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Muito bom dia a todos, bem-vindos à 577ª Palestra Online do iFocus. Esta é uma série muito interessante de "De Volta ao Básico" e hoje teremos Anatomia Oftálmica V, ministrada pela Dra. Tarjani Dave, do LV Prasad Institute, Hyderabad. O título do tópico é "Anatomia da Órbita".
A Dra. Tarjani fez sua graduação em medicina na Lokmanya Tilak Municipal Medical College & General Hospital, Sion, Mumbai. Pós-graduação em Shri Ganapati Netralaya, Jalna, seguida por uma bolsa de estudos no prestigiado LBPI, Hyderabad, em Doenças Orbitais e Cirurgia Óculo-Facial. Após isso, ela continuou seu mandato no LBPI e atualmente é Diretora Associada e também chefia o Laboratório de Oculoplástica no LBPI. Ela tem vários prêmios em seu nome, mas o componente mais importante e, eu diria, o mais prestigioso é que ela é a única membro indiana na Sociedade Norte-Americana de Cirurgiões Orbitais Acadêmicos. Parabéns por isso, senhora.
Seus interesses de pesquisa incluem doenças orbitais, particularmente doenças da tireoide, malformações vasculares orbitais com extensa pesquisa realizada sobre isso, e o manejo de fraturas orbitais e cirurgias palpebrais estéticas. Ela é autora de vários artigos revisados por pares e capítulos de livros, e trouxe muitas inovações para a Índia. Por exemplo, o expansor de tecido orbital para tenontossinovite crônica ou próteses de exenteração integradas, implantes personalizados impressos em 3D para o manejo de fraturas óculo-faciais e implantes orbitais migrados. Isso apenas mostra que ela quer sempre continuar aprendendo e crescendo, e ela é a pessoa perfeita para falar sobre a anatomia da órbita. Então, a senhora tem a palavra.
Muito obrigado, Rolika e meninas. Obrigado por me convidar para esta palestra do iFocus. Então, me avisem se meus slides estão no modo de apresentação de slides, certo? Sim, senhora. Tudo bem. Então, vamos começar. O que eu fiz foi, para os primeiros 40-45 minutos, coloquei alguns slides. A única mensagem que vem à mente assim que você pensa em anatomia é que é muito factual e o que você precisa fazer, especialmente para estruturas complexas como a órbita, é ser capaz de ver através das paredes da órbita. Uma vez que você é capaz de ver através das paredes e entender o que está em todos os lados dessa parede particular da órbita, então fazer sentido disso clinicamente e cirurgicamente se torna mais fácil.
A outra razão pela qual sinto que tópicos factuais como este às vezes ficam chatos é porque não há outra maneira senão continuar passando por eles repetidamente. E, portanto, para torná-lo um pouco interessante, o que eu tentei fazer foi incluir um pouco de aspectos clínicos aplicados. Assim, você está engajado comigo enquanto passamos por esses slides. E também soa familiar toda vez que você vê um paciente semelhante em sua clínica. Então, como eu disse, aprenda a olhar além dessas paredes, como se essas paredes fossem transparentes, para observar todas essas estruturas extensas que estão presentes dentro da órbita.
Com essa pequena introdução, estes são os pontos cruciais que cobriremos na palestra de hoje. Começaremos com o básico da embriologia, passaremos para a forma, os ossos, as paredes, as bordas, a significância clínica, inserindo em cada aspecto disso, o ápice, que é muito crucial em termos de muitas doenças da órbita, os espaços cirúrgicos dentro da órbita, os vizinhos da órbita e terminaremos com um pouco sobre o suprimento vascular, suprimento nervoso e drenagem linfática.
Então, vocês sabem, embriologia é algo que você tem que decorar, você não tem opção de lembrar de outra maneira. Mas os poucos pontos cruciais que você certamente deve saber são que o primeiro osso a se desenvolver é o osso etmoide, que se desenvolve por volta de seis a oito semanas. A fusão dos ossos ocorre em seis a sete meses. Em três meses, os eixos orbitais estão em um ângulo de 105°. E ao nascer, esse ângulo se reduz para 45°. O que isso significa para você? O que isso significa é que, com três meses, nossos olhos estão espaçados assim. Portanto, não temos visão binocular única naquele momento. Mas o que acontece quando nascemos é que os olhos estão frontais, certo? O eixo se reduz para 45°. Por que isso acontece? Porque, de um ponto de vista evolutivo, essa é a posição em que seus olhos devem estar para que você tenha visão binocular única. Para otimizar sua estrutura facial para uma posição ereta. Certo? Nós evoluímos do uso de todos os quatro membros para apenas andar com nossas pernas. E, portanto, você precisa de visão direta, com um amplo campo de visão e binocularidade. E por essa razão, o eixo orbital evolutivamente estreitou de cerca de 155-120 para cerca de 45°. Certo?
Então, o que é esse eixo? Este é o eixo que a órbita direita faz com a órbita esquerda, se você estender posteriormente e fazê-las se encontrarem em um ponto. Certo? Então, é aí que suas órbitas estão posicionadas. Isso também permite um tamanho maior do cérebro. Olhe para a região do crânio do cavalo aqui e você obviamente sabe como é o crânio de um humano. Então, posicionar os olhos para a frente e trazer as órbitas para a frente permite muito mais espaço para o desenvolvimento craniano, o que é necessário para criaturas detalhadas e intensivas como nós.
Então, agora, aqui está um pouco de aplicação clínica que eu coloquei. Então, qual é a diferença entre telecanto e hipertelorismo? Essencialmente, quando sua distância intercantal é ampla, mas as paredes mediais das órbitas estão normalmente posicionadas, então é telecanto. É assim que o telecanto é definido. Então, o telecanto é essencialmente apenas uma anomalia de tecidos moles, não há problema ósseo associado. Então, em uma pessoa normal, diz-se que sua distância intercantal, a distância entre o canto medial e o lateral, é a mesma que sua distância intercantal. Certo? Certo? Então, sua fenda palpebral horizontal, então a distância intercantal e a fenda palpebral horizontal, se você medir ambas, serão iguais. Mas no telecanto, sua fenda palpebral horizontal é estreita ou curta e sua distância intercantal é mais ampla. Em ambos, no entanto, as paredes orbitais mediais são separadas por uma distância normal.
Em contraste, se você vir uma imagem onde a distância intercantal é ampliada e, em seguida, quando você palpa a órbita, e é assim que você faz isso com seus dois dedos ao longo da parede orbital medial, você será capaz de, ao palpar, descobrir que a distância entre as duas órbitas é muito maior do que a distância da sua fenda palpebral horizontal. Certo? Então, se sua fenda palpebral horizontal for de cerca de 25, isso seria algo em torno de 40 no hipertelorismo, com ossos palpáveis de tal forma que as paredes orbitais mediais estão afastadas umas das outras, e é isso que você vê na radiologia também. Essa distância é muito maior do que deveria ser a distância normal, e a distância normal deve ser igual à sua fenda palpebral horizontal.
