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Hola a todos. ¿Qué tal? En este video vamos a ver VIH y también la terapia antirretroviral.
Sabiendo que el virus de la inmunodeficiencia humana se caracteriza por dar una infección crónica incurable que en etapas tardías y sin tratamiento va a dar un síndrome de inmunodeficiencia que se llama SIDA. El SIDA es prevenible. Es decir, la infección por VIH no necesariamente te va a llevar al SIDA si es que tú recibes un tratamiento oportuno.
Ahora, el VIH lo que hace es atacar las células del sistema inmune que tengan el receptor CD4, principalmente los linfocitos T CD4, que estos nos van a proteger de las infecciones intracelulares que normalmente no ocurren, no nos dan enfermedad, pero que en pacientes con SIDA sí nos dan. Entonces, el tratamiento va orientado a eso, a evitar que ocurran estas infecciones oportunistas. Este lazo rojo que está aquí es el símbolo de la lucha internacional contra el VIH.
Entonces, para empezar, quiero que aclaremos algunos términos. Primero, cuando una persona tiene VIH, es importante la carga viral. La carga viral es el número de copias del virus que pueden eh medirse, detectarse por mililitro. Ahora, las máquinas no pueden detectar menos de 50, otras menos de 75, y ahí se considera una carga viral indetectable. Este término es muy importante porque esta es lo que vamos a a tratar de lograr con la terapia antirretroviral, es decir, que los pacientes que ya están infectados tengan niveles de carga viral indetectables para las máquinas. Esto quiere decir que disminuirá su transmisión hacia otras personas y va a mejorar bastante, bastante su cuadro clínico.
Otra cosa son los linfocitos T CD4. Esto sabemos que son los linfocitos helper, cuyos valores normales son de 600 a 10,000, y que menos de esto, o sea, van a ir disminuyendo en la infección por VIH. Menos de 200 ya van a comenzar a aparecer las infecciones oportunistas. Bueno, hay algunas que aparecen en en todo momento y que tenemos que tener muy en cuenta.
Estos valores, conjunto con estos valores, también el cociente CD4/CD8. Que bueno, si dividimos el número de CD4 sobre CD8 en una persona normal, los CD4 tienen que ser el doble que CD8, es decir, 2 sobre 1. Eso es lo normal. En una persona que tiene VIH, los CD4 comienzan a disminuir tanto que comienzan a predominar los CD8 y el cociente se invierte y puede llegar a ser 1 sobre 4, es decir, al revés, si me entienden.
Ahora, el SIDA es el síndrome clínico, la tercera fase de la enfermedad. Ya vamos a ver las fases, donde los linfocitos T CD4 eh son menos de 200. Aquí, como les dije, comienza a aparecer las infecciones oportunistas. La carga viral es más de 75,000 copias y hay entidades definitorias de SIDA, es decir, situaciones que normalmente no aparecen sin SIDA, pero que son características cuando la persona lo tiene. Y qué es el sarcoma de Kaposi, las infecciones por citomegalovirus, sobre todo retinitis, neumonía por Pneumocystis jirovecii, infección cerebral por Toxoplasma gondii o criptococosis cerebral, histoplasmosis, eh micobacterium intracelular, y muchas otras más.
Bien, ahora hablemos del virus. El virus se caracteriza por ser un ARN cubierto. Tiene un genoma ARN y tres enzimas muy importantes que son la transcriptasa inversa, que le permite hacer una transcripción inversa, es decir, en lugar de hacer como nosotros una copia de ARN utilizando un molde de ADN, él hace al revés, hace una copia de ADN utilizando un molde de ARN, que este sería el molde, por eso se llama transcripción inversa. Tiene una integrasa, que permite integrar este esta copia de ADN al genoma de la célula hospedera, y tiene una proteasa, que le permite eh ensamblar los componentes después de haber pasado por los ribosomas. Estas tres enzimas son muy importantes para su ciclo.
