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Sim, boa noite, bem-vindos à palestra de hoje do IOCUS, palestra 55. Hoje temos a Dra. Akanga. Ela completou seu MBBS na Government Medical College, Karnataka, seguido por DNB no Sri Shankara Nethralaya, Chennai. Posteriormente, ela cursou seu Fellowship em Córnea e Segmento Anterior no L.V. Prasad Institute, Hyderabad, e atualmente trabalha como Consultora Associada no Centre for Sight, Nova Deli, em Córnea, CCT e Serviços Refrativos. Ela tem múltiplas publicações em revistas revisadas por pares e apresentou em várias conferências. Hoje, ela falará sobre um tópico muito comum e importante: Blefarite e Disfunção das Glândulas de Meibômio. Bem-vinda, senhora, e por favor, pode começar. Obrigado, Ara. Ok, então as lâminas estão visíveis? Sim, senhora. Perfeito. Ok, então obrigado, Ara e equipe IOCUS por me darem esta oportunidade. Então, como Kika disse, o tópico que me foi dado é Blefarite e Disfunção das Glândulas de Meibômio. Agora, por que este tópico é importante é que, embora achemos que é um tópico muito simples, ele tem muitas complexidades na patologia, no manejo e, como oftalmologistas gerais, esta seria a coisa mais comum com que um paciente viria até você. Portanto, é e, como o paciente é tão sintomático com isso, é muito importante que você reconheça isso na clínica e que seja adequadamente tratado para que você tenha um paciente feliz.
Então, sempre nos ensinaram isso: você deve saber o que é normal para ser capaz de identificar o anormal. Começando com isso, esta é a estrutura normal da nossa pálpebra, com a qual já nos deparamos muitas vezes. Então, alguém da "hot seat", embora esteja tudo rotulado, você quer explicar ou ler a imagem mostrada? Senhora, esta é uma imagem da pálpebra. Ela mostra uma borda anterior, a linha cinza, e a borda posterior. A borda anterior é arredondada e a borda posterior é relativamente nítida. E anterior à linha cinza, teremos cílios. Posterior a ela, temos os orifícios das glândulas de meibômio. Ok, através dos quais os ductos das glândulas de meibômio se abrirão. Ok, onde as glândulas de meibômio estão realmente localizadas? Senhora, na placa tarsal. Ok, e a linha cinza a divide em algumas lâminas, anterior e posterior? Senhora. A posterior será composta por tarso e conjuntiva, e a anterior será a pele e o orbicular, certo? Então, isso está correto. Ela apontou corretamente a maioria delas.
Esta é uma imagem mais detalhada onde também mostra o músculo levantador da pálpebra. Também mostra o tarso e, como eu estava dizendo, as glândulas de meibômio fazem parte do próprio tarso. Também mostra alguns cílios e as glândulas que circundam esses cílios. Então, elas são a glândula de Zeis e de Moll. Ambas também têm um papel na manutenção da estabilidade do filme lacrimal. Discutirei seu papel mais adiante, nas lâminas futuras. Então, o que também seria importante neste ponto, do ponto de vista do seu exame, seriam todas as origens e inserções musculares, a anatomia do septo orbital em si e as várias glândulas na pálpebra. Então, a glândula de Zeis também é uma glândula sebácea, mas secreta por secreção holócrina, enquanto as glândulas de Moll são glândulas sudoríparas, onde o principal modo de secreção é que é uma glândula apócrina.
Então, o sebo secretado pela glândula de Zeis tem propriedades autoesterilizantes, bem como o lipídio secretado contém vitamina E e previne o processo de envelhecimento e mantém uma barreira cutânea saudável. O glicerol produzido por esses folículos tem um papel na hidratação da pele, e a disfunção dessas glândulas pode causar função insuficiente das células ciliadas. A glândula de Moll tem principalmente um papel porque tem componentes secretores como imunoglobulinas, mucinas e lisozimas. Então, elas têm um papel preventivo na prevenção de qualquer infecção e são um componente muito vital para a defesa imunológica contra qualquer microrganismo.
Agora, é importante conhecer a história do que estamos estudando ou entendendo hoje. Então, este é Henrik Meibomius. Ele foi a primeira pessoa que realmente descreveu a estrutura da glândula de Meibômio em 1666. E o que ele descreveu foi uma estrutura básica, mas o que entendemos agora, após estudos, é a estrutura detalhada. Então, a glândula que estávamos discutindo, que está presente no tarso, basicamente tem esta estrutura onde, como você pode ver, existem várias ductules que são formadas e que estão conectadas aos ácinos secretores. Este ácino secretor tem algumas células epiteliais que, por secreção holócrina, secretam meibum nas ductules, que então se conectam a um ducto central. Como a seta aponta, o meibum se moveria para cima e em direção à abertura da glândula de Meibômio, que discutimos que estaria logo anterior à junção mucocutânea.
Então, elas são primariamente glândulas tarsais. E por que elas são importantes? Por que estamos discutindo tanto sobre essas glândulas? Porque elas vão produzir o componente lipídico do filme lacrimal. E, como você sabe, essa é uma camada muito importante do filme lacrimal e tem um papel na manutenção da estabilidade do filme lacrimal também. Então, elas são glândulas sebáceas, como discutimos, com secreções holócrinas. Agora, o número de glândulas presentes é muito variável em diferentes estudos, mas a média que dizemos é que há 25 na pálpebra superior e perto de 20 na pálpebra inferior. Primariamente, todos os estudos disseram que o número de glândulas na pálpebra superior é maior do que na pálpebra inferior, mas o número médio pode variar de estudos para estudos diferentes.
Então, novamente, histopatologicamente, você também pode ver que há um ducto central e essas glândulas estão primariamente secretando as secreções no ducto central, que então chega às margens da pálpebra. Então, as secreções sobre as quais estamos falando, o que elas essencialmente contêm? É uma mistura de vários lipídios. Os lipídios são de várias classes. Pode ter ésteres de cera, ésteres de colesterol, ácidos graxos livres e, em menores quantidades, lipídios polares e apolares. Então, é basicamente apenas uma mistura de diferentes tipos de lipídios, e todos os lipídios têm qualidades diferentes e diferentes temperaturas de fusão.
Então, quando falamos sobre o filme lacrimal, você sabe que existem três camadas. A camada na qual nos concentraremos hoje é a camada lipídica, que tem alguns componentes polares e alguns apolares. Então, o componente polar, 30% do componente polar, é composto por esfingolipídios. E o que acontece na disfunção das glândulas de Meibômio é que esses esfingolipídios aumentam em quantidade. Agora, quando os esfingolipídios aumentam, os metabólitos dos esfingolipídios, como a ceramida, também aumentam. E esses componentes de ceramida tornam a temperatura de fusão da secreção mais alta. E, portanto, o meibum que deveria estar em estado líquido começa agora a se tornar mais denso. Ele não derrete, ele não permanece em estado líquido, e é assim que começa a obstruir a glândula. Esta é a patologia básica que está acontecendo.
