Transcription
תודה רבה, תודה. כיף להיות פה איתכם. תודה באמת גם לאסודה וגם לכם שאתם מעריכים אותי היום ונותנים לי את ההזדמנות להציג בפניכם את הנושא הזה, שהוא נושא באמת מאוד מאוד מעניין לדעתי, שמשפיע בעצם על רוב רוב האנשים במדינה הזאת, בעולם המערבי בכלל. יכירו, ישמעו. זאת אומרת, לא כולם יכוונו אותו, אבל הרבה מאוד ללא ספק ישמעו ויכירו. אז נצא לדרך.
אני רק אגיד שכמו שאמרתם, קוראים לי דוד ירדני, ואני גסטרואנטרולוג. עיקר העיסוק שלי, אבל בתוך התחום של הגסטרואנטרולוגיה, זה מחלות כבד. אה, ואנחנו נתחיל בעצם לצא לדרך. אז אם אנחנו מדברים על כבד, אז קודם כל, רק ליישר קו, איפה נמצא הכבד? בסדר? אנחנו, אומנם שאלה אולי קצת קצת מוזרה, אבל צריך להכיר קצת את האנטומיה. אז הכבד נמצא בבטן הימנית העליונה שלנו.
ועוד דבר, שעובדה מעניינת על הכבד, שאני ככה שומע הרבה מטופלים שמגיעים אליי ואומרים, "אני יודעתי מרפאת כבד" ותמיד מרגישים משייכים לכבד כל מיני תלונות של כאבים וכולי. הכבד לרוב לא כואב. זאת אומרת, הכבד, כמו שהוא נמצא פה בתמונה, ככה מתחת, יושב מתחת לכלוב הצלעות מצד ימין, ככה חלקו חוף ממש מתחת לכלוב, חלקו בולט למטה. והוא עטוף באיזשהי מעטפת של עצבים, אבל בתוכו אין עצבים. זאת אומרת, הוא לא כואב בפני עצמו. הוא יכול לכאוב במצבים של באמת פגיעה שהכבד, של דימום, שהכבד מתנפח, שמשהו בעצם מרחיב את המעטפת, מעטפת העצבית הזאת, כמו שאפשר לדמיין את זה כמו נייר צלופן שעוטף את הכבד. כשהנייר הזה מתנפח, אז פתאום יהיה כאב. אבל זה דבר מאוד מאוד נדיר במחלות כבד כרוניות. כלומר, כך, אבל מכל מקום, זה המיקום שלו.
וככה ליישר קו איתכם. אה, מה עוד חשוב לדעת? שהכבד הוא בעצם השער, נחשב השער של הספיגה. זאת אומרת, אם אנחנו אוכלים כל דבר שאנחנו אוכלים, מכניסים לתוך מערכת העיכול שלנו, ולא יוצא צואה, נספג מהמעיים שלנו, בעיקר מהמעי הדק, ואחר כך גם חלקו במעי הגס. נספג, מגיע בסוף אל הכבד, זורם אל הכבד. והכבד הוא זה שנותן את הדין. זאת אומרת, אם שתיתי אלכוהול, אם אכלתי משהו לא טוב, אם אם שתיתי תרופות, כל מה שנספג, כל מה שלא יצא בצורה, מי שיתן את הדין עליו זה הכבד. בסדר?
וזה שמביא אותנו בעצם לנקודה הבאה, שהכבד עצמו כאיבר, הוא איבר מאוד מאוד עדין. שיושב, שמכיל ברקמה שאנחנו קוראים לרקמה הזאת סינוסואידות. אלה בעצם, אה, אה, כמו המון המון תאים, שלמעשה דרכם זורם דם אל הכבד, והם עושים סוג של סינון ועבודה, אה, אה, אה, של כל מה שמגיע אל הכבד. זאת אומרת, הכבד, אפשר להגיד עליו שהוא כמו סוג של מפעל שמעבד, מייצר ומסנן את כל מה שנספג במערכת העיכול. זאת אומרת, אם שתיתי א א יותר מדי אלכוהול, האלכוהול הזה נספג, מגיע אל הכבד, זורם בתוך הסינוסואידות האלה, א דרך מערכת הדם. יש פה דם. הציור האדום זה כמובן כלי דם עורקיים, שהכבד מקבל הספקת דם מהעורקים, מהלב, כמו כל איבר אחר חיוני בגוף, חייב לקבל דם מחומצן. אבל באופן מאוד מאוד מעניין, עיקר הדם שזורם לכבד הוא דם שהוא בהגדרה דם ורידי, שמגיע ממערכת העיכול. כלומר, מערכת העיכול סופגת את כל ה את המזון, את התרופות, את האלכוהול, את כל דבר שתרצו שנספג, ומזרימה אותו דרך הורידים האלה. אלא כבד, שמה הם שוטפים את הסינוסואידות האלה. הסינוסואידות נתקלות בכל החומרים האלה, מאבדות אותם, ומשמה זה זורם הלאה אל משהו שנקרא הוריד המרכזי. ומהוריד המרכזי זה זורם לכיוון הלב, ומשמה עולה ליתר הסירקולציה. זאת אומרת, זה התהליך.
עכשיו, כדי לקיים את המערכת הזאת, הכבד שלנו הוא כבד, הוא חייב להיות איבר מאוד מאוד רך. זאת אומרת, זאת רקמה רכה עם ארכיטקטורה מאוד מאוד עדינה, יחסית לאיבר שמקבל המון דם. כדי לאפשר לכבד לקבל את כמות הדם הגדולה הזאת, אז כמו שאמרתי, עיקר הדם שזורם אל האיבר הזה הוא בכלל דם ורידי. הדם העורקי הוא א מיעוט אדם שזורם אליו, אבל זורם גם דם עורקי וגם דם ורידי, וזה המון דם. ובשביל זה אנחנו צריכים איבר רך שמקבל באהבה את כל אדם הזה, מבצע את העבודה, והאדם ממשיך הלאה. אז זה ככה מבוא פחות או יותר לאיך שאמור להראות כבד תקין.
א הצורות האלה שאתם רואים פה, ככה זה פחות או יותר נראה במיקרו, מתחת למיקרוסקופ. רואים את כלי הדם, את הוריד, את העורק, את צינור המרה. אז ציינתי שיש פה גם צינור ירוק. הצינור הירוק הזה זאת המרה, שגם היא מיוצרת בכבד, מופרשת א דרך צינוריות. הצינוריות, מה שמסומן פה בירוק, צינוריות המרה תוך-כבדיות. זה מתנקז לצינוריות מרה חוץ-כבדיות, נאגר חלקה נאגרת בתוך מה שמכונה כיס המרה, שזה סוג של מחסן, מעשה מחסן ששומר את מה שהכבד ייצר, ולאחר מכן מופרש אל המעי ועוזר לנו בתהליך העיכול כאשר אנחנו אוכלים ארוחה נגיד שומנית. אכלנו ארוחת שינה, אז כיס המרה מקבל גם איתות להתכווץ ולשחרר את המאגר שלו. אבל בגדול, כיס המרה לא מייצר כלום. מי שמייצר את כל העניינים זה הכבד שלנו, ומזרים את זה כמו שאתם רואים פה לצינוריות היר הירוקות האלה, צינורות המרה. אז זאת המערכת, כמו שאמרנו.
אני מקווה שזה היה הסבר ברור. ומעבר לכך, המטרה שלי כרופא כבד זה למנוע מהכבד, שנראה באופן תקין כך, להסיים בצורה כזאת שהוא מצולק ולמעשה לא תקין. ואותה רקמה רכה ועדינה שהראיתי לכם קודם, הופכת להיות מצולקת ולמעשה לא תפקודית. א למצב הזה אנחנו קוראים שחמת הכבד. א וזה בעצם המצב שהמשימה העל, לצורך העניין, שלי כרופא כבד, זה למנוע את המצב הזה.
