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陪审团裁定辉瑞公司犯有欺诈和敲诈勒索罪。
大药厂如何影响你的思想？
每个人都有权持有自己的观点。
我认为并非每个人都有权持有自己的科学事实。
轻蔑者遵守规则。
辉瑞公司没有与美国食品药品监督管理局（FDA）对抗，辉瑞公司已经加入了FDA。
以下是与哈佛医学院教授、二十多年家庭医生、新书《病态》的作者约翰·亚伯拉罕森（John Abramson）的对话。这本书讲述了大药厂如何破坏了美国的医疗保健，以及我们如何修复它。
这次与约翰·亚伯拉罕森的对话是对制药行业的批判性探索。
我想和约翰谈谈，是为了提供一个与我在播客中与辉瑞公司首席执行官阿尔伯特·博拉（Albert Bourla）的对话节目中表达的观点截然不同的视角。
在这里，请允许我关于这次与辉瑞公司首席执行官的对话以及我为何进行这些对话以及如何进行这些对话，再说几句。
如果你对此不感兴趣，请跳过。
我希望通过这个播客做什么？
我想了解人性，包括它最好和最坏的一面。
我想了解权力、金钱和名望如何改变人。
我想了解为什么群体会犯下他们认为是在做好事的暴行。
所有这一切的最终目的，是因为我想了解我们如何才能共同建设一个更美好的世界，找到未来的希望，并一次又一次地通过思想的探索，重新发现生命的美丽，发现我们人类文明的全部复杂性，善与恶、战争与和平、仇恨与爱的力量。
我认为，如果我的心智不开放、不脆弱、不愿意同情所有人类，即使是那些在我们世界上最黑暗角落里的人，我也无法做到这一点。
攻击很容易，理解很难，我选择了艰难的道路。
在过去的几个月里，我了解到这条道路意味着我将受到来自各方的越来越多的攻击。
当我接待像杰·巴塔查里亚（Jay Bhattacharya）或弗朗西斯·柯林斯（Francis Collins）、杰米·梅策尔（Jamie Mertzel）或文森特·鲁卡涅洛（Vincent Ruckanyello）这样的人时，我就会受到攻击。
当我支持我的朋友乔·罗根（Joe Rogan）时，我就会受到攻击。
当我接待像马克·扎克伯格（Mark Zuckerberg）、埃隆·马斯克（Elon Musk）等科技领袖时，我就会受到攻击。
当我最终与弗拉基米尔·普京（Vladimir Putin）、巴拉克·奥巴马（Barack Obama）以及其他改变历史潮流的人物交谈时，我就会受到攻击。
我曾被指责愚蠢、天真、软弱，我也会被这样指责。
我将以尊重、谦逊和爱来接受这些话语，我将变得更好。
我将倾听、思考、学习和改进。
我能保证的一件事是，没有任何金钱或名望可以买到我的观点，或者让我违背我的原则。
没有任何压力可以摧毁我的诚信。
这个世界上我不需要的东西，我已经拥有了。
生命本身就是一份根本的礼物，其他一切都只是额外的奖赏。
那就是自由，那就是幸福。
如果我今天死去，我将是一个快乐的人。
现在，关于我的方法以及从与阿尔伯特·博拉的对话中学到的经验，有几点评论。
目标是尽可能多地揭示我面前的人性，并给他一个机会，让他能够长篇地思考他角色的复杂性，包括赚钱与帮助人之间的紧张关系，以及常常渗透在人类机构中的腐败，通过广告塑造叙事等等。
我只有一个小时，所以这不是深入探讨这些问题的时候，而是要看看阿尔伯特是否在自己内心深处与它们搏斗，以及他是否会暂时放下政治辞令的面纱，让我能够与一个几十年前选择成为一名兽医、希望减轻世界上痛苦的人建立联系。
我没有受到任何压力，没有规则。我提出的问题都是我自己的，辉瑞公司的人没有看过。我根本不在乎我是否还会再和任何一位首席执行官交谈。这一切都不是我有限的大脑电脑计算的一部分。
我不想像政客们在国会里审问首席执行官那样审问他。
我认为这种方法很容易、自私、非人化，而且毫无揭示。
我想揭示一个人的真实智力斗争、远见和动机。
如果失败了，我相信听众会从结果中得出自己的结论和见解，无论是说出来的话，还是未说出口的话，或者仅仅是沉默。
这就是我的想法。我从根本上信任听众的智慧。
事实上，如果我批评某人太厉害，或者称赞某人太厉害，我就会觉得我未能给听众提供一个不受我的观点或人群观点污染的人性画面。
我相信你们有毅力和勇气运用自己的头脑去共情和思考。
我吸取了两个实际的教训。
第一，我将更强烈地推动进行更长时间的对话，三四个小时或更长，而不是仅仅一个小时。
60分钟太短了，不足以让嘉宾放松下来，慢慢深入地思考，也让我提出许多后续问题或追随有趣的支线。
最终，我认为这符合所有人的利益，包括嘉宾，即我们进行真正的长篇对话，持续数小时。
第二，与领导者的对话可以通过与撰写有关这些领导者或他们行业的书籍的人进行进一步的对话来辅助。
那些能够从不同角度审视并尝试给出客观分析的人。
我想起西奥多·罗斯福关于“竞技场中的人”的演讲。
我想与竞技场中的男人和女人，以及看台上批评者和支持者交谈。
对于前者，我倾向于想理解一个人与思想的斗争。
对于后者，我倾向于理解思想本身。
这就是为什么我想与约翰·亚伯拉罕森进行这次对话，他是制药行业的直言不讳的批评者。
我希望这能为我与辉瑞公司首席执行官的对话增加背景和深度。
最后，我可能会做得比我应该做的或能够做的更糟。
我将毫无 ego 地倾听批评，我保证我会努力改进。
但最后我想说，愤世嫉真是容易的，真正的乐观主义是困难的。
它是相信我们能够，并且将会建设一个更美好的世界，并且我们只能一起做到这一点。
这是值得为之奋斗的斗争。
那么，亲爱的朋友们，让我们再次冲锋陷阵吧。
我爱你们所有人。
这是 Lex Fridman 的播客。
为了支持它，请查看描述中的赞助商。
现在，这是我和约翰·亚伯拉罕森的对话。
你是哈佛医学院的教授，二十多年来一直是家庭医生，被评为马萨诸塞州最好的家庭医生之一。
你写了《过量：美国》（Overdosed America）和即将出版的新书《病态》（Sickening），讲述了大药厂如何破坏了美国的医疗保健，包括科学和研究，以及我们如何修复它。
第一个问题是，大药厂最大的问题是什么？如果解决了，会产生最深远的影响？
所以，如果你能弹指一挥间解决一件事，你认为什么会产生最大的影响？
我认为最大的问题在于它们决定了医生认为他们需要了解的全部知识的内容、准确性和完整性，以便最好地照顾他们的病人。
因此，当这些知识被商业利益，主要是制药行业所掌控时，这些知识的目的是最大化返回给投资者和股东的利润，而不是优化美国人民的健康。
所以，重新平衡这个等式将是朝着正确方向重塑我们医疗保健最重要的事。
好的，那么在帮助人和赚钱之间存在一种紧张关系。
所以，如果我们特别关注帮助人的任务，在医学和医疗保健领域，如果金钱是实现这一目标的主要机制和动力，那么有可能正确地做到这一点吗？
我认为这是可能的，Lex，但我认为如果没有维护知识的完整性和平衡的保障措施，这是不可能的。
没有这些保障措施，就像试图在一场职业篮球比赛中没有裁判，而让球员自己吹罚犯规，但球员是靠赢球赚钱的，你不能指望他们自己吹罚犯规。
所以我们有负责的裁判，而美国医疗保健却没有。
这就是美国医疗保健与其他富裕国家医疗保健最显著的区别。
好的，你提到了米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman），提到了他的著作《资本主义与自由》（Capitalism and Freedom）。
他写道，政府只有三个合法职能：维护法律和秩序，执行私人合同，以及确保私人市场有效运作。
你说这在当时是一个激进的想法，但我们在所有这三方面都失败了。
我们是如何失败的？而且，也许更宏观的图景是，资本主义在医学和医疗保健方面的优势和劣势是什么？
我们能把它们分开吗？因为这是两个巨大的问题。
所以，我们是如何在所有这三方面都失败的，而这些是我们自由市场资本主义的权威所说的政府应该履行的最低限度的职能。
所以，这是关于维护法律和秩序的绝对基线。
制药公司在营销方面和在展示其试验结果方面，经常违反法律。
我之所以知道这一点，是因为我曾担任诉讼专家大约十年。
我向联邦调查局和司法部提交了我的一些学习成果，其中一个案子导致了截至 2009 年美国历史上最大的刑事罚款。
我在 2010 年的一次联邦审判中作证，陪审团裁定辉瑞公司犯有欺诈和敲诈勒索罪。
就违反法律而言，这是例行公事。
据我估计，从 1991 年到 2017 年，制药公司支付了 380 亿美元的罚款。
这从未足以阻止其数据的虚假陈述，而且罚款很少大于所获得的利润。
看看，即使涉及数万人的死亡，例如在 Vioxx 和 OxyContin 的案例中，高管也没有因为虚假陈述数据而被判入狱。
当公司被判犯有重罪时，这并不罕见，政府通常允许公司，母公司允许子公司认罪，这样它们就不会离被取消参加医疗保险的资格更近一步。
所以，从这个意义上说，有一个机制似乎在约束制药公司的行为，但显然还不够，它不起作用。
你能真正谈谈人性吗？人们是腐败的吗？人们是恶意的吗？人们是无知的吗？在大型制药公司工作的人，在低层和高层，这是怎么可能的？
所以，我稍微离题一下，我相信大多数人是善良的。
我实际上相信，如果你加入大型制药公司，比如辉瑞公司，你的生活轨迹通常包括梦想、渴望和享受帮助他人。
是的，然后我们看看你描述的结果，它看起来，这就是为什么人们会认为，就像我与之交谈过的辉瑞公司首席执行官阿尔伯特·博拉（Albert Bourla）是恶意的，感觉就像这些公司是邪恶的。
如果构成部分的人是善良的，并且他们想做好事，我们怎么会得到这些结果？
是的，我认为这与文化环境有关，在这种环境中，这一切正在展开。
我们需要从社会学角度来理解这一点。
当文化环境被设定为最大化股东和其他风险投资家和对冲基金等的投资回报时，当这定义了文化，并且你在公司中的地位越高，你就越能参与到最大化投资者利润的游戏中。
