Transcription
Pero es esos son los síntomas, o sea, semiológicamente, pero qué conceptualmente, ¿qué diabetes? Es una enfermedad de qué es una enfermedad de sexualidades. Es una enfermedad de una parte específica del cuerpo, de algún sistema. Es de los proteínas tienen que sear ya. ¿Qué qué molécula es la que no se puede regular correctamente en azúcar? Azúcar, glicemia, ya, por favor, no me asusten.
Eso debería de saberlo alguien que estudia leyes, ya, pero es básicamente es un grupo de trastornos, ya diabetes en sí no es solamente un enfermedado, al menos diabetes no es una enfermedad, sino que es una enfermedad. Además de diabetes mellitus, hay otro tipo de diabetes que es diabetes insidia. Y yo sabes de qué, si la diabetes megitus es un problema de la glucosa, diabetes en sí es un problema. ¿Qué molécula o qué sustancia no puedo regular bien si tengo diabetes insípido? Ah, no. Dia diabetes insípida, ¿de qué se trata? Hormona antiburrética. No puedo regular bien mi sodio o mi volumen baru ya puedes tener las dos al mismo tiempo. Sí, pero eso es solamente diabetes F. Ya es un grupo de trastornos eh que se caracterizan por una desregulación de eh la glicemia en sangre. Se caracteriza generalmente por episodios de hiperglicemia y ocasionalmente episodios de hipoglicemia también. Y hay todo un conjunto de factores moleculares que pueden afectar eso.
O sea, uno puede tener, hay diferentes tipos de diabetes y vamos a hablar de ellos, pero de nuevo no vamos a entrar, no les voy a preguntar fisiopatología eh para el examen, pero para darles como una especie de recordatorio fisiológico bajo condiciones normales, sus cuerpos producen insulina. ¿Y dónde se produce la insulina? células alp bien célulaspa, bajo condiciones normales siempre hay una especie de nivel de base de insulina, ya todo el tiempo tu páncreas produce al menos una pequeña cantidad de insulina. Esa cantidad de insulina que produces todo el tiempo se llama insulina basal, ¿ya? Basal porque es como que tu nivel base de insulina, tu cuerpo no a toda hora del día y de la noche tiene esa mínima cantidad de insulina.
Cuando ustedes empiezan a comer se estimula la liberación de insulina a partir de las células beta y la glic la insulina en sangre hace una especie de pico, o sea, se dispara rápidamente. Ese disparo es tu insulina postprandial, es tu insulina después de comer. Y el principio detrás de eso es de que tu páncreas libera más insulina después de comer para poder controlar tu glicemia. Porque claro, si yo como algo, voy a descomponer esos carbohidratos, se van a convertir en glucosa y voy a absorber esa glucosa y mi azúcar en sangre va a subir. Ya. Para controlar eso, mi panteas también libera insulina. Y esa insulina, ¿qué es lo que hace la insulina con la glucosa? Sí, la baja. Pero, ¿cómo es? ¿Qué efectos fisiológicos fran insulina sobre la glucosa? ¿Cómo es que la glucosa desaparece cuando toma insulina? porque le empiezo agrar por los riñones, es porque desaparece, la evaporan. ¿Dónde va la glucosa con la insilla? Dentro de la célula, ¿ya? La insulina lo que hace es tiene varios efectos sobre la glucosa, pero sobre todo estimula que la glucosa vaya al espacio intracelular. Ya, sobre todo tuscocitos, tus adipocitos, que son las células del tejido adiposo y las células musculares genéticas. es ahí donde se guarda la mayor cantidad de glucosa. Y una vez ya dentro de estos tejidos, e la glucosa se guarda como otro tipo de molécula que es un carbohidrato más grande que se llama cómo no sé que todos ustedes amaron bioquímica en segundo año, así que me imagino que saben qué molécula es esta. ¿Cuál es una molécula donde se almacenanos? ¿Cómo se llama la molécula en la cual se almacena la glucosa? O sea, si agarras varias glucosas, si las pones todas juntas, como una especie de molécula globular grande, ¿cómo se llama? glucógeno. Ya. Ay, bueno. Pero bueno, básicamente eso es lo que insulina se convierte la glucosa la pasa la faciita celular, la glucosa se ya sea se utiliza o se almacena en forma de glucógeno o en ciertos casos puedes inclusive cambiarla y degradarla a como se llama encima utilizar eso para sintetizar, pero básicamente la glucosa eh el nivel de glucosa en sangre baja.
¿Y por qué es eso? O sea, ¿qué pasa si mi glucosa no baja? ¿Qué pasa si mi glucosa es 500 o 400 todo el tiempo, todo el día, toda la noche? ¿Será que eso me va a afectar de algún modo? ¿Qué me puede pasar? Un caramo. Sí, puede ser. Pero, ¿qué qué problema hay con que sea un caramelo? Me voy a repetir si salvas a deshidratar. Te vas a deshidratar. ¿Y por qué me deshidrataría? Es correcto. Exactamente. Porque si tengo muchas moléculas de glucosa, muchas moléculas de cualquier cosa circulando en sangre, eso tiene un efecto smótico, o sea, va a chupar agua mi espacio intracelular hacia mi espacio exvascular y eso lo voy aar. Por eso el polío y el diabetes, ya que los diabéticos se esa. Por eso hay polilipsie y polí, porque uno tu volumen intravascular baja, eso va a estimular tu centro de la sed hipotálamo y básicamente la glucosa como un diurético lo mueve la, o sea, va a jalar agua desde tu tus túmulos renales porque bajo condiciones normales no hay azúcar en la orina normalmente o una persona sana. O sea, si agarro toma una muestra de orina cualquier no tenga diabetes, va a tener glucosa bajo condiciones normales, ¿no? Bajo condiciones fisiológicas, los túmbulos renales pueden observar hasta más o menos 250 mg por dil de glucosa. pasado 150 empieza a aparecer cosa de marina y 250. Eso es por condiciones fisiológicas, en condiciones reales probablemente menos, porque esos ese número implicaría que tengas todas tus personas funcionando 100% y que eh tu, ¿cómo se llama?, que tu aclaración de creatinina sea más o menos de eh 120 ml por minuto, pero bueno, en fin. Este, más allá de 250 eh mg por dclil empieza a aparecer glucosa enora, ¿ya? Y eso normally una persona no llegaría a 250 mg por recibirlos, al menos que tenga diabetes o tenga ningún problema en la pero así que esta es mi insulina, aumenta y bajo condiciones fisiológicas la glicemia sube y baja, sube y baja y siempre anda más o menos en un rango entre, digamos, 60, lo más bajo que normally estaría si digamos he ayunado 8 o 12 horas Y generalmente si tomo una glicemia al azar, digamos, una glicemia en alguien que no esté en ayunas, ¿qué es lo máximo que tendría? Hasta 200. una glicemia aleatoria, o sea, al azar más de 200 es un criterio de los dos tipos de normally ustedes no llegarían hasta más de 180, eso después de comer, por ejemplo, ya, pero normally estarían 60, 180, eso es más o menos lo normal. Ya.
