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Buenas tardes a todos. Soy Doctor Ricardo Ascensión Román Rogel, cardiólogo rehabilitador adscrito actualmente al servicio de rehabilitación cardíaca del hospital de cardiología de Centro Médico nacional Siglo XXI, en el Instituto Mexicano del Seguro Social. En esta ocasión vamos a hablar sobre un tema muy importante que es la rehabilitación cardíaca en situaciones especiales. El objetivo de esta sesión es conocer la importancia de la rehabilitación cardíaca; conocer quién requiere de rehabilitación cardíaca; qué tipo de pacientes son los que deben de ser referidos a nuestro servicio; y conocer el programa de rehabilitación cardíaca en el hospital de cardiología de Centro Médico nacional Siglo XXI. Vamos a hablar sobre el programa que nosotros llevamos a cabo con todos nuestros pacientes en el hospital.
Es muy importante hablar de la definición de la rehabilitación cardíaca. En la rehabilitación cardíaca, es un programa multidisciplinario en el que participan un cardiólogo rehabilitador, el licenciado técnico en fisioterapia de terapia cardiovascular, una enfermera o enfermeros, nutriólogo, psicólogo, psiquiatra, un tanatólogo, y es muy importante también el apoyo de trabajo social, con talleres de trabajo social y talleres de nutrición. Todo esto para hacer que el paciente que ha sufrido un evento cardiovascular mayor se reintegre a su vida tal como era antes del evento cardiovascular que lo llevó a esta situación, de una forma segura y adecuada, que haga que mejore su calidad de vida. Para poder llegar ahí a los objetivos y el impacto que tiene la rehabilitación cardíaca, nosotros tenemos que hacer inicialmente una evaluación del paciente. Eso se da en la consulta inicial que hacemos en nuestra, en nuestro consultorio del servicio, donde vemos al paciente, leemos sus antecedentes, valoramos sus antecedentes, sus factores de riesgo cardiovascular, su evento cardiovascular que tuvo, y cómo fue tratado o modificada la enfermedad. En base a ello también hacemos la estratificación de riesgo para que el paciente, podamos nosotros valorar si es un paciente de riesgo bajo, riesgo moderado o riesgo alto. En base a ello podemos iniciar el programa de entrenamiento físico, y la progresión del entrenamiento.
También es muy importante la actuación psicológica. Porque muchos de estos pacientes, la mayoría, van a tener depresión, ansiedad, y esto pues va a impactar directamente en el programa de rehabilitación cardíaca, ya que si el paciente pues está deprimido, no va a llevar a cabo su ejercicio, no va a tomarse los medicamentos, no va a cuidar de él, los factores de riesgo cardiovascular que realmente es lo que nosotros buscamos en el programa de rehabilitación cardíaca: el control de los factores de riesgo cardiovascular. Muchos pacientes llegan descontrolados, incluso de glucosa, de colesterol, colesterol, triglicéridos, y en nuestro programa pues también ajustamos el tratamiento médico en base a los factores que el paciente tenga. Es muy importante también el abandono del tabaco y el apoyo nutricional por parte de nuestra nutrióloga. El impacto de la rehabilitación cardíaca es que en todos aquellos pacientes que hayan tenido una enfermedad cardiovascular o aquellos pacientes simplemente con un factor de riesgo cardiovascular se han referidos al programa de rehabilitación cardíaca para mejorar la calidad de vida en todo tipo de pacientes con enfermedad cardiovascular. Vamos a mejorar la calidad de vida, vamos a reducir la morbilidad, vamos a reducir los de ingresos hospitalarios, con lo cual pues se van a reducir los costos de la atención pública, y así mismo se ha demostrado que la rehabilitación cardíaca reduce la mortalidad por todas las causas en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte relacionada a factores de riesgo cardiovascular, por tanto todos los factores de riesgo cardiovascular que nosotros conocemos van a impactar en la mortalidad general. Todos los pacientes que tengan tabaquismo, hay que abandonar tabaquismo; aquellos pacientes con obesidad, hay que enviarlos a nutrición; hay que darles una, incluso a esos pacientes con factores de riesgo cardiovascular, hay que enviarlos a rehabilitación cardíaca con la intención de disminuir los factores de riesgo cardiovascular antes de llegar a la enfermedad cardiovascular mayor. La rehabilitación cardíaca en el IMSS se inició en 1976, y actualmente otorga al año más de diez mil consultas y sesiones de terapia física en nuestro servicio de rehabilitación cardíaca del hospital de cardiología Centro Médico nacional Siglo 21. Actualmente somos cuatro médicos adscritos, cardiólogos rehabilitadores, los cuales damos nueve consultas diarias, lo cual hace un total de 36 consultas por día. Todas esto, todos estos pacientes se benefician de un servicio integral y multidisciplinario en nuestro hospital.
