ESTÓMAGO

Hola a todos. Vamos a continuar con el sistema gastrointestinal, en este caso el estómago. Vamos a tratar de alcanzar los siguientes objetivos:

Describir las características anatomo-funcionales del estómago.

Explicar los procesos motrices del estómago, diferenciando los patrones motores.

Explicar la regulación de la secreción gástrica.

Enumerar los componentes más importantes del jugo gástrico y sus funciones.

Describir las variaciones del pH en el estómago durante los periodos de ayuno y postprandial.

Indicar los efectos que se producen en la secreción gástrica cuando llega quimo ácido, quimo rico en grasa, o quimo hiperosmolar al duodeno.

Describir el reflejo del vómito, mecanismo de regulación y factores desencadenantes.

Describir los procesos de digestión gástrica.

Describir la capacidad de absorción de la mucosa gástrica e indicar la naturaleza química de las sustancias que pueden ser absorbidas.

Desde el punto de vista anatómico, es importante reconocer la ubicación del estómago. En este caso, si tomamos los cuadrantes, vamos a ver que prácticamente todo el estómago se encuentra en el cuadrante superior izquierdo, por debajo de la cúpula diafragmática. Por otro lado, si tomamos las nueve regiones, constituidas por los planos subcostales, medioclaviculares y el intertubercular, básicamente vamos a decir que gran parte del estómago se encuentra ubicado en el epigastrio y una pequeña parte en el hipocondrio izquierdo.

El estómago tiene una forma de J, según los anatomistas; algunos dicen devota. Pero existen en el estómago ciertas regiones que delimitan además funciones específicas. Sí, dentro de esto tenemos: cardias, fondo gástrico, cuerpo gástrico y la porción pilórica. Además, tenemos que tener en cuenta que el estómago es un órgano muscular y, a diferencia del resto del tubo gastrointestinal, contiene tres capas bien delimitadas de músculo liso. De adentro hacia afuera, vamos a encontrar al músculo oblicuo, al circular en el medio y al longitudinal en el exterior. Esto significa que tiene una función motriz muy potente para modificar el alimento que llega al estómago.

¿Cuáles son las funciones gástricas fundamentales?

Primero, almacenamiento. Actúa como reservorio temporal de la comida, porque la modificación de ese alimento tiene que ser lo suficientemente adecuada para que pase al intestino y estos puedan absorberse o desecharse según las características.

Segundo, secreción ácida. El ácido no solamente funciona como facilitador de la degradación de sustancias, sino también como bactericida. Es una barrera química muy importante para nosotros. Recordemos lo que dijimos en algún momento de que el sistema gastrointestinal implica la entrada de alimentos y, así como entran alimentos, también ingresan con los alimentos bacterias. Y esto forma parte del exterior del cuerpo. Si bien se encuentran en la luz y, aparentemente, dentro de nuestro organismo, sin embargo, para decir que está dentro de nuestro organismo, tiene que pasar al intersticio y a la sangre. En este caso, justamente las bacterias que pueden estar en el estómago o ingresar con los alimentos tienen que ser destruidas. Recordemos que en la boca nosotros tenemos mucha bacteria y, de por sí, deglutimos con la saliva esas bacterias.

Tercero, la secreción de factor intrínseco para absorber vitamina B12 es fundamental.

Cuarto, la secreción de moco y bicarbonato para proteger la mucosa gástrica del mismo ácido que secreta el estómago es muy importante, y vamos a ver qué sucede cuando esto no se mantiene de forma equilibrada.

Quinto, la secreción de agua como lubricante y suspensión acuosa de nutrientes.

Sexto, actividad motora para la mezcla de secreciones de ácido y las enzimas con la comida.

Séptimo, actividad motora coordinada para regular el paso del contenido al duodeno.

Entonces, en este caso, desde el punto de vista motriz, nosotros podríamos decir que el estómago funciona como almacenamiento, principalmente en la zona del fondo y del cuerpo gástrico. También funciona como órgano mezclador de los alimentos con las secreciones y, obviamente, regulador del vaciamiento del quimo hacia el intestino.

Acá podemos ver las estructuras de la mucosa gástrica que forman pliegues, que facilita todo este proceso.

Desde la perspectiva general de control neural del sistema gastrointestinal, vemos que los nutrientes van a estimular a sentidos especiales, por ejemplo, el olfato, el gusto. Van a enviar información a los centros superiores, hacia el complejo vagal dorsal fundamentalmente. Y, por otra parte, el contenido alimenticio en el tracto gastrointestinal va a estimular a receptores que van a interactuar con el sistema nervioso entérico. Existe una interconexión entre el sistema nervioso periférico autonómico, principalmente por la vía del vago, y el sistema nervioso entérico para regular todo el proceso motriz y la secreción.

Entonces, en esta interacción, vamos a ver que se regulan las funciones del estómago, del intestino, páncreas, vesícula biliar y esfínteres. Esto va a generar, a su vez, cambios de la secreción y motilidad que van a ser retroalimentados por el sistema nervioso entérico de forma local. Principalmente, el sistema nervioso entérico interactúa con el epitelio para no solamente producir secreción, sino también para detectar lo que está ocurriendo en la luz estomacal. Sí, entonces estas células existen células quimiosensibles y mecanorreceptoras que van a interactuar con las interneuronas. Van a enviar información al sistema nervioso entérico, donde se habla de circuitos de programas que son los que van a desencadenar, por ejemplo, la actividad motora, ya sea de la muscularis mucosa o de la musculatura del estómago.

Asimismo, interactúa con circuitos de integración que son los que van a informar hacia el sistema nervioso central a través de vías vagovagales, principalmente. Como vemos acá, existe un sistema de retroalimentación local, sí, donde el centro de control se encuentra básicamente en la pared, es decir, en el sistema nervioso entérico o los plexos submucoso y mientérico, en interacción entre estos.

