TUMORES CEREBRALES

La mente. Buenos días a todos. Vamos a hablar de un tema que es bastante común, que son los idiomas en los adultos. Recordar que el idioma es sinónimo de astrocitoma, los tumores cerebrales. La mitad de los tumores del cerebro son metástasis y la otra mitad son los tumores primarios. Los tumores primarios se originan, de acuerdo, se nombran de acuerdo a la célula que los origina. En nuestro caso, vamos a referirnos a los astrocitomas, que corresponden a más o menos el 30 por ciento de los tumores cerebrales primarios. De tal manera que el astrocitoma es el tumor cerebral más común, teniendo en cuenta que la mitad de los tumores son originados por las metástasis, o sea, es el tumor primario más común.

Y tradicionalmente se han tratado, se ha clasificado de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud en cuatro tipos: tipo 1, astrocitoma pilocítico; tipo 2, astrocitoma difuso; tipo 3, astrocitoma anaplásico; y 4, glioblastoma. Dependiendo del número, el tumor va a ser más maligno. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud se ha venido modificando y vamos a ver cómo a través de unos marcadores tumorales la clasificación va a cambiar. Entonces, esto es lo que tradicionalmente tenemos: los astrocitos más 1 y 2, que son el astrocitoma pilocítico, del astrocitoma difuso, los vamos a clasificar como de bajo grado. Esto todavía persiste. Y los astrocitomas anaplásicos o glioblastomas, los vamos a clasificar como de alto grado.

Con la clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud, a partir del 2017, del 2016, apareciendo unas variaciones, como es la idea de la IDH, que lo podemos clasificar como mutante o salvaje. La IDH es un marcador tumoral, un marcador molecular que nos define la agresividad del tumor. Los que son IDH mutante tienen un comportamiento ligeramente más benigno que los que tienen una IDH salvaje. La IDH es la, es el isocitrato deshidrogenasa. El el otro marcador nuevo que tenemos en la colección del 1p19q, que cuando esto es positivo, ya el tumor se va a nombrar como un oligodendroglioma. Y finalmente, la mutación del H3K27M nos va a hablar de los gliomas del tronco, del tallo, que eso es parte porque ya esos son básicamente en niños.

Entonces, esto aparece como muy enredado, pero realmente es muy simple. Entonces, la clasificación actual nos va a decir que hay dos tipos de gliomas: unos que son los gliomas difusos y otros que son otros tumores. Los gliomas difusos no seguimos clasificando como 2 o 3, dependiendo si es de la estirpe astrocitoma o oligodendroglioma. Y los tipos 4 ya lo vamos a llamar oligodendrogliomas, y en esto vamos a tener en cuenta si es IDH importante o IDH salvaje. Los otros tumores ya no entran como la clasificación de los gliomas, sino que entran en una clasificación aparte porque tienen un comportamiento benigno. De tal manera que esta es la clasificación como nos queda actualmente.

Entonces, volvemos a lo mismo. Los gliomas difusos los vamos a clasificar en grado 2 o grado 3, y el glioblastoma, que es el grado 4. Cuando hablamos de los astrocitomas y los oligodendrogliomas, los podemos clasificar como de alto o bajo grado, según la IDH. Si el IDH es mutante, ya lo habíamos comentado, entonces es un grado 2 y va a ser un tumor de tipo un poco más benigno. Los glioblastomas siempre son un tumor de alto grado. Los astrocitomas tienen una característica y es que ellos se diseminan a través de todos los tractos cerebrales. La diseminación más común es a través del cuerpo calloso, dando origen a lo que llama a lo que se llama un glioma en mariposa. El tumor se inicia en un hemisferio cerebral y a través del cuerpo calloso se disemina al otro hemisferio. Pero realmente todos los tractos cerebrales permiten la diseminación del astrocitoma. También se puede diseminar a través del líquido cefalorraquídeo. Y estos tumores no dan metástasis a distancia, se quedan confinados al cerebro.

