Obesity and Metabolic Syndrome | Clinical Medicine

Ciao, nerd ninja! In questo video oggi parleremo di obesità e della sindrome metabolica, che di solito è una conseguenza dell'obesità. Ancora una volta, questa è una parte della nostra sezione di medicina clinica. Se vi piace questo video, ha senso, vi aiuta, per favore supportateci. Potete farlo in un paio di modi: uno, premete il pulsante "mi piace", commentate nella sezione commenti o iscrivetevi. Inoltre, una cosa che consiglio vivamente è di scendere nella casella di descrizione qui sotto, c'è un link che porta al nostro sito web. Sul nostro sito web abbiamo un sacco di cose interessanti, abbiamo appunti davvero fantastici, illustrazioni, tonnellate di domande per quiz e stiamo persino sviluppando corsi di preparazione agli esami. Quindi andate a dare un'occhiata, diventate membri e godetevi davvero molte di queste cose.

Parliamo un po' di obesità. All'interno dell'obesità, la fisiopatologia, può davvero essere suddivisa in modo abbastanza semplice. Di solito il problema con questa malattia è che l'apporto calorico, intendo, ci sono molti modi diversi per guardarla, ma spesso si riduce a questo: l'apporto calorico è maggiore della spesa calorica. Quindi la quantità di calorie che bruciate è inferiore alla quantità di calorie che assumete. Quando ciò accade, cosa succede di solito? Stimola davvero molto la lipogenesi. Quindi il vostro tessuto adiposo, che sarà questo piccolo tizio qui, questo tessuto adiposo, aumenterà davvero molto i vostri lipidi. Quindi avrete molta lipogenesi. Ora, con ciò, iniziate a costruire sempre più tessuto adiposo. Il problema è che con sempre più tessuto adiposo, diventa un problema. Man mano che il tessuto adiposo si accumula, man mano che generate sempre più tessuto adiposo, iniziano a rilasciare molte citochine. Giusto? Questo è di solito uno dei maggiori problemi qui: ottenete molte citochine. Da queste citochine, che ci sono un sacco di tipi diversi, ma le più prominenti sono quelle che chiamiamo adipochine. Quindi abbiamo queste cose chiamate adipochine e ce ne sono così tante. Direi che alcune delle più importanti da ricordare, di solito consistono in quella che viene chiamata leptina. C'è un'altra chiamata resistina e avete persino altre come citochine come l'interleuchina 6 e il fattore di necrosi tumorale alfa. Ma ci sono tutti questi diversi tipi di citochine che vengono rilasciate dal tessuto adiposo. Quando queste adipochine vengono rilasciate a causa di molto, molto tessuto adiposo, che vediamo nell'obesità, hanno effetti molto profondi su diversi tessuti variabili.

Quali sono alcuni di questi effetti? Beh, uno di questi è che queste adipochine hanno dimostrato che, sapete, il pancreas, le cellule beta pancreatiche, producono un ormone che viene chiamato insulina. Ora, l'insulina dovrebbe agire su questi recettori. Ecco un recettore dell'insulina, ecco un recettore dell'insulina. Quello che abbiamo visto è che ogni volta che ci sono alti livelli di adipochine, queste hanno dimostrato di inibire l'efficacia dell'insulina. Quindi ora l'insulina dovrebbe stimolare questi canali su molte cellule tissutali diverse nel nostro corpo. E quello che queste cellule tissutali dovrebbero fare quando sono stimolate è portare il glucosio nella cellula. Quindi il glucosio dovrebbe essere portato nella cellula. Ma ogni volta che c'è un'inibizione o quello che chiamiamo un effetto di tipo insulino-resistente a causa di elevate quantità di citochine, questo processo è inibito. Il glucosio non viene assorbito e quindi il glucosio si accumula nel flusso sanguigno e i pazienti iniziano a sviluppare iperglicemia. Qual è il concetto alla base di questo? È di solito dovuto al concetto che chiamiamo insulino-resistenza. Quindi questa è una complicazione davvero profonda dell'obesità.

L'altro concetto qui, che in realtà è davvero interessante, non so davvero come si manifesti esattamente, ma quello che è stato dimostrato è che le adipochine hanno un effetto molto interessante sul sistema renina-angiotensina-aldosterone e sul nostro sistema nervoso simpatico. Ogni volta che ci sono molte di queste adipochine, possono aumentare l'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema nervoso simpatico. Se conoscete un po' il vostro sistema cardiovascolare, saprete che quando questi due sistemi sono stimolati e iperattivi, ciò provoca una vasocostrizione intensa. Ciò provoca una costrizione vasale intensa. Cosa succede alla vostra pressione sanguigna di conseguenza? Aumenta. E spesso questo è di solito una delle cose più importanti, è che questi pazienti sviluppano ipertensione. Quindi quello che abbiamo trovato con queste adipochine è che possono essere un fattore scatenante molto profondo per un aumento della pressione sanguigna, l'ipertensione.

