Dolor torácico y troponinas en urgencias

Hola, buenas tardes. Soy la doctora Nelly Rojas. Agradezco la invitación de la doctora Virginia González el día de hoy. El tema que yo voy a dar es dolor torácico y propinonas en urgencias. Yo soy la doctora Nelly Rojas, como lo ha mencionado. Soy cardióloga, cardiografista, egresada del Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI. Es en este hospital donde yo realicé la especialidad de cardiología y ecocardiografía el primero de octubre del ISSSTE, y actualmente soy médico adscrito al servicio de urgencias cardiovasculares aquí en Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Bueno, comenzamos. Cuando hablamos acerca del dolor torácico, habría que hablar también acerca de la definición de angina. O sea, todo mundo se refiere a la angina de pecho, pero habría que considerar: ¿cuál es la verdadera definición de angina? Esta fue descrita por William Heberden en 1771. Él fue un médico inglés, el cual, digamos que es uno de los médicos pues más longevos para su tiempo; porque, si podemos ver en la diapositiva, él muere hasta 1801. Entonces, pues es un médico que para esos tiempos pues había vivido muchísimos años. Él, digamos que se considera como uno de los grandes médicos, al menos en dos especialidades médicas: una, la cardiología; y otra, la reumatología. De hecho, si nosotros recordamos, él es el que da la semiología de los nódulos de Heberden, aquellos que parecían como unos pequeños guisantes que aparecían sobre todo en la mano. Pero bueno, en cuanto a la cardiología, podemos decir que él podría decir la definición de lo que nosotros ahora conocemos como angina de pecho. Esto, la definición que él pone en todos sus escritos en este tiempo, se hablaba de que son aquellos pacientes que están afligidos con ella; o sea, ya él refiere que aquellos que están afligidos con ella, es decir, con angina, son agarrados mientras caminan, pero como mientras caminan, cuando caminaban, sobre todo en escaleras o hacían un esfuerzo que iba a hacer en su vida, y presentan una sensación dolorosa y muy desagradable en el pecho, que parece como si se extinguiera la vida. Esto es como las primeras definiciones de angina de pecho que nosotros conocemos. Esta palabra "angina" viene del latín "angere", que significa estrangulación, y del griego "anké", que significa angustia.

En cuanto a las definiciones de angina de pecho actualmente, nosotros lo conocemos como aquella sensación de disconfort retroesternal; porque a veces nosotros relacionamos angina de pecho con esas que vemos en la tele o en las novelas. Entonces, si siempre se van a agarrar y todo iba a ser un dolor lacerante y muy intenso, pues la verdad, más actualmente se conoce como una un disconfort retroesternal que es precipitada por el estrés o por la actividad física, que se presenta también en reposo y que puede ser acompañado de síntomas, y síntomas con una irradiación característica. Actualmente se prefiere el abandono del término "atípico". Antes se clasificaba como: ay, sí, angina típica o tiene angina atípica. No, actualmente lo que se prefiere es como decir: ¿es tiene dolor característico o no característico? ¿No? ¿Por qué? Porque el problema de decir que tiene angina típica, pues todo mundo lo entiende. Pero cuando la gente se va, pues es que tuvo una angina típica, entonces piensan que puede ser una connotación o un pronóstico benigno, cuando no necesariamente es. No. Aquí abajo, en este cuadro, nosotros podemos ver en esta diapositiva cómo se la posibilidad o la probabilidad de que el paciente presente isquemia o no, va a depender de las características que tenga este dolor. No, obviamente los que están del lado de mi lado izquierdo, que son los que están en color rojo, pues son obviamente las características que nosotros más y relacionamos con angina de pecho. Características, no vamos a repetirlo de típico o atípico, sino angina de pecho característica. No. Entonces, ¿cuáles son las características o cuáles cuál tipo de dolor nos debería o cuál dolor retroesternal debería de hacer pensar que estos pacientes tienen una angina característica? Uno, dolor central. Si el dolor es referido como presión, compresión, constricción o una pesadez. No hay gente que llega y nos llega a nosotros al servicio de urgencias, sino es que yo siento como si algo me cayera encima, como si me subieran un elefante o me aventaran un mueble en el pecho. Obviamente los que refieren como un dolor de tipo opresivo. ¿Cuándo va a ser más característico, más probable? Es que me, cuando este dolor esté relacionado con el ejercicio o bien con algún evento desencadenante o estrés. No, y cuando otra característica de la angina de pecho característica sería que esté del lado izquierdo; que el dolor sea sordo, puede ser dolorimiento. Ya cuando se va a alejar o cuando la posibilidad va disminuyendo, cuando el paciente llega y nos refiere de un dolor punzante o es del lado derecho, puede ser desgarrante o un lente o quemazón. Cuando dicen: "no, pues es que me dolió, pero solamente me dolió un minuto", no, que es muy fugaz, eso pues obviamente lo desplaza hacia una probabilidad menor de que sea de un origen isquémico. A veces cuando el dolor el paciente lo refiere con la respiración, es decir, un dolor pleurítico o postural. No, entonces aquí en esta en esta diapositiva podemos ver: entre más se acerca el color rojo, pues más probable que sí, efectivamente sea un dolor de tipo isquémico; y mientras más se aleja y está en tono verde, pues obviamente la posibilidad o la probabilidad es mucho más baja. No.

