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Willkommen zurück zu unserer Videoreihe über zahnärztliche Prothetik. In dem vorherigen Video haben wir die Grundlagen der Vollprothese und ihre Haltemechanismen besprochen. Nun werden wir uns dem klinischen Behandlungsablauf zuwenden.
Die Herstellung einer Totalprothese folgt einem systematischen Protokoll, das mehrere Sitzungen umfasst. In diesem Video erfassen wir die Schritte bis zur Kieferrelationbestimmung in der Totalprothetik. Die verbleibenden Schritte werden wir in dem nächsten Video durchgehen.
Anamnese und Befunderhebung. Jede prothetische Behandlung beginnt mit einer sorgfältigen Anamnese und Befunderhebung. Die allgemeine Anamnese erfasst allgemeine Erkrankungen, die für die Behandlung relevant sein können, sowie die aktuelle Medikation. Besonders wichtig sind Erkrankungen, die den Speichelfluss beeinflussen, wie das Sjögren Syndrom oder Medikamente mit xerogener Nebenwirkung, wie viele Antihypertensiva und Psychopharmaka.
Die spezielle Anamnese fragt nach der bisherigen Prothesenerfahrung des Patienten. Hat er bereits Prothesen getragen? Wie zufrieden war er damit? Was waren die Hauptprobleme? Diese Informationen sind wertvoll für die Planung und helfen, realistische Erwartungen zu etablieren. Ein Patient, der jahrelang eine schlecht sitzende Prothese toleriert hat, wird möglicherweise andere Ansprüche haben, als jemand, der zum ersten Mal zahnlos wird.
Die extraorale Befunderhebung beurteilt das Gesichtsprofil, die Untergesichtshöhe und die Lippenfülle. Bei Patienten mit alten Prothesen kann eine zu geringe Untergesichtshöhe auf einen Verlust der vertikalen Dimension hinweisen.
Die intraorale Befunderhebung umfasst die Inspektion und Palpation des Prothesenlagers. Dabei achten wir auf die Alveolarkammform, die Schleimhautbeschaffenheit, die Speichelmenge und Konsistenz, das Vorhandensein von Exostosen, Tori, Bändchen und mögliche pathologische Veränderungen wie Schlotterkämme oder entzündliche Läsionen. Ein Röntgenbefund, typischerweise ein Orthopantomogramm, sollte angefertigt werden, um verborgene Pathologien wie Wurzelreste, Zysten oder andere Knochenbefunde auszuschließen.
Prothesenassoziierte Krankheitsbilder. Bei der Untersuchung müssen wir auf typische prothesenassoziierte Krankheitsbilder achten, die vor einer Neuversorgung behandelt werden müssen. Druckstellen oder traumatische Ulzerationen entstehen durch mechanische Irritation der Schleimhaut durch schlecht sitzende Prothesen. Sie zeigen sich als schmerzhafte, oft linsenförmige Erosionen, typischerweise im Bereich der Umschlagfalte oder über knöchernen Vorsprüngen.
Die Prothesenstomatitis ist eine entzündliche Veränderung der prothesentragenden Schleimhaut, die meist durch Candida-Pilze verursacht wird. Sie äußert sich als diffuse Rötung des Gaumens unter der Oberkieferprothese. Ursächlich sind häufig eine unzureichende Prothesenhygiene und das nächtliche Tragen der Prothese. Die Behandlung umfasst Antimykotika, verbesserte Hygienemaßnahmen und das nächtliche Herausnehmen der Prothese.
Mundwinkelragaden, auch Angulus infectios oder Cheilitis angularis genannt, zeigen sich als Einrisse und Entzündungen der Mundwinkel. Sie sind häufig ein Zeichen für eine zu geringe vertikale Dimension der Okklusion. Wenn die Untergesichtshöhe zu niedrig ist, bilden sich Falten in den Mundwinkeln, in denen sich Speichel sammelt und eine Mazeration des Gewebes sowie eine sekundäre Pilz- oder bakterielle Infektion begünstigt.
Abformen in der Totalprothetik. Die Abformung ist ein kritischer Schritt in der Totalprothetik, da sie die Grundlage für die Passung und damit für den Halt der späteren Prothese bildet. In der Totalprothetik unterscheiden wir prinzipiell zwischen der Erstabform, auch Situationsabform genannt, und der Funktionsabform.