Vamos entonces a hablar de los astrocitomas, gliomas de bajo grado, que son los que nosotros llamamos los gliomas difusos. Es el más común, es el IDH mutante. Ya les había dicho que por ser de bajo grado era mutante. Son la mayoría, el 79 por ciento. Estos tumores, aunque son benignos en cuanto a la patología, ellos se convierten en malignos en más o menos un promedio de unos seis años. Y como se convierten en malignos, cambian de astrocitoma difuso a astrocitoma anaplásico o a glioblastoma. Son tumores que se presentan en personas muy jóvenes, sobre todo más comunes en hombres, la promedio de presentación a los 39 años. Y el síntoma principal es la convulsión, porque son tumores que tienen un crecimiento relativamente lento antes de volverse malignos. Son más comunes en los lóbulos frontal y temporal. Y esta característica del lóbulo frontal y temporal es prácticamente de todos los astrocitomas.

De qué depende la presentación clínica. Depende básicamente de la rapidez con que el tumor crezca. Entonces, si el tumor tiene un crecimiento muy rápido, va a producir los síntomas clásicos de hipertensión endocraneana, como son cefalea, vómito, papiledema y alteración del estado de conciencia. Pero también es importante conocer la localización. Dependiendo de la localización, vamos a tener algún signo de focalización, como por ejemplo, si el tumor está localizado en la zona parietal, el paciente va a tener una parálisis del lado contrario. Si el tumor está en la zona del lenguaje, el paciente va a tener una afasia. También es importante, los gliomas de los gliomas difusos IDH mutantes usualmente no tienen masa, pero si hay mucho edema, los síntomas van a aparecer más rápido. Y las convulsiones, por ser un tumor de un crecimiento lento y de localización en la región temporo-occipital, son un factor, digamos, un síntoma común de estos pacientes.

Esta es la imagen típica de un astrocitoma difuso. Es una resonancia en T1 y T2, y ustedes pueden ver que es una masa que no capta el medio de contraste, que tiene la intensidad del líquido cefalorraquídeo en el T1, es isointenso y en el T2 es hiperintenso, de la misma, de la misma intensidad del líquido cefalorraquídeo. Y en el FLAIR, sí permite como una diferenciación en cuanto a la intensidad del líquido cefalorraquídeo. No captan medio de contraste, tienen efecto de masa y es como se ven, como si hubiese, si fuera un lunar dentro del cerebro.

Los factores pronósticos de los astrocitomas difusos. Inicialmente les había comentado que los astrocitomas difusos se malignizan en astrocitomas anaplásicos de alto grado. Los factores pronósticos adversos son: el paciente que tiene más de 40 años, el paciente que tiene un tumor que es mayor de 6 centímetros, que sobrepasa la línea media, o sea, que el tumor ya atravesó el cuerpo calloso, cuando no logramos hacer una recepción completa, y cuando hay un déficit neurológico. Hay una clasificación que es la escala de Karnofsky, que mide más o menos el estado funcional del paciente. Cuando el Karnofsky está por debajo de 70, ya es un paciente que tiene un mal pronóstico. Recordemos que el 75% de los astrocitomas difusos, independientemente si son IDH mutante o IDH salvaje, se van a convertir en glioblastoma multiforme. Por lo tanto, estamos ante una lesión que es benigna, pero que en seis años se va a convertir en una lesión altamente maligna.

Esto es una imagen de un astrocitoma de mal pronóstico. Ustedes ven que tiene un efecto de masa grande, que ya está atravesando el cuerpo calloso y que tiene, es mayor de seis centímetros. Entonces, y por la atrofia del paciente, podemos decir que es un paciente de más de 40 años.