Cuando nosotros hablamos y esta tabla es como: ¿Cuándo sospechar de un cuadro de angina típica o característica? Bueno, debe cumplir las tres características siguientes: No, uno, debe de tener, debe ser un dolor opresivo, el cual esté en el pecho o en el cuello, que se irradia a mandíbula y que se puede hacia el hombro o hacia el brazo. Antes se consideraba inicialmente que solamente tiene que ir necesariamente hacia el brazo izquierdo. Entonces nosotros lo considerábamos que si eran angina, la verdad es que actualmente nosotros vemos también pacientes que tienen también de lado derecho, y sobre todo cuando lo vamos a considerar una característica, cuando uno se dirija obviamente al brazo izquierdo, pero también si el paciente refiere: "yo siento que me duelen los dos brazos", lo vamos a considerar como una angina característica. No, que se ha provocado por el esfuerzo, que se alivie en unos cinco minutos cuando el paciente deja hacer la actividad física o con la ingesta de nitratos. Obviamente, para considerar esto debemos de considerar que el dolor de la angina característica deberá ser mayor de veinte minutos. No, o sea, esos dolores de: "solamente me dolió un momento, dos minutos, me duró tres segundos", esos no son cuadros de angina característica. Después está la angina no característica, que sería lo que antes se conocía como angina atípica, en la cual solamente se cumplen dos de las características de las anteriores. Y el dolor torácico no anginoso, este que es pues solamente cumple una de las características antes mencionadas o pues prácticamente ninguna. No, obviamente vamos a tratar o vamos a tratar de un triaje efectivo en relación a las características de este dolor anginoso. No, y sabiendo cuáles son los que realmente sí van a estar atribuibles a una isquemia miocárdica, y como bueno, había mencionado, pues esta idea de atípico y típico, o sea, típico y atípico ya no se está usando; porque antes se consideraba que el dolor más típico pues era de naturaleza muy benigna. No. Entonces ahora deberá referirse como un dolor de origen, o sea, angina característica, no característica o un dolor no cardíaco, o describirse como cardíaco, posiblemente cardíaco o no cardíaco. No, ya que estos térmicos son, estos términos son muchos más específicos para el posible diagnóstico subyacente. No, es como hacer énfasis de: "ah, sí, tienes un dolor de origen cardíaco por todas las características que ya mencioné previamente, pudiera ser o probablemente". En aquellos que dicen: "no, pues sí, sí me duele el brazo derecho y a veces siento como un dolor urente", eso podría ser probablemente. Pero hay otras etiologías las cuales voy a mencionar posteriormente. No.

En cuanto a la epidemiología, es importante mencionar que pues el dolor torácico es la causa principal o es una de las causas principales de acudir a un servicio de urgencias. De hecho, actualmente se considera el segundo motivo como causa para acudir a un servicio de urgencias. Esto, obviamente, si nosotros consideramos, puede ser más de seis punto cinco millones de visitas, y pues será más común en 20% en hombres y 40% en mujeres, van a experimentar dolor torácico en algún momento de su vida. De esos veinte por ciento o cuarenta por ciento, de acuerdo al sexo, pues cinco por ciento tendrán un síndrome coronario agudo; y sin embargo, es importante rescatar: no todos los pacientes que tienen dolor así tipo agudo van a van a tener un síndrome coronario. Un dolor torácico para tener un síndrome coronario agudo. No. De hecho, esto, aquí hay estas tablas, en donde podemos ver que de acuerdo a la edad pues van a ser el tipo de dolor que sea más frecuente. No, en este caso, en este caso podemos ver que de 18 a 44 años, pues lo más frecuente pues va a ser que sea un dolor torácico en específico, una respiración dolorosa, una o de dolor muscular o que esté relacionado con algún dolor abdominal. Obviamente, cuando nosotros vamos aumentando en el lado envejeciendo, pues de cuarenta y cinco a sesenta y de 65 a 79, pues vamos a ver que sí, pues como se menciona previamente, más de la mitad van a ser de causa no cardíaca. Sin embargo, si vemos las gráficas, vamos a observar que en el tercer cuarto lugar ya aparece el infarto agudo del miocardio, y obviamente pues eso persiste para los mayores de ochenta años. No, si bien no es la primera causa, afortunadamente, ¿verdad?, pero sí si se presenta; y como podemos ver previamente aquí, nosotros vemos que a cuarenta y cuatro, pues la verdad es que es muy raro que, bueno, aquí ni siquiera parece graficado que sea un infarto agudo del miocardio. No, sin embargo, lo que sí hemos visto nosotros actualmente por el cambio del estilo de vida que tenemos actualmente, el sobrepeso, factores de riesgo cardiovascular como diabetes, hipertensión, actualmente, al menos nosotros en el Hospital de Cardiología Siglo XXI, sí observamos que hay un incremento en pacientes jóvenes, no, de infarto agudo del miocardio. ¿Por qué? Pues favorecido por esta situación del de la malgesta, la mala dieta, el poco ejercicio y pues a veces también el uso de drogas. No. De hecho, en este grupo de dieciocho a cuarenta y cuatro años es muy común que a nosotros nos lleguen pacientes los cuales han sido presentando un síndrome coronario crónico en síndrome coronario agudo, pero es en relación a el uso de cocaína, no, de ciertas drogas, no, como cocaína, como metanfetaminas, el cristal también lo hemos visto, pero bueno, son los los menos casos, pero sí es importante mencionarlo. Obviamente, como dije, conforme nosotros vamos envejeciendo, pues la posibilidad de que si hay un infarto, pues sí se va a documentar; de que un paciente que llega a una sala de urgencias y tenga dolor torácico va a tener un infarto, pues sí va a estar entre el por lo menos en el tercero o cuarto lugar. No.

Después, en cuanto a la evaluación inicial o la semiología del dolor, no en todos los pacientes que llegan a un servicio de urgencias pues deberá hacerse una anamnesis, una historia clínica detallada, no, una semiología adecuada, a ver cómo es la naturaleza del dolor, qué fue, o sea, cómo lo inicia; es decir, el dolor empieza en en reposo o empezó en, o sea, ¿cómo empezó realmente ese dolor? ¿Inició en ejercicio o de allá le dan reposo? ¿Cuánto dura? Como les había mencionado previamente, pues la duración deberá ser; nosotros para que lo consideremos como un dolor que sea probable origen cardíaco o francamente origen cardíaco, pues debemos de considerar una duración mayor de veinte minutos. ¿Dónde está ubicado? Lo mencionado previamente, que el dolor sea central, que sea opresivo, pesadez, compresión, constricción. ¿Qué intensidad? La escala visual análoga, en donde vamos a clasificar de cero al diez, en donde cero pues obviamente pues es un paciente que ya llegó prácticamente asintomático, entonces no acudir al servicio de urgencias; pero vamos a considerar que cero ya no tiene dolor, y pues obviamente sigamos avanzando, diez es el máximo dolor. Entonces, debemos preguntar: ¿qué necesidades de dolor que lo desencadenó? Es decir, ¿qué tipo de actividades tú vas haciendo? Si estuvo haciendo ejercicio, si tuvo un evento estresante o incluso pues se presenta en reposo. ¿Qué factores aliviaban el dolor? Como se había mencionado previamente, es decir, aquellos pacientes que tomaron nitratos, vasodilatadores tipo nitrato; aquellos pacientes que presentaron que solamente dijeron: "estuve me mantuve en reposo y a los cinco minutos se me desapareció el dolor". Y bueno, otra cosa, pues los síntomas asociados, que son los síntomas neurovegetativos, no, que nosotros presentamos como taquicardia, diaforesis, síncope, que puede hacer un dato importante en los pacientes que están presentando un síndrome coronario agudo. Entonces hay que saber ahora sí, ¿qué otros síntomas presentaron? No, deseo de evacuar, deseo de miccionar, diaforesis o algún otro síntoma acompañante.