A ver, vamos a ver esto después. Hay dos, bueno, en realidad hay la mayoría de la literatura describe diabetes en dos tipos, tipo uno y tipo dos. Eh, y si sabes cuál es, por ejemplo, es el tipo y tipo dos. Ya, exactamente sí diabetes tipo uno es de que el páncreas no produce insulino y eso normally es un problema autoinmune. diabetes tipo uno es de que hay algún fenómeno autoinmune donde se generan anticuerpos contra las células beta del páncreas, tu sistema inmunológico destruye tus células beta y tus células betas se pierden y por lo tanto no hay insulina. Ya. Y diabetes tipo dos es todavía células betas, pero los tejidos periféricos, sobre todo el tejido aditoso y el músculo, se vuelven resistentes a la insulina. Así que necesito dosis muy alta insulina para mantener mi glicemia normal. Ya. ¿Y cuál es más común entre los dos diabetes tipo uno o dos? Dos es mucho más común. 90 95% de los casos de diabetes son diabetes tipo 2. Ya. Y hay una diferencia importante en cómo trato los dos y esto sí se los voy a preguntar en el examen. Joel, si yo tengo diabetes tipo uno, ¿qué medicamento sí o sí necesito para vivir? Insulina. Insulina. Ya. Eso, por favor. Si pudiese aplazarlos por sacar mal en el examen a saques, pero lamentablemente ya no ya no hacemos de competencias básicas y competencias exas, pero en general una persona que tiene diabetes tipo uno necesita insulina sí o sí. Uno, existen fármacos que son que bajan la glucosa de forma oral, pero eso solo funciona en diabetes tipo 2. Ya. Diabetes tipo 1 necesita sí o sí reposición de insulina. Por favor, eso ténganlo clarísimo. Ya. Dia tipo dos. En cambio, se trata inicialmente se trata con hipoglicemias orales, que vamos a hablar de ellos, que son fármacos que bajan el azúcar en sangre por diferentes mecanismos. ¿Y puedo tomar insulina si tengo diabetes tipo dos? ¿Puedo? ¿Debería? ¿Se pued? Se puede, o sea, ah, si un diabético tipo dos puede o debería tomar insulina, la refuerza sí puedes. Totalmente puedes. Es sí, porque vamos a hablar un poquito de los precios de los hipoglicemiantes orales. Hay algunos que son extremadamente caros y digamos si sacas la cuenta hay diferentes tipos de insulina también, pero de forma realista. Ahí sería la LPH. Sí, tengo diferentes esquemas de insulina que pueden usar y vamos a empezar con los que son, digamos, los más baratos y también hay unos que son más caros que pueden usar que en realidad vamos a hablar de tres esquemas diferentes que podrían usar un diabético tipo dos, pero en general digamos si es hasta más costo beneficio la insulina muchas veces te dan ciertos hipoglicemiantes orales que son muy caros. Eh, ¿por qué hipoglicemiante oral? O sea, fármaco para la diabetes es superpopular. Me forpina es el más popular de todos para la diabetes, pero hay uno que es superpopular ahora que de hecho no lo usa para la diabetes. Ah, la sema que es ocentic. El ocic que es para la pérdida de peso, inicialmente se hizo para es un hipogliamiento oral, o sea, se inventó para la diabetes, pero ayuda con la pérdida de peso. Por eso ahora se usa para la pérdida de peso aún en personas que no tienen diabetes. Bien. Ah, bien.
Ahora, eh, criterios diagnósticos de diabetes. No les voy a preguntar esto en el examen, pero eso es algo que sí deben de saber. ¿Cómo qué de laboratorio me dicen que una persona es diabet diabético? Ah, hemoglobina de muctosidad es muy buena, muy buena. O sea, ¿y cuánto es lo normal? 6.5 5 es el punto de corte el cual dice call en dialético. Más de 6.5 es dialético. Realmente una persona no diabética va a ser menos de 5.4 y entre medio de eso la es prediabética. Ya de ahí glicemia en ayunas es otra. ¿Cuánto es el valor normal de glicemia en ayunas en una persona no diabética? Menos 125. menos de 12, o sea, 126 para arriba es criterio diagnóstico de diabetes, pero en realidad una persona sana debe tener menos de 100. Entre 100 y 125 es diabetes, o sea, es intolerancia. Sí, o sea, en ayunas por definición sería unas 8 horas y si has ayunado realmente y eso ayunar significa que no has tomado ni comido nada con azúcar, o sea, solamente agua o café sin azúcar o sin azúcar. Ahí una persona, o sea, sana, sana debería tener menos de 100. Si tienes entre 100 y 125 es de que ya tiene cierto grado de intolerancia a la glucosa y si tienes más de 126. Eh, luego hay otra prueba que se puede usar que es la que no está mencionada aquí, es la glicemia en, o sea, aleatorio. Si yo te tomo una glicemia ahorita ¿qué número digamos es el punto deporte en el cual diría si probablemente soy diabético? O si me la tomas a 200, más de 200. Ya, si más de 200 es un criterio diagnóstico de diabetes. Normalmente necesitas dos pruebas para decir que una persona realmente, ¿no? Y luego hay la prueba de para diabetes estacional. Eso tampoco se los voy a preguntar en el examen, pero para que lo sepan, llega una mujer embarazada y me ayunas, le das 75 g de glucosa, o sea, un preparado que ya viene, le miras la glicemia 2 horas después y debería ser menos 200, ya más 200 es glicemia, perdón, es este diabetes estacional. Ya. Bien.