Entonces, ¿cuál es el tratamiento de los astrocitomas difusos? El tratamiento principal es la cirugía. El objetivo de la cirugía es la recepción de todo el tumor. Si nosotros logramos resecar todo el tumor, sobre todo en un paciente menor de 40 años, podríamos decir que está curado, aunque el paciente requiere unas revisiones posteriores para estar pendiente de la recidiva tumoral. ¿Cuál es el objetivo de hacer una cirugía? Obtener una muestra suficiente para la patología. Si nosotros logramos la resección total, vamos a evitar la recidiva del tumor, o sea, que vamos a curar al paciente. Al hacer una cirugía, evitamos que él se transforme en un astrocitoma de alto grado y vamos a mejorar los síntomas neurológicos, porque vamos a quitar el efecto de masa de la lesión. Sin embargo, cuando estamos ante un paciente mayor de 40 años, hacemos una recepción parcial del tumor y es un astrocitoma difuso IDH salvaje, tenemos obligatoriamente que dar radioterapia y probablemente quimioterapia. El solo hecho de que el paciente sea mayor de 40 años, así hayamos hecho una recepción completa, nos indica que el paciente va a necesitar radioterapia.

Entonces, como había dicho, la radioterapia se usa en pacientes mayores de 40 años, cuando es un IDH salvaje, cuando no logramos una recepción completa, cuando es mayor de 6 centímetros o cuando tiene un compromiso de la línea media. La dosis de rayos de radioterapia usualmente es de 54 Gray. Y recordemos que el objetivo de la radioterapia no es curar el tumor, sino simplemente retardar la progresión de la enfermedad, o sea, que la retarda más o menos entre tres y medio a cinco y medio años. O sea, que si el tumor se va a convertir en un astrocitoma maligno a los seis años, le vamos a dar probablemente unos cinco años más de sobrevida al paciente antes de que tenga la recidiva por el crecimiento del tumor.

Y finalmente, los astrocitomas difusos se tratan con quimioterapia con temozolomida, solamente en los casos en los cuales hay progresión de la enfermedad después de la cirugía. Entonces, para concluir con los astrocitomas difusos grado 2: son tumores benignos con alta probabilidad de malignización a los 6 años. El tratamiento de elección es la cirugía. Cuando la recepción no es completa, debemos adicionar radioterapia y quimioterapia en los casos en que el tumor esté creciendo rápidamente. Si el tumor se presenta en un paciente mayor de 40 años, mayor de 6 centímetros o es IDH salvaje, independiente de la cirugía, debemos hacer también radioterapia.

El segundo tumor es el oligodendroglioma. No me voy a detener en él porque es un tumor más bien escaso, pero quiero comentarles que tiene esta característica que son las calcificaciones. Cuando ustedes vean calcificaciones, las llaman calcificaciones en "carrile" con un edema perilesional, es muy probable que estemos ante un oligodendroglioma. ¿Cuál es la característica del oligodendroglioma que es única? Es que cuando le hacen el marcador molecular tiene deleción del 1p19q. A diferencia del resto de astrocitomas, incluso el oligodendroglioma tiene un mejor pronóstico y tiene una mejor respuesta a la radioterapia.

Ahora nos vamos a enfocar en los astrocitomas de alto grado, que son los astrocitomas grado 3 y grado 4. Entonces, tienen más o menos un pronóstico similar. Y ellos pueden ser astrocitoma anaplásico IDH mutante o IDH salvaje. La mayoría son IDH mutante. Y ellos corresponden al 15%, ambos, tanto el IDH mutante como el IDH salvaje, corresponden al 15% de todos los astrocitomas de grado, de alto grado. Y el glioblastoma multiforme corresponde al 70% de todos los astrocitomas de alto grado. Y los astrocitomas de alto grado son los tumores primarios del cerebro más comunes. O sea, este es el tumor primario del cerebro más común de la, de la mitad de los tumores, porque la otra mitad son tumores de la mitad que nos queda. Estos son los más malignos, perdón, más frecuentes y también los más malignos.