Vamos aprofundar um pouco mais na compreensão da disfunção das glândulas de Meibômio. Então, a Oficina Internacional sobre Disfunção das Glândulas de Meibômio definiu isso como uma anormalidade crônica difusa das glândulas que é caracterizada por obstrução do ducto terminal ou alterações qualitativas ou quantitativas na secreção glandular. Então, cada palavra tem importância aqui. Por que eles chamaram de difusa foi porque, se houver uma obstrução localizada, o que vemos clinicamente como calázio que pode ocorrer, você não terá um problema na superfície ocular por causa disso. E eles também adicionaram à definição que pode resultar em alteração do filme lacrimal e sintomas. Então, o paciente geralmente será sintomático com irritação ocular, inflamação clinicamente aparente e doença da superfície ocular.
A doença das glândulas de Meibômio em si pode ter causas congênitas, causas neoplásicas. Um dos subtipos de doença das glândulas de Meibômio é a disfunção. E mesmo quando as glândulas de Meibômio não estão funcionando adequadamente, elas podem ser divididas em problemas de baixa entrega e alta entrega. Na baixa entrega, você tem primariamente hipossecretora, onde não há obstrução terminal, mas a produção em si diminui, seja por razões primárias ou por razões secundárias, como o uso de medicamentos. Enquanto no tipo obstrutivo, você tem obstrução do ducto terminal. Então, o meibum está sendo produzido, mas por causa da obstrução, ele não consegue ser liberado no filme lacrimal ou na margem da pálpebra. Novamente, isso pode ter várias causas, que podem ser secretoras ou não secretoras. Os problemas de alta entrega são onde é hipossecretora, o que significa que a quantidade de meibum pode ser maior, mas a qualidade do meibum ou o conteúdo do meibum podem estar alterados.
Então, no final, tudo isso levará a doenças da superfície ocular, incluindo olho seco e inflamação clinicamente aparente. Então, como eu disse, a viscosidade do meibum aumenta. Viscosidade é basicamente uma medida da resistência ao fluxo. Então, quando a viscosidade aumenta, em termos mais simples, você pode entender que a resistência ao fluxo do meibum aumenta e, portanto, há mais retenção de meibum. A hiperqueratinização do epitélio ductal ocorre e isso também causa obstrução do ducto terminal. E, seguindo isso, quando o meibum continua sendo coletado nos ductos, ele finalmente começa a levar à atrofia das glândulas e à diminuição da secreção. E então o que acabamos é chamado de disfunção das glândulas de Meibômio.
Então, existem vários, não é uma doença monofatorial. Existem múltiplos fatores envolvidos, começando com a idade, influência de distúrbios hormonais, fatores ambientais. Todos eles causariam alguma quantidade de hiperqueratinização e obstrução. E como um ciclo vicioso, isso continua. A estase do meibum leva à dilatação, novamente leva à atrofia, leva à baixa secreção do meibum. Claro, existem outros fatores como lentes de contato e o processo de envelhecimento, como discuti, que também afetam isso.
Agora, clinicamente, entendemos a patologia, mas com o que o paciente virá até você? O paciente reclamará de vermelhidão, irritação, queimação, coceira, crostas nos cílios, perda de cílios. Às vezes, eles reclamam de visão turva. Se o paciente for usuário de lentes de contato, ele pode lhe dar o histórico de que não está tolerando bem as lentes de contato. Pode haver fotofobia, aumento da frequência de piscar e, às vezes, até um hólio recorrente, um calázio que não está resolvendo. Estes podem ser todos sintomas de disfunção das glândulas de Meibômio.
Quando você olha para o paciente, você pode ver vasos sanguíneos proeminentes cruzando a junção mucocutânea. Você pode identificar secreção espumosa nas margens das pálpebras. Os orifícios de Meibômio estariam proeminentes, mostrariam alguma protrusão ou entupimento. E, em alguns casos, se você aplicar pressão sobre as pálpebras, você pode ver fluido turvo ou material espesso semelhante a queijo saindo das aberturas. Pode haver espessamento e escavação das margens das pálpebras e, como eu disse, triquíase e calázio podem estar presentes nos casos mais graves.
A disfunção das glândulas de Meibômio em si tem alguns fatores de risco e algumas doenças com as quais está associada. Então, o olho seco é um componente muito interessante disso, porque diz-se que o olho seco tem uma relação de causa e efeito com a disfunção das glândulas de Meibômio. Como isso acontece é que diz-se que pacientes com olho seco têm menos lisozimas e imunoglobulinas e, portanto, têm mais crescimento bacteriano nos olhos, é assim que desenvolvem disfunção das glândulas de Meibômio. A outra linha de pensamento é que a disfunção das glândulas de Meibômio em si, por causar perda na camada lipídica, causa mais evaporação e, portanto, o paciente acaba tendo um olho seco por deficiência aquosa. Então, tem uma relação de causa e efeito.
Existem também muitas condições dermatológicas que foram vistas associadas à blefarite, bem como à disfunção das glândulas de Meibômio. Então, 95% dos pacientes com blefarite seborreica, que é um tipo de blefarite que discutiremos, também tinham dermatite. E mesmo em pacientes com disfunção das glândulas de Meibômio, um subconjunto deles tinha dermatite ou rosácea. Agora, o que é rosácea? Geralmente é vista em mulheres de meia-idade, onde elas têm sintomas de rubor facial, telangiectasias, podem até ter pústulas e cicatrizes no rosto, que você pode ver clinicamente. Elas também reclamam de vermelhidão recorrente da área malar. Se você vir que o paciente tem tudo isso, você tem que encaminhá-lo a um dermatologista, porque esta doença pode ser desencadeada por alguns estímulos antigênicos ou algumas condições ambientais, e elas precisarão de tratamento para isso para ajudar também com a DGM. Isotretinoína, que é um medicamento comumente usado para acne vulgar, mostrou que aumenta os níveis de Staphylococcus aureus presente nas margens das pálpebras e, portanto, isso também tem uma associação com pacientes desenvolvendo disfunção das glândulas de Meibômio.
Conjuntivite papilar gigante, geralmente vista em pacientes que usam lentes de contato. Eles também, devido à lente de contato irritando constantemente as margens das pálpebras e a superfície interna da conjuntiva palpebral, também desenvolvem disfunção das glândulas de Meibômio às vezes, e então o paciente se torna intolerante ao uso de lentes de contato. Agora, se um paciente vem até você, é muito importante fazer uma história detalhada, procurar os sintomas e sinais, e como o horário do dia em que os sintomas pioram é importante. Geralmente, se o paciente tem apenas um olho seco por deficiência aquosa, ele dirá que os sintomas pioram à medida que o dia avança, então eles reclamarão de cansaço, coceira, vermelhidão, mais à noite. Mas pacientes que primariamente têm blefarite ou disfunção das glândulas de Meibômio são sempre piores pela manhã. Você também pode perguntar sobre quaisquer condições exacerbadoras, quaisquer doenças sistêmicas ou medicamentos sistêmicos e tópicos, como acabamos de discutir, se eles estão usando isotretinoína, se estão em terapia hormonal, se estão usando contraceptivos, todos esses podem ter algum papel na função das glândulas de Meibômio.
