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Hola, bienvenidos a todos y en esta oportunidad, vamos a tratar el tema de leucemias agudas.
Para poder comenzar a hablar sobre las leucemias, primero vamos a hacer un pequeño recordatorio de los las posibles causas de leucocitosis, en la que vamos a eh observar el tipo de leucocito que podemos estar eh encontrar aumentado y las situaciones típicas y mecanismos fisiopatológico e implicado en esta alteración. Cuando tenemos neutrofilia, generalmente se debe a infecciones bacterianas agudas; infecciones eh como panciratitis; en los casos de infarto agudo miocardio; en el estrés fisiológico; en el en ejercicio; en el trauma; en la menstruación de corticoides; en el tabaquismo, donde hay una respuesta rápida frente a bacterias o necros tisular con liberación de neutrófilos maduros y en banda desde la médula ósea. Los casos de linfocitosis generalmente se deben a infecciones virales y pueden ser leucemias con activación del sistema inmune adaptativo, periferación clonal anti antígenos virales o proliferación neoplástica. La monocitosis, con aumento de monocitos, infecciones crónicas, por ejemplo, tuberculosis, ocarditis, enfermedadas autoinmunes, donde hay participación inflamatoria crónica y fagocitosis prolongada que indica procesos persistentes. Sinofilia observa generalmente, si recordamos, en las alergias, en la presencia de parásitos generalmente o por fármacos, por ejemplo, donde hay una respuesta frente a parásitos y mediadores alérgicos con activación de la inmunidad tipo gelper 2. La vasofilia, generalmente debido a trastornos miropfativos, las alergias, el hipotiroidismo, donde hay liberación de histamina y mediadores, y su aumento suele asociarte asociarse a proliferación celular.
Sí, nos encontramos ante un paciente donde no hay una causa aparente de esta alteración que podemos observar en el hemograma con aumento de alguna de las series de los leucocitos, pero a su vez sí presenta hepatoeslenomegalia, o sea, aumento del vaso y aumento del hígado, y adenopatías que se pueden acompañar de plaquetopenia y ovanemia, y esta leucocitosis es mayor a 30,000, entra dentro de lo que son los criterios de realización del frotis cuando tenemos un hemograma con esas características. Por lo tanto, vamos a realizar el frotis.
Si tenemos aumento de neutrófilos maduros, estaríamos pensando tener una infección eh, una infección bacteriana, o una reacción química, o un quemado, por ejemplo. Con aumento de linfocitos de aspecto activado, estaríamos pensando en una infección viral.
Si hay un marcado aumento de linfocitos, un mayor a 50%, ya estaríamos pensando en una neoplasia linfoperativa crónica, como la leucemia linfoide crónica. Si en este froti se observa mielemia, o sea, es como si estuviéramos observando la médula ósea en sangre periférica, estaríamos pensando en una neoplasia mieloperiferativa crónica, como la leucemeloide crónica. Y si hay un incremento de células inmaduras o blastos, ahí estaríamos sospechando de una leucemia aguda.
Entonces, ¿qué entendemos por leucemias agudas? Estas son un grupo heterogéneo de patologías que presentan proliferación de un clon maligno originado de la stencel hematopoyética con producción de células inmaduras que pierden la capacidad de diferenciación, llamadas blastos.
En la médula ósea, estos blastos se acumulan y casi no maduran. Hay un stop madurativo a nivel de médula ósea y en sangre periférica los blastos circulan, provocando los casos conocidos de hiperleucocitosis. Si no circulan, muchas veces encontramos los casos de se nominan leucemias aleucémicas, y si eh vamos a ver que en la mayoría de los casos los blastos desplazan a las células normales; por lo tanto, a nivel de sangre periférica vamos a encontrar las citopenias características de estos de estos casos.
Hiperleucocitosis se define como un aumento de leucocitos en sangre periférica mayor a 100,000 por milm cúbico, lo que es clínicamente significativo cuando sobrepasa los 200,000 en la leucemia mieloide aguda y los 300,000 en la leucemia linfoide aguda. Esto es lo que podemos llegar a observar en estos pacientes.
Cuando hay presencia masiva de blastocirculantes, puede sobrevenir urgencias debido a la leucostasis en la vasculatura cerebral y pulmonar. Estos leucocitos lo que hacen es acumularse en grandes cantidades y provocar eh un stop en lo que es la circulación. Entonces, se denomina leucostasis. Los glóbulos blancos quedan estáticos en el lugar donde están.
En las leucemias linfoides agudas, el incremento de blastos produce lisis tumoral, mientras que en las mieloides ocasiona accidentes cerebrovasculares. La hiperleucoitosis aumenta directamente la viscosidad sanguínea al aumentar el número de leucocitos y también en forma indirecta por la mayor tendencia a formar agregados de células leucémicas y trombos leucocitarios. Como los blasto mieloides son de mayor tamaño que los linfoides, la hiperviscosidad es mayor en la leucemia mieloide aguda.
Estas células se unen al endotelio gracias a la sobreespresión de moléculas de adhesión como la Icamuno y la peselecten eh, el daño pulmonar. Estos eh agregados leucoitarios dañan el endotelio de los vasos sanguíneos y producen hemorragias secundarias, las que pueden causar muerte cuando ocurren en el sistema nervioso central, corazón o el pulmor. Los agregados leucoitarios a nivel de pulmonar degeneran y liberan el contenido intracelular al espacio intersticial, lo que conduce a un daño alveolar.
