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Buenas tardes, mi nombre es Luciano Cortiñas, soy médico anestesiólogo de la Asociación Rosalina de Anestesiología y en el marco del curso de anestesia en el adulto mayor vamos a hablar de neuromonitoreo. En esta parte uno nos vamos a centrar básicamente en el electroencefalograma y qué nos aporta en la anestesia para cuidar a este paciente frágil, ¿no?, que es el que venimos hablando del pacienteo.
Antes de empezar, me gustaría agradecer la invitación a participar en estas jornadas, fundamentalmente a la doctora Aviani, que me invitó gentilmente a formar parte de este grupo.
Bien, vamos a comenzar y vamos a plantearnos dos objetivos. Primero, explicar por qué el cerebrooso se comporta de una forma distinta bajo anestesia y después ver cómo el electroencefalograma nos ayuda a interpretar ese comportamiento para poder mejorar nuestra nuestra nuestro trabajo, nuestra actitud frente al paciente.
Entendiendo esto, que el cerebro del adulto mayor procesa la información de una forma distinta a la del adulto joven y entendiendo que el impacto de los fármacos también es distinto y su comportamiento a los fármacos también es distinto. Y entendemos de procesar la información desde lo intelectual. El adulto mayor es más lento pensando, es más lento respondiendo hasta lo físico, porque en la pérdida de masa neuronal justamente parte de lo que más se pierde son células que son parte del control motor y eso va a ser en parte lo que nos va a explicar la sarcopenia y la debilidad física que presenta el adulto mayor.
Bien, vamos a desarrollar estos conceptos. Primero, los cambios fisiológicos del cerebro aoso, que nos va a permitir entender por qué el impacto es distinto respecto a una persona más joven. Después vamos a ver los ritmos electroencefalográficos normales que nos importan en anestesia y después vamos a ver cómo esos ritmos electroencefalográficos qué vemos y cómo cambian en el adulto mayor, lo mismo que el espectrograma del cerebro y qué características tenemos que interpretar del índice en el adulto mayor, porque el índice es bastante más complejo sobre sobre el electroencefalograma en el adulto.
Vamos a partir del concepto de fragilidad, que como bien la temática del curso apunta de la fragilidad a la longevidad, ¿no? Esta definición me parece que es bastante sencilla o bastante clara, que en un párrafo define bien lo que es la fragilidad y dice que la fragilidad es definida como la falta de reserva. Esa es la palabra reserva fisiológica que va a caracterizar una inadecuada recuperación del estado de homeostasi o del estado de equilibrio. Y en el marco perioperatorio, esta fragilidad se asocia a mayor morbilidad y mortalidad. Incluso ese evento estresante que nos va a romper este equilibrio y al adulto, al paciente frágil le va a costar volver a reacomodarse, a volver a su equilibrio basal previo, incluso a veces puede ser incompleta su recuperación. Entonces, un cerebro frágil es un cerebro vulnerable.
¿Y por qué el cerebro es vulnerable? Y creo que estas imágenes son bastante elocuentes. Acá tenemos una resonancia magnética nuclear de un adulto joven sano y de una persona mayor sana también de 89 años. Otra resonancia magnética. Las dos imágenes en paralelo muestran evidentes diferencias. Abajo tenemos gráficas e imágenes de las dendritas y las espinas de una persona joven y de una persona. Las células piramidales son los principales generadores de actividad eléctrica que vamos a registrar en los sensores electroencefalográficos. Estas son las arborizaciones dendríticas que vemos cómo se despoblan de espinas que van a facilitar la excitabilidad y la transmisión de señales. Acá vemos el axón y su mielinización diferente en el adulto respecto del joven.