Erstabform Situationsabform. Die Erstabform dient der Gewinnung eines Situationsmodells bzw. Studienmodells, auf dem ein individueller Löffel hergestellt wird. Sie erfolgt mit Alginat in knetbarer Konsistenz, das mit reduzierter Wassermenge angemischt wird, unter Verwendung konfektionierter Löffel.
Methoden der Erstabform. Man unterscheidet das mundoffene vom mundgeschlossenen Verfahren. Erstabformung und Funktionsabform bilden eine Einheit. Sie entscheiden über die Passform der Prothesenunterfläche und über die Extensionslängen der Funktionslöffel.
Das mundoffene Verfahren bietet folgende Vorteile: Funktionsbewegungen der Zunge sind möglich. Es steht eine größere Vielfalt an Abformlöffeln zur Verfügung. Die Prothesenränder lassen sich separat und gezielt aufbauen. Eine Korrektur der Abform ist möglich und die Abform ist von der Mitarbeit unabhängig. Nachteile sind, dass die horizontalen und vertikalen Relationen nicht erfasst werden. Die Darstellung der Gebiete um das Tuber maxillae und das Tuberculum alveolare der Mandibula ist schlechter und es kommt zu einer Reduktion der vestibulären Funktionsflächen.
Das mundgeschlossene Verfahren bietet folgende Vorteile: Integration einer provisorischen vertikalen und horizontalen Relation. Bessere Darstellung des Tuber maxillae, des paratubären Raums und des Tuberculum alveolare sowie eine bessere Darstellung der A-Linie. Die Nachteile sind die Gefahr zu langer vestibulärer Prothesenränder. Die Zunge hat wenig Platz. Es steht nur ein kleines Sortiment an Löffeln zur Verfügung. Das Alginat ist nicht überall gut durch den Löffel unterstützt und die Situation bei Mundöffnung wird nicht berücksichtigt.
Konfektionierte Abformlöffel. Für die Erstabformung stehen zur Verfügung folgende konfektionierte Abformlöffel: Halbindividuelle Abformlöffel nach Schreinemakers, mundoffene Methode; Sie-Plastträger nach Hofmann, mundoffene und mundgeschlossene Methode; Situationsabformlöffel nach Meißel, offene Methode.
Funktionsabform. Die Funktionsabform ist der entscheidende Schritt, der über die Passgenauigkeit der definitiven Prothese entscheidet. Das übergeordnete Ziel ist die Schaffung eines möglichst kleinen kapillären Spalts zwischen Prothese und Prothesenlager. Sie verfolgt mehrere spezifische Ziele: Erstens soll die Innenfläche der Prothese gut an das Tegument anlagern, also das Tegument einschließlich des Innenventils formgetreu erfassen. Zweitens soll die Außenfläche der Prothese gut an die mit Muskeln unterlegte, bewegliche Schleimhaut anlagern, um die definitive Länge und Dicke der späteren Prothesenränder unter Berücksichtigung der perioralen Muskulatur zu bestimmen. Drittens soll die neutrale Zone für das Außenventil erfasst werden.
Individueller Löffel. Für die Funktionsabform wird zunächst ein individueller Löffel aus lichthärtendem Kunststoff hergestellt. Die Löffelränder werden dabei etwa 1 bis 2 mm kürzer als die Umschlagfalte gestaltet, um Raum für die nachfolgende Individualisierung zu lassen. Im Oberkiefer sollte der Löffel etwa 1,5 bis 2 mm über die A-Linie hinausreichen. Die Außenflächen der Abformlöffel und damit der späteren Prothesenbasis müssen so weit ausgedehnt werden, dass Wange und Lippe spaltfrei anliegen. Sind größere Räume statt Spalten vorhanden, z.B. Tuber-Wangentaschen, werden diese durch Verdickung an der Außenfläche ausgefüllt.