Un paciente que va a presentar una leucocitosis mayor a 100,000 debe ser tratado rápidamente porque este puede no solo acumularse, sino sufrir un síndrome que es el síndrome del lisis tumoral.
¿Qué ocurre cuando un gran número de células tumorales se destruye rápidamente, liberando potasio, fósforo, ácido úrico, calcio y lactato de cirugenasa o el DDH? Al torreto sanguíneo, superando la capacidad del organismo para mantener la homeostasis. Esto puede generar hiper potasemia, hiperfofatemia, hipocalcemia e hipericemia con riesgo de insuficiencia renal aguda, arritmias, convulsiones, incluso la muerte si no se trata oportunamente.
Muchos de estos casos de el síndrome de lisis tumoral se ven en el proceso del tratamiento porque hay destrucción directamente por las terapias de eh estas células tumorales.
Las causas más destacadas de hiperleucocitosis son la leucemia linfoblástica aguda o linfoidea aguda, la leucemia mieloide aguda, las neoplasias miferativas crónicas y las neoplasias linfoperferativas crónicas.
En 1845, Vircho realizó la primera descripción clínica de leucemia y acuña el término griego leucemia, literalmente como sangre blanca. En 1889, ya clasifica las leucemias en agudas, aquellas que tienen una progresión rápida de desenlace fatal; leucemias crónicas, con un curso indolente y alivio transitorio de los síntomas.
Por lo tanto, vamos a tener leucemias crónicas y agudas: las crónicas con expansión de elementos maduros en médula ósea y las agudas con expansión clonal de precursores hematopoyéticos o blastos. Y por otro lado, vamos a tener las las leucemias mieloblásticas o mielocíticas agudas y las leucemias linfoblásticas o linfocíticas agudas; cualquiera de los dos términos eh está correcto.
Tiene una tienen una incidencia anual de ocho cada eh, de 8 a 10 nuevos casos cada 100,000 habitantes por año. Es corresponde a un 3% de las neoplasias.
La leucemia mieloide aguda es el tipo de leucemia más común en personas adultas. Según la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, cada año se diagnostican aproximadamente entre 3 a 5 años de leucemia aguda, mialoide aguda por cada 100,000 personas, con una incidencia que aumenta con la edad. En personas en personas mayores de 65 años, la incidencia, o sea, el número de casos nuevos cada año, puede llegar de 15 a 17 casos por cada 100,000 personas.
Por otro lado, la leucemia linfoblástica aguda es mucho menos común en personas adultas. Aproximadamente el 20% de los casos e se deben a esta a esta leucemia. La incidencia en la población general es aproximadamente uno cada dos, de uno a dos casos cada 100,000 habitantes por año. En la población adulta, la incidencia de leemia limide aguda disminuye en comparación con la infantil, aunque puede aumentar ligeramente en personas mayores de 65 años.
La mayoría de las leucemias agudas se presentan de novo, o sea, son nuevos, son de boots, o sea, como consecuencia de una mutación genética de un precursor hematopoyético sin motivo aparente, resultando en proliferación maligna sin control de la célula anómala. Dentro de las alteraciones genéticas envueltas en este proceso se pueden citar la mutación de oncógenes y la pérdida de ungente de supresión tumoral como alteración de procesos regulatorios del control y la diferenciación celular.
Estas células pierden la capacidad de diferenciación celular, produciendo un número elevado de células inmaduras o blastos en médula ósea que pasan a sangre periférica y pueden infiltrar otros órganos como el sistema neerosois central y otros eh tejidos.
La célula troncal hematopoyética o madre hematopoyética da origen por medio de diversos estímulos al progenerantior mieloide, por cuanto la propia célula madre puede sufrir mutaciones en su material genético activado, activando oncógenes que antes estaban silenciosos. De esta forma, existe una parada en lauración de las células que no produce más células maduras como losulocitos, aumentando solamente las formas inmaduras, los blastos, resultando, por ejemplo, en la leximidad miloide aud.
En tanto, se sabe que algunos factores genéticos y ambientales están asociados a predisposición a padecer estas neoplasias, principalmente las mieloides eh agudas.
Entonces, esta transformación maligna que ocurre en las células inmaduras provocan una pérdida en su capacidad de maduración y diferenciación con pérdida de subfusiones donde persiste el poder de proliferación acelerado. Acá en esta imagen podemos observar los eh los plastos. Así se observan los plastos generalmente mieloidos.
Entonces, cuando tenemos la hematopoyesis normal, si recordamos, tenemos la célula madre hematopoyética que se divide en precursores mieloides, precursores linfoides y en e ya progenitores de la línea mieloide y linfoide. Si hiciste una mutación a este nivel, este proceso de diferenciación de mieloblastos y linfioblastos no se va a dar normalmente. Por lo tanto, van a aparecer células inmaduras. Se van a acumular estas células, los mieloblastos y los linfoblastos, se van a acumular en grandes cantidades en médula ósea, donde eh puede haber mutaciones de clase uno con bloqueo de diferenciación y apoptosis afectada o mutaciones de clase dos donde hay una ventaja proliferativa y en supervivencia.