Ahora, en su superficie tiene unas glucoproteínas que son la 120 y la 41. Estas son importantes porque la GP120 es la que reconoce al receptor CD4 y permite que el VIH tenga este tropismo por las células inmunes. Y el y el 120 tiene un correceptor que es el GP41. Este GP41 es el villano de la película porque este es el que se une al correceptor de la de la célula hospedera, CCR5, que es el de los linfocitos T CD4, o el CXCR4, que es el de las otras células inmunes, eh células dendríticas, macrófagos, células de Kupffer y microglia, y que permite la fusión de las membranas y el ingreso del virus hacia la célula hospedera.
Ahora, el virus eh del VIH se describe en dos tipos: el VIH-1 y el VIH-2. El VIH-1 es el que está regado por el mundo, el que nos nos tiene fregados a todos. Y el VIH-2 está restringido al continente africano y eh da un cuadro de SIDA más leve, de más larga duración, que es más crónico. Pero esta diferencia es muy importante porque el VIH-2 es naturalmente resistente a un grupo de fármacos que se llama los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos. O sea, esos fármacos no los podemos utilizar acá. Pero bueno, aquí en el continente americano no hay muchos de estos casos, así que sí se puede utilizar este tipo de fármacos.
Otra cosa que no aparece en el dibujo son estos dos antígenos: el P24 y y el P32. Estos son muy importantes porque el antígeno P24 es eh consta ahora como una de las pruebas de cuarta generación para diagnosticar más tempranamente eh la infección por VIH. Y el P32, en cambio, nos sirve para diferenciar si es que nosotros estamos sospechando entre una infección por VIH aguda o una crónica que se está eh manifestando. Para eso sirve el P32.
Entonces, tenemos que el diagnóstico ya no tenemos que esperar los 3 meses y hacer una una secuencia de ELISA y luego confirmar con Western Blot, sino lo que podemos hacer ahora más tempranamente en dos semanas es utilizar pruebas de cuarta generación, anticuerpos de cuarta generación y el antígeno P24. Esto nos permite diagnosticar desde el momento, bueno, desde pocos días de, en realidad, se describe como que una o dos semanas desde el momento del contagio ya podemos saber si la persona tiene el síndrome y empezar tratamiento. Pese a que hay algunas guías que dicen que tenemos que esperarnos hasta que los CD4 sean menos de 500, en realidad no. Para disminuir el contagio entre las personas, entre más rápido sea el diagnóstico, tenemos que iniciar el tratamiento y ya no utilizar las pruebas de primera, segunda o tercera generación, que esto se demora más en ser positivas.
Bien, ahora hablemos de la historia natural de la enfermedad. Pues eh inicialmente tenemos que los CD4 están en niveles normales y los niveles de virus son indetectables. Comienza a pasar el tiempo, los virus se aprovechan de las células CD4 y estas comienzan a disminuir, mientras que los virus se reproducen y comienzan a aumentar. Esto va a llegar hasta un pico, es decir, hasta una viremia máxima, donde los linfocitos T CD8 van a comenzar a ser una respuesta para disminuir esta viremia y entonces los virus van a comenzar a disminuir y los CD4 comienzan a hacer una pequeña recuperación. En este momento es que se eleva el antígeno P24. El antígeno P24 es de la segunda semana, ya nos ayuda al diagnóstico temprano de VIH.
Todo esto se le conoce como la primera fase, la infección primaria. En esta infección primaria, las personas pueden presentar o no un síndrome retroviral agudo, que se caracteriza por un cuadro pseudogripal, parecido un poco a la mononucleosis, donde si es que la persona tiene factores de riesgo para VIH y tiene esta enfermedad, incluyendo linfadenopatías tempranas, se puede hacer el diagnóstico temprano o debería buscarse el diagnóstico temprano.
La segunda fase, la fase de latencia clínica, es donde el paciente es asintomático. La viremia se mantiene estable, es decir, hay una latencia, o sea, los virus no se replican, pero pero siguen ahí. Los anticuerpos anti-VIH ya comienzan a presentarse. Aquí es donde ya podemos hacer los los exámenes, incluso cuarta o tercera generación, y que los linfocitos comienzan a descender de manera gradual.
