Transcription
Hallo und herzlich willkommen zu unserem neuen Video. Wir sind Elisa von inwent Personal und Nina von Ärzte Sprechen. Wir haben für heute einen neuen Fall vorbereitet und Ihnen diesmal dafür einen Arztbrief als Musterlösung geschrieben. Die Musterlösungen des Briefes finden Sie auf www.aerztesprecher.de, dort unter den Blog-Beiträgen. Also schreiben Sie wieder fleißig mit und verfassen Sie im Anschluss an dieses Video ihren Arztbrief. Wir wünschen Ihnen ganz viel Spaß beim Zuhören und viel Erfolg beim Mitschreiben. [Musik]
Schönen guten Tag. Mein Name ist Lina Collette, und ich bin als Assistenzärztin hier auf der Station tätig. Und ich würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen durchführen. Sind Sie damit einverstanden?
Er: Ja, wunderbar.
Kurz zum Ablauf: Ich werde Ihnen jetzt erstmal ein paar persönliche Fragen stellen und dann direkt zu ihren aktuellen Beschwerden übergehen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder Fragen haben, würde ich Sie bitten, ein kurzes Zeichen zu geben. Dann machen wir eben eine Pause.
Sie: Ja, das mache ich.
Wunderbar. Wie heißen Sie?
Sie: Ich heiße Svenja Winkler.
Er: Mit Frau und J&Winkler mit Carving Klamt. Kann ich das klar Winkler oder genau, Frau Winkler?
Sie: Genau.
Er: Wie alt sind Sie und wann sind Sie geboren?
Sie: Ich bin 29 Jahre alt und ich bin am ersten April 1991 geboren.
Er: Wunderbar. Herzlichen Glückwunsch nachträglich, Frau Winkler. Wie groß sind Sie denn?
Sie: 169.
Er: Und wie viel wiegen Sie?
Sie: Ich glaube, irgendwas zwischen 52 und 53.
Er: Okay. Wer ist denn Ihr Hausarzt oder Ihre Hausärztin?
Sie: Die Frau Doktor Müller.
Er: Frau Doktor Müller in der Innenstadt?
Sie: Ja.
Er: Wunderbar. Sehr gut, Frau Winkler. Was führt Sie denn zu uns?
Sie: Mir geht es hier gar nicht gut, seit ungefähr einer Woche schon. Ich dachte zuerst, das wäre nur eine Erkältung, denn ich hatte vor einem Monat ungefähr eine Erkältung. Und ich glaube, ich habe es verschleppt, feucht gearbeitet, ohne mich richtig auszukurieren. Ja, und auch ins Fitnessstudio gegangen bin und so. Und jetzt hat jetzt angefangen damals, dass ich mich sehr müde gefühlt habe, an dem Tag, dann auch Schmerzen hatte und zwei Tage später habe ich dann auch zu husten und prusten angefangen. Das wurde immer stärker. Jetzt ist es wirklich kaum noch auszuhalten. Seit zwei Tagen habe ich Fieber und ziemlich gut auch seit gestern. Und ich kriege es auch irgendwie nicht runter, deswegen habe ich mir schon Sorgen gemacht mittlerweile.
Er: Okay. Haben Sie das Fieber gemessen? Können Sie mir sagen, wie hoch es war, als Sie es gemessen haben und wann Sie zuletzt gemessen haben?
Sie: Ja, ich habe es das letzte Mal heute Morgen gemessen. Es war 38,8. Gestern Abend war es 39,1 und der Tag davor auch. Es hat angefangen bei 37,5, wurde dann 38,5. Ich habe ein paar Mal schon Paracetamol genommen, das Fieber etwas zu senken.
Er: Damit haben Sie direkt an dem Tag angefangen, als das mit dem Fieber angefangen hat, oder später?
Sie: Direkt, bzw. zuerst war es 37,5, dann 38,5. Okay. Das geht es weiter. Ich gucke mal ab da. Hab ich noch mal einen Preissprung vom Fieber, zither morgen. Okay.
Er: Haben Sie sonst noch Medikamente gegen die aktuellen Beschwerden eingenommen?
Sie: Ich habe Ibuprofen genommen, seit drei Tagen, nämlich das dreimal täglich. Und ansonsten Ibuprofen-Tabletten für die Schmerzen.
Er: Okay. Sie haben ja eben gesagt, dass Sie jetzt seit einer Woche die Beschwerden haben. Wenn Sie mir ein bisschen mehr darüber erzählen könnten…
Sie: Ja, über die Beschwerden an sich meinen Sie?