这就是他们生活的文化，而在这个环境中，用科学做事情变得是常态行为，这些事情在那个环境中看起来很正常。
我们共享的价值观在这个环境中，由善良的人们所共享，他们的自我评价被周围的人共享的目标所改变。
在这个环境中，你有一套标准，然后其他善良的美国人期望制药公司在赚钱，但他们是在玩规则，而这些规则不是内部圈子的一部分。
这太迷人了，他们玩的游戏改变了文化，你知道的，在会议中，在房间里，日复一日，形成了一个泡沫，就像我们都在不同大小的泡沫里一样，对吧？
那个泡沫让你在什么是道德的，什么是不道德的方面有所漂移，因为你认为游戏就是……这只是游戏的一部分。
所以营销只是游戏的一部分，对吧？
支付罚款也只是科学游戏的一部分。
是的，没有保障措施，它就变得更是游戏的一部分。
如果你不触碰保障措施，你就会朝着那个方向不断前进。
我认为这就是我们如何走到现在这种极端情况的。
所以，就像我提到的，我与辉瑞公司首席执行官阿尔伯特·博拉进行了交谈，我想和你谈谈我向他提出的一些担忧。
其中一个你已经提到了，我提出了辉瑞公司从事激进的广告宣传活动。
你可以想象，他说不。
你认为呢？
我认为你们两个都对。
我同意你的观点，激进的广告宣传活动确实没有为社会增加价值。
我也同意他的观点，它们在很大程度上是合法的，而且这就是游戏的玩法。
所以，抱歉打断你，但他的回应常常是……尤其是现在，他担任首席执行官才两三年，他说辉瑞是一家不同的公司，我们过去犯过错误，我们现在不再犯错了。
有规则，我们遵守规则。
所以，就像……对于提出的每一个担忧，都有非常非常严格的规则，正如他所说，有时甚至过于严格，我们遵守它们。
所以，从这个意义上说，广告似乎并不算太激进，因为它遵守了规则。
相对于其他……再次，这是游戏。
相对于其他公司，它实际上并不那么激进。
但相对于其他大型制药公司，是的，是的。
我希望我们能尽快回到他们是否遵守规则的问题上，但总的来说，让我们只看广告本身的问题。
我认为这是一个很好的例子，说明了从内部文化和外部文化来看是什么样的。
他说我们在广告方面遵守法律，我们说明了副作用，我们说明了 FDA 批准的适应症，我们做了法律要求我们为广告所做的一切。
我没有……我几年来没有做过诉讼专家，我不知道现在的情况如何。
但我们姑且相信他的话，这可能是真的，也可能不是，但可能是真的。
但如果这是真的，在他的世界里，在他的文化里，那就是道德的商业行为。
从一个普通人的角度来看，一家制药公司雇佣技术娴熟的媒体人员来处理药物信息，并制造一种错觉……对观众产生情感影响，并让他们带走的信息是，广告极大地夸大了药物的益处，并最小化了其危害。
让观众对药物的益处和危害产生不切实际的印象，这是一种反社会行为。
然而，他却遵守规则，他作为首席执行官正在尽职尽责地最大化他的广告效果。
如果他不这样做，这是一个关键点，如果他不这样做，他就会被解雇，下一任也会。
所以，在公司里生存下来的人，在公司里得到加薪、晋升的人，都是那些遵守规则的人。
这就是游戏如何巩固自身的方式。
但游戏有时是在法律的框架内进行的，大多数时候是，但不总是。
我们将回到这个问题。
我实际上更担心广告在更大范围上对那些接受广告资助的人产生的影响，以及自我审查，就像更微妙的、更被动的压力，让他们不要说任何负面的话。
因为我见过这种情况，我对此感到悲伤。
当他们接受一家特定公司的资助时，人们会以微小的方式牺牲他们的诚信。
他们不认为自己这样做，但你可以清楚地看到，他们愿意参与的观点范围，或者他们愿意玩弄的思想范围，是不包括任何可能对他们资助的公司产生负面影响的内容的。
他们只是选择不这样做，因为你知道为什么。
这真的让我很难过。
你知道，如果你给我一百块钱，我不太可能说你什么坏话。
这让我很难过，因为我不想说你坏话的原因是友谊和人际关系的压力。
我明白……顺便说一句，这也是一个问题。
所以他们开始吃晚饭，握手，哦，我们不是朋友吗？
但金钱有这种影响，这真的让我很难过。
对新闻媒体，对记者，对科学家，这让我感到恐惧。
但当然，直接面向消费者的广告，正如你所说，可能产生非常负面的影响。
我想问一下，你认为广告最负面的影响是什么？
是电视上的直接面向消费者广告吗？
是针对医生的广告吗？我惊讶地了解到，我模糊地查了一下，发现花在医生身上的广告费用比花在消费者身上的广告费用还多。
这让我感到非常困惑，实际上很有趣。
然后，当然，还有法律方面的事情，那就是游说资金，我认为这比所有这些都少，但它也在那个范围内。
什么最让你担心？
这是整个影响的交织。
他们不是只做一件事，他们也没有把所有的鸡蛋都放在一个篮子里。
这是一个完整的环绕声节目。
是的，但在广告方面，让我们以一个广告为例。
Trulicity 是一种糖尿病药物，一种治疗 2 型糖尿病的注射剂，它降低血糖的效果与二甲双胍（metformin）差不多。
二甲双胍每月约 4 美元。
Trulicity 我认为每年花费 6200 美元。
所以每年 48 美元对 6200 美元。
Trulicity 之所以与众不同，是因为制造商进行了一项研究，表明它能显著降低糖尿病患者患心血管疾病的风险，并且他们基于这项研究获得了批准。
这项非常大的研究具有统计学意义。
广告……广告显然在吹捧 Trulicity 的优点，因为它降低了心脏病和中风的风险，而这是 2 型糖尿病的主要发病率风险之一。
广告没有说的是，你需要治疗 323 人才能预防一个非致命事件，花费 270 万美元。
更重要的是，广告没有说的是，证据表明，积极健康的生活方式计划比 Trulicity 更能降低患心脏病和中风的风险。
为了公平起见，对于赞助商公司来说，从来没有一项研究比较过 Trulicity 和生活方式的改变。
但这正是我们广告问题的一部分。
你可能会认为，在一个理性的社会里，除了新西兰之外，我们是唯一允许直接面向消费者广告的国家，允许直接面向消费者广告的一部分应该是强制公司确定他们的药物是否比健康生活方式的采纳更能预防他们声称要预防的问题。
但我们不要求这样做。
所以公司可以负担得起进行非常大的研究，从而使非常小的差异具有统计学意义。
他们的研究提出的问题是：我们如何销售更多的药物？
他们没有问的问题是：我们如何预防 2 型糖尿病患者的心血管疾病？
这就是我们如何陷入这种境地，我们现在正处于这种扭曲的医疗知识的极端状态，研究如何销售更多的药物，而不是如何让人们更健康。
这是一个非常好的比较对象，那就是生活方式的改变，因为这应该是衡量标准。
如果你做一些基本的饮食、运动等等，这药物与那个相比如何？
是的，这项研究实际上是在 90 年代进行的，叫做糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program）。
它是由美国国立卫生研究院（NIH）联邦资助的，所以没有这家制药公司试图证明他们的药物比什么都不好，然后就应该被使用的冲动。
这是一项设计得非常好的研究，在有患糖尿病高风险的人群（所谓的糖尿病前期人群）中进行的随机对照试验。
他们被随机分为三组：安慰剂组，接受二甲双胍治疗的组，以及接受强化生活方式咨询的组。
这项研究真正测试的是，你是否能让人们在随机对照试验中被分配到强化生活方式的改变，看它是否有效。
医生们的普遍看法，我认为也是总的看法是，你无法改变人们。
你知道，你可以做任何你想做的事，你可以站着不动，你可以恳求，人们不会改变。
所以，放弃吧，让我们继续研究药物，不要浪费时间。
除了这项发表在《新英格兰医学杂志》上的研究，我认为在 2002 年，它表明这是错误的。
那些接受强化生活方式干预的人最终减掉了 10 磅，每周锻炼五次，并保持了下来，与接受二甲双胍治疗的组相比，患糖尿病的风险降低了 58%，而二甲双胍组的风险降低了 31%。
所以，正是这项研究表明，生活方式干预是赢家。
谁是领导者，可以稍微离题一下，谁应该为生活方式的改变而战？
谁应该拥有支持生活方式改变的宏大讲坛和巨额资金？
在你看来，因为这似乎在我们关于健康政策的许多讨论中都缺失了，对吧？
正是如此，答案是我们假设市场必须解决所有这些问题，而市场无法解决所有这些问题。
需要有一些方法来保护公众利益，处理那些不是由经济驱动的事情。
所以，首要的问题必须是如何最好地改善美国人的健康，而不是公司资助研究，试图证明他们的新廉价药物更好，应该被使用。
嗯，其中一些也是人们……就像你一样。
我知道你和乔·罗根谈过，他不断地提倡生活方式的改变。
所以，有些事情几乎就像理解大药厂给社会带来的问题，然后……这些有影响力的人物站出来反对它。
无论是科学家还是普通的传播者。
是的，我认为你应该向乔致敬，让他把这个信息传达出去，他显然相信它，并尽力而为。
但它并没有通过合法的渠道，通过证据医学的合法渠道，以及医生们被训练去倾听和改变他们病人护理的来源传达出来。
现在，这并非百分之百。
有些文章发表在大型期刊上，关于生活方式的好处。
但它们不像测试该药物与安慰剂或该药物与其他药物的随机对照试验那样具有相同的分量。
所以，世界上的乔·罗根们继续前进吧，我向他们致敬，但对于大多数人来说，这不会奏效，直到它获得医学界的合法性。
就像医生们真正关注的东西一样。
嗯，有一个完整的机制来测试药物。
没有一个完整的机制来科学严谨地测试生活方式的改变。
我的意思是，这更困难，我的意思是，科学中的一切都很困难，尤其是涉及人类的科学。
但这些研究非常昂贵，它们很困难，很难得出结论并控制所有变量。
所以，除非你进行一项非常大型、资金充足的研究，否则很容易被忽视。
所以，也许医生们只是反复倾向于更简单的研究，而这正是制药公司资助的。
他们可以控制更多的变量。
是的，但控制有时也是通过隐藏东西来实现的。