Asimismo, existen múltiples sustancias que se secretan para regular no solamente la motricidad gástrica, sino también para regular la secreción, por ejemplo. Entonces, vamos a tener sustancias endocrinas. Es importante recalcar que el sistema gastrointestinal, constituido por diversos órganos, forman parte del sistema endocrino. Por lo tanto, existen cinco hormonas fundamentales que tienen todas las características de hormonas, por ser secretadas por glándulas que no están delimitadas de una manera especial, sino que se discurren en la pared estructural del estómago, por ejemplo, y del intestino, donde vamos a encontrar, por ejemplo, a las células secretoras de gastrina, la colecistoquinina, principalmente en el intestino, la motilina, la secretina y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP).

Dentro de las sustancias que se secretan de las interneuronas, principalmente del plexo submucoso y mientérico, está la acetilcolina, el VIP (péptido intestinal vasoactivo), la sustancia P, el óxido nítrico, también la colecistoquinina, la 5-hidroxitriptamina o serotonina, la somatostatina y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

Otras sustancias son paracrinas, secretadas por distintos tipos de células, como son la histamina, las prostaglandinas, la somatostatina, la serotonina. Entonces, como vemos acá, hay sustancias que digamos se superponen. Y, por último, tenemos al grupo de las sustancias secretadas por células inmunitarias en función yuxtacrina, como la histamina, citoquinas, especies de oxígeno reactivas y la adenosina, por ejemplo.

Los modos de comunicación en el sistema gastrointestinal son muy parecidos a lo que ocurre en otros sistemas. Obviamente, el endocrino implica la secreción de una hormona hacia el torrente sanguíneo, donde va a actuar en otra región alejada del lugar de la producción y secreción. La paracrina implica que una célula secreta una sustancia y actúa en las células vecinas, o incluso intracrina, que significa que esa misma célula que secreta la sustancia es estimulada por esa misma sustancia. Neurócrina, cuando obviamente una interneurona o una neurona directamente interactúa con las células correspondientes. Y la inmunitaria yuxtacrina es cuando una célula inmunológica actúa sobre las células gástricas, por ejemplo. Y esto es general, así que podemos también aplicarlo a cualquier parte del sistema gastrointestinal.

En esta tabla tenemos entonces un poco más ampliado. Las sustancias no están todas, obviamente, porque como vimos son muchas. Pero, por ejemplo, es importante ir entendiendo que cada célula especial va a secretar un tipo de sustancia en general. Como, por ejemplo, la gastrina es secretada por la célula G, que se ubican principalmente en el antro gástrico. La secretina, por las células S en el intestino delgado. La colecistoquinina, por las células I en el intestino delgado también, principalmente. La somatostatina, por células Delta, que están distribuidas por todo el sistema gastrointestinal, principalmente entre el estómago y el intestino. Pero también vamos a encontrar en el páncreas, por ejemplo. La motilina, producida por células Mo, que controla principalmente la motricidad y se encuentra en el intestino delgado. Bueno, y obviamente a todo esto podemos agregar hormonas que se secretan de glándulas anexas, como por ejemplo, la insulina, el glucagón, el polipéptido pancreático, sí, que eso vamos a ver en profundidad cuando veamos páncreas endocrino fundamentalmente, pero que participan en mayor o menor medida también en el proceso gastrointestinal. El péptido Y, por las células L del intestino delgado y colon, por ejemplo. La grelina, que se secreta del estómago por las células de IP. Y el péptido intestinal vasoactivo, como por ejemplo, de las neuroendocrinas, como habíamos visto, y el neuropéptido Y en el sistema nervioso autónomo, que obviamente regula el sistema del apetito y la saciedad.

Acá faltarían, por ejemplo, el GIP, que es secretado por células K, que se encuentran en el estómago, intestino, principalmente. Entonces, ¿cómo se distribuye en las células secretoras de las principales hormonas? La gastrina es secretada principalmente por el estómago, pero vamos a encontrar también células secretoras de gastrina en el duodeno hasta el yeyuno. Sí, esto implica que en mayor proporción se produce en el estómago, pero a medida que se aleja hacia el yeyuno distal, vamos a ir disminuyendo la producción de gastrina. También vamos a encontrar células secretoras de gastrina en otros lugares, como el páncreas, por ejemplo, pero en menor proporción. La colecistoquinina, básicamente, se secreta en el duodeno en mayor proporción y el yeyuno en parte, pero podemos encontrar células secretoras de colecistoquinina hasta el íleon. La secretina, de igual manera, por las células S, principalmente en el intestino delgado. El GIP, secretado por las células K, en igual proporción entre el antro gástrico y el duodeno-yeyuno. Y la motilina, por las células M o células Mo, en la misma proporción.

¿Cuáles son los factores que influyen sobre la liberación de estas hormonas, que son las que van a cumplir funciones fundamentales para el sistema gastrointestinal? Justamente implica las sustancias que se encuentran en el bolo alimenticio. Si, por ejemplo, proteínas y aminoácidos estimulan la secreción de gastrina y de colecistoquinina, pero no influyen, por ejemplo, en la secreción de secretina. Y el GIP, básicamente, se dice actualmente que si los aminoácidos estimulan al GIP. Sí, si bien acá, según este autor, no produce grandes cambios, en general, el GIP es una de las pocas hormonas gastrointestinales que responde a todas las sustancias. Esto es un poco más viejo, pero actualmente se considera que las tres sustancias influyen sobre el GIP, es decir, aminoácidos, lípidos y carbohidratos. La motilina disminuye frente a la presencia de alimentos y de distintas sustancias. El ácido graso no activa la gastrina, por ejemplo, pero sí a la colecistoquinina y a la secretina y al GIP. Sí. La glucosa no estimula la gastrina, ni a la colecistoquinina, ni a la secretina, pero sí al GIP. El ácido disminuye la secreción de gastrina por una retroalimentación negativa. No actúa sobre la colecistoquinina, pero sí aumenta la secreción de secretina por las funciones que este tiene justamente respecto al ácido. Es el principal estimulante para la secreción de secretina. No actúa sobre el GIP y no tiene función sobre la motilina. La estimulación neural, obviamente, aumenta la secreción de gastrina y de colecistoquinina, no de secretina, no de GIP, y aumenta la motilina dependiendo de la situación.