Así mismo, la rehabilitación cardíaca en México inició el 18 de abril de 1944, cuando se inauguró el servicio de rehabilitación cardíaca en el Instituto Nacional de cardiología por el doctor Nicandro Chávez Sánchez, y en el IMSS, en el hospital de cardiología centro médico Siglo XXI se inició la rehabilitación cardíaca, el programa fue fundado por el doctor Jorge Escudero de la Peña, el primero de agosto de 1975. Desde entonces nuestro servicio ha crecido bastante, y actualmente somos del servicio más importante a nivel nacional de, y pues muy importante también a nivel de Sudamérica para el programa de rehabilitación cardíaca. Incluso me atrevería a decir que a nivel mundial somos un servicio muy importante en nuestro programa de rehabilitación. Dentro de el primer registro del RENAPRET se vio que había catorce centros de rehabilitación cardiovascular en el país, la cual de ellos era la mayoría privados. Sin embargo, pues estos catorce centros de rehabilitación cardiovascular actualmente ha crecido y sigue habiendo o siguen abriéndose más centros de rehabilitación cardíaca, los cuales de ellos pues son privados. Al ser privados tienen un costo; la rehabilitación cardiovascular, al ser un programa de largo tiempo, es un programa caro que le cuesta al paciente, y por tanto pues es una barrera para poder llegar al programa de la rehabilitación. La cobertura de la población en nuestro país es baja: un cero punto cincuenta y ocho por ciento.
Tenemos varios, varios programas de rehabilitación cardíaca en nuestro hospital de cardiología. Ya contamos con el programa supervisado y el domiciliario. Desde antes de la pandemia existía el programa domiciliario, sin embargo no se había estudiado de forma apropiada para valorar la eficacia de este programa. Con la pandemia del 2021, la pandemia del COVID-2019, se inició o se hizo más importante el programa de rehabilitación cardíaca domiciliario. Actualmente nuestro servicio, la mitad de los pacientes realizan programa de rehabilitación cardíaca supervisado y la otra mitad de en forma domiciliaria. Es muy importante el programa domiciliario debido a todas las barreras que existen con nuestros pacientes; una muy importante de ellas es la barrera de distancia. Tenemos, al ser un centro de referencia, tenemos pacientes foráneos que vienen de Morelos, Querétaro, del Estado de México o incluso de la Ciudad de México, que son distancias bastante largas y que no tienen el apoyo suficiente para el traslado. Esos pacientes, si no existía el programa domiciliario, pues no tuvieran acceso a la rehabilitación cardíaca. Actualmente todos esos pacientes se les hace la consulta inicial, la valoración inicial, y si son candidatos a un programa de rehabilitación cardíaca de acuerdo a su riesgo cardiovascular, se les inicia el programa con consultas subsecuentes.
Es muy importante que aquellos pacientes que tengan riesgo cardiovascular alto cursen con un programa de rehabilitación cardíaca supervisado, el cual se da muy bien en nuestro centro de rehabilitación cardíaca. Actualmente nosotros tenemos veinte sesiones que las impartimos de forma diaria durante cuatro semanas, dividido en sesiones de calistenia y sesiones de argometría con fortalecimiento muscular, para que los pacientes alcancen el impacto de la rehabilitación cardíaca. De forma domiciliaria hay dos formas de hacerlo: monitorizado y no monitorizado. Monitorizado a partir del apoyo digital que tenemos con el uso de las tecnologías actuales, y pues en nuestro programa, el programa domiciliario consiste en darles la consulta de valoración inicial, hacerles la estratificación de riesgo, enseñarles cómo es el programa, cómo es, cómo son los ejercicios de calistenia, y tenemos un video muy importante que nos habla sobre cómo es el programa de la rehabilitación cardíaca y qué es lo que debe de hacer el paciente durante el ejercicio de la calistenia. Este, este video está disponible para todos esos pacientes que llevan el programa domiciliario y lo pueden hacer en casa. Bueno, continuamos. Actualmente el servicio de rehabilitación cardíaca ofrece varios programas; en cada, cada programa, cada escuela tiene o cada hospital tiene diferente método de trabajo. El programa de rehabilitación cardíaca va hasta 36 semanas, durante 12 semanas, 36 sesiones durante 12 semanas. Todos aquellos pacientes que tengan un factor de riesgo cardiovascular o alguna enfermedad cardiovascular deben ser referidos al servicio de rehabilitación cardíaca.