所以，有时你可以说这是一项控制良好的研究，通过假装有很多其他东西，只是忽略了可能与你看到的效果相关或可能是真正原因的东西。
所有这些东西。
所以，金钱可以买到无知，我想在科学中是这样。
它买来了那种眼罩，让你看不到外部的还原主义模型。
这是另一个问题，就是我们……没有人告诉接受培训的医生，只听还原主义的研究、结论和促进健康的方法。
没有人明确说过这一点，但受人尊敬的科学必须是控制因素。
我的意思是，这对我来说没有意义。
我将挑出 Trulicity，因为它是一个如此明显的例子，但它并不比许多其他例子更糟糕。
允许一种药物被宣传为预防心血管疾病，而你没有将生活方式的改变纳入研究的某个环节，这对我来说没有意义。
这太清楚了，这项研究的目的是销售 Trulicity，而不是预防心血管疾病。
你知道，如果我们说了算，我会试图说服你，无论在哪里展示这项研究的结果给医生，都会用大红字盖章：这项研究没有将 Trulicity 与生活方式的改变进行比较。
他们需要知道这一点。
医生们有点被训练得戴上了眼罩，他们被训练得有点忘记了这一点。
你认为呢？
首先，这是对广告的一个小改动还是大改动？
说应该与生活方式的改变进行比较，这似乎很明显。
你认为在美国，应该禁止所有的药物广告吗？
我认为它们不能被禁止，所以我的想法无关紧要。
好吧，假设你是一个独裁者，然后，为什么它们不能被禁止？
好吧，回答其中任何一个。
我相信，我信任的律师告诉我，美国宪法中的言论自由条款意味着你不能禁止它们。
你可以禁止香烟和酒精，它们没有治疗用途，但药物有治疗用途，关于它们的广告不能被禁止。
让我们假设它们不能被禁止，因为我们知道它们无论如何都不会被禁止。
但让我们假设它们不能被禁止，特别是我们现在的最高法院，不太可能认真对待这一点。
但问题不在于此。
问题在于，如果药物……如果制药公司想花钱做广告，它们就必须对观众对药物的看法进行独立分析。
这样它才是现实的。
药物能帮助他们的几率有多大？
在 Trulicity 的情况下，是 323 人中的 1 人。
322 人不会从心血管风险降低中受益。
当药物广告说你可以用 25 美元的共付额获得它时，真正的成本是多少？
每年数万美元的药物，只需 25 美元的共付额。
这对误导社会成本来说是多么巨大的不公。
这不应该被允许。
所以，你必须向观众清楚地说明有多少人会受益，你受益的机会有多大，与生活方式的改变或更便宜的疗法相比如何？
如果你使用一种更便宜的疗法，你会失去什么，或者可能获得什么？
以及它的成本是多少，它的成本是多少。
这可能朝两个方向发展，因为如果说 Humira 的成本是 72,000 美元，而作为一线药物，它的效果并不比成本为 480 美元的甲福明（methotrexate）好，人们可能会说，我想要昂贵的药物，因为我可以花 25 美元获得它。
所以你必须稍微调整一下。
哦，你的意思是人们不在乎？
他们不在乎，他们的保险会支付，而且是 25 美元的共付额。
但我们可以想办法解决这个问题。
主要观点是，如果我们假设广告会继续下去，而且它们确实会继续下去，我们可以要求对观众从广告中获得的关于药物的信息进行外部评估。
广告必须说明药物的真相。
而真相应该有……次真相的保障措施，意味着……我们谈到的成本，与……实际上……生活方式的改变相比的效果。
这些细节，必须明确说明的内容的非常严格的保障措施。
我会让在广告中进行家庭野餐或狗接飞盘成为非法行为。
你的意思是 95% 的广告？
是的。
我的意思是，那些广告有一些黑暗和真实的东西。
但他们……我敢肯定，他们这样做是因为它们对目标受众有效。
那么医生呢？你真的能买到医生的意见吗？为什么它对医生有如此大的影响？
针对医生的广告……就像你一样，作为一名医生，再次……就像我所见过的所有一样，人们都爱你。
我……只是……人们应该……绝对去查查你。
在 YouTube 上有很多你发表谈话的视频。
只是……只是……关于健康政策、关于医疗保健的清晰思维，真是令人耳目一新。
只是你多年来的思考方式。
谢谢。
所以，就像……很容易想到……也许你在批评大药厂，这是你谈话信息的一部分。
但你知道，这并不是你的才华真正闪耀的地方，而是在积极的方面，在解决方案以及如何做到这一点。
那么，作为一名医生，什么会影响你的思想？
大药厂如何影响你的思想？
第一，通过医生们一直以来被教导要依赖的合法信息来源，即循证医学。
同行评审期刊上的文章，发布的指南。
现在，这些是有问题的，因为当一篇文章经过同行评审并在受人尊敬的期刊上发表时，人们和医生显然会认为同行评审员已经获得了数据，并且他们独立分析了数据，并且他们证实了提交的手稿中的发现，或者他们向作者反馈说，我们在这一点上不同意你，你能否检查一下我们的分析，如果你同意我们，那就……这就是他们认为的同行评审过程。
但同行评审员没有数据。
同行评审员收到的是通常由制造该药物的制药公司提交的手稿。
所以，同行评审员无法履行医生认为他们正在履行的职责，即审查数据，确保其准确且基本完整。
他们做不到。
然后我们有临床实践指南，随着信息的流动越来越快，医生需要快速抓住要点，这些指南变得越来越重要。
我们假设这些临床实践指南的作者已经独立分析了临床试验的数据，并根据他们的分析制定了设定护理标准的建议。
但这并不是实际发生的情况。
撰写临床试验的专家几乎完全依赖于展示临床试验结果的出版物，而这些出版物经过了同行评审，但同行评审员没有获得数据。
所以，我们有一个最高级别的证据系统，医生们被反复训练要依赖它来实践循证医学，成为好医生，但这个系统还没有得到验证。
你认为来自制药公司的数据，你认为它们……有多少程度的操纵正在进行？
是在研究设计层面吗？
是字面上有一些数据你就是不包括，你知道的，不包括在图表中，不包括在总体分析中，然后你发布？
还是最坏的情况，就是改变一些数字？
这三种情况都发生过。
我不知道具体数字，但我花了大约十年时间进行诉讼。
例如，在 Vioxx 中，它于 2004 年从市场上撤回，是美国历史上最大的药物召回事件。
问题是，它被召回是因为默克公司赞助的一项研究表明，Vioxx 使心脏病发作、中风和严重血栓的风险增加了一倍多。
它在那时被撤回了。
但有一项研究，一项更大的研究，于 2000 年发表在《新英格兰医学杂志》上，该研究表明 Vioxx 是一种更好的治疗关节炎和疼痛的药物。
不是因为它更有效，它并不比 Aleve 或 Advil 更有效，而是因为它引起胃肠道并发症、出血和胃穿孔的几率较低。
现在，在这项发表在《新英格兰医学杂志》上的研究中，它从未被修正过。
在药物被撤出市场 15 个月后，它被稍微修改了一下，但从未被修正过。
默克公司遗漏了三例心脏病发作，而 FDA 知道默克公司遗漏了三例心脏病发作。
FDA 对该研究数据的分析表明，如果没有这三例心脏病发作，他们将不会进行分析。
这个故事中重要的一部分是，在《新英格兰医学杂志》上发表的那项研究列出了 12 位作者。
其中两人是默克公司的员工。
他们知道这三例心脏病发作被遗漏了。
其他 10 位作者，学术作者，不知道。
他们没有见过这些数据。
所以默克公司只是……他们有一个借口，很复杂，FDA 也不接受。
所以没有理由深入探讨它。
但默克公司只是遗漏了这三例心脏病发作。
这三例心脏病发作，在一项万人研究中，可能看起来微不足道，但它们完全改变了统计数据。
如果包括这三例心脏病发作，默克公司唯一能得出的结论是，Vioxx 显著增加了心脏病发作的风险。
他们将终点从心脏病发作、中风和血栓缩短到仅仅是心脏病发作。
所以，也许在他们看来，他们也在遵守规则，因为你提到的某种技术借口被拒绝了。
这怎么可能？
不，因为这不是……让我打断一下。
不，那不是真的。
研究已经完成，盲法被打破，也就是说，他们在 2000 年 3 月看到了数据。
文章于 2000 年 11 月发表在《新英格兰医学杂志》上。
在 2000 年 3 月，华尔街日报发表了一封由首席科学家撰写的电子邮件，其中说，数据被揭盲的那一天，心血管事件确实存在，这很可惜，但药物会表现良好，我们也会表现良好。
但是，移除了这三例心脏病发作……这怎么发生的？
谁必须说服自己？
这是纯粹的恶意吗？
你必须自己判断。
但是，负责数据安全监测委员会的人发出了一封信，说他们将在试验结束前一个月停止计算心血管事件，并继续计算胃肠道事件。
而这个人获得了与默克公司签订的咨询合同，每天 5000 美元，我认为是每年 12 天，持续一到两年。
该合同是在决定停止计算心脏病发作的决定做出后两周内签署的。
我无法理解这个人或女人。
我想……我一直在阅读关于纳粹德国的书，并一直在思考善良的德国人，因为我想理解，这样我们每个人都可以互相鼓励，采取那些阻止这种情况发生的小小的英雄行动。
因为在我看来，从桌子上移除恶意，当它只是一个纯粹的心理变态者时，就没有像你提到的那样由游戏产生的动力。
是的，所以我认为，要扭转公司内部的动力，需要许多小小的英雄行为，而不是巨大的……我要离开，成为一名告密者，并写一本书。
而是小小的、安静的、施压的行为……我们在这里做什么？
我们试图帮助人们，这是对的吗？
不断照镜子，问：这是对的吗？
我的意思是，这就是诚信。
承认你承受的压力，然后仍然能够放大视野，思考在这里什么才是正确的。
但是隐藏数据使得生活在无知中变得太容易了。
所以，就像在那些公司内部一样。
所以你的想法是，审稿人应该看到数据。
这是第一步。
所以，即使反对这个想法，我假设你的意思是数据仍然是私有的，除了同行评审员。
问题当然是，正如你可能知道的，同行评审过程并不完美。
你知道，这是个人。
感觉应该有更多的人关注数据，而不仅仅是同行评审员。
是的。
这不是一个很难解决的问题。
当一项研究完成时，会有一个临床研究报告，通常有几千页。
它所做的是，它获取原始患者数据，并以据称的方式进行制表，通常是以公司预先指定的那些方式。