O exame deve ser completo, começando pelo rosto. Olhe para a pele malar, procure por eritema, telangiectasias, escamas ou ulceração nas pálpebras. Sempre lembre-se, para um paciente com blefarite ou disfunção das glândulas de Meibômio, o exame está completo apenas se você também fizer, juntamente com o exame geral ou análise do filme lacrimal, os testes de olho seco devem ser incluídos como parte do seu exame. Sempre lembre-se de olhar para a córnea, tingir com fluoresceína, procurar por quaisquer infiltrados marginais, procurar por quaisquer defeitos epiteliais e também olhar para a conjuntiva palpebral e bulbar em busca de sinais de conjuntivite papilar gigante, bem como procurar por quaisquer alterações ciliares.
Uma vez que seu exame clínico esteja completo, com os avanços recentes, agora temos a meibografia disponível, onde podemos realmente obter uma imagem das glândulas de Meibômio e visualizá-las. Também ajuda a explicar ao seu paciente como exatamente a doença avança, para que ele também possa entender o que está acontecendo. Então, anteriormente, os sistemas de meibografia costumavam visualizar essas glândulas através da iluminação da placa tarsal do lado da pele, e era assim que eles detectavam anormalidades na morfologia da glândula. No entanto, a desvantagem era que ele via apenas uma pequena área, e a sonda usada era afiada e tinha uma borda quente, e, portanto, surgiu a necessidade de uma meibografia não contínua.
Com os sistemas atuais, estamos usando meibografia não contínua, onde uma glândula normal é vista aproximadamente como uma estrutura linear com cerca de 3 a 4 mm de comprimento, atravessando a pálpebra posterior perpendicularmente da margem da pálpebra até a borda oposta do tarso. É assim que uma glândula de Meibômio normal se pareceria. Você pode ver a pálpebra superior e a pálpebra inferior sendo visualizadas. As linhas paralelas que você vê como estruturas hiper-refletivas são glândulas de Meibômio. Entre as estruturas, você pode ver algumas áreas hipo-refletivas.
Ata et al. descreveram muito bem as várias gravidades, como você pode ver. As imagens estão dispostas em ordem crescente de gravidade da disfunção das glândulas de Meibômio, onde a primeira imagem mostra alguma torção das glândulas, mas elas parecem essencialmente normais. Se você passar para a segunda, pode começar a ver que as áreas hipo-refletivas aumentaram, essas são as áreas de atrofia das glândulas, a torção aumentou. E se você olhar para D, mal há áreas hiper-refletivas, você pode ver que são as glândulas encurtadas.
Então, a meibografia é importante porque os fatores que estávamos discutindo, que com o envelhecimento, com o uso de lentes de contato, a morfologia e a função das glândulas podem ser afetadas. E com o uso de lentes de contato, viu-se que isso nem reverte, mesmo que a lente de contato seja descontinuada por 6 meses. Mesmo em pacientes com conjuntivite alérgica, distorção dessas glândulas foi notada. Então, para ter um diagnóstico claro de qual gravidade de disfunção das glândulas de Meibômio esses diferentes fatores causaram, é muito importante ter uma meibografia com você.
Isso novamente mostra, como eu disse, encurtamento das glândulas de Meibômio na pálpebra inferior, é muito claro, e na pálpebra superior, algumas áreas de dropout, bem como dilatação e glândulas tortuosas. Esta é uma conjuntivite alérgica que mostra distorção aumentada. Então, é muito clássico na conjuntivite alérgica ver muita distorção das glândulas de Meibômio. Agora, também existem técnicas avançadas como analisadores de superfície ocular que estudam o padrão de reflexão da superfície. Eles usam interferometria e fornecem a dinâmica da camada lipídica também. Então, você pode visualizar as glândulas de Meibômio, mas junto com isso, você também terá uma ideia dinâmica sobre a camada lipídica presente no filme lacrimal. E este será o padrão que você obtém da refletância do filme lacrimal, que será comparado com uma referência, e você pode ver quanta camada lipídica está presente. E então você pode quantificar a gravidade do olho seco também.
Então, este é o resultado de um analisador de superfície ocular. Ele fornecerá o tempo de ruptura do filme lacrimal não invasivo, onde você não precisa tingir o paciente com fluoresceína, usando interferometria e o padrão de refletância que você obtém, você pode quantificar a camada lipídica presente lá. Você pode medir a altura do menisco lacrimal e a função das glândulas de Meibômio e a estrutura também seria vista, e você pode ver em detalhes quanta perda de glândulas de Meibômio ocorreu na pálpebra superior, bem como na pálpebra inferior.
Era et al. também sugeriram que, em ordem decrescente de importância, os fatores que devem ser vistos são o escore de sintomas oculares, que geralmente é visto como um questionário, o escore de anormalidade da margem da pálpebra, o escore de Meibos com base na meibografia e o tempo de ruptura do filme lacrimal. E esses podem ajudar a distinguir essa disfunção de qualquer condição normal. E se você usar uma combinação desses fatores, você terá uma chance maior de diagnosticar MGD corretamente.
Agora, se um paciente tem disfunção das glândulas de Meibômio, seu objetivo seria melhorar as secreções, tornar o paciente mais confortável e melhorar a estabilidade do filme lacrimal também. Então, classicamente, o manejo médico foi descrito inicialmente, onde o uso de antibióticos foi sugerido. Novamente, antibióticos podem causar um mecanismo duplo. Quando os antibióticos são usados, eles não são usados apenas para seu efeito antibiótico, como discutiremos, eles também são usados para alguns de seus papéis anti-inflamatórios. E por que os antibióticos são importantes é porque a colonização bacteriana na margem da pálpebra em si produz muitos produtos tóxicos, incluindo lipases bacterianas e outros produtos pró-inflamatórios como MMP e interleucina. Então, esses juntos causam inflamação da superfície ocular. Portanto, é importante ter um controle ou uma verificação da colonização bacteriana das margens das pálpebras.
Então, os antibióticos comumente usados incluem grupos como a tetraciclina, que é bacteriostática, mas como eu disse, o principal papel aqui seria ter um efeito anti-inflamatório. Ela atuará nas lipases, nos ácidos graxos livres, em todos os mediadores pró-inflamatórios, atuará nos neutrófilos, bem como nos linfócitos, para que a inflamação ao redor diminua. Antibióticos macrolídeos como a azitromicina também têm sido usados rotineiramente. Eles estão disponíveis em formulações tópicas e orais. A tópica, pela facilidade de conveniência, é preferida. E também, como a azitromicina oral tem efeito colateral documentado de causar arritmias cardiovasculares em pacientes com prolongamento do QT, deve ser evitada se houver histórico de doença cardiovascular. Então, a tópica pode ser a escolha preferida nesses casos.