Cos'altro? Bene, queste adipochine hanno anche dimostrato di poter agire sul fegato e possono fare un paio di cose diverse con il fegato. Sapete, c'è una molecola che si chiama VLDL. È una lipoproteina prodotta dal fegato e trasporta principalmente trigliceridi. Quello che abbiamo visto con queste adipochine è che possono stimolare il fegato ad aumentare la produzione di VLDL. Se aumentate la produzione di VLDL, aumenterete il trasporto e il rilascio di trigliceridi. E quindi spesso questi pazienti hanno livelli di trigliceridi molto elevati a causa di un aumento della produzione di VLDL.

Cos'altro? L'altra cosa è che le molecole HDL possono effettivamente essere distrutte dal fegato. Quindi l'altro concetto qui è che a volte queste molecole HDL possono essere scomposte. Se vengono scomposte e metabolizzate, cosa succede ai livelli di HDL nel sangue? Quindi questo può effettivamente essere assorbito nel fegato e scomposto in diversi tipi di particelle. Potremmo vedere una deplezione del livello di HDL. Quindi, spesso vediamo una qualche forma di dislipidemia che si traduce principalmente in un aumento dei trigliceridi e una diminuzione dell'HDL.

Ultima cosa. Questa è in realtà strana. Le adipochine possono anche, in qualche modo, causare la distribuzione del grasso, soprattutto nella porzione centrale del corpo, nell'addome. Ottenete quelle "muffin top", giusto? Quindi spesso questi pazienti avranno molta obesità centrale. E se avete obesità centrale, quello che noteremo è che da questo la nostra circonferenza vita aumenterà. Quindi, sapete, una delle cose più importanti qui è che se misurassi da qui a qui, cosa vedrei? Vedrei che la mia circonferenza vita sarebbe davvero aumentata. E questo è di solito uno dei segni più importanti qui, è che si verifica l'obesità centrale. Causa la circonferenza vita, quindi sarà una circonferenza vita aumentata.

Ora, con tutto questo detto, questo è il tipo di processo che vediamo nell'obesità. Quello che devi notare è: aumento della circonferenza vita, diminuzione dell'HDL, aumento dei trigliceridi, aumento della pressione sanguigna e ipoglicemia. Davvero un indizio chiave per qualcosa. C'è una condizione chiamata sindrome metabolica. Ora, ecco cosa voglio che sappiate sulla sindrome metabolica. La sindrome metabolica sarà in realtà una compilazione di un paio di cose diverse. Di solito hai bisogno di almeno tre dei cinque requisiti di cui sopra per questa diagnosi. Cosa intendo? Se ho un paziente che ha ipoglicemia, quindi diciamo che questo è quando la glicemia è superiore a 100 almeno a digiuno, alta pressione sanguigna superiore a 130/85, trigliceridi elevati superiori a 150, HDL basso (dipende se sei uomo o donna, ne parleremo nella sezione diagnostica) e una circonferenza vita aumentata (di nuovo, dipende se sei uomo o donna). Se hanno almeno tre di questi cinque riscontri, puoi diagnosticarli con sindrome metabolica. E quindi di solito l'obesità è un prerequisito, spesso, per la presentazione della sindrome metabolica, che comporta molte complicazioni di cui parleremo un po' di più nella prossima sezione.

Finisci comunque. Vediamo questo come il vero obiettivo fisiopatologico dell'obesità e della sindrome metabolica. La domanda che devi porti è, e potrebbe essere super ovvia, ma ho pensato che ne parlassimo: il fattore apporto calorico. Cosa sta realmente causando questo aumento dell'apporto calorico? Ci sono un paio di cose diverse. Penso che spesso sia solo quando i pazienti mangiano cibi ad alto contenuto calorico, cibi ad alto contenuto calorico. Quella è di solito la cosa più importante, quindi un alto apporto alimentare, ma spesso questo sarà di solito ad alto contenuto calorico. La domanda che spesso sorge è: qual è il fattore scatenante per l'aumento dell'apporto alimentare? Non è sempre solo che la persona vuole semplicemente mangiare di più. Ci possono essere fattori scatenanti particolari. A volte una delle cose che devi ricordare per questi pazienti è che l'aumento dell'apporto alimentare può essere scatenato spesso, forse, dallo stress o dalla depressione. Quindi a volte lo stress nella vita del paziente può davvero causare questo. La depressione può anche fare questo. Un altro è che potrebbe effettivamente essere dovuto a farmaci. Quindi alcuni farmaci sono noti per aumentare il desiderio del paziente o l'attività della fame, e quindi questo potrebbe essere un fattore scatenante molto profondo.

Quali sono alcuni dei farmaci che vorrei davvero che ricordaste? Penso che uno dei più importanti siano i corticosteroidi. Quindi gli steroidi hanno dimostrato di avere un effetto molto profondo. Corticosteroidi, cose come il prednisone. Un altro, credeteci o no, sono gli antidepressivi. Quindi ti deprimi, prendi un antidepressivo e indovina un po'? Inizi ad avere un aumento dell'apporto alimentare. Quindi a volte gli SSRI sono uno stimolatore molto profondo di questo. Ultimo è gli antipsicotici. Quindi alcuni antipsicotici possono anche aumentare il desiderio di avere più cibo e mangiare più cibo. Quindi, se la quantità di apporto dovuta a questi fattori particolari supera la spesa calorica, vedete come questo potrebbe portare a questa cascata di eventi? Ma è spesso un intreccio. Non è di solito sempre solo un aumento dell'apporto. A un certo punto c'è anche un fattore qui in cui c'è una riduzione della spesa calorica.