Dentro de la evaluación inicial vamos de exploración física, digamos que para nosotros, al menos en el servicio de urgencias, hacemos como un triple out; es decir, ¿qué es lo que lo podría haber traído? ¿Cuáles son las patologías más graves que pudieron haber llevado a este paciente a que algunos servicios de urgencias? No, aunque ya dijimos que a veces pueden ser muy inespecíficos o no ser de origen cardíaco, hay otras patologías que sí son graves y que tenemos que, o sea, estamos obligados a despertar una, como el síndrome coronario agudo. ¿Qué pacientes cómo se van a presentar? Pues con diaforesis, taquicardia, taquipnea, hipotensión, estertores, tercer ruido, un soplo de vitral. La enfermedad pulmonar o la tromboembolia pulmonar, en donde los pacientes se van a presentar con taquicardia, con disnea; es más del 90% de los pacientes, a veces pueden presentarse con un dolor relacionado a la inspiración, pero este dolor, a veces cuando nosotros lo vemos, sobre todo yo que ya, o sea, soy de urgencias, tengo prácticamente seis años de servicio de urgencias, el dolor a la inspiración en los pacientes que se presentan con una tromboembolia pulmonar está relacionado más bien a la presencia de un infarto pulmonar. Otro que también hay que descartar y que digamos el triple out es la disección aórtica. Esto pues preguntar, ver obviamente la exploración física, el fenotipo del paciente; por ejemplo, los pacientes con trastornos de tejido conectivo, van a, o sea, que es el Marfán, el Ehlers-Danlos, ver si hay diferencia de pulso de extremidades, sobre todo cuando vamos a ver diferenciar el proceso de extremidades, es cuando se presenta una disección. Es tan fuerte. Tipo A, el tipo del dolor, el tipo del dolor que refieren es un dolor súbito, intenso, con una diferencial de pulso amplia, ensanchamiento de mediastino que nosotros podemos ver en la radiografía, eso aumenta la probabilidad de que el estemos ante un cuadro de dolor torácico asociado a la disección aórtica. Y bueno, también menciona importante mencionar que pues estos pacientes cuando infección aórtica, de acuerdo al sitio donde se localice la disección, pues si obviamente se va hasta las renales, infernales, pues pueden presentar también este, y pueden presentar también problemas a nivel de las piernas o incluso a presentar síncope, no, sobre todo; y pues la presencia de insuficiencia aórtica se presenta del 40 a 75%. Esto es obviamente por la presencia, pues de la presencia del flap que se presenta a nivel de la aorta ascendente. Y esto es en la disección tipo A. Otra de las causas que también pues debemos descartar, aunque no entra dentro del triple, perdón, por un lado que nosotros realizamos, pues también la ruptura esofágica. Digo, obviamente este es mucho más infrecuente, afortunadamente, pero algunos otros datos que podrían apoyar al diagnóstico de ruptura esofágica, pues la hematemesis, el hematoma subcutáneo, la presencia de neumotórax y la ausencia de los ruidos respiratorios o la disminución de los mismos. No.

En cuanto a esto, las pruebas diagnósticas. Bueno, la primera prueba, cuando un paciente llega con nosotros al servicio de urgencias, vemos que un paciente que llega a un servicio de urgencias y pues digamos que llega estable, el primer estudio de que deberá realizarse es el electrocardiograma. Si no lo tenemos, pues debería irse a un servicio de urgencias para poder realizarlo. Los pacientes con otras causas que no pongan en peligro su vida deberán ser las deberán de ser trasladados para poder ser protocolizados. Deberemos de recordar que cuando una vez que el paciente llega y se refiere con un cuadro de dolor torácico deberá tomarse los electos en un plazo no mayor de diez minutos tras su llegada. [Música] En los pacientes en los que tengamos una alta sospecha, una alta probabilidad de un síndrome coronario agudo, pues deberá de tomarse la troponina lo antes posible tras su llegada, y pues deberemos, o sea, en los pacientes en los cuales no podemos este determinar, entonces se puede hacer el electro, no podemos acceder a realizar una toma de troponinas, o sea, deberemos de evitar el traslado tardío. Si no lo tenemos, pues estos pacientes deberán ser trasladados a un hospital que sí cuente con esta o con otras pruebas diagnósticas. En cuanto a las pruebas diagnósticas, como habíamos mencionado, un paciente que llega con dolor torácico, nosotros hacemos la historia clínica, hacemos la semiología adecuada del dolor, hacemos una exploración física adecuada, tomando esos puntos que previamente mencioné, pues obviamente tomamos, o sea, el electrocardiograma, que se espera que se tomen los diez minutos de su llegada al servicio. Aquí, bueno, si nosotros, ah, okay, primero estamos un electro, vemos que tiene una elevación el segmento ST, bueno, pues aquí pues el diagnóstico de un infarto agudo del miocardio con elevación del ST, pues se sigue la guía adecuada. Si vemos una elevación del segmento, una elevación difusa del segmento ST y con cuadro compatible de con pericarditis, como un cuadro que generalmente es de origen viral en la mayoría de los casos, también se han visto otros tipos de cuadros que pueden ser por pericarditis constructiva o por infecciones como tuberculosis, aunque ya no lo vemos tan frecuente, o habrá algunas otras causas, y vemos una elevación difusa del segmento ST, puede ser un cuadro que sea compatible con pericarditis; o recordando que los pacientes que tienen pericarditis presentan un dolor, pero ese dolor es un dolor que mejora cuando el paciente se incorpora y se va a empeorar cuando el paciente se pone en. Entonces, hay algunas características que nos pueden ayudar a diferenciarnos. Obviamente, si nosotros tomamos el electro, vemos depresión del segmento ST o inversión de la onda T de nueva aparición, pues entonces aquí nosotros lo que sigue es descartar un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Cuando el electrocardiograma no es diagnóstico, parece normal, si tiene muchos síntomas o si los síntomas persisten, pues se puede volver a tomar electros o hacer toma de troponinas seriadas, que voy a hablar un poco más adelante. A veces cuando se puede hacer el uso razonable, sobre todo cuando vemos el nivel del ST de V1 a V3 y no vemos ningún otro cambio y el dolor persiste, pero debemos de tomar derivaciones para ver si hay un infarto en cara posterior; y bueno, si del electro lo único que arroja es que la causa del dolor torácico es de paciente es porque presentó la arritmia, y esta es la causa que lo está desencadenando el problema, pues hablamos de una arritmia de nueva aparición y pues se deberá de seguir la guía de acuerdo a la arritmia que presenta el paciente. Como habíamos mencionado, pues después de que ya hicimos esto, o sea, ya hicimos la anamnesis adecuada, la exploración física, el electrocardiograma de los diez minutos, hay otras pruebas diagnósticas que nos pueden ayudar a decidir si el paciente está cursando con un infarto agudo del miocardio, recordando que los pacientes que digamos ya hicimos el electrocardiograma, vemos que tiene elevación del segmento ST, pues nosotros no necesitamos esperarnos hasta que salgan las troponinas. No, o sea, de hecho el diagnóstico se hace con dos de tres, o sea, yo diría con la historia clínica, bueno, o sea, con la el interrogatorio, el electro y las troponinas; pero nosotros en cuanto vemos una elevación de segmento, no podemos esperarnos a que tengamos el resultado superior, el diagnóstico pues ya está hecho, esperaremos ver cómo sale las troponinas, así, pero digamos que eso no va a detener el paciente siga el protocolo de acuerdo a las guías de infarto con elevación del segmento ST. Aquí, como se mencionan los pacientes que presentan necrosis aguda, las determinaciones secuenciales son útiles para identificar valores anormales y ver si hay una disminución o un aumento. No, la troponina T es la, las troponinas de alta sensibilidad es el mercado preferido, ya que permite descartar o detectar con mayor rapidez una lesión miocárdica y aumenta la exactitud diagnóstica. De hecho, la troponina, que los ensayos que son ultrasensibles son los recomendados y son el biomarcador por excelencia o el gold estándar para el año. Es importante que todos aquellos que van a leer troponinas pues estén familiarizados con cuál es el percentil 99, se lo voy a decir un poco más adelante, que es lo que define la lesión miocárdica; y al disponerse de la troponina T, pues la lo que antes utilizaba, que era enzimas hepáticas o la creatin fosfoquinasa, otras enzimas o mioglobina, pues ya carecen de utilidad, no, para el diagnóstico de lesión miocárdica aguda. Como mencioné brevemente, el marcador por excelencia o el estándar actualmente es el uso de la troponina ultrasensible. Aquí, este es un pequeño esquema en donde de este lado, del lado izquierdo, vemos cómo son los biomarcadores que nosotros vemos cuando se presenta una lesión miocárdica aguda, no, entonces, en donde el primero que se va a elevar es aquí el primero, el azul que vemos es la hemoglobina, pues la verdad es que la hemoglobina se empieza a…