Agora, avançando após os antibióticos, você também precisa ter anti-inflamatórios. O primeiro medicamento aprovado pela FDA para doença ocular seca foi a ciclosporina 0,5%. Este é um inibidor da calcineurina. A calcineurina é o principal produto que leva à ativação das células T e, portanto, a cascata de inflamação continua a partir daí. Então, se você puder inibir a calcineurina, a ativação das células T para e, portanto, a inflamação também fica sob controle. Viu-se que o uso de ciclosporina melhora a vermelhidão dos pacientes, melhora todos os sinais que foram vistos, bem como o estado, a qualidade das secreções das glândulas de Meibômio. A única desvantagem é que alguns pacientes, a maioria dos pacientes diz que há alguma picada e alguns pacientes podem não tolerar isso de forma alguma.
Os medicamentos recentes como o lifitegrast, que está comercialmente disponível como Xiidra 5%, também foram aprovados pela FDA. Este é um antagonista do antígeno associado à função dos linfócitos. Ele também bloqueia a ligação das células T à molécula LFA-1. A molécula LFA-1 está basicamente presente nas células epiteliais inflamadas e, como isso bloqueia a adesão das células T a esses receptores, a cascata inflamatória é inibida. Corticosteroides, embora tenham um papel anti-inflamatório, a maioria dos estudos sugere que eles podem não ser necessários na disfunção das glândulas de Meibômio, a menos que haja alguma inflamação aguda, onde você pode usá-los para um papel de curto prazo. Ou suplementações orais como ácidos graxos essenciais com ômega 3 e ômega 6 e ácidos graxos também foram recomendados. Novamente, não há muitos estudos apoiando seu papel, mas ainda está para ser visto o quanto eles realmente afetam as glândulas de Meibômio, mas eles estão sendo sugeridos como um modo de tratamento para casos crônicos.
Avançando do manejo médico, inicialmente a sondagem intraductal mecânica também estava sendo feita, onde fisicamente as glândulas eram dilatadas com sondas para que as secreções aumentassem. Isso pode ser um pouco desconfortável para o paciente, e agora temos dispositivos de aquecimento eletrônico disponíveis que estão sendo preferidos como modo de manejo. Agora, por que estamos falando sobre dispositivos de aquecimento eletrônico ou por que recomendamos compressas quentes para esses pacientes? Como eu disse, normalmente o ponto de fusão desse meibum é de 19 a 32 graus Celsius, e a temperatura normal da sua pálpebra permanece em torno de 33 a 37 graus Celsius. Então, isso permanece em estado líquido. Mas porque a própria doença e os metabólitos de ceramida que falamos inicialmente causam alteração no ponto de fusão, uma temperatura mais alta é necessária para que essas secreções derretam, e é por isso que estamos tentando dar compressas quentes ou ter um dispositivo de aquecimento.
Agora, máscaras oculares comerciais também estão disponíveis, que você pode micro-ondas, elas ficam aquecidas e então o paciente pode aplicá-las nas pálpebras. Então, é uma maneira mais fácil de fazer as compressas quentes. Existem também dispositivos como o LipiFlow disponíveis. Este é um sistema de pulsação térmica. Ele basicamente tem um aquecedor de pálpebras. Ele tem placas de aquecedores de pálpebras isoladas que podem aplicar ondas de calor quentes na pálpebra, bem como um copo ocular que intermitentemente aplica pressão de fora. Então, você está aquecendo as secreções e depois elas estão sendo pressionadas para fora. Então, de certa forma, você está tentando remover todas as secreções coletadas da glândula.
A luz pulsada intensa é uma terapia onde luz de alta intensidade variando de 500 a 1200 nanômetros é aplicada na pálpebra inferior ou na pálpebra superior, na pele das pálpebras. Basicamente, isso tem um mecanismo de ação duplo. Um é sim, vai causar algum aquecimento e o papel das compressas quentes e derretimento das suas secreções. Mas também foi visto que essa luz de alta intensidade é absorvida pela oxihemoglobina presente nos vasos inflamados que estão presentes na margem da pálpebra, e isso causa trombose desses vasos sanguíneos. Então, quando os vasos são bloqueados, há obviamente uma diminuição nos mediadores inflamatórios que chegam à margem da pálpebra, e isso ajuda a reduzir a gravidade da doença. Também reduz o turnover epitelial e, em casos onde há ácaros Demodex, pode destruí-los também. Então, esta é a máquina onde há uma máscara e uma sonda disponíveis, e essas entregam basicamente a luz de alta intensidade às pálpebras.
Este é um resumo do tratamento da disfunção das glândulas de Meibômio, que foi sugerido pela própria Oficina Internacional com base no estadiamento. Eles disseram que nos estágios leves ou iniciais, onde pode não haver muitos sintomas, mas há alguns sinais clínicos e não há coloração da superfície ocular, você pode informar o paciente sobre higiene palpebral, informá-los sobre compressas palpebrais, aquecimento palpebral. Mas se você vir que o paciente agora tem sintomas mínimos a leves, passou para o estágio dois, alguns sinais clínicos são visíveis e você está vendo alguma coloração da superfície ocular, então você precisa, juntamente com a massagem palpebral e as compressas palpebrais quentes, adicionar alguns lubrificantes artificiais, passar para macrolídeos tópicos, dar lubrificantes tópicos e você pode considerar tetraciclinas orais também.
Quando os sinais e sintomas da doença são moderados, você pode adicionar terapia anti-inflamatória também. E se houver sintomas marcados, então você tem que ir até o fim e dar tudo, começando com lubrificantes, os anti-inflamatórios, os antibióticos, e explicar a eles sobre a importância das compressas quentes. Possivelmente, você pode até tentar a terapia IPL. Então, isso foi basicamente sobre disfunção das glândulas de Meibômio. Agora, há uma sobreposição quando chegamos à blefarite. Vou explicar por quê. Porque a blefarite em si é uma inflamação ocular crônica que envolve principalmente a margem da pálpebra e é uma causa muito comum de irritação ocular que viria à sua clínica. Agora, é uma das condições oculares mais comuns, afetando quase 47% dos pacientes vistos em ambiente clínico. E embora possamos tender a ignorá-la, para o paciente é muito importante porque o paciente experimenta muitos sintomas por causa disso.
Então, classicamente, descrevemos a blefarite e a classificamos em anterior e posterior, onde a anterior afetava a pele da pálpebra, a base dos cílios e os folículos, enquanto a posterior afetava as glândulas de Meibômio. E é por isso que havia uma espécie de sobreposição no sentido de que é descrita em muitos estudos, bem como a própria disfunção das glândulas de Meibômio sendo sinônima de blefarite posterior. Mas isso pode nem sempre ser verdade, porque a DGM é um tipo de blefarite posterior, no entanto, a blefarite posterior pode ter outras causas também. Então, na blefarite anterior, as mais comumente descritas são a blefarite estafilocócica e seborreica. E na posterior, a mais comum definitivamente é a disfunção das glândulas de Meibômio.