Ahora, esta luego viene la tercera fase, la fase SIDA, o sea, la fase sintomática, donde los L los CD4 ya comienzan a disminuir lo suficiente como para que aparezcan infecciones oportunistas por patógenos intracelulares. Los CD4 comienzan a disminuir y en cuanto al nivel de CD4, nosotros podemos estimar qué infecciones comienzan a aparecer de manera más temprana y de manera más tardía. Eh también los anticuerpos se mantienen estables y obviamente la carga viral ya aumenta, se va al cielo, y este es el SIDA, o sea, este es el desenlace que tendría el paciente sin tratamiento.
Si sí tuviera tratamiento, la idea es disminuir la carga viral a niveles indetectables. La carga viral y los linfocitos que se mantengan en este valor, en valores normales, ese va a ser nuestro objetivo terapéutico.
Ahora, entonces, los objetivos van a ser: disminuir la carga viral, como ya dijimos, reconstituir y preservar la función inmune para que el paciente se proteja de estas infecciones oportunistas, obviamente mejorar la esperanza y calidad de vida. Esto es muy importante porque un paciente sin tratamiento tiene un pronóstico muy oscuro, o sea, puede vivir pocos años, 1, 2, 3 años. Con tratamiento puede vivir 20 años o más. Reducir la transmisión, o sea, si mantienes una persona con VIH en niveles indetectables de virus, eh los medios de contagio van a ser menos eficaces hacia otras personas. También evitar el desarrollo de virus resistentes, es decir, siempre el tratamiento debe darse el mejor y y no interrumpirse porque los virus pueden desencadenar mecanismos que los hagan resistentes a antivirales.
Y bueno, y la OPS tiene algunos objetivos para el 2020-2030 que es la regla del 90 y la regla del 95, que consta de lograr eh que el 90% de personas con VIH sean diagnosticadas, el 90% reciban tratamiento y el 90% de carga viral sea menos de 20, esa, perdón, de 20,000. Esa es el objetivo para el 2020 y para el para el 2030, que estos tres parámetros sean de 95.
Estos son los fármacos antirretrovirales. Todos son inhibidores y los podemos dividir en cinco familias, que son los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos, los no nucleósidos, los inhibidores de la proteasa, los inhibidores de la fusión y los inhibidores de la integrasa.
Para saber dónde actúa cada uno, vamos a ver el ciclo vital del virus. Entonces, el virus, recordemos que su cobertura tiene a la GP41 y a la GP120. La 120 se une con el CD4 y la 41 se une al CCR5 eh o al CXCR4. Después, esto le permite hacer la fusión, libera la nucleocápside dentro, se pierde la cubierta, se libera el genoma. El genoma se va a sacar una copia en ADN, o sea, va a ser una transcripción inversa gracias a la transcriptasa inversa. Esta copia de ADN va a ingresar al núcleo, va a integrarse al a la molécula del genoma del hospedero gracias a la integrasa, y luego va a hacerse una copia de ARN mensajero que va a salir a los ribosomas, va a sintetizar las proteínas del virus y se va a ensamblar gracias a la proteasa para finalmente poder hacer una gemación y salir de la célula. Ese es el ciclo.
Ahora veamos dónde actúa cada fármaco. Entonces, inhibidores de la fusión. Tenemos a la enfuvirtida, que es un inhibidor de la GP41. Con esto bloquea su unión con CCR5 y CXCR4. Y también al maraviroc. El maraviroc es bueno eh también porque puede inhibir al CCR5. Este al al bloquear esta acción, lo que hace es igual evitar su unión con la GP41 del virus.
Después tenemos a los inhibidores de la transcriptasa inversa, que los podemos dividir en nucleósidos y no nucleósidos. Eso ya lo mencionamos. Si bloqueamos esta enzima, el virus no puede hacer una copia de su genoma en ADN y esta copia nunca va a entrar en la célula y tampoco se va a replicar.
Después tenemos a los inhibidores de la integrasa. Si bloqueas a la integrasa, evitas que la copia de ADN que hizo el virus pueda ingresar en el genoma y pueda ser replicada. Este es otro mecanismo también de evitar su reproducción.