Quindi, quando parlo di questo, fin dall'inizio puoi già identificare che uno dei maggiori fattori scatenanti è la diminuzione dell'attività fisica. Se un paziente ha uno stile di vita sedentario, questo sicuramente non porterà a tante attività cataboliche in corso. Non scomporrai i grassi, non scomporrai i carboidrati, quindi non brucerai la quantità di calorie che dovresti. Questo è abbastanza ovvio. L'altro, però, potrebbe essere effettivamente dovuto a una malattia metabolica. Quindi questo potrebbe effettivamente essere dovuto a stati patologici che alterano la nostra attività metabolica. Quindi, cosa succede se ho malattie che in realtà diminuiscono la mia attività metabolica? Quindi sapete che il metabolismo è un processo che può sicuramente essere influenzato dagli ormoni, giusto? Quali sono alcuni ormoni che, se ridotti, potrebbero effettivamente portare a questo? Beh, vi dirò uno di questi. Potrebbe essere dovuto all'ipotiroidismo. Quindi l'ipotiroidismo ha sicuramente dimostrato che se un paziente ha basse quantità di ormone tiroideo, avrà una ridotta velocità metabolica basale. La quantità di calorie che bruceranno è inferiore. Questa è una cosa importante.

L'altro concetto qui che potrebbe alterare il metabolismo, ma lo fa attraverso un processo strano, dove c'è molta lipolisi con ridistribuzione del grasso, in particolare nella porzione centrale del corpo, è la sindrome di Cushing. Quindi attenzione alla sindrome di Cushing come un altro fattore scatenante molto profondo qui di un paziente che ha uno stato metabolico alterato. In entrambi i casi, in questi due scenari, quello che vediamo è che il paziente non è attivo, che è spesso il fattore scatenante più comune, e ha un elevato apporto calorico. Questo porterà a tutto questo processo fisiopatologico che ci porta alla prossima domanda.

Se un paziente è obeso, giusto? Abbiamo diversi modi per definirlo. Spesso l'utilizzo più comune per l'obesità è l'IMC. Ne parleremo di più nella sezione diagnostica e lo useremo come modo per classificare la gravità. Un altro modo è la circonferenza vita. Ne abbiamo parlato un po'. È sicuramente più appropriato per determinare l'incidenza relativa delle comorbidità che il paziente potrebbe affrontare. E di nuovo, ne parleremo di più nella sezione diagnostica. Con la sindrome metabolica, quello che voglio fare ora è parlare di quali sono le complicanze a lungo termine del rimanere obesi.

Bene, amici miei, ora quando un paziente arriva, ha l'obesità, abbiamo già una certa comprensione che, di nuovo, più apporto calorico della spesa. Abbiamo parlato di tutte le fisiopatologie e le cause dietro questo. Abbiamo parlato della cascata a valle dall'avere molto tessuto adiposo nel rilascio di adipochine, che era di nuovo l'insulino-resistenza, l'alta pressione sanguigna, le dislipidemie, l'aumento della circonferenza vita. Abbiamo parlato di come almeno tre di quelle cinque categorie particolari soddisferebbero la diagnosi di sindrome metabolica. Bene, quando un paziente diventa obeso, man mano che il suo IMC aumenta sempre di più o la sua circonferenza vita, in particolare più specificamente, quella circonferenza vita aumenta sempre di più, è un predittore maggiore che potrebbe sperimentare complicanze e comorbidità lungo la linea.

Quali sono alcune di quelle a cui devi prestare attenzione? Una delle cose con l'obesità è che possono sicuramente sviluppare ipertensione. Il concetto alla base di questo, ne abbiamo già parlato un po', è che il tessuto adiposo, man mano che ne hai sempre di più, specialmente intorno alla porzione centrale del corpo, hai più adipochine. Stimolano un aumento del sistema renina-angiotensina e un aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico. Quindi avere molte adipochine, un aumento qui e un aumento qui, qual è il risultato finale di questo? Beh, ne ho parlato brevemente prima, che questo porterà all'aumento dell'angiotensina II. Cosa farà l'angiotensina II ai vostri vasi sanguigni? Strizzali a morte, giusto? Quindi la vostra resistenza vascolare sistemica aumenterà e quindi la vostra pressione sanguigna aumenterà. Quindi questo sarà un effetto: agiranno sui recettori dell'angiotensina II, strizzeranno a morte i vasi sanguigni, la vostra SVR aumenterà, avrete una vasocostrizione intensa e la vostra pressione sanguigna aumenterà. Il sistema nervoso simpatico può aumentare la frequenza cardiaca, ma agirà anche sui recettori alfa-1. E quando agisce sui recettori alfa-1, strizzerà a morte i vasi sanguigni, aumenterà la vostra SVR e aumenterà la vostra pressione sanguigna. Quindi, di conseguenza, questa è una cosa che possiamo vedere. Per ricordarlo, puoi anche vedere, in particolare dal sistema nervoso simpatico, una stimolazione profonda dei recettori beta-1 nel cuore, che può aumentare il cuore. Quindi puoi vedere tachicardia a volte in individui profondamente obesi.

