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Hola, hola a todos, ¿cómo están? Espero que se encuentren muy bien.
Bueno, en esta oportunidad vamos a hablar de cómo van a hacer en el práctico la cuantificación de estas dos transaminasas, muy importante para evaluar lo que es el daño hepatocelular. Vamos a arrancar con lo que es la AS. Entonces, antes de arrancar, me gusta hacer un breve una breve introducción de qué de qué es lo que medimos y para qué lo medimos. Nosotros cuando medimos el perfil hepático van a ver que tenemos una serie de analitos que, primera cosa, ninguna es específica de LO y todo lo que ustedes ven acá yo lo debo interpretar junto con la clínica, es decir, con un dato clínico. Y algo fundamental es que si yo les doy el valor de una transaminasa sola, no la puedo interpretar aisladamente, sino que justamente debo tener el conjunto de analitos para ver si estoy frente a una lesión, frente a una obstrucción, etcétera.
Está, estos tres párrafos me parecen súper importantes. Eh, no vamos a profundizar en cada uno de estos analitos porque hay teóricos para ello, pero sí vamos a decir que tenemos parámetros de lesión, parámetros de función y parámetros de obstrucción que están con sus respectivos colores. En esta clase puntualmente lo que van a hacer ustedes en el práctico va a ser la cuantificación de las dos transaminasas, la AS y la LT, que es lo que vamos a entrar a desglosar en este momento.
Entonces, acá lo primero que ustedes van a hacer cuando lleguen al práctico, se van a encontrar con la caja que justamente describe la enzima que ustedes van a medir, en este caso la AS. Cosas importantes que no solamente tiene que hacer en esta medición de este analito puntual, sino en todas, es verificar dos cosas. Primero que nada, que la caja, el número de lote que tenga escrito la caja sea igual al número de lote de los reactivos que adentro tengan, ¿ya está? Y otra cuestión importante es que la fecha de vencimiento eh sea acorde al día de hoy. Trabajar con reactivos vencidos muchas veces no está bueno, o sea, nunca está bueno porque justamente estaríamos eh no no estaríamos dando confiabilidad en ese resultado. Estas son dos cuestiones muy importantes que ustedes van a tener que fijarse en el tema de cuando cuando lleguen al práctico.
Entonces, tenemos que el kit de reactivos nos da un reactivo A y un reactivo B. El reactivo A principalmente tiene el aspartato, que esta es la reacción que va a suceder en la cubeta y ustedes ven que la aspartato es la enzima que yo quiero medir. El reactivo B me da varios componentes principales. Primero que nada, me da el sustrato, el 2-oxoglutarato, que ustedes lo ven acá. Me proporciona también el NADH, que ustedes lo ven acá, de manera reducida, y me proporciona lo que es la enzima malato deshidrogenasa. Ustedes viendo esta reacción ya pueden presuponer varias cosas. Primero que nada, que es una reacción enzimática, que es una reacción acoplada, porque este producto no lo puedo medir, por ende, es sustrato de esta otra reacción. Y a su vez podemos presuponer, no lo hemos leído todavía, pero eh uno puede presuponer que si está el NADH a la vuelta, esta reacción va a ser ultravioleta, está, porque el NADH absorbe a una longitud de onda de 340, que está por debajo del espectro visible. Entonces, ya mirando esta reacción, uno puede sacar varias conclusiones.
¿Qué es lo que nos dice el inserto? Estos son recortes del inserto. Claramente ustedes ven que los reactivos nosotros lo podemos usar de manera separada o podemos hacer lo que se llama reactivo único, que es mezclando estos dos reactivos. Pero el fabricante mismo te dice que no se mezcle de cualquier manera. Acá, por ejemplo, él te dice que puedes hacer un reactivo único mezclando cuatro partes de reactivo A con una parte de reactivo B, ¿está? Así es como se debería hacer el reactivo único, que es lo que yo les traigo acá con la animación. Está, ponemos en este caso cuatro partes de reactivo A y vamos a poner una parte de lo que es el reactivo B. Este es el reactivo único que nosotros vamos a trabajar. Está, con este reactivo de trabajo o reactivo único, eh, vamos a hacer reaccionar la muestra para poder generar y poder medir, en este caso, que ya les voy adelantando, la disminución del NADH. Acá eh generé color, no necesariamente es el color que ustedes van a ver en el práctico el reactivo de trabajo, pero bueno, por la animación quedó de esta manera.