המחלות שלימדו אותנו את רופא הכבד טוב מאוד מה קורה לכבד כשהוא חוטף נזק, הם הווירוסים. וירוסי הכבד, כמו הפטיטיס B, שמלווה את האנושות מאז סוף עידן הקרח, ויותר מאוחר הפטיטי C, שגילינו אותו רק לאחרונה. א שני הווירוסים האלה הם מודל נהדר לאיך, איך ידוע לשמצה, איך כבד בריא שנראה פה חלק ורך ויפה, הופך לדבר הזה. והם עושים את זה באמצעות המנוע. מנוע הצמיחה של התהליך הארסני הזה הוא דלקת. כלומר, בדומה לפצע בעור, שאני מגרד אותו, נגיד עשיתי לעצמי חתך בעור, אני יכול לחכות, לחטא אותו יפה, לחכות יומיים שלושה, הפצע יגליד, יהיה ארוכה, ואחר כך הפצע יגליד, ואחרי כמה ימים אני לא אראה שום דבר. אבל אם במקום לתת לעסק הזה להגליד, אני כל היום מחטא את הפצע שלי בעור, מחטא, מחטא, מחטא, החטא, בסוף תהיה לי צלקת מאוד מאוד מרשימה על העור. אותו דבר קורה בכבד. הדלקת בעצם אחרונית, שלא חולפת בגלל וירוסים או איזשהו גירוי שכל הזמן פוצע את הכבד, לא נותן לכבד להגליד, מייצר לאט לאט צלקות. לצלקות הן אנחנו קוראים פיברוזיס. פיברוזיס של הכבד, הצטלקות. ככל שהתהליך הזה הופך להיות יותר ויותר דומיננטי ותופס יותר ויותר נתח מהכבד, אנחנו מגיעים לתוצאה של שחמת הכבד. שהכבד למעשה הופך ברובו לרקמה מצולקת, ורקמה מצולקת היא רקמה שהיא פחות מתפקדת. ואנחנו יכולים להגיע למצבים של א קריסה תפקודית של הכבד, שיכולה להוביל להוביל אדם לצורך בהשתלת כבד. מעבר לכך, סכנה נוספת שמרחפת על הכבד המצולק היא התפתחות של סרטן. סרטן על פני הכבד, שיודע להיווצר בדיוק באזורים של הצלקות, באזורים שבהם תאי הכבד כבר לא תקינים, שהם חטפו נזק מצטבר. שמה גם אנחנו יכולים הרבה פעמים לצפות להתפתחות של סרטן. אוקיי?
אז זה המודל של מחלת הכבד הכרונית. שכוונה ההפטיט B והפטיטי C, צהבת B, צהבת C, כמו שמכונים בעברית, הם ככה המודל הקלאסי לדבר הזה. עכשיו, מתחת למיקרוסקופ, אני רק אגיד לכם, זה נראה ככה. זאת אומרת, אותה השחמת שדיברתי עליה, במקום רקמת כבד טובה ועדינה שעוברים דרכה, שהזורם אליה הדם והכל עובר סינון יפה, וכמו שראיתי לכם, כמו באגדות, במקום זה אנחנו מקבלים כבד שבדיות אחר כך הוא נקרא כבד נודולרי או מגורגר. והגרגור הזה נובע מאותם אזורים של שבהם הכבד מנסה לייצר רקמה תקינה, כאשר הוא מוצף בצלקת. כל מה שאתם רואים פה, האזורים האלה שאני מראה פה עם הסמן, אני מקווה שאתם רואים את הסמן שלי, אלה אזורי צלקת. הכל פה זה צלקות. כאשר הכדורים האלה, זה הגרגור הזה, זה אותם אזורים של כבד שמנסים עוד א לשחזר את עצמם, אבל הם טובעים בתוך צלקת. בצביעה נוספת שאנחנו עושים מתחת למיקרוסקופ, צביעה שצובעת צלקות בכחול, ואז אנחנו ממש אפשר להמשיל את זה ל לאוקיינוס של צלקת עם מים קטנים של רקמת כבד שמנסים א לתפקד. אך למעשה לאט לאט מוחלפים, טובעים בים הצלקת שנצבע פה בכחול. כמובן, זה לא צבעים אמיתיים, זה הצביעה מתחת למיקרוסקופ, אבל אני מאוד אוהב את זה כדוגמה ציורית ל לעניין הזה.
אז זה לגבי הכבד ודלקת הכבד באופן א כללי. עכשיו, א אני מניח שאולי שמעתם לאורך השנים את המושג מחלת הכבד השומני. ואם התעניינתם יותר לעומק, אולי שמעתם גם על מחלה שנקראת מחלת כבד שומני לא אלכוהולי. כשאני הייתי סטודנט לרפואה וגם הרבה שנים אחר כך בהתמחות ויותר מאוחר, שמעתי על כל הזמן על מחלה שנקראת מחלת הכבד השומני הלא אלכוהולי, א ולאט לאט הבנו שבאמת המחלה הזאת הופכת ותופסת תאוצה כמחלת כבד מאוד מאוד משמעותית בעולם המערבי. ותכף נרחיב עליה עוד. אבל נתחיל את הדיון שלנו בזה שנגיד שהמחלה הזאת כבר שינתה את שמה. זאת אומרת, המחלה שאנחנו הולכים לדבר עליה היום, זאת מחלה שבספרות המקצועית למעשה עברה א רנימינג אוברנדינג. הגיעו למסקנה שהשם הזה שהיה לא היה מוצלח. וזה כשאתה מדבר על מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי, אתה כנראה צריך שם מוצלח. והשם, אחת הבעיות שהייתה שהיה עם המחלה הזאת, זה שהיא מחלה שהוגדרה על ידי מה שהיא לא. מה שהיא לא, היא לא מחלת כבד שומני אלכוהולי. ולמה התחילו בכלל מהגדרה כזאת? כי אה אלכוהול יודע לעשות שומן בכבד. זאת אומרת, נו הייתי א א חוזר במכונת זמן לימי הביניים, והייתי רואה בן אדם עם כבד שומני, רוב הסיכויים שהוא שותה אלכוהול, ולא נמצא סובל מהתסמונת המטבולית, מעודף משקל וסוכרת ולחץ דם, אלא בתקופה של חסר רציני תזונתי, הוא רוב הסיכויים שאם יש לו כבד שומני, זה כנראה היה מאלכוהול. א ולכן המחלה הזאת שהתפתחה וראינו אותה עולה לגדולה מסוף ה-120 ולתוך המאה ה-21, הוגדרה כמחלת הכבד השומני הלא אלכוהולי. כלומר, כבד שנ נעשה שומני, אבל אלכוהול לא מעורב בסיפור הזה. אבל עכשיו בשנים האחרונות הוחלט שאנחנו לא צריכים לקרוא למחלות, בייחוד לא מובילות כאלה, על שם מה שהן לא, אלא על שם מה שהן כן. אנחנו רוצים להיות אינקלוסיביים, רוצים להכניס את מה שהמחלה היא כן. ולכן התמונה הזאת של איזשהו רופא פנימאי מקליפורניה, שכוסה, יש לו סרטוני יוטיוב ברפואה, וגם הוא יושב בשוק ואומר, אין יותר את ה-NAFLD באנגלית, Non-alcoholic fatty liver disease. אבל מכל מקום, זה השתנה.
והיום, בזכות הגברת שמופיעה פה בתמונה, זאת גברת מרי רימלה, מאוניברסיטת שיקגו, והיא למעשה, א בעידוד רב של כל האיגודים המקצועיים של מחלות הכבד, גם האמריקאים, גם האירופאים, גם איגודי הגסטרו, א א מוציאה את המאמר הזה ב-2023 שאומר, חברים, הסתיים האירוע של מחלת כבד לא אלכוהולית. אנחנו מהיום קוראים לה מחלת כבד מטבולית, בגלל מה שהיא כן. היא כן מחלת כבד שמלווה את התסמונת המטבולית, שאולי שמעתם עליה בעבר, שכוללת עודף משקל וסוכרת ולחץ דם, א א ודיסליפידמיה, כלומר כולסטרול גבוה. כל הדברים האלה בנוסף לכבד שומני, כנראה מקנים לך כרטיס כניסה למועדון מחלת הכבד השומני המטבולי. אבל באותה נשימה, היא גם אומרת, חברים, יש פה איזשהו ספקטרום. זה לא רק מחלת כבד שומני, אלא יש גם אנשים שגם יש להם כבד שומני וגם שותים אלכוהול. זאת אומרת, יש להם מחלת כבד אלכוהולית. אז איפה שהוא באמצע, יש גם אנשים שיש להם מחלה אחרת, שהיא היום ההמצאה החדשה של ההגדרות האלה, שהיא גם מחלת כבד שומני וגם מחלת כבד אלכוהולי ביחד. הדבר הזה הם קוראים מתהילדי. א וכל אחד יכול למקם את עצמו אם הוא יותר מטבולי או יותר כבד אלכוהולי, על סמך כמה אלכוהול הוא שותה. כאשר החישוב הוא שבערך כל משקה, כל ככל שאתה שותה יותר גרמים של אלכוהול ביום או בשבוע, אתה יותר קרוב לטווח של מחלת כבד אלכוהולית.
