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Hola, hola a todos, ¿cómo están? Espero que se encuentren muy bien.
Bueno, vamos a seguir con nuestro minicurso de fisiopatología para la correcta validación en el laboratorio clínico y hoy nos convoca a hablar un poquito de la fisiopatología de la diabetes y también de lo que es el síndrome metabólico. Vamos a aprender en esta clase que si nos hacen o nosotros hacemos el diagnóstico de diabetes, muy probablemente también nos hagan diagnóstico diagnóstico de síndrome metabólico. Vamos a entender qué es. Y lo importante de llegar a diagnosticar estas dos enfermedades es que si tengo las dos enfermedades, tengo aumentado el riesgo cardiovascular para tener un infarto, para tener una ACB, en fin, para tener alguna enfermedad cardiovascular. Y vamos a ver que el eje, que de alguna manera es el pilar fundamental que hace que yo tenga diabetes, vamos a ver que ese mismo eje, esa misma proteína es la misma que cuando falla me da lo que es el síndrome metabólico. Y eso lo vamos a intentar comprender en esta clase.
Vamos a hablar de los diferentes tipos de diabetes y cuáles son las complicaciones y vamos a ver cómo es que algunos parámetros de laboratorio se ven alterados cuando uno tiene alguna complicación de la diabetes como puede ser la cetoacidosis diabética, el estado hiperglucémico, hiperosmolar, no cetósico y demás. No vamos a hablar puntualmente del metabolismo específico de cada una de estas moléculas porque tenemos un teórico específico para eso, donde eh tienen los métodos de medición y demás. En ese teórico eh que vimos en el teórico de bioquímica, que es diabetes o metabolismo de los hidratos de carbono, no recuerdo bien, hay muchas cuestiones que tocamos ahí que las vamos a recordar en este otro teórico, así que van a ver que hay algunas presentaciones que se repiten.
Comentado todo esto, esta va a ser nuestra hoja de ruta. Vamos a intentar comprender la fisiopatología de la diabetes, el rol de la insulina, vamos a ver el síndrome metabólico y la fisiopatología. Vamos a ver por qué el paciente diabético puede tener complicaciones de las grandes arterias y ahí vamos a entender el ACB, vamos a entender el infarto y la arteriopatía obstructiva crónica y vamos a ver las complicaciones en las pequeñas eh arterias, los que son los capilares. Y acá surge todo lo que es la retinopatía, neuropatía, nefropatía. Vamos a ver las dos complicaciones más frecuentes y vamos a ver algunos títulos de los fármacos más utilizados, porque hay algunos fármacos que de alguna manera me pueden interferir con otras proteínas y hacer que esas otras proteínas estén disminuidas, como puede ser, por ejemplo, no es una proteína, pero sí pasa con la vitamina B12, ¿está?
Entonces, comentado todo esto, vamos a comprender un poquitito lo que es la fisiopatología y cómo se define más que nada la diabetes mellitus. Acá esto es una definición que copié y pegué del libro, pero vean que hay cosas en amarillo y violeta. Primero que nada, cuando hacemos el diagnóstico de diabetes mellitus, es una enfermedad crónica, es decir, es una enfermedad que el paciente va a convivir con ella este hasta el último día y de alguna manera esa enfermedad tiene que controlarse para que ningún evento agudo como lo que tenemos acá pueda precipitar este y hacer que que el paciente fallezca, ¿verdad? Entonces, es una enfermedad crónica que se caracteriza, y esto es muy importante, se caracteriza porque hay un trastorno en lo que es el metabolismo de los glúcidos, proteínas y lípidos. Siempre nosotros hablamos de que la diabetes tenemos hiperglucemia, hiperglucemia, hiperglucemia, pero vamos a ver que la diabetes es un es una enfermedad que no solo se caracteriza por hiperglucemia, sino también tiene un trastorno en las proteínas y tiene un trastorno en los lípidos. Por eso se genera hiperglucemia, se genera muchas veces dislipidemia e hiperproteinemia. Todo esto va de la mano porque hay un defecto en lo que es la insulina, ya sea porque se secreta menos o no se secreta o porque por más que se secrete bien afuera en la periferia tenemos una resistencia a la insulina, la acción periférica de la insulina no se puede dar correctamente.
Y acá es donde nosotros comenzamos a de a poquito a entrar a entender por qué la insulina. Tenemos que comprender el rol de la insulina, porque insisto con esto, siempre pensamos, la insulina le abre la puerta a la a la glucosa para que entre la célula. Hasta ahí estamos todos bien. Si no tengo insulina, tengo hiperglucemia, pero si no tengo insulina, el metabolismo de los lípidos y el metabolismo de las proteínas también se ve alterado y eso es lo que vamos a intentar comprender en esta clase. Así es como se define lo que es la diabetes.
Cuando nosotros vamos a entender cómo es el síndrome metabólico, ya sabemos que todo síndrome es un son síntomas y signos que a mí me hacen hacer diagnóstico, en este caso de síndrome metabólico. ¿Cómo yo hago el diagnóstico de síndrome metabólico? Cuando en el laboratorio puedo evidenciar una hiperinsulinemia, es decir, que hay una resistencia a la insulina. Cuando es un paciente obeso que tiene una obesidad central en todo lo que es el el abdomen, cuando puedo demostrar que el paciente tiene una dislipidemia, sobre todo por hipertrigliceridemia, cuando el paciente es hipertenso y cuando el paciente es intolerante a la glucosa. Cuando yo en el laboratorio puedo demostrar eh la obesidad central, claramente en el laboratorio no, pero el resto que yo puedo medir en el laboratorio, puedo demostrar al menos tres, digo que el paciente está cursando un síndrome metabólico.
Ya ven ustedes que la diabetes mellitus se caracteriza por tener hiperglucemia y el síndrome metabólico por intolerancia a la glucosa. La diabetes se caracteriza por tener un trastorno en lo que es los lípidos y ustedes ven que acá el síndrome metabólico me genera dislipidemia y en la diabetes tengo problemas con la insulina y ustedes ven que el síndrome metabólico también tiene algún temita con la insulina. Es decir, que acá tenemos que cuando uno hace diagnóstico de diabetes mellitus, también probablemente el paciente tenga un síndrome metabólico. ¿Por qué? Porque el eje fundamental que une estas dos enfermedades es la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina me genera todo un trastorno, proteínas, glúcidos y lípidos. Y a su vez vamos a comprender que me genera, por ejemplo, hipertensión arterial. ¿Ya? ¿Por qué es importante esto? Esto ya lo vimos en la clase anterior. Cuanto más factores de riesgo cardiovascular yo tengo, tengo más chance de sufrir algún evento cardiovascular. Y esta es la arteria descendente anterior, que nosotros habíamos conversado la clase anterior de infarto, donde justamente cuando uno tiene estas dos enfermedades, estos dos trastornos, de alguna manera la placa de ateroma no solo puede estar acá, sino que puede estar recorriendo todo lo que es el árbol vascular.
Vamos a comprender un poquitito ahora lo que es la insulina y cómo es que juega tanto para los lípidos, para las proteínas y para los glúcidos. Esto también lo tenemos en nuestro teórico de bioquímica teórico y tenemos que saber que la insulina es eh una hormona anabólica. ¿Qué significa que sea anabólica? Que promueve la formación de glucógeno de proteínas a través de aminoácidos. Promueve la formación de lípidos a través de ácidos grasos. Es decir, es una hormona que promueve la formación. D. Eso significa que es una hormona anagólica.
Si ustedes recuerdan muy bien, tenemos que la insulina no se secreta como insulina propiamente, sino que de alguna manera está como proinsulina y tiene este segmento verde que ustedes ven acá, que cuando se corta, acá donde les dibujo estos rayitos, de alguna manera tenemos una cadena A, una cadena B unida por dos puentes de disulfuro. Esta es la insulina la que va a tener la acción biológica. Y eh este segmento verde es lo que se llama péptido C. ¿Qué tenemos que saber? Que por supuesto que si yo tengo una molécula de insulina voy a tener una molécula de péptido C. Esto significa que son equimolares. Pero si yo saco sangre y cuantifico péptido C e insulina, voy a encontrar más péptido C que insulina. ¿Por qué? Porque el metabolismo hepático para con la insulina a los 10 minutos ya la barrió a la insulina. En cambio, el péptido C demora hasta 30 minutos ser metabolizado por el riñón. Es por eso que en la sangre normalmente yo voy a encontrar de 5 a 15 veces más péptido C que insulina. Está esto bueno tenerlo en cuenta por lo que vamos a ver más adelante.