Então, lembre-se deste ponto: telecanto é apenas um problema de tecido mole. Hipertelorismo é um problema ósseo mais tecido mole. Então, o que isso lhe diz diretamente? Se você tiver que corrigir o telecanto, como na síndrome de blefarofimose, tudo o que você precisa fazer é alguma quantidade de cantoplastia medial e lateral, e isso ajudará a reduzir a distância intercantal. Após isso, você pode prosseguir e realizar cirurgia de ptose para esses pacientes. Mas se você tivesse que tratar o hipertelorismo, nenhuma quantidade de cantoplastia funcionará. Esta é uma situação em que você precisa operar os ossos do paciente e certos tipos de osteotomias são realizados onde você remove o segmento central do osso. O que isso faz é permitir que você aproxime as duas paredes mediais. E é assim que você pode obter uma melhora de tecido mole, visando os ossos do paciente.
Então, isso é de extrema importância clínica e é tão simples quanto apenas palpar as paredes orbitais mediais com os dedos e provar isso radiologicamente fazendo um exame de TC. Certo? Então, esse foi um aspecto importante associado à embriologia da órbita. Vamos passar para a forma e o volume da órbita.
Agora, a órbita é muito parecida com uma pirâmide, e o ápice dessa pirâmide aponta para trás, direto para o couro cabeludo. E a abertura da pirâmide, ou a base da pirâmide, é o que forma a abertura da órbita. Essa forma é importante de entender porque, se as coisas são piramidais, imagine que você precise remover um tumor de trás do olho. Sua visualização será limitada porque você está indo além do olho para algo que já está convergindo. Então, a quantidade de espaço que você tem atrás do globo ocular é limitada devido à forma piramidal da órbita, e, portanto, a cirurgia na órbita se torna um pouco difícil, desafiadora e requer expertise. Certo?
Então, essa base é a abertura, e então você tem as quatro paredes da órbita e as quatro bordas da órbita, e discutiremos isso em breve. Alguns números que devem estar em sua mente a qualquer momento. O volume do olho é de cerca de 7 milímetros cúbicos ou 7 cc, e o volume da órbita é de cerca de 30 cc ou centímetros cúbicos. Certo? Então, da abertura, até o ápice, se você fosse medir o volume em três dimensões, seria cerca de 30 cc. Por que isso é importante? Suponha que você tenha uma fratura da órbita e queira reconstruir essa fratura usando algo como uma reconstrução orbital sob medida ou sob medida, onde você está criando um implante específico para esse paciente. Você não está usando um implante pronto. Você vai fazer algo sob medida para essa órbita. Então, você quer saber que, finalmente, depois de ter criado seu implante e estiver verificando-o em um modelo virtual, qual é o volume residual que existe. Se esse volume residual corresponder a 30 cc, então todo o seu planejamento virtual é adequado. Então, este é um número que você deve lembrar.
Lembre-se também que a órbita não é exatamente uma abertura em forma de quadrado. Certo? A abertura horizontal é muito mais ampla do que a abertura vertical. Então, a abertura vertical tem cerca de 35 mm de altura. A largura é de cerca de 40 mm. A parede medial é a parede mais longa e tem 45 mm de comprimento. A parede lateral e o assoalho são paredes mais curtas. A parede lateral é 1 cm mais curta. Por que isso acontece? Porque, juntamente com a forma piramidal da órbita, se você apenas comparar a parede medial e a parede lateral, você verá que a parede lateral está posicionada ligeiramente posteriormente à parede medial. Então, enquanto a parede medial começa lá do início, a parede lateral começa apenas aqui, e isso ocorre porque a borda orbital lateral está ligeiramente recuada, e isso, novamente, desenvolvimentalmente, é para lhe dar um bom campo de visão em seu campo visual temporal. Então, isso é algo que você também deve lembrar. Certo?
Então, estas são as medições básicas que você deve ter em mente a qualquer momento. Existem várias dicas práticas. Se você estiver realizando uma descompressão da parede lateral e atingiu quase 35 milímetros, isso significa que a ponta ou a broca que você está usando está quase perto do ápice da órbita. Da mesma forma, digamos que você esteja fazendo uma descompressão da parede medial. Você perfurou cerca de 40-45 mm, o que significa que você está quase no etmoide posterior e no limite mais posterior de sua descompressão da parede medial. Portanto, conhecer essas medições e suas variações raciais é importante quando você está planejando e executando cirurgias. Certo?
Eu falei com você sobre a criação de implantes sob medida, certo? Sobre reconstrução orbital sob medida. Então, é essencialmente aqui que esses 30 cc são importantes. Então, o que você pode fazer em pacientes em quem o volume orbital está expandido? Este é um caso complexo de um neurofibroma plexiforme que não tem a parte posterior da parede lateral, e, portanto, o cérebro está entrando na órbita. O que estamos tentando fazer é criar um implante sob medida ou específico ou sob medida que realmente vá e devolva essa parede orbital lateral e partes do teto, e também tente simetrizar a abertura orbital, como você verá aqui, porque nesses pacientes, muitas vezes a própria abertura orbital é ampliada devido a um tumor benigno de longa data.
Então, depois de ter feito tudo isso, você mede o volume no lado normal, espelha-o no lado afetado e tenta ver se você igualou volumetricamente ambas as órbitas. Porque somente então você obterá a correção apropriada pós-cirurgia. Então, passamos de um conceito muito básico de conhecer suas medições para uma forma mais avançada de reconstrução orbital, como o uso de implantes específicos do paciente, e como essa informação o ajuda a executar corretamente o posicionamento ou a configuração desses implantes sob medida.
Agora, existem algumas situações em que o volume é reduzido, e este é um exemplo. Você vê este menino não tem um olho do lado esquerdo, e é congênito. E o que isso produziu? Se você traçar uma linha e dividir o rosto dele, há hipoplasia hemifacial. A testa está baixa, a fenda palpebral horizontal é menor, há uma deformidade do sulco superior, há depressão malar, a asa do nariz é mais curta do que o outro lado, o lábio está levantado porque é menor do que o outro lado, certo? Estes são todos sinais de hipoplasia hemifacial. E nessas situações, é hemifacial, o que significa que toda a metade do rosto é afetada. Portanto, a órbita também é afetada. E se você comparar a órbita direita, que tem um globo ocular normal, com a órbita esquerda, onde realmente colocamos este implante esférico dentro, e se eu traçar apenas barras transversais, você poderá entender que essas barras transversais são menores do que o outro lado, dizendo que esta órbita está contraída. Isso é conhecido como microftalmia. E se você realmente quiser dar uma excelente reconstrução de soquete nesses pacientes, então novamente você terá que realizar algum tipo de cirurgia que permita expandir o volume orbital. Certo?