עכשיו, איך נדע כמה אלכוהול אנחנו שותים? האם אנחנו מתקרבים להגדרות פה? אתם רואים שאנשים ששותים 50 גרם אלכוהול ביום, הם כנראה נוטים לכיוון מחלת כבד אלכוהולית, בניגוד ל-20 גרם אלכוהול ביום, שזה יותר לכיוון המטבולי. אז איך נדע? אז יש לנו בשביל זה את הסלייד הבא, שמראה לכם שפחות או יותר פחית בירה, או א שליש בירה, או אולי חצי יין, או אולי דרינק של אלכוהול רציני כמו ויסקי או משהו או משהו אקוונטי, זה פחות או יותר שם אתכם על הצד הכי קיצ הכי נמוך של הספקטרום הזה שדיברנו עליו קודם. אבל אם אתם לוקחים כמה כאלה ביום, א אתם בהחלט מתקדמים לכיוון מחלת הכבד ה האלכוהולית. אבל אנחנו מתמקדים היום בהרצאה שלנו דווקא במחלת הכבד השומני. א נזכיר גם שבטווח הזה שאתם רואים פה, יש גם עוד מחלות כבד נדירות שיודעות לעשות שומן בכבד. לא כל כך ניכנס לאירוע הזה. רק נזכיר שזה קיים. וגם נזכיר שיש טווח שלם של מחלות כבד שעושות א שמתבטאות בשומן בכבד, שהם משנית לנזק תרופתי. אוקיי? וכאן בתרופות, א א חדי העין יוכלו לזהות סטרואידים, שאנחנו כרופאים נאלצים לתת תמיד, בנחנו לא אוהבים לתת את זה למטופלים, אבל לפעמים אין ברירה, ומחלות שיש דלקת שיצאה משליטה, הרבה פעמים צריך לתת סטרואידים, וסטרואידים יודעים לעשות גם כבד שומני. אבל לא רק הם, גם תרופות כמו טמוקסיפן, שמטופלות שהם שרדו, שהם אחרי סרטן שד, הרבה פעמים צריכות לקחת. ויש גם תרופות ראומטולוגיות כמו מטוטרקסט. א לא חסר תרופות שיודעות לעשות כבד שומני. ואני חושב שבזה נסתפק.
אז אז אמרתי שיש היום קריטריונים למה זאת, איך מגדירים מחלת כבד שומנים. ותכף אני אסביר עוד על מה בכלל, על מה אני רוצה מכם, על מה אני רוצה לספר לכם. רק רוצה לסדר את הכללים. אז הכללים כמו שאמרנו זה שיש לך מחלת כבד שומנים, ואם יש לך קריטריון אחד מתוך החמש שמופיעים פה, שזה עודף משקל, כלומר BMI, יחס גובה למשקל מעל 25, א התחלה של סוכרת, דם סוכר, סוכרת, תרופות לסוכרת, או לחץ דם גבוה, או שאתה מקבל תרופות ללחץ דם, או שיש לך כולסטרול לא תקין, אתה בעצם מקבל את ההגדרה של מחלת כבד שומני מטבולי, שזה, אם לא הגדרתי, זה השם החדש לא מחלת כבד שומני לא אלכוהולי, אלא מחלת כבד שומני מטבולי. בסדר? ואני כבר אקדים את המאוחר, שזאת היום הופכת להיות מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי. אה אה, ועל זה נרחיב א עוד רגע.
עכשיו, כדי להסביר קצת יותר על המחלה, אנחנו נשתמש בדוגמה. אז תכירו את אדון שין. הוא בן 55, נשוי פלוס 4, גר ביישוב קהילתי. יש לו עודף משקל, סוכרת, דיסליפידמיה. הוא מקבל גלוקופאג' או מטפורמין, תרופה לסוכרת, שאני בטוח שהרבה מכם מכירים. מקבל גם סטטינים לכולסטרול. הוא שולל שימוש באלכוהול. וכמו הרבה גברים בגילו, הוא מגיע למרפאה כי אשתו שלחה אותו להרכה כללית. אמרה לו, "אתה צריך לשמור על עצמך, זה לא בסדר." אה, ו בדיקה גופנית שלו אין משהו מיוחד, הכל סך הכל די די בסדר אצלו. וככה בחולים האלה מתייצגים, חוץ מזה שיש לו עודף משקל, ה-BMI שהזכרתי קודם, שזה יחס הגובה למשקל, הוא מעל הנורמה, מעל מעל 25, זה עודף משקל. מעל 30 זה כבר השמנה. הוא בעצם סובל מהשמנה. א רופא המשפחה מזמין לו בדיקות מעבדה, ואני לא יודע כמה אתם עוברים מכירים את בדיקות המעבדה, אבל באופן כללי, אלה בדיקות מעבדה שמראות. יש את אנזימי הכבד, ה-AST וה-ALT. אוקיי? אנחנו בד בדרך כלל מדברים על אצל גברים עד ALT עד 30, גם כן עד 32, 33, 34, אפילו בתלוי איזה איזה באיזה מעבדה אתם עושים. אבל באופן כללי, יש פה אנזימים שהם לא מאוד גבוהים. יש פה משהו שנקרא תפקודי אדם, הפלטיפלטס. תפקודי אדם קצת הם נמוכים אצל מתחת לנורמה. הנורמה זה עד 150, מעל 150, סליחה. ויש לו סוכרת שהיא יחסית לא נוראית, אבל עדיין בהחלט רואים אותה. ה-HbA1c, ממוצע הסוכר שלו, הוא מעל הנורמה. א לא בערכים של סוכרת, אבל ערכים של טרום סוכרת. א אבל יש פה מדדים אחרים שחשובים לי כרופא כבד, כמו החלבון שלו של המטופל, שהוא יחסית תקין, ותפקודי הקרישה שהם תקינים, וכמובן הוא לא צהוב. אז זאת אומרת, שוב פעם, זה בן אדם שחי את החיים, אבל יש לו בדיקות מעבדה שהם לא לגמרי בסדר.
אז נשאל את השאלה, מה עושים עכשיו? הרי הוא בא, אשתו שלחה אותו למרפאה. מה עושים עכשיו? למה זה חשוב? יש לו קצת הפרעות באנזימים האלה, לא מופיעים דברים אדומים בכימיה. למה זה חשוב בכלל? מה מה אכפת לי? זה חשוב כי אני מזכיר לכם את הסלייד הזה, שאני כרופא כבד, מטרתי לעצור את התהליך הזה. אני לא רוצה שהמטופל הזה יגיע לשחמת הכבד. ולכן כל הפרעה באנזימי כבד, שהיא לצורך העין מתמשכת ולא טובה, מעלה לי את החשד שמה מתחוללת פה כרגע דלקת שמעלה לו את אנזימי הכבד. האנזימים כבד הגבוהים האלה זה ביטוי לדלקת. ולמרות שהכבד של אותו מטופל עובד מצוין, הוא לא צהוב, מייצר חלבון, תפקודי הקרישה תקינים, הכל כאילו בסדר, משהו פה לא טוב. אז מפעיל אצלי את את החשש הזה.
אז מה עושים? אז א מה ש מה שהרופא משפחה אמור לבקש זה כבר איזשהו בירור למחלות כבד. א ואם הוא לא ביקש, אנחנו נבקש במרפאת הכבד, ששולל קודם כל מחלות כבד, כי אני לא יודע שאין למטופל הזה מחלות אחרות. אז אני מבקש נגיד בדיקות לוירוסים של הכבד, הפטיטיס B, צהבת B, צהבת C. אנחנו מחפשים מחלות כבד אוטואימוניות, א שהמערכת החיסון תוקפת את הכבד. יש כל מיני נוגדנים ספציפיים לדבר הזה. יש מחלות מטבוליות נדירות, כמו מחלה שקוראים לה וילסון, למשל, שהוא מתבטא בהגירת נחושת בכבד. א אנחנו צריכים לעשות את כל הבירור הזה. וכמובן, ראוי שאותו מטופל יעשה אולטרסאונד של הכבד. אוקיי?
אז התשובות חוזרות. מי שכתוב פה, ו א הוא אין לו וירוסים של הכבד. הוא שלילי לצהבת B ולצהבת C. הוא שלילי לכל המרקרים של מחלת כבד אוטואימונית. ולמעשה, שללנו את כל המחלות הנדירות והעוד יותר שאנחנו יכולים לחשוב עליהם בשלב הזה, לפחות בבירור הנוכחי. אז מה עושים עכשיו? אולטרסאונד. אז באולטרסאונד של המטופל מתקבלת תשובה של כבד מאוד אקוגני. זאת אומרת, שבגלי הקול של האולטרסאונד מזהים איזשהיא בהירות גדולה. הכבד נראה בהיר באולטרסאונד. וזה מה שאתם רואים פה בתמונה. אני יודע שאני יכול כנראה לאף אחד פה, אני מניח שבקהל הם מומחים לאולטרסאונד, אבל אני יכול להגיד לכם שזה בהחלט נראה כמו כבד שומני.
