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Buenas tardes, ¿cómo están? Bueno, hoy vamos a hablar de gamapatías monoclonales. Eh, este es un aspecto de trastornos hematológicos cuyo denominador común es la producción exagerada de una inmunoglobulina monoclonal, la proteína M, por un clon único de célula plasmática.
Ah, las células plasmáticas son eh linfocitos B, son células desarrolladas a partir de los linfocitos B y se especializan fundamentalmente en generar anticuerpos. Eh, esta clase no intenta explicarles los anticuerpos ni sus funciones porque no es el objetivo de esta materia, pero sí el identificar células. Así que vamos hacia con ese es nuestro objetivo. ¿Sí?
Bueno, dentro de estos clones de células plasmáticas eh existen las eh gamapatías monoclonales de significado incierto, que son e el extremo benigno vendría a ser de las gamapatías y en el en el extremo maligno está el mieloma múltiple. Sí.
Bueno, se considera que eh las gamapatías monoclonales de significado incierto em representan una frase, una fase premaligna en la evolución de las gamapatías monoclonales. Eh, esto constituye el ejemplo más frecuente de expansión clonal plasmática controlada sin daño orgánico. Esto, o sea, lo que quiere decir es que hasta ese momento, o sea, esa expansión, esa proliferación de linfocitos B no es maligna todavía.
Encontraste con el mieloma múltiple, que es la forma neoplásica genuina de estas alteraciones, con una proliferación clonal maligna de las células plasmáticas que escapa del control fisiológico.
Bueno, en esta diapositiva se define la gamapatía monoclonal como cualquier trastorno caracterizado por la presencia de una inmunoglobulina monoclonal de componente M en suero u orina. Esta proteína monoclonal es un producto homogéneo de muchas células plasmáticas derivadas de un solo clon tumoral, a diferencia de las hiperglobulinemias policlonales, donde múltiples clones plasmáticos producen distintas inmunoglobulinas, generando una banda difusa en la electroforesis. En las gamapatías monoclonales, todas las moléculas de inmunoglobulina son idénticas entre sí, lo que produce una banda monoclonal angosta y puntiaguda en la electroforesis de proteínas séricas.
Clínicamente este grupo incluye desde condiciones asintomáticas como en las gamapatías monoclonales de significado incierto, hasta enfermedades sistémicas malignas como el mieloma múltiple o macrolobulinemia de Waldenström. Entre las entidades más importantes se destacan la gamapatía monoclonal de significado incierto de proteínas eh aisladas sin daño orgánico M y mieloma múltiple activo con eh con afectación eh orgánica y variedades raras como eh amiloidosis o enfermedades de cadenas pesadas. La detección precoz de la banda M es esencial para este diagnóstico.
Bueno, a modo de esquema y repasito, las inmunoglobulinas son glucoproteínas en forma de Y, formadas por cuatro cadenas polipeptídicas, dos cadenas pesadas H de mayor tamaño y dos cadenas ligeras L más pequeñas. Las cadenas ligeras son de dos tipos, kappa y lambda. Y siempre las dos cadenas ligeras de una misma inmunoglobulina son idénticas entre sí. Cada molécula de inmunoglobulina se puede dividir en fragmentos FAB, antígeno, eh, binding y FC cristalizable por encima eh por enzimas como la papaína. El fragmento FA contiene eh la región variable que que reconoce el antígeno y el FC contiene la porción constante que eh define la clase de inmunoglobulina, por ejemplo, IgG, IgA, IgM, IgD o IgE y determina funciones efectoras, activación o complemento, fijación a receptores de FC, de células inmunes, etcétera. La estructura básica de dos cadenas H y 2L y la existencia de dominios variables y constantes es fundamental para el reconocimiento antigénico y funciones biológicas de los anticuerpos.
Bueno, las gamapatías monoclonales se detectan principalmente mediante electroforesis de proteínas séricas, proteinograma electroforético y la inmunofijación de inmunoglobulinas. En la electroforesis de proteínas séricas, la presencia de un clon plasmático maligno se visualiza como una banda monoclonal afilada, o sea, una punta y principalmente e en los sectores eh de gamma o beta o beta2, así aparece como otro pico más. Y en el densitograma eh se observa una curva muy puntiaguda también y en base de base estrecha. Em, la inmunofijación identifica el tipo de cadenas pesadas inmunoglobulina G, A, M, D, E y ligeras, eh, kappa y lambda del componente monoclonal, confirmando su unicidad. Además se usan cadenas ligeras libres o en suero kappa y lambda por inmunoensayo. Sí.