Randgestaltung. Der nächste Schritt ist die Randgestaltung, bei der die Ränder des individuellen Löffels mit thermoplastischer Kompositionsmasse individualisiert werden. Hierfür eignen sich beispielsweise grüne oder rote Kerr-Stangen oder Bite-Compound. Bei der Abform wird der individuelle Löffel zunächst unter Bewegungen myodynamisch zur Randkorrektur von Dicke und Länge, also zur Verlängerung und Individualisierung mittels dieser thermoplastischen Materialien, angepasst. Wichtig ist, dass das thermoplastische Material nicht unter den Löffel gelangt.
Im Oberkiefer wird die Ausdehnung der Abformlöffel dem Bewegungsspiel der Muskulatur von Lippe, Zunge und Wange angepasst. Hierzu wird der Patient gebeten, den Mund leicht zu öffnen und den Unterkiefer nach rechts und links zu bewegen. Außerdem soll der Patient an den Wangen ziehen, den Mund spitzen und an einem Finger saugen lassen. Überall dort, wo die Kehrmasse Kontakt mit der Muskulatur hatte, erscheint sie nach dem Erkalten matt. Der Rand des Abformlöffels im Oberkiefer muss bis in den Bereich der Vibrationszone ausgedehnt werden. Die Kehrrandgestaltung wird fortgesetzt, bis der Löffel saugt, also beim Versuch des Abziehens einen deutlichen Widerstand bietet. Dies ist das klinische Zeichen für einen guten Ventilrandschluss.
Im Unterkiefer wird die Kompositionsmasse an zwei kritischen Stellen aufgetragen: Erstens an der Sublingualrolle, also der Außenfläche des Löffels im Frontzahnbereich von Eckzahn zu Eckzahn, und zweitens an den Außenflächen im Bereich des Tuberculum alveolare. Der Löffel bzw. die Schablone sollte die Linea mylohyoidea um etwa 1 mm überragen und hat damit die richtige Dimension.
Durchführung der Funktionsabform. Zur Randabdichtung der Außen- und Innenventile und zur dorsalen Abdämmung müssen 2 bzw. 3, bei Bedarf, Funktionsabformen gemacht werden. Die erste Abform ist eine myodynamische Randabformung mit SS White. Die Schichtdicke der Abformmasse beträgt nur 1 bis 2 mm und es dürfen keine Druckstellen auf der Außenfläche und den Rändern des Löffels entstehen. Alles, was unter den Löffel geflossen ist, wird weggeschnitten.
Die zweite Abform erfolgt als statische Abform unter leichten Funktionsbewegungen der gesamten Löffelbasis. Im Unterkiefer wird SS White verwendet, im Oberkiefer Lural Light. Die dorsale Abdämmung wird mit schwarzem Wachs oder SS White aufgetragen, dann wird der Löffel nochmals eingesetzt. Eine dritte Abform ist nur bei Bedarf erforderlich und erfolgt ohne Bewegungen. Das Problem bei dieser dritten Abform sind die Übergänge zwischen den verschiedenen Abformschichten. Als Abformmaterial wird am besten SS White oder Carluralite verwendet. Beides sind freifließende Zinkoxid-Eugenol-Pasten, die sich durch ihre gute Fließfähigkeit und dimensionsstabile Abbindung auszeichnen.
Dorsale Abdämmung und Bestimmung der A-Linie. Ein besonderer Aspekt der Oberkieferabform ist die dorsale Abdämmung. Die dorsale Randlänge der Oberkieferprothese sollte etwa 2 mm über die Naso-labial-Effektlinie in den weichen Gaumenbereich hineinreichen. Zur Orientierung dienen mehrere anatomische Landmarken: Die Naso-labial-Effektlinie markiert den Bereich, in dem sich bei forciertem Ausatmen durch die Nase das Gewebe bewegt. Die A-Linie oder Vibrationszone bezeichnet den Übergang vom harten zum weichen Gaumen. Sie liegt oft dorsal der Naso-labial-Effektlinie und kann mit einem großen Kugelstopfer ertastet werden. Die Foveae palatinae sind kleine Grübchen im Bereich des Übergangs zum weichen Gaumen. Die Spina nasalis posterior liegt etwa 1 mm dorsal des harten Gaumens. Ein farblicher Unterschied zwischen hartem und weichem Gaumen kann ebenfalls als Orientierung dienen. Die Vibrationszone, also die Übergangszone der Schleimhaut vom harten zum weichen Gaumen, dient der dorsalen Begrenzung und Einlagerung der Prothesenbasis. Ihre Topografie ist individuell sehr unterschiedlich und reicht von einem eher flachen bis hin zu einem relativ steil abfallenden Verlauf. Nach der Funktionsabform wird die A-Linie intraoral mit einem Fettstift markiert und diese Markierung auf die Abformung übertragen. Im Labor wird das Oberkiefermodell dorsal radiert. Der Bereich dorsal dieser Linie wird leicht nachradiert, also um etwa 3 bis 5 mm breit und 1 bis 2 mm tief vertieft. Diese dorsale Abdämmung dient der Kompensation der Schrumpfung des Prothesenkunststoffs bei der Polymerisation und dem Bestimmen der dorsalen Extension der Prothese. Sie ermöglicht eine gute Einlagerung der Prothese in den weichen Gaumenbereich.