¿Cuáles son las consecuencias del fallo de la médula ósea? Cuando tenemos una eh leucemía ósea normal, no vamos a tener estas alteraciones, ¿no? Pero cuando estamos ante eh el caso de una leucemia aguda, hay un fallo a nivel de médula ósea y vamos a observar la anemia típica de este fallo, la disminución de los neutrófilos y la disminución de las plaquetas. La disminución de eritocitos conlleva a una anemia, la de los neutrófilos con predisposición a infecciones y la diminución de plaquetas a la consecuencia desarrollo de hemorragias.
Cuando tenemos una expansión clonal extramedular de la leucemia, vamos a tener aumento de leucocitos en sangre periférica, esta presencia de blastos con infiltración, por ejemplo, en el sistema nervioso central, en el pulmonar, infiltración renal y otras eh infiltraciones extramedulares denominadas santuarios. Por lo tanto, esta expasión clonal va a provocar que a nivel de sangre periférica estas células inmaduras aumenten y se produza se produzca, por ejemplo, la leucostasis y la lisis tumoral que mencionábamos hace un rato.
¿Cómo vamos a estudiar las leucemias agudas? Bueno, es muy importante son los datos de laboratorio y obviamente la clínica. Exploración física es muy importante.
En el laboratorio vamos a observar la morfología tanto en médula como en sangre periférica y técnicas que se utilizan actualmente como el inmunofenotipo, la biología molecular, la citogenética o fish son muy importantes en el diagnóstico, estadificación y pronóstico de estos pacientes. Eh, los datos de laboratorio, por ejemplo, se lo van a solicitar eh crasis, función renal, ionograma, función al hepático, LDH.
Ah, en el inmunofenotipo me va a ayudar en el diagnóstico, la clasificación; el fiscitogenética en la clasificación y pronóstico; la biología molecular en la clasificación y pronóstico. Y es muy importante la son muy importantes las manifestaciones clínicas de insuficiencia medular y e infiltración extramedular, ya que ante un diagnóstico de leucemia aguda que puede e estar involucrado el linaje mieloide o linfoide, ¿no? lleva al subtipo de leucemia, que puede ser leucemia mieloide aguda, leucemia pro eh promielocítica aguda, la linfoide dependiendo de si es célula T o célula B, y vamos a tener una subclasificación según los factores adicionales de riesgo.
Actualmente se eh utiliza clarificación de la Organización Mundial de la Salud, que es la que me permite a mí eh incluir todos los criterios citogenéticos y de laboratorio necesarios para poder identificar los distintos casos de leucemia agudo.
El criterio para la definición de una leucemia aguda con respecto al número de blastos en médula ósea corresponde a más de 20% de presencia de blastos en médula ósea.
En 1976, un grupo de investigadores de Francia, América y Gran Bretaña se unieron para comenzar el estudio de las leucemias agudas y establecieron una clasificación que se denomina clasificación FA, que hasta la actualidad se sigue utilizando en la mayoría de los casos, aunque actualmente la el inmunofenotipo y la citogenética nos han ayudado mucho en la clasificación de estos pacientes, pero en muchos casos van a ver que estos esta clasificación FAB en más en el caso de las leucemias mieloides agudas se sigue utilizando.
Luego, en 1985, es una revisión de esta clasificación va con FA con la eh consecuente reclasificación de estos pacientes y reclasificación y se incluyeron nuevos tipos de leucemias. Luego, en el 2001, ya se empezó a utilizar la clasificación de la OMS y hasta el 2027 e incluso el 2022, que es la última actualización de los criterios de la OMS, son los que se utilizan actualmente para clasificar estas patologías.
Entonces, la leucemia amiloide aguda es un grupo heterogéneo de neoplasias de células hematopoyéticas de linaje mieloide que surgen de la expansión clonal de sus percursores en la médula ósea, interfiriendo con la diferenciación celular, lo que conlleva un síndrome de falla medular.
La acumulación de estas células que se encuentran en distintos estados de maduración incompleta debido a fallas en la diferenciación desplaza a los elementos hematopoyéticos sanos, lo que causa insuficiencia medular, infiltración extramedular del vaso, hígado, piel, en sí y el sistema nervioso central.
El cuadro clínico de las leucemias agudas se debe a insuficiencia de la médula ósea y de infiltración de órganos por blastos. La ocupación de la médula ósea por blastos provoca una deficiencia en la producción de elementos sanguíneos normales, causando anemia grave, neutropenia y trombocitopenia. Y los síntomas asociados son astenia, disnea de esfuerzo, paridez, taquicardia debido a la anemia, fiebre, infecciones oportunistas como candidiasis y micosis profundas debido a neutropenia grave y prolongada.
También podemos encontrar neutropenia febril, que es un signo poco frecuente y que cuando se presenta se presenta se debe investigar como secundaria en infección. Esto eh término de neutropina febril se utiliza cuando tenemos e fiebre persistente oral mayor a 38 gr o axilar mayor a 37,8 y que sea persistente, como decíamos, más de una hora. La neutropenia se define por un recuento de neutrófilos menor a 500 o entre 500 y 1000 con tendencia a disminuir.