Eh, y ya que mencionaron, ya que uno de sus compañeros mencionó la hemoglobina glucoscilada, ¿qué utilidad tiene la hemoglobina glucoscilada? ¿Por qué es buena tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la gliceria? Exacto. Te da un promedio. Te da un promedio. O sea, si tú vienes a un consultorio y digamos ya seguimiento y te tomo tu azúcar en sangre y está digamos en 100 en ayunas, o sea, está perfecto. Eso me dice que tu as está bien ahorita, pero quizás no tomas tus medicamentos nunca y solo los tomas de dos días antes de venir al consultorio y eso crea una imagen falsa de que también te controles. Hemoglobina glucoscilada te da un promedio, te dice, te da una buena imagen de cómo se ha cuidado el paciente durante los últimos 3 meses. ¿Por qué tr meses? Porque los eritrocitos, los que tienen hemoglobina viven 120 días. Eh, ya.
Ahora, eh, vamos a hablar primero de diabetes deitus tipo 1. Como lo mencioné, es destrucción autoinmune de la célula beta en el páncreas y eso causa un déficit absoluto de insulina. Es decir, tu cuerpo no produce suficiente insulina y eso causa hiperglicemia. Y además de que causa hiperglicemia, también causa elevación de otra molécula. ¿Qué molécula aumenta si no tengo nada de insulina? Ah, glucagón es una hormona que es análoga, o sea, es la contraparte de la insulina. Puedes tener, digamos, eh diabetes si liberas mucho glucadón, eso sería un caso aparte, se llaman glucabonomas, pero no hay otra molécula que la insulina suprime además de la glucosa que si yo si yo la tuviese all generaría un olor como a cuerpos cuerpos es como que clásica pregunta de si yo un paciente concidos is al hospital van a estar como que mediocomatos o como que confundidos y van a tener un olor como dulce o como a fruto, ¿no? Eh, ¿qué es? Es correcto, o sea, pasa, sí, pero no es super patneumónico tampoco. Bien. Así que pacientes con diabetes tipo uno también tienen mayor probabilidad de desarrollar eh cetacidosis diabéticas, es como se llama. Bien. Eh, normally llaves tipo uno ocurre en gente más joven. Generalmente aparece la infancia entre años 10 a 14 años es como que su pico de aparición y puede también aparecer más tarde como otro grupo de de síntomas. Y le voy a regalar 10% a que me conteste esta pregunta. ¿Qué diabetes tipo M? Ajá. Está cerca. está cerca de o sea, se llama, o sea, es un síndrome diabético de semejante parecido a la diabetes tipo 1 que ocurre en gente adultos jóvenes tipo 25 años y que de hecho responden muy bien a la subfoniturez, pero es, o sea, es un tipo de diabetes monogéico, es una mutación Solo que hace que no niveles tienen su nivel porque si ustedes llevan dees en de hecho este tema lo conocen mucho mejor que hemos visto antes. Eso lo llevaron en clínica médica. Estamos o clínica médica tercer año. Llevan dos clínicas médicas, o sea, semio es el de tercero, ¿cierto? Y llevaron llevan en atopato también en tercero. Bien.
Ahora, eh, esto es son criterios diagnósticos, no se los voy a preguntar, pero diabetes tipo 1 se caracteriza porque hay anticuerpos anticélulas beta y antiinsulina. Así que si llega un paciente diabético y no está muy claro si es diabetes tipo 2 o un, le puedo pedir anticuerpos antiinsulina y estos más o menos me van a decir si salen positivos cualquiera de estos probablemente es diabetes tipo un otra formas de saberlo es midiendo insulina en sangre si insulina es alta es diabetes tipo dos si es baja es tipo un y se puede minerar lo que se llama péptido C también péptido Calien sabe qué Cuando ustedes sintetizan insulina en su páncreas, empieza como preproinsulina, que es un péptido más grande. Eso después se parte en el aparato de goyo y se vuelve proinsulina. Se libera la proinsulina hacia el espacio extracelular. En espacio extracelular la proinsulina se separa en insulina y un fragmento proteico chiquito que se llama péptido C. Así que medir péptido C es una forma de medir cuánta insulina tu páncreas libera. se usa bastante también. Ya no se lo voy a contar en el examen, pero eso es bueno que lo sepan para su vida.
Ahora, tratamiento eh tratamiento de diabetes tipo 1 es farmac es sí o sí con insulina. Eso tienen que saberlo para el examen, ¿ya? O sea, diabetes tipo 1 lo único que le pueden dar que va a ayudar es insulina, ¿ya? O un transplante de páncreas, pero insulina. ¿no? Eh, y las dosis de insulina pueden variar. Hay dos tipos de reposición de insulina que se hace. Hay una que se llama eh terapia de reposición y hay otra que se llama terapia de aumento. Reposición es si no tengo nada de insulina, tú me tienes que dar insulina a mí para que pueda funcionar. Eso se llama reposición. aumento en lo que se da en diabetes tipo dos, en donde si hay insulina prioridad un poquito extra como para reforzar lo que tiene. Ya. Por eso las dosis son un poco variantes. Eh, en algunos textos, por ejemplo, van a ver cuando hablan de reposición insulina que usa entonces como 0.1 unidades, 0.1 a 3 unidades por kilo peso e y otros libros les decí 0.5 a 1, es porque 0.5 5 a1 usarías para suplir y subir en alguien que no lo tiene como uno y 0.1 0.3 es lo que usarías para iniciar terapia de aumento en la limidad de tipo 2. Eso está en las diapositivas, no se preocupen mucho por memorizar, pero para tipo uno van a iniciar reposición de insulina con una dosis de 0.4 a unidades por kilo peso. Lo típico es de que se empieza con 0.5 5 unidades por kilo peso día, ¿ya? Y la insulina se va a fraccionar en dos tipos diferentes, que lo vamos a mencionar ahora.