¿Cuál sería esta situación? Si estamos en una situación de ayuno, la motilina va a estar presente, mientras que si estamos en una situación postprandial, es decir, luego de ingesta de alimentos, entonces la motilina va a estar inhibida. La distensión estimula la secreción de gastrina, no pasa de la colecistoquinina ni la secretina, y así mismo tampoco en el resto de las hormonas. Y luego tenemos factores liberadores de péptidos que estos son sustancias secretadas por células en el intestino, por ejemplo, que no actúan sobre la gastrina, pero son fundamentales para la colecistoquinina. Como vemos, no son importantes tampoco para las otras hormonas. Entonces, estos factores liberadores vamos a ver con la secreción de colecistoquinina.

Las neuronas secretan, obviamente, neurotransmisores que van a estimular, por ejemplo, la secreción y la motricidad o inhibir la motricidad, dependiendo de cuál es la situación y la región en la cual se secretan esas sustancias. Como vemos acá, las neuronas mientéricas, si son neuronas motoras estimulatorias, secretan acetilcolina. Es importante entender que la acetilcolina es un estimulador potente, es decir, provoca constricción del músculo liso. Las neuronas motoras inhibitorias implican la secreción fundamentalmente de óxido nítrico. Las interneuronas ascendentes y descendentes están relacionadas con acetilcolina y la serotonina, que son moduladoras también dentro de los plexos. Las neuronas sensoriales, relacionadas con sustancia P. Por otra parte, las neuronas submucosas, por ejemplo, las neuronas secretomotoras no colinérgicas incluyen al VIP. Las neuronas colinérgicas, la acetilcolina, obviamente. Y las neuronas sensoriales, sustancia P.

Las otras sustancias o mediadores paracrinos e inmunitarios incluyen, como dijimos, a la histamina, que tiene la función de estimular la secreción de ácido justamente gástrico, secretado por las células enterocromafines y los mastocitos, sí, que son dos células totalmente distintas. La serotonina, células enterocromafines, también respuesta a nutrientes luminales, por ejemplo. La somatostatina, por las células Delta, que son inhibidores por excelencia. Las prostaglandinas, principalmente por los miofibroblastos subepiteliales, que van a tener múltiples funciones reguladoras. La adenosina, diversos tipos de células que modulan la secreción intestinal y, además de la función vascular. Tenemos que tener en cuenta que para producir secreción también hay que modular el flujo sanguíneo. La secreción depende de que sustancias que hay en la sangre pasen hacia las células y estas aparezcan posteriormente en la luz gástrica.

Bien, entrando entonces en la motricidad gástrica, vamos a ver que en la zona del cuerpo, principalmente en la zona de la curvatura mayor, encontramos una región que se considera una región marcapasos. Y esta región está constituida por unas células especiales que generan un mecanismo de ondas lentas, conocidas como las células de Cajal. Estas células de Cajal o células intersticiales forman una red que se conecta con el músculo liso. Estas células tienen la capacidad de generar automáticamente potenciales de acción, pero principalmente generan cambios en el potencial de membrana. Y el potencial de acción puede producirse o no, dependiendo de los factores. Por ejemplo, si hay estímulo alimenticio, esto generan las ondas lentas y el estímulo va a producir un impulso más grande para que se produzcan potenciales de acción, por lo tanto, la contracción del músculo liso de la pared gástrica. Por ejemplo, pero si estamos en un periodo de ayuno, no hay estímulos, o estamos en una situación de estrés o de actividad física, donde predomina, por ejemplo, el sistema nervioso simpático, vamos a tener una inhibición. Si bien existiendo las ondas lentas, van a ser, digamos, más débiles, por lo cual no se van a producir contracciones del músculo liso.

Estas células, como dijimos, las células de Cajal, van a provocar potenciales de membrana, cambios en el potencial de membrana, aproximadamente al llegar a los -60 milivoltios. Se cree que abren canales de calcio dependientes de voltaje, similares a lo que encontramos, por ejemplo, en el nodo sinusal. Teniendo en cuenta que el nodo sinusal depende principalmente de canales de sodio automáticos, en este caso son canales de calcio y sodio automáticos. Estos permiten la entrada de calcio y sodio de forma lenta. Y la llegada al umbral va a depender, como dijimos, de varios procesos. Pueden aparecer algunas constricciones, y esto vamos a ver a qué nos lleva. Pero a medida que se produce este cambio por la entrada de calcio, también aumenta el tono muscular en estas fases. O sea, que el tono muscular nos acompaña al potencial de membrana. Y si se alcanza el umbral y se pasa al umbral, entonces vamos a tener potenciales de acción, representados por estos picos. Sí, cuando hay un estímulo, es mucho más probable, por ejemplo, por la acetilcolina, que se alcance el umbral. Eso es justamente lo que hace, impulsa o genera una mayor sensibilidad del músculo para que el músculo liso, para que alcance el umbral y se generen potenciales de acción.

Como vemos acá, obviamente el tono aumenta mucho más en el músculo, porque acá prácticamente cada potencial de membrana sí alcanza el umbral y genera varias descargas. Cuando está inhibido el sistema gastrointestinal, entonces las ondas lentas son mucho más bajas y menos frecuentes, por lo tanto, el tono muscular es prácticamente nulo.

Acá tenemos que integrar los reflejos locales y los reflejos largos que implican al sistema nervioso central. Cuando se produce la llegada del alimento, este genera distensión, principalmente en el cuerpo y en el antro. Por lo cual se activan interneuronas que de forma local van a secretar acetilcolina y van a interactuar con otras interneuronas para que se secrete hacia la zona del fundus, péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico. El óxido nítrico y el VIP van a generar relajación de la zona del fundus gástrico.

Asimismo, si pasan algunas sustancias hacia el duodeno, por ejemplo, también se van a activar interneuronas que van a llevar a cabo el mismo proceso. Por otro lado, cuando llega a sustancias al intestino, estos van a ir censando la composición del alimento, van a secretar, por ejemplo, colecistoquininas. Si tenemos grasas y proteínas, y entonces estos van a enviar información por la colecistoquinina, o sea, que está en relación con las neuronas sensitivas. Van a enviar información al complejo dorsal del vago por un reflejo vagovagal y va a producirse el arco reflejo, enviando información hacia el estómago para que se produzca la relajación de este. Y esto, ¿por qué es así? Justamente porque va a depender del tipo de alimento que nosotros hayamos ingerido en ese momento. La presencia de grasas y proteínas requiere un tiempo mayor en el estómago para que pueda ser degradado de forma relativamente completa, dándole tiempo a que vayan pasando las sustancias y esto se vayan relacionando con las enzimas que se secretan en el duodeno fundamentalmente. Porque si bien las proteínas empiezan a degradarse en el estómago, no es tan importante la degradación que puede haber de las grasas. Por lo tanto, cuanto más grasa tenga el alimento, más tiempo va a pasar ese alimento en el estómago.

