo. Y, pues digamos que si bien el control, cuando yo inicio medicamentos, cada uno a tres meses, cuando yo ya tengo a mi paciente controlado, pues el seguimiento en general se hace anual, listo, se hace por lo menos anual. Eh, existen otros medicamentos que yo puedo utilizar además de los cinco que ya hemos mencionado, pero esos en general se van a reservar para hipertensión resistente. Y algo que también se va a obviar, en general para hipertensión resistente, es el manejo con dispositivos, en donde lo que más tiene evidencia es la denervación renal. Pero hay cosas importantes a tener en mente. La denervación renal antes se satanizó, se dijo que no servía. Ahora tenemos nuevos estudios que muestran que sí, pero sirve, ¿qué sirve? Para reducir la tensión igual que un medicamento, listo. Y los seguimientos que tenemos son a tres años, es decir, la denervación renal uno no se la debería vender al paciente si llega a ese punto en que le va a quitar los medicamentos antihipertensivos. Vean que hace efecto de un medicamento, entonces no, usualmente va a seguir con todos los medicamentos antihipertensivos. Por esto mismo, solo se recomienda en hipertensión resistente o en pacientes con muy mala adherencia al manejo farmacológico. Se debe indicar por un grupo multidisciplinario, hacer en un centro de experticia, teniendo en mente que todavía no tenemos evidencia a largo plazo, tenemos seguimiento a tres años, pero a diez años, ¿qué pasa? ¿Será que el riñón se vuelve a inervar? ¿Será que se pierde el efecto? Y tampoco tenemos evidencia de beneficio cardiovascular. Y algo también importante a saber es que en tasa de filtración por debajo de 40, contraindicado absolutamente la denervación. Y tenemos otros manejos con dispositivos que están guiados al sistema nervioso autónomo, como activación, amplificación del reflejo barorreceptor, ablación del cuerpo carotídeo o neuromodulación cardíaca, que están en estudios, todavía no se pueden recomendar ni nada por el estilo, toca esperar. Que sí sabemos que no sirvió el shunt arteriovenoso ilíaco, daba falla cardíaca, eso sí, definitivamente nunca jamás, ni en un contexto de un ensayo clínico, porque ya no se deberían estar haciendo ensayos clínicos de eso, listo.

Ahora sí, hablemos entonces de hipertensión resistente. La hipertensión resistente se define como un paciente que está hipertenso pese a cambios en estilo de vida y dosis máxima tolerada de estos tres medicamentos: diuréticos, inhibidores del eje y calcio antagonistas. Todos sabemos que las definiciones varían, pero esta es la que nos da la guía europea. ¿Qué nos dice la guía? Cuando yo me enfrento a esto, yo no confirmo la hipertensión resistente, sino que estoy un paciente con sospecha de hipertensión resistente y ¿qué voy a hacer? Confirmarla de forma ambulatoria con MAPA o AMPA, descartar [Música] Munchausen, entre otras, ¿cierto? Entonces, si yo descarto eso, estoy frente a una hipertensión resistente y debo enviar a mi paciente a un centro especializado a que lo manejen y le busquen las causas, ¿cierto? Hay muchas más en las cuales podemos intervenir. Aquí están algunos de los medicamentos que debemos evaluar para ver que el paciente no tenga pseudo hipertensión: anticonceptivos, simpaticomiméticos, AINEs, eh, paracetamol a dosis muy altas por mucho tiempo, eh, antiangiogénicos, algunos inmunosupresores, como sobre todo la ciclosporina, triptanes, antidepresivos duales y tricíclicos, eh, o entre otros, esteroides, demás. Entonces, fíjense todo lo que hay que preguntarle a un paciente antes de decir que tiene hipertensión resistente. Y si definitivamente tiene hipertensión resistente, pues ¿qué voy a hacer yo? Iniciarles espironolactona, listo. Si con la espironolactona no la logra, betabloqueador. Y si con el betabloqueador no la logra, pues otros medicamentos, en donde ya entran los alfa bloqueadores, alfa-1 bloqueadores, prazosina, doxazosina, entre otros, otros que actúan a nivel central, que son los alfa-2 centrales, alfametildopa, clonidina, diuréticos ahorradores, eh, de potasio adicionales, y otros que también existen: minoxidil, aliskiren, hidralazina, pero todos esos, pues, tienen menos evidencia, no tienen evidencia de beneficio cardiovascular, y solo los utilizamos en este contexto. Superimportante, muchas veces uno ve que llegan pacientes con prazosina y no tienen amlodipino, pues, salvo que hayan, no sé, no hayan tolerado el amlodipino, deberían tener amlodipino antes que la prazosina. Y, pues, la posibilidad de la terapia intervencionista, que ya habíamos visto que es esa denervación renal, listo.