¿Cuál es la característica de un astrocitoma de alto grado? Es un tumor que, como ustedes pueden ver, capta muy bien el medio de contraste, tiene unos bordes irregulares, en el centro hay necrosis, o sea, no hay captación en el centro, y tienen una característica especial y es que el edema perilesional que producen es muy poco. Es un tumor que tiene una característica infiltrativa. Es mucho más común en los adultos. Es un tumor que tiene un pronóstico supremamente malo. Desde que yo empecé residencia, que fue hace muchos años, los cambios en la sobrevida realmente no han sido muchos. Se espera que la sobrevida sea más o menos entre 15 meses y 2 años. Son tumores que se presentan en una edad un poco más tardía que los, que los astrocitomas difusos, grado, más o menos 53 años. Recuerden que los otros eran 39 años. El glioblastoma puede ser un tumor que aparece de nuevo o puede ser la transformación de uno de los astrocitomas que habíamos, que habíamos dicho. El astrocitoma de nuevo, o sea, que aparece sin transformación de un astrocitoma, es el más o menos el 90%. Como son tumores de un crecimiento rápido, se asocian por lo general a hipertensión endocraneana.

Esta es la imagen también de una resonancia típica. Miren que es un tumor que en el T1 sin contraste tiene una zona de necrosis. En el T2, que el líquido cefalorraquídeo ustedes observan blanco, en el T1 lo observa negro, se observa también una zona con necrosis. Recuerden que en el caso del astrocitoma difuso, el tumor se veía más bien como esto, pero no con esta zona de necrosis, se veía como esto, como lunar. Pero cuando le aplicamos medio de contraste, vemos que la captación es, es difusa y es solamente en la periferia, porque en el centro el tumor está, está muerto.

Entonces, como les había dicho, el glioblastoma lo podemos clasificar como primario o secundario. Primario es que se origina directamente sin ser una, un deterioro del, del astrocitoma difuso. El primario es el 90% de los tumores. Todo son IDH salvaje y tiene una sobrevida de 16 meses, o sea, un poco menos de un año y medio. Se presenta en un paciente de 62 años. Mientras que el glioblastoma secundario es la mayoría de las veces IDH mutante, o sea, este viene de un astrocitoma difuso. Es IDH mutante, tiene una sobrevida un poco mayor, 31 meses, y lo sospechamos cuando aparece en un paciente un poco más joven, porque viene de un astrocitoma difuso que habíamos dicho tiene una representación más o menos a los 39 años.

Entonces, en resumen, el glioblastoma primario es IDH salvaje y el glioblastoma secundario es IDH mutante. Aunque es IDH mutante, tiene muy mal pronóstico por tratarse de un glioblastoma, que en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud es el tumor grado 4. Son tumores hemisféricos, como les digo, ellos se diseminan a través de todos los tractos. El 30% se asocian a convulsiones. Y como les había dicho, la mayoría de ellos tiene una diseminación a través de los tractos.

Y el tratamiento. La cirugía no es como en el astrocitoma difuso. Es la cirugía. El objetivo de la cirugía es solamente la citorreducción, para que cuando el tumor se irradie, no se necrose y deteriore el cerebro. Entonces, básicamente la citorreducción. Se ha hablado mucho de hacer una resección total, pero realmente la resección total, que entre otras cosas es imposible por la naturaleza infiltrativa del tumor, porque llega un momento en que uno no sabe qué es tumor y qué es cerebro, la resección total como tal no es, no es posible. Pero cuando usted logra resecar más del 97%, mejora un poco el pronóstico, pero un poco, son apenas unas semanas. El segundo objetivo es disminuir el efecto de masa y recuperación del estado neurológico.

Cuando no operamos a estos pacientes, en estas cinco circunstancias: cuando el paciente tiene un compromiso extenso del lóbulo dominante, entonces, por ejemplo, aquí vemos un glioblastoma que infiltra todo el lóbulo temporal izquierdo, es un paciente pues con un pésimo pronóstico, no, no tiene ninguna justificación de operarse. Cuando tenemos un glioblastoma multicéntrico. Glioblastoma multicéntrico es un tumor que aparece por lo menos en tres lóbulos. Aquí vemos infiltrando el cuerpo calloso, aquí vemos en el parietal y en el temporal del otro lado, y en el temporal de este lado. Esto es lo que se llama un glioblastoma multicéntrico. Pues imagínense si un tumor de un solo tumor tiene un mal pronóstico, este paciente tiene uno, dos, tres, cuatro, cinco, tiene un pronóstico pues ominoso. Y finalmente, cuando tenemos un glioma en mariposa. Esta es una imagen típica característica de los gliomas de los glioblastomas, el cual el tumor creció en un hemisferio, se atravesó el cuerpo calloso y ya diseminó al otro hemisferio. Son pacientes que tienen muy mal pronóstico.

