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Bueno, hola, ¿qué tal? Eh, buenas tardes. Soy el doctor Yair Alexander Quintero Pánuco, cardiólogo egresado del hospital de cardiología Centro Médico Nacional Siglo XX. Y bueno, el día de hoy vamos a ver el tema de taponamiento cardíaco, un tema importante dentro de una de las eh, de las emergencias dentro de la cardiología. Y bueno, vamos a empezar con el tema del día de hoy.
Bueno, tenemos la agenda del día: vamos a ver un poco de introducción en cuanto a las generales y de taponada cardíaco, epidemiología, vamos a ver los mecanismos fisiopatológicos, el diagnóstico, el screening, la prevención y, como tal, el tratamiento en cuanto a esa patología. Tenemos que el taponamiento cardíaco se considera una emergencia médica en la cual va a condicionar una acumulación de líquido a nivel pericárdico, el cual va a ser de diferentes características; puede ser de contenido sanguíneo, pus, el cual se va a acumular en este saco pericárdico, lo cual va a tener un compromiso hemodinámico entre las cámaras cardíacas, provocando compromiso, como tal, hemodinámico, shock circulatorio, parada cardíaca y la complicación más temida que es la muerte en este grupo de pacientes. A lo largo de la plática vamos a ver el compromiso que va a generar esta complicación, como tal.
En general, tenemos que el saco pericárdico es una membrana serosa que está previo al pericardio; contiene a su vez una capa parietal serosa. A su vez, el líquido pericárdico que normalmente se forma en un tejido, en una producción durante 24 horas al día, va aproximadamente de 20 a 60 ml, de los cuales se van a drenar principalmente los capilares linfáticos. Normalmente, el volumen de líquido pericárdico está determinado por el equilibrio entre la producción y el drenaje del mismo. Entonces, a nivel del pericardio, esta capa que envuelve al corazón tiene diferentes características que vamos a ver más adelante. Entonces, en esta imagen vemos cómo está ubicado a nivel del mediastino, este que va a apartar toda la parte mediastinal a nivel de la vena cava inferior, principalmente en la parte superior; la vena cava superior también envuelve parte del tronco pulmonar, parte a nivel del ligamento arterioso y de la parte de la estructura posterior del corazón, a su vez de las venas pulmonares, las cuales drenan a través de la aurícula izquierda. Entonces, anatómicamente es como está posicionado esta cavidad pericárdica.
En esta otra imagen es una imagen de una vista anterior del corazón en la parte torácica; se están excluyendo la parte de los pulmones, y vemos que esta capa gris que se ve adelante es el tejido pericárdico; igual tiene sus diferentes características, ya lo hemos comentado: su capa visceral o la capa que es una capa membranosa que es la que está en contacto con la parte epicárdica y la parte parietal o la parte serosa. Entonces, con base a estas características, este tejido pericárdico o este espacio virtual que le da las características de lubricación tanto para el movimiento sisto del corazón es lo que vamos a tener principalmente. Entonces, vamos a ver que dentro de las patologías que más adelante son las que van a afectar a esta estructura, pues son procesos infecciosos, procesos inflamatorios que van a generar tanto un engrosamiento como una respuesta inflamatoria a nivel de esta estructura, lo cual va a condicionar hemodinámicamente problemas, tanto de la compresión a nivel diastólico, y va a generar aumento en las presiones diastólicas del ventrículo derecho.