אז האם זאת מחלת כבד שומני מטבולי, כמו שהגדרתי לכם קודם? אז אם חושבים על זה, יש לנו שומן בכבד, כפי שראיתם הרגע באולטרסאונד. יש לנו בהחלט גורמי סיכון מטבוליים, זאת אומרת, הוא סוכרתי, אוקיי? יש לו גם כולסטרול גבוה, וכן, והוא עודף משקל. אז הוא בהחלט יש לו מחלת כבד שומני מטבולי. אז עכשיו השאלה היא, מה עושים עם זה? אבל לפני זה, נגיד רק שכמו שהקדמתי את עצמי הרבה פעמים, אז עכשיו אני מראה לכם גם את הסלייד. אכן, מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם הערבי, וגם בישראל, אפשר להגיד. שההנחות העתקניות הן מדברות על זה שכמעט כל בן אדם שלישי בישראל יש לו כנראה שומן בכבד. עכשיו, האם כולם יפתחו מחלת כבד משמעותית עם דלקת שיכולה להגיע לשחמת? כנראה שלא. אבל הסיכון קיים. עבודות מארצות הברית מראות שאם אתה לוקח את כל האנשים שיש להם מחלת כבד שומני, הסיכון אפילו מגיע ל-40%. זה מהלך החיים לפתח שחמת עם כל סיבוכיה. אבל חשוב לציין, רוב אנשים שיש להם כבד שומני לא יפתחו שחמת ולא יפתחו את הדלקות. למעשה, הערכות מדברות על משהו כמו 15 עד 20% מתוך האנשים שיש להם כבד שומני, הם יפתחו דלקת. אוקיי? זה לא שלהיות עם כבד שומני זה א באופן כללי זה דבר טוב, כי הכבד השומני, עצם העובדה שיש לנו שומן בכבד, זה גורם סיכון מטבולי בפני עצמו. זאת אומרת, יש עבודות שאומרות שאם יש לך שומן בכבד, בלי קשר אם יש דלקת או צלקת, אתה כבר עולה לך סיכון למחלות לב וכלי דם, מחלות כליה, ואפילו לסרטנים. וזה א אפשר להגיד שהכבד הוא סוג של, הכבד השומני הוא סוג של תמרור אזהרה מטבולי, כי הכבד נמצא באיזשהו מצב בלבולי שאומר, לא טוב לי, אני, הגוף הזה נמצא בחוסר איזון, והכבד הזה מתבלבל ומתחיל לעגור שומן בתוכו, פשוט עוגר שומנים א מתוך הרקמה הזאת, וזה דבר דבר לא תקין. במצבים מסוימים, כמו שאמרתי, 15 עד 20% זה עו דלקת בכבד. אבל עצם העובדה שהכבד עוגר שומן, זה אומר שאנחנו במקום לא טוב. וזה כמו שהיה כתוב פה, מעלה את הסיכון למחלות לב כלי דם ואפילו לסרטנים.
עכשיו א איפה זה פוגש אותנו בקונטקסט של סוכרת והשמנה, שהולכים ביחד עם התסמונות מטבוליות? אז כאן יש עבודה מאוד יפה שהתפרסמה א שנה שעברה, א שמראה לנו דבר מאוד מעניין. הגרפים האלה, אני מפנה אכם לגרף הזה שנמצא בצד שמאל. הגרף הזה מדבר על אחוז לאנשים שיש להם כבד שומני. אז אם אני מסתכל, אז אז הגרף מתחלק לאנשים שהם אוביס, כלומר עוד שמנים, ממש השמנה, ולא שמנים. אז אנשים שמנים שיש להם סוכרת מעל גיל 45, אנחנו מדברים על קרוב ל-70% שכנראה יש להם כבד שומני. אוקיי? אם אני מוריד את הסוכרת ואני מדבר רק על אנשים עם השמנה, אוקיי? BMI מעל 30, אנחנו עדיין מדברים על אחוזים מכובדים מאוד. רוב האנשים יש להם כבר אה א א שומן בכבד. אוקיי? וכמובן, אם אתה לא שמן ולא סוכרתי, אז הסיכוי שיש לך שומן בכבד מאוד מאוד יורד. אבל זה עוד אפשר עוד לסבול. מה קורה לגבי פיברוזיס, צלקות בכבד, שזה מה שאנחנו רוצים למנוע? אמרתי, זאת המשימה שלי, למנוע צלקות בכבד. אז תראו את הגרף הזה. אם אתה בעודף להשמנה, BMI מעל 30, יש השמנה ויש סוכרת מעל גיל 45, יש סיכוי לא רע שאתה כבר, זאת אומרת, לא רע, זה כבר מעל 15% שיש לך צלקות בכבד. אוקיי? צלקות בכבד, ואתה בעצם על מסלול שיכול להוביל אותך לשחמת הכבד. אוקיי? זה לא האחוזים האלה של השומן, אבל עדיין 15% זה לא מעט מתוך אנשים שיש להם השמנה וסוכרת. וכמובן, זה הולך ויורד ככל שאנחנו מורידים את הסוכרת, השמנה, כן או לא. אבל הבעיה, אני חושב, מובנת. וכמובן, שבמדינת ישראל השמנה היא לא דבר נדיר. שימו לב לנתונים האלה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בין 2010 ל-2023. א א אנחנו רואים פה את הנושא של תת משקל, משקל תקין, עודף משקל, השמנה והשמנת יתר. זה בערך הפילוג. אתם רואים שיש לא מעט אנשים בישראל שנמצאים מעל משקל תקין. אוקיי? אה אה יש להם או עודף משקל, או השמנה, או השמנת יתר, שזה BMI מעל 35. אנחנו מקבלים פה לאחוזים לא מעטים של אנשים בישראל שנמצאים בעודף משקל, וזה לא משתנה אם אנחנו ב-2010, 2017 או 2023. הבעיה בהחלט קיימת. ואם אנחנו מסתכלים על מגזרים, זה תופס את כולם. לא משנה מי אתה, מה אתה, מה אתה רואה בטלוויזיה. גברים ערביות, גברים ערבים, נשים ערביות, נשים יהודיות, גברים יהודים, האחוזים הם די דומים. זאת אומרת, כולנו בתוך האירוע הזה. עודף, משקל, השמנה, זה חוצה מגזרים. א וזה לפחות לפי נתוני הלמ"ס 2007. אה, לתחושתי, כנראה זה לא השתנה בצורה משמעותית ב א שנים האחרונות.
אז איך אני יודע אם המטופל הזה, מר שכרנו קודם, או כל מטופל אחר, ואנחנו אפילו אם יש לנו צלקות בכבד, אם יש לנו את הכבד השומני? אז לכאן נחלצות כמה שיטות שפותחו בעניין הזה. א אנחנו תכף נדבר על כל על כל אחת מהם. אולי לא, אולי נדלג על זאת. זאת שיטה שבודקת שמתייחסת לתפקודיות ואנזימי הכבד, פחות נדבר עליה, אבל נדבר בהחלט על שתי אלה. אז בוא נתחיל קודם כל עם משהו שנקרא ניקוד הפיב פור. אני לא יודע אם שמעתם על זה או לא, אבל זה חישוב שכל אחד יכול לעשות בעזרת בדיקות המעבדה שלו והגיל שלו. א והנה אנחנו מזינים את הגיל, את הנתונים של מר שין. אמרנו שהוא בן 55. אלה אנזימי הכבד, אלה התפקודיות שלו, וקיבלנו לפי הפורמולה הזאת את הנקודה, את החישוב. מה מה המשמעות של זה? אז לפי אותו מחשבון שנקרא פיב פור, המחשבון הזה אומר לי שלאיש הזה, למר שין המטופל שכולנו הכרנו, יש סיכוי לא רע שיש לו פיברוזיס מתקדם. אוקיי? זאת אומרת, רק על סמך הבדיקות האלה, עוד לא בכלל לא נכנסנו לעומק הדברים. וזאת אומרת, פיב פור, אולי עכשיו אני ארחיב קצת יותר. פיב פור זאת נוסחה שנעזרת בגיל, באנזימי הכבד ובתפקודיות כדי להגיד לי מה הסיכוי שלמטופל יש צלקות משמעותיות בכבד. ניקוד כזה, כמו שקיבלנו עכשיו, מדליק לי כרופא כבד את כל הנורות האדומות ואומר, אומר לי היי, לאדון ש יש בהחלט סיכוי שהוא הולך לכיוון שחמת, אולי אפילו הוא כבר שחמתי. זאת אומרת, יש לו כנראה פיברוזיס מתקדם בכבד. אז זאת בהחלט אמצעי, זה בהחלט אמצעי שצריך להכיר.
עכשיו, מעבר לעניין הזה שאני מוטרד, אני אתן לכם עוד נתונים למה למה זה צריך להטריד כל אחד. הניקוד פיב 4, כי הנה עבודה שביצע בריטי בשם קנטין אנסטי, והוא הראה שככל שניקוד הפיב 4 שלך, אותו חישוב שדיברתי עליו הרגע, ככל שהוא יותר גבוה, שזה הקו האדום, הוא חילק את האנשים שיש להם את הניקוד הזה לאנשים שיש להם ניקוד גבוה, אנשים שיש להם ניקוד בינוני ואנשים שיש להם ניקוד נמוך. אז אם יש לך ניקוד גבוה, שזה הקו האדום שאתם רואים פה ופה ופה, הוא מוביל פה מעל כולם, הסיכוי שלך לתחלואת כבד עולה, הסיכוי שלך לאירועים קרדיווסקולריים, כלומר התקף לב, שבץ, עולים. ולא רק זה, גם הסיכון ב-10 שנים, הכל זה ב-10 שנים, גם הסיכון ב-10 שנים לתמותה מכל סיבה שהיא עולה באופן משמעותי אם יש לך ניקוד פי גבוה, לפי העבודה הזאת. אז בהחלט א מטריד ביותר, ואנחנו צריכים להיות מודעים לזה.