Então, na blefarite estafilocócica, você vê descamação, crostas, muito tipicamente, e eritema das margens das pálpebras e formação de colaretes. Essa formação de colaretes nada mais é do que a hiperqueratinização sobre a qual estávamos falando. Eles começam a se acumular, bem como as células mortas na base do folículo ciliar, começam a se acumular ao redor do folículo ciliar. E se for algo crônico, às vezes, e se for mais grave, você também pode ver ulceração das margens das pálpebras nesses casos. E nos casos graves, se você tingir a córnea com fluoresceína e olhar para a conjuntiva, você pode ver alguns infiltrados marginais. Às vezes, você pode ver erosões pontilhadas e, às vezes, você também pode ver neovascularização corneana.
Em comparação com a estafilocócica, onde você tem mais crostas e descamação, a blefarite seborreica tem uma aparência mais gordurosa. Os cílios estarão grudados uns nos outros, haverá descamação gordurosa e, como discutimos, eles podem ter dermatite seborreica das sobrancelhas e do couro cabeludo também. E geralmente a blefarite seborreica também terá um componente posterior, então pode também ter disfunção das glândulas de Meibômio, além de apenas a blefarite anterior. Então, é assim que uma imagem de blefarite seborreica se pareceria.
Então, isso eu já discuti que a blefarite posterior, a DGM pode ser uma causa dela, mas pode haver infecções e causas alérgicas. Portanto, os dois termos não devem ser usados de forma intercambiável. Agora, geralmente Staphylococcus epidermidis ou Staphylococcus aureus são os principais fatores etiológicos. Eles têm alguma produção de toxinas, colonizam as margens das pálpebras e produzem toxinas. E esses antígenos também podem causar ceratite devido à resposta inflamatória aos antígenos presentes. Então, os infiltrados corneanos marginais que você vê ou às vezes vê flechas podem ser devido à resposta do antígeno presente nos cílios.
Se você vir um paciente com blefarite, sempre pergunte sobre histórico de cirurgia prévia, qualquer trauma, incluindo lesão mecânica, química ou por radiação, qualquer cirurgia ocular como blefaroplastias. Você pode perguntar sobre histórico de recorrência de hólio e calázio, porque isso é muito comum. E também pergunte sobre qualquer histórico de doenças dermatológicas como rosácea, dermatite atópica, eczema, e se eles estão em algum tratamento sistêmico para o mesmo. A maioria dos sintomas se sobreporá à disfunção das glândulas de Meibômio que discutimos, principalmente os sintomas que você esperaria que um paciente com olho seco tivesse. Eles podem ter irritação, vermelhidão, desconforto, sensação de corpo estranho e, às vezes, se eles têm doença ocular alérgica ou têm um olho seco por deficiência aquosa coexistente, essas condições também pioram quando o paciente desenvolve blefarite.
Então, quando você olha para uma imagem, você verá cílios grudados, você pode ver eritema das margens das pálpebras, haverá colaretes, às vezes pode haver inchaço, políase e nos casos graves pode haver ulceração e cicatrizes também. Se você estiver olhando para a blefarite anterior, mas se estivermos falando de blefarite posterior, como discutimos na disfunção das glândulas de Meibômio, você veria protrusão ou entupimento dos orifícios de Meibômio, você veria alguma secreção espumosa e você veria espessamento das margens das pálpebras. Se o paciente tem rosácea, você também pode ver muitos vasos telangiectásicos, vasos dilatados que correm até as margens das pálpebras, eritema e pústulas no rosto.
Então, na rosácea, como discuti inicialmente, você pode ver apenas rubor facial, mas depois progride às vezes para ter alterações fibróticas e os pacientes podem até desenvolver rinofima, que é o estágio mais avançado. Então, em uma mulher de 30 a 40 anos com alguma hiperemia da área malar, sempre mantenha a rosácea em mente. Agora, a ceratite marginal estafilocócica marginal que estávamos discutindo, é muito importante que se você vir qualquer infiltrado corneano periférico que você sinta que está se movendo circunferencialmente e está mais na área onde as pálpebras estão tocando a córnea, sempre olhe para os cílios, porque você pode ver que a causa primária de desenvolver esses infiltrados podem ser os próprios cílios. Se o paciente está com blefarite, então o tratamento da blefarite se tornará muito importante para o manejo desses pacientes. Então, isso é algo que você tem que ter em mente.
Agora, não há testes diagnósticos específicos para blefarite, é um diagnóstico clínico. Mas, claro, às vezes culturas podem ser indicadas se o paciente estiver tendo blefarite recorrente e houver inflamação muito grave ou não responder à terapia. Para blefarite por Demodex, particularmente os cílios epilados podem ser vistos ao microscópio e o diagnóstico pode ser confirmado, embora eles também possam ser diagnosticados clinicamente. Então, a blefarite permanece primariamente um diagnóstico clínico. Microscopia confocal para olhar as margens das pálpebras e as glândulas de Meibômio também está sendo estudada, embora isso ainda precise de mais pesquisa sobre o assunto para ter um papel muito substancial no diagnóstico, porque clinicamente, quando algo é tão aparente, tantos testes podem ser desnecessários.
Agora, sobre o que você tem que ter cuidado em um paciente com blefarite é também que nem sempre é apenas blefarite. Em um paciente que tem blefarite crônica que não responde à terapia, especialmente se um olho estiver envolvido, você pode manter a possibilidade de carcinoma. Procure a quantidade de alterações seborreicas na conjuntiva do olho afetado e, em caso de suspeita de carcinoma, obviamente uma biópsia seria necessária para confirmar. Mas pelo menos você tem, se você tiver isso em mente, é assim que você saberá que precisa procurar outras coisas também. E na conjuntiva, se você estiver vendo algum sinal de doença seborreica, então você tem que suspeitar de mucina pióide e então uma biópsia conjuntival com imunofluorescência seria necessária, e então o manejo disso seria diferente. Úlceras ou lúpus eritematoso discóide também são causas raras de blefarite, então elas também precisam ser mantidas em mente.
Agora, o tratamento da blefarite. Você tem que insistir com o paciente em limpeza palpebral, higiene palpebral, porque essa é a coisa principal. Compressas quentes e higiene ocular têm que ser enfatizadas. Lavagens palpebrais, seja apenas com água morna ou você pode adicionar até mesmo shampoos suaves, shampoos de bebê ou shampoos de bebê diluídos. E os antibióticos e os anti-inflamatórios, como discutimos na disfunção das glândulas de Meibômio, teriam o mesmo papel aqui também. Mas a principal informação que tem que ser compartilhada com o paciente é sobre higiene palpebral. Então, peça para eles usarem compressas úmidas, limparem, tentarem limpar os detritos e as secreções, e façam isso por pelo menos 5 a 10 minutos, e pelo menos uma vez ao dia. E as pálpebras têm que ser limpas completamente. Para fazer isso facilmente, eles podem usar um cotonete embebido em shampoo de bebê diluído, e você tem que garantir que eles incorporem a higiene na rotina diária, porque a blefarite é uma condição crônica, ela não vai desaparecer apenas em 2 ou 3 meses. Você tem que explicar que ela pode recorrer. Então, a higiene palpebral tem que ser parte da rotina diária deles.