Aquí están los medicamentos, las dosis nuevamente, por si los quieren, pues, como guardar ahí, están las dosis. Y algo importante también hablar es la hipertensión secundaria. Listo. Vimos que en la valoración inicial del paciente hipertenso, mi examen físico y mi interrogatorio están dirigidos en parte a descartar un secundarismo, ¿cierto? Siempre yo voy a investigar, eh, o voy a buscar hipertensión secundaria en los pacientes que yo, en esa valoración inicial, encuentre signos o síntomas sugestivos. La voy a considerar también en todo paciente con hipertensión arterial resistente y también la voy a considerar en pacientes que debuten tempranamente con menos de 40 años con una tensión mayor a 160-100, o todo mi paciente que me debute con una crisis hipertensiva, un paciente que venga bien controlado y de la nada se le deteriore el control, yo en todos voy a buscar una hipertensión secundaria, ¿listo? ¿Cuáles son las causas principales que yo debo tener en mente? Hiperaldosteronismo, renovascular y SAOS, que en general son las tres que yo sí o sí debería tamizar junto con la TSH, si no se le ha solicitado. Recuerden que la TSH estaba en los paraclínicos iniciales, pero si no se la ha solicitado, TSH y considerar, pues, que hay otras muchas causas de hipertensión secundaria: feocromocitoma, Cushing, coartación aórtica, entre otras, ¿listo? Pero vamos, vamos a hablar de las tres más importantes.

Hiperaldosteronismo primario. ¿Cuándo debería considerar hiperaldosteronismo primario? Fíjense que no es del todo fácil porque casi todos son asintomáticos, pero si mi paciente tiene manifestaciones musculares, sin una imagen, yo le encuentro un incidentaloma, si mi paciente tiene fibrilación auricular o un daño de órgano diana y es desproporcionado en un paciente joven, considérelo. O si mi paciente tiene hipocalemia espontánea o inducida por diuréticos, o tiene antecedente familiar, considérelo. Si usted lo considera, lo que va a hacer es medirle, pues, un cociente de aldosterona-renina, ¿cierto? Y lo va a tratar inicialmente con antagonistas de receptor mineralocorticoide, como espironolactona. Y si el paciente tiene una, por ejemplo, tiene una hiperplasia adrenal unilateral, le puede hacer una adrenalectomía unilateral. Siempre recordar que la hipocalemia, la ingesta de potasio y sodio pueden afectar estas mediciones y que hay algunos medicamentos antihipertensivos que también me la pueden afectar, como los betabloqueadores, los alfa-2 centrales, los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, diuréticos, calcio antagonistas de corta acción, AINEs, esteroides y la drospirenona.

Hipertensión renovascular. La voy a considerar en el paciente. Bueno, antes de eso, ahí es importante aclarar que la hipertensión renovascular es porque hay una baja perfusión renal y esto se puede ver a dos causas: una de viejitos, que es cuando tienen aterosclerosis de la renal o de la aorta, y una de jóvenes, que es cuando tienen displasia fibromuscular, ¿listo? Entonces, va a cambiar dependiendo del contexto en el que yo esté. Si estoy en el contexto de un paciente joven, si el paciente tiene mucha migraña, tinnitus pulsátil, si tiene no sé, otros aneurismas o disecciones, voy a considerar displasia fibromuscular. Pero si mi paciente es anciano, edema pulmonar flash, ya he visto que tiene aterosclerosis en otros lados, voy a considerar, eh, también esto. Si de entrada en las imágenes renales yo le encuentro unos riñones chiquitos o una asimetría renal importante, también la debería considerar, ¿listo? El diagnóstico lo voy a hacer con Doppler, ¿listo? Y el tratamiento va a ser, pues, dependiendo de la etiología, ¿cierto? Manejar la hipertensión. Si es displasia fibromuscular, le voy a hacer una angioplastia sin stent, pero si tiene aterosclerosis, la puedo considerar con stent, ¿listo? Aquí están como las condiciones en las cuales yo realmente considero hacer angioplastia. No es en todo el mundo, es en los pacientes que yo tengo, en primer lugar, estenosis hemodinámicamente con ERM y que tenga alguna de las siguientes condiciones, que son las que les dejo ahí escritas.