ואמצעי הבא, שאולי שמעתם עליו גם, להעריך שנועד להעריך את מצב את הקשיחות של הכבד, זה המכשיר הזה שנקרא פיברוסקן. הפיברוסקן הוא בעצם מכשיר שמשתמש, זה מותג למעשה, מותג של טכנולוגיה שנקראת Vibration controlled transient elastography, הערכת, נקרא לזה הערכת קשיחות באמצעות ויברציה, והמותג הזה קוראים לו פיברוסקן, של חברה צרפתית שפיתחה אותו ומתפרנסת ממנו יפה מאוד עד היום. א הטכנולוגיה הזאת מתבססת על ויברציה, כמו שאמרתי. אנחנו שמים מכשיר, כמו שהגברת עושה לאדון פה פה בין הצלעות, א בדיוק איפה שהכבד נמצא. אמרתי לכם בהתחלה שהוא מתחת לצלעות בצד ימין, אז שם היא מכוונת את הפרוב הזה, את החיישן, וכשהיא לוחצת על כפתור, אותו חיישן נותן ויברציה קלה על פני העור. הויברציה הזאת עוברת את העור ומגיעה אל הכבד, ומצ מייצרת גל, גל ויברציה, גל רעידה שעובר על פני הכבד. אוקיי? ובעצם א המכשיר מודד את המהירות, הזמן שלקח לג ל לעבור. כלומר, זה משתמש באיזשהו עיקרון פיזיקלי שאם א ככל שמשהו יותר קשיח, א ואנחנו עושים עליו, מפעילים עליו איזשהו גל, הגל יעבור יותר מהר על חפצים קשיחים מאשר על דברים רכים. א קל מאוד להמשיל את זה נגיד למצב של א א נגיד אתם עומדים ליד שלולית מים, ואתם נותנים תפיחה קטנה עם הרגל לשלולית המים. אתם יכולים לראות את הגלים, את הטבעות על המים נעים, כי זה ג המים מאוד מאוד רכים, והגל עובר עליהם לאט לאט לאט, נוצרת טבעת של גל שעוברת על פני המים. לעומת זאת, אם תעשו אותו דבר על הרצפה, אתם לא תראו כלום. האם לא נוצר שם גל? גם נוצר שם גל, פשוט עובר מאוד מאוד מהר. אז ככל שחומר יותר קשיח, גלים עוברים עליו יותר מהר. וזה העיקרון שהמכשיר הזה משתמש בו כדי להגיד לנו אם הכבד קשיח או לא. וכפי שאמרתי לכם בהתחלה, אנחנו רוצים כבד רך. ככל שהכבד יותר קשיח, כך לא טוב. הכבד הזה עושה סימנים שמשהו לא תקין בו. האם זה בהכרח אומר שיש לו שחמת או פיברוזיס קשה, צלקות קשות? לאו דווקא, כי גם דלקת קשה יכולה להקשיח את הכבד, אבל אין ספק שזה משהו שהוא לא טוב. אנחנו לא רוצים שהוא יקרה.
אז המטופל שלנו, רק אני אמחיש, המטופל שלנו מר שין, עושה פיברוסקן ומקבל תוצאות לא טובות. וזה אומר לנו, חברים, הכבד שלו קשיח. האם זה אומר שיש לו שחמת? לא. אבל משהו פה לא תקין. עוד תוצאה שאני רק אדגיש פה, המכשיר הזה יודע גם להגיד לנו עד כמה הכבד בהיר בדציבלים, זאת אומרת, עד כמה גלי הקול שעוברים עליו מקבלים א א עוצמה גבוהה בדציבלים. ככל שהעוצמה יותר גבוהה, זה כבד שומני. מקובל להגיד שמעל 250 דציבלים זה כבד שומני. אז פה קיבלנו תוצאה של 320 דציבלים, בהחלט כבד שומני. א א א למהדרים? אז א א א אלה הנחיות של האיגודים האמריקאים, שבעצם אומרים היום, אם יש לך כבד שומני, קודם כל תבדוק את הפיב 4, כמו שעשינו. אם הפיב גדול, התוצאה קיבלת תוצאה גבוהה, אתה צריך להתקדם לעשות פיברוסקן או ללכת כבר ישר למרפאת כבד. אבל אם התוצאת פיב שלך נמוכה, אתה יכול להירגע, כנראה שהמצב לא חמור, אפשר להמשיך לעקוב. א אז זן את גורמי הסיכון המטבוליים שהביאו אותנו למחלה הזאת, כמו לאזן את הסוכרת, לרדת במשקל, לעשות ספורט, ולהמשיך לחזור על הפיב. אבל אם התוצאה של הפיב גבוהה, בהחלט יש מקום לעשות פיברוסקן ולהיות מופנה למרפאת כבד. אז זה בקווים האמריקאים. אבל גם במדינת ישראל, לא א א לא ישבו בשקט. וכאן יצא המסמך שנועד לרופא המשפחה, אבל גם לרופא הכבד. א מפגש פסגה באמת יפה בין רופאי כבד, כמו פרופסור אמיר שלומאי ופרופסור זיב בן ארי, ורופאי סוכרת, ואפילו רופאי משפחה, לדעתי נכנסו שם להוציא את ההנחיות האלה. ו א נותנים לנו איזשהו קווים כלליים איך אנחנו מתייחסים לזה, וזה מאוד דומה למה שאמריקאים עשו, וגם מה שאתם רואים פה. א הנה האלגוריתם. אם אנחנו א מזהים את ה את ה יש לנו את החשד הזה, אפשר לעשות לעשות את החישוב פי ב4, כפי שהראיתי לכם, מחשבון זמין, אפשר לבדוק אותו. אם קיבלנו תוצאה פחות מ-1.3, שינוי אורחות חיים, מעקב שנתי, פיב 4 כל אחד שנתיים או שנתיים. אבל אם יש תוצאה גבוהה, בהחלט אפשר לעשות בדיקת פיברוסקן, הבדיקה שהראיתי לכם קודם עם הויברציה. ואם התוצאה חוזרת קשיחה, והמכשיר נותן את זה באפים בין F0 ל-F4, F0 זה כבד רך ותקין, F4 זה כבד כביכול קשיח, מעלה חשד למחלה מתקדמת, בהחלט יש צורך להפנות את המטופל למרפאת כבד. ו כותבים פה לשקול אפילו ביופסיה מהכבד, לעשות ניתוח בריאטרי, לרדת כדי לרדת במשקל, אולי טיפול תרופתי, אולי אפילו השתתפות במחקר. אוקיי? זאת אומרת, יש פה הרבה קריאה לעשייה, כי צריך לעשות משהו, כי זה מקום לא טוב להיות בו. אבל אם הפיברוסקן תקין, אז בהחלט אנחנו יכולים לקחת נשימה ולהגיד, אוקיי, יש כבד שומני, זה גורם סיכון להרבה דברים לא טובים, אבל המצב עדיין לא חמור מאוד מבחינת הכבד.