Estos pacientes pueden presentar hemorragias desde petequias, equimosis y hematomas hasta hemorragias de mucosas, incluso hemorragias craneales o pulmonares debido a la trombocitopenia grave.
Los recuentos elevados de leucocitos en sangre periférica, generalmente superiores a 100,000, se asocian con el aumento de la viscosidad sanguínea y el síndrome de leucostasis, que como mencionábamos en otras oportunidades, caracterizados por la relentización y obstrucción de la microcirculación por blastocirculantes que pueden provocar insuficiencia respiratoria, alteraciones neurológicas graves que a menuda progresan a coma o hemorragia cerebral, pleismo, el eventos trombóticos. El mecanismo aún no se comprende del todo, ya que existen indicios de una capacidad para reducir los efectos de la leucostasis mediante la eliminación mecánica de células leucaféis. Y e y hay casos en los que el síndrome se desarrolla con recuentos lecoositarios no muy elevados.
El tamaño, la deformabilidad y los receptores celulares, así como la capacidad de las células neoplásicas para liberar citoquinas, parecen estar relacionados con la afección.
En raras ocasiones, en la lecemia amiroide aguda ocurre infiltración de ganglios linfáticos o espatoxenomegalia, pero cuando están presente, la primera sospecha diagnóstica tras descartar leucemia linfoide aguda es la leucemía monocítica.
La infiltración extramedular por blasto se conoce como cloroma o sarcoma granulocítico. Las localizaciones más frecuentes son la son la piel, como se denomina leucemia cutánea, y las mucosas con la hiperplasia gingival, siendo más comunes en la leucemia meloide aguda del linaje monocítrico.
El cloroma puede aparecer prácticamente cualquier tejido y también se ha descrito detrás de los ojos y las meringes, especialmente en la promielocítica, también epidural, ovárica, intestinal y mediastínica. Su aparición sin detección de enfermedad de la médula es infrecuente pero posible. De ahí la clasificación independiente de la OMS para el sarcoma mieloide y el tratamiento no es el mismo.
El dolor óseo, principalmente en el esternón y los huesos largos, es infrecuente en adultos con leucemia mieloide aguda y corresponde a la expansión leucémica en la cavidad medular.
Por lo tanto, las leucemias se presentan con signos y síntomas inespecíficos que pueden simular el cuadro clínico de muchas patologías. Por ejemplo, artritis reumatoide juvenil, fiebre reumática, dupusomato sistémico, tupúrpura trombocitopénica trombótica, idiopática, la plasia medular y bueno, nucleosis infecciosa, entre otras, incluso faringuaidalitis. Podemos encontrar estos mismos signos en la faringua amidalitis.
Vamos observar unas imágenes bastante gráficas de casos de leucemia esmeroides agudas con una hiperplasia jingival. La leuquemiacutis o leucemiacutánea y el cloroma. Es un cloroma retroorbitario.
¿Cuándo vamos a sospechar de un caso de leucemia? Cuando tenemos un hemograma con anemia normocítica, normocrómica a regenerativa, leucocitos eh pueden encontrarse en número muy variable, ya que el 10% de los pacientes no presentan blastos en sangre periférica. En adultos puede haber hiperleucocitosis al debut de la enfermedad.
Sí, vamos a encontrar mieloblastos que corresponden de un 3 a un 95% de los leucocitos en sangre y del 1 a 10% de los blastos contienen bastones de agua, que son cristalización de enzimas lisosomales en 33% de los pacientes. Van a presentar trombocitopenia generalmente grave, menor a 20,000 plaquetas al momento del diagnóstico.
En los estudios de coagulación, vamos a tener liberación de factor tisular por por las células con consumo de factores de la coagulación y fibrinógeno, alargamiento de tiempos de coagulación y aumento de edímenos en la bioquímica, hipercicemia, hiper potasemia y aumento de la RDH.
Los blastos mieloides generalmente tienen un citoplasma claro, pero abundante y frecuentemente granular. Los gránulos pueden estar agrupados en los que se denominan los bastones de our, como se observan en esta imagen. Acá se observa uno bien grande y acá se observa uno también, ¿no?
Generalmente los gastos contienen nucleólos, es lo que lo diferencia del resto de las células. Aquí se pueden observar esta depresión mucho más clara son lo que son los nucleolos de los blastos.
Inicialmente fueron clasificadas por el grupo de franceses, británicos y y americanos, la clasificación FAB, que ya mencionamos por medio de la morfología citoquímica de los blastos en médula ósea y al correr de los años se fueron eh sumando distintas características y distintos estudios y actualmente también se utilizan datos inmunofenotípicos para clasificar a los pacientes con leiameloide aguda. Esta clasificación morfológica aún es muy útil en la práctica clínica y también sirve de referencia para todas las demás clasificaciones.
Por lo tanto, la clasificación FAB de la leucemia hemeloide aguda, en la cual vamos a observar las características morfológicas sugestivas de blindaje afectado, van desde la M0 a la M7.
La M0 es la leucemia mieloide aguda mínimamente diferenciada. La M1, la leucemia mieloide aguda sin maduración. La M2, leucemia miide aguda con maduración. M2 variante, leucemia mieloide aguda con maduración variante. M3, leucemia promilo aguda hipergranular. M3 variante, leucemia promiloítica aguda variante hipogranular. Leucemia mielomonoítica aguda. M4 variante, leucemia mielomonoítica aguda variante o sinofílica. M5A, leucemia monocítica aguda sin maduración. M5B, leucemia monocítica aguda con maduración. M6, leucemia eritroide aguda. M7, leucemia megacarocítica aguda.