Nos antibióticos, os mesmos antibióticos como tetraciclina e macrolídeos podem ser usados, que têm um papel anti-inflamatório e antibacteriano. E como os macrolídeos são de amplo espectro, eles têm boa penetração e longa duração de ação, eles podem ser os medicamentos preferidos. Novamente, esteroides podem ser usados em casos moderados a graves de blefarite, mas geralmente é recomendado usá-los apenas quando há alguma exacerbação aguda. Mesmo que estejam sendo usados, tente usar um esteroide de baixa potência, mas para uso a longo prazo, pode não haver papel. Assim como discutimos na disfunção das glândulas de Meibômio, a ciclosporina também. Houve vários estudos, como o estudo Perol, onde eles também randomizaram pacientes para receber ciclosporina versus placebo, e eles descobriram que os sintomas eram melhores, o paciente estava melhor ao usar ciclosporina.
Então, se você vir qualquer paciente com sinais e sintomas de blefarite, primeiro tente ver se é blefarite anterior ou posterior. Se você sentir que é, sempre olhe para os cílios para descartar Demodex ou piolho, ou infecção palpebral. Se isso for descartado, então você está lidando com blefarite anterior ou posterior, respectivamente. Aconselhe o paciente a fazer compressas quentes, lavagens palpebrais, iniciar com alguns antibióticos tópicos e esteroides de baixa potência se houver inflamação aguda. E apenas se o caso for grave, então você pode passar para antibióticos sistêmicos e suplementação de ácidos graxos ômega-3 também.
Então, como discutimos, Demodex é uma das causas de blefarite. É o ectoparasita mais comum encontrado na pele humana. Os tipos mais comuns são Demodex folliculorum, que está principalmente nos folículos ciliares, e Demodex brevis, que é encontrado principalmente nas glândulas. Então, eles agem na base dos folículos ciliares, causam morte celular lá, e como essas secreções se acumulam ao redor do cílio, o que você tipicamente vê é caspa cilíndrica na base do cílio. Então, quando você vê escamas cilíndricas, sempre tenha um diagnóstico de Demodex em mente.
Então, se um diagnóstico é clinicamente aparente, então está tudo bem, mas você também pode enviar o cílio epilado para exame microscópico e o próprio parasita Demodex pode ser visto ao microscópio. O tratamento disso seria então aconselhar lavagens palpebrais com óleo de tea tree a 50% e você pode aconselhá-los a fazer isso em casa para erradicar o Demodex. E isso diminui significativamente as contagens de Demodex em quatro semanas, e a coceira ou vermelhidão que o paciente está reclamando pode diminuir. Então, às vezes, crianças pequenas podem ter isso e são tratadas como conjuntivite alérgica por anos. E se você fizer um exame completo, você pode ver essas escamas cilíndricas e, se você as aconselhar a fazer as lavagens palpebrais, elas melhorarão em 4 a 6 semanas.
Então, estou terminando com isso, mas os participantes da "hot seat", vocês podem... isso é apenas como um identificador para vocês. Vocês podem me dizer o que é isso? Qualquer um? Um piolho. Eu estou indo, eu estou indo para apontar. Sim, então estes também, é muito comum vê-los. Então, você tem que realmente procurá-los. Se eles forem vistos, então essa é a causa primária da blefarite. A remoção mecânica deles é sugerida como o melhor tratamento. O uso de vaselina também é sugerido porque a vaselina parece bloquear os tubos respiratórios desses piolhos e então o parasita cai. Mas se for possível removê-los mecanicamente, então esse é o melhor tratamento. Então, sempre lembre-se que é muito importante distinguir blefarite e disfunção das glândulas de Meibômio de olho seco por deficiência aquosa, porque classicamente todos eles terão apenas os sintomas de olho seco. Todos eles dirão que temos vermelhidão, temos dor, temos desconforto. Você pode... os indicadores na história seriam o agravamento dos sintomas pela manhã, tipicamente na blefarite, enquanto o agravamento mais tarde no dia, à medida que o dia avança e a evaporação aumenta, pode sugerir deficiência aquosa.
Tipicamente, a blefarite é uma condição crônica, então é muito importante explicar ao paciente, aconselhar o paciente que ela não pode ser curada permanentemente. O paciente tem que ser muito complacente com a higiene palpebral e com um regime de tratamento. E se eles não estiverem respondendo à terapia, então, em sua mente, você tem que manter a possibilidade de carcinoma ou alguma outra causa que esteja acontecendo. Você tem que olhar para a conjuntiva em busca de quaisquer alterações seborreicas e manter um diagnóstico alternativo em mente. Obrigado.
Obrigado, senhora, por uma cobertura tão extensa do tópico. Temos algumas perguntas no YouTube e Facebook. Se você permitir, então vamos prosseguir com as perguntas. Com certeza, com certeza. Ok, então a primeira pergunta é: o que significa secreção holócrina e apócrina clinicamente? Isso faz alguma diferença clinicamente? Clinicamente não, mas patologicamente é diferente porque as glândulas têm vários tipos de secreção, é assim que descrevemos. Holócrina sendo que a célula inteira é liberada na secreção. Uma vez que a célula é liberada, ela vai crescer de volta. E na apócrina, uma parte da célula se desintegra e sai. Mas sim, clinicamente você não veria nenhuma diferença entre as glândulas ou como elas estão funcionando. Ok, senhora.
A próxima é: como detectar clinicamente se é uma disfunção das glândulas de Meibômio de baixa entrega ou de alta entrega? Uma maneira de fazer isso é que, se você pressionar as pálpebras e vir que há muito meibum saindo quando você pressiona, isso significa que deve haver alguma obstrução que você está agora liberando com a pressão. Então, nesse caso, você pode pensar nisso como hipossecretora, mas com obstrução terminal. Enquanto sim, essa é uma maneira. Mas, caso contrário, não há outra maneira. Como se fosse uma obstrução com a pressão, você pode superá-la e as secreções começarão a sair. Se não houver secreções nas glândulas em si, por causa da hiposcreção, então você não terá muito material espesso. Ok, senhora.
A próxima é: como a DGM hipossecretora leva ao olho seco? Oh, então a DGM hipossecretora também significa que o meibum secretado é menos. Agora, quando você sabe que a camada lipídica não está lá, seu filme lacrimal não é estável. Então, olho seco nem sempre significa produção de lágrimas. Se o seu filme lacrimal não é estável porque não há camada lipídica nele, o paciente terá olho seco por causa da ausência da camada lipídica. Ok, sim, senhora.