Asimismo, tiene que ver con la composición, la osmolaridad, por ejemplo, del contenido gástrico. Sí, porque acá también van a haber células sensoras quimiosensibles que van a detectar la osmolaridad. Se cree que son osmorreceptores, y estos también generan una retroalimentación de este tipo, evitando que pase, por ejemplo, un compuesto muy hipotónico o hipertónico. La idea es que pase un contenido isotónico para que se facilite la absorción de solutos y agua en la misma proporción, porque básicamente tenemos que entender que acá se produce una absorción tanto de solutos de distinto tipo como el agua, por ejemplo.

Entonces, respecto a los patrones de motilidad gástrica, nosotros podemos decir que existen dos patrones o tres patrones, dependiendo de los autores: el patrón de mezcla, el patrón de trituración y el patrón de motricidad o motilidad para el vaciado gástrico. Sí, ahí serían los tres patrones que generalmente podemos encontrar en la bibliografía.

En una primera instancia, el contenido gástrico, cuando llega al estómago, este, como dijimos, se va a relajar y va a funcionar como reservorio. Se dice que cuando obviamente el estómago está lleno, no solamente va a generar impulsos para la saciedad, sino también se van a activar los receptores que van a empezar a generar la motricidad gástrica. Sí, entonces, en una primera instancia, comienza una contracción denominada circunferencial, es decir, circular, ¿no es cierto?, alrededor del órgano, en la zona antropilórica, básicamente, que lo que va a hacer es barrer hacia el píloro. Y probablemente el píloro esté cerrado. Hay que tener en cuenta que el píloro es un esfínter con músculo liso mucho más grueso y tiene un tono muy alto. Acá hay un contraste de músculo liso, justamente, porque el músculo liso de la pared del estómago va a ser principalmente básico, mientras que el píloro es tónico, sí, pero puede cambiar según la función en la cual nos encontremos, ¿no es cierto?, según la ingesta.

Entonces, si está cerrado, este va a barrer hacia el píloro y, en parte, va a volver hacia el cuerpo del estómago, generando justamente un proceso de propulsión anterógrada hacia adelante y retrógrada hacia atrás. Seguir el material. Por otra parte, se va a generar una contracción secundaria, por ejemplo, una contracción B, hacia el cuerpo, por ejemplo. A medida que esto se esté, este contenido se mueve en el estómago, esto favorece a la mezcla, por ejemplo, sí. La zona antral es mucho más potente, por lo tanto, se suele decir que hay una contracción que favorece a la trituración, básicamente, mientras que más hacia el cuerpo tenemos los procesos de mezcla. Luego puede haber una tercera contracción, una contracción C, que va a favorecer todavía más a la mezcla de ese contenido con la secreción gástrica. Y, por último, vamos a tener ciclos adicionales de contracción contra el píloro cerrado, por ejemplo, que continúa mezclando el contenido, triturando y triturando también los alimentos hasta que estos tengan un tamaño adecuado que pasen por el píloro y, obviamente, se vacía por completo hacia el intestino delgado.

Entonces, ¿cuáles son las funciones de secreción gástrica? Para entender el proceso de secreción, que es relativamente complejo, debemos entender que existen tres fases bien definidas para la secreción gástrica.

La primera, podemos nombrar es la fase cefálica, que implica justamente un reflejo vagal, que es por la presencia, ¿no es cierto?, de alimentos, ya sea a través del olor o de la visión. Sí, ver un alimento, oler el alimento, estimula justamente a los centros del apetito y estos van a generar un estímulo hacia el estómago, que va a empezar a producir motricidad y secreción gástrica, principalmente a partir de la secreción de gastrina. Este proceso implica un 30% de la secreción gástrica.

Por otra parte, cuando ingerimos el alimento, este alimento llega al estómago. Como vemos, por la distensión y la presencia de las células quimiosensibles, se va a producir una fase gástrica de secreción. Es decir, la presencia de alimentos va a estimular mucho más la secreción ácida, gracias a la secreción de gastrina. En este caso, esto va a corresponder al 60% de la secreción. Sí, acá vamos a tener reflejos nerviosos secretores a nivel de la pared, los reflejos vagales o vagovagales, reflejos largos, ¿no es cierto?, y la estimulación, obviamente, la secreción de gastrina e histamina, que forma el complejo para la producción y secreción de ácido. Recordemos que la gastrina, como hormona, se va a secretar hacia el sistema circulatorio.

Por último, tenemos una fase que contribuye con una mínima cantidad en la producción y secreción de ácido, que es la fase intestinal, que corresponde al 10%. Es decir, que el alimento que pasa hacia el intestino va a generar una pequeña secreción de gastrina y va a favorecer el, digamos, que el resto de los alimentos que quedaron en el estómago. Sí, entonces hay mecanismos nerviosos también en la zona intestinal y mecanismos hormonales.

El revestimiento del estómago consiste en epitelio interno, una membrana mucosa media y una muscular de la mucosa externa. Las células superficiales, como vemos acá, producen moco, principalmente para proteger justamente, como habíamos dicho previamente, del ataque ácido sobre el propio epitelio del estómago. Cuando el epitelio se imagina dentro de la membrana mucosa, vamos a encontrar distintas regiones que contienen a su vez distintas células secretoras. Se forman diferentes glándulas gástricas tubulares que van a secretar, por ejemplo, enzimas, ácido clorhídrico, hormonas, etcétera.