Man mano che la pressione sanguigna aumenta, utilizziamo la diagnosi di ipertensione quando almeno due letture su due occasioni separate, dove la pressione sanguigna è superiore a 130/80 per lo stadio uno o superiore a 140/90 per lo stadio due. Quindi, di nuovo, alta pressione sanguigna. E di nuovo, per fare la diagnosi, hai bisogno di almeno due letture. E di nuovo, a seconda dello stadio in cui ti trovi, è davvero, davvero importante. Almeno due letture di alta pressione sanguigna superiori a 130/80 per lo stadio 1, superiori a 140/90 per lo stadio 2. Questa è una grande complicazione che vediamo nell'obesità.

La seconda è la malattia cardiovascolare aterosclerotica. È in realtà, di nuovo, abbastanza semplice. Ogni volta che hai molto, molto tessuto adiposo, specialmente nella porzione centrale del corpo, molte adipochine. Le adipochine, sappiamo che sono problematiche. E una delle ragioni per cui è che possono agire sul fegato. E quando agiscono sul fegato, hanno dimostrato di aumentare la produzione di VLDL e portare a un consumo di HDL. E quindi una delle cose che questi pazienti hanno è molta VLDL, che porta a molti trigliceridi e molto consumo di HDL. Quindi, alla fine, hanno VLDL alta, HDL bassa e molti trigliceridi.

Cos'altro? Molte adipochine inibiscono anche l'effetto dell'insulina sui recettori dell'insulina. E quindi questo porterà a quel concetto di cui abbiamo parlato prima, l'insulino-resistenza. Amici miei, con l'aumento dell'insulino-resistenza, cosa fate al glucosio? Potete assumerlo? Non potete assumerlo nella cellula. E quindi, a causa di ciò, il glucosio non potrà essere portato nella cellula. E come risposta a ciò, poiché non può essere portato nella cellula, si accumulerà nel flusso sanguigno.

Quando i pazienti hanno trigliceridi alti, in una certa misura, può aumentare il rischio di aterosclerosi. Ma molto di più, l'HDL basso è uno stimolatore molto profondo. Quindi metterò due più qui per questo. Questo è uno stimolatore molto profondo di aterosclerosi. Avere glucosio alto è anche un altro davvero brutto, perché quello che fa il glucosio è che può effettivamente aggiungere un glucosio all'LDL e può glicarlo. Quando glicate le molecole di LDL, le rendete davvero, davvero ad alto rischio di formare placche. Quindi questo è anche uno stimolatore molto profondo. E poi trigliceridi alti, questi causano più problemi con la pancreatite, ma possono comunque causare aterosclerosi. Quindi qui vediamo come tutti questi fattori stanno realmente causando questa bella placca spessa all'interno del lume dei vasi sanguigni. Sta davvero restringendo i vasi sanguigni. Perché è un problema? Beh, se restringe alcuni dei vasi sanguigni all'interno del cervello o vicino al cervello, cosa può succedere? Non puoi ottenere abbastanza apporto di sangue al tessuto cerebrale, specialmente se questa placca si rompe. E quindi cosa può succedere? A volte i pazienti possono sperimentare infarti. Quindi ora c'è del tessuto morto. Come si può chiamare questo? Possiamo chiamarlo TIA se è transitorio o CVA se è un tipo permanente di infarto o un deficit neurologico permanente.

Di conseguenza, possono anche avere una scarsa perfusione del miocardio. Quindi, se hanno una scarsa perfusione del miocardio perché la placca si rompe, ostruisce il flusso sanguigno, allora possono finire con la morte del tessuto miocardico. A volte può essere sufficiente che riduca semplicemente la perfusione di parte del tessuto. A volte può infartuare il tessuto. Se hanno solo una perfusione ridotta, questo può causare malattia coronarica che può presentarsi con angina. Ma se si presentano con angina molto profonda e, in aggiunta, depressione del segmento ST o elevazione del segmento ST o elevazioni della troponina, quello è un infarto miocardico a causa dell'infarto. E poi, ultimo ma non meno importante, se la placca aterosclerotica blocca il flusso sanguigno all'estremità inferiore, può ridurre parte del flusso sanguigno ai muscoli che, quando camminate, causa dolore da claudicazione. E questo si chiama claudicazione intermittente, che è classica della PAD. Ma se rompete la placca e ostruite l'intero flusso sanguigno al muscolo, e poi ottenete così tanto dolore che si verifica anche a riposo, o ottenete ulcere a causa di tessuto necrotico della pelle o gangrena, ora stiamo parlando di ischemia critica degli arti. Questa è la cosa importante a cui devi prestare attenzione. I pazienti che sono obesi sono ad alto rischio di ictus, alto rischio di infarto e alto rischio di PAD o ischemia critica degli arti, insieme all'ipertensione.

