Procuración y trasplante cardiaco

Hola, muy buenas tardes a todos. Tengan ustedes un excelente día. Soy el doctor Serafín Ramírez Castañeda, cirujano cardiotorácico, actualmente jefe de la unidad de cirugía cardíaca del hospital general de México y cirujano cardiotorácico de la UMAE Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI, también en el Estado de Guerrero como cirujano de tórax en el hospital general Adolfo [ __ ].

Bueno, pues es un placer estar el día de hoy eh compartiendo esta transmisión con todos ustedes. Envío un cordial saludo y eh iniciaremos a hablar sobre un tema, pues por demás importante para un servidor y para muchas personas que se benefician de un trasplante. En este caso, hablaremos de procuración y trasplante cardíacos.

Así pues, ¿qué es una procuración de órganos? Es importante comprender que la procuración de órganos para transplantes se refiere al proceso de obtención de órganos sanos en pacientes con diagnósticos de muerte cerebral, ¿verdad? Y esto con el objetivo de utilizarlos como sustitutos de órganos dañados o disfuncionales, es decir, de órganos enfermos en pacientes que tienen eh indicaciones para ser trasplantados. Como vemos, obviamente no todos los pacientes que se trasplantan son de donadores cadavéricos que tienen que tengan muerte cerebral, sino también existen eh donaciones vivos relacionados, ¿verdad?, y no relacionados.

Así pues, el trasplante se define como la sustitución de un órgano enfermo que ha perdido su funcionalidad, donde el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico prácticamente no tienen ya ningún lugar y donde incluso el tratamiento médico es ya refractario para mejorar la calidad de vida de un paciente. Así, el trasplante cardíaco es una opción excelente, ¿verdad?, para incrementar las expectativas de vida de pacientes con insuficiencia cardíaca terminal con altas posibilidades de una muerte a corto plazo. Esto de corto plazo prácticamente lo eh, digamos, eh lo consideramos cuando es menos de un año de posibilidades de vida de este paciente por las patologías cardíacas que tiene.

Y bueno, el trasplante cardíaco, en algunas cifras, ¿verdad?, tiene una supervivencia esperada para para el primer año del 75% y del 60% a los 5 años. Esto, pues verdaderamente es un orgullo saber que en nuestro Instituto Mexicano del Seguro Social eh la sobrevida actualmente es del 82% a 5 años. Gracias a que hemos modificado y mejorado algunos procesos, la duración media de un injerto a nivel mundial es de 8 años y 6 meses. Sin embargo, esta es una media, ¿verdad? Nosotros, afortunadamente, tenemos pacientes que han durado tanto que actualmente hacen una vida laboral y que tienen 19 años de trasplantados. Tenemos otros pacientes de 12 años, 10 años, ¿verdad?, que han hecho pues una reintegración en su vida familiar, personal, profesional y laboral, y esto pues es una es una gran satisfacción. Así, 10 de cada 1000 pacientes mayores de 65 años, perdón, desarrollarán insuficiencia cardíaca en algún momento.

¿Cuál es el el el donador óptimo? Bueno, obviamente pues no es nada de alegrarse cuando existe un donador, pero sí cuando nosotros podemos dar vida a partir de este donador que conscientemente o inconscientemente, previamente o por decisión familiar, ha querido o ha este, digamos, autorizado ser donador. Lo ideal es que este tipo de pacientes sean menos de 45 años, aunque no es una eh, digamos, regla o una indicación absoluta. Pero siempre es mejor porque el riesgo de tener alguna patología ya sea degenerativa por la edad en un paciente que dona arriba de los de los 45, 50 años, pues es un poco más frecuente, ¿verdad? Entonces, entre más joven sea el donador es mejor. Que no tenga antecedentes de parada cardíaca. ¿Qué significa esto? Que durante su vida él no haya tenido ningún evento cardíaco que le haya ocasionado un paro cardíaco. También frecuentemente los pacientes que donan son pacientes politraumatizados, ¿verdad? A veces la muerte cerebral es por traumatismo CR encefálico. Sin embargo, se relaciona también frecuentemente que estos pacientes tengan trauma cardíaco. Entonces, a veces llegan prácticamente en condiciones hemodinámicas muy desfavorables a los servicios de urgencias o las unidades de choques. Se se, digamos, se reaniman, ¿verdad? A veces los pacientes pueden llegar a tener durante estos procesos, durante estos estados críticos, paros cardíacos que mejoran con el manejo, digamos, de los servicios de unidades de choque. Estos pacientes, una vez que hayan tenido paro cardíaco, es muy difícil o prácticamente es una contraindicación para tomar esos ese corazón para poderlo trasplantar.