¿Qué es lo que pasa? La insulina tiene metabolismo hepático. Si todo funciona normal, a los 10 minutos no tenemos insulina o de verdad que hay muy pocas. ¿Por qué? Porque el hígado la metabolizó. ¿Qué pasa? Este metabolismo puede disminuir cuando el paciente tiene algún trastorno hepático como puede ser el hígado con fibrosis o el hígado ya con cirrosis. Este hígado cirrótico perdió toda funcionalidad, disminuye la captación de insulina, tenemos hiperinsulinemia y por ende si yo tengo hiperinsulinemia la insulina va a estar de alguna manera actuando de más y eso me genera hipoglucemias. Es por eso que los pacientes alcohólicos de larga data cuando de alguna manera tienen algún ayuno prolongado, además de no haber ingerido nada, tienen una hiperinsulinemia y hacen picos. En realidad no hacen picos, hacen hipoglucemias. Es por eso que los pacientes este cirróticos o alcohólicos tienen que tener este verdaderamente una dieta bastante balanceada para que justamente no vayan caminando y se desplomen por esto que les acabo de comentar.
Cosas interesantes de esta relación 5:1 o 15:1 a favor de lo que es el péptido C. Tenemos que esto pasa cuando la insulina es secretada a través del páncreas, pero ustedes saben muy bien que la insulina nosotros la podemos administrar de manera exógena. La insulina que nosotros administramos de manera exógena no tiene péptidos. Entonces, eh esto se utiliza mucho en forense, ¿no? Cuando alguien de alguna manera quiere hacer algún mal y le inyecta insulina a a a otra persona. ¿Qué es lo que se van a encontrar acá los forenses? Que la cantidad de insulina es muy alta en relación a la cantidad de péptido C, cuando en realidad tiene que ser al revés. Así que ya saben, en caso de que se les ocurra hacer algo, tengan en cuenta esto.
Vamos a hablar de la insulina. ¿A qué células se va a unir? Ustedes saben que tenemos células que son insulino independientes, es decir, que no dependen de insulina para meter la glucosa adentro de la célula y tenemos células que sí dependen de la insulina para de alguna manera meter la glucosa dentro de lo que es la célula y la célula pueda metabolizar. Las células que dependen de insulina son específicamente dos. Después podemos encontrar más, pero yo quiero que se acuerden de dos: es el tejido adiposo y es el músculo, el músculo esquelético.
¿Qué es lo que pasa a nivel de lo que es el tejido adiposo? Cuando la insulina se une a los receptores, promueve que del citoplasma, de lo que es el adipocito, salgan a la periferia unos transportadores que se llaman GLUT4. Estos transportadores GLUT4 que se insertan acá en la membrana son como canales que de alguna manera hacen que la glucosa que está fuera entre y después la glucosa dentro sea metabolizada como el adipocito entienda que es mejor dependiendo de las necesidades metabólicas. ¿Ya? Eso es, significa que promueve la captación de glucosa. Dijimos que era una hormona anabólica, es decir, que promueve la formación de. Entonces toda la glucosa que entró la va a formar en glucógeno. Todos los ácidos grasos que hay a la vuelta los va a agarrar el adipocito y va a formar triglicéridos. Acá tenemos dos acciones que me explican a mí nuevamente porque la insulina es una hormona anabólica y la insulina inhibe, y esto yo creo que es fundamental entenderlo, inhibe a una enzima que es la lipoproteína lipasa. ¿Qué hace la lipoproteína lipasa? Se los voy a intentar mostrar con este dibujito acá. La lipoproteína lipasa es una enzima que está en el endotelio vascular que lo que hace es a los triglicéridos los agarra, los corta y forma glicerol y lo que son ácidos grasos. Este glicerol, si ustedes recuerdan lo que es la glucólisis y ciclo de Krebs, este glicerol puede entrar en diferentes vías metabólicas y generar glucosa de vuelta. Y tenemos los ácidos grasos que van a ir al hígado a metabolizarse de la manera que el enterocito crea mejor en ese momento. Entonces, la lipoproteína lipasa genera lo que es lipólisis. Ah, la insulina inhibe a la lipoproteína lipasa. Por ende, decimos que la insulina favorece la lipogénesis, no la lipólisis. ¿Por qué favorece la lipogénesis? Porque justamente me eh promueve la formación de triglicéridos. Y si yo quiero promover la formación de triglicéridos, no puedo tener una enzima cortándome triglicéridos, no tendría sentido. Ah, dicho esto, es importante comprenderlo porque en la diabetes ustedes saben que la insulina está en menos o no está. Entonces, esta enzima no puede ser inhibida. Si esta enzima no puede ser inhibida, voy a tener ácidos grasos por todos lados. Es por eso que el paciente, además de tener hiperglucemia, va a tener los lípidos alterados. Entonces, de a poquito vamos entrando a entender por qué la insulina eh la relacionamos con el metabolismo de los lípidos.
Dijimos que la insulina también ayuda a que el músculo esquelético también promueva la captación de glucosa a través de sus diferentes eh transportadores GLUT. Estos GLUT4 en realidad están en el citoplasma, que la insulina se une a su receptor, ese receptor desencadena un montón de vías metabólicas y hace que el GLUT4 que está dentro de la célula salga a la superficie para que las moléculas de glucosa ingresen al músculo y el músculo lo metabolice la glucosa como necesite o forme lo que es glucógeno. Está ustedes ven que acá tenemos nuevamente la función anabólica de la insulina.
A nivel hepático, a nivel hepático, ¿no? El hígado no tiene ningún GLUT4 dentro de sus células que la insulina ayude a salir, pero la presencia de insulina a la vuelta el hígado la capta la insulina. Recuerden que dijimos que el metabolismo de la insulina era principalmente hepático. Cuando el hígado sensea que haya insulina a la vuelta, lo que empieza hacer es a convertir el hígado a convertir glucosa en glucógeno. Otra vez función anabólica. Estimula la síntesis de proteínas a través de aminoácidos. Otra vez síntesis anabólica. Si yo estimulo la síntesis de proteínas, claramente debo inhibir el catabolismo de proteínas. Es lo mismo que acá arriba. Si quiero sintetizar proteína, no la puedo estar rompiendo. Y inhibe la producción de glucosa. ¿Por qué me inhibe la producción de glucosa? Porque en realidad si hay insulina a la vuelta es porque hay glucosa que está entrando. Si hay glucosa que está entrando, yo no voy a gastar energía en formar glucosa. Lo que voy a hacer es formar justamente glucólisis. Y este, por supuesto, la lipólisis no se va a dar porque dijimos que justamente favorece la lipogénesis, no solo en el tejido adiposo, sino también en lo que es el el hígado. Y por último, en el páncreas tiene como una retroalimentación porque le va avisando al páncreas, el páncreas de que si hay mucha insulina no debe sintetizar. Ah, pero ¿qué pasa? El páncreas comienza a liberar insulina no solo dependiendo de la cantidad de insulina que el páncreas censa, sino también dependiendo de la cantidad de glucosa que hay a la vuelta. Tiene como dos gatillos el páncreas para sintetizar y secretar insulina: la propia insulina y lo que es la concentración de glucosa. ¿Cuál de los dos es más fuerte? La concentración de glucosa. Si el páncreas sensea que hay mucha insulina, claramente dice, "No voy a sintetizar más insulina." Pero si todavía hay hiperglucemia, el páncreas dice, "Bueno, de alguna manera tengo que bajar esta hiperglucemia." y secreta más insulina dándome el estado de hiperinsulinemia que es característico de las fases iniciales de la diabetes y del síndrome metabólico que nosotros estuvimos conversando. Está esto es un poquito para comprender el rol de la insulina y en qué parénquimas fundamentalmente es eh su accionar. Por todo esto decimos que es una hormona anabólica.
Ahora, cuando nosotros tenemos que hacer el diagnóstico de diabetes, siempre es como que uno llega tarde, ¿no? Porque la pregunta es, eh no debutó hoy el paciente, bueno, puedo haber debutado, pero lo que yo quiero que comenzarles a explicar es cuál es la cascada de eventos, qué es lo que empieza primero antes de hacer el diagnóstico de diabetes, qué es lo que se entreteje de la enfermedad que todavía no tiene manifestaciones clínicas, pero que se va acumulando, se va acumulando, no hacemos nada y en definitiva el paciente termina con un debut de su diabetes, o con el diagnóstico de la diabetes. A ver, ¿qué es lo que piensa primero y cómo es la cronología de estos eventos?
Primero tenemos que para hacer el diagnóstico o no para hacer el diagnóstico porque no para hacer diagnóstico de diabetes no es necesario ser obeso, pero sí vamos a ver que tanto para el síndrome metabólico como para la diabetes, sobre todo la de tipo dos, específicamente van a ver que la gran mayoría de los pacientes tienen una obesidad que específicamente es centroabdominal. Nosotros acá tenemos un tejido adiposo visceral pegado a lo que son todas las vísceras, por eso es tejido adiposo visceral, que es proinflamatorio, es decir, tiene un comportamiento distinto al tejido subcutáneo, está es el el famoso rollito. Cuando uno se agarra el rollito, ese es el tejido subcutáneo. Bueno, ese es el más bueno de los tejidos adiposos. El que estamos hablando ahora es el tejido adiposo que está rodeando a lo que son todas las vísceras. ¿Cómo uno puede de alguna manera acercarse a ver la cantidad de tejido adiposo visceral midiendo lo que es el perímetro de la cintura? Decimos que para un hombre tiene una obesidad central cuando pasa los 102 cm y en las mujeres cuando pasa los 88 cm. Es una forma de acercarnos de alguna manera a ver este cómo está esa esa grasa visceral, ¿no? Es una forma, una manera indirecta, ¿no? La forma directa sería este, por ejemplo, hacer algún estudio imagenológico que evidencie la cantidad de grasa que tenemos en el abdomen.