Y finalmente, SAOS. SAOS, creo que todos sabemos cómo sospecharlo: paciente que ronca, obeso, con somnolencia. Le puedo hacer STOP BANG, le puedo hacer Epworth, o algo por el estilo, y, eh, pues, lo diagnosticar como tal con una polisomnografía. Y el manejo va a ser de pérdida de peso. Y si mi paciente tiene un, si tiene un SAOS moderado a severo, que es un IAH mayor a 15, CPAP, listo, CPAP de una vez. E, y fíjense que entonces, cuando yo tengo un paciente con sospecha de hipertensión secundaria, sin signos o síntomas sugestivos, lo que yo debería buscar es esto: hacerle un cuestionario para SAOS y si tiene sospecha, pues hacerle la polisomnografía, tomarle, eh, un, pues, un nivel de renina, eh, y aldosterona, y, eh, hacerle un Doppler de renales, por lo menos, sería como las investigaciones iniciales. Y el resto, pues, digamos que va a estar es establecido dependiendo de los signos o síntomas que tenga mi paciente. Si tiene síntomas de feocromocitoma, hace crisis de flushing facial, palpitaciones, hipertensión. Si tiene, no sé, hallazgos de Cushing, al examen físico, de hiperparatiroidismo, pues búsquele ahí ya eso específicamente. Y aquí están los exámenes con los cuales usted puede llegar a considerar cada una de esas etiologías, que ahí les dejo la tabla también, por si le quieren tomar el pantallazo.

Ya acercándonos al final, entonces, poblaciones especiales. Adultos menores de 40 años, la prevalencia de hipertensión es cada vez mayor. El secundarismo aquí es mucho más alto, estamos hablando de 15 a 30% de los casos, por eso siempre lo debo buscar, sobre todo medicamentos, el consumo de sustancias psicoactivas, bien en auge, simpaticomiméticos, alcohol, etcétera. Y algo importante es que establecer el riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes es difícil porque todas las escalas son creadas en pacientes mayores de 40 años. Entonces, ¿qué uno puede hacer acá? Buscarles daño de órgano diana. Si lo tiene, inicie el manejo, listo. O sea, por ejemplo, en tensión elevada, ¿cómo determino si tiene riesgo cardiovascular alto o no? Daño de órgano diana, cambio en estilo de vida. Si en tres meses no logra meta, manejo farmacológico.

En embarazo, saber que la hipertensión afecta al 7% de las embarazadas, siendo la segunda causa de mortalidad obstétrica. Lo importante es clasificarla adecuadamente dependiendo de si es o no gestacional, es decir, si un paciente tiene más de 20, una paciente tiene más de 20 semanas de embarazo y menos de 6 semanas de puerperio y le diagnostico hipertensión, es gestacional. Si está fuera de ese rango, es crónica, esa paciente era hipertensa antes. Siempre que tenga hipertensión gestacional, debo buscar preeclampsia, recordando que toda paciente con tensiones por encima de 160-110 la debo hospitalizar y se maneja. Toda paciente que tenga tensión arterial por encima de 140-90, si es severa, está en preeclampsia, además, pues, va a ser con betabloqueadores, calcio antagonistas o ir a la hidralazina endovenoso. Si es no severa, betabloqueador, calcio antagonista o metildopa tomado. Y la meta, fíjense que no va a ser tan estricta, es 140-90. Y aquí sí, aquí sí, no es lower is better, no, aquí sí definitivamente estamos hablando de no bajarnos de 80 diastólica porque podemos generar hipoperfusión fetal, listo, de la placenta. Aquí están los medicamentos que podemos utilizar durante la lactancia, si se dan cuenta, en general, pues son casi todos, pero, pues, como tener esa listica no está de más si uno atiende mujeres en puerperio.

Ahora, pacientes mayores de 85 años y con fragilidad, pues lo importante es siempre que tenga más de 85 años o un anciano que uno lo vea como no tan bien y tenga menor de 85 años, pues hágale el fragilidad y búsquele la fragilidad. Recuerden que aquí es donde no nos vamos a ir a 120-130, 70-80, sino que va a ser la meta que tolere el paciente. Siempre considerando desprescribir si el paciente ya está muy hipotenso, está haciendo eventos adversos, pues váyale quitando los medicamentos, listo. Preferir los inhibidores del eje y los calcio antagonistas. En segunda línea, los diuréticos. Y eviten en la gran medida los medicamentos que actúen en el sistema nervioso autónomo porque generan más eventos adversos en los pacientes.