Entonces, cuando seguimos, vemos que el procedimiento lo podemos hacer por dos vías distintas, o con reactivo separado o con reactivo único. Está, lo que vamos a trabajar puntualmente es con reactivo único porque ya lo tenemos reconstituido, ya lo tenemos pronto, pero después si quisiéramos hacerlo con reactivos separados es seguir esta receta de cocina no más, que es muy similar a la que vamos a desglosar nosotros.
Entonces, nosotros vamos a hacer la técnica con el reactivo de trabajo que acabamos de preparar. ¿Qué es lo que nos dice la técnica? Bueno, que en una cubeta nosotros tenemos que poner cierta cantidad de reactivo único y cierta cantidad de muestra, que es lo que les voy a intentar simular ahora. ¿Qué pasa? Vamos a colocar eh en este caso reactivo único 1 ml y de muestra vamos a colocar 100 microlitros. Está, este color, insisto, es a modo didáctico, no es que esto genere color ni este sea el color, sino que es para mejor visualización, no más.
Entonces, acá se da lo que yo les comentaba y acá está bueno porque uno puede empezar a desglosar y a visualizar ciertas cuestiones. Primero que nada, la reacción principal es la primera porque la se le llama reacción principal porque la enzima principal es la que yo quiero medir. Y después tenemos una reacción indicadora que en este caso no es que nos vaya a dar color, pero de alguna manera es la reacción eh que yo voy a intentar evidenciar porque va de la mano con la de arriba, ¿verdad? Porque en realidad la malato deshidrogenasa si empieza a trabajar es porque encuentra su sustrato, que el sustrato no es nada más ni nada menos que el producto de la GOT. ¿Está?
Entonces, en este caso puntual pasa algo muy interesante, que lo que nosotros vamos a medir es la disminución de lo que es el NADH. Está, nosotros tenemos el NADH en lo que es el reactivo. ¿Y qué pasa cuando la malato deshidrogenasa empieza a trabajar porque se encuentra con su sustrato? Este NADH de alguna manera empieza a consumirse porque en realidad tenemos el NADH acá y el NAD, o sea, es la misma forma, lo único que acá está reducida y acá está oxidada. Lo que empieza a hacer la malato deshidrogenasa es utilizar el oxalacetato y el NADH para formar malato y NAD. Está, uno puede pensar que podemos medir la aparición de NAD, pero es mucho más fácil en laboratorio medir la disminución del NADH.
Ahora, eh, vamos a ver que nosotros tenemos que eh medir a ciertas cantidades de tiempo que el fabricante me especifica. Primero que nada, el fabricante te dice que después de hacer reaccionar el reactivo único y la muestra, debemos esperar 90 segundos, está, porque porque en estos primeros segundos, 90 segundos, tenemos una fase lag, que es donde de verdad no hay mucha interacción sustrato-enzima y no tenemos como que no nos mueve mucho la aguja en el consumo del NADH. Después te dice que a los 90 segundos se debe leer esta absorbancia que ustedes ven acá. Después debo leer la absorbancia al minuto, a los dos y a los tres minutos. Es decir, vamos a tener cuatro lecturas.
¿Qué es lo que yo les traigo? Acá tenemos la primera absorbancia a los 90 segundos, que es esta que me que me dice acá el fabricante. Después me dice que debo leer al minuto, a los 2 minutos y a los 3 minutos, que son las absorbancias que ustedes ven acá. Es muy interesante ver que las absorbancias del fabricante me hace medirla en una fase lineal. Ustedes se darán cuenta que acá la disminución del NADH eh vamos a ver que es proporcional a la es inversamente proporcional a la concentración de la enzima. Es interesante porque en esta fase lineal justamente eh es el lugar donde yo puedo cuantificarla enzima con confianza porque vieron que en esta fase lag en realidad no hay nada inversamente proporcional a nada, sino que es una fase donde el consumo de NADH no no se evidencia porque justamente es una meseta. Y lo mismo pasa al final cuando yo tengo el agotamiento del sustrato, cuando a mí se me agota el aspartato y el oxoglutarato, de alguna manera la GOT no tiene sustrato para trabajar. Es por eso de alguna manera que me queda de esta de esta forma la curva.