Bene, un'altra cosa per cui sono ad altissimo rischio è il diabete di tipo 2. Il concetto è in realtà abbastanza semplice. Ne abbiamo già toccato un po' qui. Man mano che rilasciate molte di queste adipochine, leptina, resistina, e poi in aggiunta c'è ancora meno produzione di un altro ormone chiamato adiponectina, che è un problema davvero problematico, ma ne parleremo in futuro. Di nuovo, adipochine. Quando queste vengono rilasciate in grandi quantità, quello che possono fare è, di nuovo, abbiamo detto che agiranno in particolare per bloccare, se volete, l'effetto dell'insulina. Quindi l'insulina dovrebbe andare e lavorare su questi recettori dell'insulina. E quando vanno a lavorare su questi recettori dell'insulina, dovrebbero aiutare a trasportare il glucosio nella cellula. Ma se le adipochine sono presenti, inibiranno questo effetto dell'insulina. Inibiranno l'assorbimento del glucosio e il glucosio si accumulerà nel flusso sanguigno.

Ora, se il glucosio si accumula abbastanza da iniziare a causare complicanze, poliuria, polidipsia, polifagia, iniziamo a vedere segni di diabete. Quindi una delle cose a cui devi prestare attenzione con alti livelli di glucosio sono quelle classiche tre P. Metterò solo le tre P. E cos'è questo di nuovo? Ne parleremo di più nel diabete: polifagia, polidipsia, poliuria. Urini troppo, mangi troppo e hai troppa sete.

L'altra cosa di cui hai bisogno è che i livelli di glucosio diventino alti. Hai bisogno di valori di laboratorio per supportare il diabete, perché c'è una differenza tra sindrome metabolica e diabete di tipo 2. Sindrome metabolica: il glucosio deve solo essere superiore a 100 a digiuno. Ma se l'A1C è maggiore o uguale al 6,5%, se la glicemia a digiuno è maggiore o uguale a 126 mg/dL, o se il test di tolleranza al glucosio orale (di solito è un test di 2 ore) è maggiore o uguale a 200 mg/dL, questo è solitamente diagnostico di diabete di tipo 2 che non vedresti nella sindrome metabolica. Quindi, di nuovo, stai cambiando la direzione lì. Quindi hai bisogno di laboratori, così come di sintomi, per scatenare davvero la diagnosi di diabete.

Ok, ora arriviamo a questo tizio qui. Man mano che i pazienti sviluppano obesità, giusto? Una delle complicanze che possono sorgere è che parte di questo tessuto adiposo che si trova intorno alla zona del collo può iniziare ad ispessirsi molto e può iniziare a svilupparsi una compressione delle vie aeree superiori. Quindi con l'obesità viene la compressione delle vie aeree superiori. Il problema con la compressione delle vie aeree superiori è quando dormi. Quindi, mentre dormi, comprimi le vie aeree. Non permetterai all'aria di fluire naturalmente attraverso le narici fino alla trachea o dalla cavità orale fino alla trachea. Questa sarà compressa. Quindi vedete come sto includendo il flusso d'aria a quel punto. Cosa succede con quella compressione delle vie aeree superiori? Porta a ipossia notturna, quindi periodi in cui non ventilate affatto. Quell'ipossia notturna è terribile perché questi pazienti, spesso, cosa succede? Si svegliano nel cuore della notte, forse a causa del russare, o si svegliano, sapete, come perché vengono svegliati dall'ipossia profonda o dal russare. A volte una delle cose più importanti è che il vostro partner può testimoniare il russare o gli eventi apnoici. Spesso a causa dell'OSA, questi pazienti hanno una profonda sonnolenza e affaticamento diurni. Ma spesso, per fare davvero la diagnosi di apnea notturna ostruttiva, davvero per fare la diagnosi di apnea notturna ostruttiva, hai bisogno di quello che si chiama polisonnogramma. E un polisonnogramma dovrebbe esaminare l'AHI, che deve essere almeno maggiore o uguale a 5 per fare la diagnosi di lieve. E di nuovo, ne parleremo di più nei disturbi del sonno polmonare. Ma questa è una delle cose più importanti per l'OSA: l'obesità, in particolare proprio in questa zona del collo, può portare all'OSA.