E a próxima pergunta é: quando estamos aconselhando compressas quentes, por quanto tempo elas devem ser aconselhadas em qualquer paciente? Existe algum critério clínico para dizer a eles que ok, 1 mês ou 6 semanas ou algo assim? Então, como eu disse, é uma coisa crônica. Então, inicialmente, você pode dizer a eles que podem fazer isso uma vez ao dia por duas a três semanas até melhorarem. Então, você pode aconselhá-los a pelo menos garantir que estão limpando suas pálpebras uma vez por semana ou a cada duas semanas. Então, não deixe que eles parem completamente, mas deixe que eles façam parte de sua prática de rotina. A frequência pode diminuir à medida que o tempo aumenta e eles melhoram sintomaticamente. Então, depende completamente dos sintomas. Não é que ok, um mês ou dois meses, mas eles têm que fazer disso uma coisa regular. Ok, isso é importante.
A próxima pergunta é: quais doenças sistêmicas podem exacerbar a DGM? Doenças sistêmicas como doenças alérgicas, pacientes com asma também foram vistos com exacerbação de DGM. E por condições exacerbadoras, eu quis dizer condições como uso de lentes de contato, vento excessivo e, às vezes, doença ocular alérgica ativa. Então, sistemicamente, você pode não ter muitas doenças que exacerbam. Você pode ter uma associação com DGM, mas as condições como se eles estão usando lentes de contato, se eles estão em alguma terapia hormonal, todos esses fatores você tem que considerar. Ok, senhora.
Quando estamos prescrevendo doxiciclina, é como se todos os pacientes sintomáticos devessem ser aconselhados para doxiciclina e, ao prescrever, por quanto tempo você deve prescrevê-la? Então, doxiciclina não é apenas para todos os pacientes sintomáticos. É mais sobre sua gravidade clínica. Se você vir que é uma doença ocular grave onde você vê muita inflamação, então você pode aconselhá-los. Mesmo pacientes com doença leve seriam sintomáticos. Então, os sintomas em si podem não ser um critério, mas quando você vê que é uma doença moderada a grave, aconselhe-os. Uma palavra de cautela é não aconselhar para crianças e mulheres grávidas. E se você estiver aconselhando-os, geralmente eu recomendaria usá-los por duas semanas e dosagem BD.
A próxima pergunta foi que em crianças com menos de 8 anos de idade, como devemos substituir a doxiciclina? Então, eu recomendaria que você passasse para macrolídeos. Tente evitar tetraciclinas se forem crianças. Então, você pode usar azitromicina, como discutimos, formulação tópica e oral está disponível, e a tópica funciona muito bem. Ok, senhora.
Então, a próxima é: o que é como a ciclosporina não está facilmente disponível em todos os centros? Então, qual é a indicação ou as indicações para iniciar a ciclosporina ou qualquer anti-inflamatório no caso desses pacientes? Então, esteroides, você pode usar se você não tiver ciclosporina facilmente disponível. Esteroides podem ser usados a curto prazo. Mas se você está planejando usar, se você sentir que a inflamação é tão grave e você não consegue controlá-la a longo prazo com nada além de esteroides, e você precisa de alguns medicamentos poupadores de esteroides, é quando você pode usar ciclosporina. Não é necessário usá-la para todos os pacientes, apenas se você sentir que o paciente agora precisa de alguma imunossupressão a longo prazo, então você pode usar ciclosporina. Se isso não estiver disponível, use esteroides a curto prazo e então você pode interrompê-lo também. Ok, senhora.
Então, em um paciente com calázio recorrente, quanto tempo devemos esperar antes de realizar ou antes de tomar a decisão para um paciente com calázio recorrente? Calázio recorrente, não. Então, isso dependeria do paciente também e do tamanho do calázio, porque uma certa quantidade de inchaço sempre permanece. Mas se for um calázio muito grande que está constantemente inflamado e o paciente está preocupado com o aspecto cosmético, você pode fazer uma incisão para isso. O que eu estava falando é que se há um paciente que continua tendo calázio recorrente e você vê que há sinais de blefarite e DGM também, então trate isso primeiro, porque essa pode ser uma das causas. Ok.
Então, quando estamos aconselhando higiene palpebral usando shampoo de bebê, no caso de crianças, como devemos manter isso, porque os pais, na maioria das vezes, dizem que não, vai entrar nos olhos, é difícil. Sim, é difícil. Então, você pode aconselhá-los. Se eles estão tão preocupados com isso, então você pode apenas aconselhá-los a fazer isso com água morna pura, também funciona bem se eles estiverem fazendo isso corretamente. Mas se você também puder aconselhá-los que se o shampoo de bebê diluído entrar um pouco no olho, não causa nenhum dano de forma alguma. Mas, claro, se os pais são muito apreensivos, apenas diga a eles para evitar o shampoo e fazer com água morna. É mais importante limpar do que com o que você está limpando. Ok.
E quando estamos usando este shampoo de bebê, é como, como, por quanto tempo devemos mantê-lo nos olhos ou é apenas como se o lavássemos e o removêssemos assim? Não. Então, como eu disse, você pode pedir para eles usarem cotonetes, mergulhá-los em água que foi misturada com esse shampoo de bebê e apenas esfregar o olho com isso e depois esfregar.