Entonces, en esta fase lineal es la que el fabricante ya tiene medido y eh de alguna manera nos dice que en estos tiempos uno debe leer para obtener estas absorbancias. Entonces, ya de pica acá podemos presuponer varias cosas de las que ya hemos venido presuponiendo. Tenemos que es una técnica enzimática, que es una técnica acoplada y que es una técnica eh decreciente, porque estamos midiendo la disminución del NADH. Y podemos presuponer también que es de monitoreo continuo. ¿Se acuerdan que teníamos de monitoreo continuo de punto final? Punto final es medir una sola vez a determinada cantidad de tiempo y ya está. En este caso ustedes ven que el fabricante me hace medir varios puntos, específicamente cuatro, que ahora vamos a ver cómo vamos a a relacionar a estas absorbancias para obtener la concentración que necesito de la enzima. Está, cosas interesantes como va disminuyendo la la concentración de NADH porque justamente la malato deshidrogenasa está usando NAD porque tiene mucho oxalacetato producto de que la GOT lo generó. Ustedes ven que la absorción, la absorbancia del NADH va disminuyendo, está, porque tengo mucho NAD, parto de mucha de concentración de NAD y lo voy perdiendo a medida de que pasa el tiempo, ¿está?
Ahora, después el fabricante me dice que yo debo determinar la diferencia, o sea, la resta, la resta promedio de las absorbancias, está, restando cada lectura anterior y promediando los valores. Esto lo vamos a ver ahora más adelante para poder interpretar, pero vamos a ver acá porque mismo en en lo que es el el procedimiento, el fabricante dice específicamente esperar 90 segundos, que fue lo que hicimos, y leer la absorbancia y te dice ver limitaciones del procedimiento. Hay una parte del inserto que nos dice limitación al procedimiento. Y lo primero que acá tenemos que poner el ojo es en esa primera absorbancia. Si yo agrego el suero del paciente, está, y esta primera lectura de absorbancia a los 90 segundos es menor a 0.900, ah, cuando el reactivo B está en buenas condiciones, indica que hay una gran actividad de la GOT. ¿Qué significa esto? La GOT está mucha actividad que termina en definitiva generando mucho producto de que yo no puedo medir. Pero, ¿qué qué sucede? La malato deshidrogenasa se va a encontrar con mucho sustrato justamente porque la GOT generó mucho producto. Entonces, lo que sucede es esto. Normalmente a tiempo al al a la primera medición, en estos 90 segundos, mi absorbancia, yo tengo que tener todavía mucho NADH porque si tengo poco NADH de alguna manera la gráfica me queda así. Esto me habla que a los 90 segundos yo tengo que tener una absorbancia mayor a 0.900 porque estoy en la fase lag. Está, ¿qué pasa en la fase lag? Como yo les comentaba, es un lugar donde no hay mucha actividad enzimática, sino que la actividad enzimática el fabricante ya la tiene calculada de que arranca de los 90 segundos para adelante. Si yo a los 90 segundos en esta primera absorbancia encuentro que esa primera absorbancia es menor a 0.9 de desviación óptica, de alguna manera me pone en la pista de que eh hay mucha actividad en esta fase lag, entonces claro, la curva me quedaría así. Se me agota el sustrato antes y de alguna manera me quedo sin hacer mediciones porque se me agota el sustrato antes y claramente ustedes ven que la curva roja termina acá. Ah, ustedes ven que acá el consumo del NADH en lo que es la fase lag, en la línea azul es lo normal. Está, acá yo tendría la primera absorbancia, pero ¿qué pasa si tengo mucha enzima? Va a consumir este NADH y ustedes ven que a los 90 segundos el NADH ya está ya está consumido. Esto acá arriba la la curva azul tiene más absorbancia que lo que vendría a ser la curva roja para la misma cantidad de segundos. Está, esto me pone en la pista de que si todos los reactivos están bien, me está indicando que tengo una alta actividad en la GOT. Esto es muy interesante porque yo ya tengo que partir de una muestra diluida previamente y después no me puedo olvidar de llevar a cabo la multiplicación por el factor de dilución. Esto me parece interesante. Si nosotros en la primera medida en el práctico obtenemos un valor a menor a 0.900 de desviación óptica ya y y todas las este los reactivos también, ya podemos presuponer que la concentración de la GOT es muy muy elevada por esto que les comentaba que se ve claramente en el gráfico. Gráfica azul normal, tengo una desviación óptica bastante elevada, pero gráfica roja me dice que tengo una GOT bastante elevada porque ustedes ven que la concentración de NADH a los 90 segundos es mucho menor que la concentración de NADH cuando a los 90 segundos cuando la enzima está normal.