Nei pazienti che hanno l'obesità, la sindrome da ipoventilazione. Cosa succede? Hai davvero molto tessuto adiposo intorno alla parete toracica o intorno alla zona dell'addome, che tende a sollevare il diaframma. Quindi o stai sollevando il diaframma, quindi rappresentiamo qui il diaframma, o stai sollevando il diaframma, quindi scriveremo qui. O un diaframma sollevato e una parete toracica molto grande che riduce l'espansione del torace. Quindi hai due effetti qui: hai un diaframma sollevato, quindi scriveremo questo, o un diaframma sollevato e una parete toracica molto grande che riduce l'espansione del torace. Bene, in entrambi questi scenari particolari, riduce davvero la capacità dei polmoni di espandersi. E se non puoi espandere i polmoni, non sarai in grado di ventilare. E quindi i pazienti di solito sviluppano una ridotta espansione polmonare. E poi, di conseguenza, sviluppano ipoventilazione. Sapete, la cosa importante che è davvero diversa qui è che questo accade durante il giorno e può accadere di notte. Quindi a volte i pazienti che hanno l'OSA possono anche avere quella che si chiama sindrome da ipoventilazione da obesità. Ma una delle caratteristiche distintive per diagnosticare l'OHS dall'OSA è che hanno iperventilazione durante il giorno e la notte. E ogni volta che i pazienti hanno ipoventilazione, quello che sappiamo è che i loro livelli di CO2 aumentano davvero perché non scambiano correttamente la CO2. Quindi, se mai arriva al punto in cui è superiore a 45 e hai escluso qualsiasi altra ragione per cui potrebbero avere un'acidosi respiratoria, hai ora confermato la diagnosi di OHS. Ma devi escludere qualsiasi altra ragione per avere un'acidosi respiratoria o un disturbo ipoventilatorio come la BPCO. Quindi questo copre OSA e OHS. Di nuovo, hai bisogno di un polisonnogramma, hai bisogno di un'emogasanalisi arteriosa e dell'esclusione di altre diagnosi e di un paziente che ha obesità per diagnosticare OHS.

E per quanto riguarda quest'ultima? Questa sta effettivamente diventando la più comune. Sta iniziando a svilupparsi come una delle cause più comuni di cirrosi nella popolazione degli Stati Uniti. E questa è la malattia del fegato grasso non alcolica. Man mano che inizi a sviluppare sempre più tessuto adiposo, rilasci molte di quelle adipochine. E ti ho già detto prima che quello che questo fa è che porta a quell'effetto di tipo insulino-resistente. Bene, una delle cose è che l'insulino-resistenza può avere un effetto molto profondo sul nostro fegato. Quindi, ogni volta che i pazienti diventano insulino-resistenti, scriviamolo. Sviluppano quell'insulino-resistenza. Ciò significa che l'insulina non funziona altrettanto bene su molti tessuti periferici diversi. Il problema è che l'insulina, se è resistente, smette di aiutare, per così dire, nell'assorbimento del glucosio nel metabolismo dei carboidrati. Sapete, stimola molto l'assorbimento di acidi grassi liberi nel fegato. Quindi ora questi acidi grassi liberi vengono trasportati direttamente nel fegato in modo massiccio. Sapete, quando portate molti acidi grassi liberi nel fegato, sapete cosa può succedere? Può iniziare a causare che il fegato diventi super grasso e iniziate a ottenere tutte queste goccioline di grasso che si accumulano nel fegato. Queste grandi goccioline di grasso, sapete come le chiamano? Steatosi. Quindi ci riferiamo effettivamente a questo stato qui come steatosi non alcolica, che è solo un fegato carico di grasso.

Poi cosa succede? La steatosi, le molecole di grasso, innescano specie reattive dell'ossigeno, il che è sfortunato. Quindi quello che succede è che si ottengono molte specie reattive dell'ossigeno e stress ossidativo. Man mano che ciò si verifica, ciò aumenta l'infiammazione del tessuto epatico. Quindi ora hai un tessuto epatico pieno di grasso, pieno e pieno di tessuto adiposo, ma in aggiunta, le specie reattive dell'ossigeno da tutte queste molecole di grasso che si accumulano lì innescano l'infiammazione del fegato. Ora il fegato si sta surriscaldando. Ora, se hai steatosi in aggiunta all'infiammazione del fegato, come la chiamiamo? Steatoepatite. Questo è abbreviato spesso in quello a cui ci riferiamo come steatoepatite non alcolica, NASH.

Ora, se questo continua a succedere, infiammazione continua da obesità costante, adipochine, insulino-resistenza, afflusso di acidi grassi liberi, lipogenesi, steatosi, infiammazione, alla fine questo innescherà la fibrosi. E quando vai al ramo della fibrosi, cosa succede? Questo paziente può iniziare ad avere molto tessuto fibroso che inizia a portare al fegato che diventa non funzionale. Come si chiama questo? Soprattutto se inizia a diventare nodulare, quindi si ottiene un aspetto nodulare e si ha ancora tessuto adiposo lì, questo si chiama cirrosi. Quindi, spesso, nei pazienti che hanno la malattia del fegato grasso non alcolica, quello che succede è che iniziano solo con un po' di fegato grasso, lo chiamiamo fegato grasso. Poi finiscono con un fegato grasso infiammato, infiammato. E poi possono finire con la cirrosi.

Come può spesso presentarsi? Possono presentarsi negli stadi più avanzati della cirrosi, spesso. Quindi possono presentarsi con ittero, ascite, quindi caratteristiche di ipertensione portale e forse alcuni cambiamenti nei loro LFT. Sapete, la malattia del fegato grasso non alcolica, una delle sue rivendicazioni di fama è che devi avere un workup cirrotico negativo. Quindi devi avere un workup cirrotico negativo. Ma l'altra cosa è che spesso devi avere il rapporto, come il rapporto AST/ALT inferiore a uno. E a volte queste sono alcune delle cose che possono aiutarti a pensare che questo paziente abbia una malattia del fegato grasso non alcolica.