Anteriormente, em fraturas, falamos sobre contrair o volume orbital e trazê-lo para igualar o outro lado. Agora estamos falando sobre expandir o volume orbital e fazê-lo igualar o outro lado. E este é um exemplo de uma cirurgia que realizamos onde introduzimos um balão de silicone que é fixado em uma placa de titânio. Esta placa de titânio é fixada na parede orbital lateral, e o balão entra no espaço intraconal da órbita. E o que você faz é, através de uma pequena ponta na superfície anterior, continuar injetando soro fisiológico neste balão todos os meses. Então, lentamente, o balão vai inflar. E com esse efeito de pressão, ele fará a órbita expandir. Esta é uma opção de tratamento disponível para anoftalmia congênita onde você tem microftalmia extrema. Pense nisso como um bebê crescendo dentro do útero de uma mãe. Assim como a barriga cresce a cada mês, um pouco de fluido neste balão a cada mês eventualmente fará a órbita crescer, e você eventualmente conseguirá o alargamento da fenda palpebral horizontal também, e finalmente colocar um olho protético que combine com o tamanho do olho normal contralateral. Se você não expandir a órbita, você pode não obter expansão da pálpebra também, ou expansão satisfatória da pálpebra, vamos colocar dessa forma, e você pode não ser capaz de dar uma excelente recuperação cosmética a um paciente que tem anoftalmia.
Existe outra condição onde nós expandimos o volume da órbita, e qual é essa? É a doença ocular tireoidiana. Então, coloquei duas situações de doença ocular tireoidiana aqui. Uma é uma doença ocular tireoidiana ativa, este painel de fotos, onde você vê uma órbita quente e vermelha, os músculos estão aumentados e esses músculos realmente estão produzindo compressão no nervo óptico. Então, nesta situação, você faz o exato oposto do reparo de fratura. Você realmente quebra ou fratura os ossos da órbita. E você pode ver na radiologia pós-operatória que eu quebrei a parede medial. Eu quebrei o assoalho. Então, o que aconteceu? O reto medial e o reto inferior se afastaram do nervo óptico, e isso remove o efeito compressivo do nervo óptico, e a inflamação também está diminuindo, e eventualmente ela se recuperou muito bem. Então, esta é uma doença ocular tireoidiana ativa e quente onde você está expandindo o volume orbital.
Em contraste, você pode ter uma doença ocular tireoidiana inativa e quieta, onde o paciente fica com essa proptose proeminente, e essa redução na proptose novamente exigirá que você quebre ou crie fraturas na órbita, muito semelhante a uma bola de sorvete em um cone de sorvete. Certo? Então, se a forma do cone for assim e a bola estiver aqui, imagine o que acontece quando você muda a forma do cone para esta. Quando você aumenta a profundidade atrás, fraturando a órbita, a bola afundará ou a proptose diminuirá. Então, essa é essencialmente outra cirurgia que você faz para expandir a órbita em adultos, e essa situação é a doença ocular tireoidiana, onde discutimos o papel da descompressão na doença ocular tireoidiana ativa para aliviar a compressão no nervo óptico, e uma indicação cosmética na doença ocular tireoidiana inativa para fazer os olhos voltarem para a órbita e para que a proptose se resolva. Certo?
Então, isso foi o quanto ao volume da órbita. Vamos passar para os ossos da órbita. Agora, a órbita tem sete ossos, e todos eles são lindamente vistos nesta imagem. Não vou nomear os ossos, mas passaremos por eles no diagrama à medida que as imagens continuam aparecendo. Essencialmente, este é um MCQ que você precisa lembrar: o número de ossos é sete, e você terá que memorizar quais são esses ossos. Não há outra maneira de lembrar, senão imprimir esta imagem em sua mente e falar consigo mesmo repetidamente sobre qual osso está onde.
Agora, muito intuitivamente, você conhece certos ossos, certo? Osso frontal, está bem aqui. Zigomático está aqui e maxilar está aqui. Se você se lembrar desses três, pode construir o resto. Então, seu osso frontal forma uma grande parte do teto. A parte mais posterior do teto é formada pelo osso esfenoide. Da mesma forma, o zigomático forma uma grande parte da parede lateral, e a parte posterior da parede lateral é formada pela asa maior do esfenoide. Ao longo do assoalho, você tem seu osso maxilar, que novamente ocupa uma grande parte, e posteriormente há um pequeno osso, cuja importância está no reparo de fraturas, conhecido como osso palatino. Este osso palatino é, na verdade, um osso na placa vertical dos ossos palatinos. Certo? Esta é a placa horizontal do osso palatino. É um dos suportes, e este osso é o que geralmente não está envolvido em uma fratura orbital.
Então, imagine uma fratura do assoalho, se o maxilar estiver fraturado. Seu objetivo final é colocar um implante que vá e se encaixe em cima deste osso palatino, porque é uma estrutura firme. É suportado por baixo pelas placas verticais do osso palatino, e, portanto, permanece firme e permite que um implante se encaixe confortavelmente sem afundar novamente. E isso é importante intraoperatoriamente para obter uma boa redução em oftalmologia, ou para construir a proptose, que é o que você procura em um reparo de fratura.
Ao longo da parede medial, você tem alguma parte do maxilar, o lacrimal, o etmoide, e eventualmente a asa menor do esfenoide. Então, esses são os ossos que percorrem a parede medial. Olharemos para cada parede, respectivamente, e depois passaremos por alguns aspectos clínicos aplicados disso. Então, você tem quatro paredes. Eu disse a você: medial, lateral, superior, inferior, quatro lados muito intuitivos de sua pirâmide. E, claro, as quatro bordas, que são sua superior, medial, inferior, lateral, muito semelhante a como são as paredes.
Existem certas estruturas importantes dentro dessas bordas que você deve conhecer, porque elas têm alguma implicação clínica. Sua borda superior tem a incisura supraorbital ou o forame. Você vê um forame aqui. Mas em algumas pessoas, pode ser uma incisura em forma de C como esta. Na verdade, você pode colocar o dedo cerca de 1 cm lateralmente da sua testa e palpar sua própria incisura ou forame supraorbital. É muito palpável em todos os pacientes. Ao longo da borda orbital medial, você tem a crista lacrimal anterior e a crista lacrimal posterior. Muito simplesmente, se você traçar o assoalho para cima, você chegará à crista lacrimal anterior e você pode realmente palpar isso também. E se você traçar a parede medial para baixo, você chegará à crista lacrimal posterior, e entre essas duas é onde fica o seu saco lacrimal, e entre essas duas é onde sua osteotomia para uma DCR precisa começar. Certo? Então, esse é outro marco em sua borda orbital medial que você precisa lembrar.