Otros aspectos importantes son las serologías, ¿verdad? Se realizan eh frecuentemente pues serologías para VIH, para hepatitis, citomegalovirus. Se cultivan los pacientes, aunque a veces los cultivos están hasta después de que se se implantan estos órganos. Pero sabemos de antemano si hubo algún proceso o alguna bacteria que se haya detectado para poderle dar a veces tratamiento al al paciente que recibió este órgano. Que no tenga toxicomanías, ¿verdad?, el donador, porque frecuentemente son conductos pues de diseminaciones hemáticas, ¿verdad?, de patologías. Así también que no tengan infecciones activas, ¿verdad?, que no estén con infecciones importantes, que no estén sépticos o que no tengan neoplasias con grandes posibilidades de metástasis. Así pues, que no tengan también, como ya dijimos, una enfermedad cardíaca previa, una valvulopatía, que no tengan enfermedad coronaria, que no tengan enfermedades cardíacas congénitas también, y obviamente ya lo comentamos que no te tengan trauma cardíaco, aunque casi la mayoría de los pacientes, recordando, de politraumatizados tienen cierto grado de trauma. Así, nosotros tenemos que considerar mediante ecocardiograma, mediante electrocardiograma, mediante enzimas cardíacas y una evaluación cardiológica si este corazón, a pesar de haber tenido trauma de tórax, el paciente puede ser un donante óptimo, eh que tenga pues obviamente ya dijimos baja probabilidad o nula probabilidad de enfermedad coronaria y bueno que su función ventricular en el ecocardiograma que se realiza sea normal, ¿verdad?, que eh si llega a tener eh aminas que sean a dosis bajas y nosotros nuestro parámetro es cuando tienen menos de 10 microg por kil por minuto, sobre todo de amina, que es lo que más se utiliza. Cuando son dosis ya mayores, difícilmente vamos a tomar este órgano porque ya encuentran pues obviamente cambios importantes a nivel vascular.

Que exista compatibilidad en el grupo sanguíneo ABO, ¿verdad? Porque en estos casos no se hacen antígenos de HOC compatibilidad cuando hablamos de trasplante de corazón, solamente que sean compatibles con el grupo A o RH y con eso es más que suficiente para definir la la posibilidad de un receptor. La masa corporal es muy importante también, es decir, debe haber una relación entre donante y receptor entre el 25 y 30% de la masa corporal, ¿verdad? ¿Por qué? Porque si fuera más, entonces, por ejemplo, si estamos trasplantando un corazón de un paciente de 70 años de, perdón, 70 kg a un paciente que va a recibir este corazón que pesa 100 kg, pues prácticamente estamos condenando al fracaso este a este trasplante. Entonces, debe esta relación de preferencia de menos de 25% de masa corporal entre donante y receptor. El tiempo de isquemia del injerto debe de ser menor a 4 o 5 horas. Nosotros al paso de los años hemos aprendido mucho de esto. Anteriormente, hace muchos años, nosotros tomábamos corazones distantes, muy distantes, tanto así como estamos hablando de estamos en la ciudad de México y vamos a a procurar corazones a pues a Tijuana, ¿verdad?, a Chiapas, a a otros estados lejanos y obviamente esto tiene eh un sentido negativo en el tiempo de isquemia. ¿Qué es el tiempo de isquemia? El tiempo de isquemia es el momento desde que nosotros pensamos la orta y y perdón, protegemos el corazón que vamos a obtener hasta que este corazón que acabamos de obtener de explantar llegamos al sitio donde está el receptor, lo implantamos quirúrgicamente y hasta el momento que despinzamos la orta del paciente que recibe el corazón y empezamos a perfundir las arterias coronarias del corazón trasplantado y que este empieza a latir. En este momento nosotros consideramos el tiempo de isquemia. Por lo tanto, actualmente nosotros hemos eh eh definido cierto grado de regionalización y tomamos órganos en la Ciudad de México, en el Siglo XXI solamente que los pacientes que que donan un corazón se encuentren en 100 km a la redonda del área metropolitana. Esa es una condición que verdaderamente nos ha traído grandes éxitos en las supervivencias y en los estados de los órganos trasplantados. Como ya dijimos, en resumen, la edad y lo que habíamos comentado, la ausencia de inotrópicos que es lo ideal para poder tomar un corazón y una función ventricular adecuada.