¿Qué es lo que sucede? Nosotros acá tenemos un adipocito no obeso, normal digamos, que ustedes ven que tiene sintetiza muchas moléculas entre ellas adiponectina, resistina, interleuquina, el TNF, es decir, tiene un montón de funciones el tejido adiposo, por eso es que no hay que eliminarlo del todo. En la obesidad, el adipocito gordo, el adipocito obeso, ustedes ven que todo lo que normalmente sintetiza comienza a estar más o menos. Aumenta todo lo que son los factores proinflamatorios y a su vez este adipocito gordo, la característica que tiene es que es capaz de liberar muchos ácidos grasos. Estos ácidos grasos libres tienen la particularidad que pueden unirse a un receptor o entrar directamente adentro de las células. Y esto es un problema porque el exceso de ácidos grasos gatilla, ustedes ven acá diferentes vías metabólicas que todas confluyen en lo que es la proteína quinasa C, que esta proteína quinasa C fosforila a lo que es el receptor de insulina. Entonces, la insulina de alguna manera puede unirse, pero este receptor de alguna manera está inactivo. Ustedes ven que acá tiene el un fósforo metido en una serina y un fósforo metido en una tirosina. Es decir, el receptor de la de la insulina no va a dar bolilla a lo que es la insulina. Por eso se da la resistencia a la insulina. ¿Y cómo comienza todo esto? Con el adipocito obeso, está con el paciente que tiene específicamente lo que es el abdominal, la grasa centroabdominal, gatilla. Todo esto solamente con ser obeso se dan dentro de nuestras células todo lo que les acabo de comentar, una resistencia a la insulina por diferentes vías metabólicas. A su vez, esto se llama hipotoxicidad. Ah, se lo tengo acá abajo. A su vez, ustedes ven que el TNF está aumentado, la interleuquina 6 está aumentada, que también tienen sus receptores específicos. ¿Y a dónde van a confluir? A la proteína quinasa C. Esto significa más resistencia a la insulina. Tenemos también, por ejemplo, la adiponectina, que la función normal es aumentar la sensibilidad a la insulina y ustedes ven que está disminuida, es decir, favoreciendo más resistencia a la insulina. Por otro lado, tenemos lo que es la resistina, que si la adiponectina me aumenta la sensibilidad, la contraparte de alguna manera tendría que hacer una resistencia a la insulina, pero en un nivel adecuado. Ustedes ven que acá la resistina está aumentada, haciendo que vaya más resistencia a la insulina.
¿Cómo se traduce todo esto? Con una hiperinsulinemia y con una hiperglucemia. Porque estamos de acuerdo que la la molécula de glucosa de alguna manera no puede ingresar a la célula. Si no puede ingresar a la célula, tengo hiperglucemia. Si tengo una resistencia a la insulina, voy a tener una hiperinsulinemia. Esta proteína quinasa C que ustedes ven acá, además de activar diferentes vías metabólicas para generar la resistencia a la insulina, comienza a fosforilar otras vías metabólicas, porque esto claramente está simplificado. Y estas vías metabólicas hacen que la cantidad de óxido nítrico sea menor que lo habitual. Está la óxido nítrico sintasa inducible, la enzima que sintetiza el óxido nítrico, de alguna manera su actividad está disminuida. Esto hace que los vasos sanguíneos en vez de tener una luz normal la tengan un poco más disminuida. También estimula la producción de endotelina, que la endotelina es un vaso constrictor. Si yo tengo un vaso constrictor y a su vez tengo el óxido nítrico disminuido, esto me lleva a lo que es la hipertensión arterial. También me induce la resistencia a la insulina, por esto que estamos conversando acá, que me da hiperglucemia y acá debería decir hiperinsulinemia. Y a su vez estimula otras vías donde se empieza a sintetizar colágeno tipo 4 y fibronectina que esto donde va a ir a depositarse a lo que es la membrana basal glomerular. Tiene un problema esto que me aumenta el espesor y me disminuye la cantidad de carga negativa. Y esto es lo que me termina explicando lo que es la nefropatía, que esto lo vamos a ver más adelante. Todo esto en definitiva, es no más, no es ni más ni menos que lo que es el síndrome metabólico.
¿Qué es lo que pasa? Dijimos, necesitamos al menos tres. ¿Qué tengo? Lo primero es un paciente con una obesidad central. Esta obesidad ya de pique me gatilla lo que es la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina. Dijimos, "La insulina me inhibe a la lipoproteína lipasa." Si yo no tengo insulina que me inhiba a la lipoproteína lipasa, va a haber muchos ácidos grasos a la vuelta, me va a dar la dislipidemia. A su vez, si tengo una resistencia a la insulina, no voy a poder metabolizar a la glucosa, tengo una intolerancia a la glucosa y la hipertensión arterial me la da la producción de endotelina y me la da la inhibición de lo que es la óxido nítrico sintasa inducible. Todo esto ustedes vieron que arranca, arranca con el paciente que es obeso y que tiene una obesidad centroabdominal donde de alguna manera este tejido adiposo proinflamatorio me genera todo esto que ustedes ven acá. Acá ya tenemos el diagnóstico del síndrome metabólico. Probablemente si yo tengo una hiperglucemia ya quizás pueda hacer diagnóstico de diabetes mellitus. Es por eso que yo les comentaba que el síndrome metabólico y la diabetes mellitus comparten el el eje fundamental fisiopatológico es la resistencia a la insulina, porque la resistencia a la insulina me genera el síndrome metabólico y me genera lo que es la diabetes mellitus. Hay otras patologías que me generan eh lo que es este la resistencia a la insulina, como puede ser, por ejemplo, el síndrome de ovario poliquístico, el hipotiroidismo, síndrome de Cushing y demás. Pero bueno, eh de alguna manera me pareció interesante poder relacionar estas dos cuestiones porque eh cuanto más diagnóstico de enfermedades tenga el paciente, más chance de sufrir algún evento cardiovascular tiene.
Cuando vamos allá y hacemos un poquito de zoom, nos encontramos que además de el paciente ser obeso y tener factores de riesgo cardiovasculares como sedentarismo, dislipidemia, hipertenso, dieta rica en carbohidratos, cigarro, paciente tabaquista, si yo tengo estos factores de riesgo y a su vez tengo una predisposición genética, se genera lo que es la resistencia a la insulina. Está. Todo esto nosotros lo explicamos con el paciente que eh de pique ya tenía una obesidad central.
¿Qué sucede? ¿Cómo es que responde de alguna manera el páncreas generando un aumento de células? Lo que nosotros conocemos como hiperplasia. ¿Qué es lo que pasa? Hay un esfuerzo del páncreas porque, claro, él sigue detectando eh que hay insulina, pero también detecta que hay hiperglucemia y dijimos que la hiperglucemia le ganaba a lo que era la insulina. El páncreas entonces secreta más insulina para de alguna manera generar la normoglucemia. Esto lo logra y nosotros esto en el laboratorio lo vemos como una glucemia normal y como una hiperinsulinemia. Cuando nosotros en el laboratorio vemos esto, ya sabemos que estamos en una fase de hiperplasia de la célula beta. Esto continúa en el tiempo. La célula beta de alguna manera genera un agotamiento, deja de sintetizar insulina y de alguna manera eh la la insulina, la hiperinsulinemia que estaba generando la normoglucemia, al no tenerla más, tenemos una glucemia alterada en ayuno o una intolerancia oral a la glucosa. Acá donde las pruebas de glucemia en ayuno y la PTOG son este son diagnósticas, si se quiere. Acá cuando tenemos una PTOG alterada o cuando tenemos una glucemia alterada en ayuno, sabemos que la célula beta está en fase de agotamiento para después ya de alguna manera con el paso de los años la célula beta falla, ya no se genera más insulina y de alguna manera eh tenemos la glucemia necesaria para cumplir los requisitos y hacer diagnóstico de lo que es diabetes. Pero me interesa este bastante esto porque nosotros desde el laboratorio, dependiendo de los resultados del del paciente, de las pruebas del paciente, podemos de alguna manera seguir este qué es lo que pasa en en ese metabolismo y de alguna manera ver en qué fase estamos parados para, bueno, después el médico este accionar y dar los fármacos necesarios para esto eh minimizarlo y que el paciente tenga una mejor calidad de vida.