Ao longo da borda orbital inferior, duas estruturas para lembrar: uma é o seu forame infraorbital, que está aproximadamente no seu plano pupilar médio, se você imaginar um olho aqui e o plano pupilar médio, e você o traçar para baixo, então a partir da borda da borda orbital inferior, 6 a 8 mm para baixo no maxilar é onde você poderá palpar o forame infraorbital. Isso é usado para bloquear o nervo infraorbital na cirurgia de DCR. E este nervo precisa ser protegido quando você está fazendo um reparo de fratura. Ao longo da parte inferomedial da borda inferior, você também tem a inserção do músculo oblíquo inferior. Esse é outro marco que você precisa lembrar. Então, se você estiver reparando uma fratura do assoalho da órbita, você encontrará o músculo oblíquo inferior no segmento inferomedial e terá que lidar com esse músculo enquanto planeja seu reparo de fratura.
Ao longo da parede lateral, você tem o tubérculo de Whitnall e a sutura frontozigomática. O tubérculo de Whitnall é onde o tendão cantal lateral se insere. Certo? Então, estas são suas quatro bordas orbitais, e falamos sobre os tecidos que você deve lembrar ou as estruturas que você deve lembrar, que fazem parte dessas bordas. A maior função da borda é, na verdade, absorver todo o impacto e não deixar que esse impacto atinja os tecidos moles orbitais. Certo?
Então, vamos olhar para alguns aspectos clínicos de todas essas paredes. Lembre-se, falamos sobre o assoalho ter o maxilar e a parte mais posterior ser o seu pequeno osso palatino, e eu já lhe disse como este osso é um suporte muito estável. O termo radiológico para ele é a crista posterior, e intraoperatoriamente, seu trabalho como cirurgião orbital é localizar a crista posterior e garantir que o implante que está corrigindo a fratura esteja apoiado sobre a crista. Certo?
Lembre-se também que seu assoalho é relativamente uma parede mais curta em comparação com sua parede orbital medial. A profundidade do assoalho é de cerca de 35 a 40 mm, a da parede medial é de 45 mm. Certo? Lembre-se também que, se você estiver olhando, qual eixo é este? Este é o seu eixo X e Y, mas imagine um eixo Z, que vai do seu córnea para trás em direção ao seu cérebro. Nesse eixo, se você fosse ver a parede medial, a parte posterior da parede medial está elevada, ok? E por que isso acontece? Porque a órbita tem forma piramidal, então o teto é angulado para baixo, a parede medial é angulada para cima, e é isso que forma o ápice da órbita. Então, essa elevação posterior é o que você deve reconstruir quando estiver reconstruindo o assoalho da órbita após um reparo de fratura.
Tudo bem? Agora, em relação à anatomia básica, você precisa lembrar que ao longo do assoalho você tem algo conhecido como o sulco infraorbital e o canal. Tudo bem? Então, se este é o ápice da órbita e esta é a borda orbital inferior, este é o seu assoalho com seu osso maxilar e o menor osso ali, que é o seu osso palatino, que já discutimos o suficiente. Mas o que você precisa lembrar é que na parte posterior, o feixe neurovascular infraorbital, que fornece sensação, é um nervo sensorial. Ele fornece sensação para a pálpebra inferior, a bochecha, o lábio superior, a gengiva. Esse nervo está em um sulco. Então, você será capaz de ver a porção superior do nervo, o feixe neurovascular, a parte inferior dele, ou a parte inferior dele está em um sulco. Mas anteriormente a isso, ele atravessa dentro de um canal, e você não consegue ver esse feixe neurovascular através desse canal. Ele emergirá na borda orbital inferior, que estávamos discutindo agora. Medial a isso é onde o assoalho é mais fino, e esse é o ponto onde ocorrem a maioria das fraturas.
Então, se você olhar para isso em uma seção coronal, o fragmento medial do assoalho orbital é o que tende a fraturar na maioria das vezes, como você pode ver neste paciente na órbita esquerda. Certo? Então, falamos sobre a reconstrução, bem como a reconstrução anterior, mas eu apenas queria trazer de volta ao contexto que o assoalho é a parede orbital mais comum a fraturar, como você pode ver aqui. Esta é uma grande fratura do assoalho. Todo o osso está aqui embaixo, e seu músculo reto inferior prolapsou para o seio maxilar. Esta fratura, como você pode ver na tomografia pós-operatória, foi reparada com uma placa de titânio 3D para restaurar não apenas o assoalho, mas também parte da parede medial, já que não há nada para sustentar uma placa aqui, você precisa ter uma placa que também tenha a extensão da parede medial, e isso é conhecido como um implante 3D.
Em contraste, é isso: você decompresse o assoalho, como você pode ver neste paciente com doença ocular tireoidiana, antes da descompressão e após a descompressão, quando agora ambos os músculos retos inferiores estão realmente no seio maxilar. Então, você está fazendo o exato oposto em ambas as cirurgias, com objetivos obviamente diferentes. Certo? Esta é uma pequena fratura do assoalho do lado direito, mas o músculo não prolapsou para o seio maxilar. Portanto, quantificar a quantidade de parede inferior envolvida na fratura também ajuda você a decidir o tratamento. Se a fratura for grande, certamente haverá enoftalmia. Lembre-se daquele cone de sorvete, certo? Então, agora está muito mais amplo, a órbita. O volume está expandido. Mas, se a fratura for apenas pequena, não há muita diferença no volume orbital, e você pode escapar sem reparar a fratura do assoalho.
E esta é a inclinação posterior sobre a qual eu estava falando. A órbita, o assoalho fica em um nível inferior em direção à borda orbital. E no ápice orbital, ele fica em um nível mais superior, certo? E, portanto, seu implante orbital, o que quer que você coloque, precisa ter essa angulação para restaurar essa forma da órbita. Eu falei com você sobre o sulco e o canal também, e este diagrama realmente o mostra perfeitamente. Então, você tem o sulco na parte posterior. E então o nervo é coberto por osso ao redor, esse é o canal infraorbital, e finalmente emerge na borda orbital inferior. Isso é importante para o bloqueio de DCR, e você pode ver aqui a incisão na pele média, um pequeno trabalho artístico nesta senhora com o nervo infraorbital. Ele tende a dar múltiplos ramos como este. E os ramos mediais são aqueles nos quais você quer dar anestesia local como um bloqueio nervoso, para que você possa realizar DCR confortavelmente sem que o paciente sinta dor.
E outro aspecto importante da borda inferior é que, como esta é uma área estável na borda, é onde inserimos implantes de fratura. Então, este é um reparo de fratura do assoalho onde o implante de titânio foi colocado na borda orbital inferior. E esta é a paciente em quem a própria borda estava envolvida na fratura, e o que tivemos que fazer foi reconstruir a borda com um enxerto ósseo. Então, à borda residual, estamos anexando um enxerto ósseo para garantir que reconstruímos não apenas o assoalho, mas também a abertura orbital, especialmente a borda orbital inferior nesta situação.