Esta otra imagen de acá vemos cómo se secciona el tejido pericárdico; hay unos diferentes cortes del pericardio a nivel del borde de estos cortes y vemos las estructuras que está dentro a nivel del corazón. Entonces, teniendo en cuenta estas características, vamos a ver que el compromiso hemodinámico que en algún punto se va a generar en los pacientes con derrame pericárdico severo que va a condicionar la complicación más, este, que es el taponamiento cardíaco, pues va a condicionar hasta cierto punto todo el aumento de las presiones de llenado del ventrículo derecho. Entonces, vemos esta imagen como esquemáticamente de afuera hacia adentro: tenemos el pericardio fibroso, tenemos una capa parietal o un tejido pericárdico seroso, tenemos la cavidad pericárdica que contiene líquido pericárdico, que habíamos comentado que su producción normal es de 20 a 60 ml durante 24 horas aproximadamente, que es lo que se tiene habitualmente. Y tenemos una capa visceral o esta capa pericárdica serosa que es la que está en contacto con el epicardio principal y ya posteriormente tenemos el miocardio y el endocardio. Entonces, en la imagen del lado derecho vemos un paciente que presenta un taponamiento cardíaco, que es esta acumulación de líquido en esta cavidad que va a condicionar que esta cavidad a nivel del corazón prácticamente esté nadando sobre este líquido que está condicionando el hecho de que esté esta complicación o este aumento de volumen, esta cavidad de líquido pericárdico, pues nos va a generar aumento en las presiones de llenado ventriculares, de acuerdo.
En general, tenemos en cuanto a algunas estadísticas a nivel internacional. Aproximadamente de los pacientes que se valoran en un servicio de urgencias, estadísticas de Estados Unidos, 216 millones de pacientes valorados en servicio de urgencias, nos dice que hay una incidencia aproximadamente de pacientes con derrame pericárdico que se va a presentar de 20 casos por cada 100,000 de estos mismos. En México, algunos registros, sobre todo principalmente específicamente de complicación como taponamiento cardíaco, una incidencia que va de 0.5 por, en general, que va a representar aproximadamente este 11,563 casos en México; la prevalencia aproximadamente va de 1.1 por como causa de derrame pericárdico. Entonces, otras en cuanto a la etiología, tenemos; vemos que la incidencia en general del origen del derrame pericárdico, hasta el 50% de los casos se va a considerar una causa idiopática, o sea, que no se encuentra un diagnóstico en este grupo de pacientes. Otras de las causas que se pueden presentar son cáncer, 10 al 25% de los casos; causas infecciosas, entre el 15 y el 30%; causas iatrogénicas, entre el 15 y 20%; y enfermedades del tejido conectivo que van aproximadamente entre el 5 y el 15%. Las causas como tuberculosis se va a considerar que los pacientes en vías de desarrollo va a representar aproximadamente el 60%. Entonces, en el caso de México aún se tiene una alta prevalencia de pacientes con enfermedades tuberculosas. Entonces, paciente con una sospecha de derrame pericárdico sin alguna etiología, tenemos que descartar principalmente una causa principal que es tuberculosis, de acuerdo.
Entonces, dentro de las causas más frecuentes, vamos a ir viendo causas más frecuentes, causas probables y causas poco probables. Entonces, como causa principal de taponamiento cardíaco, tenemos que la principal causa va a ser causas de pericarditis y las causas más comunes en este grupo de pacientes de la pericarditis es una etiología viral; posteriormente vienen causas o la etiología malignidad, cáncer, principalmente infecciosas, tuberculosis, como ya lo comentamos; pacientes con enfermedad renal crónica, pacientes con inmunodeficiencia o inmunosupresión, alguna causa iatrogénica por alguna complicación asociada a algún procedimiento cardiovascular que va a condicionar un hemopericardio; traumática, pacientes con accidente automovilístico; en el contexto de infarto agudo de miocardio, también la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo como causa principal; y los síndromes aórticos agudos, principalmente disección aórtica, como causas menos frecuentes. Hay unas complicaciones que se pueden considerar: el síndrome de Dressler asociado a una complicación tardía de un paciente con infarto agudo de miocardio que genera una pericarditis tardía, derrame pericárdico crónico, autorreactivos, enfermedades pericárdicas, como hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad sistémica autoinmune, lupus, artritis reumatoide, como tal, que pueden condicionar en este grupo de pacientes derrame pericárdico, la insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar también y a unas causas que sí pueden presentarse pero muy, muy poco frecuentes, pacientes con embarazo, principalmente en el tercer trimestre, que es una causa muy rara. Teniendo en cuenta ello, vamos a tener que como principal causa son los procesos inflamatorios del pericardio, en este caso la pericarditis y como causa principal la etiología viral, de acuerdo.