Entonces, lo podríamos resumir en distintos puntos. Hay retracción y pérdida de masa celular que se evidencia en las imágenes cómo se marcan las circunvoluciones, cómo aumenta la distancia entre la calota y la corteza prefrontal. Tiene que ver la posición del paciente, ¿no?, a costado, pero esto se acusa de que es responsable de que las señales electroencefalográficas caigan en amplitud. Si bien hay trabajos experimentales en los que se ha dicho que no es tan responsable, pero lo cierto es que este aumento de distancia y esta transmisión de la actividad eléctrica por esta fase líquida va a enlentecer, va a disminuir la amplitud de la señal, que es una de las características o tal vez la más importante en el electroencefalograma. Hay pérdida de peso y aumento de los volúmenes de los ventrículos. Hay una pérdida de la integridad de la sustancia blanca. Acá vemos bien definido en el cerebro joven la corteza, la sustancia gris o lámina sustancia gris y la sustancia blanca. Vemos bien el contraste y cómo esa definición se pierde. Y acá vemos cómo esta mielinización es incompleta, es distinta. Esto tiene valor mucho porque cuando el cerebro procesa información, las áreas que se vinculan se sincronizan a una determinada frecuencia en un determinado momento. Y si el cableado no es acorde, la sincronización puede no establecerse, el procesamiento de la señal puede no darse en forma adecuada. Hay pérdida de enzimas y precursores de los biotransformadores. Es decir, los pacientes ancianos también tienen déficit de dopamina, acetilcolina y norepinefrina como mediadores centrales. Hay pérdida de la sinapsis en la corteza cerebral y hay pérdida de la densidad de las arborizaciones dendríticas que ahora vamos a ver cómo decaen a lo largo de la vida, sin hablar de los cambios circulatorios, aterosclerosis, microinfartos, pacientes añosos con gasto cardíacos reducidos y el impacto del fármaco que es mayor a una población celular menor, a una población celular con mediadores reducidos. Es decir, es bastante claro todas las causas que nos cambian la respuesta del paciente.
Y refiriéndonos a la densidad de las arborizaciones dendríticas, de la sinapsis, acá en esta gráfica vemos cómo se desarrollan a lo largo de la vida, desde el prenatal en el primer año de vida, cómo la multiplicación de densidades sinápticas aumenta y cómo a lo largo de la vida van cayendo. Y una expresión clínica de esta disminución de las densidades sinápticas más todos los cambios que veíamos antes, es esto, por ejemplo, ¿no? La expresión de la memoria a largo plazo y la memoria de trabajo de un adulto mayor. Vemos cómo decae en la vida adulta. Uno ya está en esta parte de la curva y cómo después de los 70 años abruptamente es mucho más marcada la caída o el impacto de su deterioro.
Bien, ahora vamos, ese es el concepto de los cambios fisiológicos en el cerebro adulto. Ahora vamos a ver los ritmos electroencefalográficos. Primero vamos a ver los normales y después vamos a ver lo que esperamos ver en un adulto. ¿Cómo lo vamos a ir a buscar en el adulto?
El ritmo electroencefalográfico normal es este. Hay ritmos más altos, pero estos son definidos por banda: Delta, Teta, Alfa, Beta, Gama. Cada ritmo electroencefalográfico tiene acá. Vamos a ver las características: una frecuencia que se mide en ciclos por segundo en Hertz, que están acá, y una amplitud. Generalmente los ritmos, mientras más frecuencia tienen, más pequeña la amplitud y mientras menos frecuencia es más grande la amplitud. Y acá tenemos cuándo fueron descritos. El electroencefalograma lo presentan al mundo por primera vez Hansberger en el año 29 y en ese año ya presenta y describe los dos ritmos, el alfa y el beta. Cada ritmo tiene su característica. El delta de 0.5 a 4 Hz, 0.5 a 4 ciclos por segundo, el teta de 4 a 7, el alfa de 8 a 12, el beta de 13 a 30 y el gama más de 30. Y las amplitudes, el delta tiene hasta 200 microvolts, el alfa hasta 100, el teta, el delta hasta 60, el beta hasta 20, cómo van reduciéndose la amplitud. Y así se verían unas oscilaciones lentas y amplias: el ritmo delta. El ritmo teta se ve con frecuencias más rápidas y de ligeramente menor amplitud. El ritmo alfa se va a ver, este es un alfa bastante lento, se va a ver que estaría dentro de los límites inferiores, se va a ver como un sinusoide bien claro. Eso es una imagen bien manifiesta en el electroencefalograma que procesado que nosotros trabajamos. El alfa, el beta, es un ritmo más enmarañado, tal vez más junto que este uno lo vería clásicamente y con amplitudes reducidas respecto del alfa, que son bastante reconocibles. Y el gama es un ritmo mucho más acelerado y mucho más pequeño, con amplitudes muy, muy bajas. Acá en verde están marcados los ritmos que nos van a importar a nosotros, que vamos a ir a buscar o que las drogas van a hacer expresar o hacer salir más a la vista.