La clasificación de las leucemias mieloides agudas por la OMS se fundamenta de datos citogenéticos moleculares específicos en la presencia de displasias y en la historia precedente de la enfermedad. Para los casos que no sean encuadrados en ninguno de estos criterios, la clasificación FAB debe mantenerse.
Y aquí tenemos un pequeño resumen de lo que son las eh clasificación de la ohms para las las leucemías agudas.
El inmunofenotipo en las leucemias agudas es fundamental para determinar las líneas involucradas en el clon leucémico o identificar patrones de expresión antigénica nóómalos, aberrantes que luego serán útiles para cuantificar la eh enfermedad residual medible o eh enfermedad mínima residual.
El blasto mieloide generalmente es CD11, CD13, CD15, CD33 y HLADR positivo. El promiielocito, CD11, CD13, CD15, CD33 y mieloperoxidasa positivo. El blasto mielamonocítico eh tiene todas las características del blastomieloide más CD14 positivo. Elitroblasto CD235, que es la glicoforina A y la espectrina HLADR positivos, y megacarioblasto CD45, que es la glicoproteína 2B 3A, CD42, glicoproteína 1B y CD61, glicoproteína 3A positivos.
La citometría del flujo es un método que utiliza anticuerpos conoclonales fluorescentes para analizar patrones de expresión de antígenos. Los cluster differentiation cd en poblaciones celulares específicas. Existe un tipo de anticuerpo monoclonal para cada tipo de CDs. Y en caso de que haya unión CD versus anticuerpo, por la capacidad fluorescente de este, la emisión de luz registrada por un equipo especial, el citrómetro, eh el cual traduce esas señales en gráficos. De la interpretación de esos gráficos, o sea, de la positividad o negatividad de los diferentes sedes, surge el diagnóstico específico del linaje comprometido.
Las leucemias son enfermedades que presentan alteraciones cromosómicas numéricas y o estructurales frecuentes y muchas veces específicas de determinados subtipos, involucrando genes que a su vez alterados cuáo o cuantitativamente actúan como factores de iniciación o progresión neoplástica.
Anormalidades cromosómicas caracterizadas por traslocaciones balanceadas y por pérdida o ganancia de cromosomas son encontradas en más de 65% de los casos. La evaluación puede ser registrada por eh, puede ser realizada por cardotipo convencional o por método Fish hibridación fluorescent, y la aplicación clínica es de contribución diagnóstica y pronóstica.
La estratificación pronóstica ya en el estudio citogenético divide a la enfermedad en en cereotipo favorable, intermedio y desfavorable. Como regla general, las translocaciones presentan buen pronóstico, mientras que las elecciones e inversiones, salvo la inversión del cromosoma 16, son de mal pronóstico.
La evaluación genética molecular por medio de métodos de PCR o PCR en tiempo real detectan la fusión génica resultante de la alteración cromosómica, siendo métodos más sensibles de detección de las anomalidades conocidas. Tiene un importante valor diagnóstico y pronóstico y en algunas situaciones son utilizadas para el acompañamiento de la respuesta terapéutica.
Recientemente han sido estudiadas algunas mutaciones de presión higiénicas con importancia pronóstica o que tienen vital importancia en especial en los pacientes con cereotipo normal. Se observa que entre estos algunos evolucionan de forma mejor, con mayor respuesta a la quimioterapia o sin residiva de la enfermedad que otros. Fueron así detectadas por medio del estudio molecular la presencia de mutaciones de buen y mal pronóstico, justificando las diversas respuestas de estos glúteos.
Por lo tanto, tenemos alteraciones moleculares en el catotipo normal. Aquellas mutaciones de mal pronóstico son las mutaciones denominadas FLT3 y CIT, y las mutaciones de buen pronóstico, mutaciones npm1. Y es importante eh volver a aclarar que es imprescindible para el diagnóstico de leucemia meloíde aguda la presencia de más de 20% de blastosa en médula ósea.
En la clasificación FAB tenemos toda esta clasificación que mencionamos hace un rato de las leucemias desde la M0 a la M7, pero hay una particular que es muy importante poder tratarla e considerada una entidad clínica, biológica y terapeuta terapéuticamente independiente del resto de las leucemias, que es la leucemia aguda promielocítica.
La leucemia promiloítica aguda o leucemia miide aguda M3, según la clasificación FAB, representa entre el 10 y el 15% de las leucemias miroides agudas. Según la clasificación de la OMS, se reconoce como eh leucemia meloide aguda, translocación entre el cromosoma 15 y 17, confusión génica PML RAR alfa.
Este es el proceso de maduración de la eh serie granulocítica, ¿no? Como recordamos en la eh formación en la hematopoyesis, ¿no? Tenemos la serie granulocítica, donde tenemos al mieloblasto, promielocito, mielocito, metamiocito, neutrófilos en banda y neutrófilo segmentado al final.