Así pues, de esta forma eh se divide la procuración, ¿verdad?, en tres fases: una fase que es la evaluación primaria, la otra es la evaluación secundaria y una tercera que es la evaluación terciaria. A continuación daremos una breve semblanza de cada una de ellas. Así, de esta forma nosotros eh en la evaluación primaria eh se lleva a cabo, ¿verdad?, por el personal médico de el comité local de trasplantes del hospital donde se encuentra este posible donador. Entonces, el comité local se encarga de evaluar a este paciente, primero de documentar, ¿verdad?, la muerte cerebral mediante estudios, mediante valoraciones neurológicas y posteriormente ver la posibilidad de que sea un candidato a donación. Esto obviamente ellos realizan trámites legales cuando son pacientes también, digamos, por por accidentes o traumatizados. También ellos realizan digamos el acercamiento en este caso con la familia, ¿verdad?, para ver la posibilidad de que sea un donante. Ellos realizan todo este trabajo que es un trabajo arduo y muy difícil, ¿verdad?, y realizan obviamente los exámenes de laboratorio pertinentes, las pruebas serológicas. Y entonces, ya que ellos tienen todos estos datos, ellos consideran ya la alta probabilidad de que este paciente sea un donador, a veces multiorgánico, a veces no. En este caso, ellos envían esta información al Centro Nacional de Trasplantes, que es el órgano, ¿verdad?, que regula este tipo de de procesos. Y el Centro Nacional de Trasplantes a su vez, en base a una lista de espera que se encuentra eh y en base a que se trate o no de una urgencia cero que se le llama. ¿Cuándo se trata de una urgencia? Cuando el paciente que está esperando un corazón ya no puede salir del hospital, cuando este paciente se encuentra dependiendo de medicamentos, ¿verdad?, de aminas, cuando este paciente también se encuentra con un eh, digamos, aparato con una máquina de asistencia ventricular. Entonces, está solamente ya esperando de una forma urgente un corazón. Cuando es así, se le da prioridad, claro, siempre y cuando reúna las características de compatibilidad, ¿verdad?, tanto en masa corporal, que sean los exámenes adecuados, que tenga también la digamos la compatibilidad de grupo y bueno, en ese en ese momento se decide que el paciente pues ya puede ser candidato y el CENATRA digámoslo así oferta el órgano en las mejores condiciones al mejor receptor que se tenga y en base a la lista de espera.