Y finalmente, los inhibidores de la proteasa. Con esto, el el genoma sí se se pasó, se crearon las proteínas, pero no se armaron. Entonces, si si bloqueas la unión de los capsómeros, tampoco el virus va a poder reproducirse.
Estos son los cinco mecanismos. Bien, comencemos viendo los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos. Estos son los fármacos más importantes, los que no deben faltar en ningún esquema. Estos son los que los los principales y que tienen como efectos adversos comunes generar e toxicidad mitocondrial, es decir, rabdomiólisis, acidosis láctica. Y que te tenemos como primera lección el tenofovir. El tenofovir es un fármaco muy bien tolerado, eh es un nucleótido, en realidad no es un nucleótido, y que es importante destacar que este es nefrotóxico. Este tiene que ajustarse la dosis eh dependiendo de los niveles de creatinina y que puede aumentar la acción de didanosina. Este tenofovir es muy importante recordar que en algunos pacientes puede generar hiperpigmentación asociada a tenofovir, así que en esos casos no hay que alarmarse, pero que bueno, como es un síntoma molesto, puede cambiarse por algún otro.
El segundo es el abacavir. El abacavir es un fármaco también, se utiliza bastante, es bien tolerado, pero el problema es que el 4% de los pacientes da reacciones de hipersensibilidad grave. En ellos se recomienda hacer el antígeno leucocitario humano eh B5701. Esto para prevenir que eh que haga esta reacción, porque al salir positivo va a ser reacción de hipersensibilidad. Pero bueno, eso es un poquito raro, no es 4% de los pacientes y la verdad es que este examen no se lo realiza en nuestro medio, pero que sí sí es importante recordarlo. En tal caso que haga hipersensibilidad, se cambia por otro.
Y la zidovudina, conocida también como azidotimidina, fue el primer antirretroviral que se generó y de hecho eh se está utilizando cada vez menos porque es es tóxica a nivel de corazón, de médula ósea, también da esteatosis hepática, pero que se sigue utilizando hoy en día por sobre todo para prevenir la transmisión vertical de madre a hijo eh durante el parto.
También tenemos a la didanosina. La didanosina eh da neuropatía dolorosa en 30% de los pacientes, también se le ha vinculado con pancreatitis, por eso es que no está como entre las primeras opciones.
La estavudina. Esta estavudina también es bien tolerada, se asocia bastante a la lamivudina, de hecho estas dos son son compañeras, se les puede dar, hay eh presentaciones donde vienen juntas, pero la estavudina no se debe combinar con zidovudina porque disminuye su eficacia. Eso es importante recordarlo.
La lamivudina, que de hecho también debió estar en amarillo, es un fármaco muy bien tolerado, se utiliza bastante, eh también sirve en los tratamientos contra hepatitis B crónica.
Y finalmente, la emtricitabina, que este es recientemente, o sea, es uno de los más recientes eh aprobados, eh superponible con la lamivudina, es decir, si esta no le puedes dar, puedes dar esta, tiene una eficacia muy similar, y que la emtricitabina consta de o bueno, se lo utiliza bastante para la prevención post-contagio sexual.
Respecto a los inhibidores no nucleósidos, tenemos que recordar tres reglas de oro. Primero, que todos son teratógenos, o sea, prohibidos en el embarazo. Segunda regla de oro es que pueden dar exantema. Esto es importante porque muchas veces se puede confundir un exantema con una infección oportunista y en realidad era efecto adverso del fármaco. Y tercera regla, que no, como ya se mencionó, no podemos darlos en personas con VIH-2, porque este este virus es naturalmente resistente a estos.
Ahora eh los representantes principales son el efavirenz, es el el más utilizado, pero también tenerle en cuenta de que este genera una alta tasa de efectos psiquiátricos, este eh y que también pueden confundirse con encefalopatía por VIH o linfoma del sistema nervioso central, también por VIH, que estas son complicaciones que en realidad si tú mantienes una carga viral disminuida y CD4 normales, no aparecen y que serían más atribuibles al fármaco.