Entonces, los factores de riesgo en este grupo de pacientes se han descrito principalmente que un paciente desarrolle taponamiento cardíaco, van a ser tres principales que pueden ser como el derrame pericárdico maligno asociado a algún problema de cáncer; la pericarditis como procesos infecciosos que también nos van a generar derrame pericárdico severo y, bueno, en su punto va a condicionar inestabilidad hemodinámica, compromiso hemodinámico; causas autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide; y en el contexto de infarto agudo de miocárdico también van a generar las complicaciones mecánicas como puede ser rotura de la pared del ventrículo izquierdo que van a condicionar el taponamiento cardíaco; y las causas traumáticas son como el factor de riesgo que también nos van a generar este grupo de pacientes. Entonces, los mecanismos o en cuanto a la fisiopatología del taponamiento cardíaco, tenemos que el pericardio es esta capa que tiene una principal función: reduce la fricción en cada latido debido al líquido pericárdico, esos 20 a 60 ml que se producen durante 24 horas. En estos pacientes van a hacer que se reduzca la fricción a nivel de cada latido; también va a condicionar una ecualización de las presiones gravitacionales e hidrostáticas; brinda soporte mecánico y un acoplamiento ventricular. Entonces, son los mecanismos de esta capa que envuelve al corazón.
Entonces, una vez que se da el taponamiento cardíaco o el derrame pericárdico, tenemos que una vez que aumenta este líquido en esta cama pericárdica va a aumentar la presión intrapericárdica; una vez que aumenta la presión intrapericárdica va a haber una compresión de las cámaras cardíacas, limitando el llenado ventricular, principalmente en las cavidades derechas; aumenta la presión en las cavidades cardíacas y va a condicionar una congestión periférica. A su vez, esto va a condicionar una disminución del gasto cardíaco y el paciente va a desarrollar hipotensión. Se han descrito en cuanto a la evolución del derrame pericárdico en el contexto agudo y en el contexto crónico. En el contexto agudo, principalmente los pacientes con una complicación aguda como puede ser el infarto agudo de miocardio que genera ruptura de la pared libre, una causa iatrogénica también que va a condicionar. Entonces, normalmente para que sea el taponamiento cardíaco, no necesariamente el volumen de esta cavidad tiene que ser mayor; se ha considerado que con un volumen menos de 200 o 250 ml, esos pacientes pueden desarrollar taponamiento cardíaco. Lo que va, lo que va a representar es que conforme más rápido se aumenta el volumen a nivel de la cavidad pericárdica va a condicionar un aumento de la presión, y este aumento de la presión rápida que está generando sobre la pared pericárdica y que aumenta las presiones de llenado de las cámaras cardíacas va a condicionar taponamiento cardíaco, comparado con el grupo de pacientes que desarrollan un derrame pericárdico crónico. Normalmente, los derrames pericárdicos crónicos este volumen puede aumentar desde 1 l hasta 2 l aproximadamente. Entonces, como es de forma crónica, la presión que está generando es de forma gradual, entonces llega a un punto donde esta presión aumenta de forma considerable y va a condicionar taponamiento cardíaco, pero de una forma más crónica porque el acúmulo de líquido pericárdico es menor, comparado con los pacientes agudos.