Er: Genau. Ob Sie… Sie hatten eben von Husten gesprochen.
Sie: Genau, das ist es vor allem, auch unter Abschlägenheit. Also ich fühle mich wirklich die ganze Zeit auf die Welt regiert. Aber der Husten, der wird immer stärker, und ich kann auch nachts kaum mehr schlafen. Der Husten ist abends und nachts immer stärker, noch stärker als… super. Seit Freitag habe ich kaum noch geschlafen.
Er: Was ist das denn für ein Husten? Ist das ein trockener Husten oder Husten, und Schleim kommt hoch?
Sie: Es kommt schon auch Schleim hoch. Okay, mehr mit Eltern. Also zuerst war es ganz wenig, aber dann wurde es immer mehr.
Er: Ich komme gleich nochmal auf den Schleim zu sprechen. Ich würde mir noch ein paar Fragen zum Husten stellen. Ja, denn Husten hat jetzt vor einer Woche begonnen, haben Sie gesagt. War das so ein langsamer Anfang mit dem Husten, oder ging es plötzlich los? Und der war auch direkt da, also direkt sehr präsent, oder es war eher langsamer verlaufen? Bzw. das hat zuerst hier oben, wie aus dem Hals angefangen, und danach ging es… hatte ich das Gefühl, immer wieder runter, so kann immer von weiter unten.
Sie: Okay.
Er: Tritt das Husten vermehrt auf, wenn Sie irgendwie sich bewegen, wenn Belastung im Spiel ist, oder auch wenn Sie sich ausruhen?
Sie: Eigentlich muss ich die ganze Zeit husten, selbst wenn ich ruhig im Bett liege. Manchmal muss ich auch richtig aufstehen und husten, beim Hustenreiz so stark ist. Vor allem wegen sagt in den letzten 2-3 Tagen ist es ganz schlimm geworden. Sind das dann eher so Hustenanfälle, und dass Sie auf einmal aus dem Nichts anfangen, total los zu husten? Oder ist das so ein konstantes, starkes, dauerhaftes Husten?
Sie: Also konstant statt dauerhaft ist es nicht wirklich. Ich muss die ganze Zeit ein bisschen… es werden der Hustenreiz ist die ganze Zeit da, aber dann kommen schon immer wieder richtige Hustenanfälle. Und da habe ich das Gefühl, dass ich richtig Atemnot habe.
Er: Wahrscheinlich vor allem, wenn Sie versuchen, tief einzuatmen? Wirklich Atembeschwerden? Das denn jetzt auch erst seit ein paar Tagen, oder von Anfang an?
Sie: Das hat sich vermehrt mit den Tagen, nur das immer stärker. Also dieser Atemnot war die ersten zwei Tage nicht da, und ich hatte nicht so starke Hustenanfälle. Und das kam jetzt mit der Zeit.
Er: Okay, Frau Winkler, ist uns noch mal kurz Fragen. Hatten Sie gerade gesagt, dass Sie die Atemnot beim Ein- oder beim Ausatmen haben?
Sie: Beim Einatmen.
Er: Okay. Und das ist dann mehr so episodenhaft? Das heißt, es beschränkt sich nur auf einen bestimmten Zeitraum, oder die ganze Zeit?
Sie: Es kommt immer wieder. Ich habe jetzt nicht darauf geachtet, dass es zu einer bestimmten Uhrzeit oder so stärker wird. Bzw., wie gesagt, abends und nachts habe ich schon das Gefühl, dass der Husten stärker ist, aber es kommt immer wieder. Auf… Katz war.
Er: Okay. Und Sie sagen, die Auslöser sind dann auch die Hustenanfälle?
Sie: Ja.
Er: Okay. Wunderbar, Frau Winkler. Dann würde ich Ihnen gerne noch ein paar Fragen zu dem Auswurf stellen. Welche Farbe hat der Auswurf?
Sie: Gelb-orange, also eher gelb, manchmal dunkler.
Er: Okay. Haben Sie das Gefühl, dass der blutig ist?
Sie: Nein, es ist kein Blut.
Er: Und was ist das für eine Konsistenz? Ist das eher schleimiger Natur, oder sind das Bröckchen? Easy Auswurf.
Sie: Ja, so eine Mischung. Also es ist schon schleimig, aber schon auch richtige Bröckchen dabei.