Ok, queste sono le complicanze dell'obesità e della sindrome metabolica. Ora entriamo nell'approccio diagnostico. Spesso, per l'obesità, si guarda il loro IMC. Se è da 30 a 35, è tecnicamente considerato di classe uno, perché tutto ciò che è maggiore o uguale a 30 è obesità. Man mano che si sale sopra i 35 e si arriva a 35-40, è classe 2. Tutto ciò che è maggiore di 40 è considerato obesità grave di classe 3.

La cosa successiva è per la sindrome metabolica. Hai un paziente che probabilmente sarà obeso, quindi avrà un IMC elevato. Ma quello che cerchiamo sono più in particolare quei fattori, il mnemotecnico del peso di cui vi ho parlato. Quindi hanno un'alterazione del glucosio, un glucosio superiore a 100? Hanno una pressione sanguigna elevata superiore a 130/85? Hanno trigliceridi superiori a 150? Hanno una circonferenza vita superiore a 40 per gli uomini, 35 per le donne? Hanno un HDL inferiore a 40 per gli uomini e poi inferiore a 50 per le donne? Se hanno tre di questi cinque, hanno la diagnosi di sindrome metabolica.

La domanda qui è: come trattiamo questi pazienti? Spesso si tratta di tornare alla causa principale. Si tratta di ridurre l'apporto alimentare e aumentare l'attività fisica. E spesso questa è la cosa semplice che cerchiamo di fare: modifiche dello stile di vita. Cercare di limitare alcune delle calorie nella vostra dieta, cercare di aumentare la vostra attività fisica e vedere se questo aiuta con la perdita di peso. Spesso, se i pazienti lo fanno, possono migliorare. Possono effettivamente iniziare a vedere una diminuzione del loro glucosio, una diminuzione della loro pressione sanguigna, una diminuzione dei loro trigliceridi e un aumento del loro HDL e potenzialmente anche una riduzione della loro circonferenza vita e persino dell'IMC.

Tuttavia, in alcuni pazienti che non rispondono a questi particolari cambiamenti di attività fisica e cambiamenti dietetici, potremmo dover progredire. Quindi, se sono ancora persistentemente sopra 30 o più con il loro IMC, anche se non hanno comorbidità, dovremmo comunque considerare la terapia farmacologica. Quindi, di cosa si tratta veramente? Ci sono un sacco di farmaci diversi. Uno è l'orlistat. Questo veniva comunemente usato, ma direi che non è così comunemente usato come una volta. Uno dei meccanismi alla base di questo è che inibisce essenzialmente le lipasi all'interno dei nostri intestini. Quindi le lipasi sono progettate per essere in grado di scomporre i trigliceridi in acidi grassi in modo che possano essere assorbiti. Ma se faccio questo, non sarò in grado di scomporre i trigliceridi e gli acidi grassi e quindi non li assorbirò. Quindi perderò molto grasso nelle feci. Questo è stato un potenziale svantaggio. Può portare a lievi carenze vitaminiche. Può portare a feci maleodoranti e dall'aspetto grasso.

L'altro è fenfluramina/topiramato. La fentermina è in realtà una di quelle droghe che usiamo per aumentare l'attività simpatica e per migliorare la sazietà e poi la soppressione dell'appetito. Il topiramato è uno di quei farmaci anticonvulsivanti, ma ha dimostrato di fornire potenzialmente benefici nella soppressione dell'appetito.

Semaglutide, liraglutide. Questi sono essenzialmente i vostri agonisti GLP-1. Queste stanno diventando le cose importanti da usare oggi, perché hanno effetti multisistemici. Possono fare così tante cose per migliorare la perdita di peso. Quindi un paio di questi meccanismi: uno è che hanno dimostrato di poter influenzare l'ipotalamo e migliorare la sazietà, sopprimere l'appetito. Hanno anche dimostrato di aumentare la produzione di insulina e ridurre la produzione di glucagone, il che ha sicuramente anche un impatto molto significativo, di nuovo, sulla soppressione dell'appetito e sul miglioramento della sazietà. L'altra cosa è che riduce lo svuotamento gastrico. Quindi, se ci pensate, ci vorrà più tempo per spingere le cose fuori dallo stomaco nel duodeno. Ciò significa che lo stomaco rimane un po' più disteso. E ogni volta che c'è una distensione dello stomaco, questa attiva il nervo vago e poi aiuta a innescare la sazietà e migliorare e agire come soppressore dell'appetito. Quindi questi sono meccanismi multisistemici che potete vedere come gli agonisti GLP-1, semaglutide, liraglutide, ce ne sono molti altri ora che hanno dimostrato di essere molto benefici nella perdita di peso, ma comportano alcuni rischi come il cancro alla tiroide midollare e la pancreatite.