אז בוא נחזור למר שין. אז מר שין שלנו מתאמץ מאוד לרדת במשקל אחרי הפיברוסקן. הוא משתדל לשתות הרבה קפה. קפה יש עבודות שכנראה עוזר. קפה בלי סוכר, כוונה, אבל הקפאין עצמו כנראה משפר מטבוליזם. הוא מגביר פעילות גופנית, ובתחילה הוא יורד יפה במשקל. אבל אחרי שנה, כמו הרבה אנשים, הוא עולה בחזרה, ואפילו יותר ממה שהוא התחיל קודם. זה כמובן לא טוב. אז מה עושים עכשיו? אז אנחנו חוזרים להנחיות של של ההנחיות הישראליות בעניין הזה, ובוא נראה מה אפשר לעשות. אבל בזמן שאנחנו מדברים על ההנחיות, אני רוצה רק להגיד משהו שלא נמצא בהנחיות, אבל נכנס כבר לאמריקה. מה קרה באמריקה? באמריקה קרה דבר מאוד מעניין. אני בתור רופא כבד שנים רואה מטופלים מחלת כבד שומני, ותמיד אני אומר, תקשיבו, גם באמריקה הגדולה אין תרופה מאושרת של ה-FDA האמריקאי למחלת כבד שומני. ואז פתאום יש אחת כזאת. א ב מהלך 2024 ה-FDA האמריקאי אישר לראשונה תרופה למחלת כבד שומני. תרופה שנקראת רסמטירום. התרופה הזאת מאושרת על ידי האמריקאים לאנשים שיש להם א א בכל זאת, כבר כבר צלקות בכבד. זאת אומרת, יש להם גם כבד שומני וגם צלקות. זה לא סתם מישהו עשה אולטרסאונד, אמרו לו כבד שומני בדרגה קשה, אלא זה מישהו שעשה או ביופסיה או פיברוסקן עם תוצאה משמעותית שאמרה, יש לך א א כנראה מחלה משמעותית בכבד. לאנשים האלה האמריקאים ממליצים כבר לקחת את התרופה הזאת. מה עושה התרופה הזאת? היא מפעילה קולטנים של בלוטת התריס בתוך הכבד, וזה גורם לכבד לנייד את השומנים האלה החוצה. זה כנראה מגביר מטבוליזם באיזשהיא צורה. אה אה, וזה כנראה עוזר. למה זה כנראה עוזר? כי הכל מבוסס על העבודה הזאת שהתפרסמה באחד הז'ורנלים הכי יוקרתיים בעולם הרפואה, הניו אינגלנד, במהלך 2024, שמראה לנו שאנשים שקיבלו פלצבו, כלומר אין בו כדור שאין בו כלום, לעומת אנשים שקיבלו מינונים שונים של התרופה הזאת, רסמטירום. אז 9% לעומת רוב 30% עם התרופה השיגו שיפור או אפילו רזולוציה, החלמה מוחלטת של הדלקת. אוקיי? ו באחוזים האלה, שהם קצת פחות מרשימים, היה גם אפילו שיפור בדרגת הפיברוזיס, בדרגת הצלקות בכבד, שזה יפה. אמנם, שוב פעם, תחשבו על זה, כל על כל 10עשרה אנשים שקיבלו את התרופה, רק שלושה הגיבו. אבל זה בכל זאת מראה שמשהו נס עשה פה, משהו קרה, כי בפלצבו זה קרה משמעותית פחות. וזה אירוע, זה אירוע, כי לראשונה השיגו תוצאות כאלה עם תרופה מסחרית, ולכן ה-FDA האמריקאי נתן את אישור על התרופה. התרופה הזאת כרגע, נכון להיום, לא קיימת בארץ. אוקיי? היא קיימת, כמו שאמרנו, מאושרת רק בארצות הברית. מתי היא תגיע לארץ? לא ברור. האם היא תיכנס לסל? למי שום דבר מזה עוד רחוק. רק רגע, עוד רחוק מאיתנו. א וכמו שאתם רואים, גם ההצלחה היא בסופו של דבר, צריך לקחת אותה, להבין גם את המשמעויות. זה לא כדור פלא שכולם לקחו אותה והכל יהיה בסדר. א אבל זה בהחלט אירוע שקרה, לפחות בארצות הברית. אמע שזה יגיע.
אז מה אנחנו עושים עד עונשים? אז אנחנו יודעים שכמו שאמרנו, דיאטה בהחלט יכולה לעזור. תזונה. כלומר, דיאטה, דייט. כן, תזונה. אז אמנם אני כמובן לא תזונאי, א ולכן א אני לא אכנס פה לפרטים של הארוחות ומה לאכול בדיוק. אני נותן לכם רק ככה כמה עקרונות כלליים. ההמלצה שלי תמיד גם למטופלים שלי זה להתייעץ עם דיאטנית. א א אבל כקווים כלליים, אנחנו מטרה היא להוריד את כמות הקלוריות, בעיקר שומנים רבועים. א נחמאה למשל, זה דבר שצריך להימנע ממנו. אבל הדבר הכי חשוב ביותר שאני יכול להגיד לכם זה הנושא של משקאות ממותקים, כי מצאו שמשקאות ממותקים, בעיקר מיצים, בעיקר מיצים שמכילים פרוקטוז, א נקשרו עם מחלת כבד שומני מתקדמת וסיכוי גבוה יותר להצטלקות. אוקיי? כעוד קו כללי, אני אגיד שדיאטה ים תיכונית.
עם סלט ודגים, ויכולה להיות גם טובה גם למניעה של מחלות לב וגם כטיפול למחלת הכבד השומני. אבל שוב פעם, לא ניכנס לפרטים של הדבר הזה. אני לא תזונאי, אני נותן לכם כקווים כלליים. אז זה לגבי אופציה אחת לטיפול, כמשהו שהוכח שאנשים שמשפרים את הדיאטה שלהם יכולים לעזור להם בכבדת שומנית.
דבר נוסף זה הנושא של פעילות גופנית. אז פעילות גופנית גם כן עוזרת. עכשיו, אני גם אומר את זה תמיד למטופלים, לא צריך להציב יעדים לא ריאליים. אנחנו לא מתכוננים ללוס אנג'לס 2028. המטרה שלנו היא לבצע פעילות גופנית מתונה 5 פעמים בשבוע, 150 דקות. זה יכול לשפר את השומן בכבד. אוקיי? זה זה הכיוון שאנחנו חותרים אליו. ולהגיע לדופק מואץ. זאת אומרת, מספיק שיצאנו להליכה ברחוב, שהעלה קצת דופק, כבר עשינו משהו טוב. הצלחנו להתמיד בזה חצי שעה, חמש פעמים בשבוע. וואלה, עמדנו ביעד. יש על זה עבודות ומחקרים שמראים שזה כבר עושה טוב. אוקיי? אז זה לגבי זה.
וכמובן, אולי עגולת הכותרת של הסיפור הזה בסוף, זה לרדת במשקל. אוקיי? לרדת במשקל בכל דרך שהיא עוזרת. ואפילו ירידה קלה, שוב פעם, לא צריך להציב פה יעדים לא ריאליים. אפילו המחקרים מראים שאפילו ירידה של שלושה עד 5% במשקל מביאה לשיפור של מעל 10%. זה משנה את התמונה. זה לגמרי יכול להביא להבראה מוחלטת ממחלת הכבד השומני. זאת אומרת, אם מישהו שוקל לצורך העניין 80 קילו והוא גובה מטר 60, זה השמנת יתר, חד משמעית. אבל אם יש לו דלקת בכבד והוא ירד אפילו 4 קילו, זה אירוע, זה אירוע שמשנה הכל. אז כמו שאמרתי, בהחלט דבר מאוד מאוד חשוב, אבל בפועל מעט מאוד מצליחים לעמוד בו, כפי שכולנו יודעים, ועוד יותר, לצורך העניין, לאורך זמן מתקשים לשמור על ההצלחה הזאת.
אז מה עושים? אז כאן נכנס לתמונה משהו שהופך ותופס את המקום שלו בעולם מחלת הכבד השומני, וזה מה שנקרא אגוניסטים ל-GLP1, שאני בטוח ששמעתם עליהם. ואם לא, אתם לא מכירים את זה עדיין, עוד מעט תכירו, כי נרחיב את היריעה בעניין הזה. אני מדבר על ה-GLP1 אגוניסטים. הם בעצם התחילו בלטאה הזאת שאתם רואים פה באיור. זה אותם קודם אצל יונקים, אצל בני אדם. אצלנו יש את החומר הזה ברמה הפיזיולוגית שלנו. ה-GDP1 הוא הורמון שהוא חלק ממערכת ההורמונים שקשורה לאיבוד המזון והמטבוליזם בגוף. בלטאה הזאת פה פיתחו GLP1, משהו שמפעיל כל טנים של GLP1, ומשם התפתחו מהר מאוד תרופות לסוכרת. אוקיי? אז בישראל, כל מה שאתם רואים פה בתמונה הוא בעצם נגזרת של אותו חומר שמצאו אצל הלטאה הזאת. ואני בטוח שאולי נתקלתם במזרקים האלה. יש פה הרבה הרבה תרופות שהיום משתמשות בעיקרון הזה כדי לטפל בסוכרת. אוקיי? מתוכם, מתוך הנגזרות האלה, אתם אולי יודעים שיש שלושה שעלולים שלב, הם כבר לא רק תרופות לסוכרת, אלא הם גם הושרו לטיפול בהשמנה, גם בישראל, כמו גלוטה, הסמגלט והתרזפת. אוקיי? שזה גם GLP1 כמו של הלטאה, פלוס עוד חומר שנקרא GP. אז אלה מאושרים בהשמנה. ואפשר בעצם להשתמש בו. ודאי שמעתם על הזריקות המדוברות שיכולות לעזור לנו לרדת במשקל. אבל אני אשאל את השאלה, האם הזריקות האלה הם תרופה למחלת כבד שומני? אז זאת בהחלט שאלה שנשאלת הרבה. וכדי לעלות על הדיון הזה, אז אני רק אספר בקצרה איך זה, מאיפה, איפה אנחנו נמצאים היום מבחינה מדעית.
אז יש את הזריקה העלירה הגדוטאית, שזריקה יומית. אוקיי? אז כבר ב-2016 מתפרסמת העבודה הזאת שמראה שאם אתה מקבל את הזריקה הזאת, אתה בהחלט משפר את המשקל שלך. אנחנו רואים פה גרף, אנשים שמקבלים זריקת פלצבו, זריקה שאין בה כלום, לעומת אנשים שמקבלים זריקה יומית של החומר, הם יורדים יפה מאוד במשקל. מפסיקים להם את התרופה, והם עולים חזרה במשקל. נותנים להם, מסתכלים על הסוכרים שלהם, ה-HbA1c, ממוצע הסוכר שלהם. אלה פלצבו, אלה תרופה. נותנים תרופה, ה-HbA1c יורד. מפסיקים את התרופה, בום, ה-HbA1c הולך חזרה. זאת אומרת, אנחנו מבינים את האירוע. ומה שהעבודה הזאת עוד זה שאנשים שקיבלו את התרופות האלה, מסתבר שחלק מהם שיפרו את הדלקת שלהם. זאת אומרת, יש להם פחות מחלת כבד שומנים. עושים להם ביופסיה, ביופסיה לפני ואחרי הטיפול, אז יש להם גם שיפור בדלקת. אמנם הם לא הגיעו לשיפור בצלקות כמו שראינו בתרופה שאושרה כבר באמריקה, אבל בהחלט יש פה משהו.