Si mi paciente tiene hipertensión arterial sistólica aislada, que es algo muy común en pacientes ancianos, entonces, pues, si el paciente tiene más de 40 años y tiene sistólica aislada, trátelo como si fuera hipertenso y ya. Si mi paciente tiene menos de 40 años, ahí es donde está la duda, porque los estudios parecen mostrar que esto no aumenta el riesgo cardiovascular, entonces aquí, pues, hágale un MAPA, hágale una AMPA, busque muy bien y defina bien si el paciente es o no hipertenso para iniciarle el manejo. En diastólica aislada, diferencia de sistólica aislada, también es de pacientes jóvenes, pero sabemos, pues, en el caso de los menores de 40 años, sabemos que sí aumenta el riesgo cardiovascular, entonces, pues, tampoco es muy claro si hay que iniciarle o no manejo, pero lo mismo, hágale un MAPA, un AMPA, confirme la hipertensión y basado en eso, defina si tiene una indicación de manejo.

En hipotensión ortostática, lo importante a saber es que si yo tengo un paciente que me hace ortostatismo por y le empecé medicamentos antihipertensivos, la respuesta no es quitarle los medicamentos, no, busque bien porque ese paciente hipotenso hace hipotensión ortostática. Si está con medicamentos como betabloqueadores, pues quítele el betabloqueador y póngale un inhibidor del eje o un calcio antagonista, pero el mensaje clave es no le quite el medicamento antihipertensivo de entrada, listo.

Si tiene diabetes o enfermedad renal crónica, pues en general las recomendaciones van a ser las mismas, pero siempre tener en mente si el paciente está proteinúrico, debe tener un inhibidor del eje y también, pues, si el paciente tiene indicación, darle el inhibidor del SGLT2 y el antagonista de receptor mineralocorticoide, que sería el finerenone.

En hipertensión secundaria, pues ya hablamos de la mayoría, pero recordar que si tengo un paciente que tiene un feocromocitoma o una hipertensión inducida por simpaticomiméticos, yo primero debo hacer alfa bloqueo y luego beta bloqueo, porque si no lo puedo, pues, empeorar. Y, pues, está la opción del manejo quirúrgico. Y en otras, en general, pues, remita a un experto porque las otras van a ser causas que requieren manejo por un experto.

Si el paciente tiene cardiopatía, pues lo importante es saber acá es que quizá los pacientes cardiópatas son los que más se benefician de lograr esa meta de 120-70 y ojalá menos, listo. Siempre tener en cuenta el betabloqueador en infarto y en fibrilación auricular. Si el paciente tiene falla cardíaca, pues póngale la cuadriplejía, que ahí hay medicamentos hipotensores y luego mire si tiene que adicionarle algo adicional. Algo importante es que falla cardíaca y valvulopatía moderada severa de entrada se entienden como condiciones definitorias de riesgo, entonces si usted tiene tensión elevada y un paciente con esto, pues tiene indicación de manejo, lo mismo, cambio en estilo de vida y a los tres meses farmacológico. Y en general, prefiera o incluya dentro del esquema de tratamiento un inhibidor del eje renina-angiotensina-aldosterona.

En enfermedad cerebrovascular, preferir inhibidor del eje renina-angiotensina-aldosterona también dentro de la combinación. En ortostática, realmente no hay cambios en las recomendaciones. En raza negra es en donde más se ha visto el beneficio de los calcio antagonistas, entonces que esté ese dentro de la combinación. Eso de que no les demos IECA-ARAD, pues no, eso está un poco mandado a recoger. Sí sabemos que no es igual de efectivo, pero como ahora le vamos a empezar combinación a todos, pues le puede combinar un IECA con un calcio antagonista, listo. Y si le va a poner monoterapia, pues sí, póngale el calcio antagonista.

En hipertensión nocturna, que es lo que yo puedo encontrar, por ejemplo, en un MAPA, que mi paciente solo está hipertenso en la noche, lo que debo evaluar es el patrón del dipping. ¿Qué es el dipping? Es que nosotros cuando dormimos, fisiológicamente reducimos la presión arterial, usualmente en un 10 a un 20%. Pero puede que el paciente no haga eso, puede que tenga un dipping inverso, que es cuando le sube la presión arterial, que sea non-dipper, que es cuando le cae menos del 10%, un dipper, que es cuando le cae del 10 al 20%, o un dipper extremo, que es cuando le cae más del 20%. El mensaje clave es que hipertensión nocturna es igual a mayor riesgo cardiovascular y puede ser una causa de hipertensión resistente en estos pacientes. Siempre considere la posibilidad del SAOS y maneje los SAOS.