En esta esquema de acá vemos e un proteinograma. Acá vamos a tener lo que es la albúmina, que eh es vendría a ser este sector de acá. Ven que es una mancha bastante más grande, más puntiaguda, está pero en realidad es la albúmina es la que tiene mayor contenido, o sea, que esto estaría normal. Tenemos alfa 1, alfa 2, beta y gamma que en este en este proteinograma no generan ninguna alteración, están todas chatitas, no hay ninguna que esté generando ningún pico.
Bueno, hiperglobulinemia policlonal versus monoclonal. Esta diapositiva compara las hiperglobulinemias policlonales, regiones inmunológicas fisiológicas con las monoclonales patológicas. En la hiperglobulinemia policlonal hay aumento generalizado de diversas inmunoglobulinas por expansión reactiva de de múltiples clones de linfocitos B, lo que da heterogeneidad de banda, o sea, una banda más ancha en las en el proteinograma. En cambio, en la hiperglobulinemia monoclonal típica de los trastornos neoplásicos, existe una producción incontrolada de moléculas de inmunoglobulinas idénticas por un solo clon plasmático. Esto genera una banda monoclonal homogénea en las en la electroforesis. En los eh policlonales, la albúmina suele aumentar proporcionalmente, manteniéndose la relación albúmina-globulinas. En las monoclonales ocurre disociación eh albúmina-proteína por aumento desproporcionado de las inmunoglobulinas monoclonales. Este contraste espectrométrico, banda estrecha, alta versus trazo difuso, es clave para identificar gamapatías monoclonales. Y acá podemos ver como e en esta que es patológica vemos como se genera un pico en B y una expansión del de la base y eh cómo se mantiene la albúmina y no se ve tan marcada como como en esta que es normal.
Est en esta diapositiva vamos a hacer un comparativo entre gamapatías monoclonales de significado incierto y eh mieloma múltiple. Se define las gamapatías monoclonales eh de significado incierto. Se define por la presencia de un componente M en suero menor a 3 g por decilitro. Células plasmáticas clónicas en médula ósea menores a 10% sin síntomas ni hallazgos de daño orgánico atribuible. Ausencia de criterios CRAB, que estos criterios e tienen referencia con las afecciones renales, óseas y anemias, o sea, sin afección renal, ósea ni anemia eh secundarias a las e para proteínas.
Em, las gamapatías monoclonales de significado incierto e en la forma clonal más frecuente de células plasmáticas se da de 1 a 5% en pacientes mayores de 50 años y 10% en mayores de 80 años. Su evolución a mieloma maligno es de una tasa baja de 0.5 a 1% anual, siempre y cuando se mantengan los criterios eh de de riesgo e y su progresión aumenta según factores como el nivel eh inicial de de la M de inicial de de la inmunoglobulina M y la relación de cadenas ligeras y el y bueno y tipos asociados de otras IgG, IgA. Puede ser pueden ser biclonales, sí, pueden estar asociadas en realidad a otras a otras inmunoglobulinas. Su manejo es de vigilancia periódica, por ejemplo, de 6 a 12 meses, buscando cambios en componentes monoclonales o aparición de signos clínicos.
Y y bueno, y dentro del mieloma múltiple, ahora haciendo la otra comparación con el mieloma múltiple eh, se diagnostica cuando hay carga tumoral intermedia, mieloma múltiple eh quiescente o asintomático, está vendría a ser este. Por eso van a ver que que es un poquito tiene unas clasificaciones un poquito menos agresivas que los demás. Se diagnostica cuando hay carga tumoral intermedia, o sea, por ejemplo, igual o mayor a 3 g de decilitro eh a nivel sérico de IgM y más de 10 entre 10 y 60% de células plasmáticas en médula. Sin evidencia de daño orgánico, sigue ausente el CRAB y eh según criterios de consenso, para llamarlo eh lo que decíamos de eh ausencia de síntomas definitorios de mieloma. Y eh ya cuando pasa a un mieloma múltiple latente, es esencialmente un estado de alto riesgo de progresión, eh, que se estima que un 10% anual de que hay de progresión de mielomas activos en pasan a ser eh latentes en 5 años, ¿sí?, pero aproximadamente un 10%.