También tienes a la rilpivirina, que es la segunda opción, y que de hecho esta rilpivirina se está utilizando bastante en el esquema de de inyección intramuscular cada mes. Ya ya vamos a hablar de eso. Y la nevirapina, que también es otra buena opción.
Los inhibidores de la proteasa, los "navir", son los que terminan en navir, y tenemos al ritonavir, al lopinavir y el darunavir. Ahora, ¿qué es importante mencionar acá? Que el ritonavir es un fármaco que se utiliza en vez de único como potenciador, y cuando se lo usa como potenciador, se pone este símbolo que es un slash y una r minúscula, y se lo y ayuda a potenciar a los otros, que es el lopinavir, que se le coloca LPV con potenciado con ritonavir. Esto significa este símbolo. Y también el darunavir. Sí, esto esto es importante destacarlo porque solito no tiene una acción tan importante, se lo utiliza más combinado. Eh también los inhibidores de la proteasa eh no son, no no disminuyen la carga viral tan rápido como otros, no son muy bien tolerados, o sea, estos sí generan muchos efectos secundarios molestos y que también pueden generar eh síndrome de QT largo o o efectos en el electrocardiograma importantes en cardiópatas, como la como la torsión de puntas.
Bien, en cuanto a los inhibidores de la integrasa, tenemos que son fármacos muy bien tolerados, que no generan efectos adversos importantes y que pueden eh disminuir la carga viral mucho más rápido que otros. Es por eso que el raltegravir se está utilizando cada vez más para disminuir el riesgo de transmisión vertical eh en lugar de la zidovudina, porque este puede disminuir la carga viral en tan solo un mes, o sea, es es maravilloso. También el dolutegravir se lo está utilizando bastante dentro del esquema Targa, que ya vamos a ver. Y el cabotegravir, que este también se lo utiliza en el esquema intramuscular cada mes. Ya también vamos a ver todos los esquemas.
Y los inhibidores de la fusión, que no se los utiliza convencionalmente dentro de los esquemas, pero que también son buenas alternativas si es que tenemos que reemplazar alguno. Por ejemplo, eh si es que está contraindicado un un no nucleósido, podemos cambiarlo por este. Es un ejemplo. Igual hay que recordar la enfuvirtida tiene efectos locales, es subcutánea, se la coloca subcutánea, y eso también puede generar efectos locales para que no se confunda con enfermedades oportunistas.
Ahora vamos a ver los esquemas. Ahora, primero que todo, cualquier esquema que nosotros escojamos tiene que cumplir tres objetivos. El primero es que en el primer y segundo mes, o sea, entre el primer y segundo mes, la carga viral se reduzca 10 veces. Ese es el primer objetivo. Por ejemplo, si estaba en 75,000, tiene que estar ahora en 7,500, por ejemplo. Luego, si el otro, el segundo objetivo es que la carga se haga indetectable en por lo menos 6 meses. Si es que este objetivo no se logró, toca pensar en resistencia del virus a alguno de los fármacos o más que todo falla de adherencia al tratamiento, que es lo más frecuente. Y el tercer objetivo es que los CD4 incrementen de 100 a 150 en el primer año y que el aumento de los CD4 sea mayor en el primer mes. Esto es lo que tiene que guiar el esquema. Si es que no funciona, se debe cambiar el esquema.
El esquema de acción prolongada, que es el que se utiliza en países donde las cosas medio más o menos funcionan, es colocar una sola inyección intramuscular cada mes, combinando el el cabotegravir con la rilpivirina. Eh este este esquema es maravilloso porque en realidad solo tienes que ir un mes a que te inyecten y no tomarte tres pastillas cada día. Esto es genial. Pero como se los dije, es aplicable solo a a los países donde existe este esquema.