Posteriormente viene la evaluación secundaria. Esta evaluación secundaria normalmente la realiza un equipo que va de avanzada del hospital donde se encuentra el receptor, ¿verdad? El el personal médico, en este caso, cardiólogos o terapistas, incluyendo también cirujanos, van al hospital donde se encuentra el paciente posible donador y realizan estudios pertinentes, ¿verdad?, como electrocardiograma, ecocardiograma. Y si ellos se encuentran prácticamente que es un corazón viable, entonces ellos documentan, como vemos aquí en la imagen, conclusiones: corazón estructural y funcionalmente normal. Esta es ya la evaluación secundaria. Aquí, como vemos en la fotografía, el doctor Varón del hospital general de México va de avanzada a un hospital donde hay un posible donador, realiza en este momento el ecocardiograma, la evaluación hemodinámica, la evaluación integral del paciente y bueno, en ese momento este se decide, ¿verdad?, que este paciente es digamos un donador óptimo para donar corazón. Así pues, estamos ahí en en la imagen, nosotros vamos, hacemos esta parte y luego viene lo que es la orta pulmonar conservada, tamaño de aurícula derecha conservada, cava conservada inferior de buen tamaño, ven pulmonar [Música] perfecto, normal, muy bien. Bueno, deje correr el video para que escucharan si esta es la evaluación terciaria. ¿Quién la realiza? El equipo quirúrgico, ¿verdad?, que va a ir a procurar este corazón. Una vez que el paciente pasa a sala quirúrgica eh nosotros como cirujanos realizamos una esternotomía media, ¿verdad?, realizamos la recepción de la grasa prep pericárdica, realizamos la apertura del pericardio, la referencia del pericardio. Y entonces ya tenemos expuesto el corazón. Una vez que lo exponemos, evaluamos macroscópicamente que el tamaño del corazón sea el ideal, que las cavidades cardíacas sean de tamaño y de forma ideal. Evaluamos también que la relación entre la orta y la arteria pulmonar sea ideal, es decir, que no exista posibilidades de que tenga este paciente hipertensión pulmonar, que no tenga atriles, ¿verdad?, cuando tocamos el corazón que nos puedan indicar un defecto intracardíaco como una comunicación interventricular. También evaluamos en este momento nosotros eh con de forma táctil las arterias coronarias y de forma visual para ver que no tengan ninguna calcificación, que sean arterias coronarias normales y que obviamente la la forma, la relación aurículo ventricular y ventrículo arterial del corazón sea la ideal. Hasta que nosotros nosotros digamos evaluamos macroscópicamente y de forma táctil el corazón, en este momento nosotros decimos evaluación terciaria positiva, seguimos adelante. Aquí existe una comunicación estrecha con el hospital donde se va a implantar, ¿por qué? Porque en este momento el paciente que va a recibir el corazón ya se encuentra en sala quirúrgica, ya se encuentra en vías de ser anestesiado o anestesiado e invadido. ¿Qué quiere decir? Que ya tiene línea arterial, que ya tiene a veces catéter de Swan-Ganz, eh eh es decir, ya el paciente se encuentra completamente listo, nada más esperando que nosotros veamos luz verde para que ellos en el hospital receptor donde está el paciente que va a recibir el corazón empiecen la cirugía y estamos en constante comunicación. Así pues, de esta forma esta es la trales tienen lista la una p [Música] la pinza es de [Música] ustedes.

Bueno, como vimos en esta imagen, esta es la forma en la que nosotros extraemos el corazón sano. Repito, en este momento en el hospital receptor ya se encuentran trabajando, ya se encuentran abriendo la piel, abriendo el esternón, exponiendo el corazón enfermo. Así, nosotros estamos en constante y permanente coordinación. Repito, en este momento el equipo receptor inicia. En este caso, estas imágenes son del Hospital General de México, pero es igual en el en el Centro Médico Nacional Siglo XXI. Aquí vemos ya en las imágenes pues todos los apoyos que tenemos, ¿verdad?, máquinas de anestesia, en este caso, recuperador celular, en la imagen que ustedes pueden ver a su derecha se encuentra la bomba de circulación extracorpórea, la cual nosotros vamos a conectar al paciente que va a recibir el corazón. A vamos a poner una cánula en la cava superior, en la cava inferior, es decir, una cánula que se llama selectiva. Posteriormente vamos a poner una cánula en la eh aorta ascendente, ¿verdad?, ya muy arriba para poder nosotros conectar al paciente a la bomba de circulación extracorpórea y vamos a iniciar la bomba de circulación extracorpórea cuando el corazón donado ya esté a punto de arribar al hospital. En este momento se inicia la bomba de circulación extracorpórea, es decir, la derivación cardiopulmonar. Esta máquina hace la función de corazón y de pulmón mientras nosotros eh ya estamos listos para quitar el corazón enfermo. Cuando llega el corazón en este caso al hospital, nosotros aquí vamos a ver una imagen cómo preparamos el corazón, cómo todavía regresando al sitio donde lo estamos procurando, cómo lo embalamos, cómo lo preparamos primero en una bolsa, ¿verdad?, eh con un custodiol hipotérmico estéril, posteriormente una bolsa con hielo estéril, posteriormente una tercera bolsa y una cuarta bolsa y después lo incluimos y lo metemos en la hielera que nosotros llevamos con Custodio. Ahora sí, a correr, y en este caso nosotros estamos en constante coordinación con la logística también del transporte. Así, normalmente en los hospitales a veces los trasladamos vía terrestre cuando son cercanos, en ocasiones es por aérea, que frecuentemente es más en helicóptero. Nosotros en este caso nos coordinamos y agradecemos siempre a los grupos que nos apoyan, Cóndores y Relámpagos, nos trasladamos en este caso al hospital donde vamos a implantar y es así más o menos la logística como procuramos un corazón y lo trasladamos.