En la práctica clínica se distinguen dos formas de de SMM según la dinámica de la para proteína: la forma evolutiva o progresiva con aumento gradual de la M, de la proteína M en el tiempo y la forma no evolutiva o estable. La forma evolutiva suele corresponder a pacientes que proviene que previamente fueron e pacientes eh diagnosticados con gamapatías monoclonales eh de significado incierto y eh con IgA eh frecuente progresa más rápido a mieloma múltiple. Y bueno, y por lo dinámico de de estos estados de los mielomas es que eh se sugiere una vigilancia activa. Sí.
Bueno, de lo que decíamos en la diapositiva anterior, eh dentro del del mieloma quiescente está el asintomático y mieloma asintomático, forma de evolutivas y las no evolutivas. Eh, esta diapositiva profundiza en la distinción del mieloma quiescente eh según su patrón de progresión. En la forma eh evolutiva se define por un incremento gradual sostenido de la proteína M sérica en sus sucesivos controles y frecuentemente antecedido por una por un periodo de de mieloma e de eh gamapatías monoclonales de significado indeterminado. Clínicamente se asocia con mayor eh proporción de isotipo IgA y con múltiples alteraciones citogenéticas tipo mieloma. Eh, estudios han demostrado que esta forma evolutiva presenta un riesgo muy alto de conversión a mieloma sintomático. La mediana de progresión es de aproximadamente en un año, un año y unos meses en las cortes de estudios comparados con tres a nueve de tres con9 años eh para lo que son los eh mielomas no evolutivos. Por ello se considera que el mayor riesgo del rápido al al evolutivo eh con componente M en ascenso es continuo. Eh, en cambio, el no evolutivo presenta una paraproteína estable hasta que en un punto asciende bruscamente al desarrollarse la enfermedad activa y este grupo progresa más lentamente entre 4 años, por es la mediana más o menos, y a menudo son sin antecedentes detectables de de gamapatías monoclonales de significado indeterminado. Y en la práctica estos hallazgos orientan el seguimiento y los pacientes con con mieloma quiescente evolutivo requieren monitoreo muy estrecho, o sea, de uno a 3 meses y la evaluación temprana del tratamiento dado su rápida conversión.
Bueno, el mieloma múltiple es la gamapatía monoclonal maligna por excelencia. Se trata de una neoplasia de células plasmáticas caracterizada por clonación neoplásica en médula ósea que produce grandes cantidades de una inmunoglobulina monoclonal o solo cadenas ligeras y la acumulación de las células plasmáticas malignas en el hueso desplaza hematopoyesis eh desplaza la hematopoyesis normal y sus productos e ocasionan daño orgánico. Y clínicamente el mieloma múltiple se manifiesta con el síndrome CRAB, que es calcio elevado por reabsorción ósea eh renal, que es fallo renal por nefropatías de cadenas ligeras e hipercalcemia, eh y otras eh por anemia normocítica, por infiltración medular y citoquinas inflamatorias y la B de esto que estaba describiéndoles, que es el CRAB, que es de Bone, que es lesiones osteolíticas, dolor óseo y fracturas. A estos síntomas eh claros se agregan la la susceptibilidad a infecciones recurrentes por hipogamaglobulinemia funcional y en algunos casos el síndrome de hiperviscosidad. En esencia, el mieloma es una enfermedad sistémica con síntomas derivados del gasto del gastoclonal y la superproducción de proteínas monoclonales. Sin tratamiento, la supervivencia mediana en es limitada, usualmente de 3 a 5 años en régimen, bueno, en en regímenes antiguos, ¿no? Eh, aunque las terapias actuales han mejorado notablemente la expectativa de vida.
Bueno, en esta diapositiva eh vamos a ver la morfología de las células plasmáticas malignas. Las células plasmáticas del mieloma múltiple presentan grados variables de atipia. Morfológicamente suelen ser grandes con citoplasma abundante y basófilo. Acá vemos algunas células bastante grandes con citoplasma abundante, basófilo mayormente como este está. eh de es este citoplasma basófilo es debido al retículo endoplasmático rugoso que está desarrollado y un núcleo excéntrico como vemos acá que está hacia el costadito eh con hallazgos característicos se observan inclusiones citoplasmáticas eosinófilas llamadas cuerpos de Russell o Mott que representan cúmulos intracitoplasmáticos de inmunoglobulina mal plegada, gránulos de Russell. Y eh nuclearmente puede haber cromatina en salpicadura o en rueda de carro con nucléolos prominentes y contorno irregular. Eh, eso vendría a ser adentro del núcleo un como se ven como la cromatina hace como unos rayitos haciendo parecer al núcleo como una rueda de carro. Em, estas alteraciones reflejan la alta actividad eh biosintética de las células malignas y la degranulación del ciclo desregulación del ciclo celular. En resumen, los plasmocitos del mieloma múltiple típicamente muestran mayor eh pleomorfismo, eh relación núcleo-citoplasma alterada y hallazgo de celularidad inmadura, núcleos prominentes eh comparado con plasmocitos normales benignos.