Então, vamos passar para a parede medial da órbita. Agora, esta é a parede que é muito complexa, com quatro ossos nela. E discutimos isso anteriormente, mas vamos passar por isso. Você tem o processo frontal do maxilar. Em seguida, o osso lacrimal, o osso etmoide e a parte mais posterior é a asa menor do esfenoide. Esses quatro ossos formam a parede medial da órbita. Uma coisa que você quer lembrar ao longo da parede medial da órbita é... Então, novamente, vou orientá-lo: isto é anterior, isto é posterior, este é o canal óptico. Certo? Essas distâncias são importantes. Existe uma regra simples: da parte mais anterior da parede medial, você encontrará o que é conhecido como o forame etmoidal anterior a 24 mm de anterior para posterior. Metade de 24, que é 12 mm, é a distância. E do etmoide posterior ao nervo óptico é metade de 12, que é seis.
Então, em essência, enquanto você está dissecando ao longo, deixe-me voltar à imagem anterior. Então, enquanto você está dissecando ao longo da parede medial, você será capaz de ver essa linha de sutura. Nas suturas superiores, que é a junção da parede medial com o teto, você encontrará o etmoide anterior, o etmoide posterior e, eventualmente, o nervo óptico. Qual é essa distância? São 24, 12 e 6 mm. Então, uma vez que você está operando na órbita medial para, digamos, uma descompressão, procure a linha de sutura e, em seguida, fique longe de descomprimir essa linha de sutura. Se você acabar quebrando o osso aqui, os vasos etmoidais cairão no seio e continuarão a sangrar, e você terá dificuldade em controlar esse hematoma. Então, essa é a razão pela qual, quando você está descomprimindo a órbita medial, você deixa essa linha de sutura. Você fica um pouco inferior a ela, e todo o osso inferior a essa linha de sutura é o que você vai remover quando realizar uma descompressão da parede medial.
O outro aspecto aplicado da parede medial é que esses ossos são muito, muito finos, e, portanto, infecções e tumores acham muito fácil simplesmente saltar para o outro lado da parede medial. Este é um paciente com celulite orbital esquerda devido a sinusite, e você pode ver que os etmoides estão cheios de sinusite, assim como o esfenoide, e em um ponto, a infecção abriu caminho para a órbita sem nenhuma quebra na parede orbital. Isso é clássico porque os ossos são muito finos e as aberturas agem como um conduto através do qual as aberturas etmoidais permitem que infecções e tumores viajem para a órbita.
Um dos marcos importantes na borda orbital medial, falamos, é sua crista lacrimal anterior e posterior. E por que você precisa se lembrar disso é que entre essas duas é onde você vai realizar sua DCR. Posterior à crista lacrimal posterior é onde você começa a realizar a dacriocistorrinostomia. Por que você quer ir posterior à crista lacrimal posterior? Aqui está sua crista lacrimal posterior. Você quer ir posterior a ela para que, ao expor a parede orbital medial, você não tenha danificado o saco lacrimal. E é por isso que sua abordagem transcaruncular. Certo? Então, este é um pequeno esquema que fiz. Seu saco lacrimal está nesta localização. E quando você faz sua abordagem transcaruncular, você vai posterior a ele. Este é o seu plano de dissecação, para que o saco lacrimal permaneça protegido, e então você seja capaz de expor toda a parede medial. Certo?
Estas são imagens intraoperatórias de uma DCR. Você vê a crista lacrimal anterior, o saco lacrimal. Você reflete todo o saco lacrimal com você lateralmente, e eventualmente você verá a crista lacrimal posterior. E entre a crista lacrimal anterior e posterior é onde você iniciará sua osteotomia para DCR. Então, esse é outro marco importante ao longo da parede orbital medial e da borda medial.
Vamos passar para a parede lateral. A parede lateral é relativamente simples. Ela tem apenas dois ossos. Anteriormente, o zigomático e posteriormente, a asa maior do esfenoide. É a asa maior do esfenoide que é o osso que precisa ser descomprimido para produzir uma expansão no volume orbital. Geralmente é o zigomático que está envolvido em uma fratura da parede lateral. Então, esse é o significado de ambas essas paredes.
A outra coisa para a qual a parede lateral é usada ou precisa ser exposta durante é sua orbitotomia lateral. Ao longo da parede lateral, a palpação de tumores retrobulbares é fácil porque é mais retroposicionada em comparação com a parede medial. E isso lhe dá um excelente acesso aos compartimentos superolateral, lateral e inferolateral da órbita, permitindo que você remova qualquer tumor de lá. Ao longo da borda orbital lateral, você tem o tubérculo de Whitnall, e este é um espécime de dissecação de cadáver mostrando o tendão cantal lateral, que vai e se insere no tubérculo de Whitnall.
Então, nós dissecamos o tendão cantal lateral e o osso abaixo dele tem uma projeção conhecida como tubérculo de Whitnall. Você pode realmente vê-lo melhor neste estudo de cadáver, onde você tem a pálpebra superior, a pálpebra inferior, o tendão cantal lateral inserido nesta pequena projeção ou no tubérculo de Whitnall. Então, este é novamente um marco importante porque é aqui que, durante o seu procedimento de tira tarsal lateral, você criará uma tira da pálpebra inferior e a ancorará na área do tubérculo de Whitnall, ao periósteo ali, para apertar a pálpebra inferior e produzir encurtamento horizontal e vertical da pálpebra inferior, para que sua ectropia seja...
Corrigido, então essa é a importância do seu tubérculo de Whitnall. Outra estrutura ao longo da borda lateral é, na verdade, a sua sutura frontozigomática, que fica na junção do seu teto e da parede lateral. E é aqui que você comumente vê dermoides angulares externos. Este foi um dermóide que na verdade começou na borda orbital lateral, na região mencionada. Mas depois continuou a expandir. Você pode ver que ela é uma menina bem crescida. Expandir, expandir, expandir e ocupar toda a órbita e, interessantemente, os dermoides podem ter elementos dentários neles e você pode ver os dentes dentro deste cisto dermoide intraoperatoriamente, os dentes e uma reconstrução 3D mostrando que o dente estava de fato preso à parede da órbita e é assim que conseguimos remover o cisto e os dois dentes que estavam lá ou dentro da lesão, dentro do cisto dermoide.
Agora, por que eu trouxe isso aqui? Então, embriologicamente, suas linhas de sutura se fundem, assim como seu osso frontal se funde com o zigoma, o que acontece por volta de seis a sete meses. Você pode ter alguma quantidade de ectoderma que fica comprimido nesta linha de sutura. E é esse ectoderma residual comprimido que vai crescer em um cisto dermoide. Você não o vê na apresentação, mas esse ectoderma comprimido continua a se expandir ao longo do tempo e é por isso que os cistos dermoides nem sempre são vistos ao nascer. Os pacientes tendem a procurá-lo talvez, sabe, aos cinco ou seis, doze ou catorze anos de idade, à medida que se expandem e crescem em tamanho.