Posteriormente, ya estando en el hospital receptor, regresando, regreso también, continúo. En este momento ya el paciente está conectado a la derivación cardiopulmonar y ya podemos quitar el corazón. Como ustedes pueden observar, es un corazón enorme, grande, con una cardiomegalia grado cuatro. Y en este caso ya nosotros estamos explantando el corazón enfermo mientras la función de corazón y pulmón, recordemos, que la hace la bomba de circulación extracorpórea. Así, una vez que nosotros cortamos a nivel del cículo ventricular tanto en el corazón derecho como en el corazón izquierdo, pues quitamos el corazón. Acaban de ver algo que se llama automatismo cardíaco y en la imagen de la derecha vemos que este paciente ya había tenido la colocación de una prótesis valvular mitral. Esta es un esquema, ¿verdad?, de cómo nosotros eh implantamos este corazón. La la voy a regresar para que la veamos nuevamente y esta imagen nos indica cuando nosotros estamos inicialmente suturando la aurícula izquierda del del donador hacia la aurícula izquierda del receptor. Posteriormente nosotros vamos a suturar la vena cava inferior y después la vena cava superior a la vena cava inferior y vena cava superior del receptor. Por último vamos nosotros a suturar la arteria pulmonar en este caso del donador a la arteria pulmonar del receptor y ya como última anastomosis es la orta donador a la orta del receptor. Lo vamos a ver, como vemos en esta imagen, así va a quedar y lo vamos a ver un poco más ampliado en la siguiente imagen.

Aquí vemos como estamos nosotros implantando el corazón. Iniciamos en una parte que es la orj, ¿verdad?, para darle el mismo sentido. Recordemos que el corazón tiene una forma helicoidal, ¿verdad?, no es así, vamos, digamos, recto que vaya de la punta hacia la izquierda nada más, no tiene una formación helicoidal y nosotros tenemos que cuidar esta parte para que el corazón cuando nosotros lo implantamos quede en las mejores condiciones, quede dirigido en una forma anatómica sin quedar torcido, que las anastomosis queden de adecuado tamaño y alineadas completamente, porque si no las posibilidades de fallo de este órgano o de una insuficiencia valvular son altas. Así que técnicamente es muy importante, es muy importante tener este conocimiento y es muy muy muy importante tener esta esta cumplir estas condiciones para que tengamos éxito con un paciente que se va a trasplantar. Muy bien, y aquí ya estamos terminando, ¿verdad?, es marar aquí, como vemos, ya las estamos terminando las anastomosis, ¿verdad?, a lo mejor no se observa muy bien, pero ahí se ve una cánula en la orta y dos cánulas venosas que tienen alma de acero. En este caso el corazón todavía se encuentra vacío, a pesar de que ya des pinzamos. Posteriormente, ya al paso de unos segundos, unos minutos, este corazón pues ya se encuentra, como ven en la imagen de la derecha, ya se encuentra la tienda, ya es el corazón implantado. Después de que ya lo implantamos, ya des pinzamos, ya hicimos que este corazón vuelva a latir. Colocamos unos marcapasos, como pueden ver en estas en estos cables que están en el epicardio, son marcapasos epicárdicos temporales para en un momento dado si el llega a tener un bloqueo cardíaco puedan suplir esta parte de la estimulación eléctrica. Así pues, no, después nosotros ya, una vez que vemos que el corazón tiene un funcionamiento normal, vamos disminuyendo progresiva y lentamente la máquina o la función de la máquina de derivación cardiopulmonar, vamos mejorando la temperatura porque normalmente lo hacemos en hipotermia y una vez que tenemos una temperatura adecuada y una vez que nosotros vemos que el corazón ya tiene la fuerza necesaria para poder hacer la función solo, detenemos el funcionamiento de esta máquina de circulación extracorpórea y ya le dejamos prácticamente todo el trabajo nuevamente al corazón que acabamos de implantar. En este momento nosotros ya desconectamos al paciente de la bomba de circulación extracorpórea, quitamos las cánulas, realizamos la hemostasia necesaria, colocamos drenajes, es decir, sondas mediastinales o pleurales si fuera el caso, y conectamos después estas estas ondas a pleur-evac, perdón. Y entonces nosotros ya una vez que está todo esto, cerramos el esternón, cerramos parcialmente a veces el pericardio, a veces no, y cerramos el esternón, cerramos la el celular subcutáneo, cerramos la piel y bueno, así es más o menos como se lleva a cabo este tipo de cirugías. Siempre es importante comentarles que este es un trabajo en equipo, es decir, el equipo, por ejemplo, aquí se encuentra el equipo, parte del equipo local de trasplantes del hospital donde vamos a digamos a procurar, parte también del equipo de avanzada de médicos cardiólogos que van a ir a evaluar el corazón para la revisión secundaria y se encuentra también parte del equipo quirúrgico que vamos a procurar, trabajando en conjunto. Obviamente, siempre se logran mejores resultados. Aquí nuevamente vemos esta imagen donde se encuentran todos. Ya estamos esperando el transporte aéreo. En este momento el equipo de anestesia, muy importante, muy muy importante, gente altamente eficaz, ¿verdad?, profesional. Y en la imagen de la derecha, nuestro cuerpo de enfermeras. Aquí yo quiero hacer un hincapié muy importante, muy importante, porque cuando nosotros en el hospital general de México e iniciamos el programa de trasplante de corazón, pues teníamos que que reunir a más personal, más enfermeras quirúrgicas, ¿verdad?, los anestesiólogos y bueno, lo hicimos, lo que hicimos fue trabajar por afinidad, es decir, invitamos a todos aquellos que tuvieran el interés y digamos obviamente la afinidad, valga la redundancia, de trabajar en trasplante de corazón. Tuvimos éxito y gran un gran número de compañeras enfermeras se anotó, se apuntó y realizamos un plan de digamos capacitación eh teórica y capacitación eh práctica, ¿verdad?, en en prácticas también para el personal de enfermería. El personal de anestesia pues ya tenía mucha experiencia en trasplantes y obviamente trabajando en conjunto pues es que logramos el éxito. Dicho se de paso, comento que en el hospital general de México es un hospital que tiene 118 años y este trasplante del año