Dijimos, la insulina es una hormona anabólica. Si yo tengo una resistencia a la insulina, no se promueve el anabolismo, sino que se promueve el catabolismo, ¿no? Porque si yo tengo el freno de mano de alguna manera en en la insulina para que sea anabólica, es como que el catabolismo que está por defecto va a ganar terreno. Esto es un problema porque, ¿qué pasa? Si se promueve el catabolismo, por ejemplo, en las proteínas, me puede dar hiperglucemia. Nosotros sabemos que a partir de proteína se generan aminoácidos y hay diferentes aminoácidos que me pueden permitir a mí generar moléculas de glucosa. Tengo más hiperglucemia, o sea, no solo no puedo meter la molécula de glucosa dentro de lo que son las células, sino que a su vez estoy generando más moléculas de glucosa por este catabolismo que se da, porque no tengo insulina, tengo resistencia a la insulina.
De este otro lado me pasa que dijimos la enzima lipoproteína lipasa cuando tengo diabetes la insulina no está o está en poquita concentración. La lipoproteína lipasa está totalmente liberada de esto. ¿Qué es lo que sucede? Ella empieza a cortar. ¿Qué es lo que empiezan a cortar? Los triglicéridos con su glicerol y los tres ácidos grasos. Esto es lo que anda en la sangre, que cuando yo saco sangre me encuentro con la dislipidemia. Ahora, todos estos eh lípidos llegan de alguna manera al hígado y hay diferentes moléculas como la molécula de glicerol que puede hacer este viaje para arriba, contribuyendo más a la hiperglucemia. Y como yo tengo una llegada masiva de lípidos al hígado, el hígado lo que hace es empaquetarlos en las VLDL. Sabemos que las VLDL intravascularmente se transforman en LDL. Y esto es un problema porque tengo más LDL. Si justo es un paciente fumador, alcohólico, estas LDL se empiezan a oxidar y el pasaje de las LDL oxidadas hacia la íntima de las arterias es como más fácil, por ende placa de ateroma que va a crecer. Esto lo vamos a ver ahora, pero bueno, levanto un centro para que vean lo que viene. A su vez, la cantidad este de de moléculas de de lípidos que hay en el en el hígado me puede generar lo que es el hígado graso. El hígado graso nosotros en el laboratorio lo podemos ver como una inocente elevación de lo que son las transaminasas y no tenemos explicación por qué. Es porque tenemos el hígado graso, tenemos los hepatocitos con vesículas intracitoplasmáticas eh que son vacuolas, ¿no? De lípidos que de alguna manera no permiten cumplir su función y eso nosotros lo evidenciamos con una leve un leve aumento de lo que es la AST y la ALT. Por supuesto que este hígado eh puede llegar a estar aumentado de tamaño y en un examen físico ustedes pueden leer en una historia clínica que el paciente tiene alguna hepatomegalia o al palpar el hipocondrio derecho puede llegar a tener algún disconfort en esa zona y es simplemente porque el hígado está tapado de grasa, está por todo este mecanismo que les acabo de comentar.
Entonces, sacamos sangre nosotros y además de tener hiperglucemia, vamos a tener hipertrigliceridemia porque eh dijimos que tenemos un montón de movimiento de ácidos grasos a la vuelta porque no puedo inhibir la lipoproteína lipasa y e tenemos un aumento de VLDL donde normalmente van a estar los triglicéridos y tenemos un aumento de la LDL porque ya aprendimos nosotros también en bioquímica teórico que las VLDL pasan a LDL en lo que es el intravascular y estas son moléculas aterogénicas, ¿verdad? La que justamente no queremos tener en la sangre porque llaman a lo que es la enfermedad cardiovascular.
Dicho todo esto, vamos a intentar comprender por qué los pacientes tienen afectaciones crónicas y afectaciones agudas. Vamos a arrancar por las afectaciones crónicas y tenemos que todo este movimiento de lípidos, todo este movimiento este de lipotoxicidad que estuvimos hablando me generan complicaciones en las grandes arterias y me generan complicaciones en lo que son los pequeños capilares. Vamos a arrancar a discutir un poquitito todas las complicaciones de los pequeños capilares y vamos a arrancar con la retinopatía. Esto en algún teórico creo que está también, así que es medio que figurita repetida.
Primero que nada, lo que les intento mostrar acá es la retina, los vasos de la retina que le llegan y estos son las células endoteliales, que son insulino independientes, es decir, ellas no necesitan la insulina para meter la glucosa dentro de la célula, es decir, la cantidad de glucosa, si hay mucho, va a entrar, va a entrar, va a entrar, va a entrar, va a entrar. Y acá dentro de las células se va a dar lo que es se va a metabolizar esa glucosa. Esa glucosa se va a utilizar para las necesidades de la célula y la célula se da cuenta que cuando tiene mucha glucosa tiene una vía de escape para formar lo que termina formando fructosa para otras vías metabólicas. Antes de formar fructosa se forma un metabolito que es el sorbitol que tiene la capacidad de atraer agua. Entonces, claro, cuanto más osmolaridad yo tenga dentro de la célula endotelial, más agua va a entrar, la célula se hincha, se rompe y, ¿qué pasa? Es muy difícil empezar a contener este lo que es la sangre de estos capilares. Esto está dibujado muy groseramente, ¿no? Pero la idea es que esto es mucho más fino. Acá los capilares. Claramente lo hago un poco de zoom para entender un poquitito este lo que les quiero explicar. Se llena de agua. De alguna manera hay que verlo como que la célula pierde la función. Puede llegar incluso a explotar por la cantidad de agua que tiene y me empieza a generar diferentes microhemorragias. ¿Qué pasa esto? Voy a hacer un poquito de zoom acá. Cuando nos hacen un fondo de ojo, este es el ojo sano y ustedes ven que acá tenemos la retinopatía diabética donde tenemos estas hemorragias, que son evidenciables eh a través justamente de un fondo de ojo. ¿Por qué son estas hemorragias? Porque justamente entró tanta agua dentro de la célula endotelial que la rompió. Esa célula endotelial no puede contener la sangre y genera estas hemorragias que ustedes ven acá. A su vez, si tengo menos célula endotelial, es como de que de alguna manera este vaso comienza a colapsar. Si empieza a colapsar el vaso, le llega menos sangre. Le llega menos sangre, tengo hipoxia y en definitiva estas células no se nutren y termina con la muerte. Es por eso que la gente comienza con visión borrosa, que no veo tanto de cerca, que no veo de lejos. Y esta es la explicación fisiopatológica de por qué la diabetes genera lo que es la retinopatía.
Lo que es la nefropatía. Nosotros habíamos comentado que la proteína quinasa C dijimos aumenta el colágeno tipo 4 y la pérdida de cargas negativas acá. Esto hace que este poro, esto, esto les voy a explicar porque parece un mamarracho este dibujo, pero bueno, esto es la arteria aferente, el glomérulo y la eferente y esto vendría a ser la cápsula de Bowman porque, bueno, el dibujo no es muy amigable. ¿Qué pasa? Dijimos, tenemos un aumento de lo que es el colágeno y tenemos una pérdida de cargas negativas. Esto hace que este colador de verdad no sea tan eficaz. A su vez, la glucemia, la hiperglucemia se empieza a unir a proteínas, a otras moléculas, formando lo que se llaman AGEs. ¿Qué son AGEs? Productos de glicación avanzada. Es decir, tengo una proteína que se le pega una molécula de glucosa, es una proteína glicosilada. Está como está la hemoglobina glicosilada. Bueno, no solo la hemoglobina se glicila, sino que también todas las moléculas que están en la sangre se pueden glicilar. Esto es un problema porque estos AGEs a su vez tienen receptores y estos receptores que se llaman RAGEs están específicamente en lo que es la arteria eferente. ¿Y qué pasa si yo tengo muchos AGEs y se unen a sus RAGEs? Lo que va a empezar a generar acá es una vasoconstricción. Es como una particularidad bien rara que tiene esta enfermedad que los productos patológicos tienen un receptor y este receptor está en la arteria eferente, que cuando se unen hace que el músculo liso de lo que es la arteria eferente se contraiga y me dé lo que es la vasoconstricción. Y esto es un problema porque si yo aprieto la manguera de este lado, acá yo genero mucho más presión, genero barotrauma. Todos los podocitos que quedaban acá, este, de alguna manera por este barotrauma, por este aumento de la presión, son desprendidos y de alguna manera yo empiezo a encontrar en la orina lo que es la albuminuria. Es por eso que cuando el paciente de alguna manera comienza a tener eh albuminuria, ya tenemos como una nefropatía instalada y este es el mecanismo que hay detrás de por qué hay albuminuria y que no justamente no debería haber.