Así, si yo quiero recrear la función del páncreas en alguien que no la tiene, es básicamente lo que pasa en diabetes tipo 1, tengo que darle dos tipos de insulina. una que es acción rápida, la insulina que se libera Lispro o insulina regular, que es básicamente una insulina que actúa rápidamente a los 15 minutos de inyectar la pieza funcional. Esa insulina rápida se toma o se inyecta unos 15 minutos antes de comer, ¿no? Y básicamente es voy a comer, mi plato está servido, me inyecto mi insulina. El otro tipo de insulina es una insulina de acción larga, que es lo que mencionó, ¿Viste tú lo que mencionó, cierto? Eh, lachosa, se llama NPH, ¿ya? Es una insulina de acción prolongada. La NPH es una insulina que se inyecta, no te va a bajar el azúcar inmediatamente, pero esta liberación prolongada, se usa para tratar de crear, reemplazar esa eh insulina basal de la que habíamos hablado antes. Ya. Para diabetes tipo un necesito ambos tipos de insulina, la deliberación larga y la deliberación corta. Hay muchos otros tipos de insulina. Eh, por ejemplo, de acción rápida existe lispro, aspart, glucina. De acción corta la regular que es la que más se usa. NPH es la que más se usa para la insulina basal. Y hay otras que son de acción larga que se llaman largina, de tememir. Estas para que sepan existen en Bolivia todas estas, pero de lejos las más baratas son insulina regular y NPH. Estas tienden a ser bastante caras. Y hay 1 y un esquemas de insulinas que se pueden usar. Yo les voy a enseñar uno que es como que el más ampliamente utilizado y que es fácil, ya lo más fácil posible. Tengan en mente de que otras personas les pueden enseñar otros esquemas, no es que uno esté bien o mal, sino que estos los esquemas que les estoy mostrando son los más comunes y toman en cuenta también el precio más bajo posible, ¿ya? Porque en general, digamos, estas se aplican duran 24 horas, pero son carísimas, así que mucha gente no las va a querer usar. Bien, pero tengan en mente que para un esquema de insulina normally necesitas una acción corta y una adción prolongada y la adción corta que vamos a usar es regular y la adción larga es NPH o lechosa. Ya, una acción corta, una acción larga. Vamos a ver.
Bien. Entonces, ¿qué es lo que haces? Primero se lo primero que van a hacer es calcular eh la dosis total de insulina. Para este examen, yo este examen espería que que calculen una dosis, no les va a ser daño, pero sí apréndanse esto. Para diabetes tipo 1, 0.5 unidades por kilogramo día. Y lo que van a hacer es primero calculan la dosis total, ¿ya? Que va a ser la mitad del peso corporal de la persona. Si alguien pesa 100 kg, ¿cuánta insulina necesitaría todo el día? Si es 0.5 unidades por kilo, si empieza 100, 100 dividido 2. ¿Cuánto es la mitad de 100? 50. Bien. No me asusten, por favor. Ya, 50 unidades es lo que una persona en este caso necesitaría. La mitad de esos 50 se va a usar como insulina de liberación prolongada y la otra mitad se va a dividir para sus comidas. Y como funciona es usas es la mitad de esa insulina, la vas a usar como insulina basal que puede ser la NPH, la temem o lagina y se usa eso antes de dormir para controlar la glicemia durante la noche. Y la otra mitad se va a dividir acorde al número de comidas que come esa persona por día. La mayoría de las personas comen tres veces por día, o sea, desayuno, almuerzo y se así lo que harías es la otra mitad, que sería 25, que lo podemos redondear a 24 para que sea más fácil de vir por tres, sería ocho unidades de insulina regular en la mañana, justo antes de desayunar, 8o antes de almorzar y 8 en la noche antes de dormir. Eso sería como un esquema básico de insulina para un paciente con diabetes tipo 1. Ya, aquí les pese ejemplo, ¿ya? Así que por favor tengan eso en mente para si les pongo un caso a un paciente con diabetes tipo 1. Esto sí lo tienen que saber. La dosis es 0.5 unidades por kilo peso y simplemente tienen que dividir esa dosis en la mitad. La mitad va a ser NPH en la noche y la otra mitad lo dividen por tres o por el número de comidas y se da antes de alguna pregunta con eso que no está muy difícil, o sea, sé que ustedes lo pueden hacer. Se empieza con eso. Se le pide al paciente que mía su glicemia siempre antes y después de comer cuando están empezando insulina antes de comer y luego e este 2 horas después de comer para ver que la glicemia esté bajando. Una vez que se haya medido su azúcar en sangre unas dos semanas y sepan que es confiable, ya lo se puede medir menos seguido. Y obviamente si yo soy un paciente y me salto mi desayuno, digamos, no me dio para desayunar hoy día, ¿qué hago con mi insulina? ¿La tomo o no la tomo? Si lo saco de comida. Oye, mujer no pudo enarme medio del tiempo. ¿Será que toma mi insulina? No. Porque, ¿qué es más peligroso? ¿La hiperglicemia o la hipoglicemia? tipo glicemio es muchísimo más ricos, ¿no? Así que si una persona se salta en comida, se puede saltar su insulina eh sala postar este el resto lo toma normal. Ya. Otro factor que podría causar hipoglicemia en un paciente con diabetes tipo uno es el ejercicio. Porque qué es lo que pasa cuando hay ejercicio? Ah, sí. O sea, cuando uno hace ejercicio, músculo genética, ¿sí? Sí, es correcto. El músculo esquelético cuando haces ejercicio empieza a producir más de una proteína que se llama cuat, que es el canal para difusión simple de glucosa, y lo empiezas a sintetizar sin la necesidad de insulina. Por eso cuando uno hace ejercicio, tu glicemia baja rápidamente porque sí, tu músculo empieza a absorber toda esa glicemia, o sea, todo ese azúcar éxto. Por eso, si una persona tiene diagipo uno y va a hacer ejercicio, puedes, o sea, mejor es que salten o eviten usar la insulina antes de hacer ejercicio. Hagan ejercicio, se miden la glicemia después y ahí si es apropiado todo. Bien, ¿alguna pregunta? Hasta ahí. Sí, estén preparados, por ejemplo, para responder una pregunta en el examen que sea paciente con diabetes tipo uno, llega, nunca ha tomado insulina, ¿cuál sería como que un esquema básico de insulina para esta persona? Toman el peso dividen por dos, eso les va a dar cuántas unidades necesita por día. La mitad de susidades va a ser en la noche en PH antes de la otra mitad lo divide por el número de comidas que coma por lo di por tres para que tome la tercera parte en el desayuno, tercera en el almuerzo, tercera en la noche. C. ¿Está muy bien? Sí. O sea, si tienen dudas refírense a esto, ¿ya? Y a propósito, ¿cómo es la inyección de insulina? ¿Qué compartimiento que inyecen insulinos? ¿Es intramuscular? ¿Es intradérmica? ¿Es intra? Sí, es subario. Es subotario. Eh, eso no te las voy a poner en examen tampoco, pero si una persona toma insulina tienes que ir rotando el lugar en donde te inyectas, o sea, no te puedes pinchar siempre en el mismo lugar, tienes que ir buscando diferentes lugares.