Entonces, en cuanto a la fisiopatología, el taponamiento cardíaco se han descrito tres fases principales que van a condicionar el taponamiento. Normalmente, el perfil hemodinámico del taponamiento cardíaco van a ser los pacientes que presentan pulso paradójico; va a haber un aumento en la elevación y el equilibrio de las presiones diastólicas tanto del ventrículo izquierdo como del ventrículo derecho que van a ser condicionadas por el aumento de la presión pericárdica; esto a su vez va, va a condicionar una disminución del gasto cardíaco. Entonces, vemos en esta imagen que tenemos el taponamiento clínico, que son pacientes que están hipotensos, con aumento en las presiones de llenado y disminución de los ruidos cardíacos; el taponamiento ecocardiográfico es cuando se hace el diagnóstico como tal; el taponamiento hemodinámico es cuando ya hay una repercusión a nivel de las cavidades pericárdicas; hemodinámicamente en este grupo de pacientes disminuye el gasto cardíaco, baja la presión arterial y es un paciente que presenta un estado de choque. Entonces, la clínica en estos pacientes van a tener lo que se le conoce como el pulso paradójico; el pulso paradójico se considera en este grupo de pacientes cuando hay una disminución de la presión arterial sistólica más de 10 mm de mercurio en la inspiración. Entonces, cuando aumenta la presión a nivel pericárdico va a generar lo que conocemos como interdependencia ventricular; la interdependencia ventricular está dada por el aumento de la presión intrapericárdica y que va a condicionar aumento de las presiones de las cavidades derechas, aumento de las presiones periféricas a nivel venoso y va a condicionar un aumento del septo interventricular y aumenta la presión hacia las cavidades izquierdas. Eso es en las fases de inspiración y en la expiración pasa todo lo contrario; entonces, son fases cíclicas que tienen que ver con el aumento de la presión que se va a aumentar principalmente en la inspiración; aumenta la presión intratorácica que va a generar estas condiciones hemodinámicas. En la fase uno, principalmente del taponamiento cardíaco, va a aumentar la presión intrapericárdica; incrementa progresivamente hasta equilibrar la presión diastólica a nivel del ventrículo derecho; hay una disminución ligera en el nivel del gasto cardíaco; empieza a haber una disminución de la presión arterial sistólica en estos pacientes; y conforme va aumentando el líquido pericárdico va a condicionar un aumento en la presión pericárdica y principalmente se va reflejado en aumento de la presión ventricular y viene la fase dos del taponamiento cardíaco. Conforme es más progresivo este incremento en la presión intrapericárdica y de la presión diastólica, sobre todo de las cavidades derechas, se van a equilibrar tanto las presiones del ventrículo izquierdo y con esto es cuando se disminuye el gasto cardíaco; al disminuirse el gasto cardíaco va a haber una caída significativa de la presión arterial y viene la fase tres; y normalmente en la fase tres hay una ecualización de las tres presiones que se van a incrementar principalmente. Entonces, es cuando el paciente tiene mayor deterioro hemodinámico con disminución más del gasto cardíaco, viene el pulso paradójico que es la caída de la presión sistólica más de 10 mm de mercurio en la fase inspiratoria y va a condicionar el deterioro hemodinámico en estos pacientes de hipotensión.
Entonces, el diagnóstico en taponamiento cardíaco son datos clínicos; tenemos estudios auxiliares como son electrocardiograma y los estudios de imagen que vamos a ver más adelante, que hacer el diagnóstico es clínico, pero para poder corroborarlo en el caso del derrame pericárdico con por medio del ecocardiograma transtorácico. Dentro de los datos clínicos en los grupos de pacientes con derrame pericárdico principalmente, pues van a ser pacientes que tienen el antecedente de algún proceso infeccioso, si hay antecedentes de alguna enfermedad asociada a proceso autoinmune que también va a condicionar que sea una causa de derrame pericárdico; entonces, va a ir asociado a este grupo de pacientes. Muchas veces, los pacientes van a empezar con datos de disnea, falta de aire principalmente, o dolor torácico. Los datos clínicos de taponamiento cardíaco se han