Entonces, después nos dice esto de determinar la diferencia promedio y demás. ¿Qué es lo que se hace? Esto es lo que nosotros teníamos en en la diapo anterior. ¿Qué pasa? Te dice, "Restando cada lectura del anterior, nosotros lo que tenemos que hacer es hacernos como una tablita." Y ¿qué pasa? Esta de 1.9 es la primera medida, o sea, que no le voy a tener que que restar nada, por ende, tipo de diferencia. Pero, ¿qué pasa acá? Por ejemplo, a la este a la a a la a la medición que hago en la última medición. Ustedes ven que yo tengo 0.4, 0.9, 1.4. Le tengo que restar la anterior, es decir, a 1.4 le tengo que restar la 1.9, está, y me da esta diferencia. A 0.9, ¿a quién le toca restar? 1.4 y me da esta diferencia. Siempre utilizamos valores absolutos. Vieron que acá en realidad me daría negativo, pero el que vale es el valor absoluto. O sea, ponemos 0,5 y después a 0,4 le tengo que restar 0,9. 0,4 eh - 0,9 me da 0,5. Después tengo que hacer el promedio de esto. Si nosotros hacemos el promedio, claramente los tres me da 0,15. Si lo sumo 1.5, si lo divido entre tres, me da 0,5.
Ahora, el fabricante también en este tipo de técnicas nos da un factor. ¿Se acuerdan que nosotros el factor normalmente lo sacábamos del inverso de la pendiente de la curva o lo hacíamos con un estándar? Está. En este caso, el fabricante nos ahorra ese trabajo y nos dice qué factor vamos a utilizar y va a depender mucho de la temperatura a la cual hayamos eh hecho la reacción. Si la hacemos a 30, 37º, es decir, en un baño, lo tenemos que multiplicar por 1746. Y si utilizamos eh una temperatura ambiente, esto es justamente vieron que el factor es menor. ¿Por qué? Porque a temperatura ambiente la enzima puede estar a una temperatura menor de la óptima, por eso va a trabajar menos, por eso el factor es menor. En este caso nosotros siempre vamos a trabajar entre 30 y 37. Lo que vamos a hacer es multiplicar 0,5 que fue esta diferencia promedio, este por 1746. Y este es el valor de unidades internacionales que nosotros vamos a tener.