Entramos en lo que es, no entramos nada, seguimos un poquito más. Dijimos, si acá yo tengo una vasoconstricción, estoy de este lado. Si yo vaso constriño acá, me aumenta la presión acá. Pero, ¿qué pasa? Todos los capilares que quedan eh detrás de la vasoconstricción, de alguna manera le llega menos sangre a todas las a todas las las células que siguen conformando la la nefrona. Esto es un problema porque si yo corto el suministro acá me cae el tenor de oxígeno y todas estas células no se pueden nutrir como de alguna manera uno espera y esto es un problema porque si las células que están de este lado empiezan a morir ya esta nefrona no puede cumplir su función. Si esto me pasa en una nefrona, no hay problema. Ahora, si me pasa en 500,000 nefronas, de alguna manera yo no tengo eh soldados para filtrar la orina. Esto es un llamador a lo que es la enfermedad renal crónica, que el diabético no controlado puede llegar este de alguna manera a padecer. Todo simplemente por una vasoconstricción sostenida por todo esto que les acabo de comentar, que cuando uno instala tratamiento de alguna manera suelta la soga acá y esto continúa filtrando normalmente y nutriéndose normalmente todas las células que están en la nefrona de este lado.
Ahora sí, la neuropatía. Algo hablamos de esto cuando hablamos del dolor allá por la clase, creo que número uno, cuando hicimos la introducción, dijimos, yo tengo el el axón por afuera tengo la célula de Schwann, que de alguna manera también son insulino independientes, la glucosa entra, empieza a metabolizarse para la necesidad de la célula de Schwann, pero en algún momento necesita una válvula de escape porque es tanta la cantidad de glucosa que hay dentro de la célula que en realidad ya yo ya tengo la energía suficiente, no necesito más glucosa. Como la glucosa sigue entrando, eh se forma también sorbitol. Ese sorbitol, como dijimos, genera atracción de agua. La célula de Schwann de alguna manera se llena de líquido, aprieta lo que es el nervio y acá empiezan lo que son las parestesias o hormigueo o la disminución de la sensibilidad o la hipoestesia. Es por eso que muchas veces los pacientes diabéticos se golpean, se queman los pies, por ejemplo, y no sienten. Es porque justamente tiene una disminución de la sensibilidad por este mecanismo que ustedes ven acá. Esto mismo pasa, por ejemplo, que yo no no traje otro ejemplo, pero pasa mucho con la vejiga. Los pacientes diabéticos de larga data, sin control, muchas veces no se dan cuenta que tienen la vejiga llena y comienzan a orinarse, porque no tienen esa sensación de tener ganas de ir al baño porque justamente tiene una disminución de la sensibilidad. Está pasa muchas veces y eso se llama vejiga neurógena. Cuando uno le hace el examen físico, les palpa ahí lo que vendría a ser el hipogastrio, el hipogastrio, y se encuentra con un matete que cuando lo percute, lo golpea, es mate, todo líquido es. Y ellos no se daban cuenta de que tenían que ir al baño porque justamente perdieron la sensibilidad. Eso es otra neuropatía que hace al diabético cuando no está controlado y es de larga data. Ah, creo esto más o menos lo que les acabo de comentar.
Esto con respecto a las microangiopatías. Vamos a hablar dos palabras de la macroangiopatía, porque lo que les voy a contar ahora pasa en el infarto, en el ACB y en la arteriopatía obstructiva crónica. Dijimos, "Tengo a la enzima lipoproteína lipasa libre haciendo lo que le plazca porque no tengo insulina que la inhiba." Dijimos, "La lipoproteína lipasa empieza a cortar los triglicéridos para formar glicerol y los tres ácidos grasos." Todo esto va al hígado, se va a empaquetar en lo que son las VLDL. Las VLDL van a ir a lo que es la sangre. En la sangre se van a transformar en las LDL y de alguna manera las LDL por sí solas no pasan lo que es la íntima. Pero, ¿qué pasa si yo, como les decía, soy un paciente sedentario, que ya tengo una dislipidemia de base, que soy hipertenso, que soy fumador, que soy alcohólico, en fin, factores de riesgo varios, lo que hace es que esta LDL ahí para atrás se oxide. Acá se las marco con esta pelotita azul. Al estar oxidadas, ahora sí pueden pasar a lo que es esta parte que es la íntima de la arteria. El macrófago claramente no reconoce a la LDL oxidada y la va a fagocitar. ¿Qué pasa? no puede, llama más soldados, se transforman en células espumosas que se llaman. Esto empieza a crecer para dentro de un lado y del otro y termina formándome lo que es la placa de ateroma. Si yo hago un corte acá y veo la placa de ateroma en el microscopio, me voy a ver.
Cuenta que son todos macrófagos, células inmunitarias con vacuolas citoplasmáticas llenas de lípidos, es decir, inmunidad que de alguna manera eh intentó tragarse a estas LDL que no las reconoce. Y acá tenemos un problema porque habíamos visto eh en lo que es el accidente de placa, que muchas veces si acá se desprende esta placa puede colapsar todo esto porque se da la cascada de la coagulación. Si esto me pasa en una de las coronarias, e puede llegar a generar un infarto. Si esto pasa en lo que es alguna de las carótidas, puede generar llevar a un lo que es un ACB isquémico. Y eh si esto pasa en lo que es los miembros inferiores, puede llegar a eh generar la arteriopatía obstructiva crónica, que son pacientes que te dicen que caminan dos cuadras y tienen que parar porque el gemelo, la parte de atrás de la pierna se les acalambra. Y es lógico, se le saca alambra. ¿Por qué? Cuando yo estoy caminando, el pie necesita sangre y ustedes ven que acá el flujo que pasa es mínimo. Entonces, claro, el músculo se acalambra, sufre y a mí me genera dolor, por eso tengo que parar. Está si esto se mantiene en el tiempo, ya les digo, puede llegar a a tener un accidente de placa donde esto se tromboa todo y acá o perdemos corazón, o perdemos cerebro o perdemos parte del pie porque justamente se quedó sin flujo sanguíneo que eh le diera oxígeno al al resto de las células.
Esta es la explicación fisiopatológica. ¿Por qué la diabetes eh el el hacer diagnóstico de diabetes ya nos pone en un alto eh o tenemos un alto riesgo cardiovascular, Porque se promueve todo lo que es la placa aterona. Vamos a entrar un poquito a hablar a las complicaciones agudas. lo que habíamos hablado, lleva tiempo, se forma la placa de atera, en fin, acá hay dos complicaciones que son complicaciones agudas que cuando uno las detecta debe actuar ahora porque si no el paciente se muere. ¿Qué pasa? Vamos a empezar. Tenemos dos, la cetuacidosis diabética y el estado hiperglicémico hiperosmolar no cetósico.
Vamos a comenzar a hablar un poquito de lo que es la cetocidosis diabética. Vamos a hablar normalmente cualquiera de nosotros que no tenga diabetes, cualquier paciente que no tenga diabetes, si hacemos un día de ayuno, no pasa nada porque de alguna manera eh tenemos el glucagón que estimula la lipoproteína lipasa, de alguna manera la lipoproteín lipasa hace su trabajo. Estos ácidos grasos que llegan al hígado, entran a una vía metabólica, se forma acetilicoa y de acá tenemos la formación de cuerpos cetónicos para que de alguna manera, cierta, acá les intento dibujar una una neurona para que el sistema nervioso central, por ejemplo, pueda seguir nutriéndose. ¿Qué pasa? Nosotros comemos, el glucagón baja, la insulina sube y de alguna manera la lipoproteín lipasa se inhibe, esto deja de pasar y el cuerpo al tener insulina funcionando correctamente, el cuerpo utiliza la glucosa como fuente de energía. Hasta ahí creo que todo bien.
¿Qué pasa en los pacientes diabéticos? Primero que nada, eh esto siempre la cetocidosis diabética es gatillada por una infección, es decir, la infección en un paciente diabético lo pone en un estado de hipercatabolismo, es decir, está todo cortándose de sustancia compleja más grande a sustancia simple. Es decir, las proteínas grandes se pasan todos a aminoácidos, lo que son los eh triglicéridos se pasan todos a ácidos grasos y a glicerol. Hay un estado, un estado de hipercatabolismo exacervado. A su vez, esto que les voy a contar pasa más frecuentemente en el diabético tipo 1, donde hay ausencia total de e de insulina. Entonces dijimos, yo no tengo insulina, tengo la lipoproteín lipasa de alguna manera eh trabajando a full. Si tengo una infección, esto e pasa de manera exacervada. Entonces, ¿qué pasa? Hay mucha llegada de ácidos grasos y glicerol a lo que es el hígado. Se estimula de forma importante lo que es la vía del acetilcoa, que forma muchísimos cuerpos etónicos, muchos cuerpos etónicos más de lo que verdaderamente necesita, pero esto pasa porque estoy en un estado de hipercatabolismo y no tengo insulina para de alguna manera frenar esta formación de cuerpos etónicos.