Por ejemplo, como vemos acá, las células del cuello van a ser células oxínticas, principalmente, que van a secretar ácido clorhídrico y factor intrínseco. Como dijimos, las superficiales secretan moco, principalmente, mientras que las la parte principal de la glándula va a estar constituida por células principales que secretan enzimas, principalmente pepsina. El pepsin en forma de zimógeno, es decir, pepsinógeno, y también lipasa gástrica. Vamos a encontrar células neuroendocrinas que secretan gastrina, por ejemplo. Y, como habíamos dicho, las distintas regiones del estómago se caracterizan por tener células distintas distribuidas de forma irregular. Por ejemplo, en el cuerpo gástrico, en la zona del fundus y el cuerpo, vamos a tener a las células parietales oxínticas, que secretan factor intrínseco y ácido clorhídrico, al igual que las células principales que secretan pepsinógeno. Mientras que en el antro gástrico, vamos a encontrar principalmente las células que secretan moco y las células endocrinas G, que van a secretar la gastrina hacia la circulación sanguínea.

Las células secretoras de ácido, las células parietales, cuando están en reposo, tienen una estructura cuboide con poca superficie de secreción. Son células que tienen una gran cantidad de mitocondrias, lo cual nos habla de procesos activos importantes. Pero cuando se estimula la célula, existe una reorganización de las estructuras proteicas intratubulares para aumentar la superficie de contacto con el exterior, para así poder secretar rápidamente grandes cantidades de ácido clorhídrico junto a otras sustancias. Como vemos acá, acá tenemos la célula en reposo, que no está secretando, y acá tenemos las células secretoras, aumentando también su tamaño durante este proceso.

¿Cómo ocurre la regulación neural para la secreción gástrica? En este caso, cuando se distiende el estómago, lo que va a ocurrir es que, como vimos, se inhibe la motricidad. Al inicio se produce la relajación receptiva para acomodar el alimento y luego, cuando se alcanzan los 1,5 o 2 litros, como máximo, de contenido gástrico, aumenta la presión y esto estimula tanto la motricidad como la secreción. En este caso, estos receptores de distensión estimulan a las interneuronas de los plexos submucoso y mientérico, activando a su vez a las glándulas oxínticas y a las glándulas principales para que secreten justamente ácido y pepsinógeno. De esta manera, el ácido va a producir pepsina. Por otra parte, se va a enviar información por reflejo vagovagal, básicamente. Acá, si bien dice "vasovagal", muchas veces se utiliza de forma indistinta, pero "vasovagal" hace referencia principalmente a los vasos sanguíneos, mientras que los reflejos vagovagales tienen que ver con aferencias y referencias por el nervio vago. En este caso, se envía información al complejo vagal dorsal y este vuelve al estómago para secretar péptido liberador de gastrina, que van a estimular a la célula G del antro gástrico. Esto secreta gastrina y entonces liberan la gastrina al torrente sanguíneo. Esta es la respuesta neurológica del punto de vista local. Acá tenemos al sistema nervioso entérico, que interactúa con las distintas células, principalmente secretando acetilcolina, como dijimos, ya sea en regulación también con el sistema periférico. Pero como vemos acá, las interneuronas se contactan con prácticamente todas las células secretoras a través de la acetilcolina. Favorece a las células principales la secreción de pepsinógeno, a las células parietales u oxínticas, el ácido clorhídrico, a las células símil enterocromafines, secreción de histamina, y a su vez participan en la regulación de la secreción de la gastrina, por ejemplo, liberando péptido liberador de gastrina (GRP). Si estas son las siglas en inglés.

La regulación de la secreción de ácido gástrico implica una interacción del sistema nervioso y de sustancias paracrinas, neuroendocrinas, etcétera. En este caso, por ejemplo, la estimulación vagal va a incluir dos vías: la vía de secreción de acetilcolina, por un lado, y el péptido liberador de gastrina, por el otro. La acetilcolina puede actuar de forma paralela a las células secretoras de histamina, es decir, las células enterocromafines, y directamente sobre los receptores que se encuentran en las células parietales, que van a secretar ácido gástrico. Por otra parte, el péptido liberador de gastrina va a estimular a la célula G directamente para que se secrete gastrina, y este actúe de forma directa sobre las células parietales, mientras que de forma indirecta estimula las células Delta para que secreten somatostatina, que va a ser el contrarregulador de la célula G. Es decir, a la vez que el péptido liberador de gastrina estimula la secreción de gastrina, también se estimula la secreción de somatostatina para que haya una retroalimentación negativa.

Otras sustancias, por ejemplo, como las prostaglandinas E2, actúan inhibiendo a la célula G, por ejemplo, de forma directa, y a las células parietales también de forma directa, incluido la inhibición en la secreción de histamina sobre las células símil enterocromafines. Otras sustancias también pueden estimular la secreción de células Delta, por ejemplo, la secretina, el glucagón, por ejemplo, el GIP. Sí, porque el GIP, si bien es el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, también se lo conoce como péptido inhibidor gástrico, y esto es porque inhibe la motricidad y también la secreción. El GIP va a estimular la secreción de somatostatina para que no haya secreción de gastrina. Y el VIP también, de la misma manera.

Entonces, como vemos acá, la interacción de los distintos receptores de forma básica van a hacer que las distintas estructuras de transporte que se encuentran, por ejemplo, en las vesículas, se muevan hacia la superficie de los canalículos conformados por la propia estimulación también de la célula. Y entonces se expongan, como vemos acá, las ATPasas de protones. Estas ATPasas son contratransportadoras de protón-potasio, justamente, pero con gasto de energía en forma de ATP. Entonces, vamos a tener receptores que son estimulados por la acetilcolina de forma directa, que son los M3, que están asociados justamente a la fosfolipasa C, por ejemplo. La histamina, sobre el receptor H2, a diferencia de otros lugares, de otros músculos, por ejemplo, el músculo liso, donde puede actuar sobre el H1, este es el H2, que activa a la proteína Gs. Y la gastrina y la colecistoquinina van a actuar sobre los receptores de colecistoquinina B. Lo mismo hace la colecistoquinina como hormona, pero en menor proporción, por eso se llama receptor de colecistoquinina B, que también va a estimular la movilización de calcio a través de exocitosis.