Cuando el paciente está despierto y conectado, hay una actividad asincrónica muy alta y los ritmos no son tan definidos. Hay una actividad de este tipo, de este tipo del tipo del beta, muy rápida, y de muy baja amplitud y con mucho artefacto. Podríamos decir también que algunos autores dividen al beta en alto y bajo, en low beta por debajo de 20 ciclos, de 13 a 20, y de 20 a 30 con high beta. Y si se usa mucho hoy definir por debajo de un ciclo por segundo, hoy hablamos de eso, que el ritmo es low, es un ritmo aparte, que es cuando es por debajo de un ciclo por segundo. Entonces, estos son los ritmos que vamos a ir nosotros.
Bien, ahora, ¿cómo se ven en el electroencefalograma en el adulto? Primero me gustaría empezar a hablar del espectro porque nos va a dar una idea de cómo se, por decirlo de una forma, se desploma la actividad en el adulto. Este artículo que se los pongo acá, que acá está la referencia del año 2015, realmente es muy ilustrativo, de ahí son sacadas estas imágenes. Realmente es digno de estudiarse porque sustenta, explica muy bien las diferencias, los cambios en el adulto, tanto para el sevoflurano como para el propofol.
Acá tenemos el espectrograma del propofol, que todos los que han prendido un monitor de electroencefalograma moderno, procesado, los que usamos nosotros en quirófano, lo puede ver tranquilamente. Este es el espectro. El espectro va a medir las bandas de frecuencia cero. Esto es en el curso del tiempo. Acá tenemos en el curso del tiempo 20, 40, 60 minutos. Delta, teta, alfa. Acá vemos que está bien en rojo la banda alfa entre 8 y 12 ciclos. Bien claro. Esto es propofol. Beta, beta slow, beta high y gama. Y acá esto es un adulto joven y esto es un anciano. Y vemos muy clara la diferencia, ¿no? Cómo se pierden los ritmos, cómo reduce la intensidad. Esto mide bandas de frecuencia en el curso del tiempo y define las intensidades de esas bandas de frecuencia con colores. Cuando el color es morado o rojo, hay mucha actividad en este rango de frecuencia. Es decir, acá hay mucha actividad en delta, en slow y delta. Y cuando es azul hay baja o nula actividad. Y cuando es verde o amarillo hay actividad, como acá vemos en alfa, bastante débil.
Lo mismo para el espectro del sevorane y vemos las diferencias respecto del propofol. Y esto es el espectro de potencia. Esto va a relacionar ya no el curso del tiempo, esto va a relacionar las bandas de frecuencia que están acá abajo con las potencias de la señal, que son los colores en el espectro grande. Entonces acá tenemos las potencias desarrolladas y acá las bandas de frecuencia. Y acá podemos ver claramente que hay una alta potencia en bandas muy bajas, el morado que vemos acá, y una caída en bandas teta y un aumento o pico en bandas alfa. Para el sevorane vemos que es similar y en azul tenemos el adulto joven y en el anciano en verde. Y vemos que si bien los espectros de potencia son distintos, son similares y vemos que en todo el espectro de la banda de slow a high beta, todo el espectro cae la potencia o la actividad. Eso es el cerebro del anciano. Hay baja actividad, pérdida en todas las bandas de frecuencia. Después con distintos tipos de estudio, magnetoencefalografía, se van viendo que hay zonas que se activan un poco más, un poco menos, pero lo cierto es que esto es lo que nosotros vemos en el espectrograma.
La banda alfa va a ser un indicador práctico para nosotros porque es lo que más característicamente se pierde en el anciano y es lo que más nos va a ayudar a definir dónde está el electroencefalograma y los cambios que tiene el adulto respecto del anciano respecto del adulto.
Acá tenemos el espectrograma en el curso del tiempo de los años para el sevoflurano. Y acá vemos como la potencia alfa va cayendo con el curso, con el paso de los años. Y lo mismo para el propofol. Vemos como la potencia en alfa es muy intensa en una persona joven y los que ya no somos tanto es menos potente y en el anciano lo es más aún. Y vemos, si miramos para atrás, vemos la raya de decaída de la potencia alfa para el sevoflurano incluso es menor que para el propofol. Propofol cae aún más. Entonces, esto va a ser un buen indicador práctico para que nos vayamos a concentrar en el electroencefalograma del anciano.