descrito tres signos principales que es la tríada de Beck; la tríada de Beck incluye la ingurgitación yugular que se va a dar por el aumento de la presión pericárdica; se dice que cuando aumenta la presión pericárdica de 10 a 12 mm de mercurio es cuando va a ser, cuando se va a detectar clínicamente el aumento del pulso venoso yugular, que es la ingurgitación yugular; los ruidos cardíacos disminuidos o abolidos se van a dar como parte principal en este grupo de pacientes; y la hipotensión que se daba por la disminución del gasto cardíaco. Entonces, los cuadros clínicos de este grupo de pacientes: un paciente que está en hipoperfusión yugular que se da por el aumento en las presiones de las cavidades derechas, lo que habíamos comentado; el pulso paradójico, vemos en esta imagen en la fase de expiración y conforme inspira el paciente, porque se aumenta la presión intratorácica, va, va a disminuir la presión arterial sistólica y tiene que disminuir más de 10 mm de mercurio para que se considere el pulso paradójico, que es un dato importante en el taponamiento cardíaco. A nivel del electrocardiograma podemos encontrar los pacientes que van a tener taquicardia sinusal, alguna arritmia supraventricular; algo característico en estos pacientes es lo que se conoce como la alternancia eléctrica, que son a nivel de los complejos de QRS, a nivel de la R, estos complejos son unos complejos que van a ir alternando que tienen que ver por las mismas características que nos da el derrame pericárdico; también en algún grupo de pacientes se puede encontrar el microvoltaje, que son datos característicos en el taponamiento cardíaco; y el a nivel de la radiografía de tórax son pacientes que tienen ensanchamiento mediastinal, imagen de doble cámara o de doble silueta cardíaca que va a estar aumentada por esta cavidad virtual que está aumentada por el líquido pericárdico. A nivel de la imagen que vemos, una radiografía de tórax posteroanterior donde observamos cómo está aumentado el mediastino, hay ensanchamiento mediastinal, imagen de doble cámara que está dado por el derrame pericárdico; y el diagnóstico principal pues lo vamos a hacer por medio del ecocardiograma. El ecocardiograma nos va a ayudar para ver este derrame pericárdico.
Entonces, vamos a ver que el derrame pericárdico lo vamos a valorar nosotros de acuerdo a la severidad en cuanto al tamaño en milímetros de mercurio que hay separación desde el miocardio hasta esta cavidad pericárdica. Normalmente se considera un derrame pericárdico pequeño o leve cuando es menos de 10 mm; moderado cuando es de 10 a 20 mm; y severo cuando hay una separación de hojas del pericardio más de 20 mm. Entonces, las valoraciones en cuanto a lo hemodinámico, si hay compromiso sobre todo de las cavidades derechas en este grupo de pacientes se va a medir principalmente en la diástole, que es en esta fase de relajación. Entonces, al haber un aumento de la presión de las cavidades derechas, pues va a condicionar un aumento de las presiones de las cavidades derechas y va a hacer un compromiso hemodinámico. Entonces, cuando se considera que el taponamiento tiene datos de compromiso hemodinámico es cuando hay una repercusión a nivel de las cavidades derechas, sobre todo en la fase de la diástole; haber también compromiso a nivel de la aurícula derecha que está condicionando el aumento de presión por esta cavidad virtual que está generando aquí. En estas imágenes de acá vemos como hay una separación de hojas de un derrame pericárdico prácticamente global; toda esta imagen que se ve en oscuro es el líquido pericárdico y es lo que está dando el compromiso hemodinámico; y normalmente este compromiso se va a dar en la fase diastólica. También el derrame pericárdico nos puede ayudar para ver si hay datos de cronicidad en cuanto al derrame; muchos grupos de pacientes tienen derrames pericárdicos crónicos donde hay datos ecocardiográficos, sobre todo, que puede la presencia de fibrina o alguna otras que nos habla más de un problema crónico; o en los pacientes con derrame pericárdico agudo también podemos detectar las características y otras de lo que debemos evaluar, sobre todo en el contexto de infarto agudo de miocardio, descartar alguna complicación mecánica como puede ser rotura de una pared libre.