Elevar prácticamente entre la primera y la segunda hora. Sin embargo, es muy inespecífica; es una proteína que puede ser liberada en muchos otros sitios, no solamente el corazón. Ay, perdón, aquí después el verde, el segundo es como laza, y finalmente aquí el más importante, el rojo, en donde vamos a ver que la elevación de las troponinas empieza a las cuatro a seis horas. Es donde nosotros vamos a ver que empieza a ver una elevación de las troponinas y llegan a su pico máximo entre las 18 y las 24 horas. No aquí, y de ahí van disminuyendo. Obviamente, con el entendido que la elevación de la troponina pues va a ser mayor entre mayor sea el tamaño del infarto, y en infartos pequeños, pues de elevación, pues no va a ser tan tan marcada. El cuadro es bueno; la imagen del lado derecho, aquí nosotros vemos, bueno, cómo es todo esto. Esto es como la fisiopatología del infarto. En donde aquí vemos, aquí en lo que son los vasos, en donde cómo está formado un vaso sano: está formado por una capa externa adventicia, una capa media y obviamente el endotelio. No, la endotelia es la parte más interna, y finalmente también aquí vemos que hay parte de músculo, células de músculo liso. No, cómo se va haciendo la formación del ateroma, y cómo vemos cómo se van formando estas placas. La placa estable generalmente tiene una capa gruesa, o sea, tiene una capa gruesa, tiene un pequeño este lipídico, y la diferencia de las placas o cuáles van a ser las placas vulnerables, pues las que tienen una capa delgada o una cubierta delgada, en donde tienen una gran cantidad o lipídico amplio, y tienen muchas células inflamatorias. Después, bueno, aquí viene pues ya cuando se rompe la placa y empiezan todos los mecanismos a liberarse: no, citocinas inflamatorias, inflamación general, proteínas, fibrinógeno, y es cuando es la obstrucción del vaso, no. O la placa inestable, en cuanto a lo que mencionaba, miren, previamente quisiera hablar un poco de la troponina, y de hecho es como la segunda parte de la plática, en donde, de acuerdo, bueno, cuáles son las últimas, las guías, las guías para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes en elevación persistente del segmento ST. De hecho, esos son los pacientes que nosotros más vamos a ver, como les dije previamente, los que quedan con elevación, pues con la clínica y con el electrocardiograma donde se documenta que efectivamente tiene elevación, pues esos pacientes deberán seguir el protocolo, deberán ser enviados al hospital más cercano donde puedan realizarle cateterismo, y si no cumple menos de 120 minutos, esos pacientes deben ser trombolizados con el fin de considerar qué tiempo es músculo.