Sin embargo, a pesar de que nosotros pues tenemos mucha referencia en el hospital, tenemos mucha población de pacientes cardiovasculares, se ha visto que la referencia o el acceso de los pacientes a un programa de rehabilitación cardíaca es de uno a cada, de uno, uno de cada cuatro pacientes. Esto se debe pues a las barreras: las barreras de, de distancia, o barreras de género, barreras psicosociales, barreras de educación, barreras de discapacidad. Aquellos pacientes que tienen alguna, alguna discapacidad ortopédica, una discapacidad visual, pues va a ser muy difícil que lleguen al programa de rehabilitación cardíaca. Esta imagen que tenemos aquí nos muestra cómo pues debe ser primero el diagnóstico de la enfermedad cardiovascular, ya que se hace el diagnóstico, ese, el paciente está completamente tratado de su enfermedad o modificado de la enfermedad, se debe realizar la, la valoración por el médico cardiólogo rehabilitador, la estratificación de riesgo, y actualmente nuestro servicio pues bueno tenemos la, la prueba cardiovascular, la prueba de esfuerzo convencional y la prueba de esfuerzo cardiometabólica, donde se hacen valoraciones del paciente para valorar su capacidad funcional inicial y en base a ello iniciar la progresión del ejercicio. Aquí vemos en esta imagen que todos los pacientes que tengan una enfermedad cardiovascular deben ser referidos al servicio de rehabilitación cardíaca. A pesar de que la rehabilitación cardíaca ha tomado mucha evidencia de que mejora la calidad de vida, mejora la mortalidad y los reingresos hospitalarios y que es muy segura, a pesar de eso pues tenemos todavía muy poca referencia, incluso por parte de los médicos cardiólogos. Es muy importante pues la educación y a las, el asesoramiento de esto de que la rehabilitación es segura para todos los pacientes, siempre y cuando tengan una estratificación de riesgo correcta.
Todos aquellos pacientes que tengan la enfermedad congénita, pacientes con enfermedades de canales iónicos, pacientes con autopatías, pacientes con enfermedades arteriales coronarias, pacientes con insuficiencia cardíaca, todos ellos deben de ser enviados al programa de rehabilitación abierta. Y como habíamos mencionado previamente, incluso todos aquellos pacientes que tengan factores de riesgo cardiovascular deben ser enviados al programa de rehabilitación cardíaca para mejorar sus, su riesgo cardiovascular y con ello pues llegar a la meta del impacto de la rehabilitación. La rehabilitación cardíaca, las sesiones van, en cuanto a la frecuencia se divida en frecuencia e intensidad, tiempo y el tipo del ejercicio o del entrenamiento. La frecuencia pues debe ser aproximadamente tres a cinco veces a la semana; se recomienda cinco veces a la semana de aquel ejercicio que es moderado, y en ejercicios de alta intensidad con tres veces a la semana puede hacer suficiente. Esto nos hace un tiempo de 150 minutos a la semana de actividades de moderada intensidad, y en aquellos pacientes que tienen ejercicios o entrenamientos de alta intensidad podemos incluso nada más darle 75 minutos de entrenamiento. Esto debe de progresarse en las primeras dos a cuatro semanas. El tipo del ejercicio debe ser mixto, incluyendo ejercicios aeróbicos y anaeróbicos. En nuestro, la intensidad pues bueno viene dentro de la baja intensidad, moderada, alta o muy alta intensidad. Los pacientes con baja intensidad de ejercicio, baja intensidad son aquellos pacientes que están desacoplados, desacondicionados, no han realizado todavía caminata, tienen una capacidad funcional baja o que tienen influencia cardíaca inestable, clase funcional tres. Entonces inicia con ejercicios de baja intensidad en lo que se establece o en lo que se pensa la insuficiencia, la insuficiencia cardíaca, y pues inicia con ejercicios de baja intensidad con un VO2 máximo al cuarenta por ciento y un una frecuencia cardíaca máxima de entrenamiento al cincuenta y cinco por ciento. Aquellos pacientes que están estables, que ya fueron completamente tratados o modificados de su enfermedad y se encuentran ya con una capacidad funcional estable, entre clase funcional uno, dos, pues bueno podemos iniciar con ejercicios de intensidad moderada, teniendo un máximo entre cuarenta y una frecuencia cardíaca de entrenamiento de entre cincuenta y cinco a setenta y cinco por ciento. Nosotros calculamos la frecuencia cardíaca de entrenamiento en base a la fórmula de Karvonen, que se hace pues bueno de acuerdo a los cálculos que realizamos en la prueba de esfuerzo. El paciente que ya se hizo la, la que ya, ya está en el servicio y que tiene ya se le ha puesto ejercicios de moderada intensidad se puede progresar a ejercicios de alta intensidad. Incluso en aquellos pacientes que son de alto riesgo, que tienen insuficiencia cardíaca con FE deprimida, pero que están estables, podemos hacer ejercicios de alta intensidad, y se ha visto que incluso son mejor, es mejor el impacto de la rehabilitación cardíaca en aquellos pacientes que realizan ejercicios de alta intensidad que los que realizan ejercicios de moderada intensidad. Continua el ejercicio de alta intensidad lo podemos llevar en la frecuencia cardíaca de entrenamiento calculada por Karvonen del 75 al 90%, alcanzando VO2 máximo del 85%. Aquí en este tipo de ejercicio pues bueno ya entramos al metabolismo aeróbico y al lactato, y en aquellos pacientes que hacemos ejercicios de muy alta intensidad, acusamos las dos vías metabólicas, la anaerobia y la aeróbica.