Er: Auf wunderbar, gut. Sie hatten auch gesagt, Sie haben Schmerzen. Haben Sie nur Schmerzen im Hals, oder auch im Brustbereich?
Sie: Auch im Brustbereich. Beim Husten, Ende März, richtig stark. Die Schmerzen im Hals erstmal, das ist ein stechender, so ein kratzender oder… schmerzender oder eher brennender Schmerz?
Sie: Also im Hals ist es eher kratzend und… im Brustbereich im Brustbereich eher stechend, habe ich das Gefühl. Nicht immer schön, aber das ist auch nicht die ganze Zeit da, sondern nur bei den Hustenanfällen.
Er: Okay. Und wenn Sie jetzt so ein- und ausatmen etwas stärker, tritt dann auch nochmal Schmerz auf?
Sie: Ja, ich merke schon, dass wenn ich tief einatme, merke ich schon, dass das weh tut. [Musik]
Er: Okay. Würde ich das Feld denn sonst noch etwas ein… zudem Husten oder Auswurf oder auch zu den Schmerzen, was ich wissen sollte?
Sie: Ja, eben von einer Atemnot gesprochen. Haben Sie auch nachts manchmal schauen wir… also ich muss ja die ganze Nacht lang immer wieder husten und stand… habe ich das auch? Ist es zurzeit so, dass Sie deswegen mehrere Kissen brauchen, um zu schlafen, oder können Sie flach im Bett liegen?
Sie: Ich kann schon flach im Bett liegen. Mehrere Kissen und ihr Debüt Match gesagt, auch gar nicht bekommen. Aber ich muss immer wieder aufstehen im Bett, weil es einfach… weil ich einfach dem Liegen nicht so kosten kann, und deswegen habe ich immer wieder stehen.
Er: Haben Sie derzeit Schmerzen beim Schlucken?
Sie: Ein bisschen, ja. Also leicht, aber die sind eher oben im Hals, nicht in der Brust ab Mai, alles klappt.
Er: Haben Sie sonst noch irgendwelche Symptome, wie z.B. Gelenkschmerzen, Gliederschmerzen? Sie hatten ja schon gesagt, dass Sie abgeschlagen sind zurzeit.
Sie: Abschlagenheit und Gliederschmerzen habe ich auch, vor allem seitdem ich Fieber habe. Ich habe auch richtig Gliederschmerzen.
Er: Frau Winkler, haben Sie zurzeit, oder ist Ihnen aufgefallen, dass Sie zurzeit Warzen schmerzen haben?
Sie: Warzen Schmerzen? Ja/Nein.
Er: Okay. Gut. Sonst fällt Ihnen nichts mehr ein bezüglich der aktuellen Beschwerden zum Husten, zum Auswurf?
Sie: Nein, ich glaube, wir haben alles besprochen.
Er: Okay. Wunderbar. Dann habe ich noch ein paar andere Fragen, die ich Ihnen stellen wollte, das vor Erkrankungen, von denen ich wissen wollte, wie zum Beispiel eine Überfunktion der Schilddrüse oder eine Herzerkrankung oder ähnliches.
Sie: Schilddrüsenüberfunktion hat meine Schwester. Habe ich zum Glück nicht. Ansonsten hatte ich mal vor einigen Jahren, 12-13 Jahren, eine Einstoppzyste, und das war es. Sonst keine Vorerkrankungen. Die wurde behandelt. Die Zyste wurde mir medikamentös entfernt.
Er: Ja. Wunderbar. Wann war das?
Sie: Ich war 23. Also vorsätzlich.
Er: Wunderbar. Sie hatten ja eben schon gesagt, dass Sie derzeit ein paar Medikamente gegen die aktuellen Beschwerden einnehmen. Gibt es sonst noch andere, die Sie regelmäßig oder bei Bedarf nehmen, wenn Sie nicht solche Beschwerden haben?
Sie: Nein, ich nehme Vitamine, ab und zu mal Magnesium, wenn ich Sport mache. Und ansonsten… ja, wenn ich mal Kopfschmerzen habe, dann nehme ich eine Aspirin C.
Er: Gute. Nehmen Sie die Pille, Frau Winkler?
Sie: Ich nehme…
Er: Wie sieht es aus mit Ihrer Periode? Bekommen Sie die regelmäßig? Haben Sie Probleme damit?