La pregunta es, ¿este valor se me va de linealidad o no se me va de linealidad? ¿Lo puedo informar o no lo puedo informar? Bueno, tenemos lo que se llama el rango dinámico, que es como un primo de la linealidad. ¿Qué sucede? El fabricante ya tiene medido que entre cuando resta la absorbancia con la anterior y la anterior con la anterior para obtener estos resultados que a nosotros nos dieron 0,5, él sabe que si la actividad enzimática es normal, estas diferencias nunca deben ser superiores a 0,345. Si esto sucede como nos sucedió a nosotros, eh, lo que se presupone es que entre medición y medición hay una caída abrupta del sustrato porque justamente hay una gran cantidad de enzimas. Si esto sucede, corro el riesgo de que para la siguiente, en el siguiente minuto donde yo debo medir, se me consuma completamente el sustrato. Está, es como de alguna manera cuando veo una diferencia mayor a 0,345, hay una alta actividad enzimática que de alguna manera me pone en la pista de que yo tengo que mandar la muestra diluida. Esto es como de alguna manera los 0.900 de desvío inicial que debemos tener mayor a 0.900 de desvío inicial. Bueno, si no lo veo por acá la alta actividad enzimática, lo puedo ver cuando hago en estas restas que insisto con esto, rango dinámico es que la diferencia entre las absorbancias donde en una de ellas la diferencia sea mayor a 0.345 me pone la pista de que hay una alta actividad enzimática. Insisto con esto, si no lo veo en el en el primer tiempo, en el primer la primera absorbancia medida, lo puedo medir con estas diferencias. Cuando una de estas diferencias supera 0.345, de alguna manera yo tengo que diluir, está, vuelvo a repetir esto. Cuando tengo una diferencia mayor a 0.345, no es el promedio, ojo, es esta diferencia. Cuando alguna de ellas supera los 0.345, me pone en la pista de que hay un consumo importante de sustrato que me puede dejar sin sustrato para el final de la reacción y yo debo diluir la muestra.
¿Cómo la voy a diluir? Bueno, tenemos que tener en cuenta cuánto es el volumen de muestra que se toma para realizar la reacción. En este caso, ustedes ven acá que son 100 microlitros. Entonces, no voy a utilizar un volumen final, por ejemplo, de 1000 microlitros, por ejemplo, en este caso, 100 microlitros. Para ello, lo que puedo hacer es lo siguiente: tomar 400 microlitros de suero fisiológico, 100 microlitros de muestra y hacer en realidad una dilución uno en cinco. Está. Lo que voy a lograr con esto es diluir la cantidad de enzima cinco veces. Voy a nuevamente hacer la reacción para poder entrar en la fase lineal, que es la confiable, para obtener una una concentración de actividad enzimática, pero no me debo olvidar de multiplicar el resultado por cinco.
¿Qué tipo de muestra vamos a utilizar? El fabricante te dice suero, plasma y eh de alguna manera te dice acá que en caso de que la muestra a utilizar sea plasma, se puede utilizar heparina o como anticoagulante. Esto está bueno porque muchas veces uno entra en la duda o a uno lo llaman y de alguna manera nos dicen, "Bueno, eh, ¿qué tubo va tal enzima o en qué tubo te mando tal o otra enzima?" Ah, entonces nos podemos fijar el inserto donde especifica suero, plasma y este en caso de que la muestra a utilizar sea plasma, se puede utilizar heparina, está, entonces vale para para cualquiera de los dos.
E, cosas importantes, eh, los interferentes son siempre los mismos, los que estamos eh acostumbrados a ver, pero ¿qué pasa? En el glóbulo rojo hay muchísima concentración de AS. Entonces, claro, de alguna manera, de alguna manera sería un interferente químico. ¿Se acuerdan que habíamos hablado de los interferentes químicos y espectrales? La hemoglobina, si ustedes recuerdan, tiene dos picos de absorción que andan más o menos entre los 505 y 546. Las enzimas normalmente se miden a 340. Entonces, la hemólisis ahí no sería un problema. Pero, ¿qué es lo que es un problema? Que el glóbulo rojo adentro tiene GOT. Entonces, no es un interferente espectral porque no absorben a la misma longitud de onda lo que es la reacción a lo que es la la hemoglobina, pero es un interferente químico porque de alguna manera me aporta más GOT al medio, me está falseando la reacción si se quiere para arriba. Este, por eso es un interferente químico porque me me interfiere en lo que es la reacción química. Y acá yo les traigo este justamente esto que estamos conversando. Ustedes ven que en los eritrocitos la actividad enzimática de la AST es eh tiene un un porcentaje bastante importante con respecto al suero, que es justamente lo que ustedes ven acá cuando uno acá lo que les intento mostrar es cuál es la actividad enzimática de estas enzimas con respecto al suero. Ustedes ven que la AS está en muchos parénquimas, pero está también en lo que es los los eritrocitos. Está muy concentrada en el hígado, está muy concentrada en el corazón, pero en los eritrocitos también, por eso la hemólisis de alguna manera me genera esta interferencia y voy a estar informando de más cuando en realidad el paciente no lo tiene.