Las fases de la rehabilitación cardiovascular en todo el mundo, incluyendo nuestro hospital, pues bueno deben de ser cuatro fases de rehabilitación cardiovascular. La fase uno es la fase hospitalaria. Esta fase es bastante importante debido a que el paciente en ese momento está receptivo y vulnerable porque acaba de ocurrir su evento cardiovascular. Es el primer contacto que el médico cardiólogo rehabilitador va a tener con el paciente y también el técnico o el licenciado en rehabilitación cardiovascular para poder brindarle toda la información sobre la enfermedad y poner o en práctica la movilización temprana, la deambulación. Esto debe de iniciarse tan pronto como el paciente se encuentra estable y debe de continuar durante el alta hospitalaria hasta la primer consulta de valoración con el cardiólogo rehabilitador posterior a su regreso. En aquellos pacientes que han sufrido un evento cardiovascular por una lesión coronaria, se les ha hecho an, deben de tener su primera consulta para iniciar la fase dos del ejercicio, rehabilitación cardíaca en las primeras dos a tres semanas, y en aquellos pacientes que han tenido revascularización quirúrgica se recomienda que el ejercicio inicie entre las tres a cuatro semanas después del ejercicio, siempre y cuando la, la herida esté estable, el paciente esté estable, tenga ya capacidad funcional, ya haya iniciado la fase uno hospitalaria y ya se encuentre con caminata progresiva, tolerancia adecuada, por lo menos 500, quinientos metros de caminata, y este es haciendo los ejercicios que se le indicaron a su alta hospitalaria o en el momento en que estuvo hospitalizado de ejercicios de fase uno. La fase dos entonces inicia justo cuando nosotros hacemos la valoración inicial en el servicio de rehabilitación cardíaca. El paciente aquí en este caso pues necesita una atención individualizada, necesita una progresión de ejercicio, un programa multidisciplinario con el cual nosotros intervenir en el ejercicio progresivo y el control de los factores de riesgo cardiovascular. Nuestro programa no solo es ver al paciente en la consulta, se supervisa durante las sesiones de calistenia, durante las sesiones de ergometría, se les dan talleres de trabajo social, trabajo, talleres de nutrición, talleres por enfermería donde hablamos sobre los factores de riesgo cardiovascular y cómo deben controlarlos, qué deben de hacer para cuidarse y que ellos mejoren su calidad de vida. La duración de la fase dos es variable dependiendo cada paciente; hay pacientes que tienen muy buena capacidad funcional desde el inicio, pues bueno nuestros pacientes, el, el ejercicio va a progresar de forma más rápida; hay aquellos pacientes que nos vamos a tardar un poco más, y esto pues va a depender de cada paciente, se debe de individualizar y estratificar el riesgo cardiovascular, ya que el paciente está estratificado en cuanto al riesgo cardiovascular en nuestros servicios. Se le pide un, se le informa sobre cómo es el programa, cuál es el objetivo del programa de rehabilitación cardíaca, se le da un consentimiento informado que él tiene que autorizar para el ingreso al programa, ya sea que sea supervisado o en medio domiciliario, ya que pues sí, el, el programa de habitación cardiovascular pues es, es muy seguro, pero pudiera tener algún riesgo de algún evento cardiovascular mayor, por tanto pues el paciente debe estar seguro de que quiere entrar al ejercicio. Siempre nosotros hacemos que el paciente se sienta cómodo, le explicamos de forma correcta, de forma segura que va a estar, va a estar el seguro, va a estar atendido en caso de que tenga alguna complicación, y la realidad pues es que el paciente se siente, se siente muy seguro con nosotros, ya que hicimos la, la firma del consentimiento informado. El paciente pasa a una te esfuerzo convencional o la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, donde nosotros pues con esa prueba de esfuerzo podemos valorar su capacidad funcional inicial por motivo de nuestro programa. Nuestro programa inicia en la fase dos con ejercicios de calistenia; muchos de estos pacientes únicamente les hacemos una prueba de esfuerzo de cinco mets, que es lo que nosotros necesitamos para que el paciente pueda iniciar la calistenia de forma segura. Son diez sesiones de calistenia donde hacemos ejercicios supervisados o ejercicio en casa, dependiendo el tipo de paciente y la barrera que tenga para, para acudir al hospital. También les indicamos esta caminata tolerancia que va desde los quinientos metros que ya hicieron en la fase uno hasta una progresión de caminata hasta dos mil quinientos metros.