Sí, o sea, pues, uno los maneja como maneja un paciente hipertenso. Y en cuanto al manejo preoperatorio, si el paciente tiene hipertensión preoperatoria, no es una indicación de cancelar la cirugía, salvo que esté en crisis. Y, pues, digamos que la guía deja la recomendación de suspender los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona unas 24 horas antes, pero precisamente en este mismo congreso, en donde se publicaron estas guías, sale un estudio en donde dicen que esto no es necesario. Entonces, que ahí como la duda de si sí o si no. Probablemente no a futuro, pero, pues, la guía deja la recomendación, listo.

Y ya para terminar, vamos a hablar de lo último que habla la guía, que es crisis hipertensiva. Habla muy poquito, la verdad, de esto. Algo que me llamó la atención es que la definen como 180-110. En casi toda la bibliografía mundial se habla de 180-120, pero para ellos 180-110 es crisis hipertensiva. Cuando yo tengo una crisis hipertensiva, lo que tengo que hacer es determinar si estoy frente a una emergencia o a una urgencia hipertensiva. Y ¿qué me va a definir eso? Si hay o no daño de órgano diana. ¿Cuáles son los posibles daños de órgano diana? A nivel cardiovascular, puedo tener un síndrome aórtico agudo, un infarto agudo de miocardio o una falla cardíaca aguda. A nivel cerebrovascular, puedo tener encefalopatía hipertensiva y ACV, sea hemorrágico o isquémico. Y puedo tener microangiopatía, que puede ser como retinopatía aguda, coagulación intravascular diseminada, hemólisis o lesión renal aguda. ¿Por qué es importante esta diferenciación? Porque si yo tengo un paciente con urgencia hipertensiva, es decir, que no tiene daño de órgano blanco, en general no lo tengo que hospitalizar, le puedo dar manejo oral y no tengo afán en bajarle la presión arterial. Yo la bajo 10 a 20% en las siguientes 24 horas, que uno ve que muchas veces le quieren bajar la tensión arterial rapidísimo, no, listo, no hay afán. Si el paciente no tiene daño de órgano diana. Ahora, si el paciente tiene emergencia hipertensiva, sí, claramente necesita de manejo intrahospitalario. Siempre considerar la posibilidad de una condición adicional, como que el paciente haya consumido simpaticomiméticos, el embarazo en las mujeres, o la posibilidad del feocromocitoma. ¿Cómo lo voy a abordar? Pues lo que, pues, digamos como que deja la guía que uno debería solicitarle a casi todos los pacientes es fondo de ojo, electrocardiograma, hemoglobina, pues, un hemograma y fibrinógeno, básicamente, LDH, apogloblina, función renal, electrolitos, relación BUN-creatinina, uroanálisis y una prueba de embarazo. Aquí tengo un pero con la guía, y es claramente la aplicabilidad de esto. No, a todo paciente que llega con cifras tensionales elevadas le vamos a pedir apogloblina, sí, hemograma, pues, de pronto sí, pero fibrinógeno, sí. Entonces, que, pues, toca aterrizar las cosas a la práctica clínica y dependiendo de la sospecha o no que uno tenga. Y ya hay unos tests específicos y esos sí son guiados por síntomas. Si tiene dolor torácico, pues pídale una troponina. Si tiene síntomas de falla cardíaca, pídale el NT-proBNP. No sé, si tiene alteraciones en el sistema nervioso central, pues claramente necesita pedirle la tomografía o la resonancia, listo. Pero, pues, el punto es definir quién realmente se beneficia uno de cada uno de esos tamizajes. ¿Qué cosas en mi opinión sí o sí uno debería hacer? El electrocardiograma me parece superimportante, el fondo de ojo, y si el paciente está hospitalizado o no lo va a dejar, pues también parece prudente pedirle el hemograma y la función renal con los electrolitos. Y con eso usted, pues, ya digamos que podría quedar tranquilo a grandes rasgos de casi todos los daños de órgano diana. Y, pues, obviamente, hacer un buen examen físico neurológico y demás.