También, como les había explicado, los pacientes que están en una escala de Karnofsky menor de 70, son pacientes que ya no son capaces de valerse por sí mismos, o pacientes ancianos, sobre todo, que no tienen cuidado. Entonces, en estas cinco circunstancias, uno sí tiene que plantear si vale la pena operar al paciente o no. Y los glioblastomas siempre deben recibir radioterapia, porque la cirugía sola no cura al paciente. La dosis es de 60 Gray. Dosis más altas no son efectivas, pero sí tienen más efectos adversos. Recuerden que la radioterapia solamente se puede dar una vez en la vida. Las dosis se fraccionan en dosis de a 2 Gray diarios y se deja descansar al paciente el fin de semana. La radioterapia tampoco va a curar al paciente, sino que le va a prolongar más o menos 6 meses de vida al paciente. Un paciente con un glioblastoma que no se opere tiene una sobrevida más o menos de 3 meses. Cuando le hacemos radioterapia, prolongamos la sobrevida más o menos hasta un año. Y cuando hacemos quimioterapia, le damos aproximadamente unos dos o tres meses más.

La quimioterapia que se utiliza es la temozolomida, bajo el protocolo Stupp, que consiste en dar 75 miligramos por metro cuadrado las primeras seis semanas, durante las cuales está recibiendo el paciente radioterapia, y después se sigue durante unos seis meses dando estas dosis de 150 y 200 miligramos metros cuadrados los primeros días de la semana. Lo cierto es que, aunque la temozolomida, pues realmente sí mejora un poco, pues miren que mejora más o menos tres meses la sobrevida del paciente, y tiene una ventaja y es que es una quimioterapia relativamente bien tolerada.

Con respecto a la quimioterapia, hay una cosa que es muy interesante, que es la MGMT. La MGMT, metilguanina DNA metiltransferasa, es un promotor de la metilación. Entonces, los pacientes que tienen MGMT inactiva, el efecto de la temozolomida, o sea, los pacientes que tienen esta enzima inactiva, el efecto de la temozolomida, o sea, que el paciente tiene un pronóstico menor, peor. Pero cuando hay unos niveles altos de la metilación del promotor del MGMT, tienen mucha mejor respuesta a la quimio. La temozolomida, o sea, los pacientes que logran bloquear el MGMT, tienen un mejor pronóstico y la sobrevida se va a aumentar hasta 31 meses. Entonces, en glioblastoma, vale la pena que nosotros sepamos si es un glioblastoma mutante o salvaje y si tiene el MGMT, porque si lo tiene, el pronóstico con la quimioterapia va a ser un poquito mejor. Y aquí sí es llamativo, porque nos aumenta de 15 meses a 31 meses. Aunque la calidad de vida realmente no es muy buena.

Eso era todo. Muchísimas gracias, doctor Inasi. Muchas gracias por su presentación. Tenemos una pregunta. Nos preguntan si el índice de Karnofsky sirve para todos los tumores del sistema nervioso central o solo para los astrocitomas. Realmente, yo lo utilizo para todos, para todos los tumores del sistema nervioso central, con una excepción, y son los meningiomas, porque cuando estamos ante un meningioma, que es un tumor benigno, pues si al paciente se le reseca la masa en su totalidad, es muy probable que mejore. Pero como habíamos dicho, los tumores más comunes son las metástasis y los astrocitomas. Realmente, con estos pacientes tienen un mal pronóstico cuando el Karnofsky es menor de 70. Lo que toca es discutir con la familia y realmente qué quieren, qué quieren, qué quieren ellos. Pero yo no soy partidario de operar pacientes con Karnofsky menor de 70.