Então, esse é outro aspecto aplicado de um elemento importante ao longo da sua borda orbital lateral, que é a sua estrutura frontozigomática. Ainda outro dermóide, que na verdade fica ao longo da sua sutura mencionada. Então, se você vir uma reconstrução 3D, este é o seu teto. Esta é a sua parede lateral. E no lado afetado, você pode ver essa abertura. Portanto, os dermoides podem realmente produzir um defeito ósseo de espessura total e podem realmente ir de um compartimento para outro. Nesta situação, do compartimento orbital, através da parede lateral, para a fossa temporal. E isso é conhecido como um dermóide em forma de haltere e, intraoperatoriamente, interessantemente, este é o caso em que o Dr. Honawar operou e eu estava lá naquele momento.
Então, aqui você pode ver intraoperatoriamente essa abertura na parede lateral da órbita, através da qual passamos um elevador de periósteo livre apenas para, sabe, mostrar a você a correlação entre a radiologia e a apresentação clínica de um dermóide que surge da sutura frontozigomática, onde alguma quantidade de ectoderma é comprimida e depois tende a crescer.
Bem, há outras consequências de operar ou há outras estruturas que são importantes ao longo da parede lateral. Dissemos que este é o seu acesso principal à órbita para qualquer forma de orbitotomia lateral ou para uma descompressão orbital. E esta é uma sequência de imagens onde o que você vê é a realização de uma incisão na dobra palpebral, que é uma incisão estética. Para eventualmente abrir a borda orbital súpero-lateral, fazer uma incisão nesse periórbita, levantar esse periórbita, eventualmente entrar na parede orbital lateral e aqui você pode ver todo o comprimento da parede orbital lateral. Após isso, você pode ir remover um tumor ou considerar perfurar este osso para descompressão orbital lateral, qualquer que seja a sua indicação.
Então, esta é apenas uma colagem cirúrgica de fotos intraoperatórias da exposição da parede lateral, certo? E na descompressão da parede lateral, o que você está fazendo é, após suas incisões cirúrgicas, ir e remover toda essa asa maior do esfenóide perfurando-a para que o volume na órbita se expanda. Então, essa é outra coisa que você quer lembrar.
Para orbitotomias da parede lateral, você pode fazer uma incisão na dobra palpebral, como acabei de mostrar, ou uma incisão de blefaroplastia que passa através do canto lateral, ou você pode fazer uma incisão subciliar muito maior, que é usada quando você tem tumores conjuntos na órbita que são laterais ao nervo óptico e se você quiser remover esse tumor na íntegra, então você pode precisar converter para uma orbitotomia que usa uma incisão subciliar.
A última parede que vamos cobrir é o teto orbital. Agora, isso é novamente importante no sentido de que é a sua barreira entre o cérebro e a órbita. Certo? Então, o teto forma o assoalho da fossa craniana anterior. E tem um osso muito fino. Não é penetrado por nenhum vaso importante e é facilmente corroído em uma orbitotomia transfrontal. É fino. Se você não for cuidadoso, pode acabar quebrando o teto e entrando na cavidade craniana.
Uma coisa importante que você precisa lembrar aqui é, ok. Perdi a foto do hematoma subperiosteal. Mas vou mostrar a você, ela aparecerá em breve. Uma outra coisa importante ao longo do seu teto e da borda orbital superior é o seu feixe neurovascular supraorbital. Por qualquer motivo, se você estiver realizando uma cirurgia aqui, digamos que você esteja realizando uma orbitotomia anterior e tenha feito uma incisão na dobra palpebral, você deve garantir que sua incisão perióstea pare antes do feixe neurovascular supraorbital. Se você cortar isso ou rompê-lo, o paciente perderá a sensação na testa, porque este é um feixe neurovascular sensorial. E esse feixe neurovascular é, na verdade, o que é identificado para neurotização da córnea. Em pacientes que têm uma córnea neurotrófica onde não há sensação. Este nervo pode ser suplementado por um enxerto de nervo sural que é conectado ao nervo supraorbital contralateral, que é normal, e as sensações do nervo supraorbital normal via nervo sural chegam ao nervo supraorbital anormal e à córnea. Então, isso é conhecido como neurotização da córnea e essa é uma situação em que você precisa isolar esses feixes neurovasculares. Você pode ver que o gancho muscular aqui está na verdade levantando o supraorbital ou agarrou o feixe neurovascular supraorbital.
Vamos passar rapidamente para o ápice orbital. E há uma maneira simples pela qual eu me lembro disso. Então, há uma parte conhecida como anel de Zinn, certo? Que é onde os músculos extraoculares se originam. Eu primeiro tento lembrar apenas dos nervos. E eu tenho este pequeno mnemônico LFT ou Liver Function Test. Onde você tem Lacrimal, Frontal e Troclear. Então, esses são os três nervos. Lacrimal, Frontal e o nervo Troclear. O nervo Troclear é o seu quarto nervo craniano e, portanto, está girando por toda parte e suprindo o músculo oblíquo superior. Então, através da parte do SOF, que está dentro do anel de Zinn, você tem o ramo superior do terceiro nervo craniano, que supre o reto superior. Você tem o ramo inferior do terceiro nervo craniano, que supre o reto inferior e o reto medial. E entre esses dois, você tem o sexto nervo ou o nervo abducente, que supre o reto lateral. E então você tem o nervo óptico dentro do seu anel de Zinn.
Então, é assim que eu divido. LFT está fora do seu anel de Zinn. Terceiro nervo, sexto nervo, terceiro nervo dentro do seu anel de Zinn. E bem ao lado dele é onde você tem o nervo óptico. Agora, juntamente com esses nervos, você também tem alguns vasos. Então, a veia oftálmica superior está na parte do SOF que está fora do anel de Zinn superiormente. E as veias oftálmicas inferiores estão realmente abaixo do anel de Zinn e se tornam parte da sua fissura orbitária inferior. Certo? Então, isso é algo que você também deve lembrar.
Você pode tirar um rápido instantâneo da sinopse espinhal das paredes orbitais, os ossos que as compõem e qual é o significado clínico de todas essas paredes. Discutimos isso em detalhes, mas este é apenas um rápido lembrete para você. Da mesma forma, você pode tirar um rápido instantâneo de todos os forames e fissuras que existem ao redor da órbita. Discutimos todos esses detalhes. Discutimos os conteúdos também e sua área de inervação é informação adicional que surgiu em pedaços através de casos que revisamos, mas esta é toda essa informação comprimida em uma tabela da qual você pode tirar um instantâneo.