Entonces, el ecocardiograma, aparte de valorar el compromiso hemodinámico, el derrame pericárdico, tenemos que buscar si hay una causa; y en el caso del contexto agudo, buscar causas como complicaciones mecánicas de ruptura que me están generando pues la salida del líquido de la cavidad ventricular hacia la cavidad pericárdica. En esta imagen de acá conocemos como el corazón nadando o el “swing heart”, que es vean como el corazón prácticamente está nadando en derrame, en el líquido pericárdico; y vean tanto como en la sístole como en la diástole hay un compromiso de la diástole a nivel de las cavidades derechas, del ventrículo derecho y de la aurícula derecha, y esto me va a estar generando el aumento en las presiones. También este grupo de pacientes hay un compromiso de las cavidades izquierdas; aumenta la presión de las cavidades ventriculares izquierdas y va a generar caída del gasto cardíaco que va condicionada en hipotensión y la ingurgitación yugular o el aumento de las presiones de las cavidades derechas es por este compromiso que está generando todo este líquido a nivel de esta cavidad pericárdica. Entonces, se han descrito que en este grupo de pacientes lo principalmente es el colapso de las cavidades derechas; normalmente va a generar una presión pericárdica elevada y normalmente esto va a empezar, va a iniciarse o se va a valorar en las fases iniciales de la diástole temprana y prácticamente esto va a ser más evidente en la fase de expiración. También podemos valorar a nivel de la vena cava inferior cuando va a generar un incremento en la presión venosa; entonces, normalmente cuando, cuando se valora el colapso de la vena cava, prácticamente es un paciente que tiene una vena cava inferior aumentada principalmente arriba, más de 21 mm principalmente, y no hay un colapso a nivel inspiratorio y esto va a estar dado por el incremento de la presión venosa que está generando el líquido pericárdico en esta cavidad. Entonces, así es como hacemos el diagnóstico; también el ecocardiograma nos va a orientar sobre todo para hacer el diagnóstico. Y cuando vamos a ver la parte del tratamiento que es la pericardiocentesis en este grupo de pacientes, sobre todo para guiar el tratamiento que es la punción pericárdica. Otros de los estudios que en los pacientes de forma crónica también nos pueden ayudar son estudios como la resonancia magnética; la resonancia magnética también nos pudiera ayudar en el caso de derrame pericárdico crónico en este grupo de pacientes, sobre todo alguna etiología nos va a dar datos como engrosamiento de la pared de la capa pericárdica, si hay datos de calcificación, si hay datos de fibrosis y sobre todo buscar alguna etiología que...
Va a estar condicionando esta que hay un derrame pericárdico crónico. Entonces, en cuanto al tratamiento de León en el momento cardíaco, pues lo que tenemos que hacer es drenar este líquido, ya sea líquido pericárdico, sangre, pus o lo que sea la causa que lo condicionó. Esta complicación, entonces, la pericardiocentesis se va a realizar principalmente. Tenemos diferentes puntos donde se puede hacer la punción; lo más recomendado es a nivel subxifoideo. Y este se va… Vamos a ver un poco más de la técnica. Entonces, la pericardiocentesis, vemos en esta imagen que vamos a entrar subo debajo del esternón, siempre apuntando hacia el hombro contralateral en esta ocasión. Y bueno, dentro del material que se va a requerir para la pericardiocentesis, se puede guiar por dos, por diferentes formas, que puede ser por medio de ecocardiograma, por medio de fluoroscopia cuando se hace una sala de hemodinamia. Y dentro del material que se requiere, pues es cuando el paciente está consciente y todo se tiene que poner anestesia local a nivel subxifoideo, cuando es el principal sitio de punción. Se hace asepsia y antisepsia en esta parte anatómica, se cubre con campos estériles, se coloca anestesia y normalmente el paciente, si lo tolera, tiene que estar en decúbito completamente.
Una vez que se tiene todo el material disponible que se requiere: una aguja de punción, se requiere agujas de 10 o 20 ml, se requiere una guía que es la que se va a avanzar a través… Una vez que se obtiene el flujo hacia la cavidad pericárdica, se requiere introductores para poder colocarlos y posteriormente se va a hacer el drenaje principalmente con catéteres, que son catéteres pigtail, para poderse hacer el drenaje del mismo. Entonces, la técnica consiste en hacer lo que ya se comentó: hacer la, la infiltrar con anestésicos, principalmente lidocaína. Y la técnica nos dice que se va a hacer a nivel subxifoideo y siempre apuntando hacia el hombro contralateral. Cuando se hace guiado por ecocardiograma, como vemos en la imagen, vamos a tener a nivel pericárdico y se va a obtener, una vez que se entra la cavidad pericárdica, vamos a obtener flujo ya… Dependiendo el contenido que esté causando: si es sangre, si es este líquido pericárdico fibroso o citrino, por alguna de las causas que lo van a estar condicionando.