Todo simplemente para recordar qué pasa. Ustedes eh recuerdan que, y si no recuerdan pueden ir a ver el teórico, nosotros teníamos que estas enzimas, la ALT y la AST necesitaban para pasar este grupo NH3 o este grupo amino a este alfacetoglutarato para que se convierta en glutamato y este glutamato lo vaya a llevar a la mitocondria para el ciclo de la urea. Esto lo hacen las enzimas, pero estas enzimas lo que necesitan es e la vitamina B6 o lo que es el piridoxal fosfato. Entonces, en los pacientes que están hemodializados de alguna manera pueden tener déficit de este piridoxal fosfato y claramente si yo tengo déficit de este piridoxal fosfato, la enzima va a estar trabajando al menos. En este caso lo que voy a tener son resultados falsamente disminuidos. Son como los dos interferentes que uno me lo tira para arriba y el otro me lo tira para abajo. Además de la hemoglobina, nosotros ya sabemos que tenemos la interferencia por bilirrubina y también tenemos la interferencia por triglicéridos. Y acá el inserto les pone este cuáles son los niveles tolerables, si se quiere, de bilirrubina y de triglicéridos que la que esta técnica soporta. Está bien. Creo que de acá nada más.
Entonces, si nosotros queremos hacer un en suma y clasificar esta técnica, tenemos que es una técnica enzimática porque justamente participan enzimas. Es una técnica UV, como les comentaba, porque se mide por debajo del espectro visible. Es una técnica de monitoreo continuo, porque ustedes ven que tenemos que medir absorbancia, tenemos que monitorizar la monitorizar la reacción eh cuatro veces a los 90 segundos, al minuto, a los dos y a los tres minutos. Y es una técnica decreciente porque ustedes ven que lo que se termina midiendo es la disminución del NADH, que eh la disminución del NAD es inversamente proporcional a lo que es la concentración enzimática, actividad enzimática debía decir. Bien, eso con respecto a la AS.
Vamos a hablar dos palabras de la ALT y por qué esta diapo está muy cargada de información, pero está hecho a drede porque acá les queda todo junto porque son e enzimas que eh se hace exactamente lo mismo. La AST podemos trabajar con reactivo único o con lo que son los reactivos separados, está, en este caso es exactamente lo mismo. Vean que el cronómetro se debe disparar inmediatamente que hacemos la reacción. Debemos esperar 90 segundos y también medir al minuto, a los dos y a los tres minutos. Acá tengo también que ver las las limitaciones del procedimiento, que acá se los traigo. Si ustedes ven es una copia de lo que es el inserto de la de la GOT de la AS. Cuando yo tengo valores iniciales inferiores a 0.9, de alguna manera cuando los reactivos están bien, de alguna manera me dice que tengo una alta actividad de la GPT. Está, esto con reactivos separados, eh, no lo vamos a hacer en el práctico, sino lo que vamos a hacer con reactivo único. Y la preparación es igual.
Acá lo que les traigo es eh la reacción donde también podemos ver la reacción principal, la reacción indicadora y fíjense que aparece de vuelta el NADH, ¿está? Entonces, si aparece de vuelta el NADH, ustedes ya podrán presuponer que lo vamos a medir a 340. Está, por ende, ya podemos presuponer, acá lo tengo, que es una reacción UV, es una reacción UV enzimática acoplada y en este caso va a ser decreciente también.
Acá les coloco qué es lo que traen los reactivos. Tiene un reactivo A, tiene un reactivo B, que el reactivo A tiene que ustedes ven que forma parte del sustrato de la GPT. Y el reactivo B lo que tiene es el 2-oxoglutarato, que también forma parte como sustrato. Además me aporta el NADH y además me aporta la LDH, ¿dónde es que están? Acá, NADH y LDH. Está, estos reactivos me dan las condiciones necesarias para que la GPT, la enzima que yo quiero medir, eh de alguna manera esté en un terreno favorable. ¿Para qué? Para que forme piruvato, forme glutamato. No puedo medir esto en el laboratorio, pasa a ser sustrato de esta segunda reacción y acá estoy midiendo el consumo de lo que es el NADH.