所以，你最终会得到一个可搜索的，比如说 3000 页的文件。
随着我作为诉讼专家经验的增加，我可以很快地浏览这些文件。
“很快”可能意味着 20 小时或 40 小时，但不是三个月的工作。
然后看看公司……公司分析数据的方式是否与其统计分析计划和预先指定的结局指标一致。
这并不难。
而且，我认为你是对的，同行评审员……我不是同行评审临床试验，但我同行评审其他类型的文章。
我回家的时候在飞机上要做一篇。
这很难，我的意思是，我们只是普通的凡人，自愿无偿工作。
动机不明确。
动机是保持……作为医学界的好公民，并与期刊保持友好关系。
这样，如果你想发表文章，这是一种……不言而喻的……激励。
作为一个喜欢博弈论的人，我觉得这个动机很好，但可以更好。
是的，你应该得到更多的认可，或者在某种程度上是学术学分。
如果这是一篇重要的论文，并且你认识到这是一篇重要的论文，作为一名出色的同行评审员，这应该有助于你的职业发展。
这不是那种……明显是垃圾论文，或者明显是精彩的论文，没有争议的方面，而且是一件精美的作品。
好的，那些很容易。
然后就是非常困难的灰色区域，这可能需要你作为同行评审员花费很多天的工作。
所以，这……不是几个小时，而是认真阅读……有些论文可能需要几个月才能真正理解。
所以，如果你真的想努力……必须有动力去努力。
是的，数十亿美元，对吧？
关于其中一些研究和谎言。
是的，是的，更不用说，对吧？
但很容易有全职统计学家，由期刊或期刊共享聘用。
他们独立于任何其他经济利益，审查这些方法论问题，并负责认证所做的分析。
然后将其传递给志愿的同行评审员。
你看，即使在这种……资本主义或者甚至社会资本中，在看了 COVID 时期的推特，以及只是看着那些调查自己的人之后，我都相信公民。
如果你让他们接触到数据，就像……许多公民科学家在……这有点好笑，很多人只是非常习惯于处理数据，他们对医学一无所知，而且他们实际上没有很多医生和医学界人士以及阅读这些论文的人的偏见。
他们只是直接去看原始数据，带着……他们几乎感到厌烦，然后他们进行了令人难以置信的分析。
所以，我……我认为，让很多数据公开，比如……去匿名化，不，抱歉，匿名化，所有这些东西。
但其中很多是公开的，特别是当你谈论一些……像这些药物一样有影响力的东西时。
我百分之百同意。
那么，让我们从微观层面转向，稍微具体一点。
关于同行评审问题，我们谈论的是出版前的透明度，这是至关重要的。
一旦论文发表，马就出栏了，医生们会阅读它，并将其视为循证医学。
经济学家称之为“粘性”，医生们坚持他们的信念。
而我自己的声音在内心说，一旦医生开始对病人的身体做事情，他们就不太热衷于听到他们错了。
哇，那就是人性的粘性。
所以，一旦它发表在医生那里，那就是粘性出现的时候了。
是的，是的，很难把牙膏放回管子里。
现在，这是出版前的透明度，这是必不可少的。
而任何看到这些数据的人，在出版前都可以签署保密协议。
这样制药公司就不能辩称，我们只是打开了数据的水龙头，人们可以复制它，以及他们所有的借口。
你可以争辩说，你没有必要这样做，但我们就让他们去做吧。
让同行评审员签署保密协议，他们就不会泄露数据。
但然后你必须转向出版后的透明度，这正是你刚才提到的，让数据自由流通，让公民、公民科学家和其他感兴趣的医生，就像维基百科一样，让他们去接触它，让它传播出去，让人们互相批评。
好的，说到数据，FDA 要求辉瑞公司提供 55 年的疫苗数据。
这也是我向阿尔伯特·博拉提出的问题。
他的一些说法我不太喜欢。
有些事情是意料之中的，有些则只是揭示了人性，而这正是我感兴趣的。
但他表示，他对 75 年和 55 年的情况并不知情。
抱歉，女性。
他对……他不知道……多久。
所以，我来解释一下。
你做什么？
你知道，自从你和他谈过之后，辉瑞公司已经向法官请愿，代表 FDA 加入了要求发布这些数据的诉讼，超过 55 年或 75 年。
辉瑞公司完全知道正在发生什么。
他知道，我……我确信他知道，以某种形式。
他可能不知道确切的年份，但……但重点是，FDA……辉瑞公司与 FDA 的关系，就我能够阅读人性而言，是他最不舒服的地方。
他不想谈论 FDA，而这……这与……很明显，存在一种关系。
如果……你使用的词语可能会造成很多潜在的伤害，因为就像你说的，可能存在诉讼，存在诉讼，存在法律事务，所有这些。
然后这个领域有很多游戏在玩。
所以，我不知道如何解释。
他是否真的知道，还是不知道。
但更深层次的真相是，他非常不舒服。
揭露这场游戏的这一部分。
是的，我将解读字里行间的意思。
阿尔伯特·博拉当然没有让我代表他说话，但我想……但是你什么时候和他谈的？
多久以前？
哇，时间过得真快。
两个月前。
两个月前。
所以那是最近的。
就在过去一周，已经出来了。
辉瑞公司没有与 FDA 对抗，辉瑞公司已经加入了 FDA 的反对行列。
对于要求以美国食品药品监督管理局（FDA）评估文件所需的时间来发布这些文件的请求。是的，所以辉瑞公司正提议帮助FDA向法官请愿，不要执行他似乎正在朝着的方向的时间表。所以，对于不熟悉的人来说，我们谈论的是《信息自由法》的请求，要求发布辉瑞疫苗数据，研究数据，尽可能多地发布数据，比如原始数据，细节等等。实际上，甚至不是原始数据，数据不重要，它有细节。我认为FDA的回应是，当然，当然，嗯，但是，你知道，我们每天只能发布一定数量的页面，每天500页，500页的数据。但不是一天，而是每周，我想重点是，他们能发布多少都是荒谬的。这就像，我的打印机每天只能打印三页，而且我们买不起第二台打印机。所以，这是某种官僚语言，你知道，这件事有一个过程。你知道，现在你说辉瑞显然更积极地帮助这种官僚过程以其完全荒谬的卡夫卡式的荒谬而繁荣。那么，这是什么？这真的困扰了人们，这真的，这真的很麻烦。简单地说，辉瑞的论点是，FDA和辉瑞一起提出的论点是，他们无法审阅这些文件。审阅这些文件所需的时间将是FDA批准疫苗所需时间的100倍，数百倍。而FDA的论点，谈论卡夫卡式的，是这样做会花费他们三百万美元。三百万美元等于两年疫苗销售额的一小时，一小时的销售额，而他们却拿不出钱。现在辉瑞也加入了诉讼，帮助FDA对抗这位认为他们应该发布数据的严厉法官。但显然，辉瑞也没有提议拿出那三百万美元。所以，花了三百万美元，我的意思是，也许FDA应该做一个GoFundMe。好吧，显然是钱的问题。[音乐]我的意思是，我敢肯定，如果埃隆·马斯克出现说，我给你一亿美元，现在就发布。我想他们会拿出更多的。所以，我的意思是，很明显，FDA存在一种谨慎，我不知道它的来源。我能想到的唯一解释是，FDA和辉瑞不想发布这些数据。他们不想发布那三五十万页的文件。我不知道里面有什么。我想非常清楚地说一件事：我不是反疫苗者。我相信疫苗有效。我相信每个人都应该接种疫苗。证据很清楚，如果你接种了疫苗，你死于新冠的风险就会降低20倍。而且我们有新的亚变种出现。我只是想把这一点说清楚。话虽如此，我敢打赌，有百分之百的把握，那些数据里有什么东西会令FDA或辉瑞或两者都感到尴尬。所以，有两个选择。我百分之百同意你。一个是他们知道令人尴尬的事情，这是选项一。选项二是他们没有投入足够的精力来真正理解数据，就像，我的意思是，数据量很大，他们觉得可能有什么令人尴尬的东西在那里，如果我们发布了，世界肯定会发现那些令人尴尬的结局。为了“钢人”他们的论点，他们会抓住那些小的、令人尴尬的事情，然后把它们放大成大事。是的，并支持反疫苗。是的，宣传。是的，我认为这一切都是可能的。尽管如此，这些数据是关于最初的临床试验的，紧急使用授权是基于该试验前几个月的数据，而这是一项为期两年的试验。其余数据尚未公开，FDA在授予完全批准时也没有召开咨询委员会会议来审查这些数据。再说一遍，我支持疫苗，我在这里不是在进行反疫苗的论证，但我怀疑那些数据里有什么非常严重的东西。我之所以不是反疫苗者，是因为我无法看到FDA和辉瑞似乎愿意投入精力来阻止发布，而且似乎投入了相当多的精力来阻止发布这些数据。我之所以没有因此变成反疫苗者，是因为那是临床试验数据，早期的临床试验数据，涉及数千人。我们现在有数百万人的疫苗接种数据。这是现实世界的数据，显示了疫苗的有效性。到目前为止，敲木头，没有副作用会压倒疫苗的好处。所以，我和你一样，我现在打了三针疫苗。但有很多人在说，即使是关于现实世界使用的大规模数据，它的报告方式，它的解释方式也很混乱。有一件事对我来说很清楚，那就是它正在被政治化。我的意思是，如果你只是客观地看，不必停留在肤浅的层面，似乎有两类人，我甚至无法给他们命名，因为这不仅仅是支持疫苗与反对疫苗，因为它是支持疫苗、戴三层口罩、民主党、自由派，然后是反对强制接种，无论那些群体是什么。我无法确切地称呼他们，因为他们正在改变，但又不是真的，但又有点。所以，这两类人，在政治性质上，而不是科学性质上，他们在争吵。而且很明显，这些数据被不同的群体以不同的方式解读。作为一个人类，我很难理解真相在哪里，尤其是在如此多的金钱在各方流动的情况下。所以，反疫苗者也能赚很多钱，别忘了这一点。从个人角度来看，你可以成为一个著名的反疫苗者。所以，这里有很多各方的激励因素。而且有真实的人类情感、恐惧，还有信誉。你知道，科学家们不想毁掉他们的声誉，如果他们说出自己的观点，或者他们看了一部分数据并开始以某种方式解读它。很明显，恐惧正在主导这里的讨论，尤其是在科学界。所以我不知道该怎么想。而这里唯一高兴的人是辉瑞，他们只是大步前进。我的意思是，你知道，随着每一个变种，都有x，你知道，有非常，我想说，除了一个明显有缺陷的系统之外，有很多令人难以置信的科学和工程工作正在进行，并且不断开发新的抗病毒药物，新的疫苗来应对变种。所以他们乐于成为一个资本主义机器。而要弄清楚这一点非常困难。