com um cotonete limpo para que você não precise mantê-lo no olho por muito tempo, ok? Uh, em casos de rosácea ou blefarite posterior, às vezes é muito confuso entre o carcinoma da glândula sebácea e diferenciá-lo deles, porque a coloração com Rosa Bengala é positiva. Então, como diferenciar se é uma coloração falsa ou se é algo verdadeiro? Então, disfunção da glândula meibomiana, se estiver associada à rosácea, se você estiver vendo alguns achados além da disfunção da glândula meibomiana, você está vendo rubor facial e tem uma dúvida de que pode ser rosácea, então você pode encaminhar a um dermatologista, deixe-os lidar com a parte da rosácea. A DGM também melhora, ok? Sinta que a DGM continua piorando e não está respondendo, então você tem que ter o diagnóstico de carcinoma da glândula e então você terá que fazer uma biópsia para isso, ok? Uh, e no caso de idosos, como para jovens, ok? Temos uma tendência muito menor a pensar em malignidade quando estamos falando de um idoso e recebemos alguns casos que são bilaterais e, uh, como blefarite prolongada, eles apresentam e com a coloração RV positiva. Então, pode haver a possibilidade de carcinoma bilateral da glândula sebácea simultaneamente. Bilateral seria raro, mas sim, se você tiver um caso unilateral, então eu sentiria, eu diria que você teria que mantê-lo mais alto em seu diagnóstico. Se for bilateral, talvez mais baixo, mas você não pode ignorá-lo completamente. Então, se você sentir que está constantemente lá e sentir que pode haver uma suspeita, então é melhor que você encaminhe a um oculoplástico, deixe-os fazer uma biópsia e então descartar o carcinoma. Então, precisamos primeiro dar um manejo conservador a eles em casos de unilateral ou devemos enviar diretamente para o, obviamente, você terá que primeiro manejá-los conservadoramente, a menos que você veja algo como perda muito típica de cílios ou você sinta que algo é realmente de aparência carcinomatosa, então isso é diferente, mas se você apenas vê um caso de blefarite, não necessariamente isso tem que ser seu primeiro diagnóstico, você primeiro o manejará conservadoramente e procurará por resposta, ok? Senhora, senhora, uh, há um pedido de um dos alunos para explicar o mecanismo do fluxo lipídico uma vez, ok? Então, o fluxo lipídico tem uma placa de aquecimento que, uh, quando o aparelho é aplicado, a placa quente é aquecida e age exatamente como seus compressores quentes. A glândula, as secreções dentro da glândula, elas derretem. No topo, há uma cúpula, então essa cúpula continua dando movimentos pulsáteis e são movimentos verticais, então as secreções derretidas, agora por causa do movimento pulsátil, começam a ser extrudadas. Então é assim que funciona, ok? Senhora, há outra pergunta que surgiu agora, que além da glândula meibomiana, se falarmos sobre as glândulas de Zeis e outras glândulas, elas têm um papel importante ou é sempre a glândula meibomiana que é a culpada? Se você estiver falando de anormalidade da superfície ocular, eu diria que o papel principal é da glândula meibomiana, é claro. O sebo da glândula de Zeis e das glândulas de Meibômio também tem um papel na defesa imunológica, como eu disse, e tudo mais, mas se você tem um paciente com olho seco, você suspeita de alguma anormalidade da superfície ocular, então o principal seria a glândula meibomiana. Senhora, e também clinicamente, podemos identificar na lâmpada de fenda que esta glândula está envolvida, é a glândula de Zeis, não as glândulas de Meibômio? Basicamente, eu acho que com base na localização, sim. As glândulas de Meibômio estão localizadas mais posteriormente. Como eu disse, é apenas anterior à junção mucocutânea e ao abaulamento, você pode ver as glândulas, e as glândulas de Zeis e Meibômio estão nos folículos ciliares. Essa seria uma maneira, mas não haveria nenhum abaulamento real que você vê, mas você pode identificar com base na localização qual é a área primária de envolvimento, ok? Senhora, a próxima pergunta é: o colírio de Azitromicina é tão bom quanto a pomada? Sim, agora os estudos indicaram que até mesmo os colírios estão funcionando igualmente bem, mas eu sugiro usar a pomada porque, logicamente, se você estiver lidando com uma doença palpebral, a pomada tem maior retenção e se a pomada for aplicada na hora de dormir, o efeito dura mais, ok? Senhora, então o tacrolimus em pomada 0,03% pode ser usado no lugar da ciclosporina em pomada? Sim, pode ser usado. Novamente, mais um problema aqui seria a ardência, que é bastante severa, então muitos pacientes não toleram bem a pomada, mas é uma opção, ok? A próxima pergunta é que a maioria dos pacientes idosos tem algum grau de disfunção da glândula meibomiana. Existe algum critério para prosseguir com a cirurgia de catarata ou se quisermos adiar a cirurgia, qual é o critério? Não, então, uma certa quantidade de disfunção da glândula meibomiana seria esperada, isso está ok, mas se o paciente tiver sintomas, você vê margens palpebrais inflamadas, você vê eritema nas margens palpebrais, então eu diria que espere, trate a meibomite primeiro, deixe a inflamação diminuir e somente quando você tiver clareza disso, então você adia, então você planeja a cirurgia de catarata, ok? Senhora, o próximo é: qual deve ser o acompanhamento desses pacientes com disfunção da glândula meibomiana após o tratamento? Dependendo do seu tratamento, então, se você estiver dando apenas tratamento médico, eu diria para vê-los novamente em duas a três semanas, porque esse é o mínimo para que os medicamentos comecem a agir, a higiene palpebral comece a agir. Claro, se você estiver dando tratamentos como IPL, eles têm várias sessões, então o IPL em si teria três sessões, então você de qualquer forma os verá de acordo com o protocolo de sessões, então é por volta do primeiro dia e depois duas semanas e depois um mês, ok? Senhora, eu acho que esta é a última pergunta que, uh, algum papel do Ocupol DX ou quando devemos aconselhar os pacientes a usar Ocupol DX? Então, essa é uma combinação de esteroide e antibiótico. A indicação ainda seria a mesma, como eu disse, esteroide, se você espera que haja inflamação aguda que você queira superar, então você pode usá-lo e pode usá-lo por cerca de duas semanas, a curto prazo, e depois parar. Pode ser substituído por pomada de Azitromicina? A Azitromicina é considerada melhor porque tem um mecanismo duplo, como eu disse, anti-inflamatório e antibacteriano. É um substituto no sentido de que terá alguma ação antibacteriana. Se você estiver usando com o Ocupol D, então é um substituto, ok? Mais uma pergunta surgiu, ok? Quando dizemos que a disfunção da glândula meibomiana ou a blefarite foi resolvida, são apenas os sintomas clínicos ou algo mais que temos que procurar? Não, você tem que procurar pelos sinais clínicos também, você tem que procurar pelo eritema também, você tem que procurar pelo abaulamento das glândulas meibomianas. Se você usou uma meibografia antes, faça uma repetição e compare com ela. Então, resolução significa resolução completa, ok? Senhora, eu acho que terminamos de todos os lados atuais. Se você tiver alguma dúvida, pode perguntar diretamente à senhora. Uh, senhora, eu tenho uma dúvida, senhora. Sim, uh, existe algum papel de compressa fria em caso de inflamação ocular? Senhora, seja blefarite ou conjuntivite, existe algum papel de compressa fria, senhora, em qualquer olho inflamado? Eu não sugeriria que compressas frias ajudassem no alívio sintomático se o paciente, como você está dizendo, algumas pessoas realmente as recomendam para conjuntivite porque causa algum alívio sintomático. Sim, mas em blefarite e DGM, nós principalmente recomendamos compressas quentes. Então, na conjuntivite, o que é preferível, compressa fria ou compressa quente? Agora, calor não é necessário, mas para o frio também, é apenas um alívio sintomático, não tem um papel importante a desempenhar. Uh, senhora, mais uma dúvida é: qual é a razão para mais sintomas pela manhã em caso de DGM, senhora? Porque suas pálpebras ficam fechadas durante a noite, então qualquer pouco piscar em si também é uma força para as secreções meibomianas saírem durante o dia. Normalmente, quando seus olhos estão fechados durante a noite, as secreções se aglutinam e, como não há piscar, as secreções não saem de forma alguma, então elas se acumulam e é por isso que são piores pela manhã. Senhora, a última é: qual é o fator de risco para a infecção por Demodex, senhora? Demodex, pode haver algum fator de risco? Não, é apenas a higiene. Sim, é apenas a higiene, não há fator de risco em si, particularmente. Obrigado, senhora. Mais alguém? Salon Sony, algum de vocês? Não, senhora. Ok, muito obrigado, senhora, por responder a todas as perguntas tão pacientemente. Foi uma aula incrível de ouvir e sim, senhora, é tudo por hoje à noite. Obrigado, obrigado a todos. Nos veremos, uh, nos encontraremos novamente na sexta-feira para a próxima aula. Obrigado, senhora. Obrigado, senhora.