En el caso de la leucemia promirocítica, que es la que estamos viendo ahora, nosotros vamos a tener un bloqueo madurativo a nivel del promielo y esto se da precisamente por el desarrollo de un correceptor que hace que la maduración se detenga a nivel del promielocito y será un promielocito patológico. Esto se da precisamente por esta traslocación del cromosoma 15 con el cromosoma 17. El cromosoma 15 tiene el gen de la leucemia promiocítica aguda y el cromosoma 17 tiene el gen del receptor del ácido retinoico alfa. Esta traslocación balanceada da como resultado un gen de fusión llamado PML RAR alfa que lleva a la producción de una oncoproteína de fusión PML RAR y esto conduce precisamente al desarrollo de un correceptor que hace que la diferenciación de los promilocitos se bloquee. Hay un bloqueo en esta eh diferenciación.
Por ende, aumentan los promilocitos patológicos, aumentando factor tisular que hace que el paciente desarrolle una coagulación intravovascular diseminada, acobopatía y una fibrinólis primaria, que es lo que condiciona a la alta mortalidad en la etapa inicial de esta entidad.
Podemos observar en el carotipo la traslocación balanceada que se da entre el cromosoma 15 y el cromosoma 17.
Ah, entonces la leucemia mieloide aguda promielocítica está caracterizada por la traslocación del gen PML en el cromosoma 15 con el gen R alfa en el cromosoma 17, generando esta proteína de fusión PML RAL alfa que ocasiona un bloqueo en diferenciación mieloide y acumulación de promirocitos leucémicos.
La promilo aguda es una variante clínica y biológica distinta de las dentro de todas las leucemias miroidas agudas. Este tipo de leucemia presenta una morfología celular característica con promirocitos anormales, núcleos excéntricos y abundantes granos del citoplasma. También se caracteriza por la presencia de múltiples cuerpos de en el citoplasma formando ases o paquetes, lo que da a estas células en nombre de células de fagot, células enes o túmulos.
Las personas con leucem mieloide eh promilocítica aguda tienen una alta tasa de mortalidad debido a cuagulopatía que caracteriza esta afección. Se trata, por lo tanto, de una emergencia médica.
Esta complicación se debe a la liberación de sustancias fibrinolíticas por los gránulos de los promirocitos, lo que provoca coagulación intravascular diseminada. Los pacientes se benefician del uso del ácido transretinoico o atrauce la maduración de los blastos medianteón directa en el punto de bloqueo causado por la traslocación con una disminución de los promilocitos anormales y la consiguiente mejoría de la coagulopatía. El uso de atra ha convertido a la promirlocítica en uno de los subtipos más curables y este medicamento debe iniciarse inmediatamente tras la sospecha de agnóstica.
En los casos raros de promeroítica aguda, en los que no se observa dicha traslocación ni se equivalente molecular, el reordenamiento PML RAL alfa. Pueden presentarse traslocaciones variantes como entre el 5 y el 17 y entre el cromosoma 11 y 17. U otras que responden al atrace una que es la traslocación entre el 11 y 7 en los brazos eh largos 23 y 22.
Se trata, por lo tanto, de una emergencia médica. No, esta es e es muy predominante en adultos en adultos jóvenes. Es una neoplasia de muy rápida evolución. No desarrollan bíceromegalias ni otros signos de infiltración. Pueden presentarse leucopenia también, plaquetopenia o diátis hemorrágica. Y las complicaciones trombóticas se pueden presentar al diagnóstico durante o durante la inducción, que muchas veces son espontáneas o asociadas a catéteres y punciones.
Aquí nuevamente vemos este proceso de formación del gen de fusión PML R alfa que lleva precisamente al bloqueo madurativo en el promiloito patológico. De allí que una de las llanas terapéuticas es eliminar precisamente este gen de fusión que actúa como correceptor y esto lo hace precisamente el ATRA que hablamos hace un rato y el trióxido de arsénico, eliminando este corpresor, permitiendo que se dé el proceso de diferenciación.
Nosotros sabemos que existe un punto de ruptura en el cromosoma 17 y tres puntos de ruptura en el brazo largo del cromosoma 15inados BCR1 2 y 3. También hay que saber que hay locaciones diferentes a las 15 y 17 que también dan origen precisamente a correceptores que bloquean el proceso de diferenciación. Por ejemplo, la que se da con el cromosoma 11 y el 17 y el cromosoma 5 con el 17, que dan origen a traslocaciones como la PLZF RAR alfa y la npm RAR alfa. Y observamos la misma translocación entre el 15 y el 17 y como al utilizar el trióxido de arsénico o atra elimina este correceptor permitiendo que se dé el proceso de diferenciación.
Se ven aquí el promerocito patológico con bastones de y eh a la derecha el neutrófilo que ha pasado por ese proceso de diferenciación de maduración de manera fisión.
Entonces, nosotros no nos hacemos una pregunta si en actualmente es una realidad que existen buenos resultados en el tratamiento de estos pacientes con leucemía promerocítica aguda.
Con la clínica de la morfología, aún sin sin la citometría de flujo y la confirmación molecular, se debe iniciar el ATR, ¿no? Siempre que tengo una clínica, observo la lámina, observo una monorfología, pero no tengo los resultados de citometría y confirmación molecular, se debe utilizar el ATR.