让我们为人们把这件事放在一个角度来看。多年来，世界上最畅销的药物一直是Humira，它被批准用于治疗类风湿性关节炎和其他八种疾病。在过去的几年里，它在全球的销售额约为200亿美元。它已经稳定下来，达到了那个水平的峰值。辉瑞预计在疫情的头两年将销售650亿美元的疫苗。所以，这是迄今为止最畅销、利润最高的一款药物。我能问你一个困难的问题吗？在我们目前对辉瑞-BioNTech疫苗的认知模糊中，哪些做得好，哪些做得不好，你现在能看到吗？似乎几十年后我们才会知道得更多。是的，但现在，在今天的迷雾中，随着650亿美元的资金流动，你的看法是什么？所以，我们将要讨论我认为的美国制药行业模式的一个关键问题，即以利润为驱动。在2016年，美国国立卫生研究院（NIH）完成了mRNA疫苗的关键基础设施工作。这一点经常被忽略。辉瑞-BioNTech实际上自愿向NIH支付了特许权使用费。我不知道有多少，我认为不是很多钱，但我认为他们想避免Moderna陷入的诉讼，因为他们只是利用了2016年的知识，并以此为基础开发产品。所以，辉瑞接受了这一点，他们做了他们的研发，在获得这项技术后，他们支付了他们的研发费用。当他们从中国获得关于疫苗、关于病毒的基因代码时，他们很快就研制出了疫苗，而且疫苗是有效的。特朗普总统值得称赞地发起了“曲速行动”，并向这个问题投入了资金。他们只是说，我们早期每人花费的费用是欧盟的五倍，只要付给他们任何他们想要的，让我们开始吧。美国人接种疫苗的速度更快。我们花了大量的钱。我认为联邦政府犯的一个错误是，他们支付了巨额的保障金，但没有要求公司参与全球疫苗接种计划。所以，公司按照他们的商业模式，将疫苗分发到他们能赚到最多钱的地方。显然，他们在发达国家能赚到最多的钱。事实上，早期几乎所有85%的疫苗都去了发达国家，而第三世界国家获得的疫苗却非常非常少。所以，发生的情况是，在2021年5月，疫苗接种率如此之低，世界贸易组织、世界卫生组织、国际货币基金组织和世界银行发出了一个求助信号，呼吁提供500亿美元，以便到2021年底，我们能在第三世界达到40%的疫苗接种率。但无人应答。现在非洲的疫苗接种率约为8.9%，印度正在上升，但一直很低。所有这些问题的症结在于，我相信那些mRNA疫苗是极好的疫苗。但如果我们让第三世界国家未接种疫苗，我们将不断出现新冠变种，它们将回到美国并伤害美国人，就像Delta和Omicron一样。所以，我们研制出了一种很棒的药物，它大大降低了感染者的死亡风险，但我们没有做我们应该做的事情来保护美国人免受Omicron的侵害。你不必成为一个理想主义者，担心全球疫苗公平。如果你只是一个普通自私的人，像我们大多数人一样，并且担心美国人的健康，你就会确保全球疫苗分发。我只想再说一点，2021年5月，那四个组织请求的500亿美元，32位亿万富翁从疫苗中赚了500亿美元，然后将这些钱纳入了他们的私人财富。所以，那些被纳入私人财富的巨额资金足以完成那些组织所说的需要做的事情，以防止亚变种回来并造成它们正在造成的损害。所以，钱是有的，但大药企以金钱为驱动的动机如何导致这种疫苗分配呢？因为它们可以在美国赚更多的钱，所以它们会把疫苗分发到它们能赚到最多钱的地方。那么，这里是否存在一种恶意的方面，我不想这么说，但它们不认为变种会回到美国是一个巨大的问题？我认为这是我们之前讨论过的问题，它们处于不同的文化中，它们的文化是，正如米尔顿·弗里德曼所说，它们的道德义务是最大化它们归还给股东的利润，而不要考虑更大的图景，附带损害，不要考虑附带损害，而且还要说服自己，如果我们屈服于这种狭隘意义上的资本主义机器，最终它们将带来最大的好处。这种信念，就像如果我们最大化利润，我们将带来最大的好处。是的，这是几十年前的一种正统观念，我认为当你在谈论为第三世界国家接种疫苗时，人们无法真正以诚意来说这句话。所以我们不受伤害，很难说世界因为投资者的利润增加而变得更美好。是的，但同时，我认为这是一种你可以持有的信念。我的意思是，我与许多人有过互动，他们有点像，我不想误解安·兰德，好吧，我尊重很多人，但这是一种可以抓住的信念，如果我只关注这个特定的最大化，它将为世界带来最大的好处。问题在于，当你选择最大化什么，然后你戴上眼罩时，很容易开始犯下对社会产生巨大负面影响的巨大错误。所以，你最大化什么真的很重要。如果我们有一个真正的民主，每个人都有一票，每个人都获得体面的信息并有一票，兰德的立场会得到一些选票，但不会太多，而且会被普通民众远远超越。让我问你一个非常困难的问题，我正在与Meta的马克·扎克伯格谈论审查制度。我不知道你是否听说过，但有一个叫罗伯特·马龙和彼得·麦卡拉的人，因为谈论新冠疫苗的风险而被许多平台移除。他们都参加了乔·罗根的节目。你对这个领域的审查制度有什么看法？在这个领域，如此多的信息受到大型制药公司广告的影响，科学甚至可能受到大型制药公司的影响。你倾向于哪一边？我们应该允许吗？我们应该倾向于自由，允许所有声音，即使是那些违背科学共识的声音吗？这是对抗由大型制药公司资助的科学的一种方式吗？还是说，让太多相互竞争的声音会造成更大的伤害？最终的战斗应该在科学出版物领域进行吗？尤其是在新冠疫情时代，公共卫生对这种公共话语有着重大的影响。赌注非常高。我没有简单的答案。我认为每个人都有权拥有自己的观点。我认为不是每个人都有权拥有自己的科学事实。我们如何建立一个机制，而不是一个开放的互联网，在那里谁喊得最大声谁就能获得最多的点击，以及互联网上的愤怒创造价值。我认为这不是一个解决问题的有效机制，而且我们也没有。我没有解决方案。我的意思是，理想情况下，如果我们有一个哲学家国王，我们可以有一个由没有僵化观点冲突的人组成的委员会来决定公共话语的界限。我认为它不应该是完全开放的。我认为那些致力于反疫苗立场的人，并且会根据他们的观点调整对复杂科学数据的解释，我认为这可能是有害的。限制他们的言论也可能是有害的。所以，我没有答案。但是，是的，我倾向于认为，审查反疫苗信息比允许它更危险。击败反疫苗信息的方法是成为伟大的沟通者，成为伟大的科学沟通者。所以，不是我们需要审查我们不喜欢的东西，而是我们需要更好地沟通我们喜欢的东西，或者我们认为代表深层科学真理的东西。因为，我认为如果你审查，你会变得更糟，你会把权力交给错误的人。所以我倾向于认为，你应该把权力交给个人科学家，并让他们承担起成为更好的教育者、沟通者、科学思想的表达者的责任。向他们施压，要求他们发布数据，以一种易于理解的方式发布数据，而不仅仅是很难理解，而是以一种可以被大量人理解的方式发布。所以，这场战斗应该在思想的开放空间进行，而不是在期刊的安静空间进行。我认为我们不再有这种舒适感了，尤其是在最高风险的情况下。所以，这种少数同行评审决定数十亿人命运的想法，似乎是不可持续的，尤其考虑到一个非常真实的观察，罗伯特·马龙之所以拥有庞大的追随者，是因为人们对机构、对科学家、对科学本身、对权力中心、对公司、对一切都存在深刻的不信任，也许是理所当然的。但要对此进行辩护，不是让有权势的人筑起更高的墙，而是让有权势的人变得真实。也许让他们中的许多人被解雇，让新的头脑，新的年轻科学家，那些更真实、更实在、更好的沟通者站出来。所以我害怕，我害怕审查，因为它感觉审查是一项比做好沟通者更难完成的工作，而且似乎总是C学生在做审查，就像，总是无能的人，不仅仅是无能，而是最爱抱怨的人。所以，发生的事情是，那些最情绪化、最愤怒的人将推动审查，而理性似乎不会推动审查。这是对审查制度目前如何运作的客观观察。所以，有这么多形式的审查制度，你知道，你看看苏联的宣传，或者纳粹德国，这是非常不同级别的审查制度。人们倾向于将所有这些混为一谈。你知道，社交媒体拼命地想要每天进行数万亿次或数千亿次交流，并试图确保他们的平台有一些“健康的对话”的表象，人们不会发疯，他们实际上喜欢使用这个平台，他们基于此进行审查。这是不同级别的审查制度。但即使在那里，你也可以真的惹恼人们，让那些爱抱怨的C学生控制太多的审查制度。我相信，你应该把责任推给那些自称为真理持有者，也就是科学家，让他们成为更好的沟通者。我同意这一点。我不是在提倡任何形式的审查制度。但是，马歇尔·麦克卢汉在我上大学时非常有影响力，他的那句名言“媒介即信息”有点难理解，当你比较收音机和电视时，说收音机更热，或者电视更热，或者别的什么。但我们现在拥有媒介即信息，其方式是我们从未见过，我们从未想象过，愤怒、仇恨和两极分化驱动着互联网的流量。而我们没有，这是一个建立公共领域的问题。理想情况下，我不知道如何到达那里，所以我并不假装有解决方案。但是，关于疫苗这个特定问题的讨论的公共领域，在很大程度上被边缘化了，被制药公司和倡导者们，以及那些只是批评并认为即使数据有缺陷，疫苗也毫无益处的人们所摧毁。让那些人互相尖叫，对改善中间95%的人的健康毫无帮助，他们想知道理性的前进方向，保护家人免受新冠的侵害，过上美好的生活，并能够参与经济。这就是问题所在。我没有解决方案。好吧，这对Spotify和YouTube来说是一个困难的问题。我不知道你是否听说过，乔·罗根目前正在经历一个平台的问题，是否要审查他正在进行的对话。所以，我不知道你是否听说过，尼尔·杨和其他音乐家已经发声，说他们将离开这个平台，因为乔·罗根可以在这个平台上与罗伯特·马龙等人进行这样的对话。对我来说很清楚，Spotify和YouTube正受到这些极端声音的显著影响，就像你提到的，在两边。而且对我来说也很清楚，Facebook也是如此。事实上，Facebook一直在审查制度上摇摆不定，这取决于哪个群体在某个时期声音更大，取决于是否是选举年，这取决于几个因素。所以，有几件事要说。首先，我认为你把它说得很好，如果这些平台能够找到倾听中间声音的机制，倾听那些将受到我们追求科学真理结果影响的中间声音，那将是惊人的。是的，我也相信大多数人足够聪明，能够处理信息并自己做出决定。