Bueno, en el inmunofenotipo versus el microambiente eh medular eh vemos que el inmunofenotipo de las células plasmáticas normales versus las malignas difieren notablemente. Las células plasmáticas neoplásicas típicamente expresan marcadores de maduración eh plasmocitaria como CD38 y CD138. Em, mientras que pierden antígenos de linfocito, mientras que pierden eh antígenos de de linfocitos B eh precoces como CD19 y pueden aberrantemente expresar CD56. En conjunto, el perfil típico del mieloma múltiple es CD19 negativo, CD56 positivo, CD38 positivo, CD138 positivo. También puede ser esta inmunofenotipia ayuda a distinguir plasmocitos neoplásicos de los normales en citometría de flujo.
Por otro lado, la interacción de las células neoplásicas con el microambiente de la médula ósea es crucial para la fisiopatología del mieloma. El estroma medular secreta interleuquina 6 y el 6, factor de crecimiento central para los plasmocitos malignos. Y otras citoquinas son la eh interleuquina 1 beta, la 10, el factor eh el factor de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento, el factor de crecimiento insulino- tipo 1 que es este acá, em, que son los que promueven la supervivencia, proliferación y resistencia a la apoptosis de las células del mieloma. Además, estas células secretan factores angiogénicos como el que son algunos e factores de crecimiento endotelial vascular e que aumentan la vascularización de la médula. Eh, una angiogénesis elevada ha sido asociada con el peor pronóstico del mieloma múltiple. De hecho, el grado de densidad vascular en la médula se correlaciona inversamente con la supervivencia. E en resumen, el microambiente hospedero, eh estroma medular e facilita el crecimiento tumoral, mientras que las anomalías citogenéticas de las células malignas eh determinan la biología agresiva de cada caso.
Bueno, dentro de la citogenética y mutaciones del mieloma, las células plasmáticas malignas acumulan múltiples alteraciones genéticas. Estas eh células, como vimos, al ser eh al proliferar y no morir eh o sea, mantenerse conservadas eh tienen más van acumulando cantidad de errores. Eh, en otra célula eso sería como que si la célula no funciona, ya se elimina esa célula y no prolifera. Bueno, en estos casos como tiene mecanismos de evasión para la apoptosis y siguen proliferando, van acumulando alteraciones y, por ejemplo, se generan alteraciones numéricas e alteraciones e que se llaman eh de dos subtipos generales hiperdiploides, que son trisomías de cromosomas impares, como el Estas 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 e hiperdiploides. Esa es la que les acabo de decir. Estas suelen asociarse con el mejor pronóstico y las no hipertiploides normalmente con traslocación IGH, que son de e que son de peor pronóstico. Y entre otras alteraciones estructurales se destacan las traslocaciones que involucran la región IGH em 14q32 e en los cuales ocurren eh las cuales ocurren tempranamente. Por ejemplo, em las traslocaciones más frecuentes son la t(11;14), la t(4;14), t(14;16) em que es a ver qué más. Mm. La t(14;20). Bueno, estos están según el tipo de traslocación se asocian a buen pronóstico o peor pronóstico. Em, y después tenemos mutaciones en acá. Lo otro que se suele presentar son eh metilaciones epigenéticas eh de genes eh supresores como p15, p16 en conjunto con la carga citogenética y moléculas que determinan el riesgo biológico. Hm hm hm. Y bueno, todo esto nos va hablando, cada uno de ellos hablan de un mejor o peor pronóstico.