Esta formación de cuerpos etónicos. Ustedes saben que tenemos tres cuerpos cetónicos de los cuales en el laboratorio básicamente podemos evidenciar uno de ellos con el polvo de rotera, que ahora vamos a ver cuál es. De acetilcoa se forma acetoacetato, que es el primer cuerpo acetónico que hay, y por diferentes reacciones químicas eh aparecen otros como es el beta hidroxigutirato y lo que es la acetona. ¿Qué es lo que pasa en en la diabetes? Hay una gran cantidad de NAD H. Como tengo una gran cantidad de NAD H, se utiliza este NADH, el cuerpo lo utiliza para regenerar NAD, que es la una coenzima oxidada, lo utiliza en esta vía metabólica y del acetoacetato forma beta hidroxibutivato, es decir, tenemos la reducción de esta molécula para esta molécula. En la sangre, cuando esto se forma pasan todos a la sangre y la acetona es es volátil. La acetola la la acetona nosotros la espiramos y muchas veces decimos que el paciente tiene aliento acetónico. Bueno, justamente es por la acetona. Este aceto acetato y beta hidroxibutirato. Cuando uno ve la fórmula la fórmula química son ácidos carboxílicos, es decir, tienen la capacidad de darme al medio bastantes hidrogenones. Si ustedes recuerdan esta fórmula que la vamos, esta fórmula está muy bien profundizada en lo que es ácido base en el teórico de de bioquímica, de oximetría, pero básicamente tenemos que si yo tengo un aumento de hidrogeniones, toda esta fórmula se va a desplazar hacia la derecha. ¿Qué pasa cuando se desplaza hacia la derecha? Me me forma CO2 y este CO2 es espirado. Es por eso que los pacientes tienen lo que es la respiración de Kmaul. Es una respiración donde es rápida y profunda. Cuando es rápida y profunda, yo lo que estoy haciendo es lavar CO2, es decir, sacar bastante CO2. ¿Por qué hay mucho CO2? Porque tengo bastantes hidrogeniones. Está me pone en pista que si un paciente tiene una respiración de cusmaul es porque hay mucho ácido adentro. Si tengo mucho ácido adentro, probablemente el pH lo tenga caído. Ah, que eso lo vamos a analizar ahora.
Entonces, ¿cómo me doy cuenta de si el paciente está cursando alguna tipo de acidemia? La gasometría es mandatoria. En este caso es una gasometría arterial, puede ser una gasometría venosa también. Y ¿qué es lo que sucede cuando yo saco una gasometría, me voy a dar cuenta que tengo el aumento de hidrogeniones que esto se traduce como una caída del pH? ¿Qué pasa? El bicarbonato, que es nuestro buffer como caballito de batalla se une a este hidrogeniñón para formar esta otra molécula. Es decir, tengo una acidosis metabólica, tengo un bicarbonato menor a 22 y tengo puedo llegar a tener un aumento del CO2, pero si el paciente respira muy rápido, de alguna manera puede estar compensando y este CO2 en vez de estar elevado puede estar normal. Esto se los traigo. Acá tengo el aumento del hidrogenión y veo la acidemia. Después veo la acidosis metabólica porque justamente el caballito de batalla está intentando eh combatir o unirse a estos hidrogeniones. A su vez tengo la respiración de cusmaul que hace que la presión de CO2 sea normal. La presión de CO2 ustedes recuerdan que va de 35 a 45. Cuando yo en un contexto de hiperglicemia de cetacidosis diabética, tengo una presión de CO2 normal, probablemente el paciente esté hiperventilando. Como está hiperventilando, la presión de CO2 es menor al límite inferior. Y vamos a ver ahora que tenemos una acidosis metabólica con un añón gap aumentado. Eso es característico de lo que es la acetuacidosis diabética y lo vamos a explicar ahora. Y también la gasometría me da lo que es el valor de glicemia, que en este caso es 221.
¿Qué es el añón gap y qué significa que esté aumentado? Esto que yo les voy a contar ahora lo vamos a ver también en e cuando veamos eh algo de medio interno y movimiento de iones. Tiene tiene tiene por ahí. ¿Qué pasa? Nosotros tenemos cargas en el medio interno y sabemos que la cantidad de cargas positivas y las y la cantidad de cargas negativas de alguna manera tienen que ser iguales, está es como una ley de electro este neutralidad si se quiere. ¿Qué es lo que pasa? Como les explico, acá el añong voy a poner acá. Nosotros en el laboratorio eh podemos medir lo que son los guiones, pero cuando los queremos pasar a miliequivalentes por litro, pasar a las proteínas de de gramos dcilitro a miequivalentes por litro es muy difícil. Lo mismo pasa con los ácidos orgánicos y lo mismo pasa con estos otros componentes. Entonces, si yo soy capaz de eliminar esto acá, de alguna manera creo esta otra gráfica donde solamente me quedo con aquellos eh iones o aquellos componentes donde yo puedo medir sus miciequivalentes por litro. Y me queda una zona que son todos estos macromoléculas que de alguna manera yo no puedo medir en 1000 equivalentes por litro. Esto se conoce y esta diferencia se conoce que es de do a a 16 o de perdón de 12 a 16 o de 12 a 18, dependiendo si utilizamos el potasio o no utilizamos el potasio. ¿Qué es lo que sucede en dentro de ácidos orgánicos? Son están metidos lo que es el ácido aceto acético y lo que es el beta hidróxigutirato, que ya vimos que en la diabetes aumentan. Entonces, ¿qué pasa? A mí de alguna manera al aumentar el acetoacetato y el beta hidroxibutirato, esto gana terreno. Y ustedes ven que acá yo tengo el añón gap aumentado, tengo una disminución de lo que es el bicarbonato, por eso tengo el acidosis metabólica con añón gap aumentado, ¿ya? Entonces, para hacer un en suma a esto, tenemos que la ñón gap de alguna manera es la diferencia entre las cargas positivas y las cargas negativas que yo sí puedo medir. Ah, esta diferencia es eh la cantidad de mil equivalentes, si se quiere, de aquellas moléculas que yo no puedo medir directamente desde el laboratorio y pasarlas a 1000 equivalentes. Puedo saber su valor. Dentro de este valor, yo sé que el añón gap, dentro del añón gap mismo hay ácidos orgánicos. ¿Cuáles son los ácidos orgánicos más importantes? El ácido acetoacético y el beteroxibutirato, que cuando aumentan esto gana terreno y hace que el añón gap esté aumentado. Tranqui, que esto igualmente lo vamos a ver más adelante. Este, pero lo que tenemos que saber es que la acetois diabética cursa con una acidosis metabólica con añón gap aumentado. Si se quedan con eso, gol.
Nosotros en el laboratorio, como les comentaba, podemos medir lo que son los este los los cuerpos etónicos con lo que es el polvo de rotera. Ah, si ustedes recuerdan el polvo de rotera va a reaccionar con alguno de ellos y es específicamente lo que es el aceto acetato. Si yo pudiera medir todos en un momento, me voy a dar cuenta que eh hay mucho más beta hidroxibutirato que aceto acetato, más o menos una relación de de 15 a un 78% es beta hidroxibutirato, 20% acetoacetato y hay un 2% de acetona. ¿Qué pasa esto? Eh, e es está muy bueno porque cuando uno instala el tratamiento de alguna manera está disminuyendo la cantidad de nadaach que hay producto de la cetuais diabética. Si yo reduzco esto de alguna manera, esta flecha se hace como más pequeña y empieza a ganar terreno esta otra. Y es curioso, y esto los traigo del tets, que cuando uno instala el tratamiento, claro, como el polvo de rotera detecta aceto acetato, en un primer momento voy a tener, por ejemplo, no sé, imagínense una cruz, se instala el tratamiento, el vete hidróxibutirato deja de formarse, pero claro, vuelve a transformarse en aceto acetato. Cuando le mandan cuerpos acetónicos a las 5 horas después del tratamiento, pasa de una cruz a cuatro cruces. O sea, parece que empeoró, pero no es que haya empeorado, es esperable. ¿Por qué? Porque se da esta interconversión que les acabo de mencionar. Y esto es lo que mismo este le les traigo eh traducido lo que es el tets. La mayoría de las pruebas detectan acetoacetato solamente. Y esto es lo que lo comentaba. Puede esto puede producir una situación eh paradójica. Cuando el paciente presenta inicialmente la acetois, los resultados pueden ser solo débilmente positivos. se instala tratamiento, el betidroxibutirato reconvierte a lo que es aceto acetoacetato y claro, el como nosotros detectamos acetoacetato, la cosa parece empeorar, pero no es así. Sepan que vamos por buen camino.