他们不是，就这一点而言，这当然很复杂，因为我们一直在谈论广告以及人们如何受到影响。但我觉得，如果你有原始的长篇播客或节目，人们可以充分表达自己的想法和论点，我认为人们可以听到并自己做出决定。如果这些论点有平台可以存在，那么其他人就可以提供更好的论点，如果他们不同意的话。现在，我们作为人类，作为理性、聪明的个体，可以两者都看，自己做出决定。这就是社交媒体可以做得很好的地方，就像这种集体智慧。我们一起听取所有这些声音，自己做出决定，最终谦卑自己。你知道，你认为你很了解，比如你有一个特定领域的博士学位，所以你会有一种自信。而未经审查的集体智慧最终会让你谦卑，就像你发现，只需要几次，你知道，五年后回头看，意识到我错了，这对科学家来说真的很好，这对任何人来说都很好。只有通过这种开放的讨论，你才能真正拥有。话虽如此，Spotify也像辉瑞一样，是一家公司，这就是为什么这个播客，我不知道你是否知道RSS提要，但播客不能被审查。所以，乔处于不幸的境地，他只在Spotify上。所以，Spotify实际上做得很好，说我们暂时不介入。但RSS，这是海盗电台，没人能审查，这是互联网。所以，在经济上，就平台而言，这是无法审查的。这就是为什么播客真的很棒。所以，如果Spotify或YouTube想成为播客的主持人，我认为它们蓬勃发展的地方是自由表达，无论多么疯狂。是的，但我也想稍微反驳一下你说的。我有一些我爱的反事实的朋友，他们是亲爱的、珍贵的朋友。他们会给我发东西，我需要一个小时才能看完他们发的东西，看看它是否可信。通常不是。这不是反疫苗论点的随机样本。我不是说我能驳斥反疫苗论点，但我说的是，这几乎就像我们之前谈论的，如何改进向医生展示的医学科学临床试验。我们首先想到的就是实现审稿前透明化。是的，所以不良信息、有偏见的信息不会被当作合法信息传播出去，一旦传播出去就无法收回。我认为在关于疫苗的争论中，这方面存在一些因素。而且双方都有。但我认为，反疫苗一方发布的信息单元更多，声称疫苗无效。我想，在理想情况下，会有独立的第三方进行实时事实核查，不是为了审查，而是为了说这项研究的设置是这样的，结论是这样的。所以，它被陈述的方式是这场争论的一方。但这就是我所争论的。我同意你的观点。我所争论的是，如果我们允许它，如果我们鼓励人们这样做，我们拥有的这个庞大的人类网络，也就是集体智慧，就无法做到实时。而科学家们，而不是倾听，我与许多同事、许多朋友是科学家，他们翻白眼，他们的回应是，他们不想与此互动。但这根本不是正确的反应。当有大量人相信这一点时，作为沟通者，捍卫你的想法是你的工作。不再是去参加会议，然后向另外两个一直从事同一问题的“书呆子”捍卫你的想法。我的意思是，当然你可以这样做，但你就是在拒绝你接受的责任，无论是有意还是无意，当你进入这个领域时，你将捍卫真理的思想。而捍卫它们的方式是在思想的开放战场上，并成为更好的沟通者。我相信，当你有一个很大的，你说你在这方面投入了一两个小时，但那是小蚂蚁在规模上的互动。我认为这至少能让我们朝着真理前进，至少我希望如此。我认为你是一个乐观主义者。我想和你一起探讨一下。让我们说，像乔·罗根这样的人，顺便说一句，他邀请了我参加他的播客，进行了一次精彩的谈话，我非常享受。谢谢你，我也是。我以前不认识乔，也不太了解他的播客。他有很多地方挑战了乔，这很棒。他很绅士，我们进行了辩论。事实上，他当时放了一个片段，他说了一些有点错误的话，我纠正了他，他让那个叫杰米的人检查了一下，非常坦率地说：“是的，你知道，约翰是对的，我们需要修改一下。”嗯，我不是想让他……不，你完全是。那是一次精彩的交流，房间里充满了尊重，互相推搡，这很棒。是的，所以我尊重他。我认为当他邀请一个坚定的反疫苗者时，问题是如何在实时平衡，如果需要平衡的话。我不是说事后，我说的是实时。也许他录制了。嗯，他当然录制了。但也许当一个陈述被当作事实陈述时，也许应该由一些值得信赖的、想象中的人来检查，就像在播客播放时，实时展示独立专家对该说法的看法。这真是一个有趣的想法，顺便说一下。这个想法突然出现在我脑海里，我认为实时非常困难，而且它会毁掉对话，因为你想让想法有呼吸的空间。我认为在发布之前，让很多人审查，他们可以添加他们的声音，在发布之前，他们可以添加论点。你知道，他们……反对某些部分。这很有趣。这是一种播客发布时，就像添加附录一样，将同行评审与出版物一起发布。这很有趣。我可能会这样做。这真的很有趣。因为我一直在进行更多的辩论，同时有几个人，这是一种不同的动态，因为两个人，我的意思是，有时间暂停，独自一人，进行事实核查，查看提到的研究，理解发生了什么，这真的很好。所以，同行评审过程需要一点时间，这真的很有趣。我实际上想尝试一下。我同意你在某些方面关于反疫苗的观点。我一直对听取这个相当大的群体“地平说”的论点很感兴趣，那些相信地球是平的人。我不知道你是否听过他们或读过他们的论点，但他们听起来非常一致和令人信服，当你只是接受它，就像，只是接受它，就像正常听一样，一切都非常合乎逻辑。如果你不仔细思考的话，不，我……事实是，在最基本的层面，以我们有限的认知能力，地球在外面看起来确实是平的。所以，当你使用常识推理时，很容易利用这一点来让你相信地球是平的。再加上有强大的组织想要操纵你等等。但然后，你知道，科学和物理学的整个进步。但很难将其融入你的思维过程。所以，人们应该听听地平说者的观点，这是非常真实的，因为它对我来说非常具有揭示性，一个人可以多么容易地被说服，基本上任何事情，通过……有魅力的论点。而且，如果我们争论地球是平的还是不是平的，只要我们不驾驶飞机，不做其他试图让卫星传输的事情，我们相信什么并不重要。但如果我们争论如何应对我不知道多久以来最糟糕的公共卫生危机，我认为我们现在比西班牙流感更糟糕。我不知道西班牙流感的总死亡人数是多少，但在美国，我们的死亡人数肯定比西班牙流感多，再加上经济痛苦和苦难。是的，是的，还有对学校里孩子们的伤害等等。我们有一个问题，而且它不幸地不会消失。所以，当我们遇到这样的问题时，它不仅仅是一个有趣的酒吧谈话，关于地球是否是平的。有数百万人的生命受到影响。让我再问你一个问题。我向辉瑞首席执行官阿尔伯特·布尔拉提出的那个问题，是关于旋转门的问题。似乎辉瑞、FDA和CDC之间存在旋转门。曾在FDA工作的人现在在辉瑞工作，反之亦然，包括CDC等等。你怎么看？首先，他的回应是，再次，有规则，有非常严格的规则，我们遵守它们。你认为这是一个问题吗？还有，也许现在是时候谈谈了。辉瑞遵守了规则。让我们一次一个。就一次。这甚至不是关于辉瑞，而是对问题的回答。是的，有一种药物叫Aduhelm，大约六个月前被FDA批准。这是一种用于预防低度阿尔茨海默病进展的药物。阿尔茨海默病药物开发的靶点是减少大脑中的淀米样蛋白斑块，这与阿尔茨海默病的进展有关。百健公司表明，其药物Aduhelm可以减少大脑中的淀米样蛋白斑块。他们进行了两项临床试验来确定临床疗效，他们发现两项试验都没有显示出有意义的益处。在这两项试验中，Aduhelm组出现症状性脑肿胀和出血的人数比安慰剂组多33%。召集了一个咨询委员会来讨论和确定，鉴于这些事实，他们对Aduhelm的可批准性有何看法。这些事实没有争议，它们存在于百健的幻灯片以及FDA的文件中。咨询委员会投票10票反对批准，1票弃权。所以，这基本上是普遍一致的反对批准Aduhelm的投票。咨询委员会已经基本清除了财务利益冲突。所以，这个咨询委员会投票10票反对，1票弃权，而FDA推翻了其咨询委员会的一致意见，批准了该药物。咨询委员会的三名成员辞职了。他们说，如果FDA不听取一致反对批准该药物的投票，该药物显示出弊大于利，这是无可争议的，我们就不再参与了。反对批准的论点是，FDA已知替代终点，即淀米样蛋白的减少，淀米样蛋白斑块的进展，不是一个有效的临床指标。它与临床进展不相关。27项研究表明，它与临床进展不相关。阻断淀米样蛋白斑块并不意味着你的阿尔茨海默病不会恶化。所以，这似乎是一个板上钉钉的案子，FDA犯了一个错误，他们应该尽一切努力来保护他们的官僚声誉。所以，FDA药物评估和研究中心的主任，该中心负责批准新药，她在制药行业担任了16年的高管，她发表了一份声明，说在这种情况下，我们应该做的是放松对与制药公司财务利益相关的禁令。所以，我们得到的反应会少一些情绪化。她说，这是印刷的。人们对此过于情绪化了。投票反对的10个人和投票支持的no人，这都太情绪化了。所以，这又回到了，这是一个对你简短问题的漫长回答。我认为这是一个绝佳的窗口，可以了解FDA的想法。财务利益冲突在这种情况下并不重要，而我认为这显然很重要。但没有直接的财务利益冲突。这不像，就像，就像阿尔伯特说的，有规则。我的意思是，你不允许有直接的财务利益冲突。这是间接的，对吧？但我的意思是，我不是否认他说的都是真的。但FDA，FDA的一位高级官员说，我们需要允许我们的咨询委员会会议中有利益冲突。而她想改变规则。所以，阿尔伯特·布尔拉仍然会遵守规则。但这恰恰说明了这里的思维有多么片面。但你认为这是因为有制药高管在FDA工作，反之亦然，他们认为这是一个好主意？谁来解决这个问题？你认为应该禁止吗？就像，如果你在一家制药公司工作，你就不应该被允许在任何监管机构工作吗？是的，这是第一个问题。第二个问题是，咨询委员会成员是否应该被允许有财务利益冲突？是的，我认为，在我看来，有些人可能会说我有偏见，我认为咨询委员会成员不应该有利益冲突。我认为他们唯一的利益应该是公共利益。根据我对这个情况的理解，这是我书中的后续内容。我花了一些时间研究Aduhelm，我认为这是一个板上钉钉的案子，不应该有利益冲突。现在，CDER（药物评估和研究中心）的负责人认为，这将导致有偏见的结果，因为我们没有公司影响力。我认为这显示了他们的思维有多么偏见，即没有公司影响力就是一种偏见。