Bien. Ahora, diabetes meditos tipo 2 es no autoinmune. Aquí hay mucha insulina, ¿ya? Eh, pero no lo suficiente para abastecer el paciente porque el paciente tiene resistencia a la insulina. Es un déficit relativo en vez de un déficit absoluto. Y sí tiene un componente genético mucho más común. Diabetes tipo 2 es mucho más común que diabetes tipo 1, ¿ya? Y el factor de riesgo más importante es obesidad. Por eso muchas veces la resistencia de la insulina mejora con dieta y ejercicio. Eh, bien.
Ahora, eh, hay varios fármacos hipoglicemiantes, fármacos que bajan o ayudan a controlar el azúcar en sangre. Ya no vamos a hablar de todos, pero sí vamos a hablar de los que más comúnmente se usan y cuáles, digamos, son buenos régimenes que ustedes podrían darle a que tiene diabetes tipo 2. Ya no les voy a preguntar las dosis de todos los fármacos, les voy a preguntar la dosis de, por lo menos lo tienen que saber, ¿sí o sí? La dosis de metformina sí se lo voy a preguntar. Eso 500 mg cada 12 horas o si es vibración prolongada el 850. Bien, ahora hay varias categorías de fármacos, no vamos a hablar tampoco los inhibidores de la glucosida, porque esos en realidad ya no se usan, ascarbosa y demás, además de que causan diarrea, básicamente ya no se usan. Los que se usan más que nada ahora son las meforminas, las las glitasonas o o tiasolinerionas, lasfonilúreas, eh inhibidores deptilas 4 y cómo se llama, los análogos de la GLP.
Ahora, eh, ¿cuáles son más o menos las metas para diabetes tipo dos? un est el estudio como uno de los más importantes de diabetes en los últimos años ha sido este de acá que es un estudio inglés UKPDSD PDS es un estudio donde se incribieron 5,000 pacientes diabéticos y una de las cosas más resaltantes es de que en general si puedes bajar la hemoglobina glucoocilada en un paciente a menos de siete su pronóstico tiende a mejorar a lo largo del tiempo, ¿no? Por eso la hemoglobina glucocilada es útil no solamente para diagnosticar diabetes, sino para saber si un paciente está bien controlado. Y traten en la medida posible de bajar la hemoglobina glucoxilada menos de siete con buen control glicémico, porque ¿qué pasa si no si mi azúcar está alto todo el tiempo y no y no lo bajo? O sea, fisiológicamente, ¿qué me va a pasar? A ver, ¿será que cataratas por diabetes? Sí, es verdad. Cataratas diabetes con hipericemia crónica. Ah, puede provocar AC, puede infartos, puede provocar eh neuropatía dialérica, puede provocar insuficiencia. Cosidosis diabética es común también, sobre todo pacientes con diabetes tipo uno, diabetes tipo 2 desarrollar estado hiperospolar no se ah la inspia es otra cosa. Insipia es porque no estás o no produce suficiente hormona antiidélica o tus riñones no son sensibles a la hormona antiélética. Eso es un problema es sodio y a veces de sensibilidad. Eh, o sea, si tengo por ejemplo un traumatico preencefálico, eh, alguien me pega en la cabeza un patazo o un exento de tránsito y terapia en mi sodio baja 125, lo más probable sensibilidad. Ah, no, perdón, si apropiado sencilla sería que este, ¿cómo se llama? Estoy perendo mucha, pero bueno, eh, esto ya está.
Ahora, esto sí o sí apréndanselo por favor. Meformina es el primer fármaco que se le dan a incondiabetes tipo dos. Ya. El primero que le van a dar es melformina, ¿sí o sí? ¿Por qué? ¿Qué de bueno tiene la melformina? ¿Por qué le doy? Ah, es barata, eso es cierto. Es eficaz para bajarme la suma. Es segura. el formido, o sea, es bueno, bonito, es barato y sobre todo la una de las ventajas más grandes de la menformina es de que laformina en general no provoca hipoglicemia. O sea, lo peor que le pueden hacer a un paciente diabético en realidad es bajarle mucho el azúcar. Ahí sí lo pueden matar. La meformina regula los niveles de azúcar, pero no provoca hipoglicemia en la forma convencional, ¿ya? Así que es super bien tolerado. El efecto adverso más común de la metformina, honestamente, es eh náuseas y diarrea. Hay gente que le cuesta tolerarlo por eso, pero por lo demás sumamente bien tolerado. En un examen, en el examen les voy a poner el caso de un paciente diabético tipo dos y les voy a preguntar cuál es el primer fármaco de opción, o sea, la primera elección para diabetes tipo 2. ¿Y cuál va a ser esa ese fármaco? La formiga, literalmente se los estoy diciendo. Bien, se los estoy diciendo, chicos. No pueden equivocarse si se los estoy diciendo. La otra cosa buena de la metformina también es de que se puede utilizar sinérgicamente con otros fármacos. Hay preparados que son meformina pura y hay otros fármacos que vienen meformina más otra cosa. Ya. Por eso para el diabetes tipo dos siempre empiece conformina. Si eso no es suficiente pueden añadirle cambiar esa formina porformina más algo más. ¿Ya? Y la dosis 500 mg cada en realidad 500 mg cada 12 es lo que más se usa. La formina XR cada 12 o 850 mg una vez al 10 lo que más se usa.
Bien, el siguiente grupo farmacológico que se usa mucho son las sulfonilas. Estas son baratas. y son eficaces. Ya. Básicamente lo que hacen las sulfonilas es promover la liberación de insulina del páncreas. Obliga tu páncreas a liberar más insulina. Son baratos, son bastante eficaces y generalmente estos se usan en conjunto con la meformina. No los usen primero. Primero usen meformina, pero si no es suficiente con melformina pueden combinar, o sea, añadirle esto la melformina. Y vean que hay preparados que vienen, no le estoy haciendo propaganda, pero hay muchos, o sea, muchos eh muchas compañías farmacéuticas venden ya algo combinado como meformina y cbeclamina, así que pueden en vez de reemplazarlo del todo, simplemente pueden cambiar la meformina por algo que ya tenga el se toma cada 12 horas. Ya, esto es, o sea, lo más básico, fácil que le pueden dar a un paciente diabético, ¿ya? Y las dosis son estas. Las dosis de glivenclamina y glicitina no se los voy a preguntar en el examen, pero sí me formío. Bien, ahora, ¿cuál es el efecto adverso más serio de la metformina? raro, pero extremadamente grave. Clásica pregunta de medicina interna o de licenciatura, o sea, licencia médica es cuando formina se asocia a acidosis láctica, ¿no? Básicamente es un desacoble microcondial hace que empieza a aumentar el ácido láctico en sangre más de 5.5 mim por litro y eso causa acidos metabólica intensa y muerte. Si alguien llega conosis láctica, lo primero que tienen que hacer es detener su mejor y hidratación. Inicialmente lo más sencillo es eh eso se lo podría preguntar en el examen. También llega un paciente diabético, tiene asidosis láctica, ¿cuál es el fármaco más frecuentemente asociado a esta complicación? De formig. Eso se los digo porque a mí me lo han preguntado mil veces, lo he encontrado un montón de, o sea, un montón de situaciones y un montón de exámenes. Como que una pregunta muy clásica de de digamos si quieren convalidar su licencia médica en algún otro lugar, es una pregunta clásica para eso, ¿no? Eh, realmente lo único que tienen que dudar de la metformina es de que la metformina no es ideal para un paciente que tiene insuficiencia renal crónica muy avanzada. ¿Por qué? Porque cuando tienes insuficiencia renal crónica muy avanzada, el fresco de acidosis láctica aumenta mucho. Y por insuficiencia renal crónica avanzada, me refiero a filtrado glomerular menor a 30. ¿Cuánto es lo normal el filtrado glomerular? Habitualmente una persona sana 90 120. Eso es lo normal para una persona ya. Eh, nunca lo uso en menos de 30, 45 para arriba en general está bien, pero si tienen un paciente con insuficiencia renal crónica severa, digamos, está en diálisis, ¿qué es el mejor fármaco para ese paciente con diabetes? Insulina. Ya.