Schlotterkammabformung. Eine besondere Situation stellt der Schlotterkamm dar, bei dem das normale Knochengewebe durch weiches, verschiebliche Granulationsgewebe ersetzt ist. Für die Schlotterkammformung wird ein spezielles Verfahren angewendet. Im ersten Schritt erfolgt eine Funktionsabform mit individuellem Löffel und Silikon. Dann wird der Löffel und der Abdruck im Bereich des Schlotterkamms ausgefräst bzw. gefenstert. Abschließend erfolgt eine Überabformung mit Alginat. Durch dieses Verfahren wird der Schlotterkamm drucklos und unverzerrt dargestellt, während die übrigen Bereiche funktionell abgeformt werden.
Bei der Planung des individuellen Funktionslöffels am Unterkiefermodell sind folgende anatomische Strukturen zu berücksichtigen: Die Messung der Oberlippenlänge, gemessen von der Papilla incisiva bis zur Lippenunterkante, gibt einen Anhaltspunkt für die spätere Wachswahlhöhe bei der Kieferrelationsbestimmung.
Abformmethoden. Die mukostatische Abform ist die Abformung des Ober- oder Unterkiefers in Ruhe, das heißt ohne aktive Mundbewegungen, typischerweise mit Hilfe eines Konfektionslöffels. Das Ziel ist die Darstellung der Gewebe in der Form, in der sich das Tegument im Ruhezustand befindet. Dabei soll kein prothesentragendes Gewebe durch die Abformung verschoben oder eingedrückt werden. Die Schleimhaut soll der Prothesenunterfläche passiv und passgenau anliegen und der Speichelfilm unter der Prothese soll an allen Stellen gleichmäßig dünn sein. Die Vorteile dieser Methode liegen in gut adaptierten Innenventilen. Die Nachteile sind überextendierte Löffelränder, eine ungenügende Darstellung der Bändchen und spitz auslaufende Abformgrenzen. Nach einer mukostatischen Abform resultiert ein geschlossenes Innenventil.
Die myodynamische Abform ist die Abform des zahnlosen Ober- oder Unterkiefers unter dem Einfluss gleichzeitiger Mund- bzw. Schleimhautbewegungen. Der Patient wird dabei aufgefordert, an den Wangen zu ziehen, den Mund zu spitzen und an einem Finger zu saugen. Man unterscheidet dabei die myodynamisch aktive Abform, bei der der Patient selbst die funktionellen Bewegungen ausführt, von der myodynamisch passiven Abform, bei der der Zahnarzt unterstützende Hilfsbewegungen ausführt. Die Vorteile sind gut dimensionierte Löffelgrenzen, eine gute Darstellung der Bändchen und abgerundete Abformgrenzen. Die Nachteile sind offene Innenventile und die Gefahr der Unterextension. Nach einer myodynamischen Abform resultiert ein offenes Innenventil.
Zusätzlich unterscheidet man zwischen der drucklosen Abform und der Belastungsabform. Das Ziel der drucklosen Abform ist die Darstellung bzw. Profilabbildung der Gewebe in der Form, in der sich das Tegument im Ruhezustand befindet. Das Ziel der Belastungsabform hingegen ist eine gleichmäßigere Belastung des Teguments bei der Kaufunktion. Ein Beispiel hierfür ist die Langzeitfunktionsabform mit weichbleibenden Materialien wie X3 NK.