让我试着理解一下。我试图设身处地地理解公司应该在桌边发声的信念。我的意思是，是的，这是游戏的一部分。他们说服了自己，这就是游戏的玩法。但他们有发言权，他们设计了研究，那是他们的发言权。我的意思是，你还想要更大的发言权吗？但我确实认为，在更具挑战性的问题上，我认为应该禁止。如果你在一家制药公司工作，你不应该被允许在任何监管机构工作。是的，你不应该。我的意思是，这种来来往往，即使是30年后，我也同意。我还有一项禁令提名。我们正处于一个疯狂的境地，医疗保险被禁止与制药公司就药品价格进行谈判。所以，制药公司获得新药的专利，不像其他发达国家那样，它们可以收取任何它们想要的费用。所以，它们对一种效用拥有垄断权，因为没有人能制造出这种药物，收取任何它们想要的费用，而医疗保险必须支付。你说，我们怎么会陷入这种疯狂的境地？所以，我们之所以陷入这种境地，是因为在2003年，当《医疗保险D部分》通过时，比利·汤森是众议院的筹款委员会主席，他在推动这一条款方面发挥了关键作用，其中包括不谈判条款。在通过之后，比利·汤森没有完成他在国会的任期，他去了制药公司，年薪200万美元。这是不可思议的。你可能会认为禁止这一点是个好主意。我与NIH的负责人弗朗西斯·柯林斯进行了交谈。NIH在科学领域拥有很大的权力。是的，他们做得对吗？他们做得不对吗？在你看来。是的，我对NIH的了解不如对制药业的了解那么详细。尽管如此，总的来说，NIH是所有药物开发的基础设施工作。我认为它们参与了过去10年左右FDA批准的所有药物。它们做了基础设施工作，它们不研究特定药物，而是研究药物靶点，人体中可以被药物影响并可能带来益处的靶点，然后当制药公司找到一个可变异的、可能有利的靶点时，制药公司就可以利用这些研究，并选择投资于特定药物的开发。这就是我们的模式。美国进行的临床试验研究的96%是关于药物和设备的，而剩下的4%中只有一小部分是关于预防医学和如何让美国人更健康。我认为，从宏观角度来看，NIH正在投资更多可能带来商业发展的科学，而不是像你一开始在播客中所说的那样，没有大型健身和生活方式行业可以与制药公司抗衡。所以我认为，在NIH层面，这种对抗是可以做到的。我们之前谈到的糖尿病预防计划研究，其中生活方式是随机试验的一部分，并被证明比二甲双胍更有效地预防糖尿病的发生。这是确凿的证据，证明投资于这种科学可以产生良好的结果。所以我认为，我们的目标是药物开发，而我们应该瞄准的是一种流行病学方法来改善所有美国人的健康。我们的健康预期寿命在全球排名第68位，尽管每年多花费了1.5万亿美元。我坚信，我们之所以陷入这种疯狂的境地，是因为我们产生的知识是关于新药和设备的，而不是关于改善人口健康的。在这个问题上，NIH是重新平衡我们研究议程的理想机构。其中一些在于领导层，包括弗朗西斯·柯林斯和安东尼·福奇，他们不仅谈论基本上所有导致药物开发、疫苗开发的事情，还谈论健康的生活方式和健康，而不仅仅是疾病。是的，并投资于，我的意思是，这就像，它感觉，一个是另一个。你必须向公众传达投资健康的重要性，这会让你获得投资健康的赞誉，然后你就可以投资健康，越来越多，然后这会传达。我的意思是，安东尼·福奇和弗朗西斯·柯林斯所说的一切都对科学家有影响。我的意思是，它设定了优先事项。我认为他们，这是领导者的可悲之处，原谅我说这个词，平庸的领导者，他们不认为自己是游戏的一部分。他们看不到势头，就像鱼在水中一样，它们看不到水。伟大的领导者站起来，改变事情的方向。我实际上承担了很多责任，有些人说太多了，但无论如何，我认为领导者承担着责任。我把很多责任归咎于安东尼·福奇和弗朗西斯·柯林斯，因为他们没有更多地谈论健康，没有更多地激励人们，以及科学的信任度。你知道，这落在安东尼·福奇的肩上。我将对此弃权，因为我不是专家。我不是，但我很健谈。我也是，但不是在镜头前。是的，不，说真的，问题很简单，我们把临床研究资金的96%投入到药物和设备上，而我们80%的健康是由我们的生活方式决定的。是的，这是荒谬的。美国在健康方面比其他富裕国家越来越落后。2000年，我们的健康预期寿命排名第38位，现在我们多花了1.5万亿美元，我们的排名是第68位。你有一个优秀的，有几张图表我会叠加，它们能有力地讲述这个故事。一个是医疗保健支出占GDP的百分比，X轴是年份，Y轴是百分比。与平均水平相比，美国的医疗保健支出一直要大得多，而且还在增长。我们现在花费的GDP百分比比其他国家高7个百分点，而不是10.7%。7个百分点。我认为GDP是比较医疗保健支出的最公平的方式，按人均美元计算。我们花费的差异甚至更大，但其他成本也随GDP变化。所以，让我们坚持保守的方式来做，GDP的17.7%或18%。GDP的18%用于医疗保健，比可比国家的平均水平高7个百分点。是的，7个百分点。17.7%对10.7%。高7个百分点，对吧？而23万亿美元GDP的7%就是每年超过1.5万亿美元的超额支出。然后你还有另一张图表，显示医疗保健系统的绩效与支出相比。有一团点云，代表不同的国家。X轴是医疗保健支出占GDP的百分比，我们刚才谈过了，美国比其他国家高7个百分点。然后在Y轴上是绩效。所以，X轴是支出，Y轴是绩效。有一团点云，我们会把它叠加起来，如果你在YouTube上观看的话，代表了许多国家在支出方面的绩效。然后美国独自位于图表的右下角，绩效低下，支出高。正确。所以，这是一个遵循支出体系的体系，这种支出是由最有利可图的医疗保健方式引导的。所以，你把它交到大药企手中，你最大化利润，你就会降低绩效，增加支出。是的，但我想对此进行限定，并说这不全是大型制药公司的错。它们不负责我们医疗保健系统中的所有问题，比如行政成本。但它们是我们不断上涨的医疗保健成本的最大组成部分。这与控制医生知识的知识问题有关，这使得医生能够在这种情况下认为这是最佳的，而实际上是一团糟。是的，让我问你一个大问题。作为一个医生，你看到的一切，我们谈到了80%的健康影响是生活方式。我们如何活得更长？你会给普通人什么建议？什么样的思想会带来更长的寿命和更高质量的生活？这是一个非常简单的问题。运动至少半小时。
每周至少五次。第一，第二，不要吸烟。第三，保持一个相对健康的体重。有些人认为低于 25 的 BMI 是健康的。我认为这可能是真的，但我认为超过 30 是不健康的，而且应该立即停止。这在很大程度上受到社会经济地位的影响，我们不想指责受害者。所以我们必须明白，当我们谈论所有这些事情时，不是香烟，而是运动、良好的饮食和保持健康的体重，我们必须考虑到那些阻碍低社会经济地位人群做出这些改变的因素。我们必须明白，个人责任占一部分，但社会环境也占一部分。回到你的鱼缸比喻，如果你在鱼缸里游泳，如果你住在一个没有得到妥善维护的鱼缸里，方法不是治疗个别生病的鱼，而是修复你的鱼缸，清除里面的细菌和任何有害物质，让你的鱼缸更健康。我们投资的远少于其他富裕国家。我们颠倒了，我们有相反的景象，在社会健康决定因素和医疗健康决定因素上的支出。我们的顺序完全错了。这不仅扼杀了非常重要的社会健康决定因素，而且即使你花钱，如果我们按比例增加社会支出和医疗支出，问题在于社会支出与医疗支出的比例。我们为什么这样做？答案非常明显，将金钱从工作的美国人转移到投资者的途径是通过生物医学模型，而不是通过社会健康模型。这就是问题所在，我想讨论这个问题，因为市场不会让我们获得合理的分配。所有其他比我们健康得多、花费少得多的富裕国家，在健康数据质量、健康和社会因素的预算方面，都有某种形式的政府干预。而我们没有，我们有点像狂野的西部，让市场决定这些分配，这是一个可怕的失败，一个可怕的失败。因此，反对政府干预的一个论点是，如果公民拥有更好的信息，市场可以更好地运作。所以一个论点是，你知道，你知道播客之类的传播者，但你知道其他传播渠道将是与大型制药公司斗争的方式，你的书就是这样。通过提供信息，政府干预的替代方案，包括与医生沟通，是向他们提供其他信息，而不是让市场提供这些信息，基本上是通过让购买书籍变得令人兴奋，通过在推特上、通过书籍、通过评论文章、通过播客等方式，让传播者变得越来越好。所以基本上，因为有很多动力去传播反对大型制药公司信息的信息，所以有动力，因为人们想了解什么对他们的生活有益，他们愿意听那些有魅力的人，他们能够清楚地解释什么对他们有益，而且他们确实如此。超过 80% 的人认为药物成本太高，而制药行业对利润过于关注。但他们仍然受到影响，你无法在国会获得支持。你知道，民主党人和共和党人都从国会收钱，不知何故，这些即使是微小的改变，我的意思是，医保的精简部分，增加医保谈判药品成本的计划，以及“重建美好未来”计划，它将在 30 年内将有益的、独特有益的新药数量减少约一到两款新药。它几乎不会产生可辨别的 Yet 影响，但制药公司却在谈论对创新的影响，如果你投票赞成这个，如果你让你的国会议员投票赞成这个，你将严重减缓药物创新，这将影响你的生活质量。让我问你一个关于过度用药的问题，我们一直在从不同角度讨论这个问题，但对我来说一个难题，我只挑一个难题，抑郁症。抑郁症是一种严重而痛苦的疾病，导致世界上许多人遭受痛苦，然而，抗抑郁药很可能被过度处方。那么，作为医生、作为患者、作为医疗保健系统、作为社会，我们该如何处理这个事实，即人们遭受痛苦，有很多人遭受抑郁症的痛苦，也有很多人遭受抗抑郁药的过度处方？所以，埃里克·特纳在《新英格兰医学杂志》上发表的一篇论文显示，如果你把所有抗抑郁药的数据放在一起，你会发现抗抑郁药对患有抑郁症但没有重度抑郁症的人无效。重度抑郁症是一个严重的问题，人们无法正常 functioning，他们很难出门，很难履行正常的社会角色。但是，宣传的作用，我的意思是，《普鲁扎克国家》是一个很好的例子，它提出了这样的论点：为什么人们应该满足于正常的幸福，而他们可以拥有比正常更好的幸福？