Entonces, una vez que se obtiene el eco pericárdico, se va a avanzar una guía a través de la aguja y una vez que se pasa a través de la aguja, vamos a este, retirar nuestra aguja de punción. Posteriormente se va a hacer una dilatación con uno de los dilatadores que vienen en algunos introductores, se avanza un introductor a esta cavidad y se tienen diferentes formas de drenar líquido: puede ser por catéteres, eh, que se llaman pigtail, que se va a colocar en esa cavidad pericárdica y se va a empezar a hacer el drenaje del mismo. Entonces, una vez que se empieza a hacer el drenaje en este, en estos pacientes, cuando está en el caso de taponamiento cardíaco, vamos a ver que hay una mejoría clínica en este grupo de pacientes. Son pacientes que están hipotensos con datos de deterioro hemodinámico y una vez que se empieza a hacer el drenaje de líquido pericárdico, va a haber una mejoría en cuanto a la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el perfil hemodinámico en este grupo de pacientes. Entonces, lo que se requiere es hacer una evacuación de lo más que se pueda de esta cavidad, de este líquido pericárdico, para que mejoren las condiciones hemodinámicas en este grupo de pacientes.
Entonces, cuando por alguna causa la pericardiocentesis no se puede realizar—porque hay muchos pacientes que tienen derrames pericárdicos, sobre todo posteriores, que no es alcanzable por la aguja de punción—o que a pesar de que se haya drenado, el paciente persiste con compromiso hemodinámico, se pueden llevar a un tratamiento quirúrgico. Y este tratamiento quirúrgico va a estar dado con algo que se le conoce como pericardio, ventana pericárdica. Y la ventana pericárdica es a nivel de cirugía, hacer una incisión a nivel del pericardio, drenar lo que se pueda de este contenido pericárdico y ya posteriormente se cierra la cavidad y es como se resuelve la urgencia en este grupo de pacientes. Entonces, lo ideal es la pericardiocentesis y por alguna cuestión no se pueda realizar y el compromiso hemodinámico del paciente persista, pues entonces se va a llevar a ventana pericárdica, que es el tratamiento de rescate en este grupo de pacientes.
Entonces, cuando se realiza la pericardiocentesis, pues la principal cuestión que se hace es drenar lo más que se pueda el líquido para mejorar la presión del pericardio. Entonces, una vez que mejora el estado hemodinámico del paciente, se puede dejar este catéter pigtail a nivel del pericardio y muchas de las veces se está haciendo un drenaje de forma continua. ¿Por qué? Porque puede haber grupo de pacientes que forman el derrame pericárdico muy constante. Entonces, se va a dejar el catéter para que esté haciendo un drenaje de forma continua. Este drenaje de forma continua se va ir evaluando conforme día a día, a nuestros pacientes, realizando ecocardiogramas de control para ir viendo que no haya un aumento del derrame pericárdico, ver que haya disminuido el derrame pericárdico y una vez que si ya no se está formando líquido pericárdico, se va a valorar el retiro de este catéter porque ya se resolvió la urgencia. Entonces, y una vez que se hace todo esto, lo que también tenemos que valorar es el análisis de líquido pericárdico. Buscar la causa. Cuando no se tiene una causa identificada de qué es lo que desarrolló el derrame pericárdico, se pueden valorar mandar estudios como citoquímicos, citológicos. En el caso que se sospeche una causa tuberculosa, se puede mandar hacer el, realizar el estudio del Alfa-fetoproteína, porque habemos comentado que también una de las causas tenemos que buscar en este grupo de pacientes es cáncer. Marcadores tumorales también: CEA 125, CEA 72-3, CEA 15-3 o CEA 19-9, de acuerdo a la sospecha clínica de cada paciente. Hay causas inflamatorias, como todo en el contexto de patología autoinmune. Entonces, se puede valorar mandar a hacer estudio de algunos factores proinflamatorios: interleucinas, factor de necrosis tumoral alfa, que también se puede buscar como las causas en este grupo de pacientes. Y obviamente en el contexto de agudo, cuando es una causa iatrogénica o condicionada por infarto agudo de miocardio, pues obviamente las características del líquido normalmente es un contenido hemático donde la causa que se tiene pues ya se sabe, no es una complicación mecánica principalmente, o si fue una causa asociada a una disección aórtica o ha ocurrido una causa iatrogénica, pues la complicación está por lo que se está generando de la complicación que la generó.