¿Qué otra cosa me pasa en lo que es en en la cetuais diabética, más que nada por la acidemia? Esto mismo cuando veamos medio interno, vamos a entender por qué hay hiperpotasemia, por qué hay hipopotasemia. ¿Por qué hay hipernatremia? ¿Por qué hay hiponatremia? Y el ejemplo de diabetes sirve para explicar esto que les voy a comentar ahora, que lo vamos a a profundizar, ya les digo, en esa clase. ¿Qué es lo que sucede? El la cantidad de hidrogeniones que hay a la vuelta me cae, hace que caiga el pH y el cuerpo tiene como una eh especie de, digámoslo así, de de mecanismo de salvataje dentro de las células. Nosotros tenemos potasio. ¿Y qué es lo que sucede? Esto pasa específicamente en la célula del riñón. El el medio interno intenta cambiar el hidrogeñón, es decir, cargas positivas por cargas positivas para no e tener problema con lo que son las cargas. Eh, cambia, voy a ir para atrás, cambia el hidrogenión por el potasio, pero claro, cambia la acidemia por la hiperpotasemia. Es decir, el cuerpo prefiere la hiperpotasemia antes que la acidemia, porque la acidemia es como que nos mata más rápido, básicamente. Está la hiperpotasemia, eh, si bien nos mata, lógicamente, pero es como que eh lo que nos mata más rápido son los hidrogeniones, entonces hay que sacarlos y el riñón lo que hace es expulsarlo por el tubulo. Es por eso que nosotros tenemos una orina superácida, porque se da este movimiento. Cuando veamos trastornos hidroelectrolíticos en la clase más adelante, vamos a ver que las hiperpotasemias muchas veces son gatilladas por una cetuaidosis diabética, por este mismo mecanismo que les acabo de comentar.
¿Qué otra cosa nos pasa? Nos pasa que tenemos un aumento de lo que es la osmolaridad. Esto también lo vamos a ver, pero les tiro títulos. Definimos la osmolaridad como la cantidad de partículas que tengo disueltas. Disueltas. Es por eso que los lípidos no entran en el cálculo de la osmolaridad. Número total de partículas disueltas en una determinado volumen de solución. ¿Cuáles son las partículas que de alguna manera contribuyen a esta osmolaridad? Son muchas. Acá les traigo algunas de ellas, principalmente sodio, principalmente urea y principalmente glucosa. Normalmente en nuestra osmolaridad el valor de referencia es de 275 a 295. La el cálculo de la osmolaridad acá se los traigo. El sodio, ¿cómo es cloruro de sodio? El valor de sodio lo multiplico por dos para tener en cuenta el cloruro. La glucosa la divido entre 18 por un tema de peso molecular y la aurea la divido también entre seis con el mismo razonamiento. Y acá les traigo un ejemplo. Son valores que podemos llegar a tener. 140 de sodio, 100 de glucosa, 48 de urea y esto me da una osmolaridad plasmática de 293 que entraríamos en lo que es el el valor de referencia. Ahora, cuando yo tengo una acetuacidosis diabética, lo que se me dispara es la glucosa. En vez de tener 100 de glucosa, tengo 400. Cuando yo hago los cálculos, me da que la osmolaridad es de 300 mosmol. Claramente estoy por encima del valor de referencia. Esto se traduce como una deshidratación porque nosotros sabemos y lo vamos a ver más adelante que el agua se mueve hacia donde hay mayor osmolaridad, de donde hay menor osmolaridad hacia donde hay mayor osmolaridad. Este movimiento de agua genera dos cosas. Primero, que la célula se deshidrate. Si esto pasa en una neurona, el paciente viene confuso, está lento para pensar, lento para hablar y toda la cantidad que de agua que entra acá me diluye el sodio. Por eso la acetuacidosis diabética me genera hiperpotasemia y me diluye el sodio, me da una hiponatremia, pero es falsa porque en realidad las moléculas de sodios que hay en la sangre son las que tienen que haber. Pero claro, la anatremia nosotros sabemos que es una relación sodio agua. Cuanto más agua tengo, de alguna manera me diluye el sodio. Y nosotros tenemos en internet una calculadora donde le ponemos la cantidad de sodio medido, la que nos dio, la cantidad de glicemia que tiene el paciente y nos calcula con esta fórmula acá cuánto es el sodio real, porque claro, el médico que ve esto 135 de todas maneras está en el límite inferior, pero si yo tengo 120 de sodio, por ejemplo, no le voy a reponer sodio, hago este cálculo, esto lo hacen los médicos, tranqui, yo solo los explico porque van a ver cetuais. diabética con hiperpotasemia y con hiponatremia y el riñón está sano. Es simplemente por este juego de aguas que hay. Entonces, ¿qué pasa cuando uno está en puerta de emergencia teniendo un paciente o algo? se ayuda de esta fórmula y se da cuenta que en realidad esta especie de pseudoatremia no existe, sino que de verdad el paciente tiene 141 y yo no me tengo que preocupar de alguna manera por dar sodio, sino que simplemente tengo que conocer que en la cituaidosis diabética pasa esto, lo que les acabo de comentar acá esta fórmula lo que hace es utilizar el sodio medido, una fórmula y me da el el resultado final. Así que cuando estén validando una acetuacidosis diabética, sepan que se van a encontrar con una cidemia. Creo que los tengo acá, no, no lo tengo acá. Sepan que se van a encontrar con una cidemia, con una acidiosis metabólica, eh se van a encontrar quizás con una hiperosmolaridad, se van a encontrar con una hiponatremia y se van a encontrar con una hiperpotasemia. No desesperen, es normal, es producto de todo el desajuste que hay en el medio interno. Se corrige la cantidad de glicemia, ya no tenemos más cuerpos cetónicos, ya el sodio vuelve la normalidad, ya vuelve la hiperpotasemia de la normalidad porque se me corrigió la esidemia. Está tranquen.
Dicho esto, vamos a lo que es el estado hiperglicémico, eh, hiperomular no cetósico. Hay varias formas de llamar a este estado. Síndrome hiperglicémico hiperosmolar, síndrome hiperglicémico peromar no cetósico, estado hiperglicémico. Bueno, tiene muchos nombres, son todos sinónimos. A diferencia de lo que es la diabetes de perdón, de la cetuais diabética, que se daba principalmente en diabéticos tipo 1, que no quita que no se den diabéticos tipo 2, porque en realidad el diabético tipo 2 insulina que me ayuda a inhibir a la lipoproteíasa, pero claro, el diabético tipo 2 a larga data se queda sin insulina, es por eso que mete la acetuacidosis diabética, está en el estado hiperglicémico, hiperesolar, no cetóxico, Así como la cepocidosis diabética pasaba más que nada en el tipo uno, este estado aparece más que nada en el tipo dos. Y hay situaciones particulares. Primero que nada, tenemos un estado hiperglicémico, es decir, nosotros vamos a tener una gran hiperglicemia hiperosmolar, porque ya dijimos, la glicemia forma parte de la fórmula de la osmolaridad, no cetóxico, no cetónico. ¿Por qué? Porque en realidad no hay cuerpo cetónico, no se gatilló nada. Esto no es gatillado por ningún tipo de infección. ¿Qué es lo que pasa acá? Son pacientes que muchas veces están, no sé, por ejemplo, en algún residencial donde pasan 3 días sin agua y tenemos una gran deshidratación, entonces tenemos y a su vez es un paciente diabético, ¿no? Entonces tenemos una gran deshidratación. Tenemos un paciente que tiene una hiperglicemia, probablemente si esté deshidratado tenga una hipernatremia. Entonces tiene un impacto brutal en lo que es la la hiperosmolaridad. Y ahora vamos a ver lo que pasa con la hiperosmolaridad. Es exactamente con lo que pasaba con la diapo anterior. ¿Qué pasa? E como les decía, el diabético tipo 2 en al principio pues tiene una escasa cantidad de insulina que me inhibe la lipoproteí lipasa. Entonces este movimiento no se da. Por eso es un estado no cetónico, porque logro inhibir en parte la formación de cuerpos etónicos. ¿Qué es lo que pasa? Este estado de hiperosmolaridad pasa exactamente lo mismo que en la centocidosis diabética. El agua se mueve desde donde hay menos osaridad a donde hay más osmolaridad. ¿Qué repercusiones tiene? paciente confuso, no sabe dónde está, eh no sabe cómo se llama, no está orientado ni en tiempo ni espacio y me diluye el sodio. Esto es exactamente igual el tema que en esta enfermedad yo no tengo ninguna cidemia, no tengo ningún movimiento de iones, no voy a tener eh hiperpotasemia, no voy a tener hiponatremia. Es decir, e si bien ambos pacientes son diabéticos, las complicaciones son distintas. Lo único que comparte y se son similares este estado con la cetocidosis diabética es lo que es el estado de hiperosmolaridad y e lo que es la hiponatremia. Y acá les traigo, no lo voy a leer porque sería muy aburrido, les traigo principalmente un una tablita con las principales diferencias entre la cetocidosis diabética y lo que es este estado hiperglicémico hiperesmolar no cetónico. No, sí, bien digo, noico. Ah, después lo leen tranquilos.