2022 fue el primero que se realizó en 118 años. Tuvimos la fortuna de ser los primeros en realizarlo. Siempre también es muy importante nuestro cuerpo de médicos residentes, con los cuales gastamos horas y horas y horas en prácticas de cirugía experimental, verdad, en corazones de cerdos. Para que cuando ellos llegaran el día del trasplante, cuando llegara a ser ya, tuvieran mucho más fluida la idea práctica, la idea quirúrgica de cómo realizarlo. Y eso fue muy importante. Aquí ya todo el equipo, prácticamente el equipo quirúrgico, el equipo de anestesia, el equipo de enfermería que participó y el equipo de perfusión, todos prácticamente eh enrolados en un mismo engranaje para llevar una misma dirección. Nuevamente el día de la cirugía, una vez que terminamos, ya un poco tarde, sabemos que esto es así, de varias horas, todo el mundo, verdad, verdaderamente contentos del deber cumplido. Las autoridades del hospital siempre también nos han apoyado de una forma incondicional, a quienes reiteramos totalmente nuestro agradecimiento. Y bueno, a continuación veremos una imagen de la televisora del hospital. [Música] general [Música] [Música] ya ya está la [Música] tienda.

Bueno, pues en realidad quisiera nada más comentar que la solución cardioplegia que nosotros usamos es una solución especial, se llama Custodiol. ¿Qué quiere decir cardioplegia? Cardioplegia quiere decir pues detener el corazón. Cuando nosotros pasamos esta solución, la cardié la pasamos a través de una cánula que conectamos en la raíz aórtica y a su vez va a perfundir las arterias coronarias. Una vez que se perfunde las arterias coronarias, la sangre, digamos perdón, el Custodiol llega a todos, a todas las células cardíacas, verdad. Y en este caso, esta cardioplegia, esta solución de cardioplegia, tiene cetoglutarato, tiene este, otras sustancias, electrolitos, verdad, tiene triptófano y sirven para dar una mejor protección miocárdica.

Bueno, pues les agradezco infinitamente su atención y espero que esta plática sea de utilidad para todos los eh, digamos, asistentes en forma virtual a la misma. Muchísimas gracias. Estamos a sus distinguidas órdenes. Gracias.