Sin embargo, acá viene un punto clave a considerar, que es que la mayor estimulación para la secreción de ácido viene por la histamina, no por la acetilcolina y no por la gastrina de forma directa. Esto implica que el 70% de la secreción depende de la histamina, y solamente un 30% está dividido entre la acetilcolina y la gastrina. Esto tiene importancia fundamental en el control de la secreción ácida desde el punto de vista terapéutico.

De esta manera, nosotros ampliamos un poquito más el proceso, viendo que existen otras sustancias que pueden actuar, como dijimos, por ejemplo, las prostaglandinas son inhibidoras, activan al GIP. Y por otra parte, hay sustancias como el factor de crecimiento epidérmico (EGF) o el factor de crecimiento transformante alfa (TGF-alfa), que pueden actuar sobre la célula. Y esto es importante porque estas sustancias, lo mismo que la gastrina, por ejemplo, estimulan a la función general de las células secretoras, haciendo que puedan incluso dividirse estas células, aumentando la producción. Por eso, cuando hay mucha gastrina, cuando hay muchos factores de crecimiento, también vamos a tener mucha secreción de ácido, porque aumenta el número y el tamaño de las células.

¿Cómo se produce la secreción de ácido? Bueno, estos son mecanismos que nosotros ya conocemos, que obviamente implican a la producción de ácido en el citoplasma y acoplado a transportadores de membrana. Esta es la zona basolateral y esta es la zona luminal de las células parietales. En la zona basolateral, vamos a encontrar a la bomba sodio-potasio ATPasa, como siempre. Vamos a encontrar intercambiador sodio-protón, vamos a encontrar intercambiador bicarbonato-cloro, por ejemplo. Porque el ácido se va a formar gracias a la presencia de anhidrasa carbónica tipo 2, que lo que hace es unir el agua con el dióxido de carbono, generar protones a través de la producción intermedia de ácido carbónico. Sí, este bicarbonato se recupera hacia la sangre, mientras que el protón es bombeado hacia la luz gástrica. El potasio facilita este proceso a través de la presencia de canales de potasio, que también se exponen frente al estímulo celular. Entonces, esta exposición de los canales de potasio hace que el potasio salga, se secrete a la zona luminal, pero que se vuelva a introducir mediante la salida de protón por la bomba. Por otra parte, como vemos acá, existe un acoplamiento por el cual el cloro que ingresa a la célula en contratransporte con el bicarbonato en la zona basolateral, va a favorecer a la secreción pasiva de cloro por la diferencia transepithelial de carga, justamente porque acá va a ser carga, van a haber cargas más positivas por la presencia de potasio principalmente, y esto atrae al cloro hacia la luz. De esta manera, aparece el ácido clorhídrico, disminuyendo el pH gástrico.

Esta reabsorción o esta absorción de bicarbonato, en realidad, lo que va a generar es que durante la secreción gástrica, nosotros tengamos un leve aumento del pH sanguíneo, conocido como marea alcalina. Esa marea alcalina, luego vamos a ver que se equilibra con la secreción pancreática, porque la secreción pancreática utiliza básicamente este bicarbonato para la secreción.

El estómago altera las características fisicoquímicas de la comida de manera tal que estos favorezcan la absorción de forma adecuada en el intestino delgado. El bolo alimenticio se va a transformar en una emulsión o suspensión de partículas de menos de 2 milímetros, favoreciendo la superficie, aumentando la superficie de acción de las enzimas. Los triglicéridos van a sufrir poco cambio, porque si bien tenemos una lipasa gástrica y también hay una lipasa lingual que puede seguir funcionando en el estómago hasta cierto punto, no hay mucha secreción de esta enzima y, por lo tanto, van a haber muchos triglicéridos, pequeñas cantidades de monoglicéridos y ácidos grasos libres. Esto es muy importante, porque estas sustancias son las que estimulan, por ejemplo, la secreción de colecistoquinina en el duodeno, sí, no así los triglicéridos de forma directa.

Por otra parte, las proteínas sí son degradadas en mayor proporción en el estómago, gracias al pepsinógeno, que se transforma en pepsina. Y vamos a encontrar proteínas, pequeñas cantidades de péptidos y aminoácidos. Por otro lado, el almidón y los oligosacáridos no van a sufrir grandes cambios a partir de la boca, porque como dijimos, la amilasa salival se secreta con la saliva, pero al llegar al estómago, por el pH ácido, este se inactiva. Si bien, dependiendo del bolo alimenticio, puede seguir funcionando en el núcleo del bolo alimenticio por un cierto tiempo, de igual manera no hay una gran destrucción del almidón en esta zona.

Luego, también vamos a tener agua e iones, grandes cantidades de agua, sodio, potasio y bajo pH por la gran cantidad de protones. Entonces, a partir de las células parietales, que van a secretar el ácido clorhídrico, y las células principales, que secretan pepsinógeno, el ácido clorhídrico lo que va a hacer es romper al pepsinógeno, formando la pepsina. La pepsina activa y de ahí en más se produce una retroalimentación positiva enzimática, porque la pepsina actúa sobre el pepsinógeno, produciendo más pepsina. Se libera un péptido que esto va a pasar al intestino o va a ser degradado por la misma pepsina. Y entonces esto genera que las proteínas dietéticas generen dipéptidos, tripéptidos, incluso oligopéptidos más grandes, pero también aminoácidos libres.

Entonces, de manera general, en un vistazo integrador, podemos decir que el ácido en la luz gástrica va a estimular a las células Delta para que secreten a su vez la somatostatina. La somatostatina inhibe a la célula G y este, obviamente, disminuye la secreción de gastrina, por lo tanto, va a haber una disminución de la secreción ácida y entonces disminuye la producción de ácido en la luz gástrica. Esto favorece también al vaciado gástrico. Sí, en este vaciado gástrico se va a pasar el quimo ácido hacia el intestino y estos van a censar la presencia de protones, por lo cual se produce una inhibición de la motricidad, porque si pasa mucho ácido, no va a poder ser más feriado esos protones. Por lo tanto, cuanto más ácido hay en la luz duodenal, se va a estimular para que el vaciado se inhiba, dándole tiempo a que se pueda variar.