Sie: Nicht ganz regelmäßig, also nicht so, dass ich mir Sorgen mache, aber schon etwas unregelmäßig. Es kommt manchmal schon vor, dass ich das nicht einmal meine Tochter oder… ich bekomme. Oder manchmal ist mein Zyklus 39 Tage lang, manchmal ist er 30 Tage lang.
Er: Besteht denn derzeit die Möglichkeit, dass Sie schwanger sind?
Sie: Nein.
Er: Sie hat mir von Fieber gesprochen und Schüttelfrost und auch nur Schlaflosigkeit, seit drei Tagen. Wie sieht es denn mit Ihrem Appetit aus? Haben Sie zurzeit Appetit? Können Sie essen?
Sie: Ich achte schon darauf, dass ich esse, was ich will, aber ich habe weniger Appetit in den letzten Tagen.
Er: Haben Sie seitdem Gewicht verloren?
Sie: Ich habe mich nicht mehr gewogen seit letzter Woche, also…
Er: Okay. Wie sieht es denn aus mit Ihrem Stuhlverhalten? Haben Sie Probleme beim… mit dem Stuhlgang oder beim Wasserlassen?
Sie: Nein, also nichts Außergewöhnliches. Ich habe jetzt grundsätzlich auf Verstopfung und habe da ein bisschen Probleme mit der Verdauung. Aber dieses… was mir jetzt in den letzten Tagen aufgefallen ist, dass das nicht normal ist.
Er: Wenn Sie schlafen, ist Ihnen schon mal aufgefallen, dass Sie nachts vermehrt schwitzen?
Sie: Nein.
Er: Frau Winkler, haben Sie Medikamenten- oder Lebensmittelunverträglichkeiten oder Allergien?
Sie: Ich werde… habe keine… keine Allergien. Nein, ich habe es auch gut, dass wir das noch ein Zelt… ich habe es schon noch mal… ich hatte eine PC-Allergie ja als Teenager. Das wurde bestellt, aber seitdem musste ich noch gar die Spitze weggeben, deswegen habe ich doch gar nicht angedacht jetzt.
Er: Okay. Sehr gut. Wie äußert… oder wie hat sich die Allergie damals geäußert? Wissen Sie das noch?
Sie: Ja, ich hatte auch so Rötung auf der Haut und so leicht wie Bläschen. Könnte das wie wenn man sich… wenn man… haben wir mit Brennesseln zu tun hat, dass es etwas so ähnlich war. Das…
Er: Okay. Wie sieht es denn bei Ihnen im Umfeld derzeit aus? Haben Sie Stress beruflich oder auch privat? Gibt es irgendwas, was Sie mental belastet?
Sie: Eigentlich nicht. Ich habe den ganz normalen Klausurenstress, aber ansonsten ist alles gut.
Er: Klausurenstoff. Das heißt, Sie studieren?
Sie: Ich studiere ja im sechsten Semester.
Er: Und was studieren Sie?
Sie: Philosophie und Geschichte.
Er: Ja, das habe ich noch gar… geschoben. Ich habe zuerst eine Ausbildung gemacht nach dem Abi, und danach habe ich mich doch noch fürs Studium entschieden.
Er: Sehr schön. Frau Winkler, brauchen Sie… eher in den letzten Tagen nicht, aber na ja, grundsätzlich schon… brauchen Sie fünf, sechs, ist maximal zehn Zigaretten am Tag?
Sie: Okay.
Er: Haben Sie auch sonst viel Kontakt zu Rauchern in Ihrem näheren Umfeld?
Sie: Ja, meine Mitbewohnerin raucht auch. Wir rauchen auch genutzt im Wohnzimmer.
Er: Okay. Also schon… Trinken Sie auch Alkohol, Frau Winkler?
Sie: Klar. Ich trinke Alkohol, nicht viel, aber am Wochenende beim Feiern. Manchmal abends unter der Woche ein Bierchen.
Er: Und was trinken Sie am Wochenende? Auch Bierchen oder eher auch mal was Stärkeres?
Sie: Manchmal auf was Stärkeres, so ein Cocktail oder Longdrink.
Er: Okay. Frau Winkler, nehmen Sie sonstige Drogen?
Sie: Nein. Nasentropfen dazu, weich macht… natürlich Spaß, dass es manchmal so, dass ich das Gefühl habe, zu wenig Nasentropfen nehme, das sich wirklich… sich darauf werde ich auch nicht aufhören können, deswegen Angst.