Agora, o envolvimento do ápice pode ocorrer em situações como a doença ocular da tireoide, onde eu disse que os músculos podem aumentar e comprimir o nervo óptico, e é aí que você realiza uma descompressão orbital. Também pode ocorrer em infecções. E este é o paciente com mucormicose, onde você pode ver mucormicose envolvendo os seios paranasais. Entrou na órbita medial. Está indo para o ápice e finalmente envolvendo o seio cavernoso também. Essa é a rota de propagação da infecção. Portanto, a órbita é um conduto através do qual você pode ter extensão intracraniana de uma infecção originada nos seios paranasais. E, eventualmente, o ápice pode ser envolvido em algo conhecido como Tolosa-Hunt, que é o envolvimento inflamatório do ápice orbital.
Agora, uma boa maneira de saber se o ápice e o seio cavernoso estão envolvidos ou não é observar a forma. O seio cavernoso normalmente deve ser côncavo. Se ele se endireitou ou está se tornando francamente convexo na radiologia, isso lhe diz que o seio cavernoso está envolvido, e então cabe a você descobrir se é inflamação ou infecção.
Um pouco sobre espaços cirúrgicos na órbita. Muito simplesmente, existem quatro espaços. Um é o seu espaço extraconal, que é o espaço fora do círculo formado pelos seus músculos retos. Então, este é o seu nervo óptico. Esta é a sua bola ocular. Estes são os seus quatro músculos retos. Tudo fora dele é extraconal. Tudo dentro dos retos é intraconal. E então você tem um espaço subtenoniano, que é um espaço que circunda o globo ocular. E na parte posterior da órbita, onde você tem o nervo óptico. Você também terá o espaço subaracnóideo. Então, esses são os quatro espaços. Por que existem esses espaços? Porque esses espaços permitem que você respeite a anatomia orbital enquanto opera através dela. E também o ajuda a descrever lesões e tumores dentro da órbita como primariamente extraconal ou extraconal com intraconal ou intraconal e assim por diante.
Uma outra parte da órbita é o seu periórbita, e este é o paciente em quem o periórbita é levantado tanto superiormente quanto medialmente. Este paciente tem sinusite e infecção daqui. Antes de entrar no espaço extraconal orbital, permanecerá no espaço subperiosteal por alguns dias. Então, essa é uma janela de oportunidade para você também. Se permanecer no espaço subperiosteal, os antibióticos não chegam lá e, portanto, tais coleções de abscesso precisam de drenagem. Então, este é um abscesso subperiosteal superior e medial de celulite orbitária que certamente deve ser drenado. Certo?
E então você tem todos os diagramas restantes. Eu realmente gosto deste diagrama porque ele mostra a complexidade dos tecidos moles que estão presentes na órbita. Discutimos tudo isso em termos de espaços, músculos. Mas é apenas que há muitos tecidos moles lá dentro sobre os quais você também deve estar ciente. Você também deve olhar para a órbita em termos de seus vizinhos e você sabe que os seios paranasais estão apenas ao redor. Outra imagem mostrando como um abscesso subperiosteal pode se formar a partir de sinusite nas regiões frontal e etmoidal. Certo?
Então, infecção é uma coisa, mas também há tumores. Lembre-se, dissemos que a parede medial da órbita é muito fina. E a parede inferior também é fina em sua metade medial. E é daí que os tumores dos seios paranasais podem primeiro saltar para a órbita. E este é um grande carcinoma de células escamosas sinonasal. Ok.
Algo aqui? O que você vê aqui? Isso é como uma pergunta de quiz. Então, ao contrário do hematoma subperiosteal, este é o paciente onde você tem uma fratura do teto e o cérebro entrou na órbita. Então, sempre lembre-se dos vizinhos superiores, que é o cérebro, e descarte um meningocele quando você tiver um defeito de espessura total na borda orbital, como você está vendo aqui na borda orbital superior.
A inervação e o suprimento vascular são algo que você terá que aprender. Não há outra maneira de ensinar este tópico. Você aprenderá os nervos. A boa notícia é que as artérias espelham os nervos. Discutimos os nervos quando olhamos para o ápice da órbita. E então é fácil porque as artérias têm nomes semelhantes. Então você terá a artéria lacrimal. Você terá a artéria frontal. Então, é fácil para você lembrar nesse sentido. Mas é algo que você terá que aprender. Não há outra maneira de ensinar. As veias novamente espelham as artérias. Uma das veias importantes sobre a qual você deve estar ciente, que é a maior veia de drenagem, é a sua veia oftálmica superior, e seu curso é tal que, na órbita anterior, ela é medial e na órbita posterior, ela é lateral. Então, isso é algo que você também precisa lembrar.
Discutimos os nervos anteriormente. Eu só queria mencionar que tipicamente não temos linfáticos na órbita. Temos linfáticos nas pálpebras. Mas, apesar disso, a órbita tende a ter malformações linfáticas. E há algumas evidências que sugerem que algumas porções da órbita humana têm pequenos elementos de drenagem linfática que eventualmente dão origem a algumas malformações linfáticas.
Então, é isso que eu tinha sobre a anatomia da órbita e pensei em colocar. Não temos muito tempo. Deixo com vocês, meninas. Tenho umas quatro ou cinco perguntas apenas para vocês revisarem o que revisamos. Ou posso parar aqui e podemos fazer perguntas ao vivo.
Senhora, adoraríamos prosseguir. Por favor, nos envolva. Ok, parei de compartilhar? Sim, senhora. Podemos fazer um pequeno quiz. Tudo bem. Então, este é o seu tempo para responder.
Um homem de 35 anos sofreu um trauma orbital contuso. O exame de imagem mostra uma fratura do assoalho orbital com aprisionamento muscular. Qual músculo é mais provável de ser aprisionado? Cada palavra é importante. É um trauma contuso, mais provavelmente um soco. Então, quando um soco atinge a abertura orbital, qual parede fratura? Assoalho da órbita. Assoalho da órbita. Então, qual músculo é mais provável de ser aprisionado? Reto inferior. Reto inferior. Certo? Então, isso é do que acabamos de discutir: a parte medial do assoalho é o osso mais fino e mais fraco, e é o que cede quando você tem um impacto indireto na órbita.
Tudo bem. Próxima pergunta. Qual nervo craniano passa acima do anel de Zinn e, portanto, não é anestesiado por uma injeção retrobulbar padrão? Lembre-se daquele diagrama onde dissemos que o anel de Zinn tem o terceiro, abducente, terceiro. Então, qual estava fora do anel de Zinn? Era LFT. Troclear. Nervo Troclear. É por isso que o nervo Troclear não é anestesiado quando você dá sua injeção retrobulbar padrão, porque seu retrobulbar está dentro do anel de Zinn. Ok, então essa é uma coisa que você deve lembrar.