בכל זאת, לא קרה עם זה שום דבר. זה 2016. וב-2020 מתפרסם מאמר חדש, פעם באותו עיתון יוקרתי, New England Journal of Medicine. הפעם בנושא של תרופה אחרת, הסמגלוטייד, מה שזריקה השבועית, מה שבישראל היום נקרא ויגובי. ואולי נקפוץ אפילו קדימה לעבודה הזאת ב-2025 שמראה לנו שהזריקה הזאת, ה-2.4 מיליגרם, אוקיי? למעשה, כשלוקחים אותה במינון שבועי, בזריקה הזאת, יש שיפור גם באסטאטו הפטיטיס וגם ירידה מסוימת בצלקות בכבד. זאת אומרת, יש שיפור גם בדלקת וגם בצלקות. וזה אירוע מאוד מאוד מעניין, שבעצם מביא את ה-FDA האמריקאי ממש ממש בקיץ האחרון להגיד, חברים, כנראה שהתרופה הזאת, שעד היום הושרה רק לסוכרת וגם להשמנה, יכולה להיות טובה גם למחלת כבד שומנים. אז עדיין לא אישור סופי, אבל זה בהחלט אירוע. ורחקנו עוד פעם. במקום להדגיש שבישראל זה לא המצב. בישראל עדיין התרופה הזאת לא מאושרת למחלת כבד שומני, אבל היא כן מאושרת להשמנה ולסכנת סוכרת. אבל יש פה סיגנל מאוד מעניין שאמריקאים כבר קפצו עליו ואמרו, רגע, חברים, יכול להיות שאנחנו בדרך לאישור של התרופה הזאת כתרופה למחלת הכבד השומני.
במקביל, צריך להגיד שיש עוד תרופה שאתם ודאי שמעתם עליה, נקראת טירזפטית, גם משווקת בישראל, גם כן לסוכרת ולהשמנה, וגם היא מציגה היום תוצאות מאוד יפות בנושא של שיפור בדלקת הכבד. גם כן באותו עיתון יוקרתי מראה שיפור יפה בדלקת. עדיין לא מראה את השיפור בפיברוזיס, אבל זאת עבודה קטנה, ואני מניח שגם זה יגיע. אז אנחנו במקום שבהחלט רואים את השיפור, רואים שמשהו מתקרב אלינו.
אז אם אני מסכם את כל הטיפולים שדיברנו עליהם עכשיו, אז יש לנו את הדיאטה, את הירידה במשקל, השיפור בתזונה שהזכרנו, וכמובן הפעילות הגופנית. אלה אבני יסוד שכל מטופל עם מחלת כבד שומני צריך לשאוף אליהם, כולל אדון שין שעליו דיברנו. אבל מעבר לכך, מעבר לים, באמריקה, יש לנו את התרופה הזאת שהיא FDA approved היום למחלת הכבד השומני, לאנשים עם פיברוזיס מתקדם. ובמקביל, במסלול מואץ, יש לנו את הסמגלוטייד. אפשר להוסיף לזה גם את הטרזפט, שנמצא גם כן באיזשהו תהליך לקראת אישור שיגיע, אני להערכתי יגיע בסוף גם לאישור. ובמקביל, יש תרופות מחקריות נוספות שניתן למצוא במרכזים הרפואיים בארץ, תרופות כמו אנלוגים של FGF21, תרופות שמפעילות PPAR. לא ניכנס לכל המנגנונים האלה, אבל תדעו שיש מנגנונים מטבוליים שמאפשרים היום באופן מחקרי לפחות הפעלה שלהם, שבעבודות ראשוניות מראות שכנראה יכולות לשפר את הכבד השומני. אז יש בהחלט מה לעשות.
חשוב להזכיר שמחקרים קליניים הרבה פעמים מחייבים ביופסיה מהכבד, שזה משהו שלא כל אחד יכול, ככה צריך להיות מוכן לזה. זה אירוע, זה אנחנו לוקחים ממש פירורצ'יק מהכבד עם מחט. אבל מי שבהחלט, מי שלא מסתדר עם כל הדברים שאמרתי והכבד שלו מדרדר, בהחלט יש מקום גם לשקול בדרך מרפאות הכבד השונות טיפול מחקרי בתרופות האלה. אז אולי אני ככה בזאת אני אסכם. הגברת פעילות גופנית, תזונה וירידה במשקל הם המפתח הטוב ביותר להצלחה. אוקיי? זה הכי מוכח, זה הרצפה של כל הדבר הזה. כי ברגע שאנחנו מטפלים במטבוליזם שלנו ומביאים למצב הזה, אנחנו משפרים את היכולת לשפר את מצבנו. ויש יותר ויותר נתונים שתרופות שאתם מכירים היום להשמנה ולסוכרת, כנראה יכולות לעזור. חשוב להדגיש שזה לא מאושר בישראל התויה הזאת, אבל יש בהחלט על מה לדבר. ומעבר לכך, ניקוד פיברוזיס, שכל אחד יכול למצוא אותו במחשבון שלו בעזרת הבדיקות מעבדה שלו, יכול לעזור לנו להבין מי צריך דברים יותר מורכבים כמו הבדיקת פיברוסקן וללכת למרפאת כבד. זהו, אני חושב שבזאת אני אסיים, ואני מודה לכם מאוד על ההקשבה.
תודה רבה לך. אה, אנחנו רואים את המצגת הזאת, אז אנחנו יודעים שלהזמנת תורים למרכז המומחים באסותא אנחנו מחייגים כוכבית 6764, או אתם יכולים לסרוק פה את הקוד. למרות שרובכם, אני מדבר לעצמי, תעדיפו את הטלפון. יש פה איזשהי מובנות שאנשים המבוגרים מעדיפים עוד יותר את שיחת הטלפון מאשר לסרוק את הקודים במחשב או בכל מקום אחר.
יש לי אחד. אה, לא, לפני כן, יש לנו פה מנהג במת לתת קודם כל חיבור גדול לכל מרצה ומרצה. אז קבל חיבוק גדול מכל הנוכחים פה. תודה רבה ששרת אותנו ביד רמה. אה, לי יש אליך שאלה לגבי הביופסיה שאמרת. לימדו אותנו שבסרטן השד, צריך לדייק ולמצוא את המקום המדויק, ולא פעם מפספסים בביופסיה. אם בכבד זה פשוט יותר בגלל גודלו?
שאלה מצוינת. אז אז בכבוד, חשוב גם להדגיש שכשאנחנו מדברים, כשאני הזכרתי עכשיו את נושא ביופסיית הכבד, אנחנו מדברים על מחלה שהיא בעצם פוגעת באיבר בכללותו. לפחות זאת ההנחה שלנו, זה הנגיד השקר המקובל, שהכבד בסוף, שהמחלה פוגעת בכבד בכללותו. ולכן כל רקמת כבד שאני אגיע אליה בעזרת המחט אמורה לספק את הסחורה. זה העיקרון. אבל זה להבדיל כמובן ממצבים שיש איזשהו נגע בכבד, שאז אתה צריך הנחיה מדויקת תחת אולטרסאונד או תחת CT כדי להגיע אליו. זאת אומרת, אם למישהו יש חלילה נגע מסוכן בכבד שמתפתח ואני רוצה לדעת מה זה הנגע הזה, אז זאת צריכה להיות ביופסיה מדויקת, מוכוונת הדמיה. לעומת זאת, כשאנחנו מדברים על ביופסיה לצרכי אבחון של מחלת הכבד, אז כמו שאמרנו, הנחת עבודה היא שהכבד חווה את המחלה בכללותו. וא ביופסיה שפוגעת בכבד ומוציאה ממנו איזשהו פירור של רקמה אמורה להספיק לי ולשקף את מצב הכבד. כמובן שאפשר להתווכח על זה, אבל זה ה, זה, בוא נאמר, השקר המקובל ברפואת הכבד, שכל ביופסיה במחלה רקמתית של הכבד אמורה להיות מדויקת.
האם בבדיקות דם הכלליות הרגילות יש גם את הבדיקות שדיברת עליהם על שיכולות לרמוז על הבעיה, או שצריך לבקש בדיקות מיוחדות?