Bien, ahora, electroencefalograma de adulto versus anciano. ¿Qué iríamos a ver del trazado puro? Esto es lo que nosotros veríamos de forma práctica. Este es un electroencefalograma de un adulto joven, una persona de 22 años. Este uno de 85. El BIS tiene un problema, al menos este dispositivo que es el original, que te hace una señal muy bonita, pero es una señal muy ajustada, está muy procesada para que sea prolija. Tiene una línea de base recta, no nos permite identificar bien el ritmo delta. Uno para ver el delta en el BIS tiene que ir al menú, quitar los filtros, que va a ser que la señal sea engrosada y no sea una señal linda o buena, pero se puede apreciar bien las oscilaciones delta. Uno tiene que ir a menú y sacar el filtro para eso. Pero lo que estamos viendo acá es un trazado totalmente distinto.
Y acá vamos a ver en el adulto joven la suma de una actividad, porque pensemos que el electroencefalograma está tomando toda la actividad por debajo en las capas superficiales de las células piramidales más o menos para arriba y actividad por debajo, pero captada, pero básicamente lo que capta es la actividad de las células piramidales principalmente. Entonces, lo que va a estar censando es la suma de toda la actividad eléctrica que hay. Y la actividad acá vamos a encontrar una suma de ritmos delta o slow y delta y alfa, que esto es lo que vamos a ver, es lo que decíamos, el alfa es un sinusoide muy fácil de reconocer. En el caso del paciente añoso, del anciano, lo que uno ve es un delta solo y muy poco ritmo alfa. Básicamente lo que uno ve es esto. Y ahora vamos a ver que en un equipo como el SETL, la oscilación delta se ve más claramente que en el monitor BIS. Esto es lo que llamamos electroencefalograma crudo. Tengamos en claro que el crudo no es el mismo crudo del electroencefalograma tradicional que con galvanómetros tomaba la potenciación y tomaba la señal. Estos electroencefalogramas procesados, que así se llaman, son los electros que usamos nosotros en quirófano, que toman la señal, la digitalizan, la procesan, la filtran, la digitalizan, la vuelven a filtrar y la procesan. Lo que vemos nosotros como crudo es un digitalizado y procesado con bandas de frecuencia limitada. Estos monitores tienen filtros de alto paso y de bajo paso que van a tomar rangos de frecuencia. Por ejemplo, el monitor de entropía registra hasta los 47 ciclos por segundo. El monitor, el cerebro de este monitor registra hasta los 65 ciclos por segundo. Por encima de esa actividad eléctrica está descartada. Si nosotros tenemos una ventana, que son los rangos electroencefalográficos que nos interesan y hay razones para eso, que son los que va a censar el monitor y va a procesar y va a identificar.
En otros, ah, estos son los dos espectros que nos encontraríamos, que es lo que decíamos recién. Es coincidente una suma de delta más alfa y en el anciano una suma de delta con un alfa débil o no alfa. Básicamente acá prácticamente lo que se ve es el ritmo delta y ya les digo, está corregido, no se ve la oscilación tan franca como sí lo podemos llegar a ver en un monitor de SETLINE. Acá se ve el delta como oscila el ritmo, el delta y el slow. Y esto es lo que estamos viendo, que es lo que decíamos antes. En el anciano vemos un ritmo básicamente bajo, perdemos ese sinusoide claro, que es el alfa, que es nuestro objetivo para las drogas anestésicas. Básicamente uno se centra un poco en eso como trazado para ver en el caso del BIS, en este caso también tiene un índice adecuado, pero acá vemos como un festoneado más sucio, ¿no? Como más activo y probablemente esto tenga que ver con artefactos, ¿no? Con el artefacto de la actividad electromiográfica, pero básicamente en estos trazados débiles y pequeños y oscilantes. Bien, en el caso bien visto, en el caso del SETLINE, lo que estamos viendo son dominancia de ritmos delta. Esto es un patrón electroencefalográfico característico del paciente añoso. Bien, acá vamos a ver los delta dominantes y los alfas débiles que se ven.