Como dijimos, estos protones también hay una inhibición de la secreción de gastrina y hay una estimulación de la secreción de secretina. La secretina es la hormona que va a censar la presencia de ácidos, principalmente, para qué, para estimular la secreción de jugo pancreático alcalino, altas concentraciones de bicarbonato y agua, justamente para producir la neutralización de ese ácido. ¿Por qué? Porque el intestino requiere de un pH alcalino, básicamente, porque el máximo pH es 8, a diferencia del estómago, que puede tener un pH entre 1 y 2. Sí, entonces, esta es la el equilibrio que tiene que mantenerse entre el estómago y el duodeno.

Entonces, la dijimos que hay regulación local y regulación larga, en el cual implica el complejo dorsal del vago. Sí, por lo cual, por un lado, va a estimular el aumento de protones, el aumento en la secreción de pepsinógeno y, obviamente, esto está dado por el aumento de la secreción de la gastrina. Y por otro lado, por la presencia ya de sustancias, como por ejemplo, oligopéptidos, que estimulan la secreción de gastrina. Recordemos, como vimos en alguna tabla anteriormente, que la gastrina es estimulada por péptidos y algo de hidratos de carbono. Por otra parte, el la mucosa gástrica tiene que defenderse del mismo ácido, porque ese ácido puede degradar a la membrana celular y, por lo tanto, producir destrucción del epitelio, incluso produciendo destrucción de todas las capas del estómago.

Las células superficiales van a secretar moco. Este moco está constituido por polímeros de glucoproteínas que tienen esta característica en forma de tetrámero, unidos en un centro, sí, que es la parte no glicosilada del núcleo. Toda esta es tan glicosilada, estas cadenas están glicosiladas, porque la glicolización o glucolización le protege de la pepsina, por ejemplo, sí. Entonces, pero el centro no está protegido, por lo tanto, es el punto de proteólisis. ¿Qué quiere decir esto? Esto es el moco que genera una alta viscosidad y atrapa, por ejemplo, al bicarbonato. De esta manera, el ácido no puede atravesar este moco y de esta manera se forma una capa resistente al ácido gástrico. Pero como hay pepsina, la pepsina empieza a degradar este núcleo y libera las subunidades de glucoproteína, haciendo que disminuya la viscosidad. Por lo tanto, esto explica que tenga que producirse constantemente moco para ir recambiando por la presencia de pepsina.

Durante la secreción gástrica, entonces, va a formar una capa de moco gruesa, justamente en la superficie, donde en la zona cercana a la membrana luminal de las células va a haber un pH prácticamente neutro. Sí, entonces esta capa es fundamental para la protección.

¿Cuál es el inconveniente? Bueno, en principio, desde el punto de vista fisiológico, esta secreción de moco está estimulada por las prostaglandinas, principalmente prostaglandina E2. Así como nosotros veíamos que las prostaglandinas E2 eran inhibidoras de la secreción de histamina y de gastrina, acá es estimuladora para la secreción de moco y de bicarbonato también por estas células. Sin embargo, si nosotros tenemos en cuenta que podemos ingerir, por ejemplo, fármacos que inhiben a la ciclooxigenasa, recordando que las prostaglandinas dependen de la actividad de la ciclooxigenasa, por ejemplo, la aspirina, va a inhibir la producción de prostaglandina E2 y entonces esto puede generar una pérdida de la capa de moco y, por ende, de forma crónica, si el consumo es crónico, puede generar daño a nivel del epitelio gástrico.

Entonces, podemos encontrar algunas alteraciones. Por ejemplo, la ruptura superficial de la cobertura gastrointestinal o gástrica, en este caso, no va, sino afecta la mucosa, se denomina erosión. Esto puede ser el inicio en una gastritis, por ejemplo, una gastritis crónica o gastritis agudas, o depende de la situación, ¿no es cierto?, que puede generar cierto grado de alteración en la mucosa, pero que no es grave, se puede recuperar fácilmente. Esto se cura en muchos casos sin tratamiento. Sin embargo, la ruptura o rotura, como más le guste, de la cobertura gástrica que ya afecte a toda la capa del estómago, va a generar úlceras. Como vemos acá, esto es una úlcera gástrica. Acá se ve el centro, obviamente, con coágulo, por la erosión del por el jugo gástrico. Por otra parte, pueden

Hay factores que favorecen a la producción de estas úlceras gástricas. Como por ejemplo, el consumo de alcohol, el consumo de cigarrillos, el consumo de café. Sin embargo, uno de los que más estimula justamente la alteración gástrica es el cigarrillo.

El alcohol, en una medida, en el consumo una medida adecuada, lo mismo que el café, no deberían producir alteraciones en la secreción de moco y, por ende, en la función gástrica normal.

Sí, además podemos tener, por ejemplo, una bacteria que es relativamente común encontrar en la población. Y esto es porque nos podemos infectar justamente por el consumo de agua contaminada, que es el Helicobacter pylori. Hace unas cuantas décadas atrás, se pensaba que era imposible que una bacteria viva o sobreviva en el epitelio gástrico. Sin embargo, se descubrió que existe una bacteria que es el Helicobacter pylori, que puede sobrevivir tranquilamente en el epitelio gástrico.

¿Y por qué? Porque como vemos acá en esta parte, estas estructuras que vemos acá, esto es una coloración, es la presencia de la bacteria. La bacteria forma colonias que a su vez producen amoníaco, formando una nube alcalina alrededor de su propia célula y esto le protege del ácido. Sí, entonces generan a partir del consumo de urea, porque tiene una ureasa, destruyen la urea y generan amoníaco. El amoníaco, obviamente, va a ferrear al protón y eso permite que estas bacterias puedan sobrevivir en el estómago.

Y si a esto le agregamos, por ejemplo, la presencia de antiinflamatorios no esteroideos como aspirina, dijimos, estos pueden favorecer justamente a la horadación del epitelio gástrico y la presencia de úlceras. Está asociado al Helicobacter pylori, por ejemplo, el cáncer de estómago en un 1% de los infectados a largo plazo. Sí, por eso es importante tener en cuenta los signos y síntomas de la gastritis, por ejemplo, sí, y poder tratar, obviamente, con antibióticos y dieta, además de eliminación de los fármacos que pueden estar generando, si es posible, no es cierto, el trastorno a nivel de la mucosa.