Bueno, en esta diapositiva se repasa el papel normal de la de las inmunoglobulinas en la inmunidad humoral. En condiciones fisiológicas, los anticuerpos son producidos por plasmocitos en respuesta a antígenos exógenos y cumplen funciones cruciales: neutralizan directamente, neutralizan directamente e microorganismos o toxinas eh haciendo una unión antígeno-anticuerpo eh que neutraliza el efecto patógeno. Opsonizan patógenos facilitando su fagocitosis. Activan las células eh efectoras del sistema inmune por la unión con su porción FC a receptores en macrófagos, natural killers y otras células y y activan el sistema del complemento eh formando un complejo antígeno-inmunoglobulina que activa la cascada del complemento. Estos mecanismos combinados eliminan agentes infecciosos y en el contexto de una gamapatía monoclonal, la fisiología normal se altera porque una cantidad excesiva de una sola inmunoglobulina no funcional desplaza la producción de anticuerpos diversos que sí son útiles y esto va comprometiendo la respuesta inmune normal y eh conduciendo a complicaciones infecciosas. No obstante, el propósito de estas diapositivas es e enfatizar la función de las inmunoglobulinas sanas. La patogenia del mieloma y la patogenia del mieloma involucra justamente la producción tumoral incontrolada de estas proteínas.
Bueno, como les decía, hoy eh dentro de la clínica tenemos ciertos aspectos a evaluar que nos van definiendo la sintomatología. E aquí se distingue la presentación clínica según la carga tumoral. Los pacientes con gamapatía monoclonal de significado incierto, eh suelen cursar eh asintomáticos y los del miel e y ciertos de el eh mieloma e quiescente carecen de síntomas ni órganos comprometidos y suelen diagnosticarse por hallazgos eh analíticos fortuitos. Em, banda M en una eh para en un proteinograma de rutina, eh bueno, en ciertos hemogramas podría ser, en estudios por otros motivos y no presentan signos CRAB, dado que la paraproteína es baja y la médula ósea prácticamente e indemne. En cambio, el mieloma múltiple sintomático se caracteriza por manifestaciones clínicas debidas a al infiltrado tumoral y la paraproteína excesiva. En resumen, los asintomáticos se vigilan sin tratamiento inmediato, mientras que los del mieloma múltiple activo requieren intervención. Este contraste explica por qué en los de en los pacientes con gamapatías monoclonales de significado incierto e versus lo eh y y los de los de las eh mielomas quiescentes se enfatiza la ausencia de manifestaciones clínicas, mientras que en el de mieloma múltiple cursan con un perfil clínico claro, CRAB, que e a continuación se desglosan.
Bueno, dentro de este esquema CRAB que usan como sintomatología, está la hipercalcemia, está que es la C del CRAB. Eh, la hipercalcemia es uno de los hallazgos más frecuentes en el mieloma múltiple. Eh, se eh se debe a la resorción ósea masiva mediada por factores osteo- osteoclastogénicos liberados por los plasmocitos malignos y claramente provocan una variedad de síntomas sistémicos a nivel neurológico, dolores de cabeza, alteraciones del estado mental, depresión, letargia, confusión e e incluso coma si es severa. Gastrointestinal provocan náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, eh seudobstrucción. Eh a nivel renal podrían eh una poliuria por efecto diurético del calcio e deshidratación, diabetes, insípida nefrogénica y litiasis renal. Eh dentro de lo cardíaco podrían provocar arritmias, cambios en el electrocardiograma. Eh músculo esquelético, eh podrían provocar en los músculo esquelético debilidad muscular eh generalizada. Eh, en suma, la hipercalcemia produce manifestaciones multisistémicas y se considera eh una urgencia médica. En el criterio diagnóstico de hipercalcemia, en el mieloma múltiple, el calcio total eh está por encima de 11 mg/dL. Mm. Y su tratamiento inicial incluye hidratación agresiva, diuréticos y se debe monitorear la PTH, la cual está suprimida por la retroalimentación negativa del calcio alto.
La siguiente letra del CRAB es la R de renal por las insuficiencias renales. La insuficiencia renal en el mieloma múltiple e puede ser de múltiples orígenes, pero la causa principal es la nefropatía por cadenas ligeras. En este proceso, las cadenas ligeras monoclonales, principalmente kappa o lambda, son filtradas en los túbulos renales, eh precipitan y forman obstrucciones. Además de producir daño directo a las células eh tubulares, esto conduce a falla renal aguda o crónica según la duración. Eh, contribuyen también a otros mecanismos depósitos amiloides eh depósitos amiloides en amiloidosis eh asociada em hiperuricemia por alto recambio tumoral, hipercalcemia e Y bueno, y clínicamente los pacientes presentan deterioro progresivo de la función renal, elevación de la creatinina, oliguria, edemas y características del síndrome urémico: náuseas, pericarditis urémica, eh encefalopatías y en casos severos, ¿no? Las encefalopatías. En sangre puede hallarse proteinuria, cadenas ligeras en orina en 24 horas y hallazgos de sedimentos sugestivos. Y bueno, cabe destacar que la insuficiencia renal es un factor de mal pronóstico en el mieloma múltiple y en urgencia se trata con esteroides de alto nivel y quimioterapia inmediata.