Bupropione e naltrexone è uno di quelli che sono spesso benefici per i pazienti che hanno depressione sottostante, forse qualche tipo di problema di dipendenza. Il concetto qui è che se un paziente è sotto antidepressivo, il bupropione ha proprietà antidepressive. Tuttavia, ha più un effetto simpatico, ha più quell'effetto soppressore dell'appetito e quindi può fornire perdita di peso nella combinazione di trattamento per la depressione. Ora, la naltrexone può effettivamente agire più come un antagonista oppioide e aiutare a modificare alcuni dei percorsi mesolimbici che sono coinvolti nella ricompensa del cibo. Ma di nuovo, questi sono farmaci che possono essere considerati in pazienti che forse hanno depressione sottostante o qualche tipo di problema di dipendenza. Queste stanno diventando le terapie farmacologiche più utilizzate in pazienti con sindrome metabolica e obesità. Tuttavia, in pazienti che hanno un IMC persistentemente elevato nonostante abbiano cambiato dieta, aumentato l'attività fisica, assunto un agonista GLP-1 e hanno ancora un IMC elevato, dovresti quindi considerare una consulenza per la chirurgia bariatrica, perché queste potrebbero essere alterazioni e potenzialmente il modo in cui il cibo viene ristretto o assorbito, e ne parleremo tra un secondo.

Un'altra indicazione per andare direttamente a una consulenza bariatrica potrebbe essere andare in una direzione completamente diversa. Cosa succede se l'IMC è piuttosto alto, maggiore o uguale a 35, e hanno già una comorbidità? Forse hanno ipertensione, forse hanno apnea notturna ostruttiva, sindrome da ipoventilazione da obesità, diabete di tipo 2, malattia cardiovascolare aterosclerotica sotto forma di TIA, CAD o PAD, e poi steatosi non alcolica o malattia del fegato grasso non alcolica. In questi scenari particolari, dovresti andare direttamente a una consulenza bariatrica, perché le complicanze della sindrome metabolica stanno diventando molto gravi. L'altra cosa è che non ci importa nemmeno se hanno comorbidità, il loro IMC è maggiore di 40 o almeno uguale ad esso. Questi pazienti hanno un rischio molto elevato di complicanze. Dobbiamo consultarli per la chirurgia bariatrica e aiutarli davvero a perdere un po' di questo peso.

Ora, come aiuta la chirurgia bariatrica con la perdita di peso? Ci sono un paio di meccanismi. Uno si chiama sleeve gastrectomy. Fondamentalmente, quello che stai facendo è ridurre le dimensioni dello stomaco, il che aiuta a limitare la quantità di apporto che puoi assumere. Il tuo stomaco si distenderà molto prima, produrrà più sazietà precoce e più un effetto soppressore dell'appetito, in modo da non permetterti di mangiare più cibo, perché se lo fai, ti sentirai nauseato e potenzialmente vomiterai. Quindi, di nuovo, stai riducendo lo stomaco in una piccola manica che agisce come un meccanismo restrittivo per l'apporto alimentare.

L'altro è il bendaggio gastrico. Stessa cosa. Stai semplicemente prendendo una banda e la stai gonfiando, comprimendo e stringendo intorno allo stomaco. E questo aiuta a ridurre l'apporto di cibo nello stomaco, il che può produrre sazietà precoce e di nuovo un effetto soppressore dell'appetito.

L'ultimo, che è effettivamente diventato un po' più comunemente utilizzato perché fornisce non solo un effetto restrittivo, ma fornisce anche un effetto malassorbitivo, è quello che si chiama bypass gastrico di Roux. Fondamentalmente, quello che fai è prendere lo stomaco e lo tagli in una piccola tasca. E poi quest'altra grande tasca non fa nulla, giusto? E anche il duodeno qui, dove vengono assorbiti molti nutrienti, non fa nulla. Quindi quello che fai è prendere la tasca e prendi questo piccolo segmento qui e lo sposti oltre il duodeno qui. E poi lo riattacchi qui. Il concetto alla base di questo è molto interessante. Il motivo è che se il cibo scende, avrò una piccola tasca molto piccola che farà sì che lo stomaco si distenda molto rapidamente. Se lo stomaco si distende molto rapidamente, avrò soppressione dell'appetito, sazietà precoce. Tutto bene, questo mi aiuterà a ridurre potenzialmente il mio apporto. In aggiunta, qualsiasi cibo che riesca a passare qui, bypasserà il duodeno. Ciò significa che non assorbirò tanti nutrienti quanto potenzialmente possibile, perché il duodeno assorbe molti dei nostri nutrienti. E quindi questo fornirà non solo un effetto restrittivo, ma mi impedirà anche di assorbire tante calorie quanto ne assumo. E questo è il beneficio di un intervento chirurgico di bypass gastrico. C'è anche un'altra procedura chiamata duodenal switch, ed è un po' simile a questa. Non ne parleremo.

Bene, amici miei, questo copre l'obesità e la sindrome metabolica. Spero davvero che abbia avuto senso. Spero che vi sia piaciuto. E come sempre, grazie, vi voglio bene, e alla prossima! [Musica]