Bisschablonen. Nach der Funktionsabform geht die Arbeit zunächst ins Labor. Dort werden aus den Funktionsabformen die sogenannten Meistermodelle aus Superhartgips hergestellt. Diese Modelle bilden die definitive Grundlage für die spätere Prothese. Auf den Meistermodellen fertigt der Zahntechniker nun Bisschablonen an. Das sind Kunststoffplatten, die genau auf das Modell passen und die Form der späteren Prothesenbasis nachahmen. Auf diese Bisschablonen werden Wachswälle aufmodelliert. Die Wachswälle simulieren die spätere Zahnreihe und dienen als Hilfsmittel für die Kieferrelationsbestimmung. Die Wachswälle werden zunächst nach Durchschnittswerten gestaltet. Im Oberkiefer beträgt die Wallhöhe im Frontzahnbereich etwa 22 mm, gemessen von der höchsten Stelle des Alveolars. Die Breite beträgt frontal ca. 5 mm und im Seitenzahnbereich ca. 8 bis 10 mm. Die Okklusionsebene orientiert sich an der Camper-Ebene, also parallel zur Linie von der Nasenflügelunterkante zum Tragus des Ohres. Von frontal betrachtet soll die Okklusionsebene parallel zur Bipupillarlinie verlaufen.
Klinische Wachswallgestaltung. Wenn die Bisschablonen mit den Wachswällen aus dem Labor kommen, beginnt die klinische Individualisierung, das sogenannte Trimmen der Wachswälle. Zunächst wird der Oberkieferwachswall eingesetzt und angepasst. Dabei achten wir auf folgende Punkte: Erstens, die Lippenfülle. Der Wachswall soll die Oberlippe so unterstützen, wie es später die Frontzähne tun werden. Die Lippe soll weder eingefallen noch übermäßig vorgewölbt wirken. Zweitens, die Höhe des Wachswalls im Frontzahnbereich. Der Wachswall soll bei entspanntem Lippenschluss etwa ein bis 2 mm unter der Oberlippe sichtbar sein. Das entspricht der späteren Sichtbarkeit der Oberkieferfrontzähne. Drittens, die Okklusionsebene. Sie wird mit Hilfe eines Okklusionsebenengerätes, z.B. dem Fox-Biss-Ebene-Messgerät, parallel zur Camper-Ebene und zur Bipupillarlinie ausgerichtet. Anschließend werden die wichtigen ästhetischen Hilfslinien auf dem Oberkieferwachswall markiert: die Mittellinie, die Lippenschlusslinie, die Lachlinie und die Eckzahnlinien. Diese Markierungen dienen später als Orientierung für die Zahnauswahl und die Zahnaufstellung. Erst danach erfolgt die Kieferrelationsbestimmung.
Kieferrelationsbestimmung bei Totalprothesen. Die Kieferrelationsbestimmung ist ein weiterer kritischer Schritt, bei dem die dreidimensionale Zuordnung des Unterkiefers zum Oberkiefer festgelegt wird. Da bei zahnlosen Patienten keine Zähne mehr vorhanden sind, die diese Relation vorgeben, muss sie vom Behandler neu bestimmt werden. Man unterscheidet die vertikale und die horizontale Kieferrelationsbestimmung.
Die vertikale Kieferrelationsbestimmung legt die Untergesichtshöhe fest, also den Abstand zwischen Oberkiefer und Unterkiefer in vertikaler Richtung. Der Ausgangspunkt ist die Ruhelage des Unterkiefers, also die Position, die der Unterkiefer bei entspannter Muskulatur und aufrechter Kopfhaltung einnimmt. Die Bestimmung der Ruhelage kann durch verschiedene Methoden erfolgen. Bei der Schluckmethode wird der Patient aufgefordert zu schlucken. Unmittelbar nach dem Schlucken befindet sich der Unterkiefer in der Ruhelage. Bei der phonetischen Methode wird der Patient gebeten, den Laut "M" zu summen. Auch hierbei entspannt sich die Muskulatur und der Unterkiefer nimmt die Ruhelage ein. Die vertikale Dimension der Okklusion ergibt sich aus der Formel Ruhelage - 2 mm und entspricht der Bisshöhe. Dieser Wert wird auf die Wachswälle übertragen und mit Hilfe der Sprechprobe kontrolliert.