לא, לא. הם בדיקות מאוד מאוד פשוטות, לא משהו שצריך יותר מדי לחתור אליו. פשוט לבקש את אנזימי הכבד. זאת אומרת, אפשר להגיד כימיה עם אנזימי כבד. זה הדבר היחידי שצריך לבקש. ומעבר לזה, יש שם עוד אלמנט שנקרא ספירות הדם, שיש אותו בספירת הדם. זאת אומרת, מספיק לי לצורך העניין לחישוב הזה שדיברנו עליו, ספירת דם, כימיה עם אנזימי כבד, וקיבלנו המון המון מידע כבר מאותו רגע. זאת אומרת, זה לא משהו שהוא מועד בעייתי.
האם יש תרופות שאדם לוקח מסוג מסוים, כמו לדוגמה סטטינים למיניהם, ואז לוקחים את התרופות לכבד, ואז יש מלחמה בין התרופות?
טוב, שאלה טובה. זה כמו שאמרתי, כל דבר שאנחנו מכניסים לגוף, שלא יוצא בצואה, מגיע לכבד, והכבד צריך להתמודד עם זה. עכשיו, ברגע שיש לנו כמה שחקנים על המגרש, אז אין ספק שאנחנו באיזשהו מקום מאתגרים את הכבד שלנו. עכשיו, יש דברים, יש אתגרים שהם ידועים, מה שנקרא, שאני יכול לחזות אותם. זאת אומרת, אני יכול לדעת שתרופה מסוימת לא עובדת טוב עם תרופה אחרת. אבל לפעמים יש הפתעות שאנחנו לא יודעים אותם, שאנחנו לא מבינים אותם, רק בדיעבד ומגלים שאוי, נוצר פה איזשהו איזשהו חוסר איזון לא תקין. אממ, סטטינים, אגב, הם תרופה בגדול די בטוחה. זאת אומרת, הם קצת ידועים לשמצה. אומרים תמיד, התחלתי סטטינים, אני מפחד על הכבד שלי, אבל הרבה פעמים זה קצת מוגזם. זאת אומרת, צריך תמיד להיות ערניים. ואם אתה מתחיל תרופה חדשה, זה לא טעות לבקש מהרופא לבדוק אחרי כמה שבועות מה קורה עם הכבד, לראות שהכל בסדר. אבל בגדול, רוב האנשים שעולים סטטין, לא תהיה להם בעיה. לגבי כל תרופה באופן ספציפי, אז תמיד שווה לשאול את הרופא שנותן לך את התרופה. אתה יכול להגיד לו, "היי, אני לוקח את התרופה הזאת, אתה יכול לבדוק שזה לא מתנגש?" ודווקא יש שם אפילו היום מחשבונים מאוד מאוד זמינים לבדוק את זה. גם אני לא תמיד זוכר הכל ואני משתמש במחשבונים האלה, זה מאוד עוזר לבדוק. מחשבוני אינטראקציה זה נקרא. אז העיקר להיות מודע, להבין שהכבד צריך להתמודד עם הדברים.
אני אמרתי את הסטטינים כי פשוט כתבו את זה פה בשאלה ואני מרכז את זה.
השתמשתי בכך. כן.
אה, יש פה שאלה, מה ההבדל בין אולטרסאונד לפיברוסקן?
שאלה מצוינת. אז אולטרסאונד, כשאני הולך לבדיקת אולטרסאונד רגילה, אולטרסאונד בטן עליונה, אולטרסאונד להערכת הכבד, אני מבקש בעצם מרופא רדיולוג לתת לי פינוח בעזרת גלי הסונר על איך איך נראה הכבד שלי. יש לפעמים שאלה ספציפית שהרופא משפחה שואל, אבל בגדול אנחנו מדברים על שאלה שהיא דיסקריפטיבית, תיאורית. תגיד לי איך הכבד נראה, כבד גדול, קטן, מגורגר, מצולק, יש עליו נגע, ציסטה, יש עליו משהו, איך כיס המרה נראה, איך דרכי המרה נראות. אני רוצה לקבל איזשהי תמונה, נגיד תיאור נוף. אוקיי? זה המטרה. עכשיו, הפיברוסקן, שכמו שאמרתי, זה מותג של איזשהו טכנולוגיה שבודקת קשיחות. הוא פשוט בודק שאלה מאוד פשוטה, האם הכבד קשיח או לא. הוא גם נותן לי את הערכים של, את איזשהו כמות מספרית לשומן, אבל בסוף עיקר האירוע פה זה האם הכבד קשיח כן או לא, ואם כן, עד כמה. זה זה כל מה שהוא נותן. הוא לא יגיד לי אם יש לי ציסטה בכבד, הוא לא יגיד לי אם יש לי אמנגיומה, לא יגיד לי שום דבר אנטומי. אפילו בן אדם לצורך העניין, בדוגמה הקיצונית ביותר, אפילו בן אדם שיש לו גידול סרטני בכבד, יעשה פיברוסקן. הפיברוסקן לא יגיד לו את זה. פיברוסקן רק יגיד שיש לו כבד קשיח או כבד רך. זאת אומרת, זה לא, זה לא העניין. וזה להבדיל מאולטרסאונד. עכשיו, חשוב להבין שיש גם אולטרסאונדים שיודעים לעשות את, לתת את הפיצ'ר הזה, לתת את היכולת להעריך קשיחות באמצעות איזשהו פטנט שיש להם. יש מכשירים שיודעים לעשות את זה, נקרא מכשירי סופרסוניק למשל, כדוגמה, יודעים לעשות את הדבר הזה. אבל יש עוד מכשירים אחרים. אז דוגמה נגיד למכשיר אולטרסאונד שיש לו פיצ'ר שיכול גם להעריך קשיחות של הכבד, אבל זה לא פיברוסקן המותג. אבל זה גם, יש עבודות שאומרות שזה כנראה לא פחות טוב. אז כל מכשיר שיכול להעריך את הקשיחות של הכבד ייתן לנו את המושג הזה. אבל אני מקווה שהסברתי את השאלה. כמובן, זה לא אולטר, פיבו. כן, הוא לצורך העין פחות מידע מאולטרסאונד מהרמה הדיסקריפטיבית. כן.
אוקיי, עכשיו שתי שאלות על כיס המרה ונעבור לשאלות הקהל. נפתח את המיקרופונים תכף. על השפעת אבן בכיס המרה, אם יש השפעה לכבד, ומה השפעת הכבד לאנשים שהוציאו להם את כיס המרה?
אז אה, אוקיי, אז קודם כל, אבן בכיס המרה יכולה, אפשר לחיות איתה עד 120. נתחיל מזה. אבן שהיא לא גדולה, היא בגדול לא אמורה להיות מסוכנת. אבן בכיס, אמר לי, עושה אבנים, אבל אבנים לא בהכרח עושות תסמינים. יש אנשים שיש להם אבנים בכיס המרה, והאבנים האלה לעתים נפלטות בתהליך מאוד מאוד כואב ולא נעים, וזה עושה כאבים איומים. ולעתים האבן הזאת נתקעת בצינורות המרה ועושה בלאגן. אבל זה אירוע אחר. זאת אומרת, זה אירוע של שגורם ללא בדרכי המרה. יכול לעשות גם דלקת בתוך כיס המרה עצמו, אם האבן נתקעת והכיס המרה נדלק, זאת דלקת בכיס המרה, דלקת בדרכי המרה. אלה סיבוכים. יש מגוון רב של סיבוכים שיכולים להיגרם כתוצאה מהאבנים. אבל צריך להזכיר שרוב האנשים שיש להם אבנים בכיס מרה, כנראה לא יקרה להם כלום. לכן, זאת אומרת, אם יש לך אבן בכיס מרה, זאת לא סיבה להוציא את כיס המרה. אבל זה נושא, שוב פעם, זה נושא ענק, שנים, ששוב פעם, הרבה הרבה מעבר להרצאה. אבל לשאלה, אבן בכיס המרה לצורך העניין לא מפריעה על הכבד, אלא אם כן היא נתקעת איפהשהו ואז היא מתחילה לעשות דלקת שמגיעה בסוף לכבד. כבד, זה כבר סיפור אחר. לעניין הזה. עכשיו, השאלה הנוספת, האם להוציא כיס המרה משפיע על הכבד? לא. הכבד יודע להתמודד יפה מאוד עם זה שאין לו כיס מרה. זה יכול להשפיע טיפה על העיכול שלנו. זאת אומרת, אם אני, אם מישהו הוציא את כיס המרה ואז הוא אוכל ארוחה מאוד מאוד שומנית, אז יכול להיות שהכבד שלו יצטרך להתאמץ קצת יותר לייצר את המרה הזאת. יכול להיות שהעיכול לא יהיה לגמרי אידיאלי, כי אין לך את המחסן הזה שפולט את עצמו בדיוק ברגע הנכון. אבל בסוף, כמו שאמרתי, המרה מיוצרת על ידי הכבד, והוא זה שהוא בסוף יתרגל וייצר עוד רוב הזמן. זאת אומרת, זאת לא הבעיה.
אוקיי, אז נפתח עכשיו את המיקרופונים. רק שנייה, אולי תוריד את המצגת כדי שנוכל לראות את פניך. או הנה. יופי.