En cuanto aquí, esto es como una pequeña gráfica de cómo es, cómo empiezan todas las troponinas. De hecho, el diagnóstico de infarto agudo del miocardio o la sospecha clínica no es no es tan lejana; no estamos hablando de 1777, cuando serían las características de la angina. De hecho, el diagnóstico clínico de infarto agudo del miocardio apenas, o las primeras cosas que se empiezan a ver, es hace 70 años, en 1750. [Música] La primera definición de infarto o la novela… La primera definición que hizo, pero por laos, fue en 1960, donde los primeros biomarcadores que se utilizaron para ver si había daño no cardíaco fueron las enzimas hepáticas: no, las LDH, la ALAT, la AST. Después, es hasta 1970 donde ya aparecen otros biomarcadores que podrían ser de utilidad para documentar una lesión miocárdica, en donde aquí lo que vemos, pues empieza la creatincinasa, la deshidrogenasa láctica, la lactato deshidrogenasa, también la hemoglobina. Como mencioné previamente, sí, la hemoglobina era uno de los que inicialmente se utilizó en 1970, sí era útil en ese tiempo. Obviamente, ¿por qué? Porque se le va muy rápido, pero la hemoglobina puede estar en muchos otros tejidos, en otros músculos. Entonces, no, no es una proteína que sea de origen cardíaco. No, después es hasta que en 1980 aparece la, la su forma o la CPK-MB. En NASA entonces decían, bueno, sí, la CPK, pero ¿cuál? No, o sea, porque a veces aquí nos mandan y dicen, no, sí tiene un infarto porque tiene elevación de la CPK, pero ¿cuál es la relación? Nosotros esperamos que la relación entre CPK y CPK-MB sea mayor de diez por ciento para que considerar que sí pueda tener un origen cardíaco, no, o de un infarto. Y esas hasta 1990, que es lo que conocemos como la troponina cardíaca, y hasta el 2010 cuando se te hacen los primeros ensayos de troponina ultrasensible. De hecho, si nosotros vemos, es hasta 2010 desde hace la primera definición universal infarto agudo, y pues actualmente pues estamos en 2020, y fue la cuarta definición Universal de infarto agudo del miocardio. Ahora, en cuanto a las pruebas diagnósticas, ya estamos hablando biomarcadores, troponinas. Bueno, las troponinas es un complejo proteínico; es el marcador de elección. ¿Por qué? Porque es específico; está formado por tres complejos: la troponina T, la troponina I y la troponina C. De hecho, la… bueno, aquí podemos ver la actina, la miosina, la tropomiosina, y cómo están las troponinas unidas. No, la troponina T, la troponina C, la troponina I. Esto si viéramos una imagen en 3D de cómo se vería, no, en donde se une la, los filamentos, los delgados, actina, miosina, se contraen. Y quisiera explicar acá, en donde en esta segunda imagen, en donde en cómo es la contracción, no, la contracción cardíaca. No, la troponina se une al calcio, y esto favorece a que haya una unión entre la actina, se produzca la contracción cardíaca. No, entonces aquí podemos ver cómo estos se van uniendo. Aquí esto es cuando el músculo está relajado, y cuando, cuando el músculo está contraído, como la unión de la troponina con el calcio favorece a la contracción cardíaca adecuada. No, cuando se libera esta troponina, ¿o cuál es el momento en el que se libera y sale al torrente cardiovascular? Bueno, puede ser por diferentes tipos de lesión miocárdica: una, isquemia, como lo habíamos mencionado; la ruptura de la placa, uno; el, ahora sí que la deformidad, la deformación neocánica o el estrés miocárdico; una lesión directa a las células cardíacas. Esto también puede favorecer a la liberación de las troponinas, y hay otros mecanismos por los cuales la troponina… Estos son los mecanismos de lesión mecánica: uno, isquemia; dos, la deformación de la fibra miocárdica o mercardial string; y una lesión directa a las células. Y los mecanismos de liberación: unas son porque se rompen, o lisis celular; después, hay un, las burbujas o pueden romperse, o las membranas se rompen, perdón; y también por un recambio miocárdico celular. No, entonces eso explicaría algunas cosas que voy a decir adelante. No.

En cuanto a las troponinas, las que utilizamos actualmente nosotros son la troponina I y la troponina T, pero de alta sensibilidad. Aquí, como podemos ver en este cuadro, aquí, bueno, los marcadores de necrosis, no, como habíamos mencionado previamente, la CPK se utiliza entre 1970 a 1980, igual que la hemoglobina. Sin embargo, el pronóstico, impacto… Aunque sí es útil, porque aquí lo vemos marcado con el número de cursos que ponen, finalmente pues prácticamente está descartada; no se utiliza actualmente. Y la troponina cardíaca, ese sí es el que se utiliza porque tiene, pero no de impacto pronóstico y pacto diagnóstico, y obviamente en el terapéutico, no. En donde los valores de corte de la troponina ultrasensible, la troponina T ultrasensible, deberán ser menores de catorce. Y si pudiéramos cuantificar la proBNP, que es otro biomarcador importante cardíaco, sería de nueve pg/ml. Okay, entonces, en cuanto a la troponina, el