La fase tres, que es la fase de mantenimiento, esa fase de mantenimiento va a va posterior a la fase dos del ejercicio, ya que el paciente terminó las diez sesiones de calistenia, tenemos las diez sesiones de ergometría, se les hace una consulta final donde nosotros valoramos los mets iniciales, que en este caso pues bueno podemos tener un poco de sesgo ya que de acuerdo a nuestro programa pues hacemos una prueba de esfuerzo de cinco mets, que es lo necesario para ingresar a calistenia. Posteriormente, cuando termina la calistenia, de las diez sesiones de calistenia, se hace una segunda prueba de esfuerzo, una segunda valoración médica donde se ve la progresión del ejercicio, y entonces el paciente ya pasa a las sesiones de cicloergometría donde se le ponen watts de carga para que el paciente pues tenga también ejercicio de moderada o incluso de alta intensidad. Con esto podemos nosotros ir progresando el ejercicio; la caminata se progresa hasta, hasta tres mil quinientos metros, siempre y cuando pues en la prueba de esfuerzo, la segunda prueba de esfuerzo alcance siete mets. La tercera, la tercer consulta es la consulta final. Dependiendo el paciente, individualizado, en la mayoría de los casos así sucede, donde nosotros vemos que el paciente pues ya terminó la calistenia, ya terminó los ejercicios de cicloergometría, ya está caminando tres mil quinientos metros, el paciente está estable, ya controlamos los factores de riesgo cardiovascular, ya tomó los talleres de psicología, de enfermería, de nutrición, ya fue con endocrinóloga, en caso de que lo requiera, con la nutrióloga para su dieta nutricional, y pues bueno ya aquí en este caso el paciente realiza una prueba de esfuerzo máxima donde puede alcanzar incluso hasta trece, quince mets, dependiendo cada paciente. Se hace el déficit de VO2 de acuerdo a lo calculado; la mayoría de los pacientes, el 98% de los pacientes nosotros hacemos prueba convencional con cálculos de el VO2 indirecto para valorar el déficit de VO2, y pues la realidad es que muchos pacientes al término de, del ejercicio pues suben su VO2 inicial con el VO2 final, y esto pues mejora o impacta de forma muy positiva en la morbilidad y en la mortalidad y sobre todo en la calidad de vida. Posterior a esta consulta, la última consulta pues ya inicia la fase tres que es la fase de mantenimiento. Esta fase de mantenimiento va a durar de tres a seis meses donde el paciente debe de estar comprometido con su salud y comprometido en el control de los factores de riesgo cardiovascular; debe dejar de fumar, debe de llevar una dieta, debe de tomarse sus medicamentos, debe de conocer que medicamentos toma, debe de hacer el ejercicio que aprendió durante el programa de rehabilitación cardíaca. Siempre somos muy enfáticos en que debe continuar con los ejercicios aprendidos durante el programa de rehabilitación cardíaca; se les explica que no, no es factible suspenderlos, ya que el suspenderlos pues perdería todo lo ganado durante el programa. Entonces el paciente tiene que hacer la actividad física de manera independiente en casa, ya de forma segura porque ya estuvo supervisado su ejercicio, y pues bueno con esto vamos a mantener la capacidad funcional y el control de los factores de riesgo cardiovascular. Idealmente se les debe dar una cita a estos pacientes a los tres, seis meses a su alta para valorar cómo llevan el control de sus factores de riesgo cardiovascular, si se ha mantenido la capacidad funcional con el cual se dio de alta. Todo esto va a depender de que ellos sigan con el mantenimiento de la actividad física de manera independiente. Posterior a esta fase tres pues viene la fase de cuatro, que es la de mantenimiento permanente, donde debe mantener un estilo de vida saludable de forma indefinida. Todo esto pues para evitar un nuevo evento cardiovascular. La rehabilitación cardíaca en nuestro hospital, hospital de cardiología Centro Médico nacional Siglo 21, así como en muchos otros programas de rehabilitación cardíaca en otros hospitales, tiene intervenciones con entrenamiento, ejercicio de entrenamiento con actividad física; esta actividad física va progresiva y capacidad funcional con disminución de los síntomas cardiovasculares. Para el resultado inmediato tenemos la educación dietética para una alimentación saludable; el manejo médico, tenemos que llegar a la adherencia al tratamiento médico; para eso son los talleres de enfermería que nos ayudan mucho en cuanto a la adherencia al tratamiento médico y pues tener…
El resultado del de tener controlada la hipertensión arterial, tener control del control glucémico, de los niveles de lípidos; el asesoramiento sobre el tabaco (debe dejar de fumar), el asesoramiento psicológico para el manejo de la ansiedad y la depresión. Todo esto pues va a mejorar la actitud funcional, la capacidad funcional y la calidad de vida. Y está completamente demostrado que la rehabilitación disminuye los eventos cardiovasculares mayores, disminuye las rehospitalizaciones, disminuye los eventos adversos y, con esto pues, disminuye los costos y el uso de los recursos públicos. Todo esto va a impactar directamente en la mortalidad por todas las causas. Incluso en el último, en el último metaanálisis del 2021 de la sociedad europea, pues bueno, se ve que la mortalidad por todas las causas disminuye, tiene un impacto positivo en la disminución de la mortalidad en aquellos pacientes con enfermedad arterial coronaria, con una p significativa menor a 0.13.