Aquí está el manejo, pues, digamos que en general, si usted no sabe qué ponerle, póngale betabloqueador, podría decirle yo, que es casi siempre la indicación, salvo que tenga un bloqueo, no sé, de alto grado o una falla cardíaca muy aguda, pues, inestable, pues no, pero el resto, en general, el betabloqueador le va a servir para casi todo, listo, le va a servir para casi todo. Pero ahí están como las otras que pueden utilizar. Recuerden que si el problema es de falla cardíaca, pues quizás el vasodilatador también puede ser de utilidad en ese contexto, y así sucesivamente. Hay una particularidad en el manejo de la crisis hipertensiva y es el ACV. Dependiendo de si yo tengo un ACV hemorrágico o isquémico, cambia cuando yo indico el manejo. Si yo tengo un ACV hemorrágico, debo bajar la tensión arterial rápido, listo. Si está en crisis y debo buscar en 6 horas llegar a 140-160, pero sin reducir más de 70 milímetros de mercurio en esas primeras horas, porque ahí sí le puedo dar hipoperfusión cerebral. Si es isquémico, va a depender de si mi paciente va o no a manejo de reperfusión. Si va a manejo de reperfusión, sea contra trombolisis o contra trombectomía, si está por encima de 185-110, lo trato, pero no lo trato para bajarle un montón la tensión, no, no tiene que estar abajo de 180-105 en 24 horas. Y si mi paciente no lo voy a manejar, solo le voy a reducir la presión arterial si está por encima de 220-120 y no le voy a reducir más del 10 al 15%, ¿por qué? Porque de la tensión arterial depende la presión de perfusión cerebral en estos pacientes.

Como siempre, lo que nos van a decir las guías es el manejo debe estar centrado en el paciente. El paciente debe estar enterado de las cosas, debe ser consciente de su enfermedad, hacerse autoresponsable, manejarse la familia también, super importante, como hacer un manejo muy integral de la enfermedad. Siempre considerar que las causas, o sea, que la mala adherencia no solo es porque el paciente no se quiere tomar los medicamentos, hay factores relacionados con la terapia, como que tenga eventos adversos, factores socioeconómicos, factores del sistema de salud, como que no le dieron el medicamento, factores relacionados con el paciente, que no necesariamente es porque no quiera, sino porque de pronto cree que ese medicamento le hace daño, o otras, pues, digamos como condiciones relacionadas con la enfermedad propiamente. Y con este algoritmo, podemos básicamente resumir lo que hemos dicho en relación con la guía. Recuerden que vamos a tamizar a todos los pacientes cada que lleguen al consultorio, por debajo de 40 años cada 3 años, por encima de 40 años cada año. Y lo que voy a hacer si yo encuentro una tensión arterial elevada o hipertensión es confirmarla de forma ambulatoria, ¿cierto? Si yo tengo un paciente que está hipertenso, ¿cierto? Yo tengo un paciente que está hipertenso, le voy a hacer una valoración inicial y voy a evaluar si tiene síntomas o sospecha de secundarismo. Si sí, pues se la voy a buscar y si se la encuentro, se la trato. Si no, lo voy a tratar con qué, con cambios en estilo de vida, con medicación de entrada dual, salvo que tenga indicación de monoterapia, con una meta de 130-80 para abajo, ojalá 120-70, y, pues, luego le voy a, si no lo logra, pues le voy a añadir a las terapias adicionales. Si me encuentro con una tensión elevada, lo que voy a hacer con mi paciente es evaluar el riesgo cardiovascular. Si mi paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida, tiene indicación de manejo. Si no tiene eso, pero tiene un factor de riesgo elevado, sea por un score mayor a 10% o un riesgo moderado de 5 a 10% con condiciones modificadoras, voy a iniciarle manejo, pero aquí va a ser cambios en estilo de vida inicialmente y a los 3 meses manejo con, eh, medicamentos. Y si no tiene ninguna de las anteriores, pues únicamente cambios en estilo de vida.

Con esto terminaríamos entonces este video de la guía de hipertensión arterial. Espero que les haya gustado, que les haya servido. Cualquier duda que tengan, déjenla en los comentarios, trataré de responderla lo más pronto posible. Recuerden que en la descripción tienen toda la oferta académica que tenemos disponible para ustedes en Medi, si quieren seguir aprendiendo con nosotros de forma ya certificada. Y, pues, nada, si quieren seguir aprendiendo con nosotros aquí en el canal, les dejo un video aquí en sus pantallas.