Ahora, ¿qué hay cuando nos profundizamos con las drogas? Que lo podemos ver en una persona joven también, pero en el anciano es muy propenso a esto, más cuando hacemos bolos o cuando hacemos dosis altas o inducciones intensivas, que cuando el bolo manual es muy característico que sea un bolo intenso y por eso tenemos que ajustar la dosis, no solo la dosis, sino la forma de administrar en el pacienteo. Si nos excedemos a llegar a la supresión, ¿qué es esto que vemos acá? La supresión, que vamos a ver un electro, un trazado plano y las salvas de supresión, que es esto que vemos acá. Esto es una supresión burst, supresión burst. Y esto en un adulto, en un anciano, cuando llegamos a este episodio puede tomar varios minutos en recuperar. Es lo que hablábamos antes, esa fragilidad hace que ante el estrés o la situación estresante o el trauma, el lograr el equilibrio previo sea mucho más lento. Que si en un bolo intensivo logran un silencio eléctrico, en una inducción en un adulto joven, van a ver que su salida es mucho más rápida porque hay más reserva fisiológica que en el anciano. Y es tan débil la señal que acá si lo vemos se ve el electrocardiograma. Esto es una característica. El electrocardiograma puede ser censado por estos electrodos, pero generalmente quedan enmascarados y filtrados abajo de la señal. Cuando la señal electroencefalográfica llega a ser tan débil, puede aparecer los ritmos electroencefalográficos en la base, que acá también se ve. Eso es lo que tenemos que tener presente sobre el electroencefalograma del adulto, del anciano y de la posibilidad de llegar a esta supresión, que es lo que debemos evitar y es donde acá más nos ayuda.
Ahora, ¿qué hay respecto del índice? El índice es un dato más que nos dan estos monitores, son muy ricos en la información que nos dan. Nos hablan de electroencefalograma, nos hablan de electromiografía, trazado crudo, espectrograma, un índice, hablan de los tiempos de supresión, es decir, da mucha información, pero ¿cómo calcula el índice? Es un problema.
Acá volvemos a las imágenes previas del adulto de 22 años y del 85. Y acá tenemos el esquema del BIS, como cuando la señal es de alta frecuencia y de baja amplitud, cómo se asocia con los índices altos del 100 o cifras extremas en el techo. Y cuando el electro es isoeléctrico, cómo se asocia al cero. Y cuando hay muy baja frecuencia, ritmos de baja de gran amplitud y baja frecuencia se asocia con índices bajos. Y acá me parece que es bastante gráfico. Cuando el paciente está despierto, vamos a tener una dominancia de ritmos beta y gama que se van a ver así, muy enmarañados, muy chicos. Puede tener una suma de mucho artefacto. Cuando el paciente parpadea se ve muy claramente. Cuando el paciente entra en sedación empieza a aparecer el ritmo beta dominante. Todos los inductores, todas las drogas hipnóticas hacen un corrimiento hacia ritmo beta antes de entrar. Entonces es muy característico que veamos estos patrones. Y el estado de anestesia general, creo que acá nos grafica muy bien, ¿no? El estado de anestesia general, vamos a ver la suma de delta y de alfa. ¿Qué quiere decir esto? Que el BIS fue desarrollado y entrenado y hecho un backup sobre pacientes jóvenes. No está contemplada esta población, como tampoco está contemplada la población infantil. Entonces, no se adapta bien a esto. Cuando el ritmo es muy lento, va a marcarlo como un índice profundo. Tranquilamente esto lo podría marcar. Acá marca un buen índice, pero podría marcar un índice muy bajo. Y si hay mucha actividad en esta banda de frecuencia, mucha actividad, no me refiero a bandas de color rojo, pero sí en verde o en amarillo. Si hay mucha actividad en ritmos superiores, que es lo que se llama la actividad periódica, esa actividad eléctrica de la actividad periódica es la sincrónica, en este caso sería esta. Y la aperiódica es la actividad no sincronizada que puede deberse a artefactos. Si hay mucha actividad en frecuencias más altas, el dispositivo nos puede dar índices altos, como que el paciente está superficial. Por eso, para el adulto mayor, el índice es lo menos valioso y tenemos que aprender a leer el trazado o a ver el trazado y fundamentalmente el espectrograma, que es el que nos facilita mucho la lectura.