Rehabilitación cardíaca en el síndrome coronario crónico, que es una situación especial. Ya hablamos que todos los pacientes que tengan una enfermedad cardiovascular deben ser referidos al programa de rehabilitación cardíaca; inclusive todos aquellos pacientes que tengan factores de riesgo cardiovascular sin llegar todavía a la enfermedad cardiovascular deben ser referidos al programa de rehabilitación cardíaca. En este caso, pues bueno, tenemos una situación especial que sería el síndrome coronario crónico, la principal causa de mortalidad a nivel local, nacional, mundial. Entonces vamos a hablar de ella. Todo aquel paciente que tenga isquemia miocárdica inducible y que ya haya sido revascularizado, pues bueno, vamos a ver que se tiene que estratificar en cuanto al riesgo. Nosotros, la la estratificación de riesgo en el programa de rehabilitación cardíaca usamos la CCVR para valorar aquel paciente que está asintomático, que tiene una FEVI mayor al 50%, que no tiene arritmias inducidas por el ejercicio ni síntomas de isquemia durante el ejercicio (mayoría siete meses). Todos aquellos pacientes que cumplen con estas características pues tienen bajo riesgo de cambio vascular.
Todos aquellos que tienen bajo riesgo pues pueden iniciar el ejercicio que, en este, en nuestro programa, pues va a ser ejercicio de moderada intensidad inicialmente, con ejercicios de calistenia, y podemos aumentarlos a un ejercicio de alta intensidad. Aquellos pacientes que no han sido revascularizados o que no es posible la revascularización debido a que tienen malos lechos, tienen eh, pues, o no quieren tratarse, tienen alguna otra enfermedad de base, como por ejemplo una, una arteriopatía, un problema mayor de alguna otra arteria y que no es susceptible a la recolección, se realiza una sesión médico quirúrgica y se deja solamente con tratamiento médico. Pero el paciente está asintomático, tiene una fracción de inyección conservada, no tiene arritmias durante el ejercicio, no tiene, no tiene síntomas durante el ejercicio, pues bueno, puede también trabajar en, puede participar en ejercicios de moderada intensidad. Aquellos pacientes a los cuales ya fueron vascularizados, pues bueno, tienen que, pueden participar en ejercicios de alta intensidad. Hay ciertamente hay muchos pacientes con este caso de que no, no es posible la revascularización; me han tocado varios pacientes con tronco coronario incluso 60, 75% enfermedades múltiples vasos que no son susceptibles a revascularización y, pues bueno, esos pacientes tienen alto riesgo de complicaciones, alto riesgo de eventos cardiovasculares mayores, muerte súbita. Esos pacientes, pues bueno, son candidatos únicamente a caminata, tolerancia, ejercicios de fase uno y siguientes valoraciones para control de factores de riesgo cardiovascular.
En los pacientes que no son factibles a la revascularización, pues prohibimos deportes de competición y se recomiendan ejercicios de baja intensidad. Los pacientes que tienen, que tienen isquemia a pesar del tratamiento médico, que tienen síntomas de isquemia o que tienen una prueba de esfuerzo positiva, pues esos y que ya no son susceptibles a revascularización, en nuestro servicio lo manejamos de acuerdo a umbral isquémico. El umbral isquémico se refiere al ejercicio que ellos pueden hacer sin aumentar la frecuencia cardíaca hasta que tengan síntomas o cambios electrocardiográficos de isquemia. En este caso, pues los, los pacientes son de bajo, se manejan por debajo del umbral isquémico, 10, 15 latidos en donde empiezan los síntomas o los cambios electrocardiográficos. Entonces la rehabilitación cardíaca es segura y es eficaz en todos los pacientes con enfermedad arterial coronaria, ampliamente demostrado que disminuye la mortalidad y las rehospitalizaciones, clase I, nivel de evidencia A.