El problema de e de la leucemia promeroítica aguda es que muchas veces sucede muerte durante la inducción, o sea, cuando se está iniciando el tratamiento. Hay un 15 a un 32% de los pacientes que fallecen en el momento en el que se hace la inducción. Esto es lo real, lo que vemos en el día a día.
Tenemos un ejemplo de leucemia promirocítica aguda, donde observamos un recuento de leucocitos aumentado, presenta anemia, presenta plaquetopenia grave y se realiza el frotis de sangre periférica y se observan estas células, ¿no? Son reconocidos inmediatamente como e promelocitos, ¿no? Son células grandes lares con nucleólos y e y se hace la el informe.
El hemograma es es el que observamos ahí con esas características y se observa el frotti de sangre periférica donde se encuentran blastos con cuerpos de agu, no se observan agregados plaquetarios y conteo de plaquetas en frotis es aproximadamente 15,000. Vemos una alteración de los tiempos de coagulación con aumento de los dedímeros y una disminución de la PTT, lo que estaría eh indicando un proceso de coagulación eh que puede llevar al e la coagulación intravascular diseminada.
Aquí vemos otro ejemplo con un recuento de leucoitos un poco más bajo en el que tenemos 10,000 leucocitos, pero sí hay anemia y plaquetopenia. Y cuando se observó la lámina, también se observaron blastos eh eh en sangre periférica con identificación de promielocitos, donde tenemos una alteración en los tiempos de población también.
Y esto es lo que se observó en sangre periférica y en médula ósea, donde se observan estos promiocitos que son totalmente anómalos, porque en muchos en muchos de los casos se observan estos promiolocitos que tienen dos núcleos, este que parece un caracol, esto que parece que tuviera dos núcleos mismos, ¿no? Y en sangre periférica y en médula ósea la presencia de promiocitos con bastones de agua y presentan estas hendiduras como si tuvieran granos de café unos pegados al otro. Son típico de los e promilocitos anómalos o patológicos clonales de la mieloide promiocítica aguda.
La leucemia linfoide aguda es la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura o linfoblasto que tiene la capacidad deiferar en médula ósea y posteriormente san periférica y otros tejidos. Es más frecuente en niños, en 25% menores de 15 años, con una supervivencia de casi 90% a los 5 años y en en menores de de 15 años.
Es un trastorno heterogéneo con una variedad de subpos morfológicos e inmunitarios. Hay infiltración de médula ósea con fallo en la hematopuletepsis, lo que lleva a la eh aparición de citopenias y una infiltración extramedular.
Las manifestaciones clínicas son consecuencias de la falta de producción de células normales sustituida por una población de blastos. Presentan citopenias, anemias y trombocitopenia, neutropenia y síndrome de falla medular con signos de fatiga, de disnea, sangrados mucáos, mucocutáneos e infecciones.
Ocurrencia de síntomas BA de abasamiento, fiebre mayor a 38 gr y su duración nocturna. Doloroso frecuentes en pediatría, linfadenopatía moderada en el 75% de los casos, hepatos plenomegalia en el 50% de los casos.
Síntomas neurológicos comunes: neuropatía del par craniano, hipertensión hracraniana, crisis convulsivas y síntomas meníos. Y el diagnóstico se debe prestar especial atención al examen genital en varones, ya que un 10% de los niños puede haber en un 10% de los niños puede haber crecimiento testicular asintomático por agresividad del cuadro y en adultos es menos frecuente.
Ante la sospecha diagnóstica, estamos ante un hemograma que en el que se debe evaluar la morfología de los leucocitos, confirmando no la presencia de blastos en sangre, que siempre es patológico. Puede haber leucopenia en un 15 o un 20% de los casos. Los blastos en estos casos son difíciles de observar. Puede cursar con leucocitosis en 50% de los casos a espensa de linfoblastos. También hiperleucocitosis en 10% de los casos, mayores a 100,000 leucocitos.
Anemia normocítica, normocrómica a regenerativa en la mayoría de los casos. Trombocitopenia también. Y la hipereocinofilia puede acompañarlo también. En la bioquímica vamos a tener hipericemia, hiperpotasemia y aumento de la LDH.
La morfología celular de los blastos de leucemia linfoide aguda tiene dimensiones menores que los mieloides con un cintoplasma basófilo y sin granulaciones. Son monomórficos o pleomórficos sin gránulos o bastones de agua. Monomórficos que mantienen su forma y pleomórficos que se medio que se se deforman, ¿no?
La confirmación se va a realizar por un lado el miograma en el que va a haber mielograma en el que va a haber celularidad aumentado normal, con más de 20% de blastos, obviamente, como criterio de la OMS. Los linfoblastos van a ser pequeños o medianos con un núcleo usualmente redondo, cromatina laxa y un nucleo apenas visible con alta relación nucleocitoplasm.
La clasificación de la FAB está en desuso en el caso de las leucemias linfoides agudas porque es poco específica y no proporciona datos sobre subtipo o índices pronósticos. Son las que eran conocidas como L1, L2 y L3.
La clasificación de la OMS del 2022, con la aparición de anticuerpos monoclonales y las mejoras en las técnicas de citometría y PCR, permiten clasificar las leucemias linfoides agudas en distintos tipos según el estadio más durativo de según linfoblastos. Esta clasificación es la más utilizada en la actualidad y tiene implicaciones pronósticas y tratamiento.