Entonces, en cuanto a las complicaciones de los pacientes que son llevados a pericardiocentesis, tenemos las principales como puede ser perforación. Puede haber una complicación como neumotórax cuando se está haciendo la punción a nivel subxifoideo. Una de las complicaciones que pueden llegar a pasar es que esta aguja pase más allá de esta cavidad y perforar pleura. Y con neumotórax, podemos… una complicación como puede ser hemotórax, el sangrado, la infección en el sitio de la punción, laceración de alguna arteria coronaria, laceración de alguna arteria intercostal, punción de alguna cámara cardíaca como puede ser la vena cava inferior, la aurícula derecha, el ventrículo derecho, de perforación del ventrículo izquierdo, arritmia, disfunción transitoria del ventrículo izquierdo, choque cardiogénico y en el 0.9% de los casos se puede tener una complicación como puede ser muerte asociada al procedimiento. Entonces, una vez que ya se resolvió la emergencia en este grupo de pacientes, pues tenemos que, ya comentamos, buscar cuál fue la causa.
Entonces, en cuanto a la prevención en este grupo de pacientes, teniendo en cuenta que las principales causas de taponamiento cardíaco pueden ser pericarditis, entonces vamos a tener que en el grupo, en el contexto de los pacientes que desarrollan pericarditis por alguna causa inflamatoria, normalmente el tratamiento en este grupo de pacientes, en el caso de la pericarditis aguda, el tratamiento es con AINES y normalmente los AINES, principalmente aspirina, ibuprofeno principalmente, que es un tratamiento de cuatro a seis semanas. Se puede utilizar fármacos como colchicina de tres meses y lo que hay que prevenir es que los pacientes completen todo el esquema de tratamiento como debe de ser. Entonces, puede haber recurrencias en este grupo de pacientes. Si se presenta una primera recurrencia de pericarditis, entonces lo que tenemos que realizar en este grupo de pacientes son hacer un ecocardiograma y descartar algún problema constrictivo. Hay una complicación que se llama pericarditis constrictiva que va a estar generada por un proceso inflamatorio a nivel del pericardio. La resonancia magnética nos va a ayudar sobre todo en estos casos para valorar el grado de inflamación a nivel pericárdico o si tiene complicaciones de constricción. Y el tratamiento en esos pacientes que presentan una primera recurrencia es por AINES y posteriormente también se puede utilizar colchicina que se va a extender hasta seis meses de tratamiento. Cuando el paciente presenta múltiples recurrencias, igual los estudios de imagen: ecocardiograma, resonancia magnética; se puede utilizar los AINES, la colchicina, pero este grupo de pacientes se puede asociar a los esteroides, que se puede iniciar prednisona principalmente y dar tratamiento por largo tiempo, aproximadamente seis meses. Y en algún grupo de pacientes pueden presentar resistencia a este grupo de fármacos, como pudieran ser a los esteroides o la colchicina. Entonces ahí, en este grupo de pacientes y persiste con múltiples recurrencias de la pericarditis o desarrollan pericarditis constrictiva, se puede hacer un tratamiento que es la pericardiectomía. Entonces, en general este grupo de pacientes, el seguimiento posterior, una vez que se tiene ya identificada la causa, pues es dar el seguimiento cada cuatro o seis semanas con estudios de imágenes y de acuerdo a los síntomas de cada paciente. Entonces, este sería todo lo, los, el tema que está asociado a taponamiento cardíaco y bueno, este sería todo. Muchas gracias.