Tudo bem. Qual músculo extraocular é o único que não se origina do ápice orbital? Discutimos isso também. Oblíquo inferior. Oblíquo inferior. De onde ele se origina? Corpo orbital medial. Da borda orbital inferior em seu aspecto medial. É daí que sua origem é. E em que contexto falamos sobre o oblíquo inferior? Quando você está fazendo qualquer orbitotomia inferior, você encontrará o músculo oblíquo inferior, especialmente em reparos de fraturas que envolvem o assoalho e a parede medial, e você terá que lidar com esse músculo enquanto estiver realizando o reparo da sua fratura. Ok.
Então, a lâmina papirácea forma a maior parte de qual parede orbital? Isso é muito simples. Medial. Parede medial. Certo? Sim, então esse é o osso fino. E qual é o significado clínico? Como esse osso é fino, infecções e tumores acham muito fácil atravessar essa parede e a doença sinusal se torna doença orbital.
Agora, esta é a última. O tubérculo de Whitnall está localizado em qual osso e serve como ponto de fixação para qual estrutura? Osso. Osso. Sim, correto. Então, falamos sobre isso quando fizemos a parede lateral da órbita e dissemos que essa é a sua projeção sobre a borda orbital lateral, projeção em direção à órbita, e essa é a projeção que você está procurando quando está realizando seu procedimento de tarsorrafia lateral. Por que isso? Porque o canto lateral. A forma normal da pálpebra é tal que o canto lateral é mais alto que o canto medial. Se você prender o seu canto lateral abaixo do Whitnall, você dará ao paciente um desvio antimongoloide, enquanto você teria corrigido o ectrópio. O desvio da abertura orbital da pálpebra mudará e, portanto, sua sutura tem que ir no nível do tubérculo de Whitnall. Então, é isso. Muito obrigado.
Muito obrigado, senhora, por esta aula lindamente estruturada e abrangentemente coberta. Você não apenas nos mostrou as imagens representativas, mas também as fotografias de dissecação cadavérica e algumas ilustrações didáticas que certamente permanecerão conosco por muito tempo. Não apenas conosco, mas para todos que estão assistindo e que assistirão mais tarde. Não apenas colegas, mas também pós-graduandos certamente se beneficiarão desta aula. Então, com sua permissão, podemos fazer algumas perguntas se o tempo permitir? Sim, vamos fazer isso. Obrigado, senhora.
Como a anatomia da estrutura inferomedial influencia a reconstrução para fraturas do assoalho orbital em "blow-out"? Sim, então a estrutura inferomedial é, se eu estou olhando para esta órbita. Esta é a minha parede medial. Este é o meu assoalho. Então, a junção da parede medial com o assoalho é o que é sua estrutura inferomedial. Ok? Se essa estrutura estiver em sua posição. Se não estiver deslocada. Então você pode colocar uma placa de barreira. Essa placa de barreira se assentará. Qualquer placa que você colocar na órbita precisa de alguma forma de suporte. Ela não deve ser capaz de se mover e migrar. Então, se a estrutura estiver intacta, sua placa de barreira se assentará na estrutura medial e no osso residual lateral, e essa placa será fixada. Ela não migrará para lugar nenhum. Mas suponha que essa estrutura, essa junção da parede medial com o assoalho esteja quebrada. Agora, se você colocar uma placa aqui e se isso estiver quebrado, essa placa pode migrar? Pode, certo? Pode migrar para o seio etmoidal. Então, se sua estrutura inferomedial estiver intacta, você pode usar uma placa de barreira. A placa de barreira é uma placa bidimensional. Se sua estrutura inferomedial estiver fraturada, você não pode usar uma placa de barreira. Você tem que usar uma placa 3D pré-curvada, que lhe dá cobertura tanto da parede medial quanto do assoalho. Como o exemplo do paciente que eu mostrei, certo? Que teve a grande fratura do assoalho e a estrutura envolvida. Nessa situação, você precisa ir em frente e colocar uma placa tridimensional que oferece cobertura tanto medial quanto do assoalho.
Senhora, você mencionou que durante a dissecação da parede medial da órbita, devemos ter cuidado com a sutura acima do osso etmoidal, para evitar os vasos etmoidais anteriores e posteriores. Como mantemos as mesmas precauções se estivermos usando uma abordagem endoscópica para descompressão orbital? Sim, então você terá que identificar a anatomia semelhante no lado endoscópico e terá que identificar onde o teto se junta com a parede medial. Isso lhe dará uma ideia de onde sua sutura frontoetmoidal provavelmente está, e uma vez que você se afastar da sua sutura frontoetmoidal, você se afastará dos vasos etmoidais.
Sim, apenas uma última pergunta, senhora. Você mostrou um caso de anoftalmia congênita que resultou em uma órbita contraída? O manejo é semelhante ao que fazemos para qualquer outro caso de soquete contraído com contratura óssea, ou há considerações diferentes?
Veja, quando você está tratando uma anoftalmia congênita em uma criança, há alguma maleabilidade nos ossos. Então, é como tratamento de ambliopia. Você faz tratamento de ambliopia para um jovem de 20 anos? Não. Por quê? A neuroplasticidade é perdida. Você só pode trazer mudanças até o que o estudo de tratamento de ambliopia recomenda, digamos, de dois a dez anos de idade, certo? Até lá, há algum escopo para melhorar a visão. Da mesma forma, os ossos orbitais se fundirão e não serão maleáveis a nenhuma expansão após cerca de sete anos de idade. Então, se você tiver que realizar uma expansão como a que mostrei com um expansor de tecido orbital, então você terá que se limitar a pacientes mais jovens que se apresentam mais cedo. Então, se um adulto se apresenta com um soquete contraído, você não será capaz de expandir o volume orbital por nenhum meio. Se for uma criança, você tem a opção de realizar esta...
Mahima, apenas uma observação. Ok, então apenas para elaborar a pergunta anterior de Mahima, você tem que aprender a identificar a base do crânio quando está indo endoscopicamente, certo? E essa é uma coisa que eu não cobri, mas há um bom diagrama da base do crânio que você deve lembrar enquanto estiver realizando descompressões orbitais endoscópicas. Então, a base do crânio pode ser alta, baixa ou moderada. E como você olha, como você identifica essa base do crânio? Você olha para a radiologia. Então, com seus cortes coronais, você pode ser capaz de dizer onde exatamente está a base do crânio. E se você se mantiver afastado da base do crânio em sua cirurgia endoscópica, você se manterá afastado das artérias etmoidais.
Tudo bem. Muito obrigado. Muito obrigado, senhora. Sim, por responder às perguntas também. Na verdade, foi uma aula incrível. Então, acho que vamos encerrar a sessão. Então, obrigado a todos por se juntarem a nós. Bem. Então, apenas um lembrete, a próxima aula será na sexta-feira sobre a anatomia da superfície ocular pela Dra. Shweta Agarwal. Vejo vocês todos lá então. Muito obrigado. Boa noite. Obrigado. Obrigado a todos. Boa noite. Tchau.