Bueno, la siguiente letra del CRAB es la A, eh, que se da por la anemia, que es una anemia normocítica normocrómica. Es la alteración hematológica más común en el mieloma múltiple. Presenta en el 30 al 70% de los casos diagnosticados. eh se debe principalmente a la infiltración medular por plasmocitos que reemplazan la hematopoyesis normal y también a la acción de citoquinas inflamatorias como la interleuquina 6 o el factor de necrosis tumoral alfa que inhiben la eritropoyesis. Además, la falla renal asociada causa baja producción de eritropoyetina. Clínicamente el paciente se queja de astenia, fatiga, disnea de esfuerzo, palpitaciones y piel pálida. En el frotis sanguíneo periférico a menudo aparece el fenómeno de Rouleaux, eritrocitos en rollo de monedas y debido a la alta concentración de proteínas, que esto es debido a la alta concentración de proteínas plasmáticas. La elevación de la velocidad de sedimentación suele ser entre 80 y 100 mm/hora, o sea, que se genera un aumento en esta que es por el aumento de las proteínas.
Y la lesión ósea e lítica eh también pueden son el síntoma más frecuente y doloroso del mieloma múltiple. Los plasmocitos malignos secretan factores eh osteoclastogénicos eh eh por la interleuquina 6 y otros tipos de de interleuquinas que estimulan los osteoclastos e inhiben osteoblastos llegando a eh llegando a formación de lesiones líticas eh punteadas. Y clínicamente aparecen dolores intensos localizados en espalda, costillas, cráneo que empeoran con la presión y ocurre la osteoporosis difusa.
Bueno, en estas formas infrecuentes de mielomas, este apartado enumera variantes clínicas raras de las gamapatías monoclonales: leucemias de células plasmáticas, que es la forma de leucemia del mieloma múltiple primaria o en recaída avanzada, que se caracteriza por presencia masiva de plasmocitos clónicos en sangre; mieloma no secretor, que no se detecta para proteína en suero, ni orina, electroforesis e inmunofijación negativas y equivale a un mieloma múltiple oligoscretor donde las células producen poca inmunoglobulina que se escapa del análisis y la sospecha surge por hallazgos de la médula ósea que tiene más de 10% de plasmocitos clonales; mieloma osteo- mieloma osteoesclerótico; eh mieloma en jóvenes que se suele dar a tempranas menores de 40 años, que es raro, y suelen e cursar con eh con isoformas poco comunes. Suelen cursar, no curarse, suelen cursar con formas con isoformas poco comunes como inmunoglobulinas E o A. Estas son algunas variantes nada más.
Bueno, dentro del diagnóstico y los exámenes generales iniciales, el diagnóstico es de un paciente eh con sospecha de gamapatía monoclonal. Comienza con exámenes generales que evalúan los efectos del componente monoclonal: hemograma, bioquímica y orina. El hemograma evalúa anemia y otras eh citopenias y se busca criterios de anemia del CRAB, o sea, hemoglobina también ahora menor a 10 g/dL o caída de 2 g/dL en relación con valores previos que se tengan. A menudo hay anemia normocítica. E y bueno, y en lámina, como les dije, podríamos ver en los eritrocitos fenómeno de Rouleaux e en pila de moneda, la velocidad de eritrosedimentación aumentada. El perfil bioquímico puede traer proteínas totales aumentadas también e después calcio, creatinina y electrolitos por valor de hipercalcemia y función renal alterada también. Em, orina de 24 horas, podría tener eh cuantificación de proteínas totales y cadenas ligeras de Bence Jones, que puede haber proteinuria con cadenas ligeras, fenómeno de gamapatías monoclonales.
En la práctica, los hallazgos clave en laboratorio incluyen la anemia, los leucocitos y las plaquetas, usualmente normal o levemente disminuida, la trombocitopenia es tardía. Fenómeno de Rouleaux, eh la VSG elevada, proteínas totales que están aumentadas. Otros datos bioquímicos se solicita creatinina y nitrógeno ureico por la importancia de la función renal. Puede haber un aumento de LDH, beta-2 microglobulina que son marcadores pronósticos. Y si bien ven estos parámetros no definen el diagnóstico, orientan sobre la gravedad de la enfermedad y la presencia de eh complicaciones. En el hallazgo clave de la hipercalcemia eh asociada eh se mide el calcio iónico o corregido, considerándose patológico mayor a 11 mg/dL. Para confirmar su origen se determina la PTH, la paratohormona. Y en hipercalcemia maligna, típicamente la PTH está suprimida, tiene un feedback negativo. Esto descarta causas primarias paratiroideas y apoya la hipercalcemia por eh destrucción ósea. El manejo de urgencia ya se detalló, pero se destaca que en el diagnóstico de un paciente con mieloma múltiple se interpreta el calcio junto con la albúmina y la PTH.