Uno genotipo es fundamental para diferenciar el linaje linfocitario, si es B o T, y permite determinar el punto de parada de la maduración del linfocito neoplásico. Me permite también diferenciar del linaje mieloide, principalmente la L, la lexusemia mieloide aguda M0 y M1 y algunas veces M6 y M7.
Se va a utilizar la expresión de seis a 10 antígenos y van a ver marcadores eh que se van a utilizar algunos indicadores de inmadurez, linaje B y linaje T. Los madres de inmadurez van a ser el CD34, la TDT y o CD45 débil o ausente. Deben estar presentes al menos uno de ellos para catalogarla como Aug.
Marcadores de INGB: CD19, CD10, CD20, CD22 y CD79A. Y marcadores INAGT: CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8.
Citogenéticas en un 60 o un 85% de los casos si tienen implicaciones pronósticas. En un 30% de los pacientes adultos se encuentra la traslocación entre el cromosoma 9 y 22 eh, que es el cromosoma Philadelphia, igual que la lesumemeloide crónica, y confiere mal pronóstico.
Permite diferenciar grupos de riesgo según la anormalidad: en favorable cuando tenemos la traslocación entre el 12 y el 21 con hiperdoidía que tiene mayor de más de 50 cromosomas; un riesgo intermedio en el que el cardiotipo va a ser normal; y un desfavorable con las traslocación entre 9 y 22, traslocación entre el 8 y 14, translocación entre el cromó 1 y 19, traslocación entre el 4 y el 11 con hipodiploidía con menos de 50 cromosomas.
La principal línea de investigación molecular de la leucemia linfoblástica U es la fusión génica FCR, que corresponde a la trocación entre el 9 y el 22, la cual a veces no se detecta mediante carotipo convencional. La PCR y la PCR en tiempo real son métodos más sensibles e incluso se utilizan para monitorizar la respuesta terapéutica. Los pacientes con esta con translocación constituyen un grupo diferenciado en el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda.
El estudio medular recomendado se debe realizar citometría de flujo para la reconfirmación diagnóstica de la lecemia aguda y asignación del lignaje y de aplicarse un enfoque estandarizado, eururoflow. Idealmente, adicionar ese estudio de DNA y detectar hiper o hipodiploidías en caso de cardotipo fallido. Otros marcadores de utilidad pueden ser eh el CD66C que frecuenten la lecemia difoglástica BF cromosoma Philadelphia positivo y otras. La citogenética, el cardotipo convencional y fish se puede utilizar y biología molecular con estudio de genes de fusión más importantes por PCR como el BCR ABL, y otros menos eh que son un poco más infrecuentes.
Los factores de riesgo adverso en la binefoblástica aguda es la edad mayor a 35 años, una leucocitosis al debut que mayor a 30,000 en la B y mayor a 100,000 en la T. Inmunofenotipo.
Vamos a ver que la leucemia linfoblástica aguda con característica célula Tculsora temprana es adverso, genotipo, eh hipodiploidía, mutaciones, distintas mutaciones, reordenamientos, alteraciones de en cromosomas, amplificaciones de cromosomas, distintas alteraciones y cardiotipos pueden envolver esta patología adversa y cuando hay enfermedad mínima residual mayor a 0,1% postinducción, o sea, no hay mejora en la eh destrucción, digamos, por la quimioterapia de las células.
La enfermedad mínima residual o medible. Enfermedad mínima medible es la persistencia de un clon clonal de células en niveles bajos durante o podrá finalizar el tratamiento de inducción, consolidación o mantenimiento. Es el factor pronóstico más importante por su asociación con las recaídas y es la respuesta precoza al tratamiento.
¿Cuáles son las razones para emplear la detección de la enfermedad mínima residual en leucemia aguda? Establecer un estado de remisión completa más cercano a la realidad a través del empleo de metodología objetiva y sensible. Optimizar el tratamiento postremisión y predecir resultados. Identificar la recaída temprana y anticipar una conducta terapéutica rápida. Monitorear de manera segura el paciente postrasplante y emplear dicha información como objetivos terapéuticos para lograr acelerar las pruebas y la aprobación de medicamentos.
Esto ha llevado a un cambio en el concepto de revisión completa, la cual se realiza en función de la enfermedad mínima residual y no del número de blastos en médula ósea como se hacía antes.
Reflejo las características genéticas de los blastos, las características farmacodinámicas y fármacogenéticas del paciente y el efecto de la quimioterapia sobre las células.
En pacientes menores de un año, el pronóstico eh es un pronóstico claramente peor que el resto de los pacientes y e en pacientes que tras las primeras cuatro o se semanas que dura la inducción no presentan revisión completa, es una alta tasa de recaído de supervivencia libre, enfermedad muy reducida.
¿Cuáles son los métodos para evaluar el empleo de técnicas suficientemente sensibles que detecten la presencia de células leucímicas a niveles de 1 por 10 a las 4 o a las 6? Leucocitos en comparación con los evalua por morfología. Es importante conocer las técnicas disponibles y sus límites de detección.
Dos metodologías más utilizadas son la citometría del flujo multiparamétrica y la reacción en cadena de polimeraza en tiempo real. Otras: la PCR digital en gota y la secuenciación de segunda generación.