Ah, después el cálculo de resultado es es exactamente el mismo. Nosotros lo que vamos a hacer es hacer la diferencia de estas absorbancias y hacer el promedio, ¿ya? Y ese promedio lo vamos a multiplicar por 1746, que es el factor porque vamos a estar trabajando a 30 a 37º. Tenemos el rango dinámico que es exactamente igual a lo que es la la GOT, ustedes ven que si e lo que es el delta absorbancia minuto eh supera lo que es 0.345, eh tendría que diluir porque si me da por encima de estos valores ya puedo presuponer que la muestra está con mucha concentración, entonces lo debo diluir.
Y después el tema de la muestra, vieron que es exactamente lo mismo, suero, plasma y si se utiliza plasma puede ser heparina o EDTA. Piridoxal fosfato, porque justamente esta enzima, al hacer lo mismo que la GOT, necesita piridoxal fosfato para trabajar. La hemoglobina me aumenta también los resultados porque la hemólisis de alguna manera tiene el glóbulo rojo tiene eh otro de su citoplasma, entonces me aumentaría los este los resultados. Y también, como ya sabemos que la bilirrubina y los triglicéridos pueden jugar un papel importante y acá les pone hasta cuál es la concentración de bilirrubina que tolera esta técnica y cuál es la concentración de triglicéridos que tolera esta técnica. Está, pero o sea, esto en realidad lo hacemos bien rápido porque es un copy-paste de lo que es la enzima que vimos posteriormente.
Me interesa ver esto. ¿Cómo lo vamos a interpretar? Lo primero que dijimos, no vamos a hacer nunca una interpretación de lo que son las enzimas sueltas. Debemos tener siempre un contexto, un dato clínico, el acceso a alguna historia clínica para ver e para poder entender un poquito mejor. Y eh lo ideal es siempre observar estas enzimas en lo que es el perfil hepático completo. También en la primera diapositiva yo le había puesto que además del perfil hepático completo le había puesto por acá a la derecha la coagulación. ¿Por qué? Porque los factores de la coagulación son proteínas que se sintetizan en el hígado. Si el hígado está dañado, la coagulación va a estar va a estar dándome resultados e que, por supuesto, no son compatibles con la normalidad. Es como un complemento que tenemos para con el perfil hepático lo que es la coagulación.
Entonces, si nosotros hacemos un en suma, tenemos que son técnicas enzimáticas UV de monitoreo continuo, el tipo de muestra suero, plasma de heparina, vuelta. Las interferencias son siempre las mismas. Tenemos un rango dinámico que es más o menos igual a la linealidad que va hasta 0.340. La absorbancia inicial siempre debe ser 0.900. Si está por debajo, cuando el reactivo B está en condiciones y el reactivo A también está en condiciones, nos habla de una alta actividad enzimática. Y tenemos que ver los valores de referencia porque los valores de referencia van de acuerdo a lo que es el sexo y a la temperatura. Si yo tengo una temperatura, si yo hago la reacción a una temperatura ambiente, claramente la enzima va a estar en un nivel subóptimo, por ende, los valores va a trabajar menos, por ende los valores de referencia son menores. Está, si coloco a la enzima a que trabaje y haga esta reacción a 30-37º, los valores de referencia van a ser mayores porque la enzima va a estar en una temperatura óptima y va a trabajar más.
Esto acá lo que les traigo es que son enzimas que de alguna manera nos da nos indican daño hepatocelular. Ustedes ven que acá la el hepatocito puede de alguna manera tener tres etiologías para poder romperse o aumentar la permeabilidad de esta membrana. O virus ABC puede ser también eh leptospira, puede ser citomegalovirus, puede ser Epstein-Barr, cualquier virus que tenga como tropismo por lo que es el hepatocito, lo que va a generar es un aumento de la permeabilidad de la membrana, una destrucción de la de la permeabilidad de la membrana y la salida de lo que son estas estas enzimas. Los tóxicos también eh generan este una rotura, un aumento de la permeabilidad de la membrana y alguna enfermedad autoinmune que también tenga tropismo por el hígado.