valor depende de cada ensayo. No es… estos ensayos están basados en anticuerpos monoclonales contra la proteína, es decir, la troponina puede dar hasta un 0.5% de falsos positivos, por lo cual pues vemos el rango de que presentemos un falso positivo, pues es muy bajo. No, a veces puede haber interferencia con fibrina y algunos anticuerpos heterófilos, lo cual podría pues dar estas interferencias, pues algunos valores falsos positivos. No, pero también depende mucho del valor. Por ejemplo, en cuanto a los ensayos, como mencionaba previamente, depende, los ensayos… ¿Cuántos ensayos hay actualmente o en la actualidad? Bueno, actualmente hay la quinta generación, o en los ensayos de quinta generación, de acuerdo al tipo de ensayo que nosotros utilicemos, pues nos va a ayudar a documentar tanto valores en los individuos sanos, que son los que están aquí en verde. Es, ¿cuál es el valor de los pacientes? O sea, todos vamos a tener un nivel de troponina, no, por los organismos que ya mencioné previamente. A veces puede haber niveles por el recambio celular, por la ruptura de algunas membranas o algo; nosotros vamos a tener un valor en individuos sanos. No, las barras que se encuentran en amarillo hablan acerca del daño cardíaco, pero que no es debido a una lesión miocárdica, y obviamente, cuanto más se va acercando a ser naranja o rojo, pues obviamente, y más alto, pues esto se habla de pacientes que sí están presentando lesiones miocárdicas. Lo que ayuda a los, los ensayos de última generación o de quinta generación es a poder ver todo este espectro, no. Perdón, desde los que van a nivel normal hasta los que, hasta los que realmente sí se están presentando un infarto de gran tamaño. Esto es importante porque si nosotros vemos y nos quedáramos con, en hospitales en donde que ya casi no lo hay, pero bueno, no lo vemos, pero sí sé en algunos puede ser todavía de cuarta generación. Si vemos el, la quinta generación, o sea, puede ver todo, no, desde los que están normales y son los valores esperados hasta los que ya están con un gran impacto, no, los valores. O los de cuarta generación, pues si vemos prácticamente solamente van a poder ver si está por arriba de la percentil 99, y cuando ya tienen un infarto demasiado grande. Pues los de primera generación o de, de primera, tercera generación, pues la verdad yo solamente pueden documentar, pues solamente cuando ya el paciente tiene una, una gran zona de necrosis cardíaca, no, o el área de, de necrosis cardíaca es muy amplia. Aquí, bueno, habla de la sensibilidad, y pues aquí hablábamos, no. O sea, actualmente son muy sensibles; eran un valor predictivo negativo y un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo muy alto, de 98% prácticamente. Y, pero bueno, esto va a depender, no, o sea, los de, los de quinta generación. Estos son muy útiles y todo, y aquí podemos ver todos, y sin embargo, pues si los ensayos son menores o eso, pues no se va a poder ver, no. En cuanto a eso, ¿cuál es la percentil 99? Porque todos somos… pues la definición que vemos, nosotros, la definición de la, parte definición de infarto agudo al miocardio, la cuarta definición universal, ¿cuáles son los valores que dicen? No, pues tienes que tener una troponina por arriba de la percentil 99. La verdad es que en los ensayos actuales lo que se ha visto es que la percentil 99, y sobre todo los que utilizamos, al menos aquí en el, en la ciudad de cardiología, que es el Elecsys, la percentil 99 es catorce. ¿Qué pasa? Todos estos pacientes que son… aquí vemos desde los que tienen menos de catorce. Bueno, uno, son pacientes, pues que están realmente sanos, pacientes que pueden tener medicina estable, pueden tener hipertrofia ventricular izquierda, o están en una etapa subclínica de la enfermedad cardíaca, o incluso solamente ser añosos y tener, no sé, valores de diez, de doce, y eso no significa, pues, de que estén cursando con un síndrome coronario agudo. No. Después, ¿qué pasa? Aquí podemos ver después en pequeñas, en micro infartos o etapas muy tempranos o estados hipertensivos o crisis hipertensivas, podemos ver valores que van desde catorce hasta cincuenta. Ya valores, o sea, digamos que hay el… ¿qué es la presencia? O sea, un valor menor de catorce, de catorce hasta cincuenta y uno, diríamos que entran en una sola gris, y todos aquellos que tienen valores mayores de 52, esos pacientes deberán ser egresados considerando que pues sí, efectivamente pueden presentar un síndrome coronario agudo. No, y pues aquí como vemos, entre más alto es el valor de, cómo se llama, de la troponina… Aquí vemos catorce, cincuenta, que pudieran ser cosas que estén estables o pequeños partos, es una crisis hipertensiva, pero cuando ya vemos que ya tienen valores de cien o mil o diez mil, a veces, pues obviamente sí estamos hablando de que el paciente está presentando, sobre todo mantener valores tan altos como dos mil, tres mil hasta diez mil, pues son infartos grandes o una miocarditis. No.