Bien. Siguiente fármaco, siguiente grupo son las tiasolidinionas. Estos se están volviendo cada vez más comunes y populares. De hecho, son bastante buenos para muchas cosas. Estos fármacos, por ejemplo, también se usan para eh además de diabetes, para el hígado graso. Ya. Si yo tengo hígado graso y tengo diabetes y me preocupa que mi hígado brazo se complique, porque se puede complicar el hígado brazo. Yo sí. ¿Y qué me puede pasar si no trato mi hígado graso? Se se fibró el hígado que se llama psicosis, pero efectivamente. Así que un paciente que tiene eh diabetes y tiene hígado graso, no es una mala opción, sinceramente. Ya, esto se pueden usar en monoterapia o en terapia combinada con metformina. Generalmente se usan con metformina, ¿ya? Y la dosis habitual, no se los voy a preguntar, pero bioglitasón es lo que más se usa aquí, 15 mgoral una vez al día, ¿ya? Y pueden hacer meformina, pioglitas totalmente, ¿ya? Eh, que también viene ese ya preparado que es ah pero esos preparados ya vienen también en las farmacias sacados, o sea, piolitaformina lo pueden encontrar en la farmacia.
Ahora, estos son estos son más caros. Eh, los inhibidores de la dieptidil feptidaza 4 son más caros, pero también se pueden utilizar. Se utilizan frecuentemente o la forma en que funcionan eh los inhiidores de la diptilidad 4 es que aumentan la disponibilidad de una molécula que se llaman las incretinas. Dejen de hablar. Por favor, ¿qué son las inretinas? Son hormonas que se producen ya. ¿Y cuál es una retina común popular? LP1 y G. Son las máximas. Los inhibidores de la tribasa cuatro son fármacos que inhiben la degradación de GLP1 y GP. Así que aumentan el basamiento gástrico, disminuyen el apetito. Por eso estos de aquí se pueden usar si un paciente que es diabético y eso, pueden darle menformina másitina. Se da generalmente 50 a 100 mg cada día. Bien tolerado también. A veces puede causar síntomas semejantes a la gripe como efecto adverso, pero es una buena opción para un paciente obeso. Ya tengan esto en mente. Bien.
Ah, ahora estos fármacos ya los vimos, inhibidores de la SG LT2. ¿Cuándo vimos estos fármacos, Caerine? Los vmos para una enfermedad en otro sistema. Ah, ¿qué? Insuficiencia de qué tipo? Sí, bien. Insuficiencia cardíaca. Esos fármacos los vimos en insuficiencia cardíaca congestiva. Esos mejoran la mortalidad en insuficiencia cardíaca congestiva. Por eso estos fármacos se le pueden dar a un paciente que tiene insuficiencia cardíaca sin diabetes, pero inicialmente se inventaron como antidiabéticos, ¿ya? Así que este básicamente son fármacos que inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo contornado proximal, así que provocan glucosuria, ¿ya? O sea, hacen que excretes más glucosa en la orina. Son muy efectivos para el control de la glicemia y disminuyen la mortalidad en la insuficiencia cardíaca. Así que si tuviese un paciente diabético que además tiene insuficiencia cardíaca, ¿será buena idea que se lo dé? Obvio. O sea, sí o sí deberían deelo. Ya. Meformina más esto. Igual se puede usar con la metformina. Todos estos fármacos de los que hemos hablado se pueden usar con meformina, por si acaso, se pueden combinar, ¿ya? O sea, el segundo paso y meformina siempre hace el primer paso. El segundo paso va a depender del problema de problema adicional que tenga el paciente. Si es un paciente obeso, inhiidor la diepileptidas a cuatro porque lo van a facilitar que baje de peso. Si es un paciente con insuficiencia cardíaca le pueden darfloin o inhibidores de la SG DT2 porque eso va a a cuidar su diabetes y su insuficiencia cardíaca. Si tiene hígado graso, ¿qué fármaco ayuda? Eh, ya nombre es horrible. Por eso en el examen se los voy a presentar como cosas de opción múltiple, pero no se sorprendan si les hago una pregunta de ese tipo. ¿Tienen un paciente diabético, bla, bla bla bla bla? ¿Tiene insuficiencia cardíaca? Bla, bla, bla, bla, bla. Ya. Tomaameformina. ¿Cuál es el siguiente? ¿Qué otro fármaco antidiabético sería ideal para este paciente? Esto. V. Ya. Eh, esos son los preparados. Estas es son más baratas que las citabeliptinas y demás, pero son todavía medio son medio caritas, pero tampoco es, o sea, no es una locura tampoco. Ah, bien. Eso es todo para diantes tipo uno. ¿Alguna pregunta? Está ahí. Tengan en mente los régimen, o sea, un régimen de insulina para un paciente diabético tipo uno. Ya tengan en mente cuál es el primer fármaco que se le da al con diabetes tipo 2. Eh, ¿cuál es el primer fmaco diabéticos? sepan la dosis de hemformina, sepan los otros fármacos, no las dosis necessarily, pero cuándo se usan ya, o sea, cuándo es el que me conviene dar eh sulfonilurria, es como que lo básico para alguien que no se controla lo suficiente con el formil, pero si mi paciente tiene insuficiencia cardíaca se va a beneficiar mucho defroscín o apagosín si tiene digamos eh si Eso, eso si la sería ideal en ese caso.