Como dijimos, el alcohol, el tabaco, la cafeína son factores predisponentes, pero en consumo moderado, excepto el tabaco. El consumo moderado de alcohol y de cafeína no debería generar ninguna alteración. Si esto, por lo menos en defensa del alcohol y la cafeína, obviamente, esto se refiere a altos consumos de alcohol y grandes cantidades de cafeína, que a su vez favorecen a todo el proceso del estrés.

Respecto a la absorción, el estómago no es un órgano absortivo. Sin embargo, puede absorberse el alcohol en un 20% del total en el estómago y puede absorber algunas drogas como la aspirina, justamente por lo cual esto también favorece a, como dijimos, el daño en la pared. Y esto es porque la aspirina, al ser un ácido, por ahí un poco más débil que el ácido presente acá, se transforma en una sustancia neutra y puede fácilmente atravesar las células. Pero básicamente, también acá puede haber una absorción de agua en una baja proporción.

Así como se absorbe el alcohol, también puede haber absorción de agua. Cuando nosotros tenemos alimentos, se estimula, obviamente, la secreción de ácido, pero si no hay alimentos, no hay secreción de ácido. Pero si hay una secreción acuosa con minerales de manera isotónica, básicamente, y con un pH cercano al neutro. Sí, entonces esto, obviamente, se hace un reciclado de la secreción del estómago.

Por último, vamos a ver qué pasa cuando, por ejemplo, se irrita el estómago por distintas sustancias o existen otros factores en distintos niveles que van a estimular al vómito. El vómito, en principio, es un mecanismo de defensa que tenemos para expulsar cualquier sustancia que pueda estar generando trastornos a nivel gastrointestinal, porque en principio, esas sustancias estarían informando de que son tóxicas para nuestro cuerpo.

Entonces, esta respuesta del vómito es una respuesta neurológica, justamente por distintas causas. Por ejemplo, la mucosa gástrica, como dijimos, tiene sus tiene receptores quimiosensibles y pueden responder a distintos irritantes. Por ejemplo, el alcohol, el alcohol en exceso estimula la mu plástica para producir el vómito. Algunos fármacos citotóxicos, aquellos que se consumen para el cáncer, por ejemplo, para evitar la proliferación del cáncer, estimulan a la mucosa gástrica irritándola y entonces también generan desde este punto de vista el vómito.

Algunas sustancias como el jarabe de ipecacuana, que es muy irritante, que se usa como estimulador justamente gástrico para generar el vómito en aquellas situaciones que sea conveniente. Sí, pues no siempre es conveniente estimular el vómito, depende de cuál es la situación. Entonces, a través de la mucosa gástrica se envía información vagal sensitiva hacia el núcleo del tracto solitario. El núcleo del tracto solitario se conecta con el centro del vómito, que se encuentra en el bulbo raquídeo o en el tallo encefálico, justamente.

Y este a su vez se conecta con una zona que se llama zona quimiorreceptora o quimiosensible o desencadenante en el área postrema. Sí, entonces hay sustancias que van a actuar directamente sobre el área postrema para generar la activación del centro del vómito y, por ende, estimular la eliminación del contenido gastroduodenal fundamentalmente.

Entonces, como vemos por acá, a través de la mucosa se puede generar el vómito. Por otro lado, por ejemplo, si estimulamos a la faringe y esto lo podemos hacer como prueba justamente cuando se hace un hisopado, estimulando con el hisopo a la úvula, por ejemplo, se produce un un reflejo a través del glosofaríngeo que lleva la información al núcleo del tracto solitario y genera la activación del centro del vómito.

Por otra parte, el movimiento, por ejemplo, a nivel del laberinto auditivo, va a generar cambios en el cerebelo y estos, obviamente, generan también una estimulación del centro del vómito. Por eso el mareo puede generar vómito.

Por último, podríamos decir que los centros superiores, como el sistema límbico, puede estimular al centro del vómito de forma directa. Sí, por ejemplo, el dolor, la anticipación, por ejemplo, pensar en algo que es aversivo, sí, o algo repulsivo. Suele pasar mucho en los chicos que por ahí le ven a la mamá cambiándole el pañal al hermanito y empiezan con las arcadas, que son los pródromos para el vómito, por ejemplo. Sí.

Y el área postrema es un área que carece de barrera hematoencefálica, por lo tanto, puede ser estimulado por opiáceos. Sí, algunas drogas opioides estimulan justamente el área postrema y favorece el vómito. La quimioterapia puede estimular esto y, por ejemplo, las hormonas como el estrógeno también pueden estimular el área, lo cual explica que en el embarazo se produzca el vómito.

El vómito en sí es un proceso reflejo, como dijimos, el cual implica una estimulación desde el estómago o incluso desde el intestino delgado para producir un peristaltismo inverso. Esto va a generar, obviamente, todo un proceso que se opone a los procesos normales de la motricidad gastrointestinal, en el cual se genera una retropulsión desde el intestino hacia la boca con la apertura de los distintos esfínteres, es decir, incluso el esfínter pilórico, por lo cual podemos tener justamente vómitos con contenido bilioso.

Inclusive, en casos donde hay obstrucción intestinal, podemos tener vómitos fecaloides, es decir, va a haber materia fecal, con lo cual esto no está indicando justamente la gravedad de ese proceso. Y en el cual se producen contracciones potentes abdominales que implican justamente esta retropulsión hacia la boca, eyectando el contenido con gran fuerza. En eso consiste justamente el vómito.

Entender este proceso es fundamental para poder buscar cuál es la causa de lo que está generando el vómito y, a su vez, también comprender cómo es el vómito, porque si el vómito es sanguinolento, obviamente está indicando de que hay algún proceso en el sistema gastrointestinal, principalmente alto, que está generando hemorragia. Por ejemplo, si es bilioso, ya hay un proceso que implica al intestino delgado y, como dijimos, si es fecaloides, ya está hablando de una obstrucción intestinal.

Por lo pronto, las próximas clases continúa con intestino delgado e intestino grueso. Hasta la próxima.