Sprechprobe. Der Patient zählt von 50 bis 60, wobei besonders auf die "S"- und "Z"-Laute geachtet wird. Bei korrekter vertikaler Dimension dürfen sich die Wachswälle beim Sprechen nicht berühren. Es sollte ein minimaler Sprechabstand von 1 bis 2 mm bestehen.
Die Folgen einer falschen vertikalen Dimension: Bei einer zu geringen vertikalen erscheint das Gesicht zusammengesunken. Das Kinn wirkt prominent. Falten bilden sich um Lippen und Mundwinkel und der Patient sieht vorzeitig gealtert aus. Das Lippenrot verschwindet, weil die Lippen nach innen einrollen. Bei einer zu hohen vertikalen ist der Lippenschluss erschwert. Die Frontzähne sind übermäßig sichtbar und der Patient wirkt angespannt. Langfristig kann eine zu hohe vertikale zu Beschwerden im Kiefergelenk und der Kaumuskulatur führen.
Die horizontale Kieferrelationsbestimmung legt die Position des Unterkiefers in der Horizontalebene fest, also ob er eher anterior oder posterior, eher rechts oder links zum Oberkiefer steht. Das Ziel ist es, eine reproduzierbare und physiologische Unterkieferposition zu finden, in der die Okklusion später gestaltet werden kann. In der Totalprothetik stehen zwei grundsätzliche Verfahren zur Verfügung: die handgeführte Kieferrelationsbestimmung und die Stützstiftregistrierung.
Bei der handgeführten Kieferrelationsbestimmung, früher auch als Handbissnahme bezeichnet, führt der Behandler den Unterkiefer des Patienten mit einem speziellen Griff in die zentrische Kondylenposition. Diese Methode hat den Vorteil, dass sie ohne Laborhilfsmittel durchführbar ist und weniger Zeit erfordert. Allerdings ist die Reproduzierbarkeit etwas geringer als bei der Stützstiftregistrierung und die Gefahr von Fehlregistrierungen ist höher.
Die Stützstiftregistrierung, auch Pfeilwinkelregistrierung genannt, ist ein aktives Verfahren, bei dem der Patient selbst die Bewegungen ausführt und aufzeichnet. Dabei wird ein Stützstift im Oberkiefer befestigt, der auf einer eingefärbten Registrierplatte im Unterkiefer aufzeichnet. Der Patient führt Protrusions- und Lateralbewegungen aus, wodurch ein charakteristisches Pfeilwinkelmuster entsteht, dessen Spitze die retrale Grenzposition markiert. Das Verfahren nach Gerber verwendet ein intraorales Stützstiftsystem und ermöglicht eine sehr reproduzierbare Registrierung der zentrischen Kondylenposition.
Im Rahmen der Kieferrelationsbestimmung werden auch wichtige Hilfslinien auf den Wachswällen markiert. Die Lippenschlusslinie zeigt die Position der Lippen bei entspanntem Mundschluss und dient als Anhaltspunkt für die Länge der Oberkieferfrontzähne. Die Lachlinie markiert, wie weit die Zähne beim Lächeln sichtbar sein werden. Die Mittellinie, die durch die Mitte der Papilla incisiva und entlang der Raphe palatina verläuft, gibt die Symmetrieachse vor. Die Eckzahnlinien markieren die Position der Eckzahnspitzen und können mit einem speziellen Messgerät, dem Allameter, bestimmt werden.
Schließlich erfolgt die Gesichtsbogenübertragung, bei der die räumliche Beziehung des Oberkiefers zum Schädel erfasst und auf den Artikulator übertragen wird. Dadurch kann das Oberkiefermodell schädelbezüglich montiert werden, was für die korrekte Simulation der Kieferbewegungen wichtig ist. Als Bezugsebene dient entweder die Camper-Ebene oder die Frankfurter Horizontale.
Danke fürs Zuschauen und bis zum nächsten Teil.