Otra situación especial de eventos cardiovasculares es la insuficiencia cardíaca. La etiología cardíaca es la más frecuente; sin embargo, también está la etiología isquémica. Manejamos en nuestro servicio pacientes con FEVI de 15, 20%, están estables, incluso aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular, pacientes que tienen riesgo de arritmias, pacientes que ya fueron colocados, colocados un DAI por prevención primaria de muertes súbita debido a la insuficiencia cardíaca isquémica que no ha sido posible revascularizar; y en esos pacientes, pues bueno, hemos visto que incluso en esos pacientes es segura la rehabilitación cardíaca, siempre y cuando se lleve a cabo una buena estratificación de riesgo y una buena supervisión y progresión del ejercicio. Estos pacientes con insuficiencia cardíaca se ha visto que disminuye la hospitalización por descompensación de la insuficiencia cardíaca y también disminuye la mortalidad en estos pacientes. Lo que más ha traducido impacto en el paciente es que mejora la calidad de vida. En pacientes con, como vimos anteriormente, en pacientes con lesiones arteriales coronarias disminuye, la rehabilitación disminuye la mortalidad; en pacientes con insuficiencia cardíaca lo que se ha visto es que mejora la calidad de vida. Eso está ampliamente demostrado.
Las claves para el programa de rehabilitación cardíaca en pacientes con cardíaca es que mejora la capacidad funcional basal. Si nosotros tenemos un paciente que no hace mucha caminata, no hace mucho esfuerzo, sus familiares no lo dejan hacer muchas cosas, no saben qué hacer, no saben si pueden cargar 3 kilos, por ejemplo, si pueden subir escaleras, la actividad sexual es muy importante. Entonces nosotros todo eso lo debemos de valorar en la consulta y debemos ir progresando sus actividades, con el cual nosotros podemos pasar de tener una capacidad funcional basal pobre a tener una excelente capacidad funcional, inclusive reincorporarlos al objetivo de esta rehabilitación cardíaca: reincorporarlos a su vida tal como era antes del evento cardiovascular, reincorporarlos al trabajo, incorporarlos a su vida familiar o incorporarlos a su vida laboral, incorporarlos sexualmente. Todo esto, pues bueno, se hace de forma individualizada y monitorizado en pacientes que tienen, en pacientes con FEVI baja, pues uno de entrada para aquellos pacientes que tienen una, una FEVI deprimida, son pacientes de alto riesgo. Entonces ese ejercicio supervisado con telemetría, el programa de educación para asesoramiento de los factores de riesgo cardiovascular, suspensión del tabaquismo y el ajuste del tratamiento médico que se da durante todo el programa de rehabilitación cardíaca por el cardiólogo rehabilitador.
¿Cuáles son los beneficios de la rehabilitación cardíaca en el paciente? Mejora, mejora de gasto cardíaco, mejora las presiones de llenado, mejora el remodelado cardíaco, disminuye el tono simpático, aumenta el tono vagal, disminuye la renina, la geotisina, la aldosterona, con lo cual disminuye las cifras tensionales, mejora las citoquinas inflamatorias, disminuye la incidencia a la insulina, disminuye la adiposidad, disminuye la hiperlipidemia, aumenta la extracción de oxígeno, disminuye la sarcopenia, disminuye la vasopresión, mejora la, los, la función de los músculos respiratorios, con lo cual pues va a mejorar la ventilación y disminuye la disnea. Por tanto, todo esto, pues bueno, va a ser muy beneficioso en el paciente con insuficiencia cardíaca. Vamos a mejorar mucho su calidad de vida, que está demostrado que es lo mejor, el mayor impacto de la rehabilitación cardíaca en insuficiencia cardíaca es mejorar la calidad de vida.