Acá vemos como el índice BIS, que no es conocido, nunca fue publicado su algoritmo, pero un poco es lo que veníamos diciendo. Se sabe que el BIS para los ritmos de alta frecuencia hace lo que es el beta ratio. El beta ratio es medir la proporción de ritmo beta en relación a la totalidad del electro. Usa el bispectro, que son hacer dos espectros, comparar la coherencia de dos espectros de potencia para los ritmos medios y el quasi suppression y el burst suppression rate para los ritmos de baja frecuencia. Y cuando hay actividad de muy baja frecuencia, los índices tienden a desplomarse. Cuando hay una actividad alta y una proporción beta alta, los ritmos, los índices tienden a ser altos. Por eso esto al salirse del patrón del adulto, el índice ya no es tan representativo. Es decir, hay que aprender a ver el trazado y hay que aprender a ver el espectro.
Bien, y para ir cerrando, ¿qué puntos debemos considerar? Debemos considerar que el cerebro no lo podemos rejuvenecer, pero sí podemos ver cómo actuamos sobre él. Y hay dos partes, se me ocurre plantear, que podemos hacer: uno desde el punto de vista técnico, es decir, cómo técnicamente nos paramos con el electroencefalograma, y otro es con nuestra técnica anestésica.
Para optimizar la técnica debemos tener una buena preparación. La piel del anciano es distinta también: su textura, su densidad, su temperatura es distinta. Las impedancias son distintas a las del adulto joven. Se deben preparar bien como todas se deben preparar. Se quita la grasitud de la piel y se seca bien. Y después se usan los se fijan los sensores donde corresponden y los debemos fijar teniendo presente que no todos los sensores son iguales. Por ejemplo, el BIS tiene un sistema que se llama Zippre Prep, que es un sistema patentado que trae como en las almohadillas como unos pequeños pines que clavan un poco en la superficie externa de la piel y mejora para mejorar la transmisión o la captación de la señal. Entonces, el monitor BIS lo que hay que hacer es, una vez preparada la piel, se recomienda pegar toda la parte adhesiva alrededor de la parte central y después presionar la parte central. En cambio, el SETLINE tiene una presentación distinta. El SETLINE tiene un gel conductor. Entonces, lo que se debe hacer con el SETLINE, una vez preparada la piel, se debe pegar todo el perímetro al igual que hacíamos con el del BIS, pero nada más que eso. No se aprieta el centro porque saca el gel conductor y el fabricante te dice que debes dejar varios segundos hasta que ese gel conductor hidrate la piel y mejore la conducción y la captación de la señal. Debemos estar atentos a ver la impedancia de la señal. Todos los monitores nos dicen la impedancia de la señal y debemos optimizarla y podemos jugar con las amplitudes de las señales. Recordemos que en una actividad eléctrica débil cada microvoltio suma y es importante. El BIS, como dijimos, tiene un patrón fijo, no es modificable. El SETLINE nos permite trabajar desde el espectrograma, modificar los contrastes y cambiar las amplitudes y las velocidades de barrido para mejorar las interpretaciones.
Y desde el punto de vista de nuestra técnica anestésica, debemos hacer inducciones tituladas, debemos evitar los bolos, porque los bolos son los que nos van a hundir esa actividad eléctrica y nos van a favorecer que caigamos rápidamente en el electro en la supresión. Debemos evitar las supresiones o los periodos prolongados de supresión o de baja actividad. Y debemos mantener desde antes del comienzo hasta el final del procedimiento guiada nuestra anestesia por el electroencefalograma, interpretando básicamente el trazado y el espectrograma.
Bien, entonces como conclusiones me gustaría dejar: el cerebro del paciente añoso es más frágil y vimos todas las razones por las cuales lo es, y es más impredecible, es poco predecible. Hay que evitar las supresiones y los periodos prolongados de supresiones y tener claro esto que el electroencefalograma nos permite personalizar el uso de drogas porque independientemente de la recuperación del paciente, uno está haciendo más droga de la que necesita cuando uno lleva a planos muy profundos o cuando lleva a supresión. Es decir, el electroencefalograma nos permite personalizar y personalizando el uso de droga le vamos a dar más allá de la recuperación en sí, como decíamos, le va a permitirnos a nosotros hacerle darle al paciente el fármaco que ese paciente necesita en el momento que lo necesita. Porque recordemos que esto no solo es una monitorización no invasiva, sino que es en tiempo real. Y nuestro objetivo principal es que el paciente conserve su calidad cognitiva intelectual después del procedimiento quirúrgico.
Bueno, muchas gracias. [Música]