Bien, ahora diabetes tipo 2. ¿Se usa insulina en diabetes tipo 2? Sí. ¿Y cuándo le daría insulina a un paciente con diabetes tipo 2? ¿Cuál es su nombre? Perdón. ¿Cuándo le daría insulina a un paciente con diabetes tipo 2? Si hay cetacidosis. Si hay cetacidosis, sí, definitivamente. Bien contestado. Ya, eso sería más una situación de emergencia, pero o sea, o de terapia intensiva, pero sí, pero en general les das insulina si es que ya, digamos, tienes un paciente diabético que ya le has dado de todo por vía oral y no mejora. Insulina. Ya, insulina es la primera opción para eh diabetes estacional también, ¿ya? Y también si tienes un paciente que tiene insuficiencia renal crónica en diálisis, probablemente necesite insulino. La otra gran ventaja de la insulina es de que cuando tengan un paciente que esté internado, el manejo de la glicemia en un paciente internado generalmente se hace con insulina porque es lo más eficaz.
Ahora, no sé, estas tablas eh no se las tienen que, o sea, estas tablas específicamente no se las tienen que aprender, los tengo traducidos más abajo, pero son básicamente les voy a enseñar tres esquemas de insulina que pueden usar para un paciente con diabetes tipo 2, desde la más sencilla hasta la más compleja. Y básicamente vamos a mantener lo más sencillo posible, pero cualquiera de estos esquemas es válido para un paciente con diabetes tipo 2. Ya. Bien, vamos a tratar de recrear esta liberación fisiológica de insulina y empecemos con esto. ¿Cuál es el esquema más fácil de insulina para un paciente con diabetes tipo 2? Digamos que yo llego a tu consultorio y tomo tres fármacos hipoglicemiantes, ¿ya? Y no, mejor, sigo con mi glucosa super alta y ya.
Has verificado que lo estoy tomando. Entonces, decides que me vas a empezar con insulina. Ya.
El primer esquema, el más fácil de todos para iniciar insulina en un paciente con diabetes tipo 2 es una dosis única de NPH, en la noche antes de dormir. Ya, esto ayuda a recrear esa especie de glicemia de, perdón, de insulina basal. Se da, se puede usar insulina NPH, es lo que más se usa, o podrían utilizar glargina o determinas de liberación prolongada. Creo que son un poco más caritas, pero este esquema es sers sencillo. Insulina NPH, 10 unidades, o lo pueden calcular también como 0,1 a 0,3 tres unidades por kilo peso en la noche antes de dormir, ¿ya? Y siguen tomando sus hipoglicemiantes orales durante el tiempo. Bien, ese es el como que el esquema más sencillo y el primero que deberían intentar un paciente diabético tipo dos que necesiten insul.
Ahora, esto es para un paciente con diabetes tipo dos, ¿estaría bien que use ese esquema si tiene diabetes tipo? No, porque no hay, o sea, esto solamente te cubre de noche, no hay la, no hay la insulina postandial que necesita un diabético tipo 1. Esto es solo para diabetes tipo 2. Téngalo en mente. Esto es básicamente como para darle una ayudita a su glicemia. O sea, su insulina que ya existe. Esto es para un empujoncito. Ya. Bien.
El segundo esquema que es, digamos, un poquito más agresivo, perdón, pero solamente para recalcar, siempre que tengan un paciente con diabetes tipo 2 y quieran empezar la insulina, este es el como que el primer paso, lo más básico, lo ideal, ¿no? El segundo esquema es si quieren algo un poquito más intenso. Existe un tipo de insulina que se llama premezclada, que es insulina de liberación prolongada mezclada con insulina regular. Y la hay diferentes concentraciones. La concentración más común es 7030. 70 30 es básicamente 70% de insulina eh regular, 30% NPH de liberación prolongada. Esa insulina premezclada la pueden usar para hacer un régimen donde alguien se pincha dos veces al día. Y es también bien sencillo. Calculan 0,1 o tres unidades por kilo peso o pueden usar 5 a 10 unidades por kilo. Generalmente pueden empezar con cinco. Se da una inyección en la mañana antes de comer y otra inyección en la noche antes de cenar. Ya. 15 minutos antes de las comidas. Bien.
Este esquema fácil, o sea, si alguien necesita más de una inyección, este es lo más fácil que hay. Pero tiene su desventaja más grande es de que para eso una persona tiene que ser medio regular con sus comidas. O sea, esto funciona mejor para una persona que come de forma muy estricta. O sea, 7 de la noche me siento a comer y me siento a comer y nunca me salto a mi cena, nunca me salto a mi desayuno, siempre como exactamente la misma hora. Para alguien así esto está bastante bien. Ya es sencillo, no requiere tantas inyecciones, solo dos inyecciones al día. O sea, es lo siguiente más es lo siguiente más sencillo después de este primer esquema, ya. Pero sí hay mayor riesgo de hipoglicemia si la persona se salta sus comidas. Por eso no se lo den a alguien que ande muy ocupado, que tenga la tendencia a saltarse comidas. A propósito, cuando le den insulina a alguien, la norma es se pinchan con insulina recién cuando su plato está servido. Ya, porque digamos, si yo me siento a esperar mi comida y me pincho y me llaman para una emergencia, algo pasa, no llega mi comida y me tengo que ir, ya me inyecté y no he comido, puedo dar hipolisema. Entonces, te sal un paciente cuando tu comida esté servida, te piches. Ya, pero se entiende ese esquema más o menos.