Ahora, en cuanto a esto, el diagnóstico diferencial de un síndrome coronario agudo en un contexto de dolor. Bueno, las cosas cardíacas, pues las más frecuentes, más de las mismas patologías, hasta que arritmias también nos van a elevar troponina, la falla cardíaca, estados hipertensivos, es decir, envejeces hipertensivas, algunas lesiones valvulares como la estenosis aórtica, el síndrome de Takotsubo o si no mi corazón roto, un espasmo coronario o un trauma cardíaco. Otras de las causas que podrían ser que nos eleven troponinas a nivel pulmonar, pues sería la embolia pulmonar, una neumonía, una bronquitis vascular. Pues el primero que hay que descartar, la disección aórtica. No, como lo habíamos dicho, estaba en el triple ruloud, gastrointestinales como la esofagitis, el reflujo o el espasmo esofágico, las úlceras gástricas, las pancreatitis, causas ortopédicas, aunque no son tan comunes, y digo, nosotros no las vemos tanto, pues sí, un trauma torácico o desórdenes musculoesqueléticos, y pues ya el último pues quedaría como otras causas de elevación de troponina, pues, pues mucho más raro sería de las órdenes de ansiedad, herpes zóster, una anemia. Y bueno, después de hablar tanto de la troponina, pues digamos que finalmente la troponina es el marcador de excelencia. Sin embargo, no había habido como un consenso realmente acerca de, cuatro polinomios, a utilizar ensayos de alta sensibilidad, utilizar ensayos estándares. Es hasta el primer posicionamiento que nosotros vemos en donde se realizan en 2021, y de hecho si ustedes ven está avalado pues por todas, por la, el American Heart y toda la sociedades nuestras guías para la evaluación y el diagnóstico del dolor torácico agudo. No hay que recordar que los ensayos fueron en Europa; es clase uno en Europa desde 2011, y en Estados Unidos dijeron, no, nuestra población es más grande, nuestra población no se parece tanto a los europeos; nosotros, nuestros, nuestros números de infartos es mucho menor porque los europeos son más fumadores que nosotros, aunque nuestra dieta sea peor. No, del lado de América, esta troponina, o el uso de ensayos de troponina accesibles fue aprobado hasta 2017 por, por la FDA, y esto con el aval de la federación internacional de clínica clínica, y como les mencionaba, ellos decían, no, pues nosotros, nosotros no tenemos tantos infartos; los niveles de medición no son iguales o no son aplicables a la población americana. Y bueno, esto es como se, previamente, los protocolos de la troponina de cero a tres horas en 2011, después en 2015 el protocolo rápido es de cero y tres horas era recomendado, después fue cambiando hasta 2020 donde hacen un algoritmo la europea en donde se te dará tomar la muestra a la hora, a las cero horas y a la primera hora. Cero horas consideramos ahora en la cual el paciente llega al servicio de urgencias. Esta es la hora que llegó a las cero horas, y a la hora de que llegó, y entonces son las pruebas, no, de pueden hacerse desde cero, una hora, cero, dos horas, y a veces hasta cero, tres horas, de acuerdo a las características del dolor que presente. Recordar que esta la troponina ultra sensible T deberá ser reportada en ng/L. Deberemos de utilizar, ¿cuál es la que se debe utilizar, la estándar o la alta sensibilidad? Como ya lo expliqué, utilizando troponinas de en las primeras generaciones, pues no se puede observar todo el espectro de pacientes que pudieran tener elevada troponina. Deberemos de utilizar aquellas que tengan un valor predictivo negativo más alto. Esto sirve para la detección temprana del infarto agudo del miocardio, y las distintas generaciones, pues obviamente tienen un valor predictivo positivo más alto para el diagnóstico de infarto. Las de tercera generación o segunda, pues el valor es predictivo positivo es mucho más limitado, y también considerará, pues lo que había mencionado previamente, la presencia de troponina. Todos vamos a tener, por cambio celular o por algunas otras condiciones, de valores normales de troponina en todos los individuos. La percentil 99, lo que mencionaba previamente, la piedra angular. Sin embargo, es importante recordar que de acuerdo a la federación de química clínica y FCC, por las siglas en inglés, estos, estas, estos… ¿cuáles serán los parámetros? O como decían los americanos, decían, no, nosotros nos podemos basar en las guías de los europeos porque pues nosotros tenemos una población distinta; los, los, la percentil 99 que está documentada con ellas es distinta a la que hay en este lado del, o sea, en este continente. ¿Cómo hacen? O ¿cuáles son los, o cómo valoran? ¿Cuáles son los valores normales en los individuos? Estos valores son, como podría decirlo, son… entonces están haciendo vigentes cada cuatro meses. Pues están tomando nuevamente estos valores en cuatrocientos individuos, que sean cuatrocientos hombres y cuatrocientas mujeres que sean sanas para saber cuál es la percentil 99, y son actualizados cada cuatro meses. Ese era la palabra. Obviamente, hay un límite que es de detección y un límite que es de cuantificación. No, lo que nosotros, no tanto lo que de detección, sino lo importante es lo de cuantificación. Aquí podemos saber la percentil 99; divide la distribución entre los datos de los pacientes en cien partes iguales. Lo que había mencionado, nosotros actualmente en el hospital de cardiología Siglo 21, el que utilizamos es el Roche del Elecsys del 2010, del cual obviamente pues su sensibilidad y su valor predictivo positivo pues es muy alto, no, y permite el riesgo de estratificación de estos pacientes porque como sabemos, pues también los valores de troponina nos dicen que tan… o sea, qué tan severo puede ser el impacto, qué tan grave. Y bueno, en cuanto a esto, lo que había mencionado, esto es nada más son los ensayos, los ensayos de alta generación están, son diferentes farmacéuticas o diferentes empresas; vemos Siemens, Beckman, y obviamente de alta sensibilidad que es por Roche. No, es importante utilizar los de accesibilidad, sobre todo para aquellos que son individuos que son aparentemente normales, no. Y bueno, esto es como un ejemplo de lo que nosotros utilizamos en el hospital de cardiología. Este es el ensayo que nosotros utilizamos, el Elecsys, en donde el límite de detección es cinco, la percentil 99 es catorce, y aquí podemos ver, de hecho es los que utilizamos. Y bueno, también hay otros que obviamente se utilizan mucho actualmente, que es como el Architect o el Dimension Vista, y bueno, es importante como había mencionado, pues va a ver cuáles son los valores tanto en hombres como en mujeres. Nosotros decimos que en hombres, debería de… las mujeres de un valor significativo es por arriba de 14; no está por arriba de la percentil 99. Mujeres, si está por arriba de la presencia de 99 consideramos catorce, pero en hombres, dependiendo del tipo de ensayo que utilicemos, o sea, por ejemplo, el Roche del Elecsys utiliza valores de 18 hasta 22, y puede ser considerados percentil 99 hombres, y el del Architect pues hice dieciséis, dieciocho. Entonces, si es importante tener en cuenta esto, no, de que generalmente los valores de troponina hombres y mujeres también son diferentes, y debemos de tomar esas, esas consideraciones, no. Y dejará mencionar previamente, no hablamos acerca del límite de detección, si no hablamos del límite de cuantificación; es como la cantidad más baja de troponina que puede ser reportada de acuerdo a la FDA, no, el límite de cuantificación y el límite de detección, y el límite de cuantificación. El de detección es como general, pero el de cuantificación es el que a nuestra mente nos importa. Y bueno, en cuanto a las troponinas va a haber patrón cambiante, y vamos a ver, por eso hacemos los protocolos de ser una hora, voy a hablar un poquito más adelante de eso, en donde si hay un cambio absoluto debe ser al menos de tres desviaciones estándar, es decir, un 20%. Aquí pues vamos a ver en donde dice que ausencia de delta está asociado, o sea, cuando no hay un cambio así, no hay un cambio mayor de veinte por ciento, está asociado con un valor predictivo negativo y como alta sensibilidad para decir que ese paciente no está cursando con un infarto, pero sin embargo la presencia o la elevación de más de un veinte por ciento de ese nivel de troponina sí es podría estar asociada a una presencia de un síndrome coronario agudo. Aquí es esto, los algoritmos, los algoritmos BLUE, estos nos ayudan a nosotros a tener una menor estancia en urgencias; están validados pues todos estos protocolos o todos estos algoritmos por las grandes cortes, y considerar que la troponina es algo variable, es algo continuo, y pues obviamente entre mayor concentración, como ya mencionado previamente, pues mayor posibilidad de estar cursando con un infarto agudo del miocardio, y obviamente sucede a la clínica. Estos son cuadros que se hacen, y en donde dicen, ah, bueno, es el rulino, UT, en donde los pacientes que tengan un cuadro clínico, síntomas o cómo se va, o los signos vitales estén adecuadamente, tengan un dolor ya sea nada más central, muy pequeño, muy localizado que pueda ser nada más a ti tipo pleurítico o fugaz, o eso que presentan un electrocardiograma normal, y hacemos mediciones de troponina al momento que ingresa al servicio de urgencias, que sería la cero horas, y después en un protocolo de una o dos horas, y de ahí no vemos nuestros pacientes, podremos tomar una mala decisión, pues de que estos pacientes puedan… podemos descartar con tranquilidad que no esté cursando con un síndrome coronario agudo.