¿Qué sucede? Nosotros además de la ALT tenemos la AST, que debería haberla dibujado en el citoplasma, pero también tenemos una AST, lo que es intramitocondrial. Nosotros lo que tenemos que saber es que tenemos eh de alguna manera que saber estas dos cuestiones. Si si la AST es mayor a la ALT, es porque la lesión es más grave. ¿Por qué? Porque si es más grave, a mí me rompe la mitocondria y ¿qué pasa? Se me fue la diapo. ¿Y qué pasa? La AST que está dentro de la mitocondria tiene una vida media mayor a la AST que es eh citoplasmática. Entonces, si el daño es mayor, esta AST sale hacia lo que es la circulación. Yo la encuentro en sangre y la encuentro más elevada que la ALT. Está, normalmente la si el daño no es grave, si el daño no es importante, la AST que voy a encontrar acá afuera es la citoplasmática. Pero en ese caso, como la vida media de la citoplasmática es menor a lo que es la vida media de la AST intramitocondrial, eh de alguna manera se el clearance de esta AST citoplasmática es mayor, es más rápido que el de la ALT. Es por eso que siempre voy a encontrar la ALT mayor cuando es un daño agudo, pero no es tan tan profundo. Está, es por esto que les comento, la lo que es la AST citoplasmática tiene una vida media menor a lo que es de la de la ALT.
Entonces, para terminar, está bueno esto. Eh, vamos a imaginarnos que se realiza la cuantificación de estas dos enzimas de un paciente, que el valor obtenido por el equipo es de 1000 de la AS y de 100 de lo que es la ALT, para el valor, un valor de referencia para ambas menor a a 55 unidades internacionales por litro. Está, esto más o menos lo que se utilizan los equipos automatizados, pero obviamente estos a modo ejemplo, ustedes van a utilizar los valores que les aparezcan en el inserto.
Entonces, ¿qué opinión les merece este resultado? Mencione etiologías que pueden generar dicho resultado y mencione la utilidad clínica. Ah, acá eh si quieren eh lo paran este video, lo piensan porque ahora viene la respuesta y después comparan, está, y acá donde les pongo resultados muy por encima del valor de referencia, mayor a siete veces el límite superior me dice que es algo agudo. Las etiologías, la que hablamos hepatitis A, B y C, Epstein-Barr, citomegalovirus, acá esto es de corta. Se me fue un error de tipeo. Ya lo voy a poner porque acá es citomegalovirus. Ahí va. Leptospirosis, fármacos o alguna enfermedad autoinmune, está, que acá se los dejo dibujado. Y después la utilidad clínica son enzimas que indican daño hepatocelular, por lo que hablamos acá, que aumenta la permeabilidad de la membrana y salen las transaminasas. Eh, por esto que les comentaba, no son específicas del hígado. Acá yo les muestro que la AS y la ALT también están en otros parénquimas, pero juntas, su elevación juntas fuertemente está asociada a daño hepático. Yo puedo tener una elevación de la AS, pero con una LT muy muy inferior. Pero, ¿qué pasa si en este contexto de que la AS está elevada, también se me eleva la CK? En este caso pienso el músculo esquelético. Tenemos un teórico de mecánica muscular, este, y de cinética enzimática de el este de las enzimas musculares, donde les da un cuadrito de cómo correlacionar y cómo cruzar las enzimas, ¿está? Pero eh es importante esto, no son específicas del hígado porque ven que ustedes ven ustedes que las enzimas las encontramos en grandes en en otros parénquimas y siempre interpretar en conjunto con otras enzimas, está, porque a mí me dan la AS elevada solamente y ¿qué pasa? Yo puedo pensar que puede estar dañado el hígado, puede estar dañado el músculo esquelético, o sea, debo tener además de un contexto otras enzimas para de alguna manera poder concluir.
Chicos, nada, espero que les haya servido. Cualquier cosa me mandan mail, mensaje, lo que ustedes quieran y eventualmente lo nos nos pondremos en contacto. Saludos para todos.