Vamos a entrar brevemente ya para terminar algunos fármacos que se utilizan en lo que es la diabetes meritus. El caballito de batalla siempre ha sido desde h hace muchos años la metformina. Mecanismo de acción aumenta la sensibilidad a la insulina. ¿Se acuerdan que partíamos de un de un estado de resistencia a la insulina? tiene la particularidad la metformina que la glicosilada la baja entre 1 y 2% y e tenemos que tener mucho cuidado porque eh de alguna manera puede generar un déficit en la absorción de vitamina B12. Entonces muchas veces pacientes diabéticos eh que de alguna manera hace muchos años que están tomando metformina pueden venirles dosificación de vitamina B12 y ustedes no entienden por qué. Bueno, es porque la meformina muchas veces la vitamina B12 no la deja absorber correctamente. O la quieren controlar porque saben esto o porque eh se olvidaron y el paciente después llega con una anemia eh megaloblástica y ahí se les ocurrió mandar vitamina B12. Pero sepan que la vitamina B12 e de alguna manera no se puede absorber bien con con la metformina. Tiene una complicación. La metformina inhibe uno de los complejos de lo que es la mitocondria y si de alguna manera yo tengo algún problemita eh renal, está eh porque se metaboliza y se excreta vía renal, si yo tengo un tema renal, la metformina se acumula y de alguna manera empieza a más fuertemente inhibir a este complejo. Y claro, si yo no tengo mitocondria, de alguna manera no no puedo generar ATP y empieza a marchar el metabolismo anaeróbico y aparece la acidosis láctica. Es por eso que todos los pacientes internados eh se le saca la metformina y quedan con insulina independientemente si el paciente venía tomando metformina. Si está internado, la metformina vuela y se queda con insulina. Y es por esto.
Eh, otros fármacos, la glimepida, la glivenclamida, tienen un mecanismo de acción de que aumentan la secreción de insulina. Más o menos la glicosidad la bajan en 1%, lo que tiene la contra es que eh genera hipoglicemias. No tanto la meformina, pero sí la glimepirida y la gimbenclamida genera hipoglicemias. Y esto es un problema porque la hipoglicemia puede ser otra de las complicaciones agudas, porque tomo el medicamento mal, porque quizás el paciente no entendió y de alguna manera eh el paciente genera empieza a generar hipoglicemias. Está bien. Otra contra que tiene es eh que tiene un aumento de peso y puede llamar al síndrome metabólico. Si no lo tenías porque eres diabético, capaz que lo tenés ahora por el consumo de estos fármacos.
los el GLP1 se lema glutida, que está muy de moda ahora porque tiene más beneficios, eh que también disminuye de peso y demás. ¿Qué es lo que pasa? Estimula la secreción de insulina cuando e la la glucosa plasmática está elevada. Es decir, no no estimula la secreción de insulina por siempre, sino que de alguna manera está apoyado el fármaco en un receptor. Hay que imaginarlo así, que cuando sube la glucosa solamente ahí lo aprieta. Entonces tenemos una secreción de insulina, este cuando la glucosa plasmática está alta, que esto justamente lo que tiene que pasar. Y por eso que estos fármacos de alguna manera han tenido eh un una ola bastante importante de fama, ¿no? Bajan la glicosilada hasta 1.2. Hay que tener en cuenta que puede generar puede llegar a generar pancreatitis y el paciente ya en algún momento lo tuvo. Es por eso que pueden llegar a pedir eh si ustedes están leyendo una historia clínica de un paciente diabético que está tomando semaglutoida, por ejemplo, y le piden una milcemia, pueden venir por donde viene la cosa, está estos fármacos, este, pueden llegar a generar pancreatitis.
Los CGLT2 también entraron al mercado y son bastante muy eficaces, no solo para la diabetes, sino para la insuficiencia cardíaca, porque lo que hace es inhibir a nivel del riñón un transportador que mete sodio y glucosa. Entonces, claro, si yo quiero bajar la glucosa, eh, de alguna manera voy a intentar no reabsorberla. ¿Cómo hago para no reabsorberla? le bloqueo el transportador. Es un transportador sodoglucosa. Lo malo de esto es que, claro, toda la vía urinaria me queda muy dulce por la glucosa y esto precipita a que yo pueda llegar a tener infecciones urinarias. Ah, lógicamente es de esperar la glucosuria. Siempre decimos, vamos a encontrar glucosuria cuando en sangre haya más de 180 mg de cilitro. ¿Por qué? porque el riñón no pudo reabsorber más porque superó su umbral. sepan que ahora podemos tener glucosuria con una glicemia menor a 180, justamente porque tengo el transportador inhibido que justamente me promueve la excreción de glucosa.
Y por último, la insulina, que la insulina se deja para pacientes donde de alguna manera se intentaron varios fármacos, no se pudo bajar la hemoglobina glicoxilada, son pacientes que están a dosis máxima de estos fármacos. Y bueno, hay que hay que de alguna manera este utilizar las insulinas. Se utiliza insulina también cuando la hemoglobina glicosada es mayor a 10, está ya de ahí de pique eh se utiliza la insulina. E a modo de título hay insulinas basales y hay insulinas rápidas. Las basales me crean un nivel de insulina justamente basal. Es por eso que la gente diabética está desesperada por por comer siempre, ¿no? Porque se da una insulina que capaz que demuera entre 12 y 16 horas. la tienen sangre. Entonces, claro, si no come eh es como que la insulina al estar permanentemente en contacto con con la sangre, con las células, eh la glucosa que hay la mete para dentro. Entonces, el paciente diabético muchas veces no porque no he comido hace r hace rato que no coma, es porque justamente anda con insulina basal. Este que bueno, justamente es basal. Las rápidas son para cuando tenemos una comida, vamos a comer algo ahora 15 minutos antes de comer, me doy una un inyectable de insulina rápida para que justamente amortigüe toda el exceso de de glucosa que que voy a tener con la comida. Está eh los ajustes con hemoglucotez son, por supuesto, que necesarios. Eh, hay algo importante del del hemoglucotés que lo veremos después en otro en otro teórico de de Point of Care. Y bueno, la contra de esto que son las hipoglicemias, ¿no? Muchas veces pacientes que no ven bien en vez de darse una unidad, voy a decir un disparate, ¿no? Se dan 10 unidades, por ejemplo, este porque, bueno, porque no ven, porque no entienden la lapicera, porque, bueno, no tienen la motricidad fina que quizás un joven puede tener, no sé, el el caso que ustedes quieran. eh se dan más unidades de lo que se tiene que dar y precipita lo que es una hipolicemia.
Entonces, para hacer una enzuma y ya nos vamos. Pruebas alteradas en la diabetes militus, cetuaidosis y el estado hiperglicémico, eh, hiperosmolar no cetónico. Tenemos pruebas diagnósticas eh como es la glicemina A1, la PTOG, la hemoglobina glicoxidada. El perfil lipídico lo vamos a tener alterado porque la lipoproteín lipasa está trabajando a full. la gasometría venosa, vamos a ver analitos e que están alterados también, que los discutimos. el ionograma, y esto lo vamos a recontraprofundizar en metabolismo del medio interno, alteraciones del medio interno y vamos a ver que el sodio y el potasio eh pueden tener alteraciones por la septidosis diabética que vimos hoy. La función renal eh claramente por la e nefropatía me mejor joroba lo que es el filtrado, me aumenta la crea y me puede generaria que la vamos a dosificar también. Eh, vamos a dosificar la insulinemia, que podemos detectar la hiperinsulinemia cuando hablamos de que había una hiperplasia de la célula beta. Eso nos pone a nosotros en la pista en qué fase estamos. Vamos a dosificar los cuerpos cetónicos con lo que es el polvo de rotera y vamos a muchas veces nos mandan a dosificar la vitamina B12 para e ver si de alguna manera la metformina puede llegar a estar jugando un papel importante que no la deja absorber.
Todo esto que ustedes ven acá, que nosotros lo hablamos, lo entendimos, si quieren hacer más zoom, ya les digo, hay un teórico de bioquímica donde hablamos de específicamente cada uno de ellos, cómo se va a medir la hemoglobina glicosilada, qué importancias tiene, qué interferentes tiene, que como siempre les digo, si hacemos un teórico de fisiología, fisiopatología y de cómo lo medimos en el laboratorio, estamos 4 horas con un teórico y no es saludable para nadie. Así que bueno, chicos, eh me iba a despedir, pero no. Eh, ¿qué pasa con la diabetes gestacional? Porque justamente hablamos del diabético tipo 1, el tipo 2 y la diabetes gestacional. Bueno, no la vamos a ver ahora porque lo vamos a ver cuando veamos la fisiopatología y la bioquímica ginecológica y obtétrica. Así que bueno, no se asusten. Este teórico de verdad termina acá. Así que bueno, nada, como siempre quedo a las órdenes. Cualquier comentario me lo hacen llegar. Y bueno, nada, nos vemos en la que viene. Saludos para todos. Yeah.