En nuestro medio tenemos el esquema Targa. Targa significa Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad. Y consiste en la combinación de tres fármacos, una triada, en la que lo lo que más se utiliza es utilizar dos inhibidores eh de la transcriptasa inversa nucleósidos más alguno de otra familia. Pero bueno, se puede utilizar un NNRTI, un nucleósido más inhibidor de integrasa más proteasa, o se puede utilizar un nucleósido, un nucleósido con un no nucleósido y alguno de otra familia. Pero bueno, ¿cómo vamos a escoger? Principalmente teníamos que el que más, el de primera línea ahora es el tenofovir. El tenofovir lo podemos combinar con o lamivudina o emtricitabina o bueno, cualquiera de los otros no nucleósidos. Pero estos son los que los principales que podemos utilizar. Habíamos dicho que estos dos eran en acción superponible, pero lo mejor es facilitar la adherencia al tratamiento.
Entonces, en nuestro medio tenemos que hay una presentación donde se combina tenofovir con emtricitabina en una sola pastilla. Así que ahí podríamos utilizar tenofovir con emtricitabina para para facilitar, para que no sean tres pastillas sino dos las que se tenga que tomar el el paciente. Otras asociaciones conocidas son el de abacavir con lamivudina o el de zidovudina con eh lamivudina. O sea, esto es más que fármacos es mejor dicho para facilitar la adherencia de tratamiento, pero se puede dar combinar cualquiera de los tres con cualquiera de los dos.
Y finalmente, tenemos que escoger alguno de otras familias para concluir el el esquema triple y que los que se están utilizando bastante son el dolutegravir combinado con tenofovir y y emtricitabina. Otro es el el efavirenz. El efavirenz, bastante es tolerado y tener en cuenta los efectos psiquiátricos que podía tener. Y también se están utilizando inhibidores de la proteasa, que son el eh el lopinavir y el darunavir. Estos eh cuatro son buenas opciones que podemos utilizar para eh, perdón, darunavir, este se me olvidó el nombre, que podemos utilizar para el esquema Targa. Y bueno, eh otra cosa importante es prevenir la transmisión.
Es decir, cuando una persona eh tuvo contacto, todavía se puede salvar de la infección por VIH. Los métodos más comunes son estos dos: el sexo protegido, sobre todo, que este es el más infeccioso de todos, pero que bueno, cuando una persona tuvo un contacto con alguien que tenía VIH, se puede salvar todavía si se administra en ese momento una asociación de tenofovir, emtricitabina y lopinavir potenciada con ritonavir.
Ahora, en cuanto a las agujas, tenemos que el riesgo de contagio con un pinchazo incidental en persona, personal de la salud, solo corresponde a un 0.3%. Y que esto depende del paciente, o sea, si era un paciente que tenía VIH y no lo sabía, el riesgo aumenta. Pero en cambio, si era un paciente que sabía que tenía VIH y recibía tratamiento y obviamente sus niveles estaban indetectables, el riesgo es casi nulo. Pero pero igual se tiene que tener en cuenta.
Y en los factores de menor riesgo tenemos que igual ya se está detectando el virus en los empaquetados globulares. Eso es bastante bueno, porque en los años 90 se transmitía bastante, sobre todo los pacientes hemofílicos.
Y lo que es transmisión de madre a hijo, es decir, transmisión vertical. Recordemos que el VIH no puede pasar la placenta, pero sí puede contagiar al hijo durante el parto. Esto hace que lo hay que hacer dos cosas principalmente: lo primero es disminuir la carga viral de la madre a niveles indetectables. Esto se hace usualmente con lamivudina, pero ahora se está utilizando más el raltegravir, que tiene una, o sea, que disminuye la carga viral más rápido. Y el parto debe ser por cesárea. Hay algunas guías que que recomiendan eh que si la madre tiene los niveles indetectables, sí se puede realizar el parto por vía vaginal, pero en realidad, en la práctica, es mejor no hacerlo porque también toca tener algunas recomendaciones como no utilizar instrumental, eh no hay que hacer amnioxis, y igual para disminuir el riesgo, mejor utilizar la cesárea.
Y eso es todo, muchachos. Yo sé este video salió muy largo, eterno, pero también es un tema gigantesco. Eh, por favor, si tienen alguna duda, colóquela en los comentarios. No olviden suscribirse, compartan este video porque igual me me me esforcé bastante haciéndolo. Ahorita ya no ya no jalo, ya me estoy quedando sin voz, pero bueno, gracias, muchachos, que les vaya muy bien.