Er: Das heißt, Sie nehmen auch Nasenspray zurzeit oder Nasentropfen zurzeit nicht. Aber hat sich vor einem Monat, die Erkältung hatte, da hatte ich auch Schnupfen, und ich habe auch Nasenspray genommen.
Er: Wie sieht es in Ihrer Familie aus, Frau Winkler? Sind Ihre Eltern gesund? Haben Sie Geschwister?
Sie: Ja, ich habe ja eine Schwester und… Entschuldigung, das hatten Sie eben gesagt. Und die hat eine Schilddrüsenüberfunktion.
Er: Richtig. Genau. Ja. Okay. Und meine Mutter ist selbst blutig, sonst hatte aber Gebärmutterkrebs.
Sie: Okay. Da war ich 17, aber das war glücklicherweise gutartig, und sie wurde operiert, und das ist jetzt alles gut von Barbara und… und meinen Vater, meinen leiblichen Vater kenne ich nicht, deswegen kann ich da… ich bin zu sagen… ja, also na ja, ist ja kein Thema mehr für mich, man abgenommen. Ich habe ihn nie kennengelernt. Aber ich habe ja auch einen Adoptivvater, und er ist mein eigentlicher Vater auch.
Er: Nicht sehr schön. Das freut mich ja, aber daher kann ich dazu der Familienseite leider gar nichts sagen. Ich weiß nicht, ob das irgendwelchen Vortrag…
Sie: Kein Problem. Dann weiß ich da schon mal Bescheid. Das werde ich gerne so mit vermerken.
Er: Frau Winkler, ein paar Fragen auch… Sie haben jetzt gesagt, Sie sind Studentin. Sie wohnen scheinbar in einer Wohngemeinschaft. Richtig?
Sie: Richtig. Mit meiner Mitbewohnerin.
Er: Haben Sie Haustiere?
Sie: Fische.
Er: Gut, alles klar. Wann waren Sie in der letzten Zeit im Ausland?
Sie: Nein, schon lange nicht mehr. Sagte Pia auch nicht.
Er: Okay. Sehr gut. Eine Frage noch, Frau Winkler. Windpocken?
Sie: Ich wurde als Kind geimpft, aber ich habe sie bitte bei dem nicht mehr… nee, ich habe nicht gar nicht drum gekümmert in den letzten Jahren, muss ich zugeben.
Er: Okay. Gut. Dann würde ich Sie bitten, mir mal Ihren Impfpass mitzubringen. Mann kann dabei… können wir das mal anschauen und gegebenenfalls da mal mit ihrem Hausarzt ein paar Termine machen. Ja, kaufen Sie denn jetzt sofort… Soll ich meine Mitbewohnerin anrufen? Lässt bringt oder…
Sie: Das können wir später machen.
Er: Das wäre super. Okay. Gut, Frau Winkler. Ich habe erstmal alle Informationen, die Sie genannt haben, notiert. Das ist auch so bald alles, was ich brauche. Ich werde jetzt einmal nicht alles wiederholen, weil das schon sehr viel war. Und ich würde gerne so schnell wie möglich mit den Untersuchungen anfangen. Das, was Sie mir genannt haben, macht einen Verdacht auf eine Lungenentzündung. Dafür muss ich aber, wie gesagt, erstmal Untersuchungen durchführen. Das heißt, ich würde Sie im nächsten Schritt gerne körperlich untersuchen, weil die Lunge abhören, bisschen auch den Bauch abtasten und ähnliches. Und dann würde ich Ihnen gerne Blut… Entschuldigung, Blut abnehmen. Ich würde eine Röntgenaufnahme, zwei Ebenen von Ihrem Oberkörper machen, und außerdem würde ich gerne ein EKG mit Ihnen durchführen. Sobald Sie alle Ergebnisse haben, alle Befunde haben, würde ich gerne noch mal mit dem Oberarzt Rücksprache halten, und dann kann ich Ihnen sagen, was Sie genau haben. Haben Sie aktuell Fragen?
Sie: Nein, keine Fragen.
Er: Verband, was es ist. Ich drücke Ihnen die Daumen, dass es nicht so schlimm ist. Aber Sie haben schon mal alles richtig gemacht. Sie sind zu uns ins Krankenhaus gekommen und sind hier natürlich in besten Händen. Von daher schauen wir mal, was die… was die Befunde uns mitteilen, und dann fangen wir mit einer Behandlung an. Kann ja alles gleich… dann gehen wir sehr gerne.
Sie: Bis gleich.
Er: Bis gleich.