Y el proteinograma electroforético es la prueba central. Detecta la presencia de la banda M en suero o en orina concentrada. Proteinograma de Bence Jones. La la concordancia con la inmunofijación es es obligatoria. Se realiza inmunofijación de cadenas pesadas y ligeras en suero y orina para identificar el isotipo monoclonal. Exacto. Por ejemplo, Ig lambda, eh cadenas ligeras solas. Em, también se cuantifican las inmunoglobulinas séricas totales, IgG, IgA y IgM, para ver si hay hipergamaglobulinemia específica y se calcula la relación kappa-lambda libre en suero. Una relación alterada sugiere monoclonalidad oculta. Eh, adicionalmente se incluyen pruebas de imagen: radiografías simples, eh esqueléticas, eh calota, columna, pelvis, costillas, eh para detectar lesiones líticas. Eh ante hallazgos eh equívocos o sospecha alta, se emplea TAC o preferentemente resonancia magnética corporal total. Y para identificar lesiones o eh plasmocitomas no visibles eh en radiografía eh convencional. E bueno, eso se el PET-CT. Eh, finalmente, la biopsia de médula ósea con aspirado y biopsia histológica es necesaria para confirmar la clonalidad de plasmocitos. Y esta tiene que ser mayor a un 10% de plasmocitos clonales, eh, que es el criterio de mieloma múltiple para estudios citogenéticos.
Bueno, para la confirmación definitiva del mieloma múltiple se basa el criterio de IMWG, que es el International Mieloma Working Group para diagnóstico de mieloma múltiple, que es un conjunto de reglas que e definen cuándo se puede considerar que un paciente tiene esta enfermedad: la presencia de un componente monoclonal que sea mayor o igual a 10% de plasmocitos clonales en médula ósea o biopsia de una lesión tumoral compatible junto con al menos un criterio CRAB o biomarcador de alto riesgo, por ejemplo, eh clona medular mayor eh o igual a 60% y relación de eh FLC mayor a 100 o eh mayor a una lesión osteolítica. E en esta diapositiva se enfatiza que todos los pacientes con sospecha elevada de banda M significativa o e anormalidad CRAB deben tener estudios de médula ósea para lesiones óseas aisladas sin infiltración difusa. Se procede a biopsia, eh a biopsiar esa lesión y que el hallazgo de plasmocitos clónicos en médula mayor a 10% e es piedra angular para el diagnóstico del mieloma múltiple activo una vez excluida las causas de daño orgánico.
Bueno, dentro de los estudios complementarios, además de lo anterior, se pueden realizar pruebas adicionales e de densitometría ósea o PET-CT para evaluar el riesgo de fracturas, test de resistencia ósea, antígeno de inmunoglobulina monoclonal en orina, concentración de cadenas ligeras en orina 24 horas. En caso de mieloma de cadenas ligeras, estudios inmunofenotípicos por citometría de flujo para cuantificar plasmocitos clonales mínimos. Eh, estos estudios confirman la extensión del tumor y permiten planificar el tratamiento, por ejemplo, detectar afecciones extramedulares o plasmocitomas ocultos.
Bueno, en esta diapositiva eh vemos hallazgos patológicos. El aspirado de médula ósea se ve en numerosas células plasmáticas atípicas. E esta biopsia muestra un infiltrado difuso o focal de plasmocitos monoclonales, confirmando el diagnóstico histológico. E un mielograma con más de 10% de células plasmáticas en médula ósea o mieloma múltiple. eh citometría de flujo que da una determinación de inmunofenotipo y determinación de carácter monoclonal con los marcadores que tenemos acá: CD138 y kappa-lambda monoclonales eh y estudios citogenéticos de la muestra eh que generan una mayor certeza del diagnóstico.