如果你没有正常的幸福，你应该服药。这个概念，血清素代谢是抑郁症的根本原因，确实是破坏性的。我们有改变血清素代谢的药物，但我们不知道这是否是抗抑郁药对重度抑郁症有效的原因，而且它们肯定对所有重度抑郁症患者都无效。我忘了需要治疗的数字是多少，我认为大约是四分之一的人有显著改善，但没有重度抑郁症的人不会好转，而且绝大多数这些药物都用于没有重度抑郁症的人。所以，发生的情况是，生活满意度、幸福感而不是悲伤感被医学化了，正常的情感范围被医学化了。这并不是说它们不应该被关注，但证据表明，通过给某人药物来关注它们并没有帮助，除了让他们觉得有人关心他们并相信他们正在受苦。但是，生活中存在许多问题，导致了许多非重度抑郁症的症状，让我们称之为它是什么，并找到一种方法来帮助人们进行个体治疗、团体治疗，也许生活方式的改变会起作用，我们必须尝试一下。但让我们称之为它是什么，而不是说哦，你在这个庞大的抑郁症人群中，所以我们会给你一种抗抑郁药，即使证据表明患有你这种程度抑郁症的人不会好转，这是不关注预防医学、生活方式改变等的结果。是的，但它确实是制药公司制造了这样一种印象的结果，即如果你感到悲伤，就吃药。如果你没有重度抑郁症，你如何克服抑郁症？你必须谈论问题是什么，所以谈话疗法、生活方式的改变。不，我不是跳到那里，我是说你应该，你感受到的方式必须受到尊重，承认你正在受苦，承认你正在受苦，并与承认你正在受苦的医疗保健提供者打交道。所以，让我们迈出第一步，也是一大步。家庭医生在这方面做得很好，这在某种程度上促使我进入家庭医学领域，患者的主观体验。好的，你是一个没有从生活中获得应有乐趣的人。现在让我们找出原因，这是否意味着花一些时间与社会工作者、精神科医生、精神科护士在一起，我不确定如何才能最有效、最有效地做到这一点，但你需要这样做。也许存在婚姻问题，有些事情正在发生，配偶中的一方无法在他们必须在关系中过的生活中找到满足感。也许过去有创伤或虐待史，某人正在投射到他们当前的情况。也许社会经济状况让他们找不到一份能给他们带来尊严和足够生活费的工作。无数种可能性，但让我们先诊断一下。诊断不是这个人感到比他们想要的更悲伤。诊断是为什么这个人感到比他们想要的更悲伤。你提到这是让你想进入家庭医学的原因。作为一名医生，你怎么看待“拯救一个生命，拯救世界”这句谚语？这句关于医生的话总是打动我，因为你面前有一个人，你的时间值钱，你开的药和就诊后的努力都值钱。医生似乎不应该考虑这些，或者不是任务，但一个伟大的医生似乎会忘记这一切，只关心那一个人，不知何故，感觉你帮助一个人的爱和努力就是拯救世界的东西。它不是某种经济论证、政治论证或财务论证，而是一种非常人性化的驱动力，最终是这一切的背后，它将为世界带来好处。是的，我认为这是真的，同时我认为同样真实的是，所有医生都需要对如何分配公共资源以最好地服务于整个人口的利益负有责任感。这是你作为一名医生的一个矛盾。让我们举一个极端的例子，假设你面前有一个病人，如果你给他一种价值 100 亿美元的药丸，你就能救他的命。作为一名医生，我会为此感到痛苦，因为我知道，如果以流行病学指导的方式恰当花费 100 亿美元，将能拯救更多生命，而不是一个生命。所以，作为一名医生，你也有责任离开那位病人。我不会这么说，我认为这是你的责任。折磨，没错，这就是人类的处境，这是一项艰巨的工作，但是的，是的，在这一切中保持你的人性。但是，你在这次谈话的不同阶段一直在问，为什么医生对我们花费的巨额资金如此麻木不仁？为什么他们接受来自不同来源的知识，这些知识可能不准确，而他们真正知道真相？答案是他们正在尽力为病人服务。而且，这是一种同样的折磨，要弄清楚数据到底是怎么回事，这是一个未来的项目，也许人们会读我的书，也许他们会对此感到更兴奋，变得更合法，并付诸实践。如果发生这种情况，我会觉得我的生活是值得的。但同时，他们必须处理眼前的病人，他们必须做出决定，而且可能没有多少像我这样的人，他们把一生投入到弄清楚数据背后的原因。他们正在努力度过一天，并为病人做正确的事。所以他们也因那个决定而痛苦。所以，如果你不小心，大型制药公司就可以操纵这种试图帮助病人的驱动力，这种处理不确定性的那种人性，比如什么才是最好的做法。大型制药公司可以介入并利用金钱来操纵这种人性。我会有完全不同的说法，这更像是一种退出而不是一种加入。大型制药公司会这样做，你需要退出。你对今天一个高中或大学的年轻人有什么建议，他们正踏入这个复杂的世界，充斥着广告、大型机构、大型富裕公司。如何对世界产生积极影响？如何过上值得骄傲的生活？我应该说，那个动机纯良的人应该去学医吗？他们有学医的倾向，他们问我对此的看法，鉴于我对美国医疗保健被削弱的了解，我的回答是，如果你有召唤，你就应该去做。你应该去做，因为没有人会比你做得更好。如果你没有召唤，你是为了钱而做的，你不会为自己感到骄傲。你如何防止自己被这个系统改变，多年来，让制药行业的影响力影响你？这是一个非常难的问题，因为社会规范是受到影响，并信任主要由制药行业控制的信息来源。这就是我写《Sickening》的原因，是为了试图帮助那些医学界的人理解，现在发生的事情看起来很正常，但事实并非如此。美国人的健康正在走下坡路，我们的社会正在被从其他社会有益用途中提取出来的金钱所摧毁，用于支付对我们没有帮助的医疗保健。所以，从根本上说，正常的事情是不要质疑正常。不要，如果你随波逐流，就犹豫地随波逐流。你必须随波逐流，没有随波逐流就无法成为医生。我只是勉强通过了，但没多少人，而且工作很辛苦。但你必须随波逐流，即使是我的同事，在我自己的诊所里，我也无法说服他们，他们关于如何最好地实践的一些信念是不准确的。有一个场景，一位年轻医生在 2000 年至 2001 年间为我的一位病人，碰巧是我的一位非常好的私人朋友，开了激素替代疗法。我当时在替我的同事看诊，我看到她的激素替代疗法已经更新了，我说你潮热还是有问题吗？不，不，不，但索恩医生说这对我的健康更好。我说不，这对你的健康不好，研究表明它不是，它对你的健康有害，我认为你应该停止。所以我的同事看到病历后找到我，说等等，那是我的病人，也许是你的朋友，但那是我的病人。我去了母校医学院的一次会议，他们说健康人应该接受激素替代疗法。我说这背后肯定有制药公司在起作用。她说不，不，不，是在我的大学，不是制药公司的事，我们没有去加勒比海岛。我说你有教学大纲吗？她说有，她去拿了教学大纲，果然，它是由一家制药公司赞助的。它们无处不在，它们无处不在。这又回到了专家群体共享不言而喻的假设，为了被包括在专家群体中，你必须共享这些不言而喻的假设。我希望通过我的书《Sickening》以及在这里与你进行这次精彩的谈话，能够创造一个人们可以追求的正常替代方案，并实践更好的医学，同时也能防止倦怠。我的意思是，大约一半的医生抱怨他们筋疲力尽，他们受够了。我认为这是一个主观的，我没有这方面的数据，这只是我的看法，但我认为很多倦怠是所谓的道德伤害，因为实践方式是医生知道行不通的。它并没有真正提供正常的替代方案，它正在扩大正常，它正在改变正常，就像库恩一样，我的意思是，你基本上是在寻找一场革命，将医学的实践方式从最初的意图，即它所代表的理想，即医学的理想，医疗保健的理想。在库恩的意义上，进行一场革命，而这场革命将是实践在流行病学上最有效的医学，而不是为你提供所谓知识的人最有利可图的医学。你作为一名医生、一名教育家，帮助了很多人过上更好的生活，活得更长，但你自己也是一个凡人。你考虑过自己的死亡吗？你害怕死亡吗？哦，是的，我面对过。你离死亡很近吗？是的，是的。你怎么看待它？从接近死亡中你获得了什么智慧？整个事情都结束了。这是一种解放，非常解放。我是说，我是认真的，不久前我离死亡很近，有一种感觉，这可能就是结局，我已经尽力了，虽然不完美，如果在这里结束，就到此为止。我身边的人也在尽力而为。事实上，我被救回来了，但看起来我不会被救回来。你最终对这次旅程心存感激吗，即使它会结束？嗯，有点。我想是的，如果我知道，你知道，如果你知道结局会怎样，你就无法进行这次旅程。这不是真正的旅程，只是一次旅程。但我还没有经历整个过程。它确实让我摆脱了对死亡的焦虑感，并告诉我每天尽力而为，因为总有一天它会结束。我很抱歉问了一个极其宏大的问题，但你认为生命的意义是什么？人类存在的意义是什么？我认为是关心某事，并尽力而为。无论是作为一名医生，努力确保最多的人获得最好的医疗保健，还是作为一名园丁，想要拥有最美的植物，或者作为一名祖父母，想要与孙子孙女建立良好的关系。但无论是什么让你感到有意义，只要它不伤害别人，就全身心地投入其中。对我来说，这种承诺，在这种承诺中，就是生命的意义。全身心地投入其中。是的。是布考斯基的诗《全力以赴》吗？约翰，你是一个不可思议的人，一个不可思议的教育家。就像我说的，我推荐人们听你的讲座，看到如此清晰的思维和才华是令人耳目一新的。显然，你对大型制药公司的批评，或者你揭示大型制药公司的运作机制，在这个时候非常重要。所以我真的希望人们能读你的书《Sickening》，它今天出版，或者取决于这本书何时出版。非常感谢你今天花我极其宝贵的时间。这太棒了。嗯，Lex，我也想感谢你。感谢你参与这次谈话，为它创造了空间，并创造了一个对理解严肃想法感兴趣的听众。我真的很感激这次谈话。我应该提到，私下里你告诉我你听了吉尔伯特·斯特兰的节目。所以，对于那些不知道的人，吉尔伯特·斯特兰是另一个非凡的人，如果你对数学或线性代数一无所知，你应该去看看他。他是最伟大的数学教育家之一。在你提到的所有人中，我感谢你提到他，因为他是数学界的摇滚明星。约翰，非常感谢你的谈话。这太棒了。谢谢。感谢收听约翰·艾布拉姆森的谈话。为了支持这个播客，请查看描述中的赞助商。现在，让我给你一些马库斯·奥勒留的话：不要浪费时间争论一个好人应该是什么样子，成为一个好人。感谢收听，希望下次再见。