Y el tercer esquema que es, digamos, este se llama el esquema basal brandial. Este es el más sofisticado de todos. Este es el que más inyecciones necesita, pero este es el que conseguiría el mayor control glicémico. Ya. Esto sí necesita una persona que sea bastante motivada, que esté dispuesta a pincharse varias veces al día, pero que quiera el mejor control glicémico, le podrían ofrecer algo como esto, ¿ya? O sea, esto sería, por ejemplo, lo que yo les daría a ustedes, porque sé que, digamos, lo van a ser responsables al respecto. No se lo daría necesariamente a alguien que no digamos que no esté dispuesto a pincharse, que sea menos responsable, pero básicamente este esquema casi idéntico al de diabetes tipo 1. Es idéntico. Lo único que cambia aquí es que se empieza con una dosis más baja, porque aquí estoy, eso es una terapia de aumento de insulina, no estoy poniendo esa persona todavía tiene algo de insulina porque es diabético tipo 2. Así que empiezo en vez de 0,5 solamente le doy 0,1 0,3 unidades por kilpeso. La mitad se lo doy en dosis basal y la otra mitad en dosis prandial. Esa dosis pasal puede ser NPH, lo que quieran. Se lo dan antes de dormir y la dosis brandial se divide en tres, igual que en el otro, es igual que en el diabetes tipo uno. La única diferencia es que la dosis es un poquito más baja porque esta persona ya tiene insulina. Ya, esta tiene la ventaja de que se acerca más al patrón fisiológico. Es útil para diabetes tipo uno, diabetes sensacional, diabetes tipo dos que han fallado tratamiento y es flexible porque si yo me salto mi si yo digamos pucha no me dio para cenar, simplemente no tomo mi insulina, no me inyecto mi insulina de noche, la plantial de la noche, o sea, es más flexible en caso de que alguien vaya a a o sea, no coma de forma regular, ¿no? Si requiere más inyecciones y requiere que manejes dos tipos de insulina, o sea, una de liberación prolongada y otra de liberación regular. O sea, eso es lo más complicado, pero se entiende más o menos, o sea, es lo mismo que la el es enquema de diabetes tipo uno, solo que se usa en los dosis más bajas nada más.
Bien, eh las metas del control glicémico es eh o cómo digamos, o sea, qué es lo que debería llevar un paciente. La meta es de que su control de, o sea, su hemoglobina glucoscilada baje a -7%. Glucosa postbrandial, menos de 180 mg por dclil, 2 horas después de comer. Glicemia en ayunas entre 80 130 y presión arterial para un diabético eh menos de 130 80. Bien, ¿alguna pregunta, dudas? Hasta ahí, ¿no? Bien, se entendió.
Lo último que les voy a enseñar es algo que es útil para hasta ahora todo lo que hemos hablado es control de la glicemia en pacientes que vienen, digamos, en consulta externa. Les voy a enseñar qué hacer glicemias para un paciente que está hospitalizado. Este es este truco, de hecho, es muy bueno. Ya. Bien. Vamos. Se llama la escala corredista. Les voy a poner un ejemplo. ¿Quién puede usar de ejen? ¿Quién puede usar? Ah, te voy a poner un ejemplo. Digamos que tú estás de turno y son las digamos 3 de la mañana. Ya estás de turno, has te han llamado para consultas toda la noche. Has visto ya nueve consultas, te llaman para una décima consulta. No has dormido, no has comido, mal humor, estás ocupado, estás yendo a ver la consulta y te llama la enfermera. Ya voy doctor, su paciente es de la cama 4, acaban de venir su azúcar. Su azúcar está en 150 el día de hoy y es un paciente que más o menos conoces, o sea, no conoce su historia. Reciendo acá en internet, digamos, no lo conoce super bien todavía, pero azúcar es 350, no sabe cuánto pesan, así que dime, ¿te gustaría ir a las 3 de la mañana a ver ese paciente, pesarlo? ¿Te gustaría hacer la mética de calcular cuánta insulina necesita? Calcular 0,1, 3 unidades de kilo, peso. ¿Te gustaría hacer todo eso? Eso lo más correcto, sí, pero esto es como una especie de atajo que de hecho es totalmente válido. Ya se llama la escala correiza. La escala correiza es básicamente una tablita que esto ustedes lo pueden tener en su celular. Es básicamente una tabla en donde te da un control reactivo de la glicemia en base a un valor, o sea, un número arbitrario. Digamos que tienes un paciente y su glicemia es, digamos, su glicemia es 300 a 350 y es un paciente que tú sabes, digamos, nunca ha tomado insulina, así que su requerimiento de insulina es más bajo. Le das 10. 10 unidades de insulinas regulares. Esto es como que algo que pueden usar, no es ideal para un paciente que está de forma, pero es útil para un paciente cuando necesitan un manejo rápido y apropiado y es y apropiado. Eso está perfectamente bien. Es como una especie de control tractivo de la glicemia. No evita que un paciente tenga, digamos, picos de hiperglicemia, pero sí la corrige. Ya. Así que esto es de hecho lo que más se usa para el control de la glicemia de pacientes hospitalizados en terapia intensiva o en piso, ya. Y en el examen no les voy a pedir que se memoricen esto, pero en el examen les podría dar esta tabla como un anexo, ya. Y les puedo poner un caso y les digo, tienen un los llama enfermería, tienen un paciente, su glicemia es 280 y es un paciente sensible a la insulina, ¿cuánta insulina debería dar? Si es sensible en insulina y y su glicemia es 280 80 ocho unidades si o pueden usar sensibilidad usual porque hay tres escalas baja, media y alta dependiendo si el paciente tiene mucha o poca resistencia a la insulina. Si es un paciente que nunca recibió insulina antes, pueden darle baja o pueden darle la usua, la usola baja o la intermedia. Pero esto es algo muy útil para manejo de la glicemia en el ambiente interhospitalario. Diabetes tipo un diabetes tipo dos. O sea, si es un diabético tipo uno, en realidad sí ya debería tener su régimen glicémico instaurado. Esto es más para diabetes tipo 2. Si tienes hiperglicemia en diabetes tipo 1, le puedes dar esto para bajarla, pero también tiene que tener su régimen ya establecido de glucosa. Pero sí puedes usarlo de tipo uno también, pero les puedo poner esta tabla en el examen como un anexo para que no se lo tengan que memorizar y les puedo poner un escenario semejante a eso. La llama para un paciente hospitalizado, su glicemia es de, digamos, 350, el paciente tiene sensibilidad baja a la insulina, o sea, o no tiene eh resistencia normal a la insulina, ¿cuánto? O sea, ¿cómo lo tratarías? Azúcar alto o hiperglicemia en el hospital se maneja con insulina, por si acaso. O sea, si tienen un paciente que tiene hiperglicemia en el hospital es mejor que le den insulina, que le den, digamos, me inoral para el control agudo de su presión arterial, para, perdón, para el control agudo de su glicemio. Ya.
¿Cuál es el objetivo? O sea, ¿cuánto azúcar está bien para un paciente hospitalizado que esté debajo de 180? Debajo de 180 es cuando ya consigues el máximo beneficio para evitar mortalidad. Bien, ¿alguna pregunta o duda? No, ya.