En rehabilitación cardíaca, pues bueno, se recomienda ejercicios que si el paciente tiene, está en clase funcional III, o sea que acondicionarlo hay que compensar la falla cardíaca, entonces pues inicia con un ejercicio de baja intensidad con un 20-40%, menos del 55%, o una frecuencia cardíaca de entrenamiento menor a 55%. Esto es con ejercicios de de fase I y una caminata tolerancia en lo que el paciente pues se recupera de de la inestabilidad de la, de la clase funcional. Para el acondicionamiento habitualmente o muy frecuentemente los pacientes que tienen una insuficiencia cardíaca deprimida, que son pacientes que acaban de sufrir un evento cardiovascular mayor y que no se les dio una apropiada instrucción de la fase I al alta hospitalaria, pues bueno, llegan a nosotros, con nosotros en la primer consulta desacoplados, desacondicionados, con un sin caminar, con familiares que los llevan en silla de ruedas porque no los dejan parar, no quiere, no, no nos dejan hacer sus actividades. Incluso el paciente se dice: “Pues es que no me dejan hacer nada, no me han dejado caminar, no me han dejado, no me han dejado llevar mi vida como era antes, yo quiero reincorporarme”. Entonces, pues bueno, todos tus pacientes vamos a ir progresivamente y seguro, seguro que vamos a tener un buen beneficio en ellos. Ya que se acopló el paciente, ya que recuperó su estabilidad, ya que se hizo los ejercicios fase I y está realizando la caminata, pues podemos iniciar la, el ejercicio moderada de intensidad con una, una frecuencia cardíaca de entrenamiento del 50 al 69%, y posteriormente de acuerdo a la progresión del ejercicio, si lo está tolerando de forma apropiada, pues bueno, podemos aumentarlo a un ejercicio de alta intensidad con una frecuencia cardíaca de entrenamiento hasta el 90%. Las sesiones en nuestro programa duran de 45 a 60 minutos y se da ejercicios aeróbicos y anaeróbicos y de fortalecimiento muscular. Como habíamos dicho anteriormente, el HIT está recomendado incluso en pacientes de alto riesgo y de eso, ejercicio de alta intensidad por intervalos, y que bueno, este ejercicio mejora significativamente el VO2 pico y la función del ventrículo izquierdo, siendo superior incluso al ejercicio continuo moderado. Debe limitarse a pacientes estables y puede introducirse gradualmente tras cuatro semanas de ejercicio moderado continuo.
Otra situación especial muy importante en el programa de rehabilitación cardíaca es el paciente con enfermedad valvular. El paciente con enfermedad valvular es muy frecuente en nuestro servicio: pacientes aórticos, pacientes mitrales, pacientes con cardiopatías congénitas que se les ha implantado una válvula pulmonar. Entonces sus pacientes, pues bueno, igual se, se realiza la estratificación de riesgo. Pacientes que están asintomáticos, que ya fueron tratados, que ya tienen su válvula, que tienen un IMR estable para su condición y que tienen o que pueden llegar incluso a tener una disfunción valvular de leve a moderada con una buena capacidad funcional, no tiene miocarditis inducible ni respuesta muy dinámica normal. Todos estos pacientes, pues bueno, están listos para iniciar el programa de rehabilitación cardíaca y pueden participar en todos los deportes. Hay contraindicaciones; una contraindicación muy importante en el para iniciar el programa de rehabilitación cardíaca, pues sería una estenosis aórtica severa que no esté tratada. Ese paciente, pues no, no es posible iniciar la rehabilitación cardíaca; una insuficiencia mitral severa, una miocardiopatía hipertrófica con gradiente obstructivo, todos esos son, son comunicaciones en este caso que no permitiría la progresión del ejercicio. Estas curvas de Kaplan-Meyer nos muestran como en pacientes que tienen enfermedad valvular ya corregida después de la cirugía o inclusive aquellos pacientes con, con una enfermedad valvular de leve a moderada y que no se ha realizado una intervención quirúrgica, pues bueno, si se les da rehabilitación cardíaca mejoran la mortalidad a 5 años. Todos los pacientes que hacen actividad física tienen una disminución en la mortalidad a 5 años, inclusive les comento en pacientes que no han sido quirúrgicamente tratados de la, de su enfermedad valvular porque está disfunción, pues es de leve a moderada, los efectos entonces de la rehabilitación cardíaca después de la rehabilitación, después de una cirugía valvular, disminuye las presiones de llenado, aumenta la capacidad de ejercicio, regresa o puede regresar la, el crecimiento ventricular izquierdo, reduce las complicaciones respiratorias y disminuye las tasas de rehospitalizaciones y también aumenta el pico de, el VO2 pico. En todos aquellos pacientes que hacen ejercicio o que están entrenados tienen un aumento del VO2 pico; todo eso, pues se traduce en el beneficio de la rehabilitación cardíaca.
Concluimos entonces con que todos los pacientes tienen que ser enviados, todos los pacientes que tengan un factor de riesgo cardiovascular y/o que ya tengan una enfermedad cardiovascular que es estable o que ya hayan sido tratados o modificados de su enfermedad cardiovascular deben ser referidos al programa de rehabilitación cardíaca. La rehabilitación cardíaca, entonces, es una rehabilitación cardíaca efectiva y segura. Debemos de dar mucha educación incluso a los médicos cardiólogos que no, no están tan involucrados en la rehabilitación cardíaca para comentarles que nuestro programa es seguro, es supervisado y es efectivo. Gracias.