Y pues, el dolor sea de un origen local; obviamente, hay otro grupo más amplio en donde, si vamos a presentar un dolor, puede ser central, que puede ser opresivo, que se puede ir a los brazos, en donde después ya pacientes van a tener una posibilidad intermedia: presentar un síndrome coronario agudo. Y obviamente, un grado al electrocardiograma donde podemos ver aquí desnivel del segmento de presión, los niveles negativos del segmento ST o cambios en la onda T. Y vamos a vencer también el protocolo con las troponinas al acero y a la una hora, no en donde puede ser que salga positiva, puede ser que salga negativa, pero vamos a ver si eso está significativo. Pues estos pacientes van a pasar a observación y para ver si están cursando con una higiene inestable o otro, un cuadro de dolor no cardíaco.

Y bueno, obviamente los pacientes que presentan el cuadro típico, que presentan dolor torácico que sea opresivo, que se vaya a los brazos, que se vaya hacia la mandíbula, hacia los dientes y todo, y te dan una elevación. Bueno, pues ahí el protocolo, pues finalmente, pues se va a hacer un infarto sin elevación o un infarto con elevación. Aquí, como había mencionado previamente, pues los algoritmos que se utilizan en el elixir a primera hora, del valor mínimo de Constitución es menor que cinco, vamos a producir menos de 12; no vamos a decir que una Delta significativa, solo si hay un cambio más de cinco. O sea, esto sería a la hora; o sea, vamos a tomar un valor hacia la hora. Y tiene más de cinco, podemos hacer un diagnóstico a la hora de cinco y a las dos horas, o el de alto significativo sería un valor o que la proponiendo que tenemos de la basal a las dos horas o cero y dos horas sea mayor de diez. Pues obviamente, ahí sí hay una diferencia significativa. Lo, como habíamos dicho, lo normal es que estén menos de 14. ¿Y cuándo va a ser significativo un nivel de antropolín que se va a quedar así? O sí ha internado con valor de troponina mayor de 52. No todo lo que queda en ese rango entre 15 y 51, pues la verdad habrá que ver otras causas, a ver a qué ver o hacer protocolos de cero una hora, considerándose cero la hora que el paciente ingresa al servicio de urgencias y a la hora también, considerar también a la hora que presentó este paciente el dolor, no porque tal vez si dices: "No, pues yo este, pues venía en el camión, de pronto sentí el dolor, pero pues ha pasado media hora", pues la verdad, pues no vamos a ver la liberación de marcadores, no. Entonces, tal vez paciente como llega tan temprano al hospital, pues sea necesario. Entonces, se le hagan protocolos de cero dos horas, no para ver: "Ah, okay. A las dos horas ya debería haber tenido una elevación significativa de troponina por el daño cardíaco establecido después".

Bueno, este es otro cuadro en donde hablan un poco de esto y me gustaría mencionar, tú ya casi la parte final, o sea, recordar o que todo se vaya, que la presencia de mucho el ensayo que utilicen, que generalmente, o al menos en menos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, el que más utiliza es el elipsis. O sea, la presente la noventa y nueve, mayor de 14 y entre cada 15 y 51 queda en la zona gris, y los que tengan más de 52 seguramente tiene que pasar observación, no. Aquí estos son los cuadros que se hacen a nivel internacional, en donde dice: "Okay, el protocolo que tienes muy bajo riesgo o pues tu este, cómo se llama, tu riesgo de que tengas, pues se sigue siendo bajo y no tuviste Delta a la hora, pues habrá que ver si ese paciente, o sea, si no hizo un Delta significativo a la hora, se puede ir a su casa y se le pueden ofrecer otros tres opcionales, como sería una prueba de esfuerzo, una geografía o puede ser que ninguno, no. En aquellos que puede ser por otro cuadro pero tengan esas elevaciones de troponina entre quince y cincuenta y uno, pues habrá que observarlos, pueden pasar a sala y habrá que valorar si es necesario hacerles protocolos de cero dos horas o hasta el cero tres horas y el estudio del ecocardiograma, que en realidad el ecocardiograma cuando nosotros estamos ante un cuadro de falta cardio, si es con elevación, pues la verdad no debe rechazar su paso a la sala de hemodinamia, no. Obviamente si nos ayuda a ver cómo se ve la movilidad, si hay alguna complicación mecánica, pero no debe garantizar el paso. Y bueno, si hicimos un protocolo serio a una hora este y vemos que hay un Delta significativo, pues estos pacientes, pues sí deberán de de quedarse, no, y ver si a dónde quieren ir, si necesitan la geografía o un único caligrafía. Y bueno, prácticamente es igual, aquí son como todos los algoritmos, toman el paciente con un infarto, toma de signos vitales, ver si no tiene elevación del cemento ST. Obviamente aquellos que tengan elevación o se encuentran en estado de choque, pues van directamente y todo, y a los que no entren en este parque gris o en esta parte de: "Si tengo dolor, pero puede ser probablemente origificaríaco", bueno, haremos estos protocolos, no, de cero a una hora y donde los niveles pues están muy bajos o no hay una diferencia significativo, pues se podrán ir a su casa.

En aquellos en donde pues llegaron muy pronto, pues haremos al cero una hora, si el antroponina es alta, pues se hospitalizan. En aquellos en donde hacemos el cero una hora y y pues obviamente en un cambio significativo también se van a hospitalizar. Aquí desde el ser una hora, no abunda elta significativo, pues estos pacientes deberán de irse a su casa o considerar hospitalizarlos. Y bueno, nada más creo que la última que la pueda poner aquí, en donde cuando sus presenciamos de un infarto sin elevación descendente, si al hacer horas es un valor muy bajo o no hay un cambio significativo en la troponina, pues podemos tener la confianza de que puede irse y obviamente o haciendo una anamnesis adecuada, si en estamos en otro contexto, en otro tipo de cuadro, porque como les dije, puede elevarse por múltiples causas, este, no solamente un infarto es lo que le eleva, causas de origen cardíaco, mongolia, miocarditis, tacosuvo. Pues habrá que observar y ver si realmente pueden estar en una sala de corte de estancia, una sala de espera y ver qué es lo que procede con ellos. Y obviamente si desde el primero que hicimos estamos valorando, no hay un cambio relativo, o sea, un cambio significativo de ser una hora, pues y pues esos pacientes sin duda deberán de pasarse una sala de urgencias. Y pues seguir todo el protocolo, no, ver qué es lo que sigue, hacer una geografía, una ecocardiografía o ver cuáles son el mejor escenario. No, aquí este otro algoritmo, pues vemos así que si el valor a las al momento que llega es menor de cinco o no hubo un cambio significativo en sus pacientes, se van, y si hubo un cambio significativo en la primera hora, más de cinco, o si hacemos protocolos de cero dos horas más de diez, pues esos pacientes deberán ser ingresados. Como vemos, o sea, yo quisiera que se llevaban como el mensaje de que el dolor torácico es, aunque es una patología muy frecuente, también es una patología que amerita que se haga una adecuada exploración física, que se haga un electro en los primeros diez minutos desde el paciente llega, y de ahí pues vamos a ir ahora sí que deshebrando todo esto. Obviamente si tiene elevación, pues los pacientes pasan ya directamente a sala, van a ir a un cateterismo, van a seguir de acuerdo a las guías; si no tienen un cuadro característico, pero puede ser un oraje probablemente cardíaco, yo quisiera que se van a casa, todos estos protocolos del para saber cuándo cuándo podemos dar con confianza de alta a un paciente, no, y pues quisiera agradecer la atención y muchas gracias.