Buen, en esta diapositiva se muestran paneles de inmunofenotipo de de citometría de flujo donde se evalúan marcadores claves para identificar poblaciones anómalas de células plasmáticas. La gráfica de dispersión evidencia eh la presencia de células plasmáticas clonales caracterizadas por CD38 eh y CD138 positivos, eh que son marcadores específicos de células plasmáticas, expresión aberrante de CD56 eh y pérdida de o disminución de CD19. Hallazgos frecuentes en las células plasmáticas neoplásicas con en comparación con las células plasmáticas normales. Disminución o pérdida parcial de CD45 común en poblaciones clonales. Y estos perfiles inmunofenotípicos permiten no solo confirmar la presencia de una población monoclonal, sino también diferenciar entre células plasmáticas reactivas y neoplásicas, aspectos eh críticos en el diagnóstico de mieloma múltiple y gamapatías monoclonales de significado incierto. Y además esta técnica e es útil para la monitorización de esta enfermedad, para ver el incremento, la sensibilidad diagnóstica más allá de las técnicas convencionales como electroforesis y la inmunofijación.
Bueno, el pronóstico de esta enfermedad sin tratamiento eh tiene un curso agresivo provocando un deterioro progresivo en la calidad de vida del paciente. Las complicaciones eh asociadas como fracturas óseas, insuficiencia renal, anemia severa e infecciones recurrentes generan secuelas invalidantes y la mortalidad en ausencia de tratamiento es elevada con una sobrevida media inferior a 2 años, eh descartando la necesidad de una intervención precoz y sostenida. Y con tratamiento eh especialmente con la incorporación de agentes inmunomoduladores, inhibidores de proteasoma y anticuerpos monoclonales, la sobrevida global ha mejorado notablemente, alcanzando cifras de 8 a 10 años en pacientes que responden favorablemente.
Para la estratificación pronóstica en el laboratorio clínico son fundamentales los siguientes marcadores: beta-2 microglobulina, LDH y e la citogenética. Eh la beta-2 microglobulina eh para marcadores indirectos de la masa tumoral y función renal. Eh componentes esenciales del sistema de estratificación internacional. Eh la lactato deshidrogenasa LDH, su elevación se asocia a un comportamiento más agresivo de la enfermedad. Eh citogenética, alteraciones específicas como eh las alteraciones, las deleciones, las traslocaciones se correlacionan con peor pronóstico. No obstante, el factor pronóstico más determinante es la sensibilidad de la clona e mielo, la clona mielomatosa eh a los citostáticos. La respuesta temprana y profunda al tratamiento es el principal predictor de de supervivencia prolongada. Además, el índice de eh proliferación tumoral permite afinar aún más el pronóstico. Cuando es bajo y la respuesta al tratamiento es rápida, se considera un buen pronóstico. En cambio, un índice alto con respuesta rápida puede eh indicar un curso clínico agresivo y una mayor probabilidad de recaída temprana. Eh hacía el rol del laboratorio clínico en el mieloma múltiple es crucial no solo en el diagnóstico, sino también en la monitorización y estratificación pronóstica, guiando eh de forma precisa las decisiones terapéuticas en un contexto multidisciplinario. Hm.
Bueno, los tratamientos no es algo que vayamos a ir muy al fondo, porque nosotros no tenemos un rol clínico, eh tenemos un rol diagnóstico, claro que sí, en el laboratorio, pero eh no vamos a tener eh injerencia en lo que es el tratamiento. El tratamiento varía según el estado de las gamapatías. En las gamapatías eh monoclonales de significado incierto no se requiere tratamiento específico. Se recomienda vigilancia periódica generalmente de 6 a 12 meses con historia clínica, proteinograma e e inmunofijación buscando signos de progresión o transformación. El mieloma asintomático eh quiescente también se maneja con espera vigilante, salvo en casos con eh en casos experimentales. Los ensayos sugieren beneficios en en ciertos tipos de de mieloma quiescente, eh por ejemplo los de alto riesgo. Pero actualmente la práctica es monitoreo estrecho hasta aparición de criterios CRAB o biomarcadores de enfermedad activa. Y en el mieloma múltiple sintomático, el tratamiento inicial depende e de la elegibilidad para el trasplante y factor de riesgo y en general incluye quimioterapia de inducción combinada, inhibidor de proteasoma, eh un inhibidor o un o un inmunomodulador y eh glucocorticoides. En pacientes jóvenes y funcionales se añade habitualmente un anticuerpo. Y bueno, y el objetivo es lograr la mayor reducción tumoral posible en respuesta completa o casi completa para mejorar el pronóstico.